Historia de la Medicina y la Pediatría

M. Zafra Anta*, V.M. García Nieto**

*Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada, Madrid. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. **Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica

 

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (6): 383.e1 – 383.e10

 

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Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia(12). Difteria en países con un adecuado sistema de salud pública

“Tamen nullus scriptit vidisse in faucibus, gula et guttura, quandum velut membranan ingentem fauces” p. 34. (Sin embargo, nadie escribió que viera en boca, faringe o laringe una gran membrana). En Juan de Villarreal (fallecido en 1615). De signis caussis essentia prognostico et curationes morbi suffocantis. 1611.

La escarlatina no ama la laringe, como sí lo hace la difteria. Aforismo de Armand Trousseau (1801-1867)

Prólogo

A finales del siglo XIX y primera mitad del XX, la difteria fue de las primeras enfermedades infecciosas en ser controladas con métodos modernos de microbiología, inmunología y salud pública. Actualmente, hay zonas del mundo, países con recursos económicos y sanitarios, donde la difteria virtualmente ha desaparecido, aunque pueden existir casos esporádicos. En otros países sigue circulando de forma endémica, concretamente en zonas superpobladas, de bajas condiciones sanitarias y sin buena cobertura vacunal, existiendo la posibilidad de que se puedan ocasionar brotes epidémicos y se efectúen exportaciones a aquellas zonas libres de difteria(1,2).

El estudio histórico de la difteria tiene interés en esta publicación, no solo por la relevancia de las descripciones del garrotillo por la medicina española en los siglos XVI y XVII(3,4), sino también por muchos motivos contemporáneos(5,6) y de la actualidad. En poco más de 40 años, a finales del XIX y principios del XX, se desarrolló de forma completa el programa de la medicina de base bacteriológica, se detectó el patógeno, su mecanismo toxigénico, se produjo un tratamiento biológico altamente eficaz (el suero de animales hiperinmunizados), del que a su vez se estudiaron cómo distribuirlo y sus efectos adversos, se diseñó una vacuna y se estableció una prueba estándar de reconocimiento de susceptibilidad (intradermorreacción de Schick). La vacuna, finalmente, conduciría a la práctica erradicación de la difteria en Europa y América del Norte a mediados del siglo veinte(5). Además, la lucha contra la difteria contribuyó al desarrollo de técnicas y procedimientos: intubación laríngea, epidemiología, diseño de investigaciones sobre terapias, vacunología, transformación de la industria farmacéutica, desarrollo de servicios de salud pública, de políticas de salud, implicaciones de la salud en la cultura, etc.

Introducción

La difteria es una enfermedad infecciosa grave aguda, potencialmente letal, ocasionada por el bacilo Gram positivo Corynebacterium diphtheriae (bacilo de Klebs-Löffler). Codificada en CIE-10 como A36.

El término Corynebacterium diphtheriae etimológicamente procede del griego. “Coryne” significa mazo, por la forma especial del bacilo (irregular, con gránulos metacromáticos en la tinción), no parece que signifique garrote. “Difteria” quiere decir membrana, cuero, que es una característica de la enfermedad respiratoria. La nominación de la enfermedad como difteria es del siglo XIX a partir del término diphthérite (“difteritis”), acuñado por el francés Bretonneau (año 1825) y, posteriormente, diphtherie por el también francés Trouseau (1855). A la enfermedad respiratoria se la conoció desde el siglo XVI también como garrotillo. Otras denominaciones fueron: piel de cuero, angina crouposa, angina sofocante, angina maligna, esquinancia (angina), phagedena, “pestilencia faucium”, enfermedad estrepitosa(6-9) y otros. Aunque en la antigüedad en muchas referencias no se distinguía bien la difteria de otras infecciones faríngeas.

