Temas de FC

A. Hernández Fabián*, T. de la Calle Cabrera**

*Neuropediatra. **Pediatra
Hospital Clínico Universitario de Salamanca

Resumen Las crisis febriles (CF) son el evento convulsivo más frecuente en la edad infantil. Afecta entre un 2-5 % de los niños en nuestro medio. Se deben tanto a factores genéticos como ambientales. Se definen como crisis acompañadas de fiebre que ocurren en niños de edad entre los 6 meses y los 5 años, en ausencia de infección del sistema nervioso central (SNC), trastornos metabólicos ni antecedentes de epilepsia. Las crisis febriles simples, la mayoría, son crisis generalizadas, de menos de 15 minutos y que no recurren en 24 horas. Las crisis febriles complejas son focales, prolongadas (más de 15 minutos) o recurrentes en 24 horas. En un niño con buen estado general, con una CF simple, no se recomienda de rutina pruebas complementarias (análisis de sangre, punción lumbar, neuroimagen, electroencefalograma), salvo determinar la glucemia si el niño está con una crisis activa. En los niños con CF complejas, las exploraciones complementarias deben individualizarse. La mayoría de las crisis febriles se resuelven espontáneamente, recomendándose tratamiento con benzodiacepinas antes de los cinco minutos de duración. Es muy importante una adecuada información a la familia, incluyendo instrucciones sobre la actitud ante una posible recurrencia.

 

Abstract Febrile seizures (FS) are the most common type of seizures in childhood. They affect between 2-5% of children in our country. They are caused by both genetic and environmental factors. They are defined as seizures accompanied by fever that occur in children between 6 months and 5 years of age, in the absence of central nervous system (CNS) infection, metabolic disorders, or a history of epilepsy. Simple febrile seizures, which are the majority, are generalized seizures lasting less than 15 minutes and do not recur within 24 hours. Complex febrile seizures are focal, prolonged (lasting more than 15 minutes), or recurrent within 24 hours. In a child in good general health with a simple febrile seizure, routine additional tests (blood tests, lumbar puncture, neuroimaging, electroencephalogram) are not recommended, except for determining blood glucose levels if the child is having an active seizure. In children with complex FS, additional tests should be individualized. Most febrile seizures resolve spontaneously, and treatment with benzodiazepines is recommended if the seizure lasts less than five minutes. It is very important to provide adequate information to the family, including instructions on what to do in the event of a possible recurrence.

 

Palabras clave: Crisis febril; Niños; Manejo; Recomendaciones para cuidadores.

Key words: Febrile seizure; Children; Management; Recommendations for caregivers.

 

Pediatr Integral 2025; XXIX (7): 494 – 502

 

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Valoración y seguimiento del niño con crisis febriles

https://doi.org/10.63149/j.pedint.79

 

Introducción

Las crisis febriles son uno de los cuadros clínicos que, siendo benignos, más ansiedad producen en las familias y no solo en ellas, sino también frecuentemente en los sanitarios que las atienden. Se trata de las crisis epilépticas más frecuentes en la infancia, afectando hasta al 4 % de niños en los países de nuestro entorno. Existen numerosas guías clínicas, con pequeñas diferencias entre ellas, sobre el manejo agudo y el seguimiento posterior, siendo objetivo de esta revisión ofrecer un compendio de los conocimientos actuales.

Definición. Crisis simples y complejas

Las crisis febriles (CF) son crisis epilépticas que se producen durante un proceso febril en ausencia de infección en el sistema nervioso central (SNC), epilepsia o patología neurológica conocida afectando típicamente a niños de 6 meses a 5 años y, rara vez, después de los 6 años(1).

Aunque se clasifican como crisis epilépticas, en la mayoría de los casos no conducen a un diagnóstico de epilepsia(1). Para que una crisis epiléptica pueda ser catalogada como una crisis febril, debe suceder en un niño de dicho rango de edad, sin historia de crisis afebriles previas, ni alteraciones metabólicas ni infecciosas del SNC, asociado a fiebre en el momento de la crisis.

Las crisis febriles se clasifican según la presencia de signos focales, duración y recurrencia dentro de un único episodio infeccioso, como CF simples o CF complejas(2). Las CF complejas suponen el 20-35 % de las CF, aumentando hasta el 45 % en los menores de 12 meses de edad(1).

