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V. Martínez-Suárez*, D. Martínez-Hernández**, J.J. Zamorano-León**, B. Larrea-Cruz***, F.J. Pellegrini Belinchón****, Á. Jiménez del Valle*****, R. Bermejo Rodríguez*****
*Centro de Salud El Llano (Gijón). **Facultad de Medicina, Universidad Complutense de Madrid. ***Fundación para la Investigación Biomédica, Hospital Clínico San Carlos de Madrid. ****Centro de Salud Pizarrales de Salamanca. *****Departamento Médico Reig Jofre
| Resumen
Los lavados nasales con agua de mar aportan beneficios en la prevención y tratamiento adyuvante de diferentes patologías respiratorias, así como en la recuperación tras procedimientos endoscópicos y quirúrgicos. Sin embargo, no existe un acuerdo o consenso en la comunidad médica sobre sus efectos beneficiosos, condiciones de salud para su recomendación, y pautas de uso, experiencia profesional y percepción sobre la aceptación de los pacientes/usuarios. El objetivo del presente estudio Delphi, fue analizar la opinión, la actitud y el comportamiento de los principales especialistas involucrados en la recomendación de las soluciones nasales de agua de mar. En el estudio participaron 175 especialistas, pertenecientes a las especialidades de pediatría, alergología y otorrinolaringología. En una primera fase respondieron de forma anónima un cuestionario con 24 ítems en base a las aseveraciones publicadas en la literatura científica sobre aspectos generales y específicos de la composición y administración, ventajas clínicas y potencial uso, opinión sobre la aceptación de los pacientes. Posteriormente, en una segunda fase los resultados fueron analizados y consensuados por 7 expertos propuestos por las sociedades científicas colaboradoras de las tres especialidades citadas. Los resultados revelaron que todos los ítems fueron consensuados por más de los 2/3 de los participantes, sugiriéndose el uso de soluciones con agua de mar como medida preventiva y co-tratamiento para algunas patologías respiratorias altas, preferiblemente a las soluciones salinas fisiológicas estándares (suero fisiológico tradicional), debido principalmente a la exclusiva composición en oligoelementos del agua de mar y a su alcalinidad. El presente trabajo puede resultar de gran interés, por cuanto no existen en la actualidad investigaciones sociosanitarias cuantitativas ni cualitativas sobre los beneficios de los lavados nasales con soluciones de agua de mar. |
| Abstract
The use of nasal solutions with seawater have benefits in the prevention and as adjuvant treatment of different respiratory pathologies as well as in the recovery of endoscopic and surgical procedures. However, in the medical community there is no consensus about use of nasal solution of seawater. The objective was to analyze the opinion, attitude and behavior of specialists involved in the indication of the nasal solutions of seawater to healthy and upper respiratory diseases population. 175 specialists from the pediatric, allergy and otorhinolaryngology specialties were recruited. They anonymously answered a questionnaire with 24 items that included the general and specific features, clinical advantages and potential use of seawater solutions. Subsequently, in a second phase, results were analyzed and agreed by 7 experts from the three specialties mentioned above. Results have revealed that all the items were agreed by more than 2/3 of the participants, suggesting the use of sea water solutions as an efficient preventive factor and as upper respiratory diseases cotreatment. Seawater solutions seem to be more efficient than saline solutions standards, due to composition and alkalinity of seawater. The present work may be of great interest to health professionals because there are currently no quantitative or qualitative socio-sanitary works about advantages of nasal washes with seawater solutions. |
Pediatr Integral 2017; XXI (8): 559.e1 – 559.e8
Estudio Delphi “lavados nasales con aguas de mar”: opinión, actitud y comportamiento médico sobre el uso de soluciones nasales de agua de mar
Introducción
Los contaminantes del aire inhalado pueden llegar a inducir daños en la mucosa de las vías respiratorias(1-3), provocando la aparición de diferentes patologías respiratorias(4-7). Los sistemas de irrigación nasal con soluciones salinas fisiológicas (suero fisiológico tradicional) isotónicas, han sido utilizadas durante largo tiempo como medida de higiene preventiva y/o como tratamiento adyuvante en diferentes patologías respiratorias de vías altas(8-12). Sin embargo, en los últimos años diferentes evidencias clínicas y experimentales están sugiriendo una mayor efectividad de los lavados nasales con soluciones de agua de mar(13,14). En la actualidad, la utilización de soluciones nasales con agua de mar parece aportar ventajas clínicas como co-tratamiento en rinosinusitis aguda y crónica(15,16), rinitis alérgica(17,18), así como en la disminución del tiempo de recuperación tras procedimientos endoscópicos y quirúrgicos(19-21).
