Temas de FC

M. Serrano Valls, C. de Lucas Collantes, C. Aparicio López

Servicio de Nefrología Pediátrica, Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Madrid

Palabras clave: Quistes renales; Riñón poliquístico; Displasia renal multiquística; Ciliopatías

Key words: Renal cysts; Polycystic kidney; Multicystic dysplastic kidney; Ciliopathies

Pediatr Integral 2017; XXI (8): 541 –548

Enfermedades quísticas renales

Introducción

Se denomina quiste renal a la formación consistente en una dilatación tubular de tamaño 4 veces superior al normal⁽¹⁾. Las enfermedades quísticas renales comprenden un grupo de patologías muy heterogéneo, que engloba tanto enfermedades de origen genético como adquirido, con una edad de presentación muy variable, que abarca desde la etapa prenatal hasta la edad adulta. Suponen la causa hereditaria más frecuente de enfermedad renal terminal (ERT) en la población pediátrica. Existen numerosas clasificaciones de estas enfermedades, según diversos criterios, como su origen o el número de quistes. En la tabla I, se incluye la clasificación propuesta por Loftus en el año 2013⁽²⁾. Revisaremos en este artículo, las patologías quísticas renales más relevantes atendiendo a su origen genético o adquirido.

Patogenia

La alteración de la estructura y la función de los cilios primarios parece un factor común en la patogenia de las enfermedades quísticas renales.

Los cilios primarios son organelas microtubulares localizadas en la superficie de la mayoría de las células del organismo, que cumplen funciones de recepción de estímulos y de señalización celular. Las proteínas asociadas a fenotipos renales quísticos se encuentran localizadas, en su mayoría, en los cilios primarios o los centrosomas asociados a estos. Aunque la patogenia no está clara, se piensa que la función de los cilios primarios es fundamental para el mantenimiento del diámetro tubular durante su elongación en el desarrollo fetal y, posteriormente, en la reparación del daño tubular siendo, la alteración de dicha función, clave en el desarrollo de quistes renales. La presencia de cilios en otros tejidos del organismo también podría explicar alguna de las manifestaciones extrarrenales asociadas a las enfermedades quísticas renales. Por este motivo, la mayoría de dichas enfermedades se engloban en el grupo denominado ciliopatías^(1,2).

Enfermedades quísticas renales hereditarias (Tabla II)

Poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR)

Se caracteriza por insuficiencia renal y afectación hepática con hipertensión portal secundaria, con debut en la primera infancia y evolución hacia el trasplante renal o hepatorrenal.

La poliquistosis renal autosómica recesiva (PQRAR) es una enfermedad quística renal causada por mutaciones en el gen PKHD1 (cromosoma 6p21.1-p12), que codifica la proteína fibrocistina. Esta proteína, cuya función exacta es desconocida, se localiza en los cilios primarios y en los cuerpos basales de las células de los túbulos colectores renales, así como en otros órganos, como hígado y páncreas.

El defecto de la fibrocistina da lugar principalmente al desarrollo de quistes renales, localizados en los túbulos colectores, y de fibrosis hepática o dilatación intrahepática de los conductos biliares (enfermedad de Caroli).

Tiene una incidencia de 1:20.000 recién nacidos vivos, sin diferencias entre sexos⁽²⁾.

La PQRAR presenta una gran variabilidad clínica. En la mayoría de los casos, se observan manifestaciones intraútero o al nacimiento, cursando las formas neonatales más severas con: oligoamnios, hipoplasia pulmonar secundaria y facies típica, lo que se conoce como secuencia de Potter.

Por lo general, los pacientes afectos de PQRAR presentan un defecto de concentración urinaria, que se manifiesta ya desde la etapa neonatal en forma de poliuria y polidipsia secundaria a esta. La hipertensión arterial (HTA) es otro hallazgo precoz y puede ser severa y de difícil control, asociando en los casos más graves, hipertrofia del ventrículo izquierdo e incluso insuficiencia cardiaca congestiva. Pueden asociar, además, infecciones urinarias de repetición.

La afectación hepática se caracteriza por fibrosis del espacio periportal y enfermedad de Caroli (dilatación intrahepática de los conductos biliares), que conlleva con frecuencia la aparición de hipertensión portal (HTP). Clínicamente, se presentan con: hepatoesplenomegalia, hiperesplenismo con pancitopenia y varices esofágicas con riesgo de sangrado. El daño hepatocelular es infrecuente y la función hepática no suele verse afectada. Sin embargo, sí que se puede ver deteriorada de forma secundaria a colangitis bacterianas de repetición, que suponen una de las complicaciones hepáticas más frecuentes y graves^(1-4).

Los pacientes que debutan en la adolescencia, o en edades más tardías, presentan una afectación clínica de predominio hepático que, en ocasiones, puede ser la única manifestación.

La PQRAR conlleva una elevada morbimortalidad con evolución hacia enfermedad renal terminal (ERT), que se alcanza entre los 5 y los 15 años de edad⁽¹⁾. Se estima que entre un 23-30% de los neonatos afectos fallece en el primer año de vida, como consecuencia de la insuficiencia respiratoria secundaria a hipoplasia pulmonar^(2,3). Para aquellos que sobreviven al primer año, la supervivencia se estima en un 82%^(2,3). En estos pacientes, se ha descrito una mejoría transitoria del filtrado glomerular en los primeros 2 años de vida, antes de iniciar un descenso progresivo hasta alcanzar la ERT⁽⁴⁾.

Diagnóstico

Se basa en los hallazgos clínicos y en las pruebas de imagen. En la ecografía al nacimiento, se observan unos riñones aumentados de tamaño e hiperecogénicos, con pérdida de la diferenciación corticomedular y, en ocasiones, con pequeños quistes (< 15-20 mm). La ecografía prenatal puede orientar ya el diagnóstico en algunos casos, mostrando aumento del tamaño y ecogenicidad renal y oligoamnios. Los macroquistes característicos de la poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) pueden aparecer con la evolución de la enfermedad en niños mayores y adolescentes^(1,4). La ausencia de quistes en el estudio ecográfico de los padres, puede ser de utilidad en el diagnóstico diferencial con la PQRAD.

El hígado puede ser ecográficamente normal en niños pequeños o mostrar hepatomegalia con incremento de la ecogenicidad del parénquima, signos de HTP, esplenomegalia y, ocasionalmente, quistes hepáticos y de colédoco^(1-4).

El estudio anatomo-patológico solo se realiza en casos excepcionales. El diagnóstico genético es laborioso, ya que el gen PKHD1 es largo y complejo, con posibilidad de un gran número de mutaciones y polimorfismos^(3,4).

Tratamiento

No existe actualmente ningún tratamiento específico para la PQRAR, siendo su tratamiento sintomático y de soporte. El periodo neonatal es el más crítico y requiere, por lo general, el ingreso en unidades de cuidados intensivos por insuficiencia respiratoria secundaria a hipoplasia pulmonar, precisando, en ocasiones, soporte con ventilación mecánica. La nefrectomía uni o bilateral para intentar mejorar la dinámica respiratoria no se recomienda de forma rutinaria, aunque puede considerarse en casos concretos⁽⁵⁾.

El tratamiento conservador de la enfermedad renal incluye el manejo de la HTA, siendo de elección los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs) o los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARA II)⁽⁵⁾, y el soporte nutricional desde la etapa neonatal que, en ocasiones, requiere el empleo de gastrostomía o sonda nasogástrica. A medio plazo, una vez superados los dos primeros años de vida, puede ser preciso el tratamiento precoz con hormona de crecimiento⁽¹⁾. Asimismo, se deben tratar de forma precoz, las complicaciones asociadas (infecciones urinarias, colangitis bacteriana, sangrado de varices esofágicas). La utilidad de la profilaxis antibiótica para prevenir las colangitis de repetición es controvertida y no se recomienda salvo en periodos cortos de 6-12 semanas, tras un episodio de colangitis o inmediatamente después del trasplante⁽⁵⁾.

A largo plazo, la mayoría de los pacientes serán subsidiarios de trasplante renal aislado o trasplante hepatorrenal. El pronóstico del trasplante es bueno, ya que la enfermedad no recidiva en el injerto.

En el momento actual, se están estudiando nuevas dianas terapéuticas específicas (antagonistas del receptor de vasopresina 2, inhibidores de tirosín-quinasa específicos para factor de crecimiento epidérmico…), aunque no existe evidencia suficiente que las respalde como un tratamiento consolidado.

Poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD)

La aparición de macroquistes renales, que sustituyen al parénquima renal sano, deriva en insuficiencia renal terminal. Aunque suele debutar en la tercera o cuarta década de la vida, también existen formas infantiles.

La poliquistosis renal autosómica dominante (PQRAD) es un trastorno multisistémico caracterizado por la aparición de quistes en diferentes órganos. Se considera la enfermedad renal hereditaria más frecuente, con una incidencia de 1 de cada 400-1.000 recién nacidos vivos^(2,3,6).

Es el resultado de mutaciones en dos genes diferentes, PKD1 (cromosoma 16p13.3) y PKD2 (cromosoma 4q21-q23), que codifican dos proteínas localizadas en los cilios primarios y en otros compartimentos celulares, como el retículo endoplásmico, denominadas policistina 1 y policistina 2 (o TRPP2), respectivamente^(6,7). La alteración de cualquiera de estas dos proteínas da lugar a fenotipos similares caracterizados por la formación de quistes renales que, al aumentar en tamaño y número, sustituyen progresivamente el parénquima renal sano, desarrollando en su evolución, inflamación y fibrosis intersticial. Estos quistes, a diferencia de lo que ocurre en la PQRAR, pueden afectar a cualquier parte de la nefrona y no solo a los túbulos colectores. Con frecuencia, también se desarrollan quistes en otros órganos.

Las mutaciones en el gen PKD1 suponen un 80-85% de los casos de PQRAD y dan lugar a fenotipos más graves que aquellos ocasionados por mutaciones en PKD2, que suponen el 15-20% restante^(1,3,6).

La mayoría de los pacientes debutan clínicamente en la tercera o cuarta década de la vida; sin embargo, puede detectarse también en la población pediátrica, bien por el hallazgo de quistes renales en niños asintomáticos con antecedentes familiares, o bien por la existencia de formas graves de debut precoz en la infancia denominadas VEO (Very Early Onset), que suponen hasta un 2-5% de los casos⁽³⁾. Se han descrito incluso formas de presentación neonatal muy similares a la PQRAR, con una elevada morbimortalidad e insuficiencia renal en los primeros años de vida⁽⁶⁾. Estas formas de debut precoz tienen, además, un elevado riesgo de recurrencia dentro de la misma familia^(3,6).

Las manifestaciones renales, tanto en población pediátrica como en adultos, pueden incluir: HTA, hematuria, hipostenuria, litiasis renal, infecciones urinarias, dolor abdominal en relación con infección o hemorragia de los quistes, y finalmente, progresión a ERT.

La HTA es uno de los hallazgos más frecuentes, apareciendo de manera precoz, incluso antes de que se produzca una reducción significativa del filtrado glomerular, y supone el principal factor de progresión hacia la insuficiencia renal, además de estar asociada a un mayor riesgo de complicaciones cardiovasculares^(3,6). La hipertrofia de ventrículo izquierdo aparece en un 44% de estos pacientes y se asocia a mortalidad de causa cardiovascular⁽³⁾. La progresión a ERT se suele producir en la edad adulta avanzada, siendo más precoz en las formas secundarias a mutaciones en el gen PKD1, que suelen alcanzar la ERT una media de 20 años antes que aquellas producidas por mutaciones en el gen PKD2 (54 vs 74 años de media)^(1,3,6).

Las manifestaciones extrarrenales son menos frecuentes en la población pediátrica y engloban la aparición de quistes en diferentes órganos (hígado, páncreas, bazo, vesículas seminales, ovarios, diverticulosis intestinal) y manifestaciones cardiovasculares como: la aparición de aneurismas cerebrales, dilatación de la raíz aórtica o prolapso de la válvula mitral. Los quistes hepáticos son la manifestación extrarrenal más frecuente. Suelen ser benignos y, por lo general, no afectan a la función hepática. Aunque la PQRAD afecta por igual a ambos sexos, la afectación hepática es más frecuente, severa y precoz en las mujeres, mientras que la afectación renal suele ser más grave en varones^(3,6). Los aneurismas cerebrales aparecen en aproximadamente el 8% de los individuos afectos y tienden a la agrupación familiar. La ruptura de dichos aneurismas, aunque rara, también se ha descrito en la población pediátrica⁽³⁾.

Existe, además, una forma grave de enfermedad poliquística asociada a esclerosis tuberosa, con debut en la primera infancia. Se denomina síndrome de genes contiguos TSC2/PKD1, ya que ocurre como consecuencia de deleciones que afectan tanto a PKD1 como al gen TSC2 (tuberina), que se encuentran adyacentes en el genoma. Debe sospecharse en pacientes diagnosticados de PQRAD con debut precoz, sin antecedentes familiares de la enfermedad, especialmente aquellos con una clínica compatible con esclerosis tuberosa. En estos casos, se recomienda la realización de una RM craneal y estudio cardiológico que nos permita descartar esclerosis tuberosa, pudiéndose confirmar posteriormente el diagnóstico mediante estudio genético^(1,6,8).

Diagnóstico

Se basa principalmente en los hallazgos ecográficos. Los riñones pueden aparecer aumentados de tamaño, con presencia de quistes, distribuidos entre corteza y médula, y escasa diferenciación corticomedular. La presencia de enfermedad en el estudio ecográfico de los padres apoya el diagnóstico, especialmente en aquellos casos de debut precoz en los que se plantea el diagnóstico diferencial con PQRAR y otros síndromes malformativos. Sin embargo, la ausencia de alteraciones en dicho estudio no excluye el diagnóstico de PQRAD, ya que el 8-10% de los casos son mutaciones de novo^(1,3,7).

El diagnóstico genético no se realiza de forma sistemática, debido al elevado polimorfismo de PKD1, que dificulta su realización e interpretación, y a su elevado coste económico^(2,7). Se reserva para:

• La identificación de donante renal vivo emparentado, menor de 40 años, en familias afectas (la ausencia de alteraciones ecográficas en mayores de 40 años podría excluir la presencia de enfermedad^[1-3]).

• Solapamiento fenotípico con otras enfermedades e historia familiar negativa para PQRAD.

• Consejo genético en familias con historia de PQRAD de debut precoz (riesgo del 45% de recidiva en próximos embarazos^[2,6,7]).

• En familias con antecedentes de ruptura de aneurismas cerebrales.

El cribado mediante estudio genético o ecográfico en niños asintomáticos con riesgo de desarrollar PQRAD no se recomienda, dada la ausencia de tratamientos específicos. Sin embargo, algunos autores recomiendan la monitorización de las cifras de tensión arterial en estos pacientes y la instauración precoz de tratamiento antihipertensivo, ya que la HTA supone el principal factor de progresión a insuficiencia renal^(2,7). Se recomienda asimismo el cribado de aneurismas cerebrales mediante resonancia magnética (RM) en pacientes de riesgo a partir de los 20 años de edad, especialmente si existe historia familiar de ruptura de los mismos⁽³⁾. En la tabla III, se describen las principales diferencias entre PQRAD y PQRAR.

Tratamiento

El Tolvaptán, antagonista del receptor V₂ de la vasopresina, es el único fármaco aprobado por la Agencia Europea del Medicamento para el tratamiento de la PQRAD en adultos, con ERC (enfermedad renal crónica) en estadios 1-3 y progresión rápida de la enfermedad. Este fármaco ha demostrado una disminución del volumen renal total, con enlentecimiento de la tasa de declive del filtrado glomerular estimado en estos pacientes^(9-10). Por el momento, el Tolvaptán no está aprobado para su uso en la población pediátrica. Actualmente, existe un ensayo clínico multicéntrico fase III en curso que pretende evaluar su seguridad y eficacia en niños y adolescentes con diagnóstico de PQRAD⁽¹¹⁾.

Por tanto, el tratamiento en dicha población continúa siendo un tratamiento de soporte, orientado al control precoz de la HTA, así como de las posibles complicaciones (ITU, litiasis, infección o ruptura de los quistes), y al tratamiento de la ERC.

La nefrectomía unilateral de uno de los riñones nativos debe considerarse previa al trasplante en el caso de que el tamaño de dicho riñón impida la colocación adecuada del injerto, o en aquellos pacientes con hemorragias o infecciones intraquísticas de repetición^(1,6).

Nefronoptisis

Nefropatía tubulointersticial que debuta con frecuencia en forma de insuficiencia renal avanzada en la adolescencia.

La nefronoptisis es una nefropatía tubulointersticial de herencia autosómica recesiva, que supone la causa hereditaria más frecuente de ERT en niños y adolescentes^(1,12,13), con una incidencia de 1:50.000-1.000.000 de recién nacidos vivos^(2,12,13).

En la actualidad, se han descrito hasta 19 genes relacionados con esta patología (NPH1-19), siendo la mutación en NPHP1 la más frecuente (20-25%). Sin embargo, en el 60-70% de los casos no se puede identificar el gen causante de la enfermedad⁽¹³⁾. Las proteínas codificadas por dichos genes se localizan principalmente en los cilios primarios y el centrosoma^(12,13).

Se diferencian 3 formas clínicas de nefronoptisis, en función de la edad de presentación. La forma clásica o juvenil es la más frecuente. Los primeros síntomas se suelen desarrollar a partir de los 4-6 años de edad, mientras que la ERT aparece a una edad media de 13 años. En la forma del adolescente, la ERT se alcanza a una edad media de 19 años; y en la forma infantil, que es la más severa, la progresión a ERT ocurre antes de los 4 años de edad, con manifestaciones incluso intraútero.

Todos los subtipos cursan con una clínica similar, donde destaca la disminución de la capacidad de concentración urinaria con pérdida de sodio en orina, que se traduce en poliuria y polidipsia, enuresis secundaria y riesgo de deshidratación. Suelen presentar, además: retraso del crecimiento, anemia normocítica normocrómica y las manifestaciones típicas de la enfermedad renal crónica (ERC). La tensión arterial suele mantenerse en rangos normales, debido a la pérdida urinaria de sodio, hasta que se alcanza un estado de insuficiencia renal, a excepción de las formas infantiles, que suelen cursar con hipertensión arterial de difícil control^(1,2,12).

Hasta en un 10-20% de los casos, se asocian manifestaciones extrarrenales (neurológicas, oftalmológicas, hepáticas, esqueléticas, cardiacas), dando lugar a diferentes síndromes clínicos (Tabla IV).

Diagnóstico

Suele ser tardío, ya que los síntomas son poco llamativos hasta estadios muy avanzados de insuficiencia renal. En el estudio ecográfico, se observan: unos riñones de tamaño normal o reducido, hiperecogénicos, con pobre diferenciación córtico-medular y microquistes en la unión córtico-medular.

La biopsia renal será necesaria en aquellos casos en los que no se pueda identificar una causa genética^(1,2,12,14). El aspecto histológico se distingue por un característico engrosamiento irregular de la membrana basal glomerular y fibrosis intersticial con atrofia tubular. Puede observarse también la presencia esporádica de quistes en la unión córtico-medular.

La forma infantil presenta un aspecto diferente, con riñones aumentados de tamaño y microquistes corticales, y ausencia típica de las alteraciones en la membrana basal tubular.

Tratamiento

Consiste en el manejo conservador de la ERC, con énfasis especial en el aporte de líquidos. El trasplante renal suele tener un buen pronóstico, ya que la nefronoptisis no recidiva en el injerto.

Nefropatía tubulointersticial autosómica dominante (NTAD)

Entidad de herencia autosómica dominante, poco frecuente, que suele debutar en la edad adulta. Debe sospecharse en pacientes jóvenes con hiperuricemia y/o gota, que progresan a insuficiencia renal.

El término nefropatía tubulointersticial autosómica dominante (NTAD) ha sido establecido recientemente en las últimas guías KDIGO, sustituyendo a lo que previamente se conocía como enfermedad quística medular⁽¹⁵⁾. En­globa un grupo heterogéneo de nefropatías tubulointersticiales hereditarias poco frecuentes, que tienen en común la fibrosis tubulointersticial y la progresión lenta a ERT. Suelen debutar en la edad adulta, aunque pueden presentarse en la población pediátrica. La presencia de quistes es inconstante y no constituye un criterio necesario para el diagnóstico.

La NTAD se clasifica en 5 subtipos en función de la alteración genética subyacente^(1,15):

1. Mutaciones en gen UMOD (uromodulina o proteína de Tamm-Horsfall): son las más frecuentes. Producen formas de nefropatía tubulointersticial asociadas a hiper­uricemia hipouricosúrica y gota en el adolescente, con evolución a insuficiencia renal terminal entre los 25 y 70 años.

2. Mutaciones en el gen REN (renina): son muy raras. Presentan un fenotipo con hiperuricemia, insuficiencia renal, tensión arterial normal o baja e hiperpotasemia leve.

3. Mutaciones en el gen MUC1 (mucina 1): descritas en muy pocas familias, cursan con progresión a insuficiencia renal, sin hiperuricemia ni gota.

4. Mutaciones en el gen HNF1β (factor nuclear hepático 1b/TFC2): solo se incluyen como NTAD las formas clínicas en las que la fibrosis tubulointersticial es la manifestación principal. Puede asociarse a: diabetes MODY tipo 5, a la presencia de malformaciones renales y genitourinarias (riñón único o riñón en herradura), hiperuricemia, hipomagnesemia, atrofia pancreática y alteraciones de la función hepática^(2,15).

5. Mutación no especificada.

Enfermedades quísticas renales no hereditarias

Displasia renal multiquística

La displasia renal multiquística es la forma más grave de displasia renal. Constituye una de las malformaciones quísticas más frecuentes en la infancia y la segunda causa de masa abdominal en el periodo perinatal tras la hidronefrosis⁽¹⁾.

Se caracteriza por la presencia de múltiples quistes, no comunicantes entre sí y rodeados de tejido conectivo fibroso, que sustituyen al parénquima renal. El uréter, con frecuencia es atrésico o está ausente. Puede afectar a ambos riñones, en cuyo caso sería incompatible con la vida o daría lugar a ERT en la etapa neonatal, pero lo más habitual es la forma unilateral, con ligero predominio en el riñón izquierdo⁽¹⁶⁾.

Su incidencia es de 1 de cada 3.640-4.300 recién nacidos vivos^(1,16,17), con predominio en el sexo masculino. Con frecuencia, se asocia a alteraciones genitourinarias en el riñón contralateral. Lo más frecuente es el reflujo vesicoureteral (5-43%), siendo este habitualmente de bajo grado (grados I y II). Puede asociarse también a: uropatía obstructiva (estenosis de la unión pieloureteral [7-15%], estenosis ureterovesical [6%]) y anomalías genitales ipsilaterales (15%). Se ha descrito también la presencia concomitante de alteraciones extrarrenales (cardiacas, gastrointestinales, neurológicas y musculoesqueléticas)⁽¹⁶⁾.

Su diagnóstico es ecográfico. En la mayoría de los casos, se detecta en las ecografías prenatales, como un conjunto de quistes de diferentes tamaños, no comunicantes entre sí, rodeados por escaso estroma hiperecogénico. El principal diagnóstico diferencial debe establecerse con las displasias secundarias a obstrucción de la vía urinaria⁽¹⁷⁾.

El riñón contralateral, si es normal, presentará una hipertrofia compensadora incluso al nacimiento. Si esta hipertrofia compensadora no se produce, debe sospecharse la existencia de alguna anomalía asociada en este riñón.

Tradicionalmente, se recomendaba la nefrectomía del riñón multiquístico unilateral, con el objetivo de prevenir posibles complicaciones, como la HTA o la degeneración maligna a tumor de Wilms. Sin embargo, la tendencia natural del riñón multiquístico es a la involución, y estudios más recientes y con mayor tamaño muestral han demostrado que la incidencia de estas complicaciones es muy baja, prácticamente similar a la de la población general; por lo que, actualmente, no se recomienda la nefrectomía^(16,17).

Por otro lado, al tratarse de pacientes con un riñón único funcionante, existe el riesgo de sobrecarga funcional, que dé lugar a un estado permanente de hiperfiltración, con proteinuria y deterioro de la función renal a largo plazo. Por ello, se recomienda un seguimiento prolongado, que incluya: controles ecográficos periódicos para confirmar el adecuado crecimiento del riñón contralateral, así como la ausencia de alteraciones en el mismo, sugestivas de reflujo vesicoureteral o de otras anomalías renales; análisis de orina para evaluar hematuria y proteinuria; y control de la función renal y de la presión arterial^(1,16,17).

Quiste renal simple y quiste renal complejo o multilocular

Los quistes renales simples suelen ser benignos y asintomáticos. La clasificación de Bosniak nos permite diferenciarlos de los quistes complejos o multiloculares, con riesgo de malignidad.

Los quistes renales simples son poco frecuentes en la edad pediátrica, con una prevalencia de 0,22-2%, aunque su incidencia aumenta con la edad, siendo comunes en la edad adulta⁽¹⁸⁾. Suelen ser benignos y asintomáticos. Las complicaciones más frecuentes son: la hemorragia, la infección o la presencia de un quiste de gran tamaño que pueda comprimir el parénquima renal.

El principal reto diagnóstico es diferenciar el quiste simple del quiste renal complejo o multilocular, que asocia riesgo de malignidad. La clasificación de Bosniak, basada en las imágenes obtenidas mediante tomografía computerizada (TC), es el método de referencia en adultos para el diagnóstico y manejo de los quistes renales (Tabla V)⁽¹⁹⁾.

Sin embargo, la degeneración maligna de los quistes renales es una complicación muy poco frecuente en la población pediátrica⁽¹⁸⁾. Se ha propuesto una clasificación de Bosniak modificada (Tabla VI), basada en hallazgos ecográficos (técnica sencilla, económica, no ionizante) para el manejo diagnóstico inicial en niños, evitando el uso sistemático del TC⁽¹⁸⁾.

Sus autores, recomiendan un manejo conservador del quiste simple (grados I y II) en la población pediátrica, con seguimiento ecográfico, reservándose la realización de otras técnicas de imagen (TC, RM…) y la cirugía para los quistes complejos (grados III y IV) o los quistes simples complicados^(1,18).

Riñón glomeruloquístico

Se caracteriza por la dilatación quística de los glomérulos renales, pudiendo estar asociado a diferentes etiologías que los clasifican en 5 subgrupos.

Los quistes glomerulares se definen como una dilatación del espacio de Bowman 2 o 3 veces superior al límite normal. Hablaremos de riñón glomeruloquístico cuando, al menos, un 5% de sus glomérulos sean quísticos^(1,2,20). Lennerz clasificó el riñón glomeruloquístico (RGQ) en 5 subtipos⁽²⁰⁾:

• Tipo I. RGQ asociado a poliquistosis renal: más frecuentemente asociado a la PQRAD de debut precoz en la infancia.

• Tipo II. RGQ hereditario (o enfermedad glomeruloquística renal, EGQR): sigue una herencia autosómica dominante y engloba 3 formas: una EGQR debida a mutaciones en el gen UMOD, una EGQR familiar hipoplásica secundaria a mutaciones en HNF-1bβ y una tercera debida a mutaciones en genes diferentes a los mencionados previamente.

• Tipo III. RGQ sindrómico: RGQ asociado a un síndrome clínico conocido, que no incluya displasia renal, siendo el más frecuente la esclerosis tuberosa.

• Tipo IV. RGQ obstructivo:asociado a displasia renal o a obstrucción del tracto urinario sin displasia renal, sin evidencia de alteraciones hereditarias.

• Tipo V. RGQ esporádico: recoge aquellos casos que no se pueden incluir en los grupos anteriores, siendo la etiología isquémica (esclerosis sistémica, síndrome hemolítico urémico) y la secundaria a fármacos (litio), las más frecuentes.

El tratamiento será el sintomático de la ERC y etiológico en los casos asociados a obstrucción o inducidos por fármacos⁽¹⁾.

Bibliografía

Los asteriscos destacan los artículos de interés a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

– Loftus H, Ong AC. Cystic kidney diseases: many ways to form a cyst. Pediatr Nephrol. 2013; 28: 33-49.

Artículo de revisión de las principales patologías quísticas renales, que también analiza las teorías referentes a su patogenia, como la alteración de la función ciliar.

– Iceta Lizarraga A, Barajas de Frutos D. Enfermedades quísticas renales. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 191-206.

Protocolo de la asociación española de nefrología pediátrica, actualizado recientemente, que revisa de forma práctica y breve el manejo de las enfermedades quísticas renales.

Temas de FC

D. González-Lamuño Leguina

Profesor Titular de Pediatría-Médico Adjunto. Unidad de Nefrología-Metabolismo Infantil. Servicio de Pediatría. Facultad de Medicina-Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, Santander

Palabras clave: Hipercalciuria idiopática; Nefrocalcinosis; Nefrolitiasis; Síndrome miccional

Key words: Idiopathic hypercalciuria; Nephrocalcinosis; Nephrolithiasis; Micturition syndrome

Pediatr Integral 2017; XXI (8): 529 –540

Hipercalciuria

Introducción

La hipercalciuria es una anomalía metabólica relativamente frecuente con riesgo de formación de cálculos renales y nefrocalcinosis, debida a una excesiva excreción urinaria. Aunque puede ser secundaria, habitualmente es idiopática, y el tratamiento consiste en conseguir una diuresis abundante, evitando aportes excesivos de calcio, restringiendo proteínas y sodio y, en ocasiones, administrando diuréticos tiazídicos.

La hipercalciuria es una anomalía metabólica relativamente frecuente con riesgo de formación de cálculos renales, nefrocalcinosis y potencial progresión a insuficiencia renal. A pesar de que se trata del trastorno metabólico más frecuente asociado con cálculos en la edad pediátrica⁽¹⁾, es complejo definir cuáles son los valores de calciuria con potencial significado patológico, ya que el grado de calciuria es extremadamente variable, dependiendo del tipo de dieta y edad, modificándose de forma significativa a lo largo de la vida.

Se entiende que los límites máximos de calciuria diaria normal son, de forma absoluta, de 250 mg para la mujer y de 300 mg para el hombre, siendo variable en función del peso y edad durante toda la edad pediátrica. Durante la lactancia, las cifras de calciuria consideradas normales son significativamente más elevadas que durante la edad escolar, considerándose normales hasta de 6 mg/kg/día. De forma general, a partir de los 2 años de edad, la hipercalciuria se define, como una excreción diaria de calcio superior a 4 mg o 0,1 mmol por cada kg de peso, objetivada en varias ocasiones y con una dieta habitual de calcio y sodio.

Debido a la dificultad de recogida de orina de 24 horas en los niños no continentes, puede cuantificarse el grado de calciuria a partir de los valores de las concentraciones urinarias de calcio y creatinina y la proporción o relación entre ambas, obtenidos en muestras aisladas de orina. Para los mayores de 2 años, una relación calcio/creatinina (Ca/Cr) expresada en mg/mg, superior a 0,2 sugiere hipercalciuria, teniendo en cuenta que los valores normales durante los primeros 6 meses de vida se consideran normales hasta de 0,8 mg/mg, desde los 6 meses al año de vida hasta de 0,6 mg/mg y entre los 12 y 24 meses menor de 0,5 mg/mg. Expresando los valores en mmol/mmol, la proporción normal es menor de 2,3 mmol/mmol en el lactante menor de 6 meses, menor de 1,7 mmol/mmol en el menor de un año, menor de 1,4 mmol/mmol entre 12 y 24 meses y menor de 0,6 mmol/mmol en el niño mayor de 2 años (equivalencia de mmol/mmol = mg/mg x 2,83)⁽²⁾.

La hipercalciuria se define como una excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día, en el contexto de una dieta normal. La calciuria también puede ser estimada en una orina aislada, determinando la relación calcio/creatinina (Ca/Cr), expresada en mg/mg o mmol/mmol. Por encima de los dos años de edad, una relación superior a 0,2 mg/mg o 0,6 mmol/mmol sugiere hipercalciuria. Durante los primeros meses de vida, los valores normales de calciuria son superiores.

La excreción de calcio urinario está fuertemente influenciada no solo por el contenido en calcio de la dieta, sino por el de otros nutrientes, como el sodio o las proteínas. Esta circunstancia es especialmente relevante en los lactantes, en los que la fuente de leche o tipo de fórmula determina el grado de calciuria. Los lactantes alimentados con leche materna presentan la mayor excreción de calcio urinario, mientras que los lactantes alimentados con fórmulas de soja tienen una calciuria menor⁽³⁾. Otros aspectos, como el sexo o la etnia, no parecen influir de forma significativa en la calciuria que, sin embargo, está claramente afectada por factores geográficos y/o culturales no identificados completamente. La relación Ca/Cr puede aumentar hasta en un 40% tras una comida rica en calcio, lo que supondría un cambio en los límites normales para el índice Ca/Cr de 0,20 mg/mg a 0,28 mg/mg. En la evaluación de un niño con posible hipercalciuria debe documentarse, por tanto, una adecuada historia dietética que incluya: cantidad y tipo de lácteos, aporte de sal y proteínas, y momento de recogida de la muestra de orina, con el fin de valorar si los factores dietéticos están en relación con la calciuria.

Fisiopatología

La “hipercalciuria idiopática” es un defecto metabólico, relativamente común, caracterizado por alteraciones en el transporte de calcio a nivel intestinal, renal y del hueso, que se identifica con frecuencia en la población pediátrica y, especialmente, en adultos con litiasis cálcica y osteoporosis.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la mayoría de las hipercalciurias estarían asociadas a una hipercalcemia potencial, definiéndose tres mecanismos que contribuyen al aumento en la excreción urinaria aumentada de calcio⁽⁴⁾:

1. Aumento de la absorción intestinal de calcio (“hipercalciuria absortiva”), que condiciona una elevación del calcio sérico y un aumento de la excreción urinaria de calcio. Estaría mediada por un exceso de 1,25-(OH) vitamina D, y en este tipo existiría un incremento de absorción intestinal de calcio tras la restricción.

2. Aumento de las pérdidas renales de calcio (“hipercalciuria renal”), en las que existe un defecto en la reabsorción tubular de calcio que condiciona el aumento de la excreción urinaria de calcio. Existiría un incremento de los niveles de PTH intacta tras la restricción de calcio.

3. Aumento de la reabsorción (resorción) ósea de calcio (“hipercalciuria resortiva”), en las que la fuente del exceso de calcio es el hueso.

Estos mecanismos pueden estar afectados, tanto por factores ambientales como genéticos, que aumentan la excreción de calcio y el riesgo asociado de complicaciones (litiasis y nefrocalcinosis) (Tabla I).

Factores ambientales

Entre las causas más frecuentes en el niño, se encuentra la hiperdosificación de vitamina D. Otro factor determinante es la deshidratación por aumento de actividad física o por factores climáticos que no se acompañan de una reposición adecuada de líquidos, lo cual condiciona un volumen urinario disminuido. También pueden ser importantes los aportes inapropiados de calcio o de fosfato en nutrición parenteral.

Otros factores reconocidos son el aumento de la resorción ósea asociada a la inmovilización prolongada o al uso de glucocorticoides. También el uso continuado de diuréticos del asa, que aumentan la excreción renal de calcio, especialmente durante el periodo neonatal. Una de las causas principales de nefrocalcinosis detectada en el lactante es la hipercalciuria debida al uso de furosemida, teofilina y/o corticoides en el prematuro y en el recién nacido con insuficiencia cardíaca. Sin embargo, incluso sin estos tratamientos, existe en los grandes prematuros de menos de 1.500 g, una alta incidencia de nefrocalcinosis (del 10 al 60% en función de las series), en cuyo origen destaca la misma prematuridad por la inmadurez tubular, el uso de drogas y factores nutricionales debidos a la alimentación artificial de estos bebés⁽⁵⁾.

Factores genéticos

Existen evidencias de que la mayor parte de las hipercalciurias idiopáticas representan una compleja interacción genética y ambiental sin una causa única reconocible. Los genes específicos que se proponen como determinantes en la calciuria incluirían: aquellos que afectan al sensor receptor de calcio, a los canales de calcio intestinales y renales, al receptor de vitamina D, al intercambiador intestinal de oxalato, a la resorción ósea y reabsorción renal, y a la excreción renal de calcio, oxalato y citrato.

De forma menos habitual, se reconocen defectos monogénicos que pueden causar hipercalciuria afectando a uno de los tres mecanismos fisiológicos o patogénicos que hemos descrito y que condicionan riesgo de nefrolitiasis o nefrocalcinosis asociados a la enfermedad primaria⁽⁶⁾:

• Trastornos monogénicos que aumentan la absorción intestinal de calcio. Incluyen: la hipercalciuria absortiva e hipofosfatémica, el síndrome del pañal azul, por un defecto de degradación intestinal del triptófano, y los trastornos congénitos de malabsorción (deficiencia congénita de lactasa, de sacarasa-isomaltasa y la malabsorción glucosa/galactosa).

• Trastornos genéticos que afectan la reabsorción tubular de calcio. Incluyen, entre otros: la enfermedad de Dent o nefrolitiasis ligada a X asociado a raquitismo hipofosfatémico, el síndrome de Bartter, la enfermedad de Wilson o síndrome óculo-cerebro-renal, con síndrome de Fanconi asociado, las glucogenosis tipo 1a, la acidosis tubular renal distal por mutaciones en el co-transportador de cloro-bicarbonato o en la ATPasa de hidrógeno y la hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis.

• Trastornos genéticos que aumentan la absorción ósea. Incluyen, entre otros: el síndrome de neoplasia endocrina múltiple tipo 1 con hiperparatiroidismo y el síndrome de McCune-Albright.

Otros factores

Existen formas secundarias de hipercalciuria que incluyen: hiperparatiroidismo, acidosis metabólicas crónicas asociadas a hipocitraturia, cualquier forma de hipercalcemia y las hipofosfatemias. Otras formas son: la sarcoidosis o la hipercalciuria asociada al síndrome de Cushing.

