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F.A. Ordóñez Álvarez
Área de Gestión Clínica de Pediatría. Nefrología Pediátrica. Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias
| Resumen
La detección de hematuria y proteinuria no es excepcional en las consultas pediátricas. En muchas ocasiones, los pacientes son valorados inicialmente en Atención Primaria, pero, afortunadamente, una alta proporción de estos padecen procesos benignos y transitorios que no exigirán más que la confirmación de su desaparición. Por el contrario, en una minoría de casos, la hematuria y proteinuria pueden traducir patologías graves y presentarse de forma persistente, por lo que el pediatra general debe poseer los conocimientos básicos encaminados a evaluar ambas patologías. El objetivo fundamental de su manejo será diferenciar aquellos pacientes que pueden ser controlados por el propio pediatra o, por el contrario, deben ser valorados en el ámbito hospitalario, ya sea de forma urgente o programada. |
| Abstract
Hematuria and proteinuria are nothing exceptional in pediatric medical consultations. Most part of patients is initially assessed in primary care but, fortunately, a high proportion of those will have transient and benign diseases that do not require more than the confirmation of its disappearance. Conversely, in a minority of cases hematuria and proteinuria can represent a serious pathologies and exhibit persistently, so general pediatricians must acquire the basic knowledge to evaluate both pathologies. The fundamental objective of its management will be to differentiate patients who can be controlled by primary care physician or those that should be assessed at the hospital level, either scheduled or urgent way. |
Palabras clave: Hematuria; Proteinuria; Diagnóstico; Manejo práctico; Pediatría
Key words: Hematuria; Proteinuria; Diagnosis; Practical approach; Children
Pediatr Integral 2017; XXI (8): 518 – 528
Hematuria, proteinuria: actitud diagnóstica
Hematuria: actitud diagnóstica
Introducción
La hematuria supone la presencia anormal de hematíes en orina, ya sean procedentes del riñón o de las vías urinarias, visibles a simple vista (hematuria macroscópica) o aparentes solo en el análisis microscópico de la orina (microhematuria).
Aunque no existe una definición verdaderamente consensuada de hematuria, se considera patológico el hallazgo de lecturas ≥1+ en la tira reactiva de orina, recuentos ≥ 3-5 hematíes/campo de gran aumento en 10-15 ml de orina centrifugada o ≥ 5 hematíes/mm3 en orina fresca no centrifugada(1).
En algunas ocasiones, la presencia de sangre en la orina se apreciará a simple vista por el cambio de color que se produce cuando un mínimo de 1 ml de sangre se mezcla con 1 litro de orina (macrohematuria). Sin embargo, es más frecuente que la cantidad de sangre no sea suficiente para teñir la orina y solo pueda ser detectada mediante el examen microscópico de la muestra o con la utilización de tiras reactivas (microhematuria). La presencia de hematuria no significa necesariamente la confirmación de una situación patológica, ya que estados febriles y esfuerzos intensos o continuados pueden asociarse a hematurias que se consideran fisiológicas.
Su incidencia y prevalencia varían según se trate de estudios de despistaje o de series casuísticas, del tipo de población estudiada, edad y sexo. Aproximadamente, el 4% de los niños en edad escolar presentan microhematuria si se valora una sola muestra de orina, pero este porcentaje desciende al 1% se exige la positividad en dos muestras consecutivas (con intervalo entre ellas de más de una semana) y a menos de un 0,5% se valoran los hallazgos en tres muestras consecutivas en el plazo de varias semanas (hematuria persistente). De estos, solo el 37 y 7,6% continuarán con hematuria 1 y 5 años más tarde, respectivamente(2,3).
La hematuria macroscópica, por el contrario, es poco común en poblaciones pediátricas no seleccionadas. La incidencia de este tipo de hematuria, aunque variable según las diferentes publicaciones, se encuentra en 1,3/1.000 consultas en un servicio de urgencias pediátricas(4). La combinación de hematuria y proteinuria, lo que añade un alto riesgo de enfermedad renal, es menos frecuente, con una prevalencia de menos del 0,7% en niños en edad escolar no seleccionados en una sola muestra de orina, prevalencia que disminuye a 0,06% si se exigen 3 muestran de orina consecutivas(2,3,5).
Evaluación práctica de la hematuria
El pediatra de Atención Primaria debe conocer la evaluación básica y el manejo general de los diferentes tipos de hematuria.
Suele detectarse hematuria en forma de una de las tres siguientes situaciones clínicas:
1. Inicio de hematuria macroscópicamente visible.
2. Hallazgo de hematuria microscópica durante la valoración de un cuadro clínico donde existe participación urinaria, abdominal o sistémica.
3. Hallazgo casual en paciente asintomático al que se le realiza un estudio de orina por otro motivo.
En la valoración de la hematuria desde Atención Primaria, deben ser evitadas dos posturas extremas y opuestas: remitir al nefrólogo infantil, sin otras consideraciones, todo tipo de hematuria inmediatamente después de descubrirla, o aplicar un único y extenso protocolo de estudio a todos los pacientes, sin tener en cuenta rasgos clínicos distintivos(6). Para evitar estos errores, el manejo práctico desde Atención Primaria ante una sospecha de hematuria debe guiarse por cuatro pasos bien establecidos(6,7).
Primer paso: confirmar la hematuria
Todos los casos sospechosos de hematuria (micciones oscuras y/o positividad de sangre en la tira reactiva) deben confirmarse mediante un examen microscópico de la orina (sedimento de orina).
La muestra de orina ideal será la recién emitida (para evitar la lisis de los hematíes) y obtenida de la primera micción de la mañana, ya que los hematíes se conservan mejor en orinas ácidas y concentradas. Se debe evitar el sondaje vesical y el ejercicio físico intenso previos, al menos, 48 horas antes de la recogida, y no demorar el estudio más de una hora a temperatura ambiente.
