¿Valoramos de forma correcta la tensión arterial en la consulta?

Álvarez J, Aguilar F, Lurbe E. La medida de la presión arterial en niños y adolescentes:
Elemento clave en la evaluación de la hipertensión arterial.
An Pediatr (Barc). 2022; 96: 536.e1-e7.
Disponible en:
https://www.analesdepediatria.org/es-la-medida-presion-arterial-ninos-articulo-S1695403322001382.

La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable para la enfermedad cardiovascular. Las Guías Clínicas recomiendan medir la presión arterial (PA) en niños sanos por encima de los 3 años. Previamente a esta edad, se indica si existen situaciones de riesgo como: prematuridad, bajo peso al nacimiento, antecedente de ingreso en cuidados intensivos, cardiopatías, enfermedad renal u oncohematológica, trasplante tanto de médula ósea como de órgano sólido, tratamientos con fármacos que aumenten la PA y evidencia de presión intracraneal elevada. La prevalencia de la HTA varía dentro de la edad pediátrica y se reconoce la obesidad como un factor de riesgo responsable del aumento de su detección en los últimos años. La HTA secundaria es inferior al 1%, siendo la primaria el tipo más frecuente. Suele ser asintomática o con síntomas leves que pasan desapercibidos. Detectar elevaciones de la PA en etapas precoces puede favorecer la implementación de medidas de corrección y para ello debemos conocer cómo se miden correctamente sus cifras.

Aunque los dispositivos oscilométricos son los más utilizados, el método auscultatorio sigue siendo el método de elección. Se permite la utilización de dispositivos electrónicos, siempre y cuando hayan sido validados para niños, prefiriéndose los que realizan 3 mediciones de PA seguidas. La Sociedad Europea de Hipertensión Arterial ha establecido un procedimiento reglado previo a la toma de valores: 1) asegurar que el niño/adolescente no haya tomado estimulantes (cacao o cola), fumado o realizado ejercicio físico 30 min antes de la toma; 2) colocar el manguito por encima de la fosa antecubital y mantener al niño sentado, con mínima interacción y en ambiente tranquilo, con el respaldo recto, los pies apoyados en el suelo y los brazos apoyados sobre la mesa; y 3) realizar una primera medición tras 3-5 min de reposo y desecharla y hacer la media de las 2 mediciones siguientes, dejando un intervalo de 1 min entre las 3. Para una elección correcta del manguito, se debe medir el brazo en el punto medio entre el codo y el hombro. En la primera visita realizaremos una medición en ambos brazos y, en el caso en que haya una diferencia de más de 10 mmHg, realizaremos las mediciones en el brazo con los valores más elevados. Si la diferencia supera los 20 mmHg debe iniciarse estudio de estenosis vasculares.

En el caso de que nos encontremos ante un neonato, la medición debe realizarse en el brazo derecho con un dispositivo oscilométrico validado. La longitud de la vejiga del manguito debe abarcar el 80-100% de la circunferencia del brazo. El caso del lactante es el mismo, excepto que la anchura de la vejiga del manguito debe ser aproximadamente el 50% de la zona media del brazo y se deben realizar 3 determinaciones con 2 min de intervalo entre ellas.

Para el diagnóstico de HTA en niños, se utilizan percentiles para edad, sexo y talla hasta los 16 años. Una TA normal corresponde a un percentil (P) menor de 90. Consideramos normal-alta con P igual a 90 y menor de 95 e HTA si supera este percentil. Para el estadio 1 se marcan cifras menores del P99 más 5 mmHg y para el estadio 2 cifras mayores de P99 más 5 mmHg. La HTA sistólica aislada corresponde a una PA mayor o igual de P95 con diastólica normal. Se ha comprobado una variación de las medidas en visitas sucesivas. Hay evidencia de una reducción de hasta el 53% de valores de PA elevados en una segunda visita y de un 77,7% en una tercera. Por lo tanto, se recomiendan, al menos, 2-3 determinaciones separadas entre 1 y 4 semanas, dependiendo de las cifras, excepto en casos de HTA sintomática, HTA estadio 2 en menores de 16 años y por encima de 180/110 de 16 años en adelante.

Todas las guías recomiendan confirmar el diagnóstico de HTA fuera de la consulta, mediante una monitorización ambulatoria de la PA de 24 h (MAPA). Su combinación con la PA clínica permite establecer 4 fenotipos: cuando existe concordancia entre la PA clínica y la MAPA puede ser que por ambos métodos la PA sea normal, normotensión, o elevada, HTA sostenida; y si hay discrepancias, puede sospecharse HTA de bata blanca (HTA clínica y normotensión en MAPA) o HTA enmascarada (normotensión clínica e HTA en MAPA).

