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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº6 – JUL-AGO 2013

Hematuria, proteinuria: actitud diagnóstica

Temas de FC

M.C. Tauler Girona

ABS Sant Vicenç dels Horts, Barcelona

 

Resumen

La hematuria y la proteinuria son signos de enfermedad de las vías urinarias que se encuentran con relativa frecuencia en la orina en los niños. Las causas son muy variadas: puede tratarse de trastornos transitorios, de patología renal de evolución benigna o bien que exista una enfermedad renal más severa subyacente.
Es importante confirmar primero el diagnóstico y realizar una amplia anamnesis y exploración física. La categorización según la forma clínica de presentación puede ser de gran ayuda para el pediatra para decidir qué exámenes complementarios son los más indicados en cada situación para investigar la etiología.

 

Abstract

Haematuria and proteinuria are signs of renal tract disease. You can find them often on children ́s urine. There are different causes, from transient abnormalities, benign renal pathology or more serious subjacent ones.
It is important to confirm diagnosis first, looking for the possible causes and perform an in depth physical examination. Depending on the type of clinical presentation, the paediatrician will be able to request more accurate investigations to find out the ethiology of haematuria and/or proteinuria.

 

Palabras clave: Hematuria; Proteinuria; Diagnóstico.

Key words: Haematuria; Proteinuria; Diagnosis.

 

Pediatr Integral 2013; XVII(6): 412-421


Hematuria, proteinuria: actitud diagnóstica

 

Hematuria

Introducción

Es habitual encontrar hematuria en los niños. Existe un gran número de causas que la originan, de pronóstico variable. Cuando la hematuria va asociada a proteinuria hay más riesgo de enfermedad renal seria.

En la consulta de Pediatría es frecuente encontrar hematuria al realizar algún control de orina. En la mayoría de ocasiones, es una hematuria microscópica asintomática, muchas veces transitoria, que puede encontrarse incluso al realizar una revisión de un niño aparentemente sano. En otras situaciones, puede haber hematuria más intensa o asociada a otros síntomas o acompañada de proteinuria. El diagnóstico de hematuria provoca preocupación a los padres. Tener un criterio adecuado para no realizar un exceso de pruebas al niño y, por otro lado, no minimizar una patología que puede llegar a ser grave es fundamental.

Definición

La hematuria se define como un aumento de eliminación de sangre en la orina. Puede presentarse de dos maneras: la macrohematuria, que es la presencia de sangre en orina que es objetivable a simple vista, y la microhematuria, en la que se detecta sólo tras realizar un estudio de la muestra de orina.

En la hematuria macroscópica, las orinas se ven coloreadas de color rosado, rojo, parduzco o “coca-cola”. Corresponde a más de 500.000 hematíes/ minuto (Gubler, 1981). Es importante señalar que el color rojo de la orina no indica la cantidad de sangre que se pierde por la orina ya que sólo 1 ml de sangre en 1 litro de orina puede producir orinas de color rojo.

Se considera microhematuria la presencia de 5 o más eritrocitos/por campo de orina fresca centrifugada o bien más de 5 hematíes/mm3 en muestra no centrifugada en 3 muestras consecutivas en el plazo de varias semanas(1,2). Es esencial realizar estos controles de orina repetidos para descartar un proceso transitorio.

Epidemiología

La hematuria microscópica asintomática tiene una prevalencia en edad escolar de un 3-6% si consideramos una única muestra de orina(3,4). Esta alta prevalencia baja al 1% si se analizan dos o más muestras con algunas semanas de intervalo. Finalmente, sólo un tercio presentará hematuria persistente seis meses después(5). La asociación hematuria y proteinuria tiene una prevalencia inferior al 0,7%(5). La incidencia de hematuria macroscópica es de un 0,13%(2).

Detección y diagnóstico

La tira reactiva es la prueba que se usa para detectar hematuria; el sedimento de orina establece el diagnóstico.

La tira reactiva (Dipstick) es el test más utilizado para el screening de hematuria. Es sencillo y barato. Detecta sangre basándose en la actividad peroxidasa de la hemoglobina. Es útil en la hematuria microscópica. Tiene una sensibilidad de un 100% y una especificidad aproximadamente de un 99%. La tira detecta 5-10 hematíes intactos/mm3 que corresponde a 2-5 hematíes/campo en sedimento de orina de una muestra centrifugada(3,5). Pueden existir falsos positivos cuando la orina es muy alcalina, muy diluida o no es fresca(5), o por contaminación de productos de higiene perineal. Los falsos negativos son excepcionales (altas concentraciones de ácido ascórbico), por este motivo, una tira reactiva negativa descarta hematuria. Además, existen sustancias que pueden colorear la orina, dando un aspecto falso de hematuria, como: alimentos (remolacha…), fármacos (nitrofurantoína, salicilatos, sulfonamidas) o toxinas (benceno).

