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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, M. Cid Sainz*, P. Rodríguez Díaz**, I. Bulnes Rodríguez***
*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. ***Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
Autores:
R. González-Mateos*1, J.J. Escalonilla García*, A. Jové Blanco**2
*Médico Interno Residente de Pediatría. **Médico Adjunto. Servicio de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Gregorio Marañón. Madrid
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https://orcid.org/0009-0006-0020-7898
2 https://orcid.org/0000-0001-8950-320X
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| Resumen
Neonato de 9 días que consultó por fiebre, pérdida de peso y aumento de volumen bilateral en la región mandibular, con borramiento de ambos ángulos mandibulares y salida de material purulento a través del conducto de Stenon. Estos hallazgos motivaron la realización de estudios complementarios y el inicio de tratamiento hospitalario. |
| Abstract
A 9-day-old neonate presented with fever, weight loss, and bilateral mandibular swelling, associated with obliteration of both mandibular angles and purulent discharge from Stenon’s duct. These findings prompted further diagnostic evaluation and initiation of inpatient treatment. |
Pediatr Integral 2026; XXX (5): 360.e1 – 360.e3
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Tumefacción mandibular bilateral en un neonato
https://doi.org/10.63149/j.pedint.163
Caso clínico
Neonato de 9 días de vida, sin antecedentes de interés, que consultó en el Servicio de Urgencias por aumento de volumen en ambas regiones mandibulares de 24 horas de evolución, asociado a fiebre y pérdida de peso. A la exploración física, presentaba una tumefacción de aproximadamente 3 cm en cada región mandibular, con borramiento de ambos ángulos mandibulares. Además, se evidenció salida de material purulento a través del conducto de Stenon derecho. En la analítica sanguínea, se objetivó leucocitosis de 19.800/µL con neutrofilia, así como elevación de los reactantes de fase aguda, con una proteína C reactiva de 23 mg/L y una procalcitonina de 0,42 ng/mL.
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable ante este cuadro clínico?
a. Adenitis cervical reactiva.
b. Parotiditis aguda supurativa.
c. Quiste bilateral del segundo arco branquial.
d. Hemangioma infantil complicado.
e. Parotiditis vírica.
La combinación de fiebre, tumefacción en la región parotídea y, especialmente, la salida de material purulento por el conducto de Stenon es altamente sugestiva de parotiditis bacteriana aguda y constituye el hallazgo clínico más característico de esta entidad. La leucocitosis con neutrofilia y la elevación de reactantes de fase aguda apoyan asimismo una etiología infecciosa bacteriana. Ninguna de las restantes opciones justifica la supuración a través del conducto salival ni el conjunto de hallazgos clínicos observados.
Además, la adenitis cervical se diferencia de la parotiditis porque no produce borramiento del ángulo mandibular. Las parotiditis virales son infrecuentes en menores de un año debido a la protección conferida por los anticuerpos maternos transplacentarios; aunque pueden asociar fiebre y malestar general, y presentar edema del orificio del conducto de Stenon, tampoco se acompañan de supuración a través de este. Por su parte, los quistes del segundo arco branquial se manifiestan como una masa redondeada en la región cervical lateral, habitualmente localizada a lo largo del borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, que no se moviliza con la deglución y rara vez se asocia a síntomas inflamatorios. El hemangioma infantil suele presentarse como una lesión blanda, compresible, con cambios en la coloración de la piel suprayacente, que adquiere tonalidades azuladas o violáceas.
2. ¿Cuál es la actuación inicial más adecuada?
a. Iniciar tratamiento antibiótico oral ambulatorio y solicitar ecografía diferida si no hay mejoría clínica.
b. Obtener cultivo del exudado del conducto de Stenon e iniciar antibioterapia intravenosa, sin necesidad de otras pruebas complementarias.
c. Obtener cultivo del exudado del conducto de Stenon, realizar hemocultivo e iniciar antibioterapia intravenosa; la ecografía cervical estaría indicada para confirmar la afectación glandular y descartar colecciones.
d. Solicitar una tomografía computarizada cervical urgente como primera prueba de imagen para descartar absceso parotídeo.
e. Mantener observación clínica durante 24 horas antes de iniciar tratamiento antibiótico, a la espera de los resultados microbiológicos.