La crisis febril simple o típica (que supone el 60-70 % de los casos) debe cumplir las siguientes características para ser considerada como tal:

• Edad del niño: de 6 meses a 5 años. Aunque algunas guías son menos restrictivas en este punto y aceptan un límite inferior de 3 meses e incluso un mes (la guía ILAE: Liga Internacional contra la Epilepsia), y un límite superior de 6 años(3).

• Duración menor de 15 minutos. Lo habitual es que una crisis febril dure pocos minutos.

• Generalizada (tónico-clónica en el 80 % de las ocasiones). También puede ser tónica (13 %) y en pocos casos atónica (3 %).

• Postcrítico corto. El postcrítico puede cursar con agitación o con somnolencia.

• No recurrencia en 24 horas.

• Sin patología neurológica previa ni crisis afebriles anteriores.

 

Toda crisis febril que no cumpla estas características se considera crisis compleja o atípica. Incluyen aquellas que son de inicio focal o que duran más de 15 minutos o que recurren en un periodo de 24 horas. De estas características, “la más benigna” parece la recurrencia; se ha publicado que los menores diagnosticados de crisis febril compleja solo por presentar recurrencia de la crisis tienen un buen pronóstico, similar a los que presentan crisis febriles simples(4). Si la duración de la crisis febril excede los 30 minutos, se considera “estatus febril”. Puede presentarse como una crisis única que no cede o con apariencia de múltiples crisis, pero sin recuperación completa entre ellas.

Epidemiología

La incidencia de las CF se estima entre el 2 % y el 5 % en EE.UU. y Europa Occidental, siendo mayor en poblaciones asiáticas (8-10 %). El pico de incidencia de la primera CF se sitúa en el segundo año de vida, ocurriendo el 90 % de los primeros episodios antes de los 3 años(2).

Etiopatogenia

Tienen una importante base genética, con factores ambientales implicados no totalmente aclarados.

Las causas precisas de las crisis febriles aún no están completamente claras. La etiología de las CF es multifactorial, involucrando factores genéticos y ambientales. Algunos factores genéticos se presentan con un patrón de herencia autosómico dominante en algunos casos, aunque se ha sugerido una herencia poligénica en la gran mayoría. El 82 % de los episodios se asocia a infecciones virales. El tipo específico de infección viral no predice características de complejidad de las crisis o las recurrencias futuras. Los virus más frecuentemente asociados con CF incluyen: el virus del herpes humano 6, influenza, adenovirus, virus respiratorio sincitial, parainfluenza y el SARS-CoV-2(1,5).

Los factores que más se han relacionado con la aparición de crisis febriles incluyen: antecedentes familiares de CF, presencia de trastornos del neurodesarrollo, alta neonatal tardía y asistencia a guardería(6).

Manejo del paciente con una crisis febril

La prioridad ante un niño con crisis febril activa será estabilizarlo y yugular la crisis lo antes posible, siendo, de primera elección, el tratamiento farmacológico con una benzodiacepina.

Ante un paciente con una crisis febril, el paso inicial será valorar el TEP (triángulo de evaluación pediátrica) y establecer si la crisis febril por la que consultan ya ha cedido o persiste.

Crisis febril inactiva

La mayoría de las crisis febriles son de muy breve duración y ya habrán cedido en el momento de la evaluación. Durante el periodo postcrítico, el médico debe asegurarse de que el episodio comicial realmente ha cedido, siendo lo más sugerente de estado postcrítico que los ojos estén cerrados y la respiración sea pausada y profunda(7). No está indicado administrar fármacos antiepilépticos durante este periodo.

Ante una crisis febril, ya inactiva en el momento de la valoración, debe administrarse tratamiento antitérmico si no se ha hecho previamente(1). A continuación, se evaluará al paciente cuidadosamente, intentando determinar la causa de la fiebre y descartando la posibilidad de que la crisis haya sido secundaria a infección del SNC.

Crisis febril activa

Cuando la crisis no ha cedido, febril o no, tanto en el medio extrahospitalario como hospitalario, es prioritaria la estabilización según el algoritmo ABC (vía aérea, respiración, circulación):

A: apertura de vía aérea. Se asegurará de que la vía aérea esté permeable (buena entrada de aire, ausencia de ruidos respiratorios de obstrucción de vía aérea superior). En el caso de vía aérea comprometida, se asegurará la correcta colocación de la posición del paciente (importante sobre todo en lactantes y niños obesos); o si no es suficiente, se realizará apertura manual de vía aérea o la técnica precisa para mantenerla permeable(8).