Formas clínicas

Hipercalciuria idiopática

El diagnóstico de “hipercalciuria idiopática” se establece ante una hipercalciuria aislada en ausencia de hipercalcemia, tras descartar otras causas y en el que los antecedentes familiares de litiasis o nefrocalcinosis no son excepcionales. Tiene un carácter familiar pseudo-dominante y se debe a la combinación de factores genéticos y dietéticos.

Una excesiva eliminación urinaria de calcio en ausencia de hipercalcemia o de otras causas conocidas de hipercalciuria, son las denominadas hipercalciurias idiopáticas con calciurias superiores a 6 mg/kg/24 horas. Estas alteraciones metabólicas, en general, pueden normalizarse con la disminución de la ingesta de sal y adecuación de la ingesta de proteínas y calcio; si bien, a veces, necesita la asociación de un diurético tiazídico. Una vez descartadas las causas secundarias de hipercalciuria y se haya establecido el diagnóstico de presunción de hipercalciuria primaria, el paso siguiente es evaluar si las modificaciones de la dieta pueden normalizar la excreción de calcio. Si los análisis de las muestras de orina se han realizado en el contexto de una dieta rica en sodio, debe recogerse una nueva muestra de orina tras 2-4 semanas de restricción sódica (menos de 2-3 g/día). Dado el carácter genético de muchas condiciones asociadas a la hipercalciuria primaria, la posibilidad de incorporar estudios genéticos a la práctica clínica ha ido modificando la categorización de estas condiciones clínicas, con un menor peso de la denominación de idiopática⁽⁶⁾.

La “hipercalciuria idiopática” es un defecto presente hasta en el 5-10% de la población general y, más frecuentemente, en sujetos con cálculos renales de calcio o población adulta con osteoporosis. Aunque dado su carácter familiar y su comportamiento como un trastorno con herencia autosómica dominante de elevada penetrancia, se considera que la hipercalciuria se debe a una compleja interacción genética y ambiental⁽⁶⁾. Los genes específicos que se proponen como determinantes en la calciuria, incluyen aquellos que afectan: al sensor de los receptores de calcio, a los canales de calcio intestinales y renales, al receptor de vitamina D, al intercambiador intestinal de oxalato, a la resorción ósea y reabsorción renal y, por último, a mecanismos que regulan no solo la excreción renal de calcio, sino también de oxalato y citrato. Desde el punto de vista genético, la hipercalciuria idiopática debería definirse como un trastorno con entidad propia, caracterizado por alteraciones en el transporte de calcio a nivel intestinal, renal y óseo, resultado de la combinación de múltiples factores genéticos y dietéticos.

Esta anomalía casi siempre es asintomática en la infancia, hasta que se manifiesta en la edad adulta, habitualmente en el contexto de una litiasis. También se observa con frecuencia una disminución de la densidad ósea, especialmente cuando asocia hipocitraturia. Se considera que esta forma de hipercalciuria “idiopática” es la causa más frecuente de litiasis renal, tanto en la edad pediátrica como en la adulta, encontrándose en algunas series hasta en el 40% de los niños y en el 60% de los adultos con litiasis⁽¹⁾. Clásicamente, fue considerada una causa mayor de nefrocalcinosis en el niño, representando hasta un tercio de las mismas, sin embargo, el descubrimiento de algunas tubulopatías hereditarias, como la enfermedad de Dent, ha reducido el número de las hipercalciurias inexplicadas. En el contexto de una nefrocalcinosis, el diagnóstico de “hipercalciuria idiopática” solo puede establecerse tras una exploración tubular minuciosa.

Mecanismo fisiopatológico. La hipótesis más aceptada actualmente se basa en la existencia de un incremento de la actividad de interleucina-1a (IL-1) y de otras citocinas de origen monocitario (factor de necrosis tumoral-a, factor estimulante de los granulocitos macrófagos), que incrementarían la actividad osteoclástica, causante de la pérdida de masa ósea observada en estos pacientes⁽⁴⁾. La IL-1 estimularía la producción de prostaglandina E2 y esta, de forma secundaria, el aumento de la producción de calcitriol. La hipercalciuria sería, pues, de origen óseo (resortivo) e intestinal (incremento de la absorción intestinal de calcio). Los pacientes portadores de esta anomalía metabólica tendrían un comportamiento inmunológico peculiar. Tal y como hemos comentado, a pesar de ser un trastorno tan frecuente, aún no se ha descrito ninguna alteración genética responsable de la hipercalciuria idiopática.

Formas monogénicas de hipercalciurias sin hipercalcemia

Estudios de las formas monogénicas de nefrolitiasis hipercalciúrica asociadas a diferentes tubulopatías congénitas o a alteraciones en el metabolismo del magnesio, del fósforo o del calcio, han ayudado a identificar un número significativo de transportadores, canales y receptores involucrados en la regulación de la resorción tubular de calcio. Otras enfermedades hereditarias que presentan una hipercalciuria con calcemia normal son determinados trastornos asociados al síndrome de Fanconi, como el síndrome de Lowe o síndrome óculo-cerebro-renal, o algunas formas de pseudohipoaldosteronismo. Nos referimos a continuación, a las formas más significativas de hipercalciurias genéticas^(7,8):

• La acidosis tubular distal (antes llamada “acidosis de Albright”), en sus diferentes formas genéticas, autosómica recesiva (con sordera asociada) o dominante, provoca una nefrocalcinosis medular asociada a la hipercalciuria debida a la acidosis crónica. En ausencia de tratamiento, la nefrocalcinosis ofrece una imagen de “granos de mijo”, marcando los cálices y dibujando, en ocasiones, los contornos de la papila. En los casos menos graves, la nefrocalcinosis es más discreta, con pequeños granos opacos medulares o solo detectables en la ecografía. Un tratamiento alcalinizante precoz con citratos puede normalizar la calciuria, evitando la aparición de las formas graves de hipercalciuria.

• El síndrome de Bartter, una enfermedad autosómica recesiva, ocasionalmente asociada a sordera, debida a mutaciones en diferentes genes como son: el co-transportador de Na-K-Cl (NKCC2), el canal medular regulador de potasio (ROMK), el canal de cloro dependiente de voltaje CLC-Kb, la subunidad beta CLC-Kb o bartrina, el receptor calcio sensible CaSR o BSND (con sordera). Se acompaña de una hipercalciuria a menudo generadora de nefrocalcinosis y difícilmente controlable a pesar del uso de antiinflamatorios no esteroideos. Esta tubulopatía, caracterizada por una alcalosis hipopotasémica es, en la actualidad, una de las causas más frecuentes de nefrocalcinosis en el niño.

• La enfermedad de Dent o “nefrolitiasis ligada al X”, donde la hipercalciuria está asociada a una proteinuria tubular de bajo peso molecular, es mucho más rara en el niño. Está asociada a mutaciones del gen que codifica un canal cloro, CLCN5, o más raramente, del gen OCRL1 igualmente situado en el cromosoma X; OCRL1 es con más frecuencia responsable del síndrome de Lowe (oculocerebrorrenal), donde la hipercalciuria puede acompañarse de una tubulopatía proximal completa o incompleta (síndrome de Fanconi).

• La hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, enfermedad autosómica recesiva asociada a mutaciones de genes que codifican las “paracelinas” (Claudin 16 y 19). Los miembros de la familia de proteínas de membrana claudinas, forman las uniones que conforman las barreras intercelulares de una gran variedad de epitelios. Estudios de estos genes han permitido conocer muchos aspectos de los mecanismos que regulan la resorción de calcio en el túbulo renal y predisponen a la hipercalciuria y nefrolitiasis.

• El raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria, asociado a mutaciones autosómicas recesivas del gen SLC34A3, que codifica el co-transportador sodio-fosfato NaPi2c, puede complicarse con una nefrocalcinosis, así como la deleción del gen SLC34A1 del co-transportador NaPi 2a en el marco de un síndrome de genes contiguos.

• Se han descrito casos de nefrocalcinosis por hipercalciuria en otras enfermedades hereditarias: cistinosis y enfermedad de Wilson, que condicionan un síndrome de Fanconi y las glucogenosis tipo 1a.

• La hipercalciuria con hipocalcemia es excepcional. Habitualmente, es el resultado de un hipoparatiroidismo con defecto de reabsorción tubular del calcio por mutación activadora del receptor sensible al calcio. Se suele observar en el periodo neonatal, con una hipercalciuria y una nefrocalcinosis en el contexto de una hipocalcemia de grado variable.

Hipercalciurias con hipercalcemia

El hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo es raro en el niño y no suele observarse antes de la adolescencia. Su presencia en sujetos jóvenes obligaría a investigar una “neoplasia endocrina múltiple” de tipo I.

Entre las causas genéticas de hipercalcemia en el lactante, que pueden o no estar asociadas a una nefrocalcinosis, se describe como característico el síndrome de Williams-Beuren, un síndrome genético por microdeleción que asocia facies peculiar, retraso mental y cardiopatía, debido a una micro deleción en el cromosoma 7 que incluye el gen de la elastina. La hipercalciuria formaba parte de los criterios clínicos que definieron el síndrome, aunque posteriormente se ha documentado que no es un elemento crítico asociado al síndrome. También se han descrito casos de nefrocalcinosis con hipercalcemia e hipercalciuria en la trisomía 21.

Se describe hipercalcemia e hipercalciuria en algunos síndromes de malabsorción intestinal de los azúcares y en los hipotiroidismos no tratados. Por último, en los casos en los que no se identifica una causa evidente y que se agrupan en las denominadas “hipercalcemias infantiles idiopáticas”, a menudo complicadas con nefrocalcinosis, comienzan a identificarse alteraciones hereditarias del metabolismo de la vitamina D, que parecen jugar un papel importante. Sin embargo, debe considerarse que, en la edad pediátrica, las causas más frecuentes de hipercalcemia son las iatrogénicas: sobrecarga de vitamina D, vitamina A y calcio, sobre todo, en caso de nutrición parenteral (Tabla II).

Manifestaciones clínicas

Referidos fundamentalmente a la hipercalciuria primaria o idiopática, la mayor parte de los casos son asintomáticos durante la edad pediátrica. En enfermedades en las que la hipercalciuria es secundaria, la clínica es variable dependiendo de la enfermedad primaria. Por su frecuencia, la litiasis es la manifestación más relevante.

Nefrolitiasis

La presencia de cálculos urinarios es una situación poco habitual en la edad pediátrica, aunque su incidencia ha ido en aumento en los últimos años. La prevalencia de nefrolitiasis en niños varía desde 1 en 1.000 a 1 en 10.000 por año, dependiendo de la región geográfica⁽⁹⁾. Especialmente en los más jóvenes, ante una litiasis renal, se plantea el dilema de si existe una condición metabólica subyacente y, por otro lado, en presencia de hipercalciuria, debe valorase cuál es el riesgo de que el niño desarrolle a lo largo de su vida episodios recurrentes de cólicos nefríticos.

La enfermedad litiásica renal o nefrolitiasis afecta hasta el 3-5% de la población y a menudo se asocia a hipercalciuria. Por otro lado, la hipercalciuria es una condición familiar que se presenta hasta en el 35% de los pacientes con litiasis y que, por tanto, puede manifestarse como un trastorno hereditario con presentación clínica durante la infancia. Cuando la hipercalciuria predomina, se suele expresar en forma de oxalato de calcio dihidratado (weddellita) o de fosfato de calcio (carbapatita, brushita).

La presentación clínica de dolor cólico agudo es poco habitual en los niños, aunque la sintomatología varía en función de la edad de los mismos. La mitad de los niños con urolitiasis manifiestan dolor abdominal, en flancos o pélvico y, en los más pequeños, el dolor puede incluso simular un cólico de lactante. La hematuria, tanto micro- como macroscópica, se describe hasta en el 33-90% de los niños con litiasis, pudiendo preceder a la formación de cálculos, tanto en niños con hipercalciuria como con hiperoxaliuria o hiperuricosuria. La urolitiasis puede complicarse con infecciones urinarias, especialmente en los más pequeños, aunque también puede observarse asociado a una piuria estéril. Los cálculos en vejiga o uretra, con frecuencia se manifiestan con disuria y polaquiuria⁽¹⁰⁾.

Cuando se analiza la composición de un cálculo eliminado o extraído, es posible identificar el origen metabólico que causa la formación de la litiasis. En la edad pediátrica, los cálculos de oxalato de calcio suponen del 46 al 64%, seguidos de los cálculos de fosfato cálcico (14-30%), estruvita (13%), cistina (5%), ácido úrico (4%) y un 4% de miscelánea o mixtos⁽⁹⁾.

Nefrocalcinosis

La nefrocalcinosis se define como la presencia de depósitos de sales de calcio en el parénquima renal, a diferencia de la litiasis renal, más frecuente, donde las calcificaciones se sitúan en las vías urinarias. Su frecuencia en el niño, que parecía baja cuando el diagnóstico se basaba en la radiografía de abdomen o en el estudio histológico del riñón, se ha visto incrementada desde que se ha generalizado la ecografía de rutina, principalmente en los prematuros, en los cuales no es raro detectar una nefrocalcinosis⁽¹⁰⁾.

La nefrocalcinosis no debe considerarse como una enfermedad, sino como un síntoma cuyas causas pueden ser múltiples, tanto de origen genético como iatrogénico, situaciones en las que aumenta de forma significativa y mantenida la excreción urinaria del calcio o del oxalato. El diagnóstico etiológico debe estar orientado por: la edad del niño, el contexto clínico, el aspecto y la localización de las calcificaciones y, sobre todo, por las determinaciones biológicas. En toda nefrocalcinosis debe realizarse, al menos, una calciuria junto a un ionograma sanguíneo con determinación de: bicarbonato, calcemia, fosfatemia, magnesemia, niveles vitamínicos [25 OH D₃ y 1,25 OH D₃], nivel de parathormona en caso de hipercalcemia y oxaluria en caso de calcemia y de calciuria normales (Algoritmo 2). En la mayoría de los casos, existe una hipercalciuria, asociada o no a una hipercalcemia. Más raramente, se trata de depósitos de oxalato de calcio o de la calcificación de lesiones histológicas.

La nefrocalcinosis por sí misma no suele provocar ningún síntoma clínico antes de llegar a un estadio muy avanzado, que es cuando repercute en la función renal. Los únicos síntomas que pueden imputarse directamente a la nefrocalcinosis son: la hematuria, micro o macroscópica, la leucocituria estéril y la alteración de la concentración de la orina⁽¹¹⁾.

La nefrocalcinosis casi siempre se detecta en una prueba de imagen motivada bien por los síntomas de una posible litiasis o en el contexto de estudio de otro trastorno, como puede ser: dolor abdominal, infección urinaria, poliuria, retraso del crecimiento, etc., siendo la ecografía renal la prueba de elección para detectar estas alteraciones. En ocasiones, la existencia de un riesgo conocido, especialmente ante sospecha de tubulopatías o trastornos del metabolismo del fósforo, calcio o magnesio, o grandes prematuros o neonatos con cardiopatías graves intervenidas y que han recibido tratamientos diuréticos intensivos y prolongados, debe motivar la búsqueda de nefrocalcinosis con un simple control ecográfico.

El diagnóstico de nefrocalcinosis suele establecerse casi siempre que existan lesiones “macroscópicas”, cuando las calcificaciones son suficientemente grandes como para ser detectadas en las pruebas de imagen renal. En función de la localización, se distinguen las “nefrocalcinosis medulares”, las más frecuentes, y las “nefrocalcinosis corticales” o “difusas”. Aunque los depósitos cálcicos se manifiestan como zonas de hiperecogenicidad en el parénquima renal, este hallazgo no es sinónimo de calcificación, salvo si se acompaña de un cono de sombra acústica. La presencia de lesiones hiperecogénicas obligan a descartar: microquistes de las enfermedades poliquísticas recesivas, los granulomas infecciosos, principalmente por Cándida, la precipitación intratubular de hematíes en la drepanocitosis, precipitación de uratos en las hiperuricemias congénitas, o de proteína de Tamm-Horsfall en el recién nacido. Por otro lado, no hay que olvidar que la ecogenicidad cortical está fisiológicamente aumentada en el recién nacido, lo que puede requerir repetir la prueba al cabo de algunas semanas en caso de duda.

El diagnóstico de nefrocalcinosis ecográfica puede requerir de confirmación radiológica mediante una radiografía simple de abdomen o tomografía computariza (TC). En función de su tamaño, las calcificaciones pueden ser evidentes o difícilmente visibles y, en función de su etiología, de aspecto variable (en forma de finas semillas, de red, de granos de mijo, grandes bloques opacos). La TC es más sensible y permite detectar calcificaciones no visibles en la radiografía y sus localizaciones precisas, pero su coste y el riesgo ligado a la radiación no aconsejan su uso como prueba de detección. La resonancia magnética (RM) no está indicada en materia de calcificaciones.

Otras manifestaciones

Probablemente, la manifestación más frecuente sea la hematuria macroscópica indolora o la microhematuria mantenida⁽¹²⁾.

Otras manifestaciones que pueden presentar los niños con hipercalciuria idiopática son los síntomas miccionales, como: disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, enuresis o dolor abdominal recidivante secundario a la eliminación de cristales y lesión del urotelio sin formación de piedras. La hipercalciuria también puede aparecer asociada a infección urinaria recurrente. En ocasiones, clínicamente solo se advierte que el niño emite orinas turbias por la presencia de cristales, especialmente, en la primera orina del día^(12,13).

Recientemente, se ha evidenciado cierta relación entre hipercalciuria, talla baja y disminución de la densidad mineral ósea y, de forma excepcional, ha sido referido, como primer síntoma, la aparición de fracturas óseas ante traumatismos de poca intensidad^(14,15).

Diagnóstico⁽¹⁶⁾

La determinación en una doble muestra de orina, que incluya la primera orina de la mañana y una muestra de orina post-prandial puede dar suficiente información para identificar una hipercalciuria. Si únicamente se dispone de muestras aleatorias sería deseable recoger una muestra recogida tras 2-4 horas de una ingesta láctea. Si la relación Ca/Cr (mg/mg) es menor de 0,2, no sería necesaria una reevaluación de la hipercalciuria.

Anamnesis e historia clínica

Mediante una adecuada historia dietética, debe investigarse la posible existencia de una ingesta excesiva de calcio, proteínas y sodio y, desde el punto de vista clínico, la presencia de dolores óseos o antecedentes de fracturas frecuentes, o las manifestaciones urinarias antes referidas (orinas turbias, disuria, polaquiruria, incontinencia, hematuria, dolores abdominales recidivantes, etc.). Deben recogerse, además, antecedentes familiares de hipercalciuria, de litiasis renal o de consanguinidad y, en la exploración física, considerar una talla ligeramente baja.

Según se recoge en los algoritmos diagnósticos (Algoritmos 1 y 2), la mayoría de los trastornos que se identifican como causa de hipercalciuria, y que deben descartarse en todos los casos, son: tubulopatías, alteraciones monogénicas poco frecuentes, en las que pueden existir antecedentes familiares o consanguinidad, fenotipo anómalo, importante retraso de crecimiento, a veces de inicio prenatal, raquitismo, alteraciones hidroelectrolíticas y/o del equilibrio ácido-base, disfunción renal, proteinuria y escasa respuesta al tratamiento.

Análisis de sangre y orina

En todos los niños con sospecha de hipercalciuria, además de un pH (elemental) y sedimento urinario, debe determinarse: el índice Ca/Cr tras ingesta y en ayunas, la excreción de citrato urinario (índice Ca/citrato), el equilibrio ácido-base y las concentraciones séricas de calcio, fósforo, magnesio, fosfatasa alcalina, calcitriol y hormona paratiroidea (PTHi).

Las determinaciones básicas en sangre y orina deben estar dirigidas a descartar otras causas de hipercalciuria. Los estudios diagnósticos para detectar una posible hipercalciuria deben ser diferidos si el paciente tiene una infección urinaria, ya que durante las pielonefritis, está incrementada la excreción urinaria de calcio.

En primer lugar, debe recogerse una muestra aislada de orina y determinar las concentraciones de calcio y creatinina para calcular el cociente Ca/Cr (Tabla III).

A partir de los 2-3 años de edad, se concede más valor cuando se trata de la 2ª micción de la mañana, en ayunas. Este cociente debe ser tomado como una aproximación, especialmente adecuada para personas de constitución normal, pero infravalora la calciuria en las muy musculadas. En los niños con escasa actividad muscular, en los afectados de distrofias musculares o mielomeningocele, el cociente sobrevalora la calciuria. Desde el punto de vista de desarrollo, en la pubertad, existe una clara tendencia a descender la eliminación urinaria de calcio.

Antes de realizar el diagnóstico de hipercalciuria, debe confirmarse la hipercalciuria en, al menos, dos muestras de orina. Una forma sencilla de controlar a los pacientes con hipercalciuria idiopática, sería determinar el cociente Ca/Cr en la orina de la noche (al acostarse, 1 hora tras la ingesta de lácteos) y, al día siguiente, en la primera orina del día. El cociente calculado en la orina de la noche, estudiaría el componente absortivo (intestinal) y, el de la primera orina del día, estudiaría el componente resortivo (óseo). Para el diagnóstico de hipercalciuria, ambas muestras deben repetirse, al menos, en dos ocasiones y separadas, al menos, un mes.

Una vez identificada una hipercalciuria, es muy importante determinar la citraturia en, al menos, una muestra en ayunas o en la orina de 24 horas. La hipocitraturia puede ser consecuencia de una acidosis sistémica e incrementa la pérdida de masa ósea. La hipocitraturia permite determinar el riesgo litogénico, ya que una asociación de hipercalciuria con hipocitraturia incrementa significativamente el riesgo de litiasis. El cociente Ca/citrato > 0,33 mg/mg supone un riesgo de cristalización urinaria. Se considera hipocitraturia, una excreción de citrato con valores inferiores a 8 mg/kg/día, o un cociente citrato/creatinina inferior a 400 en mg/g en niños, y a 250 mg/g en adultos (Tabla IV).

Pruebas de acidificación urinaria

En caso de asociarse hipercalciuria e hipocitraturia, debe realizarse una prueba de acidificación con furosemida. Cuando se objetiva un defecto en la capacidad de descender el pH urinario por debajo de 5,5, debe considerarse la posibilidad de una acidosis tubular distal incompleta y que sea necesario un seguimiento y tratamiento específico, con aportes de citrato.

Ecografía renal y otros estudios

La ecografía renal y de las vías urinarias permite identificar la existencia de litiasis o de microlitiasis (concreciones de menos de 3 mm de diámetro, sin sombra acústica), de nefrocalcinosis y de malformaciones asociadas (muchas malformaciones renales se acompañan de hipercalciuria). Puede solicitarse una radiografía de mano para determinar la edad ósea si la talla es baja o de otras regiones si hay antecedentes de fractura o dolores óseos.

En los casos de fracturas, dolores óseos, hipercalciuria asociada a hipocitraturia, defecto de acidificación tras estímulo con furosemida o presencia de un cociente Ca/Cr elevado en la primera orina del día, estaría indicado solicitar una densitometría ósea. En el caso de encontrarse osteopenia, deben determinarse los niveles de PTHi y de los marcadores de remodelado óseo.

Los marcadores de formación ósea (función osteoblástica) más utilizados son la osteocalcina y la fosfatasa alcalina ósea. Son marcadores de resorción (función osteoclástica), los niveles de fosfatasa ácida-tartratorresistente y la eliminación urinaria de desoxipiridinolina o de la fracción telopeptídica C-terminal del colágeno en orina (CrossLaps o CTx). En la mayoría de los casos, la pérdida de masa ósea es de origen resortivo aunque, en raras ocasiones, existe un defecto en la función osteoblástica.

Tratamiento

Una adecuada ingesta de líquidos es crítica en la prevención de la sobresaturación de la orina, independientemente de la causa de la hipercalciuria. Además, está recomendada una dieta pobre en sodio, alta en potasio y baja en oxalatos para reducir la excreción urinaria de calcio.

En los niños con hipercalciuria, debe garantizarse una adecuada ingesta de líquidos, fundamentalmente agua, para la prevención de la sobresaturación de la orina, independientemente de la causa. Sin embargo, el control de la calciuria no debe ser un objetivo universal en el tratamiento de estos niños, ya que esta oscilará a lo largo de los años y, en muchas ocasiones, no se acompaña de signos clínicos significativos.

Además, debe recomendarse una dieta pobre en sodio, alta en potasio y baja en oxalatos en los niños con hipercalciuria, oxaliuria y litiasis idiopática, debido al conocido efecto calciúrico de una dieta rica en sal. Una dieta aumentada en potasio, puede reducir la excreción urinaria de calcio.

Si no se trata, la hipercalciuria conduce a nefrolitiasis en aproximadamente el 15% de los casos. En los casos refractarios, junto a la dieta, la administración de diuréticos tiazídicos por vía oral, puede normalizar la excreción urinaria de calcio mediante la estimulación de la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado proximal y distal. Dicha terapia puede hacer desaparecer la hematuria y la disuria asociadas a hipercalciuria y evita el desarrollo de nefrolitiasis. Sin embargo, aún no se han establecido de manera precisa, las indicaciones del tratamiento con diuréticos tiazídicos en la hipercalciuria idiopática⁽¹⁷⁾.

Normas dietéticas⁽¹⁸⁾

La situación de riesgo que supone una hipercalciuria asintomática exige únicamente la instauración de medidas dietéticas protectoras e incremento de la práctica de ejercicio físico, evitando crear conciencia de enfermedad. La dieta debe ajustarse a las recomendaciones diarias para la edad respecto a la ingesta de proteínas, calcio y sal. Debe suspenderse el aporte de suplementos de vitamina C y/o vitamina D.

De forma general las recomendaciones serían las siguientes:

• Ingesta abundante de agua: 30 ml/kg/día sin exceder de 2 litros. Lo ideal sería conseguir diuresis superiores a 1,5 ml/kg/hora o 750 ml en lactantes, mayor de 1.000 ml en niños menores de 5 años, superior a 1.500 ml en niños de 6 a 10 años y superiores a 2 litros en preadolescentes y adolescentes. Con estas medidas, se reduce la saturación urinaria de los promotores de la cristalización.

• Evitar el exceso de calcio, adecuando los aportes a las necesidades, favoreciendo el consumo de frutas en vez de postres lácteos. La restricción de calcio no se recomienda por la asociación de la hipercalciuria con osteopenia, pero deben garantizarse las necesidades diarias de ingesta de calcio, cuyas RDA están bien establecidas, sin que deban sobrepasarse, a pesar de los estímulos culturales hacia la ingesta de productos lácteos.

La mayoría de leches comerciales contienen 120 mg/dl, por lo que los aportes de leche o derivados equivalentes no deberían exceder la cantidad de 500-600 ml durante la infancia y 1 litro al día a partir de la adolescencia. De estos aportes se absorbe, a nivel intestinal, aproximadamente, el 40%, excepto cuando se trata de leche materna que alcanza el 60% (Tabla V).

• Dado que la calciuria aumenta al hacerlo la natriuria y disminuye cuando esta lo hace o aumenta la kaliuria, está indicada una restricción relativa de sodio e incrementar los alimentos ricos en potasio. Entre los alimentos de consumo habitual que presentan mejor relación podemos subrayar: legumbres (habas y alcachofas), verduras y hortalizas (tomates y berenjenas), frutas (plátano, uva, fresón, melón, cerezas, ciruela, níspero, higo y piña) y frutos secos (almendras, cacahuetes, avellanas y castañas). Puede calcularse el cumplimiento de la dieta calculando el cociente Na:K en orina, que debería ser < 2,5 mEq/mEq (Tabla VI).

• Restringir el aporte de proteínas animales, ya que estas incrementan la calciuria al elevar la excreción neta de ácido, al mismo tiempo que aumentan la eliminación de ácido úrico y de oxalato. La alternativa que suponen los cereales integrales y el pescado azul, tiene la ventaja de aportar factores protectores de la formación de cálculos.

En la tabla VII, aparece un resumen de las normas dietéticas que puede ser entregado a las familias de los niños afectos⁽¹⁸⁾.

Tratamiento farmacológico⁽¹⁹⁾

• En las hipercalciurias sintomáticas importantes o con riesgo de complicaciones, que no respondan a las medidas dietéticas, en los niños con excreción reducida de citrato se añade al tratamiento citrato potásico: 1-1,5 mEq/kg/24 horas repartido en 2-3 tomas, preferiblemente con las comidas principales y especialmente en la cena. El citrato en la orina forma complejos con el calcio, reduciendo el calcio iónico y la formación de sales de oxalato y de fosfato cálcicos. Un aspecto adicional es que el citrato es una fuente de energía para el riñón y es un componente óseo (supone el 1% de su peso), pudiendo estar especialmente indicado en los niños con osteopenia. El citrato puede administrarse como Polycytra o solución de Shohl. La solución de Shohl puede prepararse en farmacia a partir de 140 g de ácido cítrico y 98 g de citrato sódico en 1 litro de agua. 1 ml de esta solución proporciona 1 mmol de bicarbonato.

Debemos tener como diana terapéutica, mantener un índice calcio/citrato < 0,33 mg/mg, monitorizando el pH urinario no debe ser superior a 6,5, para evitar la precipitación de fosfato.

• En caso de no tolerarse el citrato o de no existir mejoría, se añade hidroclorotiazida: 1,5 – 2,5 mg/kg en dosis única matutina o clorotiazida a 15-25 mg/kg/día. Las tiazidas estimulan el transporte transcelular de calcio en el túbulo contorneado distal. La dosis se va incrementando hasta conseguir una excreción de calcio en orina de 24 horas menor de 4 mg/kg y la desaparición de las manifestaciones clínicas si las hubiese. El tratamiento se mantiene un año, tras el cual, en el caso de las hipercalciurias idiopáticas, puede suspenderse, pero deberá reiniciarse en caso de recidiva de la hematuria macroscópica, de la nefrolitiasis o de la disuria.

Hay que tener en cuenta que el tratamiento con diuréticos tiazídicos puede tener efectos secundarios, lo cual obliga a realizar controles periódicos plasmáticos. El más frecuente e importante es la hipopotasemia, que puede evitarse asociando amiloride. Además, pueden favorecer hipomagnesemia, aumento de los niveles plasmáticos de glucosa, urato, colesterol y LDL, y reducir la eliminación urinaria de citrato.

• En caso de osteopenia severa, se está estudiando el efecto antirresortivo de los bifosfonatos, cuya utilidad ha sido probada en adultos y niños hipercalciúricos con desmineralización ósea y en otras patologías pediátricas.

Bibliografía

Los asteriscos destacan los artículos de interés a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

- Weisinger JR. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: The role of bone. Kidney Int. 1996; 49: 1507-18.

Descripción de las bases patogénicas de la hipercalciuria y de los mecanismos de respuesta inflamatoria implicados en esta entidad.

- Stechman MJ, Loh NY, Thakker RV. Genetic causes of hypercalciuric nephrolithiasis. Pediatr Nephrol. 2009; 24: 2321-32.

Propuesta de algoritmos de investigación de las causas genéticas de nefrolitiasis a partir del hallazgo de hipercalciuria.

- García Nieto VM, Rodrigo MD. Hipercalciuria idiopática, ¿cómo se sale del laberinto? An Esp Pediatr. 1997; 47: 568-74.

Excelente revisión en castellano, relativa a la nefrocalcinosis. Los autores españoles recogen aspectos basados en su propia experiencia y proponen diferentes algoritmos de trabajo.

- Escribano J, Balaguer A, Pagone F, Feliu A, Roque I, Figuls M. Pharmacological interventions for preventing complications in idiopathic hypercalciuria. Cochrane Database Syst Rev. 2009. [CD004754 (MEDLINE)].

Revisión de los tratamientos que se recogen en el trabajo.

Temas de FC

F.A. Ordóñez Álvarez

Área de Gestión Clínica de Pediatría. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias

Palabras clave: Hematuria; Proteinuria; Diagnóstico; Manejo práctico; Pediatría

Key words: Hematuria; Proteinuria; Diagnosis; Practical approach; Children

Pediatr Integral 2017; XXI (8): 518 – 528

Hematuria, proteinuria: actitud diagnóstica

Hematuria: actitud diagnóstica

Introducción

La hematuria supone la presencia anormal de hematíes en orina, ya sean procedentes del riñón o de las vías urinarias, visibles a simple vista (hematuria macroscópica) o aparentes solo en el análisis microscópico de la orina (microhematuria).

Aunque no existe una definición verdaderamente consensuada de hematuria, se considera patológico el hallazgo de lecturas ≥1+ en la tira reactiva de orina, recuentos ≥ 3-5 hematíes/campo de gran aumento en 10-15 ml de orina centrifugada o ≥ 5 hematíes/mm3 en orina fresca no centrifugada⁽¹⁾.

En algunas ocasiones, la presencia de sangre en la orina se apreciará a simple vista por el cambio de color que se produce cuando un mínimo de 1 ml de sangre se mezcla con 1 litro de orina (macrohematuria). Sin embargo, es más frecuente que la cantidad de sangre no sea suficiente para teñir la orina y solo pueda ser detectada mediante el examen microscópico de la muestra o con la utilización de tiras reactivas (microhematuria). La presencia de hematuria no significa necesariamente la confirmación de una situación patológica, ya que estados febriles y esfuerzos intensos o continuados pueden asociarse a hematurias que se consideran fisiológicas.

Su incidencia y prevalencia varían según se trate de estudios de despistaje o de series casuísticas, del tipo de población estudiada, edad y sexo. Aproximadamente, el 4% de los niños en edad escolar presentan microhematuria si se valora una sola muestra de orina, pero este porcentaje desciende al 1% se exige la positividad en dos muestras consecutivas (con intervalo entre ellas de más de una semana) y a menos de un 0,5% se valoran los hallazgos en tres muestras consecutivas en el plazo de varias semanas (hematuria persistente). De estos, solo el 37 y 7,6% continuarán con hematuria 1 y 5 años más tarde, respectivamente^(2,3).

La hematuria macroscópica, por el contrario, es poco común en poblaciones pediátricas no seleccionadas. La incidencia de este tipo de hematuria, aunque variable según las diferentes publicaciones, se encuentra en 1,3/1.000 consultas en un servicio de urgencias pediátricas⁽⁴⁾. La combinación de hematuria y proteinuria, lo que añade un alto riesgo de enfermedad renal, es menos frecuente, con una prevalencia de menos del 0,7% en niños en edad escolar no seleccionados en una sola muestra de orina, prevalencia que disminuye a 0,06% si se exigen 3 muestran de orina consecutivas^(2,3,5).

Evaluación práctica de la hematuria

El pediatra de Atención Primaria debe conocer la evaluación básica y el manejo general de los diferentes tipos de hematuria.

Suele detectarse hematuria en forma de una de las tres siguientes situaciones clínicas:

1. Inicio de hematuria macroscópicamente visible.

2. Hallazgo de hematuria microscópica durante la valoración de un cuadro clínico donde existe participación urinaria, abdominal o sistémica.

3. Hallazgo casual en paciente asintomático al que se le realiza un estudio de orina por otro motivo.

En la valoración de la hematuria desde Atención Primaria, deben ser evitadas dos posturas extremas y opuestas: remitir al nefrólogo infantil, sin otras consideraciones, todo tipo de hematuria inmediatamente después de descubrirla, o aplicar un único y extenso protocolo de estudio a todos los pacientes, sin tener en cuenta rasgos clínicos distintivos⁽⁶⁾. Para evitar estos errores, el manejo práctico desde Atención Primaria ante una sospecha de hematuria debe guiarse por cuatro pasos bien establecidos^(6,7).

Primer paso: confirmar la hematuria

Todos los casos sospechosos de hematuria (micciones oscuras y/o positividad de sangre en la tira reactiva) deben confirmarse mediante un examen microscópico de la orina (sedimento de orina).

La muestra de orina ideal será la recién emitida (para evitar la lisis de los hematíes) y obtenida de la primera micción de la mañana, ya que los hematíes se conservan mejor en orinas ácidas y concentradas. Se debe evitar el sondaje vesical y el ejercicio físico intenso previos, al menos, 48 horas antes de la recogida, y no demorar el estudio más de una hora a temperatura ambiente.

La tira reactiva de orina presenta una sensibilidad cercana al 100%, siendo capaz de detectar mínimas concentraciones de hemoglobina (0,2 mg/dl), equivalente a 3-5 hematíes/campo (×400), con una especificidad del 65-99%⁽⁸⁾. Son muy frecuentes los casos de orinas oscuras de aspecto hematúrico, pero con tira reactiva negativa y sedimento normal, tras la ingesta de algunos alimentos (moras, remolacha, frambuesas, setas, etc.), fármacos (rifampicina, ibuprofeno, nitrofurantoína, metronidazol, hierro, etc.) o colorantes (nitrogenados, fenolftaleína, rodamina B) y por la presencia en orina de pigmentos metabólicos (bilirrubina, uratos, porfirinas, ácido homogentísico, etc.) o contaminantes exógenos (plomo, benceno). Por otro lado, las orinas alcalinas, la eliminación urinaria de algunas sustancias, como el sorbitol férrico, la presencia en la orina de peroxidasas de origen bacteriano o de contaminantes químicos, como el yodo o el hipoclorito (lejía), la hemoglobinuria y la mioglobinuria suponen las principales condiciones que se asocian a orinas de aspecto hematúrico, positividad para sangre en la tira reactiva y ausencia de hematíes en el sedimento urinario (falsos positivos de la tira reactiva). Los falsos negativos (orinas concentradas o ácidas, proteinurias severas, tratamiento con captopril o vitamina C) son excepcionales. Una tira reactiva de orina puede ser positiva para proteinuria en el contexto de una hematuria macroscópica, pero no debería exceder de 2 cruces si la única fuente de proteínas es la propia hematuria⁽⁹⁾.

Segundo paso: orientar su origen (glomerular o no glomerular)

Este segundo paso es fundamental, ya que limita las posibilidades diagnósticas e impide la práctica de exámenes complementarios innecesarios.

