Historia de la Medicina y la Pediatría

V. M. García Nieto*, M. Zafra Anta**

*Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica. **Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Madrid. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP.

 

Pediatr Integral 2025; XXIX (8): 636.e1 – 636.e6

 

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Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia(26). La increíble historia del tratamiento de la enuresis nocturna

https://doi.org/10.63149/j.pedint.104

 

“Mucho se ha escrito, pero relativamente se conoce poco de esta condición que angustia a las madres, avergüenza a los niños y, con frecuencia, desconcierta a los médicos”.

Davidson, W. C. Enuresis, 1924

 

“En la lista de enfermedades no mortales, quizá no haya otra que cause tanta miseria y angustia como esta afección. El niño de cinco años siente profundamente su desgracia cuando moja involuntariamente la cama y teme encontrarse con su niñera por la mañana con cara de vergüenza. El escolar que la padece lleva consigo durante todo el día, tanto en el estudio como en el recreo, una carga de miseria. Sin embargo, el clímax de la angustia se alcanza cuando el niño, convertido en joven, entra en la vida civil, la universidad o el ejército, y teme con miedo y horror que se descubra su desgracia, aunque no sea culpa suya en absoluto”.

Dominic John Corrigan. On the treatment of incontinence of urine in childhood and youth by collodion. Dublin Quarterly Journal of Medical Science, 1870s

 

Prólogo

El problema de la enuresis nocturna es tan antiguo como la infancia. La falta de conocimientos sobre su etiología permitió que durante siglos se utilizaran los más variopintos remedios aparentemente curativos, muchas veces harto agresivos y sin sentido. La historia de los tratamientos de la enuresis nocturna es escalofriante en muchos casos. Quién sabe si el miedo que causaban algunas de las medidas que vamos a recordar en este capítulo conseguía resolver el problema en algunos casos; no se debe olvidar que está aceptada la eficacia, en algunos casos, del tratamiento conductual(1). Una historia magnífica y erudita acerca del tratamiento de esta entidad fue escrita en 1951 por Lucille Glicklich(2).

En el papiro Ebers (1550 a. C.) se cita un tratamiento recomendado que incluye bayas de enebro, ciprés y cerveza(3).

La terapéutica recomendada para resolver la incontinencia urinaria nocturna en los siglos XVI y XVII es difícil de creer. Hemos recogido algunos métodos citados por el doctor Denis Gill. Así, este autor cita, por ejemplo, que Phaer recomendaba una dracma de polvo de garra de cabra y tráquea de gallo (1544), que Fontanus sugirió rociar la cama con vejiga de cerdo asada (1642) y que Primerose recetaba testículos de liebre con cerebro y vino, tomados por vía oral (1659)(3).

El tratamiento de la enuresis durante el siglo XIX

El acercamiento a la sospecha etiológica de esta entidad a mediados del siglo XIX, se puede revisar gracias al libro de F. Barrier, médico de Lyon, cuyo Tratado práctico de las enfermedades de los niños fue traducido y publicado en Barcelona en 1843(4) (Fig. 1). El Dr. Barrier iniciaba su capítulo sobre el tema expresando un concepto expresado con sentido común, y es que “la incontinencia nocturna no constituye siempre una enfermedad, pues, algunas veces, es un simple defecto”. Para clasificar la etiología, citó la experiencia de un médico francés de la época: “J.L. Petit ha distinguido tres especies: La primera comprende a los niños que tienen pereza de levantarse para orinar cuando sienten los primeros estímulos. La segunda, los que duermen tan profundamente que no les despierta la sensación que precede al acto de orinar y pasa la orina por la uretra sin que el niño lo advierta; y la tercera, los que sueñan que orinan en un orinal, cerca de una pared o en otra parte”.

 

El autor examinó “las tres clases de enuresis”, reconociendo que la incontinencia observada en la primera y la tercera especie no depende de condición alguna patológica del aparato urinario y que todo su tratamiento consistía en los “medios morales” que, raras veces, debían ser rigurosos y severos, debiendo limitarse a imponer privaciones a los niños o picar su amor propio “reprendiéndoles” delante de personas extrañas. En cambio, los médicos debían declamar enérgicamente contra el uso de los azotes, un medio del que abusaban muchos padres, más que nada porque “algunas veces ocasionaban verdaderos peligros”.

