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| Temas de FC |
A. Díez Suárez*,**, C. Canga Espina**
*Directora de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. **Especialistas en Psiquiatría Infantil y del Adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica. Clínica Universidad de Navarra, Pamplona. Navarra
| Resumen
Las atenciones en el Servicio de Urgencias dentro de la especialidad de Psiquiatría son muy frecuentes, y suponen un reto para profesionales de otras especialidades, al tratarse de situaciones muy específicas que requieren de un manejo muy concreto, a lo cual se añade también, tener que trabajar en conjunto con la familia y acompañantes del paciente. En este trabajo se pretende abordar los motivos más frecuentes de consulta en el Servicio de Urgencias y cómo resolverlos, teniendo en cuenta el cambio reciente en cuanto a la epidemiología que ha tenido lugar en el contexto de la pandemia por coronavirus, en lo relativo a la ideación y gestos autolíticos. |
| Abstract
Psychiatric Emergency Room consultations are very frequent, representing a challenge for professionals from other specialty areas, as they are very particular situations that require highly specific management. In addition, working together with the patient’s family/ care providers is required and can also be challenging. This article aims to address the most frequent reasons for consultation in the Emergency Department and how to resolve them, taking into account the recent change in epidemiology that has taken place in the context of the coronavirus pandemic, with regard to ideation and autolytic gestures. |
Palabras clave: Autolesiones; Trastorno de Conducta Alimentaria; Ansiedad; Psicosis; Agitación.
Key words: Self-injury; Eating-disorder; Pediatric anxiety; Pediatric psychosis; Agitation.
Pediatr Integral 2024; XXVIII (2): 103 – 108
OBJETIVOS
• Identificar las principales causas de atención en el Servicio de Urgencias en la edad pediátrica.
• Conocer el manejo básico farmacológico y no farmacológico de dichas situaciones.
• Saber cuándo derivar al especialista (Psiquiatría).
Principales patologías psiquiátricas en Urgencias Pediátricas
Introducción. Como valorar las Urgencias psiquiátricas en Pediatría
La valoración de pacientes menores de edad en el Servicio de Urgencias es una situación muy habitual, que cuenta con unas peculiaridades respecto a la valoración de las personas adultas. El espacio y las actitudes que empleamos durante la entrevista para la valoración de estos pacientes no difieren en cuanto a la seguridad necesaria del empleado en el caso de los adultos, aunque sí que debe estar separado de la población adulta. En la entrevista, en la cual destaca la escucha activa como pilar fundamental, debemos tener en cuenta que debemos comunicarnos también con los familiares del paciente y que este debe saberlo desde el primer momento. Todo ello permite mejorar (al menos, no empeorar) una situación muy vulnerable e iniciar buena alianza terapéutica.
Los principales objetivos de la evaluación serían(1):
• Determinar si el paciente está en riesgo inminente.
• Aclarar los diagnósticos psiquiátricos (si los hay) con relación a la visita.
• Identificar los factores biológicos, sociales y psicológicos que contribuyen a la presentación de la consulta, lo cual justificaría el trabajo de forma coordinada con otros Servicios y Departamentos. En este sentido debemos diferenciar entre una urgencia clínica propiamente dicha, y una urgencia social (dificultades en las relaciones familiares, cambios en las dinámicas preestablecidas, migración…).
• Establecer el nivel del paciente de funcionamiento en la línea de base y cambios desde esa línea de base.
• Aclarar los objetivos para el tratamiento y determinar el nivel de atención más apropiado.
• Identificar las fortalezas, apoyos y factores de protección que pueden aliviar la angustia y mitigar el riesgo de daño a sí mismo o a otros.
Las situaciones más habituales relacionadas con la Salud Mental que encontramos en el Servicio de Urgencias serían: agitación, crisis de pánico, síntomas psicóticos, paciente con riesgo de suicidio, autolesiones y trastornos de conducta alimentaria graves.
