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| El Rincón del Residente |
Coordinadores:
M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**, L. García Espinosa*
**Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.
Autores:
C. Díaz García*, J.M. Capelo Míguez **, H. González Paz*
*Médico Residente de Pediatría. Complexo Hospitalario Universitario de Ourense.
**Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Valle Inclán. Ourense
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El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras. |
Pediatr Integral 2024; XXVIII (2): 126.e1 – 126.e2
Imagen en Pediatría Clínica.
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Hallazgo incidental en ecografía abdominal
Historia clínica
Adolescente mujer de 14 años que, en control ecográfico abdominal realizado de forma rutinaria previa al alta de consulta de nefrología pediátrica por antecedente resuelto de nefropatía derecha, presenta una lesión nodular, de bordes bien definidos, hiperecogénica y con efecto de sombra posterior compatible con un granuloma hepático calcificado de 4 mm no objetivado en controles previos (Fig. 1). Se realiza nueva ecografía tras 4 meses que muestra la persistencia del granuloma sin cambios. La paciente se encuentra afebril y asintomática. No recibe tratamiento habitual. Vivienda rural, conviven con gato y perro, y son propietarios de ganado bovino, siendo la paciente consumidora ocasional de productos derivados. Tío con antecedente de tuberculosis hace más de 5 años.
Se realizó una radiografía de tórax que no mostró alteraciones significativas y una prueba de tuberculina que resultó negativa. En una analítica general, el perfil hepático y el resto de los valores estaban dentro de la normalidad. Se realizaron serologías para hepatitis A, B y C, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, Bartonella henselae, brucelosis, Clamidophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, toxoplasmosis y Coxiella burnetii. Se obtuvieron resultados positivos para Bartonella IgG y para Coxiella burnetii fase II IgM. Se realizó un estudio de parásitos en heces que resultó negativo.
Figura 1.
¿Cuál es el diagnóstico?
a. Granuloma en contexto de fiebre Q.
b. Lesión hepática originada por ingesta de fármacos.
c. Infección por Mycobacterium tuberculosis.
d. Sarcoidosis.
e. Granuloma hepático idiopático.
Respuesta correcta: e. Granuloma hepático idiopático.
Comentario
Si bien es importante descartar posibles causas subyacentes, los granulomas hepáticos por sí mismos no suelen afectar a la función hepática, siendo asintomáticos en la mayoría de ocasiones(1). En este caso, varios hallazgos en la anamnesis, como son el contacto con animales y la ingesta de productos lácteos, nos orientan a una posible causa infecciosa. Aunque la fiebre Q aguda generalmente es autolimitada, sobre todo en niños, y por lo general no es necesario realizar tratamiento, se decidió iniciar tratamiento antibiótico con doxiciclina 100 mg/12 h durante 15 días, sospechando que esta fuera la causa del granuloma(2). Se realizó un control serológico a las 8 semanas con resultado indeterminado de Coxiella burnetii Fase II IgM y un nuevo control ecográfico a los 4 meses sin cambios.
La infección por Coxiella burnetii puede ser asintomática (55-60 %), aguda (40 %) o crónica (1-5 %)(2,3). En caso de ser sintomática, la forma aguda suele presentarse como fiebre elevada o neumonía, mientras que la forma crónica es más frecuente en pacientes inmunodeprimidos o cardiópatas en forma de endocarditis(2,4). El diagnóstico suele realizarse por seroconversión mediante inmunofluorescencia indirecta(2), ya que los cultivos son difíciles de realizar, siendo en muchos casos falsos negativos. La detección de anticuerpos frente a antígenos de fase II se usa para el diagnóstico en la fase aguda, mientras que la detección de anticuerpos frente a antígenos de fase I se usa en el diagnóstico de la fiebre Q crónica(4).
En nuestro caso, tras obtener resultados serológicos de control indeterminados al mes y ecografía de control con estabilidad del granuloma, podríamos plantearnos otras causas, como infección pasada por Bartonella henselae. La tuberculosis y la esquistosomiasis son las causas infecciosas más frecuentes en todo el mundo, mientras que la sarcoidosis es la causa no infecciosa más frecuente(1). Una posibilidad sería realizar una biopsia de la lesión, sin embargo, teniendo en cuenta los riesgos/beneficios de esta técnica y la estabilidad clínica, radiológica y con perfil hepático dentro de la normalidad en una menor que ha recibido antibioterapia acorde a los resultados, se decidió vigilancia de la lesión con controles ecográficos.
Palabras clave
Granuloma hepático; Fiebre Q; Coxiella burnetii; Bartonella henselae.
Hepatic granuloma; Q fever; Coxiella burnetii; Bartonella henselae.
Bibliografía
1. Bruguera M, Miquel R. Granulomas hepáticos. GH continuada. 2009; 8: 191-6.
2. Ranera A. Rickettsiosis. Pediatr Integral. 2018; XXII: 323-32. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2018-10/rickettsiosis/.
3. Fraile MT, Muñoz C. Infección por Coxiella burnetii. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2010; 28: 29-32.
4. Errasti I, Aracil FJ. Zoonosis en pediatría. En: J. Guerrero, A. Cartón, A. Barreda, eds. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Pediatría. 6a ed. Editorial Médica Panamericana; 2018. p. 1625-36.
Neurological emergencies in Pediatrics 