Temas de FC

C. Artiles Hernández

Universidad de Las Palmas de Gran Canaria

Resumen El contenido hace un recorrido por el concepto de altas capacidades intelectuales y las características de estos niños. Nos detenemos en analizar los factores de riesgo, a observar en la consulta pediátrica determinados indicios que señalen un bajo rendimiento escolar. Proporcionamos instrumentos para la detección temprana y mencionamos cómo se realiza la identificación y la respuesta educativa dentro y fuera del centro escolar. Aportamos algunas orientaciones de actuación para la familia y el pediatra. Es posible que lleguen a la consulta médica familias exponiendo algún problema combinado con indicadores de una presunta precocidad intelectual. Es preciso que el pediatra conozca esos indicadores para identificarlos y poder trasladar la información a los centros educativos a través de las familias. Lo más correcto, es que el pediatra proporcione un cuestionario a la familia para su cumplimentación y deducir de su resultado los pasos a seguir. Si los cuestionarios de la familia determinan la posibilidad de precocidad, el pediatra lo derivará al director del centro escolar directamente o a través de los padres. Desde la consulta pediátrica, no conviene dar por sentado que estamos ante un niño precoz, sin la previa confirmación de los equipos psicopedagógicos de la Consejería de Educación correspondiente o un especialista de psicopedagogía.

 

Abstract The content of this paper reviews the concept of high intellectual abilities and the characteristics of these children. We analyze the risk factors, to be observed in the pediatric consultation and certain signs that indicate low school performance. We provide tools for early detection and mention how the identification and educational response is carried out inside and outside the school. We provide some guidelines for the family and the pediatrician. It is possible that families may come to the doctor’s office presenting a problem combined with indicators of presumed intellectual precocity. It is necessary for the pediatrician to know these indicators in order to identify them and to be able to transfer the information to the educational centers through the families. The most practical approach is for the pediatrician to provide the family with a questionnaire to be filled in and to deduce from the results the steps to be taken. If the family questionnaires determine the possibility of precociousness, the pediatrician will refer it to the director of the school directly or through the parents. From the pediatric consultation, it should not be taken for granted that we are dealing with a precocious child, without the previous confirmation of the psycho-pedagogical teams of the corresponding Department of Education or a specialist in psycho-pedagogy.

 

Palabras clave: Precocidad; Superdotación; Talentos complejos y simples; Altas capacidades intelectuales; Adaptaciones curriculares de enriquecimiento.

Key words: Precociousness; Giftedness; Complex and simple talents; High intellectual abilities; Enrichment curricular adaptations.

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 91 – 103

El niño y la niña con altas capacidades intelectuales

Concepto de altas capacidades intelectuales

Un niño con altas capacidades intelectuales es el que maneja y relaciona de manera simultánea y eficaz múltiples recursos cognitivos diferentes, de tipo lógico, numérico, espacial, de memoria, verbal y creativo, o bien destaca especialmente y de manera excepcional, en el manejo de uno o varios de ellos.

Los niños y niñas que presentan altas capacidades intelectuales forman un grupo tan diverso entre sí, como el resto de la población infantil. Estos niños se encuentran en todos los tipos de entornos sociales, niveles culturales, tipos de escolarizaciones, etc. Al ser un grupo heterogéneo, sus perfiles intelectuales y su comportamiento son diferentes. Algunos presentan un alto rendimiento o un alto potencial intelectual, destacando en una o en varias competencias cognitivas a la vez.

El término de altas capacidades intelectuales aparece en la Ley Orgánica de Educación en 2006 (LOE) y se ha mantenido en las sucesivas leyes educativas hasta la actual LOMLOE de 2020, así como en los países de nuestro entorno. Parece existir consenso en su utilidad por abarcar a los superdotados, talentosos y precoces, señalando de alguna manera la heterogeneidad del grupo.

El concepto de alta capacidad está condicionado, por lo que entendemos por inteligencia. El concepto de inteligencia ha evolucionado desde una medida determinante e inamovible hasta una concepción con posibilidades de variación a lo largo de la vida. Nuestra inteligencia está conformada por lo que heredamos, el tipo de contexto donde nos desarrollamos mediante la educación formal e informal y nuestras características más personales, relacionadas con la capacidad de esfuerzo o perseverancia en alcanzar las metas, entre otras cosas. La inteligencia no es un rasgo único, ni hay una única inteligencia, hay muchas y van variando a lo largo de nuestra vida. Por eso, está cuestionado el concepto de cociente intelectual (CI), como referente para disponer una medida de la inteligencia y como un indicador del éxito académico de un niño o niña.

Está cercano a una concepción actualizada la consideración de un niño con altas capacidades intelectuales, cuando este maneja y relaciona de manera simultánea y eficaz múltiples recursos cognitivos diferentes, de tipo lógico, numérico, espacial, de memoria, verbal y creativo, o bien destaca especialmente y de manera excepcional, en el manejo de uno o varios de ellos.

Modelos explicativos de las altas capacidades intelectuales

Los modelos explicativos más frecuentes son: cognitivos (cómo se adquiere, se procesa, se almacena y se recupera la información), modelos por capacidades (lo que miden los test), por rendimiento (junto a la alta inteligencia debe estar presente un alto rendimiento). El modelo sociocultural considera relevante para el desarrollo de las altas capacidades: la influencia de la familia y la educación formal e informal.

No obstante, esta consideración hay que enmarcarla en las distintas tipologías de modelos para definir las altas capacidades. Nos parece interesante la propuesta de Mönks y Mason(1), cuando establece cuatro modelos recogiendo a los principales autores.

• El modelo cognitivo. Analiza los procesos implicados en la adquisición, el procesamiento y el almacenamiento de la información, como el modelo triárquico de la inteligencia de Sternberg(2), que distingue las inteligencias: analítica, creativa y práctica. Considera que, para tener éxito en la vida profesional y personal (inteligencia exitosa), son necesarios los tres tipos de inteligencia. Otro ejemplo del modelo cognitivo son las inteligencias múltiples de Gardner(1) con sus ocho inteligencias: lingüística, lógico-matemática, espacial, musical, corporal cinestésica, intrapersonal, interpersonal y naturalista. Gardner señala que cada una de estas inteligencias son independientes de las otras, pudiendo disponerse de un alto nivel en una o varias de ellas y niveles medios en el resto, incluso bajo en alguna(2).

• El modelo por capacidades hace referencia a lo que miden los test psicométricos. Inteligencia monolítica, factor G o inteligencia general (CI). También se puede incluir la inteligencia jerárquica: fluida (G) y cristalizada (Cattell o Vernon).

• El modelo por rendimiento. Un rendimiento excepcional condiciona la superdotación, acompañado por un alto potencial intelectual como requisito necesario, pero no suficiente. Un ejemplo lo tenemos en el modelo de los tres anillos de Renzulli, que añade un compromiso con la tarea (perseverancia) y la creatividad, a las habilidades intelectuales por encima de la media. Otro ejemplo de este modelo es la propuesta de Gagné que diferencia entre dotación y talento(3).