La tira reactiva de orina presenta una sensibilidad cercana al 100%, siendo capaz de detectar mínimas concentraciones de hemoglobina (0,2 mg/dl), equivalente a 3-5 hematíes/campo (×400), con una especificidad del 65-99%(8). Son muy frecuentes los casos de orinas oscuras de aspecto hematúrico, pero con tira reactiva negativa y sedimento normal, tras la ingesta de algunos alimentos (moras, remolacha, frambuesas, setas, etc.), fármacos (rifampicina, ibuprofeno, nitrofurantoína, metronidazol, hierro, etc.) o colorantes (nitrogenados, fenolftaleína, rodamina B) y por la presencia en orina de pigmentos metabólicos (bilirrubina, uratos, porfirinas, ácido homogentísico, etc.) o contaminantes exógenos (plomo, benceno). Por otro lado, las orinas alcalinas, la eliminación urinaria de algunas sustancias, como el sorbitol férrico, la presencia en la orina de peroxidasas de origen bacteriano o de contaminantes químicos, como el yodo o el hipoclorito (lejía), la hemoglobinuria y la mioglobinuria suponen las principales condiciones que se asocian a orinas de aspecto hematúrico, positividad para sangre en la tira reactiva y ausencia de hematíes en el sedimento urinario (falsos positivos de la tira reactiva). Los falsos negativos (orinas concentradas o ácidas, proteinurias severas, tratamiento con captopril o vitamina C) son excepcionales. Una tira reactiva de orina puede ser positiva para proteinuria en el contexto de una hematuria macroscópica, pero no debería exceder de 2 cruces si la única fuente de proteínas es la propia hematuria(9).
Segundo paso: orientar su origen (glomerular o no glomerular)
Este segundo paso es fundamental, ya que limita las posibilidades diagnósticas e impide la práctica de exámenes complementarios innecesarios.
Esta orientación proporciona una alta rentabilidad práctica (incluso sin estudios analíticos adicionales ni pruebas de imagen), siempre y cuando se apoye en una meticulosa historia clínica que incluya antecedentes personales y familiares, una detallada recogida de los datos clínicos vinculados a la hematuria (si existen), una metódica exploración física y otros aspectos patológicos adicionales (Tabla I).
Una historia clínica adecuada permitirá establecer, en un gran porcentaje de casos, una aproximación inicial respecto al origen glomerular o urológico de la hematuria (Tabla II), proporcionará claves diagnósticas orientativas y determinará secundariamente la indicación de estudios complementarios y/o de valoración en el ámbito especializado(10).
Tercer paso: clasificar y evaluar etiología
Desde un punto de vista etiológico, la hematuria puede estar relacionada con una gran variedad de patologías uro o nefrológicas, benignas, potencialmente graves o tumorales.
Puede deberse a un sangrado a nivel de cualquier punto de la vía urinaria, aunque en la edad pediátrica, el origen más frecuente es el glomérulo renal(11).
De forma esquemática, resulta útil la clasificación de la hematuria en causas: glomerulares primarias (nefropatía Ig A, glomerulonefritis post-infecciosa y otras, síndrome de Alport, hematuria familiar benigna, etc.), glomerulares secundarias (púrpura de Schönlein-Henoch, síndrome hemolítico-urémico, lupus, síndrome de Goodpasture, etc.), no glomerulares (infección urinaria, traumatismos, hipercalciuria, litiasis, anomalías anatómicas o vasculares, etc.) y extra-renales (síndrome del cascanueces, coagulopatías, hemoglobinopatías, etc.). En un alto porcentaje de casos, no se llega a identificar una causa objetiva.
A efectos de manejo práctico, también debe tratar de encuadrarse a los pacientes en uno de estos tres tipos de hematuria:
1. Hematuria macroscópica.
2. Hematuria microscópica aislada, asintomática y sin evidencia de antecedentes familiares de nefropatía progresiva.
3. Hematuria microscópica asociada a otros datos patológicos y/o antecedentes familiares de enfermedad renal progresiva.
Hematuria macroscópica
De forma global, se considera que cerca del 60% de los casos de un primer episodio de hematuria macroscópica son secundarios a patologías más o menos evidentes o fácilmente reconocibles (infecciones urinarias, traumatismos, litiasis, glomerulonefritis agudas)(4), mientras que el 40% restante se corresponde con causas de diagnóstico diferido (hipercalciuria e hiperuricosuria, defectos de la membrana basal glomerular-hematuria familiar benigna, síndrome de Alport-, malformaciones vasculares o patologías vesicales, etc.) o idiopáticas.
Basado en estos datos, el pediatra de Atención Primaria podría establecer un diagnóstico de presunción en más de la mitad de los casos de hematuria macroscópica a través de una historia clínica detallada, un examen físico y de una serie de estudios de laboratorio básicos, que incluyen un análisis microscópico de la orina, urocultivo, cociente urinario calcio/creatinina, hemograma, coagulación, bioquímica sanguínea y un estudio del complemento. Una ecografía abdominal también debería ser solicitada en este contexto, así como el despistaje de hematuria entre los familiares de primer grado(12). Si la causa de la hematuria macroscópica no es evidente con estas investigaciones, el niño debería ser evaluado por un nefrólogo pediátrico(13).
En la práctica real, sin embargo, salvo en el caso concreto en que exista una sospecha fundada de infección urinaria, situación manejada por el pediatra de Atención Primaria, el resto de escenarios clínicos con hematuria macroscópica son habitualmente valorados en el ámbito especializado (ya sea en Unidades de Urgencias Pediátricas o en consulta de Nefrología Pediátrica), especialmente si supone el primer episodio o la hematuria muestra un carácter recurrente y/o persistente.
