Temas de FC

A.E. Trejos Vargas*, C.I. Ortez González**, J. Campistol Plana***

*Máster en Neurología Pediátrica
**Unidad de Patología Neuromuscular. Servicio de Neurología
***Servicio de Neurología.
Hospital San Joan de Déu. Universidad de Barcelona. Barcelona

Palabras clave: Médula; Gammaglobulinas; Corticoides; Anticuerpos; Neuroimagen.

Key words: Spine; Gammaglobulins; Glucocorticoids; Antibodies; Neuroimage.

Pediatr Integral 2025; XXIX (7): 533 – 541

Patología medular

https://doi.org/10.63149/j.pedint.84

Introducción

La patología medular de inicio agudo y subagudo constituye una emergencia pediátrica.

La patología medular aguda representa entre el 2 % y el 10 % de todas las lesiones medulares en niños(1). Puede afectar a funciones motoras, provocando paraparesia o tetraparesia, así como a funciones sensitivas y autonómicas. Su etiología incluye causas inflamatorias de tipo desmielinizante/autoinmune, infecciosas, vasculares y no inflamatorias, siendo estas últimas principalmente de origen traumático o neoplásico(2). Las mielopatías agudas sin causa traumática suelen deberse a compresión medular o mielitis; en cambio, las crónicas se asocian a malformaciones espinales o tumores. El diagnóstico precoz y el tratamiento oportuno son esenciales para mejorar el pronóstico y prevenir o reducir secuelas.

Manifestaciones clínicas

La presencia de afectación motora en forma de parálisis flácida, arrefléxica y esfinteriana (retención urinaria y fecal), así como la existencia de nivel sensitivo. En ocasiones puede acompañarse de lesiones a otros niveles del sistema nervioso central (SNC), como esclerosis múltiple (EM), trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD).

Los eventos agudos que afectan a las células del asta anterior se manifiestan predominantemente con síntomas motores. En contraste, las lesiones que involucran las células del asta posterior desencadenan síntomas sensitivos relacionados con las modalidades de vibración, propiocepción y tacto fino. Por otro lado, las lesiones que comprometen las áreas anterolaterales de la médula espinal suelen afectar la sensibilidad termoalgésica, lo que resulta en déficit del dolor y la temperatura. El dolor puede ser un hallazgo clínico importante en procesos focales y es típicamente característico de ciertas condiciones como los abscesos medulares. Finalmente, cuando la lesión afecta de manera transversal a la médula espinal, se observa una combinación de alteraciones motoras y sensitivas, lo que puede generar una presentación clínica compleja y multifocal (Tabla I y Fig. 1).

• Signos de primera motoneurona: surgen cuando se afecta el tracto piramidal (corteza cerebral, tronco encefálico o médula espinal), y se manifiestan mediante espasticidad, aumento del tono muscular, hiper­reflexia osteotendinosa y signo de Babinski positivo (consiste en la extensión de los dedos al estimular la planta del pie).

• Signos de segunda motoneurona: resultan de la afectación del asta anterior o posterior, raíces, nervios espinales o plexos. Clínicamente, se observa: parálisis flácida en los segmentos comprometidos, atrofia muscular, abolición de los reflejos osteotendinosos (ROT), ausencia del signo de Babinski y presencia de fasciculaciones.

• Signos sensitivos: se evidencia una alteración de la sensibilidad termoalgésica de forma contralateral y propioceptiva ipsilateral por debajo del nivel de la lesión.

• Afectación esfinteriana: se presenta como alteraciones en la fase de almacenamiento o en el vaciado vesical.

• Shock medular: es un estado transitorio caracterizado por la pérdida completa de la función medular tras una lesión aguda grave, con parálisis flácida, arreflexia y anestesia por debajo del nivel lesional. La recuperación se identifica por la reaparición de los ROT y el desarrollo progresivo de espasticidad o aumento del tono muscular.

• Shock neurogénico: se presenta con hipotensión y bradicardia, como consecuencia de una disfunción simpática por lesión del sistema simpático paravertebral torácico. Es crucial considerarlo en niños politraumatizados con hipotensión refractaria a expansores de volumen.

Inicio de síntomas

Puede ser aguda, subaguda y crónica.

• Aguda: el déficit se instaura en minutos u horas; generalmente, se inicia con una fase de shock medular.

• Subagudas: el déficit se instaura en días. También puede presentarse con una fase de shock medular.

• Crónica: el déficit se instaura en meses.

Evaluación diagnóstica

• Historia clínica: la anamnesis desempeña un papel básico en la identificación de la etiología. Indagar en los antecedentes personales, perinatales, familiares y manifestaciones clínicas es clave.

• Exploración neurológica (Tabla II).

• Pruebas complementarias: se anexan en el algoritmo de sospecha de lesión medular (Ver algoritmo al final del artículo).

Mielopatía aguda

Se define como la presencia de disfunción aguda o subaguda de la médula espinal de origen inflamatorio/autoinmune, infeccioso, traumático o vascular(2).

Inflamatorias

Se recomienda la determinación de anticuerpos anti-MOG y anti-AQP4 a todos los pacientes pediátricos que presentan un primer episodio desmielinizante.

Desmielinizante

Los síndromes desmielinizantes en la edad pediátrica se definen como aquellos cuadros clínicos que presentan un déficit neurológico junto con evidencia de desmielinización en la médula espinal y que, en algunos casos, se acompañan de afectación del sistema nervioso central (SNC), principalmente tronco encefálico, cerebro y nervios ópticos. Su incidencia se estima entre 0,6 a 1,66 por 100.000 niños. El primer evento desmielinizante, anteriormente denominado síndrome clínicamente aislado (CIS), puede presentarse como un cuadro monofocal o multifocal sin encefalopatía(3,4). Ante una primera lesión medular, la presencia de dos o más lesiones cerebrales en la resonancia magnética (RM) cerebral se asocia con un mayor riesgo de evolución hacia formas crónicas(5). Dada la relevancia diagnóstica y terapéutica, se recomienda la determinación de anticuerpos anti-MOG (MOG: glicoproteína de la mielina del oligodendrocito) y anti-AQP4 (AQP4: acuaporina 4) a todos los pacientes pediátricos que presentan un primer episodio desmielinizante. Estos anticuerpos muestran mayor sensibilidad cuando se analizan en suero en comparación con su valor en líquido cefalorraquídeo (LCR). La técnica de elección para su detección es el ensayo basado en células vivas o fijadas (CBA: cell based assay). En presencia de síntomas compatibles con un síndrome de superposición, se aconseja además la evaluación de anticuerpos contra antígenos de superficie neuronal, como los anti-NMDA (NMDA: receptor anti-N-metil-D-aspartato), cuya detección resulta más sensible en LCR.

Esclerosis múltiple (EM)

Es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC que puede comprometer la médula espinal. Se caracteriza histológicamente por episodios recurrentes de inflamación, desmielinización, pérdida axonal y gliosis. La incidencia en la población pediátrica es baja, estimada entre 0,13-0,66 por 100 mil niños por año, con una marcada predominancia femenina (relación mujer: hombre de 5:1)(5).
La lesión medular en la EM se extiende por menos de 2 segmentos vertebrales y la mielopatía suele presentarse de forma asimétrica. El diagnóstico se fundamenta en la evaluación clínica, las imágenes de resonancia magnética y los estudios de laboratorio. . Se siguen los criterios propuestos de McDonalds de 2024, pendiente de publicación definitiva, que priorizan la detección precoz de la enfermedad y contemplan la diseminación de las lesiones en el espacio, índice de cadenas ligeras kappa y características radiológicas específicas, como lesiones con borde paramagnético y signo de la vena central en la RM(6).

Mielitis transversa aguda (MT)

Es un síndrome medular de origen inmunomediado, caracterizado por una lesión inflamatoria o desmielinizante que afecta a la médula espinal(7). Su incidencia anual varía entre 1,34 a 30 casos por millón de habitantes(2). Clínicamente, se manifiesta con síntomas motores (debilidad, paraparesia o tetraparesia), sensitivos (parestesias, hipoestesia o adormecimiento) y autonómicos (disfunción vesical e intestinal). La instauración del cuadro clínico suele ser aguda, aunque puede variar entre 4 horas a 21 días desde el inicio de los síntomas(8). Los ROT pueden estar inicialmente disminuidos, aunque en etapas posteriores puede observarse hiperreflexia y aumento del tono, como manifestación del compromiso del tracto corticoespinal. Es común la presencia de un nivel sensitivo, definido como “signo en banda”, que indica el segmento medular afectado. En muchos casos, el cuadro es precedido por una infección banal (respiratoria o gastrointestinal) y, en otras ocasiones, por traumatismos leves o reacciones alérgicas.

La mielitis transversa idiopática también puede constituir la manifestación inicial o parte de una enfermedad inflamatoria del sistema nervioso central, como la esclerosis múltiple (EM) o los trastornos del espectro de la neuromielitis óptica (NMOSD)(9). En la población pediátrica, la incidencia estimada es de aproximadamente 2 casos por millón de niños por año(10).

• Estudios diagnósticos:

– Resonancia magnética medular: muestra hiperintensidades en secuencias T2 FLAIR, que afectan uno o más segmentos medulares, con o sin realce tras la administración de contraste. En NMOSD se evidencia la presencia de mielitis longitudinalmente extensa (3 o más segmentos), lesiones hiperintensas del nervio óptico en la secuencia T2 y captación del contraste tras la administración de gadolinio(3). Si no se trata, puede aumentar la morbi-mortalidad y hasta un 50 % de los casos pueden llegar a perder la visión(11).

– Análisis del líquido cefalorraquídeo (LCR): anormal en aproximadamente el 50 % de los casos. Puede evidenciar pleocitosis, elevación leve de proteínas (hiperproteinorraquia) y glucorraquia normal.

– Estudio de bandas oligoclonales e índice de IgG en LCR: su positividad sugiere una etiología autoinmune.

Infecciosas

Mielitis flácida aguda (AFM)

Los agentes etiológicos más frecuentemente asociados son: el enterovirus D68 y, en menor medida, el A71; se identifican en PCR de hisopado nasal.

Se manifiesta con un inicio agudo(12), caracterizado por debilidad flácida, habitualmente asimétrica, que afecta a una o más extremidades. Su aparición suele precederse de un cuadro infeccioso leve, principalmente de tipo respiratorio o febril, y su evolución clínica se desarrolla en el transcurso de horas a pocos días(13). Desde el punto de vista fisiopatológico, cursa con afectación de las astas anteriores de la médula espinal, entre los 3-5 días posteriores a una infección viral. Esta distribución topográfica y presentación clínica guardan similitud con la poliomielitis. Los virus implicados poseen tres propiedades fundamentales: neuroinvasividad (capacidad de afectar el SNC), neotropismo (afinidad por infectar neuronas) y neurovirulencia (causan enfermedad en el sistema nervioso)(14). En el aspecto clínico, puede acompañarse de dolor radicular, rigidez cervical y arreflexia, sin compromiso del estado de conciencia ni de las funciones superiores. En aproximadamente un 30 % de los casos, se observa afectación de los núcleos motores del tronco encefálico, manifestándose con debilidad bulbar, facial u ocular. Los agentes etiológicos más frecuentemente asociados son enterovirus D68 y, en menor medida, el A71, los cuales se identifican habitualmente mediante reacción de cadena de polimerasa (PCR) en muestras respiratorias (hisopado nasal). El estudio del LCR, habitualmente, es negativo para estos virus(12), aunque puede mostrar pleocitosis moderada, hiperproteinorraquia y glucorraquia normal. En la resonancia magnética medular, típicamente se observa hiperintensidad en secuencia T2 de la sustancia gris central, con compromiso predominante de las astas anteriores, especialmente a nivel cervical. Aproximadamente, un tercio de los pacientes requiere soporte ventilatorio invasivo debido al compromiso de la musculatura respiratoria. La recuperación neurológica suele ser incompleta, con frecuencia dejando secuelas motoras en forma de debilidad y atrofia muscular residual(14).

Los grupos de mielopatía relacionados con infección se conocen, en la actualidad, como mielitis flácida aguda(2). La PCR constituye la técnica más sensible para la detección de agentes virales o bacterianos en estos casos(15,3). Se debe abordar: virus del Nilo del Oeste, herpes virus (HSV, VZV), virus linfotrópico humano T, virus de inmunodeficiencia humana, virus del Zika, Borrelia, Listeria monocytogenes y Treponema pallidum (sífilis)(9).

Abscesos epidurales

Son procesos infecciosos piogénicos localizados en el espacio epidural; es decir, entre la duramadre espinal y el periostio vertebral. Se trata de una entidad aguda y potencialmente fulminante que puede conducir a daño neurológico irreversible, por lo que se considera una emergencia pediátrica. La infección puede diseminarse al espacio epidural por tres vías principales: diseminación hematógena, extensión desde estructuras adyacentes infectadas o por inoculación directa secundaria a un trauma penetrante o a una instrumentación quirúrgica(2). Clínicamente, la presentación más común incluye: dolor localizado, fiebre y síntomas neurológicos, como debilidad motora. La distribución anatómica más frecuente es a nivel lumbar (43-54 %), torácica (15-39 %), cervical (12-36 %) y sacra (23 %). El estafilococo aureus es el patógeno identificado con mayor frecuencia. El tratamiento requiere la administración urgente de antibióticos de amplio espectro y, en casos seleccionados, intervención quirúrgica para drenaje del absceso.

Abscesos de la médula espinal intramedular

Son raros. Suelen presentarse predominantemente en pacientes menores de 5 años, especialmente en aquellos con antecedente de enfermedades inmunológicas o portadores de dispositivos vasculares centrales.

Asociación con enfermedad sistémica

Son patologías poco frecuentes que pueden debutar con afectación del SNC o medular, por lo que deben considerarse dentro del diagnóstico diferencial de las mielopatías agudas. Estas patologías requieren criterios analíticos específicos para su diagnóstico, entre las que se incluyen: lupus eritematoso sistémico, síndrome de Sjögren, síndrome antifosfolípido, sarcoidosis y enfermedad de Behcet(16).

No inflamatorias

Traumatismo medular

Las lesiones de la médula espinal secundarias a trauma constituyen la causa más frecuente de patología medular en niños.

Entre los traumatismos de repetición, destacan aquellos que producen espondilólisis, definida como una fractura o defecto unilateral o bilateral de la pars interarticularis del arco vertebral posterior, y la espondilolistesis que se caracteriza por el desplazamiento anterior de una vértebra con respecto al segmento caudal adyacente. El diagnóstico de ambas entidades se confirma mediante tomografía computarizada (TC) y el tratamiento está orientado principalmente al alivio del dolor y evitar nuevas complicaciones.

Las lesiones más graves de columna vertebral son secundarias a traumatismos directos agudos y representan una causa significativa de morbimortalidad en la población pediátrica, correspondiendo aproximadamente al 10 % del total de traumatismos vertebrales. Dentro de las causas identificadas, el 32 % se relaciona con la práctica deportiva y el 53 % con accidentes de tránsito. Otras etiologías incluyen caídas y, en menor proporción, maltrato infantil.

Una entidad particular en niños es el SCIWORA (Spinal Cord Injury Without Radiographic Abnormality), que corresponde a una lesión medular traumática sin hallazgos en los estudios radiológicos convencionales. Es característica de la población pediátrica, debido a la mayor elasticidad de su columna vertebral y la menor rigidez del sistema osteoligamentoso. Esta condición puede desencadenarse secundaria a un cuadro banal o incluso por traumatismos menores o durante la actividad deportiva. Clínicamente, se manifiesta con síntomas neurológicos transitorios, con recuperación completa en la mayoría de los casos. La RM es el estudio de elección, ya que permite evidenciar alteraciones en los tejidos blandos extraneurales, así como cambios intramedulares compatibles con edema o hemorragia (presencia de metahemoglobina)(17).

Vascular

Se caracterizan por una aparición súbita de síntomas.

Las alteraciones vasculares de la médula espinal pueden presentar hallazgos imagenológicos similares a los observados en casos de mielitis, lo que puede dificultar su diagnóstico diferencial. La vascularización medular se encuentra principalmente a cargo de la arteria espinal anterior, acompañada por dos arterias espinales posteriores, junto con sus respectivas ramas penetrantes. Estas alteraciones pueden tener origen en lesiones de tipo isquémico, hemorrágico, arterial o venoso, así como en malformaciones vasculares. Dentro de las principales entidades, se incluyen las malformaciones arteriovenosas (MAV), las fístulas arteriovenosas durales, los cavernomas y las telangiectasias capilares.

Hemorragia medular

Generalmente, secundaria a una ruptura de una malformación vascular; aunque, en ocasiones, puede ser consecuencia de un infarto venoso hemorrágico.

Isquemia medular

Es una entidad poco frecuente, pero con una alta tasa de morbilidad(18). Clínicamente, se caracteriza por la aparición súbita de un síndrome medular anterior o posterior(14) (Tabla I). Presenta una evolución rápida, relacionada con el infarto de la arteria espinal anterior o, en menor medida, de las arterias espinales posteriores. En una revisión retrospectiva, realizada en un hospital terciario entre los años 1999 y 2020, se analizaron las características clínicas, etiológicas, de imagen y características pronósticas de pacientes con diagnóstico de infarto medular. Se observó que los signos clínicos predominantes fueron el déficit motor, sensitivo, seguidos por alteraciones autonómicas (disfunción vesical o intestinal) y dolor. La presencia de paraparesia al inicio del cuadro clínico se asoció con un peor pronóstico. La RM con secuencia de difusión (DWI) constituye una herramienta diagnóstica útil; sin embargo, puede no evidenciar alteraciones durante la primera hora del inicio de los síntomas, lo cual dificulta el diagnóstico en fases tempranas(19). En algunos casos, el diagnóstico definitivo solo puede establecerse mediante estudios post-mortem. Actualmente, no existen recomendaciones terapéuticas específicas o estandarizadas para el manejo de la isquemia medular. El pronóstico está directamente relacionado con la gravedad del compromiso neurológico inicial(20).

Mielopatía subaguda/crónica

Se divide en: tumores, malformaciones congénitas medulares, enfermedades de causas metabólicas y carenciales.

Tumores en médula espinal

Los tumores de la médula espinal en la edad pediátrica son significativamente menos frecuentes que los tumores cerebrales, con una incidencia entre 5 o 20 veces menor. A pesar de su baja prevalencia, pueden presentarse con una amplia variedad de signos y síntomas, tanto sistémicos como del tronco encefálico (Tabla III)(21).

Malformaciones congénitas medulares (disrafismo espinal)

Los defectos del tubo neural se clasifican en abiertos (mielomeningocele) y cerrados (meningocele y espina bífida oculta). Los abiertos suelen ser detectados en el periodo prenatal mediante el análisis del líquido amniótico, en el cual se observan niveles elevados de acetilcolinesterasa (AChE) y alfafetoproteína (AFP)(17). Además, la ecografía prenatal permite identificar estas malformaciones con alta sensibilidad, lo que facilita el diagnóstico precoz.

El manejo de estas patologías es principalmente quirúrgico y puede realizarse en el periodo postnatal o, en algunos centros especializados, de forma prenatal (cirugía fetal). El pronóstico varía según el nivel de la lesión; pero, en general, es favorable si se diagnostica y trata oportunamente. Dependiendo de la localización y extensión del defecto, pueden presentar déficit sensitivo o motor, así como incontinencia rectal y/o vesical. Su prevención se basa en la suplementación prenatal de ácido fólico (vitamina B9).

Enfermedades metabólicas / genéticas

Pueden comprometer la médula espinal, presentándose como mielopatías crónicas o progresivas. Dentro de este grupo, se incluye la paraparesia espástica familiar, que puede manifestarse de forma aislada (pura) o en asociación con otros trastornos neurológicos (forma compleja). Otra entidad destacada es la leucodistrofia metacromática, una enfermedad lisosomal autosómica recesiva, causada por déficit de arilsulfatasa A, que produce acumulación de sulfátidos y degeneración progresiva de la sustancia blanca medular y cerebral.

Errores innatos del metabolismo

La deficiencia de biotinidasa puede simular una mielitis transversa, con signos neurológicos reversibles tras la administración de biotina.

La aciduria glutárica I, causada por un defecto de degradación del glutaril-CoA, puede presentarse con atrofia medular, signos extrapiramidales y encefalopatía progresiva.

Trastornos carenciales

La principal afectación medular por déficit carencial se asocia a deficiencia de vitamina B12.

• El déficit de vitamina B12: este déficit puede producir una mielopatía subaguda-crónica, caracterizada por afectación de las columnas dorsales y laterales de la médula espinal, similar a lo observado en el déficit de cobre. Las principales manifestaciones neurológicas incluyen: parestesia, ataxia sensorial, signo de Babinski y alteración de los reflejos osteotendinosos, que pueden estar aumentados o disminuidos. La mayoría de los casos se asocian con anemia megaloblástica, niveles elevados de homocisteína en plasma y aciduria metilmalónica. En lactantes, el cuadro clínico puede ser más inespecífico, con presentación de apatía, hipotonía, compromiso del neurodesarrollo, anorexia y vómitos. En algunos casos, puede presentarse con un trastorno del movimiento autolimitado, como temblores (focales o generalizados) y mioclonías faciales, pudiendo aparecer o exacerbarse con el inicio del tratamiento con vitamina B12. Estas manifestaciones responden favorablemente al tratamiento con clonazepam(22).

• El déficit de vitamina B1, B6 y E puede presentar manifestaciones neurológicas secundarias.

Tratamiento

El tratamiento de la patología medular aguda debe ser individualizado, según la etiología, gravedad y extensión de la lesión.

En las mielopatías inflamatorias o en aquellas con edema medular importante, como compresión aguda o isquemia, está indicada la administración de corticoides endovenosos.

Durante la fase aguda, el manejo suele ser común para los síndromes desmielinizantes adquiridos (primer episodio desmielinizante, mielitis transversa aguda). Se recomienda metilprednisolona por vía endovenosa (EV) 30 mg/kg/dosis (máximo 1 g/día) durante 3 a 5 días. Se pueden asociar inmunoglobulinas (2 g/kg/día) en 2 a 5 días, inicialmente o ante respuesta ineficaz a los corticoides. En los casos de extrema gravedad y mala respuesta a corticoides o si hay contraindicación, se puede emplear plasmaféresis de 5 a 7 sesiones. En los pacientes con mielitis transversa, se podría continuar con prednisona oral a 1-2 mg/kg/día, en pauta descendente durante un mes posterior al corticoide EV.

En el caso de los pacientes con NMOSD, se recomienda iniciar inmunosupresión con rituximab, ya que demostró mayor reducción de riesgo de recaída(3,23). Otras opciones pueden ser micofenolato, azatioprina o corticoides diarios(9). En la esclerosis múltiple pediátrica, el tratamiento se basa en modificadores de la enfermedad de alta eficacia, como el rituximab, que ha demostrado pronóstico favorable(24).

En casos sospechosos de mielitis aguda flácida, se prefiere iniciar tratamiento con inmunoglobulinas, dado que se considera una condición probablemente asociada a infección viral neuroinvasiva, según opinión de expertos. De no funcionar, se utilizan esteroides EV o plasmaféresis por su potente efecto inmunomodulador, aunque la evidencia es limitada. Además, se pautará un tratamiento empírico (según los posibles agentes causales) hasta obtener la confirmación microbiológica. La recuperación es altamente variable y, en menos del 10 % de los casos, se logra una recuperación completa(25).

• Intervención quirúrgica: la cirugía puede estar indicada en casos seleccionados para descompresión medular, en casos de compresión medular por fracturas, hematomas, abscesos o tumores extramedulares y la biopsia diagnóstica en sospecha de neuroblastoma.

• Rehabilitación: el manejo integral incluye un plan de rehabilitación física y funcional con fisioterapia para prevenir contracturas, pérdida de masa muscular y disminuir lesiones por encamamiento (principalmente escaras). Terapia ocupacional para fortalecer las actividades de la vida diaria y apoyo psicológico para mejorar la adaptación emocional del paciente.

En casos de disfunción vesical se pueden utilizar sondas uretrales intermitentes o permanentes, junto con educación en cateterización vesical intermitente.

La ventilación asistida está indicada en el manejo del paciente con compromiso respiratorio aunado a una monitorización en Unidad de Intensivo Pediátrico.

Pronóstico

El pronóstico funcional y neurológico es variable y depende de factores, como la etiología subyacente, la extensión de la lesión, la precocidad en el inicio del tratamiento y la adecuación del abordaje terapéutico.

En el caso de los pacientes con mielitis transversa, se ha reportado que, incluso después de completar el tratamiento, hasta un 40 % de los pacientes pueden presentar un déficit neurológico residual que interfiere con las actividades de la vida diaria e impacta en su calidad de vida(26,27).

Conclusión

La patología medular aguda y subaguda en pediatría constituye una urgencia médica que requiere un enfoque multidisciplinar para su diagnóstico y tratamiento. La intervención temprana es esencial para lograr un mejor pronóstico.

Función del pediatra en Atención Primaria

• Indagar en la historia clínica dirigida, incluyendo los antecedentes familiares, prenatales e historia de la enfermedad actual.

• Realizar una exploración física sistemática, incluyendo la exploración neurológica.

• Conocer los signos de alarma.

• Discernir en las principales etiologías y orientar las pruebas complementarias.

• Derivar al Servicio de Urgencias ante la sospecha de una patología medular aguda.

• Vigilancia de complicaciones/secuelas a largo plazo (infecciones urinarias, deformidades, úlceras, entre otras).

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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– Yeh AE, Yea C, Bitnun A. Infection Related Myelopathies. Annual Review of Pathology: Mechanisms of Disease. 2021; 27: 141-53.

Revisión de mielopatías relacionadas a infección. Describe la epidemiología, definición y discusión de las características clínicas y radiológicas de las mielopatías relacionadas a infección.

– Caraballo RH, Campistol J, Gónzalez Rabelino G. Neuropediatría. Fundamentos prácticos Aldarete DH, editor. Buenos Aires: Panamericana; 2023.

Es una revisión de los fundamentos prácticos de la neuropediatría, donde se puede consultar información destacada con capítulos orientados a temas precisos de cada patología medular.

Temas de FC

S. Aguilera Albesa, R. Bernadó Fonz, P. Arana Rivera

Unidad de Neuropediatría. Servicio de Pediatría.
Hospital Universitario de Navarra. Pamplona. Navarra

Palabras clave: Alteración de la marcha; Ataxia; Debilidad muscular.

Key words: Gait disorders; Ataxia; Muscle weakness.

Pediatr Integral 2025; XXIX (6): 442 – 449

Trastornos de la marcha

https://doi.org/10.63149/j.pedint.70

Introducción

Los trastornos de la marcha en pediatría representan un desafío diagnóstico, debido a que la marcha es un proceso motor complejo que requiere el correcto funcionamiento de diversas estructuras, tanto nerviosas como musculares.

Es importante conocer la marcha normal en el niño en las diferentes etapas etarias, así como la anatomía y fisiología del circuito motor. Las principales estructuras implicadas en la marcha son:

• Sistema nervioso central (SNC):

– Corteza cerebral motora: inicia y planifica movimientos voluntarios.

– Corteza premotora y suplementaria: planifica, coordina y organiza el movimiento.

– Cerebelo: coordina el equilibrio y regula la precisión del movimiento.

– Ganglios basales: automatizan movimientos repetitivos y regulan el tono muscular.

– Tronco encefálico: regula reflejos posturales y controla la marcha automáticamente.

– Vías de conexión entre las diferentes estructuras: destaca la vía corticoespinal o piramidal, que se origina en la corteza, desciende mediante la corona radiada, el brazo posterior de la cápsula interna, los pedúnculos cerebrales, el tronco encefálico y la médula hasta el asta anterior de la misma.

– Médula espinal: conduce impulsos motores y sensoriales, mediando reflejos esenciales.

• Sistema nervioso periférico (SNP):

– Nervios periféricos: transmiten impulsos motores a los músculos y recogen información sensorial.

– Placa motora: transmite el impulso nervioso a la fibra muscular para la contracción.

– Músculos: ejecutan la contracción necesaria para la marcha.

Una marcha normal se caracteriza por ser suave, rítmica, simétrica y sin esfuerzo. No obstante, en presencia de un trastorno, se pueden observar diversas anormalidades en la marcha, definidas como cualquier desviación del patrón normal, causada por: dolor, debilidad o deformidad. Las etiologías son variadas y pueden abarcar desde condiciones benignas y autolimitadas, hasta patologías neurológicas graves y potencialmente mortales(1,2). Nuestro objetivo, como pediatras, es conocer las alteraciones y formas de presentación más prevalentes de las anormalidades de la marcha, con el fin de orientar adecuadamente tanto las pruebas diagnósticas como el tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

Proceso fisiológico de la marcha

En cada etapa del desarrollo motor autónomo, es más importante valorar la movilidad funcional en juego y en exploración del entorno que comprobar si ha alcanzado unos hitos concretos en el periodo de tiempo esperado.

En el análisis del inicio de la marcha, debemos tener en cuenta dos aspectos principales que se solapan en el tiempo: desplazarse en la posición de prono (gateo y sus variantes) y desplazarse con la postura erguida (bipedestación). La adquisición de la bipedestación con apoyo ocurre a los 9 meses (7-11 meses), mientras que sostenerse de pie sin ayuda comienza de media a los 13 meses, coincidiendo con la marcha libre, que se define por ser capaz de dar 5 o más pasos solo. Previo a la marcha autónoma, a su vez, el niño se suele desplazar por el suelo, siguiendo patrones de desplazamiento autónomo inicial (DAI), que son fisiológicos y con frecuente herencia autosómica dominante. La edad media de DAI son 10 meses, con una amplia variabilidad desde los 8 hasta los 18 meses. El pediatra debe conocer estas variantes DAI, para afinar en el pronóstico de edad de marcha fisiológica y acotar las derivaciones a neuropediatría y/o atención temprana. Los distintos tipos de DAI y la edad de marcha asociada se describen en la tabla I(3).

Durante el segundo año de vida, la marcha autónoma se caracteriza por una progresión hacia mayor estabilidad, con pasos más largos, inicio del braceo, menos base de sustentación, giros más amplios sin perder estabilidad, aparición de capacidad para subir y bajar escaleras (con ayuda y sin alternar) y chutar una pelota. En esta etapa, pueden caminar de puntillas de forma intermitente, con apoyo plantar en bipedestación; también se puede observar marcha con el pie metido (en aducción) de forma temporal. Durante el tercer año de vida, se avanza de forma rápida en la capacidad de correr, saltar y manejar escaleras alternando los pies. La marcha se parecerá a la del adulto medio a partir de los 6-7 años. Conocer estas particularidades del desarrollo es fundamental a la hora de valorar un trastorno de la marcha. Por último, aunque en la evaluación del desarrollo motor tiene importancia anotar la edad exacta en la que adquiere el hito motor, es aún más relevante recabar información sobre la intención de juego y exploración del entorno al desplazarse, ya que hay una relación estrecha entre el desarrollo motor y el del lenguaje y comunicación social.

Valoración de las alteraciones de la marcha

La anamnesis y la exploración física, así como la observación de la marcha en diferentes situaciones, permiten orientar el diagnóstico en la mayoría de los casos.

Anamnesis

En la valoración de las alteraciones de la marcha es fundamental realizar una anamnesis detallada, que debe incluir:

• Antecedentes personales: incluidos antecedentes perinatales, factores de riesgo de presentar trastorno de la marcha (prematuridad, encefalopatía hipóxico-isquémica, hipotonía…), evolución de los hitos motores del desarrollo u otras enfermedades sistémicas.

• Antecedentes familiares: varios trastornos de la marcha congénitos se heredan de forma autosómica dominante, como algunas paraparesias espásticas familiares o neuropatías periféricas. Otras tienen herencia autosómica recesiva (preguntar por consanguinidad entre los progenitores) o ligada al X.

• Tiempo de evolución: si es de presentación aguda, crónica o progresiva; si la alteración aparece de manera intermitente; y si tiene algún desencadenante, como el ayuno (más evidente al despertar) o el ejercicio físico.

• Factores desencadenantes: traumatismos, infecciones previas o fiebre.

• Síntomas asociados: si existe dolor, parestesias, mareo o cefalea, entre otros.

Exploración física

• Exploración osteoarticular: descartar deformidades, asimetrías de extremidades, limitación a la movilidad articular, inflamación de articulaciones y alteraciones en la piel.

• Exploración neurológica:

– Nivel de conciencia: está alterado en procesos que afecten al SNC, como intoxicaciones, encefalitis o accidentes cerebrovasculares (ACV).

– Pares craneales: la alteración de algún par craneal orientará a procesos que afecten al SNC, como tumores o ACV.

– Fuerza y tono: se debe explorar la fuerza y el tono en las cuatro extremidades. La espasticidad aparece en trastornos crónicos: estables, como parálisis cerebral; progresivos, como paraparesias espásticas o leucodistrofias; o recurrentes, como la esclerosis múltiple.

– Sensibilidad: se puede ver afectada, tanto en patologías que afecten al SNC como al SNP. La existencia de un nivel sensitivo obligará a explorar la función de los esfínteres y a descartar lesiones medulares.

– Reflejos osteotendinosos (ROTs), reflejo cutáneo plantar (RCP) y clonus. La combinación de debilidad de una extremidad con hiperreflexia, RCP extensor y/o clonus aparece en alteraciones del SNC, mientras que la arreflexia y la debilidad orientarán hacia patología del SNP.

– Signos de afectación cerebelosa: ataxia, disartria, dismetría o adiadococinesia están presentes en patologías con afectación del cerebelo, como tumores de fosa posterior, ataxia cerebelosa aguda o en procesos autoinmunes.

– Patrón de la marcha: valorar el ritmo y cadencia, longitud del paso y zancada, simetría, movilidad de brazos y tronco, si hay inestabilidad o aumento de la base de sustentación.

• Exploración de progenitores: en ocasiones puede resultar de utilidad la exploración de los pies, fuerza, ROTs y marcha en padre y madre biológicos. La presencia de pies cavos y/o ausencia de ROTs pueden ser signos de neuropatía periférica. Por el contrario, la presencia de una marcha de puntillas, con ROTs aumentados, puede ser indicativa de afectación de primera motoneurona, como en las paraparesias espásticas familiares.

Tipos de marcha patológica y causas

El conocimiento de los diferentes patrones de marcha patológica, junto con la edad de presentación, nos permitirá un abordaje diagnóstico más temprano, una elección adecuada de las pruebas complementarias y la búsqueda de tratamientos específicos.

En el algoritmo, al final del artículo, se muestra el diagnóstico diferencial ante un trastorno de la marcha de instauración aguda. A continuación, se describen los principales tipos de marcha y su etiología, tanto de aparición aguda como de curso crónico(1,4).

Marcha hemipléjica

Cursa con asimetría en apoyo del pie y en el braceo de un hemicuerpo, y se asocia a debilidad e hipertonía con espasticidad y ROTs aumentados. Esta alteración es debida a la lesión unilateral de las vías corticoespinales, que causa debilidad, falta de destreza y espasticidad en el lado afectado, contralateral a la lesión. La pierna en este lado muestra una sinergia extensora (extensión de rodilla y pie equino). El tronco se inclina hacia el lado sano y la cadera abduce el lado afectado con un movimiento en “guadaña”. El brazo del lado afectado pierde su balanceo normal, manteniendo codo semiflexionado, antebrazo pronado y muñeca flexionada. En casos leves, esta postura anormal puede ser evidente solo al correr. En la exploración física encontraremos los ROTs del lado afecto exaltados, hipertonía con la realización de movimientos rápidos de extremidades (también llamado “catch”, típico de la espasticidad), así como la presencia de un RCP extensor y, en ocasiones, presencia de clonus.

Causas

• Accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico): primera causa a descartar ante hemiparesia aguda. Puede estar acompañada de otros déficits neurológicos, como déficits sensitivos, alteraciones del habla, convulsiones y disminución del nivel de conciencia. Requiere neuroimagen mediante resonancia magnética (RM) cerebral urgente para su diagnóstico y posible tratamiento.

• Parálisis de Todd: debilidad transitoria tras una crisis epiléptica, que dura desde unos minutos a 48 horas. Si no se resuelve en las primeras 2 horas, hay que valorar la realización de neuroimagen urgente para descartar ACV.

• Migraña hemipléjica: migraña con aura motora en forma de hemiplejia, seguida de cefalea migrañosa típica. Si existen dudas diagnósticas o es el primer episodio, siempre debe descartarse ACV.

• Hemiplejia alternante: trastorno genético poco frecuente caracterizado por episodios recurrentes de hemiplejia que alterna de lado, con síntomas neurológicos asociados (retraso psicomotor, trastornos motores paroxísticos o discapacidad intelectual); debuta antes de los 18 meses y desaparece al dormir.

• Parálisis cerebral unilateral: causa más frecuente de hemiplejia congénita, secundaria a ictus prenatal, malformaciones cerebrales o infecciones connatales. Un signo temprano es la asimetría del uso manual desde los 3-4 meses de vida(5).

Marcha paraparética

Se caracteriza por la afectación de ambas extremidades inferiores de forma relativamente simétrica (a diferencia de la marcha hemipléjica, donde la asimetría es marcada). Su origen es la lesión bilateral de las vías corticoespinales. En la exploración física encontraremos: debilidad, espasticidad e hipertonía de predominio en aducción y rotación interna, además del resto de signos de primera motoneurona, como ROTs exaltados, clonus y signo de Babinski bilateral. Desde el punto de vista funcional, la espasticidad y la dificultad para la flexión de rodillas y tobillos obligan al niño a realizar un balanceo compensatorio de la pelvis, que da lugar al patrón característico de marcha en tijera.

Causas

• Parálisis cerebral espástica tipo diplejía: forma de parálisis cerebral que representa el 10-15 % de los casos y se asocia a lesiones cerebrales bilaterales, en particular leucomalacia periventricular como secuela de prematuridad.

• Paraparesias espásticas hereditarias: trastornos genéticos progresivos que afectan las extremidades inferiores, a menudo confundidos con parálisis cerebral, debido a su lento curso progresivo en edad pediátrica; se deben sospechar ante la ausencia de antecedentes preperinatales y con neuroimagen normal o inespecífica.

• Lesiones medulares agudas: la aparición de marcha con debilidad requiere descartar lesiones medulares bilaterales, como traumatismos, eventos vasculares o tumores espinales, mediante neuroimagen por RM urgente.

Marcha atáxica

Cursa con inestabilidad al caminar, con aumento de base de sustentación, tono muscular bajo y dificultad para ejecutar movimientos precisos. Se caracteriza por alteración de la coordinación y equilibrio, debido a lesiones en el cerebelo, vías cerebelo-vestíbulo-espinales o vías propioceptivas medulares. Puede haber dismetría de extremidades. ­
La marcha puede empeorar con la oscuridad o al cerrar los ojos (signo de Romberg) en los casos con afectación corticoespinal o propioceptiva, pero no ocurre en los casos con afectación cerebelosa pura. También puede asociar otros signos cerebelosos típicos, como el temblor de acción, nistagmo o alteraciones del ritmo, fluidez y tono del habla (habla escandida)(6-8).

Causas

• Intoxicación por drogas: puede causar ataxia aguda, por lo que siempre debe ser descartada, en primer lugar, mediante determinación de tóxicos en orina. La toma de benzodiacepinas es la causa más frecuente.

• Ataxia cerebelosa postinfecciosa: se presenta en niños entre 2 y 5 años, tras 1-2 semanas de un cuadro infeccioso, normalmente viral, o una inmunización. La clínica incluye: ataxia simétrica o rechazo total de la marcha, temblor intencional y, en ocasiones, irritabilidad. Suele autolimitarse en 1-2 semanas. Se puede denominar cerebelitis aguda solo en los casos en los que se constata una alteración cerebelosa por RM cerebral, habitualmente inflamación y/o edema. Si la ataxia es asimétrica, es preciso realizar una RM urgente, ya que la cerebelitis unilateral se asocia a complicaciones intracraneales que podrían requerir actuación quirúrgica urgente, como hidrocefalia aguda o compresión troncoencefálica.

• Encefalomielitis aguda diseminada (EMAD): es una enfermedad autoinmune que causa inflamación en el SNC (tanto a nivel cerebral como medular) y aparece, sobre todo, en la edad pediátrica, precedida generalmente de un proceso infeccioso vírico o bacteriano. Según la localización de las lesiones cerebrales, puede aparecer alteración del nivel de conciencia, ataxia, debilidad, afectación de esfínteres o afectación de pares craneales. Una forma de presentación más típica es en un niño de 2 años con ataxia aguda de inicio una o dos semanas después de una infección de vías respiratorias autolimitada. Solo la RM cerebral permite el diagnóstico diferencial, con ataxia aguda postinfecciosa, cerebelitis aguda u otros síndromes neurológicos agudos. Es una enfermedad generalmente monofásica que precisa tratamiento inmunosupresor con corticoides o inmunoglobulinas, pero en algunos casos puede recurrir.

• Síndrome de opsoclono-mioclono-ataxia: mucho menos frecuente que los anteriores, este síndrome se considera una encefalopatía de inicio en edad temprana (por debajo de los 3 años habitualmente) y es imperativo su detección y tratamiento precoces, ya que se asocia con frecuencia a tumores derivados de cresta neural, y el retraso del tratamiento empeora el pronóstico neurológico a largo plazo. Se caracteriza por presentar ataxia de inicio agudo-subagudo, sacudidas musculares involuntarias (mioclonias) y opsoclono, caracterizado por movimientos oculares rápidos, caóticos e involuntarios, que simulan “el movimiento de una mosca volando dentro de un tarro”. Al inicio, puede presentarse solo como ataxia, pero dos signos característicos permiten sospechar: la presencia de irritabilidad persistente y alteraciones del sueño con insomnio, despertares e inversión del ciclo. Se considera un trastorno autoinmune, aunque no se han identificado marcadores específicos. Está asociado a neuroblastoma en el 50 % de los casos de niños pequeños (síndrome paraneoplásico). Requiere tratamiento inmunosupresor, que puede incluir pulsos de corticoides, inmunoglobulinas y rituximab, entre otras opciones(9).

• Causas vestibulares: infrecuentes en pediatría, se caracterizan por inestabilidad que empeora con el movimiento de cabeza, vértigo y nistagmo horizontal unidireccional. La marcha mejora parcialmente con la fijación visual.

• Parálisis cerebral de tipo atáxica: corresponde al 5-8 % de las parálisis cerebrales, siendo más frecuente la causa genética (ataxias congénitas no progresivas) o, en ocasiones, asociada a disrupción cerebelosa como secuela de prematuridad extrema. Sus primeros signos, antes del inicio de la deambulación, incluyen retraso motor con hipotonía, nistagmo y dismetría, estando los ROTs conservados.

• Ataxias crónicas progresivas: incluyen enfermedades neurodegenerativas de causa genética, como la ataxia de Friedreich (autosómica recesiva con inicio en infancia y adolescencia de clínica de ataxia progresiva, disartria, arreflexia y debilidad muscular), enfermedad de von Hippel-Lindau, ataxias hereditarias espinocerebelosas, ataxia-telangiectasia, enfermedad de Niemann-Pick tipo C y déficit de vitamina E.

• Ataxias agudas recurrentes: episodios repetidos de ataxia separados por intervalos de mejoría o incluso asintomáticos. Incluye causas genéticas (CACNA1A o KCNA1) y metabólicas, principalmente. La migraña vestibular puede cursar con episodios de inestabilidad de la marcha intermitentes.

• Otras causas: variantes de Guillain-Barré con alteración de la propiocepción, tumores del SNC, accidentes cerebrovasculares de tronco o fosa posterior, traumatismos craneoencefálicos.

Marcha en estepaje

Cursa con debilidad distal, con arrastre de los pies al caminar. Es característica de enfermedades neuromusculares que cursan con afectación de segunda motoneurona, nervio periférico o musculatura distal. También pueden aparecer por afectación a nivel de SNC, si se asocian a debilidad muscular. Se caracteriza por debilidad en la dorsiflexión del pie, lo que genera una elevación exagerada de la extremidad o extremidades afectadas, con flexión de rodilla y apoyo inicial con la punta del pie (con pie caído)(10,11).

