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| Regreso a las bases |
M. Serrano Manzano
CAP Masquefa (EAP Martorell Rural) y MS Clinic. Barcelona
| Resumen
La piel es un órgano accesible que refleja tanto patologías locales como sistémicas, por lo que la interpretación de sus alteraciones es una competencia fundamental en pediatría. Este artículo describe las lesiones elementales de la piel, definidas como la unidad básica del diagnóstico dermatológico. El texto clasifica y detalla las lesiones primarias (aquellas que aparecen sobre piel sana, como máculas, pápulas, nódulos, habones, vesículas o pústulas) y las lesiones secundarias (derivadas de la evolución de las primarias o agresiones externas). Estas últimas se subdividen en caducas, por pérdida de sustancia, y reparadoras o permanentes (como la liquenificación, atrofia o cicatriz). A través de definiciones semiológicas, esquemas visuales y ejemplos clínicos específicos, se busca facilitar la identificación precisa de estas lesiones para establecer un diagnóstico diferencial adecuado y orientar el tratamiento. |
| Abstract
The skin is an accessible organ that reflects both local and systemic pathologies; therefore, the interpretation of its alterations is a fundamental competence in pediatrics. This article describes the elementary lesions of the skin, defined as the basic unit of dermatological diagnosis. The text classifies and details primary lesions (those appearing on healthy skin, such as macules, papules, nodules, wheals, vesicles, or pustules) and secondary lesions (derived from the evolution of primary ones or external aggressions). The latter are subdivided into transient (shedding), those involving loss of substance, and reparative or permanent (such as lichenification, atrophy, or scarring). Through semiological definitions, visual diagrams, and specific clinical examples, the aim is to facilitate the precise identification of these lesions to establish an adequate differential diagnosis and guide treatment. |
Palabras clave: Examen físico; Manifestaciones cutáneas.
Key words: Physical examination; Skin manifestations.
Pediatr Integral 2026; XXX (3): 207 – 213
OBJETIVOS
• Diferenciar entre lesiones elementales primarias y secundarias, comprendiendo su mecanismo de aparición.
• Identificar las características semiológicas clave de lesiones sólidas, líquidas, planas y aquellas por pérdida de sustancia o reparación.
• Relacionar las distintas lesiones elementales con patologías dermatológicas frecuentes en la edad pediátrica (como psoriasis, varicela o dermatitis).
• Utilizar una terminología dermatológica precisa para la descripción clínica y el diagnóstico diferencial.
Lesiones elementales de la piel
https://doi.org/10.63149/j.pedint.138
Introducción
La piel es un órgano accesible que refleja tanto procesos locales como enfermedades sistémicas. Sus patologías y procesos se encuentran entre los motivos más frecuentes de consulta. La correcta interpretación de las lesiones cutáneas es una competencia fundamental en la práctica pediátrica(1,2). El primer paso en el diagnóstico dermatológico es la identificación de la lesión elemental, la unidad básica que conforma los distintos patrones de enfermedad cutánea(3,4). Las lesiones elementales se clasifican en primarias, que son aquellas que aparecen sobre la piel previamente sana como expresión inicial de la enfermedad, y secundarias, que se producen por una agresión externa o como consecuencia de la evolución de las primarias(1,3). Este artículo describe cada una de estas lesiones, correlacionándolas con ejemplos clínicos específicos.
Lesiones primarias
Corresponden a la manifestación inicial de un proceso patológico.
Lesiones primarias planas
Mácula
Se define como un cambio de coloración de la piel, circunscrito, sin alteraciones en el relieve o la textura(3). Este cambio de coloración puede ser de tamaño y morfología variable. Puede deberse a alteraciones de la pigmentación (acrómica, hipocrómica o hipercrómica), de la vascularización o por depósito de pigmentos ajenos a la piel, como los tatuajes. Es una lesión exclusivamente visual. La vitropresión es una maniobra que nos puede ayudar a diferenciar si una mácula eritematosa o violácea es de origen vascular.
• Ejemplos: las máculas hiperpigmentadas tipo manchas café con leche son un signo clave en la neurofibromatosis tipo 1. Las máculas hipocrómicas son la lesión fundamental en la pitiriasis alba y las acrómicas en el vitíligo(2) (Figs. 1 y 2).
Figura 1. Esquemático de una mácula. Fuente: elaboración propia.
Figura 2. Mácula acrómica en un vitíligo.