B: administrar oxigenoterapia al 100 %(8).

C: monitorizar constantes (saturación O2, FC, TA). Canalizar vía venosa. Realizar glucemia capilar.

D: exploración neurológica: se valorará nivel de conciencia, pupilas, partes del cuerpo afectadas, asimetrías y tipo de afectación motora (atonía, hipertonía, movimientos tónico-clónicos…).

E: temperatura, presencia de petequias, valoración de perfusión periférica, existencia de lesiones traumáticas…

Ante cualquier crisis epiléptica generalizada, está indicado administrar medicación anticrisis a partir de una duración de más de 2 minutos y antes de los 5 minutos; ya que, a partir de ese momento, cuanto más se prolongue la crisis, más probabilidades de sufrir un estatus epiléptico y menor respuesta a anticomiciales. Cualquier paciente que llegue a un servicio sanitario con una crisis activa, se asumirá que la duración supera ese límite y se administrará tratamiento anticrisis inmediatamente(8).

Las benzodiacepinas son los fármacos indicados para yugular una crisis febril. La vía de elección para el personal sanitario será la intravenosa. Si aún no se dispone de acceso venoso, se optará por otra vía (intranasal, transmucosa oral, rectal, intramuscular…), con el objeto de no retrasar la administración(1), proponiendo algunos autores el límite de 3 minutos para intentar canalizar vía antes de optar por otra vía(8). El fármaco ideal es aquel fácil de administrar, socialmente aceptable, de acción rápida y con los mínimos efectos adversos. En nuestro medio, cumplen estas condiciones cuando no se dispone de vía IV, el midazolam (puede administrarse bucal, nasal, intramuscular) y el diazepam rectal(9). La tabla I muestra las dosis recomendadas de estos fármacos.

 

Si la crisis persiste 5 minutos tras la administración de la benzodiacepina, se administrará una segunda dosis de benzodiacepina y, a efectos operativos, se actuará según los protocolos de estatus epiléptico. Si se dispone de vía IV, se usará de elección midazolam IV (0,2 mg/kg, máx. 10 mg) o diazepam (0,2 mg/kg, máx. 10 mg)(10).

Se administrará tratamiento para la fiebre con los antitérmicos habituales, utilizando la vía más adecuada a la situación del paciente, evitando la vía oral en aquellos con disminución del nivel de conciencia(8).

Diagnóstico: anamnesis y exploración física

El objetivo fundamental se centra en descartar una infección del SNC como causa de la crisis y asegurar el buen estado general del paciente.

Van a ser fundamentales para guiar el manejo posterior del paciente, una vez superada la crisis. Debe realizarse una exhaustiva evaluación basada en una adecuada anamnesis y una completa exploración física, orientada, por un lado, a evaluar la crisis como simple o compleja y, por otro, a determinar la causa de la fiebre. El objetivo principal debe dirigirse a descartar que la crisis sea secundaria a una infección del SNC o a un proceso expansivo intracraneal.

Anamnesis

Se constatará de forma minuciosa: la descripción de la crisis, su duración, el contexto en el que apareció y qué hacía el menor previamente, la participación ocular y de la musculatura facial, tono aumentado o disminuido, existencia de rítmias musculares y zonas implicadas, características y duración del periodo postcrítico. La descripción debe obtenerse de la persona que la presenció, si es posible. La información recogida en este momento, puede tener mucha importancia en valoraciones posteriores del niño.

De cara al manejo, es importante conocer el estado vacunal del niño, que, si es incorrecto, puede aumentar su riesgo de presentar una meningitis bacteriana, y la toma actual de antibióticos que puedan enmascarar signos y síntomas de meningitis. Asimismo, deben constar en la historia antecedentes neurológicos y de crisis febriles o afebriles del niño y de sus familiares.

Además de la crisis, el pediatra se encuentra ante un niño con fiebre, por lo que la historia clínica debe recoger, además, datos del cuadro febril y sus síntomas, como en cualquier otro paciente febril. La tabla II muestra los puntos a investigar que deben constar en la anamnesis.

 

Exploración física

Al igual que con cualquier otro niño que acude a Urgencias con fiebre, se procederá a determinar su estado general y a buscar el foco de la fiebre. Específicamente, se buscarán cuidadosamente signos de meningitis o encefalitis, valorando cuidadosamente: alteración del nivel de conciencia (una vez pasada la crisis), irritabilidad, fontanela abombada, signos meníngeos, rigidez de nuca, hipotonía, focalidad neurológica…, realizando una exploración neurológica completa.