Agitación
La agitación es una situación urgente que puede aparecer a cualquier edad, y es una situación urgente por el peligro que presenta para el paciente y para terceras personas.
Se caracteriza por una alteración de conducta grave, que puede suponer un riesgo tanto para el propio paciente como para terceras personas (cuidadores, personal sanitario…). Se define como: “un estado de inquietud motora que conduce a la realización de conductas improductivas, no finalistas y repetitivas en respuesta a una tensión interna”, cuya intensidad puede oscilar entre un leve temblor hasta conductas hostiles y agresivas(2).
La agitación obedece siempre a un desencadenante concreto, por lo que para poder solventarlo, de forma adecuada, debemos identificar dicha causa y tratarla de forma directa. Lo más frecuente en la infancia, son las infecciones(3), aunque no debemos perder de vista otras situaciones(2).
Cuando este paciente acude al Servicio de Urgencias, debemos acompañarle a un espacio tranquilo y apartado y, en la medida de lo posible, llevar a cabo una contención verbal; mientras que, paralelamente, iniciamos todas las medidas necesarias para conseguir filiar la situación clínica del paciente.
En caso de que la contención verbal no sea suficiente, podremos emplear benzodiacepinas de duración larga de alta potencia (como el clonazepam con inicio de dosis en 0,5-1 mg/día, con dosis máxima de 3 mg/día)(4) y, si estas fueran insuficientes, valorar el uso de tratamiento antipsicótico de segunda generación a baja dosis (p. ej.: risperidona, con dosis de 1,5 mg/día si <20 kg; 2,5 mg/día si ≥20 kg; 3,5 mg/día si >45 kg)(4) (Tabla I).
“Crisis” de ansiedad: pánico y situaciones adaptativas
Las crisis de pánico son situaciones de gravedad variable que ocurren, tanto en pacientes con antecedentes personales psiquiátricos como no. Estas situaciones suelen ocurrir en ausencia de un claro desencadenante. Los pacientes las describen como: algo que ocurre de forma súbita, con una duración autolimitada (entre 10 y 30 minutos), con gran componente vegetativo y presencia de “sensación de muerte inminente”, como signo prínceps. Estos trastornos los padecen alrededor del 5 % de la población infantil occidental, con mayor prevalencia para las fobias simples(5).
Cuando un paciente acude al Servicio de Urgencias, en un primer momento debemos descartar otras posibles causas que puedan estar causando los síntomas que presenta en el momento actual, entre los que debemos tener en cuenta: consumo de tóxicos, crisis convulsivas, hipertensión, migraña, hipoxia, hipertiroidismo o arritmias.
Una vez que se han descartado otras causas, el tratamiento en el Servicio de Urgencias se limita al uso de benzodiacepinas de acción intermedia (p. ej.: lorazepam, con dosis desde 0,5-1 mg/día a dosis máxima de 4 mg/día)(4) para manejo sintomático y resolución inmediata del motivo de consulta. De cara al alta, se valorará si precisa de tratamiento de rescate con benzodiacepinas, y se recomienda una derivación posterior para valoración por parte de un especialista en Psiquiatría, si precisa de un tratamiento más a largo plazo de la ansiedad (tratamiento antidepresivo con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina -ISRS-).
Psicosis
La presencia de síntomas psicóticos de novo es un motivo de consulta muy frecuente y angustiante, tanto para el paciente como para sus familiares, por lo que es un motivo frecuente de consulta en el Servicio de Urgencias.
Como síntomas psicóticos debemos identificar las alucinaciones (percepciones erróneas a través de cualquiera de los sentidos, siendo típicamente aquellas a través de la vista, de causa más frecuentemente orgánica, y las auditivas propias de una causa psiquiátrica) y las ideas delirantes, es decir, aquellas ideas irreductibles por definición, que no se ajustan a la realidad, las cuales pueden versar sobre diversos temas(6).