El sedimento de orina es un método sensible, imprescindible para el diagnóstico de hematuria. Permite detectar elementos que no se encuentran siempre en las tiras, como: hematíes, leucocitos, células epiteliales o acantocitos; también, descarta los falsos positivos que puede haber en situaciones como la hemoglobinuria o la mioglobinuria. Se consideran patológicos valores de más de 5 hematíes/campo en orina fresca no centrifugada. Hay que recordar siempre a la familia la importancia de que las orinas sean recogidas con adecuadas normas de higiene y que las muestras sean frescas. Una vez centrifugada la orina, si el sobrenadante queda claro y el color rojo está sólo en el sedimento, se tratará de una hematuria verdadera.

Diferenciación hematuria glomerular/no glomerular (Tabla I)

 

 

Para diferenciar entre hematuria de glomerular y extraglomerular, existen varios indicadores. En primer lugar, es importante realizar una anamnesis detallada para poder diferenciar entre una y otra. Cuando la hematuria es glomerular, el aspecto de la orina es marrón oscuro, ocre o recuerda de aspecto a la “coca-cola”, no hay dolor acompañante, ni síntomas urinarios asociados. La hematuria de origen urológico es de color rojo con cambios durante la micción, puede haber síndrome miccional acompañante y coágulos.

En lo referente al laboratorio, son sugestivos de enfermedad glomerular:

1. Presencia de acantocitos (es patognomónico). Si existe más de un 5% la posibilidad es aún más alta.

2. Existencia de hematíes dismórficos en un porcentaje superior al 30%.

3. Proteinuria superior a 100 mg/m2.

Aunque todos son signos de enfermedad glomerular, su ausencia no la descarta. También, hay que tener en cuenta que esta identificación requiere una cierta práctica del laboratorio(5).

Etiología

Las causas más frecuentes de hematuria macroscópica son las infecciones urinarias, traumatismos o alteraciones del tracto urinario. En menor proporción, la litiasis, enfermedades glomerulares, trastornos de la coagulación y tumores. Si la hematuria es microscópica y persistente, la etiología más común es la nefropatía por IgA, el síndrome de Alport, la enfermedad de las membranas finas, la hipercalciuria, la glomerulonefritis postestreptocócica y el síndrome de “cascanueces” (Tabla II).

 

 

Formas clínicas

La microhematuria aislada asintomática es la forma de presentación más frecuente y tiene un pronóstico bueno. Los síntomas que acompañan a la hematuria ayudarán, en muchas ocasiones, a determinar la causa más probable. En la hematuria macroscópica se conoce la causa en la mitad de los casos.

En el año 2000, Diven describió cuatro formas clínicas de presentación que permiten categorizar la hematuria y establecer las pruebas diagnósticas que pueden ser más oportunas en cada situación. Esta clasificación sigue siendo útil hoy con alguna adaptación posterior de algunos autores. Estas formas son:

a. Como hallazgo casual en una revisión en forma de microhematuria asintomática.

b. Microhematuria asociada a proteinuria.

c. Paciente con síntomas urinarios o generales en el que se detecta microhematuria.

d. Hematuria macroscópica.

Microhematuria aislada asintomática (MHA)

La prevalencia de la enfermedad en la población escolar es de un 3-6%; esta cifra va disminuyendo si se realizan dos o más exámenes de orina en las dos o tres semanas posteriores. Después de seis meses, un tercio de estos niños presentarán una microhematuria, el resto tendrán un control de orina normal (microhematuria transitoria); es importante tener en cuenta este dato al diagnosticarla.

Es una patología benigna. En dos revisiones realizadas recientemente de niños que presentaban microhematuria asintomática aislada (una con 325 pacientes y otra con 342), en las que se realizó analítica de sangre y estudio radiológico, no se encontraron hallazgos significativos en un alto porcentaje de casos. Por este motivo, si la exploración es normal se recomendaría realizar sólo urocultivo para descartar infección urinaria sin realizar otros exámenes complementarios, excepto si existen síntomas asociados, como: HTA, proteinuria o edemas(5).