Causas

• Neuropatías hereditarias: este tipo de marcha es típico de las neuropatías hereditarias, como en el síndrome de Charcot-Marie-Tooth, y se caracteriza por disminución o ausencia de ROTs, alteraciones a nivel sensitivo, amiotrofia distal y pies cavos (aunque en niños pequeños pueden ser plano-valgos). Es importante saber que, en niños pequeños con neuropatías axonales (no desmielinizantes), los ROTs pueden estar presentes o incluso exaltados.

• Neuropatías inflamatorias: grupo de enfermedades autoinmunes que afectan al nervio periférico. ­Pueden tener un curso agudo como en el síndrome de Guillain-Barré, con afectación motora y debilidad distal y, generalmente, asocian disminución o ausencia de ROTs, pero en las formas axonales (AMAN o neuropatía axonal motora aguda) pueden estar conservados al inicio.

• Parálisis flácidas relacionadas con infecciones virales: ante un cuadro clínico de parálisis flácida aguda, se deben descartar enfermedades virales, como enterovirus, poliovirus o el virus del Nilo occidental. El estudio de RM medular es esencial para descartar mielitis o radiculopatías, tumores medulares o malformaciones subyacentes.

• Mononeuropatía del nervio peroneo externo: se presenta con debilidad de la dorsiflexión del pie con marcha característica con pie caído. Pueden ser de origen traumático, vascular o por compresión del nervio.

• Lesiones agudas del SNC: puede aparecer si la afectación produce debilidad a nivel distal en accidentes cerebrovasculares, enfermedad autoinmune, como la esclerosis múltiple o lesiones medulares.

Marcha dandinante, balanceante o andeante

Cursa con debilidad proximal, con mayor afectación de la cintura pélvica. Durante la marcha, la pelvis es inestable debido a la debilidad muscular y la cadera cae hacia la extremidad dinámica. El tronco se balancea hacia el lado contrario y suele asociar hiperlordosis. La maniobra de Gowers es positiva por la debilidad proximal, con necesidad de apoyo con las manos en los muslos para poder levantarse.

Causas

• Distrofias musculares: la más frecuente en varones en edad pediátrica es la enfermedad de Duchenne-Becker por mutaciones en el gen DMD, que cursa con debilidad de cinturas e hipertrofia de pantorrillas. En la exploración, se observa que la maniobra de Gowers es positiva (apoya las manos en los muslos para poder levantarse del suelo) y en sangre se detecta aumento significativo de enzimas musculares (creatina fosfoquinasa o CPK).

• Miopatías congénitas: cursan habitualmente con hipotonía congénita y facies hipomímica con paladar ojival, o se muestran como retraso en el desarrollo motor desde los primeros meses de vida. Pueden pasar desapercibidas el primer año si no asocian disfagia. La maniobra de Gowers es positiva. No asocian aumento de CPK en sangre.

• Atrofia muscular espinal (AME): es esencial su diagnóstico precoz, ya que tiene tratamiento específico que frena la neurodegeneración. Cursan con debilidad muscular, ausencia de ROTs y temblor distal y de lengua. La AME tipo I debuta en las primeras semanas de vida y se produce un fallo respiratorio de forma temprana. La AME tipo II debuta en torno al año de vida con hipotonía, ausencia de ROTs y pérdida de la sedestación, sin dificultad respiratoria. La AME tipo III se suele presentar en el segundo año de vida como una dificultad para levantarse del suelo, con debilidad proximal y ausencia de ROTs. Ocurren por deleción del gen SMN1, con una herencia recesiva. Tiene un curso progresivo, en ausencia de tratamiento(12).

• Otras afectaciones musculares: miopatías inflamatorias (polimiositis, dermatomiositis) o farmacológicas (miopatía corticoidea).

Marcha tabética

Cursa con inestabilidad al caminar, hiperextensión de rodillas y empeora al cerrar los ojos (Romberg positivo). Es producida por déficit propioceptivo por afectación de cordones posteriores, ganglios dorsales o neuropatías sensitivas. Puede aparecer en neuropatías inflamatorias, como algunas variantes de síndrome de Guillain-Barré con afectación sensitiva o en enfermedades genéticas (ataxia de Friedreich).

Marcha de puntillas

Es frecuente en los primeros años de vida, con causas muy diversas, que se enumeran en la tabla II(13).

Trastorno de la marcha funcional

Generalmente, se caracteriza por marcha lenta e inestable, con movimientos exagerados para mantener el equilibrio, pero sin llegar a presentar caídas. Máxima intensidad desde el inicio, con frecuencia invalidante (ganancia funcional). La exploración neurológica (fuerza, tono, reflejos) suele ser normal o no congruente con la alteración de la marcha observada. Existen trucos específicos para la distracción, que permiten observar variabilidad y sospechar el origen funcional. Es más frecuente en mujeres adolescentes(14).

Marcha antiálgica

Cursa con claudicación unilateral o bilateral por dolor en extremidades, generalmente con menor apoyo de la extremidad afectada. Producida por afectación osteoarticular, unilateral si el origen está en cadera o rodilla, pero puede ser bilateral en niños pequeños con discitis aguda, con aparente incapacidad para mantenerse de pie. Si el origen es muscular, suele ser bilateral en casos de miositis aguda, unilateral en contracturas o traumatismos. Deben explorarse bien todas las articulaciones y columna vertebral, así como realizar un balance muscular de fuerza en las cuatro extremidades(15).

• Patología osteoarticular: es preciso valorar antecedentes traumáticos, fractura de los primeros pasos u otras patologías osteoarticulares no traumáticas. En niños pequeños, la causa más frecuente es la sinovitis transitoria de cadera; en ocasiones, la discitis aguda; en niños en edad escolar, habría que descartar osteonecrosis, osteocondrosis o enfermedad de Perthes.

• Patología muscular: la miositis cursa con debilidad aguda proximal o, preferentemente, con impotencia funcional por dolor muscular intenso, en contexto de procesos infecciosos banales.

Anteversión femoral

La anteversión femoral fisiológica es el aumento del ángulo del cuello femoral hacia adelante respecto a los cóndilos de la rodilla. Se manifiesta como una marcha con cadera en rotación interna, con rodillas y pies hacia dentro (los padres refieren que el niño “mete los pies”). Aunque suele corregirse de forma una espontánea con el crecimiento, es causa frecuente de consulta en pediatría por poder asociar caídas repetidas y postura en W al sentarse. En la exploración predomina la rotación interna sobre la externa de la cadera con el resto de la exploración motora normal.

Es útil instruir a los padres a evitar que sus hijos se sienten en posición de W.

Trastornos paroxísticos no epilépticos (TPNE)

Grupo de trastornos que se presentan de manera intermitente, con episodios que pueden durar de minutos a horas y que pueden manifestarse con alteración de la marcha. Muchos de ellos tienen origen genético, principalmente debido a mutaciones en canales iónicos(16). Los principales TPNE que producen alteración de la marcha se describen en la tabla III.

Conclusiones

Las alteraciones de la marcha en pediatría reflejan la complejidad del desarrollo motor y la interacción de los sistemas nerviosos y osteomusculares, en cada etapa etaria. Una evaluación clínica detallada es esencial para identificar los patrones específicos de marcha y sus posibles etiologías. El uso de vídeos caseros puede ayudar a observar el patrón de marcha en diferentes situaciones, sobre todo, en niños pequeños. El diagnóstico temprano y un enfoque interdisciplinario son fundamentales para implementar intervenciones terapéuticas adecuadas, optimizando de esta manera el pronóstico y la calidad de vida del niño.

Función del pediatra de Atención Primaria

• Realizar una anamnesis detallada para valorar el tiempo de evolución de la alteración de la marcha y su relación con los desencadenantes.

• Realizar una exploración física y neurológica, descartando en primer lugar causas osteoarticulares.

• Derivación al Servicio de Urgencias en caso de patología aguda con alteración de la exploración neurológica u osteoarticular que pueda requerir tratamiento en régimen de hospitalización.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Bibliografía recomendada

– Park JE. Functional Movement Disorders: Updates and Clinical Overview. J Mov Disord. 2024; 17: 251-61.

En este artículo de revisión, el autor aporta una visión global de los diferentes aspectos clínicos a tener en cuenta ante la sospecha de un trastorno del movimiento funcional, con énfasis en la semiología y en el manejo con el paciente y la familia.

– Lan Z, Lempereur M, Gueret G, Houx L, Cacioppo M, Pons C, et al. Towards a diagnostic tool for neurological gait disorders in childhood combining 3D gait kinematics and deep learning. Comput Biol Med. 2024; 171: 108095.

En este estudio, los autores evalúan los ciclos de marcha de niños con trastornos neurológicos o sanos, a partir de una herramienta cinemática en 3D y con aprendizaje profundo. Este modelo de análisis de datos les ha permitido elaborar una herramienta que podría ser útil para clasificar los diferentes trastornos de la marcha, sin necesidad de contar con un profesional experto en la materia.

Temas de FC

M.G. Flores Ramos*, C.I. Ortez González**, J. Campistol Plana***

*Máster en Neurología pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona. Universidad de Barcelona. **Neurología pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Unidad de Patología Neuromuscular. Universidad de Barcelona. Barcelona. ***Neurología pediátrica. Hospital Sant Joan de Déu. Universidad de Barcelona. Barcelona

Palabras clave: Hipotonía; Exploración física; Enzimas musculares; Genética; Atrofia muscular espinal.

Key words: Hypotonia; Physical examination; Muscle enzymes; Genetics; Spinal muscular atrophy.

Pediatr Integral 2025; XXIX (6): 434 – 441

Lactante hipotónico

https://doi.org/10.63149/j.pedint.69

Introducción

La hipotonía en el lactante puede ser consecuencia de diversas patologías, ya sean neurológicas primarias o secundarias. La hipotonía es el signo neurológico más común de disfunción en esta edad; esta puede ser debida a alteraciones centrales y/o periféricas y que van desde algún punto de la corteza cerebral hasta el músculo.

La hipotonía, al ser identificada en un paciente, se debe determinar con precisión la localización (central o periférica), situando la lesión mediante la anamnesis, el examen neurológico detallado y los exámenes complementarios adecuados. De la determinación de una correcta etiología dependerán el pronóstico y el tratamiento.

Definiciones

Lactante hipotónico es aquel lactante que, desde el periodo neonatal o primeros meses de vida, presenta movilidad reducida y disminución del tono muscular con o sin debilidad.

• Tono muscular: es un estado de ligera contracción muscular, que depende de la integridad entre el sistema nervioso central (SNC), el sistema nervioso periférico (SNP) y las propiedades intrínsecas de la musculatura esquelética. Este, a su vez, puede ser pasivo o activo.

• Hipotonía: es una disminución en el tono muscular de tronco, extremidades y/o musculatura craneofacial. Entendiendo por “disminución del tono muscular” el descenso de la resistencia a la movilización pasiva de una articulación (que tendrá, como consecuencia, un aumento del rango articular de movimiento). Puede o no acompañarse de debilidad.

• Debilidad: es la incapacidad para mover voluntariamente los músculos contra la resistencia y es el síntoma cardinal de las enfermedades neuromusculares. La presencia de debilidad es siempre patológica.

• Fatigabilidad: es la disminución progresiva de la amplitud o de la intensidad de una respuesta muscular; es decir, es la disminución del rendimiento físico mientras dura una tarea(1-3).

Clasificación de la hipotonía

La hipotonía se clasifica en central o periférica en función de la etiología y su ubicación topográfica.

Cabe mencionar que en recién nacidos y lactantes no es fácil diferenciar hipotonía central y periférica y que, además, puede asociarse hipotonía mixta. Aproximadamente, entre el 60-80 % de los casos son de origen central y solo el 15-30 % son de origen periférico(3) (Fig. 1).

Hipotonía de origen central

Se caracteriza por debilidad axial (proximal, tronco), sin debilidad o con debilidad leve, presencia de movimientos antigravitatorios y con reflejos osteotendinosos (ROT) presentes.

Las principales causas se agrupan en 2 grupos:

1. Adquiridas: parálisis cerebral infantil y encefalopatía hipóxico-isquémica.

2. Genéticas: síndrome de Prader-Willi, enfermedad de Steinert (siendo estas las más frecuentes), síndrome de Down, síndrome de Angelman, otras causas genéticas, trastornos de migración neuronal y causas metabólicas.

Hipotonía de origen periférico

Se caracteriza por debilidad distal (miembros), ausencia de movimientos antigravitatorios con ROT ausentes o débiles.

Las causas periféricas pueden deberse a enfermedades musculares, de la unión neuromuscular, neuropatías, y/o compromiso de la motoneurona. Es fundamental, al igual que en las hipotonías centrales, identificar las potencialmente tratables, como la atrofia muscular espinal (AME) ligada al gen SMN1, enfermedad de Pompe y los síndromes miasténicos congénitos. Por lo tanto, la detección y diagnóstico de una hipotonía de origen periférico se ha convertido en una verdadera emergencia médica.

Podemos clasificarlas en 4 grupos según el nivel anatómico comprometido, junto a las patologías más frecuentes:

1. Asta anterior: la atrofia muscular espinal (AME) es la primera causa de hipotonía periférica; otras causas son la poliomielitis asociada a la vacuna y la mielitis flácida aguda.

2. Nervio periférico: Charcot-Marie-Tooth (CMT), polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda (síndrome de Guillain-Barré), polineuropatías axónicas o hipomielinizantes congénitas (p. ej., síndrome de Dejerine-Sottas).

3. Unión neuromuscular: miastenia gravis autoinmune y síndromes miasténicos congénitos.

4. Músculo: las miopatías congénitas y las distrofias musculares congénitas son la segunda causa de hipotonía periférica; también miopatías inflamatorias (p. ej., dermatomiositis), rabdomiólisis y miopatías metabólicas(4).

Evaluación diagnóstica

Historia clínica

La anamnesis desempeña un papel básico en la identificación de la etiología de la hipotonía en lactantes. Además de los antecedentes (Tabla I), la historia clínica aborda este aspecto fundamental:

• Historia de la enfermedad actual: edad de inicio de la hipotonía, diferenciando si se manifiesta desde el nacimiento o posteriormente. La detección de síntomas adicionales, como apneas y dificultades en la alimentación, también nos puede orientar sobre el origen de la hipotonía.

Exploración física

La exploración deberá ser sistemática, detallada y en un ambiente tranquilo. Comenzaremos por el examen general y luego ampliaremos, detallando evaluación por sistemas.

Examen general

• Inspección: observar las posturas que adquiere en decúbito supino, decúbito prono y en sedestación si esta existiese, sin ropa (a veces, si es un niño muy irritable, se puede intentar primero con ropa y luego sin ella). En esta fase debemos fijarnos en el patrón respiratorio, movimientos antigravedad, presencia de rasgos dismórficos o manchas en la piel.

Examen neurológico

Estado de conciencia/nivel de alerta

• Tono: mediante la observación de la postura y la movilización suave segmentaria de cada una de las articulaciones de los miembros.

• Fuerza: la fuerza en niños mayores puede evaluarse fácilmente a través de escalas (Medical Research Council Scale); sin embargo, no son aplicables a neonatos ni lactantes. En esta edad evaluaremos la fuerza con los movimientos gravitatorios (como la suspensión axilar o ventral) y a través del estímulo táctil o utilizando los reflejos arcaicos: llanto, succión, expresión facial y esfuerzo respiratorio. Determinar si la debilidad, es proximal (p. ej.: cintura escapular, pelviana), distal (p. ej.: manos, pies) y si existe compromiso facial (p. ej.: falta de mímica facial, fascie alargada).

• Reflejos osteotendinosos: los evaluados con frecuencia son los reflejos bicipitales, patelar y aquíleo. La relajación del lactante es fundamental, con la cabeza en línea media y las extremidades en posición natural flexionada. Estarán vivos en caso de hipotonía de origen central, ausentes o disminuidos en las enfermedades de nervio periférico; muy importante valorarlos en las 4 extremidades(5).

Pruebas complementarias

A continuación, en la tabla II, sugerimos estudios complementarios de primera y segunda línea. La solicitud de estos está supeditada al criterio de los profesionales tratantes y a la disponibilidad.

En la tabla III se resumen los hallazgos electrofisiológicos característicos según la localización anatómica.

Hipotonía de origen periférico

Atrofias musculares espinales (AME)

Comprenden trastornos caracterizados por la degeneración de las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal, resultando en debilidad y atrofia muscular. Principalmente, son debidas a deleciones o mutaciones en el gen SMN1 (survival motoneuron) en el cromosoma 5q13, siendo la deleción homocigota del gen SMN1 la responsable en el 95-98 % de los casos. La incidencia se estima en 1 cada 10.000 nacimientos. En la tabla IV se clasifican según gravedad en tipos 0-4.

Diagnóstico

El diagnóstico se realizará utilizando pruebas genéticas, como MLPA y qPCR, para analizar las copias de los genes SMN1 y SMN2. En aquellos casos identificados mediante el cribado neonatal (recientemente aprobado en todas las comunidades autónomas españolas), el objetivo es tratarlos lo antes posible, presintomáticamente, con alguna de las terapias aprobadas.

Tratamientos disponibles

• Modificador del gen SMN1: Onasemnogén abeparvovec (terapia génica): destaca por su administración única con efectos prolongados, lo que puede mejorar la comodidad del paciente.

• Modificador del gen SMN2: Nusinersen, su ventaja radica en el acceso directo al sistema nervioso central (SNC). Su administración es vía intratecal.

• Risdiplam: ofrece la ventaja de la administración oral y un efecto sistémico que supone una ventaja frente al anterior(6).

Miopatías congénitas

Es la segunda causa de hipotonía periférica; estas afectan la estructura o función muscular desde el nacimiento, presentando anomalías en la arquitectura de las fibras musculares que se manifiestan con diversidad clínica, histopatológica y molecular.

Clínica

Los signos clínicos tempranos incluyen hipotonía periférica, debilidad muscular y retraso en las adquisiciones motoras.

Diagnóstico

Al diagnóstico definitivo y clasificación se llega mediante técnicas de secuenciación masiva (exoma, paneles de genes). Se utilizan pruebas complementarias, como electromiografía, resonancia magnética muscular y ecografía muscular, para delimitar el diagnóstico diferencial y guiar estudios genéticos. El tratamiento es sintomático(7).

Enfermedad de Pompe

También conocida como glucogenosis tipo II, es una patología de herencia autosómica recesiva que resulta en la acumulación excesiva de glucógeno en los lisosomas.

Clínica

La edad media de inicio es a los 4 meses de vida. Se caracteriza por hipotonía y debilidad generalizada severa, hipo/arreflexia, elevación de los niveles de creatina quinasa, miocardiopatía hipertrófica (con obstrucción en la salida del ventrículo izquierdo), hepatomegalia, macroglosia, dificultades de alimentación, fallo de medro y problemas respiratorios. La sintomatología progresa con el tiempo y, sin intervención, conduce al fallecimiento del paciente antes de los dos años debido a fallo cardiorrespiratorio.

Diagnóstico

Se realiza mediante la determinación enzimática de alfa-glucosidasa ácida en muestra de gota seca de sangre del paciente, pero debe confirmarse con determinación de la actividad enzimática en leucocitos, fibroblastos o músculo y, posteriormente, se confirma mediante estudio del gen GAA(7).

Tratamiento

La enfermedad de Pompe es la única forma de glucogenosis susceptible de tratamiento enzimático sustitutivo. Se realiza con alfa-glucosidasa recombinante humana (rhGAA) intravenosa.

Hipotonía de origen central/mixto

Síndrome de Prader-Willi

El síndrome de Prader-Willi (PWS) es un trastorno complejo, multisistémico, causado por la falta de expresión de genes del cromosoma 15q11-13 heredados de la rama paterna. La hipotonía neonatal es severa y suele ser el signo guía, ocasionando dificultades para la alimentación en los primeros meses de vida.

Diagnóstico

El examen físico revela facies típica con: ojos almendrados, dolicocefalia, diámetro bifrontal estrecho, labio superior fino y en forma de “V” invertida, criptorquidia, manos y pies pequeños. A medida que crecen, desarrollan hiperfagia (lo que puede llevar a obesidad mórbida), alteraciones endocrinológicas, trastorno del sueño, trastornos en el neurodesarrollo y comorbilidades psiquiátricas. Ante la sospecha clínica, el estudio inicial es mediante MLPA (amplificación multiplex de sonda dependiente de ligación). Los resultados de este estudio guiarán los pasos siguientes para definir y manejar la alteración específica(8.9).

Enfermedad de Steinert (distrofia miotónica congénita tipo 1)

Es un trastorno genético con herencia autosómica dominante; está asociado con la expansión del número de repeticiones del triplete CTG en el gen DMPK, ubicado en el cromosoma 9q13.3. Este fenómeno es más pronunciado en transmisiones maternas.

Clínica

Durante la gestación pueden observarse polihidramnios o disminución de los movimientos fetales. En el periodo neonatal, los afectados suelen presentar hipotonía y debilidad generalizada, características faciales distintivas, como amimia facial y paladar ojival. En casos graves, pueden desarrollarse deformidades físicas, como pies en equino y contracturas articulares. La dificultad respiratoria y la afectación diafragmática son comunes, a menudo requiriendo ventilación asistida. La miotonía, caracterizada por la dificultad para relajar los músculos después de la contracción, es excepcional en lactantes, por lo que se recomienda examinar a la madre. En las formas congénitas, la madre suele ser afectada de manera leve o incluso sin diagnóstico.

Diagnóstico

El estudio molecular de la expansión del triplete CTG se hace en sangre y detecta prácticamente el 100 % de las variantes patógenas, de modo que la sensibilidad y especificidad son cercanas al 100 %.

Tratamiento

El tratamiento es sintomático(10.11).

Distrofias musculares congénitas (DMC)

En los lactantes se observa hipotonía, reducción en la movilidad y retraso o estancamiento en el desarrollo motor. Las DMC son progresivas y suelen acompañarse de retracciones articulares frecuentes, rigidez y deformidad de columna, insuficiencia respiratoria y, en algunas variantes, afectación cardiaca. Como rasgos diferenciales y globales, las DMC suelen preservar la musculatura facial y extraocular inicialmente.

Diagnóstico

La toma de muestra muscular mediante biopsia contribuye al diagnóstico, al identificar el déficit de merosina o la glicosilación anómala de distroglicano.

El diagnóstico genético suele llevarse a cabo mediante paneles de genes o exoma.

Tratamiento

El tratamiento, en la actualidad, es sintomático(10,11).

Otras causas poco frecuentes de hipotonía

El botulismo infantil

Se caracteriza por succión débil, ptosis, inactividad y estreñimiento. El diagnóstico se respalda mediante el aislamiento de esporas de Clostridium botulinum en las heces. El tratamiento implica el uso de inmunoglobulina humana específica para prevenir la progresión de la enfermedad. En la tabla V se comparan las principales enfermedades que cursan con hipotonía neonatal junto a sus signos guía.

Función del pediatra en Atención Primaria

• Realizar una correcta anamnesis dirigida fundamentalmente a los antecedentes familiares, prenatales e historia de la enfermedad actual.

• Realizar una exploración física sistemática por aparatos y una adecuada exploración neurológica.

• Analizar las principales etiologías y, basándose en ello, solicitar pruebas complementarias.

• Derivar al Servicio de Urgencias, unidades específicas, dado que muchas patologías requieren un diagnóstico temprano, ya que poseen tratamientos modificadores de la enfermedad(12,13).

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

1. De Santos Moreno MT, Moro Serrano M. Hipotonía muscular. Trastornos ­neuromusculares. De guardia en Neonatología. Panamericana. 2016; 92: 589-94.

2. Martí Carrera I, Lafuente Hidalgo M. Enfoque diagnóstico del lactante hipotónico. Protoc diagn ter pediatr. 2022; 1: 217-25.

3.*** Caraballo RH, Campistol Plana J, González Rabelino G. Neuropediatría: Fundamentos prácticos. Editorial Panamericana. Buenos Aires. 2023.

4. Mesquita M, Ratola A, Tiago J, Basto L. Hipotonía neonatal: ¿entraña un diagnóstico difícil? Rev Neurol. 2018; 67: 287-92.

5. Sparks SE. Neonatal hypotonia. Clin Perinatol 2015; 42: 363-71.

6. Lafuente-Hidalgo M, Ranz Angulo R. Amiotrofia muscular espinal. Nuevo paradigma: el código AME. Form Act Pediatr Aten Prim. 2023; 16: 21-6.

7.*** Natera de Benito D, Ortez O, Carrera-García L, Expósito J, Bobadilla E, Nascimento A. Diagnóstico y tratamiento de las miopatías congénitas. Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/indices-de-2010-a-2019/volumen-79-ano-2019-suplemento-3-indice/diagnostico/.

8. Butler MG, Miller JL, Forster JL. Prader-Willi Syndrome – Clinical Genetics, Diagnosis and Treatment Approaches: An Update. Curr Pediatr Rev. 2019; 15: 207-44. Disponible en: https://doi.org/10.2174/1573396315666190716120925.

9.** Krauel MR. Síndrome de Prader Willi. Rev. Esp Endocrinol Pediatr. 2018; 9: 31-6.

10. Gutiérrez Gutiérrez G, Díaz-Manera J, Almendrote M, Azriel S, Eulalio Bárcena J, Cabezudo García P, et al. Clinical guide for the diagnosis and follow-up of myotonic dystrophy type 1, MD1 or Steinert’s disease. Neurologia (Engl Ed). 2020 Apr;35(3):185-206. English, Spanish. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.nrl.2019.01.001.

11. Quijano-Roy S, Gómez-García de la Banda M. Distrofias musculares congénitas. Rev. Médica Clínica Las Condes. 2018; 29: 530-43.

12. Suárez B, Araya G. Síndrome hipotónico como manifestación de enfermedad neuromuscular hereditaria en la infancia. Rev. Médica Clínica Las Condes. 2018; 29: 502-11.

13. Kaler J, Hussain A, Patel S, Majhi S. Neuromuscular Junction Disorders and Floppy Infant Syndrome: A Comprehensive Review. Cureus. 2020; 12: 6922. Disponible en: https://doi.org/10.7759/cureus.6922.

Bibliografía recomendada

– Natera de Benito D, Ortez O, Carrera-García L, Expósito J, Bobadilla E, Nascimento A. Diagnóstico y tratamiento de las miopatías congénitas. Disponible en: https://www.medicinabuenosaires.com/indices-de-2010-a-2019/volumen-79-ano-2019-suplemento-3-indice/diagnostico/.

Artículo de revisión de miopatías congénitas que nos muestra las características clínicas, clasificación, diagnóstico y los avances actualizados para lograr la terapia génica.

– Suárez B, Araya G. Síndrome hipotónico como manifestación de enfermedad neuromuscular hereditaria en la infancia. Rev. Médica Clínica Las Condes. 2018; 29: 502-11.

Este artículo tiene como objetivo realizar una actualización en síndrome hipotónico del recién nacido y lactante menor (<2 años), con énfasis en las causas de origen neuromuscular hereditario, fundamentalmente en la evaluación clínica y enfoque diagnóstico.

– Natera de Benito D, Ortez C, Jou C, Jiménez-Mallebrera C, Codina A, Carrera García L, et al. The Phenotype and of Congenital Myopathies Based on a Large Pediatric Cohort. Pediatr Neurol. 2021; 115: 50-65. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.pediatrneurol.2020.11.002.

Es un estudio de 104 pacientes realizado en un solo centro, que proporciona una visión actualizada del panorama clínico, histopatológico y molecular de las miopatías congénitas.

Temas de FC

A. Hervás Zúñiga*, N. Maraver García**

*Jefe de Servicio de Psiquiatría Infantil y Juvenil. Especializada en Psiquiatría Infantil y juvenil y en Psiquiatría del adulto. Hospital Universitario Mutua Terrassa. Directora Clínica y Co-fundadora de IGAIN (Instituto Global de Atención Integral del Neurodesarrollo). Barcelona. Profesora Asociada de la Universidad de Barcelona. **Psicóloga Especializada en Trastornos del Neurodesarrollo. Coordinadora del Programa de Evaluación y Diagnóstico (PAD) y los Programas de Intervención a Domicilio (PID). IGAIN (Instituto Global de Atención Integral del Neurodesarrollo). Barcelona

Palabras clave: Autismo; Trastornos del espectro autista; TEA; Detección precoz; Cribaje.

Key words: Autism; Autism spectrum disorders; ASD; Early detection; Screening.

Pediatr Integral 2025; XXIX (6): 420 – 433

NOTA: a lo largo de este documento, el término “autismo” se utiliza como abreviatura para el trastorno del espectro autista (TEA), tal y como se define en la quinta edición revisada del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-5-TR) de la Asociación Norteamericana de Psiquiatría(1). La GUÍA NICE CG170(2) actualizó los términos “niños y jóvenes con autismo” o “síntomas de autismo”, alineándolos con la terminología actual, “niños y jóvenes autistas” y “características de autismo”, que es lo que utilizaremos en este documento. Se utiliza indistintamente trastorno del desarrollo intelectual (TDI) como discapacidad intelectual (DI).

Diagnóstico precoz y seguimiento del trastorno del espectro autista

https://doi.org/10.63149/j.pedint.68

Introducción

Los TEA-autismo son un conjunto de alteraciones neuroevolutivas que afectan el desarrollo de la comunicación social y presentan un patrón de conductas e intereses estereotipados y repetitivos, un patrón de conducta inflexible al cambio y alteraciones en la percepción sensorial (hiper o hiposensibilidad).

Además de estas características, los niños y jóvenes autistas experimentan con frecuencia una variedad de problemas cognitivos, de aprendizaje, lingüísticos, médicos, emocionales y conductuales, incluyendo la necesidad de rutina, dificultad para comprender las normas sociales, a otras personas, incluidas sus intenciones, sentimientos y perspectivas, alteraciones del sueño y alimentación, y problemas de salud mental, como ansiedad, depresión, problemas de atención, comportamiento autolesivo y, en ocasiones, agresividad(3). Estas características pueden tener un impacto sustancial en la calidad de vida del individuo y de su familia o cuidador, y conducir a la vulnerabilidad social. Comienzan los signos precoces con frecuencia en los primeros meses de su desarrollo y continúan a lo largo de la vida, en algunos casos teniendo una evolución compatible con una vida normalizada, pero, en otros casos, asociados a varias otras alteraciones evolutivas, necesitarán ayuda continuada por la severa afectación funcional(3). Los síntomas de autismo están presentes en la población general, pero hablamos de TEA cuando cumplen los criterios diagnósticos descritos en las clasificaciones internacionales DSM-5-TR o CIE-11(4). En los casos de niños autistas con buenas habilidades de lenguaje y cognitivas (nivel de severidad 1), el autismo representa un continuo de lo que es un desarrollo normalizado, pero en aquellos casos de autismo asociado a otras alteraciones del neurodesarrollo, especialmente aquellos con grave afectación del lenguaje, comunicación y con discapacidad intelectual (DI) o trastorno del desarrollo intelectual (TDI) (nivel de severidad 3), su presentación clínica es claramente diferenciada de lo que es un desarrollo normalizado ya desde los primeros meses de la vida(3).

El autismo ha aumentado drásticamente en los últimos años su incidencia y prevalencia; en países desarrollados, se estima entre 1-2 %(5) de la población en edad infantil, en parte, por los cambios en los criterios diagnósticos, por una mejor formación de los profesionales en la detección, diagnóstico y por una mayor concienciación social, en especial de los padres supervisando la evolución de sus hijos(6). No hay evidencia de que el aumento de incidencia-prevalencia de autismo se deba a otros factores, pero hay cambios sociales, como, por ejemplo, una mayor edad de los padres, con un componente genético etiológico en autismo claramente constatado y la evidencia de que una edad más avanzada de los padres aumenta el riesgo de mutaciones genéticas y el riesgo del autismo. La labor de los profesionales de pediatría es esencial(6). Uno de los grandes cambios en los últimos 40 años ha sido la clara evidencia de que la detección e intervención precoz de los signos precoces, aunque todavía no cumplan todos los criterios diagnósticos de autismo, cambia el futuro de las personas autistas. Hemos mejorado nuestra detección y diagnóstico del autismo, pero permanece todavía un desafío identificarlo de manera precoz, en especial, en el caso de las niñas, en el que su autismo persiste frecuentemente infradetectado e infradiagnosticado(7). La formación de los pediatras y enfermeras pediátricas en los signos precoces de autismo, la incorporación de un cribaje sistematizado en las consultas de evaluación del niño sano, el dominio de los instrumentos de cribaje y realizarlos en las revisiones del niño sano cuando surja alguna alerta identificada por los padres u otros profesionales o se esté revisando un niño/a perteneciente a un grupo de alto riesgo. Una detección temprana permite la derivación a servicios de diagnóstico, una apropiada intervención, así como la integración a nivel social y educativo; el conjunto de intervenciones que se favorecen con el diagnóstico precoz tienden a reducir la morbilidad de los niños y niñas con autismo, mejoran los desenlaces de salud y es probable que conduzca a una mejor funcionalidad en la edad adulta(6).

El pediatra debe diferenciar lo que es un desarrollo normalizado del que no lo es y, cuando hay sospecha, realizar el cribaje adecuado, incluyendo exploraciones médicas para descartar cualquier posible explicación de la alteración evolutiva presente, descartar problemas de visión-audición o cualquier otra problemática médica. El diagnóstico y seguimiento del autismo requiere la coordinación entre equipos de niveles asistenciales diversos, para favorecer un proceso asistencial continuo, coordinado y colaborativo entre pediatría de Atención Primaria, neuropediatría, equipos de Atención Temprana, equipos de salud mental infantil y juvenil y familiares(6).

Concepto del autismo. Criterios diagnósticos según el DSM-5-TR y CIE-11

El TEA puede considerarse una afección dimensional, con variabilidad de los síntomas y/o gravedad.

En el año 2013, la American Psychiatric Association (APA) publicó la 5ª edición del “Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders” (DSM-5)(1). Con su publicación, la clasificación y criterios en el campo del autismo quedaron modificados, pasando a una única nomenclatura de Trastornos del Espectro Autista (TEA). Reflejaba el consenso científico de que el TEA podía considerarse una afección dimensional, con variabilidad de los síntomas y/o gravedad en las dos áreas centrales: A) déficits en la comunicación social y en la interacción social; B) restricción de conductas e intereses y presencia de actividades repetitivas (Tabla I). El diagnóstico correcto del TEA en el DSM-5 incluía los grados de severidad (3 niveles) para las dos dimensiones de comunicación social y de comportamientos restringidos y repetitivos. Desde el nivel 1 (que necesita un poco de apoyo) hasta el nivel 3 (que necesita un apoyo muy sustancial) (Tabla I).

También, para un diagnóstico correcto de TEA, se debía indicar siempre los especificadores clínicos o trastornos comórbidos, quedando reflejada la variabilidad fenotípica del autismo a través de los especificadores que acompañarán al diagnóstico. Se incluían en los especificadores clínicos si el TEA se asociaba o no a otros trastornos del neurodesarrollo y/o a trastornos o a alguna afección médica o genética (epilepsia, X-frágil, etc.), o a un factor relevante ambiental asociado (Tabla I).

Los TEA en el DSM-5 y en el CIE-10 se incluían dentro del paraguas de los trastornos del neurodesarrollo (TND): TDI, trastornos de la comunicación, incluyendo trastorno de lenguaje (TL), trastornos específicos del aprendizaje, trastornos motores y trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH)(8).

El DSM-5 también señalaba que los síntomas debían estar presentes en la primera infancia, pero que podían no manifestarse hasta que las demandas sociales excedieran las capacidades cognitivas o de adaptación al medio. Los síntomas deberían causar un deterioro clínicamente significativo en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento habitual, y no estar mejor descritos por otro diagnósticos(1).

El texto revisado se publicó el 18 de marzo del 2022 (DSM-5-TR), presentando escasas modificaciones respecto al DSM-5, especificando, pero sin suponer un cambio real efectivo, que es necesario cumplir “todos” los 3 criterios descritos en los déficits en la comunicación-interacción social. Más relevante es la actualización en los criterios de los modificadores clínicos, incluyendo los síntomas de problemas de salud mental o alteraciones del neurodesarrollo, sin ser necesario que cumplan todos los criterios de trastornos mentales, del neurodesarrollo o del comportamiento (Tabla IA: criterios diagnósticos; Tabla IB: criterios de severidad; Tabla IC: de modificadores clínicos)(1).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó la más reciente Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) en junio de 2018. Al igual que el DSM-5, la CIE-11 incluye el TEA en la categoría de trastornos del neurodesarrollo. Los criterios diagnósticos del TEA en el DSM-5-TR y CIE-11 son similares. Los modificadores clínicos y criterios de severidad en la CIE-11 y, en lugar de la clasificación descriptiva de la severidad, proponen subgrupos basados en la presencia o no de alteración del funcionamiento intelectual o de alteración funcional del lenguaje(4).

Con la edad, más de la mitad de los adultos que cumplían criterios de TEA en la infancia dejan de cumplir los criterios diagnósticos en la edad adulta; por el contrario, puede que se vean afectados negativamente por síntomas residuales con importante interferencia funcional(9). El DSM-5-TR no establece ninguna disposición respecto al TEA adulto subclínico que necesita recursos especializados; la CIE-11 sí(4).

Cómo realizar un diagnóstico de TEA en el DSM-5-TR

Para que se establezca un diagnóstico de TEA según el DSM-5-TR(1), se deben incluir los 9 puntos que se citan a continuación.

• Criterio de síntomas nucleares TEA del DSM-5-TR consideraciones: para establecer un diagnóstico de TEA según el DSM-5-TR es necesario (Tabla IA): 1) que cumpla algún criterio de A1, A2 y A3, y se exige que tiene que cumplir, al menos, algún criterio en los 3 subíndices del A (A1, A2 y A3); 2) no es necesario que cumpla todos los criterios de cada subíndice A1, A2 y A3; 3) tiene que cumplir, al menos, algún criterio de dos subíndices del B (B1, B2, B3 o B4); 4) no es necesario que cumpla todos los criterios de los subíndices, solo algún criterio de 2 subíndices del B (B1, B2, B3 o B4); 4) pueden aparecer en distintos periodos de tiempo; 5) algún síntoma tiene que manifestarse en primera infancia (criterio C); 6) en niños/as con buenas habilidades cognitivas, los síntomas de TEA pueden pasar desapercibidos hasta después de los 5 años o, incluso más tarde, hasta que en la edad adolescente o adulta temprana se manifiesten (criterio C); 7) los síntomas crean interferencia clínica significativa en el funcionamiento (criterio D); 8) los síntomas no están explicados mejor por otros trastornos de salud mental (TSM) o médicos (criterio E); y 9) ¡cuidado con las niñas! Los requerimientos diagnósticos son los mismos, pero su expresión clínica es diferente de la de los niños.

Se deben incluir los especificadores clínicos para el TEA del DSM-5-TR: se incluyen una o más comorbilidades del neurodesarrollo, de problemas de salud mental o conducta, que incluye con o sin TDI, TL, otros TND o TSM o alteraciones de conducta, con o sin catatonia o condiciones médicas, genéticas o factores ambientales (Tabla IB).

• Se deben incluir los niveles de severidad TEA del DSM-5-TR, independientemente para las dos dimensiones de los criterios de síntomas (Tabla IC): a) deficiencias persistentes en la comunicación e interacción social; y b) presencia de patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas y repetitivas.

– El nivel 1 de severidad son aquellos niños, adolescentes con buenas habilidades cognitivas y de lenguaje expresivo, en que la alteración en la comunicación social no es muy visible si tienen ayudas y los síntomas estereotipados o repetitivos solo aparecen en un contexto, frecuentemente solo en casa. Pueden pasar desapercibidos. El nivel 1 de severidad frecuentemente va asociado a problemas de salud mental (ansiedad, depresión, etc.) y síntomas de TDAH, tics, etc. No van asociados a TDI ni TL y si lo van el TDI es muy leve.

– En el nivel 2 de severidad, los síntomas de TEA son visibles en todos los contextos. Se reconocen más tempranamente. Frecuentemente, asociados a otros TND: TL, TDI leve o moderado, síntomas de TDAH, alteraciones de conducta, etc. A veces, reciben un diagnóstico de TL, TDI, etc., sin identificar el TEA, impidiendo que accedan a tratamientos precoces del autismo.

– En el nivel 3 de severidad, los síntomas nucleares clínicos del TEA son severos, visibles en todos los contextos y asociados a varias y graves alteraciones del neurodesarrollo. Presentan afectación severa del lenguaje, con ausencia o escaso lenguaje (TL), TDI moderada o severa y, frecuentemente, asociados a severa hiperactividad, falta de atención y concentración, impulsividad, problemas conductuales y problemas médicos(1).

El autismo, una alteración en el neurodesarrollo

El TEA se incluye dentro del paraguas de los TND. Los TND se incluyeron por primera vez en la clasificación internacional de trastornos mentales en el DSM-5 y, en su posterior actualización, en el DSM-5-TR(1).

El concepto tiene una base común a todos ellos, presentando una vulnerabilidad genética que, según se va conociendo, resulta común a muchos de ellos, que interactúa con factores no genéticos(8). Todos tienen en común: que los primeros signos comienzan en la infancia, muchos en la primera infancia; que es parte inherente del desarrollo de la persona, que va cambiando la presentación clínica de acuerdo a la edad según el periodo y especificidad de maduración cerebral; y que, en general, afectan más frecuentemente a los varones, presentando el género femenino una presentación clínica diferenciada con una base biológica ­posiblemente también ­diferenciada,
asociada a una infradetección e infradiagnóstico. Las características o síntomas que definen los TND mejoran con la edad, son más visibles en la infancia, pueden persistir total o parcialmente e, incluso, no presentar ningún signo en edad adulta, pero, aunque con escasa sintomatología, pueden tener interferencia importante en su funcionamiento(10).

Inicio de signos de autismo

Posiblemente, el primer signo que se ha identificado en hermanos de niños/as con autismo que, posteriormente, desarrollan autismo, es la disminución del contacto ocular que aparece entre los 2 y 6 meses.

Otros signos precoces, hacia los 6 meses de vida, son la disminución de la sonrisa social y vocalización hacia las personas, aumentando hacia los objetos. Pueden aparecer también, de manera precoz, síntomas sensoriales o alteraciones motoras. Posteriormente, sobre los 15 meses, es cuando los síntomas más nucleares y claros del autismo en la sociabilidad y comunicación comienzan a ser más evidentes. Las conductas repetitivas pueden comenzar incluso más tarde de los 24 meses. No es infrecuente que diagnósticos iniciales de TL en los primeros 2 años de vida, al aparecer posteriormente conductas repetitivas, cambien a un diagnóstico de TEA.

No todos los casos de autismo tienen un comienzo insidioso. Un 25-30 % de los padres describe un desarrollo evolutivo dentro de la normalidad en el primer año o 18 meses de vida, presentando posteriormente una regresión en el interés y comunicación social, como primeros signos evidentes de autismo. La causa de esta regresión temprana no está clara y todas las pruebas médicas pueden resultar dentro de la normalidad. Incluso se ha asociado con un desarrollo del lenguaje más temprano(11).

El impacto de la alteración del neurodesarrollo es más claro en aquellos que tienen autismo asociado a TDI, en los que se evidencian alteraciones propias de la DI, como es el retraso psicomotor, la escasa curiosidad por su entorno, la escasa funcionalidad en el juego y, en general, los déficits generalizados en las diferentes áreas del desarrollo y en la adaptación funcional. A ello se asocian los síntomas propios del autismo, muchas veces enmascarados por el TDI(3).