Lesiones primarias sólidas
Pápula
Se trata de elevaciones sólidas sin líquido en su interior, de pequeño tamaño, menores de 1 cm. Están circunscritas. Pueden ser puntiformes o tener el tamaño de un guisante. Pueden tener formas variadas: acuminadas, umbilicadas, cónicas, redondeadas, etc. Su color varía según la entidad que las causa(1,3).
• Ejemplos: las pápulas umbilicadas son características del Molluscum contagiosum ; las lesiones papulares perifoliculares e hiperqueratósicas en superficies extensoras sugieren queratosis pilaris; y las pápulas eritematosas, a menudo excoriadas, localizadas en pliegues interdigitales, muñecas y axilas son altamente sugestivas de escabiosis(2) (Figs. 3 y 4).
Figura 3. Esquemático de una pápula.Fuente: elaboración propia.
Figura 4. Pápulas eritematodescamativas de una psoriasis en gotas.
Placa
Lesión elevada de consistencia sólida, mayor de 1 cm de diámetro, que puede formarse por la confluencia de pápulas(3). Su forma y su color pueden variar según su etiología.
• Ejemplos: las placas eritematosas y descamativas, de bordes mal definidos, en áreas flexurales son típicas de la dermatitis atópica. En cambio, las placas de bordes netos, con un eritema más intenso y una descamación gruesa y nacarada, orientan hacia la psoriasis infantil(2,4) (Figs. 5 y 6).
Figura 5. Esquemático de una placa. Fuente: elaboración propia.
Figura 6. Placa eritematodescamativa de dermatitis irritativa alérgica.
Nódulo
Son lesiones sólidas de tamaño variable, más o menos redondeadas, a veces elipsoidales, y más profundas que las placas, que dan lugar a lesiones circunscritas y palpables en la piel. Pueden afectar a la epidermis, a la dermis y llegar hasta el tejido subcutáneo; la profundidad y el tamaño de la lesión diferencian un nódulo de una pápula(1,3).
• Ejemplos: los nódulos eritematosos y dolorosos en la región pretibial son característicos del eritema nodoso. En adolescentes con acné severo, podemos observar lesiones inflamatorias profundas que corresponden a nódulos dolorosos (Figs. 7 y 8).
Figura 7. Esquemático de un nódulo. Fuente: elaboración propia.
Figura 8. Nódulo inflamatorio de una hidrosadenitis.
Tumor
Se trata de masas, de consistencia, tamaño y forma variables. Se producen por una proliferación celular benigna o maligna. Pueden situarse de manera más profunda en dermis o hipodermis, deformando su superficie o ser superficiales o sésiles.
• Ejemplos: uno de los tumores más frecuentes son los nevus intradérmicos como el de la figura 10. Los hemangiomas son tumores benignos, comunes en la edad pediátrica (Figs. 9 y 10).
Figura 9. Esquemático de tumor. Fuente: elaboración propia.
Figura 10. Tumor que corresponde a un nevus intradérmico.
Habón
Placa edematosa, eritematosa y de carácter evanescente (resolución en <24 h). Es la manifestación clínica de un edema dérmico transitorio secundario a la degranulación de mastocitos y es típicamente pruriginosa(3,5). Es la lesión patognomónica de la urticaria.
• Ejemplos: la aparición de un habón lineal tras la fricción de la piel se conoce como dermografismo(2,5) (Figs. 11 y 12).
Figura 11. Esquemático de un habón. Fuente: elaboración propia.
Figura 12. Habón en una urticaria espontánea crónica.
Lesiones primarias de contenido líquido
Vesícula y ampolla
Elevaciones circunscritas de la epidermis que contienen líquido seroso o hemático. Se diferencian por el tamaño: la vesícula es <1 cm y la ampolla es >1 cm de diámetro(3).
• Ejemplos: vesículas sobre base eritematosa en diferentes estadios evolutivos (pápula, vesícula, pústula, costra) definen el polimorfismo lesional de la varicela. Las ampollas flácidas que se rompen fácilmente son propias del impétigo ampolloso(2,4) (Figs. 13-15).
Figura 13. Esquemático de una vesícula y una ampolla. Fuente: elaboración propia.
Figura 14. Pequeñas vesículas en una dishidrosis.
Figura 15. Gran ampolla en el contexto de una dermatitis irritativa de contacto.