Herramientas de acceso libre como la que recomiendan los autores (https://hyperchildnet.eu/) facilitan la interpretación y el seguimiento de los valores, tanto en niños sanos como de riesgo.

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila

Homogeneizar la rehidratación intravenosa rápida en el Servicio de Urgencias

Mora-Carpín A, López-López R, Guibert-Zafra B, de Ceano-Vivas La Calle M, Porto-Abab R, Molina-Cabañero JC, et al. Documento de recomendaciones sobre la rehidratación intravenosa rápida en gastroenteritis aguda. An Pediatr (Barc). 2022; 96: 523-35. Disponible en:
https://www.analesdepediatria.org/es-documento-recomendaciones-sobre-rehidratacion-intravenosa-articulo-S1695403321001909.

La complicación más frecuente en niños diagnosticados de gastroenteritis aguda es la deshidratación. Aunque la rehidratación oral constituye el tratamiento de elección, situaciones como la deshidratación de carácter grave o el fracaso o la contraindicación de la propia rehidratación oral, hace necesario pautar una terapia intravenosa. Numerosas publicaciones demuestran que la rehidratación intravenosa rápida (RIR) es segura y eficaz, mejora: la perfusión renal, favoreciendo la corrección de alteraciones analíticas; y la perfusión gastrointestinal, facilitando la recuperación de la tolerancia oral, permitiendo de esta manera una estancia menor en el Servicio de Urgencias y, por lo tanto, generando un ahorro económico. A pesar de ser una terapia ampliamente utilizada, existe gran heterogeneidad respecto al volumen, la velocidad de infusión y la composición del suero. El objetivo de este trabajo es establecer una serie de recomendaciones basadas en la evidencia, con el fin de homogeneizar la utilización de la RIR en los Servicios de Urgencias Pediátricas a nivel nacional. Las recomendaciones se clasifican según: su dirección (a favor/en contra), su fuerza (fuerte/débil) y el nivel de calidad de la evidencia.

Se recomienda utilizar la RIR, estableciéndose como una terapia segura (recomendación fuerte/evidencia alta), en pacientes con deshidratación leve-moderada secundaria a gastroenteritis aguda con fracaso o contraindicación de la rehidratación oral (recomendación fuerte/evidencia alta); por lo tanto, datos que sugieran deshidratación grave, como la inestabilidad hemodinámica o alteraciones hidroelectrolíticas graves, se consideran contraindicaciones. Así mismo, los niños menores de 3 meses o con una enfermedad sistémica que afecte a la regulación hemodinámica o al equilibrio hidroelectrolítico, no pueden regirse por esta pauta (recomendación fuerte/evidencia no disponible).

Se recomienda realizar gasometría y determinación de iones, glucosa, urea y creatinina a todos los niños que se les canalice vía venosa (recomendación fuerte/evidencia baja), y se sugiere, si está disponible, la determinación de cetonemia (recomendación débil/evidencia baja). Los controles clínicos que incluyan: constantes vitales, examen físico y control de entradas y salidas, se realizarán de acuerdo a la situación clínica del paciente (recomendación fuerte/evidencia baja). La repetición de un control analítico tras la terapia, dependerá de si existieron alteraciones reseñables en el primer control o de si la evolución clínica del niño no ha sido la esperada (recomendación fuerte/evidencia baja).

El ritmo de infusión se establece en 20 ml/kg/h (recomendación fuerte/evidencia alta), con un máximo de 700 ml/h (recomendación débil/evidencia no disponible), manteniéndolo durante 1 a 4 h, dependiendo del déficit estimado y de la evolución (recomendación fuerte/evidencia moderada).

Se recomienda el uso de soluciones isotónicas (recomendación fuerte/evidencia alta) y se sugiere, como primera opción, el suero salino fisiológico, pudiendo ser alternativas a este el Ringer lactato o Plasmalyte-A (recomendación débil/evidencia baja). Solo se debe restringir el uso de glucosa en situaciones de hiperglucemia (>140 mg/dl) (recomendación fuerte/evidencia baja). En situaciones de glucemia normal y cetosis (recomendación fuerte/evidencia moderada) y glucemia normal con cetonemia normal o no disponible (recomendación débil/evidencia baja) se sugiere añadir glucosa al 2,5%.

A partir de la evidencia disponible y con el aval del Comité Científico de la Sociedad Española de Urgencias Pediátricas, se establecen estas 16 recomendaciones a tomar en cuenta en todos los Servicios de Urgencias que atiendan a población pediátrica.

Sheila de Pedro del Valle

Pediatra. Hospital Nuestra Señora de Sonsoles. Ávila