Entre las enfermedades que cursan con microhematuria asintomática aislada, están la hipercalciuria y las glomerulopatías familiares. Con menor incidencia, la nefropatía por IgA y el síndrome de cascanueces. La hipercalciuria es una causa frecuente, su diagnóstico es importante por el riesgo de presentar litiasis renal. Hay que realizar una anamnesis dirigida para descartar posibles antecedentes de esta enfermedad en la familia. Para investigar nefropatías hereditarias, como la enfermedad de las membranas finas o el síndrome de Alport hay que preguntar si existe historia familiar de hematuria, insuficiencia renal, sordera o alteraciones oculares(4). En caso positivo, podría estar indicado realizar tiras reactivas de cribaje a los padres y hermanos(3,5). La nefropatía por IgA tiene una forma de presentación variable, generalmente cursa con hematuria macroscópica recurrente, pero también puede presentarse como microhematuria aislada. El síndrome de “cascanueces”, debido a la compresión de la vena renal izquierda entre la aorta y la arteria mesentérica superior, también puede debutar de esta manera.

Seguimiento:

Se recomienda realizar controles de tensión arterial y sedimento de orina cada 3-6 meses durante como mínimo un año. Si aparecen hallazgos nuevos, como proteinuria y/o HTA, hay que valorar realizar otras pruebas. Si persiste la microhematuria más allá de 6-12 meses, es conveniente determinar el cociente en orina de calcio/creatinina (Ca/Cr), que estará alterado si existe hipercalciuria (patológico >0,2 mg/mg en niños mayores de 6 años en la primera orina de la mañana). También es aconsejable realizar una tira reactiva a los padres y hermanos del paciente y descartar glomerulopatías familiares(5). En el caso de que se exista ya historia familiar positiva de litiasis renal o algún familiar de primer grado con hematuria, hay autores que son partidarios de adelantar el estudio y realizarlo cuando se diagnostica la hematuria(3,7).

Microhematuria con proteinuria

La existencia de proteinuria asociada a la microhematuria debe hacer sospechar una patología renal importante (Dodge). El cociente proteinuria/ creatinina (Pr/Cr) en la primera orina de la mañana (valores patológicos >0,2 (mg/mg) en niños y 0,5 en lactantes) es útil para cuantificar la proteinuria. Si la proteinuria es dudosa, hay que realizar más de un análisis de orina en el plazo de unas 2-3 semanas para asegurar la persistencia de ambos signos y la intensidad de la proteinuria. Si se confirma la microhematuria con una proteinuria significativa mantenidas, es aconsejable remitir al paciente al nefrólogo pediátrico para un estudio más amplio. Se recomienda realizar analítica de sangre con hemograma, creatinina, ASLO, test de detección de estreptococo, albúmina, complemento y anticuerpos antinucleares. También, puede estar indicada una ecografía renal.

Microhematuria con síntomas asociados

Los síntomas pueden ser generales (fiebre, astenia, artralgias), renales (disuria, tenesmo, incontinencia urinaria, edema, HTA) o extrarrenales (artritis, púrpura). En la mayoría de casos, servirán para establecer el diagnóstico. La púrpura o las artralgias sugieren el síndrome de Schönlein-Henoch. La semiología renal puede encontrarse tanto en enfermedades urológicas como en glomerulares. Si existe fiebre, dolor en costado o náuseas, habrá que pensar en afectación alta de las vías urinarias.

La historia clínica también ayuda a investigar la etiología. Una historia familiar de hematuria es indicador de litiasis renal, enfermedad de las membranas finas o síndrome de Alport. El antecedente de faringitis o de infección cutánea es característico de la glomerulonefritis postinfecciosa, si existe una infección respiratoria 24-48 horas previas, de la nefropatía IgA. Si hay antecedentes de síndrome miccional, disuria, o incontinencia urinaria, habrá que descartar infección urinaria.

Seguimiento:

Los estudios se realizarán en función de la patología sospechada. Si existen signos de sospecha de enfermedad glomerular, como: HTA, proteinuria significativa, edemas o alteraciones analíticas, debe remitirse al niño al nefrólogo pediátrico para completar el estudio.

Hematuria macroscópica

Se sospecha hematuria macroscópica cuando la orina es de color rojo, rosado o marrón. Hay que asegurar siempre el diagnóstico, ya que existen situaciones que pueden confundir, presentándose con orinas coloreadas. La ingesta de determinados alimentos, medicamentos o algunas enfermedades metabólicas (hemoglobinuria, mioglobinuria), son causas de falsa hematuria.