Pústula
Se trata de pequeñas elevaciones en la piel que contienen pus. Se asemejan a las vesículas y pueden tener también un halo inflamatorio. Habitualmente, son blanquecinas o blanco amarillentas, aunque pueden ser rojizas si hay contenido hemático(3).
• Ejemplos: son lesiones frecuentes en el acné o la foliculitis bacteriana(2,4) (Figs. 16 y 17).
Figura 16. Esquemático de una pústula. Fuente: elaboración propia.
Figura 17. Pápulas y pústulas en contexto de acné juvenil inflamatorio.
Quiste
Lesión cavitaria, esférica, caracterizada por poseer un revestimiento propio (pared o cápsula) constituido por epitelio (escamoso estratificado, columnar, cuboidal, etc.), que separa el contenido del quiste de la dermis circundante. El contenido varía según el origen del epitelio de revestimiento: queratina (quistes epidermoides y triquilémicos), lípidos, sudor, mucina o restos celulares. La ausencia de este revestimiento epitelial clasifica a la lesión como un pseudoquiste (p. ej.: mucocele). Se diferencia fundamentalmente del nódulo por su estructura sacular y, de la pústula o el absceso, por la ausencia inicial de material purulento y signos inflamatorios. Se sitúa predominantemente en la dermis reticular o en el tejido celular subcutáneo, lo que eleva la piel suprayacente.
• Ejemplos: muy frecuentes en pediatría los quistes de milium o los quistes dermoides en cola de ceja (Figs. 18 y 19).
Figura 18. Esquemático de un quiste. Fuente: elaboración propia.
Figura 19. Cirugía de quiste triquilemal en cuero cabelludo.
Lesiones elementales secundarias
Resultan de la modificación o evolución de las lesiones primarias.
Lesiones elementales secundarias caducas
Escama
Laminillas de queratina que se desprenden del estrato córneo. Pueden tener un aspecto seco o ser más untuosas. Su tamaño es variable. Algunas son finas y delgadas, parecidas a semillas o, por el contrario, ser muy gruesas. Su color varía desde el blanco grisáceo al amarillo o tener un tono parduzco(3).
• Ejemplos: la descamación fina y generalizada es el signo principal de procesos como la ictiosis(2) . Podemos observar escamas finas en la dermatitis atópica y más gruesas y untuosas como en la falsa tiña amiantácea (Figs. 20 y 21).
Figura 20. Esquemático de unas escamas. Fuente: elaboración propia.
Figura 21. Placa eritemato-descamativa en flexura de brazo, con escamas finas típicas de la dermatitis atópica.
Costra
Se forman por la desecación de fluidos biológicos (suero, pus o sangre) sobre la superficie cutánea(1,3). Se trata de masas secas de suero o material purulento que se hallan mezcladas con residuos del epitelio y, a menudo, presentan contaminación microbiana. Varían en forma, tamaño, textura, color y espesor, dependiendo de su origen, composición y cantidad de exudado.
• Ejemplos: la costra melicérica es patognomónica del impétigo contagioso no ampolloso(2,4) (Figs. 22 y 23).
Figura 22. Esquemático de una costra. Fuente: elaboración propia.
Figura 23. Costra melicérica típica del impétigo.
Escara
Están constituidas por una masa de tejido necrótico que permanece adherida al lecho cutáneo circundante viable. A diferencia de la costra, la escara implica la muerte celular de todo el espesor de la piel (epidermis, dermis y, ocasionalmente, hipodermis) in situ. Se presenta como una placa de límites netos, a menudo deprimida, respecto a la piel sana circundante. Característicamente, de color negro. Al tacto, es dura, seca, acartonada y adherente.
• Ejemplos: la pequeña escara negra de unos milímetros, rodeada de un halo rojo (“tache noire”), típica de la fiebre botonosa mediterránea, es el signo diagnóstico clave en niños con fiebre sin foco en zonas endémicas del Mediterráneo (Figs. 24 y 25).
Figura 24. Esquemático de escara. Fuente: elaboración propia.
Figura 25. Escara en una úlcera por presión.
Lesiones elementales secundarias por perdida de sustancia
Erosión y excoriación
Se denomina así a toda abrasión por medios mecánicos. La erosión se limita a la epidermis y cura sin dejar cicatriz. Normalmente, se debe al rascado con las uñas, por otros traumatismos o por una fricción cortante. En general, se trata de lesiones pequeñas y de color oscuro o rojo brillante. Llamamos excoriación a las erosiones lineales causadas por el rascado(3). Pueden coexistir con un halo periinflamatorio o una capa de suero seco recubriéndolas.