En los primeros años de la vida, las conductas repetitivas y la rigidez conductual y cognitiva pueden ocasionar graves problemas de conducta e irritabilidad ante cambios inesperados, lenguaje incomprendido o situaciones sociales a las que el niño no sabe adaptarse o pedir ayuda. En el autismo de severidad 2 y 3, a edad preescolar, son obvias las alteraciones sociales, bien por escaso interés o respuesta social o bien por una sociabilidad desinhibida, dificultades para ajustar su comportamiento a diferentes contextos sociales, aprender las normas y el comportamiento igual que otros niños de su edad. Los padres pueden llegar a tener dificultades para exponer a sus hijos a situaciones sociales que no sean dentro de su rutina, por la reacción inesperada a estímulos sensoriales o bullicio o cambios inesperados que pueden provocar reacciones conductuales extremas. Los padres pueden llegar a evitar estas situaciones, conllevando un aislamiento del niño y su familia y una escasez de oportunidades de aprendizaje en diferentes contextos sociales.

En el caso de autismo sin TDI, no suelen existir otros retrasos evolutivos y son los síntomas nucleares de autismo los que están presentes. Dificultades de relación social, de adaptarse a los diferentes contextos, en la comunicación social y la presencia de patrones repetitivos de juego o conducta, alteraciones sensoriales o manierismos, son los síntomas que deben alertar a los profesionales y/o a sus padres(3,11) (Tabla II).

Presentación del autismo en el género femenino

Autismo femenino con buenas habilidades intelectuales y de lenguaje

Existe una infradetección e infradiagnóstico del autismo femenino con buenas habilidades cognitivas y de lenguaje, en todas las edades.

En los estudios epidemiológicos poblacionales del autismo sin TDI, la ratio masculino/femenino (M/F) es de 3:1; pero, en servicios clínicos, la ratio en la edad adulta M/F puede llegar a aumentar hasta 11:1(12). Existe una infradetección e infradiagnóstico del autismo femenino con buenas habilidades cognitivas y de lenguaje, en todas las edades(13). Secundariamente, no tienen acceso a tratamiento precoz y su evolución funcional es más deteriorante que en el autismo masculino. En la edad adulta son más graves, con más interferencia funcional, intentos autolíticos, suicidio, conductas autolesivas, trastornos emocionales, disforia de género, trastornos alimentarios, situaciones traumáticas y estigmatización social(13).

Las niñas comparadas con los niños autistas, ya desde los primeros meses de la vida, pueden tener más preservada su interés social, contacto ocular, iniciación social buscando la atención de las personas, deseo comunicativo, juego simbólico o con otros niños. Por el contrario, pueden presentar menos conductas repetitivas o más sutiles y más funcionales. Los signos precoces de autismo en las niñas pueden confundirse con timidez. En las niñas, por el contrario, existen dificultades sociales y comunicativas, por sus dificultades en la reciprocidad sociocomunicativa y en el juego, relacionadas con problemas de cognición social. Las alteraciones sensoriales están frecuentemente presentes, pero, muchas veces, no son detectadas ni por los padres ni por ellas mismas. El grupo con buenas habilidades cognitivas y de lenguaje expresivo, proporcionalmente, parece tener también menos alteraciones del neurodesarrollo asociadas que los niños autistas. Ya desde pequeñitas, las niñas son más conscientes de sus diferencias. Cuando se comparan con otras niñas normotípicas, tienden a imitarlas, a veces, sin saber bien lo que imitan, a complacer al adulto, conteniéndose e inhibiéndose con personas no conocidas, disimulan sus dificultades de comunicación recíproca con expresiones aprendidas (“masking” o “camuflaje”). Esta necesidad de “adaptarse a la norma” provoca que, en la primera evaluación de los profesionales, los síntomas de autismo pueden no ser nada evidentes, resultando más difícil el diagnóstico (Tabla III)(13,14). Los instrumentos utilizados tradicionalmente y considerados gold estándar en la evaluación del autismo (ADOS-2 y ADI-R) y los diferentes cuestionarios utilizados en la evaluación y cribaje del autismo se han diseñado más específicamente para el autismo masculino y resultan menos sensibles en identificar el autismo femenino, en especial cuando las evaluadas camuflan los síntomas(13,14).

En el autismo femenino (también en el masculino) es esencial un diagnóstico en la edad infantil, ya que, con la mejora de síntomas autistas con la edad, el camuflaje y la asociación con diferentes comorbilidades de salud mental, hace muy difícil que se diagnostique por primera vez el autismo en la edad adulta, recibiendo diagnósticos psiquiátricos y tratamientos equivocados o diagnosticando solo la comorbilidad sin el autismo, resultando en problemas psiquiátricos cronificados(13).

Autismo femenino asociado a TDI

En el autismo femenino, es la comorbilidad psiquiátrica, médica y/o el TDI, los factores determinantes para que sean derivadas a centros especializados para diagnóstico. En el autismo con TDI (nivel de severidad 2 y 3), el ratio masculino/femenino es más similar 2-3/1 que en el nivel de severidad 1. La “Lancet Commission”(14) ha descrito un grupo de autismo, denominado un poco desafortunadamente “autismo profundo”, que representa un grupo de autismo de nivel de severidad 3 con ausencia o muy limitado lenguaje, problemas conductuales graves, comorbilidades médicas y psiquiátricas varias, necesitando supervisión del adulto de 24 horas. Este grupo incluye un número mayor de autismo femenino que masculino(15).

Detección del autismo

Existen una gran variedad de instrumentos para las diferentes fases de detección de signos y síntomas de autismo, pero con escasa adaptación a la población española y con deficiencias metodológicas(6).

• Instrumentos de cribado para la detección de TND: utilizados en población sana durante las visitas de seguimiento del niño sano, o ante la preocupación de los familiares.

• Pruebas de triaje o clasificación: facilitan la detección de señales de alerta temprana de autismo en niños/as con una alteración en el desarrollo.

• Instrumentos más específicos en la valoración clínica diagnóstica en servicios especializados de autismo, que no se van a abordar en este artículo(6).

Instrumentos de cribado para la detección de TND

La vigilancia universal del desarrollo del niño sano debe incluir una combinación de información obtenida por los profesionales de Atención Primaria, que incluya: considerar las preocupaciones de los padres sobre el desarrollo de sus hijos, la utilización de escalas y pruebas sobre el desarrollo general de los niños/as y la observación, detección y derivación a equipos especializados de desviaciones generales y específicas que ocurren en su desarrollo. Podemos decir que las diferentes asociaciones de profesionales no están de acuerdo si el uso de un cribaje específico para autismo debe ser universal(6).

Mientras que la AAP (Asociación Americana de Pediatría, 2016, 2019, 2020) recomienda realizar un cribaje universal específico para autismo a todos los niños entre 18 y 24 meses(16), la US Preventive Service Task Force (USPSTF), en el 2016, emitió un informe considerando inadecuado un cribaje específico para autismo en edades precoces, cuando los padres no han mostrado preocupación sobre el desarrollo de sus hijos(17). Advierte sobre la insuficiente validez de los instrumentos de cribaje del autismo para justificar un cribaje universal. Recomienda vigilancia de rutina del desarrollo en todos los niños y un cribaje específico para autismo, en casos de pertenecer a un grupo de alto riesgo (p. ej., en caso de que se tenga un hermano con autismo, un resultado alterado en un cribaje general del desarrollo) y/o si los padres han expresado preocupación sobre síntomas de autismo o sobre alteraciones del desarrollo, en general (Tabla IV). Actualmente, están en revisión estas recomendaciones, iniciadas en el 2021, con la publicación de un borrador del plan para la actualización de la recomendación sobre el cribado en niños/as entre los 12 y 36 meses. Todavía no ha habido publicaciones.

La escala Haizea-Llevant es la utilizada en España en el cribaje universal de alteraciones del neurodesarrollo, utilizada en el programa de seguimiento del niño sano, permite comprobar el nivel de desarrollo cognitivo, social y motor de niños/as de 0 a 5 años(18).

Recomendaciones de la guía de práctica clínica (GPC)(6):

• Profesionales sanitarios y de la educación deben comentar regularmente con los padres el desarrollo psicomotor, intelectual y conductual de sus hijos/as (al menos, entre los 8-12 meses, 2-3 años y 4-5 años) dentro del seguimiento del niño sano.

• Los profesionales sanitarios deben incorporar un alto nivel de vigilancia del desarrollo social, juego, lenguaje y comportamiento para la identificación temprana de los signos de autismo y otros trastornos del neurodesarrollo.

• En la vigilancia del desarrollo del niño sano en Atención Primaria, para detectar cualquier TND, incluido autismo, es aconsejable el uso de escalas (como la escala Haizea-Llevant desarrollada en nuestro contexto).

Al considerar la posibilidad de autismo, tener en cuenta que:

• Los signos y síntomas deben ser analizados en el contexto del desarrollo general del niño/a; no siempre son reconocidos por padres, cuidadores o por otros profesionales.

• Cuando los adolescentes presentan por primera vez un posible autismo, los signos o síntomas pueden haberse enmascarado previamente por mecanismos de afrontamiento del niño/niña/adolescente o por un entorno de apoyo.

• Es necesario tener en cuenta la variación cultural, pero no se debe asumir que el retraso del lenguaje es debido a que el castellano no es el primer idioma de la familia o por dificultades auditivas tempranas. Los signos y síntomas pueden no ser explicados por experiencias perturbadoras en el hogar o problemas mentales o enfermedad física de los padres. La información relevante sobre el desarrollo temprano puede no estar disponible, por ejemplo, en algunos niños adoptados, tutelados o en el sistema judicial.

• El diagnóstico de autismo puede fallar en niños/as con TDI que enmascara los síntomas de autismo; los signos/síntomas necesitan ser considerados desde la perspectiva de la edad intelectual y no desde la perspectiva de la edad biológica. El autismo puede estar infradiagnosticado en las niñas y también en niños/as más verbales y con CI más alto. Algunos niños, niñas y adolescentes autistas pueden ser verbalmente capaces, tener buen contacto ocular, sonreír, jugar y mostrar afecto, incluso tener un desarrollo escolar avanzado(6).

• Los y las profesionales deben vigilar la presencia de posibles señales de alarma desde, al menos, los 6 meses de edad.

• Dado que no se ha evidenciado una edad mínima para detectar alteraciones, la derivación a Atención Especializada puede ser considerada a cualquier edad en que se sospeche un autismo.

• El autismo debe ser incluido en el diagnóstico diferencial en los niños/as de cualquier edad en los que se detectan signos de alerta de TND. El diagnóstico diferencial del autismo se plantea, en general, a partir de los 2 años de vida; sin embargo, estudios que recogen la preocupación de los padres indican que puede comenzar alrededor de los 18 meses o incluso antes. Para una pequeña proporción de niños/as diagnosticados de autismo, podría realizarse un diagnóstico fiable y válido a los 2 años (TEA nivel de severidad 2,3), realizado por un clínico experimentado, siendo este diagnóstico estable a lo largo del tiempo(6).

• La escala Parent´s Evaluation of Development Status (PEDS) sirve para orientar al profesional sobre qué preguntar a los padres, al considerarlo un instrumento de cribado del desarrollo sensible y específico(19).

• Descartar alteraciones metabólicas, auditivas y otros posibles problemas de salud, y derivación a servicios especializados cuando sea idóneo(6).

Pruebas de triaje o clasificación: facilitan la detección de señales de alerta temprana de autismo en niños/as con una alteración en el desarrollo

En la fase siguiente, enfocada a una detección más específica, existen varios instrumentos, pero ninguna de las escalas evaluadas por la GPC(6) cumplió los niveles predefinidos de exactitud diagnóstica (80 % de sensibilidad y especificidad). De los 5 instrumentos incluidos en la revisión de la GPC, 3 fueron evaluados en hispanohablantes, pero no validados en nuestro contexto (Autism detection in Early Childhood ADEC, Social Communication Questionnaire SCQ y Checklist for Autism in Toddlers CHAT) (el Autism Spectrum Assessment for Hispanic Children [ASA-HiCh] fue evaluado en una muestra pequeña con amplio rango de edad). Solo 2 instrumentos fueron considerados adecuadamente evaluados y validados en población residente en España(20-22), adaptándose a las diferencias culturales y de lenguaje: el M-CHAT-M-CHAT-R/F validado en población española, rango de edades 14-24 y de 23-36(23) y la Escala Autónoma(24), validada en población española en personas entre 5-31 años. Estimaron una sensibilidad entre 97,8 % y 100 % y una especificidad entre 98,9 % y 72 %, y los autores aconsejan derivación a partir del punto de corte de 36.

Recomendaciones de la GPC(6):

• Cuando los resultados son positivos en el cribaje del niño sano en alteraciones del neurodesarrollo o los padres muestran preocupación por síntomas de autismo o pertenecen a un grupo de riesgo:

– En menores de 5 años, M-CHAT-R/F (validada, autoadministrada a padres)(23).

– En 5 años o más: Escala Autónoma (autoadministrada a padres y profesores)(24).

• Los profesionales deberán utilizar frases cortas, simples, sin dobles sentidos y órdenes directas. Deben anticipar previamente al niño/a lo que se le va a hacer y utilizar la ayuda de los padres cuando sea necesario. Coordinarse con los padres para que estos anticipen la consulta médica. Procurar que no esperen en la sala de espera mucho tiempo, sobre todo si hay más pacientes. Recibirle en un ambiente ordenado y tranquilo. Los refuerzos con premios (juguetes, pegatinas y otros) pueden facilitar futuras visitas. También utilizar apoyo visual.

• Valorar el riesgo/beneficio de realizar un procedimiento que implica contacto físico. Por ejemplo, extracción sanguínea: habría que prepararle en la medida de lo posible, flexibilizar normas, como permitir el acompañamiento de los padres o adaptar el procedimiento, si fuera necesario.

• Se debe estar atento al bajo registro sensorial y detectar síntomas enmascarados, como el dolor, autoagresiones o hábitos peligrosos.

• Se deberá vigilar el estado nutricional de los niños/as autistas, incluir suplementos dietéticos, si fuera necesario. Manejar los problemas gastrointestinales (estreñimiento, alteraciones del ritmo intestinal y otros) que pueden tener mayores consecuencias comportamentales y adaptativas en los niños/as autistas. Se deberá vigilar la higiene bucal y las revisiones oftalmológicas. Deben vigilar la existencia de trastornos del sueño. Todos los niños/as autistas deben seguir el calendario de vacunas, incluyendo la vacunación de la triple vírica. Los pediatras deben informar que, en la actualidad, no existe evidencia de que el autismo esté relacionado con trastornos digestivos ni con la efectividad de las dietas libres de gluten y caseína, ni secretina, vitamina B6 + magnesio, ácidos grasos omega-3, dimetilglicina y oxígeno hiperbárico, para el tratamiento específico del autismo, ni de la efectividad de terapias con antimicóticos, quelantes e inmunoterapia, ni sobre los “tratamientos alternativos” que no tienen base científica que respalde su uso y que pudieran ser potencialmente peligrosos.

Devolución diagnóstica: aspectos relevantes

La devolución diagnóstica es un aspecto muy importante para las familias y lo recuerdan como uno de los momentos más difíciles de su vida.

Más de la mitad de las familias y los adultos autistas expresan una gran insatisfacción con cómo se les ha realizado la devolución diagnóstica. Hay muy pocas guías y escaso acuerdo general en cómo se debe realizar la evaluación diagnóstica, qué profesionales deben realizarla, quién debe dar la devolución diagnóstica y si es preferible uno o varios profesionales. En general, la recomendación es que no haya muchos profesionales en la sala con la familia para no intimidarles. Las familias de los niños/as autistas expresan insatisfacción con varios aspectos que preocupan a las familias, pero que no se abordan en la devolución diagnóstica, por ejemplo: 1) el tipo de educación o escuela que recomienda el profesional; 2) cómo implicar y comunicar al colegio la devolución diagnóstica; y 3) no recibir información más específica sobre el tratamiento recomendado, los objetivos a trabajar y qué pueden esperar sobre las áreas de mejora en sus hijos. Las familias expresan que agradecen: 1) un estilo cálido y próximo del profesional; 2) que balancee entre los aspectos positivos de sus hijos y aspectos que tienen para mejorar; 3) una devolución diagnóstica individualizada sobre sus hijos y no del autismo en general; 4) un informe escrito que puedan leer durante la devolución diagnóstica, puedan preguntar sus dudas y realizar clarificaciones o correcciones; 5) información sobre material que puedan leer, webs, asociaciones de familias TEA, asociaciones de tiempo libre y satisfacción cuando reciben información escrita sobre el autismo similar al de sus hijos; 6) sesiones después de la devolución diagnóstica en las que puedan preguntar y clarificar sus dudas (los padres refieren la angustia posterior al diagnóstico, las ideas equivocadas, los mitos respecto al autismo, la sobrecarga emocional provocada por el diagnóstico y la ayuda de un profesional específico posterior que necesitan para poder superarlo y ser positivos con sus hijos); 7) agradecen que el informe diagnóstico sea desde un concepto evolutivo y no desde un concepto de enfermedad o trastorno y que el informe incluya recomendaciones sobre el tratamiento a seguir; 8) que ambos padres puedan estar en la devolución diagnóstica mediante dispositivos telemáticos cuando sean requeridos; y 9) la importancia de los grupos de apoyo psicoeducativos con padres con hijos de edades similares que se encuentran en fases semejantes del proceso diagnóstico, pero también agradecen el contacto con padres que han pasado por momentos difíciles, pero que tienen una visión positiva sobre los cambios y la competencia que pueden adquirir sus hijos con el tratamiento(25).

En el caso de niños más pequeños, la devolución diagnóstica se realiza a los padres solos (depende de la capacidad del niño) y verles luego con los padres hablando de los aspectos positivos de su persona, los aspectos que han realizado muy bien en la evaluación. En niños está claro que no puede darse un diagnóstico de autismo si no tiene la comprensión para lo que se le explica, pero siempre se puede explicar con imágenes o con un lenguaje sencillo sus dificultades de una manera positiva y en cómo puede ayudarles. Es esencial establecer con cualquier persona que recibe un diagnóstico un clima de confianza, respeto a sus decisiones, comprensión de lo que le pasa y de colaboración antes de comenzar cualquier proceso terapéutico.

El trabajo familiar es esencial, tanto en la comprensión diagnóstica como en la manera de ayudarles. Los hermanos también son parte esencial de la devolución diagnóstica y de la ayuda que ellos mismos necesitan muchas veces, y en ayudarles a aceptar a sus hermanos, comprenderles y ayudarles(25).

Función del pediatra de Atención Primaria

Las funciones de los profesionales de la pediatría en Atención Primaria son muy importantes. Son responsables de la vigilancia continuada en las revisiones del niño sano y de la aparición de alteraciones evolutivas, incluyendo el autismo, y de la utilización de escalas del desarrollo, como la Haizea Llevant. Si sale alterada y/o recoge preocupaciones de los padres sobre alteraciones del neurodesarrollo y/o bien el pediatra identifica que pertenece a un grupo de riesgo neuroevolutivo y/o el profesional observa alguna alteración congruente con una alteración del neurodesarrollo, deberá entonces descartar sospecha de autismo mediante un screening de autismo como el M-CHAT-R/F o la Escala Autónoma, según la edad. De los profesionales de pediatría en Atención Primaria depende la identificación precoz de síntomas de autismo, con el fin de derivar al paciente a especialistas y obtener un diagnóstico y tratamiento precoz que determinarán una mejor evolución. Desde los 6 meses, el pediatra deberá incorporar la sospecha de autismo en su evaluación. La derivación a un centro especializado para el diagnóstico puede realizarse en cualquier momento en que exista sospecha, aunque el diagnóstico puede establecerse desde los 24 meses o incluso antes. Para el tratamiento en centro especializado, el pediatra deberá derivar al paciente tan pronto como se identifiquen signos de autismo. Además, debe realizar las pruebas básicas necesarias para excluir otros procesos médicos que puedan explicar la alteración evolutiva. A lo largo de su atención pediátrica, deberá coordinar las exploraciones médicas necesarias con otros especialistas, dado que los problemas médicos y la mortalidad están aumentados en esta población. También su consejo a la familia es esencial, advertir sobre tratamientos o abordajes sin ninguna evidencia, resolver dudas y apoyar a los padres en el difícil proceso de aceptación y comprensión del diagnóstico. El traspaso a médicos de familia deberá ser personalizado y coordinado.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Bibliografía recomendada

– Guía de práctica clínica para la atención del trastorno del espectro autista en la infancia en atención primaria. Actualización. Ministerio de Sanidad, in press.

Actualización de la guía de práctica clínica para la atención del trastorno del espectro autista en la infancia en Atención Primaria, que responde a preguntas sobre cuándo se puede diagnosticar un TEA, cuáles son los instrumentos de detección recomendados, entre otros. Disponible en la web del Ministerio de Sanidad.

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Buena revisión sobre el autismo, síntomas e intervención en primeras edades y a lo largo de la infancia.

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Muy importante artículo de la Lancet Commission sobre el grupo de autismo más vulnerable, nivel de severidad 3, las características y sus necesidades de servicios.

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Importante artículo sobre cómo hay que hacer un diagnóstico de autismo a las familias y el apoyo que necesitan después del diagnóstico.

Temas de FC

P.J. Rodríguez Hernández*, C. Delgado Torres**, J. González Benito***

*Pediatra. Psiquiatra Infantil y de la Adolescencia y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad de La Laguna. Santa Cruz de Tenerife
**Médico Residente en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife.
***Médico Residente en Psiquiatría. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

Palabras clave: Infancia; Salud mental; Trastorno por déficit de atención e hiperactividad.

Key words: Childhood; Mental health; Attention Deficit Hyperactivity Disorder.

Pediatr Integral 2025; XXIX (6): 412 – 419

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad

https://doi.org/10.63149/j.pedint.67

Introducción

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad se expresa de manera similar en la infancia, adolescencia y edad adulta.

El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) es un trastorno del neurodesarrollo con importante base genética. Su prevalencia es muy elevada y está considerado como el trastorno neurobiológico más frecuente en la edad pediátrica. La sintomatología nuclear comprende dificultades en tres áreas (déficit de atención, hipercinesis e impulsividad). De la combinación de esas dificultades surgen los tres subtipos según la presencia o no de todos los síntomas. La comorbilidad es muy frecuente, tanto de trastornos externalizantes como internalizantes. En un alto porcentaje de los pacientes con TDAH, también se cumplen los criterios diagnósticos para establecer el diagnóstico de trastorno oposicionista desafiante o trastorno de conducta.

Entre los trastornos internalizantes, los más frecuentes son los trastornos de ansiedad y del ánimo. A medio y largo plazo, la ausencia de una intervención adecuada incrementa la probabilidad de tener problemas con la justicia, consumo de tóxicos, problemas en el rendimiento o laborales, necesidad de intervención de servicios sociales, etc(1).

El diagnóstico es clínico, tomando como referencia los criterios diagnósticos de alguna de las clasificaciones internacionales de enfermedades. La más utilizada es la clasificación denominada Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, de sus siglas en inglés Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), en su 5ª edición. No existen test o exámenes complementarios que permitan establecer una aproximación diagnóstica. Algunas herramientas e instrumentos de evaluación, principalmente test neuropsicológicos, pueden ayudar en el proceso.

Es importante conocer los factores de riesgo y vulnerabilidad para establecer el diagnóstico de manera precoz y que se comience el tratamiento lo antes posible.

El tratamiento debe ser multimodal, con intervención en todas las áreas de desarrollo del paciente: personal, familiar, escolar… Y se deben combinar las estrategias farmacológicas (principalmente psicoestimulantes) y no farmacológicas.

Prevalencia

La prevalencia del TDAH es muy elevada.

El TDAH es uno de los trastornos del neurodesarrollo más comunes en la población infantil y juvenil, con tasas de prevalencia que varían significativamente entre las distintas regiones y estudios. A nivel mundial, la prevalencia del TDAH se estima aproximadamente en un 5 %, variando ampliamente entre el 2 % y el 18 %, dependiendo de factores, como los criterios de diagnóstico, la metodología y la población estudiada(2).

Un metaanálisis realizado en 2023 para investigar la prevalencia de TDAH en niños y adolescentes determinó una prevalencia del 7,6 % en niños entre 3 y 12 años y del 5,6 % en adolescentes de 12 a 18 años(3). La disminución en la prevalencia durante la adolescencia se debe a una menor intensidad en los síntomas de hiperactividad e impulsividad con la edad, aunque el déficit de atención se mantiene.

En cuanto a la situación en España, la prevalencia del TDAH en población infantil y juvenil también se alinea con el promedio global, aproximadamente un 6,8 %, según un estudio realizado por Catalá-López y cols.(4).

La distribución del TDAH por sexos también muestra diferencias, con una proporción aproximadamente de 2 a 3 niños diagnosticados por cada niña(2). Este sesgo se debe en parte a que los síntomas del TDAH suelen manifestarse de manera más prominente en los niños, quienes tienden a exhibir comportamientos más visibles, como la hiperactividad y la impulsividad. En contraste, las niñas a menudo presentan síntomas menos evidentes, como problemas de atención o conductas más sutiles, lo que puede llevar a un infradiagnóstico en este grupo.

Etiopatogenia

La patogenia del TDAH es multifactorial.

El TDAH se caracteriza por una etiopatogenia compleja y multifactorial que involucra diversas variables. Los avances recientes en estudios genéticos, neuroimagen y análisis de factores ambientales han permitido una mayor comprensión de los mecanismos subyacentes a este trastorno(5). Tal como ilustran los estudios de neuroimagen, los estudios en animales y la respuesta a fármacos con actividad sobre los neurotrasmisores, el desequilibrio genético del metabolismo de las catecolaminas en la corteza cerebral parece desempeñar un papel principal. Sin embargo, diversos factores ambientales pueden desempeñar un papel secundario.

• Factores genéticos: estudios genéticos recientes confirman que el TDAH tiene una heredabilidad alta (superior al 70 %), lo que lo sitúa como uno de los trastornos psiquiátricos con mayor componente genético. El aumento de riesgo de TDAH en familiares de primer grado de pacientes con TDAH y estudios en gemelos de diferentes regiones respaldan el papel del componente genético en este trastorno. Además, estudios del genoma han identificado múltiples loci genéticos asociados al riesgo de desarrollar TDAH, incluyendo variaciones en genes relacionados con el metabolismo de neurotransmisores, como la dopamina, la noradrenalina y la serotonina. Uno de los genes más estudiado es el relacionado con el DRD4 y el DAT1, que codifican el receptor dopaminérgico y el transportador de dopamina. Además, existe una influencia genética común entre los síntomas del TDAH y el trastorno del espectro autista (TEA), lo que sugiere la implicación de vías biológicas similares(6).

• Estudios de neuroanatomía: han encontrado diferencias estructurales y funcionales en las regiones prefrontales y de los ganglios basales de niños con TDAH; particularmente, muestran una reducción en el volumen cerebral y en el grosor cortical. La activación de estas áreas está mediada por la administración de metilfenidato(7). Estos hallazgos respaldan la hipótesis de que el TDAH se caracteriza por una función frontoestriatal anormal y que el metilfenidato afecta la activación de manera diferente en el TDAH que en los niños sanos.

• Pruebas neuropsicológicas: sugieren que los pacientes con TDAH presentan un déficit de las funciones ejecutivas (procesos involucrados en la planificación, incluido el razonamiento abstracto, la flexibilidad cognitiva y la memoria de trabajo) y/o dificultades con la inhibición de las respuestas. Estos hallazgos son consistentes con los estudios de neuroimagen.

• Factores ambientales: la interacción entre factores genéticos y ambientales sugiere que los factores ambientales pueden modular el riesgo genético y amplificar la susceptibilidad genética al TDAH. Existen diversos factores de exposición prenatal y perinatal, como el bajo peso al nacer, la prematuridad, la exposición prenatal al tabaco (muy importante) y al alcohol, así como la diabetes gestacional o las infecciones maternas, que se han asociado con un mayor riesgo de desarrollar este trastorno. Asimismo, la exposición a metales pesados, como el plomo, y a pesticidas se ha relacionado con un aumento del riesgo. Entre los factores psicosociales y de estilo de vida, destacan el estrés familiar, eventos traumáticos tempranos y las condiciones socioeconómicas desfavorables, como factores relacionados con el TDAH. Por otro lado, se han estudiado aditivos alimentarios, consumo de azúcar refinado, sensibilidad alimentaria, diversas deficiencias de ácidos grasos, de hierro y zinc. Sin embargo, la influencia de la dieta en el desarrollo del TDAH es controvertida y, en la actualidad, no existe evidencia suficiente para concluir que dichos factores tengan un efecto causal directo(8).

Clínica

La clínica nuclear del TDAH se caracteriza por el déficit en la atención mantenida, pudiendo estar acompañada de distintos grados de hiperactividad e impulsividad.

La sintomatología fundamental hace referencia a 3 aspectos: la atención, la hiperactividad o hipercinesis y la impulsividad. Sin embargo, la elevada comorbilidad y la repercusión de los síntomas y comorbilidad en todas las áreas del desarrollo (social, familiar, académica o emocional) puede añadir mucha complejidad al análisis clínico de la situación.

Con respecto a la tríada sintomatológica, sus características son las siguientes:

• Déficit de atención: se cometen errores por no atender a detalles o a instrucciones. Existen dificultades en la organización de actividades. La persona inatenta parece que no escucha cuando le hablas. Se distraen con estímulos externos. Pierden cosas o se olvidan de actividades y presentan dificultad para realizar cometidos que requieren un esfuerzo mental mantenido.

• Hiperactividad: incapacidad para estar tranquilo, retorciéndose o moviendo manos o pies. Hablar mucho. Corretear, trepar en situaciones no apropiadas y parecer que tiene una activación motora elevada constantemente.

• Impulsividad: levantarse en situaciones en donde tendría que estar sentado. Responder antes de terminar la pregunta. Interrumpir y meterse en los asuntos de los demás o no ser capaz de esperar su turno.

La sintomatología nuclear establece las dificultades en mantener la atención, la conducta hipercinética y el nivel de impulsividad. Según la presencia de esos tres síntomas, se establecen 3 subtipos:

• TDAH de presentación predominante con falta de atención: cuando está afectada la atención y los demás síntomas son menos intensos.

• TDAH de presentación predominante hiperactiva-impulsiva: cuando los síntomas principales son la hiperactividad y la impulsividad.

• TDAH de presentación combinada: cuando se encuentran presentes los 3 síntomas.

Según el nivel o intensidad de los 3 síntomas definitorios, se pueden generar condiciones psicológicas que acompañan al cuadro clínico. Algunas de ellas son:

• Afectación de las funciones ejecutivas: disminución de la flexibilidad cognitiva (que, entre otras habilidades restringidas en los pacientes con TDAH, depende de la atención dividida y la memoria de trabajo); dificultad en el establecimiento de metas (debido a la baja capacidad de planificación y organización estratégica típica del TDAH); y alteraciones en el procesamiento de la información (debido a una menor fluidez y velocidad de procesamiento en pacientes TDAH que en individuos sanos)(9).

• Alteraciones emocionales: la falta de experiencia de éxito junto con las correcciones y castigos de familia o profesores merman la autoestima. Existe dificultad para la regulación afectiva y aumenta la irritabilidad, haciendo que sea más fácil la aparición de trastornos de las emociones.

• Disminución del rendimiento académico: el déficit de atención interfiere en la adquisición de conocimientos y, por lo tanto, en el rendimiento académico, siendo fuente de retraso escolar.

• Problemas en la socialización: la hiperactividad-impulsividad compromete el adecuado cumplimiento de las normas de convivencia, generando conflictos frecuentes tanto con iguales como con figuras de autoridad. Existe aislamiento social que empeora la regulación emocional. El deterioro en la relación con compañeros, profesores y familia puede ser significativo.

• Problemas de conducta: La elevada impulsividad e hiperactividad, matizada por la labilidad emocional e irritabilidad, produce comportamientos que abarcan desde negativismo y desafío hasta agresividad verbal y física y delincuencia manifiesta(10).

La suma e interacción de estas condiciones se combina con factores contextuales: entorno académico, familiar o actividades de la vida diaria, generando un patrón sintomatológico casi único en cada paciente. También influye el sexo, aceptándose que los niños son más proclives a los problemas de comportamiento y conductas disruptivas y acuden antes a los profesionales, con lo que tienen acceso precoz a los tratamientos.

Además, la evolución temporal, atendiendo a los resultados de la maduración y del neurodesarrollo o del tipo de tratamiento, puede modificar las características clínicas. En general, la evidencia científica indica que la impulsividad y la hiperactividad suelen manifestarse entre los 3 y los 4 años y mejoran con el tiempo, habitualmente en la adolescencia tardía. Las dificultades en la atención se manifiestan con más intensidad a partir de los 5-7 años, coincidiendo con el inicio de la etapa de escolarización en educación primaria. En el trascurso de la adolescencia, esa falta de atención se va combinando con una mayor disfunción ejecutiva, como la capacidad de organización y planificación, estructuración de los tiempos o el establecimiento de prioridades.

Aunque el TDAH se consideraba una entidad propia de edades pediátricas, el cuadro clínico persiste en uno de cada tres pacientes diagnosticados en la niñez. Probablemente, la neuromaduración y la experiencia ayudan a modular la expresión e intensidad de los síntomas. Los pacientes pertenecientes a familias con varios individuos afectos de TDAH tienen mayor riesgo de continuar presentando sintomatología en la edad adulta. Entre los predictores de continuidad del TDAH en el adulto se encuentran el estrés por elevada exigencia, la baja adaptación y el humor negativo. La memoria de trabajo o la capacidad de inhibición no se comportan como factores predictores de continuidad.

Comorbilidad

Más del 70 % de los pacientes con diagnóstico de TDAH sufren otros trastornos comórbidos.

Los trastornos comórbidos más frecuentes son: trastorno negativista desafiante, trastornos de ansiedad, trastornos del estado de ánimo, trastorno de conducta y trastornos de aprendizaje. También es elevada la comorbilidad con los trastornos del sueño, consumo de sustancias y otros trastornos del neurodesarrollo, como el trastorno del espectro autista(11).

Estos problemas pueden tener una expresividad clínica mayor que el propio TDAH y condicionan la presentación clínica, el pronóstico y el tratamiento.

Las principales entidades con las que hay que realizar el diagnóstico diferencial son:

• Trastornos de la conducta. El TDAH se ha relacionado con la presencia de trastorno negativista desafiante (TND) y trastorno disocial (TD). Según las series, la comorbilidad se presenta entre el 40 % y 60 % de las ocasiones(12).

• Trastornos del aprendizaje. Pueden coexistir hasta en más del 30 % de las ocasiones. Entre los trastornos del aprendizaje, los más frecuentes son los de la lecto-escritura, con déficit en la comprensión y/o expresión (que no descarta el diagnóstico de TDAH ni la posibilidad de utilizar un tratamiento farmacológico para mejorar los síntomas de este último). Otros trastornos frecuentes son los problemas en las matemáticas y, en especial, las operaciones que comprenden métodos de cómputo.

• Trastornos de ansiedad. La comorbilidad se presenta en un 8-30 %.

• Trastornos del estado de ánimo: la comorbilidad con la depresión se sitúa entre el 4 % y el 30 %.

• Otros problemas. En este apartado se incluyen otros trastornos del neurodesarrollo, neurológicos o somáticos. El TDAH está presente en muchos adolescentes con trastorno del espectro autista, complicaciones perinatales, cromosomopatías, trastornos del espectro alcohólico fetal, etc.

Diagnóstico

Los hallazgos clínicos definen el diagnóstico del TDAH.

El diagnóstico del TDAH lo realiza un terapeuta con experiencia clínica en el trastorno. No existen pruebas o análisis complementarios que establezcan o confirmen el diagnóstico.

La valoración clínica incluye una anamnesis completa, observación del paciente y una exploración de los contextos académicos, sociales y familiares. Se debe establecer el diagnóstico diferencial, con especial atención a la presencia de comorbilidad. En caso de existir comorbilidad, el algoritmo terapéutico debe dar prioridad a la sintomatología más disfuncional.

Aunque existen varias clasificaciones con los criterios diagnósticos del TDAH, lo más frecuente es considerar los criterios de la quinta versión del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-5) (Tabla I). En el DSM-5, el TDAH forma parte del grupo de los trastornos del neurodesarrollo. La información para establecer la positividad de los síntomas debe proceder de, al menos, dos informadores. Estos síntomas deben estar presentes antes de los 12 años(13).

Los exámenes o valoraciones complementarias no sustituyen los resultados de la aproximación clínica, pero pueden ayudar a delimitar la intensidad de los síntomas. Los principales son:

• Estudios de neuroimagen, neurofisiología, estudios de audición o visión, estudios genéticos o metabólicos: solo se realizarán cuando exista sólida sospecha de base neurológica en la generación de los síntomas o una enfermedad neurológica en situación de comorbilidad.

• Test o cuestionarios: sirven para obtener información directa de los padres y de la escuela. Existen cuestionarios validados en España como, entre otros, la escala de evaluación del TDAH (ADHD-RS) o la escala de Conners de 20 ítems, que, además, permite obtener datos sobre el trastorno de conducta. La obtención de informes abiertos cualitativos también es muy recomendable.

• Evaluación neuropsicológica: no es imprescindible de forma rutinaria, pero resulta de utilidad para conocer el perfil de habilidades y dificultades en el funcionamiento cognitivo, el estilo de aprendizaje y establecer los objetivos de la intervención reeducativa. La presencia de trastornos del aprendizaje es alta, por lo que se hace necesario descartar o confirmar su existencia para obtener un perfil completo del paciente que influirá en un tratamiento adecuado y completo y no solo de los síntomas cardinales del TDAH o de otros cuadros psicopatológicos. Debe valorarse, al menos, el nivel cognitivo y las habilidades en lectura. En la mayoría de los protocolos escolares, se incluye una evaluación neuropsicológica a los alumnos que presentan un diagnóstico de TDAH(14).

Tratamiento

El tratamiento del TDAH en niños y adolescentes es multimodal y debe tener en cuenta las necesidades psicológicas, conductuales, ocupacionales o educativas del niño y su familia. Incluye estrategias de tratamiento farmacológico y no farmacológico.

Tratamientos no farmacológicos

Las intervenciones no farmacológicas incluyen estrategias para controlar factores ambientales, modificar conductas y proporcionar psicoeducación al paciente y su entorno(15-17).

En el ámbito escolar, es fundamental ofrecer un entorno estructurado y predecible, con normas visibles y hábitos de organización. Se recomienda ubicar al alumno cerca del profesor para facilitar la supervisión, reducir distracciones y adaptar la metodología con tiempos adicionales para las tareas y materiales visuales, auditivos o manipulativos. Fomentar actividades como tomar apuntes en su agenda u ordenar su pupitre. Asegurar que el alumno entiende las tareas marcadas, pidiéndole que las repita y apuntarlas en un lugar visible del aula. Además, el uso de refuerzos positivos, como involucrar al alumno en actividades del aula y valorar su esfuerzo, contribuye a mejorar su rendimiento y comportamiento.

Las técnicas de modificación de conducta buscan gestionar desencadenantes y consecuencias de las acciones del niño. Se emplean técnicas como: el refuerzo positivo, que premia conductas adecuadas fomentando su repetición; la extinción, que reduce comportamientos no deseados mediante la retirada de atención a conductas desadaptativas; y la economía de fichas, útil en entornos escolares, que motiva con recompensas cuando se cumplen ciertos criterios de conducta, como registrar logros diarios en una libreta y otorgar incentivos semanales. Estas estrategias han demostrado ser más efectivas que los castigos, los cuales deben reservarse solo para situaciones graves.

La psicoeducación es clave para mejorar la comprensión del TDAH y optimizar su manejo. Informar a padres, docentes y pacientes sobre el origen neurobiológico del trastorno ayuda a desmontar mitos y evita la percepción errónea de que los síntomas son resultado de pereza o desobediencia. Además, es importante que las familias no se sientan culpables, ya que el desarrollo del TDAH no depende de los estilos de crianza. Iniciar la intervención temprana es fundamental para evitar complicaciones y, actualmente, existen múltiples recursos educativos y asociaciones de apoyo para orientar a las familias y educadores.

Las terapias de atención plena (mind­fulness) han ganado relevancia como una estrategia complementaria en el tratamiento del TDAH. Su práctica ha mostrado beneficios en la mejora de la atención, la reducción de la impulsividad y la regulación emocional. Al fortalecer las funciones ejecutivas, el mindfulness ayuda a desarrollar habilidades, como la planificación, la flexibilidad cognitiva y la autorregulación. También promueve la introspección, reduce el estrés y mejora las relaciones interpersonales, lo que contribuye a un mayor bienestar emocional y social en niños y adolescentes con TDAH.

Tratamiento farmacológico

La mayoría de los protocolos establecen los 6 años como la edad mínima para comenzar el tratamiento farmacológico. No se determina de antemano cuánto tiempo debe durar el tratamiento, sino que debe suspenderse solo cuando no se observe un beneficio clínico en su continuidad. Las interrupciones temporales acordadas entre el paciente, su familia y el médico (“periodos de descanso”) se pueden considerar en situaciones como la aparición de efectos adversos o la evaluación de la tolerancia a la suspensión o reducción del tratamiento. Los medicamentos empleados para el TDAH no generan dependencia ni aumentan el riesgo de consumo de sustancias adictivas. Otros tratamientos como optometría o musicoterapia han mostrado baja o nula eficacia.

Tratamientos psicoestimulantes

Los fármacos de este grupo actúan como simpaticomiméticos, estimulantes del sistema nervioso, ya que actúan sobre los receptores adrenérgicos presinápticos de dopamina y noradrenalina, inhibiendo su recaptación. En dosis bajas, estos compuestos favorecen el estado de alerta y mejoran la concentración. Los efectos adversos más frecuentes son el insomnio de conciliación y la disminución del apetito(18).

El metilfenidato es un compuesto derivado de la piperidina con una estructura similar a la de las anfetaminas. Se administra por vía oral, se absorbe con rapidez en el tracto gastrointestinal y atraviesa la barrera hematoencefálica con facilidad. Se reserva su uso para niños de edad superior o igual a 6 años, pudiendo considerarse de forma extraordinaria su uso entre los 4-6 años en casos de mayor gravedad con sintomatología limitante que no responde al abordaje psicoterapéutico. Se alcanza respuesta terapéutica en el 70-80 % de los casos tratados con metilfenidato y remisión completa de los síntomas en el 50-60 %(19). En la tabla II se muestran las presentaciones existentes.

La lisdexanfetamina se trata de un profármaco resultado de la combinación mediante enlace covalente del aminoácido lisina y la dexanfetamina, el componente responsable de la actividad farmacológica. Tras su toma vía oral, es absorbido a nivel intestinal y, una vez en el torrente sanguíneo, se disuelve el enlace covalente mediante hidrólisis, liberando la dexanfetamina. La pauta inicial consiste en administración de una dosis única de 30 mg por la mañana; en caso de no respuesta o de respuesta subóptima, se sugiere incremento de dosis a razón de 20 mg semanales, siendo la dosis máxima recomendada de 70 mg/día. En la mayoría de las Comunidades de España, requiere visado por especialista hospitalario.

Tratamiento no psicoestimulante

• Atomoxetina: comercializada en cápsulas de 10, 18, 25, 40, 60, 80 y 100 mg. Se trata de un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina, con duración de la respuesta de 24 horas. En niños y adolescentes a partir de 6 años y con peso inferior a 70 kg, se recomienda iniciar el tratamiento con 0,5 mg/kg, con una dosis de mantenimiento de 1,2 mg/kg/24 horas. En niños y adolescentes de más de 70 kg y adultos, dosis inicial de 40 mg/día. La dosis máxima se establece en 100 mg/día(20).

• Guanfacina: comprimidos de liberación prolongada de 1, 2, 3 y 4 mg que estimula los receptores α-adrenérgicos postsinápticos. Está indicado para el TDAH entre los 6 y los 17 años de edad, cuando los psicoestimulantes y la atomoxetina no se puedan utilizar por efectos secundarios o mala tolerancia, no sean adecuados o hayan sido ineficaces. La dosis inicial es de 1 mg en dosis única matutina y se va incrementando en 1 mg a la semana hasta un máximo de 4 mg en menores de 12 años y 7 mg entre 12 y 18 años. Puede provocar hipotensión, bradicardia, somnolencia, sedación y prolongación del Q-T. Requiere visado por especialista hospitalario.