En más de la mitad de casos (56%) se conoce la causa de la hematuria(4). Las causas más frecuentes son: infección urinaria, traumatismos o irritación del meato o del periné. La etiología de la macrohematuria en niños varía en función de las características del centro donde se han realizado las revisiones: urgencias pediátricas de un hospital de tercer nivel, urología pediátrica o nefrología pediátrica(6). Dentro de las enfermedades origen urológico, las más frecuentes son la infección urinaria, la irritación perineal, los traumatismos y la hipercalciuria; en menor proporción, la estenosis del meato y la nefrolitiasis. En la mayoría de casos, puede realizarse el diagnóstico y abordarse desde la consulta del pediatra de cabecera. La derivación a urología puede ser necesaria en casos especiales. Entre las causas de hematuria glomerular, están la nefropatía por IgA, la glomerulonefritis aguda postinfecciosa, el síndrome de Alport, la glomerulonefritis membrano proliferativa y el síndrome nefrótico. Son menos comunes los trastornos de la coagulación, los tumores renales, la anemia de células falciformes y la cistitis hemorrágica por fármacos.

Seguimiento:

Según la historia clínica y los antecedentes, se realizará un estudio más dirigido. Si existe sospecha de enfermedad glomerular (HTA, aumento de la creatinina, proteinuria) o se trata de una hematuria macroscópica mantenida, es conveniente remitir al paciente al nefrólogo pediátrico.

Proceso diagnóstico de estudio de la hematuria

La historia clínica detallada, la exploración física y la analítica son fundamentales para el enfoque de la hematuria.

Historia clínica

• Hay que preguntar si existen antecedentes familiares de enfermedad renal (glomerulopatías familiares, como enfermedad de las membranas finas, nefrolitiasis) o sordera (síndrome de Alport).

• El antecedente de amigdalitis o infección cutánea previa de dos o tres semanas es característico de la glomerulonefritis postinfecciosa; si se produce infección faríngea sólo 24-48 horas antes de la hematuria, puede tratarse de una nefropatía por IgA.

• Si la hematuria cursa con disuria, síndrome miccional o incontinencia, hay que descartar infección urinaria. También podría haber fiebre asociada en este caso.

• El color de la orina es muy útil para diferenciar la hematuria glomerular de la no glomerular. Las orinas son oscuras u ocres en la hematuria glomerular y rojizas o rosadas en la hematuria de origen urológico.

• La hematuria que cursa en brotes, frecuentemente asociada a infecciones respiratorias, es sospechosa de nefropatía por IgA.

• Un dolor lumbar unilateral asociado apoya el diagnóstico de obstrucción de las vías urinarias.

Exploración física

Es importante tomar la tensión arterial para descartar HTA. También, valorar el aspecto general del niño y ver si presenta palidez, edemas (enfermedad glomerular), un posible aumento de peso o hay algún exantema característico (vasculitis). En la auscultación cardiopulmonar, puede haber estertores por sobrecarga de volumen. A nivel del abdomen, buscar si existen masas (poliquistosis renal, tumor renal) y explorar también en el aparato genital posible sangrado, lesión genital o irritación de la uretra(8).

Exámenes complementarios

Analítica de orina

En el sedimento de orina se buscarán acantocitos o hematíes dismórficos para determinar una posible lesión glomerular. Hay que cuantificar la proteinuria, si está elevada es indicativo de enfermedad glomerular. El urocultivo es esencial para diagnosticar infección urinaria, aunque puede ser negativo en infecciones urinarias por adenovirus; el cociente calcio/creatinina (Ca/Cr) en orina de la mañana es útil para descartar la hipercalciuria.

Analítica de sangre

Los niveles de creatinina, urea, electrolitos, hemograma y albúmina son necesarios para investigar si existe una insuficiencia renal oculta. Si hay sospecha de infección previa por estreptococo, es conveniente cursar ASLO y C3. Puede ser útil también la serología hepatitis B y C, el estudio de complemento, VIH y ANA (nefritis lúpica) en determinados casos.