Pruebas complementarias

Serán necesarias dependiendo de si la crisis febril ha sido simple o compleja, así como de la sospecha clínica guiada por la anamnesis y la exploración.

En niños con crisis febriles simples, mayores de 6 meses y bien vacunados, que se encuentren con buen estado general, no se precisan pruebas complementarias. En estos niños se indicarán de la misma forma que en otros niños con fiebre, según la orientación de la anamnesis y la exploración física, siguiendo los protocolos habituales de niño febril. Diversos estudios ponen de manifiesto que los niños con crisis febriles simples no tienen mayor riesgo que otros niños con fiebre de presentar neumonía, ni infección urinaria, bacteriemia ni meningitis bacteriana(11,12). Sin embargo, ante un paciente con crisis febril compleja, la decisión de realizar pruebas complementarias puede estar justificada en algunos casos, y se basará en la sospecha clínica y datos de la anamnesis y examen físico.

• Glucemia capilar: debe determinarse en cualquier episodio de crisis convulsiva activa, teniendo en cuenta la facilidad y rapidez de su obtención y la ineficacia de cualquier tratamiento en el caso de que la causa de la convulsión sea la hipoglucemia(8).

• Análisis de sangre: no existe evidencia de que aporte ningún beneficio en niños con crisis febriles típicas. En general, se solicitarán parámetros analíticos dependiendo de la duda diagnóstica (hemograma, bioquímica con iones, reactantes de fase aguda, gasometría, hemocultivo), siguiendo los protocolos de síndrome febril(13), dependiendo del estado general, sospecha de deshidratación, posible foco… como en cualquier otro paciente. Además, si existe indicación para realización de punción lumbar, debe determinarse glucemia y recoger hemocultivo(1).

Debe plantearse de forma individualizada ante niños con crisis febriles atípicas o factores de riesgo(13). Las indicaciones actuales para realizar analítica de sangre, según la Asociación Española de Pediatría (AEP), son:

– Menores de 6 meses.

– Lactantes 6-12 meses incorrectamente vacunados frente a neumococo o Haemophilus.

– Crisis con temperatura inferior a 38ºC.

– Tratamiento antibiótico previo.

– Crisis recurrentes.

– Crisis después de las primeras 48 h de fiebre.

– Otros signos de atipicidad.

• Punción lumbar: se recomienda siempre ante una duda fundada de que la convulsión pueda ser secundaria a una infección del SNC(13). El dato principal que puede apuntar en esta dirección es un nivel de conciencia alterado o una exploración neurológica anormal pasada la crisis, aunque también se valorará en los pacientes más complicados de valorar o con mayor riesgo por edad o cuadro clínico. En un niño con una crisis febril compleja, sin otros signos de alarma, el riesgo de meningitis o encefalitis es muy bajo si la exploración física no es sugestiva(14). Las indicaciones actuales de punción lumbar según la mayoría de las guías son(1,7,13):

– Cualquier niño con exploración física compatible con infección del SNC: alteración del nivel de conciencia prolongado postcrisis, signos meníngeos positivos, rigidez de nuca y focalidad neurológica.

– Menores de 6 meses.

– Valorar en:

a. Menores de 18 meses con vacunación inadecuada frente a Haemophilus y neumococo.

b. Tratamiento antibiótico previo que pudiese enmascarar una infección del SNC.

c. Estatus febril.

d. Alteración prolongada del nivel de conciencia.

e. Crisis complejas en menores de 12 meses(1,2).

• Neuroimagen: TC o RM craneal: se indicará ante sospecha clínica de alteración estructural subyacente(15), y en niños con:

– Focalidad neurológica en la exploración tras la crisis.

– Sospecha clínica de lesión ocupante de espacio.

– Alteración de conciencia prolongada postcrisis.

– Estatus febril.

• Electroencefalograma (EEG): la realización de un EEG no está indicada en el manejo agudo de un niño con una convulsión febril, ya sea en medio extrahospitalario o en Urgencias pediátricas(16).

Indicaciones de observación prolongada hospitalaria e ingreso

La mayoría de los menores con crisis febriles no requerirán hospitalización y pueden ser dados de alta de manera segura, después de un periodo de observación, si han recuperado su estado neurológico basal.