Una vez que hayamos descartado otros posibles orígenes de dicha sintomatología (a través de una prueba de imagen cerebral –TAC en Urgencias–, tóxicos en orina, analítica y, ocasionalmente, EEG), aconsejamos que se lleve a cabo una contención verbal de la situación mediante una actitud abierta, empática y de escucha en un ambiente tranquilo, asegurando en todo momento la seguridad del personal que interviene. En caso de que esta contención sea insuficiente, se indicará tratamiento para contención farmacológica (Tabla I)(4) y, en caso de agitación extrema, el uso de medidas de contención mecánica, al menos, de 3 puntos cruzados, el menor tiempo posible. Posteriormente, aconsejamos llevar a cabo una derivación al especialista, para que el paciente sea valorado por psiquiatría y se inicie, si es preciso, tratamiento farmacológico dirigido; así como seguimiento ambulatorio.
Suicidio
El suicidio es un problema de salud pública en el momento actual para los adolescentes, que ha ido en aumento a lo largo de los últimos años.
De acuerdo con los últimos datos publicados por la OMS, es la segunda causa de muerte entre los 15 y 29 años en el mundo(7). Debemos tener en cuenta que 5-7/100.000 (0,00005 %) adolescentes cometen suicidio, que la gran mayoría presenta ideas de contenido autolítico en algún momento, pero que una minoría de ellos (10 %) tienen un plan estructurado y, de estos, solo el 6 % realizarán un intento de suicidio en algún momento. Ocurre más frecuentemente en mujeres (las cuales realizan más intentos, pero menos certeros que los hombres, empleando mecanismos más “pulcros”, como una sobreingesta farmacológica) y en pacientes con seguimiento previo en Salud Mental, aunque no exclusivamente.
Como factores de alto riesgo para un suicido consumado, debemos tener en cuenta, principalmente, la existencia de un intento previo y sintomatología depresiva, pero también la presencia de ideación suicida recurrente, comunicación indirecta de la idea y planificación. La gran mayoría de los intentos de suicidio se dan en pacientes con un diagnóstico de salud mental (90 %), pero solo el 30 % de los casos está relacionado directamente con dicho trastorno(8).
Se trata de un fenómeno, como hemos visto, muy presente en nuestra sociedad actual, por lo que debemos diferenciar de forma clara los siguientes términos(7):
• Pensamientos activos de muerte: pensamientos en torno a la posibilidad de morir en la que el agente causal es el propio paciente. Dentro de estos pensamientos, debemos explorar la capacidad de control del paso al acto: capacidad que presenta el paciente, en función de su situación clínica y a otras características propias de su temperamento, de refrenar el impulso que viene ligado al pensamiento de hacerse daño. Espectro que va desde la nula a la plena capacidad de control.
• Pensamientos pasivos de muerte: en este caso, el agente causal es externo; pueden describirlo como “descansar” o “querer dejar de sufrir”. Algunos ejemplos serían: tener un accidente de coche, padecer una enfermedad terminal, fallecer mientras está durmiendo…
• Intento autolítico: acción deliberada con intención de terminar con su vida. Diferenciamos entre dos tipos según su previsión de rescate:
– Intencionalidad suicida: personas que toman las medidas necesarias para asegurarse de poder llegar a cumplir con su finalidad (p. ej.: esperar a que no haya nadie en casa y apagar el teléfono). Esto supone un aumento de riesgo.
– Intencionalidad parasuicida: la conducta la realizan, pero saben que más tarde que temprano alguien acudirá a ayudarles (p. ej.: saben que es la hora de que vuelva alguien a casa y sitio más público en el que pueden ser descubiertos).
Muy frecuente en adolescentes: AINS-NSFI (non-suicidal self injury), las cuales suponen un método disfuncional de autorregulación(9). A raíz de la pandemia por coronavirus, se ha observado un claro empeoramiento de esta realidad, de acuerdo con los datos recogidos por la fundación ANAR, con un adelantamiento de la primera edad de exposición a los 10 años y con presencia de violencia (en cualquiera de sus formas) en el 70 % de los casos(9,10).