Adyuvantes terapéuticos

El neurofeedback es una de las estrategias con mayor respaldo científico en el tratamiento del TDAH. Consiste en un entrenamiento que ayuda a regular las ondas cerebrales mediante tecnología electroencefalográfica. Los estudios han mostrado que las personas con TDAH presentan una disminución de las ondas alfa (relajación) y beta (atención enfocada), junto con un aumento de las ondas theta (asociadas a somnolencia). Para corregir estas alteraciones, se han desarrollado protocolos de neurofeedback basados en la regulación de la relación theta/beta, el aumento del ritmo sensoriomotor y la modulación de los potenciales corticales lentos.

Además, la alimentación juega un papel clave en la evolución del TDAH. Una dieta poco saludable puede agravar los síntomas, mientras que una alimentación equilibrada actúa como factor protector. Se ha observado que niveles alterados de nutrientes, como vitamina D, hierro, zinc y ácidos grasos poliinsaturados, pueden influir en el trastorno. En particular, la suplementación con omega 3 plantea beneficios en la regulación del comportamiento, la atención y el rendimiento académico. Aunque se necesita más investigación, su uso podría ser un complemento útil en el tratamiento del TDAH, especialmente en combinación con la terapia farmacológica y conductual.

Función del pediatra de Atención Primaria

Entre las funciones a destacar, se encuentran las siguientes:

• Realizar la formación y capacitación necesaria para atender los casos de TDAH, de acuerdo con las posibilidades de la consulta.

• Poder informar y aconsejar, dentro de un programa adecuado de psicoeducación, a familias, pacientes o educadores.

• Utilizar instrumentos de evaluación para ayudar en la valoración clínica y diagnóstica.

• Desarrollar un programa de tratamiento multimodal que incluya el tratamiento no farmacológico y farmacológico.

• Conocer las principales moléculas utilizadas en el tratamiento farmacológico, indicaciones y efectos secundarios.

• Coordinar a todos los profesionales que participan en el tratamiento.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Manual breve sobre el TDAH. La importancia radica en que está dirigido especialmente a su consulta por el pediatra.

– Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Guía de Práctica Clínica sobre las Intervenciones Terapéuticas en el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud (IACS); 2017 Guías de Práctica Clínica en el SNS.

Guía de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud, con especial mención a las recomendaciones basadas en la evidencia científica. Incluye recomendaciones para profesionales y pacientes.

– Fernández M. El TDAH y los trastornos del neurodesarrollo. Un viaje de las sombras a la luz en unos cuantos capítulos. Jaén: Editorial Formación Alcalá; 2018.

Este libro, de fácil y amena lectura, se centra en aspectos interesantes del TDAH, como el motivo por el que es una prioridad sanitaria y educativa, el debate sobre las controversias que presenta o sus causas.

– Faraone SV, Banaschewski T, Coghill D, Zheng Y, Biederman J, Bellgrove MA, et al. The World Federation of ADHD International Consensus Statement: 208 Evidence-based conclusions about the disorder. Neurosci Biobehav Rev. 2021; 128: 789-818. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.neubiorev.2021.01.022.

Importante artículo, que recoge las principales conclusiones sobre el TDAH, a partir de un informe realizado por la federación mundial de TDAH.

Temas de FC

V. Soto Insuga, E. González Alguacil, J.J. García Peñas

Sección de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Palabras clave: Retraso global del desarrollo; Retraso psicomotor; Retraso madurativo; Discapacidad intelectual; Genética; Regresión psicomotriz; Medicina de precisión.

Key words: Global developmental delay; Psychomotor delay; Developmental delay; Intellectual disability; Genetics; Psychomotor regression; Precision medicine.

Pediatr Integral 2025; XXIX (6): 399 – 411

Detección y manejo del retraso psicomotor en la infancia

https://doi.org/10.63149/j.pedint.66

Introducción

La discapacidad intelectual se define como: aquel trastorno que se inicia antes de los 18 años, caracterizado por una limitación en el funcionamiento intelectual (cociente intelectual bajo) y en el comportamiento adaptativo en las áreas conceptual, social y práctica. En menores de 5 años, al ser las pruebas de inteligencia poco fiables, se debe hablar de retraso global del desarrollo o retraso psicomotor que implica un retraso en, al menos, dos áreas de desarrollo: motricidad fina-gruesa, lenguaje, sociabilidad, cognición y actividades de la vida diaria. Su identificación debe ser precoz de cara a iniciar tratamientos eficaces específicos. Es fundamental un estudio etiológico que permita identificar posibles tratamientos específicos, proporcionar un pronóstico específico, prevenir posibles complicaciones asociadas a la etiología, ofrecer un consejo genético y evitar otras pruebas complementarias innecesarias, entre otras ventajas. Actualmente, la capacidad de encontrar una causa específica del retraso del desarrollo ha aumentado gracias a algoritmos diagnósticos secuenciales, que incluyen tanto la anamnesis y exploración física como pruebas complementarias, que incluyen pruebas de neuroimagen, metabólicas y genéticas.

Definición de retraso global del desarrollo y discapacidad intelectual

Debido a la poca fiabilidad de las pruebas de inteligencia, en menores de cinco años debemos hablar de retraso global del desarrollo.

La discapacidad intelectual (sustituye al término “retraso mental”) y el retraso global del desarrollo (o también denominado “retraso psicomotor”) se incluyen según la última clasificación DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)(1) dentro del grupo de los “trastornos del neurodesarrollo”, que son aquellas alteraciones en el desarrollo neurológico que se inician en la infancia.

El término de discapacidad intelectual (DI) no se basa únicamente en la detección de un cociente intelectual bajo, sino que también implica una alteración en la interacción ambiental y social. De esta forma, la DI se define como aquel trastorno que se inicia antes de los 18 años, caracterizado por una limitación en el funcionamiento intelectual (que debe ser confirmado mediante una evaluación clínica y pruebas de inteligencia estandarizadas individualizadas), así como en el comportamiento adaptativo en las áreas cognitivas, sociales y conductuales. La gravedad se define fundamentalmente por las alteraciones adaptativas, pero sigue siendo válida la estratificación, dependiendo del cociente intelectual (CIT) o cociente de desarrollo (CD): funcionamiento intelectual límite (CIT 70-85), DI leve (CIT 50-70), DI moderada (CIT 35-40), DI grave (CIT 20-35) y DI profunda (CI < 20).

En menores de 5 años, las pruebas de inteligencia son poco fiables, tanto por el elevado porcentaje de falsos positivos como negativos; por lo que, por debajo de esta edad, se habla de retraso global del desarrollo (RGD), que implica un retraso en, al menos, dos áreas de desarrollo: motricidad fina-gruesa, lenguaje, sociabilidad, cognición y actividades de la vida diaria(2) (Fig. 1).

Prevalencia

La prevalencia de RGD/DI en niños es del 1-3 %.

El estudio de niños con sospecha de RGD es uno de los principales motivos de consulta en neuropediatría. Actualmente, se estima que la incidencia de RGD en niños menores de 5 años es de 1-3 %. De forma similar, los estudios de incidencia de DI, aunque varían dependiendo de los criterios diagnósticos y los métodos de valoración empleados, estiman una incidencia de 1-3 %, lo que sugiere que seguramente representen una misma población. Los principales estudios de prevalencia se han realizado en población escandinava, entre los cuales destaca el realizado por Strömme y cols. en 30.037 niños nacidos entre 1980-1985 en Noruega, en el que objetivaron que el 0,62 % presentaba DI, siendo leve, moderado, grave y profundo en 0,35 %, 0,15 %, 0,04 % y 0,08 %, respectivamente(3). Cifras algo más elevadas se reportan en un reciente metaanálisis, que estima la prevalencia de discapacidad intelectual a nivel global en el 3 %(4). Es levemente más frecuente en varones, con una proporción 1,1-1,5:1, explicado en parte por trastornos ligados al cromosoma X.

¿Retraso madurativo o retraso global del desarrollo?

El concepto de retraso madurativo debe entenderse como una situación en la que el neurodesarrollo del niño está fuera de los límites de la normalidad, sin saber la causa y en la que no se debe retrasar la búsqueda etiológica ni la estimulación precoz.

El concepto de “retraso madurativo” no está recogido en las clasificaciones DSM-V ni CIE-11; por lo que, aunque se use ampliamente en la práctica clínica habitual, debe usarse con cautela, siendo necesario que seamos claros a la hora de explicarlo a los padres, para evitar la sensación de banalización “de ser un problema que va a desaparecer con el tiempo”, lo que implicaría, en muchas ocasiones, un retraso en el diagnóstico y en el inicio de tratamiento. Debemos entenderlo como “foto fija” del neurodesarrollo de un niño que, en ese momento, se aparta de los límites de la normalidad y del que aún no conocemos su causa. De este modo, un niño en el que se detecta un “retraso en el desarrollo” puede deberse a:

• Retraso global del desarrollo.

• Variante normal del desarrollo que implica una normalización posterior.

• Factores psicosociales: inadecuada estimulación en los primeros años.

• Retraso derivado de una enfermedad crónica extraneurológica, como puede ser: desnutrición, cardiopatías congénitas, insuficiencia renal-hepática o enfermedad celiaca, entre otras.

• Síntomas secundarios a un trastorno motor crónico no progresivo (parálisis cerebral) o a un déficit sensorial grave (déficit visual o hipoacusia).

• Primer síntoma de otros trastornos de neurodesarrollo, como trastorno del espectro autista (TEA), trastorno del lenguaje, trastorno de la coordinación motora o trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)(5).

Por tanto, el concepto de “retraso madurativo” debe entenderse como una situación clínica en la que debemos iniciar una estimulación precoz (desaconsejar la actitud expectante “ya veremos en qué queda”), iniciar una búsqueda etiológica y realizar un seguimiento para comprobar el curso, estabilidad o resolución de los síntomas.

Etiología

Se debe realizar una búsqueda etiológica en todo niño con RGD/DI.

Numerosas etiologías pueden ocasionar un RGD/DI (Tabla I). La probabilidad de encontrar una etiología varía según las diferentes series, estimándose que en un 23-78 % de los pacientes con RGD/DI no se encuentra una causa definida. Esto es variable, según si el RGD/DI es sindrómico (más frecuente encontrar una causa del trastorno si asocia indicadores específicos u otras anomalías congénitas), el área geográfica donde se realizó el estudio y la gravedad; de forma que, cuanto mayor es el grado RGD/DI, más probabilidades de encontrar una etiología tendremos (en los niños con DI grave se suele encontrar una causa en hasta el 80 % de las ocasiones; mientras que, si la DI es leve, la tasa de rentabilidad diagnóstica es del 20-30 %)(6). El avance en los últimos años de las técnicas de neuroimagen y, fundamentalmente, genéticas, ha permitido aumentar la posibilidad de encontrar una etiología definida. En un estudio de Han y cols. en 75 niños con RGD/DI, mediante el uso de técnicas genéticas (array-CGH, estudio de X frágil y panel de genes de RGD/DI) junto con resonancia cerebral, identificaron la etiología en el 71 % de los pacientes.

En las últimas décadas, la introducción de tecnologías genómicas avanzadas ha revolucionado el diagnóstico de la DI/RGD de origen genético. La secuenciación masiva (como el exoma y el genoma completo) ha permitido identificar con rapidez y menor coste un gran número de causas monogénicas, que antes permanecían sin diagnóstico. Actualmente, se sabe que existen más de 1.300 genes, cuya alteración puede causar DI, involucrados en procesos diversos, como el desarrollo del sistema nervioso, el metabolismo cerebral, el transporte molecular, el control del ciclo celular, la regulación epigenética de la cromatina y la función mitocondrial y sináptica, entre otros(7). Igualmente, hay que tener en cuenta que, cuanto más sofisticadas son las técnicas genéticas, más compleja es su interpretación (factores como la herencia poligénica, la expresividad variable o factores de modificación epigenéticos), por lo que frecuentemente es necesaria la coordinación con un genetista clínico. La causa genética más frecuente de RGD/DI es el síndrome de Down (trisomía cromosoma 21), siendo la segunda el síndrome de Rett en mujeres (mutación en gen MECP2) y síndrome de X-frágil en varones(7).

Son muchos los motivos que justifican una búsqueda etiológica del RGD/DI(8), entre los que se incluyen: identificar posibles tratamientos específicos, como la dieta cetogénica en la deficiencia del transportador de glucosa cerebral o la vitamina B6 en los trastornos de la piridoxina (8-10 % de los diagnosticados), proporcionar un pronóstico específico y seguimiento individualizado para prevenir posibles complicaciones asociadas y esperables según etiología (10-17 %), ofrecer un consejo genético (9 %), evitar otras pruebas complementarias innecesarias (lo que es definido por muchos padres como una “odisea diagnóstica”), así como mejorar el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad, posibilidad de contacto con otras familias con la misma patología y, en muchos casos, evitar sentimientos de culpabilidad de los padres(9).

Aproximación diagnóstica

Mediante una anamnesis y exploración física adecuada, así como con el uso racional de pruebas complementarias (resonancia cerebral, estudios metabólicos y genéticos), es posible encontrar la causa en un alto porcentaje de pacientes con RGD/DI.

Importancia de una detección/diagnóstico precoz

El diagnóstico de RGD debe ser precoz, de cara a poder realizar una intervención precoz. En este sentido, los pediatras de Atención Primaria son los médicos principales para una correcta identificación. Generalmente, los padres son los primeros en detectar los problemas del neurodesarrollo (hasta en el 60 %), pero se debe aprovechar cualquier visita en consulta (de seguimiento, rutinaria o por enfermedad) hasta los dos años de edad, para consultar a los padres sobre el desarrollo de sus hijos y realizar un cribado del desarrollo(10).

Para realizar un correcto cribado del desarrollo psicomotor, debemos tener en cuenta que los hitos del desarrollo psicomotor se adquieren dentro de un amplio rango de normalidad (Tabla II).

Para poder evaluar este desarrollo, generalmente suelen ser útiles no solo la impresión global clínica, sino preguntar por los signos de alarma (Fig. 2) y el uso de escalas de desarrollo.

La escala más utilizada y validada en nuestro medio es la de Haizea-Llevant, resultado de un estudio en 2.519 niños de 0-5 años de Cataluña y País Vasco. Comprende 97 ítems distribuidos en áreas de socialización, lenguaje, manipulación y postural, en los que podremos identificar si el niño ha adquirido ese ítem del desarrollo de forma adecuada a su edad(11) (Fig. 3).

Asimismo, las guías internacionales recomiendan el uso de herramientas específicas y fáciles de aplicar en consulta para el cribado de determinados problemas de aprendizaje, como: la M-CHAT (Modified checklist for Autism), para la identificación de síntomas de TEA en niños de 16-30 meses; o la CSBS-CS (Escala de conducta comunicativa y simbólica), para identificar alteraciones en las áreas del lenguaje o sociabilidad.

No hay que olvidar que existen variantes de la normalidad del desarrollo, que no suponen un hallazgo patológico y que debemos conocer, como son, entre otros: pinza entre dedo pulgar y medio, no realizar gateo, desplazamiento sentado sobre nalgas o apoyando una rodilla y el pie de la otra extremidad o rodar sobre sí mismo, marcha de puntillas los dos primeros años de vida, tartamudeo fisiológico entre los 2-4 años o dislalias hasta los 4 años de edad(12).

En la evaluación será primordial identificar cualquier regresión en el desarrollo de cara a diferenciar entre un retraso global del desarrollo estático y una encefalopatía progresiva (apartado del que nos ocuparemos posteriormente), que requerirá una valoración preferente por un Servicio de Neuropediatría. A veces, puede ser difícil distinguir una regresión en enfermedades lentamente progresivas, de las cuales muchas veces esta regresión se manifiesta como una fase de estancamiento(13).

Confirmación diagnóstica

Para un diagnóstico definitivo de DI/RGD serán necesarias valoraciones neuropsicológicas realizadas por personal especializado, que incluyan valoraciones cognitivas (cociente intelectual a partir de los 5 años y cociente de desarrollo en menores), así como de otras áreas de aprendizaje-conducta para confirmar el diagnóstico e identificar los componentes cognitivos afectados (perfil de debilidades y fortalezas).

A partir de los 5 años se deben emplear test de inteligencia, como las escalas Wechsler, RIAS y KBIT-2, entre otras. En menores de 5 años hay escalas que permiten objetivar el desarrollo de un determinado niño con arreglo a estándares de población general, desglosando diferentes áreas (postural-motriz, cognitiva y comunicativa), siendo las más utilizadas: Brunet-Lezine, Bayley o Cumanin Merrill-Palmer, en las que se miden edad de desarrollo y cociente de desarrollo. Igualmente, existen instrumentos diagnósticos que pueden detectar problemas de aprendizaje concretos como: lenguaje, lectura-escritura, memoria, funciones ejecutivas y conducta adaptativa(14).

La valoración neuropsicológica es una prueba complementaria fundamental para confirmar y caracterizar el diagnóstico de RGD/DI, pero se debe integrar dentro del abordaje clínico-diagnóstico, en el que el pediatra-neuropediatra es el médico responsable del proceso(5).

Diagnóstico etiológico

Anamnesis y exploración física

Una adecuada anamnesis y exploración física permiten el diagnóstico de un RGD/DI en un 12,5-34 % de los casos y aportan claves fundamentales para una adecuada investigación en hasta el 65 % de los casos(15).

• Anamnesis: deberá incluir una historia familiar completa (3 generaciones) de trastornos neurológicos y psiquiátricos. Habrá que recoger antecedentes perinatales, evaluando los factores de riesgo conocidos (infecciones, hemorragias, alcohol materno, drogas, patología del parto, etc.), así como el parto y el periodo neonatal. Habrá que analizar los hitos fundamentales de las principales áreas del desarrollo psicomotor (motor grueso, fino, lenguaje y sociabilidad), definiendo la presencia o ausencia de regresión psicomotriz. Asimismo, es fundamental recoger las alteraciones conductuales de estos pacientes, que, en muchos casos, son específicas de determinadas enfermedades (fenotipos neuroconductuales), como la fascinación por el agua en el síndrome de Angelman, o comportamientos autolesionales, como en el síndrome de Lesch-Nyhan o Cornelia de Lange. Determinadas conductas pueden ser muy orientativas, como la hiperventilación y maniobras de Valsalva autoinducidas en el síndrome de Rett o el síndrome de Pitt-Hopkins, o la cataplejía en Niemann Pick-C o síndrome de Coffin-Lowry(15).

• Exploración física: debemos realizar una exploración neurológica sistemática, sin olvidarnos de la exploración general pediátrica. De hecho, el examen de la piel, los percentiles de peso-talla-perímetro cefálico, alteraciones en genitales, dismorfias faciales o visceromegalias pueden ser claves de gran valor orientativo, o incluso diagnósticas. La exploración neurológica recogerá ordenadamente las alteraciones en pares craneales, motricidad, equilibrio, vías piramidales, sistema nervioso periférico y presencia de trastornos de movimiento.

En el caso de la exploración física del lactante, que es diferente respecto del escolar o adolescente, debemos realizar una exploración que incluya la valoración del tono, del desarrollo postural en decúbito supino, decúbito prono, sedestación y bipedestación, sin olvidar reacciones posturales, reflejos primitivos, reflejos de percepción y patrón de movimiento.

Es fundamental realizar exploraciones seriadas en el seguimiento de un niño con RGD/DI para identificar alteraciones evolutivas que no estuvieran presentes en las primeras exploraciones (p. ej., las alteraciones cutáneas y oculares en ataxia telangiectasia, manchas café con leche y efélides en neurofibromatosis tipo 1 o angiofibroma facial en el complejo esclerosis tuberosa).

Aproximación diagnóstica en RGD/DI de un síndrome o patología reconocible (RGD/DI sindrómica)

Tanto en la anamnesis como en la exploración física, se buscarán activamente claves diagnósticas que nos permitan orientar diferentes etiologías (Tabla III). Por tanto, podemos encontrarnos ante dos escenarios: RGD/DI sindrómicos (en los que existen indicadores de una patología reconocible) o RGD/DI no sindrómicos (que no presenten indicadores de una patología específica ni malformaciones asociadas).

En el caso de pacientes catalogados de RGD/DI sindrómico, por determinados rasgos faciales (p. ej., dismorfias características en síndrome de Down) o patrón de malformaciones congénitas que se agrupan dentro de un síndrome concreto, se debe realizar un test diagnóstico específico a esa causa.

Aproximación diagnóstica en RGD/DI sin indicadores de un síndrome o patología reconocible (RGD/DI no-sindrómica) (Fig. 4)

Evaluación sensorial

Las principales guías diagnósticas recomiendan que todos los niños con RGD/DI deberían tener una evaluación de la vista y del oído. La alteración en uno de estos sentidos podría contribuir al retraso o podría ayudarnos a una aproximación diagnóstica(7,9,16,17).

Estudios genéticos (Tabla IV)

Tradicionalmente, el abordaje diagnóstico ante un niño con RGD/DI era clínico (“fenotipo primero”), apoyándose en la pericia del especialista para reconocer síndromes conocidos mediante pruebas secuenciales (como cariotipo, pruebas metabólicas y secuenciación de Sanger gen a gen). Sin embargo, esta estrategia a menudo fallaba ante presentaciones atípicas o nuevos trastornos genéticos. Este panorama ha cambiado radicalmente en las últimas décadas, gracias al desarrollo de los estudios genéticos, en el que muchos autores defienden encontrar la mutación genética y, a partir de ella, comprender el fenotipo (“genotipo primero”), aumentando el rendimiento diagnóstico hasta un 40-60 % en las series recientes(9,15).

Cuanto más sensibles son las pruebas genéticas para detectar mutaciones puntuales o alteraciones del número de copias, existe una mayor probabilidad de resultados de variante de significado incierto (VUS), que implica que su presencia no explica completamente la clínica del paciente y que no debería implicar interrumpir la búsqueda etiológica. Estos hallazgos deben ser interpretados por genetistas y requieren un seguimiento y reevaluación periódica, así como una coordinación clínica-genética que nos permita conocer su patogenicidad(7,15,17).

• CGH-Arrays: actualmente se sigue recomendando los CGH-Arrays; deben ser la prueba genética de primer nivel para cualquier paciente con RGD o DI de causa inexplicable(7,9,16,17). La tecnología de microarrays permite la detección de deleciones y duplicaciones.

Se estima que esta prueba permite un diagnóstico en el 10 % de los niños con RGD/DI y hay autores que afirman que el rendimiento diagnóstico puede alcanzar el 15-25 % en aquellos pacientes con dismorfias, anomalías congénitas o síntomas neurológicos(18).

• Secuenciación genética (paneles de genes y exoma): permite el análisis de regiones codificantes, lo que ha permitido aumentar el rendimiento diagnóstico hasta un 28-50 % en los niños con RGD/DI(15,16). Diferentes metaanálisis que incluyen 37 estudios de niños con RGD/DI confirman que la utilidad diagnóstica fue mayor en técnicas de secuenciación de genes respecto a CGH-arrays(19). En las últimas guías existe una tendencia a recomendar esta prueba en el primer nivel diagnóstico, al mismo tiempo que arrays-CGH. La interpretación de estas pruebas requiere disponer de las muestras de los progenitores, así como la valoración por genetista. Debido al rápido desarrollo de estas técnicas y descubrimiento de nuevos genes, se recomienda reanalizar las muestras cada dos años(7,16-20).

• Secuenciación de genoma: es una técnica que permite secuenciar también las partes no codificantes del genoma (región intrónica) que pueden influir en la transcripción (regiones de splicing), lo que ha demostrado aumentar la rentabilidad diagnóstica un 10-20 % respecto al exoma. Actualmente, se considera una prueba dentro del ámbito de investigación(7).

• Estudio de enfermedades causadas por expansiones de trinucleótidos: el síndrome de X-frágil representa la principal causa monogénica de DI/RGD en varones, con una prevalencia estimada de 1:7.000-11.000. Para su diagnóstico, es necesaria una prueba específica en la que se objetiva una expansión de tripletes CGG del gen FMR1 (localizado en el cromosoma X), lo cual genera cambios epigenéticos que silencian su expresión. A partir de 120-200 repeticiones están presentes los síntomas de DI/RGD (100 %), trastornos conductuales, como ansiedad (60-85 %) e inquietud motriz (74-84 %), y rasgos físicos característicos, como cara alargada, orejas prominentes y de implantación baja, hiperlaxitud articular interfalángica y macroorquidia. Las mujeres pueden presentar síntomas más leves debido a la compensación del segundo alelo no afecto en forma de trastornos neuropsiquiátricos o fallo ovárico precoz. Asimismo, existen otros trastornos neurológicos que asocian RGD/DI causados por expansiones anómalas de trinucléotidos, como son: enfermedad de Huntington, distrofia miotónica de Steinert y ataxia de Friedrich, entre otros(21).

• Cariotipo: la rentabilidad de esta prueba es de alrededor de un 4 % (2,9-11,7 %), por lo que su indicación clínica en el estudio de RGD/DI es la sospecha de síndromes específicos (síndrome de Turner, síndrome de Down, síndrome de Patau, síndrome de Edwards…) o para detectar reordenamientos cromosómicos (traslocaciones balanceadas o cromosomas en anillo)(12).

• Otros estudios moleculares tradicionales: El FISH (hibridación in situ fluorescente) consiste en el marcaje con fluorescencia de una sonda de ADN complementaria a la región de interés, por lo que se ha relegado a diagnóstico de síndromes específicos (CATCH-22). Igualmente, el MLPA (Multiple Ligation-dependent Probe Amplification), método cuantitativo muy fiable que se basa en la hibridación de sondas específicas a una región de interés del ADN y su posterior ligación y amplificación, permite detectar deleciones/duplicaciones de genes concretos o en zonas más susceptibles, como las regiones subteloméricas. Las nuevas técnicas genómicas (microarrays y WES/WGS) han reemplazado, en la mayoría de los casos, a estas técnicas clásicas(22).

Estudios metabólicos

Los errores innatos del metabolismo (EIM) constituyen una clase de trastornos que involucran procesos bioquímicos o celulares, causados por la disfunción de una enzima normalmente codificada por un gen. Muchos de estos errores innatos del metabolismo afectan al sistema nervioso central. Durante la infancia, se pueden manifestar como un trastorno del desarrollo intelectual, pero, en la mayoría de los casos, asocia además otra sintomatología. La realización de pruebas metabólicas para la búsqueda de EIM en niños con RGD/DI tiene una rentabilidad baja estimada en 0,2-4,6 %, dependiendo de la aparición de signos y síntomas que hagan sospechar una enfermedad metabólica(12). La importancia del estudio de trastornos metabólicos radica en que en algunos se podrían iniciar tratamientos específicos; por este motivo, muchos de los EIM están incluidos en las pruebas endocrino-metabólicas realizadas como screening en el recién nacido (en las que se incluyen en 2025 algunas enfermedades del metabolismo de los ácidos orgánicos, de aminoácidos, defectos de beta-oxidación de ácidos grasos o deficiencia de biotinidasa)(23).

En 2018 se identificaron 89 EIMs que se manifiestan en forma de RGD/DI, como característica fenotípica predominante, y que disponen de una terapia disponible que podría modificar la historia natural de la enfermedad. Debido a la baja evidencia disponible de las pruebas más rentables en el estudio de niños con RGD/DI, existen muy diferentes protocolos de estudio(7,16,22-24), que varían dependiendo del centro y medios disponibles. En las últimas guías de tratamiento, se recomienda realizar un estudio metabólico básico (Tabla V), mientras que un estudio metabólico completo (Tabla VI) se realizará en aquellos casos de sospecha (o “red flags”) (Tabla VII) de EIM(7,15,16). De cualquier forma, en la mayoría de los EIMs se conoce el gen causante, por lo que se debe comprobar que en los estudios genéticos se estudien los genes de las causas potencialmente tratables, incluyendo los errores congénitos del metabolismo.

Resonancia magnética cerebral (RMC)

La RMC debe realizarse como prueba de primer nivel ante niños con RGD/DI que asocien historia de asfixia intraparto, alteraciones del perímetro cefálico (microcefalia o macrocefalia), focalidad neurológica, crisis epilépticas, trastornos del tono o movimiento (espasticidad, ataxia o distonía) o regresión. Algunos autores también la recomiendan en cuadros moderados-graves(15).

En los últimos estudios, en niños con RGD/DI aislado, la realización de RMC encuentra hallazgos hasta en un 30-40 %, siendo la mayoría inespecíficos (como alteraciones inespecíficas de sustancia blanca, malrotación del hipocampo o disgenesia del cuerpo calloso o retraso de mielinización), ayudando únicamente al diagnóstico etiológico entre un 0,2-2,2 %, por lo que se suele considerar una prueba complementaria de segunda línea cuando no hay otros síntomas asociados(24,25).

Otros estudios

Existe cada vez más evidencia de la utilidad de otras pruebas diagnósticas que pueden ser de utilidad, que actualmente se encuentran dentro del ámbito de la investigación, como estudios metabolómicos, de metilación o análisis de ADN mitocondrial, entre otros.

Diagnóstico diferencial

La mayoría de los trastornos del neurodesarrollo se pueden presentar de forma conjunta y no ser excluyentes con presentar RGD/DI, como veremos más adelante en el apartado de comorbilidades(24). De cualquier forma, según la edad del paciente, deberemos diferenciarlo de otras patologías:

• Menores de dos años: diferenciarlo de cuadros de hipotonía cuando el problema es únicamente motor o de TEA y cuando la afectación fundamental es en el lenguaje y en la interacción social recíproca.

• Edad escolar: habrá que diferenciarlo de trastornos específicos de aprendizaje, como el trastorno del lenguaje (afectación en área de comunicación expresiva y/o comprensiva), TDAH (cuando es un trastorno de la atención, inquietud motriz e impulsividad), dislexia (afectación en lectura o escritura) o trastorno de la coordinación motora (cuando el problema es fundamentalmente en la adquisición de habilidades motoras).

• Adolescentes: habrá que diferenciarlo de cuadros de TEA, TDAH o trastornos de conducta(25).

Comorbilidades

En el manejo de estos niños es fundamental identificar la presencia de comorbilidades, presentes hasta en el 50 % de los casos y que, en muchas ocasiones, son la principal causa de alteración de la calidad de vida en los niños y sus familiares. Es fundamental identificar los trastornos comórbidos que presentan, que generalmente son los síntomas que más limitan la calidad de vida del paciente y sus familiares, de cara a iniciar tratamientos específicos eficaces. En muchas ocasiones, estas comorbilidades aportan claves diagnósticas que nos permiten identificar la etiología del trastorno(7,15). Las comorbilidades más frecuentes que deben descartarse en niños con RGD/DI son:

• Trastornos de sueño: un estudio en niños con RGD/DI en la Comunidad Valenciana objetivó que un tercio de ellos sufría de insomnio, datos comparables a la prevalencia de alteraciones de sueño estimada en numerosos estudios, que la sitúa como la comorbilidad más frecuente en esta población: 44 % (rango de 10-86 %)(26). Existe una relación bidireccional entre sueño y cognición, de forma que aquellos niños con RGD/DI tendrán más frecuentes problemas de sueño, mientras que el tratamiento de los mismos mejorará diferentes aspectos cognitivos y del aprendizaje. Las alteraciones en el sueño que pueden presentar son frecuentes: insomnio de conciliación, despertares frecuentes, consolidación de hábitos nocturnos o trastornos respiratorios (p. ej., el síndrome de apnea-hipopnea del sueño está presente en el 30-55 % de los niños con síndrome de Down)(27).

• Epilepsia: la epilepsia está presente en el 22 % (rango según diferentes estudios: 5-35 %). Esta relación es más frecuente según la etiología (p. ej., síndrome de Angelman o síndrome de Down) y cuanto mayor es el grado de discapacidad intelectual(28). Es importante identificar aquellos cuadros de encefalopatía epiléptica y del desarrollo en los que la propia actividad epiléptica/crisis contribuye al retraso en el desarrollo, lo que hace fundamental el tratamiento anticrisis precoz(29).

• Trastorno del espectro autista: el 10 % de los niños con RGD/DI lo presentan (rango según diferentes estudios: 4-33 %). Esta relación es más frecuente en determinados trastornos (p. ej., complejo de esclerosis tuberosa, síndrome de Angelman o X-frágil) y en aquellos trastornos cognitivos de mayor gravedad(30).

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad: el 9,5 % de los niños con RGD/DI presentan sintomatología de TDAH (rango según diferentes estudios: 5-30 %). Ambos trastornos comparten unas bases fisiopatogénicas similares, como son las alteraciones en las funciones ejecutivas y en la autorregulación del aprendizaje, por lo que no son entidades excluyentes. De esta forma, un niño con RGD/DI y que, además, presente síntomas de inatención, inquietud motriz o impulsividad que le interfieren con su funcionamiento diario, puede beneficiarse de un tratamiento específico dirigido al TDAH(31).

• Entre el 30-50 % de los niños con RGD/DI presentan también trastornos psiquiátricos. Es muy variable, dependiendo de la etiología, gravedad y grado de habilidades sociales(32). En muchas ocasiones, son difíciles de diagnosticar debido a la dificultad que tienen estos niños para expresarlos, con la consecuente demora en su diagnóstico. En ningún caso está contraindicado el empleo de fármacos conductuales (hay que evitar la falsa creencia de “no se puede tratar desde psiquiatría, porque es un problema neurológico”). Los trastornos psiquiátricos más frecuentemente asociados son: trastorno oposicionista desafiante (12 %), alteraciones del estado de ánimo (10 %, sin olvidar que esta población es más vulnerable a sufrir situaciones de acoso), psicosis (2-10 %), así como síntomas obsesivos-compulsivos o trastornos de la conducta alimentaria(33).

• Trastornos motores, como la parálisis cerebral, presente en el 19 % de los pacientes (rango según diferentes estudios: 3-33 %), o trastornos de movimiento como las estereotipias, en el 5-25 % de los pacientes, que, en ocasiones, pueden ser muy características del trastorno subyacente, como la de lavado de manos del síndrome de Rett o la del autoabrazo del síndrome de Smith-Magenis(34).

• Déficits neurosensoriales, tanto visuales (2-26 %) como auditivos (4,5 %; rango: 0-7 %), que no explican per se la sintomatología de RGD/DI.

• Alteraciones gastrointestinales, que comprenden desde el reflujo gastroesofágico o el estreñimiento hasta la disfagia o alteraciones bucodentales (con una prevalencia de caries entre 50-70 %)(34).

• Diferentes alteraciones sistémicas, como en el sistema genitourinario, cardiaco o endocrinológico (6 %), alteraciones respiratorias, sin olvidar preguntar por dolor, que está presente en el 75-95 % de los pacientes con parálisis cerebral en algún momento del desarrollo, escoliosis u otros problemas ortopédicos(2,15).

Manejo. Tratamiento

Desde Atención Primaria y desde Atención Especializada, debemos aconsejar a los familiares de los pacientes con RGD/DI el inicio de terapias precoces y eficaces, al mismo tiempo que desaconsejar tratamientos alternativos carentes de evidencia científica (pseudociencia).

Tratamiento precoz y holístico

Es fundamental un diagnóstico precoz que permita el inicio de un abordaje sintomático basado en terapias de estimulación, entornos educativos especiales y tratamientos sintomáticos(7,31). Esta terapia no debe demorarse hasta conseguir un diagnóstico etiológico y debe realizarse por un equipo multidisciplinar. En nuestro medio, generalmente se desarrolla en los Servicios de Rehabilitación y Centros de Atención Temprana, que incluyen terapias de fisioterapia, lenguaje, comunicación y terapia ocupacional, entre otras.

Asimismo, se considera fundamental una correcta identificación de las comorbilidades para iniciar tratamientos específicos por equipos multidisciplinares, entre los que se incluyen: neurólogos, rehabilitadores, psiquiatras y, especialmente, pediatras de Atención Primaria.

Desarrollo de medicina de precisión

En los últimos años, gracias al desarrollo de la genética, ha surgido un cambio de paradigma en la forma de abordar la discapacidad intelectual: de considerarla una condición estática e intratable, se ha empezado a ver como un objetivo para la medicina de precisión. Aunque, actualmente son pocas las enfermedades que se pueden beneficiar de una medicina de precisión, en algunos casos se pueden ofrecer tratamientos específicos, no solo para EIMs, en los que son posibles suplementos nutricionales y/o cofactores que pueden restaurar vías metabólicas, como en el caso de biotina en el déficit de biotinidasa, o de la uridina en las deficiencias en la síntesis de pirimidinas (síndrome de CAD)(9), sino que, también, a partir de la identificación de enfermedades monogénicas, se han desarrollado diferentes estrategias terapéuticas, entre las que se encuentran: terapias de modificación de sustrato (como una dieta baja en fenilalanina en pacientes con fenilcetonuria), suplementación epigenética (como en el síndrome Arboleda-Tham), terapia de reemplazo enzimático (como idursulfasa en la mucopolisacaridosis tipo II y síndrome de Hunter), terapia génica o tratamientos para la modificación de vías intracelulares (como los inhibidores de la vía mTOR en el síndrome de X-frágil o en otras mTOR patías)(7).

Pseudoterapias

Igualmente, también asistimos a un reciente auge de las pseudoterapias. En la gran mayoría de las etiologías que son causa de DI/RGD no se suele disponer de tratamientos curativos, por lo que estos pacientes y su entorno son una población vulnerable que puede ser víctima de terapias basadas en pseudociencia. Como pediatras debemos tener una conducta proactiva a la hora de desaconsejarlas, debido a sus posibles y desconocidos efectos secundarios, así como al perjuicio económico, de tiempo de cuidado, así como de pérdida de oportunidad para el uso de otras terapias eficaces. De este modo, debemos recomendar evitar sustancias supuestamente terapéuticas que carecen de una base científica sólida, como la homeopatía, dietas de exclusión, terapias herbales, multivitamínicos, células madre mesenquimales, fuera de los ensayos clínicos rigurosos, o administración de hormona de crecimiento o de técnicas específicas (optometría, electroterapia, lentes de colores, integración auditiva, métodos de patrones de movimiento u oxígeno hiperbárico, entre otros). Para identificarlas puede ser útil consultar recursos en red como la página web del Ministerio de Sanidad y del Ministerio de Ciencia, Innovación y Universidades: https://www.conprueba.es/.

Regresión psicomotriz

La presencia de regresión psicomotriz en cualquier momento del desarrollo implica la necesidad de una valoración neurológica de forma precoz.

Es importante diferenciar en niños con RGD si el curso es progresivo, y esto se pone de manifiesto por tres datos en la historia clínica(35):

1. Existencia de un intervalo libre con desarrollo psicomotor normal.

2. Pérdida de adquisiciones ya alcanzadas (pérdida de habilidad motora y del lenguaje, alteraciones de la visión, etc.), un hecho difícil de discernir en algunos casos.

3. Aparición de nuevos signos neurológicos (movimientos involuntarios, ataxia, crisis, piramidalismo, nistagmus, etc.).

En estos casos, cuando se sospeche que el curso del retraso es progresivo, tendremos que pensar en encefalopatías heredodegenerativas (EHD), enfermedades hereditarias que afectan predominantemente al sistema nervioso central, cuyo curso natural es progresivo y suelen manifestarse a lo largo de la infancia.

Ante una clínica de regresión, no hay que obviar enfermedades neurológicas, como encefalopatía epiléptica (como en la epilepsia de punta-onda activada en sueño, antiguamente denominado síndrome de punta-onda continua durante el sueño), tumores, infecciones (inmunodeficiencia adquirida, panencefalitis esclerosante subaguda, encefalitis), enfermedades autoinmunes (esclerosis múltiple, encefalitis autoinmunes), neuromusculares (atrofia muscular espinal), neurocutáneas, hidrocefalias o trastornos vasculares (como enfermedad de Moya-Moya), que cuando muestran un curso progresivo pueden simular una EHD.

El diagnóstico de estas enfermedades se basa en las claves clínicas de la anamnesis y exploración física, así como en ciertas pruebas complementarias (neuroimagen y estudios bioquímicos, enzimáticos, neurofisiológicos o moleculares) (Fig. 5).

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria es una figura clave para el manejo de niños con RGD/DI por diferentes motivos(16):

• Debe ser el médico encargado de detectarlo y, en ese caso, derivarlo a un Servicio de Neuropediatría para su confirmación y estudio etiológico y de comorbilidades. Es importante alertarse ante un retraso del desarrollo psicomotor, no banalizar el problema. Debemos transmitir a los padres que la detección de un trastorno del neurodesarrollo no es “etiquetar” al niño, sino una identificación de necesidad de estimulación; es decir, un diagnóstico provisional que nos servirá para realizar una intervención individualizada lo antes posible.

• Tratamiento de las muchas comorbilidades que presentan estos pacientes, como son las alteraciones de sueño, conducta, aprendizaje y de los múltiples problemas médicos asociados.

• Apoyo y detección de sobrecarga en el cuidador.

• Aconsejar sobre las terapias más eficaces, evitando las “terapias alternativas” pseudocientíficas.

• Coordinación de diferentes especialidades médicas y otros agentes implicados, como servicios de educación o trabajo social.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Artículo que describe los distintos escenarios ante los que nos podemos encontrar cuando realizamos el diagnóstico de retraso psicomotor en un niño.

– Moeschler JB, Shevell M; Committee on Genetics. Comprehensive evaluation of the child with intellectual disability or global developmental delays. Pediatrics. 2014; 134: 903-18.

Guía más reciente publicada sobre el manejo y evaluación de niños con RGD/DI.

– Gupta N. Deciphering Intellectual Disability. Indian J Pediatr. 2023; 90: 160-7.

Artículo que recoge los últimos avances sobre el manejo en niños con RGD/DI.

Temas de FC

V. Cantarín Extremera, A. Duat Rodríguez

FAE Sección de Neuropediatría. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Palabras clave: Síndromes neurocutáneos; Neurofibromatosis tipo 1; Esclerosis tuberosa; Síndrome de Sturge-Weber; Incontinencia pigmentaria.

Key words: Neurocutaneous syndromes; Neurofibromatosis type 1; Tuberous sclerosis complex; Sturge-Weber syndrome; Incontinentia pigmenti.

Pediatr Integral 2025; XXIX (6): 450 – 461

Síndromes neurocutáneos

https://doi.org/10.63149/j.pedint.71

Introducción

Los trastornos neurocutáneos son enfermedades multisistémicas caracterizadas por afectación del sistema nervioso central y la piel, principalmente. Presentan herencias variadas o aparición esporádica, con manifestaciones progresivas y fenotipos diversos. El reconocimiento clínico precoz, especialmente mediante el examen cutáneo, es esencial para orientar el tratamiento.

Los trastornos neurocutáneos son un grupo de enfermedades genéticas con afectación predominante del sistema nervioso central y la piel, debido a su origen común en el tejido ectodérmico primitivo. Se debe tener en cuenta que los síntomas y signos suelen aparecer de forma progresiva desde el nacimiento hasta la edad adulta, con una expresión fenotípica variable incluso dentro de una misma familia, lo que puede condicionar un reto diagnóstico. Los pediatras deben estar familiarizados con los trastornos neurocutáneos más frecuentes, ya que un simple examen cutáneo puede abrir un diagnóstico diferencial y conducir a una mejor atención del paciente. El tratamiento suele ser sintomático, si bien los avances en el conocimiento de la fisiopatología han conllevado el desarrollo de terapias específicas para muchas de las complicaciones que presentan(1,2).

Se conocen más de cincuenta síndromes neurocutáneos, pero nos centraremos en describir los más frecuentes en la edad pediátrica.

Neurofibromatosis tipo 1

Introducción

La neurofibromatosis tipo 1 es una enfermedad multisistémica caracterizada por manchas “café con leche” (MCCL), neurofibromas y mayor riesgo de desarrollo tumoral, cuya morbimortalidad está asociada a las complicaciones multisistémicas que pueden aparecer a lo largo de su evolución.