• El modelo sociocultural considera relevante para el desarrollo de las altas capacidades: la influencia de la familia, la educación formal e informal. Tannenbaum es uno de sus representantes. Considera este autor que la superdotación implica: 1) capacidad general; 2) aptitudes específicas; 3) factores no intelectivos; 4) influjos ambientales; y 5) factor suerte u oportunidad. Mönks, propone el mismo modelo de Renzulli, añadiendo la influencia de la escuela, la familia y los amigos.

Perfiles de altas capacidades

Hay bastante acuerdo en señalar los conceptos y perfiles de superdotación, talentos y precocidad, al disponer de rasgos comunes diferenciados y por ser relativamente fácil identificarlos con las pruebas psicométricas al uso.

Agrupar por perfiles es una necesidad para diseñar una respuesta educativa común, siendo consciente de que son diversos dentro de un mismo grupo, aun disponiendo de capacidades y características similares, pero no idénticas.

A continuación, se muestra una aproximación a los perfiles de excepcionalidad intelectual y criterios de identificación, en función de las puntuaciones obtenidas en diferentes habilidades cognitivas(4,5). Estos perfiles están recogidos en las normativas de varias Comunidades Autónomas (p. ej.: Canarias, Andalucía, Castilla la Mancha, Aragón, Cantabria, Cataluña y País Vasco), siendo utilizados para la detección temprana y para la identificación a los efectos de concretar la respuesta educativa, adelantos de curso, becas, etc.

La superdotación intelectual hace referencia a las características personales del niño que dispone de un nivel elevado (por encima del centil 75) de recursos en capacidades cognitivas y aptitudes intelectuales, como: razonamiento lógico, gestión perceptual, gestión de memoria, razonamiento verbal, razonamiento matemático, aptitud espacial y creatividad. Tienen facilidad para interconectar conceptos e informaciones distantes y generar soluciones e ideas novedosas (Fig. 1).

El niño con talento simple destaca en un ámbito concreto, mientras que en el resto, presenta valores normales y, en algunos casos, deficitarios. El alumnado talentoso simple muestra una elevada aptitud o competencia en un ámbito específico, como: verbal, matemático, lógico o creativo, entre otros. Para ello, es necesario que se encuentre por encima del centil 95 en razonamiento verbal, razonamiento matemático, razonamiento lógico o creatividad, respectivamente. Otros talentos simples pueden ser: el musical, el social o el deportivo.

Un niño presenta un talento complejo cuando se combinan determinadas aptitudes específicas en niveles elevados. El talento complejo más característico es el talento académico, que se presenta al combinarse la aptitud verbal, la aptitud lógica y la gestión de la memoria, todas ellas por encima del centil 85. Hay otras combinaciones, como el talento artístico (creatividad, gestión perceptual y aptitud espacial) por encima del centil 80, en cada una de ellas.

El término precocidad es un concepto evolutivo y conlleva una mayor rapidez en el aprendizaje, pero no necesariamente niveles cognitivos altos. Consideramos como precoz a un niño/a, cuando en edades inferiores a los 12 o 13 años, presenta las características mencionadas anteriormente para la superdotación intelectual, el talento simple, académico o artístico se identifica como precoz, pudiendo confirmarse o no tales características, una vez que se consolide la maduración de su capacidad intelectual, en torno a la edad mencionada.

En otras comunidades como Asturias, Extremadura, Galicia, Madrid y Murcia se utilizan diferentes perfiles y criterios de identificación para el superdotado. Emplean un modelo cercano a la propuesta de Renzulli, es decir, tener una capacidad intelectual global igual o superior a 130, una valoración positiva de la creatividad y tener persistencia en la tarea. No diferencian a los distintos tipos de talento.

Características de los niños con altas capacidades

Características generales

Ya hemos comentado que no hay dos niños con el mismo perfil, aunque se pueden agrupar por perfiles parecidos. Entre el alumnado de altas capacidades intelectuales hay tanta variabilidad como entre el resto de alumnado.

También hemos mencionado que la inteligencia y talento son siempre el producto de la interacción entre el potencial biológico y las oportunidades de aprendizaje que tienen en su contexto. Los niños con talento académico, tienen una gran capacidad para conectar informaciones, utilizando la combinación de recursos lógicos y creativos(6).

Para responder mejor a sus características y necesidades, entendemos que los niños con altas capacidades deben estar integrados en su grupo ordinario, con: a) enriquecimiento curricular; b) compactación; y c) agrupamiento parcial con otros talentosos en algunas actividades. Aunque en casos excepcionales, será recomendable la aceleración o adelanto de curso.

Pueden presentar “disincronías” entre los aspectos: intelectual, psicomotor y afectivo. Son frecuentes las disincronías entre lectura y escritura. También pueden presentar sobre-excitabilidad emocional, al generar reacciones más intensas que el resto de alumnos ante un mismo estímulo, llorando ante sucesos injustos o calamitosos que le ocurren a los demás o cuando no tienen éxito en sus propias tareas, juegos o actuaciones(7). Los niños y niñas emocionalmente inteligentes son hábiles para reconocer y expresar sus propias emociones y la de los demás, manteniendo relaciones satisfactorias. Aunque debemos saber si son capaces de autoconocerse y de disponer de la capacidad de adaptarse a los cambios y gestionarlos adecuadamente, así como manejar su propia conducta y emociones de forma exitosa en situaciones de estrés.

Características específicas de los superdotados

Un niño o niña superdotado presenta un nivel elevado en todas las aptitudes intelectuales (lógico, verbal, matemática, memoria, espacial, perceptual y creatividad), incluidas las sociales y emocionales, teniendo facilidad para hacer interactuar a la vez todos sus recursos cognitivos, en la resolución de un problema y disponer de una excelente aptitud para tratar y procesar cualquier tipo de información (verbal, matemática, gráfica…) y ser creativos (Fig. 2).

Estos niños prefieren que les presenten contenidos complejos y muy distantes. Buscan alternativas, los porqué de las cosas. Quieren retos(6). Habitualmente, su buena inteligencia socioemocional hace que no presenten conflictos con los otros, aunque están más cómodos siendo independientes y les gusta marcar sus propias normas. Son un poco inconstantes, ya que su curiosidad hace que empiecen muchos proyectos y los dejen a medias. Necesitan un tutor o un mentor que los guíe. No obtienen rendimientos muy altos en tareas escolares, y se motivan y destacan, a veces, en un área si el tema les interesa. Suelen pasar desapercibidos, aunque presentan, en ocasiones, cierto grado de sobreexcitabilidad y perfeccionismo. En general, se adaptan bien al medio y buscan el estímulo intelectual fuera del aula, si la escuela no satisface sus necesidades de aprendizaje(6).

Características específicas de los talentos académicos

Son los que habitualmente presentan altos niveles de aprendizaje y de éxito escolar. Prefieren los aprendizajes de tipo lógico, aunque quieren comprenderlo todo.