La parotiditis supurativa neonatal constituye una infección bacteriana potencialmente grave que requiere ingreso hospitalario, estudio analítico, obtención de muestras microbiológicas e inicio precoz de antibioterapia intravenosa. Además del cultivo del exudado obtenido a través del conducto de Stenon, debe considerarse la realización de hemocultivo y otros estudios según la situación clínica del paciente. La ecografía es la técnica de imagen de elección, ya que permite confirmar la afectación parotídea y descartar abscesos o colecciones. La tomografía computarizada se reserva para casos complejos o con sospecha de extensión profunda. El retraso en el inicio del tratamiento o el manejo ambulatorio no son opciones adecuadas en un neonato febril con sospecha de infección bacteriana invasiva.
3. ¿Cuál es la estrategia terapéutica inicial más adecuada?
a. Iniciar amoxicilina-clavulánico por vía oral y seguimiento ambulatorio estrecho.
b. Iniciar antibioterapia intravenosa empírica con cobertura frente a Staphylococcus aureus, asegurar una adecuada hidratación y reevaluar el tratamiento según los resultados microbiológicos y la evolución clínica.
c. Mantener observación hospitalaria sin antibioterapia hasta disponer de los resultados de los cultivos.
d. Realizar drenaje quirúrgico precoz de la glándula parótida como tratamiento de elección.
e. Iniciar corticoterapia sistémica asociada a medidas de soporte y reservar la antibioterapia para casos con bacteriemia demostrada.
La parotiditis supurativa neonatal requiere tratamiento antibiótico intravenoso precoz, siendo Staphylococcus aureus el microorganismo causal más frecuente. Además, deben instaurarse medidas de soporte, especialmente una adecuada hidratación, dado que la deshidratación constituye un factor predisponente reconocido. El tratamiento empírico debe ajustarse posteriormente en función de los resultados microbiológicos y de la evolución clínica. El drenaje quirúrgico no forma parte del manejo inicial y queda reservado para casos complicados, como la formación de abscesos o la falta de respuesta al tratamiento médico. El manejo exclusivamente observacional o el tratamiento oral inicial no son apropiados en un neonato con sospecha de infección bacteriana invasiva.
Evolución
El cultivo del exudado purulento obtenido a través del conducto de Stenon aisló S. aureus resistente a meticilina (SARM). Se inició tratamiento con sueroterapia y antibioterapia intravenosa con vancomicina, modificándose posteriormente a ceftarolina y clindamicina.
La evolución local fue desfavorable y precisó drenaje quirúrgico bilateral de las glándulas parótidas. A las 48 horas del ingreso, presentó un deterioro clínico con insuficiencia respiratoria grave. La tomografía computarizada torácica mostró una neumonía necrotizante bilateral y el broncoaspirado confirmó infección por SARM. Requirió ventilación mecánica invasiva durante 18 días y soporte inotrópico durante 10 días. Tras otra serie de complicaciones no directamente relacionadas con este proceso infeccioso y 54 días de ingreso, el paciente fue dado de alta.
Discusión
La parotiditis aguda supurativa neonatal es una entidad infrecuente, pero potencialmente grave, que debe considerarse ante cualquier neonato con tumefacción parotídea asociada a fiebre y signos inflamatorios sistémicos. Su rareza puede retrasar el diagnóstico, especialmente cuando la presentación clínica es atípica o bilateral. En el caso presentado, la afectación de ambas glándulas parótidas constituye un hallazgo poco habitual, ya que la mayoría de los casos descritos son unilaterales(1).
Desde el punto de vista fisiopatológico, la glándula parótida parece ser especialmente susceptible a la infección debido a que produce una secreción predominantemente serosa, con menor contenido de factores antimicrobianos que otras glándulas salivales. Los mecanismos de infección incluyen la diseminación retrógrada de microorganismos desde la cavidad oral a través del conducto de Stenon y, con menor frecuencia, la vía hematógena. La disminución del flujo salival favorece la colonización bacteriana y explica por qué la deshidratación constituye uno de los principales factores predisponentes descritos en la literatura. En el caso presentado, la pérdida de peso observada al ingreso podría sugerir un estado de hidratación subóptimo que habría contribuido al desarrollo de la infección(1,2).
