Los porqués de la pediatría

J. de la Flor i Brú

Pediatra de Atención Primaria, CAP El Serral, Sant Vicenç dels Horts, Barcelona, Institut Català de la Salut. Subdirector ejecutivo de Pediatría Integral. Coordinador del Grupo de Trabajo de tecnologías diagnósticas en Atención Primaria (TECDIAP) de la SEPEAP. Comisionado de la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios para el Plan Nacional y Estratégico para el control de las Resistencias Antimicrobianas (PRAN)

Pediatr Integral 2025; XXIX (8): 631

¿Por qué hay que utilizar test de diagnóstico rápido para virus respiratorio sincitial en la consulta de Pediatría de Atención Primaria?

La publicación de la nueva cartera de servicios común de Atención Primaria (AP) del Sistema Nacional de Salud (BOE 13-5-2025), en la que se incorporan los test multivíricos inmunocromatográficos para SARS-CoV-2, adenovirus, gripe A y B y virus respiratorios sincitial, hace imprescindible un conocimiento básico del funcionamiento de estos test.

El virus respiratorio sincitial (VRS) es un virus RNA que provoca epidemias anuales de bronquiolitis y neumonía en otoño-invierno. La bronquiolitis por VRS supone entre el 50-80 % de casos (datos con un indudable sesgo hospitalario), en un 10-30 % en forma de coinfección con otros virus; es el origen de una gran cantidad de visitas ambulatorias y controles pautados o espontáneos, de visitas espontáneas al servicio de urgencias del hospital y de un significativo gasto farmacéutico en medicaciones de dudoso valor (broncodilatadores y corticoides), pero que muchos profesionales sanitarios siguen utilizando pese a las recomendaciones de las guías y consensos de las sociedades científicas. También es responsable de muchos ingresos hospitalarios, con una mortalidad baja pero no despreciable, que en nuestro medio está generalmente confinada a lactantes de alto riesgo y grandes prematuros. La introducción de la inmunización sistemática con anticuerpos monoclonales de nueva generación (nirsevimab…) ha supuesto un impacto extraordinario en la reducción de la carga de enfermedad, tanto en AP como en el hospital.

Las infecciones por VRS son la principal causa de hospitalización en menores de 12 meses y la principal causa de infección nosocomial en niños ingresados por otras causas. A los 12 meses, un 50 % de niños han sido infectados por VRS y a los 2 años casi el 100 %. Por su alta transmisibilidad (R₀ de 4,5) y largo periodo de contagio (de 5 a 12 días, en ocasiones hasta 3 semanas), es causa también de brotes escolares y de infecciones nosocomiales, por lo que el niño infectado requiere un manejo en condiciones de aislamiento adecuadas de, al menos, 7 días (periodo de máxima transmisión).

Las guías de práctica clínica no recomiendan el uso rutinario del Test de Diagnóstico Rápido (TDR) para VRS, dado que no se dispone de tratamiento etiológico y se considera que el manejo, basado fundamentalmente en medidas de sostén, depende de la gravedad y no de la etiología. Sin embargo, estas guías están hechas desde una perspectiva hospitalaria de la enfermedad, mientras que la mayor parte de bronquiolitis son leves y no requieren de contacto con el servicio de urgencias ni de ingreso hospitalario, siendo su manejo exclusivamente en AP. Sin embargo, nuestra experiencia en la utilización del TDR para VRS muestra las siguientes ventajas para el manejo de la bronquiolitis:

• La necesidad de aislamiento: obviamente en el niño ingresado, pero especialmente en la situación mucho más frecuente de bronquiolitis leve de seguimiento domiciliario, en la que es necesario excluir al paciente de la guardería, recomendación que no suele hacerse si el niño está afebril y con buen estado general y, sobre todo, de cuidadores vulnerables o con comorbilidades (abuelos), dado que en edades avanzadas el VRS es causa de enfermedad potencialmente grave.

• La necesidad de control pautado, al menos, a las 24 horas del diagnóstico. La gravedad media potencial de la bronquiolitis por VRS es superior a la causada por otros virus respiratorios y el niño diagnosticado de VRS puede deteriorarse rápidamente.

• La bronquiolitis por VRS tiene un curso habitualmente independiente de la utilización de fármacos broncodilatadores y, en algunos estudios, se ha sugerido que este hecho constituiría un factor diferencial con bronquiolitis producidas por otros virus respiratorios, como rinovirus, metaneumovirus, influenza y parainfluenza, y que disponer de una prueba rápida positiva debería ser un elemento definitivo para decidir la abstención terapéutica. En nuestra experiencia, algunas bronquiolitis VRS mejoran claramente con broncodilatadores en la prueba terapéutica y, en estos casos, está indicada su prescripción para tratamiento domiciliario, pero, a diferencia del paciente con bronquitis aguda, el diagnóstico de bronquiolitis por VRS debería ser un criterio para la no utilización de corticoides en atención primaria…

• El TDR tiene interés en el manejo no agresivo del lactante febril con bronquiolitis. No es habitual que la infección por VRS se presente como un síndrome febril sin focalidad aparente, pero la presencia de VRS va asociada a baja tasa de infección bacteriana grave, y su documentación permite evitar la práctica de otras exploraciones complementarias.

• Disponer de esta prueba en AP reduce el uso de antibióticos (ATB) en neumonía ambulatoria. Ante una sospecha clínica de neumonía adquirida en la comunidad en un niño menor de 2 años en periodo epidémico de VRS, un TDR positivo debería ser un factor decisivo en la abstención, al menos inicial, en la utilización de ATB, aunque hay que monitorizar estrechamente la evolución, dada la sinergia infección VRS-infección neumocócica.

Las pruebas inmunocromatográficas presentan sensibilidad y especificidad entre el 89 % y el 94 %, mayores que el cultivo, pero inferiores al diagnóstico molecular (PCR). Ofrecen resultados en menos de 15 minutos, y son fáciles de utilizar en lactantes y niños. En el contexto de kits para gripe A y B, VRS, adenovirus y SARS-CoV-2 deben obtenerse las muestras con doble escobillado nasofaríngeo.

Como conclusión, recomendamos el diagnóstico microbiológico de la bronquiolitis con TDR víricos, dado que las repercusiones en el manejo integral del paciente son muy importantes y van mucho más allá de la terapéutica.

Bibliografía

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