Hematuria microscópica aislada, asintomática y sin antecedentes familiares de nefropatía progresiva
Este tipo de hematuria debería ser manejado por el pediatra de Atención Primaria. En la mayor parte de las ocasiones, esta forma de presentación clínica es idiopática y transitoria, por lo que inicialmente debe confirmarse su persistencia temporal (2-4 muestras de orina obtenidas durante un período de un mes, idealmente sin ejercicio físico, ingesta reciente de fármacos o cuadros infecciosos intercurrentes) antes de considerarla como clínicamente significativa. Una vez confirmada, resulta prudente solicitar un cociente calcio/creatinina en micción aislada y un estudio de orina en padres y hermanos(11,13,14). El resultado de estas pruebas permitirá etiquetar a los pacientes en tres categorías diagnósticas: hipercalciuria idiopática, hematuria microscópica aislada familiar y hematuria microscópica aislada no familiar. El rendimiento diagnóstico de otros exámenes complementarios (bioquímica sanguínea, estudio inmunológico, etc.) es muy bajo para recomendar sistemáticamente su realización, aunque puede valorarse la ecografía abdominal (por su “efecto tranquilizador” en la familia) y un estudio de audición (despistaje de hipoacusia sugerente de síndrome de Alport). Aun cuando el pronóstico de este tipo de hematuria es, por lo general, excelente, es recomendable mantener controles anuales para descartar la aparición de hipertensión arterial y/o proteinuria.
Hematuria microscópica con otros hallazgos patológicos o manifestaciones de enfermedad nefro-urológica o sistémica
Se incluyen en este subgrupo aquellos pacientes que muestran hematuria asociada a manifestaciones de tipo general (fiebre, astenia, anemia, etc.), manifestaciones específicas, pero no relacionadas con el sistema nefro-urológico (exantemas, artritis, dolor abdominal, etc.) o manifestaciones relacionadas con el sistema nefro-urológico (disuria, masa renal, proteinuria, hipertensión arterial, etc.), y aquellos otros que presentan antecedentes familiares con nefropatía evolutiva hacia enfermedad renal crónica. La lista de patologías que pueden mostrar hematuria es extensa, por lo que el primer paso es una evaluación clínica basada en los signos, síntomas o datos exploratorios anómalos y extenderla, o no, en función de la experiencia del pediatra general y de los criterios establecidos de derivación especializada(1,13).
Especial interés diagnóstico y pronóstico tiene la asociación de hematuria y proteinuria. Salvo en los casos en que la proteinuria sea de escasa magnitud, no exista historia familiar de enfermedad renal crónica progresiva y el paciente se encuentre clínicamente bien (sin edemas, hipertensión arterial ni otros hallazgos significativos), situación que permite que el paciente sea reevaluado a corto plazo con repetición del estudio urinario, tal asociación exige un estudio exhaustivo e inmediato por parte del nefrólogo pediátrico(14). La nefropatía IgA y la glomerulonefritis aguda postinfecciosa son las dos entidades que identificaremos más frecuentemente en la asociación de hematuria microscópica y proteinuria.
Cuarto paso: reconocer precozmente las indicaciones de valoración especializada
Las indicaciones de valoración especializada, ya sea de forma urgente o programada, se recogen en la Tabla III.
En el Algoritmo 1 se representa un esquema práctico en la valoración clínica de la hematuria desde la perspectiva del pediatra de Atención Primaria.
Proteinuria: actitud diagnóstica
Introducción
La proteinuria, aunque menos frecuente que la hematuria, es un signo de enfermedad renal de mayor relevancia clínica, que debe interpretarse como potencialmente grave.
En condiciones normales, existe una pérdida fisiológica en orina de proteínas, constituida por proteína de Tamm-Horsfall, albúmina, β2-microglobulina, transferrina, inmunoglobulinas y otras. En base a ello, se define como proteinuria a la excreción urinaria de proteínas superior a sus límites normales o fisiológicos, lo que supone >100 mg/m2/día o >4 mg/m2/hora (>12 mg/m2/hora en lactantes) en orina de 24 horas o un cociente proteína/creatinina (cociente Pr/Cr) en micción aislada >0,2 mg/mg en niños mayores de 2 años y >0,5 mg/mg en lactantes.
La proteinuria puede ser una manifestación inicial de patologías severas, tanto sistémicas como primariamente renales, supone un signo bien conocido de progresión de enfermedad renal establecida y es un factor independiente de riesgo cardiovascular. En el contexto pediátrico general, sin embargo, lo más habitual es que la proteinuria aparezca de forma transitoria, traduzca condiciones de carácter benigno y/o se resuelva de forma espontánea, frente a las situaciones menos frecuentes en que aquella es persistente y traduce una afectación renal grave.
Programas de cribaje en población escolar y adolescentes describen positividad para proteinuria en una tira reactiva de orina en hasta en el 10% de los examinados, pero, al igual que en el caso de la hematuria, este porcentaje desciende significativamente si se considera como un hallazgo permanente, ya que solo en el 0,1% de los casos persiste tal anomalía después de un año de seguimiento(15,16). Otros estudios más recientes han referido menor incidencia de proteinuria, pero incluso su clara tendencia a disminuir en el tiempo se mantiene(17). La prevalencia aumenta con la edad, es máxima en la adolescencia y más alta en el sexo femenino(2).
Tipos de proteinuria
Existen cuatro tipos de proteinuria, en función del mecanismo fisiopatológico responsable: glomerular, tubular, por sobreproducción o sobrecarga y por afectación post-renal. Los dos últimos son muy poco frecuentes en niños(18,19).
• Proteinuria glomerular. Supone un marcador de daño glomerular, que resulta del aumento en la permeabilidad de la pared capilar del glomérulo al paso de macromoléculas. Está formada en su mayoría por albúmina. Es secundaria a enfermedades glomerulares, pero también existen situaciones no patológicas por excreción aumentada de proteínas que no responden a un defecto de la estructura renal o función.
• Proteinuria tubular. Menos frecuente que la proteinuria glomerular. Está asociada a un aumento de la excreción de proteínas de bajo peso molecular (β2-microglobulina, a1-microglobulina, proteína ligada a retinol) y se produce por un defecto de reabsorción de estas proteínas en el túbulo proximal. Suelen ser de intensidad ligera o moderada y pueden reflejar alteraciones congénitas o adquiridas en el túbulo renal, generalmente debidas a enfermedades túbulo-intersticiales. Con frecuencia, se asocia a otros defectos aislados de la función del túbulo proximal o a un síndrome de Fanconi completo. La proteína tubular más cuantificable habitualmente es la β2-microglobulina, cuyos valores de normalidad no deben de exceder de los 400 mg/l después de los 3 meses de edad(20). Algunos pacientes pueden presentar proteinurias mixtas, glomerular y tubular. En esta situación, es útil analizar la relación entre albúmina y β2-microglobulina urinarias. Los valores normales de este cociente se encuentran entre 30-200 mg/mg, de tal forma que valores <30 mg/mg corresponden a proteinurias tubulares, mientras que en las proteinurias glomerulares puede alcanzar cifras entre 1.000-15.000 mg/mg.