La neurofibromatosis tipo 1 (NF1) es el síndrome neurocutáneo más frecuente, afectando a 1 de cada 3.000 a 4.000 nacidos vivos. El gen responsable (NF1) se localiza en el cromosoma 17q11.2 y en el 50 % de los casos se ve alterado por mutaciones de novo; el resto, con un patrón de herencia autosómica dominante. Se trata de un gen supresor de tumores que sintetiza una proteína denominada neurofibromina que ayuda a regular el ciclo celular inhibiendo las vías de señalización RAS/MAPK (mitogen activated protein kinase pathway) y PI3K-AKT-mTOR (phosphatidylinositol 3-kinase–Akt signaling-mammalian target of rapamycin pathway). Cuando estas vías no se controlan, aumenta el riesgo de formación de tumores, como sucede en los pacientes con NF1(2).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas de la NF1 son extremadamente variables, tanto en función del individuo como de la edad (Fig. 1) y consisten en: MCCL, efélides axilares e inguinales, neurofibromas periféricos y nódulos de Lisch. Las complicaciones severas afectan a una minoría de pacientes; sin embargo, es lo que va a condicionar la morbimortalidad de esta enfermedad(3).

Dentro de las manifestaciones clínicas destacamos:

• Fenotipo de rasopatía: macrocefalia, talla baja, rasgos faciales sutiles (hipertelorismo con fisuras palpebrales antimongoloides, epicantus, ptosis y orejas en rotación posterior con hélix engrosada) y anomalías torácicas (pectus carinatum y excavatum)(3).

• Manifestaciones cutáneas: son características: las MCCL (100 %) (número ≥ 6); las efélides o pecas, que son MCCL de pequeño tamaño localizadas en pliegues axilares e inguinales (Fig. 2); los nevus anémicos (50 %), máculas pálidas de contorno polilobulado muy sutiles, generalmente en la región preesternal, que se ponen de manifiesto al frotar ligeramente la zona; y los xantogranulomas juveniles, que consisten en una pápula anaranjada, solitaria o múltiple, en cualquier localización corporal(3,4).

• Manifestaciones esqueléticas: destacan las displasias de huesos largos, del esfenoides, vertebrales y pseudoartrosis, pudiendo causar deformidades. Con frecuencia, padecen escoliosis, principalmente cervical o torácica superior(3,4).

• Manifestaciones oculares: los nódulos de Lisch son hamartomas del iris pigmentados y asintomáticos, que aumentan en número y tamaño con la edad(3,4).

• Manifestaciones neurológicas: las alteraciones del aprendizaje y el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) suponen el mayor problema evolutivo de los niños con NF1. A nivel del sistema nervioso central (SNC), se describe la malformación de Arnold Chiari tipo I, la hidrocefalia, lesiones cerebrovasculares (estenosis, aneurismas o síndrome de moyamoya) y las características hiperseñales en las secuencias T2 de la resonancia magnética (RM) craneal o UBOs (unidentified bright objects), correspondiendo a áreas de vacuolización intramielínica, no asociándose a alteraciones clínicas(3,4).

• Neurofibromas: son los tumores más frecuentes en la NF1 y pueden aparecer en cualquier localización. Aunque benignos, según el tamaño y la localización, pueden causar complicaciones, como dolor y deformidades. En ocasiones, se palpan más que se ven. Algunos, histológicamente, corresponden a neurofibromas plexiformes, lo que será relevante para el tratamiento. La transformación maligna de un neurofibroma a un neurofibrosarcoma es rara en la infancia, pero los síntomas de alarma incluyen: aumento brusco de tamaño, cambio de textura (aumento de la consistencia), dolor intenso y sintomatología neurológica distinta de la habitual(3).

• Gliomas de la vía óptica (GVO): tumor más frecuente del SNC, afectando hasta un 30 % de los niños con NF1. La mayoría son asintomáticos con una evolución estable, pero un 7-17 % pueden producir síntomas (disminución de agudeza visual uni o bilateral, proptosis, estrabismo, nistagmo etc…)(3).

• Otras: alteraciones en el crecimiento, pubertad, osteoporosis o alteraciones en el sistema cardiovascular, preferentemente displasias arteriales fibromusculares. La hipertensión arterial que puede producirse puede ser de causa idiopática, por un feocromocitoma, o secundaria a una vasculopatía renal o aórtica(3).

Diagnóstico

El diagnóstico de la NF1 se establece mediante una serie de criterios clínicos. Algunas manifestaciones tempranas en niños pequeños, aunque no recogidas entre los criterios diagnósticos, pueden ser altamente sugestivas de NF1.

El Instituto Nacional de Salud de EE.UU. definió en 1988 un consenso de criterios clínicos para el diagnóstico de NF1, actualizados en 2021(5) (Tabla I). En lactantes y niños pequeños debemos buscar otras manifestaciones, como neurofibromas plexiformes superficiales congénitos, nevus anémicos, xantogranuloma juvenil o la presencia de un fenotipo de rasopatía. La confirmación molecular puede llevar al diagnóstico hasta en un 95 %.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de la NF1 se establece con otras enfermedades que presentan MCCL, tumores u otras rasopatías.

Además de considerar otras condiciones pigmentarias, enfermedades que presenten MCCL o enfermedades que causen tumores, en la infancia debemos pensar en otras rasopatías, principalmente el síndrome de Legius, caracterizado por MCCL y efélides, sin neurofibromas ni gliomas ópticos(3).

Tratamiento

Los pacientes con NF1 requieren una atención integral con la que detectar desde los problemas de aprendizaje o el TDAH hasta síntomas derivados de las manifestaciones tumorales que requieran de otras intervenciones farmacológicas o quirúrgicas(6). El selumetinib, inhibidor de MEK, está autorizado en niños mayores de 2 años con neurofibromas plexiformes sintomáticos no operables, siendo los principales síntomas el dolor y el crecimiento tumoral(3).

Complejo esclerosis tuberosa

El complejo esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno neurocutáneo caracterizado por la aparición de tumores benignos en cerebro, corazón, riñón y ojo, así como diferentes lesiones cutáneas (máculas hipopigmentadas y angiofibromas faciales, entre otros). La epilepsia y los trastornos del neurodesarrollo constituyen las morbilidades principales en la edad pediátrica.

El complejo esclerosis tuberosa (CET) es un trastorno genético, autosómico dominante, caracterizado por una predisposición para la formación de tumores benignos (hamartomas) en múltiples órganos. Las mutaciones identificadas en el CET se localizan en dos genes: TSC1 (9q34.13) y TSC2 (16p13.3), que codifican para las proteínas hamartina y tuberina, respectivamente, que forman un complejo que regula el crecimiento celular a través de la vía mTOR. Cualquier mutación de TSC1 o TSC2 dará lugar a una activación no coordinada de mTOR, conllevando el desarrollo de tumores. Se evidencia una mutación en TSC1 y TSC2 en el 90 % de los casos, dejando un 10 % sin mutación conocida, pudiendo ser debida a mosaicismos. No existe una relación entre genotipo y fenotipo, si bien las mutaciones en TSC2 se han relacionado con mayor gravedad por afectación neurológica(7).

Manifestaciones clínicas

Las lesiones cutáneas, presentes en el 95-100 % de los pacientes con CET, fundamentalmente las máculas hipopigmentadas, constituyen un marcador diagnóstico fundamental de la enfermedad, incluso al nacimiento. Los rabdomiomas cardiacos, los angiomiolipomas renales y los túberes corticales constituyen los hallazgos fundamentales de esta entidad(8).

Lesiones cutáneas/mucosas/dentales

• Máculas hipopigmentadas. Lesiones planas, blancas, típicamente descritas con forma de “hoja de fresno”, pero variables. La hipomelanosis del pelo (poliosis o mechón blanco) también se considera una mácula hipopigmentada(7,9).

• Lesiones en confeti. Máculas hipopigmentadas de entre 1-3 mm, dispersas sobre una región corporal como las piernas o los brazos(7,9).

• Angiofibromas faciales. Son lesiones papulares de distribución malar o perioral, pudiendo confundirse con acné en la adolescencia(7,9).

• Placas cefálicas fibrosas. Lesiones elevadas en cara o cuero cabelludo de tonalidad similar a la piel sana, rosadas, rojas o, incluso, marrones(7,9).

• Placas chagrín o Shagreen (Fig. 3). Son relativamente específicas para el diagnóstico del CET. Se presentan como lesiones en forma de placa, como “piel de naranja”, normalmente en la región lumbosacra(7,9).

• Fibromas ungueales. Tumoraciones del color de la piel o rojizas, que aparecen con más frecuencia en los dedos de los pies. En ocasiones, previamente, puede verse un surco o canalículo en la uña(7,9).

• Fibromas orales. Son nódulos fibrosos, localizados generalmente a nivel gingival, aunque pueden verse en lengua, labios y mucosa yugal(7,9).

• Punteado del esmalte dental.

Manifestaciones neurológicas

Las crisis epilépticas constituyen una de las manifestaciones clínicas más prevalentes en el CET (90 %), siendo este el principal motivo de su diagnóstico, si bien la práctica totalidad de los pacientes ya cuentan con otros estigmas cutáneos previos(8). Otro aspecto importante por su prevalencia (50 %) lo constituyen los trastornos del neurodesarrollo, conocidos como trastornos neuropsiquiátricos asociados al CET (en inglés TAND)(10).

Dentro de los hallazgos neuropatológicos del SNC destacamos:

• Túberes/displasias corticales (Fig. 4). Son anomalías focales de la arquitectura cerebral, responsables del desarrollo de la epilepsia, no por el túber en sí mismo, sino por el tejido perituberal(7,9).

• Nódulos subependimarios (NSE) (Fig. 4). Lesiones localizadas en la pared de los ventrículos, generalmente próximas a los agujeros de Monro. Se desarrollan durante la vida fetal y degeneran o calcifican posteriormente(7,9).

• Astrocitomas de células gigantes o SEGA (Fig. 4). Tumores benignos de crecimiento muy lento que, típicamente, asientan adyacentes al agujero de Monro, pudiendo causar hidrocefalia por obstrucción, apareciendo sintomatología de cefalea, vómitos y edema de papila. Aparecen en el 6-18 % de los pacientes con CET, incluso de manera congénita(7,9,11).

Manifestaciones cardiológicas

Los rabdomiomas son la tumoración cardiaca más frecuente del CET y pueden ser diagnosticados en el periodo prenatal (segundo y tercer trimestre del embarazo), o bien en el primer año de vida. Aunque, la mayoría de las veces, son clínicamente silentes y se resuelven espontáneamente, pueden causar compromiso hemodinámico y alteraciones del ritmo, como el síndrome de Wolf-Parkinson-White(8,9).

Manifestaciones oftalmológicas

Las lesiones oculares asociadas al CET rara vez afectan a la visión.

• Hamartomas retinianos. Son lesiones planas y, a menudo, de color gris claro o amarillo con bordes borrosos que se ven en la retina(7,9).

• Parches acromáticos retinianos. Lesiones de hipopigmentación de la retina(9).

Manifestaciones nefrológicas

Responsables de una importante morbimortalidad, principalmente en la población adulta.

• Angiomiolipomas renales (AML). Son tumores benignos que, aunque a menudo son asintomáticos, llegan a provocar insuficiencia renal, dolor en el flanco, hematuria y hemorragia espontánea, que puede ser potencialmente mortal(7,9).

• Quistes renales. Pueden ser desde microscópicos hasta un fenotipo renal poliquístico asociado con el síndrome de genes contiguos TSC2/PKD1. Se han relacionado con alteración de la función renal(9).

Manifestaciones pulmonares

• Linfangioleiomiomatosis (LMA). Afecta hasta el 80 % de las mujeres adultas con CET, aunque han sido descritos casos en población pediátrica, de ahí la importancia de interrogar sobre intolerancia al ejercicio o disnea(9,12).

Otras manifestaciones

Los aneurismas, principalmente a nivel aórtico e intracraneal(8,13), hamartomas no renales en hígado o glándulas suprarrenales, quistes óseos, pólipos rectales y tumores neuroendocrinos, principalmente asentando en páncreas(7).

Diagnóstico

La última Conferencia Internacional de Consenso celebrada en 2012(14), con la actualización de 2021(9), definió los criterios diagnósticos de CET vigentes en la actualidad (Tabla I). La identificación de una mutación patogénica en TSC1 o TSC2 es suficiente para hacer un diagnóstico definitivo del CET, si bien un resultado normal no excluye la enfermedad si cumple criterios de diagnóstico clínico.

Diagnóstico diferencial

Cuando un mismo paciente presenta varios de los criterios clínicos o radiológicos característicos, el diagnóstico del CET es sencillo, pero la aparición aislada de máculas hipopigmentadas, angiofibromas tardíos o angiomiolipomas puede verse en otros síndromes.

El diagnóstico del CET suele ser sencillo cuando se presentan signos típicos, como hallazgos en resonancia magnética, rabdomiomas o máculas hipopigmentadas. Sin embargo, se complica cuando estas manifestaciones aparecen de forma aislada. Por ejemplo: las máculas hipopigmentadas pueden verse también en la infancia sin CET; los angiofibromas faciales tardíos podrían deberse a síndromes como el de MEN1 o Birt-Hogg-Dubé (lesiones cutáneas, quistes pulmonares y tumores renales); las máculas en “confeti” en adultos pueden ser signo de daño solar; y otras combinaciones de lesiones típicas del CET junto a MCCL o angiomiolipomas también pueden encontrarse en el síndrome de deficiencia constitucional de reparación de errores de emparejamiento, un trastorno genético con alta predisposición al cáncer(7,15).

Tratamiento

Los inhibidores de mTOR juegan un papel importante en el control de muchas de las comorbilidades del CET, como el SEGA, los AML o la epilepsia. En relación a esta última, un seguimiento estrecho y un tratamiento preventivo antes de la aparición de las crisis epilépticas puede marcar el pronóstico del niño.

Hoy en día, se reconoce el uso de los inhibidores de mTOR (rapamicina y everolimus) en el tratamiento de primera línea del SEGA en niños y adultos, AML y LAM pulmonar en adultos y, en epilepsia, a partir de los 2 años de edad. De igual forma, se emplean tópicamente en lesiones cutáneas, principalmente en angiofibromas faciales(16).

En relación con la epilepsia, la monitorización mediante electroencefalograma (EEG) de aparición de anomalías epileptiformes, el tratamiento preventivo con vigabatrina cuando estas anomalías aparecen y el reconocimiento precoz de las crisis por parte de los cuidadores constituyen las medidas con mayor rendimiento para disminuir la morbilidad asociada a la misma. Igualmente, es imprescindible la valoración precoz de posibilidad de cirugía de epilepsia(17).

En el caso del manejo del SEGA, además de los inhibidores de mTOR, se requiere la participación de un neurocirujano experto por la posibilidad de resección quirúrgica(18).

Síndrome de Sturge-Weber

Introducción

El síndrome de Sturge-Weber es un cuadro neurocutáneo caracterizado por alteraciones en las vías responsables de la angiogénesis, dando lugar a alteraciones a nivel de la piel, el ojo y el cerebro.

El síndrome de Sturge-Weber (SSW) es otra de las enfermedades neurocutáneas por excelencia, con una frecuencia de 1 por cada 20.000 a 50.000 nacidos vivos. El 80-90 % de los casos de SSW se deben a una mutación somática en GNAQ (c.548G>A; p.Arg183Gln), que codifica una proteína Gαq implicada en la señalización celular. En un pequeño porcentaje de casos con fenotipos atípicos, por afectación neurológica más leve, se ha identificado mutación en GNA11, un gen homólogo. Estas alteraciones conducen a un aumento en la señalización de vías como RAS/MAPK y PI3K/AKT/mTOR, asociadas a angiogénesis y crecimiento anómalo de vasos. La distribución regional de la mutación durante el desarrollo embrionario explica la afectación específica del cerebro, la piel y los ojos(19,20).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas típicas incluyen la mancha facial en vino de Oporto (MVO), el angioma leptomeníngeo ipsilateral y el glaucoma congénito o de aparición precoz. La afectación neurológica puede incluir: epilepsia refractaria, hemiparesia, deterioro cognitivo y trastornos neuroconductuales. Son características también la cefalea de tipo migrañoso y los episodios stroke-like.

Manifestaciones cutáneas

• Mancha en vino de Oporto (MVO). En un niño nacido con MVO, el riesgo de tener SSW oscila entre el 7 y el 63 %. La afectación hemifacial extensa, a nivel frontal y del párpado superior o cuando es bilateral, aumenta las probabilidades de SSW. El 10 % puede no tener esta MVO. La afectación palpebral suele asociarse tanto a compromiso cerebral como a la presencia de glaucoma(20,21).

Manifestaciones neurológicas

• Angioma leptomeníngeo (Fig. 5). Malformación microvascular que se extiende por la corteza cerebral, causando atrofia del parénquima y calcificaciones. La afectación cerebral es bilateral en aproximadamente el 15 % de los casos. No existe una correlación entre la extensión de la MVO facial y la de la afectación cerebral; sin embargo, la extensión del angioma leptomeníngeo es un predictor de la gravedad de las complicaciones neurológicas(20,21).

• Epilepsia. La epilepsia afecta al 75-100 % de los pacientes con SSW, iniciándose en el primer año de vida. En el tratamiento, además de los fármacos anticrisis, puede ser necesario llegar a una cirugía de epilepsia(20,21).

• Episodios que simulan ictus o de stroke-like. Episodios probablemente secundarios a una dinámica anormal del flujo sanguíneo, estasis venosa y fuga vasogénica. La semiología conlleva cefalea, hemiparesia o alteración del campo visual. Pueden aparecer espontáneamente, tras un traumatismo craneal, ayuno, estrés o una crisis convulsiva. Los déficits asociados a estos eventos suelen ser más pronunciados y duraderos que la debilidad común postcrisis(20,21).

• Cefalea. Aparece entre el 30 y el 50 % de los pacientes con SSW, estando relacionada con alteraciones del flujo sanguíneo cerebral. En los adolescentes y adultos, la cefalea suele tener características de migraña, pero en los niños suede ser más inespecífica y presentarse como empeoramiento del déficit motor. Puede asociarse a crisis convulsivas intercurrentes y durar hasta varios días, llegando a ser muy incapacitante(20,21).

• Trastornos del neurodesarrollo. El retraso psicomotor, el déficit cognitivo, el trastorno del espectro autista, el TDAH, el trastorno negativista desafiante y el trastorno de conducta afectan a los pacientes con SSW en mayor proporción que a la población general(20,21).

Manifestaciones oculares

• Glaucoma. Puede aparecer al nacer o durante la infancia. Suele ser ipsilateral a la MVO y a la afectación cerebral. Es la principal causa de pérdida de visión(20). Si da sintomatología consiste en lagrimeo excesivo, frotamiento, sensibilidad a la luz y/o aspecto turbio de la córnea(22).

• Hemangioma coroideo. Es un tumor vascular benigno del segmento posterior del ojo y pudiendo causar agudeza visual reducida, error refractivo, escotoma y desprendimiento de retina(20,22).

Otras manifestaciones

El hipotiroidismo central o deficiencia de la hormona de crecimiento, así como la apnea del sueño, deben vigilarse en estos pacientes(21).

Diagnóstico

La presencia de afectación en dos de los tres órganos principales (cerebro, ojo o piel) constituye el diagnóstico de esta entidad, no siendo necesario el estudio genético por la dificultad de diferenciar pacientes realmente afectos de SSW de aquellos que solo tienen afectación cutánea exclusiva.

Los criterios diagnósticos clave implican dos de las tres características siguientes: la mancha en vino de Oporto desde el nacimiento en la distribución de alto riesgo, las malformaciones vasculares del ojo y los hallazgos de angiomatosis leptomeníngea en la RM cerebral. Si se considera que el recién nacido presenta riesgo de SSW, debe ser remitido para su evaluación por un oftalmólogo y un neurólogo con experiencia(21). A nivel de neuroimagen, se recomienda la RM cerebral con y sin contraste de gadolinio, si bien el momento de realizarlo aún es debatido(22). Las pruebas genéticas para detectar una mutación en el gen GNAQ no suelen estar indicadas de forma rutinaria, ya que la mutación rara vez se detecta en la sangre y, en caso de encontrarla, no distingue individuos que tienen una MVO aislada de un verdadero SSW(1).

Diagnóstico diferencial

Ante la presencia de una MVO en un recién nacido, se debe hacer diagnóstico diferencial con otras lesiones cutáneas, como tumores vasculares (hemangioma infantil y hemangioma congénito) y malformaciones vasculares (MVO aislada, nevus simplex/mancha salmón y telangiectasias).

Tratamiento

El tratamiento del síndrome de Sturge-Weber es sintomático y multidisciplinar. Incluye: control de la epilepsia con fármacos anticrisis o cirugía, manejo del glaucoma con tratamiento médico o quirúrgico, y empleo de láser para la mancha en vino de Oporto. La aspirina a bajas dosis puede prevenir episodios tipo ictus. En investigación, inhibidores de mTOR muestran resultados prometedores.

El tratamiento se basa en los síntomas y signos que presenta(20-24):

• MVO: se emplea el láser pulsado, que busca la esclerosis de los vasos dilatados. Aunque es eficaz parcialmente (blanqueamiento solo en un 10 %), requiere múltiples sesiones, es doloroso y puede necesitar terapia fotodinámica o antiangiogénicos tópicos como complemento.

• Glaucoma: se utilizan colirios (inhibidores de la anhidrasa carbónica, betabloqueantes, prostaglandinas o alfa-agonistas) y/o cirugía (goniotomía, trabeculectomía o válvulas).

• Epilepsia: no hay un fármaco anticrisis de elección, si bien se debe tener en cuenta la posibilidad de cirugía de epilepsia. En los últimos años, se han empleado estrategias profilácticas con uso precoz de fármacos anticrisis y aspirina (3-5 mg/kg/día).

• Cefaleas: las migrañas se manejan con analgésicos, hidratación, triptanes y, para profilaxis, fármacos, como flunaricina, valproico, gabapentina o topiramato.

• Episodios stroke-like: se recomienda profilaxis con aspirina (3-5 mg/kg/día) para disminuir la frecuencia de los mismos.

La implicación de la vía mTOR ha abierto el debate sobre el uso de inhibidores de la misma en la prevención/tratamiento de las morbilidades asociadas al SSW. Hasta el momento, se precisan más estudios para poder establecer una respuesta(21).

Incontinencia pigmentaria

Introducción

La incontinencia pigmentaria (IP) es una enfermedad genética que afecta casi exclusivamente a mujeres, con un patrón evolutivo de manifestaciones cutáneas principalmente, pero también de hallazgos a nivel del SNC, piel y anejos por mutación en el gen IKBKG.

Enfermedad rara de herencia dominante ligada al cromosoma X, que afecta a mujeres, siendo letal en la mayoría de los varones. Aproximadamente, el 10-25 % de los casos son heredados. Está causada por mutaciones en el gen IKBKG (Xq28), que desempeña un papel importante en las vías inflamatoria, inmunitaria y apoptótica celular(1). La incidencia de la enfermedad es de 1/40.000 a 1/50.000 recién nacidos. Los hallazgos clínicos son muy variables y, probablemente, secundarios a una inactivación sesgada del cromosoma X en esta población predominantemente femenina. La piel, el SNC, los ojos, la dentadura, las uñas y el cabello suelen estar afectados(25).

Manifestaciones clínicas

En la incontinencia pigmentaria, las marcas hiperpigmentadas cutáneas siguen las líneas de Blaschko y se desarrollan en cuatro etapas, iniciándose al nacimiento o en las primeras semanas de vida y evolucionando hasta la edad adulta. La vasculopatía retiniana y la afectación del sistema nervioso central son otras de las afecciones a vigilar.

Manifestaciones cutáneas

Evolucionan secuencialmente en cuatro estadios (Fig. 6):

• Estadio 1: vesiculobulloso; lesiones eritematosas y vesiculares que suelen tener una distribución lineal y se presentan al nacer o en las primeras semanas de vida.

• Estadio 2: verrucoso; se desarrollan pústulas hiperpigmentadas con costras que duran varios meses.

• Estadio 3: hiperpigmentada; remolinos de hiperpigmentación macular que pueden persistir hasta la edad adulta.

• Estadio 4: atrófica/hipopigmentada; aparecen manchas pálidas o sin pelo en la piel. Este estadio puede faltar en muchos pacientes(1,25).

Manifestaciones neurológicas

La mayoría de los problemas neurológicos se presentan en los periodos neonatal o infantil y, raramente, en otras etapas. Se han observado ictus isquémicos de arteria cerebral media y arteria cerebral anterior, disgenesia cerebral, hipoplasia cerebelosa, atrofia cerebral, hipoplasia del cuerpo calloso y cambios hemorrágicos, así como afectación de sustancia blanca. Entre el 20 % y el 40 % de los pacientes desarrollan epilepsia, probablemente secundaria a las malformaciones cerebrales y accidentes cerebrovasculares corticales. Son frecuentes la discapacidad intelectual y el retraso del desarrollo.

Manifestaciones oculares

Las más destacadas son: la vasculopatía retiniana temprana (anomalía más común, que puede conducir a desprendimiento de retina y ceguera), el daño del nervio óptico y las anomalías corneales asintomáticas (córnea verticillata). Estas manifestaciones pueden provocar estrabismo o nistagmo.

Otras manifestaciones

Se describen anomalías dentales, como hipodontia, dientes cónicos y retraso en la erupción dental. Las arcadas altas y el paladar hendido tienen una asociación rara, pero importante, con la IP y se incluyen como criterios diagnósticos menores. Las alteraciones capilares incluyen en la infancia un pelo escaso, que con el tiempo se vuelve áspero o fibroso. La alopecia, tanto del cuero cabelludo como del resto del cuerpo, está también presente. Las uñas suelen aparecer con estrías o distrofia grave.

Las anomalías de pezones y mamas están menos caracterizadas. Los pezones supernumerarios son los más frecuentes, pero también se han descrito pezones ausentes, aplasia mamaria y asimetrías(25).

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una serie de criterios clínicos mayores y menores, originales de Landy y Donnai, publicados en 1993 y actualizados en 2014, tras el descubrimiento del gen IKBKG(25,26) (Tabla I).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial a considerar es distinto, dependiendo del estadio evolutivo de las lesiones cutáneas, desde infecciones a nevus o verrugas hasta mosaicismos pigmentarios o vitíligo.

Es importante considerar el diagnóstico diferencial de los hallazgos cutáneos en cada estadio, como en la infancia, donde pueden aparecer lesiones vesiculobullosas similares a las de una infección por herpes simple, por varicela, la epidermólisis bullosa, así como la infección bacteriana bullosa. La fase verrucosa puede simular nevos epidérmicos lineales, nevus verrucosos, verrugas simples y molusco contagioso. La fase hiperpigmentada puede simular una hipomelanosis de Ito o un mosaicismo pigmentario inespecífico. La fase hipopigmentada/atrófica puede parecerse a varias displasias ectodérmicas y al vitíligo(25).

Tratamiento

El tratamiento de la IP va a depender del grado de inflamación que presente, empleando corticoides, inmunosupresores y fotocoagulación en las lesiones oculares.

El tratamiento de las lesiones cutáneas está relacionado con los síntomas. Las lesiones inflamatorias y verrugosas graves se han tratado con esteroides tópicos, orales e intravenosos, así como con tacrolimus tópico (excepto en recién nacidos). Se han utilizado tratamientos con láser para las lesiones hiperpigmentadas, pero pueden provocar inflamaciones recurrentes y, en general, deben evitarse.

Las manifestaciones neurológicas en el periodo neonatal pueden requerir un tratamiento precoz y agresivo de las crisis convulsivas, así como de los cambios inflamatorios microvasculares, para los que se han empleado metilprednisolona oral o intravenosa.

En el caso de las alteraciones oculares, si se identifica una vasculopatía retiniana, la fotocoagulación externa con láser de argón puede evitar la pérdida de visión(25,26).

Prevención

Es importante una atención multidisciplinar del paciente con un síndrome neurocutáneo. Existen diferentes guías de consenso que determinan el manejo más adecuado en estos pacientes.

La atención de un paciente con un síndrome neurocutáneo requiere un enfoque multidisciplinar que incluya al Pediatra de Atención Primaria (PAP), genetista, neuropediatra, oftalmólogo, dermatólogo, neuropsicólogo y, en ocasiones, neurocirujano y endocrinólogo (Tabla II). Diferentes artículos establecen recomendaciones específicas para cada uno de los síndromes expuestos, tanto de los controles radiológicos necesarios, la utilización del electroencefalograma como screening para la detección de asimetrías/anomalías epilépticas antes del debut de la epilepsia y su tratamiento profiláctico, el empleo de fármacos específicos como inhibidores de mTOR o MEK, o la necesidad de controles periódicos de oftalmología y dermatología(6,9,21,22,24,26).

Función del pediatra de Atención Primaria

• Detección precoz de lesiones sugestivas de NF1, CET, MVO e incontinencia pigmentaria, y derivación a atención especializada.

• Interrogar la presencia de estigmas cutáneos en los progenitores de los niños con sospecha de estos síndromes neurocutáneos.

• Es necesario conocer la patocromía de las diferentes manifestaciones clínicas de los síndromes neurocutáneos más frecuentes, para que el pediatra pueda contribuir al manejo clínico.

• Muchos de los niños con un síndrome neurocutáneo presentarán manifestaciones cutáneas sin otra sintomatología llamativa y su seguimiento en la atención especializada será anual. El pediatra debe ofrecer un buen manejo, con conocimiento de las manifestaciones clínicas que pueden surgir y aconsejar adelantar la revisión cuando lo considere oportuno.

• Es necesario conocer las precauciones o los efectos secundarios que pueden tener los pacientes por el uso de inhibidores de la vía mTOR como el everolimus, o inhibidores de MEK como selemetinib.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Bibliografía recomendada

– Kioutchoukova I, Foster D, Thakkar R, Ciesla C, Cabassa JS, Strouse J, et al. Neurocutaneous Diseases: Diagnosis, Management, and Treatment. J Clin Med. 2024; 13: 1648.

Este artículo revisa algunos de los principales síndromes neurocutáneos, enfocándose en las diferentes manifestaciones generales, los avances diagnósticos y terapéuticos.

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Revisión sobre las manifestaciones de la neurofibromatosis tipo 1, resaltando los datos clínicos para una sospecha precoz, incluso antes de cumplir criterios diagnósticos.

– Northrup H, Aronow ME, Bebin EM, Bissler J, Darling TN, de Vries PJ, et al. Updated International Tuberous Sclerosis Complex Diagnostic Criteria and Surveillance and Management Recommendations. Pediatr Neurol. 2021; 123: 50-66.

Revisión de los criterios diagnósticos del complejo esclerosis tuberosa, las pruebas diagnósticas y el seguimiento a realizar, destacando la importancia del trabajo multidisciplinar.

– Shah AD, Alexieff P, Tatachar P. Sturge-Weber Syndrome: A Narrative Review of Clinical Presentation and Updates on Management. J Clin Med. 2025; 14: 2122.

Guía de abordaje integral del paciente con síndrome de Sturge-Weber, desde las manifestaciones cutáneas, neurológicas y oculares, a las pruebas complementarias, seguimiento y tratamiento.

– Bodemer C, Diociaiuti A, Hadj-Rabia S, Robert MP, Desguerre I, Manière MC, et al. Multidisciplinary consensus recommendations from a European network for the diagnosis and practical management of patients with incontinentia pigmenti. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020; 34: 1415-24.

Consenso sobre el diagnóstico, manejo y seguimiento de los pacientes con incontinencia pigmentaria.

Temas de FC

M. Álvarez Molinero*/**, D. Gómez Andrés*

*Neuropediatría. Hospital Universitario Vall d’Hebrón. Barcelona. **Neuropediatría. Hospital Universitario Joan XXIII. Tarragona

Palabras clave: Macrocefalia; Microcefalia; Megalencefalia; Hidrocefalia.

Key words: Macrocephaly; Microcephaly; Megalencephaly; Hydrocephalus.

Pediatr Integral 2020; XXIV (7): 357 – 366

Alteraciones del perímetro cefálico: macrocefalia y microcefalia

La importancia y el dilema de las alteraciones del perímetro craneal^(1-3)

El perímetro craneal (cefálico o la circunferencia fronto-occipital) es una medida fácilmente realizable que nos ofrece una información valiosa sobre el desarrollo de los tres componentes del cráneo: parénquima encefálico, líquido cefalorraquídeo y contenido óseo y conectivo.

La medición del perímetro cefálico (PC) debe seguir una técnica. El aparato de medida debe ser una cinta que no se pueda estirar, pero que sea flexible. Es importante buscar la mayor circunferencia posible desde la frente hasta el occipucio. A veces, es útil palpar antes de realizar la medida, para buscar la zona más prominente de la frente (generalmente, 2-4 cm por encima de las cejas) y de la parte occipital. Es importante saber que es frecuente cometer errores de medida, por lo que es conveniente medir varias veces. En caso de alteración, al menos, es importante medir 3 veces.

Como otras tantas cosas en Pediatría, el perímetro cefálico es un fenómeno dinámico. Un recién nacido a término presenta un perímetro craneal de 35 cm (+/-1 cm). Los tres primeros meses de vida el PC puede aumentar 0,5 cm por semana, de los 3 a los 6 meses de vida aumenta 1 cm por mes y, posteriormente, lo hace a un ritmo de 0,5 cm por mes hasta los dos años, completando, de esta manera, el periodo de máximo crecimiento y desarrollo del sistema nervioso. Existen varias curvas de perímetro cefálico cuya principal variación está en los primeros años de vida, por lo que es importante utilizar siempre la misma para describir la evolución y una de las validadas para nuestra población.

El perímetro cefálico es una medida variable dentro de la población general. No existe un punto de corte universal para considerar que un perímetro cefálico es anormal, sino que la definición de micro y macrocefalia depende de otros factores como: la evolución dinámica a lo largo de la edad (no es lo mismo un paciente con +2,5DS de PC que viene desde -1DS o que viene desde +1,5DS), las otras medidas antropométricas, la evolución del neurodesarrollo del niño o los antecedentes médicos y neurológicos del paciente. Por ello, según la fuente bibliográfica, se utilizarán diferentes percentiles o diferentes valores de desviación estándar. En general, podemos establecer una serie de principios a lo hora de interpretar un valor de perímetro cefálico:

• Los pacientes entre -2DS y -3DS son pacientes que, con una alta frecuencia, no van a presentar una alteración neurológica (sobre todo, desde 2DS a 2,5 DS).

• Los pacientes tienen mayor probabilidad de presentar una alteración neurológica cuanto mayor es la desviación de la normalidad. Entre -3DS y +3DS, existe una nula relación entre el perfil cognitivo y la desviación cefálica; pero a partir de esas cifras, el riesgo de dificultades de aprendizaje graves aumenta según aumenta la desviación.

• El error de medida tiene más efecto en términos de percentiles y desviaciones estándar en edades tempranas (por lo tanto, las mediciones de los primeros meses son menos fiables) y es más difícil detectar una desviación franca cuanto más precoz es la medida (p. ej., es más improbable detectar una alteración muy marcada en un neonato que un lactante mayor).

• El perímetro cefálico es una aproximación a lo que desearíamos poder medir que es el volumen cefálico (y, sobre todo, su componente encefálico), que depende de la morfología; es decir, un perímetro redondo se corresponde con mayor volumen que un perímetro elíptico con el mismo valor.

Las alteraciones del crecimiento cerebral pueden ser de causa congénita o adquirida; no obstante, en algunos casos de causa congénita, no se llega al diagnóstico y se pueden clasificar como idiopáticas. Pueden presentarse clínicamente aisladas o constituir parte de síndromes complejos asociados con: otros problemas del neurodesarrollo asociados con: epilepsia, otros problemas del neurodesarrollo (autismo, discapacidad cognitiva u otros), malformaciones cerebrales y anomalías del crecimiento corporal.

Durante la ontogénesis del sistema nervioso central, intervienen una serie de procesos genéticamente programados. Concretamente, en el desarrollo cortical, se suceden los siguientes procesos: proliferación celular, migración, agrupación celular selectiva, citodiferenciación, proliferación axonal (sinaptogénesis) y muerte celular programada (apoptosis). Cualquier disrupción de los procesos biológicos menciados (bien por alteraciones genéticas, infecciones, drogas o disrupciones vasculares, entre otras) puede alterar el desarrollo cortical y, por tanto, el tamaño cerebral.

Es fundamental realizar una correcta anamnesis y una exploración completa. Se debe preguntar sobre los antecedentes pre y perinatales, tales como: infecciones intraútero, exposición a radiaciones, fármacos u otras sustancias tóxicas, edad gestacional, complicaciones durante el parto, sufrimiento fetal, etc. Asimismo, se debe interrogar sobre el desarrollo psicomotor (valorando las tres áreas del desarrollo: motora, social y cognitiva) y si ha habido alguna detención o regresión del desarrollo. Hay que obtener los resultados del cribado neonatal y anotar en la historia clínica, si hay o si no hay signos de hipertensión intracraneal como: irritabilidad, cefalea o vómitos; si tiene dificultades en la visión y audición; antecedentes médico-quirúrgicos; y qué tratamientos toma el paciente. Es importante realizar la anamnesis sobre los antecedentes familiares de interés y medir el PC a los progenitores.

Se debe realizar: exploración física sistematizada, describir el fenotipo y medir la somatometría y constantes vitales. En la valoración neurológica, se debe explorar: morfología craneal, permeabilidad de suturas y fontanelas, y perímetro craneal (desde la zona frontal a la parte más prominente occipital), valorar las funciones cognitivas, explorar los pares craneales, la función motora y sensitiva, los reflejos osteotendinosos, el reflejo cutaneoplantar, la marcha y la manipulación. Siempre que sea posible, hay que realizar un fondo de ojo.

Las alteraciones en el tamaño craneal suelen ser un motivo de preocupación para el pediatra y las familias. En este artículo, pretendemos explicar y proponer un abordaje integral, desde la detección en Atención Primaria hasta las pruebas complementarias avanzadas, que se realizan en la atención especializada.

Macrocefalia^(4-7)

La macrocefalia (perímetro cefálico> 2,5DS) puede deberse a múltiples causas; la exploración física y las manifestaciones de alarma nos ayudan a diagnosticar precozmente causas graves, como la hidrocefalia o las megalencefalias con malformaciones.

Se considera macrocefalia a un perímetro craneal (PC) de más de 2,5 desviaciones estándar (+2,5DS). Los pacientes que presentan un perímetro craneal por encima de 2DS, también se deben tener en consideración en función de la evolución previa. Se define macrocefalia relativa: aquellos pacientes con perímetro craneal en rango normal, pero desproporcionado a su peso y talla, que están disminuidos; es normal en crecimiento intrauterino restringido y se debe descartar raquitismo y algunas displasias esqueléticas, como la osteopetrosis o la osteogénesis imperfecta. En la tabla I, exponemos las principales causas de macrocefalia relativa.

Con megalencefalia, nos referimos al grupo, dentro de las macrocefalias, que se producen por aumento de parénquima cerebral y, por tanto, es un diagnóstico que requiere la realización de algún tipo de prueba de neuroimagen.

El diagnóstico preciso y precoz de la causa de macrocefalia es importante, porque según: etiología, evolución, pronóstico y tratamiento, pueden ser muy distintos. Al final del artículo, proponemos el algoritmo 1 de abordaje para los casos de macrocefalia. El objetivo diagnóstico más importante ante un paciente con macrocefalia, es separar las causas potencialmente graves (Tabla II) de aquellas que tienen un curso benigno.

Los datos claves para distinguir las causas emergentes de las que no son tan urgentes, son las manifestaciones clínicas de hipertensión intracraneal (irritabilidad, cefalea, vómitos, fontanela abombada, ojos en sol naciente o tríada de Cushing, entre otros). Un paciente con manifestaciones compatibles con una hipertensión endocraneal, debe ser remitido a urgencias de Pediatría de forma urgente y deben valorarse con pruebas complementarias para descartar hidrocefalia. En el polo opuesto, están los pacientes con macrocefalia, pero con un desarrollo psicomotor y exploración neurológica normales, y sin antecedentes personales reseñables. En estos casos, un dato clínico relevante es la medición del PC en los progenitores. Si hay antecedentes familiares de macrocefalia, se considerará el diagnóstico de macrocefalia benigna familiar; en caso contrario, hablaremos de una macrocefalia aislada. En ambos casos, precisa vigilancia del PC y control del neurodesarrollo por parte del pediatra de Atención Primaria.

Entre estos dos extremos del diagnóstico diferencial, existe un grupo de pacientes que pueden tener una macrocefalia con datos anómalos en la anamnesis y/o en la exploración. Así, en los casos que el paciente presente: alteraciones neurológicas, factores de riesgo (prematuridad, hemorragia intraventricular, historia de hemorragia subdural, meningitis, anomalías congénitas asociadas, presencia de hepatoesplenomegalia, antecedentes personales o familiares de síndromes neurocutáneos, trastorno del espectro autista moderado/grave o discapacidad intelectual moderada/grave), rasgos dismórficos, síndromes de sobrecrecimiento o perímetro craneal mayor a 3,5 DS, se debe derivar el paciente a la consulta de Neuropediatría. En este grupo de pacientes con factores de riesgo, aunque pueden existir pacientes con hidrocefalia de instauración más lenta, incluimos, sobre todo, megalencefalias. Tradicionalmente, se han dividido en anatómicas (hay un trastorno en la morfogénesis del sistema nervioso central) y en metabólicas (hay un acúmulo anómalo de sustancias). Las megalencefalias suelen tener una base genética y, aunque no siempre se llega al diagnóstico molecular, incluiremos estudios genéticos dentro del protocolo diagnóstico. Se deben solicitar estudios dirigidos en los casos que exista una sospecha diagnóstica evidente, en función de un hallazgo clínico específico. Por ejemplo, si existe macrocefalia y manchas hipocrómicas, se justificaría la secuenciación directa de los genes TSC1/TCS2 en sangre u otro tejido. Si no existe un hallazgo clínico específico, la principal prueba diagnóstica es la RM cerebral con espectroscopia. Es una prueba fundamental, ya que nos da el diagnóstico en el caso de las megalencefalias anatómicas, o nos puede dar la clave para seguir con el diagnóstico, en el caso de las megalencefalias metabólicas. Algunas megalencefalias metabólicas tienen hallazgos radiológicos característicos o patognomónicos que permiten hacer el diagnóstico y confirmarlo directamente con el estudio molecular.

Ante un paciente con megalencefalia, sin antecedentes familiares de megalencefalia, sin alteraciones neurológicas o mínimo retraso del desarrollo con RM con espectroscopia normal o alteraciones mínimas específicas (p. ej., ventriculomegalia), podremos considerar un caso de megalencefalia aislada.

Los pacientes con megalencefalia anatómica suelen nacer con PC alto y la presión intracraneal es normal. Debemos sospechar una megalencefalia anatómica en pacientes con: sobrecrecimiento, dismorfias, trastorno del neurodesarrollo o epilepsia, que cursan de manera relativamente estable (sin regresión). La RM suele mostrar cambios malformativos. Actualmente, la clasificación de las megalencefalias anatómicas se hace basándose en las alteraciones genéticas (Tabla III).

Se conocen diferentes vías moleculares que pueden verse alteradas por hiperactivación en las megalencefalias anatómicas, una de las más conocidas es la vía PI3K-AKT-MTOR. Esta vía molecular es clave en: desarrollo cortical, control de la proliferación celular, migración, citodiferenciación, sinaptogénesis y regulación de la traducción de proteínas; por lo tanto, mutaciones de diferentes genes de esta vía pueden producir una amplia variedad de fenotipos clínicos con: megalencefalia, trastorno del espectro autista, epilepsia y discapacidad intelectual. Algunos de los genes implicados son: PIK3CA, PIK3R2, PTEN, AKT3, TSC1, TSC2, MTOR, CCND2, TBC1D7, RHEB y STRADA. En la tabla III, se resumen las características más importantes de las principales megalencefalias anatómicas. En los casos de sospecha de megalencefalia anatómica o megalencefalia aislada con alteración del desarrollo psicomotor o de la exploración neurológica, en los que no se sospeche una entidad específica, debe solicitar un array CGH y/o WES/WGS (“Whole exome sequencing” / “Whole genome sequencing”). Estas pruebas son importantes para definir el pronóstico de los pacientes y también personalizar su seguimiento. En concreto, ante un paciente con: macrocefalia, regresión importante del desarrollo psicomotor, encefalopatía grave, epilepsia farmacorresistente o alteración grave del neurodesarrollo, y neuroimagen normal, se debe sospechar una megalencefalia metabólica. Se debe realizar un estudio metabólico básico, si este resulta positivo, hay que solicitar estudios metabólicos/genéticos dirigidos. Un factor importante a considerar en las megalencefalias de causa metabólica, es que el PC al nacimiento suele ser normal y la macrocefalia se desarrolla en los primeros meses de vida. En la tabla IV, se exponen las principales causas de megalencefalias metabólicas y, en la tabla V, se resumen aquellas con una neuroimagen característica.