Estudio radiológico

La ecografía renal está indicada en la hematuria macroscópica(2), en otras situaciones hay que valorarla, ya que permite detectar posibles alteraciones renales congénitas, asimetrías, tumores renales, trombosis de la vena renal y algunos cálculos(7). La radiografía de abdomen sólo estaría indicada si se sospecha litiasis producida por piedras de calcio o cistina, que son radioopacos. Los cálculos de ácido úrico no se ven en una radiografía. Otros estudios más especializados pueden estar indicados según la valoración del nefrólogo/urólogo infantil. La ecografía Doppler cuando existe una sospecha de “síndrome de cascanueces”. La cistografía en niños si hay sospecha de reflujo vesicoureteral importante. La cistoscopia se usa raramente en el estudio de la hematuria en el niño. El escáner está indicado si hay un antecedente de traumatismo importante.

Criterio de derivación:

Remitir a un nefrólogo infantil en el caso de hematuria macroscópica sin etiología clara, de episodios recurrentes de hematuria macroscópica, hematuria asociada a proteinuria importante, signos de insuficiencia renal o historia familiar sugestiva de nefritis hereditaria(1,4,6).

Proteinuria

Introducción

La proteinuria es importante por su relación directa con el riesgo de enfermedad renal.

Cuando se detecta proteinuria, lo más habitual es que se trate de una proteinuria transitoria o de proteinuria ortostática, ambas de evolución benigna. Si es persistente, el pronóstico cambia, ya que existe una relación directa entre proteinuria y posible lesión renal. Además, la proteinuria es el primer indicador de enfermedad renal silente(9). Si se detecta proteinuria significativa que persiste (excluida la ortostática), hay que intentar llegar a un diagnóstico lo más rápidamente posible.

Definición

Se considera proteinuria patológica en el niño una excreción superior a 100 mg/m2/día (superior a 4 mg/m2/hora) o 150 mg/día excepto en el neonato, en que la excreción de proteínas en orina es más alta(10). En Atención Primaria es más práctico usar el cociente proteínas/creatinina (Pr/Cr) en una muestra de orina de la mañana; son patológicos valores >0,2 (mg/mg) o >0,5 en lactantes.

Epidemiología

Un 10% de niños en edad escolar pueden presentar proteinuria en algún momento(11), disminuyendo claramente esta incidencia si se realizan varios exámenes de orina. En un estudio en niños de edad escolar en los que se realizaron hasta cuatro exámenes de orina repetidos, la incidencia bajó al 1%(12). Otros autores refieren valores de un 0,1 % de niños con proteinuria persistente(10). Estos datos sugieren la importancia de realizar más de un control de proteinuria en el niño.

Fisiopatología

En el niño, hay dos mecanismos básicos de exceso de eliminación urinaria de proteínas: la proteinuria glomerular y la tubular. En la proteinuria glomerular, se produce proteinuria por aumento de permeabilidad de la membrana del glomérulo por: defectos de la membrana, pérdida de su carga negativa o lesión directa por inmunocomplejos(9). También, puede ser consecuencia de una reducción del número de nefronas(11). El glomérulo filtra de la sangre proteínas grandes, como la albúmina y las inmunoglobulinas. Cuando la proteinuria es tubular, hay alteración del túbulo proximal, que produce una disminución de la reabsorción de proteínas de bajo peso molecular (beta 2 microglobulina y otras). Existe un tercer mecanismo de proteinuria en el que hay un aumento de excreción de proteínas de bajo peso molecular por una sobreproducción de una proteína especial; este tipo de proteinuria no se ve habitualmente en el niño.

Detección y diagnóstico

La tira reactiva sirve para detectar proteinuria, pero no para cuantificarla. El cociente proteína/ creatinina en orina (Pr/Cr) (mg/mg) es muy útil en pediatría para diagnosticar la proteinuria y para su control posterior. Se considera patológico un Pr/Cr >0,2 (mg/mg) en la primera orina de la mañana en niños mayores de 2 años.

La tira reactiva es útil para la detección de posible proteinuria. Es sensible y especifica en un 99% para la albuminuria pero no para otro tipo de proteínas (no detectan proteínas de bajo peso molecular). Es un método colorimétrico, el color cambia de amarillo a azul según la intensidad de la proteinuria: trazas (10 mg/dl) 1+ (30 mg/dl), 2+ (100 mg/dl), 3+ (300 mg/dl) 4+ (1.000 mg/dl). Se consideran normales valores negativos o trazas de proteinuria. Puede haber falsos positivos (contaminación por antisépticos, orina alcalina, hematuria importante, excesiva inmersión de la tira en la orina, orina muy concentrada) y falsos negativos (orina muy diluida, presencia de otras proteínas que no son albúmina en la orina) (Tabla III).