Según Barrier, en la segunda especie de Petit, la incontinencia realmente patológica, es fácil de concebir la razón de su existencia, porque “la infancia predispone poderosamente a ella, pues en esta edad el sistema muscular de la vida orgánica goza de una contractilidad muy pronunciada. Todos los reservorios se vacían más a menudo y simples contracciones fisiológicas adquieren, a veces, el carácter espasmódico, como se ve en ciertos vómitos… Además, debe notarse que el sueño suspende más completamente las funciones de los sentidos y del entendimiento que las del instinto. En cierta forma, el autor intuía uno de los mecanismos actualmente reconocidos de esta condición, el trastorno del despertar(5,6).

Del célebre médico francés Armand Trousseau (1801-1867) (Fig. 2) nos hemos ocupado en los capítulos de esta serie dedicados a la tetania(7) y a la difteria(8). Fue considerado en su época el principal clínico del Hôtel-Dieu (el hospital más antiguo de París). La primera gran obra de Trousseau fue el Traité de thérapeutique et de matière médicale, que publicó junto con H. Pidoux entre 1936 y 1939. Al parecer, fue un libro muy apreciado en nuestro país, donde tuvo una fuerte influencia en las décadas centrales del siglo XIX. En 1862 publicó su otra gran obra, la Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu. Su magisterio clínico alcanzó cotas inauditas. Dejó una huella brillante en el estudio clínico de la tisis laríngea, las anginas y las parálisis diftéricas, el raquitismo, la tetania infantil, el vértigo, los derrames pleurales, las afasias, etc.

 

En una de sus conferencias clínicas dictadas en el Hôpital des Enfants Malades, Trousseau indicó que creía que la enuresis era de causa “nerviosa” y afirmaba que podía curarse fácilmente con extracto de belladona hasta alcanzar la dosis de 10 a 20 centígramos(9). El principio activo de la belladona –Atropa belladona– es la atropina, que fue aislada por Mein en 1831, aunque también presenta concentraciones menores de escopolamina. La atropina, como otros anticolinérgicos, compite con la acetilcolina en los receptores muscarínicos localizados en el tracto genitourinario. En la actualidad se contempla el uso único de los anticolinérgicos o asociados a la desmopresina, sobre todo en los casos en los que ha existido en algún momento síntomas de vejiga hiperactiva(10,11).

Dominic John Corrigan (1802-1880) nació en Dublín (Irlanda) (Fig. 3). Se licenció en Medicina en la Universidad de Edimburgo (Escocia) en 1825. Fue designado médico del Jervis Street Hospital de Dublín y estuvo ligado al Instituto de Niños Pobres de la misma ciudad. Escribió artículos sobre la angina pectoris, la estenosis mitral y la cirrosis. Al parecer, fue uno de los primeros clínicos en diferenciar el tifus de la fiebre tifoidea. No obstante, su principal contribución fue el diagnóstico de la insuficiencia de la válvula aórtica. En su artículo Permanent patency of the aortic valves, publicado en 1832 en el Edinburgh Medical and Surgical Journal, mostró que los pacientes con insuficiencia aórtica tienen una caída rápida del pulso durante la sístole tardía (signo de Corrigan)(12).

 

El Dr. Corrigan propuso una terapéutica singular de la incontinencia urinaria nocturna: “El tratamiento mecánico del que deseo yo llamar la atención ahora es el uso del colodión. Es muy fácil de aplicar, ocupa escasamente un minuto y puede ser realizado en la escuela o en otra parte, con privacidad completa. Cuando yo usé inicialmente la aplicación de colodión, mi expectativa era que la vejiga actuaría tan fuertemente contra él como para causar un dolor súbito y obligara al paciente a saltar en seguida fuera de cama y rápidamente quitarse el colodión; se debería entonces repetir la aplicación del colodión antes de volver a dormir”(13) (Fig. 4). No dejaba de ser una variante del tratamiento conductual.

 

Dos nuevas opciones en el tratamiento de la enuresis nocturna que fueron introducidas tímidamente en el primer tercio del siglo XX. Luces y sombras

Entre 1904 y 1925, en el plazo de 21 años, se describieron dos opciones terapéuticas aceptadas en la actualidad en el tratamiento de la enuresis nocturna, a saber, las alarmas y los extractos de hipófisis. Curiosamente, y como se detallará a continuación, en ese intervalo de tiempo, en textos generales reconocidos de pediatría escritos por autoridades en el tema, no se menciona ninguno de los dos. No obstante, hay que aclarar que el uso de los extractos de hipófisis fue limitado en el tiempo –escasas dosis– y publicado en revistas o presentados en congresos con poca difusión internacional y que no se administraba cada noche como se realiza actualmente con la desmopresina con el objetivo de conseguir noches secas.

La primera alarma de “campana y almohadilla” (bell & pad) fue creada por el médico alemán Meinhard Pfaundler en 1904. La clave de la misma era una almohadilla metálica sensible a la orina en la zona del pañal. La alarma sonaba cuando la orina cerraba el circuito en la almohadilla de malla de bronce. Su descubrimiento fue accidental, ya que la intención original era crear un dispositivo de alarma que avisara al personal de enfermería cuando el niño se mojaba de noche. El dispositivo mostró ventajas terapéuticas significativas después de un cierto tiempo de empleo.

A pesar del éxito inicial de las alarmas, el tratamiento no se desarrolló hasta la década de los años 30 del pasado siglo por parte de dos grupos independientes de psicólogos, los formados por Orval Hobart Mowrer y Willie Mae Mowrer (1938) y por John Morgan y Frances Witmer (1939). Mowrer utilizó un dispositivo de alarma modificado a partir del modelo de Pfaundler en 30 niños (3-13 años) y demostró el éxito empírico del método “bell & pad” para tratar la enuresis nocturna. El tiempo máximo requerido para llevar a cabo el tratamiento no era superior a dos meses(14).

A principios de los años 20 del pasado siglo, se empezaron a usar los extractos de hipófisis en el tratamiento de la diabetes insípida hipofisaria(15). Aunque las referencias son incompletas, el doctor Marson escribió que “Lina Bonacorsi [La hipofisina en la cura de la enuresis nocturna. Pediatria (Napoli). 1925; 33: 936], Blau (Med J Rec. 1926; 124: 492) y Jacobs (Penn Med J. 1930; 33: 388) informaron sobre el uso de los extractos de hipófisis en el tratamiento de la enuresis nocturna en niños. Es difícil comprender –escribía el Dr. Marson– su modo de acción en estos casos, ya que se afirmaba que se obtuvieron buenos resultados después de tratamientos cortos con inyecciones del fármaco”(16).

En la edición española del libro de Jules Comby (1853-1947) se revelaba lo que se suponía que era la causa de la enuresis a principios del siglo pasado (1907), una sospecha etiológica harto sorprendente… Decía así: “La incontinencia esencial no reconoce causa anatómica alguna; es una neurosis de evolución propia de la segunda infancia y cuyas relaciones con las demás neuropatías están perfectamente establecidas… La incontinencia de orina es un estigma nervioso, estigma benigno, pasajero a la verdad, pero estigma completo; comprueban esta afirmación, no solo las enfermedades concomitantes, como el estado mental particular, la excitabilidad, la corea, el histerismo, la epilepsia, el estrabismo, las convulsiones, los terrores nocturnos, el onanismo y el idiotismo, sino también los antecedentes hereditarios; la herencia similar es frecuente, pero lo es más todavía la disimilar, como el alcoholismo, el histerismo, la epilepsia y la vesania en los ascendientes o en los colaterales”(17).

En cuanto al tratamiento, Comby, además de la sobriedad en las bebidas y siguiendo la experiencia de la escuela francesa, recomendaba el uso de la belladona propiciado por Trousseau, aunque prefería la prescripción de sulfato de atropina a dosis progresivas. Mencionó, asimismo, otros tratamientos farmacológicos que se ensayaban en ese momento, como la antipirina, la estricnina, la ergotina (cornezuelo de centeno) y el extracto fluido de Rhus aromatica (zumaque). Fuera de los fármacos, el autor nombraba “las duchas frías, los baños sulfurosos y los baños de mar”. Además, citaba a Van Tienhoven, que “declara que ha obtenido excelentes efectos manteniendo elevada la pelvis del niño puesto en decúbito supino”, y a “Guyon y sus alumnos, que han recurrido a la electrización directa del esfínter vesical… Para ello se introduce una oliva metálica hasta tocar el cuello de la vejiga, se pone esta sonda en comunicación con el polo negativo de la pila farádica, al mismo tiempo que se aplica el polo positivo sobre el pubis; se dan corrientes débiles de uno a cinco minutos, en días alternos”(17).

