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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2024

Urgencias en diabetes y nuevas tecnologías en pacientes en tratamiento con infusores y sistemas de infusión automatizada de insulina

P. Enes Romero
Temas de FC


P. Enes Romero

Servicio de Endocrinología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen

Los sistemas híbridos de asa cerrada o sistemas de infusión automatizada de insulina están transformando el tratamiento de la diabetes tipo 1. Han demostrado mejorar el control glucémico y la calidad de vida de estos pacientes y sus familias, y su uso está cada vez más extendido en nuestro medio. Conocer las características de estos sistemas y sus particularidades desempeña un papel esencial en la prevención de descompensaciones metabólicas en situaciones comunes en la infancia, como los procesos infecciosos intercurrentes. En este artículo, se describen las urgencias más comunes (hiperglucemia con cetosis, hipoglucemia, enfermedades intercurrentes, cirugía), los elementos clave para su identificación precoz y los principios de actuación en cada caso.

 

Abstract

Hybrid closed-loop systems or automated insulin infusion systems are transforming the treatment of type 1 diabetes. They have been shown to improve glycemic control and quality of life for these patients and their families, and their use is increasingly widespread in our environment. Knowing the characteristics of these systems and their particularities plays an essential role in preventing metabolic decompensations in common situations in childhood, such as intercurrent infectious processes. This article describes the most common emergencies (hyperglycemia with ketosis, hypoglycemia, intercurrent illnesses, surgery), the key elements for their early identification and the principles of action in each case.

 

Palabras clave: Diabetes tipo 1; Sistemas híbridos de asa cerrada; Sistemas de infusión automatizada de insulina; Prevención de la cetoacidosis diabética.

Key words: Diabetes type 1; Hybrid closed loop systems; Automated insulin infusion systems; Prevention of diabetic ketoacidosis.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (2): 109 – 116

 


OBJETIVOS

• Describir el funcionamiento de los sistemas de infusión subcutánea de insulina actuales.

• Identificar las situaciones de riesgo de descompensación metabólica en pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con bomba de insulina.

• Conocer las pautas de actuación ante la hiperglucemia, la cetosis y la hipoglucemia en pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con bomba de insulina.

• Aprender los principios de actuación ante enfermedades comunes intercurrentes y la actitud en caso de cirugía urgente en estos pacientes.

 

Urgencias en diabetes y nuevas tecnologías en pacientes en tratamiento con infusores y sistemas de infusión automatizada de insulina

Introducción

Los sistemas de infusión continua de insulina (ISCI) o bombas de insulina para el tratamiento de la diabetes tipo 1 (DM1) han evolucionado significativamente en los últimos años, desde las bombas de infusión continua de insulina subcutánea convencionales hasta los sistemas híbridos de asa cerrada actuales, pasando por los sistemas integrados de bomba de insulina y monitorización continua de glucosa (SAP: Sensor Augmented Pump), con o sin suspensión en hipoglucemia o suspensión en predicción de hipoglucemia, como únicos automatismos (Fig. 1).

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Figura 1. Evolución de los sistemas de infusión subcutánea continua de insulina. Adaptado de: Moon SJ, Jung I, Park CY. Current Advances of Artificial Pancreas Systems: A Comprehensive Review of the Clinical Evidence. Diabetes Metab J. 2021;45: 813-39.

Los sistemas híbridos de asa cerrada o sistemas de infusión automatizada de insulina (AID: Automated Insulin Delivery) actuales están transformando el tratamiento de la DM1, logrando una mejoría significativa en el control glucémico y la calidad de vida de estos pacientes(1). Han demostrado, tanto en ensayos clínicos aleatorizados como en estudios en vida real, aumentar el tiempo de glucemia en rango y reducir la hemoglobina glicosilada, al mismo tiempo que disminuyen el número de intervenciones y decisiones necesarias por parte del paciente para el manejo de la enfermedad(2-15).