Sin embargo, a pesar de las potenciales ventajas del agua marina sobre el suero fisiológico tradicional, en España el uso de soluciones nasales de agua mar es muy bajo comparado con el resto de países europeos. Este bajo uso parece deberse principalmente al escaso conocimiento de los potenciales beneficios de las soluciones con agua de mar y su consideración por parte de los profesionales sanitarios como un “recurso terapéutico menor”. En este sentido, existen muy pocos estudios sociosanitarios que aborden la problemática del uso de las soluciones salinas y ninguno que tenga en cuenta la opinión, actitud y comportamiento de los profesionales sanitarios involucrados en la atención a pacientes en los que esté indicado su empleo. Además, actualmente no existen documentos de consenso acerca de su uso, ni tampoco protocolos de aplicación uniformes.
Numerosos estudios han demostrado que las técnicas de investigación cualitativa (ICL), basadas en la metodología Delphi, permiten el análisis de información para comprender una realidad a partir de diferentes perspectivas y alcanzar resultados de consenso y acuerdos en temas de interés sobre los que no hay informaciones concluyentes o cuando éstas son difíciles de obtener(22,23). Por ello, el objetivo de este trabajo fue analizar mediante la metodología de ICL la opinión, actitud y comportamiento de los principales especialistas involucrados en la recomendación de los lavados nasales con agua de mar, sobre sus efectos beneficiosos, condiciones de salud para su recomendación y pautas de uso, experiencia profesional y percepción sobre la aceptación de los pacientes/usuarios. Se pretende así lograr un amplio consenso y establecer una serie de recomendaciones prácticas que sirvan para establecer estrategias que mejoren el conocimiento profesional de las aguas de mar, así como el uso por parte de paciente/usuario.
Metodología
El estudio se diseñó en dos fases. Una primera fase fundamentada en el método de investigación cualitativa Delphi, que se basó en la selección de un grupo de especialistas a los que se les preguntó de manera totalmente anónima su opinión, actitud y comportamiento sobre cuestiones referidas a la recomendación del uso de lavados nasales con soluciones fisiológicas de agua de mar. En la segunda fase, los resultados obtenidos del cuestionario fueron analizados en “reuniones de consenso” siguiendo una variante del enfoque metodológico RAND/UCLA, también conocido como RAM o Método de Uso Apropiado. Esta variante se fundamentó en el juicio colectivo de un panel de expertos propuestos por las sociedades científicas colaboradoras, sobre los resultados obtenidos en la primera fase del estudio.
Tamaño muestral y selección de expertos
Se seleccionaron 175 especialistas entre las principales especialidades involucradas en la atención al paciente con patologías de vías respiratorias altas: pediatría, alergología y otorrinolaringología. Se tuvo en cuenta el porcentaje medio de prescripción de soluciones nasales con suero fisiológico y/o con agua de mar de cada especialidad con el objetivo de que la distribución fuera proporcional al peso de cada especialidad. En el caso de las tres especialidades, se incluyeron un número representativo de profesionales con actividad docente y tutoría MIR, además de la asistencia clínica. El panel de 175 especialistas es más amplio que el habitualmente empleado en la aplicación de la técnica Delphi, pero se justifica en la necesidad de que haya representación de las tres especialidades comentadas, así como en conseguir una mayor participación a nivel nacional.