Consideración aparte merecen hallazgos que pueden aparecer en los exámenes y en la neuroimagen de los pacientes con macrocefalia. Por ejemplo, en el caso de que el paciente presente las fontanelas y/o las suturas amplias, se debe solicitar una ecografía transfontanelar (por el riesgo de hidrocefalia), pero también los niveles de vitamina D, por el riesgo de raquitismo. Otros pacientes muestran aumento de espacios subdurales, con un tamaño ventricular normal o mínimamente dilatado (es importante recordar que la atrofia cerebral tendría un volumen ventricular aumentado). En la tabla VI, se exponen las principales entidades que cursan con aumento de espacios subdurales.

En los pacientes con aumento de espacios, se debe: controlar el perímetro craneal hasta los 5 años de edad, controlar el neurodesarrollo e informar a la familia de signos o síntomas de hipertensión intracraneal, ya que estos pacientes tienen una mayor predisposición a padecer hemorragias subdurales aisladas de forma espontánea o ante un mínimo traumatismo.

Microcefalia congénita^(8-9)

Conceptualmente, dividimos a la microcefalia en dos grandes grupos: microcefalia congénita (pacientes que desde las 36 semanas de edad postconcepcional ya presentan la alteración) y microcefalia postnatal (pacientes en los que la alteración va progresando evolutivamente).

La microcefalia congénita ocurre principalmente por 2 fenómenos:

1. El fallo o reducción de la neurogénesis en las épocas precoces del neurodesarrollo.

2. La alteración de otros elementos del contenido encefálico (sobre todo, sustancia blanca), por un fenómeno disruptivo (infecciones o isquemia intrauterina, exposición a tóxicos…) o un fenómeno neurodegenerativo muy precoz (p. ej., síndrome de Aicardi-Goutières u otras enfermedades genéticas que simulan infecciones congénitas TORCH).

El pronóstico depende de la intensidad de la microcefalia, del momento de la detección (las microcefalias de detección prenatal, antes de las 20 semanas de edad gestacional, tienen un pronóstico mucho peor que las que ocurren posteriormente) y, sobre todo, del diagnóstico concreto de cada paciente y de factores relacionados con este diagnóstico (p. ej., el momento de infección en la infección congénita por CMV).

En el algoritmo 2, al final del artículo, proponemos un abordaje diagnóstico para la microcefalia congénita; pero, desde el punto de vista del diagnóstico diferencial⁽¹⁰⁾, podríamos utilizar los siguientes grupos, sabiendo que existe cierto grado de superposición.

• Microcefalia congénita adquirida: infecciones congénitas (TORCH, VIH y zika), exposición a tóxicos (sobre todo, alcohol y cocaína) o fármacos (en especial, antiepilépticos), y otros factores maternos que condicionen insuficiencia placentaria, anemias graves o malnutrición grave.

• Microcefalia congénita primaria:

– Con anomalías congénitas en otros órganos y/o rasgos dismórficos (microcefalias sindrómicas): orientan hacia síndromes de microdeleción/microduplicación o síndromes monogénicos con afectación multisistémica.

– Con talla baja: es un grupo heterogéneo que agrupa a displasias esqueléticas y a enfermedades con alteraciones en la reparación del ADN.

– Con malformación del desarrollo cortical y/o de la fosa posterior asociada: en este caso, la malformación del desarrollo cortical puede orientar hacia una etiología concreta.

– Con holoprosencefalia asociada: aunque su diagnóstico suele ser sencillo para los neurorradiólogos, las anomalías de la formación de la línea media telencefálica tienen una etiología compleja con implicación de factores ambientales (p. ej.: diabetes materna), cromosomopatías (p. ej.: trisomía 13), enfermedades monogénicas o síndromes de microdeleción/microduplicación.

– Aislada, con patrón giral simplificado y/o aumento leve del tamaño ventricular: son un grupo de enfermedades de herencia autosómica recesiva, cuyo evento patogénico es la reducción de la proliferación de neuroblastos. Tradicionalmente conocidas como: “microcefalia vera”, hoy se prefiere el término de microcefalia primaria hereditaria y, tienen en común, la escasa frecuencia de problemas neurológicos extremadamente graves más allá de: discapacidad intelectual, epilepsia habitualmente no farmacorresistente y leves signos piramidales sin problemas para la marcha autónoma. Sin embargo, existe una importante variabilidad fenotípica asociada a los distintos genotipos; por lo que es recomendable ser reservado desde el punto de vista pronóstico.

La diferencia entre microcefalia congénita adquirida y primaria se realiza basándose en: historia clínica, estudio específico de las causas maternas y, sobre todo, con ayuda de la prueba de imagen. En el caso del diagnóstico diferencial, dentro del grupo de microcefalia congénita primaria, las pruebas genéticas son claves para alcanzar el diagnóstico. En particular, los avances de secuenciación masiva han cambiado el paradigma clásico en el que la neuroimagen todavía jugaba un papel central en todos los pacientes, hacia uno en el que las pruebas genéticas son priorizadas o realizadas al mismo tiempo que la neuroimagen.

Microcefalia postnatal^(9,11)

Bajo este término, agrupamos a todos los pacientes que tienen una disminución del perímetro cefálico que aparece después de las 36 semanas post-concepción o del nacimiento. Dentro del diagnóstico diferencial de esta entidad, es importante separar las causas en las que existe una lesión estática que bloquea el crecimiento normal del sistema nervioso, de aquellas que producen una lesión progresiva. La lesión progresiva generalmente produce más manifestaciones clínicas que la simple microcefalia y, en general, son los síntomas y los signos los que alertan de esta posibilidad. En el algoritmo 3, al final del artículo, incluimos un diagnóstico para el estudio de este grupo de pacientes.

El diagnóstico diferencial de la microcefalia postnatal, en la que se sospecha una lesión estática, incluye: causas adquiridas (encefalopatía hipóxico-isquémica, lesiones adquiridas en relación con la prematuridad, infecciones congénitas…) y causas genéticas. Existe un importante solapamiento entre las etiologías de la microcefalia prenatal y de la microcefalia postnatal, aunque hay enfermedades en las que, aun siendo la lesión relativamente estática, la microcefalia suele ser progresiva o de afectación postnatal, como el déficit de MCT8 (el transportador de hormona tiroidea en el sistema nervioso central).

En el caso de sospecha de patologías progresivas, es importante reseñar alguna de las causas más relevantes como son: enfermedades metabólicas, síndrome de Rett y enfermedades Rett-like caracterizadas por una marcada regresión en torno al año de vida y una afectación grave de las praxias y del lenguaje⁽¹²⁾, el síndrome de Angelman y síndromes Angelman-like, el síndrome de Aicardi-Goutières (caracterizado por microcefalia progresiva y encefalopatía subaguda con: brotes de empeoramiento, crisis epiléptica y lesiones cutáneas), las hipoplasias pontocerebelosas o enfermedades que producen también una afectación marcada del crecimiento postnatal, asociada al fenotipo neurológico como: síndrome Warburg MICRO, Cockayne o el síndrome cerebro-oculofacial-esquelético.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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4. Winden KD, Yuskaitis CJ, Poduri A. Megalencephaly and Macrocephaly. Semin Neurol. 2015; 35: 277-87.

5. Pavone P, Praticò AD, Rizzo R, Corsello G, Ruggieri M, Parano E, et al. A clinical review on megalencephaly: A large brain as a possible sign of cerebral impairment. Medicine (Baltimore). 2017; 96: e6814.

6. Orrù E, Calloni SF, Tekes A, Huisman TAGM, Soares BP. The Child with Macrocephaly: Differential Diagnosis and Neuroimaging Findings. AJR Am J Roentgenol. 2018; 210: 848-59.

7. Tan AP, Mankad K, Gonçalves FG, Talenti G, Alexia E. Macrocephaly: Solving the Diagnostic Dilemma. Top Magn Reson Imaging. 2018; 27: 197-217.

8. Pirozzi F, Nelson B, Mirzaa G. From microcephaly to megalencephaly: determinants of brain size. Dialogues Clin Neurosci. 2018; 20: 267-82.

9.*** Woods CG, Parker A. Investigating microcephaly. Arch Dis Child. 2013; 98: 707-13.

10.*** Oegema R, Barakat TS, Wilke M, Stouffs K, Amrom D, Aronica E, et al. International consensus recommendations on the diagnostic work-up for malformations of cortical development. Nat Rev Neurol. 2020. https://doi.org/10.1038/s41582-020-0395-6.

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13. Hinojosa Mena-Bernal J, Pascual B. Trastornos del tamaño y la forma del cráneo. Pediatr Integral. 2015; XIX(9): 591-9.

Bibliografía recomendada

– Piña-Garza JE. Disorders of cranial volume and shape. En Fenichel’s Clinical Pediatric Neurology. A signs and symptoms approach. Elsevier; 2013. p. 369-84.

El capítulo correspondiente en un clásico de la Neurología pediátrica.

– Woods CG, Parker A. Investigating microcephaly. Arch Dis Child. 2013; 98: 707-13.

Magnífica revisión sobre microcefalia. Todo lo esencial está aquí.

– Oegema R, Barakat TS, Wilke M, Stouffs K, Amrom D, Aronica E, et al. International consensus recommendations on the diagnostic work-up for malformations of cortical development. Nat Rev Neurol. 2020. https://doi.org/10.1038/s41582-020-0395-6.

Nuevas guías para el estudio de malformaciones del desarrollo cortical. La propuesta de abordaje genético es interesante.

Temas de FC

M.C. Amigo Bello*, E. Lombraña Álvarez**

*Neurología Pediátrica, Hospital Álvarez Buylla, Mieres. **Hospital de Cabueñes, Gijón

Palabras clave: Crisis febriles; Crisis febriles plus; Fiebre; Niños.

Key words: Febrile seizures; Febrile seizures plus; Fever; Children.

Pediatr Integral 2020; XXIV(7): 367 – 374

Crisis febriles

Introducción

Las crisis febriles (CF) fueron diferenciadas de otros tipos de crisis a mediados del siglo XIX. A lo largo del siglo XX seguimos avanzando en su conocimiento, Lennox y Livingston investigaron los factores de riesgo para la recurrencia, y Nelson describió el riesgo posterior de desarrollo de epilepsia. En los siguientes años, se estableció la actual visión de las CF y sus bases diagnósticas y terapéuticas.

De forma general, las CF se consideran un proceso con una evolución benigna, pero esto no impide que suponga una situación alarmante para los padres, e incluso para muchos profesionales de la salud que realizan la atención urgente de los niños. Las CF suponen un frecuente motivo de consulta para los pediatras, tanto por el propio episodio agudo como por la ansiedad posterior que aparece en las familias en relación con siguientes episodios febriles. Además, cuando durante la atención a la crisis febril activa, se observa un manejo del evento por parte del personal sanitario cargado de ansiedad, se hace difícil transmitir después la tranquilidad necesaria a la familia, para que sean capaces de manejar los posibles episodios críticos sucesivos que se puedan producir. El pediatra de Atención Primaria, gracias a la relación de cercanía y confianza con las familias, es el más adecuado para comunicarles la información sobre la probable evolución y el pronóstico a las familias.

Definición

Las CF son el resultado de una sensibilidad a la fiebre en un cerebro en desarrollo con predisposición genética. La definición más aceptada es la que se refiere a las crisis que se asocian a: fiebre de más de 38ºC, en niños de 6 meses a 5 años, excluyendo las causadas por infecciones del sistema nervioso central (SNC) u otra causa definida, y sin antecedentes de crisis afebriles. Aunque algunos autores amplían el rango de edad, incluyendo crisis desde los 3 meses⁽¹⁾, e incluso según la ILAE (International League Against Epilepsy) desde el mes de vida⁽²⁾.

Clásicamente, las CF se han subdividido en simples o típicas, y complejas o atípicas. Las crisis febriles simples (CFS) incluyen las crisis generalizadas cuya duración es inferior a 15 minutos y que no presentan recurrencia en las siguientes 24 horas; en contraposición, las crisis febriles complejas (CFC) serán aquellas que se manifiesten como: crisis focales, con duración mayor de 15 minutos o que recurran en las siguientes 24 horas. Para Kudsen⁽³⁾, también debemos incluir en este grupo, los episodios en los que aparezcan anomalías postictales, incluyendo la parálisis de Todd (Tabla I).

Epidemiología

Las CF son el trastorno convulsivo más frecuente en la infancia.

Las CF son el trastorno convulsivo más frecuente en la edad pediátrica. En los países occidentales, la incidencia se sitúa entre el 2-5%, siendo llamativo que en Japón la incidencia es bastante más alta, situándose entre el 6-9%. El pico de incidencia se sitúa en torno a los 18 meses. En la mitad de los casos, las CF se presentan en el segundo año de vida. Se ha descrito un ligero predominio masculino, con una razón hombre/mujer estimada de 1,6:1^(4,5). Aproximadamente, un tercio de las CF se presentan con una o más características de CFC⁽¹⁾.

Etiología/Fisiopatología

Los factores implicados fundamentalmente son: edad menor de 5 años, fiebre y predisposición genética, con la probable mediación de citoquinas u otros mediadores de inflamación.

Los mecanismos exactos que desencadenan las CF no se encuentran totalmente aclarados, pero sí existe una clara asociación con tres factores: inmadurez cerebral, fiebre y predisposición genética⁽⁶⁾.

Respecto a la madurez cerebral, debemos valorar que es excepcional que aparezcan CF antes de los 6 meses y después de los 5 años, lo que nos indica una relación con la edad. Se han propuesto como factores relacionados: la mielinización, la apoptosis del exceso neuronal y/o el aumento de la complejidad sináptica⁽¹⁾, sin que podamos concluir claramente cuáles son los mecanismos exactos implicados.

Las causas de la fiebre son tan variables como las diferentes infecciones que pueden aparecer en la edad pediátrica: infecciones respiratorias de vía altas, faringitis, otitis media, neumonía, gastroenteritis aguda o exantema súbito, además de las causas de fiebre no infecciosas. En estudios europeos, encontramos que el VHH-6 se encuentra asociado hasta en el 35% de los niños que presentan una crisis febril, le siguen adenovirus (14%), VRS (11%), VHS (9%), CMV (3%) y VHH-7 (2%). Las crisis febriles asociadas el VHH-6 se han vinculado con una mayor tasa de características de CFC, recurrencia o status febril. En los países asiáticos, el virus de la gripe se ha encontrado hasta en el 20% de los pacientes.

La relación entre la vacunación y las CF es compleja. Se ha encontrado un aumento del riesgo de CF tras la administración de la vacuna antitosferina de células enteras (DTP), que no se produce con la vacuna acelular (DTPa). La DTP produciría unos 6-9 casos por 100.000 dosis de vacuna, pero debemos tener en cuenta que es una vacuna muy reactogénica y produce fiebre en la mitad de los niños vacunados, por lo que es difícil saber si las crisis se desencadenan por la propia vacuna o por la fiebre. Lo mismo ocurre con la vacuna triple vírica, existen varios estudios con cifras bastante dispares (3-4 casos/10.000 dosis-16 casos / 100.000 dosis). Ese riesgo se ve incrementado si se administra conjuntamente con la varicela, respecto a su administración por separado. Aunque estas sean las vacunas que aparecen relacionadas con más frecuencia en artículos sobre crisis febriles, cualquier vacuna puede producir fiebre y, secundariamente, desencadenar una crisis febril. En general, las CF que ocurren tras la vacunación no presentan diferencias respecto a las que pueden ocurrir por otras causas. En los niños que presenten una crisis febril tras una vacuna, la decisión de administrar las siguientes dosis debe ser individualizada, aunque en general, los beneficios son superiores a los riesgos^(5,7,8).

Desde hace unos años, se investiga el papel de las citoquinas en la susceptibilidad a las CF. Kwon concluye que los pacientes con CF tienen niveles significativamente más altos de IL1β en líquido cefalorraquídeo y de IL6 en suero⁽⁹⁾. También se ha descrito la relación con los polimorfismos de la IL6, encontrando que el alelo T y el genotipo TT se asocia con un aumento de riesgo para las CF⁽¹⁰⁾. Existen resultados contradictorios respecto a este tema y harán falta nuevos estudios que vayan aportando más información.

La predisposición genética para las CF es bien conocida, aunque el modo exacto de herencia no se encuentra todavía totalmente aclarado. Según las series, se ha encontrado que los pacientes que presentan una CF, tienen entre un 10-20% de familiares de primer grado que también las han sufrido. También se ha encontrado mayor porcentaje de afectación en gemelos homocigotos respecto a los dicigotos, que tienen un riesgo similar al de los otros hermanos.

Se han descrito diferentes patrones de herencia, en unos casos sugieren herencia autosómica dominante con penetrancia reducida, pero también se plantea una posible herencia poligénica o multifactorial. Se han relacionado varios loci con la susceptibilidad a las CF en diferentes cromosomas, entre otros 2q23-24: FEB3, 8q13-21:FEB1 y 19p:FEB2.

Por último, hace ya unos 20 años, se describió la asociación de las CF en algunas familias con mutaciones en genes que codifican los canales de sodio, los más frecuentes son SCN1A y SCN1B. En estas familias, se ha descrito un espectro de manifestaciones denominado epilepsia generalizada con crisis febriles plus (GEFS+), donde se incluyen: desde CFS a la epilepsia mioclónica severa de la infancia (síndrome de Dravet), pasando por diferentes presentaciones de crisis febriles⁽⁵⁾.

Clínica

La presentación más frecuente de las crisis febriles es una crisis generalizada tónico-clónica.

Las CF son, a menudo, el primer síntoma del proceso febril en el niño y, habitualmente, ocurren en las primeras horas del cuadro clínico. La forma más frecuente de presentación es como crisis generalizada tónico-clónica, donde no siempre es fácil determinar si existieron fase tónica y fase clónica. También se pueden presentar como atónicas o hipotónicas, que pueden simular un síncope. De forma habitual, puede aparecer un llanto inicial, seguido de pérdida de conciencia con rigidez muscular. Durante la fase tónica, pueden aparecer pausas de apnea. También puede asociar vómitos o relajación de esfínteres. Tras esto, suele aparecer una fase de clonías o sacudidas rítmicas, y finalmente suele terminar con un periodo de letargia o sueño postictal⁽¹²⁾. Son menos frecuentes las crisis focales, aunque también pueden ser un modo de presentación. Tras las crisis focales, puede aparecer una parálisis de Todd. La duración media de las crisis febriles se encuentra en torno a 3-4 minutos⁽⁵⁾.

En algunos casos, una CF puede evolucionar a status, en torno al 5% de los casos⁽¹¹⁾. Según la definición clásica, el status convulsivo se define como: aquella crisis de duración superior a 30 minutos o serie de crisis cortas consecutivas sin recuperación de conciencia entre ellas. En el 2015, la ILAE reorientó la definición de status para tener en cuenta los cambios fisiopatológicos que ocurren durante una crisis y pasó a considerarlo: la condición resultante del fallo de los mecanismos responsables de la terminación de la convulsión o del inicio de mecanismos que conducen a convulsiones anormalmente prolongadas (después del punto de tiempo t1). Es una afección que puede tener consecuencias a largo plazo (después del punto de tiempo t2), incluida la muerte neuronal, la lesión neuronal y la alteración de las redes neuronales, según el tipo y la duración de las convulsiones. Los puntos de tiempo t1 y t2 son diferentes según el tipo de crisis. En el caso de las crisis generalizadas tónico-clónicas, los 5 minutos de crisis se considera t1 y a los 30 minutos t2 (Fig. 1).

Aunque en el caso de los status febriles, el pronóstico es mejor al descrito inicialmente, este concepto supone que las crisis que se prolongan más allá de unos 5 minutos, constituyen una emergencia pediátrica que requiere tratamiento inmediato y agresivo^(12,13).

Síndrome de Dravet

Dentro de las posibles presentaciones clínicas de las CF, merece un apartado especial el síndrome de Dravet, ya que al inicio, puede ser indistinguible de las crisis febriles. El síndrome de Dravet o epilepsia mioclónica severa de la infancia fue descrito por Charlotte Dravet en 1978 y, reconocido por la ILAE, como un síndrome independiente en 1989. Su incidencia se sitúa por debajo de 1 de cada 40.000 nacidos vivos. El curso clínico se divide en 3 fases. La primera fase se considera la fase febril.

Comienza durante el primer año de vida, normalmente entre los 4-8 meses de vida, con una crisis clónica generalizada en un lactante aparentemente normal, que frecuentemente se asocia a: fiebre, proceso infeccioso o administración de una vacuna. Esta primera crisis suele presentar criterios de crisis febril compleja, bien por duración mayor a 15 minutos o por signos de focalidad. Tras esta crisis, el EEG y otros estudios habituales presentan resultados dentro de la normalidad. Transcurrido un periodo variable, entre 2 semanas y 2 meses, aparecen nuevas crisis que pueden ser febriles o no, incluso pueden presentarse como status. La presentación más característica son crisis hemiclónicas alternantes. En la segunda fase, se produce un empeoramiento clínico. Aparecen diferentes tipos de crisis entre el año y los cuatro años: crisis mioclónicas breves, ausencias atípicas, cabeceo, crisis focales, crisis autonómicas y de hipotonía. Esto lleva a un deterioro neurológico con pérdida de habilidades. Pueden aparecer estereotipias y pérdida del contacto ojo a ojo. La tercera fase aparece a partir de los 5 años y se considera la fase de estabilización. Disminuyen el número de crisis, que ocurren principalmente durante el sueño. Aunque se pueden observar mejorías en las habilidades del desarrollo psicomotor, se van a encontrar alteraciones persistentes.

Los pacientes con síndrome de Dravet tienen historia familiar de epilepsia o CF entre el 25-71%, según las diferentes series y la identificación de mutaciones en el gen SCN1A, en aproximadamente dos tercios de los casos, marca la clara asociación con las CF. Debemos permanecer alerta en: los casos en que las crisis febriles tienen un inicio precoz (< 9 meses), las crisis tienen características de atipicidad o se observa un parón en el desarrollo o pérdida de habilidades adquiridas. Esos signos deben hacer pensar en este síndrome, cuyo diagnóstico se hace en función de la evolución clínica, apoyándose en estudios complementarios. El diagnóstico precoz resulta fundamental para poder adecuar el tratamiento. El síndrome de Dravet es una enfermedad muy difícil de tratar, pero existen pautas que pueden ayudar a disminuir el número crisis y a acortar su duración. Y resulta muy importante saber que existen fármacos antiepilépticos que, además de ser ineficaces, pueden agravar las crisis, como la carbamacepina y la lamotrigina⁽¹⁴⁾, y deben ser evitados en estos pacientes.

Diagnóstico

El diagnóstico de las CF se basa en historia clínica y exploración física.

Estudios de laboratorio^(15,16)

Los estudios de laboratorio deben ser realizados solo como parte de la evaluación para determinar la causa de la fiebre en caso de que se considere necesario, no por la propia crisis. El riesgo de bacteriemia oculta en menores de 24 meses es igual en lactantes con fiebre que hayan presentado crisis o no⁽¹⁵⁾. Se considerará la realización de hemograma, glucemia y/o determinación de electrolitos cuando: el estado post-crítico sea prolongado, existan signos de deshidratación o alteración del estado general.

Punción lumbar^(15,16)

La Academia Americana de Pediatría (AAP) considera tres situaciones respecto a la realización de punción lumbar (PL):

1. Se debe realizar PL a cualquier niño que presente una crisis con fiebre y tenga signos meníngeos (rigidez de nuca, signos de Kernig o Brud­zinski presentes) o cualquier signo que sugiera meningitis o infección intracraneal.

2. Valoraremos su realización en cualquier niño entre 6-12 meses de edad que presente una crisis con fiebre, que presente una vacunación incompleta frente a Haemophilus influenzae tipo B o frente a Streptococcus pneumoniae, o cuando el estado vacunal no puede ser determinado y exista un aumento en el riesgo de meningitis bacteriana.

3. Debemos considerar también la realización de PL en niños que presenten crisis con fiebre que han sido tratados con antibiótico, ya que puede enmascarar los signos y síntomas de meningitis.

EEG

El electroencefalograma (EEG) no debe solicitarse de forma rutinaria en la evaluación neurológica de un niño sano con una crisis febril simple⁽⁵⁾.

Neuroimagen

Los estudios de neuroimagen (TC o RM craneal) pueden ser útiles en casos concretos, pero no deben realizarse de rutina tras la primera crisis febril. Incluso se desaconseja la realización rutinaria tras las crisis complejas, reservando su realización exclusivamente para pacientes en los que: exista una sospecha de una lesión estructural subyacente, persistan signos neurológicos focales, alteración de conciencia u otros signos sospechosos de hipertensión intracraneal⁽⁵⁾. En Japón, se recomienda la realización de un estudio de imagen previo a la realización de punción lumbar⁽¹⁶⁾.

Diagnóstico diferencial

Aunque la historia clínica suele ser suficiente para el diagnóstico, la ansiedad que producen estos episodios a los observadores hace, en ocasiones, difícil reflejar en la entrevista las características del evento. Debemos esforzarnos en recoger detalles que nos permitan el diagnóstico diferencial con otros episodios paroxísticos:

• Temblor febril: escalofríos o estremecimientos, generalmente coincidentes con el ascenso de temperatura. En estos episodios, se respeta siempre el nivel de conciencia.

• Delirio febril: estado de agitación psicomotora que sucede generalmente con niveles de temperatura muy altos. El niño comienza con un estado de delirio y alucinaciones que puede ser muy espectacular.

• Síncope febril o crisis anóxica febril: respuesta a reflejos vasovagales, desencadenados por el ascenso o descenso brusco de la temperatura. Cursa con: cianosis y/o palidez, bradicardia y afectación parcial del nivel de conciencia. Si se prolonga, se puede acompañar de clonías o contracción tónica, constituyendo un síncope convulsivo.

• Crisis parainfecciosas: se describen como crisis que afectan a niños de seis meses a cuatro años de edad, previamente sanos, con desarrollo psicomotor normal, generalizadas y afebriles en el contexto de una infección banal que no afecta al cerebro, aunque puede haber existido fiebre en otros momentos. Suelen presentarse varías crisis agrupadas durante el cuadro infeccioso. Con normalidad en los resultados de las exploraciones complementarias, y evidencia de un desarrollo psicomotor posterior normal, con un bajo porcentaje de recurrencia en las crisis afebriles⁽¹⁷⁾.

• Infecciones del SNC: las convulsiones provocadas por meningitis o encefalitis son la principal preocupación en los profesionales que atienden a un niño que presenta fiebre y convulsiones. Una evaluación exhaustiva realizada por un médico experimentado casi siempre detectará la presencia de estas patologías. Aunque hasta un 40% de los niños que presentan meningitis no tienen signos meníngeos al inicio del cuadro, la presencia de otros hallazgos como alteración de conciencia, petequias, etc…, sugerirá la presencia de una infección del sistema nervioso central.

• Síndrome FIRES (Fever-induced refractory epileptic encephalopathy syndrome): cuadro que aparece en niños previamente sanos, como una encefalitis con estatus epiléptico multifocal y evoluciona hacia una epilepsia refractaria focal, que asocia deterioro cognitivo y comportamental. Presenta tres fases: en la primera, presentan una crisis febril simple; pocos días después comienza la segunda fase, caracterizada por convulsiones recurrentes o estatus epiléptico refractario, generalmente sin fiebre; y por último, aparece la fase crónica, con una epilepsia resistente a fármacos antiepilépticos y con compromiso neuropsicológico grave. Aunque se sospecha que se desencadena por algún agente infeccioso, actualmente, su etiopatogenia permanece desconocida⁽¹⁸⁾.

Pronóstico

El pronóstico general de las CFS es excelente.

• Riesgo de recurrencia: el riesgo general de recurrencia global de las crisis febriles se estima en torno al 30-40%⁽³⁾. Los factores de riesgo para la recurrencia son similares en las crisis febriles simples y en las complejas (Tabla II).

• Riesgo de epilepsia: el riesgo de epilepsia tras crisis febriles simples se encuentra en el 1-2%, ligeramente superior a la incidencia en la población general (aproximadamente 0,5%). Sin embargo, el riesgo en pacientes con crisis febriles complejas, según los estudios revisados, se encuentra entre el 5 y el 10%⁽¹⁹⁾, esto nos hará permanecer expectantes respecto a la evolución de los pacientes que presenten crisis febriles complejas.

• Riesgo de alteración del neurodesarrollo: otra gran preocupación es la posibilidad de que esas crisis provoquen una alteración del neurodesarrollo. La aparición de secuelas neurológicas (déficits neurológicos, discapacidad intelectual o alteraciones del comportamiento) es excepcional tras CFS. Pero el efecto de las CFC sobre el desarrollo es controvertido y difícil de definir, ya que las muestras estudiadas en la mayoría de los trabajos, son de pacientes hospitalarios y también depende de lo rigurosos que sean al seleccionar a los pacientes. Aunque en la mayoría de los estudios, no encuentran diferencias significativas⁽¹⁹⁾.

Tratamiento

El tratamiento con antitérmicos no previene las crisis febriles. El uso de fármacos antiepilépticos queda restringido a casos muy seleccionados.

Tratamiento inmediato

La mayoría de las CF han cedido espontáneamente en el momento que el niño es evaluado y, además, suelen regresar rápidamente a su estado basal. En estos casos, no se debe administrar tratamiento con benzodiacepinas, aplicaremos solo tratamiento sintomático con antitérmicos. Cuando la crisis dura más de 5 minutos, se debe iniciar tratamiento. Las alternativas son: el clá­sico diazepam rectal (dosis 0,5 mg/kg), midazolam bucal (dosis: 0,2 mg/kg), o lorazepam intranasal (dosis: 100 microg/kg). Si la crisis no cede con una primera dosis de benzodiacepinas, se puede utilizar una segunda dosis tras unos 10 minutos; a partir de ahí, si la crisis no cede, se debe continuar con el protocolo de tratamiento de crisis que exista en cada centro. Tras la crisis, deberemos plantearnos qué hacer. En algunos casos, tras la valoración el paciente, podría ser dado de alta al domicilio, en otros se debe mantener en observación unas horas. No se encuentra claramente definido cuál es el tiempo de observación recomendable. En el caso de las CFS, se podría dar el alta tras la recuperación completa del estado basal; sin embargo, en las CFC, el periodo de observación se recomienda en torno a las 24 horas, dado que es el tiempo en el que van a aparecer la gran mayoría de recurrencias y se pondría de manifiesto la existencia de algún proceso subyacente (Tabla III). Las condiciones de nuestro centro de trabajo van a condicionar como adaptamos estas recomendaciones a nuestra práctica clínica.

Tratamiento de recurrencias/Prevención

• Antitérmicos: dada la clara relación de la fiebre con la aparición de las crisis, parecería razonable que el tratamiento riguroso con antitérmicos podría prevenir la aparición y recurrencia de las crisis. Respecto a este tema, se han realizado múltiples estudios encontrando resultados contradictorios. La conclusión general es que no tienen ninguna incidencia sobre las crisis febriles. La indicación de estos fármacos se basa en proporcionar alivio de los síntomas y generar confort^(16,19).

• Fármacos antiepilépticos (FAEs): el pronóstico benigno de las CFS, que no causan daño permanente y su tendencia a la remisión espontánea con la edad, asociado a los potenciales efectos secundarios de los fármacos antiepilépticos, hace que la profilaxis de las recurrencias de las CFS no esté recomendada. La efectividad de algunas drogas antiepilépticas se ha analizado, encontrando que el fenobarbital y el ácido valproico disminuyen el riesgo de crisis a corto plazo, pero también presentan un riesgo de efectos adversos hasta en el 30-40% de los niños⁽¹⁹⁾. La ILAE plantea valorar tratamiento preventivo en pacientes que presenten crisis muy frecuentes en un periodo de tiempo (3 o más en 6 meses, 4 o más en 1 año) y en pacientes con historia de crisis prolongadas (duración mayor de 15 minutos) o que requieran tratamiento farmacológico para detener la crisis. En estos casos, consideran la indicación de terapia intermitente con diazepam rectal u oral al inicio de la fiebre con 1 dosis a 0,4-0,5 mg/kg, pudiendo dar una segunda dosis a las 8 horas. Dado que el 98% de las crisis febriles ocurren en las primeras 24 horas, no se considera prolongar el tratamiento más allá de este tiempo⁽²⁰⁾. Este tratamiento plantea varios problemas, por un lado, el riesgo de efectos secundarios por el diazepam, ya que la posible somnolencia que provoca, puede inducir a error sobre la valoración clínica; y por otro, la dificultad para detectar la fiebre en algunos niños, dado que es frecuente que la crisis febril aparezca antes del ascenso de temperatura, lo que impide que se pueda realizar esta pauta como profilaxis eficaz. En la práctica habitual, no se recomienda realizar profilaxis con estos fármacos. Además, existen fármacos que se han demostrado ineficaces para la profilaxis de las crisis febriles como la carbamacepina y la fenitoína^(21,22). Se echan de menos estudios amplios de tratamiento con los nuevos antiepilépticos, que presentan menos efectos secundarios y que podrían disminuir la recurrencia en casos más complejos.

Tratamiento domiciliario

En algunos casos, puede ser necesario que los familiares dispongan de medicación para abortar la crisis, bien por dificultades para acceder a un centro sanitario, por crisis muy frecuentes o bien por antecedentes de crisis prolongadas. La disponibilidad de cánulas de diazepam rectal en el domicilio es una práctica frecuente y segura en estos pacientes. Resulta muy importante que las familias comprendan la secuencia de tratamiento, debiendo insistir en que lo primero es colocarlos en una postura adecuada que deje la vía aérea permeable, intentar mantener la serenidad y controlar el tiempo con un reloj. Iniciar lentamente la administración del tratamiento si la crisis dura más de 5 minutos, y cesar si la crisis se detiene. Se indicará una única dosis hasta la valoración por sanitarios, si esta es necesaria. Con estas pautas evitaremos efectos secundarios innecesarios y sobretratamiento⁽⁴⁾.

Función del pediatra de Atención Primaria (AP)

El pediatra de Atención Primaria es el pilar fundamental para el manejo habitual de las crisis febriles a largo plazo. Aunque la corta duración de las crisis hace infrecuente que la asistencia inmediata a la crisis se realice en el centro de salud, la relación de continuidad y confianza entre las familias y el pediatra de AP, hará que sus indicaciones sean la principal orientación para ellos.

Tras la crisis, una vez hemos comprobado una recuperación completa, debemos explicar que existe riesgo de recurrencia y dar información concreta y comprensible sobre el manejo domiciliario de posibles recurrencias, para evitar la realización de técnicas inadecuadas. También informaremos sobre el pronóstico y evolución neurológica, ambos excelentes de forma general.

La gran mayoría de los casos no precisan derivación al ámbito hospitalario, esta se considerará si existe patología neurológica previa, la presentación fue un status febril o una crisis focal, la edad se encuentra fuera del rango habitual (menores de 3 meses o mayores de 6 años), existe una sospecha de epilepsia o existe alguna otra característica atípica que puede precisar la realización de estudios complementarios.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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20. Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009; 50: 2-6.

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Bibliografía recomendada

– Millichap JJ, FAAP, FAAN. Clinical features and evaluation of febrile seizures. Uptodate. 2019. Acceso el 8 de mayo de 2020.

Revisión de las características clínicas y epidemiológicas de las CF que se mantiene constantemente actualizada.

– Millichap JJ, FAAP, FAAN. Treatment and prognosis of febrile seizures Uptodate. 2020. Acceso el 8 de mayo de 2020.

Revisión sobre el tratamiento y pronóstico de las CF, que al igual de la referencia previa, se mantiene constantemente actualizada.

– Offringa M, Newton R, Cozijnsen MA, Nevitt SJ. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 2: CD003031.

Análisis exhaustivo de la evidencia sobre la eficacia de los diferentes fármacos para disminuir el riesgo de recurrencia de las CF.

– Capovilla G, Mastrangelo M, Romeo A, Vigevano F. Recommendations for the management of “febrile seizures”: Ad Hoc Task Force of LICE Guidelines Commission. Epilepsia. 2009; 50: 2-6.

Guía clínica de la ILAE totalmente aplicable a nuestra población.

– Patel N, Ram D, Swiderska N, Mewasingh LD, Newton RW, Offringa M. Febrile seizures. BMJ. 2015; 351: h4240.

Artículo que resume las características y recomendaciones fundamentales para el manejo de las CF.

– Steering Committee on Quality Improvement and Management, Subcommittee on Febrile Seizures American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011; 127: 389-94.

Guía fundamental que sirve de aval en la decisión para realizar estudios complementarios.

Temas de FC

R. Cancho Candela, M. Andrés de Álvaro

Unidad de Neurología pediátrica. Servicio de Pediatría. Hospital Universitario Río Hortega. Valladolid

Palabras clave: Crisis epiléptica; Epilepsia; Síndrome epiléptico.

Key words: Epilepsy; Epileptic seizure; Epileptic syndrome.

Pediatr Integral 2020; XXIV (7): 375 – 382

Síndromes epilépticos según la edad

Epilepsia: clasificación, definiciones, diagnóstico

La epilepsia es un agrupamiento de diferentes síndromes y trastornos con base cerebral y con un síntoma común, la recurrencia de crisis epilépticas no provocadas.

La definición de epilepsia ha sido controvertida a lo largo del tiempo. Diversos conceptos relacionados con la epilepsia, como son su clasificación y los tipos de crisis, han mostrado cambios profundos en las últimas décadas. Se trata de una de las enfermedades infantiles crónicas más frecuente; a veces, se dice de modo coloquial, que: “la epilepsia es una enfermedad pediátrica que, a veces, se prolonga u ocurre en el adulto”. Esta afirmación excesiva encierra una verdad, y es que la prevalencia de epilepsia es, en torno a cuatro veces superior en la infancia, que en adultos (aproximadamente 1% de toda la población infantil)⁽¹⁾; además, la epilepsia pediátrica es de mayor riqueza semiológica y complejidad clínica, e incide en un cerebro en desarrollo, por lo que las implicaciones en relación con posibles secuelas son mayores.

Antes de profundizar en la descripción de los diversos síndromes epilépticos pediátricos, es obligado revisar algunas definiciones. La base de la clasificación y de las definiciones son las propuestas por la ILAE (International League Against Epilepsy)⁽²⁾; existe consenso internacional respecto a su uso y su última revisión corresponde a 2017.

Denominamos crisis epiléptica (CE): a la aparición transitoria de signos y/o síntomas provocados por una actividad neuronal excesiva o sincrónica en el cerebro⁽³⁾. Las CE pueden considerarse como: provocadas (o sintomáticas agudas, o reactivas), cuando se asocian a un factor agudo transitorio o reversible sistémico, o del SNC (p. ej.: fiebre, infección, tóxicos); no provocadas, si no es así; y reflejas, en caso de ser CE provocadas, en los que su recurrencia asocia una predisposición anómala en relación con el resto de población (estímulos sensoriales, lectura, etc.)⁽⁴⁾.

En este sentido, denominamos epilepsia, a una enfermedad de la función cerebral, definida por una de estas tres condiciones:

1. Al menos, dos CE no provocadas (o reflejas) que ocurran en un plazo superior a 24 horas.

2. Una CE no provocada (o refleja) y un riesgo de presentar nuevas crisis similares al derivado, tras tener dos crisis no provocadas (de, al menos, un 60% de probabilidad de recurrencia en los próximos 10 años).

3. Diagnóstico de síndrome epiléptico concreto.

Denominamos síndrome epiléptico a un trastorno epiléptico que muestra unas características específicas en cuanto a sus síntomas y signos, incluyendo: historia natural, edad de inicio, tipo de crisis, etiología, hallazgos neurofisiológicos, anomalías neurológicas asociadas, respuesta al tratamiento y pronóstico. Es importante hacer notar que no todas las epilepsias pueden ser encuadradas dentro de un síndrome epiléptico definido; de manera expresa (y a pesar del título de nuestro artículo), la ILAE evita en su clasificación, la distribución de los tipos de epilepsia dentro (o en paralelo) de síndromes epilépticos.

Es también necesario, antes de iniciar el estudio de los síndromes epilépticos pediátricos, definir brevemente otros dos conceptos. Se entiende por encefalopatía epiléptica a una epilepsia tal que la propia actividad epiléptica en sí misma contribuye al deterioro progresivo de la función cerebral (con discapacidad cognitiva, motora, etc.) de forma adicional sobre la discapacidad esperada solo por la etiología subyacente y en la que la mejoría de la actividad epiléptica podría minimizar esta discapacidad. La epilepsia farmacorresistente es aquella en la que existe fallo de dos fármacos antiepilépticos (en monoterapia o combinación): correctamente indicados, bien tolerados, pautados a dosis apropiadas y durante el tiempo adecuado⁽⁵⁾. La ILAE ha recomendado no usar, dentro de los diagnósticos de tipos de epilepsia, el término “benigno” y recomienda el uso de los términos: “autolimitado” o bien “fármacosensible”.

Como se ha indicado, las CE son manifestaciones clínicas de disfunción cerebral transitoria. Las diferentes formas clínicas de estas CE son las que se denominan como: “tipos de crisis”. La descripción clínica precisa de la forma de ocurrir una crisis determinada es lo que se denomina “semiología”. Los diferentes tipos de crisis han sido clasificados de formas muy diferentes a lo largo del tiempo. En la actualidad, la clasificación de consenso diferencia signos clínicos cerebrales de inicio focal o generalizado, y la existencia de conciencia preservada o no (Fig. 1).

Hablamos de signos de inicio focal, cuando existen signos y síntomas debidos a la activación inicial de un grupo de neuronas limitado a un hemisferio cerebral, que se denomina foco epileptógeno, con: semiología crítica motora, sensitiva, sensorial, psíquica o autonómica específicamente atribuida a esa zona neuronal. Pueden ocurrir con conciencia preservada o bien (en terminología previa “parcial simple”), o bien con conciencia alterada (término anterior “parcial compleja”), en las que existe percepción alterada (pero no inconsciencia). En las crisis generalizadas existe compromiso de ambos hemisferios cerebrales desde el inicio, e incluyen pérdida de conciencia, salvo en las crisis mioclónicas y atónicas, de gran brevedad. Debe remarcarse que el término convulsivo se reserva para crisis con componente motor y, por tanto, no debe emplearse para, por ejemplo, las ausencias típicas, que suelen carecer de fenómenos motores clínicamente relevantes.

Existe, por tanto, un escalonamiento en la orientación diagnóstica que debe orientar al profesional que se enfrenta al paciente con crisis que se sospecha sean CE⁽⁶⁾ (Fig. 2).

En primer lugar, debe determinar si los eventos paroxísticos del paciente no son en realidad trastornos de naturaleza no epiléptica, como: síncopes, parasomnias, trastornos del movimiento, etc. En segundo lugar, una vez determinadas las crisis como CE, debe intentarse su encuadre dentro de un tipo específico de epilepsia. En tercer lugar, y no siempre será posible, todo el cuadro clínico global (tipo de epilepsia, comorbilidades, edad, etc.) será incluido dentro de un síndrome epiléptico. Este proceso es, a veces, de gran simpleza diagnóstica y, en otras, de elevada complejidad, requiriéndose estudios neurofisiológicos, de neuroimagen, genéticos, etc. El tipo de epilepsia o síndrome epiléptico de un paciente puede, además, ser clasificado desde el punto de vista etiológico.