• Ejemplos: se pueden ver frecuentemente erosiones debido al rascado en niños y niñas con dermatitis atópica. En una forma severa de dermatitis del pañal irritativa, también podremos observar erosiones y en la enfermedad boca-mano-pie, las vesículas en la boca se rompen casi inmediatamente por la humedad de la mucosa, convirtiéndose en erosiones dolorosas (Figs. 26-28).
Figura 26. Esquemático de una erosión. Fuente: elaboración propia.
Figura 27. Esquemático de una excoriación. Fuente: elaboración propia.
Figura 28. Erosión en una persona afecta de piel escaldada: signo de Nikolsky positivo. Fuente: GdT Dermatología CAMFIC.
Fisura o grieta
Es una solución de continuidad de la piel lineal, que, en un primer momento, suele afectar a la epidermis y luego profundizar hasta la dermis superficial. Generalmente, suelen ser dolorosas, ya que al llegar a la dermis se exponen terminaciones nerviosas sensitivas. Se producen habitualmente por una xerosis o una hiperqueratosis. También pueden aparecer en procesos infecciosos, debido a una humedad constante o déficits vitamínicos.
• Ejemplos: son muy típicas las fisuras dolorosas en las comisuras de los labios, debidas a una quelitis angular y a una fisura justo en el pliegue debajo o detrás del lóbulo del pabellón auricular; es un signo clásico de dermatitis atópica (Figs. 29 y 30).
Figura 29. Esquemático de una fisura. Fuente: elaboración propia.
Figura 30. Fisura en región interdigital afecta de pie de atleta.
Úlcera
También es una pérdida de sustancia, pero, a diferencia de la erosión, la úlcera se extiende a la dermis o más profundamente, y su reparación siempre genera una cicatriz(1,3). Se trata de verdaderas excavaciones, debidas a la pérdida de sustancia por necrosis gradual de los tejidos. Su tamaño es variable, pudiendo llegar a ser de varios centímetros de diámetro. Su profundidad también puede variar y, en función de esta, se clasifican de grado 1 a grado 4.
• Ejemplos: la ulceración es una complicación habitual en los hemangiomas. La úlcera de Lipschütz se ve en niñas y adolescentes, siendo una reacción a una infección viral y suelen ser muy dolorosas (Figs. 31 y 32).
Figura 31. Esquemático de una úlcera. Fuente: elaboración propia.
Figura 32. Ulceración en una leishmaniasis cutánea. Fuente: https://commons.wikimedia.org.
Fístula
Se define como un trayecto anómalo de comunicación entre un foco profundo de supuración, una cavidad natural, un órgano hueco o una estructura ósea con la superficie cutánea o mucosa. Es, por tanto, una lesión secundaria que actúa como vía de drenaje patológica. En la superficie cutánea se observa una pequeña abertura o poro, a menudo único, aunque pueden ser múltiples. Se caracteriza por la emisión intermitente o continua de fluido a través del orificio. La naturaleza del material orienta la etiología: purulento/serohemático: infeccioso o cuerpo extraño; fecaloideo/bilioso/urinario: comunicación con víscera hueca; blanquecino/caseoso: tuberculosis (escrófula); y gránulos (“de azufre”): actinomicosis o micetoma.
• Ejemplos: una de las fístulas que con más frecuencia se pueden observar en la edad pediátrica son las fístulas congénitas de cabeza y cuello, debido al defecto del cierre de los arcos branquiales durante el desarrollo embrionario. También son frecuentes las fístulas odontogénicas cutáneas, un diagnóstico que, a menudo, se pasa por alto, confundiéndose con quistes o infecciones de piel recurrentes (Fig. 33).
Figura 33. Esquemático de fístula. Fuente: elaboración propia.
Lesiones elementales secundarias reparadoras o permanentes
Liquenificación
Es un engrosamiento visible y palpable de la epidermis, acompañado de una acentuación marcada de los pliegues cutáneos normales o dermatoglifos. Es la respuesta cutánea específica y crónica ante el traumatismo mecánico repetitivo, fundamentalmente el rascado o la fricción(1,3).