• Proteinuria por sobrecarga. Secundaria a sobreproducción de una proteína específica a un nivel que excede la capacidad de reabsorción tubular, como por ejemplo, en hemólisis intravascular (hemoglobina libre, no ligada a haptoglobina), rabdomiolisis (mioglobina) y leucemias mielomonocíticas agudas (lisozima).
• Proteinuria post-renal. Asociada a infecciones urinarias, nefrolitiasis o tumores del tracto urinario. Mecanismo poco definido.
Etiología
La gran mayoría de las proteinurias son de origen glomerular y traducen fenómenos benignos y transitorios.
Una clasificación etiológica simple de los diferentes tipos de proteinuria que posteriormente se comentarán, se presenta en la Tabla IV(7,21).
Métodos de detección
Aunque inicialmente suele detectarse mediante tira reactiva de orina, el hallazgo de proteinuria obliga a su confirmación, a asegurar su persistencia y a cuantificarla a través de exámenes adicionales.
En la práctica clínica diaria, la proteinuria es detectada con métodos semicuantitativos, aunque para su evaluación y manejo definitivos será preciso utilizar técnicas de cuantificación de las proteínas en orina que, generalmente, nos indican la cantidad excretada por unidad de tiempo(22).
Métodos semicuantitativos
Incluye la tira reactiva de orina y el método turbidométrico, pero este último no se emplea en la práctica clínica habitual.
Tira reactiva
Mide la concentración de albúmina y algunas otras proteínas, como la lisozima. Se basa en la reacción colorimétrica de la orina con el azul de tetrabromofenol, de la que se obtiene una escala de intensidades de verde que se correlaciona con la intensidad de albuminuria en la muestra: indicios (15-30 mg/dl), 1+ (30-100 mg/dl), 2+ (100-300 mg/dl), 3+ (300-1000 mg/dl), 4+ (> 1.000 mg/dl). Es un buen método para valoración inicial, pero no es útil para cuantificar la intensidad de la proteinuria, ya que su resultado depende de la concentración urinaria (la orina concentrada sobreestima la proteinuria y la orina diluida la infraestima). Pueden considerarse patológicas proteinurias >1+ en orinas con densidad <1015 o >2+ con densidad >1015. Las trazas o indicios de proteínas no suelen implicar una situación patológica. No detecta proteinuria tubular, gammaglobulinas, hemoglobina ni proteínas de Bence Jones y puede ser difícil de valorar en caso de color anormal de la orina inducido por algunos alimentos o fármacos. Es muy específica, pero no sensible a bajas concentraciones urinarias de albúmina, por lo que no detecta la microalbuminuria. Los factores relacionados con falsos positivos (orina concentrada o alcalina, macrohematuria, piuria, contrastes iodados, contaminación por antisépticos, etc.) y negativos (orina diluida o ácida, proteinuria tubular, etc.) deben ser siempre tenidos en cuenta(23).
Métodos cuantitativos
Cociente proteína/creatinina (Pr/Cr) o albúmina/creatinina (Alb/Cr) en muestra aislada de orina
Presenta una aceptable correlación con la proteinuria de 24 horas, siempre y cuando exista una buena función renal. Es preferible medirlo en una muestra obtenida en primera hora de la mañana, con el objetivo de evitar el factor ortostático y del ejercicio. Permite cuantificar la microalbuminuria y no se modifica con los cambios de concentración urinaria. La exactitud de estos índices está influenciada por las condiciones que modifican la excreción urinaria normal de creatinina: si esta aumenta, como ocurre en personas con gran masa muscular, se infravalora la proteinuria y, si la excreción de aquella disminuye (pacientes desnutridos o caquécticos), la proteinuria se sobreestima(24). En situaciones de descenso del filtrado glomerular, debido al aumento en la secreción tubular de creatinina, estos índices también infravaloran la proteinuria. El valor normal del cociente Alb/Cr en niños mayores de 6 años es <30 mg/g (<3 mg/mmol). Este cociente es preferiblemente utilizado para cuantificar microalbuminuria, mientras el cociente Pr/Cr está indicado cuando se sospeche una proteinuria superior a este rango(24).
Orina de 24 horas
Método de referencia para cuantificar proteinuria, albuminuria y microalbuminuria. En la práctica, restringida a pacientes continentes que ya presentan alteraciones en la tira reactiva de orina o en los cocientes Pr/Cr o Alb/Cr. Se expresa como mg/m2/hora o bien como mg/m2/día. La correcta recogida de orina puede ser estimada cuantificando la creatinina urinaria en 24 horas y comparándola con la creatinina en orina esperada. En niños >3 años, los valores normales de creatinina en orina son de 15-20 mg/kg/día, en lactantes entre 12-14 mg/kg/día y de 10,9±3,4 mg/kg/día en el recién nacido a término. Se han publicado diferentes fórmulas que estiman la proteinuria de 24 horas en función del cociente Pr/Cr en micción aislada, aunque la más simple supone multiplicar el cociente por 0,63, con lo que se obtiene la estimación de la proteinuria en g/m2/día(25,26).