Almacenan y recuperan con facilidad cualquier tipo de información que tenga una organización lógica y que se pueda expresar verbalmente o por escrito. La cantidad de conocimientos y vocabulario sobre temas que le interesan, supera con creces a los de su edad y, a veces, a los adultos. Son los más indicados para el adelanto de curso. Manifiestan hipersensibilidad y perfeccionismo, en ocasiones.

Los talentos académicos tienen una especial tendencia al aburrimiento en el aula, si no se le adaptan los contenidos a su alto ritmo de aprendizaje. Esta velocidad para aprender y la diferencia de intereses con sus coetáneos, puede dar lugar a que presenten dificultades para la comunicación e interacción social con sus compañeros. En ocasiones, exhiben actitudes despectivas hacia el resto de niños y niñas de su clase, por su sobreestimulada autoestima, por su brillantez en los aprendizajes académicos o por la sobreaprobación de los adultos. Aunque pueden fracasar en la escuela en los niveles más altos de la enseñanza secundaria, si no se le exige una disciplina en los hábitos de trabajo y estudio en los años previos(8).

Características específicas de los talentos simples: verbales, matemáticas, sociales, deportivas y musicales

• Los talentos verbales, tienen muchos recursos para la representación y manipulación de material verbal. Disponen de una buena capacidad de comprensión general y buenos resultados académicos, aunque pueden presentar dificultades en matemáticas o plástica. Su interacción social es correcta y/o buena.

• Los talentos matemáticos disponen de elevados recursos de manipulación y representación de informaciones cuantitativas y numéricas. Aunque presentan, en ocasiones, baja eficacia en el uso de la información verbal y dificultades en la comunicación e interacción social. Es frecuente que consideren irrelevantes las materias no cuantitativas(8).

• El niño con talento social suele presentar una alta motivación, una gran competencia social y un autoconcepto ajustado y realista. En ocasiones, viene acompañado con habilidades de liderazgo.

• Los niños con talento musical presentan una alta percepción rítmica y coordinación motriz, acompañada de una buena memoria y oído musical. Junto a lo anterior, suelen exhibir una alta motivación y creatividad musical.

• El talento deportivo para juegos colectivos dispone de adecuadas aptitudes técnicas, creatividad y capacidades físicas para el desarrollo del deporte colectivo del que se trate. Además, destacan sus capacidades psicológicas, la adecuada gestión emocional y un buen nivel de liderazgo, acompañado con una alta capacidad de aprendizaje, dominio táctico y rapidez de ejecución. Disponen de un buen contexto sociofamiliar y presentan óptimas cualidades físicas para el deporte específico del que se trate.

Algunos factores de riesgo a observar en casa, en el aula o en la consulta pediátrica

Hay que estar pendientes de algunas señales de riesgo, como la tendencia al aburrimiento, el perfeccionismo, las dificultades de socialización o los desajustes emocionales.

Veamos algunos factores de riesgo a observar en la familia, en el aula o en la consulta pediátrica(9):

• Tendencia al aburrimiento. A consecuencia del desarrollo intelectual precoz o de un ritmo alto de aprendizaje. Síntomas de alerta de desmotivación: pregunta menos, interacciona poco con el profesor, baja su rendimiento académico, no termina sus tareas, se queja a menudo de la escuela y de sus profesores…

• Perfeccionismo. El alumno se impone a sí mismo un grado de exigencia por encima de sus posibilidades, habitualmente relacionado con poca flexibilidad, alta competitividad y falta de tolerancia a la frustración. Síntomas de alerta del perfeccionismo: nunca da por terminada una tarea, no se siente satisfecho de lo que ha hecho, autocrítica poco realista, metas inalcanzables, irritabilidad, ansiedad en la realización de tareas…

• En ocasiones, dificultades de socialización. Síntomas de alerta de las dificultades de socialización: solo se relaciona con los adultos o con pocos compañeros de clase (siempre los mismos), tiene problemas para comunicarse, se muestra extremadamente tímido, muy orgulloso, se inhibe en las tareas de grupo, no participa en las actividades del patio, los compañeros no se relacionan con él…

• Síntomas de alerta de las dificultades emocionales: muestras de tristeza, cambios repentinos de humor, inseguridad, reacciones fuertes ante eventos sociales o personales, llanto, etc.

Como detectarlos e identificarlos en el aula, en casa o en la consulta pediátrica

Debemos distinguir entre detección e identificación. La detección permite conocer la presencia de indicadores suficientes para sospechar de una alta capacidad intelectual. La detección se suele realizar mediante cuestionarios a padres y docentes, y el análisis de las producciones y las observaciones de los coetáneos(10).

Una vez detectados, viene la fase de identificación. En ella se debe constatar la presencia de un alto potencial intelectual mediante dos o tres pruebas cognitivas aplicadas individualmente, junto al análisis del rendimiento escolar y el ajuste socio-emocional. Para que un niño o niña sea identificado con altas capacidades, debe constar en un informe psicopedagógico mediante dictamen, realizado por los equipos psicopedagógicos de las Consejerías de Educación de cada Comunidad Autónoma, que son los competentes para dicha tarea. Esto no impide que una familia desee disponer de un informe psicopedagógico de profesionales privados (psicólogos, pedagogos, psicopedagogos) o que en un centro educativo privado pueda realizarlo por disponer de esos profesionales. En general, los informes privados no son válidos para adelantar curso a un niño o niña o para acceder a las becas del Ministerio de Educación, dado que cada Comunidad Autónoma lo tiene regulado, mediante sus propios informes y profesionales. En cualquier caso, conviene consultar este tema en la Consejería de Educación de su propia Comunidad Autónoma.

¿Cuándo debo sospechar que un niño puede ser de altas capacidades?

Como norma general, cuando sus preguntas y respuestas son propias de un niño dos o tres años mayor que él. Evidentemente, hay muchos más indicadores. La eficacia de la detección de las altas capacidades por los padres, docentes y pediatras se potencia con la ayuda de cuestionarios de observación. Hay cuestionarios específicos para la edad de 4 a 6 años, de 6 a 8 años y de 9 a 12 años(11).

Puede ocurrir que lleguen familias a la consulta pediátrica o al maestro, manifestando su extrañeza por las singularidades de la conducta de su hijo en casa. A veces, se dan cuenta por la diferencia con otros hermanos o familiares o, simplemente, por lo que han leído sobre el tema. Nuestra actitud más adecuada como médico o educador, es cumplimentar un cuestionario mediante entrevista y proporcionarle otro para que lo cumplimente la familia. Si las puntuaciones de ambos (profesional y familia) son altas, debemos pasar esta información al centro educativo, para que el orientador valore la situación.

Hay que ser prudentes a la hora de emitir un juicio valorativo ante los primeros datos y no generar falsas expectativas a la familia.

Algunos cuestionarios que ayudan a la detección

Para niños de 4 a 6 años

Escala destinada a niños de 4 a 6 años (a cumplimentar por la familia y profesorado), elaborada por Arocas E, Martínez P, Martínez D, Regadera A. 2002(12). Puede consultarla en la página 32, en la siguiente dirección:
http://www.ceice.gva.es/documents/161862987/162822463/evaluacion_alumnado.pdf/643c7783-5dfc-4f44-98ff-588d5595bf56.