La hospitalización, con el único fin de tranquilizar a los cuidadores, no ha demostrado ser beneficiosa(1,2).

Existe consenso en la mayoría de las guías clínicas de que, ante una crisis febril simple en un niño mayor de 18 meses, con buen estado general y con exploración normal, sobre todo si ya ha presentado otros episodios previos de crisis febriles simples y si tiene antecedentes familiares de crisis febriles, no se precisa observación hospitalaria, pudiendo ser dado de alta en cuanto se recupere totalmente del postcrítico con una exploración previa al alta normal(1,17).

En el resto, los menores de 18 meses, sobre todo si es su primer episodio, y los pacientes con crisis febriles complejas, es recomendable que permanezcan en observación hospitalaria con reevaluaciones periódicas durante las siguientes horas a la crisis (6 horas según unas guías, 2-4 horas según otras). Tras esas horas de observación, si las pruebas complementarias que hayan podido precisarse son normales y el niño presenta buen estado general, puede ser dado de alta a domicilio con seguimiento por su pediatra de Atención Primaria (AP), que determinará en qué casos es preciso solicitar seguimiento también por el neuropediatra(18,19). La figura 1 muestra las situaciones en las que valorar la observación hospitalaria y el ingreso hospitalario.

 

Recomendaciones al alta tras una crisis febril

Al dar de alta a un niño con un episodio de crisis febril, sobre todo si es el primero, el pediatra debe dar recomendaciones específicas, orales y por escrito, incluyendo la actitud a seguir ante un posible nuevo episodio(21).

La tabla III muestra las recomendaciones a ofrecer a las familias. La mayoría de las guías publicadas recomiendan el tratamiento domiciliario de un nuevo episodio de crisis febril, utilizando una benzodiacepina (diazepam rectal o midazolam bucal o intranasal) si la crisis dura más de 2 minutos(22). Además, se darán las recomendaciones para el manejo de la fiebre y del cuadro clínico causante de la fiebre, si se conoce, al igual que en cualquier otro niño febril.

 

Ha de advertirse a la familia que el riesgo de recurrencia es alto, de un 30-50 %, y lo que han de hacer ante un nuevo episodio. Los factores de riesgo para recurrencia son(1,7):

• Edad menor de 18 meses en la primera crisis febril.

• La fiebre se había iniciado menos de una hora antes de la crisis febril.

• La crisis febril se produjo con fiebre poco elevada.

• Historia familiar de crisis febriles.

• El niño presenta alteraciones del neurodesarrollo previas.

Las CF son eventos traumáticos para las familias. La recurrencia de las CF impulsa a más de la mitad de los familiares/cuidadores a modificar su comportamiento durmiendo en la misma habitación con su hijo o midiendo la temperatura corporal varias veces al día. La mayoría de los cuidadores presentan alteraciones del sueño y un alto nivel de ansiedad. En este contexto, el miedo a la fiebre también puede llevar a un uso excesivo de antipiréticos que podrían ser perjudiciales(22). Además, es importante aclarar que no todas las infecciones posteriores desencadenarán necesariamente otra crisis epiléptica, minimizando así la “fiebre-fobia”(1).

Se debe prestar especial atención al asesoramiento familiar y se debe transmitir información precisa, verbalmente y por escrito. También se les debe transmitir que el problema probablemente se resolverá en los próximos años sin efectos negativos.

Sería bueno conversar con los cuidadores sobre lo que suponen las crisis febriles y atender a sus preocupaciones, dándoles respuestas a sus inquietudes (Tabla III). Una consulta de seguimiento en pediatría de AP, 2-3 semanas después del primer evento, puede ayudar a las familias a afrontar la experiencia traumática. Esta estrategia ha demostrado su eficacia para mejorar el conocimiento limitado de la familia o los cuidadores, cambiar las actitudes negativas, reducir la ansiedad y promover mejores respuestas de primeros auxilios a CF(21).

Diagnóstico diferencial

En ocasiones, los niños presentan episodios que pueden simular crisis febriles.

Es importante que el pediatra sepa reconocerlos, sobre todo cuando, en muchas ocasiones, no han sido presenciados por un sanitario, dada la corta duración habitual de las crisis febriles(3).

• Temblor febril o escalofríos: sacudidas musculares finas, sin relación a eventos epilépticos, que pueden suceder en un niño febril. Suelen ser bilaterales y no hay alteración del nivel de conciencia, características que los diferencian de una crisis febril.