El manejo de situaciones de urgencia en pacientes con DM1 en tratamiento con sistemas AID, tiene sus particularidades en comparación con aquellos tratados con bombas tradicionales y difiere también de los pacientes con múltiples dosis. En este artículo se resume el funcionamiento y características de los sistemas AID y se aborda el manejo de las urgencias más comunes en relación con problemas derivados del propio tratamiento de la diabetes, enfermedades intercurrentes y necesidad de cirugía urgente.

Sistemas híbridos de asa cerrada en el tratamiento de la diabetes tipo 1: componentes, funcionamiento y características de los sistemas disponibles en España

Los sistemas más avanzados de los que disponemos en la actualidad, en Europa, son los denominados sistemas híbridos de asa cerrada o sistemas AID.

Además de integrar la monitorización continua de glucosa (MCG) con una bomba de insulina, disponen de un algoritmo que responde en tiempo real a las variaciones en los niveles de glucosa, ajustando las dosis de insulina que administra la bomba. Se consideran sistemas híbridos y no sistemas completamente automatizados, porque, de momento, solo automatizan la insulina basal y las correcciones. Todavía requieren, por parte del usuario: el anuncio de las ingestas, la aceptación del bolo correspondiente sugerido por el sistema para las mismas y la activación manual del modo del que disponga el sistema para la adaptación a la actividad física.

El algoritmo de control puede estar alojado en la propia bomba de insulina o en una aplicación móvil y, fundamentalmente, existen 3 tipos: PID, MPC o lógica difusa. Los algoritmos PID (proportional – Integrative – Derivative) ajustan la administración de insulina en función de los datos de la monitorización de glucosa, de acuerdo con tres elementos: la diferencia entre los niveles de glucosa medidos y objetivo (el componente proporcional), el área bajo la curva entre la glucosa medida y objetivo (el componente integral) y la tasa de cambio en los niveles de glucosa medidos a lo largo del tiempo (el componente derivado). Los algoritmos MPC(Model Predictive Control) utilizan un modelo matemático predictivo que determina las excursiones de glucosa y ajustan la administración de insulina para alcanzar el objetivo, considerando para ello la sensibilidad a la insulina estimada. Los algoritmos basados en lógica difusa, modulan la administración de insulina de acuerdo con un conjunto de reglas diseñadas para imitar el conocimiento y el razonamiento de expertos en el tratamiento de la diabetes.

El sistema AID administra la dosis de insulina calculada por el algoritmo cada pocos minutos (basal automática) y, algunos sistemas, además, administran bolos correctores automáticos bajo determinados criterios. Antes de las ingestas, el paciente debe introducir la cantidad de hidratos de carbono que va a comer y administrar el bolo sugerido por el calculador. Cada sistema tiene sus propias características en relación con los parámetros que son programables y los que están predeterminados, los que modulan la respuesta del modo automático, el cálculo de bolos para las comidas y correcciones automáticas, y aquellos dedicados a la adaptación al ejercicio. En la tabla I se describen las características de los sistemas híbridos de asa cerrada aprobados en la edad pediátrica, que están disponibles en España en la actualidad. Conocerlas es esencial para la adecuada interpretación de cada situación.

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Formación y medidas preventivas

Para garantizar su uso seguro y reducir el riesgo de descompensaciones metabólicas, así como para optimizar los resultados en el control glucémico, es esencial que los pacientes que inician el tratamiento con sistemas AID y sus cuidadores, reciban una formación específica a través de un programa estructurado que asegure la adquisición de los conocimientos y habilidades necesarios(16). En particular, para la prevención de la cetoacidosis, resulta crucial que el paciente comprenda y aplique las medidas preventivas relacionadas con el cambio de sistema de infusión, que se debe hacer al completo, incluido el reservorio o cartucho de insulina, el catéter y la cánula, cada 3 días como máximo, con una rotación adecuada del punto de inserción y, preferiblemente antes de un bolo para una comida, en un momento tras el cual los cuidadores puedan supervisar la glucemia, al menos, durante las 2-3 horas siguientes. Otras medidas preventivas relevantes incluyen los pasos a seguir en caso de hiperglucemia mantenida, donde la medición de cuerpos cetónicos en sangre es mandatoria y determinará el proceso a seguir, así como el modo de proceder en caso de enfermedad intercurrente.