Métodos cualitativos
El análisis cualitativo de las proteínas urinarias puede ser necesario para diferenciar la proteinuria de origen glomerular o tubular. Permite la medición selectiva de las proteínas tubulares β2-microglobulina, proteína ligada al retinol, alfa-1 microglobulina y lisozima, cuyos niveles serán 10 a 100 veces más altos de lo normal en proteinurias de origen tubular. Mención especial merece la microalbuminuria, signo precoz de afectación glomerular en situaciones que cursan con hiperfiltración, como hipertensión arterial, nefropatía diabética o nefropatía cicatricial. La excreción fisiológica normal de albúmina en niños sanos de 2 a 16 años es <30 mg/día/1,73 m2. La excreción persistente de albúmina entre 30 y 300 mg/día/1,73 m2 (30-300 mg/g de creatinina en micción aislada) se denomina incremento moderado de albuminuria, formalmente llamada microalbuminuria.
Evaluación práctica de la proteinuria
Pasa por descartar inicialmente la posibilidad de causas benignas, en especial, en pacientes asintomáticos con proteinuria aislada, y realizar un estudio detallado en los casos menos frecuentes con proteinuria persistente u otros datos clínicos patológicos asociados.
Como en el caso de la hematuria, el interrogatorio sobre las circunstancias clínicas presentes y los antecedentes personales y familiares del caso resultan de especial importancia(27,28).
Una historia clínica adecuada debe recoger detalladamente la presencia de cualquier tipo de síntoma (dolor, cefalea, hematuria, dolor articular, exantemas, pérdida de apetito o peso, astenia, sordera, etc.) o signo clínico (edemas, afectación ocular, fallo cardíaco, nefromegalia, etc.) asociados y la ingesta pormenorizada de fármacos. A menor edad del paciente, más probabilidad de encontrar una causa subyacente grave a la proteinuria. La proteinuria en los primeros meses de vida sugiere una causa congénita, como el síndrome nefrótico congénito o un desorden tubular renal primario. Mientras que la proteinuria tubular suele ser de carácter leve-moderado, la glomerular es habitualmente de mayor intensidad. Una proteinuria asintomática es, por lo general, de origen renal primario.
Sumamente importante son también los antecedentes personales. Por ejemplo: una historia de pielonefritis recurrente o fiebres inexplicables en la infancia, pueden ser sugerentes de una nefropatía cicatricial; la proteinuria que se presenta tras varias semanas de una infección estreptocócica es sospechosa de glomerulonefritis aguda postinfecciosa, lo mismo que el antecedente de mononucleosis infecciosa u otra infección viral; una historia de hepatitis y/o transfusión de sangre sugiere la posibilidad de glomerulonefritis membranosa secundaria a hepatitis B o una glomeruloesclerosis focal secundaria a infección por VIH; o la proteinuria que se presenta intermitentemente asociada a hematuria macroscópica y coincidente con una infección respiratoria de vías altas es probable en nefropatía por IgA, nefritis hereditaria, enfermedad de la membrana delgada y en las glomerulonefritis membranoproliferativas. La historia familiar es también destacable y debería incluir el despistaje de enfermedad renal quística, sordera, alteraciones visuales, enfermedad renal crónica, diálisis o trasplante renal en otros miembros de la unidad familiar. En la referencia Leung AK y Wong AH(28), se recoge un amplio listado de hallazgos clínicos que pueden servir como pista inicial en el estudio de las proteinurias persistentes.
Finalmente, la exploración física debe incluir: determinación de tensión arterial, valoración de desarrollo pónderoestatural, ganancia ponderal reciente o pérdida de peso, exploración cutánea (edemas, exantemas, palidez cutánea, etc.), anomalías de frecuencia cardíaca, soplo cardíaco, signos de sobrecarga de volumen, exploración abdominal (masas, soplo abdominal, etc.), valoración de aparato locomotor (artritis, presencia de escoliosis o alteraciones de la marcha), exploración ocular (anomalías corneales, cristalino, fondo de ojo) y pabellones auriculares y audición.
En la valoración de las proteinurias, es importante seguir una sistemática bien establecida, lo que permite, entre otros aspectos, minimizar los estudios complementarios necesarios.
Primer paso: exclusión de falsos positivos y confirmación de la proteinuria
En la mayor parte de los casos, el diagnóstico inicial de una proteinuria se basa en una tira reactiva de orina. Una proteinuria positiva mediante este método exige inicialmente la exclusión de factores relacionados con falsos positivos (ya comentados previamente en este capítulo). Una vez excluidos aquellos, es obligada su confirmación, ya sea mediante el cociente urinario Pr/Cr o Alb/Cr (preferentemente en una primera micción matutina) o en orina de 24 horas(27).
Segundo paso: descartar la posibilidad de proteinurias de carácter benigno
Este paso debe considerarse, especialmente, si nos encontramos ante un paciente asintomático y con proteinuria como único dato clínico patológico. A diferencia de las proteinurias persistentes (“patológicas”) en las que se han excluido factores ortostáticos, que deben ser interpretadas como un dato clínico potencialmente grave y valoradas de forma adecuada, las proteinurias “benignas” no requieren evaluaciones diagnósticas profundas. Incluye tres posibilidades diagnósticas: transitoria, intermitente idiopática y ortostática.
Proteinuria transitoria
Es una causa muy frecuente de proteinuria en la infancia. Muestra, por lo general, una magnitud leve. Está motivada por cambios en la presión intraglomerular y permeabilidad capilar que no reviste significación patológica y que, por tanto, traduce únicamente una anomalía funcional. Remite varios días después del cese del factor causal, lo que exige su demostración objetiva. Aparece en cuadros febriles, ejercicio físico intenso, hipovolemia, deshidratación, insuficiencia cardiaca, infecciones, estrés emocional, administración de adrenalina, cirugía abdominal y exposición a frío intenso, aunque también está descrita una forma idiopática sin relación aparente con ninguno de los factores enumerados previamente. En la práctica, ante el hallazgo de una proteinuria de baja cuantía (1-2+ en tira reactiva), asintomática, aislada y con exploración física normal en un niño sin evidencia previa de afectación renal, resulta razonable valorar inicialmente la posibilidad de que se trate de un fenómeno transitorio y autolimitado. Aunque la proteinuria inducida por el ejercicio suele desaparecer precozmente (de forma habitual en 48 horas), otras formas transitorias de proteinuria, como la inducida por fiebre, pueden tardar días-semanas en negativizarse(29).