Esta orientación proporciona una alta rentabilidad práctica (incluso sin estudios analíticos adicionales ni pruebas de imagen), siempre y cuando se apoye en una meticulosa historia clínica que incluya antecedentes personales y familiares, una detallada recogida de los datos clínicos vinculados a la hematuria (si existen), una metódica exploración física y otros aspectos patológicos adicionales (Tabla I).

Una historia clínica adecuada permitirá establecer, en un gran porcentaje de casos, una aproximación inicial respecto al origen glomerular o urológico de la hematuria (Tabla II), proporcionará claves diagnósticas orientativas y determinará secundariamente la indicación de estudios complementarios y/o de valoración en el ámbito especializado⁽¹⁰⁾.

Tercer paso: clasificar y evaluar etiología

Desde un punto de vista etiológico, la hematuria puede estar relacionada con una gran variedad de patologías uro o nefrológicas, benignas, potencialmente graves o tumorales.

Puede deberse a un sangrado a nivel de cualquier punto de la vía urinaria, aunque en la edad pediátrica, el origen más frecuente es el glomérulo renal⁽¹¹⁾.

De forma esquemática, resulta útil la clasificación de la hematuria en causas: glomerulares primarias (nefropatía Ig A, glomerulonefritis post-infecciosa y otras, síndrome de Alport, hematuria familiar benigna, etc.), glomerulares secundarias (púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome hemolítico-urémico, lupus, síndrome de Goodpasture, etc.), no glomerulares (infección urinaria, traumatismos, hipercalciuria, litiasis, anomalías anatómicas o vasculares, etc.) y extra-renales (síndrome del cascanueces, coagulopatías, hemoglobinopatías, etc.). En un alto porcentaje de casos, no se llega a identificar una causa objetiva.

A efectos de manejo práctico, también debe tratar de encuadrarse a los pacientes en uno de estos tres tipos de hematuria:

1. Hematuria macroscópica.

2. Hematuria microscópica aislada, asintomática y sin evidencia de antecedentes familiares de nefropatía progresiva.

3. Hematuria microscópica asociada a otros datos patológicos y/o antecedentes familiares de enfermedad renal progresiva.

Hematuria macroscópica

De forma global, se considera que cerca del 60% de los casos de un primer episodio de hematuria macroscópica son secundarios a patologías más o menos evidentes o fácilmente reconocibles (infecciones urinarias, traumatismos, litiasis, glomerulonefritis agudas)⁽⁴⁾, mientras que el 40% restante se corresponde con causas de diagnóstico diferido (hipercalciuria e hiperuricosuria, defectos de la membrana basal glomerular-hematuria familiar benigna, síndrome de Alport-, malformaciones vasculares o patologías vesicales, etc.) o idiopáticas.

Basado en estos datos, el pediatra de Atención Primaria podría establecer un diagnóstico de presunción en más de la mitad de los casos de hematuria macroscópica a través de una historia clínica detallada, un examen físico y de una serie de estudios de laboratorio básicos, que incluyen un análisis microscópico de la orina, urocultivo, cociente urinario calcio/creatinina, hemograma, coagulación, bioquímica sanguínea y un estudio del complemento. Una ecografía abdominal también debería ser solicitada en este contexto, así como el despistaje de hematuria entre los familiares de primer grado⁽¹²⁾. Si la causa de la hematuria macroscópica no es evidente con estas investigaciones, el niño debería ser evaluado por un nefrólogo pediátrico⁽¹³⁾.

En la práctica real, sin embargo, salvo en el caso concreto en que exista una sospecha fundada de infección urinaria, situación manejada por el pediatra de Atención Primaria, el resto de escenarios clínicos con hematuria macroscópica son habitualmente valorados en el ámbito especializado (ya sea en Unidades de Urgencias Pediátricas o en consulta de Nefrología Pediátrica), especialmente si supone el primer episodio o la hematuria muestra un carácter recurrente y/o persistente.

Hematuria microscópica aislada, asintomática y sin antecedentes familiares de nefropatía progresiva

Este tipo de hematuria debería ser manejado por el pediatra de Atención Primaria. En la mayor parte de las ocasiones, esta forma de presentación clínica es idiopática y transitoria, por lo que inicialmente debe confirmarse su persistencia temporal (2-4 muestras de orina obtenidas durante un período de un mes, idealmente sin ejercicio físico, ingesta reciente de fármacos o cuadros infecciosos intercurrentes) antes de considerarla como clínicamente significativa. Una vez confirmada, resulta prudente solicitar un cociente calcio/creatinina en micción aislada y un estudio de orina en padres y hermanos^(11,13,14). El resultado de estas pruebas permitirá etiquetar a los pacientes en tres categorías diagnósticas: hipercalciuria idiopática, hematuria microscópica aislada familiar y hematuria microscópica aislada no familiar. El rendimiento diagnóstico de otros exámenes complementarios (bioquímica sanguínea, estudio inmunológico, etc.) es muy bajo para recomendar sistemáticamente su realización, aunque puede valorarse la ecografía abdominal (por su “efecto tranquilizador” en la familia) y un estudio de audición (despistaje de hipoacusia sugerente de síndrome de Alport). Aun cuando el pronóstico de este tipo de hematuria es, por lo general, excelente, es recomendable mantener controles anuales para descartar la aparición de hipertensión arterial y/o proteinuria.

Hematuria microscópica con otros hallazgos patológicos o manifestaciones de enfermedad nefro-urológica o sistémica

Se incluyen en este subgrupo aquellos pacientes que muestran hematuria asociada a manifestaciones de tipo general (fiebre, astenia, anemia, etc.), manifestaciones específicas, pero no relacionadas con el sistema nefro-urológico (exantemas, artritis, dolor abdominal, etc.) o manifestaciones relacionadas con el sistema nefro-urológico (disuria, masa renal, proteinuria, hipertensión arterial, etc.), y aquellos otros que presentan antecedentes familiares con nefropatía evolutiva hacia enfermedad renal crónica. La lista de patologías que pueden mostrar hematuria es extensa, por lo que el primer paso es una evaluación clínica basada en los signos, síntomas o datos exploratorios anómalos y extenderla, o no, en función de la experiencia del pediatra general y de los criterios establecidos de derivación especializada^(1,13).

Especial interés diagnóstico y pronóstico tiene la asociación de hematuria y proteinuria. Salvo en los casos en que la proteinuria sea de escasa magnitud, no exista historia familiar de enfermedad renal crónica progresiva y el paciente se encuentre clínicamente bien (sin edemas, hipertensión arterial ni otros hallazgos significativos), situación que permite que el paciente sea reevaluado a corto plazo con repetición del estudio urinario, tal asociación exige un estudio exhaustivo e inmediato por parte del nefrólogo pediátrico⁽¹⁴⁾. La nefropatía IgA y la glomerulonefritis aguda postinfecciosa son las dos entidades que identificaremos más frecuentemente en la asociación de hematuria microscópica y proteinuria.

Cuarto paso: reconocer precozmente las indicaciones de valoración especializada

Las indicaciones de valoración especializada, ya sea de forma urgente o programada, se recogen en la Tabla III.

En el Algoritmo 1 se representa un esquema práctico en la valoración clínica de la hematuria desde la perspectiva del pediatra de Atención Primaria.

Proteinuria: actitud diagnóstica

Introducción

La proteinuria, aunque menos frecuente que la hematuria, es un signo de enfermedad renal de mayor relevancia clínica, que debe interpretarse como potencialmente grave.

En condiciones normales, existe una pérdida fisiológica en orina de proteínas, constituida por proteína de Tamm-Horsfall, albúmina, β2-microglobulina, transferrina, inmunoglobulinas y otras. En base a ello, se define como proteinuria a la excreción urinaria de proteínas superior a sus límites normales o fisiológicos, lo que supone >100 mg/m²/día o >4 mg/m²/hora (>12 mg/m²/hora en lactantes) en orina de 24 horas o un cociente proteína/creatinina (cociente Pr/Cr) en micción aislada >0,2 mg/mg en niños mayores de 2 años y >0,5 mg/mg en lactantes.

La proteinuria puede ser una manifestación inicial de patologías severas, tanto sistémicas como primariamente renales, supone un signo bien conocido de progresión de enfermedad renal establecida y es un factor independiente de riesgo cardiovascular. En el contexto pediátrico general, sin embargo, lo más habitual es que la proteinuria aparezca de forma transitoria, traduzca condiciones de carácter benigno y/o se resuelva de forma espontánea, frente a las situaciones menos frecuentes en que aquella es persistente y traduce una afectación renal grave.

Programas de cribaje en población escolar y adolescentes describen positividad para proteinuria en una tira reactiva de orina en hasta en el 10% de los examinados, pero, al igual que en el caso de la hematuria, este porcentaje desciende significativamente si se considera como un hallazgo permanente, ya que solo en el 0,1% de los casos persiste tal anomalía después de un año de seguimiento^(15,16). Otros estudios más recientes han referido menor incidencia de proteinuria, pero incluso su clara tendencia a disminuir en el tiempo se mantiene⁽¹⁷⁾. La prevalencia aumenta con la edad, es máxima en la adolescencia y más alta en el sexo femenino⁽²⁾.

Tipos de proteinuria

Existen cuatro tipos de proteinuria, en función del mecanismo fisiopatológico responsable: glomerular, tubular, por sobreproducción o sobrecarga y por afectación post-renal. Los dos últimos son muy poco frecuentes en niños^(18,19).

• Proteinuria glomerular. Supone un marcador de daño glomerular, que resulta del aumento en la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo al paso de macromoléculas. Está formada en su mayoría por albúmina. Es secundaria a enfermedades glomerulares, pero también existen situaciones no patológicas por excreción aumentada de proteínas que no responden a un defecto de la estructura renal o función.

• Proteinuria tubular. Menos frecuente que la proteinuria glomerular. Está asociada a un aumento de la excreción de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina, a1-microglobulina, proteína ligada a retinol) y se produce por un defecto de reabsorción de estas proteínas en el túbulo proximal. Suelen ser de intensidad ligera o moderada y pueden reflejar alteraciones congénitas o adquiridas en el túbulo renal, generalmente debidas a enfermedades túbulo-intersticiales. Con frecuencia, se asocia a otros defectos aislados de la función del túbulo proximal o a un síndrome de Fanconi completo. La proteína tubular más cuantificable habitualmente es la β2-microglobulina, cuyos valores de normalidad no deben de exceder de los 400 mg/l después de los 3 meses de edad⁽²⁰⁾. Algunos pacientes pueden presentar proteinurias mixtas, glomerular y tubular. En esta situación, es útil analizar la relación entre albúmina y β2-microglobulina urinarias. Los valores normales de este cociente se encuentran entre 30-200 mg/mg, de tal forma que valores <30 mg/mg corresponden a proteinurias tubulares, mientras que en las proteinurias glomerulares puede alcanzar cifras entre 1.000-15.000 mg/mg.

• Proteinuria por sobrecarga. Secundaria a sobreproducción de una proteína específica a un nivel que excede la capacidad de reabsorción tubular, como por ejemplo, en hemólisis intravascular (hemo­globina libre, no ligada a haptoglobina), rabdomiolisis (mioglobina) y leucemias mielomonocíticas agudas (lisozima).

• Proteinuria post-renal. Asociada a infecciones urinarias, nefrolitiasis o tumores del tracto urinario. Mecanismo poco definido.

Etiología

La gran mayoría de las proteinurias son de origen glomerular y traducen fenómenos benignos y transitorios.

Una clasificación etiológica simple de los diferentes tipos de proteinuria que posteriormente se comentarán, se presenta en la Tabla IV^(7,21).

Métodos de detección

Aunque inicialmente suele detectarse mediante tira reactiva de orina, el hallazgo de proteinuria obliga a su confirmación, a asegurar su persistencia y a cuantificarla a través de exámenes adicionales.

En la práctica clínica diaria, la proteinuria es detectada con métodos semicuantitativos, aunque para su evaluación y manejo definitivos será preciso utilizar técnicas de cuantificación de las proteínas en orina que, generalmente, nos indican la cantidad excretada por unidad de tiempo⁽²²⁾.

Métodos semicuantitativos

Incluye la tira reactiva de orina y el método turbidométrico, pero este último no se emplea en la práctica clínica habitual.

Tira reactiva

Mide la concentración de albúmina y algunas otras proteínas, como la lisozima. Se basa en la reacción colorimétrica de la orina con el azul de tetrabromofenol, de la que se obtiene una escala de intensidades de verde que se correlaciona con la intensidad de albuminuria en la muestra: indicios (15-30 mg/dl), 1+ (30-100 mg/dl), 2+ (100-300 mg/dl), 3+ (300-1000 mg/dl), 4+ (> 1.000 mg/dl). Es un buen método para valoración inicial, pero no es útil para cuantificar la intensidad de la proteinuria, ya que su resultado depende de la concentración urinaria (la orina concentrada sobreestima la proteinuria y la orina diluida la infraestima). Pueden considerarse patológicas proteinurias >1+ en orinas con densidad <1015 o >2+ con densidad >1015. Las trazas o indicios de proteínas no suelen implicar una situación patológica. No detecta proteinuria tubular, gammaglobulinas, hemoglobina ni proteínas de Bence Jones y puede ser difícil de valorar en caso de color anormal de la orina inducido por algunos alimentos o fármacos. Es muy específica, pero no sensible a bajas concentraciones urinarias de albúmina, por lo que no detecta la microalbuminuria. Los factores relacionados con falsos positivos (orina concentrada o alcalina, macrohematuria, piuria, contrastes iodados, contaminación por antisépticos, etc.) y negativos (orina diluida o ácida, proteinuria tubular, etc.) deben ser siempre tenidos en cuenta⁽²³⁾.

Métodos cuantitativos

Cociente proteína/creatinina (Pr/Cr) o albúmina/creatinina (Alb/Cr) en muestra aislada de orina

Presenta una aceptable correlación con la proteinuria de 24 horas, siempre y cuando exista una buena función renal. Es preferible medirlo en una muestra obtenida en primera hora de la mañana, con el objetivo de evitar el factor ortostático y del ejercicio. Permite cuantificar la microalbuminuria y no se modifica con los cambios de concentración urinaria. La exactitud de estos índices está influenciada por las condiciones que modifican la excreción urinaria normal de creatinina: si esta aumenta, como ocurre en personas con gran masa muscular, se infravalora la proteinuria y, si la excreción de aquella disminuye (pacientes desnutridos o caquécticos), la proteinuria se sobreestima⁽²⁴⁾. En situaciones de descenso del filtrado glomerular, debido al aumento en la secreción tubular de creatinina, estos índices también infravaloran la proteinuria. El valor normal del cociente Alb/Cr en niños mayores de 6 años es <30 mg/g (<3 mg/mmol). Este cociente es preferiblemente utilizado para cuantificar microalbuminuria, mientras el cociente Pr/Cr está indicado cuando se sospeche una proteinuria superior a este rango⁽²⁴⁾.

Orina de 24 horas

Método de referencia para cuantificar proteinuria, albuminuria y microalbuminuria. En la práctica, restringida a pacientes continentes que ya presentan alteraciones en la tira reactiva de orina o en los cocientes Pr/Cr o Alb/Cr. Se expresa como mg/m²/hora o bien como mg/m²/día. La correcta recogida de orina puede ser estimada cuantificando la creatinina urinaria en 24 horas y comparándola con la creatinina en orina esperada. En niños >3 años, los valores normales de creatinina en orina son de 15-20 mg/kg/día, en lactantes entre 12-14 mg/kg/día y de 10,9±3,4 mg/kg/día en el recién nacido a término. Se han publicado diferentes fórmulas que estiman la proteinuria de 24 horas en función del cociente Pr/Cr en micción aislada, aunque la más simple supone multiplicar el cociente por 0,63, con lo que se obtiene la estimación de la proteinuria en g/m²/día^(25,26).

Métodos cualitativos

El análisis cualitativo de las proteínas urinarias puede ser necesario para diferenciar la proteinuria de origen glomerular o tubular. Permite la medición selectiva de las proteínas tubulares β2-microglobulina, proteína ligada al retinol, alfa-1 microglobulina y lisozima, cuyos niveles serán 10 a 100 veces más altos de lo normal en proteinurias de origen tubular. Mención especial merece la microalbuminuria, signo precoz de afectación glomerular en situaciones que cursan con hiperfiltración, como hipertensión arterial, nefropatía diabética o nefropatía cicatricial. La excreción fisiológica normal de albúmina en niños sanos de 2 a 16 años es <30 mg/día/1,73 m². La excreción persistente de albúmina entre 30 y 300 mg/día/1,73 m² (30-300 mg/g de creatinina en micción aislada) se denomina incremento moderado de albuminuria, formalmente llamada microalbuminuria.

Evaluación práctica de la proteinuria

Pasa por descartar inicialmente la posibilidad de causas benignas, en especial, en pacientes asintomáticos con proteinuria aislada, y realizar un estudio detallado en los casos menos frecuentes con proteinuria persistente u otros datos clínicos patológicos asociados.

Como en el caso de la hematuria, el interrogatorio sobre las circunstancias clínicas presentes y los antecedentes personales y familiares del caso resultan de especial importancia^(27,28).

Una historia clínica adecuada debe recoger detalladamente la presencia de cualquier tipo de síntoma (dolor, cefalea, hematuria, dolor articular, exantemas, pérdida de apetito o peso, astenia, sordera, etc.) o signo clínico (edemas, afectación ocular, fallo cardíaco, nefromegalia, etc.) asociados y la ingesta pormenorizada de fármacos. A menor edad del paciente, más probabilidad de encontrar una causa subyacente grave a la proteinuria. La proteinuria en los primeros meses de vida sugiere una causa congénita, como el síndrome nefrótico congénito o un desorden tubular renal primario. Mientras que la proteinuria tubular suele ser de carácter leve-moderado, la glomerular es habitualmente de mayor intensidad. Una proteinuria asintomática es, por lo general, de origen renal primario.

Sumamente importante son también los antecedentes personales. Por ejemplo: una historia de pielonefritis recurrente o fiebres inexplicables en la infancia, pueden ser sugerentes de una nefropatía cicatricial; la proteinuria que se presenta tras varias semanas de una infección estreptocócica es sospechosa de glomerulonefritis aguda postinfecciosa, lo mismo que el antecedente de mononucleosis infecciosa u otra infección viral; una historia de hepatitis y/o transfusión de sangre sugiere la posibilidad de glomerulonefritis membranosa secundaria a hepatitis B o una glomeruloesclerosis focal secundaria a infección por VIH; o la proteinuria que se presenta intermitentemente asociada a hematuria macroscópica y coincidente con una infección respiratoria de vías altas es probable en nefropatía por IgA, nefritis hereditaria, enfermedad de la membrana delgada y en las glomerulonefritis membranoproliferativas. La historia familiar es también destacable y debería incluir el despistaje de enfermedad renal quística, sordera, alteraciones visuales, enfermedad renal crónica, diálisis o trasplante renal en otros miembros de la unidad familiar. En la referencia Leung AK y Wong AH⁽²⁸⁾, se recoge un amplio listado de hallazgos clínicos que pueden servir como pista inicial en el estudio de las proteinurias persistentes.

Finalmente, la exploración física debe incluir: determinación de tensión arterial, valoración de desarrollo pón­deroestatural, ganancia ponderal reciente o pérdida de peso, exploración cutánea (edemas, exantemas, palidez cutánea, etc.), anomalías de frecuencia cardíaca, soplo cardíaco, signos de sobrecarga de volumen, exploración abdominal (masas, soplo abdominal, etc.), valoración de aparato locomotor (artritis, presencia de escoliosis o alteraciones de la marcha), exploración ocular (anomalías corneales, cristalino, fondo de ojo) y pabellones auriculares y audición.

En la valoración de las proteinurias, es importante seguir una sistemática bien establecida, lo que permite, entre otros aspectos, minimizar los estudios complementarios necesarios.

Primer paso: exclusión de falsos positivos y confirmación de la proteinuria

En la mayor parte de los casos, el diagnóstico inicial de una proteinuria se basa en una tira reactiva de orina. Una proteinuria positiva mediante este método exige inicialmente la exclusión de factores relacionados con falsos positivos (ya comentados previamente en este capítulo). Una vez excluidos aquellos, es obligada su confirmación, ya sea mediante el cociente urinario Pr/Cr o Alb/Cr (preferentemente en una primera micción matutina) o en orina de 24 horas⁽²⁷⁾.

Segundo paso: descartar la posibilidad de proteinurias de carácter benigno

Este paso debe considerarse, especialmente, si nos encontramos ante un paciente asintomático y con proteinuria como único dato clínico patológico. A diferencia de las proteinurias persistentes (“patológicas”) en las que se han excluido factores ortostáticos, que deben ser interpretadas como un dato clínico potencialmente grave y valoradas de forma adecuada, las proteinurias “benignas” no requieren evaluaciones diagnósticas profundas. Incluye tres posibilidades diagnósticas: transitoria, intermitente idiopática y ortostática.

Proteinuria transitoria

Es una causa muy frecuente de proteinuria en la infancia. Muestra, por lo general, una magnitud leve. Está motivada por cambios en la presión intraglomerular y permeabilidad capilar que no reviste significación patológica y que, por tanto, traduce únicamente una anomalía funcional. Remite varios días después del cese del factor causal, lo que exige su demostración objetiva. Aparece en cuadros febriles, ejercicio físico intenso, hipovolemia, deshidratación, insuficiencia cardiaca, infecciones, estrés emocional, administración de adrenalina, cirugía abdominal y exposición a frío intenso, aunque también está descrita una forma idiopática sin relación aparente con ninguno de los factores enumerados previamente. En la práctica, ante el hallazgo de una proteinuria de baja cuantía (1-2+ en tira reactiva), asintomática, aislada y con exploración física normal en un niño sin evidencia previa de afectación renal, resulta razonable valorar inicialmente la posibilidad de que se trate de un fenómeno transitorio y autolimitado. Aunque la proteinuria inducida por el ejercicio suele desaparecer precozmente (de forma habitual en 48 horas), otras formas transitorias de proteinuria, como la inducida por fiebre, pueden tardar días-semanas en negativizarse⁽²⁹⁾.

Proteinuria intermitente idiopática

Se presenta como una proteinuria independiente de la posición corporal en, al menos, un 50% de las muestras de orina recogidas al azar, pero no en todas. La mayoría de los pacientes son jóvenes, menores de 30 años y tienen pruebas de función renal y tensión arterial normales. Los estudios de seguimiento a largo plazo indican que la evolución de estos pacientes, en ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, es favorable⁽³⁰⁾.

Proteinuria ortostática o postural

Supone la presencia de proteinuria, constante o intermitente, en posición erecta, y la normalización de la misma durante el reposo. No suele exceder de 1 g/m²/día en orina minutada, ni presentar un cociente Pr/Cr superior a 1 mg/mg. Es más frecuente en niñas adolescentes altas, delgadas, con hiperlordosis lumbar y con tendencia a la hipotensión ortostática. Se estima que es la causa de proteinuria más frecuente en Pediatría (supone hasta el 60% de la proteinuria en niños y el 75% en adolescentes), pudiendo llegar a estar presente hasta en el 2-5% de los adolescentes⁽³¹⁾. Su diagnóstico exige la cuantificación por separado de la proteinuria emitida durante el período de actividad normal y tras el reposo en cama, teniendo la precaución de recomendar orinar al paciente a las 2 horas de acostarse, micción que debe añadirse al período de día, asegurar un período mínimo de 8 horas de decúbito y permanecer tumbado hasta que se obtenga la muestra de orina de la mañana. Obviamente, existirá proteinuria durante el período diurno de actividad y desaparecerá en la primera micción de la mañana. Aunque la proteinuria ortostática puede ser persistente, su pronóstico es excelente y tiende a remitir con la edad. No obstante, se aconseja mantener controles anuales en estos pacientes hasta confirmar su desaparición, con vistas a descartar una progresión de la afectación glomerular. Algunos estudios describen una elevada prevalencia de síndrome del cascanueces entre los casos de proteinuria ortostática. Consiste en un atrapamiento de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Se trata de una situación habitualmente benigna, aunque puede asociarse también con proteinuria persistente, micro o macrohematuria y, ocasionalmente, con crisis de dolor en fosa renal⁽³²⁾.

Tercer paso: valorar las proteinurias persistentes

Toda proteinuria confirmada, en la que se ha descartado un carácter transitorio u ortostático, exige un estudio diagnóstico detallado, comenzando por su cuantificación mediante un método adecuado^(7,33). La valoración inicial en esta situación pasará por tratar de clasificarla, por un lado, como proteinuria originalmente de causa renal (primaria) o secundaria a patologías sistémicas. En ambos casos, la proteinuria puede ser asintomática, por lo general, detectada casual y aisladamente en un paciente sin otros datos clínicos asociados (situación menos habitual) o acompañarse de sintomatología, incluyendo tanto síntomas generales no específicos (fiebre, pérdida de peso, etc.), como síntomas generales específicos (artritis, púrpura, exantema, etc.) o signos/síntomas urinarios específicos (hematuria, disuria, oliguria, hipertensión, insuficiencia renal, etc.). Como en el caso de la hematuria, el interrogatorio sobre las circunstancias clínicas presentes y los antecedentes personales y familiares del caso resultan de especial importancia, tanto en las proteinurias asintomáticas como sintomáticas.

Exploraciones complementarias

Ante una situación de proteinuria persistente, se realizará en primer lugar un sedimento de orina, buscando otros signos de enfermedad glomerular y/o parenquimatosa, tales como hematuria, cilindros hemáticos, piuria y/o leucocituria. La presencia de un sedimento urinario activo sugiere una respuesta inmunitaria glomerular o intersticial y, probablemente, asocia afectación de la función renal. También puede ayudar a diagnosticar una infección de orina asociada a la proteinuria. Si es así, normalmente la proteinuria desaparecerá al tratar la infección. El estudio inicial en sangre debe incluir hemograma y bioquímica con función renal (creatinina, urea), electrolitos, colesterol, triglicéridos, albúmina y proteínas totales. Si se necesita una estimación más precisa del filtrado glomerular, se puede calcular el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas. La determinación de antiestreptolisinas O (ASLO) y el estudio inmunológico, incluyendo complemento (C3, C4), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antimembrana basal glomerular e inmunoglobulinas, son datos analíticos básicos a considerar ante la sospecha diagnóstica de glomerulonefritis aguda o enfermedad reumatológica. El estudio infeccioso (virus de hepatitis B y C y HIV) deberá considerarse en función de los datos clínicos asociados (evidencia de enfermedad hepática, exposición a HIV). El estudio de imagen de la proteinuria persistente pasa casi de forma exclusiva por la realización de una ecografía renal, que se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de afectación estructural renal y descarta alteraciones, como la presencia de dilataciones, asimetrías renales, obstrucción o algunas cicatrices. Además, aporta información para una posible biopsia, ya que está contraindicada en un riñón único y en riñones pequeños cicatriciales. Únicamente, en casos bien seleccionados, podrían estar indicadas otras pruebas de imagen, preferentemente cistografía (anomalías ecográficas o historia de infecciones urinarias de repetición asociadas) o gammagrafía renal (cicatrices renales y valoración de función renal diferencial). La biopsia renal no debe ser rutinariamente indicada en el estudio de las proteinurias⁽³⁴⁾. Su papel en pacientes con proteinuria persistente aislada y asintomática es controvertido y se reserva, por lo general, para casos con:

• Proteinuria >500 mg/m²/día o ≥ 0,5 mg/mg durante 6-12 meses.

• Presencia de sedimento activo.

• Signos de progresión de enfermedad renal.

Por el contrario, en pacientes sintomáticos con proteinuria, la biopsia renal adquiere un mayor protagonismo. Independientemente de sus indicaciones por edad y respuesta a corticoides en el síndrome nefrótico, aquella debería considerarse en los casos de proteinuria que presentan:

• Signos y síntomas sugestivos de vasculitis.

• Hematuria macroscópica persistente.

• Hipertensión arterial.

• Hipocomplementemia.

En el Algoritmo 2 se sugiere una estrategia general en el manejo inicial de la proteinuria en la edad pediátrica.

Bibliografía

Los asteriscos destacan los artículos de interés a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

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Guía general de práctica clínica sobre la identificación y manejo general de la proteinuria. Se destaca la importancia crítica de distinguir proteinurias de carácter benigno (transitorias, ortostáticas) frente a las persistentes de causa habitualmente glomerular o tubular.

– Carrasco M, de Cea JM. Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 53-68. De Lucas Collantes C, Izquierdo García E. Proteinuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 69-79.

Protocolos actualizados de la AEP, donde se repasa someramente la metodología y sistemática de manejo práctico de los diferentes tipos de hematuria y proteinuria. Indicaciones definidas sobre criterios de derivación a Nefrología Pediátrica e ingreso hospitalario en hematuria y de biopsia renal en el caso de la proteinuria.

– Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.

Guía general básica sobre el enfoque global de la hematuria, su clasificación y recomendaciones en el manejo práctico de los diferentes tipos de presentación clínica.

– Pade KH, Liu DR. An evidence-based approach to the management of hematuria in children in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2014; 11: 1-13.

Artículo de revisión sobre hematuria desde un punto de vista práctico, muy focalizado en las Unidades de Urgencias Pediátricas. Criterios claros de hospitalización y valoración especializada, con comentarios finales relativos a errores comunes en su manejo clínico.

– Christian MT, Watson AR. The investigation of proteinuria. Curr Paediatrics. 2004; 14: 547-55.

Artículo de revisión sobre proteinuria desde un punto de vista práctico. Especial hincapié en la identificación de formas benignas de proteinuria.

Temas de FC

E. Ballesteros Moya

Centro de salud Núñez Morgado, Hospital Universitario La Paz. Madrid

Palabras clave: Infección del tracto urinario; Pielonefritis aguda; Cistouretritis

Key words: Urinary tract infections; Acute pyelonephritis; Cystourethritis

Pediatr Integral 2017; XXI (8): 511 – 517

Infección urinaria

Introducción y definiciones

Para el diagnóstico fiable de infección del tracto urinario, se deben establecer tres pilares fundamentales: sintomatología, recogida de orina con técnica adecuada y cultivo positivo en número significativo.

La infección del tracto urinario es una de las infecciones bacterianas más frecuentes en la edad pediátrica. La definición de infección urinaria hace referencia a la colonización y posterior multiplicación de microorganismos en el aparato urinario (habitualmente estéril), asociada a sintomatología que puede ser específica o inespecífica dependiendo de la edad. En función de la localización, se puede dividir clásicamente en: alta (afectación del parénquima renal y/o pelvis renal recibiendo el nombre de pielonefritis aguda [PNA]) o baja (afectación de la vejiga urinaria y/o uretra recibiendo el nombre de cistouretritis). La colonización bacteriana en un recuento significativo recogido mediante técnica adecuada en ausencia de sintomatología, recibe el nombre de bacteriuria asintomática, condición en la que no está indicado tratamiento antibiótico de entrada, ya que no se traduce en inflamación del tracto urinario ni tiene repercusión alguna; no obstante, conviene conocer el tipo de microorganismo y la sensibilidad antibiótica para instaurar el tratamiento empírico más adecuado en caso necesario (inicio de clínica sugestiva de ITU). Habitualmente, se utiliza el término de infección urinaria febril haciendo referencia a afectación del parénquima renal, sin embargo, se debe conocer que no siempre la presencia de fiebre implica daño parenquimatoso. Otros conceptos que se deben manejar es el de ITU atípica (microorganismo diferente a Escherichia coli, septicemia, insuficiencia renal asociada, mala evolución tras 48 horas de tratamiento, aumento de creatinina, oligoanuria, masa abdominal o vesical) y el de ITU recurrente (2 episodios de ITU alta, un episodio de ITU alta y uno o más de ITU baja o 3 o más episodios de ITU baja en un año)⁽¹⁾.

Conocer las clasificaciones es importante, ya que la presencia de pielonefritis aguda puede tener secuelas, tales como: cicatrices renales o daño renal progresivo, mientras que la cistouretritis, por lo general, es una condición benigna⁽²⁾.

Epidemiología

La ITU es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en la edad pediátrica, sobre todo en menores de 1 año.

La incidencia de la ITU en la infancia es difícil de estimar, ya que en muchas ocasiones presenta sintomatología inespecífica, lo que hace que pueda pasar desapercibida.

En el estudio de Hellström et al⁽³⁾, se expone que del total de pacientes pediátricos menores de 7 años diagnosticados de ITU febril, el 56% de los niños y el 37% de las niñas tenían una PNA.

En los primeros tres meses de vida, la ITU es más frecuente en varones, con aumento progresivo de la incidencia en niñas, siendo más frecuente en estas a partir del año de vida. La recurrencia de ITU tras un primer episodio es frecuente, sobre todo en los 3-6 meses posteriores, por lo que se recomienda seguimiento.

Por otro lado, durante el estudio tras una ITU, el diagnóstico de reflujo vesicoureteral oscila entre un 18 y 38%, si bien, el diagnóstico de otras alteraciones anatómicas nefrourológicas es poco frecuente desde la realización sistemática de ecografías prenatales⁽²⁾.

En cuanto a la bacteriuria asintomática, se conoce que su tratamiento no produce diferencias a largo plazo con respecto a las bacteriurias asintomáticas no tratadas; por tanto, el uso indiscriminado de antibióticos puede seleccionar cepas bacterianas uropatógenas y, por consiguiente, aumentar la probabilidad de PNA.

Etiología

La bacteria más frecuente es Escherichia Coli, aunque en los últimos años su incidencia ha disminuido a la vez que ha aumentado la de otros microorganismos.

Clásicamente, el microorganismo más frecuente implicado en las ITU ha sido el E. Coli (responsable de hasta el 80% de los casos). Actualmente, algunas revisiones revelan que el porcentaje ha disminuido hasta un 54-67% a la vez que ha aumentado la incidencia de otros microorganismos como: Klebsiella, Proteus, Enterobacter, Citrobacter y Pseudomonas, sobre todo en aquellos pacientes con exposición previa a antibióticos o anomalías genitourinarias⁽⁴⁾. Otros microorganismos como: Candida, S. aureus, S. saprophyticus y enterococo, entre otros, son menos frecuentes. Merece una especial mención, el aumento en los últimos años de las infecciones causadas por bacterias multirresistentes de difícil tratamiento y de gran preocupación sociosanitaria, por lo que se debe insistir en que la terapia antibiótica no sea prescrita en ausencia de signos clínicos de infección del tracto urinario.

Las ITUs producidas por virus son muy poco frecuentes, pero hay que considerarlas en pacientes inmunodeprimidos.

Fisiopatología

En la infección del tracto urinario intervienen una serie de factores que dependen tanto del huésped como del microorganismo implicado.

En condiciones normales, el tracto urinario es estéril. El mecanismo de producción de ITU más frecuente es la vía ascendente, debido a la colonización de microorganismos derivados del aparato digestivo que llegan a la vía urinaria a través de la uretra, con la posibilidad de llegar hasta el tejido renal. La vía hematógena es rara, pero debe tenerse en cuenta en lactantes pequeños y neonatos⁽²⁾. Una vez que se produce la entrada al tracto urinario, la colonización de dichos microorganismos se puede ver favorecida por diferentes factores, entre los que se deben considerar aquellos dependientes del huésped y de las características del microorganismo implicado.

Entre los factores dependientes del huésped, cabe mencionar que todas aquellas condiciones que dificulten la correcta eliminación de la orina aumentan notablemente el riesgo de infección urinaria (alteraciones anatómicas del tracto genitourinario, reflujo vesicoureteral, fimosis, disfunción vesical, hábito retentor, persistencia de residuo miccional, estreñimiento…), así como los hábitos higiénicos del aparato genital. La micción frecuente provoca el lavado y eliminación de las bacterias adheridas al epitelio, por lo que es uno de los mecanismos que más contribuye a la esterilidad del aparato urinario⁽⁴⁾.

Como ya se ha comentado, el microorganismo más frecuente causante de ITU es Echerichia coli, debido a su alto tropismo por el aparato urinario gracias a las fimbrias de su cápsula, entre otras características. Una vez producida la invasión intracelular se produce la formación de un biofilm formado por la rápida multiplicación bacteriana que, a su vez, le produce protección frente al sistema inmunitario del huésped. Posteriormente, se produce una respuesta inflamatoria que, mantenida en el tiempo, puede derivar en daño renal, aunque los mecanismos no son del todo conocidos.

En la bacteriuria asintomática, los microorganismos pierden factores de virulencia, por lo que no se desencadena una gran respuesta inflamatoria y, por tanto, no se acompaña de sintomatología.

Clínica

Se debe descartar ITU en los pacientes con fiebre sin foco, sobre todo en los menores de 2 años.

La sintomatología de la ITU varía en función de la edad. En lactantes y niños pequeños, los síntomas suelen ser inespecíficos (rechazo de tomas, irritabilidad, vómitos, decaimiento…), mientras que en niños mayores, la presencia de sintomatología específica del aparato urinario es más frecuente (dolor lumbar, disuria, hematuria, polaquiuria). La presencia de síntomas urinarios no siempre es el resultado de una infección, debiendo considerar la vulvovaginitis, la presencia de oxiuros o trastornos funcionales. La fiebre se considera un marcador de afectación del parénquima renal, aunque puede estar ausente en lactantes menores de 90 días aun con afectación parenquimatosa⁽⁵⁾. La fiebre mayor de 39ºC de más de 48 horas de evolución en pacientes menores de 2 años se considera el dato clínico más útil de ITU. En los mayores de 2 años, el dolor abdominal o síntomas del aparato genitourinario, obligan a descartar una ITU⁽⁶⁾.

Por tanto, debido a la inespecificidad de la clínica en la edad pediátrica, se precisa de obtención de un cultivo de orina para el diagnóstico certero.

Una vez instaurado el tratamiento, las complicaciones en fase aguda son poco frecuentes. De entre las más graves, se encuentra la formación de un absceso renal. Se debe sospechar ante la persistencia de la fiebre, dolor abdominal y aumento de reactantes de fase aguda. Para su diagnóstico, la prueba de cribado sería la ecografía y la prueba de confirmación el TAC. La duración del tratamiento debe ser más prolongada que en los casos de PNA aislada (entre 3 y 6 semanas), asociando 2 antibióticos (cefalosporina de 3ª generación y un aminoglucósido), precisando en algunos casos un drenaje quirúrgico⁽⁷⁾.