Es recomendable aconsejar a los pacientes que, si circunstancialmente no les resulta posible la determinación de la cetonemia, en caso de hiperglucemia mantenida, actúen como si esta fuera positiva.

Hiperglucemia y cetosis en pacientes en tratamiento con bomba de insulina/sistemas AID

Una de las situaciones por las que un paciente con diabetes tipo 1 en tratamiento con un sistema híbrido de asa cerrada puede necesitar consultar con un servicio médico es una hiperglucemia que no es capaz de resolver. Valorar y manejar adecuadamente esta situación es decisivo en la prevención de una cetoacidosis.

Ante una hiperglucemia mantenida, se debe sospechar siempre una interrupción de la administración de la insulina (involuntaria: por obstrucción del sistema de infusión o por alteración de la insulina; o voluntaria: por omisión del tratamiento por parte del paciente). Otras causas a considerar son: la presencia de una enfermedad intercurrente que condicione un aumento brusco de las necesidades de insulina o la administración de fármacos hiperglucemiantes, como los corticoides orales.

En la anamnesis, se debe investigar el grado y la duración de la hiperglucemia, los síntomas del paciente, especialmente los que sugieren descompensación metabólica (poliuria, polidipsia, náuseas, vómitos, dificultad respiratoria, dolor abdominal, debilidad…) o enfermedad intercurrente y las posibles causas desencadenantes de la situación. En este sentido, las náuseas y los vómitos se deben interpretar como un signo de deficiencia insulínica y de cetosis hasta que se demuestre lo contrario(17).

La exploración física debe ser completa y, particularmente, debemos valorar el grado de hidratación y buscar signos de acidosis metabólica (respiración de Kussmaul, aliento cetósico y somnolencia).

El análisis de la descarga de datos del sistema es una herramienta de gran utilidad para valorar la situación y el tratamiento en los días previos. En el historial de la propia bomba, también es posible consultar las últimas alertas y dosis de insulina administradas y los datos registrados de la monitorización de glucosa.

Hiperglucemia sin cetosis

Los sistemas AID adecúan las dosis de insulina y administran bolos correctores automáticos para prevenir y resolver la hiperglucemia; por lo que, habitualmente, en caso de producirse una hiperglucemia, el sistema suele ser capaz de normalizarla por sí mismo progresivamente. En caso contrario, si la glucemia permanece por encima de 250 mg/dL durante más de 2 horas, se recomienda revisar la bomba y el catéter para detectar algún fallo y realizar un cambio de sistema de infusión y del cartucho de insulina. Si tras el cambio la situación no tiende a mejorar, se recomienda: administrar insulina con pluma cada 2 horas hasta la normalización de la glucemia, realizar un nuevo cambio de sistema de infusión y monitorizar la glucemia y la cetonemia cada 2 horas. Durante la administración de insulina con pluma, se puede valorar desactivar el modo automático y dejar la bomba funcionando en modo manual, para evitar duplicidad en las correcciones de insulina y un incorrecto registro de la insulina activa.

Ocasionalmente, la ingesta de comidas especiales con alto contenido en grasa-proteína no cubiertas adecuadamente, el estrés físico o emocional, un cambio brusco en la actividad física o las enfermedades intercurrentes que produzcan un aumento de las necesidades de insulina, pueden resultar en una hiperglucemia que el sistema no consigue resolver. Los sistemas AID actuales modulan la respuesta del algoritmo en función de las dosis de insulina de los últimos días, es decir, aprenden con la experiencia. Sin embargo, ante un cambio muy brusco en las necesidades de insulina, es posible que el sistema tarde varios días en adaptarse.

En caso de hiperglucemia sin cetosis que el sistema no ha conseguido resolver, si se identifica una de las situaciones previas, se puede valorar la administración de bolos correctores adicionales con la bomba. El sistema Control IQ de Tandem y el sistema CamAPS-Ypsopump permiten administrar bolos correctores utilizando el calculador de bolo en modo automático. El sistema 780G de Medtronic no lo permite. En este caso habría que salir a modo manual puntualmente para la administración de los bolos correctores.