Existen diversas confusiones y errores habituales en el enfoque diagnóstico de la epilepsia. Expondremos algunos de los más usuales. Es frecuente la confusión entre tipo de CE y tipo de epilepsia o directamente síndrome. Ejemplos clásicos son: los espasmos epilépticos, típicos del síndrome de West (o previos a), pero no exclusivos, pudiendo aparecer en otros tipos de epilepsia de infancia temprana; o, por ejemplo, las CE tipo ausencias típicas, que son la CE habitualmente exclusivas de la epilepsia generalizada de tipo ausencias típicas, pero pueden aparecer en otras epilepsias como la epilepsia mioclónica juvenil. Debe hacerse, por tanto notar, que muchos tipos de epilepsia y síndromes epilépticos muestran varios tipos de CE. Otra confusión habitual es la reducción o pobreza descriptiva clínica que lleva a considerar todas las CE, en las que existen fenómenos motores preeminentes (crisis “hiperquinéticas”), como tónico-clónicas. De modo similar, es también habitual encontrar cómo se califican erróneamente de ausencias las CE focales, en las que existe alteración del nivel de conciencia con fenómenos motores no llamativos, e incluso contamina a los episodios no epilépticos de ensimismamiento, hoy en día, sobrediagnosticados de “ausencias”.

La descripción semiológica precisa es de elevado valor diagnóstico. Los fenómenos clínicamente “menores” que aparecen en las CE, son de un valor crítico en la orientación y manejo adecuado del cuadro. De este modo, la descripción precisa de: automatismos, fenómenos motores focales, movilidad ocular, descripción subjetiva de la crisis, etc., es mucho más importante que, por ejemplo, establecer la duración de una crisis tónico-clónica. Un ejemplo evidente es la orientación hacia neuroimagen, con mayor o menor celeridad en caso de focalidad en la expresión clínica; o como la clara impresión clínica de CE generalizadas, en las que el rendimiento de neuroimagen es escaso, debe hacer incidir en la mayor importancia de un estudio neurofisiológico adecuado.

Estudios complementarios para orientación diagnóstica

El visionado de vídeos domésticos se ha convertido en una importante herramienta para la orientación inicial diagnóstica.

Existen tres grupos de estudios complementarios principales en epilepsia, desde un punto de vista básico y orientativo, que son: la revisión de filmaciones domésticas de CE, los estudios neurofisiológicos (electroencefalograma: EEG) y los estudios de neuroimagen. Los estudios genéticos, inmunológicos, etc., pertenecen a una fase de profundización diagnóstica que no es pertinente que sea valorada en este manuscrito.

Hoy en día, existe una mayoría de familias que consultan por primera vez con sus pediatras de Atención Primaria o con un neuropediatra, aportando ya una filmación doméstica de episodios sospechosos de CE. Existen estudios que valoran, como más precisas, las filmaciones domésticas que, por ejemplo, el EEG, pero siempre que el evaluador sea una persona con cierta formación en epilepsia⁽⁷⁾. En nuestra opinión, el valor clínico de los vídeos domésticos es muy elevado y, en la práctica clínica diaria, nos permite en consulta, hacer un primer despistaje de CE versus Trastornos Paroxísticos No Epilépticos (TPNE), que suele ser coincidente con el diagnóstico final. Por tanto, debe motivarse a las familias en la filmación de episodios sospechosos, sobre todo, en casos dudosos o no diagnosticados. En cierto modo, puede decirse que los vídeos son una herramienta muy valiosa para diagnóstico de CE y tipo, pero no tanto en el diagnóstico de tipo de epilepsia y síndrome.

El EEG es la herramienta fundamental en el manejo y, sobre todo, en el diagnóstico del tipo de epilepsia y síndrome. Sin embargo, la interpretación del EEG es un proceso complejo que requiere elevada especialización. Existen múltiples factores de confusión en este sentido. Algunos de ellos son⁽⁸⁾:

- Aproximadamente el 4% de todos los niños no epilépticos muestran actividad paroxística en el EEG. Este porcentaje se eleva en caso de enfermedad neurológica sin epilepsia activa, como: migraña, daño cerebral, etc.

- En torno al 40% de los niños epilépticos tienen un EEG interictal basal normal (pero solo un 8% si se realizan activaciones adecuadas, como deprivación de sueño).

- La intensidad de las anomalías epileptógenas no siempre refleja la severidad o importancia del cuadro epiléptico.

- Las CE provocadas remedan, en ocasiones, patrones EEG que son básicamente similares a las CE de epilepsias específicas.

En cualquier caso, es probablemente adecuado que, en una primera consulta con Neuropediatría por sospecha de CE, pueda aportarse ya un primer estudio EEG, aunque sea basal, solicitado desde Atención Primaria siempre que esta actitud no demore en exceso la consulta con el especialista.

En relación al papel del EEG como decisor de otros estudios o de inicio de tratamiento, hay que reflejar que su uso debe ser específico e individualizado. Los algoritmos derivados de meta-análisis suelen ser erróneos en la atribución de riesgo de recurrencia, porque son incapaces de reflejar la multiplicidad de situaciones clínicas individuales, y reducen la situación de primera CE a, en realidad, primera CE tónico-clónica. Esta situación, clínicamente, no suele ser “real”, ya que se calcula que el 74% de los pacientes con “primera CE” ya han manifestado otras CE previas “menores”⁽⁹⁾. El uso de EEG en estos algoritmos mejora la precisión diagnóstica, pero siempre teniendo en cuenta el adecuado uso de maniobras de activación (deprivación de sueño, hiperventilación y fotoestimulación). La situación prototípica, en este sentido, es la de primera CE tónico-clónica, en la que en el EEG aparecen descargas generalizadas con provocaciones, no acompañadas de crisis clínica. Esta situación orienta al riesgo de desarrollo de epilepsia generalizada idiopática, pero puede posiblemente asumirse no iniciar tratamiento por el momento.

Respecto a la neuroimagen, en nuestro ámbito habitual de trabajo, puede decirse que el estudio de elección en el proceso diagnóstico de epilepsia debe ser la resonancia magnética cerebral (RMC)⁽¹⁰⁾. La mayoría de epilepsias requieren, para un proceso completo de estudio de la realización de RMC, en particular, las epilepsias focales (las asociadas a síntomas o trastornos con focalidad cerebral), las no clasificables o las de difícil control. Pueden existir controversias respecto a la obligada indicación en algunas epilepsias, aunque puede decirse que no es preciso si existe diagnóstico sindrómico claro no ligado a patología focal (como en la mayoría de las generalizadas idiopáticas, o en síndromes genéticos como el Dravet). En las epilepsias focales infantiles autolimitadas/benignas, es controvertido por la posible confusión de estos síndromes con epilepsias secundarias a lesiones cerebrales focales. Nuestra opinión es que, si existe acceso a RMC, se realice también en estos casos, sobre todo, si existe alguna atipicidad en la supuesta epilepsia benigna del paciente. En relación al uso de ecografía cerebral en lactante con CE o a la tomografía axial computarizada, debe reservarse su uso dentro del diagnóstico, a las situaciones de urgencia y primeras evaluaciones, para descartar cuadros agudos secundarios a patología: vascular, hemorrágica o infecciosa.

Síndromes epilépticos según edad de debut habitual

Se ha optado por realizar una descripción sintomática y electroclínica de los principales tipos y síndromes, minimizando los estudios genéticos y la terapéutica; para profundizar en estos ámbitos, se recomienda consultar con las referencias recomendadas^(11-12).

Periodo neonatal

La semiología de las crisis neonatales es muy diferente a las de otras edades y son frecuentemente secundarias.

La mayoría de CE neonatales son provocadas y son secundarias a agresiones como: alteraciones metabólicas, hipoxia-isquemia o infección de SNC. Fuera de estas, existen algunos cuadros epilépticos específicos, frecuentemente relacionados con alteraciones genéticas. Una gran parte de CE neonatales muestran una semiología “sutil”, ya que presentan signos clínicos que frecuentemente no son identificados de forma inmediata como CE, en particular, en prematuros. Las más habituales involucran movimientos orofaciales, como: chupeteo, movimientos linguales y desviación ocular, siendo también posibles alteraciones autonómicas, apnea o movimientos de tipo pedaleo. La interpretación del EEG neonatal es particularmente compleja; es frecuente la existencia de patrones paroxísticos eléctricos sin aparente sintomatología clínica. Es por ello que, es de gran utilidad el uso de monitores de EEG simplificados de uso a pie de cama del paciente y que pueden facilitar el diagnóstico de CE y del patrón EEG. Se describen brevemente los principales síndromes epilépticos neonatales.

Epilepsia familiar neonatal benigna

Las comúnmente llamadas “crisis del quinto día” constituyen un cuadro heterogéneo, relacionado frecuentemente con mutaciones en KCNQ2 y KCNQ3, de herencia autosómico dominante, por lo que pueden existir antecedentes familiares. Su pico de inicio es entre el 4º y 6º día de vida, pero pueden debutar en las semanas siguientes. Las CE suelen ser: focales o multifocales, tónicas o clónicas, afectando a ambos hemicuerpos y, por lo general, asociadas a apnea, breves y frecuentes, ocurriendo principalmente durante la transición sueño-vigilia. El EEG interictal suele ser normal. La norma es la resolución espontánea en los primeros meses de vida, sin secuelas, pero con un riesgo de aproximadamente 10 a 15% de epilepsia futura.

Síndrome de Ohtahara (encefalopatía infantil precoz)

Se trata de una encefalopatía epiléptica. Las causas más frecuentes son estructurales (porencefalia, hemimegalencefalia y disgenesia) y mutaciones en genes específicos entre otros: KCNQ2, ARX, STXBP1, CDKL5, SCN2A y SCN3A. Las metabolopatías son causa menos habitual. Suele iniciarse en las primeras semanas de vida, en forma de CE, de tipo espasmos tónicos en el debut, a menudo en salvas. Pueden aparecer también CE de otros tipos, como focales motoras y mioclonías. El EEG muestra un característico brote-supresión continuo en todos los estadios sueño-vigilia que, con el paso de los meses, evoluciona hacia hipsarritmia. Los pacientes muestran deterioro neurológico global, falleciendo la mayoría en los primeros años de vida. Los supervivientes presentan encefalopatías epilépticas evolutivas. Se trata de un cuadro farmacorresistente.

Encefalopatía mioclónica temprana

Es un cuadro similar al síndrome de Ohtahara, pero con algunas especificidades. En este caso, hay una mayor asociación con metabolopatías (en particular, hiperglicinemia no cetósica) y, menos habitual, con malformaciones o mutaciones específicas. El debut suele ser anterior (en las primeras horas de vida), con CE predominantes en forma de mioclonías segmentarias, migratorias, que usualmente afectan a la musculatura distal de extremidades, pero con también crisis: clónicas focales, mioclónicas generalizadas o espasmos tónicos, más tardíos. El EEG es similar al Ohtahara, con patrón brote-supresión, pero el brote es más breve, de 1-3 segundos, con supresión más larga y aparece de forma predominante o exclusivamente en sueño. Puede no existir patrón EEG asociado a las crisis mioclónicas. El pronóstico vital y secuelar es similar al Ohtahara, pero debe ponerse énfasis en el despistaje de metabolopatías, ya que existe posibilidad de tratamiento específico en algunas de ellas (déficit de piridoxina, ciclos de urea, etc.). Es por ello, que debe insistirse en la diferenciación de este cuadro con el Ohtahara, a pesar de las similitudes clínicas y en EEG.

Lactancia

Los espasmos epilépticos son un tipo de crisis poco frecuente, pero que debe ser reconocido de manera precoz, para un adecuado manejo.

Síndrome de West

El síndrome de West (SW) debuta habitualmente entre los 3-7 meses de edad. Este síndrome no es específico de un grupo de etiologías, aunque existen algunas causas más proclives a producir el síndrome de West. Dado su debut en periodo de lactante, existe un grupo numeroso de pacientes en los que ya existe diagnóstico o, al menos, sospecha de enfermedad neurológica desde periodo neonatal; es el caso de los síndromes de West secundarios a daño cerebral por: encefalopatía hipoxico-isquémica perinatal, ictus perinatal, infección perinatal de SNC y la mayoría de malformaciones cerebrales⁽¹³⁾. Existen, además, numerosas mutaciones patogénicas que pueden producir encefalopatía epiléptica, debutando como síndrome de West o bien de forma evolutiva, partiendo de otro tipo de encefalopatía precoz. Entre los numerosos genes implicados están: ARX, CDKL5, SPTAN1, STXBP1, SCN2A, etc. Entre las causas primarias genéticas, deben considerarse también las cromosomopatías (Down, del1p36, inv dupl 15, etc.). Debe hacerse una consideración especial hacia las enfermedades neurocutáneas, en particular, la esclerosis tuberosa (ET), dada su particular asociación con el síndrome de West. Dada la diversidad etiológica del síndrome de West y que el pronóstico se relaciona con la rapidez y eficacia del tratamiento, la identificación rápida de esclerosis tuberosa es una prioridad en cualquier paciente con síndrome de West de causa no obvia. La visualización de estigmas típicos de esclerosis tuberosa en el periodo de lactante (manchas hipomelanósicas y placas fibrosas), deben dirigir el esfuerzo diagnóstico hacia neuroimagen precoz y no hacia estudios metabólicos o genéticos no específicos; el diagnóstico de esclerosis tuberosa con síndrome de West indica el inicio de tratamiento con vigabatrina, que se ha mostrado muy superior a otros fármacos en este grupo de pacientes.

El síndrome de West muestra un tipo de CE específico, los espasmos epilépticos, que son típicos, pero no exclusivos de este síndrome. El diagnóstico de síndrome de West requiere de regresión en el desarrollo y patrón EEG específico denominado hipsarritmia, con un patrón desorganizado de ondas lentas de gran amplitud y, frecuentemente, combinado con puntas multifocales. Los espasmos son el tipo de CE paradigmático en relación con la discordancia entre su relativa sutilidad y la gravedad del cuadro clínico. Cuando el paciente no ha mostrado previamente enfermedad neurológica y no se vigila activamente al paciente, es frecuente que exista un decalaje de semanas o meses entre el debut de los espasmos y su diagnóstico. Los espasmos consisten en una contracción repentina en flexión, extensión o flexo-extensión de la musculatura proximal y del tronco (sobre todo, de miembros superiores, produciendo separación y elevación de ambos brazos con respecto al tronco), en general, simétricos y sincrónicos, con una duración habitual en torno a un segundo de duración, con clara tendencia a ocurrir agrupados en salvas o rachas, separados entre 5 a 20 segundos, principalmente en etapas de transición sueño-vigilia; suele existir una sutil supraelevación de la mirada durante el espasmo y llanto posterior. Es frecuente que, en una etapa inicial de algunas semanas, los espasmos ocurran con poca frecuencia y muy selectivamente antes de dormir o al despertar. Con posterioridad se incrementan y es evidente la detención o regresión en desarrollo.

El pronóstico del síndrome de West está ligado a la causa, pero en cualquier caso, es siempre mejor en casos de diagnóstico y tratamiento adecuado precoz. Al menos, tres cuartas partes de los pacientes presentan retraso significativo en el desarrollo y se ha reportado farmacorresistencia en síndrome de West en más de la mitad de los pacientes, con evolución hacia otros tipos de epilepsia y encefalopatía epiléptica. Desde el punto de vista diagnóstico, es clave cómo se ha indicado la identificación de los espasmos como tales. Asimismo, la realización de RMC precoz es también importante; en torno al 60-70% de pacientes tienen neuroimagen cerebral alterada. Puede existir gran complejidad en el proceso diagnóstico de síndrome de West de causa no evidente y requerir de múltiples estudios, en particular, genéticos y metabólicos. El tratamiento básico del síndrome de West se basa inicialmente en la diferenciación entre síndrome de West de causa estructural en los que suele existir mayor eficacia de vigabatrina versus resto de causas, en los que aparte de tratamientos específicos, suelen ser más eficaces los corticoides. Si existe ineficacia de estos dos tratamientos solos o combinados, deben probarse otros fármacos (zonisamida, valproico…), dieta cetogénica, etc.

Epilepsia familiar benigna de la infancia

Con anterioridad, la mayoría de estas epilepsias se englobaban como síndrome de Watanabe-Vigevano, pero se ha apreciado diversidad en cuanto a tipo de CE y en cuanto a pronóstico. Existen pacientes con mutaciones en PRRT2 (también relacionado con: coreoatetosis, convulsiones febriles, migraña hemipléjica y ataxia episódica), así como en SCN2A y SCN8A; las mutaciones patogénicas de estos dos genes pueden producir un espectro amplio de patología, que va desde cuadros relativamente benignos, a encefalopatías epilépticas muy severas. El caso típico es el de: un lactante previamente sano, entre los 3 y 8 meses de edad, que presenta CE agrupadas (varias en unas horas o días), de semiología variada, focales, con o sin generalización secundaria. Suele haber: cese de la actividad motora, ausencia de respuesta, desviación de la cabeza y/o ojos a un lado, mirada fija, parpadeo y clonias unilaterales o bilaterales. El EEG interictal suele ser normal. Tienen buena respuesta a fármacos. El pronóstico es bueno, con cese de CE antes de los dos años de edad, sin secuelas.

Epilepsia mioclónica de la infancia

Se trata de una epilepsia generalizada idiopática, con debut entre el segundo semestre de vida y los 3-4 años, en un paciente sin déficits neurológicos previos. Las CE suelen ser mioclónicas axiales, con afectación de EESS, generalmente sin afectación de conciencia y, a menudo, se desencadenan por estímulos sensoriales. El EEG interictal es generalmente normal y requieren a menudo de registro ictal o de EEG durante el sueño, visualizándose descargas generalizadas de punta-onda/polipunta onda y, a veces, fotosensibilidad. La respuesta a valproico o a levetiracetam suele ser la norma, pero existe un porcentaje apreciable (10-20%) de pacientes que presentan años después déficit cognitivo leve o trastornos de neuroconducta. Es también posible la recurrencia de crisis en infancia y adolescencia, con otros tipos de epilepsias generalizadas.

Epilepsia de la infancia con crisis focales migratorias

Se trata de una encefalopatía epiléptica que debuta en el primer semestre de vida. Suele tener origen genético (KCNT1, TBC1D24). Las CE se caracterizan por ser crisis focales múltiples de diversa semiología y localización, en particular motoras y autonómicas, con generalización en la mitad de los pacientes. Existe cierta complejidad en el EEG, apareciendo en el interictal puntas multifocales, pero en el ictal, se aprecian múltiples focos independientes, con actividad continua y migrante, conformando status epilépticos. La evolución es hacia una epilepsia farmacorresistente, con retraso global en desarrollo.

Síndrome de Dravet

El síndrome de Dravet (SD) o epilepsia mioclónica severa de la infancia es una encefalopatía epiléptica de inicio temprano, caracterizada por epilepsia refractaria asociada a crisis febriles (CF) atípicas y con una cronología característica. En aproximadamente el 80% de los pacientes, el síndrome es causado por mutaciones patogénicas en el gen SCN1A, pero pueden existir otros genes implicados. En realidad, existe un espectro clínico amplio asociado al gen SCN1A. Las mutaciones patogénicas de este gen pueden producir trastornos convulsivos, que van desde las CF aisladas a combinaciones de estas con CE afebriles, de tipo: mioclónico, focales, crisis tónico-clónicas (epilepsia con CF plus), etc. Las diferentes formas clínicas presentan implicación en el desarrollo, que varía, sobre todo, en función de la severidad del cuadro epiléptico. El debut del síndrome de Dravet (y de la mayoría de epilepsias relacionadas con SCN1A) se produce en un lactante en el primer año de vida, en relación con sus primeros procesos febriles, en forma de CF atípica (por edad, pero también usualmente por focalidad y duración). En la actualidad y en nuestro ámbito, es usual que el primer proceso febril de un lactante sea producto de una vacunación, en particular, tosferina y meningococo B, debido al potencial pirético de ambas. La discusión de la indicación de vacunación en pacientes con CF, sospecha de síndrome de Dravet, etc., rebasa los límites de este artículo, pero el lector debe recordar que la aparición de CF prolongada o/y asimétrica en primeras vacunas de un lactante, es de sospecha para desarrollo de epilepsias relacionadas con SCN1A. En estos primeros meses no existe regresión o detención en desarrollo, pero a partir del año de vida este empieza a ser evidente a la vez que debutan diversos tipos de CE afebriles; las más frecuentes son: tónico-clónicas o clónicas, generalizadas o focales con focalidad alternante, mioclónicas (segmentarias, multifocales o generalizadas, aisladas o en brotes) y crisis de ausencia (generalmente atípicas, con mioclono asociado frecuente). Entre los signos neurológicos suele ser frecuente la ataxia y los problemas cognitivos. El EEG interictal no suele ser específico y, a menudo, es normal a pesar de la elevada frecuencia de la crisis. En general, a partir de los 5-7 años de edad, existe una fase de estabilización, sin deterioro, pero con discapacidad intelectual ya establecida y con persistencia de CE, aunque menos frecuentes. El síndrome de Dravet muestra aproximadamente, un 7% de casos de muerte súbita inesperada. Es una epilepsia farmacorresistente, pero existe margen terapéutico para minimizar número de crisis y deterioro. Deben usarse combinaciones de: valproato, topiramato, benzodiacepinas, estiripentol (y, posiblemente, Cannabidiol en el futuro inmediato); es muy relevante el papel de la dieta cetogénica en este síndrome, de manera específica.

Infancia

Las epilepsias pediátricas más frecuentes debutan en este periodo: epilepsia focal rolándica y ausencias.

Epilepsias focales benignas (autolimitadas) de la infancia

Las epilepsias focales benignas de la infancia (EFBI) son un grupo de epilepsias caracterizadas por ser edad dependientes en debut y curso, con síntomas ictales que sugieren focalidad específica, relacionadas a menudo con el sueño; son idiopáticas, en el sentido de mostrar algunas variantes genéticas que favorecen su aparición, pero sin un factor etiológico único. En casos claros con escaso número de crisis sin generalización y no amenazantes, se intenta no administrar tratamiento; además de los riesgos directos del fármaco que se emplee, existe potencial favorecedor de transformación de EFBI en cuadros de mayor severidad con status eléctrico nocturno y regresión en desarrollo. En todos los casos, la deprivación de sueño o la transición vigilia-sueño son activadores claros en el EEG y debe indicarse esta maniobra si la sospecha es específica. En todos estos casos de EFBI, existe cierta controversia respecto a la realización de RMC, ya que pueden existir epilepsias secundarias a lesiones cerebrales ubicadas en áreas habituales de EFBI; en general, si existe: atipicidad, dudas, episodios frecuentes, etc., debe realizarse resonancia. Es interesante señalar que puede existir comorbilidad entre diferentes EFBI, de manera evolutiva. Las principales EFBI son las que se citan a continuación.

Epilepsia occipital de la infancia de inicio temprano (síndrome de Panayiotopoulos)

Se trata de una EFBI de debut antes de los 5 años, con crisis nocturnas de una semiología, a menudo, difícil de sospechar, ya que predominan: vómitos y signos vegetativos (palidez, síncopes, sialorrea…). Puede existir impresión de alteración del nivel de conciencia, así como desviación ocular y torsión cefálica, junto a más raros movimientos clónicos focales. Son crisis largas, en la mitad de ocasiones, rondan los 30 minutos, pero poco frecuentes; la mitad de los pacientes solo muestran 1 o 2 crisis en toda su vida. En el EEG con deprivación suelen hallarse las puntas occipitales características. En general, el cuadro remite 2-4 años después del debut.

Epilepsia occipital de la infancia de inicio tardío (síndrome de Gastaut)

En este caso, el debut es más tardano, en torno a los 7-9 años; existen síntomas visuales claros, como amaurosis y alteraciones de movilidad ocular. Frecuentemente, se acompaña de cefalea migrañosa, breve y, a menudo, clonias focales hemicorporales que pueden generalizar. Al contrario que en el anterior cuadro, suele haber muchas crisis y breves, lo que unido al potencial de generalización lleva a tratamiento más frecuentemente. El EEG es similar al Panayiotopoulos.

Epilepsia benigna de la infancia con puntas centrotemporales (epilepsia “rolándica”)

Se trata del síndrome epiléptico infantil más frecuente de todos. Aproximadamente, uno de cada cinco niños epilépticos tiene este diagnóstico. El debut es amplio, entre 3 años a preadolescencia, pero la mayor parte de pacientes debutan a los 6-8 años. La mayoría de crisis ocurren en sueño o en transiciones sueño-vigilia, sobre todo, cuando la noche previa ha existido una reducción de número de horas de sueño habitual, lo que aumenta la posibilidad de crisis en: viajes, eventos festivos o estresantes. La semiología es característica: espasmo hemifacial clónico, con sialorrea e imposibilidad para hablar, pero preservación de conciencia (al tocarle el paciente mira al observador y da la impresión de querer hablar, pero no puede hacerlo); pueden aparecer clonias de hemicuerpo homolateral y, no raramente, generalización. Cuando la rapidez del cuadro o la no observación no permiten objetivar el inicio focal, es importante el hallazgo de paresia facial y/o segmentaria postictal. A pesar de la supuesta benignidad del cuadro, existe evidencia respecto a que los pacientes con mayor persistencia de paroxismos nocturnos en EEG muestran déficits neuropsicológicos y alteraciones del comportamiento. En el EEG suele aparecer actividad de puntas en región centro-temporal uni o bilateral.

Síndrome de Landau Kleffner

Se trata de una encefalopatia epiléptica relacionada posiblemente con las EFBI, pero en el que el papel de mutaciones en gen GRIN2A son determinantes. Los pacientes tipo presentan, entre los 3 a 6 años, afasia receptiva y expresiva, partiendo de una situación de normalidad en desarrollo/lenguaje previa a debut. Puede existir también problemática conductual comórbida. Existe un amplio repertorio de crisis, en particular, focales motoras y generalizadas. El EEG en vigilia es similar a EFBI, pero es característica la actividad paroxística continua en sueño NREM, con status eléctrico.

Síndrome de Lennox-Gastaut

Se trata de una encefalopatía epiléptica de debut habitual entre los 2 y 6 años. Siempre existe una situación de patología neurológica o de desarrollo más o menos severa y, a menudo, se trata de una situación evolutiva de un paciente que previamente mostraba epilepsia de difícil control u otra encefalopatía epiléptica. El paciente afecto de este síndrome presenta diversos tipos de crisis sobre una base de regresión en desarrollo. Los tres tipos de crisis más típicos son: las tónicas, las atónicas con caída y las ausencias atípicas. Pueden también aparecer crisis generalizadas tónico-clónicas, mioclónicas, etc. Las crisis tónicas suelen ser: axiales, en extensión, acompañadas de apnea y revulsión ocular, y son más frecuentes en la transición vigilia-sueño. En el EEG suele existir punta-onda lenta interictal, con actividad paroxística rápida durante el sueño. Se trata de un síndrome caracterizado por la refractariedad y en el que el papel de los tratamientos no farmacológicos debe ser considerado, en particular, dieta cetogénica.

Epilepsia de ausencias infantiles

Es una epilepsia de tipo generalizado idiopático, que acontece en niños sin patología de desarrollo. Los antecedentes de epilepsia generalizada en la familia y/o crisis febriles no son infrecuentes. Es la segunda epilepsia más frecuente en la infancia junto a la EFBI rolándica. Ocurre en niños sin patología de desarrollo, con cierto predominio femenino. Suelen debutar en torno a los 6-7 años de edad, con crisis típicas de desconexión completa del medio de inicio y final brusco, habitualmente entre 5-10 segundos, sin atonía. Es frecuente que se acompañe de leve supraversión ocular que acompaña a mínimo parpadeo o cierre parcial ocular. La hiperventilación produce crisis en la mayoría de pacientes no tratados. Se trata de una epilepsia que tarda en ser diagnosticada, ya que puede pasar desapercibida con facilidad o no atribuirse patogenicidad a los episodios. El EEG interictal es normal, pero en un registro de cierta longitud, sobre todo, con hiperventilación, aparecen las características descargas de punta-onda generalizada, sincrónicas y simétricas a 2,5-3 Hz. Respecto al tratamiento, hoy en día, suele preferirse la etosuximida sobre el valproico, con uso más inhabitual de lamotrigina y levetiracetam. Suele haber buena respuesta y, en la mayoría de casos, tras retirada de fármacos a los 2-3 años de tratamiento, no existe recurrencia.

Epilepsia con ausencias mioclónicas

Es una epilepsia generalizada, con debut habitual en torno a los 6-8 años. Muestra crisis de ausencia, pero con mioclonías bilaterales y difusas, prolongadas (entre 10 segundos y el minuto), por lo que el paciente va elevando los brazos según acontecen las mioclonias, dando aspecto de crisis tónica que no es tal. Suelen existir también crisis tónico-clónicas. En el EEG hay descargas punta-onda generalizadas. El control de crisis es complicado, con un porcentaje elevado de regresión cognitiva significativa.

Epilepsia con crisis mioclono atónicas (síndrome de Doose)

Es una epilepsia infrecuente, con debut a los 3-4 años, en los que en general, desde una base de desarrollo normal, muestran crisis febriles de debut tardío, que son seguidas de crisis mioclónicas-atónicas, con mioclonía axorrizomélica, que es seguida de caída al suelo por pérdida de tono. Suele haber comorbilidad con crisis tónico-clónicas generalizadas y con ausencias. No existen genes asociados conocidos. En una mayoría de pacientes existe regresión, con deterioro cognitivo. El EEG es poco específico, con habituales brotes breves de punta-onda a 2-5 Hz y complejos de polipunta-onda. Es una epilepsia con tendencia a refractariedad.

Epilepsia frontal nocturna autosómica dominante

Se trata de una epilepsia de base genética, habitualmente de transmisión dominante, con cierta heterogeneidad intrafamiliar. El trastorno es de cierta complejidad; ya que, en muchas ocasiones, a la epilepsia le acompaña distonía episódica y coreoatetosis nocturna en sueño NREM. La edad de debut es amplia, siendo más frecuente en torno a los diez años. Las crisis epilépticas suelen ser casi exclusivamente: nocturnas, motoras, breves, de escasos segundos, que pueden ser de difícil diagnóstico; en las crisis más largas aparecen posturas tónicas/distónicas asimétricas, junto movimientos complejos (pedaleo, coreoatetosis…). Muy habitualmente, se acompañan de miedo o vivencia desagradable, lo que frecuentemente conduce al diagnóstico diferencial con parasomnias (pesadillas, terrores nocturnos). Es habitual, comorbilidad cognitiva leve o patología psiquiátrica.

Adolescencia

El síndrome epiléptico más común en el adulto, la epilepsia mioclónica juvenil, debuta en este periodo.

Epilepsia mioclónica juvenil

Si se consideran tanto infancia como periodo de adulto, se trata de la epilepsia más frecuente. La edad de debut es amplia, con pacientes desde los 5-6 años, pero el pico se produce a los 12-18 años. Hay predominio femenino. Es una epilepsia generalizada idiopática, en la que existen, sobre todo, crisis mioclónicas distales al despertar en extremidades superiores y crisis tónico-clónicas más adelante, junto a ausencias que son frecuentemente infradiagnosticadas. El EEG suele mostrar polipunta-onda generalizada y, comúnmente, respuesta fotoparoxística. La mejor respuesta se obtiene con valproato, pero dada la recomendación de evitación de dicho fármaco en mujeres, debe recurrirse a menudo a: levetiracetam, benzodiacepinas, etc. En la mayoría de pacientes debe mantenerse tratamiento de por vida.

Epilepsia de ausencias juvenil

Es una epilepsia generalizada, de debut al principio de la adolescencia, en forma de ausencias, apareciendo con posterioridad, crisis tónico-clónicas. En el EEG aparecen descargas generalizadas de punta-onda a 3-4 Hz. La respuesta a fármacos es peor que en ausencias típicas y suele requerirse tratamiento mantenido de por vida.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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2.*** ILAE: guidelines: definition and classification. En: https://www.ilae.org/guidelines/definition-and-classification. Acceso el 15 de julio de 2020.

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Bibliografía recomendada

- ILAE: guidelines: definition and classification. En: https://www.ilae.org/guidelines/definition-and-classification. Acceso el 15 de julio de 2020.

La aproximación al estudio de la epilepsia requiere el conocimiento y lectura previas de las guías de clasificación y consenso internacionales. En la propia página web, se ofrece traducción al español de la mayoría de documentos más importantes, así como material para exposiciones y clases.

- Fisher R, Cross JH, French JA, Higurashi N, Hirsch E, Jansen FE, et al. Operational classification of seizure types by the International League Against Epilepsy: Position Paper of the ILAE Commission for Classification and Terminology. Epilepsia. 2017; 58: 522-30.

Aunque puede ser ardua la clasificación de los tipos de crisis, la profundización en el estudio de la epilepsia requiere del conocimiento de los tipos reconocidos como tales.

- Arzimanaglou A, Duchowny MS. Epilepsy and other seizure disorders. En: Arzimanaglou, O´Hare, Johsnton, Ouvrier Eds. Aicardi´s Diseases of the Nervous System in childhood. 4th ed. MacKeith Press. 2018. p. 845-998.

Revisión completa y actualizada de la epilepsia pediátrica dentro del que es probablemente el texto de Neurología pediátrica de referencia.

- Panayiotopoulos CP. A clinical guide to Epileptic Syndromes and their treatment. Panayiotopoulos CP Ed. Oxford. Bladon Medical Publishing. 2002.

Se trata de un libro excelente, accesible, en cuanto a la descripción clínica y la correlación EEG, orientado a la clínica, escrito por uno de los mayores expertos mundiales en Epileptología y recientemente fallecido. Dada la fecha de su edición, las importantes aportaciones de la genética no se encuentran por desgracia actualizadas.

Temas de FC

J. Campistol Plana

Catedrático de Pediatría Universidad de Barcelona. Servicio Neuropediatría. Hospital Sant Joan de Dèu. Universitat de Barcelona

Palabras clave: Trastornos paroxísticos no epilépticos; Epilepsia; Métodos diagnósticos; Genética; Tratamiento.

Key words: Non-epileptic paroxysmal disorders; Epilepsy; Diagnostic methods; Genetics; Treatment.

Pediatr Integral 2020; XXIV (7): 383 – 392

Trastornos paroxísticos no epilépticos en la infancia

Introducción

Los Trastornos Paroxísticos no Epilépticos (TPNE) se definen como: episodios que se van repitiendo con cierta frecuencia, más o menos estereotipados, y que remedan a una crisis convulsiva, pero que en realidad no son epilépticos⁽¹⁾. Su aparición es generalmente brusca y de breve duración, originados por una disfunción cerebral de origen diverso y, a diferencia de la epilepsia, no obedecen a una descarga neuronal excesiva⁽²⁾.

Constituyen un grupo heterogéneo de manifestaciones muy polimorfas desde el punto de vista semiológico, en las que se producen cuadros clínicos diversos que pueden simular una crisis epiléptica y que están causados por procesos fisiológicos, psicológicos o de origen desconocido⁽³⁾.

Una crisis epiléptica se define como: un evento clínico ya sea motor, comportamental, sensorial o sensitivo, como resultado directo de un cambio o una descarga en la actividad eléctrica cerebral. La diferencia es pues muy sutil y, en ocasiones, es difícil de demostrar; de ahí, la facilidad con que pueden confundirse ambos trastornos^(4,5).

Incidencia

El 15% de niños menores de 15 años han padecido algún tipo de trastorno paroxístico. La incidencia de los TPNE en la infancia es 10 veces más elevada que la de los trastornos paroxísticos epilépticos (TPE) (10:1). Los tratados de epilepsia son muy numerosos, y muy escasos los que analizan los TPNE⁽²⁾. El listado de los TPNE que pueden simular una crisis epiléptica es enorme (Tabla I).

Muchos de estos trastornos son edad-dependientes y, en la mayoría de casos, suelen desaparecer sin dejar secuelas en los primeros años de vida^(2,5).

Causas de error en el diagnóstico

Existen varios factores responsables de estos errores tan frecuentes en la práctica diaria y que están resumimos en la tabla II^(2,5,6).

La inquietud que generan en el paciente y, muy especialmente, en los familiares que han presenciado el episodio, es enorme. Mayor angustia genera no diagnosticarlos o etiquetarlos erróneamente de epilepsia, cuando en realidad no lo son. Someterlos a medicación antiepiléptica cuando no la necesitan, a muchos exámenes complementarios que no precisan, o a las limitaciones propias de la epilepsia cuando no lo requieren. Todo ello forma parte de los errores habituales que se pueden cometer cuando no se analizan en profundidad o se desconocen los TPNE de la infancia. Paradójicamente, es menos común que un trastorno epiléptico se diagnostique erróneamente como trastorno paroxístico no epiléptico.

Pauta de actuación frente a un cuadro paroxístico

Es importante disponer de una pauta de estudio frente a un paciente con un cuadro paroxístico y que pasa por: un interrogatorio completo, una adecuada valoración de los antecedentes, la exploración física completa y los exámenes complementarios, dirigidos siempre en función del cuadro clínico (Tabla III)^(2,3,5,6).

Determinar el origen epiléptico no siempre es tan sencillo y puede requerir, en caso de duda, una prudente espera, en ocasiones, de un registro vídeo-EEG, idealmente un registro vídeo-EEG durante el episodio o la solicitud de otras exploraciones complementarias^(2,3,5).

Clasificación de los TPNE

Existen muchas clasificaciones de los trastornos paroxísticos no epilépticos, pero preferimos agruparlos por edades de presentación y, dentro de cada edad, relacionarlos: con el movimiento, con la hipoxia, con el dolor, con el sueño, con trastornos psicógenos y, para terminar, un amplio grupo de miscelánea (Tabla I). No podemos repasar en este capítulo todos y cada uno de los TPNE, existen algunas monografías al respecto, donde se detallan todo los TPNE⁽²⁾. Nos limitaremos a revisar algunos de los TPNE más comunes en la práctica diaria, valorando sus características principales y diferenciales, fisiopatología y opciones terapéuticas.

TPNE en el período neonatal

Relacionados con el movimiento

Temblor y tremulaciones

El temblor es el TPNE más frecuente en el período neonatal. Consiste en movimientos rítmicos oscilatorios de igual amplitud. Se originan por inmadurez del sistema interneuronal inhibidor espinal. Pueden ser muy sutiles, de alta frecuencia (más de 6 Hz) y baja amplitud (menos de 3 cm), o pueden ser groseros, de baja frecuencia y elevada amplitud. Las tremulaciones (jitteriness) se manifiestan por un temblor recurrente.

El temblor puede afectar a una extremidad o al mentón, puede ser simétrico o asimétrico, y cede en general al sujetar la zona afecta. Aparece espontáneamente y suele aumentar con los estímulos, el llanto o el frío.

Más del 70% de los neonatos sanos presentan temblor de tipo sutil en los tres primeros días de vida, mientras que las tremulaciones afectan a casi la mitad de los neonatos. Ambas situaciones son más frecuentes en neonatos irritables y se consideran fisiológicos o benignos. Los temblores patológicos, habitualmente son movimientos más amplios y se observan en la encefalopatía hipóxico-isquémica, y pueden confundirse con crisis epilépticas. En este caso, junto con los temblores, se puede asociar: hiperreflexia, síndrome de hiperexcitabilidad neonatal y afectación del sensorio. También se observan en situaciones de: hipoglucemia, hipocalcemia, sepsis, hemorragia intracraneal, hipotermia, hipertiroidismo y en hijos de madres con abuso de sustancias o que han sido tratadas durante embarazo con inhibidores de la recaptación de serotonina. Los temblores pueden confundirse, con más frecuencia, con crisis epilépticas, especialmente en pacientes con problemas perinatales. En este caso, el EEG crítico y el vídeo-EEG ayudan al diagnóstico diferencial^(1,2).

Respuesta exagerada al estímulo (reacción de sobresalto)

En el neonato existe una reacción de sobresalto normal ante un estímulo inesperado, que consiste en una mueca facial y parpadeo, seguido de flexión de tronco. La respuesta, cuando es exagerada, interfiere el estado basal del neonato y puede producir incluso apnea.

Este proceso es preciso diferenciarlo de la hiperekplexia, que se caracteriza por una reacción de sobresalto exagerada a los estímulos auditivos, táctiles e incluso visuales. Se asocia, además, rigidez muscular y mioclono nocturno.

El neonato presenta respuestas de sobresalto exageradas que se caracterizan por: espasmo tónico generalizado, con flexión tónica de extremidades y tronco, y cierre de puños. La apnea es posible durante el espasmo, debido a la rigidez de la pared torácica. El baño, el despertar o un estímulo auditivo o táctil, pueden desencadenar los episodios. Esta respuesta exagerada, se induce también fácilmente, golpeando el puente nasal o la glabela, lo que permite diferenciarlas de las crisis mioclónicas. El trastorno puede ser fácilmente confundido con: crisis mioclónicas, tetania neonatal o el síndrome del bebé-rígido congénito (stiff-baby). La hiperekplexia puede ser esporádica o transmitirse con un patrón autosómico dominante, con expresión variable. Se debe a mutaciones en el gen CLRA1, localizado en el cromosoma 5p33-35. Este defecto causa una dificultad en el paso del cloro a través de la subunidad α1 o β1 del receptor de la glicina estricnina-sensible. La maniobra de Vigevano es útil para abortar el episodio de sobresalto que dificulta la respiración, al forzar la flexión del neonato, presionando la cabeza hacia las rodillas.

Suelen responder bien al clonazepam (0,1-0,2 mg/kg/día). Superado el período neonatal, la enfermedad persiste varios años, con riesgo de muerte súbita por apnea central por afectación a nivel de tronco cerebral y/o por apnea durante el espasmo tónico.

La rigidez tiende a desaparecer antes de los 3 años, pero las caídas al suelo a consecuencia del espasmo y la respuesta exagerada al sobresalto, persisten mucho tiempo incluso en la edad adulta^(2,3,5,6).

Movimientos coreico-distónicos de extremidades, boca y lengua

Pueden observarse durante el primer mes de vida en niños prematuros con displasia broncopulmonar grave. Estos episodios empeoran con la dificultad respiratoria y mejoran con el sueño. Se atribuyen a una hipoxia crónica de los ganglios basales. La evolución neurológica posterior no es muy favorable por la patología de base. Otros movimientos anormales del neonato son: el temblor, la agitación o las mioclonías.

Crisis sutiles sin correlato EEG

Se definen por la presencia de alteraciones en la conducta, de la actividad motora o de sus funciones autonómicas, sin que se asocien a anomalías epileptiformes en el EEG crítico. Estos episodios no se acompañan de movimientos tónicos, clónicos ni mioclónicos, pero sí de movimientos anormales de los ojos (mirada lateral mantenida, nistagmo) y movimientos oro-bucales (succión, masticación o protusión lingual). No responden a los anticonvulsivos y, en ocasiones, se asocian a verdaderas crisis, por lo que existe dificultad para discernir realmente cuando se trata de verdaderas crisis epilépticas. En estos casos, se requiere un estudio vídeo-EEG prolongado. Se cree que estos episodios representan un fenómeno de liberación del tronco cerebral⁽³⁾.

Relacionados con el sueño

Mioclonus del sueño

El mioclono se define por un brusco y breve movimiento de un miembro causado por una contracción muscular. Puede ser focal, afectando a una parte del cuerpo o generalizado y, a diferencia del temblor, es: irregular, arrítmico y de mayor amplitud. Su origen puede situarse en: córtex, tronco o médula espinal⁽²⁾. El mioclono epiléptico es infrecuente en el neonato, no así el mioclono patológico que se asocia a una complicación neurológica importante (hemorragia intraventricular, encefalopatía hipóxico-isquémica, encefalopatía metabólicas), como expresión de un fenómeno de liberación de tronco cerebral por pérdida de la inhibición cortical lesionada.