Proteinuria intermitente idiopática
Se presenta como una proteinuria independiente de la posición corporal en, al menos, un 50% de las muestras de orina recogidas al azar, pero no en todas. La mayoría de los pacientes son jóvenes, menores de 30 años y tienen pruebas de función renal y tensión arterial normales. Los estudios de seguimiento a largo plazo indican que la evolución de estos pacientes, en ausencia de enfermedades sistémicas asociadas, es favorable(30).
Proteinuria ortostática o postural
Supone la presencia de proteinuria, constante o intermitente, en posición erecta, y la normalización de la misma durante el reposo. No suele exceder de 1 g/m2/día en orina minutada, ni presentar un cociente Pr/Cr superior a 1 mg/mg. Es más frecuente en niñas adolescentes altas, delgadas, con hiperlordosis lumbar y con tendencia a la hipotensión ortostática. Se estima que es la causa de proteinuria más frecuente en Pediatría (supone hasta el 60% de la proteinuria en niños y el 75% en adolescentes), pudiendo llegar a estar presente hasta en el 2-5% de los adolescentes(31). Su diagnóstico exige la cuantificación por separado de la proteinuria emitida durante el período de actividad normal y tras el reposo en cama, teniendo la precaución de recomendar orinar al paciente a las 2 horas de acostarse, micción que debe añadirse al período de día, asegurar un período mínimo de 8 horas de decúbito y permanecer tumbado hasta que se obtenga la muestra de orina de la mañana. Obviamente, existirá proteinuria durante el período diurno de actividad y desaparecerá en la primera micción de la mañana. Aunque la proteinuria ortostática puede ser persistente, su pronóstico es excelente y tiende a remitir con la edad. No obstante, se aconseja mantener controles anuales en estos pacientes hasta confirmar su desaparición, con vistas a descartar una progresión de la afectación glomerular. Algunos estudios describen una elevada prevalencia de síndrome del cascanueces entre los casos de proteinuria ortostática. Consiste en un atrapamiento de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior. Se trata de una situación habitualmente benigna, aunque puede asociarse también con proteinuria persistente, micro o macrohematuria y, ocasionalmente, con crisis de dolor en fosa renal(32).
Tercer paso: valorar las proteinurias persistentes
Toda proteinuria confirmada, en la que se ha descartado un carácter transitorio u ortostático, exige un estudio diagnóstico detallado, comenzando por su cuantificación mediante un método adecuado(7,33). La valoración inicial en esta situación pasará por tratar de clasificarla, por un lado, como proteinuria originalmente de causa renal (primaria) o secundaria a patologías sistémicas. En ambos casos, la proteinuria puede ser asintomática, por lo general, detectada casual y aisladamente en un paciente sin otros datos clínicos asociados (situación menos habitual) o acompañarse de sintomatología, incluyendo tanto síntomas generales no específicos (fiebre, pérdida de peso, etc.), como síntomas generales específicos (artritis, púrpura, exantema, etc.) o signos/síntomas urinarios específicos (hematuria, disuria, oliguria, hipertensión, insuficiencia renal, etc.). Como en el caso de la hematuria, el interrogatorio sobre las circunstancias clínicas presentes y los antecedentes personales y familiares del caso resultan de especial importancia, tanto en las proteinurias asintomáticas como sintomáticas.
Exploraciones complementarias
Ante una situación de proteinuria persistente, se realizará en primer lugar un sedimento de orina, buscando otros signos de enfermedad glomerular y/o parenquimatosa, tales como hematuria, cilindros hemáticos, piuria y/o leucocituria. La presencia de un sedimento urinario activo sugiere una respuesta inmunitaria glomerular o intersticial y, probablemente, asocia afectación de la función renal. También puede ayudar a diagnosticar una infección de orina asociada a la proteinuria. Si es así, normalmente la proteinuria desaparecerá al tratar la infección. El estudio inicial en sangre debe incluir hemograma y bioquímica con función renal (creatinina, urea), electrolitos, colesterol, triglicéridos, albúmina y proteínas totales. Si se necesita una estimación más precisa del filtrado glomerular, se puede calcular el aclaramiento de creatinina con orina de 24 horas. La determinación de antiestreptolisinas O (ASLO) y el estudio inmunológico, incluyendo complemento (C3, C4), anticuerpos antinucleares (ANA), anticuerpos anticitoplasma de neutrófilos (ANCA), anticuerpos antimembrana basal glomerular e inmunoglobulinas, son datos analíticos básicos a considerar ante la sospecha diagnóstica de glomerulonefritis aguda o enfermedad reumatológica. El estudio infeccioso (virus de hepatitis B y C y HIV) deberá considerarse en función de los datos clínicos asociados (evidencia de enfermedad hepática, exposición a HIV). El estudio de imagen de la proteinuria persistente pasa casi de forma exclusiva por la realización de una ecografía renal, que se debe realizar en todos los pacientes con sospecha de afectación estructural renal y descarta alteraciones, como la presencia de dilataciones, asimetrías renales, obstrucción o algunas cicatrices. Además, aporta información para una posible biopsia, ya que está contraindicada en un riñón único y en riñones pequeños cicatriciales. Únicamente, en casos bien seleccionados, podrían estar indicadas otras pruebas de imagen, preferentemente cistografía (anomalías ecográficas o historia de infecciones urinarias de repetición asociadas) o gammagrafía renal (cicatrices renales y valoración de función renal diferencial). La biopsia renal no debe ser rutinariamente indicada en el estudio de las proteinurias(34). Su papel en pacientes con proteinuria persistente aislada y asintomática es controvertido y se reserva, por lo general, para casos con:
• Proteinuria >500 mg/m2/día o ≥ 0,5 mg/mg durante 6-12 meses.
• Presencia de sedimento activo.
• Signos de progresión de enfermedad renal.
Por el contrario, en pacientes sintomáticos con proteinuria, la biopsia renal adquiere un mayor protagonismo. Independientemente de sus indicaciones por edad y respuesta a corticoides en el síndrome nefrótico, aquella debería considerarse en los casos de proteinuria que presentan:
• Signos y síntomas sugestivos de vasculitis.