En todos los casos, es importante: revisar el sistema de infusión, comprobar el correcto funcionamiento del sensor y descartar errores en la bomba. Ante la presencia de cualquier anomalía, se debe comunicar al servicio técnico del fabricante.

Hiperglucemia con cetosis sin acidosis

En caso de hiperglucemia con cetosis sin acidosis metabólica, se puede manejar la situación con insulina subcutánea. El objetivo es revertir el catabolismo de las grasas, para lo que es necesario: administrar insulina de forma efectiva, resolver la deshidratación y asegurar el restablecimiento del tratamiento con el sistema AID de forma eficaz, una vez resuelta la hiperglucemia (Fig. 2).

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Figura 2. Manejo de la hiperglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 en tratamiento con sistemas de infusión continua de insulina (ISCI)/SISTEMAS AID (Automated Insulin Delivery)

• Se administrará insulina rápida con pluma, repitiendo la dosis cada 2-3 horas. La dosis de insulina se puede calcular utilizando el factor de corrección y valorando aumentar la dosis calculada un 20 %: [Bolo corrector = (Glucemia actual – Glucemia objetivo) / Factor de corrección]. También, se considera válido administrar una dosis equivalente al 20 % de la dosis total diaria o una dosis de 0,1 a 0,15 unidades/kg como recomendación general(17).

• Se ofrecerán líquidos con electrolitos por vía oral y, si no es posible por intolerancia, por vía intravenosa.

• Se cambiará el equipo de infusión y el cartucho de insulina.

• Se recomendará guardar reposo.

• Se realizarán controles de glucemia y cetonemia cada 2 horas.

• Cuando se objetive un descenso de la glucemia que confirme que la insulina está resultando efectiva o glucemia <250 mg/dL, se ofrecerán líquidos azucarados o hidratos de carbono, que se cuantificarán para la administración de insulina rápida correspondiente según la ratio HC/Insulina.

• Durante todo el proceso de administración de insulina rápida con pluma, puede ser conveniente mantener el sistema en modo manual, por las mismas razones descritas en el apartado anterior.

Cetoacidósis diabética (CAD)

Si el paciente presenta una cetoacidosis (pH <7,30, bicarbonato <18), se retirará la bomba y se iniciará la administración de fluidos intravenosos, electrolitos y perfusión de insulina, según protocolo(18).

Hipoglucemia en pacientes en tratamiento con bomba de insulina/sistemas AID

Los sistemas AID reducen significativamente el porcentaje de hipoglucemias leves y el riesgo de hipoglucemia grave, pero no lo eliminan del todo, sobre todo en relación con situaciones de riesgo: ingesta de alcohol, omisión de comidas tras la administración de insulina o vómitos. La hipoglucemia y el miedo a la hipoglucemia, constituyen el factor limitante más importante en el tratamiento de la diabetes tipo 1.

Hipoglucemia leve-moderada

Hipoglucemia nivel 1 (glucosa 70-54 mg/dL): umbral clínico para el tratamiento.

Hiperglucemia nivel 2 (glucosa <54 mg/dL): hipoglucemia clínicamente relevante.

En caso de hipoglucemia leve con o sin síntomas, se recomienda la ingesta de hidratos de carbono de absorción rápida. En relación con los pacientes tratados con otras modalidades de tratamiento, la dosis requerida suele ser menor y no se recomienda aportar posteriormente hidratos de carbono de absorción lenta(19). En los pacientes tratados con sistemas AID, es especialmente relevante ajustar las cantidades de HC a las mínimas necesarias, para evitar que el incremento de la glucemia condicione un aumento de la insulina administrada automáticamente por el sistema, especialmente en los que se basan en algoritmos MPC y/o disponen de bolos correctores automáticos.

Solo se recomienda valorar la suspensión de la administración de la insulina en caso de glucemia <54 mg/dL(19).
Aunque en los sistemas AID y en los sistemas anteriores con función de suspensión automática (640G de Medtronic, 780G en modo manual, y Basal IQ Tandem), la administración de insulina se suspende automáticamente.