• Síncope febril: episodio sincopal con pérdida de conciencia y tono de segundos de duración, en relación a fiebre alta. No presentan periodo postcrítico. Suelen asociar síntomas vegetativos, palidez y sudoración. A diferencia de las crisis febriles, no presentan hipertonía ni suelen presentar sacudidas clónicas (aunque podrían estar presentes si la hipoperfusión cerebral se prolonga).

• Crisis secundarias a infección del SNC: el objetivo principal de la valoración de un niño con fiebre y crisis es diferenciar cuándo la crisis es un síntoma de meningitis y/o encefalitis, que pueden presentarse con crisis hasta en un 25 % de las ocasiones. La valoración clínica es fundamental, ya que los niños con meningitis y/o encefalitis van a presentar otros síntomas que orienten al diagnóstico (alteración del nivel de conciencia, signos meníngeos o rigidez de nuca, petequias, focalidad neurológica…). El riesgo de presentar una meningitis o encefalitis en un niño con una crisis febril simple con buen estado general y sin otros criterios clínicos de riesgo es prácticamente el mismo que el de otro niño febril sin crisis(12). La vacunación correcta frente a neumococo y Haemophilus influenzae también disminuye el riesgo de presentar meningitis bacteriana. Los lactantes menores de 12 meses son una población de mayor riesgo y en la que el dintel de sospecha de meningitis debe bajar, sobre todo si no tienen protección vacunal completa, por la mayor dificultad de la exploración física y neurológica en esta población. Debe descartarse infección del SNC en los niños que presenten un estatus febril, aunque las tasas de meningitis bacteriana son bajas si el niño está correctamente vacunado(12,14).

• Crisis parainfecciosas: pueden producirse con febrícula o sin fiebre, en niños con infecciones virales banales, muchas veces gastrointestinales. Son similares a las crisis febriles simples, siendo generalizadas, de breve duración y, en ocasiones, pueden recurrir dentro del mismo proceso infeccioso. Su pronóstico es benigno, similar a las crisis febriles simples(3).

• Síndromes epilépticos relacionados con crisis febriles: Algunos síndromes epilépticos pueden presentarse inicialmente con crisis febriles, y su identificación temprana es crucial:

– Epilepsia Generalizada con Crisis Febriles Plus (GEFS+): es un síndrome de epilepsia familiar, en el que las crisis febriles pueden persistir más allá de la edad típica de resolución (6 años) y pueden ir acompañadas de crisis no febriles, ya sean generalizadas o focales(5). Se han identificado variantes en genes de canales de sodio como SCN1A y SCN1B, así como en GABRG2, GABRD y SCN9A en individuos con GEFS+(1).

– Síndrome de Dravet (SD): es una encefalopatía epiléptica grave que, a menudo, se inicia con crisis febriles frecuentes, prolongadas y focales en lactantes menores de 1 año. Las crisis en el síndrome de Dravet pueden ser sensibles a los cambios de temperatura, como los inducidos por baños calientes o ejercicio físico. Las variantes con pérdida de función en el gen SCN1A son la causa más común (aproximadamente el 80-90 % de los pacientes). El EEG suele ser normal al inicio del cuadro clínico. Los fármacos anticrisis bloqueantes de canales de sodio pueden empeorar la evolución. Los criterios para sospechar el síndrome de Dravet incluyen una historia de crisis prolongadas (más de 5 minutos), diferentes tipos de crisis no febriles o crisis sensibles a cambios de temperatura antes del primer año de vida y trastornos del neurodesarrollo o regresión a partir del primer año de vida(20).

– Encefalopatía epiléptica tras proceso febril en niños previamente sanos (FIRES- Fever-Induced Refractory Epileptic Encephalopathy): se presenta como un estatus epiléptico refractario tras una infección febril en menores sin antecedentes de epilepsia ni causas estructurales o metabólicas claras.

Seguimiento del paciente con crisis febriles

El profesional más adecuado para el seguimiento del niño con crisis febriles es su pediatra de AP, que es el médico que más conoce al niño y su familia y es capaz de seguir más de cerca su desarrollo psicomotor y captar posibles signos de alarma.

El momento agudo de una crisis febril suele ser de gran ansiedad para las familias, y si el niño ha sido atendido en una urgencia hospitalaria, como es frecuente en nuestro medio, el estrés del momento hace que este no sea el lugar más indicado, ni un pediatra desconocido el mejor profesional, para transmitir información sosegadamente a la familia y tranquilizarlos.