• Hematuria macroscópica persistente.
• Hipertensión arterial.
• Hipocomplementemia.
En el Algoritmo 2 se sugiere una estrategia general en el manejo inicial de la proteinuria en la edad pediátrica.
Bibliografía
Los asteriscos destacan los artículos de interés a juicio del autor.
1.** Carrasco M, de Cea JM. Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 53-68.
2. Dodge WF, West EF, Smith EH, Harvey B. Proteinuria and hematuria in schoolchildren: epidemiology and early natural history. J Pediatr. 1976; 88: 327-47.
3. Vehaskari VM, Rapola J, Koskimies O, Savilahti E, Vilska J, Hallman N. Microscopic hematuria in school children: epidemiology and clinicopathologic evaluation. J Pediatr. 1979; 95: 676-84.
4. Ingelfinger JR, Davis AE, Grupe WE. Frequency and etiology of gross hematuria in a general pediatric setting. Pediatrics. 1977; 59: 557-61.
5. Quigley R. Evaluation of hematuria and proteinuria: how should a pediatrician proceed? Curr Opin Pediatr. 2008; 20: 140-44.
6. Pérez B, Méndez A, Martínez V, Ordóñez FA. Aproximación al diagnóstico de la hematuria en el niño. Vox Paediátrica. 2016; XXIII: 39-45.
7.** Tauler Girona MC. Hematuria, proteinuria: actitud diagnóstica. Pediatr Integral. 2013; XVII(6): 412-21.
8. Moore GP, Robinson M. Do urine dipsticks reliably predict microhematuria? The bloody truth! Ann Emerg Med. 1988; 17: 257-60.
9. Patel HP. The abnormal urinalysis. Pediatr Clin North Am. 2006; 53: 325-37.
10.** Meyers KEC. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin N Am. 2004; 31: 559-73.
11.*** Pade KH, Liu DR. An evidence-based approach to the management of hematuria in children in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2014; 11: 1-13.
12. Pan CG. Evaluation of gross hematuria. Pediatr Clin North Am. 2006; 53: 401-12.
13.*** Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.
14. Feld LG, Meyers KEC, Kaplan BS, Stapleton FB. Limited evaluation of microscopic hematuria in pediatrics. Pediatrics. 1998; 102: e42.
15. Vehaskari VM, Rapola J. Isolated proteinuria: analysis of a school-age population. J Pediatr. 1982; 101: 661-8.
16. Cho BS, Kim SD, Choi YM, Kang HH. School urinalysis screening in Korea: prevalence of chronic renal disease. Pediatr Nephrol. 2001; 16: 1126-8.
17. Hogg R. Screening for CKD in children: a global controversy. Clin J Am Soc Nephrol. 2009; 4: 509-15.
18. D’Amico G, Bazzi C. Pathophysiology of proteinuria. Kidney Int. 2003; 63: 809-25.
19.** Ariceta G. Clinical practice: proteinuria. Eur J Pediatr. 2011; 170: 15-20.
20. Hidalgo-Baquero E, García Blanco JM. Proteinuria. En: García Nieto V, Santos F, editores. Nefrología Pediátrica. Madrid: Aula Médica; 2000. p. 491-5.
21.** Christian MT, Watson AR. The investigation of proteinuria. Curr Paediatrics. 2004; 14: 547-55.
22.** Rodríguez LM, Fernández MT. Patología prevalente en nefrología infantil: hematuria y proteinuria. Rev Pediatr Aten Primaria. 2005; 7 Supl 1: S167-84.
23. Simerville JA, Maxted WC, Pahira JJ. Urinalysis: a comprehensive review. Am Fam Physician. 2005; 71: 1153-62.
24.** Naderi ASA, Reilly RF. Primary care approach to proteinuria. J Am Board Fam Med. 2008; 21: 569-74.
25. Abitbol C, Zilleruelo G, Freundlich M, Strauss J. Quantitation of proteinuria with urinary protein/creatinine ratios and random testing with dipsticks in nephrotic children. J Pediatr. 1990; 116: 243-7.
26. Yang CY, Chen FA, Chen CF, Liu WS, Shih CJ, Ou SM, et al. Diagnostic accuracy of urine protein/creatinine ratio is influenced by urine concentration. PLoS One. 2015; 10: e0137460.
27.** De Lucas Collantes C, Izquierdo García E. Proteinuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 69-79.
28.** Leung AK, Wong AH. Proteinuria in Children. Am Fam Physician. 2010; 82: 645-51.
29.** Kaplan BS, Pradhan M. Urinalysis interpretation for pediatricians. Pediatr Ann. 2013; 42: 45-51.
30. Muth RG. Asymptomatic mild intermittent proteinuria: a percutaneous renal biopsy study. Arch Intern Med. 1965; 115: 569-74.
31. Brandt JR, Jacobs A, Raissy HH, Raissy HH, Kelly FM, Staples AO, et al. Orthostatic proteinuria and the spectrum of diurnal variability of urinary protein excretion in healthy children. Pediatr Nephrol. 2010; 25: 1131-7.
32. Ragazzi M, Milani G, Edefonti A, Edefonti A, Burdick L, Bianchetti MG, et al. Left renal vein entrapment: a frequent feature in children with postural proteinuria. Pediatr Nephrol. 2008; 23: 1837-9.
33. Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a Pediatric Nephrology Panel established at the National Kidney Foundation Conference on proteinuria, albuminuria, risk, assessment, detection, and elimination (PARADE). Pediatrics. 2000; 105: 1242-9.
34. Hama T, Nakanishi K, Shima Y, Shima Y, Mukaiyama H, Togawa H, et al. Renal biopsy criterion in children with asymptomatic constant isolated proteinuria. Nephrol Dial Transplant. 2012; 27: 3186-90.
Bibliografía recomendada
– Ariceta G. Clinical practice: proteinuria. Eur J Pediatr. 2011; 170: 15-20.
