Temas de FC

G. García Ron*, E. Arias Vivas**

*Centro de Salud Las Águilas. Madrid
**Servicio Neuropediatría. Hospital Clínico San Carlos. Madrid

Resumen La cefalea es un motivo de consulta frecuente en pediatría, con una prevalencia creciente durante la infancia y adolescencia. Las formas primarias, como la migraña y la cefalea tensional, constituyen la mayoría de los casos. El diagnóstico se basa en la anamnesis y la exploración física, reservando las pruebas complementarias para casos con signos de alarma. La Clasificación Internacional de las Cefaleas (ICHD-3) y escalas como PedMIDAS son herramientas útiles para el abordaje diagnóstico y terapéutico. El tratamiento debe ser integral, combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, con especial énfasis en la educación sanitaria y la prevención de la cronificación. El manejo debe individualizarse según tipo de cefalea, frecuencia e impacto funcional. En casos refractarios o con características atípicas, se recomienda la derivación a neuropediatría. La identificación de comorbilidades psiquiátricas y la valoración del impacto funcional son elementos clave en el enfoque integral. Se revisan opciones terapéuticas actuales, desde analgésicos y triptanes hasta neuromodulación y nuevos tratamientos, como anticuerpos monoclonales anti-CGRP.

 

Abstract Headache is a common reason for consultation in Pediatrics, with increasing prevalence during childhood and adolescence. Primary forms, such as migraine and tension-type headache, account for the majority of cases. Diagnosis is based on clinical history and physical examination, reserving complementary tests for cases with warning signs. The International Classification of Headache Disorders (ICHD-3) and tools like PedMIDAS are valuable resources for both diagnosis and management. Treatment should be comprehensive, combining pharmacologic and non-pharmacologic measures, with particular emphasis on health education and prevention of chronification. Management must be individualized according to the type of headache, its frequency, and functional impact. In refractory or atypical cases, referral to pediatric neurology is recommended. Identification of psychiatric comorbidities and assessment of functional impact are key components of the comprehensive approach. Current therapeutic options are reviewed, ranging from analgesics and triptans to neuromodulation and new treatments such as anti-CGRP monoclonal antibodies.

 

Palabras clave: Cefalea; Migraña; Niño; Adolescente; Tratamiento.

Key words: Headache; Migraine; Child; Adolescent; Treatment.

 

Pediatr Integral 2025; XXIX (7): 523 – 532

 

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Cefaleas en la infancia y adolescencia

https://doi.org/10.63149/j.pedint.83

 

Introducción

La cefalea es un síntoma muy común en la edad pediátrica y un motivo de consulta frecuente, por lo que su adecuado manejo es fundamental para los pediatras.

La cefalea en la infancia y adolescencia es un motivo habitual de consulta en pediatría, tanto en Atención Primaria como en Especializada. Se estima una prevalencia global de cefalea primaria del 62 % en niños y adolescentes, siendo la migraña y la cefalea de tipo tensional los subtipos más prevalentes, con un 11 % y un 17 %, respectivamente(1). La incidencia aumenta con la edad y es mayor en niñas, especialmente a partir de la adolescencia.

Más allá de su frecuencia, el verdadero impacto de las cefaleas reside en la discapacidad que generan: dificultades en el rendimiento académico, ausencias escolares, interferencia con la vida familiar, las relaciones sociales y las actividades de ocio.

La alta prevalencia, el impacto funcional y la complejidad diagnóstica y terapéutica justifican la elaboración de manuales actualizados que faciliten la toma de decisiones en el primer nivel asistencial y contribuyan a mejorar la calidad de vida de los pacientes pediátricos con cefalea(2).

Clasificación

La clasificación principal de las cefaleas se hace según su origen y su temporalidad.

La Clasificación Internacional de las Cefaleas, tercera edición (ICHD-3), disponible en: https://ichd-3.org/, consensuada tanto para la edad pediátrica como adulta, es la herramienta recomendada y más utilizada para la clasificación de las cefaleas, estableciendo un marco diagnóstico estructurado(3,4). La ICHD-3 utiliza los mismos criterios para clasificar los diversos tipos de cefalea sin tener en cuenta el rango de edad, aunque sí hace algunas observaciones específicas para la edad pediátrica(5).

La ICHD-3 distingue entre cefaleas primarias (migraña, tipo tensional, trigémino-autonómicas y otras) y secundarias (aquellas atribuibles a una causa identificable, como infecciones, traumatismos, alteraciones vasculares, tumores, trastornos metabólicos o consumo/retirada de sustancias).