Consulta y cuestionario de consenso
Para la consulta a los profesionales sanitarios se empleó un cuestionario estructurado en tres apartados:
1. Aspectos generales.
2. Aspectos específicos.
3. Aspectos clínicos y protocolos de actuación.
A través de un total de 24 ítems finales se recogieron las valoraciones sobre diferentes aspectos de las soluciones nasales con agua de mar extraídos de la literatura científica publicada: composición, efectos sobre la barrera mucociliar, acondicionamiento del aire, indicaciones y usos terapéuticos, experiencia clínica personal, consideración de las preferencias de los pacientes, impacto sobre la calidad de tratamiento y calidad de vida de los pacientes y evaluación de la existencia de guías y protocolos de actuación, así como la utilidad de su disponibilidad.
La cumplimentación del cuestionario (Anexo I) se realizó de manera totalmente independiente y anónima por parte de los profesionales sanitarios mediante el acceso a la página web (http://esferasalud.com/delphin/setup.html).
Evaluación de los resultados del cuestionario
Cada uno de los ítems del cuestionario proponía una serie de recomendaciones evaluables de 1 al 9, de tal manera que aquellas evaluaciones que fueran 1, 2 o 3 se corresponderían con planteamientos inapropiados, las evaluaciones 4, 5 o 6 serían planteamientos dudosos, con riesgo y beneficios de aplicación similares, y las evaluaciones 7, 8 o 9 se considerarían planteamientos apropiados.
El objetivo de consenso se planteó con un valor de la mediana para el consenso del grupo de 7 o más en los diferentes ítems por parte de las 2/3 partes (66,7%) o más de los participantes, así como un grado de dispersión del rango intercuartílico inferior a 4 puntos (rango de puntuaciones contenidas entre los valores p25 y p75 de la distribución). Por el contrario, se consideró discordancia de criterio cuando las puntuaciones de un tercio o más de los profesionales sanitarios estaban entre los valores 1 y 3. Los ítems restantes en los que no se observaba concordancia ni discordancia o se aprecia una alta dispersión (rango intercuartílico >= 4 puntos), se consideraron como nivel de consenso “indeterminado”.
Fase RAND/UCLA
Para la fase RAND/UCLA se seleccionaron 7 expertos líderes de opinión de las distintas especialidades, lo que posibilitó el conocimiento y discusión entre los participantes a través de reuniones presenciales, que tenían por objetivo analizar los resultados de la primera fase y obtener conclusiones de manera consensuada.
Limitaciones del estudio
El estudio presenta algunas limitaciones que nos gustaría resaltar.
Las investigaciones sanitarias con metodología cualitativa basadas en la opinión (idea, juicio o concepto acerca de algo), actitud (manera de estar dispuesto a comportarse u obrar) y comportamiento (manera de actuar ante una situación determinada) del médico pueden conllevar algún error evaluativo, pues no siempre las tres se corresponden. Por otro lado, para preservar la literalidad de las conclusiones e interrogantes de los mejores estudios clínicos disponibles en la actualidad, algunos de los ítems planteados en el cuestionario recogen más de un aspecto, por lo que podría inducirse al experto participante a incurrir en una respuesta global para algún planteamiento multifactorial. No obstante, los resultados obtenidos en el presente trabajo pueden resultar de gran interés para los profesionales sanitarios por el rigor metodológico aplicado y por cuanto no existen en la actualidad investigaciones sociosanitarias cuantitativas ni cualitativas en el campo de las soluciones nasales con agua de mar.