Diagnóstico

La recogida de la orina mediante una técnica lo más estéril posible es fundamental ante la sospecha de ITU para evitar procedimientos posteriores innecesarios.

En ocasiones, el diagnóstico de ITU es complicado, sobre todo en aquellos niños en los que la sintomatología es inespecífica y la recogida de la muestra de orina es dificultosa, debido a la edad; por ello, el grado de sospecha clínica es fundamental. Se ha intentado realizar algunas clasificaciones para definir a los pacientes con alto o bajo riesgo de tener una ITU. Por ejemplo, Gorelick et al⁽⁸⁾, realizaron una predicción del riesgo en niñas en función de cinco factores: raza blanca, edad menor de 12 meses, fiebre superior a 39ºC, duración de la fiebre de al menos 2 días y ausencia de otro foco que pueda explicar la clínica (la negatividad en estos factores permite agrupar a estas pacientes en bajo riesgo). En cuanto a los niños: la raza distinta a la negra, la ausencia de circuncisión, la fiebre mayor de 39ºC y de más de 24 horas y la ausencia de otro foco alternativo, aumentan el riesgo de ITU. En los pacientes con fiebre y foco claro, no debe realizarse un cultivo de orina de entrada, sobre todo, con un método de recogida poco estéril, como es la bolsa adhesiva. Es indispensable adquirir muestra de orina adecuada para cultivo antes de iniciar tratamiento antibiótico para proporcionar un diagnóstico claro y evitar pruebas complementarias innecesarias, ya que una vez iniciado el tratamiento, la orina se esteriliza rápidamente y la recogida de un cultivo posterior no tiene valor.

La elección de la técnica de recolección de la orina dependerá de si el paciente es incontinente o continente, así como de la gravedad de la clínica de presentación. Cuanto más importante sea la clínica, menor riesgo de contaminación debe tener la técnica. Por otro lado, el punto de corte necesario para considerar el cultivo positivo variará en función de la técnica empleada: cuanto más estéril sea la técnica el punto de corte será más bajo. Por todo ello, muchos autores recomiendan confirmar el resultado positivo de una técnica poco estéril con una técnica más fiable⁽⁵⁾. En la tabla I, se muestran las diferencias entre los diferentes métodos de recogida de orina, así como los métodos de elección en función de la situación.

En el momento actual, no existe un consenso unánime sobre qué técnica de recolección de orina es de primera elección, sobre todo en no continentes. Sin embargo, en lo que sí coinciden las principales guías internacionales es en desestimar la bolsa adhesiva como primera opción si el paciente presenta clínica de gravedad o la sospecha de ITU es alta, estando desaconsejada por el alto número de falsos positivos, no considerándose válido un cultivo positivo mediante esta técnica⁽⁵⁾. Sin embargo, en aquellas situaciones de bajo riesgo, puede ser útil si la tira reactiva es negativa, permitiendo mantener actitud expectante en función de la presentación clínica. Parece adecuado intentar la recogida mediante técnicas no invasivas y reservar las técnicas más invasivas para aquellos niños con clínica de gravedad o para confirmar la positividad de las pruebas menos estériles si la sospecha es alta^(1,5,8).

Debido a que el resultado del cultivo de orina puede tardar entre 48-72 horas, es posible apoyarse de otras pruebas complementarias que ayuden en la toma de decisiones. Entre ellas, la realización de una tira reactiva de orina o un sedimento urinario son de gran utilidad y están disponibles en la mayoría de los centros de salud, pudiendo realizarse con la orina obtenida mediante cualquier técnica incluyendo la bolsa adhesiva, mientras la muestra sea reciente (<1 hora) o se haya refrigerado precozmente⁽⁸⁾. En la tira reactiva, se produce la reacción de la orina con distintos reactivos que traducen la presencia de: leucocitos (esterasa leucocitaria), sangre, nitritos (reducción de nitratos a nitritos por bacterias gran negativas) y proteínas. La presencia de esterasa leucocitaria indica la presencia de leucocitos en orina y no implica necesariamente infección urinaria, ya que otras situaciones presentan leucocituria. La ausencia de reacción leucocitaria en niños con ITU es rara, pero no imposible si la valoración es precoz. La presencia de nitritos indica bacteriuria y aumenta la posibilidad de cultivo positivo; sin embargo, para la presencia de nitritos es necesario que la orina se mantenga en la vejiga durante, al menos, 4 horas, por tanto, en aquellos pacientes con frecuencia miccional aumentada, como es el caso de los lactantes, puede haber falsos negativos. Por todo lo expuesto con anterioridad, la positividad de nitritos y esterasa leucocitaria en combinación aumenta la probabilidad de ITU, y la negatividad de ambos parámetros aumenta el valor predictivo negativo hasta un 96-100%, aunque no permiten una seguridad diagnóstica completa⁽⁹⁾.

En cuanto al sedimento urinario, la presencia combinada de bacterias y leucocituria aumenta la probabilidad de presentar un cultivo positivo, disminuyendo la probabilidad si ambos parámetros son negativos. Se debe conocer que, en menores de tres meses, el sedimento de orina es de elección (baja sensibilidad de la tira reactiva)⁽¹⁰⁾, por lo que en este rango de edad, ante la sospecha de ITU se debe realizar sedimento de orina, gram y cultivo⁽²⁾. En menores de 2 años o incontinentes con sospecha de ITU, se recomienda sedimento urinario o, en su defecto, tira de orina. Sin embargo, en niños mayores de 3 años, la tira de orina y el sedimento urinario son equiparables⁽¹⁾. La rapidez y elección de las pruebas se valorará en función de la situación clínica y la disponibilidad de las mismas. En la tabla II, se resumen las recomendaciones en función de los resultados del análisis de orina.

Por otro lado, para conocer la afectación del parénquima renal, se disponen de otras pruebas que pueden ser de utilidad. En la analítica sanguínea, el aumento conjunto de PCT (procalcitonina) > 0,85 ng/ml y PCR (proteína C reactiva) > 35 mg/L apoya la presencia de daño parenquimatoso, siendo improbable si la PCT es < 0,5 ng/ml y/o la PCR < 20 mg/L y VSG < 10 mm/h⁽¹¹⁾. La disminución de la osmolaridad urinaria máxima en la sospecha de ITU sugiere daño parenquimatoso.

En cuanto a técnicas de imagen, la gammagrafía renal con Tc-99 es la prueba de referencia para confirmación de pielonefritis, pero debido a la radiación de la técnica y a la falta de disponibilidad en todos los centros, no se recomienda realizarla de rutina en todos los casos en fase aguda. La ecografía renal, aunque de escasa utilidad para la localización de la infección puede ayudar en el diagnóstico de alteraciones anatómicas de base. Actualmente, con la realización sistemática de ecografías prenatales que descartan malformaciones graves, su uso sistemático no parece indicado en fase aguda⁽⁵⁾.

Tratamiento

Los objetivos principales del tratamiento de la ITU son: aliviar la sintomatología, evitar la diseminación de la infección y prevenir las complicaciones a largo plazo.

Podemos dividir el manejo de la ITU en dos grandes apartados: manejo agudo y manejo a largo plazo. En el manejo agudo, se instaurará un tratamiento antibiótico y se realizará la investigación de probables factores predisponentes (p. ej., anomalías del tracto urinario). El manejo a largo plazo tendrá como objetivo prevenir las recurrencias y evitar secuelas posteriores.

Se deben tener en cuenta una serie de consideraciones para la prescripción del tratamiento antibiótico empírico (edad del paciente, inicio de la fiebre, presentación clínica, presencia de comorbilidad nefrourológica asociada, así como el patrón de resistencias bacterianas en la comunidad). En este sentido, el uso de antibioterapia previa, hospitalización o uropatías importantes, aumenta el riesgo de resistencias a los antibióticos de uso habitual.

En cuanto a la vía de administración, estudios recientes sugieren que el tratamiento antibiótico oral es tan efectivo de inicio comparado con el tratamiento antibiótico parenteral seguido de tratamiento oral. Por tanto, en los niños mayores de 2 meses con buen estado general y sin factores de riesgo asociados, sería planteable el tratamiento oral desde el principio, ya que no se ha comprobado peor evolución ni riesgo de complicaciones⁽¹²⁾. La duración del tratamiento será de 10-14 días en los casos de ITU febril. En las ITUs afebriles, no son necesarios tratamientos tan prolongados siendo suficiente de 3 a 5 días.

La elección del antibiótico debe tener una adecuada cobertura para E. coli, considerando las resistencias propias de cada comunidad. Actualmente, cerca de un 50-80% de las cepas de E. coli son resistentes a ampicilina. En los últimos años, están creciendo las resistencias a otros antibióticos como: amoxicilina-clavulánico, trimetropim-sulfametoxazol y cefalosporinas de primera generación⁽¹³⁾.

Las cefalosporinas de tercera generación (cefotaxina, ceftriaxona, cefixima) y los aminoglucósidos (amikacina, gentamicina) son una opción adecuada como primera línea de tratamiento en las infecciones urinarias altas. En los pacientes en los que se sospecha de entrada que el agente causal es el Enterococo (instrumentación del tracto urinario, presencia de catéter, lactantes pequeños…), se debe añadir al tratamiento amoxicilina o ampicilina, debido a la mala cobertura con los antibióticos anteriores.

En los niños con alergia a penicilina, el tratamiento con trimetropim sulfametoxazol o ciprofloxacino es buena opción. La nitrofurantoína y el ácido nalidíxico no deben ser de primera elección en aquellos pacientes con ITU febril, ya que no alcanza niveles en parénquima renal suficientes. En la tabla III, se resumen los tratamientos disponibles en la infección del tracto urinario, no existiendo diferencias significativas entre los distintos antibióticos individuales⁽¹⁾.

Se considera una buena respuesta al tratamiento, la desaparición de la sintomatología en las primeras 24-48 horas desde el inicio de la antibioterapia. En aquellos casos en los que pasado ese tiempo persista la clínica, se recomienda realizar una ecografía para descartar la presencia de complicación local, así como un cambio de antibioterapia ampliando la cobertura antibiótica (sobre todo a enterococo, si el cultivo todavía no está disponible). El tratamiento concomitante con glucocorticoides para disminuir la inflamación renal es controvertido y no existe consenso sobre su uso en fase aguda. En la tabla IV, se exponen las indicaciones de ingreso hospitalario.

En aquellos casos con buena evolución en los que el microorganismo causal es sensible al tratamiento empírico, no se considera necesario realizar un urocultivo de control.

Seguimiento

La realización de una ecografía es útil para descartar alteraciones anatómicas. Actualmente, la realización de otras pruebas de imagen se recomienda si ITUs atípicas o complicadas(2,5,8).

Hace años, la realización de varias pruebas de imagen tras el primer diagnóstico de ITU era habitual con el objetivo de identificar factores predisponentes, así como documentar la presencia o ausencia de afectación renal, dado el mayor número de complicaciones a largo plazo descritas en estos casos. Actualmente, el manejo de este tipo de pacientes es menos invasivo. En las principales guías internacionales, se recomienda la realización de ecografía renal y vesical tras el primer episodio de ITU febril para valorar alteraciones anatómicas que requieran más estudios, así como monitorizar el correcto crecimiento renal. Se puede realizar de manera diferida si la evolución del cuadro clínico es buena. En cuanto a la realización del DMSA (gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico-Tc99m), la mayoría de las guías no lo recomiendan en la fase aguda, realizándose en fase crónica si existen alteraciones en otras pruebas de imagen o la ITU es atípica (septicemia, insuficiencia renal en fase aguda, masa abdominal, ITUs recurrentes…).

No se recomienda la realización de cistografía de manera sistemática, debido a la alta tasa de resolución espontánea de los reflujos de bajo grado y la buena evolución en los pacientes con afectación renal en fase aguda. En el estudio de Nelson et al⁽¹⁵⁾, se describe un alto valor predictivo negativo para reflujos de alto grado si la ecografía es normal. Por tanto, se debería valorar su realización en aquellos casos en los que las pruebas anteriores muestren alteraciones (hidronefrosis, imágenes sugestivas de RVU…), circunstancias clínicas especiales (sepsis, ITUs recurrentes…) o antecedentes familiares de reflujo (Tabla V).

En aquellos pacientes con daño renal que persiste en fase crónica, se recomienda seguimiento periódico con análisis de orina y tensión arterial.

Pronóstico

El pronóstico de los niños con un primer episodio de ITU sin otros factores de riesgo asociado debe considerase bueno.

Actualmente, el diagnóstico precoz permite el inicio empírico de antibioterapia, por lo que la curación sin secuelas es lo más frecuente. Sin embargo, la recurrencia tras una primera infección de orina es habitual, sobre todo en el primer año de vida, por lo que se debe realizar seguimiento durante este periodo⁽¹⁷⁾. Las complicaciones posteriores a daño renal, como insuficiencia renal o HTA, son poco frecuentes. En las últimas décadas, la generalización de los estudios ecográficos prenatales ha demostrado que una gran parte del daño renal atribuido a pielonefritis aguda era secundario a anomalías del aparato genitourinario previas, asociado en ocasiones, a reflujos de alto grado o con componente obstructivo⁽⁷⁾.

Prevención de nuevos episodios

El correcto vaciamiento de la vejiga urinaria, la prevención del estreñimiento, así como la adquisición de hábitos miccionales adecuados son algunos de los factores de prevención de infección del tracto urinario que se deben modificar.

El pediatra debe intentar identificar a aquellos niños con mayor riesgo de recurrencia y complicaciones tras el primer episodio de una infección urinaria con el objetivo de implementar medidas preventivas y preservar la función renal.

Es fundamental preguntar sobre la presencia de estreñimiento, así como hábitos miccionales inadecuados y la escasa ingesta de líquidos que pueden aumentar el riesgo de recurrencia de ITU.

El factor que clásicamente más se ha asociado a recurrencia es el reflujo vesicoureteral (RVU). Sin embargo, el RVU de bajo grado no se ha asociado a ITUs de repetición, por lo que la necesidad de tratamiento profiláctico en estos casos es controvertido. Por otro lado, se conoce que se pueden producir pielonefritis en ausencia de reflujo vesicoureteral.

La realización de circuncisión en varones en ITUs recurrentes es igualmente controvertida. Por tanto, la cirugía del tracto urinario y de la corrección del reflujo se reserva para casos con reflujos de alto grado y pacientes con infecciones urinarias de repetición asociadas a alteración anatómica⁽¹⁸⁾.

En cuanto al uso de los antibióticos profilácticos, en recientes estudios, se desaconseja su uso de rutina tras una primera infección del tracto urinario, reservándolo para casos seleccionados. Sin embargo, en casos de ITUs recurrentes, la profilaxis antibiótica puede ser una posibilidad, aunque en la actualidad esta práctica está cuestionada, ya que no ha demostrado disminuir claramente las recurrencias ni la progresión a daño renal y aumenta la aparición de bacterias resistentes⁽¹⁹⁾; por lo que la decisión de tratar debe hacerse de manera individualizada y con el antibiótico de menor espectro posible. En julio de 2015, la Agencia Española del Medicamento publicó una alerta sobre el uso de nitrofurantoína como tratamiento profiláctico prolongado debido a sus potenciales efectos adversos graves, recomendando su uso solamente en el tratamiento agudo de cistitis aguda durante 7 días como máximo. En la tabla VI, se detallan los antibióticos más usados como profilaxis de ITU.

El uso de arándanos es de dudosa eficacia para la prevención de recurrencias en infecciones del tracto urinario, aunque algunos estudios apuntan a que el riesgo disminuye con respecto al placebo. En la actualidad, no hay evidencia que apoye el uso de arándanos, probióticos ni vacunas con cepas uropatógenas en los pacientes con ITUs de repetición⁽²⁾.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria debe identificar aquellos niños con mayor riesgo de infección del tracto urinario. En aquellos pacientes con antecedentes de ITU febril, se debe informar a los padres de la necesidad de valorar los procesos febriles de manera precoz⁽²⁰⁾. Se deben investigar factores potencialmente tratables como: la presencia de hábito retentor o disfunción vesical, presencia de estreñimiento, así como episodios de fiebre sin foco frecuentes sin claro diagnóstico o retraso ponderoestatural.

Entre los pacientes que deben ser enviados para seguimiento en atención especializada se incluyen: ITUs recurrentes, HTA, presencia de fiebre tras 48 horas de inicio del tratamiento, presencia de anomalías anatómicas en ecografía, sospecha de reflujo vesicoureteral, antecedentes familiares de enfermedad nefrourológica y ansiedad familiar.

Bibliografía

Los asteriscos destacan los artículos de interés a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

– National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health, Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term management. London: RCOG Press; 2007.

Extensa, pero completa guía británica sobre todos los aspectos de la infección del tracto urinario.

– Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guiasalud 2011 (en línea) (fecha de consulta: 15-VII-2012). Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html.

Altamente recomendable. Resume en cada apartado la evidencia científica disponible hasta el momento, lo que permite una revisión rápida.

– Acute pyelonephritis in children. Pediatric Nephrology. 2016; 31: 1253-65.

Revisión completa y actual del manejo de la pielonefritis aguda en la infancia, comparando las recomendaciones de las principales sociedades internacionales con diferentes cuadros informativos donde sintetiza toda la información de manera útil.

– Robert KB. Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months Pediatrics. 2011; 128: 595-610.

Guía de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría. Mediante diferentes escenarios clínicos orienta al autor sobre la actitud a seguir incluyendo un resumen en cada apartado.

Temas de FC

A. Gómez Farpón, C. Granell Suárez, C. Gutiérrez Segura

Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Universitario Central de Asturias

Palabras clave: CAKUT; Hidronefrosis; Displasia renal multiquística; Reflujo vésico-ureteral; Obstrucción ureteral

Key words: CAKUT; Hydronephrosis; Multicystic dysplastic kidney; Vesico-Ureteral reflux; Ureteral obstruction

Pediatr Integral 2017; XXI (8): 498 –510

Malformaciones nefrourológicas

Introducción

Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT) son una de las anomalías congénitas más frecuentes en el periodo prenatal. Aunque suelen tener un curso benévolo, un pequeño porcentaje presenta complicaciones médicas serias, constituyendo la principal causa de enfermedad renal crónica (ERC) avanzada en la infancia.

Las anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario se conocen con el acrónimo inglés CAKUT (Congenital Anomalies of the Kidney and Urinary Tract), el cual hace referencia a un grupo heterogéneo de malformaciones secundarias a una alteración en el desarrollo embrionario del sistema renal y urinario (Tabla I).

Su importancia radica en su prevalencia, ya que constituyen cerca del 20-30% de todas las anomalías detectadas en el periodo prenatal, con una incidencia del 5-10 por cada 1.000 recién nacidos vivos (RNV), y en su trascendencia clínica, ya que a pesar de que la mayoría cursan de manera asintomática, suponen la principal causa de ERC avanzada en la infancia, evolucionando a ella en un 30-60% de los casos⁽¹⁾.

Etiología

La evaluación inicial de un niño con CAKUT debe incluir una historia personal y familiar detallada de patologías nefrourológicas y extrarrenales (diabetes, sordera, coloboma, hiperuricemia…).

La etiología de las CAKUT es multifactorial y compleja, y en muchos aspectos las causas permanecen desconocidas.

Causa genética

Las alteraciones genéticas y epigenéticas están implicadas en el desarrollo anormal del sistema renal y urológico, lo cual queda demostrado por los siguientes hechos:

• Existen más de 500 síndromes genéticos que asocian CAKUT, algunos con mutaciones genéticas claramente estudiadas, como es el caso: del síndrome branquio-oto-renal (EYA1 y SIX1), el síndrome de Fraser (FRAS1), el síndrome de Ehlers-Danlos o el síndrome de Townes-Brocks (SALL1), entre otros.

• En el 10-50% de los pacientes con CAKUT, existe agregación familiar, con diferente expresión clínica en una misma familia y gravedad variable.

• Los test genéticos realizados a niños con CAKUT aislada y sin antecedentes familiares muestran mutaciones genéticas en el 10-17% de los casos.

Factores ambientales

Por sí mismos los factores genéticos no pueden explicar la totalidad de las CAKUT. Algunos factores que han sido implicados en la génesis de estas malformaciones son: la exposición a teratógenos (IECAS o ARAII), la deficiencia de vitamina A o la diabetes mellitus en la mujer gestante, especialmente en las primeras 20 semanas de gestación.

Embriología

Para entender las malformaciones renales congénitas es muy útil conocer el desarrollo embrionario, pues ambos están íntimamente ligados.

Dependiendo del momento cronológico en el que se produzca la lesión, se producirán diferentes alteraciones, lo que explica el amplio espectro fenotípico de las CAKUT.

En el embrión existen 3 sistemas renales primitivos: el primero o pronefros, que involuciona; el mesonefros, que aparece a la cuarta semana de gestación y constituirá el conducto de Wolff, encargado de participar en la formación del aparato genital masculino y la yema ureteral; y el metanefros, que dará lugar al riñón definitivo. Para que esto tenga lugar, es necesario que interaccionen mutualmente el metanefros y la yema ureteral. Cualquier fallo a este nivel conducirá a una CAKUT. De este modo, si la yema ureteral no se forma, se producirá una agenesia renal. Si emergen 2 yemas ureterales, se producirá una duplicación pieloureteral. Si la yema no se ramifica correctamente, no se organizará adecuadamente el número de nefronas y derivará en una hipoplasia y, si la interacción es anómala, en una displasia renal. Los uréteres derivan del conducto mesonéfrico de Wolff en la 5ª semana de gestación y finalizan su oclusión y recanalización en la 9ª. Una inserción perpendicular en la musculatura vesical en vez de oblicua, predispondrá a reflujo vésico-ureteral (RVU). Por último, los riñones se localizan inicialmente en la pelvis y migran gradualmente a su posición definitiva lumbar en la 8ª semana de gestación. Cualquier alteración en la migración, evaginación ectópica de la yema ureteral o fallo de vascularización puede derivar en un riñón ectópico.

Diagnóstico

No existe ninguna prueba complementaria que permita, por sí sola, diagnosticar inequívocamente la obstrucción. Por ello, es importante interpretar de forma conjunta las diferentes pruebas, especialmente a lo largo del tiempo.

Ecografía

Cualquier alteración en el parénquima renal, independientemente del grado de dilatación del tracto urinario (DTU), se clasifica como riesgo elevado de uropatía (DTU P3). Una ecografía pre o posnatal normal, con imágenes renales y vesicales normales, no descarta un RVU.

La ecografía constituye la prueba de imagen de elección para el diagnóstico y seguimiento de la DTU por su accesibilidad, información y falta de radiación. Existen múltiples sistemas de clasificación, con mucha variación entre los distintos métodos y también interobservador, destacando:

• Diámetro ántero-posterior de la pelvis (DAP): es el diámetro máximo de la porción intrarrenal de la pelvis, medido en el plano transverso. Idealmente se debe medir en decúbito prono, ya que la dilatación es máxima en esta posición, no obstante, es más importante que todo el seguimiento se realice utilizando la misma posición que ir modificándola. Es un método cuantitativo, objetivo y reproducible, pero que como dato aislado resulta insuficiente. Se utiliza especialmente en la ecografía prenatal. Diferencia dos etapas gestacionales, cuyos puntos de corte en mm para considerar DTU son:

- 2º trimestre (16-27 semanas): ≥4 mm.

- 3º trimestre (28-32 semanas): ≥7mm → Leve (7-8.9), moderada (9-15) y grave (>15).

• El sistema de gradación de la SFU (Society of Fetal Urology) es un método semicuantitativo⁽²⁾. Tiene en cuenta la DTU (pelvis y cálices) y el adelgazamiento cortical, de modo que en función de estos, diferencia 5 grados, desde el grado 0, o ausencia de hallazgos patológicos hasta el grado 4. Presenta dificultad para diferenciar un adelgazamiento cortical difuso de uno segmentario y para discernir claramente entre un grado 3 de un grado 4. A través de su página, está disponible un recurso educativo de imágenes y para el cálculo del grado de dilatación⁽³⁾ (http://cevlforhealthcare.org/cevl/Products/Urology/SFU-GradingSystem/mobile/index.html).

• En el año 2014, varias sociedades, entre ellas las americanas de radiología, ginecología, urología y nefrología pediátrica, elaboraron un método de gradación que aúna ambos sistemas mediante la descripción de 6 parámetros ecográficos (Tabla II) para la valoración de la DTU pre y posnatal, con la particularidad de que cada estadio se relaciona con el riesgo y probabilidades de cirugía, lo que facilita los algoritmos diagnósticos para un manejo más uniforme⁽⁴⁾.

Estos autores abogan por el término “dilatación del tracto urinario” (UTD urinary tract dilatation), evitando usar otros más ambiguos como: hidronefrosis, caliectasia o pelviectasia. Esta clasificación distingue entre distintos grados de dilatación ante (A) y posnatal (P), a mayor riesgo de uropatía cuando mayor es el número⁽⁵⁾. Prenatalmente, no se tiene en cuenta la dilatación calicial por la difícil diferenciación entre periférica y central, por lo que existen 3 grados (normal, DTU A1, DTU A2-3) en contraposición con las 4 categorías posnatales (normal, DTU P1, DTU P2, DTU P3) (Tabla III).

En el periodo posnatal, cualquier dilatación piélica aislada <10 mm se considera normal. En este periodo, e independientemente de la edad, una dilatación de la pelvis renal entre 10-15 mm o una dilatación calicial central son catalogadas como DTU P1. Si el DAP es >15 mm, hay dilatación calicial central y periférica o dilatación ureteral, estamos ante una DTU P2 (riesgo intermedio de uropatía). En este caso, la apariencia y grosor cortical, así como la vejiga serán normales. Siempre predomina el hallazgo más patológico, esto significa que, aunque el DAP sea <15 mm (P1), si existe dilatación calicial periférica (P2), el grado es P2 (riesgo intermedio). Si la ecogenicidad o el grosor del parénquima renal están alterados o existen alteraciones vesicales, ascendemos automáticamente a una DTU P3 (riesgo elevado de uropatía) (Tabla IV).

Finalmente, la ecografía no es útil para descartar un RVU de alto grado, no remplazando a la Cistouretrografía miccional seriada (CUMS) como prueba complementaria en el diagnóstico del RVU⁽⁶⁾.

Renograma

Permite valorar la función que realiza cada riñón y la eliminación renal.

• El aclaramiento renal no puede ser estimado por esta técnica, solo el aclaramiento relativo que realiza cada riñón, es decir, la función renal diferencial (FRD). Esta se calcula entre el primer y segundo minuto de la administración del radiotrazador y, en ese momento, se puede evaluar también el tamaño y la posición renal. Se considera una FRD deteriorada cuando es <40%. En este punto, es básico recordar que la FRD es un estudio comparativo; es decir, se asume que conjuntamente ambos sistemas renales poseen una función total del 100%, viendo cuánto contribuye cada uno. Por lo tanto, en pacientes monorrenos o con afectación bilateral, este parámetro no es útil.

• Para ver la eliminación, se observa cómo desaparece el radiotrazador del área renal, para lo que se deben interpretar las curvas de eliminación y los parámetros. El radiotrazador preferido es el mercapto-acetil-triglicina marcado con Tc99 (Tc99m-MAG3), especialmente en neonatos y pacientes con afectación de la función renal. Se comienza por un renograma simple, sin diurético y, si la curva es dudosa, se hace un renograma diurético mediante la administración de furosemida (F) a razón de 1 mg/kg (máx. 40 mg, salvo pacientes obesos, con FRD disminuida o uso crónico de diuréticos). En el protocolo F+20, el diurético se da a los 20 minutos de la administración del radiotrazador, cuando la pelvis está completamente llena, en el protocolo F0 simultáneamente con este, y en el F-15, 15 minutos antes. En el seguimiento debe siempre usarse el mismo protocolo, y los 3 son equivalentes para indicar obstrucción. El tiempo medio (T1/2) es el tiempo en el cual la actividad desciende a la mitad respecto a la actividad máxima. Un T1/2 inferior a 10 minutos traduce la ausencia de obstrucción, uno mayor a 20 min suele sugerir obstrucción y entre 10 y 20 minutos el resultado es equívoco (Fig. 1).

No obstante, existen muchas variables que pueden artefactar el resultado y ofrecer un resultado obstructivo, como una vejiga repleccionada o un niño poco hidratado (Tabla V).

Respecto a esto, es importante explicar a los padres y al niño todo el procedimiento para una mejor cooperación. No siempre es necesario cateterizar la vejiga, solo: en casos dudosos, si es necesario descartar patología vesical (ureterohidronefrosis, RVU, vejiga neuropática, vejiga de baja capacidad o presencia de válvulas de uretra posterior -VUP-) o tras acabar el estudio para ver el efecto de la micción en la eliminación renal, si el paciente no puede miccionar de forma espontánea. Por otro lado, el niño debe de ingerir unos 250-500 ml de agua o zumo antes de la prueba, reservando la sueroterapia intravenosa para casos seleccionados. El estudio suele realizarse en decúbito supino, lo que provoca un enlentecimiento de la eliminación renal, por lo que antes de concluir el estudio es recomendable cambiar al paciente a bipedestación durante 10-15 minutos para favorecer el efecto de la gravedad. Estas imágenes posmiccionales o poscambios posturales pueden ser útiles para excluir obstrucción piélica o en el uréter distal.

Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)

Continúa siendo la técnica gold-estándar para valorar la anatomía vesical y uretral, así como detectar y graduar la severidad del RVU⁽⁷⁾. En caso de DTU A2-3 de carácter bilateral en un varón, si se confirma la dilatación de alto grado posnatalmente, se debe realizar una CUMS en los primeros días de vida para descartar una obstrucción uretral (VUP).

Su realización actualmente está limitada, dependiendo de las series consultadas, a DTU P3, SFU grado 4 o DAP ≥ 10 mm, con el fin de minimizar el riesgo derivado de la exposición radiológica de las gónadas, especialmente a los ovarios. Precisa cateterización uretral y administración concomitante de profilaxis antibiótica el día previo, el mismo día de la prueba y el posterior para disminuir el riesgo de infección del tracto urinario (ITU). Técnicamente, la vejiga se va llenado lentamente de contraste, monitorizando el llenado y también el vaciado para descartar RVU y visualizar la anatomía. Se deben tomar: una imagen en AP con la vejiga a baja replección, para valorar un posible ureterocele; otra a replección por encima de la capacidad esperada por la edad; otra oblicua durante la micción, para valorar divertículos, la unión urétero-vesical y descartar RVU a alta presión; y, por último, tras la micción, para cuantificar el residuo postmiccional⁽⁸⁾. Es importante diagnosticar no solo un RVU a nivel ureteral, sino también el reflujo intrarrenal.

Otras pruebas complementarias

• La UIV (urografía intravenosa) y la TC son pruebas poco frecuentes en la edad pediátrica por su efecto ionizante.

• UroRMN: aunque resulta una prueba muy completa, al ofrecer información anatómica y funcional precisa en el mismo estudio y carecer de radiación, no está muy extendida, debido a la necesidad de sedación en niños pequeños y a que es una técnica compleja y muy costosa.

• DMSA (gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccinico Tc-99m): permite conocer la FRD y diagnosticar defectos de captación parenquimatosos secundarios a cicatrices pospielonefríticas si se realiza 6 meses tras la ITU. En la fase aguda, detecta zonas de hipoperfusión por edema intersticial. Es muy sensible y muy poco específica, por lo que un DMSA negativo traduciría un riesgo <1% de RVU de alto grado.

• Urosonografía miccional (USM): trata de remplazar a la CUMS como prueba para detectar y graduar el RVU al no radiar y permitir visualizar la anatomía, con las limitaciones de que: precisa sondaje uretral; es una técnica que consume tiempo al radiólogo (pues se hace una ecografía inicial y otra tras instilar un contraste no ionizante –SonoVue®– recientemente aprobado por la Agencia Europea del Medicamento); precisa conocer la técnica; se suelen requerir varios ciclos de llenado/vaciado para incrementar la sensibilidad de la prueba; y no está actualmente aprobada para valorar la anatomía uretral en el varón. No obstante, su implantación progresiva promete mayores avances y probablemente pueda sustituir a la CUMS, como actualmente se ha empezado a hacer en el protocolo de seguimiento del RVU ya diagnosticado.

• Cistografía isotópica indirecta (CII) y, por tanto, sin sondaje uretral, forma parte del renograma diurético. Tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 90%. Precisa colaboración del paciente y que este tenga control de esfínteres.

• Cistografía isotópica directa (CID), en este caso, no precisa sondaje, pero no ofrece información anatómica de la vejiga ni de la uretra. Puede valorarse como prueba de seguimiento tras cirugía.

Clasificación

1. Malformación del parénquima renal: hipoplasia, agenesia renal y displasia (incluyendo la displasia renal multiquística -DRMQ-).

2. Anomalías relacionadas con la migración de los riñones: ectopia renal y anomalías de fusión (riñón en herradura).

3. Anomalías en el desarrollo del sistema colector: estenosis pieloureteral (EPU), duplicidad pielo-ureteral, megauréter primario, uréter ectópico, ureterocele y VUP.

Hipoplasia renal

Existe un número disminuido de nefronas, las cuales son estructuralmente normales. Macroscópicamente es un riñón de pequeño tamaño (< 2 SD) y no existen cicatrices renales que sugieran un origen adquirido. Puede coexistir la displasia con la hipoplasia, lo que se conoce como hipodisplasia renal. La trascendencia clínica dependerá del número de nefronas al nacimiento y, en muchas ocasiones, es un hallazgo casual.

Displasia renal multiquística

Si la ecografía no es concluyente, o se aprecian anomalías vesicales o renales contralaterales, debe completarse el estudio radiológico con una CUMS y un DMSA.

Representa la forma más severa de displasia renal. Es una enfermedad no hereditaria que se caracteriza por múltiples quistes renales de tamaño variable, no comunicados entre sí, sin parénquima renal funcionante. La pelvis renal no es visible, lo que la diferencia ecográficamente de una EPU congénita obstructiva grave, como tampoco lo es el uréter, el cual suele estar atrésico. Afecta a uno de cada 1.000-4.000 RNV, más frecuentemente varones y con predilección por el lado izquierdo. Su presentación más habitual es en el screening neonatal, y representa la segunda causa de masa abdominal en el neonato (la primera sería la hidronefrosis).

Es importante seguir al paciente, puesto que hasta un 40% tienen malformaciones nefrourológicas asociadas en el riñón contralateral, del cual depende la función renal, y su alteración se relaciona con un mayor riesgo de ERC. Lo más habitual es que se trate de un RVU, generalmente de bajo grado, seguido en frecuencia de una EPU. Hace años se realizaba un manejo más activo, con ecografía, CUMS para descartar RVU contralateral, DMSA para confirmar la ausencia de captación renal, e incluso RMN, si el diagnóstico diferencial con EPU era dudoso. Actualmente, si la ecografía no muestra alteraciones en el riñón contralateral, la vejiga es normal y clínicamente el paciente está asintomático, las guías clínicas sugieren que se puede plantear la ecografía como única prueba complementaria; puesto que, aunque es una prueba poco rentable como indicador de RVU, la mayoría de los casos que no son diagnosticados por ecografía en la DRMQ, suelen ser de bajo grado, con un alto porcentaje de resolución espontánea⁽⁹⁾. Por otro lado, de una nefrectomía sistemática en el pasado, justificada por el riesgo de hipertensión arterial (HTA) y degeneración maligna, se tiende actualmente a un seguimiento a largo plazo por el bajo riesgo demostrado de HTA y la falta de relación causal probada entre la DRMQ y el tumor de Wilms. Un 20-75% de las DRMQ involucionan, especialmente cuando son menores a 5 cm y en los primeros años de vida, de modo que si el paciente no desarrolla clínica, como ITU, HTA, proteinuria o alteración de la función renal, no sería imperativo el seguimiento ecográfico anual, pudiendo espaciarse⁽¹⁰⁾. La indicación de nefrectomía profiláctica ha quedado obsoleta.

Estenosis pieloureteral

La DTU es un hallazgo prenatal frecuente, presente en el 1-5% de todas las gestaciones. En la mayoría de los casos, la dilatación es transitoria y fisiológica, de modo que no siempre es sinónimo de obstrucción. La diferenciación entre una DTU y una EPU presenta, en ciertas ocasiones, dificultad.

Epidemiología

La EPU es la causa más común de DTU prenatal. Es dos veces más frecuente en el lado izquierdo, predomina ligeramente en varones y en el 10-40% es bilateral.

Etiología

Las EPU pediátricas son fundamentalmente congénitas, pudiendo encontrar excepcionalmente algún caso adquirido secundario a cálculos, tumores o cirugías, lo cual es mucho más típico en los adultos. A su vez, las causas congénitas pueden dividirse en: intrínsecas, mucho más frecuentes, producidas por un segmento ureteral adinámico e hipoplásico; o extrínsecas, características de niños mayores, debido a factores mecánicos que comprimen el uréter proximal, como vasos polares, angulaciones de la unión o pólipos.

Clínica

Actualmente, el diagnóstico suele ser prenatal, con menos del 20% de pacientes diagnosticados posnatalmente tras una ITU febril o, en menor medida, por hematuria tras un traumatismo banal sobre una pelvis dilatada o dolor abdominal cólico asociado a náuseas/vómitos, típico de niños mayores y conocido este cuadro como crisis de Dietl, generalmente por dilatación piélica secundaria a factores extrínsecos.