La enfermedad se caracteriza por: fiebre discreta, la aparición de membranas (seudomembranas) en las mucosas faríngea, laríngea o nasal, en ocasiones, conjuntival o genital, o bien lesiones cutáneas ulcerativas, miocarditis, alteración renal y polineuropatía (Fig. 1). La enfermedad grave es secundaria a la liberación de una citotoxina necrosante(1,10-12).

Históricamente, en la era prevacunal, la difteria era una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad de los niños menores de 15 años. Hasta el 10% de los niños desarrollaban difteria clínica, con una letalidad de 5-10%, incluso mayor(12,13).

Resumen de la actualidad de la difteria

Etiología

En función de la morfología de sus colonias y propiedades bioquímicas, se reconocen 4 biotipos de Corynebacterium diphtheriae: gravis, intermedius, mitis, belfanti (y, recientemente, C. rouxii)(1,2). Los humanos son el único reservorio de Corynebacterium diphtheriae. En zonas endémicas hasta el 5% de la población puede ser portadora asintomática.

La difteria, además de por Corynebacterium diphtheriae, se produce, aunque raramente, por otras cepas de Corynebacterium (ulcerans, hemolyticum o pseudotuberculosis)(1,2,11-12). El C. ulcerans y el C. pseudotuberculosis son zoonóticos. C. ulcerans puede infectar a humanos, el C. pseudotuberculosis, excepcionalmente lo hace.

Por tanto, como factor de exposición para la infección por cepas de C. diphtheriae toxigénico está el haber viajado a una zona endémica, y para las de C. ulcerans toxigénico lo es el contacto con animales domésticos enfermos o no, gatos y perros.

La toxina diftérica es producida por cepas toxigénicas de C. diphtheriae. También hay cepas toxigénicas de Corynebacterium ulcerans o pseudotuberculosis. La toxina puede ser detectada con el test de Elek (inmunoprecipitinas) y otros test.

La producción de exotoxinas depende de la presencia de un bacteriófago lisógeno que porta el gen que codifica la toxina (tox+). La toxina tiene un total de tres dominios. El fragmento A (la unidad catalítica), y los dos dominios restantes están en el fragmento B: uno para la unión al receptor (similar al factor de crecimiento epidérmico que se une a la heparina)(14) y otro que puede participar en la inserción y translocación en la membrana(11,12). La toxina diftérica actúa en el interior de las células, donde provoca la muerte celular al inactivar el factor de elongación 2. Por otro lado, el estudio de la toxina diftérica está resultando útil para diseñar terapéuticas contra el cáncer.

Epidemiología de la difteria

La difteria se transmite por contacto directo y por aire, desde personas infectadas con enfermedad respiratoria (o cutánea), pero también desde portadores asintomáticos. El periodo de transmisibilidad fundamentalmente es en las dos primeras semanas, hasta cuatro. Si se trata con antibióticos apropiados, el periodo de contagio se limita a menos de cuatro días. La enfermedad, los contagios, pueden ocurrir en cualquier época del año, clásicamente había picos en los meses fríos.

La actualidad de la vigilancia epidemiológica, la clínica, el diagnóstico y el tratamiento, véanse en la tabla I.

Historia de la difteria

Véase en la tabla II una cronología de datos de la evolución histórica del conocimiento en la difteria.

Difteria en la Antigüedad-Edad Media

La difteria fue conocida en la Antigüedad(6-9). Se ha encontrado un Corynebacterium por la doctora Abu-el-Naga en una momia egipcia en la necrópolis de Tebas (1550-1080 a.C.) con un absceso dental.

Hipócrates de Cos describe un caso de una “anginosa que tenía hinchazón rojiza en el cuello y sobre el pecho, respiración difícil, extremidades frías, amoratadas, y lo que bebía se le salía por la boca, murió el 5º día del proceso”. Areteo de Capadocia describió casos de “úlcera siriaca o egipcia”. Hay posibles citas en el Talmud (siglo II d.C) sobre la enfermedad “Askara”. Aecio de Amida, médico de Bizancio informa de un epidemia de “pestilencia faecium” en el siglo VI. También se describen casos que podrían corresponder a difteria en la antigua China, y durante la Edad Media. En la Crónica de Saint Denis, se hace referencia a la esquinancia (580). Historiadores como Baronius (1538-1607) mencionan casos en el 856 y 1004; y en Bizancio, Cedrenus (siglo XI) cita casos en 1039. Figuran en el texto de Garrison(8).