Resultados
Primera fase Delphi
Los 175 médicos participantes en el panel pertenecían a las especialidades de pediatría (50%), alergología (20%) y otorrinolaringología (30%), y procedían de hasta 16 comunidades autónomas distintas, siendo las de mayor representación la de Andalucía, Madrid, Cataluña y Valencia. Existía un aumento no significativo del porcentaje de mujeres (54%) respecto al de hombres (46%), siendo la edad media de 47,8 años. Todos ellos acreditaron una amplia experiencia, con más de 20 años de ejercicio profesional en la sanidad pública, principalmente en un hospital o en un centro de salud. De acuerdo con las respuestas dadas, cada uno de ellos atendía diariamente una media de 10-11 pacientes susceptibles de ser tratados con soluciones nasales de agua de mar.
Descriptivo general del cuestionario
Todos los ítems abordados en el estudio fueron consensuados por más de los 2/3 de los participantes, con valores de la mediana entre 7 y 9 y destacando la baja dispersión de las respuestas con rangos intercuartílicos de 1-2 en todas las cuestiones estudiadas (Tablas I-III).
Todas las cuestiones fueron acordadas con un consenso superior al 68%, el 87% de las cuestiones con el acuerdo del 70% o más de los participantes, el 43,5% de las cuestiones con el acuerdo del 80% o más de los participantes y el 17,4% de las cuestiones con el acuerdo del 90% o más de los participantes. El valor de la mediana fue de 9 en el 4,3% de los ítems, de 8 en el 65,2% de los casos, y de 7 en el 30,5%. El valor del rango intercuartílico fue de 1 en el 26% de los ítems analizados y de 2 en el 74% restante.
Aspectos generales del uso de lavados nasales con soluciones de agua de mar
Como puede observarse en la tabla I, el análisis de los cuestionarios reveló que todos los ítems agrupados en la sección de cuestiones generales acerca de los usos y los beneficios adicionales de soluciones nasales de agua marina respecto a las soluciones salinas fisiológicas mostraron un porcentaje de aceptación superior al 76% de los encuestados, con unas medianas superiores a 8 y rangos intercuartílicos iguales o inferiores a 2.
Los ítems con mayor índice de acuerdo de los profesionales (superior al 90%) se correspondían a la aceptación de que las soluciones nasales con agua de mar pueden estar indicadas para la higiene nasal diaria de todos los individuos, independientemente del rango de edad (pediatría y población general) y que las soluciones de agua marina también deberían ser empleadas como complemento a tratamientos farmacológicos en diferentes patologías de vías respiratorias altas (Tabla I). Asimismo, se acordó con un porcentaje de consenso del 76,57% que los lavados nasales con agua de mar eran preferibles a los realizados con suero salino fisiológico tradicional, por la exclusiva composición de oligoelementos y alcalinidad del agua marina (Tabla I).
Aspectos específicos del uso de lavados nasales con soluciones de agua de mar
En la tabla II, se muestra la aceptación de todos los ítems propuestos acerca de las características específicas de soluciones nasales de agua marina (alcalinidad, concentración, modo de uso en la aplicación de la solución, efectos secundarios, etc.). Los resultados obtenidos, muestran un amplio consenso con porcentajes de acuerdo que van desde el 68,0% al 95,4% de los profesionales encuestados y valores de medianas de 7-8 con rangos intercuartílicos iguales o inferiores a 2 (Tabla II).
Los mayores porcentajes de aceptación (superiores al 90%) fueron los ítems en los que se pusieron de manifiesto las ventajas de la utilización de sprays nasales con diseños ergonómicos y el beneficio del uso de soluciones salinas en procesos patológicos de las vías respiratorias altas por los efectos beneficiosos adicionales para los pacientes (Tabla II).
Aspectos clínicos y protocolos de actuación del uso de lavados nasales con soluciones de agua de mar
En la tabla III, se recogen los datos obtenidos de los ítems propuestos acerca de la experiencia de los médicos sobre el uso de las soluciones nasales de agua marina. Como puede verse en la tabla III, todos los ítems planteados en este bloque de preguntas pueden considerarse consensuados con diferentes niveles de mayoría que van desde el 69,7% al 86,9% de los encuestados, con valores de mediana de 7-8 y rangos intercuartílicos iguales o inferiores a 2.