 

 

Test del ácido sulfosalicílico:

Sirve para detectar en la orina la presencia de proteínas de bajo peso molecular. Se usa poco en pediatría.

Medición cuantitativa

La determinación de la proteinuria en orina de 24 horas es el test diagnóstico mejor para determinar el grado de proteinuria. La excreción normal de proteínas en el niño es de 4 mg/kg/hora o <100 mg/kg/día. En el niño, esta medición resulta difícil o imposible en muchas ocasiones debido a las dificultades de la recogida de orina. Se ha encontrado que existe una buena correlación entre la proteinuria de 24 horas y el cociente proteína/creatinina en la primera orina de la mañana (multiplicando el cociente por 0,63 se estimaría la cantidad total de proteinuria por g/m2/24 horas)(11).

El método más sencillo para la cuantificación de la proteinuria y el más útil para el pediatra de cabecera es el cociente proteína/creatinina (Pr/Cr) (mg/mg) en orina, patológico si >0,2 (>0,5 en niños de 6-24 meses). Es importante que sea la primera orina de la mañana, así excluiremos también proteinuria ortostática. Para el control de niños diabéticos, es mejor la medición de la microalbuminuria, ya que es más sensible. Los valores superiores a 30 de albúmina/creatinina (mg/g) en la primera orina de la mañana son considerados anormales.

Medición cualitativa

La medición cualitativa de las proteínas se realiza por el método de nefelometría, permitiendo diferenciar proteinuria glomerular y tubular.

Tipos de proteinuria (Tabla IV)

 

 

Proteinuria transitoria

Multitud de procesos pueden originar proteinuria en algún momento: fiebre, estrés, ejercicio, exposición al frío o deshidratación. La prevalencia es de un 5-15%(9). Esta proteinuria remite cuando desaparece la causa desencadenante.

Proteinuria ortostática

Es relativamente frecuente en los adolescentes. Se produce por aumento de la excreción de proteínas en la posición de bipedestación, esta proteinuria se normaliza siempre en decúbito. La causa está en discusión, podría tratarse de una compresión de la vena renal izquierda(12). La proteinuria ortostática suele ser de baja intensidad, no superior a 1 g/m2/24 horas. El diagnóstico se realiza cuando el cociente de proteína/creatinina (Pr/Cr) (mg/mg) es <0,2 en la primera orina de la mañana. Es importante recordar que el niño debe haber estado la noche previa entera en decúbito. En una segunda muestra de orina recogida unas seis horas después de estar de pie se aprecia un aumento del cociente Pr/Cr en orina >0,2. La evolución de la proteinuria ortostática a largo plazo es buena. Existen datos de función renal normal a los 20-50 años de seguimiento en un estudio realizado a un grupo de pacientes(10,11).

Proteinuria persistente

La importancia de la proteinuria persistente radica no solamente por tratarse de un signo de enfermedad renal, sino que es el mejor marcador de enfermedad renal progresiva(12). Además, si la proteinuria va asociada a hematuria, HTA o alteración funcional renal, aumenta la posibilidad de nefropatía.

Puede ser de origen glomerular o tubular. La proteinuria glomerular es la más frecuente en el niño. Existe un aumento de albúmina e inmunoglobulina G en orina. Las enfermedades glomerulares pueden cursar con nefrosis y/o nefritis. Cuando hay nefrosis, existe una proteinuria importante (superior a 1 g/m2/día o el cociente Pr/Cr en orina >2) con edema e hipoalbuminemia. En la nefritis hay HTA, oliguria y hematuria, con presencia de acantocitos y hematíes/leucocitos en orina. La proteinuria tubular está asociada a patología del túbulo renal (glucosuria, acidosis renal tubular proximal). La proteinuria es moderada y a expensas de proteínas de bajo peso molecular; suele detectarse antes la enfermedad subyacente que la proteinuria.

Proceso diagnóstico de estudio de la proteinuria

Si la tira reactiva detecta >1+ de proteínas en orina, debe repetirse la prueba en una segunda muestra en la primera orina de la mañana. En esta orina, podría cursarse también cociente Pr/Cr y así cuantificar la proteinuria. Si la tira reactiva es negativa o trazas y el cociente es normal, indicaría proteinuria transitoria. Si la tira reactiva es negativa y el cociente Pr/Cr es normal en la mañana pero con tira patológica, al cabo de unas horas de bipedestación indicaría proteinuria ortostática. En ambos casos, sería recomendable repetir la tira reactiva al cabo en 1 año(10-12).