Uno de los aspectos docentes más importantes de este caso es el valor diagnóstico de la exploración física. La presencia de tumefacción parotídea con borramiento del ángulo mandibular orienta hacia una patología de la glándula salival y ayuda a diferenciarla de otras causas de masa cervical, como las adenitis. Sin embargo, el hallazgo clave es la salida de material purulento por el conducto de Stenon, considerado prácticamente patognomónico de parotiditis supurativa bacteriana. Este signo permite establecer una elevada sospecha diagnóstica incluso antes de disponer de pruebas complementarias(1,2).
El diagnóstico diferencial incluye adenitis cervicales, hemangiomas, malformaciones linfáticas, quistes congénitos y otras causas de aumento de volumen parotídeo. En la edad neonatal también deben considerarse procesos virales, aunque estos suelen presentar una evolución más insidiosa y no se acompañan de supuración purulenta a través del conducto salival(2).
En cuanto a la microbiología, S. aureus es el agente etiológico más frecuentemente implicado, seguido de bacterias anaerobias propias de la cavidad oral, como Fusobacterium spp. y Peptostreptococcus spp.
Aunque clásicamente predominaban las cepas sensibles a meticilina, se debe considerar cubrir el SARM en el tratamiento empírico inicial según la epidemiología local(1).
El tratamiento debe iniciarse precozmente con antibioterapia intravenosa y medidas de soporte, especialmente una adecuada hidratación. La evolución suele ser favorable cuando el diagnóstico es temprano; sin embargo, este caso ilustra que pueden producirse complicaciones graves. A pesar del tratamiento antibiótico dirigido, el paciente desarrolló una progresión local que requirió drenaje quirúrgico bilateral y, posteriormente, presentó una neumonía necrotizante por SARM con insuficiencia respiratoria grave. Este desenlace pone de manifiesto la elevada virulencia que algunas cepas de SARM pueden presentar en el periodo neonatal. Diversos estudios han relacionado determinadas cepas de SARM con factores de virulencia capaces de inducir destrucción tisular extensa y neumonía necrotizante, cuadros asociados a una elevada morbimortalidad(3).
En conclusión, la parotiditis aguda supurativa neonatal es una infección poco frecuente pero potencialmente invasiva. El reconocimiento precoz de la tríada formada por fiebre, tumefacción parotídea y exudado purulento por el conducto de Stenon, permite establecer rápidamente el diagnóstico. La parotiditis supurativa neonatal comparte con la de otras edades la clínica típica, así como el predominio etiológico de S. aureus. Sin embargo, en los neonatos son más relevantes factores predisponentes, como la deshidratación y la prematuridad, y existe un mayor riesgo de bacteriemia y complicaciones sistémicas graves. La obtención de muestras microbiológicas y el inicio inmediato de antibioterapia intravenosa son esenciales para prevenir complicaciones sistémicas potencialmente graves, como ocurrió en este paciente.
Palabras clave
Recién nacido; Glándula parótida; Staphylococcus aureus; Resistente a meticilina; Neumonía necrotizante.
Newborn; Parotid gland; Methicillin-resistant; Staphylococcus aureus; Necrotizing pneumonia.
Conflicto de intereses
El autor declara no tener conflictos de interés.
Financiación
Este trabajo no ha recibido financiación específica.
Bibliografía
1. Mori T, Shimomura R, Ito T, Iizuka H, Hoshino E, Hirakawa S, et al. Neonatal suppurative parotitis: Case reports and literature review. Pediatr Int. 2022; 64: e14762. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ped.14762.
2. Aguilera D, Lowy A. Patología de las glándulas salivales. Pediatr Integral. 2022; 7: 423-33. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2022-10/patologia-de-las-glandulas-salivales-2022/.
3. McAdams RM, Mazuchowski E, Ellis MW, Rajnik M. Necrotizing staphylococcal pneumonia in a neonate. J Perinatol. 2005; 25: 677-9. Disponible en: https://doi.org/10.1038/sj.jp.7211364.
The Most Common Purpuras. Primary Immune Thrombocytopenia and IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura)