La balanitis xerótica obliterans es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta a la piel prepucial, al glande y, con menor frecuencia, al meato uretral. Su causa es desconocida, pero se asocia con factores genéticos, inmunológicos, microtraumatismos, antecedentes de infecciones o inflamaciones, etc. Clínicamente, se caracteriza por formación de placas de aspecto blanquecino y engrosamiento del tejido, con estenosis secundaria del prepucio. En el caso de nuestro paciente, no ha habido microtraumatismos ni infecciones previas y, a la exploración, no presenta el aspecto típico de la balanitis xerótica obliterans.
Se considera fimosis cuando el orificio de la piel prepucial que cubre el glande es más estrecho que el propio glande, lo que impide su retracción. Se considera fisiológica, ya que se encuentra aproximadamente en el 75-85 % de los niños de tres años de edad. En nuestro caso, aunque el niño tenga 3 años de edad, no puede tratarse de una fimosis fisiológica, puesto que se ha realizado un procedimiento quirúrgico.
En el caso de una infección de la herida quirúrgica de la circuncisión, deberían constatarse, al menos, signos locales de infección, como dolor, eritema, tumefacción y/o secreción purulenta. El paciente no presenta ni signos locales ni generales de infección (sin fiebre ni malestar general). Generalmente, la infección de la herida quirúrgica ocurre durante los primeros 7 a 10 días tras la cirugía. Por las manifestaciones clínicas del paciente y después de 2 semanas, es improbable que se trate de una infección de la herida quirúrgica.
Durante los tres primeros años de vida, el paciente ha orinado con normalidad y no ha presentado ningún problema en relación con la micción o el vaciamiento. Asumir que el globo vesical se debe a su patología de base (síndrome de Down con cardiopatía) es poco probable. El caso de nuestro paciente se trata de una retención aguda de orina secundaria a una estenosis prepucial iatrogénica que se ha producido de forma lenta y progresiva tras la intervención quirúrgica. Clínicamente, se objetiva el pene enterrado con una estenosis prepucial postquirúrgica severa, que impide la visualización del glande y del meato uretral.

En nuestro paciente, se podría realizar una ecografía de forma complementaria para valorar posibles complicaciones, como repercusión en la vejiga, dilatación de las vías urinarias o afectación renal, pero no es imprescindible para el diagnóstico.
La cistostomía definitiva estaría indicada en casos de retención urinaria secundaria a una obstrucción irreversible de la salida de la orina. En este caso, aunque se sospecha una obstrucción al flujo urinario, en el momento del diagnóstico se desconoce si esta es irreversible.
La cistoscopia podría utilizarse para estudiar la vejiga y la unión vesicoureteral, pero no es necesaria en todos los casos ni tiene por qué realizarse en las primeras 24 horas. Su indicación dependería probablemente de la evolución clínica del paciente.
En los pacientes con obstrucción al flujo urinario, el sedimento de orina puede estar alterado e, incluso, asociarse a infecciones del tracto urinario. Por lo tanto, afirmar que el sedimento de orina nunca estará alterado es incorrecto.
En este paciente, el diagnóstico se fundamenta en la historia clínica y en una exploración física exhaustiva. Una adecuada anamnesis, junto con una exploración física completa, permite llegar al diagnóstico de retención aguda de orina secundaria a estenosis prepucial iatrogénica.

La gammagrafía renal con DMSA (ácido dimercaptosuccínico) es una prueba de medicina nuclear que permite evaluar la función y la morfología renal, así como detectar posibles cicatrices o lesiones en el tejido renal. El paciente no ha presentado ninguna infección del tracto urinario, por lo que no es de elección.
Del mismo modo, el renograma MAG-3 es una prueba de medicina nuclear utilizada para evaluar la función renal y diferenciar ectasias de la unión ureteropélvica en obstructivas y no obstructivas; por tanto, tampoco es útil en este caso, ya que no se da esta circunstancia.
La ecografía renal y de vías urinarias es el estándar de oro para el estudio inicial de patología renal y de la vía urinaria. Sin embargo, en nuestro paciente la afectación inicial se localiza en el pene y no en el riñón ni en las vías urinarias, aunque estos podrían verse afectados de forma secundaria.
Deberíamos realizar una analítica urgente con hemograma, bioquímica y pruebas de coagulación, principalmente para valorar parámetros renales como urea y creatinina. En el caso de resultados anómalos, se habría indicado una ecografía renal y de vías urinarias, pero en nuestro paciente los parámetros estuvieron dentro de la normalidad (urea 11 mg/dL y creatinina 0,39 mg/dL). Asimismo, los parámetros de coagulación fueron normales.

Es imposible realizar el sondaje uretral debido a que el meato queda oculto bajo la cicatriz de la piel prepucial. Para realizar cistoscopia y colocar un sondaje uretral, el meato uretral debería ser visible y permeable, lo cual no ocurre en nuestro paciente.
Colocar un catéter de cistostomía definitiva estaría indicado cuando la obstrucción uretral fuera irreparable y/o irreversible. Se podría plantear inicialmente una cistostomía temporal en el caso de que no se pudiera realizar la reparación peneana de forma precoz, o si se desea desviar temporalmente la orina para permitir la correcta cicatrización tras la reparación.
Contactar con Anestesiología para colocar una vía central no solucionaría el problema de la obstrucción a la salida de orina.
En nuestro caso, lo indicado es contactar con cirugía pediátrica para valoración clínica y actitud quirúrgica. El objetivo es liberar el tejido inflamatorio, disecar y localizar el meato uretral, tutorizarlo mediante sondaje, realizar denudamiento peneano y reconstruirlo.

Los niveles preoperatorios de urea y creatinina son normales, por lo que se espera que permanezcan dentro de la normalidad en el posoperatorio en ausencia de complicaciones. Valorar una constante vital de forma aislada no es útil para valorar la evolución clínica de un paciente.
Restringir la ingesta hídrica para que no orine y no se infecte la herida carece de sentido. Para proteger la herida, disponemos del sondaje uretral, que permite el paso de la orina por la sonda y no por la herida. Alternativamente, como se comentó previamente, se podría realizar una cistostomía temporal para que la orina no pasara por el pene/uretra durante unos días y favorecer la cicatrización.
Por otro lado, es complicado garantizar que un paciente de 3 años realice reposo absoluto durante una semana, pero sí debemos insistir en un reposo relativo durante un mes, evitando correr, saltar o el uso de bicicleta o patinete.
Durante el postoperatorio, debemos vigilar que el paciente orine correctamente y no presente dolor. Tras la intervención quirúrgica, se mantiene una sonda vesical de calibre 6 FR (calibre de la sonda French), que se retira a las 24 horas; posteriormente, el paciente orina de forma espontánea sin dificultad, visualizándose el chorro miccional durante la exploración. El paciente no presenta los quejidos que emitía previamente al orinar, sonríe, y a la exploración el abdomen es depresible, no doloroso y no se palpa globo vesical.