• Ejemplos: la liquenificación es frecuente en la dermatitis atópica crónica, localizándose típicamente en flexuras(2,4) . Podemos observar también liquenificación en el liquen simple crónico (neurodermatitis), que, aunque es más común en adultos, se ve en adolescentes o niños con tics de rascado (Figs. 34 y 35).
Figura 34. Esquemático de liquenificación. Fuente: elaboración propia.
Figura 35. Liquenificación típica de una placa de neurodermitis.
Atrofia
Es una disminución del espesor y de la consistencia de la piel, debida a la reducción del número o volumen de sus componentes celulares y extracelulares. Puede afectar a la epidermis, la dermis, la hipodermis o a todas simultáneamente (panatrofia). Cuando existe atrofia epidérmica, la superficie cutánea se adelgaza, mostrándose lisa, brillante y transparente; desaparecen los dermatoglifos y aparece el signo del “papel de fumar”. En la atrofia dérmica se observa una depresión o hundimiento de la zona afectada respecto al nivel de la piel circundante. Cuando la atrofia es subcutánea, se denomina lipoatrofia.
• Ejemplos: las estrías por distensión durante la pubertad son una forma de atrofia dérmica. También podemos observar, con mucha frecuencia, la atrofia secundaria al uso de corticoides tópicos potentes (Figs. 36 y 37).
Figura 36. Esquemático de atrofia. Fuente: elaboración propia.
Figura 37. Estrías atróficas en abdomen. Fuente: https://commons.wikimedia.org.
Esclerosis
Está definida como una induración circunscrita o difusa de la piel, debida a una condensación de los elementos de la dermis (especialmente colágeno) y/o hipodermis, como consecuencia de una fibrosis dérmica excesiva. La piel se percibe dura, firme y rígida. El hallazgo semiológico clave es la imposibilidad de plegar la piel entre los dedos, por la pérdida de la elasticidad y movilidad sobre planos profundos. A diferencia de la atrofia, en la esclerosis hay un aumento de la consistencia.
• Ejemplos: la morfea (esclerodermia localizada) es la causa más común de esclerosis en la infancia (Figs. 38 y 39).
Figura 38. Esquemático de esclerosis. Fuente: elaboración propia.
Figura 39. Esclerosis central en placas de morfea.
Cicatriz
Es una lesión elemental secundaria permanente que resulta del proceso de reparación de una pérdida de sustancia que ha afectado a la dermis reticular o planos más profundos. Histológicamente, consiste en la sustitución del tejido cutáneo normal, rico en fibras elásticas y anejos, por un tejido fibroso, denso y desorganizado. Según su morfología, pueden ser normotróficas (planas y de color similar a la piel), atróficas (deprimidas, finas y hundidas por pérdida de soporte dérmico), hipertróficas (sobreelevadas, eritematosas y duras, pero limitadas a los bordes originales de la herida) o queloides (tumoración cicatricial exuberante que rebasa los límites de la herida original, invadiendo piel sana).
• Ejemplos: la piel de los niños tiene una alta tasa de recambio celular, lo que favorece la curación rápida, pero también tienen una respuesta inflamatoria más vigorosa, lo que paradójicamente aumenta el riesgo de cicatrices anómalas (queloides/hipertróficas). Son de relevancia las cicatrices queloideas por piercings en adolescentes o las cicatrices por acné inflamatorio (Figs. 40 y 41).
Figura 40. Esquemático de una cicatriz atrófica, hipertrofia y queloidea.Fuente: elaboración propia.
Figura 41. Cicatriz tras exéresis de nevus.
Conclusión
El diagnóstico en dermatología pediátrica es un proceso eminentemente deductivo que se inicia con una correcta semiología. La identificación precisa de las lesiones elementales, tanto primarias como secundarias, es un requisito indispensable para establecer un diagnóstico diferencial adecuado y guiar las decisiones terapéuticas.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.
Declaración de uso de inteligencia artificial
Esquemáticos de elaboración propia mediante el uso de inteligencia artificial.
Bibliografía
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5. Zuberbier T, Aberer W, Asero R, Abdul Latiff AH, Ensina F, Gaskins M, et al. The EAACI/GA²LEN/EDF/WAO guideline for the definition, classification, diagnosis and management of urticaria. Allergy. 2018; 73: 1393-414. Disponible en: https://doi.org/10.1111/all.13397.
Cutaneous manifestations suggestive of systemic diseases in pediatrics