Los porqués de la pediatría

J. de la Flor i Brú*, B. Aguirrezabalaga González**

*Pediatra de Atención Primaria, CAP El Serral, Sant Vicenç dels Horts, Barcelona, Institut Català de la Salut. Subdirector ejecutivo de Pediatría Integral. Grupo de Trabajo de Vacunas y Enfermedades Infecciosas en AP (VACAP) de la SEPEAP –

* https://orcid.org/0009-0004-1121-4300

**Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Parque-Somió, Gijón. Vicepresidenta de la SEPEAP. Coordinadora del Grupo de Trabajo de Vacunas y Enfermedades Infecciosas en AP (VACAP) de la SEPEAP –

** https://orcid.org/0009-0008-7319-9125

Pediatr Integral 2026; XXX (5): 359.e1 – 359.e2

¿Por qué el neumococo y las vacunas antineumocócicas conjugadas son distintos a los otros gérmenes capsulados causantes de enfermedad invasiva y a sus vacunas conjugadas?

La aparición hace 25 años de las vacunas antineumocócicas conjugadas (VNC) fue una revolución en el control de la enfermedad neumocócica invasiva (ENI), suponiendo una mejora fundamental con respecto a las antiguas vacunas polisacáridas, al generar una respuesta inmune duradera en menores de 2 años (grupo con la principal tasa de portación nasofaríngea y de incidencia de enfermedad), anticuerpos mucosales IgA e impacto en la colonización y en la inmunidad de grupo. Las tasas de ENI mejoraron sustancialmente, si bien este efecto ha sido parcialmente reducido por el fenómeno de reemplazamiento serotípico por serotipos no vacunales, observado tanto después de la introducción de la vacuna 7-valente (VNC7) como de la 13-valente (VNC13), lo que ha generado el desarrollo clínico e introducción de nuevas VNC con valencia aumentada.

El neumococo es un caso especial dentro del grupo de gérmenes capsulados que causan enfermedad invasiva y frente a los que se dispone de vacunas conjugadas muy efectivas y de alto impacto: mientras que tanto el Haemophilus influenzae tipo B como los meningococos causan casi exclusivamente enfermedad invasiva, el neumococo tiene una carga de enfermedad no invasiva o mucosal (neumonía no bacteriémica, otitis media aguda –OMA–, sinusitis) muy superior a la enfermedad invasiva (neumonía bacteriémica, bacteriemia oculta, meningitis, sepsis).

Si bien las VNC se diseñaron para el control de la ENI, siguiendo la misma estrategia que tanto éxito tuvo con la vacuna frente al Haemophilus influenzae tipo B (polisacárido capsular conjugado con proteína transportadora o carrier), rápidamente se observó un impacto secundario sobre la enfermedad mucosal. Este impacto fue modesto después de la VNC7 (reducción de un 7 % de OMA, pero de un 30 % de procedimientos quirúrgicos relacionados con OMA de repetición u otitis medias crónicas) y aumentó muy sustancialmente (por encima del 30 %) con la VNC13, pese a que los niveles de anticuerpos necesarios para el control de la colonización nasofaríngea y de la enfermedad mucosal son muy superiores a los que se requieren para el control de la ENI.

Este impacto en enfermedad mucosal de las VNC es un factor muy importante a tener en cuenta en Atención Primaria (AP), por la carga de enfermedad, el consumo de recursos sanitarios, la prescripción de antibióticos y la consecuente generación de resistencias bacterianas.

La epidemiología de la ENI en España en 2024 nos muestra que los serotipos pediátricos más prevalentes son el 3, 24F, 15A, 10A y 8. El 3 está incluido en las nuevas VNC de valencia aumentada (VNC15 y VNC20). El 24F y 15A no están presentes en ninguna de ellas, y el 10A (el más prevalente en menores de 1 año) y el 8 solo lo están en la VNC20. Hay que resaltar que, en los ensayos clínicos precomercialización, la VNC15 se ha mostrado claramente más inmunógena que la VNC20 frente al serotipo 3, aunque hay que esperar más tiempo para ver el impacto que tiene esta mayor inmunogenicidad en la efectividad vacunal. En esta cuestión, la vigilancia epidemiológica es de vital importancia. Las comunidades que han introducido la VNC15 en sus programas oficiales (Cataluña, Madrid, Navarra, País Vasco y La Rioja) han valorado fundamentalmente esta mayor inmunogenicidad frente al serotipo 3 en su decisión.

Es difícil trasladar los datos de la ENI a la enfermedad mucosal. Los datos de etiología de la OMA deberían basarse en la timpanocentesis, cultivo y serotipado de neumococos. Estos estudios son inexistentes en la actualidad, por lo que la posible etiología se subroga de estudios a partir de perforación timpánica espontánea. Estos estudios tienen las limitaciones del sesgo etiológico de gravedad (el neumococo es más frecuente en otitis supuradas con perforación) y de la posible interferencia de los gérmenes saprofitos del conducto auditivo externo (pseudomona, estafilococo, anaerobios…) en los resultados del cultivo. Otro subrogado deriva de los estudios de colonización nasofaríngea asociados a OMA. En los 2 tipos de estudios, se concluye que el serotipo 11A es el más prevalente en la actualidad, tanto en colonización asociada a OMA como en el cultivo de la perforación espontánea. La cobertura teórica de serotipos relacionados con OMA a partir de estos estudios está en un 33 % para la VNC15 y en más del 70 % para la VNC20. También hay que mencionar que el serotipo 11A se relaciona con altas tasas de resistencia a la amoxicilina.

La introducción de VNC20 en la comunidad de Murcia ha coincidido con una reducción muy importante en la colonización nasofaríngea, primer paso obligado para el desarrollo posterior de cualquier enfermedad neumocócica, invasiva o mucosal, que en la actualidad es del 4,5 %, muy inferior a cortes anteriores de este estudio (30 % en la era VNC7 y 20 % en la era VNC13). Sin embargo, no podemos inferir a partir de estos datos que esta reducción sea causada por la mayor valencia de esta vacuna, dado que coincide en el tiempo con otros factores que pueden haber influido, como son la inmunización masiva con nirsevimab y una creciente cobertura de vacunación antigripal pediátrica, dadas las demostradas interrelaciones del neumococo con el VRS y con el virus de la gripe.

Es importante subrayar que estos datos indirectos o relacionados con la OMA no son la etiología de la OMA, que solo podría establecerse a partir de estudios de timpanocentesis. También hay que recordar que las coberturas teóricas no implican necesariamente efectividad vacunal real.

Como conclusión, a la hora de tomar decisiones sobre la elección de VNC, tanto en salud pública como en recomendación individual, hay que tener en cuenta muchos factores: vigilancia epidemiológica, cobertura teórica de serotipos, espectro completo de la enfermedad neumocócica (mucosal e invasiva, rasgo distintivo con otros gérmenes invasivos), impacto en las resistencias bacterianas, relaciones coste-efectividad…

El Comité Asesor de Vacunas de la AEP no recomienda en 2026 específicamente VNC15 o VNC20, adaptando el calendario recomendado a la decisión de cada comunidad autónoma.

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