Los resultados muestran, según la experiencia de los médicos encuestados, que el dispositivo de spray por microdifusión a baja presión es el preferido por los pacientes, siendo las soluciones salinas de agua de mar de gran ayuda para mejorar la respiración a través de la reducción de la mucosidad y la congestión (Tabla III).
Otro aspecto clave que se muestra en la tabla III es que la mayoría de los médicos encuestados, con porcentajes de consenso superiores al 84%, coinciden en la utilidad y necesidad de protocolos o guías de utilización de las soluciones nasales de agua marina.
Resultados segunda fase RAND/UCLA
Los resultados de consenso obtenidos en la fase RAND/UCLA por los 7 expertos en las especialidades de pediatría, otorrinolaringología y alergología se recogen en la tabla IV. Los apartados 1, 2, 3, 4 y 9 fueron consensuados por acuerdo mayoritario en la primera vuelta y el resto, en una segunda vuelta (Tabla IV).
Discusión
La variante de la metodología cualitativa Delphi utilizada en este trabajo ha permitido llegar a un amplio consenso, con un porcentaje de acuerdo medio superior al 80%, para las cuestiones planteadas acerca de los beneficios terapéuticos, indicaciones y uso de las soluciones nasales de agua marina.
Existen numerosos estudios que coinciden en el beneficio de los lavados nasales con soluciones fisiológicas de agua de mar, como tratamiento adyuvante en diferentes procesos patológicos de vías respiratorias altas, así como su eficacia en la prevención de las mismas(24-28). Sin embargo, en la actualidad no existe un criterio uniforme reconocido a la hora de establecer un protocolo de actuación sobre la práctica de estos lavados nasales, ni los tipos de soluciones nasales más idóneas o beneficiosas. En nuestro estudio uno de los puntos acordados por parte de los profesionales encuestados fue que las soluciones nasales de agua de mar eran más efectivas que las soluciones fisiológicas tradicionales (0,9% NaCl), en la prevención y restauración de la salud de la mucosa nasal, ya que proporcionan la humedad adecuada para una correcta ventilación y un óptimo acondicionamiento del aire inhalado. Esta respuesta, obtenida a partir de la experiencia de los profesionales encuestados, parece estar sustentada también por los hallazgos de diferentes estudios clínicos(17,18). En este sentido, recientemente se ha referido que el agua de mar es capaz de mejorar significativamente la frecuencia del movimiento ciliar y la funcionalidad de la mucosa nasal comparado con soluciones salinas fisiológicas estándar(13,29-30).
Los expertos encuestados llegaron a la conclusión que los efectos beneficiosos del agua de mar en la funcionalidad de la mucosa nasal podrían deberse a la exclusiva composición de oligoelementos y alcalinidad del agua marina. Las soluciones de agua de mar contienen sodio y cloro, como las soluciones salinas fisiológicas estándares, pero además tienen bicarbonatos y oligoelementos como el calcio, potasio y magnesio, principalmente(14). Estos oligoelementos han revelado efectos positivos en diferentes procesos celulares que favorecen la funcionalidad de la mucosa nasal. En este sentido, el ion magnesio tiene la capacidad de reducir la inflamación local a través de la reducción de la secreción de citoquinas y la desgranulación de leucocitos(31,32). Adicionalmente, se ha observado que el ion magnesio también reduce la apoptosis celular en la mucosa respiratoria(33). La presencia del ion calcio en el citoplasma celular favorece la sincronización y regulación de la frecuencia de batimiento ciliar, mientras que el potasio promueve diferentes procesos de regeneración celular a través de la vía EGF/EGFR(34,35). Por otro lado, el ion bicarbonato reduce eficientemente la viscosidad del mucus y, por tanto, facilita su eliminación(36). En esta línea, numerosos estudios han descrito que el pH (7,9) alcalino del agua marina favorece el movimiento ciliar de la mucosa respecto al pH ácido (5,2) del suero fisiológico tradicional o las soluciones salinas estándares(37,38).