Para niños de 6 a 8 años

A cumplimentar por el profesorado y la familia, de febrero a mayo de 1º de E. Primaria, aunque se puede utilizar en 2º curso también. Esta escala está elaborada en Canarias y puede consultarla en la página 31 del documento “Guía para la detección temprana” en la siguiente dirección:
https://www.gobiernodecanarias.org/cmsweb/export/sites/educacion/web/.content/publicaciones/archivos/documento/guia_deteccion_tempranab.pdf.

Dicha escala se suele utilizar de manera individual o cuando se hace una detección generalizada de toda la clase de 1º de primaria, tal como está regulada en Canarias desde el año 2005. En este caso, la maestra solo la cumplimenta para un tercio de sus alumnos (en torno a 8-10), tomando los que han puntuado alto en las familias (>125) y aquellos que, a criterio de la maestra, presenten aprendizaje rápido, alto rendimiento, destaquen en algunos ámbitos del razonamiento, la memoria, la creatividad o presenten otras precocidades.

Para niños de 9 a 12 años

Escala destinada a niños de 9 a 12 años (a cumplimentar por la familia y profesorado)(12). Puede consultarla en la página 21 en esta dirección:
http://www.ceice.gva.es/documents/161862987/162822463/evaluacion_alumnado.pdf/643c7783-5dfc-4f44-98ff-588d5595bf56.

Para la detección de talentos deportivos de 10 a 12 años

La escala para detectar talentos para el balonmano de 10 a 12 años, está disponible en:
https://ceferinoartiles.es/escala-para-detectar-tempranamente-talentos-deportivos-en-balonmano-en-escolares-de-10-12-anos/.

La escala para detectar talentos para el fútbol de 10 a 12 años, está disponible en:
https://ceferinoartiles.es/normativizacion-de-la-escala-de-deteccion-temprana-de-talentos-deportivos-para-futbol-etafu/.

Para la detección de talentos musicales de 6 a 8 años

La escala para detectar talentos musicales de 6 a 8 años está disponible en Aneis. Rev Sobredotaçao [publicación aceptada y pendiente de publicación en el vol. 17 (2021)].

Para las inteligencias múltiples

Consultar los cuestionarios y actividades disponibles en:
https://es.scribd.com/document/455589177/inteligencias-multiples-tcm1069-220993-pdf (fundacionmapfre.org);
https://www.orientacionandujar.es/wp-content/uploads/2014/06/CAJA-DE-HERRAMIENTAS-DE-IIMM.pdf (orientacionandujar.es).

Bajo rendimiento escolar y altas capacidades

¿Cuál es su perfil?

Es frecuente confundir alto rendimiento escolar y superdotación. Solo podemos esperar un alto rendimiento académico en alumnos con un perfil de “talento académico” o en “precoces”, en sus primeros años de desarrollo intelectual(6). Son los “talentos académicos” o los “precoces”, los que pueden “desmotivarse” y, por tanto, presentar una bajada en su rendimiento académico. Se aburren, porque sus conocimientos y ritmo de aprendizaje más rápido les hacen estar mucho más avanzados –a nivel curricular– que sus compañeros de curso.

Los superdotados no suelen presentar problemas escolares, ni tampoco bajo rendimiento, ni desmotivación. No necesariamente tienen que obtener notas excepcionales y de hecho no es lo más frecuente. Tampoco suelen tener el mismo rendimiento en todas las materias, ya que pueden estar más motivados hacia alguna en especial. Se adaptan bien al medio y buscan el estímulo intelectual fuera del aula, si la escuela no satisface sus necesidades de aprendizaje.

No obstante, los que empiezan a suspender varias materias, disponiendo de un informe de altas capacidades, tienen un perfil determinado. A pesar de su potencial intelectual, muestran un rendimiento académico bajo en algunas áreas o materias. La calidad de sus tareas escolares y su nivel de atención depende de sus intereses y motivación. Se aburren con facilidad y parecen distraídos; pero, si el tema es de su interés, intervienen brillantemente, con lo cual desconciertan. Aunque muestran una buena expresión oral, con frecuencia su escritura es pobre, desordenada y sus trabajos escritos presentan deficiencias. Les atraen los retos escolares y les encantan las tareas inusuales, pero rechazan las tareas rutinarias.

Estos niños con bajo rendimiento y altas capacidades, emocionalmente son inestables. Tienen baja autoestima. A veces, son agresivos e intolerantes y no tienen “mano izquierda” con los compañeros menos inteligentes o menos rápidos. Son excesivamente críticos consigo mismos y con los demás. Cuestionan a los profesores y los retan, prefiriendo trabajar con adultos.

¿Cuáles son las causas de los bajos logros académicos es estos niños?

Algunas de las causas las encontramos en la excesiva presión familiar o a la influencia de los compañeros (Fig. 3). También en el contexto sociocultural o por la doble excepcionalidad. Hay factores personales y de clima escolar que condicionan el rendimiento y que se deben explorar.

En cuanto a la presión familiar, estos niños se rebelan ante los padres muy exigentes, que les generan baja autoestima ante algunas dificultades en el rendimiento. Influye el nivel de colaboración con el centro, objetivos comunes e ir de la mano. Es relevante la comunicación familiar para la mejora del rendimiento.

Los compañeros ejercen cierta influencia para que estos niños y niñas no quieran destacar. En ocasiones, fracasan a propósito para no sobresalir y ser mejor aceptados en el grupo. Esto ocurre un poco más en niñas que en niños.

No cabe duda de que el contexto determina. El nivel sociocultural de la familia, la valoración de la cultura y la educación, la preocupación y disponibilidad de medios, son aspectos que aceleran o retrasan el avance de estos niños.

Algunos escolares presentan altas capacidades intelectuales acompañadas de otros trastornos o dificultades simultáneamente. A ellos se les denominan niños con doble excepcionalidad. La compañía más habitual es con una dislexia, disgrafía o discalculia, un trastorno autista de nivel 1 (antes Asperger) o también un trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH). A veces, se juntan dos o tres de estos en un mismo individuo. Es evidente que la presencia de la doble excepcionalidad puede estar generando el bajo rendimiento.

Para determinar la presencia de la doble excepcionalidad, debe existir un informe psicopedagógico por los servicios de orientación de cada Consejería de Educación autonómica, que dictamine la alta capacidad intelectual, así como la presencia de la dislexia, disgrafia o discalculia(13). En el caso del TDAH, Asperger u otros trastornos emocionales, debe existir un informe clínico de las Unidades de Salud Públicas correspondientes. Es frecuente descubrir una alta capacidad cuando se evalúa un TDAH o una dislexia y viceversa. La disincronía se presenta con más frecuencia en estos niños de doble excepcionalidad; por ejemplo, en la alta capacidad con autismo, puede ocurrir que presenten habilidades sociales con un desfase de 3-4 años y habilidades cognitivas entre 4-5 años por encima de su edad cronológica.