En el mioclono nocturno neonatal benigno, las contracciones mioclónicas solo se observan durante el sueño NREM. Es un trastorno relativamente frecuente y se confunde con crisis epilépticas y con estado epiléptico con mucha frecuencia, cuando se presentan de forma muy repetida. Las mioclonías son: breves, multifocales, repetitivas y arrítmicas, afectan a cualquier extremidad, especialmente a los miembros superiores, respetan la cara y ceden inmediatamente al despertar al neonato. En caso de duda sera necesario un vídeo-EEG de sueño

Se presentan en accesos y pueden persistir durante 20-30 minutos^(5-7). Se inician en los primeros días de vida y suelen ceder espontáneamente antes de los 4 meses de vida. El uso de fenobarbital puede empeorarlas y la normalidad en el EEG crítico descarta un origen epiléptico. Probablemente, se producen por una inmadurez de las vías serotoninérgicas a nivel del tronco cerebral.

Relacionados con la hipoxia

Apneas

La apnea consiste en una interrupción del flujo aéreo, con una duración superior a los 20 segundos y con o sin disminución de la frecuencia cardíaca. También se consideran apneas, las detenciones del flujo aéreo más cortas, pero con repercusión cardiocirculatoria. Se distinguen tres tipos básicos de apnea, según su mecanismo de producción: centrales, obstructivas y mixtas. Se pueden dividir, por la etiología, en: primarias o idiopáticas, que tienen relación fundamental con la madurez; y secundarias o sintomáticas, que reflejan la presencia de una patología de base^(1,2).

El episodio clínico de apnea incluye: cianosis, palidez e hipotonía; aunque puede aparecer de forma aislada y habitualmente, se acompaña de bradicardia y desaturación periférica de oxihemoglobina. El origen de los episodios de apnea se relaciona con varios factores: impulso respiratorio central deficiente, inmadurez de los quimiorreceptores centrales del neonato, alteraciones mecánicas de la vía aérea por obstrucción o colapso de esta, estimulación de reflejos vagales a través de maniobras terapéuticas, como la colocación de sonda nasogástrica, maniobras de aspiración nasotraqueales o el reflujo gastroesofágico.

Todo recién nacido por debajo de las 34 semanas con apneas o que acumule factores de riesgo, debe ser sometido a monitorización. Es importante, en caso de duda, la utilización de un monitor de función cerebral o un registro vídeo-EEG para establecer si las alteraciones del flujo y ritmo respiratorio detectadas están en relación con crisis epilépticas^(3,6).

El primer objetivo del tratamiento es prevenir la aparición de nuevos episodios. La estimulación táctil suele ser suficiente para corregir la mayoría de los casos en los que la apnea se presenta como un episodio aislado. En los problemas posicionales de la vía aérea superior, se debe considerar la corrección postural. Cuando la apnea se acompaña de signos persistentes de cianosis o de bradicardia, se recurrirá a la administración de O2 con presión positiva. Si los episodios recurren varias veces al día, se recomienda iniciar tratamiento farmacológico con cafeína y, si persisten, se puede utilizar apoyo ventilatorio con CPAP.

Miscelánea

Laringoespasmo episódico

Es una contracción involuntaria de la musculatura laríngea, que produce una obstrucción parcial durante la inspiración. Esto puede causar la muerte en el niño o una hipoxia cerebral. En neonatos, el laringoespasmo ocurre generalmente tras una extubación o durante la intubación, pero también puede relacionarse con: hipocalcemia, reflujo gastroesofágico, crisis convulsiva, síndrome miasténico congénito o miotonía.

El cuadro clínico característico del laringoespasmo episódico neonatal se caracteriza por: episodios de rigidez generalizada con cianosis y bradicardia con o sin pérdida de conocimiento, y crisis de apnea durante la primera semana de vida. Pueden presentar episodios de estridor asociados y confundirse con laringomalacia. También se puede manifestar como: episodios de sollozo transitorios con rigidez muscular generalizada y palidez facial durante el llanto. La exploración entre los episodios puede ser normal, presentar un ligero estridor o una discreta rigidez.

El laringoespasmo episódico neonatal se ha relacionado con mutaciones del gen SCN4A en el cromosoma 17, que codifica la subunidad alfa del canal de sodio dependiente del voltaje del músculo esquelético Nav 1.4. Los pacientes tienen buena respuesta a los bloqueantes de canales de sodio: carbamacepina (10-40 mg/kg/día) o mexiletina (15 mg/kg/día)⁽²⁾.

TPNE en el lactante

Relacionados con el movimiento

Mioclonías benignas del lactante

Suelen debutar entre los 3 y 9 meses de vida, aunque también se han descrito en el período neonatal.

El lactante, por lo demás normal, presenta, en general, al despertar y bruscamente, repetidas contracciones mioclónicas en flexión de cuello y extensión, y abducción de los miembros superiores en salvas y que recuerdan a los espasmos epilépticos del síndrome de West. Se presentan en vigilia y varias veces al día.

Pueden también simular una mioclonía generalizada. El vídeo-EEG en vigilia y sueño es normal, y no existe deterioro en el desarrollo a diferencia del síndrome de West. Ceden espontáneamente hacia los 9 meses y no precisan tratamiento. Aunque se han descrito con más frecuencia en niños sobrestimulados, se desconoce el origen del trastorno^(1,3,7).

Crisis tónicas reflejas del lactante

Se presentan entre los 2 y 3 meses de edad con: episodios de contracción tónica y extensión de las 4 extremidades, apnea y cianosis, y congestión con rubicundez facial durante 3-10 segundos.

Se desencadena por estímulos táctiles o cambios posicionales, solo cuando el niño está en vigilia y muchas veces cuando está sujetado por un adulto en posición vertical o cuando es desplazado en dirección céfalo-caudal. Es más frecuente en lactantes irritables y, en ocasiones, aparece en salvas durante 2-3 días o, a veces, repite periódicamente. Ceden espontáneamente pocos meses después. El EEG ictal e interictal es normal. Se desconoce su origen⁽²⁾.

Desviación tónica paroxística de la mirada hacia arriba con ataxia

El cuadro se inicia entre los 3 meses y los 2 años, y consiste en episodios prolongados (segundos, horas o días) de desviación continua o episódica de los ojos hacia arriba, con ataxia asociada.

Durante el episodio, el intento del niño para fijar la mirada induce un nistagmo repetido en dirección hacia abajo. Los síntomas desaparecen con el sueño y se incrementan con el cansancio o las infecciones. El cuadro clínico, en general, suele remitir espontáneamente en unos años y, casi la mitad de los casos, evolucionan con retraso del desarrollo y lenguaje. Se desconoce la causa, la neuroimagen y EEG son normales, existen cuadros familiares y otros relacionados con infecciones. Algunos casos mejoran con L-dopa⁽⁸⁾.

Estereotipias

Se trata de conductas motoras repetitivas (orofaciales, cefálicas o de miembros superiores con movimientos de aleteo), que se presentan de forma rítmica y continuada en niños, por lo demás normales, especialmente cuando se sienten a gusto con el juego o en situaciones de excitación o estrés^(1,2). Suelen comenzar al año, y remiten entre los 2 y 3 años. Son más acentuados y persistentes en pacientes con patología neurológica (discapacidad intelectual, TEA o en algunos síndromes genéticos como, por ejemplo, en el síndrome de Rett).

Spasmus nutans

Se presenta en lactantes y se caracteriza por episodios espontáneos de nistagmo asimétrico, asociado a inclinación y movimientos de negación de la cabeza o, a veces, de afirmación. La duración de los episodios es de escasos segundos, pero tiene tendencia a repetir. El proceso es autolimitado y desaparece entre los 3 y 6 años⁽³⁾. El EEG es normal. Hay que descartar la posibilidad remota de lesiones quiasmáticas o diencefálicas.

Estremecimientos

Son eventos paroxísticos breves y frecuentes que se inician hacia los 4 meses de edad, pero que se extienden a lo largo de la infancia. Consisten en episodios de cese de la actividad sin pérdida de conciencia, con temblor brusco y rápido de corta duración, especialmente de la cabeza, con posturas tónicas en flexión o extensión de la cabeza y cuello con estremecimiento de tronco y cefálico.

Puede haber un factor precipitante y repetir varias veces al día, sin período post-crítico. El EEG ictal es normal. No requieren tratamiento^(2,5).

Tortícolis paroxístico

Se inicia en el primer año de vida y remite espontáneamente antes de los 5 años. El niño presenta, de forma recurrente y subaguda (a menudo, desencadenado por cambios posicionales, una postura de inclinación cefálica no dolorosa, a veces, precedida de movimientos oculares anormales (Fig. 1).

El paciente durante los episodios puede manifestar: malestar, irritabilidad, agitación, palidez, vómitos o incluso ataxia^(3,4).

Los episodios, que suelen variar de un lado a otro en cada evento, pueden durar minutos, horas y, a veces, días, cediendo espontáneamente y repetir con una frecuencia variable, a veces, constante.

Entre los episodios, la exploración neurológica, neuroimagen y EEG son normales. Es más frecuente en niñas (3:1) y tiene un predominio matutino. Se desconoce la etiología, aunque se sospecha una canalopatía (CACNA1A y PRRT2) y relación con la migraña; ya que, en ocasiones, el cuadro puede evolucionar hacia vértigo paroxístico, ataxia episódica y cefalea migrañosa. No requiere tratamiento y, si son muy frecuentes, algunos responden a cinaricina o flunaricina.

Síndrome de Sandifer

Se presenta con posturas anómalas del cuello, tronco y extremidades, como consecuencia de un reflujo gastroesofágico, hernia hiatal o disfunción esofágica. En otras ocasiones, puede presentarse en forma de episodios súbitos de: tortícolis, rigidez generalizada y opistótonos, que pueden acompañarse de apnea y mirada fija con mioclonías de miembros. Suelen ocurrir pocos minutos después de comer y las regurgitaciones no siempre son evidentes; otra característica importante es la normalidad intercrítica. En casos dudosos, debe procederse a una completa exploración esofágica. Se presenta especialmente entre los 18-36 meses⁽²⁾.

El cuadro es muy aparatoso, puede remedar una distonía o una crisis epiléptica. La presencia de regurgitaciones junto con un EEG crítico normal, descarta epilepsia y apoya el diagnóstico. El cuadro cede al tratar el reflujo gastroesofágico.

Episodios de autoestimulación

Se inician entre los 3 meses y 5 años. Se pueden expresar de formas diferentes: posturas distónicas, gruñidos, diaforesis, agitación, cianosis o palidez, mirada perdida, movimientos de labios y sonrisa o incluso miedo⁽⁹⁾. El paciente puede estimular directamente sus genitales o mediante maniobras de frotamiento de los muslos.

Ciertas situaciones favorecen los episodios (aburrimiento, viaje sentado en la sillita, cansancio, para conciliar el sueño). El episodio cesa cuando se distrae al niño, aunque suele mostrarse contrariado y con tendencia a reiniciar la actividad. Pueden confundirse con facilidad con crisis focales complejas. Un registro del episodio puede ayudar al diagnóstico. El pronóstico es favorable y suelen desaparecer antes de los 5-6 años^(2,5,9).

Hemiplejía alternante de la infancia

Este raro fenómeno debuta antes de los 18 meses. Consiste en episodios de hemiplejía flácida subaguda, asociado a síntomas autonómicos y nistagmo monocular ipsilateral a la hemiplejía. El episodio se suele iniciar con posturas tónicas o distónicas de miembros, con agitación y sensación de miedo. Se sigue de desviación de la cabeza hacia el hemicuerpo afectado y progresa hacia una hemiplejía completa con dificultad para la deglución y respiración.

La hemiplejía dura desde pocos minutos a varias horas, puede afectar a ambos lados de forma simultánea y remite espontáneamente para volver a repetir en el mismo o en otro hemicuerpo, al cabo de pocos días o semanas. El paciente muestra recuperación parcial o completa tras el sueño. El gen responsable es ATP1A3 en el 85% de los casos. Responden parcialmente a la flunaricina, que puede limitar los ataques, pero no evita el deterioro neurológico^(4,10).

Relacionados con el sueño

Head banging

El episodio consiste en movimientos rítmicos de la cabeza, cuando el lactante inicia el sueño. La persistencia de estos movimientos durante el sueño se denomina jactatio capitis nocturno. Los episodios remiten espontáneamente a los 2-3 años, y se observan más frecuentemente y con más intensidad en niños con: retraso del desarrollo, deficiencia sensorial o trastorno dentro del espectro autista. El body rocking se inicia en el primer año con movimientos de balanceo, cuando el niño está en sedestación con movimientos rítmicos de tronco y cabeza, tanto en dirección lateral como postero-anterior. Aunque puede presentarse en niños normales, es más común en lactantes poco estimulados, con retraso cognitivo o déficit sensorial⁽²⁾.

Relacionados con hipoxia

Espasmos del sollozo

Constituye uno de los TPNE más frecuentes en la edad pediátrica. Los episodios suelen aparecer entre los 6-18 meses y pueden persistir más tiempo o iniciarse antes.

Existen dos tipos: pálido y cianosante.

El espasmo del sollozo pálido es básicamente un síncope vasovagal por un mecanismo cardioinhibitorio neurológicamente mediado, que aparece desencadenado por situaciones de dolor, con frecuencia, por leves traumatismos craneoencefálicos especialmente en la región occipital, que conlleva un factor de sorpresa desagradable (espanto).

Se inicia con un llanto débil que se aborta con rapidez e incluso casi no llega a iniciarse, instaurándose rápidamente una intensa palidez de duración variable (5-30 segundos), seguido de hipertonía con rigidez axial y caída al suelo. Ocasionalmente, se asocian movimientos clónicos. El episodio puede confundirse fácilmente con una crisis epiléptica si no se detecta que fue precedido por traumatismo y si, además, se sigue de mioclonías. La recuperación tiene lugar en poco tiempo (segundos-minutos)⁽¹¹⁾.

La exploración intercrítica es normal, así como los exámenes complementarios, que en general no son necesarios. Los episodios remiten con la edad, aunque puede evolucionar hacia síncopes vasovagales. Algunos niños presentan anemia ferropénica asociada y de dudosa relación con el trastorno^(1,2,5). No precisan tratamiento, pero se debe ofrecer a las familias, información del cuadro y de cómo proceder. Cuando se asocia a una notable variabilidad del ritmo cardíaco, se ha llegado a la implantación de un marcapasos. Existen otras posibilidades terapéuticas en casos extremos, como el empleo de un anticolinérgico, como el glicopirrolato, para disminuir la inhibición cardíaca junto con una preparación oral de teofilina por su efecto cronotrópico.

El espasmo del sollozo cianosante tiene su origen en una apnea espiratoria prolongada. El episodio se inicia por llanto o grito seguido de: apnea, pérdida de conciencia, cianosis y, en ocasiones, seguidos de posturas tónicas, movimientos convulsivos y relajación vesical. Es importante identificar el factor desencadenante responsable (traumatismo, enojo, frustración, ansiedad, etc.).

Es fundamental también conocer la situación clínica tras finalizar el episodio, dado que la recuperación es inmediata, sin estado post-crítico, aunque puede constatarse un estado de hipoactividad, que es tanto más elevado cuanto más alto es el nivel de sobreprotección que desarrollan unos padres asustados por la experiencia vivida. El examen intercrisis es siempre normal. No son necesarios los exámenes complementarios y, cuando se solicitan, pueden provocar mayores dudas e incrementar el riesgo de errores diagnósticos.

La evolución es favorable, no precisan tratamiento aparte de: identificar el trastorno y tranquilizar a la familia y el entorno. Se debe ofrecer una amplia información a los padres sobre la benignidad del proceso, instaurando un programa de modificación de pautas educacionales para disminuir, en la medida de lo posible, los componentes de ansiedad y de reacción neuropática del niño. En ocasiones excepcionales, si el espasmo es muy frecuente, puede mejorar con risperidona. Suelen desaparecer hacia los 4-6 años. La incidencia de epilepsia es la misma que la de la población general. Tampoco se ha hallado relación entre el espasmo del sollozo cianótico y el riesgo de muerte súbita. Los espasmos del sollozo cianosantes son mucho más frecuentes que los pálidos y existen formas mixtas. Es común encontrar familiares de cuadros similares.

Relacionados con el dolor

Dolor paroxístico extremo

Puede debutar ya en período neonatal o, especialmente, en el lactante con un dolor paroxístico extremo, especialmente a nivel rectal y en región perianal. Posteriormente, con la edad, el dolor puede persistir en esta zona o localizarse a nivel: ocular, submandibular o submaxilar. Otro hallazgo constante es la rubicundez facial que acompaña al dolor, especialmente en los pacientes más jóvenes^(5,6,12). Durante los episodios, los pacientes manifiestan una extrema rigidez de extremidades y tronco, semejando una crisis tónica. Cuando el dolor es ocular, puede acompañarse de: midriasis, lagrimeo y rinorrea. La duración de los ataques es muy variable (de segundos a horas). El fenómeno autonómico que con frecuencia se acompaña de rigidez y espasmo tónico, se manifiesta por bradicardia y asistolia, conduciendo finalmente a un cuadro sincopal. En niños mayores y adultos, la identificación del trastorno es más sencilla y la localización cambiante del dolor, los antecedentes familiares y la normalidad intercrisis, ayudan al diagnóstico. Con la edad, el cuadro tiende a disminuir en severidad. El factor desencadenante más común es la defecación, la ingesta de comida o incluso la toma de medicación. Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica dominante, debida a una mutación en el gen SCN9A responsable de una canalopatía con ganancia de función del Na v 1.7. Las opciones terapéuticas más efectivas son: identificar y evitar en lo posible los factores desencadenantes particulares en cada caso y el empleo de carbamazepina (10-15 mg/kg/d)⁽¹²⁾.

TPNE en el niño y adolescente

Relacionados con el movimiento

Trastornos del movimiento

En ellos se incluyen: tics, corea, balismo, mioclono esencial, compulsiones, estereotipias, manierismos, coreoatetosis paroxística kinesigénica, coreoatetosis paroxística distónica y la distonía paroxística inducida por el ejercicio, que no trataremos por problemas de espacio^(2,3).

Vértigo paroxístico benigno

Se caracteriza por la aparición, sin previo desencadenante, de episodios súbitos de vértigo sin aura, generalmente de breve duración (minutos u horas) que se resuelven espontáneamente. Es la causa de vértigo más frecuente en niños, cuando no se acompaña de pérdida de audición o patología ORL que lo justifique. Este cuadro se incluye dentro de los equivalentes migrañosos^(2,13).

En niños pequeños, es difícil obtener una descripción adecuada, por lo que es preciso observar los signos que lo acompañan: inestabilidad, miedo a caminar, llanto, incapacidad para mantenerse de pie o búsqueda de apoyo o palidez. También puede acompañarse de vómitos. Durante el episodio, puede aparecer además nistagmo. El primer episodio suele ocurrir entre 1-4 años de edad. Puede ser confundido con epilepsia, debido a su carácter paroxístico, recurrente, asociado a sensación de miedo y manifestaciones autonómicas (sudoración, náuseas, vómitos), pero no se acompaña de pérdida de conciencia y no hay período post crítico. En caso de duda, el EEG puede permitir la diferenciación del vértigo de origen epiléptico y también es necesaria la valoración neurootológica en niños con vértigo. La neuroimagen es obligada, cuando los síntomas persisten o aparecen déficits neurológicos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras formas de vértigo en la niñez como: el vértigo posicional paroxístico benigno, la ataxia episódica, la otitis media aguda y el traumatismo craneoencefálico. Los eventos son breves y generalmente no requieren tratamiento. Algunos responden al tratamiento profiláctico con ciproheptadina o flunaricina. Los episodios evolucionan hacia la desaparición 3-4 años después de su inicio, aunque una proporción de ellos progresa hacia migraña⁽²⁾.

Reacciones extrapiramidales a fármacos

Los síndromes extrapiramidales de origen farmacológico se pueden manifestar por una amplia serie de alteraciones del tono y del movimiento muscular: acatisia, distonía, discinesia tardía, parkinsonismo y síndrome neuroléptico maligno. La semiología más frecuente es: distonía de cuello, musculatura facial y buco-lingual. Es importante la observación de los trastornos del movimiento y su coincidencia en el tiempo, con la administración de determinados fármacos^(2,3,5,6).

Diversos fármacos pueden producir una reacción idiosincrásica aguda y transitoria que, en ocasiones, asemejan una crisis epiléptica. Los fármacos más implicados son: antieméticos (metoclopramida, cleboprida o domperidona) y antipsicóticos típicos (fenotiacinas y análogos, tioxantenos, butirofenonas, difenilbutilpiperidinas) y antipsicóticos atípicos, pero también pueden aparecer con psicoestimulantes (metilfenidato), antidepresivos tricíclicos, antiepilépticos (ácido valproico, fenitoína, carbamacepina, benzodiacepinas) y flunaricina. Es importante la historia clínica minuciosa y las determinaciones para identificar el producto ingerido. Responden al biperideno y a la retirada del desencadenante.

Relacionados con la hipoxia

Síncope

El síncope se define por una pérdida brusca de la conciencia y del tono postural, debido a hipoperfusión arterial cerebral con recuperación espontánea.

Los síncopes son los TPNE más frecuentes en este grupo de edad y que con mayor facilidad se confunden con crisis epilépticas generalizadas (Tabla IV).

El síncope se produce por un fallo hemodinámico que conduce a una hipoxia cerebral aguda y transitoria. Aparece cuando la falta de perfusión / oxigenación cerebral supera los 8-10 segundos. Con frecuencia, se asocia a: sudoración, palidez, debilidad y parestesias, así como a: cierta rigidez generalizada, opistótonos, trismus y, en ocasiones, sacudidas mioclónicas irregulares de los miembros (síncope convulsivo) (Fig. 2).

Puede cursar, además, con enuresis o incluso mordedura de lengua en algún caso. La duración suele ser corta (10-30 segundos), aunque hay casos de mayor duración. Algunos pacientes presentan síntomas prodrómicos (presíncope) caracterizados por: mareo, parestesias en miembros inferiores, sensación de calor, náuseas, palidez y visión borrosa, que desaparecen con el decúbito. La recuperación es rápida sin síntomas de confusión postictal^(1,3).

Hay varios tipos de síncope dependiendo de su mecanismo fisiopatológico. El más común es el síncope mediado neuralmente o no cardiogénico, y que incluye: síncope vasovagal, espasmos del sollozo pálidos y cianóticos. Otros síncopes pueden estar producidos por un incremento de la presión intratorácica, como resultado de: tos intensa (síncope tusígeno) o maniobras de Valsalva (micción o defecación), y síncope del seno carotídeo (hipersensibilidad del seno carotídeo) propio de adultos.

Síncope vasovagal. Resulta de una combinación de: excesivo tono vagal, respuesta anómala de catecolaminas al estrés y aumento del contenido venoso por bipedestación prolongada. Más común en escolares y adolescentes, pueden ser frecuentes y, en general, con carácter familiar. Para el diagnóstico diferencial con la epilepsia o con síncopes cardiogénicos, es muy importante identificar las circunstancias que rodeaban al paciente y los posibles factores desencadenantes (levantarse bruscamente después de un largo período de sedestación o decúbito, ayuno, calor ambiental excesivo, ambiente húmedo, no ventilado o con aglomeración de personas, ansiedad, uso de fármacos, traumatismo, visión de sangre o de escenas desagradables y, especialmente, por un estímulo doloroso brusco, como la venopunción) (Tabla IV). El EEG intercrítico es normal. El síncope vasovagal no suele ocurrir cuando el niño está sentado o tumbado, salvo en el caso de venopunción. Estos síncopes son, a veces, espectaculares, pero siempre benignos y, a veces, muy frecuentes. El test de la mesa basculante es un procedimiento para confirmar el diagnóstico de síncope vasovagal y es aconsejable su realización solo en pacientes con síncopes recurrentes (en los que no se haya establecido claramente la etiología vasovagal), en el estudio del síncope con ejercicio, en síncopes bruscos con traumatismo asociado y, en algunos casos para el diagnóstico diferencial entre síncope y epilepsia. El tratamiento pasa por las medidas de educación sanitaria, explicando la naturaleza benigna del trastorno, identificando los primeros síntomas y adoptando medidas profilácticas, valorar, en algunos casos, la ingesta de agua y sal, o incluso, en casos excepcionales, el empleo de fludrocortisona o midodrina (agente simpaticomimético)^(2,5,6,14).

Síncope cardiogénico puede resultar tanto de una alteración del ritmo cardíaco (taquiarritmia, bradiarritmia, síndrome del QT largo, síndrome de Brugada), como de una alteración estructural cardíaca (cardiomiopatía, estenosis aórtica o mitral, tumor intracardíaco) (Fig. 2). Junto al cuadro clínico típico del síncope, suelen asociar: palpitaciones, dolor torácico, respiración entrecortada y/o fatiga.

El síncope cardíaco puede ocurrir en cualquier posición del paciente, incluida la posición de decúbito o el sueño, y especialmente durante períodos de: ejercicio intenso, emoción o excitación.

Es importante investigar los antecedentes familiares de: fallecimiento en personas jóvenes, de muerte súbita no aclarada o personales de cardiopatía o arritmias. La pérdida de conciencia y las convulsiones desencadenadas por miedo o sobresalto, particularmente, si las mismas ocurren durante el ejercicio, son muy sugestivas de un síndrome QT largo. Cuando este se acompaña de sordera congénita, forman parte de los síndromes de Jervell y Lange-Nielson (autosómica recesivo) o de Romano-Ward (autosómico dominante con penetrancia incompleta). En los casos de síncope infanto-juvenil, en los que claramente no se cumplan los criterios de ser mediados neuralmente o existan dudas, se debería efectuar un estudio cardiológico, dada la posibilidad de muerte súbita. El tratamiento depende de la patología de base y, en ocasiones, se debe recurrir a: tratamiento antiarrítmico, ablación quirúrgica por catéter, implantación de marcapasos o desfibrilador^(2,3,6,14).

Existen otros síncopes que se deben conocer como: síncope febril (0-3 años en contexto febril), síncopes situacionales (tos, micción, dolor abdominal), síncopes por hipotensión ortostática (con cambios bruscos de postura) y el síncope por taquicardia postural ortostática (por disfunción autonómica y unos minutos después de adoptar la bipedestación). De nuevo insistir, en el valor de una buena historia clínica para identificar el factor desencadenante y no confundirlo con la epilepsia (Tabla IV).

Psicógenos

Pseudocrisis

Las crisis psicogénicas o pseudoepilépticas pueden confundirse con verdaderas crisis epilépticas. Pueden verse en la infancia a partir de los 5 años.

Suelen presentarse en forma de movimientos tónico-clónicos, generalmente: asíncronos, movimientos pélvicos o cefálicos de uno u otro lado, mirada fija o inconsciencia. Los episodios suelen ser muy aparatosos, acompañados de gritos y llanto, casi nunca se golpean y suelen presentarse en ambientes “especialmente seleccionados”⁽¹⁵⁾.

En ocasiones, el evento puede ser provocado por inducción en el enfermo. En este caso, el diagnóstico diferencial es más sencillo. No ocurre lo mismo, cuando se trata de episodios puramente motores que podrían remedar crisis parciales complejas o crisis que se originan en el lóbulo frontal. Las pseudocrisis son frecuentes en pacientes con epilepsia y, por ello, es necesario llevar a cabo un estudio vídeo-EEG idealmente ictal e interictal, para discriminar si corresponde realmente a epilepsia o forma parte de la pseudocrisis. Para aumentar la dificultad en el diagnóstico, en algunos casos de crisis frontales, el EEG ictal puede ser normal. Hay datos que apoyan las pseudocrisis: no hay incontinencia urinaria, siempre con espectadores, sin estado postcrítico, sin traumatismos durante el episodio, nunca aparecen durante el sueño y reaccionan ante un estímulo doloroso. De todos modos, no resulta fácil el diagnóstico diferencial y, en muchos casos, se confunden las crisis epilépticas con pseudocrisis^(3,16). Hasta el 70% de los casos referidos a unidades de epilepsia por sospecha de pseudocrisis, tenían una verdadera epilepsia. El abordaje terapéutico es complicado y debe ser multidisciplinar.

Relacionados con el sueño

Los TPNE relacionados con el sueño (terrores nocturnos, pesadillas, despertares nocturnos, sonambulismo, síndrome de las piernas inquietas, bruxismo, etc.) no se revisarán por problemas de espacio^(1-3,5).

Miscelánea

Ensoñaciones

Consisten en episodios más o menos prolongados de desconexión o aislamiento del entorno, de contacto confuso con la realidad, con mirada fija o inatención cuando el paciente está en vigilia^(2,17). Se presentan en la infancia-adolescencia. Los episodios tienen una duración inferior a cinco minutos, no se acompañan de ninguna sintomatología y se interrumpen voluntariamente, o cuando otra persona le aplica un estímulo como: tacto, cosquillas u oferta de algo que le pueda interesar.

Las pseudoausencias o “daydreams” suelen producirse por aburrimiento, especialmente durante la observación de la televisión o por inatención, y desinterés en el aula.

Habitualmente, pretenden la búsqueda de contenidos gratificantes, de modo que pueden crear cierta adicción, al desarrollar emociones hacia los personajes de sus fantasías.

Cuando existen dudas, se puede confirmar / descartar la epilepsia con ausencias, con el registro vídeo-EEG con hiperventilación (se inducen ausencias clínicas y aparecen alteraciones paroxísticas generalizadas de punta-onda a 3 Hz con la misma duración de la ausencia clínica).

Se debe identificar el trastorno y modificar los factores favorecedores: reducir el tiempo de observación de la televisión, e incluir al niño en actividades deportivas o lúdicas con las que se evite el aburrimiento. En niños con déficit de atención, trastorno generalizado del desarrollo o trastorno obsesivo-compulsivo, aplicar el tratamiento adecuado en estas problemáticas^(3,5,17).

Conclusiones

Los TPNE tienen una incidencia mucho más elevada que la epilepsia y pueden aparecer a cualquier edad, pero son más frecuentes en los primeros años de vida. La función del pediatra de AP, es conocer estos trastornos e intentar identificarlos. El primer paso para un diagnóstico correcto es establecer si este episodio corresponde a una crisis epiléptica o puede tratarse de un primer episodio de TPNE. Es importante seguir un protocolo de diagnóstico, analizando: factores desencadenantes, pormenores de cada episodio, análisis detallado del episodio mediante un registro vídeo casero, examen físico, aplicar el sentido común y la experiencia en estos trastornos y solamente proceder a los exámenes complementarios básicos en caso de duda o para la confirmación diagnóstica.

Las opciones terapéuticas son escasas y la mayoría de TPNE tienen una evolución favorable. Si no responden a las medidas habituales o persisten dudas diagnósticas, hay que remitirlo al especialista.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

1.** Kaplan PW, Fisher RS. Imitators of Epilepsy. Ed Demos Medical Publishing, 2 Ed. New York, 2005.

2.** Campistol J. Trastornos paroxísticos no epilépticos en la infancia. Barcelona, Viguera eds., 2014.

3.** Grattan-Smith P, Dale RC, Fernández-Álvarez E. Non-Epileptic Paroxysmal Movement Disorders en Aicardi J. Diseases of the nervous system in childhood. 4rd ed. Londres: Mac Keith Press, 2018.

4.* Martínez Bermejo A. Trastornos paroxísticos no epilépticos en los primeros años. En: Campistol J. Neurología para Pediatras. Madrid. Ed. Médica Panamericana; 2011. p. 191-202.

5.* Campistol J. Trastornos paroxísticos no epilépticos en la infancia. Pediatr Integral 2015; XIX(9): 622-31.

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7. Ramelli GP, Sozzo AB, Vella S, Bianchetti MG. Benign neonatal sleep myoclonus: an under-recognized, non-epileptic condition. Acta Paediatr. 2005; 94: 962-3.

8. Campistol J, Prats JM, Garaizar C. Benign paroxysmal tonic upgaze of childhood with ataxia. A neuro-ophthalmological syndrome of familial origin? Dev Med Child Neurol. 1993; 35: 436-9.

9. Rodoo P, Hellberg D. Girls who masturbate in early infancy: diagnostics, natural course and a long-term follow-up. Acta Paediatr. 2013 102: 762-6.

10. Panagiotakaki E, Gobbi G, Neville B, Friedrich E, Campistol C, Nevsimalova S, et al. Evidence of a non-progressive course of alternating hemiplegia of childhood: study of a large cohort of children and adults. Brain. 2010; 133: 3598-610.

11. Carman KB, Ekici A, Yimenicioglu S, Arslantas D, Yakut A. Breath holding spells: point prevalence and associated factors among Turkish children. Pediatr Int. 2013; 55: 328-31.

12. Fertleman CR, Ferrie CD, Aicardi J, Bednarek NAF, Olofsson E, Emslie FV, et al. Paroxysmal extreme pain disorder (previously familial rectal pain syndrome). Neurology. 2007; 69: 586-95.

13. Krams B, Echenne B, Leydet J, Rivière F, Roubertie A. Benign paroxysmal vertigo of childhood: long term outcome. Cephalalgia. 2011; 31: 439-43.

14. Fenichel GM. Altered states of consciousness. In: Clinical Pediatric Neurology: a signs and symptoms approach. 6th ed. Philadelphia: Saunders & Elsevier; 2009. p. 71-2.

15. La France WC, Baker GA, Duncan R, Goldstein LH, Reuber M. Minimum requeriments for the diagnosis of psychogenic nonepileptic seizures: a staged approach. A report from the International League Againts Epilepsy. Nonepileptic seizures Task Force. Epilepsia. 2013; 54: 2005-18.

16. Salpekar JA, Plioplys S, Siddarth P, Bursch B, Shaw RJ, Asato MR, et al. Pediatric psychogenic nonepileptic seizures: a study of assessment tools. Epilepsy & Behavior. 2010; 17: 50-5.

17.* Obeid M, Mikati M. Expanding spectrum of paroxysmal events in children: potential mimickers of epilepsy. Pediatr Neurol. 2007; 37: 309-16.

Bibliografía recomendada

– Kaplan PW, Fisher RS. Imitators of Epilepsy. Ed Demos Medical Publishing, 2 Ed. New York, 2005.

Este libro es interesante, porque analiza los TPNE y las causas de error para confundirlos con epilepsia. Analiza, por edades de presentación, los TPNE y, en cada uno, reporta un caso clínico relacionado. Es interesante porque, además, analiza trastornos metabólicos, neuroendocrinos e, incluso, los accidentes cerebrovasculares y psiquiátricos que se confunden con más facilidad con epilepsia.

– Campistol J. Trastornos paroxísticos no epilépticos en la infancia. Barcelona, Viguera eds., 2014.

Monografía, patrocinada por la Sociedad Española de Neurología Pediátrica, donde se revisan hasta 74 trastornos paroxísticos no epilépticos de la infancia. Se analizan en todos y cada uno de ellos: su forma de presentación, los signos clave para identificarlos, el diagnóstico diferencial, las opciones terapéuticas y la evolución. Existen muy pocas monografías que analicen uno por uno todos estos trastornos y puede ser una herramienta muy útil para el pediatra y, en especial, en Atención Primaria.

– Grattan-Smith P, Dale RC, Fernández-Alvarez E. Non-Epileptic Paroxysmal Movement Disorders In: Arzimanoglou A, O’Hare A, Johnston M, Ouvrier R, eds. Aicardi’s Diseases of the Nervous System in Childhood, 4th ed. 2018 London: Mac Keith Press.

Excelente tratado de Neuropediatría, recientemente actualizado por el profesor Alexis Arzimanoglou, ya en su cuarta edición, este libro pretende respetar un enfoque clínico centrado en el paciente. Escrito para neurólogos infantiles, proporciona información actualizada sobre los TPNE y, en especial, sobre los trastornos del movimiento que están ampliamente desarrollados, tanto desde el punto de vista de la estrategia diagnóstica como terapéutica.

– Martínez Bermejo A. Trastornos paroxísticos no epilépticos en los primeros años. En: Campistol J, Neurología para Pediatras. Madrid. Ed. Médica Panamericana; 2011. p. 191-202.

Comprende este capítulo una interesante revisión, por un autor con mucha experiencia en los TPNE en la infancia, con especial énfasis en los que se manifiestan en los primeros años de vida.

Temas de FC

A. Hernández Fabián, I. Ruíz-Ayúcar de la Vega, H. Gómez Sánchez

Hospital Universitario de Salamanca. Servicio de Pediatría. Unidad de Neuropediatría

Palabras clave: Adolescente; Niño; Migraña; Automanejo; Tratamiento.

Key words: Adolescent; Child; Migraine; Self-Management; Treatment.

Pediatr Integral 2020; XXIV (7): 393.e1 – 393.e17

Cefalea y migraña en la infancia y adolescencia

Introducción

La cefalea es un síntoma frecuente en la edad pediátrica, habitualmente relacionado con procesos que no entrañan gravedad, pero que genera una gran ansiedad en el entorno familiar y en los profesionales no familiarizados con su manejo. Es por esto que, los pediatras deben conocer con fluidez el diagnóstico y manejo terapéutico de las cefaleas. En la mayoría de las ocasiones, una historia clínica y la exploración física, adecuadas y detalladas, bastarán para distinguir entre cefaleas primarias, como migraña o cefalea tensional, y secundarias o potencialmente graves. La realización de un diagnóstico diferencial adecuado permite disminuir la ansiedad del paciente y su familia, y un uso racional de los recursos diagnósticos y terapéuticos, evitando su sobreutilización y disminuyendo los potenciales efectos adversos de los mismos.

La migraña es la cefalea primaria más prevalente en la edad pediátrica. Por la variabilidad de sus características clínicas durante la infancia y adolescencia, y la alta frecuencia de síntomas acompañantes, puede generar dudas en su diagnóstico, siendo infradiagnósticada e infratratada con frecuencia⁽¹⁾ o, por el contrario, presentarse con signos de alarma que puedan sugerir un origen orgánico. El propósito de este artículo, partiendo de una visión general del diagnóstico y caracterización de las cefaleas, es profundizar en la identificación y manejo de la migraña. Para una visión de otras cefaleas, se recomienda la lectura de la revisión general realizada en un número anterior de Pediatría Integral⁽²⁾, así como el documento de la ICHD-III –The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition⁽³⁾–, disponible en: https://ichd-3.org/.

Tipos de cefaleas en la infancia y adolescencia

Las cefaleas primarias en la infancia y adolescencia incluyen la migraña y sus variantes, la cefalea tensional y las cefaleas trigémino-autonómicas. Entre las cefaleas secundarias destacan por su frecuencia las atribuidas a infecciones.

La clasificación de las cefaleas no difiere entre población pediátrica y el adulto. En la tabla I, se muestra un resumen basado en la ICHD-III.

Cefaleas primarias

Las cefaleas primarias en la infancia y adolescencia incluyen: la migraña y sus variantes, la cefalea tensional, las cefaleas trigémino-autonómicas y alguna otra menos conocida.

No siempre resultará sencillo diferenciar entre cefalea tensional o migraña, ya que algunos niños presentan dificultades para describir sus síntomas o bien las manifestaciones típicas no aparecen del todo definidas. En la tabla II, se muestra un resumen de algunas características diferenciales en cefaleas primarias. La presencia de fotofobia, sonofobia u osmofobia, síntomas gastrointestinales, empeoramiento con la actividad física y mejoría con el sueño se consideran más específicas de migraña⁽⁴⁾.

El diagnóstico diferencial con las cefaleas trigémino-autonómicas, aunque raras en la infancia, puede resultar aún más complicado por el solapamiento de algunos síntomas. Si existen dudas diagnósticas razonables o la migraña presenta una evolución atípica, parece sensato sopesar su diagnóstico y valorar la realización de una neuroimagen.

Cefaleas Secundarias

Existen múltiples etiologías para las cefaleas secundarias en la edad pediátrica. La ICHD-III las clasifica, de forma general, por su origen, debiendo existir una relación temporal entre el inicio y/o evolución de la cefalea, y la presunta causa. Algunas de ellas pueden presentarse con características clínicas propias de la migraña como sucede, por ejemplo, en la angiomatosis leptomeníngea de Sturge-Weber. Algunos tipos de epilepsia pueden asociar cefalea, ictal o postictal, que recuerde a la migraña. En la mayoría de los casos, la historia clínica, los factores de riesgo, la presencia de otros síntomas sugestivos y/o la anormalidad en la exploración, orientan ya el diagnóstico hacia una cefalea secundaria.

Aproximaciones en el diagnóstico y caracterización de las cefaleas

Un diagnóstico adecuado es el primer paso hacia un tratamiento exitoso, eficaz y eficiente en cualquier cefalea.

Historia clínica y exploración física

La primera consulta de un niño o un adolescente con cefalea se orienta, principalmente, a distinguir si se trata de una cefalea primaria o secundaria, descartando un origen potencialmente grave que precise tratamiento urgente. Determinar el tipo de cefalea que presenta y su origen, permite establecer el abordaje más adecuado en cada paciente. La sistematización en la realización de la historia clínica y la exploración física, facilita recordar aspectos importantes que se han de evaluar, así como, la toma de decisiones rápidas durante la evaluación. Una historia clínica detallada y sistemática permite la realización de un diagnóstico etiológico de la cefalea y la planificación de su abordaje diagnóstico-terapéutico, llegando a tener un efecto “curativo” en el paciente y su familia, en bastantes ocasiones. La entrevista clínica se convierte en un proceso de conocimiento y comprensión de la enfermedad que, con frecuencia, consigue mejorar el afrontamiento y la autogestión de futuros episodios. En la tabla III, se muestra un esquema de esta primera visita.

Aprender las preguntas específicas sobre la cefalea, resulta muy útil en cualquier ámbito del ejercicio profesional, tanto si se trata de una consulta programada como de atención urgente. En general, los escolares y adolescentes son buenos relatores de sus síntomas; por tanto, será preferible la obtención de la historia del propio paciente. Es recomendable sentarlo delante del entrevistador, explicarle que puede pedir ayuda a sus acompañantes si no recuerda algo, y adaptar las preguntas a su edad⁽⁵⁾ o nivel de desarrollo. Los niños de menor edad no siempre referirán los síntomas directamente, pero estos pueden inferirse de los cambios en su comportamiento⁽⁴⁾ (p. ej.: fotofobia-querer estar a oscuras, vértigo-cerrar los ojos, sujetarse a algo o alguien). Son de utilidad también los dibujos realizados por los más pequeños sobre la cefalea^(5,6).

Algunas personas presentan varios tipos de cefalea. En estos casos, se recomienda realizar las preguntas específicas sobre la cefalea para cada uno de los tipos, algo así como una historia por cada cefalea. En el diagnóstico final, se codificarán cada una por separado.

Los antecedentes familiares imprescindibles incluyen: la presencia de cefaleas primarias en la familia y de patologías hereditarias que puedan relacionarse o presentarse con cefalea.

En cuanto a los antecedentes personales, cabe destacar por su importancia: síndromes periódicos relacionados, uso de fármacos u otras sustancias, y presencia de patología rinosinunal asociada. Los déficits visuales de refracción no son un motivo frecuente de cefaleas y, si aparecen, los pacientes suelen identificar con facilidad la relación causal. Las alteraciones en la acomodación provocan cefalea asociada al trabajo visual sostenido, que se asocia a otros síntomas, como: dificultad para pasar de visión cercana a lejana, problemas atencionales, visión borrosa o mareo.

Conviene completar la entrevista con recogida de información general del desarrollo, aprendizaje, conducta y hábitos, que puedan estar relacionados con el inicio o agravamiento de las cefaleas.

La exploración física ha de ser minuciosa y completa, pediátrica general y neurológica, con el fin de determinar signos sugerentes, tanto de enfermedades sistémicas (infecciones, enfermedades autoinflamatorias, etc.) como puramente neurológicas. Especial atención merecen signos de focalidad o sugerentes de cefalea secundaria (diplopía, ataxia, dismetría, signos rinosinusales, estigmas cutáneos, etc.)⁽⁷⁾. Son altamente recomendables la realización del fondo de ojo y la toma de tensión arterial, ambos imprescindibles en cefaleas crónicas progresivas.