El pediatra de AP del niño deberá decidir, dependiendo de los criterios de riesgo en cada caso, si es preciso otros exámenes complementarios y la derivación a neuropediatría.

Criterios de derivación a neuropediatría

La mayoría de los menores con crisis febriles simples no necesitan ser derivados a un neuropediatra. La derivación se reserva para los casos más complejos, cuando hay sospecha de una causa subyacente grave, un riesgo elevado de epilepsia o anomalías del desarrollo.

La decisión de derivar a un neuropediatra después de una crisis febril (CF) se basa en una evaluación detallada de las características de las crisis y del estado de salud general del menor. La mayoría de los casos de CF simples presentarán una evolución benigna y no requieren un seguimiento especializado a largo plazo.

Algunos criterios de derivación a neuropediatría incluyen: crisis febriles complejas, presencia de focalidad neurológica, periodo postcrítico prolongado (>1 hora), inicio antes de los 12 meses, retraso del neurodesarrollo o enfermedades neurológicas preexistentes(1,5,13).

Necesidad de estudios complementarios

En un niño, neurológicamente sano con una CF simple, no se debe realizar un EEG, ya que no hay evidencia que sugiera que las anormalidades del EEG puedan predecir la recurrencia de las CF o la aparición de epilepsia posterior(15). Existe controversia en cuanto a las CF complejas. En niños con CF complejas que asocien problemas neurológicos o un desarrollo anormal, sería recomendable realizar un EEG, al ser el grupo de mayor riesgo de desarrollo de epilepsia posterior(17). El EEG tiene un impacto limitado en el tratamiento agudo y no debe utilizarse como base para el ingreso(18). Existe unanimidad en la evidencia científica de no realizar EEG en un menor sin alteración neurológica previa con una crisis febril simple(15).

En cuanto a los estudios de neuroimagen (TAC o resonancia magnética), rara vez estarán indicados en las crisis febriles simples. No se justifica de forma rutinaria para las crisis febriles atípicas o complejas sin otros signos o síntomas de patología intracraneal(1).

Prevención-tratamiento profiláctico

El tratamiento preventivo con fármacos anticrisis no se recomienda en la actualidad en las crisis febriles.

El uso de antipiréticos durante el episodio febril no ha demostrado beneficios para la prevención de crisis febriles. Estos fármacos sí están indicados para mejorar el confort de los pacientes durante un proceso infeccioso o febril(23).

El uso de fármacos anticomiciales, como diazepam intermitente durante los procesos infecciosos o el fenobarbital continuo, puede reducir las tasas de recurrencia de crisis febriles. La alta tasa de efectos adversos de estos fármacos, junto con el bajo riesgo de complicaciones en las crisis febriles, hace que no sea recomendable la profilaxis con fármacos anticrisis en la actualidad(2).

Las familias deben recibir información adecuada sobre la recurrencia, los primeros auxilios y, lo que es más importante, la naturaleza benigna del fenómeno(23).

Pronóstico

Las crisis febriles, en especial las crisis febriles simples, presentan un pronóstico benigno, aunque debe advertirse del elevado riesgo de recurrencia hasta que el niño cumpla 5-6 años.

• Neurocognitivo: los episodios de corta duración de CF no se asocian con un mayor riesgo de deterioro neurológico o cognitivo. Por otra parte, hay evidencia limitada que sugiere que el estatus epiléptico febril puede provocar anomalías en el hipocampo y resultados adversos posteriores. Entre las numerosas etiologías del estado epiléptico, el riesgo de desarrollar epilepsia es menor después de un estatus febril(1).

• Recurrencia: entre un tercio y la mitad (30-45 %) de los menores que experimentan una primera CF tendrán recurrencias, siendo mayor entre los 12-24 meses(1). Los factores de riesgo para la recurrencia incluyen: menor edad en el momento de la primera crisis (<18 meses, <1 año), antecedentes familiares de CF en un familiar de primer grado, temperatura baja en la primera CF, aparición temprana en el proceso febril (<1 hora) o características atípicas en la primera crisis(1,2,23).

• Riesgo de epilepsia: el riesgo de desarrollar epilepsia después de una CF simple es solo ligeramente mayor (1-2 %) que en la población general. El riesgo aumenta en presencia de: CF complejas, crisis febriles recurrentes, estatus epiléptico febril, focalidad en recurrencias, antecedentes familiares de epilepsia, anomalías neurológicas previas o primera crisis antes de los 12 meses de vida o posterior a los 3 años(1,2). La tabla IV resume los factores de riesgo de epilepsia y recurrencia en niños con crisis febriles.