Hipoglucemia grave

Es la hipoglucemia asociada a trastornos cognitivos graves (alteración del nivel de conciencia o convulsiones) que requiere la ayuda de otras personas para resolverla y la administración de glucagón IM o intranasal y, en el entorno hospitalario, glucosa intravenosa(19).

Analizar las descargas de datos del sistema y determinar las causas de la hipoglucemia grave y valorar la presencia de alteraciones en la percepción de la hipoglucemia (hipoglucemias inadvertidas) es esencial para la prevención de recurrencias (Fig. 3).

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Figura 3.Tratamiento de la hipoglucemia en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 con bomba o sistemas AID (Automated Insulin Delivery). *Los sistemas AID o sistemas con suspensión en predicción de hipoglucemia no precisan la suspensión manual. Adaptado de: Guías de la ISPAD 2022: Abraham MB, Karges B, Dovc K, Naranjo D, Arbelaez AM, Mbogo J, et al. ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2022: Assessment and management of hypoglycemia in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2022; 23: 1322-40. Disponible en: https://doi.org/10.1111/pedi.13443.

Enfermedades intercurrentes en pacientes en tratamiento con sistemas híbridos de asa cerrada

Los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 con buen control metabólico no tienen mayor riesgo de padecer enfermedades o procesos infecciosos ni de presentar una peor evolución en su caso que los niños sin diabetes(17). Sin embargo, el manejo de los procesos febriles o enfermedades comunes en la infancia puede suponer un reto, por el aumento del riesgo de descompensación metabólica en estas circunstancias.

En general, los procesos infecciosos febriles y la mayoría de las enfermedades tienden a aumentar la glucemia, debido al aumento de hormonas contrarreguladoras, que promueven: la glucogenólisis, la gluconeogénesis y la resistencia a la insulina. En las gastroenteritis o los casos que asocian vómitos o malabsorción intestinal, aumenta la tendencia a la hipoglucemia.

Los principios del manejo de la diabetes en caso de enfermedad intercurrente en niños en tratamiento con sistemas AID o sistemas ISCI no difieren de los tratados con MDI, aunque existen una serie de particularidades que hay que tener en cuenta (Tabla II).

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Las náuseas y los vómitos pueden ser debidos a una deficiencia de insulina que resulte en hiperglucemia y cetosis, con riesgo de CAD, una enfermedad en sí misma (es decir, gastroenteritis, intoxicación alimentaria, etc.), o hipoglucemia grave. En caso de hiperglucemia con cetosis, siempre se debe administrar insulina de acción rápida, aunque el paciente presente vómitos, valorando la necesidad de aportar líquidos intravenosos con glucosa. En las infecciones gastrointestinales con tendencia a la hipoglucemia, suele ser preciso reducir las dosis de insulina entre un 20 % y 50 %(16). En los pacientes con bomba de insulina, esto supone: reducir las dosis basales programadas, ajustar las ratios y valorar el uso adicional de basales temporales más bajas. En los pacientes con sistemas AID se puede valorar pasar a modo manual o ajustar los parámetros que influyen en la administración de insulina por parte del algoritmo y el paciente. En el caso del sistema 780G de Medtronic: aumentar el objetivo y la duración de la insulina activa, desactivar las autocorrecciones o utilizar el objetivo temporal. En el caso del Control IQ- Tandem: reducir las dosis basales y/o utilizar el modo actividad. En el caso de la CamAPS-Ypsopump: aumentar el objetivo de glucosa personal y utilizar el modo ease off. En todos los casos, se deben ajustar los parámetros que determinan la dosis de insulina para las comidas (según el sistema) y se requiere una supervisión constante, ya que una reducción excesiva de la dosis podría provocar una deficiencia de insulina y aumentar el riesgo de cetosis y cetoacidosis. El hecho de que la glucemia se encuentra por debajo del objetivo programado, produce que el sistema reduzca o no administre, en absoluto, insulina basal durante varias horas. Por este motivo, puede ser preferible desactivar el modo automático y funcionar en manual.