Durante el Renacimiento, se le atribuyó a Avicena (980-1037) haber realizado la primera traqueotomía a un paciente con una angina, cuyo diagnóstico podría corresponder a difteria, a un discípulo suyo, Abú Obeid el Jozjani, que sobrevivió. Quizá sea un dato fácil de creer, pero difícil de confirmar.

Epidemias en el pasado y hasta la actualidad

Históricamente, las epidemias de difteria están bien estudiadas en su descripción clínica desde el siglo XVI, en España, (“6 veces epidémica”), también en otros países(4,6-9). Véase las descripciones de Baillou (Francia, 1576); Gambetti, Nola y Carnevale (Italia, 1620). El historiador alemán de medicina, Sudhoff refería un caso en 1492 en Nuremberg, de Hartmann Scheidel(8).

Epidemias muy citadas han sido en Nápoles en 1617-18; París, 1749; Edimburgo, 1765; Tours, 1821. Jacobi refería que el primer caso descrito en New England fue en 1659, en Roxbury-Massachusets.

Los brotes epidémicos no desaparecieron tras la introducción de la antitoxina o suero diftérico. Dignos de mención, en el siglo XIX y XX: París, Lyon, Bruselas, Londres, Berlín, Hamburgo (1885), Nueva York, Chicago, Breslau (1926), Montevideo (referida por Morquio, 1929), en diversos países europeos en los años 30 y al final de la Segunda Guerra Mundial(7).

Durante la década de los años 20, en EE.UU.(10) había de 100.000 a 200.000 casos anuales, y 13.000-14.000 muertes. La caída de casos fue rápida tras el programa de vacunación universal introducido a finales de los años 40 (Fig. 2).

A partir de las décadas de 1930 y 1940, la difteria fue prácticamente eliminada en muchos países con recursos tras la introducción de la vacunación infantil sistemática con toxoide diftérico. Como resultado de la vacunación, las cepas toxigénicas de C. diphtheriae pierden la ventaja selectiva que les confiere el gen tox+ y son menos prevalentes. La incidencia mundial ha descendido de unas 100.000 al año a menos de 8.000 (aunque muchos casos pueden quedar sin notificar).

Pueden producirse brotes de difteria cuando aumenta la densidad de individuos no vacunados en uno o más lugares y disminuye la inmunidad “de rebaño”, esto es <70-80% de la población, como ocurrió en la antigua Unión Soviética en la década de 1990. Más recientes, en Albania, zonas de América: Brasil (año 2021), República Dominicana (año 2021), Haití (2014-2021), Venezuela (2018). También en países de África y Asia.

En EE.UU., desde 1996 hasta 2018, se han registrado 14 casos y una muerte.

En España, entre 2014 y 2020, se detectaron 46 aislados de Corynebacterium, de ellas 7 de C. diphtheriae toxigénicas, y 3 de C. ulcerans toxigénicas. Hubo una defunción (1 niño en 2015).

Historia de la lucha contra la difteria

En la historia de la lucha contra la difteria merece la pena hacer un homenaje(6,7,15) a muchos médicos, biólogos, veterinarios; aquí mencionamos a algunos protagonistas de:

• El contagio y la clínica de la difteria. Bretonneau y Trousseau.

• Etiología, bacilo diftérico agente causal. Klebs y Löffler.

• Toxina diftérica: Émile Roux y Yersin. Instituto Pasteur.

• Antitoxina. Behring y Kitasato. Factoría de Koch. Seroterapia antidiftérica. Behring y Roux y colaboradores del Hospital Enfant Malades de París. Cepa «Park Williams 8» de Corynebacterium diphtheriae para la producción de antitoxina.