Si analizamos los problemas personales que pueden estar influyendo en el bajo rendimiento de un niño con altas capacidades, debemos fijarnos en las circunstancias familiares (separaciones, nuevo hermano, etc.) o en lo que ocurre en el colegio (acoso, rechazo del profesor), que pueden generar depresiones o ansiedades y bajar el rendimiento. Por otro lado, puede estar influyendo el bajo autoconcepto, la baja autoestima o autocompetencia, coincidiendo con la posible poca madurez para atribuir sus éxitos o fracasos (mejor si lo atribuye a aspectos que puede controlar). También se deberían explorar como posibles causas, algunas carencias en la inteligencia emocional, las habilidades sociales, el autocontrol o la impulsividad(14).

Lo que ocurre en el aula con sus compañeros y con los docentes tiene repercusión en el rendimiento. Es necesario que estos niños confíen en el profesor por sus conocimientos y por la manera de llevar sus relaciones interpersonales. Algunos docentes rechazan a aquellos alumnos inteligentes que son disruptivos, creativos y poco convencionales, ya que los ven como una fuente de conflicto e interferencia. El profesor debe adaptarse a las necesidades y estilos de aprendizaje de estos chicos y chicas con un estilo democrático, pero no autoritario, ni liberal. El docente debe generar en el aula un clima favorable al aprendizaje. Un mal clima genera desmotivación, actitud negativa hacia el profesor y desconexión con el docente. Considero que la expectativa de éxito del maestro hacia el alumno condiciona el rendimiento(14).

Un apartado especial dentro de las posibles causas del bajo rendimiento de estos niños, es el acoso escolar, ¿por qué son acosados? Una posible causa es que los niños que presentan altas capacidades tienen, desde pequeños, intereses poco coincidentes con los de sus iguales y se aíslan o los aíslan. Otra razón, es que son diferentes y lo muestran con su tendencia a la hiperresponsabilidad y a la autoexigencia, a la ansiedad, hipersensibilidad, perfeccionismo, sus conductas rígidas, autoinculpación, preocupaciones que no se corresponden con su edad y condición, etc. El rechazo al diferente, por desgracia. Estos niños suelen tener respuesta para todo y sus buenos resultados, también generan rechazo de algunos compañeros.

Un estudio reciente en nuestro país, afirma que el 50,9% del alumnado con altas capacidades está implicado en el acoso escolar, siendo el 39,6% víctimas, el 1,1% agresores y el 10,2% víctimas-agresoras, tal como se afirma en un estudio(15) con 285 alumnos/as de altas capacidades, generando aumento del estrés, ansiedad y depresión. Otro estudio(16) reduce esta incidencia, al comprobar los informes de acoso en una muestra de 1.444 estudiantes superdotados de sexto grado con una muestra de 1.444 estudiantes no superdotados emparejados en cuanto al género, la educación de los padres, el rendimiento y el origen étnico. Los estudiantes superdotados informaron de un acoso relacional y verbal significativamente menor y un nivel similar de acoso físico.

Debemos estar atentos en casa, en la escuela o en la consulta pediátrica, a algunos de los siguientes indicadores de la presencia de un posible acoso escolar: a) un niño que no quiere ir al colegio, que manifiesta tristeza, miedos o dolores inexplicables, que falta a las actividades o descubrimos que nunca es invitado a fiestas o salidas; b) la presencia de golpes que justifica con explicaciones vagas, siempre hay que investigar lo que ha sucedido, puede haber una situación de violencia, sea escolar o en otros ámbitos; c)estar atentos si en el recreo del colegio están aislados, si hay pintadas en los baños ofensivas, los cambios bruscos de su comportamiento o rendimiento escolar, los rumores que circulan entre los compañeros, la forma en que se tratan, observar si en clase se burlan de él habitualmente o se ríen cuando interviene; d) de pronto no quiere participar en actividades de grupo, que antes sí hacían o se queda sin compañeros en las actividades de grupo; y e) debemos fijarnos si existe escasa o nula sociabilidad con los compañeros, mostrada a través de su autoexclusión o el rechazo de los otros.

Ante cualquier señal de alarma, comunicarlo a los padres, al centro y a las autoridades competentes. En todos los centros escolares hay un protocolo contra el acoso.

¿Cómo actuar para evitar que fracasen en sus aprendizajes?

Se deben descubrir sus intereses para canalizarlos y conocer sus motivaciones, para cambiar su conducta y actitudes confrontadas con los aprendizajes. Ayudarle a establecer hábitos de trabajo y de organización en el aula y en la familia, partiendo de las carencias observadas, así como trabajar la tolerancia a la frustración y la mejora de la autoestima en colaboración con la familia. Se deben conocer sus puntos fuertes para apoyarnos en ellos y sus dificultades, para compensar y conocer lo que ya sabe y no reiterar y compactar.

Es muy adecuado favorecer la comunicación entre profesorado y familias. Ir de la mano, para cambiar las falsas expectativas que puedan tener los padres y profesorado, y orientar a la familia para que estimulen sin agobiar, respondan a sus preguntas, colaboren con el centro educativo, estimulen sus relaciones sociales, etc. Se debe permitir la independencia en la elección de proyectos, materias, materiales y presentaciones, y potenciar su responsabilidad, relajando un poco la disciplina y las exigencias de sumisión y conformidad.

Necesitan aprender de forma activa, asumiendo retos, planteando preguntas con respuestas divergentes, respetando sus intereses. Se mueven bien desarrollando proyectos y problemas, en grupo e individualmente. Necesitan disfrutar con su aprendizaje. Necesitan sentirse orgullosos de su trabajo y resultados, más que el reconocimiento externo o la nota. Hacerles ver que el talento es una parte y que, sin esfuerzo y trabajo duro, no se avanza.

Falsas creencias generales, socioafectivas, escolar y en la intervención

Las altas capacidades se prestan con frecuencia a generar falsas creencias por la información incorrecta, proporcionada en gran medida por los medios de comunicación. Este juicio inadecuado va afianzándose en la sociedad poco a poco, si nadie lo contradice, pasando a ser una explicación verosímil. Por eso, se hace necesario exponer y describir los conceptos necesarios en aquellos aspectos más confusos(6). Algunos de ellos son: la herencia, la inteligencia y creatividad, las patologías mentales, el género y la clase social, la escolarización y la inteligencia, y capacidad física.

Herencia

En cuanto a los aspectos o procesos cognitivos heredados o aprendidos, hay que decir que los microprocesos cognitivos se heredan y los macroprocesos dependen del aprendizaje (Martínez, 2005b).