En el Servicio de Urgencias, ante la presencia de un paciente con pensamientos de hacerse daño o tras realizar un intento autolítico, debemos avisar al especialista en Psiquiatría para que lleve a cabo una valoración de riesgo adecuada (Fig. 1).
Figura 1. Estratificación del riesgo suicida en Urgencias.
En el impasse de tiempo, velaremos por la seguridad física del paciente y realizaremos una adecuada contención verbal y, en caso de intento previo, los cuidados para la salud física necesarios para el paciente. Aconsejamos hablar directamente de los pensamientos que han motivado la consulta al servicio de Urgencias, puesto que supone un alivio para el paciente; así como evitar en todo momento comentarios moralizantes o emisión de juicio de valor. Debemos tener también en cuenta que, en contra de los mitos que hay sobre el suicidio, el hecho de preguntar por el evento no lo desencadena y aquellas personas que hablan de tener esta idea no significa que no lo vayan a hacer(8,11).
Autolesiones
Las autolesiones son una situación de consulta muy frecuente en el Servicio de Urgencias, aunque también debemos explorarlo en pacientes que no acuden por dicho motivo.
Se ha visto que se trata de un fenómeno más frecuente en el sexo femenino. Se trata de síntomas asociados a esta edad por su mayor prevalencia de impulsividad (por inmadurez cerebral –lóbulo frontal– propia de la edad), así como presencia de rechazo a sí mismo (conocido como “self-derogarion”), primeras exposiciones a tóxicos; así como disrregulación emocional. Otras de sus características es la tendencia a la recurrencia, con lesiones progresivamente de mayor gravedad.
Ante una consulta por este motivo, debemos diferenciar el tipo de situación que nos encontramos, en función de: la funcionalidad del síntoma, la motivación del paciente y también al refuerzo. Clásicamente, se han descrito varios tipos, siendo las más frecuentes(12,13):
• Función “catártica”/ansiolítica: disminuir la tensión y desbloquear emociones.
• Función “reintegrativa”: vencer la despersonalización (“me corto luego existo”) y la disociación.
• Función “manipulativa”: movilización del entorno, en ocasiones, por la dificultad de los pacientes para comunicarse con sus familias.
También debemos identificar la intencionalidad del síntoma, según si hay o no intencionalidad autolítica (deseos de muerte) o no.
Las autolesiones no suicidas son cada vez más frecuentes en esta población. Se trata de lesiones infringidas de forma deliberada por uno mismo sin ideación ni intención suicida. Se trata del mismo tipo de conductas que las autolesiones con intencionalidad (cortes, quemaduras, mordiscos, rascarse…). Al tener en cuenta la previsión de rescate, se trata de una conducta parasuicida.
De cara a explorarlo en el Servicio de Urgencias, debemos tener en cuenta que es frecuente, que quien realiza autolesiones se preocupe por cómo reaccionará el otro al hablarlo, y estén especialmente atentos a muestras de rechazo, estigmatización u otras reacciones negativas. De cara a realizar la entrevista clínica, debemos mostrarnos asépticos en la medida de lo posible, sin emitir juicios; intentando acompañar al paciente en todo momento, si bien manifestándole la inadecuación de la conducta llevada a cabo.
Trastornos de la conducta alimentaria (TCA)
Se trata de la primera causa de desnutrición en países desarrollados, y la tercera causa crónica más prevalente en la adolescencia. Es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino, y se trata de un problema de salud mental pública importante, sobre todo por su cronicidad, resistencia, comorbilidad asociada y mortalidad(14).
Dentro de todos los TCA, la bulimia nerviosa es el más frecuente de todos ellos en la población general, aunque el más frecuente en población clínica es la anorexia nerviosa, sobre todo, debido a su gravedad, lo cual conlleva un riesgo de muerte real. Otros TCA que debemos tener en cuenta a la hora de realizar el diagnóstico diferencial son los trastornos por atracones (Tabla II).