• Vacunación. No fue efectivo el primer método diseñado, de bacilos atenuados. Luego: éxito parcial y con peligros el de la inmunización con las mezclas de toxina y antitoxina (Behring, 1913, William Park 1915). Roux encuentra la anatoxina diftérica con toxina tratada con formol y calor; Gaston Ramon hace colaboraciones decisivas en la vacunación.

Pierre Fidèle Bretonneau (1778-1862), médico francés, mentalidad anatomoclínica. Estudió epidemias de difteria en 1824-26. Primera traqueotomía exitosa documentada.

Armand Trousseau (1801-1867), clínico francés, discípulo de Bretonneau. Mentalidad anatomoclínica. Investigador. Origen de numerosos epónimos en medicina.

Edwin Klebs (1834-1913). Médico y patólogo alemán. Fue ayudante de Virchow en Berlín. Visualizó el Corynebacterium. El género Klebsiella tiene su nombre.

Friedrich August Johannes Löffler (1852-1915), fue ayudante de Koch. Berlín. Bacteriólogo alemán. Aisló y cultivó el Corynebacterium.

Emile Roux (1853-1933). Francés, discípulo de Pasteur y director del Instituto desde 1904. Descubridor de la toxina.

Alexander Yersin (1863-1943). Perteneciente a la factoría Pasteur. Gran parte de su trabajo lo desarrolló en Vietnam (Indochina, parte del territorio colonial francés).

Emil Adolf von Behring (1854-1917), alemán, de la factoría de Koch. Recibió el primer premio Nobel de Fisiología y Medicina en 1901. Con ayuda de Shisaburo Kitasato (1852-1931), japonés comisionado en Alemania, desarrollaron suero contra el tétanos (1890) y la antitoxina diftérica (1891), codescubridor del agente de la peste bubónica (con Alexandre Yersin).

William Hallock Park (1863-1939). EE.UU. Bacteriólogo en Nueva York. Trabajó con Hermann Biggs y con Anna Williams.

Anna Wessels Williams (1863-1954). EE.UU. Descubrimiento en 1894, con William H. Park (Nueva York) de la cepa «Park Williams 8» de Corynebacterium diphtheriae para fabricar antitoxina de la difteria. Primera mujer bacterióloga y patóloga en trabajar en antitoxina.

Gaston Ramon (1886-1963). Francés. Del instituto Pasteur, del que fue nombrado director en 1939. Veterinario. No recibió el Nobel, aunque tuvo 155 nominaciones. Realizó aportaciones clave en el desarrollo de vacunas de la difteria y el tétanos (Fig. 3).

 

Accidentes y errores también hubo en la lucha contra la difteria

Las reacciones graves al suero antidiftérico se descubrieron pronto al iniciarse su aplicación. Impactó en su época, el caso de Ernst Langerhans, de 8 meses de edad, hijo de Paul Langerhans, famoso patólogo alemán. Falleció en abril de 1896 su hijo al poco de aplicar el suero. Supuso un impacto importante en los periódicos de la época y en la prensa médica(16). Hubo que dejar de lado la propuesta del propio Roux de uso del suero como profiláctico(5).

El caballo Jim, que había producido 30 litros de antitoxina durante 3 años en EE.UU. salvando numerosas vidas, el 2 de octubre de 1901 contrajo el tétanos y fue sacrificado. Lamentablemente, algunas muestras de antitoxina embotelladas días antes, durante la fase de inoculación, fueron distribuidas, ocasionando la muerte de 13 niños(17).

El empleo de la seroterapia coincidió con un enorme descenso en la mortalidad de la difteria (más del 50%). En España, entre 1911 y 1930, la mortalidad específica por esta causa disminuyó un 74,6%. Pero diversos autores señalan que esto no es atribuible solo al suero y la vacuna. Parece que la propia variabilidad histórica del comportamiento de las cepas de la difteria, como en muchos otros agentes infecciosos, producía fluctuaciones en la mortalidad(5).