Diagnóstico

Ecografía: toda DTU prenatal debe estudiarse posnatalmente. La ecografía debe realizarse transcurridas, al menos, 48 horas, ya que debido a la oliguria fisiológica del recién nacido, nos puede infraestimar el grado de dilatación. Solo en caso de oligoamnios prenatal, obstrucción uretral, DTU bilateral de alto grado (o unilateral en paciente monorreno) o si existe duda de que se realice un seguimiento posnatal, se podría realizar antes. La dilatación es un proceso dinámico, que puede fluctuar con el tiempo y variar según las condiciones a las que esté sometido el paciente (hidratación, vaciamiento vesical y posición del niño). En un 15% de los niños con dilataciones prenatales con una ecografía posnatal normal, la dilatación reaparece, por lo que se recomienda repetir la ecografía si existe diagnóstico prenatal, aunque la primera ecografía haya sido normal (Algoritmo). Según la clasificación de DTU, si existe diagnóstico prenatal de DTU antes de las 32 semanas, se debe repetir la ecografía en la semana 32 de gestación o más adelante. Si la ecografía es normal, no se deben realizar estudios posnatales. Si la DTU persiste y se clasifica como DTU A1, se debe realizar una ecografía entre las 48 horas y el mes de vida, repitiéndola entre el 1º y 6º mes de vida para confirmar que no se producen cambios y dar de alta al paciente. Si se clasifica como A2-3, o riesgo incrementado de uropatía, se debe seguir periódicamente mediante ecografía prenatal y, posnatalmente, se debe realizar la ecografía entre las 48 horas de vida y el mes de vida valorando, según los hallazgos, qué grado de DTU posnatal nos encontramos. En el caso de encontrarnos con una DTU P1, equivalente a un grado 1 y 2 de la SFU, se debe repetir la ecografía cada 1-6 meses, si nos hallamos con una DTU P2 (SFU 3) el seguimiento se acorta a 1-3 meses, y en el supuesto de estar ante una DTU P3, similar a un SFU 4, se recomienda realizar controles ecográficos mensuales, además de solicitar una CUMS para descartar RVU y pautar profilaxis antibiótica por el riesgo de patología obstructiva y/o RVU. La indicación de MAG-3 actualmente queda a criterio del clínico, aunque en muchas series cuando la DTU es ≥15 mm se recomienda solicitar un MAG-3 y valorar remitir al paciente a un centro con cirugía pediátrica, pues en este caso existe una alta probabilidad de encontrarnos con una EPU⁽⁴⁾.

Renograma: no debe realizarse antes del mes de edad, ya que el riñón es funcionalmente inmaduro y, preferiblemente, debería retrasarse hasta los 3 meses de edad, puesto que en neonatos y lactantes pequeños el filtrado glomerular renal (FGR) es menor, lo que puede dar una curva obstructiva en ausencia de obstrucción. En este aspecto, es más útil un renograma no obstructivo, el cual sí permite descartar obstrucción en esta etapa. Si no es posible esperar hasta los 3 meses, hemos de ser muy cautos al interpretar el renograma. En ocasiones, son necesarios varios renogramas a diferentes intervalos durante el seguimiento, que vayan mostrando una disminución de la FRD o una obstrucción persistente acompañada de adelgazamiento de la corteza renal con incremento de la DTU. Por ello, es importante estandarizar bien la técnica, evitando variaciones o situaciones que puedan alterar el resultado final e impedir la comparación de los estudios.

Manejo médico-quirúrgico

Profilaxis antibiótica: el riesgo de ITU en la DTU deriva de la existencia de RVU o de uropatía obstructiva. Las guías más recientes recomiendan profilaxis antibiótica (amoxicilina 10-15 mg/kg/día o una cefalosporina de primera generación, como cefalexina o cefadroxilo) hasta descartar estos supuestos en casos de DTU severas (SFU grado 4 o DTU P3), con posturas más controvertidas en dilataciones moderadas.

Indicación quirúrgica: es quizás la parte más controvertida al no existir una prueba única que diagnostique fidedignamente la obstrucción⁽¹¹⁾.

• Clínica: dolor abdominal recurrente (muchas veces con DTU intermitente por causas extrínsecas) o ITU de repetición (especialmente si van acompañadas de cicatriz postpielonefrítica en el DMSA).

• FRD <40% o disminución de la FRD > 10%.

• Curva obstructiva con DTU de alto grado (SFU 3-4) persistente o en aumento⁽¹²⁾.

Tratamiento⁽¹³⁾

• Pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes: continúa siendo el tratamiento gold-estándar. Cada vez más centros han adoptado la laparoscopia (vía abdominal) o en menor medida, la retroperitoneoscopia al manejo de esta patología, en detrimento del abordaje abierto, lo que ha mejorado el resultado estético y disminuido la estancia hospitalaria.

• Endourología: permite la realización de una pielografía retrógrada pudiendo descartar otras malformaciones asociadas. Con este procedimiento, se consigue vencer la estenosis con un balón de dilatación de alta presión o con un balón de corte.

Seguimiento postoperatorio

Se intentará en la medida de lo posible realizar únicamente con ecografía; si bien, en los procedimientos endourológicos y en la pieloplastia laparoscópica, no se remodela la pelvis (no se extirpa de forma generosa parte de la pelvis redundante como se suele hacer en la cirugía abierta, únicamente se extirpa la unión obstruida) lo que provoca que la disminución de la dilatación pélvica en el postoperatorio no sea tan llamativa.

Duplicidad renal

Un sistema doble se define como un riñón con 2 pelvis y cálices renales y su anatomía y presentación clínica es tan diversa que conduce a escenarios terapéuticos muy variables.

La duplicación puede ser incompleta, en la que hay un uréter bífido, o completa, en la que los 2 uréteres drenan en la vejiga por un orificio independiente siguiendo la ley de Weigert-Meyer: el uréter del polo renal inferior entra en la vejiga en su posición normal en el trígono, con un trayecto intravesical más directo y corto el cual favorece el RVU, y el uréter del polo superior se inserta en la vejiga medial e inferior a su ubicación normal, a veces, ectópicamente en la uretra posterior o en el aparato genital y otras finalizando en un ureterocele (UTC).

Megauréter

La clasificación de Smith en 4 categorías, según exista o no obstrucción y/o RVU, continúa siendo la más utilizada.

Si la DTU es a nivel ureteral superior a 7 mm, se le conoce como megaureter (MU), independientemente de que vaya acompañado o no de dilatación del sistema colector alto y sin hacer referencia a la obstrucción o el RVU. Para su diagnóstico son esenciales: la ecografía; la CUMS, para descartar RVU o DTU secundarias, por ejemplo a VUP; y el MAG-3, para ver la eliminación renal. En función del MAG-3, nos encontraremos con:

• MU no obstructivo ni refluyente, el más frecuente. Si se observa un drenaje adecuado en el MAG-3 en el primer año de vida, se debe hacer un manejo conservador, ya que hasta el 85% de ellos suelen remitir⁽¹²⁾.

• MU no obstructivo, pero refluyente, el cual se explicará en el apartado de RVU.

• MU obstructivo y refluyente. Sin duda, este grupo representa el mayor desafío diagnóstico. Menos del 5% de los pacientes presentan esta forma clínica en la que coexiste el RVU y la obstrucción, en el cual el trayecto tunelizado urétero-vesical es anormal y la orina refluye al uréter, pero es incapaz de volver a la vejiga.

• MU obstructivo no refluyente. Se le conoce como megauréter obstructivo primario (MOP) y obedece a una estenosis vésico-ureteral (EVU).

En el MU el riesgo de ITU es mayor que en la EPU, especialmente en los primeros 6 meses de vida, por lo que se recomienda profilaxis antibiótica. Actualmente, los criterios de cirugía para el MU sin RVU están muy acotados, ya que el drenaje suele mejorar en los primeros meses de vida. En el último panel de expertos del Reino Unido, las indicaciones de intervención quirúrgica incluyen⁽¹⁴⁾:

• Al diagnóstico, si la FRD es menor al 40% asociado a ureterohidronefrosis (UHN) masiva.

• Durante el seguimiento, si se produce un deterioro de la FRD > 5%, si existen sintomatología (ITUs febriles y/o dolor) o si se constata un incremento progresivo de la UHN.

Ureterocele

En Pediatría, suele asociarse al uréter del pielón superior de un sistema doble, produciendo obstrucción y deterioro/anulación de la función renal de ese hemirriñón.

Es el resultado de la dilatación quística del segmento intravesical del uréter. Se clasifican, según su localización y manejo, en:

• UTC intravesical: típico de adultos varones sin predominio por una lateralidad y frecuentemente bilateral. Suele encontrarse en el trígono y asociarse a un sistema renoureteral simple.

• UTC ectópico: es el que nos interesa, más frecuente en niñas en el lado izquierdo y únicamente bilateral en el 10% de los casos. Suele situarse distalmente al trígono (en el cuello vesical o uretra) y se asocia a un sistema renoureteral doble.

La forma más frecuente de presentación es una ITU en los primeros meses de vida o en una ecografía prenatal. En el diagnóstico, la ecografía se ha convertido en la prueba fundamental, ya que es capaz de visualizar la DTU a nivel piélico y ureteral, así como el UTC intravesical. La CUMS se debe realizar siempre, ya que en más del 50% de los casos, el pielón inferior ipsilateral y el 25% del contralateral tienen RVU. El DMSA permite valorar la función del hemirriñón superior y el MAG-3 la eliminación cuando se sospecha obstrucción.

La mayoría de pacientes precisan cirugía. La primera opción es la punción endoscópica, con un éxito del 90% en los UTC intravesicales y 50% en los ectópicos y, si esta falla, se debe realizar una reconstrucción por cirugía abierta. En caso de anulación funcional del pielón superior, el procedimiento de elección es la heminefrectomía, habitualmente por cirugía mínimamente invasiva.

Uréter ectópico

Un uréter que desemboca en cualquier otra parte que no sea el trígono vesical, es considerado ectópico (UE). Más del 90% de los casos se asocian a duplicidad renoureteral, dependiendo del hemirriñón superior.

En la mujer, los sitios usuales para su desembocadura son: el cuello vesical, la uretra, el vestíbulo y la vagina, por lo que clínicamente suele debutar como incontinencia urinaria. En el varón, los UE suelen drenar en: uretra prostática, utrículo prostático, vesícula seminal, conducto deferente o conducto eyaculatorio, manifestándose principalmente como orquioepididimitis de repetición.

Si el sistema renal del UE está funcionalmente anulado, se recomienda heminefrectomía y, si tiene función cirugía reconstructiva, como la ureteropielostomía, ureteroureterostomía o el reimplante ureteral.

Reflujo vésico-ureteral

Se define como el paso retrógrado no fisiológico de orina desde la vejiga al uréter. Es una de las entidades más comunes en urología pediátrica y tiene un espectro de severidad que va desde un hallazgo incidental autolimitado hasta una condición asociada con pielonefritis, cicatrices renales, hipertención e incluso ERC. Esta variabilidad plantea una enorme controversia sobre el diagnóstico óptimo y las estrategias de tratamiento.

Prevalencia

Muchos niños con RVU cursan de manera asintomática, con una incidencia estimada del 1%; si bien, trabajos más recientes sitúan la incidencia en niños sanos entre un 20-40%, especialmente en los primeros años de vida⁽¹⁵⁾. En pacientes con DTU, la prevalencia de RVU es del 16%, y en pacientes con ITU, oscila entre un 18-38%. Esta va disminuyendo con la edad del niño, con una tasa de resolución espontánea del 10-15%/año.

Diagnóstico

Actualmente, el objetivo principal es la identificación de la población de riesgo de ITUs recurrentes y daño renal en lugar de simplemente detectar RVU. Definiendo los factores de riesgo para cada paciente (Tabla VI), es posible identificar a este subgrupo⁽¹⁶⁾. Los estudios de imagen incluyen: ecografía renal y vesical, CUMS, CID y ecocistografía.

Pacientes con DTU prenatal

La ecografía es la primera herramienta de evaluación. Es raro que los lactantes con 2 ecografías sucesivas normales entre el primer y segundo mes de vida presenten RVU y, si existiese, suele ser de bajo grado. No obstante, la ausencia de DTU no descarta RVU y el grado de DTU no es un indicador fiable de la presencia de RVU. Por ello, la CUMS se recomienda en: DTU bilaterales de alto grado, duplicidades renales con DTU, UTC, dilatación ureteral o vejigas anormales, porque la probabilidad de RVU es mucho mayor en este grupo, así como los pacientes con DTU que comiencen con ITU⁽¹²⁾.

Niños tras su primera ITU febril

Los niños con ITU febriles y alteraciones renales/vesicales en la ecografía tienen mayor riesgo de desarrollar cicatrices renales, por lo que se debe descartar RVU. Las guías europeas recomiendan una CUMS tras la primera ITU febril en menores de 2 años.

Ante una primera ITU febril en un niño entre 0-2 años, las guías europeas recomiendan un manejo más activo mediante CUMS. En cambio, las guías inglesas y americanas, con el fin de disminuir los estudios invasivos, solo recomiendan la CUMS en casos concretos⁽¹⁵⁾. La guía inglesa NICE (National Institute for Health and Care Excellence) lo hace en menores de 6 meses si la ecografía muestra alteraciones, ITU recurrente o ITU atípica (enfermedad grave, flujo urinario bajo, masa abdominal/renal, elevación de creatinina, septicemia, falta de respuesta al tratamiento antibiótico tras 48 horas, organismo diferente a E. coli) y en menores de 3 años para casos seleccionados (DTU en la ecografía, flujo urinario bajo, no E. coli o historia familiar de RVU)⁽¹⁷⁾. La Academia Americana de Pediatría la limita a niños entre 2 meses y 2 años si la ecografía muestra DTU, cicatrices renales u otros hallazgos sugerentes de RVU de alto grado o uropatía obstructiva, así como clínica atípica⁽¹⁸⁾. No obstante, incluso dentro de la misma Academia, la Sección de Urología se ha mostrado recelosa de este protocolo⁽¹⁹⁾.

Una alternativa es el enfoque “arriba-abajo” (top-down approach)⁽²⁰⁾. En él, se lleva a cabo inicialmente un DMSA en el momento de la IU febril para determinar la presencia de pielonefritis, que es seguida por una CUMS si el DMSA revela afectación renal. Sin embargo, la alta sensibilidad de la prueba hace que se diagnostiquen muchos casos como de factor predisponente, con una probabilidad de RVU si el DMSA es positivo del 49%; por lo que, actualmente, no se la considera una buena prueba de screening⁽⁶⁾.

Hermanos y descendientes

El screening de hermanos o descendientes asintomáticos es controvertido. A pesar de no haber evidencia, se recomienda informar a los padres de que los hermanos y descendientes tienen una alta prevalencia de RVU, realizar ecografía para el cribado de hermanos y CUMS si hay evidencia de cicatrices renales en la ecografía o historia de ITU, y no cribar a pacientes mayores que hayan adquirido la continencia, pues no hay ningún valor añadido en el diagnóstico de RVU.

Niños con RVU y disfunción vesical e intestinal (DVI)

La detección de una DVI es esencial en el tratamiento del RVU, ya que estos pacientes con DVI corren mayor riesgo de desarrollar ITU y cicatrices renales. Además, la resolución del RVU es más precoz si se corrige la DVI. En caso de sintomatología compatible (urgencia, incontinencia, estreñimiento…), se debe realizar una anamnesis detallada, incluyendo diario miccional, así como uroflujometrías y residuo postmiccional. Si está disponible, la videourodinamia permite el estudio simultáneo de la dinámica vesical y el RVU, siendo de interés en pacientes con espina bífida o VUP con el fin de aunar varias pruebas invasivas.

Tratamiento

Hay dos enfoques, el conservador (observación, profilaxis) y el quirúrgico, cuya elección se basará en los factores de riesgo anteriormente descritos (Tabla VII).

Tratamiento no quirúrgico

El objetivo de la terapia conservadora es la prevención de la ITU febril. Se basa en que la resolución espontánea del RVU en los primeros años es casi del 80% en los grados I y II y del 30-50% en los grados III-V, algo inferior en caso de afectación bilateral, y en que el RVU no daña el riñón cuando los pacientes están libres de infección y tienen una función vésico-intestinal normal. El enfoque conservador incluye el seguimiento, la profilaxis antibiótica intermitente o continua, la rehabilitación de la vejiga si existe disfunción vesical y la circuncisión preventiva, ya que esta es eficaz para reducir el riesgo de ITU en niños sanos.

Respecto a la profilaxis, esta puede no ser necesaria en todos los pacientes con RVU, puesto que el beneficio es nulo o mínimo en los RVU de bajo grado. En RVU grado III-IV previene las ITUs recurrentes, pero su utilidad en la prevención del daño renal no está clara. Los que han demostrado obtener más beneficio son los niños continentes con disfunción vesical.

Tratamiento quirúrgico

Puede realizarse mediante inyección endoscópica de sustancias de volumen o reimplante ureteral intra o extravesical.

• Tratamiento endoscópico: es una alternativa a la profilaxis antibiótica a largo plazo y a la cirugía abierta. Mediante cistoscopia, se inyecta un material en la submucosa intramural del uréter que eleva el orificio ureteral y el uréter distal, lo que estrecha la luz e impide el RVU, mientras que todavía permite su flujo anterógrado.

• Cirugía abierta: existen varias técnicas, todas ellas comparten el principio básico de alargamiento de la parte intramural del uréter, aumentando su trayecto submucoso. Todas han demostrado baja tasa de complicaciones y excelente porcentaje de éxito (92-98%).

• Cirugía laparoscópica y robótica: actualmente existen muchas series que muestran la viabilidad de estas técnicas con resultados comparables a la cirugía abierta. La principal deficiencia son las dificultades técnicas con tiempos operatorios más largos que dificultan
una mayor aceptación. Se necesitan estudios adicionales para definir las tasas de éxito, los costes y los beneficios globales. Por lo tanto, en la actualidad, no se puede recomendar el procedimiento laparoscópico como un procedimiento de rutina. Se puede ofrecer como una alternativa a los padres en centros donde haya experiencia establecida.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Basada en el artículo anterior, ejemplifica con múltiples imágenes ecográficas cómo se valora y se cataloga actualmente la DTU.

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Última guía europea de urología pediátrica que sintetiza los principales dogmas de la especialidad.

- National Institute for Health and Clinical Excellence. Urinary tract infection in under 16s: diagnosis and management NICE guideline CG54. 2007.

Está guía está actualmente vigente. Se espera su actualización para finales de septiembre, aunque las recomendaciones de este texto siguen en pie. https://www.nice.org.uk/Guidance/cg54.

Caso clínico

Antecedentes personales Ecografías prenatales normales. Embarazo normal. Portador heterocigoto mutación F508?. Trastorno leve del comportamiento alimentario. Índice nutricional 92%. IMC: 14.7 kg/m2. No antecedentes familiares relevantes. Pruebas complementarias Ecografía abdominal: riñón derecho de tamaño, morfología y ecogenicidad normal, con buena diferenciación córtico-medular, sin dilatación de la vía urinaria. Moderada hidronefrosis izquierda, con dilatación de los cálices y la pelvis renal, que mide 25 mm de eje AP. No se identifica el uréter. Vejiga de paredes finas. Renograma diurético MAG-3: – Riñón derecho: FRD 58%. Eliminación a los 10 minutos del 50%. – Riñón izquierdo: FRD 42%. No se consigue observar eliminación en todo el estudio. En las imágenes finales se observa importante retención de material radiactivo a nivel de pelvis renal, que parece estar muy dilatada. Se obtuvo una imagen estática postmiccional en la que se observa la persistencia de dicha actividad a nivel renal. Se programa para un tratamiento endoscópico. En la pielografía retrógrada se aprecia, tras cateterizar con dificultad el ostium ureteral izquierdo, una estenosis urétero-vesical y del segmento más distal del uréter distal, así como la hidronefrosis conocida. Se dilatan la estenosis urétero-vesical y ureteral, y se deja temporalmente un catéter doble J. Durante el seguimiento, se solicitan ecografías (3 y 6 meses tras retirada del doble J) y renograma diurético (8 meses). En la ecografía no se aprecian cambios (DAP 23 mm) y en el renograma persiste la falta de respuesta al diurético con disminución de la FRD (27%).   Se decide nueva intervención, comenzando por la pielografía, en la cual se descartan anomalías a nivel urétero-vesical. A nivel pielo-ureteral, se comprueba que no existe ninguna estenosis intrínseca, permitiendo el relleno del balón sin dificultad ni defectos de replección. Se sospechan unos vasos polares, por lo que se realiza un angio-TC abdominal previa pieloplastia laparoscópica, confirmando ambas la existencia de una compresión extrínseca por vasos polares inferiores que cruzan por delante de la unión urétero-piélica izquierda. La ecografía postoperatoria a los 6 meses muestra una disminución de la DTU a 14 mm y el paciente se encuentra clínicamente asintomático.

Temas de FC

D. González-Lamuño

Profesor Titular de Pediatría. Unidad de Nefrología-Metabolismo Infantil. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario M. Valdecilla-Universidad de Cantabria. Santander

Palabras clave: Hipercalciuria; Tubulopatías; Nefrocalcinosis; Litiasis renal.

Key words: Hypercalciuria; Tubulopathies; Nephrocalcinosis; Renal stones.

Pediatr Integral 2013; XVII(6): 422-432

Hipercalciuria

Introducción

La hipercalciuria se define como una excreción urinaria de calcio superior a 4 mg/kg/día, en el contexto de una dieta normal en cuanto al contenido de calcio, proteínas y sodio. La calciuria también puede ser estimada en una orina aislada, determinando la relación calcio/creatinina (Ca/Cr), expresada en mg/mg. Por encima del año de edad, una relación superior a 0,2 mg/mg sugiere hipercalciuria. Durante los primeros 6 meses de vida, los valores considerados normales son inferiores a 0,8 mg/mg y, desde los 6 meses al año de vida, de 0,6 mg/mg.

La hipercalciuria se define como una excreción urinaria de calcio superior a 4 mg (o 0,1 mmol) por cada kg de peso y día, en el contexto de una dieta normal en cuanto al contenido de calcio, proteínas y sodio. La calciuria también puede ser estimada en una orina aislada, determinando la relación calcio/creatinina (Ca/Cr), expresada en mg/mg o mmol/mmol. Por encima del año de edad, una relación superior a 0,2 mg/mg sugiere hipercalciuria.

Es complejo definir los valores de calciuria con potencial significado patológico, ya que existe una gran variabilidad en la incidencia de patología asociada a esta alteración y a que los niveles de calciuria son extremadamente variables en distintas comunidades(1). Se entiende que los límites máximos de calciuria diaria normal son, de forma absoluta, de 250 mg para la mujer y de 300 mg para el hombre y, en la edad pediátrica, de 4 mg/kg/día a partir de los 2-3 años. Durante la lactancia, las cifras de calciuria consideradas normales son significativamente más elevadas, ya que la excreción de calcio urinario es mayor en lactantes y niños pequeños que durante la edad escolar. La hipercalciuria se define, por tanto, como una excreción diaria de calcio superior a 4 mg, o 0,1 mmol, por cada kg de peso, objetivada en varias ocasiones. De forma práctica, si no es posible realizar una recogida de orina de 24 horas, las cifras de calciuria pueden estimarse a partir de las concentraciones de calcio (Ca) y creatinina (Cr) obtenidas en una muestra aislada de orina, valorando la proporción o relación entre ambas. Una relación Ca/Cr, expresada en mg/mg superior a 0,2, sugiere hipercalciuria, teniendo en cuenta que los valores normales durante los primeros 6 meses de vida son hasta de 0,8 y, desde los 6 meses al año de vida, de 0,6(2). Expresados los valores en mmol/mmol, la proporción normal es menor de 2,4 mmol/mmol en el lactante y menor de 0,6 en el niño mayor(3) (Tabla I).

La excreción de calcio urinario está aumentada en lactantes e influenciada por la fuente de leche o tipo de fórmula. Los lactantes alimentados con leche materna presentan una mayor excreción de calcio urinario; mientras que, los lactantes alimentados con fórmulas de soja tienen la menor excreción de calcio urinario. La excreción de calcio no parece verse afectada por aspectos ligados al sexo o a componentes raciales, pero está afectada por factores geográficos y/o culturales. Esto se debe a que la influencia de la dieta en la calciuria es muy importante, tanto por su contenido en calcio como en otros nutrientes, como el sodio o las proteínas. La relación Ca/Cr puede aumentar hasta en un 40%, índice Ca/Cr de 0,28, tras una comida(4). Por tanto, en la evaluación de un niño con posible hipercalciuria debe recogerse de forma exhaustiva la historia dietética, con el fin de valorar si los factores dietéticos están en relación con la calciuria.

La “hipercalciuria idiopática”, es un defecto metabólico caracterizado por alteraciones en el transporte de calcio a nivel intestinal, renal y del hueso, que se identifica con frecuencia en la población pediátrica y, especialmente, en adultos con litiasis cálcica y osteoporosis. Este trastorno familiar es debido a diferentes combinaciones de factores genéticos y dietéticos.

Una excesiva eliminación urinaria de calcio en ausencia de hipercalcemia o de otras causas conocidas de hipercalciuria son las denominadas “hipercalciurias idiopáticas”, con calciurias superiores a 6 mg/kg/24 horas. Estas alteraciones metabólicas pueden normalizarse con la disminución de la ingesta de calcio; si bien, a veces necesita la asociación de un natriurético. Una vez descartadas las causas secundarias de hipercalciuria y se establece el diagnóstico de hipercalciuria primaria (Tabla II), el paso siguiente es evaluar si las modificaciones de la dieta pueden normalizar la excreción de calcio. Si las muestras de orina se han realizado en el contexto de una dieta rica en sodio, debe recogerse una nueva muestra de orina tras 2-4 semanas de restricción sódica (menos de 2-3 g de sal al día).

Dado el carácter genético de muchas condiciones asociadas a la hipercalciuria primaria, la posibilidad de incorporar estudios genéticos a la práctica clínica ha ido modificando la categorización de estas condiciones clínicas, con un menor peso de la denominación de idiopática.

Hipercalciurias con hipercalcemia

El hiperparatiroidismo primario por adenoma paratiroideo es raro en el niño y no suele observase antes de la adolescencia. Su presencia en sujetos jóvenes obligaría a investigar una “neoplasia endocrina múltiple” de tipo I.

Entre las causas genéticas de hipercalcemia del lactante que pueden causar una nefrocalcinosis, no es raro el síndrome de Williams-Beuren, un síndrome genético por microdeleción que asocia facies característica, retraso mental y cardiopatía, debido a una deleción del cromosoma 7 que incluye el gen de la elastina. La hipercalciuria formaba parte de los criterios clínicos que definieron el síndrome, aunque posteriormente se ha documentado que no es un elemento crítico asociado al síndrome. También, se han descrito casos de nefrocalcinosis con hipercalcemia e hipercalciuria en la trisomía 21.

Se describe hipercalcemia e hipercalciuria en algunos síndromes de malabsorción intestinal de azúcares y en los hipotiroidismos no tratados. Por último, en los casos en los que no se identifica una causa evidente, y que se agrupan en las denominadas “hipercalcemias infantiles idiopáticas”, a menudo complicadas con nefrocalcinosis, comienzan a identificarse alteraciones hereditarias del metabolismo de la vitamina D, que parece jugar un papel importante. Sin embargo, debe considerarse que, en la edad pediátrica, las causas más frecuentes de hipercalcemia son las iatrogénicas: sobrecarga de vitamina D, vitamina A y calcio, sobre todo en caso de nutrición parenteral total (Tabla III).

Hipercalciurias sin hipercalcemia

Enfermedades genéticas generadoras de hipercalciuria

Estudios de las formas monogénicas de nefrolitiasis hipercalciúrica, como la acidosis tubular distal, el síndrome de Bartter (alcalosis hipopotasémica, ocasionalmente asociado con sordera), la enfermedad de Dent (con proteinuria tubular), la hipomagnesemia familiar con hipercalciuria, la nefrolitiasis hipercalciúrica con hipofosfatemia y la hipercalciuria hipocalcémica autosómica dominante, han ayudado a identificar un número significativo de transportadores, canales y receptores involucrados en la regulación de la resorción tubular de calcio(5).

Otras enfermedades hereditarias que presentan una hipercalciuria con calcemia normal son: síndrome de Lowe (síndrome oculocerebrorrenal), raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria, síndromes de Toni-Debré-Fanconi y seudohipoaldosteronismo(6). Nos referimos a continuación a las formas más significativas:

1. La acidosis tubular distal (antes llamada “acidosis de Albright”), en sus diferentes formas genéticas, autosómicas recesivas (con sordera asociada) o autosómicas dominantes, provoca una nefrocalcinosis medular a través de la hipercalciuria debida a la acidosis crónica. Una excreción disminuida de citrato urinario debería alertar al clínico de la posibilidad de una acidosis tubular renal distal como causa de la hipercalciuria. En ausencia de tratamiento, de forma clásica ofrece una imagen de “granos de mijo”, marcando los cálices, dibujando, en ocasiones, los contornos de la papila. En los casos menos graves, la nefrocalcinosis es más discreta, con pequeños granos opacos medulares o sólo detectables en la ecografía. Un tratamiento alcalinizante precoz que normalice la calciuria evita la aparición de las formas graves de hipercalciuria (Fig. 1).

Figura 1. Ejemplo de nefrocalcinosis medular en la acidosis tubular distal.

2. El síndrome de Bartter, una enfermedad autosómica recesiva debida a mutaciones en el co-transportador de Na-K-Cl (NKCC2), el canal medular regulador de potasio (ROMK), el canal de cloro dependiente del voltaje CLC-Kb, la subunidad beta CLC-Kb o bartrina, o el receptor calcio sensible (CaSR) asociado a sordera, se acompaña de una hipercalciuria a menudo generadora de nefrocalcinosis y difícilmente controlable a pesar del uso de antiinflamatorios no esteroideos. Es la causa por la cual esta tubulopatía, caracterizada por una alcalosis hipopotasémica es, en la actualidad, una de las causas más frecuentes de nefrocalcinosis en el niño.

3. La enfermedad de Dent o “nefrolitiasis ligada al X”, donde la hipercalciuria está asociada a una proteinuria tubular de bajo peso molecular, es mucho más rara en el niño. Está asociada a mutaciones del gen que codifica un canal cloro, CLCN5 o, más raramente, del gen OCRL1 igualmente situado en el cromosoma X; OCRL1 es, con más frecuencia, responsable del síndrome de Lowe (oculocerebrorrenal), donde la hipercalciuria raramente destaca entre las pérdidas tubulares.

4. La hipomagnesemia familiar con hipercalciuria y nefrocalcinosis, enfermedad autosómica recesiva asociada a mutaciones de genes que codifican las “paracelinas” (Claudin 16 y 19)(7). Los miembros de la familia de proteínas de membrana claudinas, forman las uniones que conforman las barreras intercelulares de una gran variedad de epitelios. Estudios de estos genes han permitido conocer muchos aspectos de los mecanismos que regulan la resorción de calcio en el túbulo renal y predisponen a la hipercalciuria y nefrolitiasis.

5. El raquitismo hipofosfatémico con hipercalciuria, asociado a mutaciones autosómicas recesivas del gen SLC34A3, que codifica el co-transportador sodio-fosfato NaPi2c, puede complicarse con una nefrocalcinosis, así como la deleción del gen SLC34A1 en el marco de un síndrome de genes contiguos.

6. La hipercalciuria con hipocalcemia es excepcional. Es el resultado de un hipoparatiroidismo con defecto de reabsorción tubular del calcio por mutación activadora del receptor sensible al calcio. Se suele observar fácilmente en el periodo neonatal, con una hipercalciuria y una nefrocalcinosis asociada a grados variables de hipocalcemia.

7. Se han descrito casos de nefrocalcinosis por hipercalciuria en otras enfermedades hereditarias, entre ellas: cistinosis, enfermedad de Wilson y glucogenosis de tipo 1.

Otras hipercalciurias normocalcémicas

Son el resultado de una reabsorción ósea y/o hiperabsorción intestinal. Se trata de situaciones poco comunes: hipervitaminosis D, aporte alimentario excesivo de calcio (productos lácteos), aportes inapropiados de calcio o de fosfato en nutrición parenteral, corticoterapia, inmovilización, osteogénesis imperfecta, enfermedades inflamatorias y síndrome de Wiedmann-Beckwith.

Una de las causas principales de nefrocalcinosis del lactante es la hipercalciuria debida al uso de furosemida, teofilina y/o corticoides en el prematuro y en el recién nacido con insuficiencia cardiaca(8). Sin embargo, incluso sin estos tratamientos, existe en los grandes prematuros (menos de 1.500 g) una alta incidencia de nefrocalcinosis (del 10 al 60% en función de las series), en cuyo origen destaca la misma prematuridad por la inmadurez tubular y factores nutricionales debidos a la alimentación artificial de estos bebés(9).

En la actualidad, la corticoterapia prolongada en el niño mayor es raramente una causa, así como la sobredosis de vitamina D administrada a título preventivo en el niño sano o a título curativo en enfermedades como la hipofosfatasia, el raquitismo hipofosfatémico ligado al X y la hipocalcemia-hipercalciuria dominante debida a la mutación activadora del receptor sensible al calcio (CaSR)(10).

Hipercalciuria idiopática

La “hipercalciuria idiopática” es una anomalía metabólica de origen genético o familiar, que puede heredarse de modo autosómico dominante, caracterizada por una excesiva eliminación urinaria de calcio en ausencia de hipercalcemia o de otras causas conocidas de hipercalciuria. Este defecto está presente hasta en el 5-10% de la población general, y más frecuentemente en sujetos con litiasis cálcica o población adulta con osteoporosis. Hallazgos obtenidos de trastornos monogénicos caracterizados por cálculos cálcicos y/o hipercalciuria y/o nefrocalcinosis han permitido identificar un número de genes candidatos a participar en la patogénesis de la hipercalciuria idiopática como, por ejemplo: adenilato ciclasa soluble, receptor sensor de calcio, receptor de vitamina D y alfa 1-hidroxilasa, co-transportador 2 sodio-fosfato, claudina 16, canal de cloro-5, etc. Los hallazgos genéticos no apoyan la idea de la existencia de diferentes subtipos de hipercalciuria idiopática clásicos, definidos como: absortivos, renales y resortivos. Al contrario, sugieren que la hipercalciuria idiopática es un único trastorno caracterizado por alteraciones en el transporte de calcio a nivel intestinal, renal y del hueso, debido a diferentes combinaciones de múltiples factores genéticos y dietéticos(11).

Diagnóstico

La determinación en una muestra doble de orina que incluya la primera orina de la mañana y una muestra de orina post-prandial, puede dar suficiente información para identificar una hipercalciuria desde atención primaria. Si únicamente se dispone de muestras aleatorias, sería deseable recoger una muestra recogida tras 2-4 horas de una ingesta láctea. En dicha muestra si la relación Ca/Cr (mg/mg) es menor de 0,2, no sería necesaria una reevaluación de la hipercalciuria. De forma general, los test de sobrecarga de calcio no se recomiendan en la evaluación rutinaria de los niños con hipercalciuria.

El diagnóstico se establece ante una hipercalciuria aislada, en la que se han eliminado posibles causas secundarias, y en la que suelen existir antecedentes familiares de litiasis o nefrocalcinosis. Esta anomalía casi siempre es asintomática en la infancia, hasta su descubrimiento en la edad adulta por la litiasis. Con el tiempo, se observa a menudo una disminución de la densidad ósea, sobre todo cuando está asociada una hipocitraturia(7). Esta forma de hipercalciuria “idiopática” es la causa más frecuente de litiasis renal, tanto en la edad pediátrica como en la adulta, encontrándose en algunas series hasta en el 40% de los niños y en el 60% de los adultos con litiasis(1). Clásicamente, fue considerada una causa mayor de nefrocalcinosis en el niño, representando hasta un tercio de las causas, sin embargo, el descubrimiento de algunas tubulopatías hereditarias, actualmente bien identificadas, ha reducido el número de las hipercalciurias inexplicadas. Por lo tanto, este diagnóstico sólo puede establecerse tras una exploración tubular minuciosa. El conocimiento, cada vez más preciso, de los numerosos genes implicados en el metabolismo del calcio y de la vitamina D permite, de esta forma, desarticular progresivamente la entidad de “hipercalciuria idiopática”, cuyo carácter familiar es bien conocido.

Mecanismo fisiopatológico

La hipótesis más aceptada actualmente es la formulada por Weissinger, que ha postulado una teoría patogénica basada en los hallazgos de varios autores y en los suyos propios, en los que se ha observado un incremento de la actividad de interleucina-1a (IL-1) y de otras citocinas de origen monocitario que incrementarían la actividad osteoclástica, causante de la pérdida de masa ósea observada en estos pacientes(11). La IL-1 estimularía la producción de prostaglandina E2 y ésta, de forma secundaria, el aumento de la producción de calcitriol. La hipercalciuria sería, pues, de origen óseo (resortivo) e intestinal (incremento de la absorción intestinal de calcio). Queda por saber cuáles son las causas que estimulan la producción de citocinas. A pesar de ser un trastorno tan frecuente, aún no se ha descrito ninguna mutación genética responsable única de la hipercalciuria idiopática(12,13).

Manifestaciones clínicas

Referidos a las formas de hipercalciuria aislada o idiopática, la mayor parte de los casos son asintomáticos. En enfermedades en las que la hipercalciuria está presente junto a otras alteraciones, la clínica es variable dependiendo de la enfermedad primaria. Por su frecuencia, la litiasis es la manifestación más relevante, observándose hipercalciuria en un 30-80% de casos según las series.

Otras manifestaciones que pueden presentar los niños, y que permiten sospechar algunas formas de hipercalciuria idiopática, son la presencia de: disuria, polaquiuria, incontinencia urinaria, hematuria macro o microscópica o dolor abdominal recidivante. La hipercalciuria puede aparecer en niños con enuresis nocturna o asociado a infección urinaria recurrente. En ocasiones, sólo se advierte que el niño emite orinas turbias por la presencia de cristales, especialmente, en la primera orina del día. Se cree que los síntomas de la enfermedad se deben a la irritación tisular por la formación de microcristales, aunque se desconoce el mecanismo exacto por el que la hipercalciuria da lugar a hematuria o disuria(14).

Durante los últimos años, se ha evidenciado relación entre hipercalciuria, talla baja y disminución de la densidad mineral ósea(15) y, de forma excepcional, ha sido referido como primer síntoma la aparición de fracturas óseas ante traumatismos de poca intensidad.