 

• Mortalidad: un estudio de cohorte basado en la población no encontró un aumento en la mortalidad a largo plazo en niños con CF simple en comparación con la población general(24,25). Se debe explicar a la familia que la muerte después de una CF es muy rara, incluso en pacientes de alto riesgo.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de AP, por su cercanía con la familia, es la persona más indicada para tranquilizar sobre la naturaleza benigna de este proceso, así como para asesorar sobre el pronóstico de las crisis febriles, advertir sobre las elevadas posibilidades de recurrencia e informar de cómo deben actuar los cuidadores ante una crisis febril activa.

La tabla V muestra enlaces con información para familia y cuidadores de crisis febriles que pueden ser útiles.

 

Es el profesional encargado del programa de salud del niño sano y, por tanto, el que mejor puede conocer el desarrollo psicomotor evolutivo del niño y sus antecedentes personales y familiares, y puede sospechar factores de riesgo de mal pronóstico, derivando, en ese caso, a consulta de neuropediatría. Por otra parte, aunque las crisis febriles suelen ser de muy corta duración, dada su alta prevalencia en la población general, el pediatra de AP debe conocer el manejo del paciente con crisis febril activa.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Bibliografía recomendada

– Ferretti A, Riva A, Fabrizio A, Bruni O, Capovilla G, Foiadelli T, et al. Best practices for the management of febrile seizures in children. Ital J Pediatr. 2024; 50: 95.

Revisión completa y reciente sobre el manejo de las crisis febriles, que toca los diversos aspectos que pueden interesar a cualquier pediatra implicado en la atención de esta patología.

– Subcommittee on Febrile Seizures; American Academy of Pediatrics. Neurodiagnostic evaluation of the child with a simple febrile seizure. Pediatrics. 2011; 127: 389-94.

Artículo clásico con las recomendaciones de la Asociación Americana de Pediatría para la evaluación del niño con crisis febril simple.

– Offringa M, Newton R, Nevitt SJ, Vraka K. Prophylactic drug management for febrile seizures in children. Cochrane Database Syst Rev. 2021; 6: CD003031.

Revisión sistemática realizada por la Biblioteca Cochrane que se centra en la evidencia científica disponible para el uso profiláctico de fármacos para evitar recurrencias de crisis febriles.

 

Caso clínico

Una ambulancia trae a Urgencias a un varón de 15 meses con una crisis asociada a una infección febril. En el momento de su llegada, se encuentra consciente y activo, con un TEP estable. En el momento de la evaluación presenta fiebre de 39ºC. Su madre, en casa, le ha dado la última dosis de paracetamol hace unas 6 horas, pues llevaba con fiebre desde la mañana (unas 12 horas de evolución). Unos 20 minutos antes, durante el cambio de pañal, comienza con sensación de temblor de extremidades, con la mirada perdida, sin reaccionar a estímulos. No sabe precisar la duración, pero cree que menos de 5 minutos, quizá 2 o 3. Ha llamado al 112 y han enviado una ambulancia. Además de la fiebre, hoy ha tenido tos leve, congestión nasal y no quiere comer, sin otros síntomas acompañantes. No presenta antecedentes personales de interés; en la familia, un hermano del padre tiene epilepsia. Exploración: temperatura: 39ºC; frecuencia cardiaca: 165 latidos/minuto; frecuencia respiratoria: 30 respiraciones/minuto; tensión arterial: 90/60 mm Hg; saturación de oxígeno: 100 %. Está atento a su entorno y, por lo demás, llora al separarlo de su madre, pero se calma con facilidad. Su madre se muestra ansiosa. La piel no presenta hematomas ni estigmas neurocutáneos. La fontanela anterior está cerrada. Los signos de Brudzinski y Kernig son difíciles de evaluar. Las pupilas son simétricas y reactivas, con movimientos oculares conjugados. Presenta una movilidad simétrica, con un tono muscular adecuado, sin focalidad neurológica. Presenta un enrojecimiento de mucosa oral con escasas lesiones vesiculosas y aftas. El resto de la exploración es normal. Evolución: tres meses después, el paciente presentó un nuevo episodio de iguales características en contexto de una infección gastrointestinal febril.