En los primeros años de la vacunación, se produjeron algunos accidentes imputables a circunstancias eventuales, de preparación, no al sistema en sí(18). Es necesario recordarlo aquí. Fueron en los inicios de una época, finales del siglo XIX y principios del XX, donde los conocimientos básicos en bacteriología e inmunología estaban en desarrollo exponencial desde cero. El aprendizaje de esos accidentes y errores también contribuyó al desarrollo de la ciencia. Se formalizaron redes de intercambio entre instituciones de diversos países, se estandarizaron técnicas de producción, distribución y administración, se produjo un desarrollo hospitalario con cambios en estructuras y dinámicas de trabajo, se determinó una dimensión industrial de las ciencias básicas(5,6).

En Dallas (Texas, EE.UU.), se produjeron graves efectos en 40 niños vacunados en la década de los 20, de ellos murieron 5. En Bundaberg-Queensland (Australia), al inyectar suero antiftérico a 18 niños para protección frente a una epidemia local (entonces se preparaban vacunas con mezcla de antitoxina y toxoide), enfermaron todos y murieron 12.

En Colombia, en una sala-cuna en Medellín, hubo un incidente grave en noviembre de 1930. Se trató de un accidente iatrogénico, con la aplicación de vacunas antidiftéricas contaminadas que infectaron a cincuenta niños y condujeron a la muerte a quince de ellos(19).

Historia de la difteria en España

Durante los siglos XVI y XVII se produjeron varias epidemias de difteria en España, hasta 6 se describieron desde 1583 a 1638. Existen varias monografías y referencias de médicos españoles del llamado Siglo de Oro de la cultura española, y de la medicina. Destacan los trabajos de Francisco Vallés (1524-1592), que explicó la clínica de manera clara; Luis Mercado (1525-1611) galenista, excelente clínico, se le asigna la primera descripción de la angina sofocante denominándola “Garrotillo”. Otros autores con monografías o textos en sus obras sobre “garrotillo”: Juan de Villarreal (-1615), Francisco Pérez Cascales (1550-1615)(3,7,20) (Fig. 4).

Pedro Miguel de Heredia (1579-1655), Juan Alonso de Ruyces (1560-1620), Lorenzo San Millán, médico de Sevilla. Se utilizaba la denominación de “garrotillo”, que era un nombre “del vulgo” de esta temible enfermedad respiratoria, por su parecido con la muerte por sofocación producida por un instrumento de ajusticiamiento: el “garrote vil”. Hubo controversias en si los brotes epidémicos (“pestes” llamados entonces en general) eran algo nuevo respecto de la difteria, y no conocidos por la medicina griega y romana clásica.

Incluso se puede disponer del texto completo accesible del Tratado de Fernando Enríquez de Ledesma (1613) en: http://estudiosindianos.org/biblioteca-indiana/tratado-de-la-essencia-causas-senales-sic-pronosticos-y-curacion-de-la-enfermedad-que-el-vulgo-llama-garrotillo/.

Respecto a la América del antiguo Imperio Español, apenas hay estudios sobre difteria, en los siglos XVI-XVII. En cambio, se pueden encontrar muchas descripciones de epidemias de viruela, sarampión y tifus en el siglo XVI en América central y del Sur, por otra parte, enfermedades muy reconocibles a simple vista por la afectación que producen.

En la web de Proyecto de estudios indianos.org, tenemos disponible en línea una monografía de Francisco Figueroa (Fig. 5), médico nacido en Sevilla hacia 1555-1560, pasó a Perú en 1593, aproximadamente.