Nefrolitiasis

La enfermedad litiásica renal o nefrolitiasis afecta al 3-5% de la población y, a menudo, se asocia a hipercalciuria. La nefrolitiasis hipercalciúrica es una enfermedad familiar que se presenta hasta en el 35% de los pacientes con litiasis, y puede ocurrir como un trastorno monogénico de presentación durante la infancia. Cuando la hipercalciuria predomina, se suele expresar en forma de oxalato de calcio o de fosfato de calcio.

La presencia de cálculos urinarios es una situación poco habitual en la edad pediátrica, pero que condiciona una serie de dilemas clínicos. Especialmente en los más jóvenes, se plantea el dilema de si existe una condición metabólica subyacente, o si existe la posibilidad de que el niño desarrolle, a lo largo de su vida, episodios recurrentes de cólicos nefríticos.

La presentación clínica de dolor cólico agudo es poco habitual en los niños y la sintomatología varía en función de la edad de los niños. Únicamente, la mitad de los niños con urolitiasis manifiestan dolor abdominal, en flancos o pélvico(16,17). En los más pequeños, el dolor puede simular un cólico de lactante. La hematuria, tanto micro como macroscópica, se describe en el 33-90% de los niños con cálculos(16). La hematuria puede preceder a la formación de cálculos en niños con hipercalciuria y ocasionalmente, con hiperoxaluria o hiperuricosuria(18). La urolitiasis puede complicarse con infecciones urinarias, especialmente en los más pequeños, aunque también puede observarse una piuria estéril. Los cálculos en vejiga o uretra con frecuencia se manifiestan con disuria y polaquiuria.

Cuando es posible analizar la composición del cálculo, es posible identificar el origen metabólico que causa la formación de la litiasis. En la edad pediátrica, los cálculos de oxalato de calcio suponen del 46 al 64%, seguidos de los cálculos de fosfato cálcico (14-30%)(16).

Nefrocalcinosis

La nefrocalcinosis se define como la presencia de depósitos de sales de calcio en el parénquima renal, en oposición a la litiasis renal, donde las calcificaciones se sitúan en las vías urinarias. Su frecuencia en el niño, que parecía baja cuando el diagnóstico se basaba en la radiografía de abdomen o en el estudio histológico del riñón, es más importante desde que la ecografía permite su detección precoz, principalmente en los prematuros, en los cuales no es raro detectar una nefrocalcinosis(9).

La nefrocalcinosis no es una enfermedad, sino un síntoma cuyas etiologías son múltiples, pero implican casi todas un trastorno metabólico, a menudo de origen genético o iatrogénico, que aumenta la excreción urinaria del calcio o del oxalato(9,19).

El diagnóstico etiológico está orientado por la edad del niño, el contexto clínico, el aspecto y la localización de las calcificaciones y, sobre todo, por las determinaciones biológicas (al menos un ionograma sanguíneo con determinación de bicarbonato, calcemia, fosfatemia, magnesemia, niveles de 25 OH D3 y 1,25-(OH)2 D3, calciuria y nivel de parathormona, PTH, en caso de hipercalcemia y oxaluria en caso de que la calcemia y la calciuria sean normales) (Fig. 2). En la mayoría de los casos, existe una hipercalciuria, secundaria o no a una hipercalcemia. Más raramente, se trata de depósitos de oxalato de calcio o de la calcificación de lesiones histológicas.

Figura 2. Árbol de decisiones. Conducta práctica ante una hipercalciuria.

La nefrocalcinosis, por sí misma, no suele provocar ningún síntoma clínico antes de llegar a un estadio muy avanzado, que es cuando repercute en la función renal. Casi siempre suele detectarse en una prueba de imagen motivada por los síntomas de una litiasis asociada, o de la enfermedad causal (dolor abdominal, infección urinaria, poliuria, retraso del crecimiento, etc.) o por la existencia de un riesgo conocido (grandes prematuros, ciertas tubulopatías, como el síndrome de Bartter). Los únicos síntomas que pueden imputarse directamente a la nefrocalcinosis son la hematuria, micro o macroscópica, la leucocituria estéril y la alteración de la concentración de la orina.

El diagnóstico suele establecerse cuando las calcificaciones son suficientemente grandes como para ser detectadas en las pruebas de imagen renal. La ecografía renal es la prueba de elección para detectar una nefrocalcinosis. Los depósitos cálcicos se manifiestan como zonas de hiperecogenicidad en el parénquima renal. En función de la localización, se distinguen las nefrocalcinosis medulares, las más frecuentes, en las que existen tres grados según la intensidad, y las nefrocalcinosis corticales o difusas(8,11).

Sin embargo, la hiperecogenicidad no es sinónimo de calcificación (salvo si se acompaña de un cono de sombra acústica) y se deben descartar algunas otras causas de hiperecogenicidad: microquistes de la poliquistosis recesiva, granulomas infecciosos, principalmente por Candida, precipitación intratubular de hematíes en la drepanocitosis (sobre todo, heterocigótica), de uratos en las hiperuricemias congénitas, o de proteína de Tamm-Horsfall en el recién nacido(11). Por otro lado, no hay que olvidar que la ecogenicidad cortical está fisiológicamente aumentada en el recién nacido, lo que puede requerir repetir la prueba al cabo de algunas semanas en caso de duda.

El diagnóstico de nefrocalcinosis debe igualmente confirmarse, primero con una radiografía simple de abdomen. Las calcificaciones pueden ser evidentes o, por el contrario, difícilmente visibles, en función de su tamaño. Son de aspecto variable (en forma de finas semillas, de red, de granos de mijo, grandes bloques opacos), en función de su etiología (Fig. 1). La tomografía computarizada es más sensible y permite detectar calcificaciones no visibles en la radiografía y sus localizaciones precisas, pero su coste y el riesgo ligado a la radiación no permiten su uso como prueba de detección. La resonancia magnética no está indicada en materia de calcificaciones.

Diagnóstico

Anamnesis e historia clínica

Mediante una adecuada historia dietética, debe investigarse la posible existencia de una ingesta excesiva de calcio, proteínas y sodio y, desde el punto de vista clínico, la presencia de dolores óseos o antecedentes de fracturas frecuentes, o las manifestaciones urinarias antes referidas (orinas turbias, disuria, polaquiuria, incontinencia, hematuria, dolores abdominales recidivantes, etc.). Deben recogerse, además, antecedentes familiares de hipercalciuria, de litiasis renal o de consanguinidad y, en la exploración física, considerar una talla ligeramente baja.

Según se recoge en el algoritmo diagnóstico (Figs. 2 y 3), la mayoría de las causas que se identifican como causa de hipercalciuria, y que deben descartarse en todos los casos, son las tubulopatías, alteraciones monogénicas poco frecuentes, en las que suelen existir antecedentes familiares o consanguinidad, fenotipo anómalo, importante retraso de crecimiento, a veces de inicio prenatal, raquitismo, alteraciones hidroelectrolíticas y/o del equilibrio ácido-base, disfunción renal, proteinuria y escasa respuesta al tratamiento (Tabla IV).

Figura 3. Algoritmo para el estudio de un niño con hipercalciuria y nefrolitiasis/nefrocalcinosis, basado en las determinaciones iniciales de calcemia y PTH plasmática.

Análisis de sangre y orina

Las determinaciones básicas en sangre y orina deben estar dirigidas a descartar otras causas de hipercalciuria.

En todos los niños con hipercalciuria deben determinarse, además de la calciuria, la excreción de citrato urinario y las concentraciones séricas de calcio, fósforo, bicarbonato, magnesio y hormona paratiroidea (PTH). Los estudios diagnósticos para detectar una posible hipercalciuria deben ser diferidos si el paciente tiene una infección urinaria; ya que, durante las pielonefritis, está incrementada la excreción urinaria de calcio.

En primer lugar, debe recogerse una muestra aislada de orina y determinar calcio y creatinina para calcular el cociente Ca/Cr (Tabla I). A partir de los 2-3 años de edad, se concede más valor cuando se trata de la 2ª micción de la mañana, en ayunas. Este cociente debe ser tomado como una aproximación, especialmente adecuada para personas de constitución normal, pero infravalora la calciuria en las muy musculadas. En los niños con escasa actividad muscular, como los portadores de distrofias musculares o mielomeningocele, el cociente sobrevalora la calciuria. Desde el punto de vista del desarrollo, en la pubertad, existe una clara tendencia a descender la eliminación urinaria de calcio.

Antes de realizar el diagnóstico de hipercalciuria, debe confirmarse la hipercalciuria en al menos dos muestras de orina. Una vez identificada la hipercalciuria, es muy importante determinar la citraturia; ya que, en ocasiones, está descendida, con lo que se incrementa el riesgo de litiasis y, quizás, de pérdida de masa ósea. Se considera hipocitraturia los valores inferiores a 8 mg/kg/día o un cociente citrato/creatinina inferior a 400 en mg/g en niños, y a 250 mg/g en adultos (Tabla V).

Una forma sencilla de controlar a los pacientes con hipercalciuria idiopática sería determinar el cociente Ca/Cr en la orina de la noche (al acostarse) y, al día siguiente, en la primera orina del día. El cociente calculado en la orina de la noche estudiaría el componente absortivo (intestinal) y el de la primera orina del día estudiaría el componente resortivo (óseo)(20).

Pruebas de acidificación urinaria

En caso de asociarse hipercalciuria e hipocitraturia, debe realizarse una prueba de acidificación con furosemida. Cuando se objetiva un defecto para descender el pH urinario por debajo de 5,5, debe considerarse la posibilidad de que pueda producirse una evolución hacia el desarrollo de una acidosis tubular distal incompleta.

Ecografía renal y de vías urinarias y otros estudios radiológicos

Permite identificar la existencia de litiasis o de microlitiasis (concreciones de menos de 3 mm de diámetro, sin sombra acústica) y de malformaciones asociadas (muchas malformaciones renales se acompañan de hipercalciuria).

Se solicita una radiografía de mano si la talla es baja. En los casos de fracturas, dolores óseos, hipercalciuria asociada a hipocitraturia, defecto de acidificación tras estímulo con furosemida o presencia de un cociente Ca/Cr elevado en la primera orina del día, está indicado solicitar una densitometría ósea(15). En el caso de encontrarse osteopenia, deben determinarse los niveles de PTH y de los marcadores de remodelado óseo. Los marcadores de formación ósea (función osteoblástica) más utilizados son la osteocalcina y la fosfatasa alcalina ósea. Son marcadores de resorción (función osteoclástica), los niveles de fosfatasa ácida-tartratorresistente y la eliminación urinaria de desoxipiridinolina o de la fracción telopeptídica C-terminal del colágeno en orina. En la mayoría de los casos, la pérdida de masa ósea es de origen resortivo, aunque, en raras ocasiones, existe un defecto en la función osteoblástica.

Tratamiento

Siempre que se identifique una hipercalciuria, el tratamiento dietético debe iniciarse desde Atención Primaria. Una adecuada ingesta de líquidos es crítica en la prevención de la sobresaturación de la orina, independientemente de la causa de la hipercalciuria. Además, está recomendada una dieta pobre en sodio, alta en potasio y baja en oxalatos, para reducir la excreción urinaria de calcio.

En los niños con hipercalciuria, debe garantizarse una adecuada ingesta de líquidos para la prevención de la sobresaturación de la orina, independientemente de la causa. Además, debe recomendarse una dieta pobre en sodio, alta en potasio y baja en oxalatos en los niños con hipercalciuria, oxaliuria y litiasis idiopática, debido al conocido efecto calciúrico de una dieta rica en sal. Una dieta aumentada en potasio puede reducir la excreción urinaria de calcio(21).

Si no se trata, la hipercalciuria conduce a nefrolitiasis en aproximadamente el 15% de los casos. En los casos refractarios, junto a la dieta, la administración de diuréticos tiazídicos por vía oral puede normalizar la excreción urinaria de calcio mediante la estimulación de la reabsorción de calcio en el túbulo contorneado proximal y distal. Dicha terapia detiene la hematuria macroscópica y la disuria y evita el desarrollo de nefrolitiasis. Sin embargo, aún no se han establecido de manera precisa las indicaciones del tratamiento con diuréticos tiazídicos en la hipercalciuria idiopática.

Normas dietéticas

La situación de riesgo que supone una hipercalciuria asintomática exige únicamente la instauración de medidas dietéticas protectoras e incremento de la práctica de ejercicio físico, evitando crear conciencia de enfermedad. La dieta debe ajustarse a las recomendaciones diarias para la edad para la ingesta de proteínas. Debe suspenderse el aporte de suplementos de vitamina C y/o vitamina D.

La situación de riesgo que supone una hipercalciuria asintomática exige únicamente la instauración de medidas dietéticas protectoras e incremento de la actividad física, evitando crear conciencia de enfermedad. En las formas no complicadas debe favorecerse el seguimiento desde Atención Primaria. La dieta debe ajustarse a las recomendaciones diarias para la edad respecto a la ingesta de proteínas, calcio y sal. Debe suspenderse el aporte de suplementos de vitamina C y/o vitamina D.

De forma general, las recomendaciones serían las siguientes:

a. Ingesta abundante de agua: 30 ml/kg/día sin exceder de 2 litros. Lo ideal sería conseguir diuresis superiores a 750 ml en lactantes, a 1.000 ml en niños menores de 5 años, a 1.500 ml en niños de 6 a 10 años y superiores a 2 litros en preadolescentes y adolescentes.

b. Evitar el exceso de calcio, adecuando los aportes a las necesidades, favoreciendo el consumo de frutas en vez de postres lácteos. La restricción de calcio no se recomienda por la asociación de la hipercalciuria con osteopenia, pero deben garantizarse las necesidades diarias de ingesta de calcio, sin que deban sobrepasarse, a pesar de los estímulos culturales hacia la ingesta de productos lácteos. La recomendación general es no exceder de 500 ml al día de lácteos.

La mayoría de leches comerciales contienen 120 mg/dl. De estos aportes se absorbe, a nivel intestinal, aproximadamente, el 40%, excepto cuando se trata de leche materna que alcanza el 60%.

c. Dado que la calciuria aumenta al hacerlo la natriuria, y disminuye cuando ésta lo hace o aumenta la kaliuria, está indicada una restricción relativa de sodio y favorecer el consumo de alimentos ricos en potasio. Entre los alimentos de consumo habitual que presentan mejor relación, podemos subrayar: legumbres (habas y alcachofas), verduras y hortalizas (tomates y berenjenas), frutas (plátano, uva, fresón, melón, cerezas, ciruela, níspero, higo y piña) y frutos secos (almendras, cacahuetes, avellanas y castañas). La monitorización de la natriuresis es de utilidad para evaluar el cumplimiento de las recomendaciones dietéticas. Las recomendaciones de ingesta de sal para los menores de 3 años serían de menos de 1,5 g/día, de 4 a 8 años menos de 1,9 g, de 9 a 13 años menos de 2,2 g y de 14 a 18 años menos de 2,3 g.

d. Aporte de citrato en la dieta. Los cítricos (naranja, limón) tienen un alto contenido en citrato, que es el principal inhibidor de la cristalización. En segundo lugar, la excreción urinaria de potasio disminuye la calciuria. Muchas frutas son además ricas en potasio (sandía, melón, naranja, mandarina, uvas, plátano).

e. Restricción del aporte de proteínas animales, ya que éstas incrementan la calciuria al elevar la excreción neta de ácido, al mismo tiempo que aumentan la eliminación de ácido úrico y de oxalato. La alternativa que suponen los cereales integrales y el pescado azul tiene la ventaja de aportar factores protectores de la formación de cálculos.

En la tabla VI, aparece un resumen de las normas dietéticas que puede ser entregado a las familias de los niños afectos(22).

Tratamiento farmacológico

1. En las hipercalciurias sintomáticas importantes o con riesgo de complicaciones, que no respondan a las medidas dietéticas y, más especialmente, en los niños con excreción reducida de citrato, se añade al tratamiento citrato potásico a dosis de 1-1,5 mEq/kg/24 horas. El citrato en la orina forma complejos con el calcio, reduciendo el calcio iónico y la formación de sales de oxalato y de fosfato cálcicos. Un aspecto adicional es que el citrato es una fuente de energía para el riñón y es un componente óseo (supone el 1% de su peso), pudiendo estar especialmente indicado en los niños con osteopenia.

2. En caso de no tolerarse el citrato o de no existir mejoría, se añade hidroclorotiazida: 1,5-2,5 mg/kg en dosis única matutina(23). Las tiazidas estimulan el transporte transcelular de calcio en el túbulo contorneado distal. La dosis se va incrementando hasta conseguir una excreción de calcio en orina de 24 horas menor de 4 mg/kg y la desaparición de las manifestaciones clínicas, si las hubiese. El tratamiento se mantiene un año, tras el cual, en el caso de las hipercalciurias idiopáticas, puede suspenderse, pero deberá reiniciarse en caso de recidiva de la hematuria macroscópica, de la nefrolitiasis o de la disuria.

Hay que tener en cuenta que el tratamiento con diuréticos tiazídicos puede tener efectos secundarios, lo cual obliga a realizar controles periódicos plasmáticos. El más frecuente e importante es la hipopotasemia, que puede evitarse asociando amiloride. Además, pueden favorecer hipomagnesemia, aumento de los niveles plasmáticos de glucosa, urato, colesterol y LDL, y reducir la eliminación urinaria de citrato.

3. En caso de osteopenia severa, se está estudiando el efecto antirresortivo de los bifosfonatos, cuya utilidad ha sido probada en adultos y niños hipercalciúricos con desmineralización ósea y en otras patologías pediátricas(24).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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20. García-Nieto V, Monge Zamorano M, Rodrigo Jiménez MD, Callejón Callejón A, Gaspar Guardado A, García Rodríguez VE. Estudio evolutivo de la densidad mineral ósea en niños diagnosticados de hipercalciuria idiopática. Su relación con la calciuria y con la eliminación urinaria de desoxipiridinolina, determinadas en dos momentos del día. Nefrología. 2004; 24: 610.

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Bibliografía recomendada

– Milliner DA. Urolithiasis. En: Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, eds Pediatric Nephrology. 5ª ed. Philadelphia: Lippincott Willians & Wilkins; 2004. p. 1091-111.

Trabajo clásico de fácil lectura en un texto de referencia en nefrología pediátrica. Desde el problema de la urolitiasis, se acerca a la hipercalciuria como condición metabólica relevante en pediatría. Se recogen todos los aspectos clínicos y terapéuticos relevantes.

– Vezzoli G, Soldati L, Gambaro G. Update on primary hypercalciuria from a genetic perspective. J Urol. 2008; 179(5): 1676-82.

Excelente revisión sobre los recientes hallazgos genéticos en la hipercacluria primaria. Se consideran aspectos patogénicos y su implicación con las posibles complicaciones de esta alteración metabólica asociada a trastornos del transporte del calcio en el intestino, riñón y hueso. Se documenta la elevada prevalencia de esta condición y las posibles manifestaciones en la edad pediátrica.

– Weisinger JR. New insights into the pathogenesis of idiopathic hypercalciuria: The role of bone. Kidney Int. 1996; 49: 1507-18.

Excelente trabajo para los lectores interesados en profundizar en las bases patogénicas de esta alteración. Especial interés en el metabolismo óseo.

– Stechman MJ, Loh NY, Thakker RV. Genetic causes of hypercalciuric nephrolithiasis. Pediatr Nephrol. 2009; 24(12): 2321-32.

Estos autores proponen un algoritmo de utilidad clínica para la investigación de las causas genéticas de nefrolitiasis a partir del hallazgo de una hipercalciuria.

– Kruse K, Kracht U, Kruse U. Reference values for urinary calcium excretion and screening for hypercalciuria in children and adolescents. Eur J Pediatr. 1984; 143: 25-31.

Trabajo clásico sobre valores de referencia útiles en pediatría y aplicables en múltiples estudios posteriores. Este trabajo dimensiona la magnitud de la hipercalciuria y la utilidad del cribado de esta condición.

– Fons J, García-Nieto V. Hipercalciuria idiopática. En: Protocolos Diagnóstico Terapéuticos de la AEP: Nefrología Pediátrica. Asociación Española de Pediatría 2008. p. 182-8.

Práctica publicación sobre el manejo clínico en Atención Primaria de las hipercalciurias idiopáticas, con especial hincapié en las recomendaciones dietéticas. Los autores tienen una amplia experiencia en las complicaciones de esta entidad y en la necesidad de realizar un abordaje dietético precoz asumible por el paciente.

Temas de FC

M.C. Tauler Girona

ABS Sant Vicenç dels Horts, Barcelona

Palabras clave: Hematuria; Proteinuria; Diagnóstico.

Key words: Haematuria; Proteinuria; Diagnosis.

Pediatr Integral 2013; XVII(6): 412-421

Hematuria, proteinuria: actitud diagnóstica

Hematuria

Introducción

Es habitual encontrar hematuria en los niños. Existe un gran número de causas que la originan, de pronóstico variable. Cuando la hematuria va asociada a proteinuria hay más riesgo de enfermedad renal seria.

En la consulta de Pediatría es frecuente encontrar hematuria al realizar algún control de orina. En la mayoría de ocasiones, es una hematuria microscópica asintomática, muchas veces transitoria, que puede encontrarse incluso al realizar una revisión de un niño aparentemente sano. En otras situaciones, puede haber hematuria más intensa o asociada a otros síntomas o acompañada de proteinuria. El diagnóstico de hematuria provoca preocupación a los padres. Tener un criterio adecuado para no realizar un exceso de pruebas al niño y, por otro lado, no minimizar una patología que puede llegar a ser grave es fundamental.

Definición

La hematuria se define como un aumento de eliminación de sangre en la orina. Puede presentarse de dos maneras: la macrohematuria, que es la presencia de sangre en orina que es objetivable a simple vista, y la microhematuria, en la que se detecta sólo tras realizar un estudio de la muestra de orina.

En la hematuria macroscópica, las orinas se ven coloreadas de color rosado, rojo, parduzco o “coca-cola”. Corresponde a más de 500.000 hematíes/ minuto (Gubler, 1981). Es importante señalar que el color rojo de la orina no indica la cantidad de sangre que se pierde por la orina ya que sólo 1 ml de sangre en 1 litro de orina puede producir orinas de color rojo.

Se considera microhematuria la presencia de 5 o más eritrocitos/por campo de orina fresca centrifugada o bien más de 5 hematíes/mm3 en muestra no centrifugada en 3 muestras consecutivas en el plazo de varias semanas(1,2). Es esencial realizar estos controles de orina repetidos para descartar un proceso transitorio.

Epidemiología

La hematuria microscópica asintomática tiene una prevalencia en edad escolar de un 3-6% si consideramos una única muestra de orina(3,4). Esta alta prevalencia baja al 1% si se analizan dos o más muestras con algunas semanas de intervalo. Finalmente, sólo un tercio presentará hematuria persistente seis meses después(5). La asociación hematuria y proteinuria tiene una prevalencia inferior al 0,7%(5). La incidencia de hematuria macroscópica es de un 0,13%(2).

Detección y diagnóstico

La tira reactiva es la prueba que se usa para detectar hematuria; el sedimento de orina establece el diagnóstico.

La tira reactiva (Dipstick) es el test más utilizado para el screening de hematuria. Es sencillo y barato. Detecta sangre basándose en la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Es útil en la hematuria microscópica. Tiene una sensibilidad de un 100% y una especificidad aproximadamente de un 99%. La tira detecta 5-10 hematíes intactos/mm3 que corresponde a 2-5 hematíes/campo en sedimento de orina de una muestra centrifugada(3,5). Pueden existir falsos positivos cuando la orina es muy alcalina, muy diluida o no es fresca(5), o por contaminación de productos de higiene perineal. Los falsos negativos son excepcionales (altas concentraciones de ácido ascórbico), por este motivo, una tira reactiva negativa descarta hematuria. Además, existen sustancias que pueden colorear la orina, dando un aspecto falso de hematuria, como: alimentos (remolacha…), fármacos (nitrofurantoína, salicilatos, sulfonamidas) o toxinas (benceno).

El sedimento de orina es un método sensible, imprescindible para el diagnóstico de hematuria. Permite detectar elementos que no se encuentran siempre en las tiras, como: hematíes, leucocitos, células epiteliales o acantocitos; también, descarta los falsos positivos que puede haber en situaciones como la hemoglobinuria o la mioglobinuria. Se consideran patológicos valores de más de 5 hematíes/campo en orina fresca no centrifugada. Hay que recordar siempre a la familia la importancia de que las orinas sean recogidas con adecuadas normas de higiene y que las muestras sean frescas. Una vez centrifugada la orina, si el sobrenadante queda claro y el color rojo está sólo en el sedimento, se tratará de una hematuria verdadera.

Diferenciación hematuria glomerular/no glomerular (Tabla I)

Para diferenciar entre hematuria de glomerular y extraglomerular, existen varios indicadores. En primer lugar, es importante realizar una anamnesis detallada para poder diferenciar entre una y otra. Cuando la hematuria es glomerular, el aspecto de la orina es marrón oscuro, ocre o recuerda de aspecto a la “coca-cola”, no hay dolor acompañante, ni síntomas urinarios asociados. La hematuria de origen urológico es de color rojo con cambios durante la micción, puede haber síndrome miccional acompañante y coágulos.

En lo referente al laboratorio, son sugestivos de enfermedad glomerular:

1. Presencia de acantocitos (es patognomónico). Si existe más de un 5% la posibilidad es aún más alta.

2. Existencia de hematíes dismórficos en un porcentaje superior al 30%.

3. Proteinuria superior a 100 mg/m2.

Aunque todos son signos de enfermedad glomerular, su ausencia no la descarta. También, hay que tener en cuenta que esta identificación requiere una cierta práctica del laboratorio(5).

Etiología

Las causas más frecuentes de hematuria macroscópica son las infecciones urinarias, traumatismos o alteraciones del tracto urinario. En menor proporción, la litiasis, enfermedades glomerulares, trastornos de la coagulación y tumores. Si la hematuria es microscópica y persistente, la etiología más común es la nefropatía por IgA, el síndrome de Alport, la enfermedad de las membranas finas, la hipercalciuria, la glomerulonefritis postestreptocócica y el síndrome de “cascanueces” (Tabla II).

Formas clínicas

La microhematuria aislada asintomática es la forma de presentación más frecuente y tiene un pronóstico bueno. Los síntomas que acompañan a la hematuria ayudarán, en muchas ocasiones, a determinar la causa más probable. En la hematuria macroscópica se conoce la causa en la mitad de los casos.

En el año 2000, Diven describió cuatro formas clínicas de presentación que permiten categorizar la hematuria y establecer las pruebas diagnósticas que pueden ser más oportunas en cada situación. Esta clasificación sigue siendo útil hoy con alguna adaptación posterior de algunos autores. Estas formas son:

a. Como hallazgo casual en una revisión en forma de microhematuria asintomática.

b. Microhematuria asociada a proteinuria.

c. Paciente con síntomas urinarios o generales en el que se detecta microhematuria.

d. Hematuria macroscópica.

Microhematuria aislada asintomática (MHA)

La prevalencia de la enfermedad en la población escolar es de un 3-6%; esta cifra va disminuyendo si se realizan dos o más exámenes de orina en las dos o tres semanas posteriores. Después de seis meses, un tercio de estos niños presentarán una microhematuria, el resto tendrán un control de orina normal (microhematuria transitoria); es importante tener en cuenta este dato al diagnosticarla.

Es una patología benigna. En dos revisiones realizadas recientemente de niños que presentaban microhematuria asintomática aislada (una con 325 pacientes y otra con 342), en las que se realizó analítica de sangre y estudio radiológico, no se encontraron hallazgos significativos en un alto porcentaje de casos. Por este motivo, si la exploración es normal se recomendaría realizar sólo urocultivo para descartar infección urinaria sin realizar otros exámenes complementarios, excepto si existen síntomas asociados, como: HTA, proteinuria o edemas(5).

Entre las enfermedades que cursan con microhematuria asintomática aislada, están la hipercalciuria y las glomerulopatías familiares. Con menor incidencia, la nefropatía por IgA y el síndrome de cascanueces. La hipercalciuria es una causa frecuente, su diagnóstico es importante por el riesgo de presentar litiasis renal. Hay que realizar una anamnesis dirigida para descartar posibles antecedentes de esta enfermedad en la familia. Para investigar nefropatías hereditarias, como la enfermedad de las membranas finas o el síndrome de Alport hay que preguntar si existe historia familiar de hematuria, insuficiencia renal, sordera o alteraciones oculares(4). En caso positivo, podría estar indicado realizar tiras reactivas de cribaje a los padres y hermanos(3,5). La nefropatía por IgA tiene una forma de presentación variable, generalmente cursa con hematuria macroscópica recurrente, pero también puede presentarse como microhematuria aislada. El síndrome de “cascanueces”, debido a la compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, también puede debutar de esta manera.

Seguimiento:

Se recomienda realizar controles de tensión arterial y sedimento de orina cada 3-6 meses durante como mínimo un año. Si aparecen hallazgos nuevos, como proteinuria y/o HTA, hay que valorar realizar otras pruebas. Si persiste la microhematuria más allá de 6-12 meses, es conveniente determinar el cociente en orina de calcio/creatinina (Ca/Cr), que estará alterado si existe hipercalciuria (patológico >0,2 mg/mg en niños mayores de 6 años en la primera orina de la mañana). También es aconsejable realizar una tira reactiva a los padres y hermanos del paciente y descartar glomerulopatías familiares(5). En el caso de que se exista ya historia familiar positiva de litiasis renal o algún familiar de primer grado con hematuria, hay autores que son partidarios de adelantar el estudio y realizarlo cuando se diagnostica la hematuria(3,7).

Microhematuria con proteinuria

La existencia de proteinuria asociada a la microhematuria debe hacer sospechar una patología renal importante (Dodge). El cociente proteinuria/ creatinina (Pr/Cr) en la primera orina de la mañana (valores patológicos >0,2 (mg/mg) en niños y 0,5 en lactantes) es útil para cuantificar la proteinuria. Si la proteinuria es dudosa, hay que realizar más de un análisis de orina en el plazo de unas 2-3 semanas para asegurar la persistencia de ambos signos y la intensidad de la proteinuria. Si se confirma la microhematuria con una proteinuria significativa mantenidas, es aconsejable remitir al paciente al nefrólogo pediátrico para un estudio más amplio. Se recomienda realizar analítica de sangre con hemograma, creatinina, ASLO, test de detección de estreptococo, albúmina, complemento y anticuerpos antinucleares. También, puede estar indicada una ecografía renal.

Microhematuria con síntomas asociados

Los síntomas pueden ser generales (fiebre, astenia, artralgias), renales (disuria, tenesmo, incontinencia urinaria, edema, HTA) o extrarrenales (artritis, púrpura). En la mayoría de casos, servirán para establecer el diagnóstico. La púrpura o las artralgias sugieren el síndrome de Schönlein-Henoch. La semiología renal puede encontrarse tanto en enfermedades urológicas como en glomerulares. Si existe fiebre, dolor en costado o náuseas, habrá que pensar en afectación alta de las vías urinarias.

La historia clínica también ayuda a investigar la etiología. Una historia familiar de hematuria es indicador de litiasis renal, enfermedad de las membranas finas o síndrome de Alport. El antecedente de faringitis o de infección cutánea es característico de la glomerulonefritis postinfecciosa, si existe una infección respiratoria 24-48 horas previas, de la nefropatía IgA. Si hay antecedentes de síndrome miccional, disuria, o incontinencia urinaria, habrá que descartar infección urinaria.

Seguimiento:

Los estudios se realizarán en función de la patología sospechada. Si existen signos de sospecha de enfermedad glomerular, como: HTA, proteinuria significativa, edemas o alteraciones analíticas, debe remitirse al niño al nefrólogo pediátrico para completar el estudio.

Hematuria macroscópica

Se sospecha hematuria macroscópica cuando la orina es de color rojo, rosado o marrón. Hay que asegurar siempre el diagnóstico, ya que existen situaciones que pueden confundir, presentándose con orinas coloreadas. La ingesta de determinados alimentos, medicamentos o algunas enfermedades metabólicas (hemoglobinuria, mioglobinuria), son causas de falsa hematuria.

En más de la mitad de casos (56%) se conoce la causa de la hematuria(4). Las causas más frecuentes son: infección urinaria, traumatismos o irritación del meato o del periné. La etiología de la macrohematuria en niños varía en función de las características del centro donde se han realizado las revisiones: urgencias pediátricas de un hospital de tercer nivel, urología pediátrica o nefrología pediátrica(6). Dentro de las enfermedades origen urológico, las más frecuentes son la infección urinaria, la irritación perineal, los traumatismos y la hipercalciuria; en menor proporción, la estenosis del meato y la nefrolitiasis. En la mayoría de casos, puede realizarse el diagnóstico y abordarse desde la consulta del pediatra de cabecera. La derivación a urología puede ser necesaria en casos especiales. Entre las causas de hematuria glomerular, están la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, el síndrome de Alport, la glomerulonefritis membrano proliferativa y el síndrome nefrótico. Son menos comunes los trastornos de la coagulación, los tumores renales, la anemia de células falciformes y la cistitis hemorrágica por fármacos.

Seguimiento:

Según la historia clínica y los antecedentes, se realizará un estudio más dirigido. Si existe sospecha de enfermedad glomerular (HTA, aumento de la creatinina, proteinuria) o se trata de una hematuria macroscópica mantenida, es conveniente remitir al paciente al nefrólogo pediátrico.

Proceso diagnóstico de estudio de la hematuria

La historia clínica detallada, la exploración física y la analítica son fundamentales para el enfoque de la hematuria.

Historia clínica

• Hay que preguntar si existen antecedentes familiares de enfermedad renal (glomerulopatías familiares, como enfermedad de las membranas finas, nefrolitiasis) o sordera (síndrome de Alport).

• El antecedente de amigdalitis o infección cutánea previa de dos o tres semanas es característico de la glomerulonefritis postinfecciosa; si se produce infección faríngea sólo 24-48 horas antes de la hematuria, puede tratarse de una nefropatía por IgA.

• Si la hematuria cursa con disuria, síndrome miccional o incontinencia, hay que descartar infección urinaria. También podría haber fiebre asociada en este caso.

• El color de la orina es muy útil para diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular. Las orinas son oscuras u ocres en la hematuria glomerular y rojizas o rosadas en la hematuria de origen urológico.

• La hematuria que cursa en brotes, frecuentemente asociada a infecciones respiratorias, es sospechosa de nefropatía por IgA.

• Un dolor lumbar unilateral asociado apoya el diagnóstico de obstrucción de las vías urinarias.

Exploración física

Es importante tomar la tensión arterial para descartar HTA. También, valorar el aspecto general del niño y ver si presenta palidez, edemas (enfermedad glomerular), un posible aumento de peso o hay algún exantema característico (vasculitis). En la auscultación cardiopulmonar, puede haber estertores por sobrecarga de volumen. A nivel del abdomen, buscar si existen masas (poliquistosis renal, tumor renal) y explorar también en el aparato genital posible sangrado, lesión genital o irritación de la uretra(8).

Exámenes complementarios

Analítica de orina

En el sedimento de orina se buscarán acantocitos o hematíes dismórficos para determinar una posible lesión glomerular. Hay que cuantificar la proteinuria, si está elevada es indicativo de enfermedad glomerular. El urocultivo es esencial para diagnosticar infección urinaria, aunque puede ser negativo en infecciones urinarias por adenovirus; el cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) en orina de la mañana es útil para descartar la hipercalciuria.

Analítica de sangre

Los niveles de creatinina, urea, electrolitos, hemograma y albúmina son necesarios para investigar si existe una insuficiencia renal oculta. Si hay sospecha de infección previa por estreptococo, es conveniente cursar ASLO y C3. Puede ser útil también la serología hepatitis B y C, el estudio de complemento, VIH y ANA (nefritis lúpica) en determinados casos.

Estudio radiológico

La ecografía renal está indicada en la hematuria macroscópica(2), en otras situaciones hay que valorarla, ya que permite detectar posibles alteraciones renales congénitas, asimetrías, tumores renales, trombosis de la vena renal y algunos cálculos(7). La radiografía de abdomen sólo estaría indicada si se sospecha litiasis producida por piedras de calcio o cistina, que son radioopacos. Los cálculos de ácido úrico no se ven en una radiografía. Otros estudios más especializados pueden estar indicados según la valoración del nefrólogo/urólogo infantil. La ecografía Doppler cuando existe una sospecha de “síndrome de cascanueces”. La cistografía en niños si hay sospecha de reflujo vesicoureteral importante. La cistoscopia se usa raramente en el estudio de la hematuria en el niño. El escáner está indicado si hay un antecedente de traumatismo importante.

Criterio de derivación:

Remitir a un nefrólogo infantil en el caso de hematuria macroscópica sin etiología clara, de episodios recurrentes de hematuria macroscópica, hematuria asociada a proteinuria importante, signos de insuficiencia renal o historia familiar sugestiva de nefritis hereditaria(1,4,6).

Proteinuria

Introducción

La proteinuria es importante por su relación directa con el riesgo de enfermedad renal.

Cuando se detecta proteinuria, lo más habitual es que se trate de una proteinuria transitoria o de proteinuria ortostática, ambas de evolución benigna. Si es persistente, el pronóstico cambia, ya que existe una relación directa entre proteinuria y posible lesión renal. Además, la proteinuria es el primer indicador de enfermedad renal silente(9). Si se detecta proteinuria significativa que persiste (excluida la ortostática), hay que intentar llegar a un diagnóstico lo más rápidamente posible.

Definición

Se considera proteinuria patológica en el niño una excreción superior a 100 mg/m2/día (superior a 4 mg/m2/hora) o 150 mg/día excepto en el neonato, en que la excreción de proteínas en orina es más alta(10). En Atención Primaria es más práctico usar el cociente proteínas/creatinina (Pr/Cr) en una muestra de orina de la mañana; son patológicos valores >0,2 (mg/mg) o >0,5 en lactantes.