En relación con el patrón temporal, la clasificación de Rothner (1983) es útil en la práctica diaria, tanto para el cribado como para la priorización de estudios complementarios. Existen cuatro patrones: agudo, agudo recurrente (o episódico), crónico progresivo y crónico no progresivo(6).

Cefaleas primarias

Los principales tipos de cefalea primaria pediátrica son: migraña con y sin aura, cefalea tensional y cefaleas trigeminales autonómicas.

Migraña

La migraña es la forma más frecuente de cefalea primaria en la infancia. Los criterios diagnósticos de migraña quedan reflejados en la tabla I.

 

La migraña crónica es aquella cefalea que ocurre durante 15 o más días al mes, durante más de 3 meses y en la que, al menos, 8 días al mes tienen características de migraña.

El estatus migrañoso es un ataque de migraña que dura más de 72 horas. Requiere que el dolor sea intenso, que cause discapacidad y que no se deba a abuso de medicación ni a otra causa identificable.

Muchos pacientes no presentan inicialmente cefalea como síntoma principal, sino que muestran uno de los llamados síndromes episódicos asociados a la migraña. La ICHD-3 describe cuatro de estos síndromes (Tabla II); su reconocimiento precoz puede evitar derivaciones innecesarias y orientar mejor el manejo.

 

Cefalea tensional

Las características clínicas clave de la cefalea tensional en pediatría incluyen: dolor de cabeza de intensidad leve a moderada, de localización bilateral, con calidad opresiva o de presión (no pulsátil), que no empeora con la actividad física rutinaria y sin náuseas ni vómitos. Puede haber fotofobia o sonofobia, pero no ambas simultáneamente. La duración es variable, desde 30 minutos hasta varios días, y puede ser episódica o crónica.

Los criterios ICHD-3 para cefalea tensional incluyen, al menos, 10 episodios de dolor de cabeza que cumplen las características mencionadas sin síntomas asociados prominentes como los de la migraña.

Diferencias entre migraña y cefalea tensional

La distinción entre migraña y cefalea tensional puede ser difícil, ya que existe solapamiento de síntomas, pero la ausencia de náuseas, vómitos, fotofobia y fonofobia simultáneas, y la menor intensidad del dolor, orientan hacia cefalea tensional (Tabla III).

 

Cefaleas trigeminales autonómicas (TACs)

Las cefaleas trigeminales autonómicas son un grupo de cefaleas primarias, que se caracterizan por: dolor severo, unilateral, típicamente en región orbitaria, supraorbitaria o temporal, y que se acompaña de síntomas autonómicos craneales ipsilaterales, como lagrimeo, enrojecimiento ocular, congestión nasal o ptosis.

Estos trastornos se diferencian por la duración del ataque, el curso crónico o episódico y la respuesta a la indometacina, pudiéndose distinguir:

• Responden a indometacina: hemicránea paroxística y hemicránea continua.

• No responden a indometacina: cefalea en racimos (cluster headache), SUNCT (cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con inyección conjuntival y lagrimeo) y SUNA (cefalea neuralgiforme unilateral de corta duración con síntomas autonómicos craneales).

No se dispone de estudios poblacionales amplios que estimen la prevalencia de TACs en niños y adolescentes. En general, se consideran más raras en niños que en adultos. Es fundamental que el clínico mantenga un alto índice de sospecha ante la posibilidad de una cefalea trigeminal autonómica(3-5).

Cefalea secundaria

La cefalea secundaria en la edad pediátrica se define como aquella atribuible a una causa identificable. Es más frecuente en niños pequeños y puede deberse a infecciones (meningitis, sinusitis), traumatismos, alteraciones vasculares, tumores, trastornos metabólicos, consumo o retirada de sustancias y enfermedades sistémicas(7,8).

El diagnóstico diferencial entre cefalea primaria y secundaria se basa en una anamnesis detallada, una exploración física y neurológica completa y en la identificación de signos de alarma (“red flags”) (Fig. 1). El uso de pruebas complementarias (de imagen, analítica, punción lumbar o EEG) debe individualizarse según la sospecha clínica(7).

 

Orientación diagnóstica

Por lo general, la realización de una anamnesis y una exploración física detallada suelen ser suficientes para establecer un diagnóstico adecuado entre cefalea primaria o secundaria.

Anamnesis

La herramienta más útil a la hora de abordar una cefalea en la edad pediátrica es, sin duda, la historia clínica. A través de ella, podemos orientar el diagnóstico, identificar signos de alarma y establecer el plan de actuación.