Cuando Pr u/Cr u >0,2 en la orina de la mañana y la tira de orina es positiva habría que realizar, en primer lugar, un sedimento buscando posibles signos de lesión glomerular (hematuria, piuria, acantocitos en orina). Además, hay que revisar la historia clínica y realizar una buena exploración física, controlando la tensión arterial. Es conveniente cursar un análisis de sangre, determinando: creatinina, colesterol, ionograma, albúmina y test de detección de estreptococo. También pueden ser útiles: C3, C4, complemento total, anticuerpos antinucleares, serología hepatitis B y C y VIH.

La ecografía renal está indicada si hay infección urinaria, para buscar posibles alteraciones anatómicas(11). En niños con enfermedad renal crónica, también puede ser útil, aunque la prueba mejor para detección de cicatrices renales es la gammagrafía renal(11).

El niño con proteinuria persistente puede presentar síntomas inespecíficos (fiebre, pérdida de peso), generales (púrpura, artritis) o específicos de enfermedad renal (edemas, HTA), que pueden ayudar al diagnóstico. Si el diagnóstico es claro y se puede controlar por el pediatra de cabecera, se realizarán los controles oportunos. Si existe sospecha de patología renal complicada, se remitirá al nefrólogo pediátrico(10). Es recomendable controlar de cerca al niño con proteinuria persistente inferior a 500 mg/m2 con análisis periódicos.

Criterios de derivación al nefrólogo pediátrico:

En caso de que la proteinuria sea de rango nefrótico: Pr/Cr (mg/mg) >1 orina (o excreción urinaria superior a 1.000 g/24 h) asociada a edema, hipoalbuminemia e hipercolesterolemia, datos sugestivos de síndrome nefrótico. Si la proteinuria es persistente y se asocia a HTA, sedimento de orina anormal o aumento de la creatinina en sangre. Si la ECO renal es anormal o existe historia de infecciones urinarias de repetición, deberá remitirse para descartar la presencia de cicatrices renales.

Las indicaciones de biopsia renal están en discusión(10). Puede estar indicada en determinadas circunstancias, como: hipertensión arterial, disminución del filtrado glomerular superior a 3 meses, presencia de hematuria macroscópica persistente, hipoalbuminemia o signos de enfermedad sistémica (vasculitis).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Cara GM, Peña A. Hematuria. An Pediatr Contin. 2009; 7(2): 61-9.

2. Gattineni. Highlights for the management of a child with proteinuria and hematuria. Int J Pediatr. 2012: 1-7.

3.*** Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria of children.Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.

4. Massengill SD. Hematuria. Pediatr Rev. 2008; 29(10): 342-8.

5.** Gagnadoux MF. Evaluation of microscopic hematuria in children. Versión 15.0. Up to Date. 2012: 1-27 (Fecha acceso junio 2012).

6.** Gagnadoux MF. Evaluation of gross hematuria in children. Versión 12.0.Upto Date 2012: 1-16 (Fecha de acceso: julio 2012).

7. Meyers KEC. Evaluation of hematuria in children. Urol Clin North Am. 2004; 559-73.

8. Hernández R, Martin J. Hematuria. Protocolos diagnósticos y terapéuticos de la AEP; 2008. 2ª edición. p. 133-47.

9. Ariceta G. Clinical practice. Proteinuria. Eur J Pediatr. 2011; 170(1): 15-20.

10.*** Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children.Versión 7. 0.Up to Date 2012. (Fecha acceso mayo 2012).

11.* Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at National Kidney Fundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk assessment, Detection and Elimination (PARADE). Pediatrics. 2000; 105(6): 1242-50.

12. Leung AKC, Wong AHC. Proteinuria in children. Am Fam Physician. 2010; 82(6) 645-51.

Bibliografía recomendada

– Diven SC, Travis LB. A practical primary care approach to hematuria of children.Pediatr Nephrol. 2000; 14: 65-72.

Guía muy práctica sobre el manejo de la hematuria en el niño, con descripción de las distintas formas de presentación y propuesta de algoritmos de actuación dirigidos al pediatra de cabecera.

– Gagnadoux MF. Evaluation of microscopic hematuria in children. Versión 15.0. Up to Date. 2012: 1-27 (Fecha acceso junio 2012).