Allí, en Lima, en 1616, escribió un tratado sobre “Garrotillo o esquilencia mortal”(3,21). Quizá sea el primer tratado sobre Garrotillo escrito en Latinoamérica, en Lima, Perú. Es un tratado corto, con mucha exposición de frases y aforismos de Hipócrates, Galeno, Avicena y más cercanos a su época. No da datos de su entorno, pero fue escrito “en respuesta a una pregunta del médico foráneo Nieto de Aragón”, quizá por haber entonces algunos casos clínicos locales. Sobre el médico Juan Méndez Nieto (judío-portugués, 1551-1616), pionero de la medicina en Colombia, se cita que su mujer murió de una “especie de esquinencia y landre” en Cartagena-Colombia en 1603.

Figueroa fue médico durante un año del Marqués de Montes Claros, Virrey de los “Reinos del Perú, Tierra firme y Chile”. Figueroa ocupó una cátedra de la Universidad de San Marcos, de Lima, que fue la primera universidad de América fundada oficialmente por Real Cédula, en 1551, por decreto del rey Carlos I. Murió probablemente en Lima, después de 1618. Figueroa fue además afamado poeta de la escuela herreriana, por su filiación original de Sevilla. Participó en las tertulias literarias de la Academia Antártica de Lima, famosas en esa época.

El cronista Diego de Esquivel y Navia del Virreinato del Perú narra en el siglo XVIII sobre una “peste” acaecida en 1614 en el Cusco, desde mayo hasta septiembre: “peste de garrotillo y erisipela, donde murieron muchas personas, españoles e indios y de todas las edades”.

Francisco Guerra, farmacólogo e historiador de la medicina, nos comenta(22) que: La muerte por epidemias, tanto de americanos como de españoles, tras el descubrimiento del Nuevo Mundo, fue mencionada por varios cronistas coloniales, pero su significación quedó oculta tras el clamor del «Defensor de los Indios». En la Brevísima relación de la destrucción de las Indias (1552), el Obispo Las Casas denunció la crueldad de los españoles hasta extremos inconcebibles y proclamó que la desaparición de los indios americanos era resultado de los malos tratos, el trabajo excesivo, los suicidios colectivos y las matanzas de la guerra, sin olvidar las enfermedades que habían contraído de los conquistadores… No se ha escrito libro mejor intencionado que este de Las Casas ni hay otro que haya tenido efectos más nefastos sobre la Historia de España… Revisando las epidemias tras el Descubrimiento de América, asombra el desastre sanitario resultante. El efecto de la enfermedad fue desolador. Pero no es un caso único en la historia, ni los españoles fueron los únicos protagonistas del contagio. El indígena americano fue victimado por la enfermedad, no por el español(22).

Es un comentario a tener en cuenta de F. Guerra, experto en historia sanitaria de Latinoamérica.

En México, ya en el siglo XIX, la enfermedad brotó en 1862, y de acuerdo con la mayoría de las fuentes consultadas, fue llevada allí por las tropas galas durante la Invasión Francesa, expandiéndose por ese territorio nacional.

En España, en el siglo XIX, destaca la creación de una clínica especial de difteria altamente especializada en Cartagena, Murcia, por Leopoldo Cándido Alejandre, Jefe del Servicio Municipal de Higiene y Salubridad del Ayuntamiento de Cartagena, 1895. Estuvo destinada exclusivamente a administrar el suero antidiftérico a los pacientes afectados por la enfermedad y seguir su evolución, fue una idea avanzada para la época(13).

Francisco Vidal Solares (pediatra pionero en Barcelona, 1854-1922), con un “Estudio sobre la difteria, oportunidad y conveniencia de la traqueotomía en la forma crupal” (París, 1879), consiguió el Premio de la Academia de Medicina de Jerez.

La difteria fue un tema de especial interés para Martínez Vargas, primer catedrático de Pediatría de Barcelona, durante toda su vida profesional, como se refleja en la revista “La medicina de los niños”(23) y en otros textos(18,23).

• En el Congreso Internacional de Medicina de Moscú, en 1897, presentó una “memoria” reivindicando las publicaciones de los médicos españoles de los siglos XVI y XVII, sobre el “garrotillo”.