Epidemiología

Un 10% de niños en edad escolar pueden presentar proteinuria en algún momento(11), disminuyendo claramente esta incidencia si se realizan varios exámenes de orina. En un estudio en niños de edad escolar en los que se realizaron hasta cuatro exámenes de orina repetidos, la incidencia bajó al 1%(12). Otros autores refieren valores de un 0,1 % de niños con proteinuria persistente(10). Estos datos sugieren la importancia de realizar más de un control de proteinuria en el niño.

Fisiopatología

En el niño, hay dos mecanismos básicos de exceso de eliminación urinaria de proteínas: la proteinuria glomerular y la tubular. En la proteinuria glomerular, se produce proteinuria por aumento de permeabilidad de la membrana del glomérulo por: defectos de la membrana, pérdida de su carga negativa o lesión directa por inmunocomplejos(9). También, puede ser consecuencia de una reducción del número de nefronas(11). El glomérulo filtra de la sangre proteínas grandes, como la albúmina y las inmunoglobulinas. Cuando la proteinuria es tubular, hay alteración del túbulo proximal, que produce una disminución de la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular (beta 2 microglobulina y otras). Existe un tercer mecanismo de proteinuria en el que hay un aumento de excreción de proteínas de bajo peso molecular por una sobreproducción de una proteína especial; este tipo de proteinuria no se ve habitualmente en el niño.

Detección y diagnóstico

La tira reactiva sirve para detectar proteinuria, pero no para cuantificarla. El cociente proteína/ creatinina en orina (Pr/Cr) (mg/mg) es muy útil en pediatría para diagnosticar la proteinuria y para su control posterior. Se considera patológico un Pr/Cr >0,2 (mg/mg) en la primera orina de la mañana en niños mayores de 2 años.

La tira reactiva es útil para la detección de posible proteinuria. Es sensible y especifica en un 99% para la albuminuria pero no para otro tipo de proteínas (no detectan proteínas de bajo peso molecular). Es un método colorimétrico, el color cambia de amarillo a azul según la intensidad de la proteinuria: trazas (10 mg/dl) 1+ (30 mg/dl), 2+ (100 mg/dl), 3+ (300 mg/dl) 4+ (1.000 mg/dl). Se consideran normales valores negativos o trazas de proteinuria. Puede haber falsos positivos (contaminación por antisépticos, orina alcalina, hematuria importante, excesiva inmersión de la tira en la orina, orina muy concentrada) y falsos negativos (orina muy diluida, presencia de otras proteínas que no son albúmina en la orina) (Tabla III).

Test del ácido sulfosalicílico:

Sirve para detectar en la orina la presencia de proteínas de bajo peso molecular. Se usa poco en pediatría.

Medición cuantitativa

La determinación de la proteinuria en orina de 24 horas es el test diagnóstico mejor para determinar el grado de proteinuria. La excreción normal de proteínas en el niño es de 4 mg/kg/hora o <100 mg/kg/día. En el niño, esta medición resulta difícil o imposible en muchas ocasiones debido a las dificultades de la recogida de orina. Se ha encontrado que existe una buena correlación entre la proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina en la primera orina de la mañana (multiplicando el cociente por 0,63 se estimaría la cantidad total de proteinuria por g/m2/24 horas)(11).

El método más sencillo para la cuantificación de la proteinuria y el más útil para el pediatra de cabecera es el cociente proteína/creatinina (Pr/Cr) (mg/mg) en orina, patológico si >0,2 (>0,5 en niños de 6-24 meses). Es importante que sea la primera orina de la mañana, así excluiremos también proteinuria ortostática. Para el control de niños diabéticos, es mejor la medición de la microalbuminuria, ya que es más sensible. Los valores superiores a 30 de albúmina/creatinina (mg/g) en la primera orina de la mañana son considerados anormales.

Medición cualitativa

La medición cualitativa de las proteínas se realiza por el método de nefelometría, permitiendo diferenciar proteinuria glomerular y tubular.

Tipos de proteinuria (Tabla IV)

Proteinuria transitoria

Multitud de procesos pueden originar proteinuria en algún momento: fiebre, estrés, ejercicio, exposición al frío o deshidratación. La prevalencia es de un 5-15%(9). Esta proteinuria remite cuando desaparece la causa desencadenante.

Proteinuria ortostática

Es relativamente frecuente en los adolescentes. Se produce por aumento de la excreción de proteínas en la posición de bipedestación, esta proteinuria se normaliza siempre en decúbito. La causa está en discusión, podría tratarse de una compresión de la vena renal izquierda(12). La proteinuria ortostática suele ser de baja intensidad, no superior a 1 g/m2/24 horas. El diagnóstico se realiza cuando el cociente de proteína/creatinina (Pr/Cr) (mg/mg) es <0,2 en la primera orina de la mañana. Es importante recordar que el niño debe haber estado la noche previa entera en decúbito. En una segunda muestra de orina recogida unas seis horas después de estar de pie se aprecia un aumento del cociente Pr/Cr en orina >0,2. La evolución de la proteinuria ortostática a largo plazo es buena. Existen datos de función renal normal a los 20-50 años de seguimiento en un estudio realizado a un grupo de pacientes(10,11).

Proteinuria persistente

La importancia de la proteinuria persistente radica no solamente por tratarse de un signo de enfermedad renal, sino que es el mejor marcador de enfermedad renal progresiva(12). Además, si la proteinuria va asociada a hematuria, HTA o alteración funcional renal, aumenta la posibilidad de nefropatía.

Puede ser de origen glomerular o tubular. La proteinuria glomerular es la más frecuente en el niño. Existe un aumento de albúmina e inmunoglobulina G en orina. Las enfermedades glomerulares pueden cursar con nefrosis y/o nefritis. Cuando hay nefrosis, existe una proteinuria importante (superior a 1 g/m2/día o el cociente Pr/Cr en orina >2) con edema e hipoalbuminemia. En la nefritis hay HTA, oliguria y hematuria, con presencia de acantocitos y hematíes/leucocitos en orina. La proteinuria tubular está asociada a patología del túbulo renal (glucosuria, acidosis renal tubular proximal). La proteinuria es moderada y a expensas de proteínas de bajo peso molecular; suele detectarse antes la enfermedad subyacente que la proteinuria.

Proceso diagnóstico de estudio de la proteinuria

Si la tira reactiva detecta >1+ de proteínas en orina, debe repetirse la prueba en una segunda muestra en la primera orina de la mañana. En esta orina, podría cursarse también cociente Pr/Cr y así cuantificar la proteinuria. Si la tira reactiva es negativa o trazas y el cociente es normal, indicaría proteinuria transitoria. Si la tira reactiva es negativa y el cociente Pr/Cr es normal en la mañana pero con tira patológica, al cabo de unas horas de bipedestación indicaría proteinuria ortostática. En ambos casos, sería recomendable repetir la tira reactiva al cabo en 1 año(10-12).

Cuando Pr u/Cr u >0,2 en la orina de la mañana y la tira de orina es positiva habría que realizar, en primer lugar, un sedimento buscando posibles signos de lesión glomerular (hematuria, piuria, acantocitos en orina). Además, hay que revisar la historia clínica y realizar una buena exploración física, controlando la tensión arterial. Es conveniente cursar un análisis de sangre, determinando: creatinina, colesterol, ionograma, albúmina y test de detección de estreptococo. También pueden ser útiles: C3, C4, complemento total, anticuerpos antinucleares, serología hepatitis B y C y VIH.

La ecografía renal está indicada si hay infección urinaria, para buscar posibles alteraciones anatómicas(11). En niños con enfermedad renal crónica, también puede ser útil, aunque la prueba mejor para detección de cicatrices renales es la gammagrafía renal(11).

El niño con proteinuria persistente puede presentar síntomas inespecíficos (fiebre, pérdida de peso), generales (púrpura, artritis) o específicos de enfermedad renal (edemas, HTA), que pueden ayudar al diagnóstico. Si el diagnóstico es claro y se puede controlar por el pediatra de cabecera, se realizarán los controles oportunos. Si existe sospecha de patología renal complicada, se remitirá al nefrólogo pediátrico(10). Es recomendable controlar de cerca al niño con proteinuria persistente inferior a 500 mg/m2 con análisis periódicos.

Criterios de derivación al nefrólogo pediátrico:

En caso de que la proteinuria sea de rango nefrótico: Pr/Cr (mg/mg) >1 orina (o excreción urinaria superior a 1.000 g/24 h) asociada a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, datos sugestivos de síndrome nefrótico. Si la proteinuria es persistente y se asocia a HTA, sedimento de orina anormal o aumento de la creatinina en sangre. Si la ECO renal es anormal o existe historia de infecciones urinarias de repetición, deberá remitirse para descartar la presencia de cicatrices renales.

Las indicaciones de biopsia renal están en discusión(10). Puede estar indicada en determinadas circunstancias, como: hipertensión arterial, disminución del filtrado glomerular superior a 3 meses, presencia de hematuria macroscópica persistente, hipoalbuminemia o signos de enfermedad sistémica (vasculitis).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Cara GM, Peña A. Hematuria. An Pediatr Contin. 2009; 7(2): 61-9.

2. Gattineni. Highlights for the management of a child with proteinuria and hematuria. Int J Pediatr. 2012: 1-7.

3.*** Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria of children.Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.

4. Massengill SD. Hematuria. Pediatr Rev. 2008; 29(10): 342-8.

5.** Gagnadoux MF. Evaluation of microscopic hematuria in children. Versión 15.0. Up to Date. 2012: 1-27 (Fecha acceso junio 2012).

6.** Gagnadoux MF. Evaluation of gross hematuria in children. Versión 12.0.Upto Date 2012: 1-16 (Fecha de acceso: julio 2012).

7. Meyers KEC. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin North Am. 2004; 559-73.

8. Hernández R, Martin J. Hematuria. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP; 2008. 2ª edición. p. 133-47.

9. Ariceta G. Clinical practice. Proteinuria. Eur J Pediatr. 2011; 170(1): 15-20.

10.*** Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children.Versión 7. 0.Up to Date 2012. (Fecha acceso mayo 2012).

11.* Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at National Kidney Fundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk assessment, Detection and Elimination (PARADE). Pediatrics. 2000; 105(6): 1242-50.

12. Leung AKC, Wong AHC. Proteinuria in children. Am Fam Physician. 2010; 82(6) 645-51.

Bibliografía recomendada

– Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria of children.Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.

Guía muy práctica sobre el manejo de la hematuria en el niño, con descripción de las distintas formas de presentación y propuesta de algoritmos de actuación dirigidos al pediatra de cabecera.

– Gagnadoux MF. Evaluation of microscopic hematuria in children. Versión 15.0. Up to Date. 2012: 1-27 (Fecha acceso junio 2012).

– Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children.Versión 7.0. Up to Date. 2012 (Fecha acceso mayo 2012).

En los dos artículos, se realiza una excelente puesta al día de la hematuria microscópica y la proteinuria en el niño, explicando con claridad el seguimiento del paciente, con pautas y criterios de derivación para los pediatras. Puede consultarse por Internet, por lo que periódicamente se va actualizando la información.

– Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at National Kidney Fundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk assessment, Detection and Elimination (PARADE). Pediatrics. 2000; 105(6): 1242-50.

Recomendaciones a los nefrólogos pediátricos del Comité Nacional Estadounidense PARADE (Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assesment, Detection and Elimination) para valoración y tratamiento de la proteinuria y síndrome nefrótico en el niño.

Temas de FC

R. Benítez Fuentes*, J. Jiménez San Emeterio**

Pediatra de Atención Primaria. *Centro de Salud Barrio del Pilar. Madrid. **Centro de Salud Gandhi. Madrid

Palabras clave: Infección urinaria; Pielonefritis; Cistitis; Bacteriuria; Reflujo vésico-ureteral.

Key words: Urinary tract infection; Pyelonephritis; Cystitis; Bacteriuria; Vesico-ureteral reflux.

Pediatr Integral 2013; XVII(6): 402-411

Infección del tracto urinario

Introducción

Es fundamental establecer un diagnóstico fiable de ITU para evitar complicaciones derivadas de un infradiagnóstico o yatrogenia por su sobrediagnóstico.

La ITU se define como la presencia y proliferación de microorganismos patógenos en el tracto urinario (en condiciones normales, estéril) con síntomas clínicos.

La colonización bacteriana del tracto urinario en ausencia de síntomas y de inflamación recibe el nombre de bacteriuria asintomática y ocurre hasta en el 1-3% de los preescolares. Puesto que esta colonización asintomática no se relaciona con el desarrollo de complicaciones, no está indicado su tratamiento(1,2). Según la localización de la infección en la vía urinaria alta o baja hablamos, respectivamente, de pielonefritis aguda (afectación del parénquima renal) y de infección urinaria de vías bajas (cistitis). Otros conceptos que debemos aclarar son los de ITU atípica e ITU recurrente. Hablamos de ITU atípica(3) en los siguientes casos: persistencia de fiebre a las 48 horas de iniciado un tratamiento antibiótico adecuado, septicemia, patógeno productor diferente de E. coli, flujo urinario escaso, elevación de creatinina o presencia de masa abdominal o vesical. Se considera ITU recurrente cuando se producen(3): 2 episodios de ITU alta, la suma de un episodio de ITU alta y otro de ITU baja o 3 episodios de ITU baja.

Epidemiología

Es una infección frecuente en la infancia. Existe riesgo de recurrencia y de desarrollar complicaciones a largo plazo.

Es la infección bacteriana potencialmente grave más frecuente en los menores de 36 meses, predominando en los 2 primeros años de vida (7%). Se estima que una de cada 10 niñas y uno de cada 30 niños padecerán una ITU durante su infancia. De estos niños con un primer episodio de ITU, un 15% desarrollarán cicatrices renales en los 2 años siguientes. El riesgo de recurrencia de ITU febril por año es de hasta un 6% y se ha relacionado con un mayor riesgo de padecer cicatrices renales, especialmente a partir del tercer episodio de ITU(4). Estudios recientes estiman una prevalencia de reflujo vésico-ureteral (RVU) de entre un 18 y un 38% en la población pediátrica con diagnóstico de ITU(2) y un mayor riesgo de cicatrices renales si existe RVU, especialmente grado III-IV (riesgo doble frente al RVU de menor grado)(5).

Etiología

Las enterobacterias son los uropatógenos más frecuentes y, entre ellas, la principal es Escherichia coli (85%)(6).

Otras bacterias gram negativas frecuentes son: Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas y Serratia sp. Entre las bacterias gram positivas, cabe destacar: Streptococcus B, Enterococcus sp. y Staphylococcus aureus. En neonatos, debemos tener en cuenta otras posibles etiologías, como: Lysteria monocytogenes, Streptococcus agalactiae y Enterococcus sp.(6-8) y, en mujeres adolescentes, Staphilococcus saprophyticus(9). Otros patógenos posibles son: adenovirus (cistitis hemorrágica), Candida spp y parásitos (como Schistosoma haematobium)(2).

Favorecen la infección por gérmenes diferentes a E. coli, la antibioterapia previa, la hospitalización o la coexistencia de una uropatía.

Fisiopatología

La ITU puede producirse por vía hematógena o por vía ascendente. Existen factores de riesgo para padecer ITU dependientes del huésped y del patógeno.

Las infecciones del tracto urinario pueden producirse por dos mecanismos(6,7,9): por diseminación hematógena a partir de una bacteriemia (más frecuentemente en neonatos y lactantes pequeños) o por vía ascendente, mediante el paso de gérmenes procedentes del área perineal a través de la uretra (en las niñas, la proximidad uretra-recto facilita esta vía).

Son factores de riesgo de ITU dependientes del huésped los siguientes(2,7,9): raza blanca, malformaciones urinarias, RVU, disfunción vesical, estreñimiento, instrumentación de la vía urinaria, mala técnica de higiene perineal, oxiurasis, la actividad sexual en las adolescentes, no estar circuncidado, tener familiares de primer grado con historia de ITU o de RVU y dilatación piélica. Actualmente, se acepta la existencia de una predisposición genética e individual para padecer ITU. Los pili o fimbrias que poseen algunos serotipos de E. coli se consideran factor de riesgo de ITU dependientes del patógeno y facilitan la adhesión al epitelio urinario(6). La lactancia materna es un factor protector(2).

Clínica

La presentación clínica puede ser inespecífica y diferente según la edad del niño, por lo que debemos tener un alto índice de sospecha.

La clínica es más inespecífica cuanto menor es la edad del niño. El signo más común es la fiebre(6). La presencia de fiebre alta (=39°C) con diagnóstico clínico de ITU podría ser un indicador práctico de pielonefritis según la Academia Americana de Pediatría (AAP)(10). Otros síntomas dependientes de la edad son:

• En niños menores de 2 años(1,7): rechazo del alimento, llanto durante la micción, irritabilidad, vómitos o estancamiento ponderal. En neonatos: ictericia prolongada o sepsis, y en prematuros: bradicardia y pausas de apnea.

• En niños mayores de 2 años, la clínica puede ser más orientativa(1,7). En caso de ITU alta: fiebre, dolor en fosa renal, malestar general y escalofríos. En caso de ITU baja: disuria, polaquiuria, tenesmo vesical, urgencia miccional y dolor suprapúbico.

La presencia de otro foco de infección clínicamente objetivo no excluye la posibilidad de tener una ITU, pero reduce la probabilidad a la mitad(8,11). Debemos hacer especial hincapié en descartar ITU en niños/as de raza blanca, menores de 12 meses, con fiebre mayor de 39°C de más de 24-48 horas de evolución, sobre todo en ausencia de otro foco que justifique la fiebre(6).

Diagnóstico

El diagnóstico de sospecha se basa en el análisis de orina. El diagnóstico de confirmación precisa la realización de un urocultivo.

En la anamnesis, indagaremos síntomas y signos de ITU y factores de riesgo para padecer una ITU. La exploración física(1,8) debe ser completa por aparatos, registrando constantes vitales y datos antropométricos.

Existen diferentes técnicas de recogida de orina y la elección debe individualizarse en función de la edad, continencia y estado clínico del paciente, así como de la experiencia del personal encargado de recogerla(12). El método de recogida va a determinar la interpretación del resultado del urocultivo. No existe un consenso absoluto en cuanto a los recuentos de microorganismos que se consideran significativos para cada técnica de recogida(2,6) (Tabla I).

La obtención de muestra de orina para su estudio debe realizarse, en todo caso, en las mejores condiciones de asepsia posibles (no demorar más de 4 horas el procesamiento y, si no es posible cultivarla en este tiempo, se aconseja que sea refrigerada)(2).

• Recogida de orina por bolsa perineal: puede estar indicada en niños incontinentes de bajo riesgo en los que el diagnóstico de ITU sea poco probable o no sea urgente(12). Este método tiene una alta sensibilidad, pero con un elevado número de falsos positivos. Se podría mejorar la precisión si la bolsa se recoge antes de 30 minutos(14), pero aun así, el riesgo de contaminación es alto. Por este motivo, el urocultivo recogido con esta técnica tendrá validez tan sólo si es negativo(1,3) (menos de 100.000 UFC/ml) y los resultados positivos requerirán siempre confirmación por sondaje uretral o punción suprapúbica antes de iniciar antibioterapia(2,12).

• Recogida de orina por micción media(2,12): de elección en niños con control de esfínteres.

• Recogida de orina por sondaje uretral: actualmente es la técnica más utilizada en lactantes en los servicios de urgencias y es parcialmente estéril. Es el método de elección en niños incontinentes, salvo neonatos y aquellos lactantes pequeños en los que el sondaje uretral no sea viable y que, por tanto, precisen punción suprapúbica(1,2,12). Su sensibilidad y especificidad superan el 95%(1).

• Recogida de orina por punción suprapúbica: indicada como primera opción en neonatos y también en lactantes pequeños en los que no se pueda realizar un sondaje uretral(2,12) (fimosis o sinequia vulvar intensa que lo impida). Como inconvenientes frente al cateterismo uretral presenta una mayor tasa de dolor asociada, requiere experiencia en su realización y tiene menores probabilidades de éxito en la obtención de orina (aunque bajo control ecográfico se puede aumentar la rentabilidad de la prueba)(11).

El análisis de orina es útil para realizar un diagnóstico de presunción de ITU con el fin de iniciar el tratamiento antibiótico empírico en espera del resultado del urocultivo(6). Puede realizarse mediante tira reactiva o mediante estudio microscópico de orina.

a. Tira reactiva de orina: es una técnica accesible en todos los centros de salud y servicios de urgencias, rápida, barata y viable con pequeñas cantidades de orina. Las determinaciones más importantes para la valoración de una posible ITU son:

– Leucocito esterasa (LE): enzima liberada por los leucocitos y signo indirecto de inflamación (no necesariamente infección). Tiene sensibilidad alta y baja especificidad. La contaminación bacteriana es causa frecuente de falsos positivos. Son causas de falsos negativos las dosis diarias altas de cefalexina o gentamicina, la proteinuria >500 mg/dl y la glucosuria >2 g/dl.

– Nitritos: este test se basa en la capacidad de las bacterias (excepto las gram positivas y Pseudomonas) de reducir los nitratos a nitritos. Este proceso requiere la permanencia de la orina en la vejiga aproximadamente 4 horas. Tiene especificidad elevada y baja sensibilidad (especialmente en lactantes, que vacían la vejiga con frecuencia)(13). Son causa de falsos negativos la orina diluida, presencia de ácido ascórbico, bacterias no reductoras de nitratos y la inhibición bacteriana por antibióticos o quimioterápicos.

Valorando la combinación de ambos parámetros (nitritos y LE) se aumenta el rendimiento de la tira reactiva y su interés radica, principalmente, en su alto valor predictivo negativo (96-100%) (Tabla II).

b. Estudio microscópico de orina: los inconvenientes de este método frente a la tira reactiva son su menor disponibilidad y que requiere mayor equipación y entrenamiento(1). Analiza la presencia de piuria(6) (definida como la presencia de más de 5 leucocitos/campo) y bacteriuria (observación de cualquier número de bacterias) (Tablas III y IV).

En relación a la elección del método de análisis de orina más conveniente sabemos que, en mayores de 3 años, la tira reactiva es tan útil y segura como el estudio microscópico(3). En cambio, en menores de 3 meses, el estudio microscópico de orina es el método de elección. En general, en caso de estar disponible, el análisis microscópico es la técnica preferible en menores de 3 años(2,3,14).

Urocultivo

Son indicaciones para realizar urocultivo(2,6): lactante menor de 3 meses con fiebre sin foco (FSF); síndrome miccional; FSF y antecedentes de ITU o anomalías urinarias; FSF de más de 7 días de evolución; y cuando no hay correlación entre la clínica y los resultados de la tira reactiva de orina(3). En el paciente sin control de esfínteres, dada la dificultad mayor para la recogida de orina y el menor tiempo de permanencia de ésta en la vejiga (con riesgo de falsos negativos en la tira reactiva), cuando se consiga la muestra es aconsejable solicitar a la vez un urocultivo.

Salvo evolución desfavorable, no existe la necesidad de repetir el urocultivo(2,3,10,12), aunque algunos autores siguen recomendando un urocultivo de control al finalizar el tratamiento(6). Sí existe consenso en la recomendación de no realizar urocultivos en niños asintomáticos, puesto que la bacteriuria asintomática no aumenta el riesgo de cicatriz renal(2,3,7,10).

Otras pruebas complementarias

La indicación de realizar otras pruebas complementarias debe individualizarse. El gran reto actual es encontrar un método fiable para hacer diagnóstico diferencial entre ITU de vías bajas e ITU de vías altas/pielonefritis con el fin de establecer un pronóstico más certero y orientar el seguimiento del proceso.

La gammagrafía renal con ácido dimercaptosuccínico (DMSA) es el patrón de referencia para el diagnóstico temprano de lesiones parenquimatosas renales, pero tiene como inconvenientes su coste, la disponibilidad y el empleo de contraste radiactivo.

La leucocitosis (>15.000/microL) y la elevación de reactantes de fase aguda (VSG >30 mm, proteína C reactiva >30 mg/l, procalcitonina >0,5-1 ng/ml, interleucina 6 en orina >15 pg/ml) son parámetros de los que no existen hasta el momento trabajos concluyentes acerca de su utilidad en el diagnóstico diferencial de ITU alta o baja(1,2,6).

El hemocultivo está indicado en aquellos casos con sospecha de bacteriemia, aunque su positividad no modifica la elección del antibiótico(1,2).

Tratamiento

El tratamiento inicial es empírico, teniendo en cuanta el patrón de resistencias local. La vía oral es de elección salvo presencia de criterios de ingreso hospitalario.

El tratamiento se iniciará en función de la sensibilidad local de los patógenos a los antibióticos(2,6,10,11). En España, E. coli presenta un alto porcentaje de resistencia a ampicilina (50-80%) y cotrimoxazol (18-38%) y buena sensibilidad a cefalosporinas de 2ª y 3ª generación, aminoglucósidos, fosfomicina y amoxicilina-clavulánico(10) (aunque en algunas áreas ya existe hasta un 15% de resistencias al último(11)). El Enterococcus faecalis presenta, en cambio, buena sensibilidad a la ampicilina y amoxicilina-clavulánico(2,11).

La administración del tratamiento por vía oral y por vía parenteral es igual de eficaz, siendo de elección la vía oral(2). La vía intravenosa queda reservada para los pacientes que requieren ingreso (Tabla V). En estos casos, a las 48-72 horas, si la evolución es satisfactoria, el tratamiento se puede continuar por vía oral según antibiograma(10).

La duración del tratamiento(2,6,12,13) suele ser de entre 7 a 14 días. En ITU de alto riesgo o sospecha de ITU de vías altas o menores de 2 años (con mucho mayor riesgo de cicatriz si la ITU no evoluciona bien), el tratamiento debe realizarse al menos durante 10 días(13). En niños mayores de 2 años con clínica clara de ITU de vías bajas están aprobadas pautas de tratamiento más cortas(2,3,6,10).

La elección del antibiótico empírico y la duración del tratamiento propuestas por los expertos(2,6,12,13) quedan reflejadas en la tabla VI.

En casos especiales, existe la posibilidad de realizar un tratamiento por vía intramuscular de forma ambulatoria, con una dosis diaria de ceftriaxona, gentamicina o tobramicina(15).

Seguimiento y pruebas de imagen

La realización de pruebas de imagen en el seguimiento evolutivo de la ITU es un tema objeto de controversia y en revisión en los últimos tiempos.

Hasta hace unos años, se consideraba indispensable la realización de pruebas de imagen en todo niño con un primer episodio de ITU. Esta práctica ha permitido llegar a las siguientes conclusiones: la mayor parte de los RVU son asintomáticos y de bajo grado, la prevalencia de RVU disminuye con la edad, la mayoría de las cicatrices renales no tienen significación clínica y la mayoría de las malformaciones nefrourológicas significativas son ya visibles en la ecografía prenatal. En este apartado, analizaremos cada una de estas pruebas de imagen y sus indicaciones actuales, la mayoría basadas en consenso o en bajo nivel de evidencia(2,7).

• Ecografía nefrourológica: es poco sensible para la detección de pielonefritis aguda y RVU. En cambio, tiene alta sensibilidad para la detección de abscesos o pionefrosis, por lo que estaría indicado realizarla de forma precoz en caso de sospecha de estas complicaciones(16). Su indicación en el menor de 2 años/incontinente con un primer episodio de ITU febril está aún muy sujeta a controversia, aunque, dado su bajo riesgo, la AAP sigue recomendándola de forma rutinaria en este grupo si no existe el antecedente de una ecografía prenatal normal a las 30-32 semanas de gestación o si no se tiene acceso a la misma(2,15).

• Gammagrafía renal con DMSA: para el diagnóstico de cicatrices renales ha de realizarse al menos 4-6 meses después del episodio de ITU, porque en la fase aguda podría no discriminar entre lesiones de pielonefritis aguda y cicatrices renales preexistentes(10).

• Cistouretrografía miccional seriada (CUMS): es la prueba de elección para la identificación y clasificación del RVU. Los últimos estudios reflejan que no parece necesario diferirla a las 4-6 semanas tras el episodio de ITU y que podría realizarse incluso durante los últimos días del tratamiento(10,15). Sus principales inconvenientes son la necesidad de cateterización y la exposición radiológica(2). La ecocistografía, en cambio, evita la exposición a radiaciones y podría constituir por ello una alternativa apropiada a la CUMS. Aun así, es necesario evaluar su disponibilidad y rendimiento en cada área antes de que se pueda considerar sustitutiva de la CUMS(2,8).

Pronóstico

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de lesión renal son los episodios recurrentes de ITU y el RVU.

La historia natural de la ITU a día de hoy no es bien conocida y el hecho de que muchos de los estudios hayan sido realizados en niños con RVU dificultan el emitir un pronóstico extrapolable a la población pediátrica general. Por otro lado, no está clara la relación de la ITU con el posterior desarrollo de enfermedad renal crónica. Parece que en ausencia de anomalías del tracto urinario, el riesgo de sufrir hipertensión arterial (HTA) y/o insuficiencia renal crónica (IRC) después de un episodio de ITU no es, en general, muy elevado. Este riesgo parece estar más relacionado con la extensión o gravedad de las cicatrices y con la presencia de displasia/hipoplasia renal(2).

Los factores de riesgo relacionados con el desarrollo de lesión renal son los episodios recurrentes de ITU y el RVU(2,7,17). Otros factores tradicionalmente asociados a mayor riesgo de cicatriz renal, como el sexo masculino o menor edad, han obtenido resultados discordantes en estudios más recientes(2).

Prevención

Es importante la prevención de recurrencia de ITU para evitar el desarrollo de lesiones renales. La quimioprofilaxis y la cirugía del RVU pierden importancia.

Las familias de los niños con un primer proceso confirmado de ITU deben ser advertidas de que, ante futuros procesos febriles, es recomendable que el niño sea evaluado en las primeras 48 horas con el fin de detectar posibles recurrencias(13); aunque, no se ha podido demostrar asociación entre el retraso en el inicio del tratamiento antibiótico y mayor riesgo de daño renal permanente(2).

Son recomendaciones generales para prevenir nuevas ITU(2,3,14): cumplimiento correcto del tratamiento, evitar la retención de orina, ingesta adecuada de líquidos, correcta higiene genital y la corrección del estreñimiento y de disfunciones vesicales. El tratamiento de la disfunción vesical e intestinal, no sólo reduce la probabilidad de recurrencia de ITU, sino que también está asociado con una más rápida resolución del RVU(17).

No existe evidencia científica suficiente para apoyar una recomendación a favor de ninguna de las siguientes medidas preventivas: vacunas con cepas uropatógenas, ácido ascórbico o probióticos. Aunque se estima una prevalencia de ITU mayor en varones no circuncidados respecto a los circuncidados, actualmente no se recomienda esta intervención de forma rutinaria(2,18). Existe evidencia de que el jugo de arándanos es eficaz en la prevención de ITU recurrentes en la mujer adulta, pero los estudios existentes en niños(19) son aún insuficientes y, aunque indican que no parece tener efectos secundarios de importancia, son de dudosa eficacia para la prevención de las recidivas.

Papel actual de la quimioprofilaxis

En los últimos años, han surgido investigaciones que sugieren que esta práctica se asocia con un aumento del riesgo de infecciones por patógenos resistentes(2,3,10,14) y, además, no existen pruebas de que se asocie con una reducción de la recurrencia de ITU o con la aparición de nuevas cicatrices renales(2,20). Las recomendaciones actuales al respecto son las siguientes:

• Bacteriuria asintomática(2): no se recomienda.

• Primer episodio de ITU(2,3,6,16): no se recomienda de forma rutinaria.

• ITU recurrente(2): se recomienda valorar de forma individualizada cada caso de ITU recurrente, previo estudio que descarte anomalías del tracto urinario.

• RVU(2): mientras que la AAP no la considera indicada en ningún caso, la guía de práctica clínica española la recomienda en niñas con RVU grados III-V y niños con RVU grados IV-V.

• Hidronefrosis(2): se recomienda en niños con dilatación de la vía urinaria y sospecha de obstrucción hasta que se confirme el diagnóstico y ésta sea tratada.

• Anomalías funcionales del tracto urinario(2): no pueden hacerse recomendaciones puesto que no existen estudios que evalúen su eficacia.

• Sondaje vesical(2): en el caso de sondaje vesical mantenido, se recomienda si éste es debido a cirugía. En el caso de sondaje vesical intermitente limpio o aislado (cistoscopia y otros estudios diagnósticos), algunos autores no la recomiendan salvo riesgo por enfermedad asociada (cardiopatías, ITU recurrente o atípica, sospecha de RVU IV-V o malformaciones)(2). Otros autores la recomiendan durante 3 días en los niños a los que se les realice una cistografía (realizando la prueba en el día 2)(3).

Se debe seleccionar el antibiótico de menor espectro de acción posible con el fin de evitar la aparición de resistencias(2,10,12) (Tabla VIII).

Cirugía del RVU: el tratamiento quirúrgico se reserva para casos de RVU de alto grado o fallos de la profilaxis antibiótica. La cirugía abierta ha sido desplazada por la cirugía endoscópica y las técnicas de laparoscopia(10).

Función del pediatra de Atención Primaria(1,2,7)

El seguimiento en Atención Primaria de todo niño con antecedente de ITU febril debe incluir monitorización regular antropométrica y de la tensión arterial(1). El tratamiento de la disfunción vesical e intestinal debe ser iniciado desde Atención Primaria. En niños con estreñimiento crónico, el tratamiento con laxantes ha demostrado que reduce significativamente las recurrencias de ITU(18).

Deben ser valorados por Nefrología/Urología infantil los siguientes casos(2,7): ITU alta recurrente o atípica; presencia de anomalías nefrourológicas, RVU, cicatrices renales, HTA, proteinuria; disfunción vesical que no responde a medidas generales (rehabilitación vesical, corrección del estreñimiento); y siempre que el estudio indicado no pueda realizarse desde Atención Primaria.

Una adecuada coordinación entre los niveles asistenciales, sin duda, contribuirá a un mejor seguimiento y control de los niños con ITU.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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10.*** Saadeh SA, Mattoo TK. Managing urinary tract infections. Pediatric Nephrology. 2011; 62: 1967-76

11. Eiros Bouza JM, Ochoa Sangrador C. Perfil etiológico de las infecciones urinarias y patrón de sensibilidad de los uropatógenos. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 461-8.

12. Ochoa Sangrador C, Málaga Guerrero S, Panel de Expertos y Grupo Investigador de la Conferencia de Consenso. Recomendaciones de la Conferencia de Consenso “Manejo diagnóstico y terapéutico de las infecciones del tracto urinario en la infancia”. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 517-25. Disponible en: http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.salta_a_ultimo?pident=37

13. Subcommittee on Urinary Tract Infection and Steering Committee on Quality Improvement and Management. Urinary tract infection: clinical practice guideline for diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics. 2011; 128: 595-601.

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15. Shaikh N, Hoberman A. Acute management, imaging, and prognosis of urinary tract infections in infants and children older than one month [Monografía en Internet], Waltham (MA): UpToDate; 2012 [acceso 15 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

16. Finnell SM, Carroll AE, Downs SM; Subcommittee on Urinary Tract Infection Technical report-Diagnosis and management of an initial UTI in febrile infants and young children. Pediatrics. 2011; 128(3): e749-70.

17. Shaikh N, Hoberman A. Epidemiology and risk factors for urinary tract infections in children. [Monografía en Internet], Waltham (MA): UpToDate; 2012 [acceso 15 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

18.** Shaikh N, Hoberman A . Long-term management and prevention of urinary tract infections in children [Monografía en Internet], Waltham (MA): UpToDate; 2012 [acceso 15 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

19. Esparza Olcina MJ, Benito Herreros AM. Los preparados de arándano, inocuos pero de dudosa eficacia para la infección urinaria en niños. Evid Pediatr. 2012; 8: 30.

20. Dai B, Liu Y, Jia J, Mei C. Long-term antibiotics for the prevention of recurrent urinary tract infection in children: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2010; 95: 499-508.

Bibliografía recomendada

– Guía de Práctica Clínica sobre Infección del Tracto Urinario en la Población Pediátrica. Guiasalud 2011 [en línea] [fecha de consulta: 15-VII-2012]. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/ITU/completa/index.html

Avalada por el Ministerio de Sanidad, es una exhaustiva revisión actualizada que abarca todos los aspectos relacionados con la infección de orina en niños.

– National Collaborating Centre for Women’s and Children’s Health. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Guideline. Urinary Tract Infection in Children: Diagnosis, Treatment and Long-term Management. London: RCOG Press; 2007. [Último acceso 15-10-2012]. http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/CG54fullguideline.pdf.

Guía publicada en el Reino Unido donde se revisan todas las pautas de actuación en las infecciones de orina. De imprescindible lectura, especialmente en aspectos relacionados con el seguimiento e indicación de pruebas complementarias.

– Shaikh N, Ewing AL, Bhatnagar S, et al. Risk of renal scarring in children with a first urinary tract infection: a systematic review. Pediatrics. 2010; 126: 1084.

Aun con limitaciones metodológicas reconocidas por los propios autores, se insiste en que la aparición de cicatrices renales no depende sólo de la presencia de RVU, idea predominante durante décadas. Además, la disminución de la prevalencia de cicatrices renales probablemente está más relacionada con un mejor diagnóstico prenatal.

– Roberts KB, Finnell SM, Downs SM. Response to the AAP Section on Urology concerns about the AAP Urinary Tract Infection Guideline. Pediatrics. 2012; 129: 1054-6.

Los autores afirman que, en los estudios con seguimiento a largo plazo, el tratamiento del RVU no parece disminuir los casos de IRC.

– Molina Cabañero JC. Manejo de la infección urinaria en urgencias. An Pediatr Contin. 2011; 9: 7-14.

Este artículo en español revisa, de forma práctica y concisa, todos los aspectos relacionados con la ITU en niños. Muy útil para la consulta diaria y para la urgencia.

– Saadeh SA, Mattoo TK. Managing urinary tract infections. Pediatric Nephrology. 2011; 62: 1967-76.

Completa y actualizada revisión del diagnóstico y manejo de la ITU en niños, incluyendo las indicaciones de pruebas complementarias y de tratamiento quirúrgico.