Cabe destacar que la anamnesis debe centrarse en la información que aporta el niño; la información de los padres y familiares solo proporcionará aclaraciones y detalles de apoyo. El inicio y el patrón temporal de la cefalea pueden ayudar a orientar el diagnóstico diferencial; así, generalmente, las cefaleas episódicas y crónicas no progresivas se asocian con cefaleas primarias, mientras que las agudas o crónicas progresivas pueden sugerir una etiología secundaria(7).

Conviene realizar una anamnesis detallada que abarque todos los aspectos del dolor. El esquema OPQRST+ puede resultar útil como guía(9):

• Onset (inicio: ¿cuándo?).

• Provocation/Palliation (factores desencadenantes o alivio).

• Quality (características del dolor).

• Radiation (irradiación).

• Severity (intensidad).

• Time (duración y patrón).

• Síntomas asociados.

Para evaluar la intensidad, podemos apoyarnos en escalas del dolor, como la Escala Visual Analógica (EVA), la Escala de Dolor de Caras Revisada y la Escala Analógica de Color(10,11).

Se debe investigar también la presencia de síntomas asociados, prestando especial atención a aquellos que nos puedan ayudar a diferenciar entre las distintas cefaleas primarias. Si el niño tiene habilidades motoras finas suficientes, se le puede pedir que dibuje cómo se siente cuando tiene cefalea. Estos dibujos pueden ofrecer pistas diagnósticas útiles y ayudar al niño a expresarse(12,13).

Además de la historia de la cefalea, se deben considerar la historia clínica pasada del niño y la historia familiar. Se incluirán preguntas dirigidas relacionadas con la historia de trastornos primarios de cefalea y cefaleas secundarias(7).

Experiencias adversas en la infancia y atención informada por trauma

Un último aspecto, pero crítico, que deben considerar los profesionales al realizar la historia clínica de cualquier niño o adolescente con cefaleas recurrentes, es que muchos pacientes viven con antecedentes de experiencias adversas en la infancia, traumas o ambos.

Existen datos que demuestran una relación temporal entre las experiencias adversas tempranas y la aparición de migraña en la adolescencia, así como una relación dosis-respuesta entre la cantidad de experiencias adversas y los trastornos de cefalea, lo cual sugiere una posible relación causal.

Dado el creciente conocimiento sobre la relación entre las experiencias adversas en la infancia, el trauma y los trastornos de cefalea en niños y adolescentes, los profesionales deben informarse sobre cómo practicar una atención informada por el trauma(9).

La exploración física

La exploración física debe incluir la toma de constantes vitales (temperatura, frecuencia cardiaca, tensión arterial), valoración del estado general (peso, talla y estado nutricional), detección de signos constitucionales (fiebre, pérdida de peso o aspecto tóxico), exploración de la cabeza y cuello y un examen neurológico dirigido.

La exploración neurológica es obligada en todo paciente con cefalea. Se deben valorar las funciones superiores, pares craneales, la fuerza, tono y reflejos osteotendinosos, evaluación de coordinación y de la marcha.

Asimismo, se recomienda una exploración específica:

• Fondo de ojo, siempre que sea posible, para descartar edema de papila.

• Palpación sobre los nervios supraorbitario, supratroclear, occipital mayor y menor.

• Evaluación de la articulación temporomandibular.

• Palpación de los senos paranasales: puede ayudar a identificar una posible sinusitis.

• Evaluación del cuello y de la musculatura cervical, especialmente del trapecio, que es un punto gatillo doloroso en niños y adolescentes con migraña(7,9).

Pruebas complementarias

La mayoría de los niños y adolescentes que presentan cefalea y que no presentan signos de alarma (Fig. 1) no requieren estudios complementarios más allá de una historia clínica detallada y un examen físico completo.

¿Cuándo debemos realizar pruebas complementarias?(7,14):

• La neuroimagen (preferentemente RM cerebral) está indicada ante signos de alarma (Fig. 1), exploración neurológica anormal o cefalea de características atípicas o progresivas que no encajan con los patrones benignos.

• El electroencefalograma (EEG) y otras pruebas neurofisiológicas solo están indicados si se sospechan crisis epilépticas asociadas.

• Análisis de sangre: solo en casos seleccionados, si hay una fuerte sospecha de una causa médica subyacente que pueda manifestarse con cefalea, como anemia ferropénica o enfermedad celíaca.

• Punción lumbar: se analiza el líquido cefalorraquídeo:

– Si hay sospecha de meningoencefalitis (infección cerebral o de las membranas), especialmente si se presenta con alteración del estado mental, fiebre o petequias.