• Martínez Vargas practicó, la traqueotomía “in extremis”, en 1900, “salvando” a niños que se hallaban en muerte aparente; presentó el procedimiento de “escobilladura traqueobronquial y traqueotomía” en el Congreso Internacional de medicina de París (1901); utilizó morfina en la disnea del crup para “dar tiempo a la acción curativa del suero” (1909); varias publicaciones sobre el empleo del suero antidiftérico; propuso en el XII Congreso de la Asociación Española para el Progreso de las Ciencias (1929-1930) que se elevase a los Poderes Públicos la recomendación de la vacunación obligatoria contra la difteria desde el primer año de edad. En la revista mencionada se cita en 1923, la utilización de los rayos Roentgen para el tratamiento de los portadores de difteria, según un estudio de Preston Hickey, de Detroit, Michigan(18,23).

En España, desde finales del siglo XIX, hubo un gran interés médico por la actualización en los avances contra la difteria. Una muestra la tenemos en el artículo de García Nieto sobre la Revista Médica de Canarias(24) editada en 1896. Se publicaron entonces, en 9 números, 3 artículos originales sobre el tema. Veremundo Cabrera y Diego Costa escribieron sobre la evolución clínica con antitoxina, presentación de un efecto secundario importante, y un resumen de artículos de la Gazette des Hôpitaux, de 1896, sobre el suero, casos con efectos secundarios y el “intubamiento laríngeo”.

Sánchez Granjel ha dejado escrito que, en España, también se fue imponiendo el intubamiento laríngeo en sustitución de la traqueotomía, a partir de las experiencias de Ramón de la Sota y Lastra en Sevilla y de Gómez de la Mata en Madrid. Vicente Llorente, fundador del Instituto Llorente (1894), que tan importante fue en la fabricación del suero antidiftérico en España, fue, además, un gran difusor de la técnica de la intubación(24).

Epidemias de difteria en España hubo en 1911-13 y 1939-40. Al final de la Guerra Civil se desarrollaron en el país enfermedades características de sociedades en crisis, haciéndose presentes brotes en el período 1939-1942 de viruela, tifus exantemático y difteria, tuberculosis y paludismo. Concretamente, la difteria, que se duplicó durante 1938 y 1939, alcanzando unas tasas de mortalidad de 15,9 y 12,3 muertes por cada cien mil habitantes respectivamente, no se verá disminuida hasta el año 1944, cuando alcanzaron valores inferiores a las tres muertes por cada cien mil habitantes (Fig. 6 y 7).

 

La vacunación antidiftérica sistemática fue organizada bajo la autoridad del Dr. Palanca, desde 1940. Se declaró obligatoria en 1944. En otros países también se declaró obligatoria (p. ej.: Francia, Argentina…).

El estudio de la lucha contra la difteria en España puede aportar otros aspectos, como el análisis histórico político y de historia de género, en las campañas de vacunación llevadas a cabo en la postguerra civil(25).

En el artículo de González(25), se analizan las campañas de vacunación antidiftérica llevadas a cabo en España durante la posguerra a través de las noticias publicadas en el diario La Vanguardia, para conocer los ejes ideológico y operativo de la política sanitaria. Se implicó a la Sección Femenina de la Falange, que como organización de mujeres, estaba sujeta a los dictámenes del discurso político y del discurso científico. González señala: en definitiva la prensa, la medicina y la higiene respondieron, en gran medida, a la ideología e intereses tradicionalistas del Movimiento Nacional. Por tanto, constituyó un elemento de perpetuación de la desigualdad de género y de restablecimiento de roles tradicionales que habían comenzado a perderse durante el período republicano precedente.

Hay una interesante monografía de JM Sala Ginabreda en 1942: diagnóstico, profilaxis y tratamiento de la difteria. Esta sí está en línea con el discurso político y médico oficial.