– Gagnadoux MF. Evaluation of proteinuria in children.Versión 7.0. Up to Date. 2012 (Fecha acceso mayo 2012).

En los dos artículos, se realiza una excelente puesta al día de la hematuria microscópica y la proteinuria en el niño, explicando con claridad el seguimiento del paciente, con pautas y criterios de derivación para los pediatras. Puede consultarse por Internet, por lo que periódicamente se va actualizando la información.

– Hogg RJ, Portman RJ, Milliner D, Lemley KV, Eddy A, Ingelfinger J. Evaluation and management of proteinuria and nephrotic syndrome in children: recommendations from a pediatric nephrology panel established at National Kidney Fundation Conference on Proteinuria, Albuminuria, Risk assessment, Detection and Elimination (PARADE). Pediatrics. 2000; 105(6): 1242-50.

Recomendaciones a los nefrólogos pediátricos del Comité Nacional Estadounidense PARADE (Proteinuria, Albuminuria, Risk, Assesment, Detection and Elimination) para valoración y tratamiento de la proteinuria y síndrome nefrótico en el niño.

 

Caso clínico

Niño de 4 años sin antecedentes familiares ni personales de interés, que consulta por un cuadro clínico de cuatro días de evolución de hematuria, inicialmente macroscópica, que remite progresivamente en las últimas 24 horas. No hay fiebre ni otros síntomas asociados. Antecedente de infección respiratoria leve dos semanas antes del proceso.

Exploración

TA: 108/65. Afebril. Buen color, no exantemas. No edemas. ACR: normal. Abdomen: no doloroso, sin masas. PPL: negativa. GU: aspecto normal. ORL: leve congestión amigdalar.

Exámenes complementarios

Sedimento de orina: aspecto normal, pH: 6, leuc.: 25-30/ c, hematuria: 25-30/c, células epiteliales: 8-10/c, proteinuria (+++), ligera bacteriuria, no cilindruria, alguna célula renal granulosa.

Orina Ca/Cr: 0,01. Orina Pr/Cr: 0,87.

Se inicia tratamiento antibiótico con amoxicilina + clavulánico en espera del resultado del urocultivo. Cinco días más tarde, presenta nuevo aumento de la hematuria volviendo a ser macroscópica; en la exploración física sólo destaca valores de TA 114/58 (sist. perc. 97, diast. p 50), resto sin cambios.

Se realiza nueva analítica.

Orina: sedimento de orina: leuc.: 20/ c, hematíes: 350/c, proteinuria (+++). Urocultivo negativo. Orina Pr/ Cr: 2,56. Ca/ Cr: 0,01. Microalbuminuria: 594 mg/L.

Sangre: hemograma: 8.000 L con recuento normal. Hematíes: 4.980.000, Hto: 40,8%, Hb: 12,4 g/ dl, VCM: 82. Plaquetas: normales. PCR: 0,5 mg.

Proteínas totales: 6,68 g/dl; albúmina: 4,06 g/dl; urea: 36 mg/dl; creatinina: 0,68 mg/dl; VSG: 20; glucemia: 88 mg/dl; Ca: 9,89 mg/dl; P: 5,5 mg/dl; Na: 140 mEq/L; K: 5,2 mEq/; ácido úrico: 5,09 mg (dl); GPT: 17 UI; gammaGT: 12,46 UI; fosfatasas alcalinas: 393 UI; colesterol: 152 mg/dl; triglicéridos: 86 mg/ dl; T de protrombina: 100%; y ASLO: 289 UI/ml.

IgG: 1.184 mg/dl; IgA: 135 mg/dl; IgM: 305 mg/dl; C3: 4 mg/dl (v.n: 50-120 mg/dl); C4: 18,51 mg/dl (v.n.: 10-40 mg/dl); HBsAg: 0,20 (valor índice); HcAc: 0,77 (valor índice); HIV: 0,27 (valor índice); y ANA <0,5 (valor índice).

Radiología: ECO renal y vesical: normales.

Evolución

Sigue dieta hiposódica y normoproteica con normalización rápida de la TA a las pocas horas, remisión de la hematuria macroscópica y diuresis normal. En los dos meses posteriores, ha estado asintomático. Analítica de control dos meses después.

Sedimento de orina: leucocitos: 12-15/c, hematíes: 20-25/c, no cilindros y proteinuria negativa. Microalbuminuria: 38 mg/L. C3: 64 mg/dl. C4: 29 mg/dl.

 

 
 

 

 

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