– Cuando se sospecha hipertensión intracraneal (p. ej., un paciente con papiledema y cefalea, pero sin lesiones visibles en la neuroimagen), para medir la presión de apertura y analizar el líquido.

Evaluar el impacto: más allá del dolor

La evaluación del impacto de la cefalea en pacientes pediátricos debe ir más allá de la valoración del dolor, incluyendo, de forma sistemática, la discapacidad funcional, la calidad de vida y la presencia de comorbilidades psiquiátricas o somáticas.

Para valorar la discapacidad funcional, se recomienda el uso de escalas validadas como la PedMIDAS (Pediatric Migraine Disability Assessment), que cuantifica el impacto en la asistencia escolar, actividades familiares y sociales, y rendimiento académico (Fig. 2)(15).

 

Es fundamental explorar síntomas de ansiedad, depresión y trastornos del sueño, ya que la literatura muestra que existe una alta prevalencia de comorbilidad psiquiátrica y somática en niños con cefalea, lo cual puede perpetuar o agravar el cuadro clínico(2).

Tratamiento de la cefalea

El tratamiento de la cefalea en la infancia debe ser integral, combinando medidas no farmacológicas y farmacológicas, adaptándose al diagnóstico, la frecuencia y al impacto en la calidad de vida.

Antes de iniciar el tratamiento sintomático de la cefalea, es fundamental seguir los pasos previos y descartar signos de alarma. En caso de identificarse una cefalea secundaria, el manejo debe centrarse en el tratamiento de la causa subyacente, siguiendo protocolos específicos según la etiología. En este caso, debemos derivar a atención especializada.

En cuanto a la cefalea primaria, es fundamental:

• Iniciar el tratamiento agudo precozmente y con dosis adecuadas.

• Considerar tratamiento preventivo en pacientes con cefaleas frecuentes o con impacto significativo en la calidad de vida.

• Incorporar estrategias no farmacológicas (educación, manejo del estrés, sueño, actividad física, técnicas conductuales) como parte integral del plan terapéutico.

Tratamiento agudo de cefalea

Tiene como objetivo lograr un rápido alivio del dolor, reducir la discapacidad y mejorar la calidad de vida.

En la migraña es fundamental instruir a la familia para que administre el tratamiento agudo de forma precoz, idealmente en la primera hora desde el inicio del dolor y no cuando el dolor esté ya muy avanzado, con el objetivo de lograr alivio rápido y completo, minimizando efectos adversos(16).

Tratamiento farmacológico (Tabla IV)

 

• Analgésicos orales: el ibuprofeno (10 mg/kg) se recomienda como opción inicial para la migraña de leve a moderada, mostrando una mejor eficacia que el paracetamol. Aunque no hay evidencia específica en pediatría para otros AINEs, algunos se usan en la práctica, basándose en datos extrapolados de adultos (como diclofenaco, ketoprofeno o naproxeno).

• Triptanes: poco utilizados, pero beneficiosos para pacientes con respuesta inadecuada a los AINEs, ataques de aparición rápida o discapacidad de moderada a grave. Han demostrado ser superiores al placebo en adolescentes, y los que no están aprobados también se usan fuera de indicación (off-label) en la práctica, con base en estudios farmacocinéticos y de seguridad.

Una gran ventaja de los triptanes es que están disponibles en múltiples formulaciones. Disponemos de cuatro fármacos aprobados por la FDA para uso pediátrico: rizatriptán, almotriptán, zolmitriptán y sumatriptán/naproxeno. Si un triptán falla, se puede probar otro. Las formas no orales son beneficiosas para las náuseas y/o vómitos. Se puede considerar una segunda dosis si hay alivio parcial o recurrencia a las 2 horas de tomar la primera. La combinación con AINEs puede ser beneficiosa.

• Opioides y barbitúricos: no recomendados debido a la falta de evidencia.

• Antieméticos: la presencia de náuseas y vómitos incoercibles agrava el curso y la percepción negativa de la cefalea. Para el tratamiento sintomático, se sugiere el uso de ondansetrón(17). Los antagonistas de los receptores de dopamina (como metoclopramida) han demostrado efecto antiemético y analgésico, pero hay riesgo de síntomas extrapiramidales.

• Anticuerpos monoclonales anti-CGRP: actúan como antagonistas del receptor del péptido relacionado con el gen de la calcitonina (CGRP), aprobados en paciente adulto. Se están realizando ensayos clínicos pediátricos en curso, por lo que podrían convertirse en una opción válida en el futuro (fremanezumab, galcanezumab, eptinezumab y erenumab).