Los síntomas precoces que debemos tener en cuenta suelen ser una pérdida de peso no justificada en el contexto de percepciones corporales que no se ajustan a la realidad, que puede acompañarse de otros cambios físicos, como alteraciones del esmalte dental, caída de cabello, pérdida de la menstruación (cuando se ha perdido entre el 10-15 % del peso) o presencia de lanugo; así como cambios en su dieta, conductas extravagantes a la hora de comer o incremento en la intensidad del ejercicio físico.
Se trata de una patología que rara vez suele acudir como primera consulta al Servicio de Urgencias, puesto que tienen una evolución larvada en el tiempo. En caso de que se solicite una valoración Urgente, suele ser con el motivo de determinar si el paciente precisa de un ingreso en Unidad de Hospitalización Psiquiátrica o no para poder realizar la renutrición en condiciones de seguridad. Para el caso concreto de la anorexia nerviosa, podemos emplear para evaluar el riesgo que presenta nuestro paciente el cuestionario Marsipan (“Management of Really Sick Patients with Anorexia Nervosa”), en el que se tiene en cuenta la situación del paciente desde la primera valoración, hasta las necesidades específicas de renutrición y cómo hacerlo, de cara a poder identificar el mejor recurso para hacerlo y el riesgo concreto de nuestro paciente(15,16) (Tabla III).
Como indicadores de ingreso deberíamos de tener en cuenta la presencia de: dos o más días sin ingestas, un porcentaje de IMC menor al 60 %, pérdida de 1 kilo por semana durante 2 o más semanas seguidas, frecuencia cardiaca inferior a 40 lpm o taquicardia o disminución de la temperatura corporal por debajo de 34,5ºC. También el riesgo suicida o el fracaso del tratamiento ambulatorio(17).
Conclusiones
Atendiendo a lo previamente comentado, como conclusiones podríamos destacar:
• Aprender a valorar los síntomas según la situación.
• Identificar factores protectores y de riesgo.
• En lo relativo a la ansiedad, identificar una crisis de pánico, así como estrategias de manejo, tanto verbales como no verbales.
• Identificación de síntomas de psicosis, insistiendo en la protección personal, así como el adecuado uso de tratamiento antipsicótico.
• Manejo verbal del paciente con ideas de muerte y presencia de autolesiones.
• Adecuado manejo de pacientes con Trastorno de Conducta Alimentaria según la gravedad de los síntomas que presenten.
Función del pediatra en la atención a las Urgencias Psiquiátricas en la infancia y la adolescencia
El pediatra en el Servicio de Atención Primaria suele ser, en la mayoría de los casos, la puerta de entrada para los pacientes menores de edad, por lo que es aconsejable que esté dotado de unos conocimientos básicos, de cara a poder determinar qué paciente sería subsidiario de una atención especializada, y qué casos pueden manejarse en Atención Primaria.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.
Bibliografía
Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.
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16. Marsipan R, Marsipan J. Medical Emergencies in Eating Disorders : Guidance on Recognition and Management; 2022-2023. p. 1-187.
17.*** Reyes V, Torres AG, Soto NS, Ignacio J. Trastornos de conducta alimentaria. En: Manual Clínico de Urgencias en Pediatría: psiquiatría y psicosocial; 2022. p. 39-44.
Bibliografía recomendada
– Reyes V, Torres AG, Soto NS, Ignacio J. Manual Clínico de Urgencias en Pediatría: psiquiatría y psicosocial; 2022. 1-49.
Manual actualizado redactado por profesionales del ámbito de la Psiquiatría infantojuvenil, que aborda de forma completa y en mayor profundidad, las situaciones que pueden tener lugar en las Urgencias Pediátricas.
Neurological emergencies in Pediatrics 