La medición de los cuerpos cetónicos, en caso de tendencia a la hipoglucemia, nos indicará que el paciente precisa aumentar el aporte de glucosa oral o IV.

En caso de hipoglucemia persistente, se puede valorar administrar minidosis de glucagón que, aunque no serán efectivas en caso de depleción de los depósitos de glucógeno hepático (habitual en caso de vómitos o ayuno prolongado), se consideran seguras. La minidosis se administra con una jeringa de insulina después de preparar el glucagón con el diluyente proporcionado en el kit de glucagón, y se puede repetir pasados 30-60 minutos, si fuera necesario(19) (Tabla III).

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Cirugía urgente en pacientes en tratamiento con sistemas

Cuando un paciente con diabetes tipo 1 deba someterse a una intervención quirúrgica, lo más conveniente es que se realice de forma programada, ya que se trata de una situación con riesgo de descompensación glucémica. El objetivo en relación con la diabetes es mantener la glucemia entre 90 y 180 mg/dL(20). Si el paciente es portador de monitorización continua de glucosa (MCG), puede mantenerla, pero se considera conveniente realizar adicionalmente controles de glucemia capilar, especialmente en caso de potencial interacción de los dispositivos utilizados durante la intervención y el sensor de glucosa (p. ej.: los bisturíes eléctricos). En casos de cirugía menor se puede mantener al paciente con su tratamiento con la bomba. En caso de tratarse de una intervención quirúrgica mayor urgente se debe suspender el tratamiento con la bomba y optar por una perfusión de insulina, como parte del manejo de la diabetes durante la intervención.

Función del pediatra de Atención Primaria

La función del pediatra de Atención Primaria frente a los pacientes con diabetes tipo 1 en tratamiento con sistemas ISCI o sistemas AID, es reconocer las situaciones que suponen un aumento del riesgo de descompensación metabólica, así como brindar recomendaciones para la prevención de cetoacidosis e hipoglucemia grave en caso de enfermedad intercurrente, especialmente las que cursan con fiebre o vómitos, y derivar al hospital a aquellos pacientes que, a pesar de seguir las medidas preventivas, mantienen un riesgo alto de complicaciones.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

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Consenso internacional sobre las indicaciones y recomendaciones clínicas sobre el uso de sistemas AID en la edad pediátrica.

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Artículo que recoge las últimas recomendaciones de la ISPAD (International Society of Pediatric and Adolescents Diabetes), respecto al manejo de la diabetes en el contexto de las enfermedades intercurrentes.

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Artículo que recoge las últimas recomendaciones de la ISPAD (International Society of Pediatric and Adolescents Diabetes), respecto al manejo de los pacientes pediátricos que requieren cirugía.

 

Caso clínico

 

Niño de 12 años diagnosticado de diabetes tipo 1 a los 8 años (debut en cetoacidosis leve, anti-GAD positivos, HbA1c: 12 %). En tratamiento desde hace 6 meses con análogo de insulina de acción rápida Aspart en sistema AID CamAPS-Ypsopump. Desde el diagnóstico, no ha presentado episodios de cetaocidosis ni hipoglucemia grave. Última HbA1c: 6,1 % (hace 1 mes). Descarga de datos de los últimos 14 días: tiempo en rango (70-180 mg/dL): 87 %. Hipoglucemia: <70 mg/dL: 2 %.

Acude a urgencias por hiperglucemia en torno a 300 mg/dL de 3 horas de evolución, coincidiendo con pico febril de 38,5ºC. Refiere febrícula en las 48 horas previas y un vómito tras la merienda hace 30 minutos. Sin dificultad respiratoria, diarrea ni otra sintomatología.

Constantes: temperatura: 38ºC. Frecuencia respiratoria: 20 rpm. Frecuencia cardiaca: 90 lpm. TA: 110/65 mmHg. Durante la exploración física, el paciente vomita de nuevo. Destaca una mucosa oral pastosa sin otros signos de deshidratación. Resto de la exploración física dentro de la normalidad.

 

 

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