• Antagonista receptor 5-HT1F (ditanes): aprobados para el uso agudo en adultos.

Se debe advertir sobre el riesgo de abuso de medicación que puede cronificar la cefalea. Se recomienda limitar el ibuprofeno/paracetamol a no más de 14 días/mes y los triptanes a no más de 9 días/mes.

En la cefalea tensional, el manejo agudo se basa en analgésicos simples (ibuprofeno o paracetamol) y medidas no farmacológicas, ya que la evidencia sobre el uso de triptanes es limitada y no se recomienda su uso rutinario(9,18).

Tratamiento preventivo

El objetivo del tratamiento preventivo es reducir la frecuencia, duración, intensidad de los ataques y disminuir la discapacidad que produce.

Las intervenciones no farmacológicas son la base del manejo inicial y deben recomendarse a todos los pacientes. Incluyen educación sobre la enfermedad y modificaciones del estilo de vida. Adjuntamos hoja de recomendaciones para padres y pacientes con cefalea primaria (Fig. 3)(19,20).

 

La profilaxis farmacológica está indicada solo si las medidas no farmacológicas y el tratamiento agudo no son suficientes, o si la frecuencia y la discapacidad son elevadas.

Se recomienda considerar tratamiento preventivo en pacientes que presenten(9,16):

• Tres o más episodios al mes que interfieren con la actividad diaria.

• Dos o más ataques severos por mes, que no responden adecuadamente al tratamiento agudo.

• Uso excesivo de medicamentos agudos (riesgo de cefalea por uso excesivo de medicación).

• Cefaleas con síntomas prolongados o aura hemipléjica.

• Preferencia familiar o del paciente para evitar crisis.

• PedMIDAS > 21.

Adjuntamos resumen de los fármacos preventivos en la tabla V. Hay pocos estudios controlados aleatorizados prospectivos en niños y adolescentes, que brinden orientación sobre cuál es el medicamento más efectivo y seguro en la prevención de la migraña. La mayoría de los estudios randomizados y controlados sobre eficacia de medicamentos preventivos en la migraña no demuestran su superioridad frente a placebo(21-24). Por ello, parece prudente iniciar el tratamiento preventivo con aquellas opciones que pueden tener menos efectos secundarios. Se recomienda un ensayo de tratamiento de, al menos, 2 meses, para determinar la eficacia y si se debe suspender la terapia preventiva una vez que las cefaleas sean infrecuentes.

 

Derivación a neuropediatría

• Cefaleas con “Signos de Alarma” (Fig. 1). Derivar a Urgencias si sospecha de patología grave (meningoencefalitis, HTIC o tumoración).

• Migrañas de difícil control o atípicas (frecuencia elevada, fallo tratamiento agudo, refractariedad a preventivo, migraña crónica).

• Impacto significativo en la calidad de vida.

• Sospecha de cefalea trigémino-autonómica.

• Duda diagnóstica.

Conclusiones

• La cefalea es un síntoma muy ­prevalente en la infancia y adolescencia que tiene un alto impacto en la calidad de vida del paciente y su entorno.

• Las cefaleas primarias (migraña y cefalea tensional) son las más frecuentes y su diagnóstico debe basarse en la historia clínica y la exploración física.

• Es fundamental identificar signos de alarma que orienten hacia una posible cefalea secundaria y requieran estudios complementarios o derivación urgente.

• El tratamiento debe ser integral, combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, con un enfoque individualizado según tipo, frecuencia e impacto funcional de la cefalea.

• La evaluación sistemática del impacto funcional, las comorbilidades y el entorno psicosocial del niño son clave para un abordaje completo.

• La derivación a neuropediatría debe considerarse ante cefaleas atípicas, refractarias, con elevada discapacidad o con sospecha diagnóstica compleja.

Función del pediatra de Atención Primaria

• Realizar una anamnesis completa con una exploración física detallada, tanto general como neurológica, que nos permita determinar la presencia o no de signos de alarma.

• Clasificar, de forma adecuada, el tipo de cefalea ante el que nos encontramos para establecer el tratamiento más adecuado.

• Realizar revisiones frecuentes al paciente para objetivar el control de las cefaleas.

• Derivar al paciente a Atención Especializada ante la presencia de signos de alarma, mal control de la cefalea con impacto significativo en su calidad de vida y/o ante dudas diagnósticas.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Bibliografía recomendada

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Texto de obligada lectura, por ser la última revisión internacional publicada sobre las cefaleas.

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Reciente metaanálisis sobre el tratamiento preventivo.