La difteria en la narrativa y en la cultura

Encontramos el impacto de la difteria en la literatura universal. Debemos señalar: el relato con niño fallecido de difteria (Chejov, Enemigos, 1887); relatos de médicos escritores como: Manuel Tolosa Latour (1857-1919) en Niñerías (1889-1897), Felipe Trigo (1864-1916) en El médico rural (1912), Historia de un maletín negro (1943) de AJ Cronin (1896-1981), británico.

Dickens escribió una carta fechada el 24 de agosto de 1856, dirigida al médico de la embajada británica en París. Ese año se produjo un brote de difteria (“dolor de garganta de Boulogne”) en la costa norte de Francia, donde el escritor pasaba sus vacaciones(26). Este brote coincidió en el tiempo con uno de tifus en la misma región. Las autoridades francesas minimizaron la expansión de la enfermedad, como ha ocurrido en otras epidemias. Dickens escribía en la carta referida, comentando lo ocurrido a la familia del doctor Philip Crampton: durante esos días de vacaciones la mujer y dos de sus hijos murieron de difteria con una semana de diferencia.

Es conocida la historia real de Balto y Togo, perros de trineo, en la carrera de Nome-Alaska, para llevar antitoxina a una localidad de Alaska, en una epidemia en enero de 1925. Esta historia ha sido novelada y llevada al cine por Simon Wells en 1995, por la factoría Disney. Hay estatuas de ambos perros en Nueva York. Se puede hablar de la “Colaboración interespecies para una iniciativa de salud humana”(27). También fue famoso el caballo Jim, primero en producir suero antitoxina en EE.UU. (1895-1901)(6,17).

En pintura(28) (Fig. 8).

El cuadro de El Lazarillo de Tormes de Goya fue rebautizado erróneamente por el médico Gregorio Marañón, que fue poseedor de la obra, como “El garrotillo”, y así se conoce esta imagen en muchas publicaciones y referencias médicas e históricas. La difteria también fue conocida como “el ángel estrangulador” (Fig. 9).

Respecto al cine, sobre difteria como protagonista, apenas hay películas: además de Balto (1995), tenemos “El señor Skeffinton” de V. Sherman, con Bette Davis (1944), en blanco y negro. Hay una película de cine español clásica: “Todos somos necesarios” (1956), en blanco y negro, de José Antonio Nieves Conde, que fue premio a la mejor película en el festival de San Sebastián(29).

Comentarios

La vigilancia de la difteria necesita adaptarse a la realidad clínica y epidemiológica de cada país. La sensibilidad de la vigilancia depende del conocimiento que los médicos clínicos tengan sobre la difteria. Puede encontrase información europea en línea: https://www.ecdc.europa.eu/en/diphtheria.

Hay que conocer los protocolos de actuación y seguir las recomendaciones del Ministerio y las autoridades sanitarias: mejorar el conocimiento de profesionales de la medicina asistencial, la epidemiología y la microbiología, sobre el interés de identificar, notificar, aislar, confirmar en el laboratorio y realizar el estudio de contactos de los pacientes con sospecha clínica de difteria.

El estudio histórico de la difteria tiene interés por la relevancia de las descripciones del garrotillo por la medicina española en los siglos XVI y XVII, también por muchos motivos contemporáneos y del presente.

Bibliografía

1. American Academy of Pediatrics. Diphtheria. En: Kimberlin D, Brady M, Jackson M, et al., eds. Red Book: 2018 Report of the Committee on Infectious Diseases. 31st ed. Itasca, IL: American Academy of Pediatrics; 2018: p. 319-23. Disponible en:
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2. Centro Nacional de Microbiología. Centro Nacional de Epidemiología. CIBERESP. Situación de la difteria en España. Características microbiológicas, clínicas y epidemiológicas de las cepas de C. diphtheriae, C. belfantii, C. rouxii y C. ulcerans identificadas en España, 2014-2020. Instituto de Salud Carlos III. Madrid. 2021. Disponible en:
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