En la edición española del libro de Eugène Apert (1868-1940) que se publicó en 1917, vuelve a indicarse “el uso de la belladona a dosis progresivas” ya mencionado. Luego pueden leerse otros tratamientos sin base científica, a saber, “la suspensión con aparatos empleados para la ataxia; parece que obra por sugestión. La hidroterapia tibia (duchas en forma de lluvia) da algunas veces buenos resultados, calmando la excitabilidad nerviosa. Las inyecciones epidurales de agua salada al 8 por 100 dan resultado en un tercio de los casos (doctor Cathelin). También se ha aconsejado el mismo líquido en inyecciones en la región rectovesical. Las exploraciones vesicales y uretrales, la electrización directa del esfínter o su cauterización con cauterio son peligrosas por la gran sensibilidad de la vejiga del niño a la infección y deben ser rechazadas. Pero se obtienen los mejores efectos de la faradización indirecta del cuello vesical aplicando un electrodo en el periné y otro por encima del pubis (Courtade). La curación tiene lugar, generalmente, después de una decena de sesiones. Importa asegurarse de que no existe causa local de irritación permanente como balanopostitis, vulvitis, eczemas, oxiuros, fimosis, adherencias prepuciales. El tratamiento de estas afecciones locales, la circuncisión en casos de fimosis o de adherencias, hace a veces cesar la incontinencia”(18).

Pasando a la escuela alemana, en el libro firmado por Bernardo Bendix en 1913, no había grandes diferencias con respecto a lo señalado más arriba; es decir, el empleo de belladona y atropina, el tratamiento eléctrico, las inyecciones epidurales, etc. Solo dos cosas pueden añadirse a lo antes expuesto. Por una parte, el uso de otros fármacos, como las tinturas de nuez vómica y de quina y el hidrato de cloral y, por otra, la recomendación de Thiemich que “reputa necesarios el aislamiento del niño y su separación de su familia, y por mi parte –aclaraba el Dr. Bendix–, recomiendo igualmente esta medida como medio de acción puramente psíquica, pero limitándola a los casos en que no se pueda corregir la enfermedad por ningún otro medio”(19).

Otro texto de origen alemán de esa época (1928), escrito por varios autores y coordinado por Emil Feer (1864-1955), recomendaba como tratamiento principal la sugestión, algo digno de encomio para evitar intentos de tratamiento agresivos e intervencionistas en algo que no es una enfermedad y que se resuelve espontáneamente con el tiempo: “Tanto si a partir del mediodía o de una hora más temprana todavía, se prohíben las substancias líquidas, como si se levantan los pies de la cama, como si se mantiene al niño suspendido por los pies durante un par de minutos, dejando que su cabeza descanse suavemente en la cama, como si se le practica una inyección de solución de cloruro sódico en el conducto sacro, procedimiento en nuestra opinión completamente superfluo, como si se prescribe la tintura de zumaque aromático…, o la estricnina o, especialmente, la atropina…, como si se le aplica en la región vesical un emplasto adhesivo, como si se le somete a la faradización en una forma bastante suave para no provocar dolores, como si se simula una operación en la vejiga, siempre constituye el elemento principal del tratamiento la sugestión verbal concomitante y, a veces, la hipnosis… Muchas veces, un simulacro de operación vesical, llevado a cabo en medio de una narcosis ligera, nos ha proporcionado la curación de la enfermedad”(20).

Juan Luis Morales y el tratamiento de la enuresis nocturna con pituitrina. Un desencuentro

Juan Luis Morales (1900-1988) (Fig. 5) fue un pediatra sevillano conocido por su monumental obra “El niño en la cultura española”, constituida por cuatro extensos volúmenes, de la que nos hemos ocupado en uno de los primeros “Cuadernos de Historia de la Pediatría Española”(21).