¿De padres superdotados, hijos superdotados? Algunos autores(17) describen que el 57% de los superdotados graduados en ciencias tenían un padre con estudios relacionados con STEM (Ciencia, Tecnología, Ingeniería y Matemáticas) y el 20% tenía padres que solo habían alcanzado la enseñanza secundaria. Existe la creencia de que los padres poco dotados tienen hijos menos dotados, y los muy brillantes tienen hijos muy brillantes y así sucesivamente. Esto es bastante erróneo, debido al efecto de regresión hacia la media, es decir, padres muy poco dotados pueden llegar a tener hijos con inteligencia normal y padres de inteligencia media pueden tener hijos muy brillantes. Por otro lado, padres muy brillantes pueden tener hijos de inteligencia media. La regresión es una consecuencia estadística donde la correlación de la inteligencia entre el padre, la madre y el hijo no es perfecta(18).

Hay evidencias de que un niño o niña con altas capacidades no siempre se convierte en un adulto con altas capacidades. El potencial mostrado en la edad escolar requiere oportunidades y recursos para que el talento se desarrolle. La evolución de su potencial también está condicionada por el nivel sociocultural, las circunstancias y acontecimientos de su vida, y también por el esfuerzo y la práctica intencionada. No obstante, tener altas capacidades no asegura que de mayor seas una persona adaptada, con éxito y feliz. A veces, unos no llegan a terminar un grado universitario, otros padecen desajustes emocionales, adicciones o intentos de suicidio(19).

Inteligencia y creatividad

La creatividad es una capacidad cognitiva al igual que puede ser la inteligencia (G) o la memoria. La adquisición de conocimientos, hechos e ideas corre a cargo principalmente de la inteligencia, facilitado por el pensamiento convergente. El pensamiento divergente (creatividad) aparece cuando el sujeto cuenta con una información tan amplia, facilitado por el pensamiento convergente, que le permite encontrar nuevas soluciones.

Los individuos que tienen un cociente intelectual (CI) muy bajo no pueden ser creativos. Sin embargo, en un cierto nivel de inteligencia (a partir de un CI de 120 según Torrance), la divergencia y la convergencia son lo bastante independientes como para crear diferencias entre inteligencia y creatividad. Esto significa que la creatividad y la inteligencia pueden estar en correlación por debajo de este umbral, pero por encima se presentan como variables independientes(20).

Interacción social de los niños con altas capacidades

Podemos encontrar en las áreas de personalidad y sociabilidad, tanta variación en los niños excepcionales como en el resto de la población(6). Los superdotados, talentos verbales, talentos artísticos, talentos creativos y talentos sociales no suelen presentar excesivos problemas de relación con sus compañeros. Los talentos lógicos, académicos, matemáticos y los niños y niñas precoces son los que pueden presentar más problemas de comunicación e interacción con los demás. Unas veces, por el razonamiento poco flexible, otras por su vocabulario muy técnico y elaborado, o bien por intereses excesivamente alejados del grupo.

No todos son líderes. La habilidad social de liderazgo es un tipo de talento específico y no una característica generalizable a todos los niños y niñas con altas capacidades intelectuales. Está condicionado por el nivel de inteligencia intra e interpersonal (inteligencia emocional y social) y el interés del alumno en temas que quiera liderar.

En el contexto escolar observamos que los líderes de altas capacidades presentan una capacidad especial para ayudar a que un grupo de compañeros alcance sus objetivos y mejoren sus relaciones humanas. Además, muestran mucha flexibilidad para ajustar su vocabulario y comportamiento a los otros, percibiendo con cierta facilidad las normas y reglas de cada grupo social.

Patología mental

Diferentes estudios han comprobado que la incidencia de patologías mentales en sujetos de altas capacidades es similar a la del resto de la población(6). No existe una correlación directa entre tipos de personalidad, patología mental y altas capacidades intelectuales(21).

Se ha constatado mediante un estudio, que los niños superdotados, con algunas excepciones, no son más vulnerables que sus compañeros no superdotados y es probable que se conviertan en adultos más felices y saludables. Los escolares superdotados no mostraron niveles más altos de psicopatología que sus compañeros(22). En otro estudio realizado en relación con el suicidio, concluye que el pensamiento suicida en los estudiantes superdotados es equivalente al de sus compañeros no superdotados.

Género, clase social y escolarización

Es similar el número de niños como de niñas con altas capacidades. No hay diferencia por género. Las niñas muestran un mejor rendimiento inicialmente, pero se igualan a los chicos en la adolescencia. A veces, se han encontrado diferencias en escalas de razonamiento entre hombres y mujeres, por motivos culturales. Tampoco hay diferencias significativas de la presencia de las altas capacidades entre colegios públicos y privados.

Detección temprana

Conviene detectar e identificar tempranamente (5-8 años) para potenciar los macroprocesos cognitivos; porque si no se estimulan los microprocesos y macroprocesos ya presentes en edades tempranas, se pierden e incluso pueden degenerar en inadaptaciones escolares y fracasos en el rendimiento(24).

La detección temprana generalizada a todos los niños en edades tempranas es necesaria para evitar que se oculten con facilidad y pasen desapercibidos. Los profesores y los padres son malos detectores sin la ayuda de escalas de observación. También es necesaria esta detección temprana, para evitar que los niños de los primeros niveles educativos (4-12 años) con altas capacidades no sean adecuadamente tratados en la familia (sobre todo, las familias desfavorecidas) y en la escuela, y se pierda su potencial intelectual.

La detección temprana y la intervención para estimular sus competencias cognitivas y adaptaciones de enriquecimiento del currículo, evitan que muchos se aburran, se desmotiven y fracasen en sus estudios. Especialmente, niños y niñas de entornos desfavorecidos.

No obstante, algunos precoces no confirman sus competencias a los 13-14 años y se igualan al resto de la población escolar. También algunos chicos no detectados tempranamente muestran sus potencialidades en edades posteriores.

Inteligencia y capacidad física

Su desarrollo físico es totalmente independiente de sus altas capacidades intelectuales. Un ejemplo lo tenemos en los talentos deportivos. Conviene motivar hacia la actividad física, al igual que con otro niño, para propiciar un desarrollo armónico.

Intervención

No son soluciones válidas para la intervención, frenar su rapidez para aprender, ni tampoco hiperestimularlo. Creer en la necesidad de la hiperestimulación, genera ansiedad en la familia y en el niño y, a veces, no responden a las necesidades del sujeto. No es adecuado priorizar el desarrollo intelectual, al desarrollo emocional, social o físico. Totalmente inapropiada es la no intervención, porque limita el derecho básico del alumno de desarrollarse en función de sus características y necesidades educativas; es decir, tener una educación que maximice sus recursos intelectuales y humanos. La proporción adecuada de los distintos tipos de intervención como la adaptación curricular, la aceleración o el enriquecimiento, estará en función de las características y necesidades de cada niño o niña.

La respuesta educativa dentro y fuera del centro escolar

De manera muy genérica, la respuesta educativa a un alumno con altas capacidades intelectuales hay que dividirla entre, la que recibe de manera individual dentro del aula, la que recibe de forma colectiva dentro y fuera del aula, y la respuesta fuera del centro.