– Shaikh N, Hoberman A. Long-term management and prevention of urinary tract infections in children [Monografía en Internet], Waltham (MA): UpToDate; 2012 [acceso 15 de octubre de 2012]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

Revisión actualizada sobre el manejo y seguimiento a largo plazo de la ITU en niños.

Temas de FC

C. Gutiérrez Segura, Á. Gómez Farpón, C. Granell Suárez

Médicos Adjuntos (FEA) del Servicio de Cirugía Pediátrica.
Hospital Universitario Central de Asturias

Palabras clave: Hipoplasia y displasia renal; Riñón multiquístico; Ectopia renal; Riñón en herradura; Estenosis pielo- ureteral; Duplicidad renal y ureteral; Megauréter; Uréter ectópico; Ureterocele; Válvulas de uretra; Reflujo vésico-ureteral.

Key words: Renal hipoplasia and displasia; Renal ectopia; Horseshoe Kidney; Multicystic dysplastic Kidney; Urete- ropelvic junction obstruction; Duplicate collecting systems; Megaureter; Ectopic uréter; Ureterocele; Posterior urethral valve; Vesicoureteral reflux.

Pediatr Integral 2013; XVII(6): 391-401

Anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario

Anomalías congénitas del riñón y del tracto urinario (CAKUT)

Las CAKUT constituyen cerca del 20-30% de todas las malformaciones identificadas(1), ocurriendo en el 0,3-1,6/1.000 recién nacidos vivos (RNV), ocasionando un 30-50% de insuficiencia renal terminal (IRT), siendo importante su diagnóstico y tratamiento precoz para minimizar el daño renal.

Representan una amplia variedad de desórdenes que provienen de los siguientes procesos de desarrollo renal anormal:

a. Malformación del parénquima renal: hipoplasia, displasia, agenesia renal y riñón multiquístico (DRMQ).

b. Anomalías relacionadas con la migración de los riñones: ectopia renal y anomalías de fusión.

c. Anomalías en el desarrollo del sistema colector: estenosis pielo-ureteral (EPU), duplicidades ureterales, megauréter primario, uréter ectópico, ureterocele y válvulas de uretra posterior (VUP).

Revisaremos aquellos que tienen un mayor impacto y repercusión clínica desde el punto de vista quirúrgico.

Malformaciones del parénquima renal

Su patogénesis es multifactorial, siendo debidas a factores genéticos y ambientales. En modelos animales, se ha demostrado cómo la deficiencia de vitamina A está asociada con malformaciones urogenitales e hipoplasia renal.

Hipoplasia renal

Existe un bajo número de nefronas, estructuralmente normales (sin cicatrices), dando lugar a un riñón disminuido de tamaño y una hipertrofia del riñón contralateral.

Displasia renal

Caracterizada por la presencia de tejido renal malformado, puede ser uni o bilateral, ocurriendo en 2-4/1.000 RNV. El diagnóstico frecuentemente es casual durante la realización de una ecografía. Suelen ser de tamaño más pequeño y su evolución, en general, es buena, en casos unilaterales.

Debido a la frecuente asociación con otras anomalías del sistema colector, la cistouretrografía miccional seriada (CUMS) debería ser considerada en todos los pacientes con displasia renal. La gammagrafía isotópica (DMSA) puede proporcionar información adicional de la función renal diferencial (FRD) de cada riñón. Se deben realizar ecografías periódicas para controlar el crecimiento compensatorio contralateral y posibles cambios en la medida del riñón displásico.

Displasia renal multiquística (DRMQ)

Es un riñón no funcionante, con múltiples quistes no comunicantes separados por tejido displásico con un uréter ausente o atrésico. La incidencia global es de 0,3-1/1.000 RNV, con más de la mitad de los casos diagnosticados antes del nacimiento. Suele existir involución o desaparición del riñón multiquístico en el 90% de los casos. Debido a ello, se recomienda tratamiento conservador con seguimiento a largo plazo.

La mayoría son unilaterales, afectando más frecuentemente a varones en el riñón izquierdo con hipertrofia compensadora en el riñón contralateral sano. Se asocia con anomalías genitales, renales o ureterales contralaterales, siendo el reflujo vésico-ureteral (RVU) lo más frecuente (25% de los casos)(2).

Seguimiento. Evaluación ecográfica seriada hasta los 10 años para monitorizar el crecimiento del riñón contralateral y la involución del DRMQ. Exámenes rutinarios de toma de presión arterial, análisis de orina para detectar proteinuria y estudios de función renal, especialmente en niños con anomalías en el riñón contralateral. Si hubiera historia de infecciones del tracto urinario (ITU) o hidronefrosis (HN), hay que realizar CUMS para diagnosticar la existencia del RVU.

Tratamiento. Algunos clínicos han recomendado eliminar el riesgo de malignidad (tumor de Wilms), extirpando el DRMQ. Sin embargo, en una revisión de la literatura realizada sobre un total de 1.041 niños con riñón multiquístico, ninguno desarrolló tumor de Wilms(3).

Anomalías de la migración y de la fusión

El crecimiento caudal rápido del embrión da lugar a la migración del riñón en desarrollo desde la pelvis a la fosa renal retroperitoneal. Al tiempo que ambos riñones ascienden, rotan 90°, de manera que el hilio renal se dirige hacia medial una vez completada su formación hacia la 8ª semana de gestación.

Ectopia renal

Ocurre cuando el riñón no asciende normalmente para alcanzar la fosa renal. Su incidencia es de 1/5.000 RNV. La mayoría son asintomáticos. El riñón ectópico suele tener una FRD disminuida. La anomalía acompañante más frecuente es el RVU (20%). En ausencia de otras anomalías, el pronóstico de los pacientes con ectopia renal es bueno.

La ectopia puede ser simple, cuando el riñón alcanza una posición anómala pero en el lado correspondiente, y cruzada, cuando cruza la línea media ocupando el lado contralateral. Ésta puede ocurrir con o sin fusión con el riñón contralateral. Si el riñón no asciende se denomina riñón pélvico. En los riñones ectópicos falla la rotación, lo que ocasiona desviación del eje renal, quedando la pelvis renal dirigida anteriormente, siendo el aporte vascular variable y anómalo.

Clínica. Los casos sintomáticos son debidos a ITU, obstrucción o cálculos renales. Pueden existir anomalías acompañantes génito-urinarias o asociación con síndromes, como CHARGE y el de VACTERL.

Diagnóstico. La ecografía postnatal confirma los hallazgos prenatales y define la anatomía. Deben realizarse estudios de función renal en casos de enfermedad renal bilateral o hidronefrosis. Si la función renal está disminuida o si el riñón contralateral es anormal, se debe realizar DMSA para medir la FRD. Si existe HN y la CUMS es normal, entonces se debe realizar MAG-3 para detectar obstrucción.

Fusión renal

Ocurre cuando una parte de un riñón se fusiona con el otro riñón.

Riñón en herradura

Es la anomalía de fusión más frecuente, ocurriendo en 0,4-1,6/10.000 RNV. Un tercio a mitad de los pacientes tienen anomalías congénitas urológicas y genitales acompañantes, así como alteraciones genéticas. Una gran parte de los pacientes tienen un buen pronóstico; sin embargo, estos niños parecen tener un riesgo incrementado de desarrollar tumor de Wilms(4).

En más del 90% de los casos, la fusión ocurre en los polos distales, manteniendo dos sistemas excretores renales y ureterales separados. La porción fusionada o istmo puede estar formado por parénquima o tejido fibroso en la línea media. Los ejes renales están desviados, situándose generalmente las pelvis renales anteriormente, cruzando ambos uréteres por encima del istmo renal fusionado.

Clínica. La mayoría son asintomáticos, aunque la hidronefrosis ocurre en un 80% de los casos, siendo las causas un RVU u obstrucción del sistema colector por compresión ureteral debida a vasos aberrantes, cálculos renales (20%) o por EPU, debido a la inserción alta de los uréteres en la pelvis renal.

Diagnóstico. La ecografía define la alteración anatómica y permite apreciar la HN. Si hay historia de ITU, se debe realizar CUMS para determinar si existe RVU. La creatinina permite evaluar la función renal. Si está elevada, se debe realizar DMSA para medir la FRD y descartar cicatrices renales. En pacientes con HN no debida a RVU debe realizarse MAG-3 para estudiar la EPU.

Tratamiento. El riñón en herradura debe ser intervenido solamente cuando en él se desarrolle un proceso patológico que evolucione desfavorablemente. A la hora de operar un RVU o una HN, es útil tener un mapa arteriográfico, debido a la vascularización anárquica que presenta el riñón en herradura.

Anomalías en el desarrollo del sistema colector

Estenosis pieloureteral (EPU)

La estenosis entre la pelvis renal y el uréter produce una interrupción parcial o total al flujo de orina, lo que conlleva una HN y, en ciertos casos, una pérdida progresiva de función renal. No obstante, la HN es un signo radiológico, no siempre sinónimo de obstrucción, por lo que, ante una dilatación renal, debemos descartar otras causas (Tabla I).

Epidemiología. Es la causa más común de HN prenatal, aunque muchas de éstas desaparecen. 1/500 fetos tienen una EPU funcionalmente significativa. Es 2 veces más frecuente en el lado izquierdo, predomina ligeramente en varones y en el 10-40% es bilateral.

Etiología. Las EPU pediátricas son fundamentalmente congénitas, pudiendo encontrar algún caso adquirido secundario a cálculos, tumores o cirugías. A su vez, las causas congénitas pueden dividirse en: intrínsecas, las más frecuentes, producidas por un segmento ureteral adinámico e hipoplásico; y extrínsecas, debido a factores mecánicos que comprimen el uréter proximal, como vasos polares, angulaciones de la unión o pólipos.

Clínica. Desde la introducción del screening prenatal, menos del 20% de los casos se diagnostican por su clínica. Cuando esto sucede, lo más frecuente es tras un episodio de ITU febril y, en menor medida, por hematuria tras un traumatismo banal, dolor abdominal, como un hallazgo incidental o formando parte de un síndrome, como en el VACTERL. La crisis de Dietl es típica de escolares mayores, con episodios de vómitos y dolor abdominal cólico asociados a hidronefrosis intermitente secundaria a vasos polares.

Diagnóstico:

• Ecografía: útil para el seguimiento del paciente. No puede diagnosticar la obstrucción per se; ya que, la dilatación severa no es específica de la obstrucción. Debemos prestar atención al grado de dilatación pielocalicial, el tamaño renal, el adelgazamiento cortical, la ecogenicidad cortical, la dilatación ureteral, el grosor vesical y la orina residual. Dos son los sistemas de clasificación del grado de HN: el diámetro antero-posterior de la pelvis (DAP), medida fácilmente reproducible, y el propuesto por la Society for Fetal Urology (SFU). Durante la etapa prenatal, se acepta como HN un DAP >4 mm antes de las 33 semanas de gestación y >7 mm después de esa semana. En la etapa posnatal, toda HN diagnosticada prenatalmente debe estudiarse una vez transcurridos unos 5 días de vida, evitando al menos las primeras 48 horas donde la oliguria fisiológica puede darnos un falso negativo. Sólo en casos seleccionados, como una HN de alto grado, casos bilaterales en varones con el fin de descartar VUP, HN en pacientes monorrenos u oligohidramnios, debe efectuarse antes.

• CUMS: su indicación es controvertida, al ser una prueba invasiva. A su favor está el hecho de que, en la bibliografía, figura una prevalencia de RVU del 25% en HN postnatales, sin embargo, este RVU podría carecer de repercusión clínica y no modificar nuestra actitud terapéutica.

• Renograma diurético MAG-3: es la principal herramienta diagnóstica de obstrucción del tracto urinario, valorando la FRD, que es la proporción de trazador captado de la sangre por cada riñón, y la excreción renal. Debe realizarse transcurrido el mes de vida, cuando el sistema renal es más maduro.

Durante el estudio, se administra un diurético (furosemida), generalmente a los 20 minutos de la máxima actividad del radiotrazador. La valoración del renograma incluye tres aspectos: la visualización de las imágenes secuenciales, las curvas de captación-eliminación (Fig. 1) y los datos cuantitativos, destacando la FRD y el T1/2 (tiempo medio de eliminación)(5). Se considera una FRD deteriorada cuando es <40%. En este punto, es básico recordar que la FRD es un estudio comparativo, es decir, se asume que conjuntamente ambos sistemas renales poseen una función total del 100%, viendo cuánto contribuye cada uno. Por lo tanto, en pacientes monorrenos o con afectación bilateral, este parámetro no es útil. Respecto al T1/2 a los 10 y 20 minutos, o tiempo que tarda en eliminar el 50% del radiofármaco, diferenciamos distintos patrones renográficos. De este modo, un T1/2 <10 minutos es normal (no obstructivo), >20 minutos está alterado (generalmente, asociado con obstrucción) y entre 10 y 20 minutos se considera indeterminado(6). Para lograr un diagnóstico preciso, es esencial prestar atención a múltiples factores que pueden alterar el resultado y producir una curva falsamente obstructiva. Por ello, un drenaje alterado en el renograma no es sinónimo de obstrucción. Sin embargo, una eliminación adecuada implica la ausencia de obstrucción.

Figura 1. Curva de captación-eliminación en el MAG-3.

• DMSA: proporciona una evaluación más exacta de la FRD que el MAG-3, especialmente en pacientes con riñones poco funcionantes, aunque con una dosis de radiación superior.

• Otras pruebas: en desuso han quedado los estudios de presión-flujo o la UIV, en detrimento de pruebas más precisas, como la urografía por RMN y el TC con contraste.

• Criterios de obstrucción y cirugía: las indicaciones de cirugía se encuentran en continuo debate. Por un lado, no hay ningún parámetro que, por sí solo, pueda indicarnos tratamiento quirúrgico, y la mera observación de la curva de eliminación es un manejo simplista de un problema muy complejo. Por otro lado y, gracias al uso de la ecografía prenatal, se sabe que la mayoría de las HN (75%) diagnosticadas en este periodo permanecen estables o mejoran, sin poder determinar los factores de deterioro renal y pronosticar qué pacientes no necesitarán cirugía. En general, la mayoría de las HN con DAP >30 mm precisarán cirugía (90%) frente al 10% con pelvis <20 mm. En los pacientes con pelvis de 20-30 mm, la mejoría (60%) es casi tan probable como el deterioro. Los criterios de cirugía son la presencia de síntomas, descenso de la FRD o incremento de la HN. En casos dudosos, debemos seguir regularmente al paciente con ecografía y MAG-3(7).

Tratamiento:

a. Pieloplastia: la pieloplastia desmembrada de Anderson-Hynes sigue considerándose el tratamiento de elección: se reseca la estenosis y parte de la pelvis renal redundante y se anastomosan pelvis y uréter. Esta técnica puede llevarse a cabo por cirugía abierta, laparoscopia o robótica.

b. Endourología: este tipo de procedimientos técnicos mínimamente invasivos están ampliamente instaurados en el adulto por su simplicidad e inocuidad. Sin embargo, en el paciente pediátrico tienen unos resultados muy discutidos y las dificultades técnicas hace que se lleven a cabo en centros muy concretos. Se puede acceder a la zona estenótica a través de la uretra y del uréter (retrógradamente) o a través de la pelvis renal (anterógradamente) y, con diferentes dispositivos, conseguir vencer esta estenosis (balón de dilatación de alta presión, endopielotomía…)(8).

Seguimiento postoperatorio. La mejoría del lavado del trazador en el MAG-3 después de la pieloplastia es muy variable, pudiendo, en ocasiones, permanecer obstruido o equívoco al menos durante 6 meses. Si la FRD permanece estable, no hay necesidad de preocuparse.

Megauréter congénito

La definición de “megauréter” es puramente descriptiva: es aquel uréter con un diámetro superior a 7 mm, acompañado o no de dilatación del sistema colector alto y sin hacer referencia a la obstrucción o el RVU.

Se diferencian 4 tipos con diferente etiopatogenia, en función de que sea obstructivo y/o refluyente:

1. Obstruido no refluyente o megauréter primario obstructivo (MOP), secundario a una obstrucción parcial por una alteración en la musculatura ureteral distal(9). Aunque, para otros autores, el hecho de que algunos se resuelvan de forma espontánea hace pensar que sea una falta de maduración del uréter(10).

2. Obstruido y refluyente, en el cual el trayecto tunelizado urétero-vesical es anormal y la orina refluye al uréter pero es incapaz de volver a la vejiga.

3. No obstruido refluyente, donde la orina refluye y drena a vejiga sin dificultad (véase sección RVU).

4. No obstruido, no refluyente. En estos pacientes existe una dilatación ureteral pero, paradójicamente, no presentan reflujo ni obstrucción(11).

Clínica. Representa el 23% de los casos de hidronefrosis en el RN de causa obstructiva. Es más frecuente en niños y más común en el lado izquierdo. Ocurre de manera bilateral en el 25%. Son diagnosticados incidentalmente en la ecografía prenatal y típicamente la exploración física es normal. Los casos que no son diagnosticados de forma prenatal suelen presentar posteriormente ITUs, hematuria, dolor abdominal, masa o uremia. Es raro que evolucione a IRT.

Diagnóstico. La ecografía es la primera prueba a realizar, confirma la dilatación ureteral. Se debe determinar mediante la realización de un MAG-3 qué megauréteres son obstructivos y, mediante una CUMS, cuáles tienen RVU, así como los casos en los que se combinen obstrucción y RVU. Incluso los pacientes que no tienen RVU ni obstrucción requieren ser identificados para un seguimiento estrecho(12).

Tratamiento. No hay parámetros que determinen qué pacientes van a requerir cirugía. Dado que el 70% de los casos se resuelven espontáneamente antes de los 2 años y que las intervenciones quirúrgicas tempranas se relacionan con tasa de complicación altas, no se recomienda el tratamiento quirúrgico excepto en megauréteres con ITUs recurrentes, deterioro de la FRD u obstrucción significativa. La edad idónea para realizar la reparación quirúrgica será entre el año de vida y los 2 años(13,14).

Seguimiento. Si permanece estable, se debe seguir de 2 a 4 años con ecografía y MAG-3 cada 6-12 meses(15). Tras la intervención, se debe solicitar una CUMS y MAG-3 más allá de los 3 meses para descartar RVU y obstrucción, respectivamente.

Duplicidad renal: ureterocele y uréter ectópico

La duplicación del sistema renal es una de las anomalías congénitas más frecuentes del tracto urinario, cursando de forma asintomática.

Embriología: las duplicaciones del tracto urinario superior son el resultado del desdoblamiento de la yema ureteral primitiva. De cada conducto de Wolf surge una yema ureteral que se une con el blastema metanéfrico para formar el riñón, y al seno urogenital para formar la vejiga. El grado de duplicación ureteral depende del momento en el que tiene lugar la separación inicial de las yemas; mientras que, el de la duplicación renal tiene relación con la distancia que existe entre ellas antes de alcanzar el blastema metanéfrico. Si brotan varias yemas ureterales, la ley de Weigert-Meyer indica que el uréter que drena la porción superior del riñón (uréter del hemisistema superior), termina de manera más caudal y medial que el que drena su porción inferior (uréter del hemisistema inferior). El desplazamiento del uréter superior de su posición habitual hace más probable que desemboque ectópicamente y se asocie a un ureterocele que condicione obstrucción; mientras que, el menor tiempo de desarrollo del uréter inferior disminuye su capa muscular, facilitando la aparición de RVU.

Ureterocele

Es el resultado de la dilatación quística del segmento terminal intravesical del uréter (Fig. 2). La forma más frecuente de presentación es una ITU en los primeros meses de vida. La mayoría precisan tratamiento quirúrgico, siendo la punción endoscópica la técnica de elección.

Figura 2. Imagen del ureterocele.

Epidemiología. Es 4 a 7 veces más frecuente en mujeres de raza blanca, con un 10% de los casos bilaterales. Suele estar asociado al pielón superior de un doble sistema completo (80%).

Clínica. La forma más frecuente de presentación es una ITU en los primeros meses de vida. Otros son detectados incidentalmente en ecografía prenatal o como una masa abdominal palpable secundaria a obstrucción renal. Aunque la obstrucción uretral es rara, una de sus causas más frecuentes en niños es el prolapso uretral de un ureterocele.

Diagnóstico. La primera prueba a efectuar, la ecografía, muestra una masa quística intravesical bien definida en la parte posterior de la vejiga. Se puede ver también un uréter proximal dilatado y, muy a menudo, un riñón doble ipsilateral en el que el hemirriñón superior está displásico. La CUMS se debe realizar siempre, ya que, en más del 50% de los casos, el pielón inferior ipsilateral y en el 25% del contralateral tienen RVU. Además, se puede observar el ureterocele como un defecto de llenado en la vejiga en las primeras imágenes de la prueba. El DMSA permite valorar la función del hemirriñón superior y el MAG-3 la eliminación cuando se sospecha obstrucción. La UIV, en desuso, mostrará el “signo de la cobra” en la vejiga y el “signo de la flor marchita” si hay sistema doble.

Tratamiento. Éste depende del tipo de ureterocele y del modo de presentación. La mayoría de pacientes precisan cirugía. La primera opción terapéutica es la punción endoscópica, con un éxito del 90% en los ureteroceles intravesicales y 50% en los ectópicos y, si ésta falla, se debe realizar una reconstrucción por cirugía abierta. En caso de anulación funcional del pielón superior, el procedimiento de elección es la heminefrectomía, habitualmente por cirugía mínimamente invasiva(16). En los pacientes con sepsis secundaria a obstrucción, el tratamiento inmediato es la nefrostomía.

Uréter ectópico

Es el uréter cuyo meato termina en una posición caudal a la inserción normal del uréter en el trígono. Es más frecuente en mujeres, manifestándose como ITU e incontinencia en niñas mayores.

El orificio se encuentra siempre a lo largo del trayecto del desarrollo normal del sistema mesonéfrico, por tanto, en niños es en el cuello vesical, próstata (a nivel del orificio del conducto eyaculatorio) o, incluso, a lo largo del trayecto del sistema genital masculino, incluyendo el epidídimo. En niñas, el orificio puede terminar en el cuello vesical, uretra, vagina o, de forma más rara, en cérvix y útero.

Epidemiología. Más frecuente en mujeres, un 70% asocia duplicación ureteral completa con una alta incidencia de tejido renal displásico en el hemirriñón superior correspondiente al uréter ectópico(11).

Clínica. Lo más frecuente son ITUs de repetición. Dependiendo del sexo, observaremos incontinencia en niñas mayores, con pérdida de orina a pesar de tener un buen hábito miccional. Esto no ocurre en el varón; ya que, siempre desemboca antes del esfínter uretral externo. Si el uréter drena en el conducto genital, puede provocar orquiepididimitis. En ambos casos, se puede apreciar HN en la etapa prenatal si el orificio ureteral está obstruido, por ejemplo, secundario al drenaje a nivel del epidídimo en el varón o del esfínter en la mujer, o un riñón displásico si el uréter es extrauretral.

Diagnóstico. En la ecografía se aprecia un uréter distal dilatado. En los casos en los que no esté dilatado, por ejemplo en niñas mayores en las que el uréter drena a la vagina, el TC o RNM con contraste pueden determinar con precisión la localización del uréter. La cistoscopia normalmente no es diagnóstica por sí sola, pero puede ser útil para identificar el ostium ureteral en la uretra, lo cual es muy complejo si el orificio está dentro de la vagina.

Tratamiento. Diferenciamos dos situaciones en el tratamiento del uréter ectópico:

• Sistema doble: como la mayoría de los casos están asociados con un polo superior displásico; la exéresis de este segmento y del uréter proximal es normalmente curativa.

• Sistema único: en niñas, el riñón asociado con el uréter ectópico es normalmente pequeño y con función muy pobre. Si el riñón es funcionante, el tratamiento es la resección del uréter ectópico distal y la reimplantación. Si no, se realiza nefroureterectomía por cirugía abierta o laparoscopia.

Válvulas de la uretra posterior (VUP)

Las VUP son unos pliegues membranosos dentro de la luz uretral de los varones, siendo una de las causas más frecuentes de obstrucción del tracto urinario, pudiendo ocasionar en el periodo neonatal un amplio espectro de severidad, ocurriendo en 1/5.000-8.000 embarazos(17).

Fisiopatología. La obstrucción de salida al flujo urinario produce hipertrofia y depósito de colágeno en el detrusor que ocasionan alteración de la compliance o acomodación vesical, aumentando la presión intravesical que se transmite a todo el TUS, pudiendo ocasionar ureterohidronefrosis, RVU y lesión renal (disfunción glomerular y tubular) (Fig. 3). Sin embargo, si se alivia la obstrucción de forma temprana, estos cambios pueden revertirse, excepto cuando exista displasia renal acompañante(18). El RVU está presente entre 1/3 y 1/2 de los pacientes con VUP. El RVU unilateral actúa como mecanismo de escape de la presión intravesical, salvaguardando la función del riñón contralateral a corto plazo, denominándose síndrome VURD(19) (vesicoureteral reflux unilateral renal dysplasia), aunque con el tiempo no parece que la preserve. Otros mecanismos de descarga de presión del TUS incluyen grandes divertículos vesicales, ascitis urinaria prenatal debida a la extravasación calicial y urinoma penirrenal. La disfunción vesical se presenta, según las distintas series, entre un 15 a 70% de los casos con VUP. Las alteraciones vesicales presentes constituyen el denominado “síndrome de la vejiga valvular”, existiendo tres patrones urodinámicos: hiperactividad del detrusor, baja acomodación vesical y fallo miogénico(20). Para algunos autores, estos patrones representan diferentes etapas de un mismo proceso. El más frecuente es la hiperactividad del detrusor (70%), siendo los 2 últimos los de peor pronóstico, evolucionando un 50% al fracaso renal con la necesidad de trasplante.

Figura 3. Fisiopatología de las válvulas de uretra posterior (VUP) (A. Gómez Fraile).

Diagnóstico. En la actualidad, la mayoría de las VUP se detectan por ecografía prenatal. Este descubrimiento permite el tratamiento temprano postnatal. Las imágenes sugestivas de VUP son la ureterohidronefrosis bilateral, aumento del tamaño de la vejiga y uretra posterior dilatada. En ocasiones, veremos engrosamiento de la pared vesical (>3 mm) y signos de displasia renal (aumento de la ecogenicidad renal y quistes corticales). La CUMS confirma el diagnóstico al nacimiento. La uretra posterior presenta una importante dilatación y el cuello de la vejiga está estrechado y engrosado con el canal urinario desplazado hacia la parte anterior (Fig. 4). El RVU suele ser intenso y aparece en la mitad de los lactantes. El DMSA y el MAG-3 valoran el estado del parénquima renal y el grado de obstrucción, respectivamente. Los estudios de laboratorio incluyen la determinación de urea, creatinina y electrolitos para valorar la función renal. Una creatinina mayor de 0,8-1 mg/dl, al año de la ablación valvular, sugiere deterioro de la TGF (<70 ml/min/1,73 m2) y función renal deficiente a largo plazo(21).

Figura 4. En la CUMS se aprecia gran dilatación en la uretra prostática, vejiga de lucha y gran reflujo vésico-ureteral unilateral.

Tratamiento prenatal. Cuando el oligohidramnios está presente en el 2º trimestre del embarazo, la mortalidad perinatal puede llegar al 90-95%. Por ello, la cirugía fetal puede considerarse en fetos con alto riesgo de muerte intraútero o neonatal debido a la existencia de un oligohidraminos severo, debiendo tener un cariotipo normal y una buena función renal estudiada en muestras de orina tomadas por punción de la vejiga fetal. En estos casos, la cirugía debería ser realizada en centros con gran experiencia debido al riesgo de mortalidad fetal (43%). Sin embargo, los resultados a largo plazo indican que la intervención prenatal no parece que mejore la función renal(22).

Tratamiento postnatal. Se inicia con la evaluación radiológica (ecografía, CUMS, MAG-3) y colocación de un catéter vesical para el drenaje del tracto urinario, pautando profilaxis antibiótica mientras se mantenga ésta y se descarte la presencia de RVU. Otras opciones de cirugía derivativa son la vesicostomía previa a la resección valvular, frecuentemente en niños prematuros, la pielostomía o ureterostomía alta, raramente realizadas debido a que precisan la reconstrucción posterior del TUS. Por otro lado, alteran el ciclo miccional de la vejiga, lo cual puede afectar a la función vesical, no mejorando los resultados de la vesicostomía. Podrían estar indicadas cuando, a pesar de un buen drenaje vesical, persiste la alteración de la función renal o dilatación ureteral. Una alternativa es la nefrostomía bilateral temporal. El tratamiento de elección, definitivo, se basa en la cistoscopia diagnóstica y terapéutica, mediante ablación endoscópica de las VUP, para la resolución de la obstrucción uretral(20).

Seguimiento. Después del procedimiento quirúrgico de las válvulas de uretra, el tratamiento incluye la detección de la disfunción vesical mediante pruebas de imagen y estudio urodinámico, además de la monitorización de la función renal. Un tercio de los pacientes con disfunción vesical severa requerirán sondaje limpio intermitente y medicación anticolinérgica y/o a-bloqueante, dependiendo de los resultados de la urodinamia. A pesar del diagnóstico prenatal y de la intervención precoz, un 15 a 20% progresan hacia la IRT, precisando trasplante renal(21).

Reflujo vésico-ureteral (RVU)

Proceso heterogéneo y multifactorial en el que se produce el paso retrógrado, no fisiológico, de orina al TUS. Anatómicamente, el uréter terminal atraviesa la pared vesical en un túnel submucoso que desemboca en el trígono. Mediante la presión intravesical, la porción terminal del uréter es comprimida contra el detrusor, creando un mecanismo valvular pasivo que impide el ascenso de orina.

Prevalencia. En población sana es desconocida. Se asume una prevalencia del 1% en RNV y muy superior, hasta un 30-70%, tras una ITU febril.

Grupos. Raza: más frecuente en niños de raza blanca presentando, además, mayor grado de RVU. Edad: mayor prevalencia cuanto menor es el niño. Sexo: después del primer año, la prevalencia de ITU es 2 veces superior en la mujer. Sin embargo, los niños tienen, entre todos los pacientes con ITU, más probabilidad de tener RVU (hombre:mujer de 2:1), además de ser normalmente diagnosticados durante el periodo prenatal. Los varones con antecedentes familiares de RVU tienen mayor riesgo de daño congénito(23) (Tabla II).

Genética. Existe un importante componente familiar, evidenciado por la alta incidencia de RVU en hermanos (30%) y en hijos de padres con RVU (35-50%). Sólo estaría indicado el estudio genético en caso de: hipoplasia, displasia, fallo renal crónico no explicado o alteraciones extrarrenales que puedan tener algún significado sindrómico.

Tipos de RVU. Tradicionalmente, el RVU se ha clasificado en primario y secundario:

• Primario: debido a un debilitamiento del funcionamiento del sistema valvular antirreflujo por inmadurez o alteración de la unión vésico-ureteral. Dentro de este grupo, podemos discernir 2 entidades: el reflujo congénito, diagnosticado por ecografía prenatal, y el RVU tras una ITU.

• Secundario: asociado a un funcionamiento anómalo de la vejiga con presiones intravesicales altas (vejiga neuropática o VUP). Este RVU tiende a mejorar cuando las presiones vesicales se normalizan.

Clínica. La ITU representa la forma más común de presentación (30%). Un síntoma asociado es el dolor, aunque se debe más a su relación con la pielonefritis. En alguna ocasión, el RVU se manifiesta como IRT y/o HTA en pacientes con poca o ninguna historia de ITU previa, lo cual podría ser secundario a una displasia renal congénita. Desde el advenimiento de la ecografía, debemos incluir las formas asintomáticas como otra opción de debut, así como los RVU prenatales.

Diagnóstico. Existen diferentes técnicas de imagen para diagnosticar y graduar el RVU: la cistografía isotópica directa, la ecocistografía con contraste y la CUMS. Sin embargo, es esta última la que, pese a su invasividad y radiación, continúa siendo el gold estándar, proporcionando un detalle anatómico superior, muy importante en varones, y valorando la presencia de reflujo intrarrenal. La clasificación más admitida, basada en la magnitud del paso retrógrado de orina de la vejiga al uréter, es la proporcionada por el International Reflux Study Committee(24). En general, se acepta que los RVU grado I y II son leves; el grado III moderado y los grados IV y V graves (Tabla III). Otra prueba complementaria es el DMSA, la más sensible para visualizar cicatrices y cuantificar la FRD(25). Para evaluar las cicatrices nos podemos guiar por la clasificación de Goldraich. Un RVU con un DMSA normal es de bajo grado y tiene un elevado porcentaje de resolución. Screening en hermanos: aunque sería interesante, éste no se suele llevar a cabo debido a la invasividad de las pruebas. La ecografía continúa siendo, pese a su baja sensibilidad (<50%), la prueba de elección.

Nefropatía por RVU (NR). Puede ocurrir en la vida fetal en forma de hipoplasia-displasia pero, en su mayoría, ocurre después del nacimiento y, sobre todo, en relación con la ITU. Es más frecuente en mujeres y se ha asociado a HTA, IRC, IRT y complicaciones en el embarazo.

Tratamiento. El enfoque terapéutico del RVU ha cambiado, adoptando una actitud más conservadora, como consecuencia de la falta de evidencia de beneficio significativo del tratamiento quirúrgico frente al médico. Diversos estudios han demostrado que la evolución natural del RVU es hacia la corrección espontánea, a razón de 10-15% por año. De este modo, el grado del RVU es el principal factor predictor a la hora de valorar la probabilidad de resolución espontánea. Además, se sabe que el RVU no suele dañar el riñón en ausencia de pielonefritis aguda asociada (PNA). El tratamiento conservador debe considerarse el modelo terapéutico de elección inicial (Fig. 5)(26).

Figura 5. Manejo del reflujo vésico-ureteral (RVU).

• Médico:

– Medidas generales para evitar la proliferación de gérmenes: estimulación de hábitos miccionales correctos con micciones completas y frecuentes, así como ingesta de abundantes líquidos y corrección del estreñimiento.

– Profilaxis antibiótica: no se recomienda de forma sistemática, debido a que no disminuye la progresión de daño renal(27). Se debe administrar en niños con RVU primario grado I-III con ITU de repetición y en los grados IV-V durante 1 año o hasta efectuar la siguiente CUMS, siendo el trimetoprim a 1-2 m/kg/día en dosis única nocturna el más utilizado.

• Quirúrgico: a mayor grado de RVU, menor probabilidad de resolución espontánea con mayor riesgo de daño renal. El tratamiento quirúrgico ha demostrado ser útil en reducir el número de PNA, pese a que no disminuye la progresión del daño renal. Por tanto, la principal indicación quirúrgica, y que debe plantearnos cambiar la actitud terapéutica, es la PNA. Para ello, disponemos de 2 tipos de cirugías, la reimplantación ureteral, generalmente abierta, más invasiva, pero con porcentajes de éxito >95%, y el tratamiento endoscópico, menos invasivo y con un porcentaje variable de éxito en función del número de procedimientos realizados, edad y sexo del paciente, grado de RVU y anatomía vésico-ureteral, ya que los dobles sistemas renales son más resistentes a la curación(28). Con esta técnica, se crea un habón submucoso a nivel del ostium ureteral mediante la inyección de un material (Deflux®, Macroplastique®), que disminuye el orificio y dificulta el paso retrógrado de orina.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Este artículo refleja la la experiencia del Hospital Gregorio Marañón en el tratamiento endourológico de la estenosis pielo-ureteral.

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Compendio de urología, referencia en su campo, traducido al castellano. Cuenta con un tomo dedicado exclusivamente a la urología pediátrica.

– Boston children Hospital 2013. Available from: URL: http://www.childrenshospital.
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Página del Boston´s Children Hospital que permite la estimación de la efectividad del tratamiento endoscópico tras la cumplimentación de una serie de parámetros.

Caso clínico

Presentamos el caso clínico de un RN varón con diagnóstico prenatal de hidronefrosis bilateral en la semana 20 de gestación, con un DAP máximo de 10 mm que en ecografías sucesivas ha ido paulatinamente disminuyendo, sin otros hallazgos ecográficos de interés. No constan antecedentes personales ni familiares reseñables. Nace por parto espontáneo, vaginal, en la semana 38 de gestación, con un Apgar 8/9 y un peso de 3.450 g. En la ecografía postnatal, se aprecia un riñón derecho de 54 mm, con buena diferenciación córtico-medular y un riñón izquierdo de 64 mm, con una cortical y diferenciación córtico-medular preservadas, con ureterohidronefrosis izquierda. La pelvis renal mide 15 mm, presentando un uréter mínimamente prominente a nivel distal (3 mm). Con el fin de descartar RVU, se solicita una CUMS, en la que se observa una vejiga de paredes finas sin defectos de repleción, sin RVU y con una uretra de características normales. El renograma diurético MAG-3 descarta obstrucción y muestra una FRD mantenida, lo que nos permite seguir al paciente en consultas. Durante este tiempo, el paciente se mantiene clínicamente asintomático. Las ecografías muestran en alguna ocasión un aumento de la dilatación piélica, pero que no se correlaciona con cambios en el MAG-3, los cuales mantienen un patrón no obstructivo, desapareciendo la hidronefrosis en las siguientes ecografías. Por otra parte, la dilatación ureteral ha ido disminuyendo hasta no ser perceptible. A los 4 años de edad, acude a revisión, aportando una ecografía en la que se aprecia una importante hidronefrosis izquierda que ha aumentado con respecto al estudio previo, midiendo la pelvis renal 46 milímetros de DAP. Así mismo, en la ecografía Doppler se visualizan unos vasos de gran calibre cruzando la pelvis renal. Ante estos hallazgos se decide solicitar un renograma diurético, en el que se observa una FRD del riñón izquierdo del 47% sin prácticamente respuesta a la administración del diurético, por lo que se interviene al paciente con el diagnóstico de estenosis pieloureteral secundaria a vasos polares.   Figura 6. Resultados del renograma diurético administrando furosemida en el minuto 20.