 

En 1933 se celebró en la ciudad de Granada el V Congreso Nacional de Pediatría. En el texto de su comunicación a ese congreso, el Dr. Morales escribió que empezó a usar la pituitrina (“extracto total del lóbulo posterior de la hipófisis”) (Fig. 6) después de leer un resumen del trabajo de Lina Bonacorsi publicado en Archivos Españoles de Pediatría que se ha mencionado más arriba (1925). “La vía de administración empleada fue, en un principio, la subcutánea y después la intramuscular por más activa y últimamente la sublingual… siendo el número total de inyecciones que hemos necesitado poner en nuestros casos de tres a ocho, observado el efecto desde la primera inyección en la mayoría de ellos, pero sobre todo desde la tercera”(22). Es llamativo que el aparente efecto beneficioso de la pituitrina no se relacionaba con la disminución del volumen urinario, sino con “una acción estimulante sobre las fibras de la región del trígono y del fondo de la vejiga” (Mackt, 1926).

 

Todos hemos asistido a reuniones médicas en las que, en alguna ocasión, ha tenido lugar una confrontación desatinada de ideas y, en ocasiones, algo belicosa. Esto es lo que ocurrió cuando finalizó su intervención el Dr. Morales. Así, el Dr. Suárez (no sabemos si se trataba del Dr. Suárez Perdiguero, futuro catedrático de Santiago y de Sevilla, que asistió a la Reunión) adujo que “es difícil la valoración de los resultados obtenidos en el tratamiento de una afección tan influenciada por la psicoterapia, ya que recientemente hemos observado la cesación de la enuresis en un caso con inyecciones completamente anodinas. La inyección sublingual creo que no tiene ventajas y sí todos los inconvenientes”.

El Dr. Morales replicó diciendo: “He de dar las gracias al Dr. Suárez por su intervención, sintiendo decirle que, a pesar de lo que cree, la curación psicoterápica o el efecto sugestivo que en el niño puede darse por un simple pinchazo y que por ello cure, no puede darse en la enuresis esencial… Termino rogándole al Dr. Suárez que, en lugar de poner reparos teóricos a cuanto se le ocurra, ensaye el método y reconocerá por sí mismo de cuanto afirmo en mi modesta comunicación, la que he traído por considerarla de interés y más original que cualquiera otra que hubiese escogido”(22)… y es que, en nuestra opinión, el Dr. Suárez tenía razón.

Epílogo

Todo lo expuesto puede servir para reconocer lo complejo que ha sido y sigue siendo el conocimiento de la fisiopatología y la terapéutica de la enuresis nocturna.

En 1952, Poulton comprobó que en algunos niños enuréticos podía existir una poliuria relativa nocturna(23). A finales de los años 80, se estableció que en estos pacientes estaba ausente el incremento fisiológico nocturno de la vasopresina plasmática(24,25).

En 1955, Marson utilizó con éxito la pituitrina inhalada –en ese momento ya estaba disponible esa opción en el mercado– en cuatro jóvenes enuréticos con una edad entre 15 y 19 años. Se administraba cada noche por un tiempo prolongado(16).

A principios de los años 60 se informó en revistas psiquiátricas sobre la eficacia de un antidepresivo –imipramina– en el tratamiento de la incontinencia urinaria nocturna(26,27). Se ha discutido mucho sobre la razón fisiopatológica de su eficacia, incluida una acción anticolinérgica, un aumento de la resistencia uretral y un efecto antidiurético independiente de la vasopresina(28).

En la edición española del célebre tratado de pediatría de Fanconi y Wallgren –la edición original era de 1967– se insistía, como punto fundamental del tratamiento, en la necesidad terapéutica de la sugestión, ya que “el objetivo de la terapéutica psicopedagógica es la maduración de la personalidad, no solamente frente a la enuresis, sino en todas las manifestaciones de reacción neurótica”(29).

En 1968, en el Institute of Organic Chemistry and Biochemistry de Praga se sintetizó la desmopresina, un derivado sintético de la vasopresina con una capacidad antidiurética superior a la de la hormona natural. Empezó a utilizarse inicialmente en el tratamiento de la diabetes insípida(30,31). Unos años después se empleó con éxito en el tratamiento de la enuresis nocturna(32,33). Un grupo de fisiología cerebral describió que la arginina vasopresina participa en la regulación del sueño REM(6,34). En consecuencia, se ha descrito que la eficacia de la desmopresina en el tratamiento de los niños enuréticos no estaría relacionada únicamente con una reducción del volumen urinario nocturno, sino también con una mejoría del trastorno del despertar, que es prácticamente constante en los niños con enuresis(35)… como ya dijeron F. Barrier y J.L. Petit en 1843(4).

 

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