Otro de los resultados más destacables del estudio es el acuerdo unánime por parte de los expertos encuestados en que los lavados nasales con agua de mar podrían considerarse un tratamiento no farmacológico que aporta beneficios más allá de la simple higiene, aliviando la sintomatología, contribuyendo al control de la enfermedad y a la prevención y/o reducción de complicaciones o recidivas. Diferentes estudios han descrito que los lavados nasales con soluciones de agua de mar son más efectivos que el suero fisiológico tradicional en el tratamiento de rinitis alérgica(39,40), rinosinusitis crónica (15,16) e incluso tras procedimientos quirúrgicos(19-21) en términos de sintomatología, disminución de tratamiento con corticoides y períodos de recuperación(15,39).
Un aspecto interesante de nuestro estudio es la necesidad de desarrollar un protocolo o guía de uso de las soluciones nasales de agua de mar y las ventajas que ello aportaría tanto a los pacientes (posible mejora de adhesión al tratamiento) como a los profesionales sanitarios. De acuerdo a la experiencia clínica de los encuestados, tanto los dispositivos basados en un spray nasal ergonómico, que facilitan la aplicación de las soluciones de agua de mar, como la dispersión en partículas finas (microdifusión) a baja presión es preferida por los pacientes frente al dispositivo de presión media o alta. Ambas opciones podrían mejorar el cumplimiento terapéutico en relación a las irrigaciones o chorros nasales. Respecto a la tonicidad de las soluciones nasales existe controversia en los resultados(40,41). Los profesionales encuestados coincidieron que en la mayoría de las condiciones de salud que requieren el uso de agua de mar es preferible la utilización de soluciones isotónicas que ofrecen un balance más equilibrado con el medio fisiológico interno, aunque determinadas situaciones clínicas podrían requerir soluciones hipertónicas(16).
Conclusiones
Tras la realización de las dos fases de las que se compone el presente estudio, se plantean las siguientes conclusiones:
• Los lavados nasales con soluciones de agua de mar pueden favorecer la funcionalidad de la mucosa nasal.
• Es preferible el uso de soluciones de agua de mar frente a las soluciones salinas fisiológicas estándares, debido principalmente a la alcalinidad y exclusiva composición en oligoelementos del agua de mar.
• El uso de soluciones con agua de mar es beneficioso como medida preventiva y como co-tratamiento para algunas patologías respiratorias altas, contribuyendo a la prevención y reducción de complicaciones o recurrencia. Asimismo, ayudan a restablecer el equilibrio fisiológico de la mucosa nasal alterado como consecuencia de un traumatismo o un procedimiento diagnóstico o quirúrgico.
• Debería potenciarse el uso de soluciones nasales mediante dispositivos ergonómicos en spray que permitan la microdifusión o pulverización a baja presión frente a los sistemas de irrigación o chorro.
• Finalmente, el presente estudio pone de manifiesto la necesidad de elaborar protocolos o guías de uso de las soluciones nasales, fijándose de manera clara la pauta y la dosificación recomendadas.
Agradecimientos
Este trabajo es una iniciativa de la Sociedad Española de Educación para la Salud, Formación y Desarrollo Profesional (SEFYP), con la colaboración de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), la Sociedad Española de Otorrinolaringología (SEORL) y la Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica (SEAIC). Especial agradecimiento al comité de expertos que participó en la segunda fase de este estudio:
• Francisco Javier Pellegrini Belinchón. Pediatra. Centro de Salud Pizarrales. Profesor Universidad Salamanca.
• María Luisa González Gutiérrez. Alergóloga. Hospital Clínico de San Carlos.
• Francisco Vega. Alergólogo. Hospital de la Princesa, Madrid.
• Miguel Armengot. Especialista en ORL. Hospital General. Universidad de Valencia.
• Alfonso del Cuvillo Bernal. Especialista en ORL. Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz.
• Jaime Sanabria Brassart. Especialista en ORL. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
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