Guía general de práctica clínica sobre la identificación y manejo general de la proteinuria. Se destaca la importancia crítica de distinguir proteinurias de carácter benigno (transitorias, ortostáticas) frente a las persistentes de causa habitualmente glomerular o tubular.
– Carrasco M, de Cea JM. Hematuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 53-68. De Lucas Collantes C, Izquierdo García E. Proteinuria. Protoc diagn ter pediatr. 2014; 1: 69-79.
Protocolos actualizados de la AEP, donde se repasa someramente la metodología y sistemática de manejo práctico de los diferentes tipos de hematuria y proteinuria. Indicaciones definidas sobre criterios de derivación a Nefrología Pediátrica e ingreso hospitalario en hematuria y de biopsia renal en el caso de la proteinuria.
– Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria in children. Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.
Guía general básica sobre el enfoque global de la hematuria, su clasificación y recomendaciones en el manejo práctico de los diferentes tipos de presentación clínica.
– Pade KH, Liu DR. An evidence-based approach to the management of hematuria in children in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2014; 11: 1-13.
Artículo de revisión sobre hematuria desde un punto de vista práctico, muy focalizado en las Unidades de Urgencias Pediátricas. Criterios claros de hospitalización y valoración especializada, con comentarios finales relativos a errores comunes en su manejo clínico.
– Christian MT, Watson AR. The investigation of proteinuria. Curr Paediatrics. 2004; 14: 547-55.
Artículo de revisión sobre proteinuria desde un punto de vista práctico. Especial hincapié en la identificación de formas benignas de proteinuria.
| Caso clínico |
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Un varón de 5 años de edad, sin antecedentes familiares ni personales de interés, acude al Servicio de Urgencias Pediátrico por una sospecha de escroto agudo (tumefacción dolorosa bilateral a nivel escrotal de 2 horas de evolución). Es valorado inicialmente por el pediatra de guardia, que solicita interconsulta a Cirugía Pediátrica del Hospital. Una ecografía doppler testicular demuestra un aumento del flujo testicular compatible con orquiepidemitis, por lo que se recomienda reposo absoluto y antiinflamatorios en domicilio. Cinco días después, acude a su Centro de Salud por un cuadro febril con tos y rinorrea, asociando: dolor muscular generalizado, dolor lumbar poco localizado, micciones oscuras y una discreta disuria. El pediatra de Atención Primaria solicita una analítica urgente en el Centro de Salud. Exploración (Centro de Salud) Peso: 18 kg. Talla: 108 cm. Superficie corporal: 0,73 m2. Tª: 38,3ºC. Tensión arterial: 94/61 mmHg. Buen aspecto general. No edemas periféricos aparentes. No dificultad respiratoria. Exantema purpúrico en extremidades inferiores y ambas regiones glúteas. ACP normal. Abdomen: blando y depresible, con dolor difuso a la palpación profunda; signos de irritación peritoneal negativos. ORL: leve congestión amigdalar. Exámenes complementarios iniciales (Centro de Salud) Hemograma: normal. Coagulación básica: normal. Bioquímica sanguínea: creatinina: 0,29 mg/dl; urea: 17 mg/dl; sodio: 137 mmol/l; potasio: 4,4 mg/dl; proteínas totales: 7,1 g/dl; albúmina: 3,9 g/dl; colesterol total: 167 mg/dl; y triglicéridos: 83 mg/dl. ASLO: 29 U/ml (0-200). Sistemático de orina: sangre: 4+; y proteínas: 4+. Sedimento de orina: hematuria intensa. Evolución inicial Se remite a Urgencias hospitalarias e ingresa. Se solicitan estudios adicionales: Estudio básico de complemento: C3 1,12 g/l (0,8-1,85), C4 0,23 g/l (0,15-0,47). ANA: negativos. Serología de virus hepatotropos: negativos. Sistemático de orina: sangre: 4+; proteínas: 3+. Sedimento de orina: hematuria intensa. Cociente proteína/creatinina en micción aislada: 2.287 mg/g. Cociente calcio/creatinina en micción aislada: 0,17 mg/mg. Urocultivo: negativo. Ecografía abdominal: estudio nefrourológico normal con engrosamiento inespecífico de asas de colon. Orina de 24 horas: diuresis: 450 ml/24 horas; creatinina: 169 mg/24 horas; proteínas totales: 390 mg/24 horas; calcio: 27 mg/24 horas; sodio: 18 mEq/24 horas; potasio: 6 mEq/24 horas. El cuadro febril remite a las 24 horas del ingreso y las micciones van aclarando progresivamente. Hemodinámicamente, estable, con tensiones arteriales normales y diuresis conservada. Es dado de alta a las 72 horas del ingreso, comprobándose en este momento, que la creatinina plasmática permanece en rango de normalidad y la orina es de aspecto normal, aunque persiste microhematuria (4+) y proteinuria de 2-3+ (cociente proteína/creatinina de 2.196 mg/g). Se le cita ambulatoriamente a las 2 semanas en Nefrología Pediátrica. Evolución posterior A los 10 días del alta, acude nuevamente a Urgencias por un cuadro de fiebre y tos, micciones oscuras y dolor abdominal. Diuresis conservada, tensión arterial 97/66 mm Hg y no presenta edemas. Ha desaparecido el exantema purpúrico. El control analítico urgente en sangre, incluyendo hemograma, coagulación y bioquímica, es normal, pero en orina se constata hematuria intensa, proteinuria de 4+ (cociente proteína/creatinina 2.765 mg/g). Las tiras reactivas de orina en micción aislada continúan mostrando hematuria intensa y proteinuria 4+. Es dado de alta hospitalaria y se le cita nuevamente en consulta de Nefrología Pediátrica para seguimiento clínico. Durante las siguientes 4 semanas se mantiene con peso estable, normotenso, sin edemas, deterioro de la función renal ni hipoalbuminemia. Las orinas son de aspecto normal, pero mantiene microhematuria de 3+ y proteinuria de 3-4+ (cocientes proteína/creatinina entre 2.100 y 2.800 mg/g).
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