De manera individual, dentro del aula, el docente le debe proporcionar un tratamiento diferenciado, con adaptaciones del currículo que permitan enriquecer o ampliar los contenidos programados ordinariamente para el resto, o bien se le puede ofertar la posibilidad de adelantar de curso si se dan las condiciones establecidas. De manera colectiva, como miembro del grupo-clase, el maestro podrá proporcionar metodologías con enfoque inclusivo, como el aprendizaje cooperativo o por proyectos, y los agrupamientos temporales de alumnado de rápido aprendizaje, donde compartan proyectos con otros de similares características, como las aulas de “desarrollo de capacidades” presentes en algunos centros (Fig. 4).

Fuera del centro hay muchas posibilidades de enriquecimiento mediante talleres, campamentos, mentorías y mucha oferta de programas en línea o presenciales, la mayoría de enriquecimiento cognitivo y emocional(25).

En cuanto a las modalidades de escolarización, se dan varias opciones para la atención educativa al alumnado con altas capacidades. Una de ellas es la educación inclusiva en los centros ordinarios, que considero es la más adecuada. También es una buena opción la educación integrada en un centro ordinario con apoyo fuera del centro y en grupos de iguales. Otras modalidades concentran a los alumnos de altas capacidades en uno de los grupos del nivel, separados del resto (p. ej., en el centro hay tres grupos de 3er nivel, uno con alumnos de altas capacidades y dos con el resto). En otros países hay centros específicos para alumnado con altas capacidades (p. ej., Corea y Canadá).

La respuesta adecuada dentro del aula son las adaptaciones curriculares de enriquecimiento. Consisten en modificar la programación de los contenidos curriculares de una materia, eliminando contenidos que ya domina y enriqueciendo la programación con la introducción de actividades y contenidos curriculares de profundización e interconexión con otras áreas. También se enriquece con la introducción de contenidos extracurriculares como: cognitivos (razonamientos, memoria, creatividad, funciones ejecutivas, etc.); metacognitivos (conocer como procesamos, secuenciamos o regulamos nuestra propia actividad cognitiva, autorregulación conductual, destrezas de pensamiento, etc.); introducción de contenidos de integración social (habilidades sociales y actitudes, etc.); contenidos de gestión emocional, como la mejora de la resistencia a la frustración (perfeccionismo e hipersensibilidad), mejora del autoconcepto, la autoestima, etc.; introducción de contenidos que impliquen la elaboración de productos y procedimiento para resolver situaciones y contenidos derivados de los intereses de los propios niños y niñas. Como podemos ver, las posibilidades de enriquecimiento son múltiples(14).

Adelantar de curso, flexibilizar y acelerar

El adelanto de curso es una medida que se suele emplear para responder al rápido aprendizaje de un alumno de altas capacidades y evitar su aburrimiento en su grupo. Este adelanto conviene apoyarlo en tres condiciones: 1) una alta habilidad intelectual en los macroprocesos cognitivos (superdotados y talentos académicos en los términos aquí expuestos); 2) haber adquirido las competencias del curso/s que se va a saltar; y 3) disponer de indicadores suficientes que pronostiquen una adecuada adaptación social al grupo de los mayores que él y un buen equilibrio emocional en el nuevo grupo(25).

Es relativamente fácil obtener la competencia cognitiva y curricular del niño o niña, pero es más difícil conocer su ajuste social y emocional. Ante las dudas en el ámbito socio-emocional, parece más prudente adelantar un curso, ver cómo se adapta y luego otro, si procediera, y así hasta cuatro, en muchas de las Comunidades Autónomas.

En cuanto al equilibrio personal-emocional, debemos analizar, mediante la observación, aspectos como: la habilidad para gestionar las emociones y sentimientos propios (adaptación personal/social y escolar); el autoconcepto conductual, intelectual, físico y social, y la autoestima y confianza en sí mismo; la resiliencia/tolerancia a la frustración; el control de la ansiedad (ansiedad, depresión); la motivación/cumplimiento de tareas; si sabe pedir ayuda; la agresividad/introversión/extraversión (extraversión/excitabilidad, dureza); la dependencia/autonomía; la capacidad para hacer frente a los desafíos, manejar la crítica y la adversidad con serenidad; y el grado de estabilidad emocional.

¿Cómo se desenvolverá en un grupo de alumnos mayores?, ¿tendrá problemas para socializarse con ellos?

Debemos conocer si responde de manera adecuada a los estados de ánimo, los temperamentos, las motivaciones y los deseos de otras personas; cómo es su empatía, sensibilidad social, relaciones interpersonales; muestra mucha flexibilidad para ajustar su vocabulario y comportamiento al de los demás; percibe con cierta facilidad las normas y reglas de cada grupo social; realiza un buen uso de determinadas habilidades sociales, haciendo amigos, siendo aceptado; es jovial y amable con los otros; respeta las normas con cierta conformidad y expone un buen autocontrol; evita conflictos, trata de resolverlos (no es agresivo ni terco y tiende a evitar los conflictos interpersonales); maneja la competitividad de forma adecuada sin llegar a ser patológica; se desenvuelve bien ante presiones o acoso; y se hace respetar por los alumnos mayores y en algunos ámbitos manifiesta dotes de liderazgo.

Conviene señalar los peligros del adelanto de curso sin análisis previo

Puede existir la frustración producida por el incremento de las demandas académicas y sociales, pudiéndole causar estrés y desgaste; las reducidas oportunidades para hacer amistades podrían conducir al aislamiento y a una etapa adulta antisocial; el escaso margen de tiempo para dedicarse a actividades extracurriculares siguiendo sus intereses, que puede producir dificultades emocionales en edades posteriores en algunos casos; la excesiva presión externa puede dar lugar a dificultades emocionales, como la tristeza, los cambios de humor, el llanto, la ansiedad, la inseguridad, etc.

Después de ser adelantado de curso, también deberá disponer de adaptaciones de enriquecimiento curricular y extracurricular.

Cómo debe actuar la familia

Cualquier iniciativa de la familia debe estar presidida por un dialogo flexible, la negociación, un contexto de seguridad, apoyo, mostrar confianza en el niño y una actitud firme en el establecimiento de límites y de pactos. Deben proporcionar autonomía, pero con seguimiento, que aprendan a elegir y a actuar, a resolver problemas autónomamente, que sea capaz de corregir sus errores y responsabilizarse de sus actos.

Criterios de actuación

Tanto el maestro como el pediatra deben informar a las familias de estos niños con altas capacidades, apoyándose en los siguientes criterios de actuación.

• Los padres deben tener un único criterio para establecer normas, responsabilidades y consecuencias. La conducta de la familia debe ser un modelo donde el alumno pueda aprender. La familia debe mantener el equilibrio, entre estimularlos para que aprendan en función de sus posibilidades, sin presionarles demasiado, y evitar que desaprovechen sus capacidades.

• Ser generosos en premiar su conducta cuando desarrolla valores de solidaridad, justicia, trabajo, esfuerzo, honradez y otros que la familia considere. No pasarse en las exigencias de un alto rendimiento ni de una conducta intachable. Ya son ellos muy autoexigentes.

• En cuanto a los hermanos, lo correcto sería comunicar con claridad, que cada uno destaca en cosas distintas y todos tienen carencias y virtudes, y no darle un trato especial respecto al resto de los hermanos.

Lo que sí debe hacer la familia(6)

• Aceptarlo como es. Evitar términos de “superdotado” o talento. No negar la evidencia, pudiendo decir que aprende más rápido que otros, pero otros corren o saltan más que él. Normativizar y relativizar su talento cognitivo. Hay muchas inteligencias.

• Estimular a que desarrollen todo su potencial cognitivo; pero no a cambio de jugar menos, de reducir su tiempo libre, de poner en peligro su equilibrio emocional o de transformarlo en un ser aislado e infeliz.

• Colaborar en aumentar su umbral de tolerancia a la frustración. Si comete un error o si tiene un fracaso, hay que seguir. Participar de sus inquietudes y compartirlas, animándoles a resolver sus problemas sin temor al fracaso y ayudarlos en la planificación de sus proyectos y tareas. Mostrarles que son queridos como los demás miembros de la familia y hacerles partícipes en las tareas del hogar, como el resto.

• Apoyar sus ideas, su creatividad, su imaginación. Poner atención a lo que dice. Tomarlo en serio. Atender a sus preguntas. Mantener un diálogo fluido sobre su educación. Darle libertad de pensamiento y proteger su potencial creativo. Proporcionar materiales y ocasiones de aprender en los ámbitos de su interés.

• Proporcionarles la posibilidad de convivir con todo tipo de niños, hacer actividades en equipo y respetar las normas y reglas del juego. Estimular el respeto por la diferencia y ser tolerante con los que aprenden más lentamente que él.

• Evitar, en su presencia, críticas hacia el profesorado y al centro, y discrepar entre los padres sobre su educación.

Orientaciones del docente, orientador o el pediatra, hacia la familia

• Reducir los errores detectados en las relaciones entre hermanos, con compañeros y con los adultos.

• Relajar las tensiones entre el profesorado y la familia. Favorecer la comunicación y el respeto mutuo, mostrar verdadero interés sobre el niño.

• Remediar las inadecuadas prácticas parentales en general.

• Orientar la oferta educativa complementaria a dispensar al escolar.

• Orientar a cómo estimular, sin forzar ni agobiar.

• Orientar cómo la familia puede formarse en conocer las características de estos escolares, invitándolos a participar en seminarios, cursos y ASOCIARSE con otras familias.

• Propiciar un pacto docente-familia. En el pacto debe quedar claro el rol que desarrolla la familia y el profesorado (y el niño en función de su edad o características).

La respuesta en la consulta pediátrica

Ante la consulta de una familia sobre la posible precocidad de un niño o niña conviene recordar:

• Los instrumentos de valoración son más fiables a partir de 4 años. Mientras llega esa edad, basta con proporcionar al niño las oportunidades de aprendizaje acordes a sus intereses y seguir las orientaciones del maestro y orientador del centro.

• Ante la sospecha de ciertos indicadores de precocidad, el pediatra podrá proporcionar un cuestionario de los expuestos anteriormente, para que lo cumplimente la familia. Si los cuestionarios de la familia determinan la posibilidad de precocidad, el pediatra lo derivará al director del centro escolar directamente o a través de los padres.

• No conviene dar por sentado que estamos ante un niño o niña precoz sin la confirmación de los equipos psicopedagógicos de la Consejería de Educación o profesionales de la psicopedagogía.

• Conviene que el pediatra ante determinados indicios, explore la posibilidad de desajustes emocionales, TDAH o autismo. De sospechar algo, informar por escrito al director del centro directamente o a través de la familia.

• El pediatra ha de orientar a las familias para que acudan al centro escolar en busca de la respuesta psicopedagógica que pueda necesitar el niño o la niña.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

1. Mönks FJ, Mason EJ. Developmental Psychology and Giftedness: Theories and Research. En: Heller KA, Mönks FJ, Sternberg RJ, Subotnik RF, eds.International Handbook of Giftedness and Talent (2nd Edition). Pergamon, 2000; p. 141-55.

2.* Sternberg RJ. Inteligencia exitosa. Cómo una inteligencia práctica y creativa determina el éxito en la vida. Paidós. 1997.

3. Gagné F. Toward a differentiated model of giftedness and talent. En: Colangelo N, Davis GA, eds. Handbook of gifted education. Allyn and Bacon, 1991; p. 65-80.

4. Castelló A, Martínez M. Alumnat excepcionalment dotat intel·lectualment Identificació i intervenció educativa. Documents d’Educació Especial. Generalitat de Catalunya. Departament d’Ensenyament. 1999.

5.** Artiles C, Jiménez JE, Alonso P, Guzmán R, Vicente L, Álvarez J. Orientaciones para la detección e identificación del alumnado que presenta altas capacidades y su intervención educativa. Guía para los profesionales de la educación. Sta. Cruz de Tenerife: Consejería de Educación, Cultura y Deportes del Gobierno Autónomo de Canarias. 2003.

6.* Martínez M. Características del alumnado con altas capacidades. En: Martínez M. y Guirado A, eds. Altas capacidades intelectuales en la escuela. Pautas de actuación, orientación, intervención y evaluación. Barcelona: Graó. 2012. p. 71-118.

7.* Tourón J. Desarrollo social y emocional de los más capaces: la sobreexitabilidad. Recuperado de Desarrollo social y emocional de los más capaces: la sobreexcitabilidad (2/2). 2019. Disponible en: https://www.javiertouron.es/desarrollo-social-y-emocional-de-los-mas-capaces-la-sobreexcitabilidad-2-2/.

8.*** Martínez M, Guirado A, eds. Altas capacidades intelectuales en la escuela. Pautas de actuación, orientación, intervención y evaluación. Barcelona: Graó, 2012.

9.** Artiles C. Contexto en el aula. El contexto social, escolar y familiar del alumnado con altas capacidades intelectuales. Prejuicios y falsas creencias (material de clase). El contexto del alumno con talento. Máster en formación del profesorado para alumnos de altas capacidades, IV edición. Universidad de Castilla la Mancha. Facultad de Educación de Albacete. 2018.

10.** Artiles C, Jiménez JE, Álvarez J. Los procesos de detección desde el aula y la familia del alumnado con altas capacidades intelectuales. Análisis de los procedimientos informales para la detección colectiva e individual. En: Artiles C y Jiménez JE, Coord. Procedimientos e instrumentos para la detección e identificación del alumnado con altas capacidades intelectuales. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2005; II: 19-64.

11.** Artiles C, Jiménez JE. Identificación e intervención educativa y familiar con el alumnado de altas capacidades. Las Palmas de Gran Canaria: Ed. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria y la Consejería de Educación, Cultura y Deportes del Gobierno de Canaria. 2005.

12.** Arocas E, Martínez MD, Regadera. Orientaciones para la evaluación psicopedagógica del alumnado con altas capacidades. Consejería de Cultura y Educación de la Generalitat Valenciana. 2002.

13.** Jiménez JE, Artiles C. Dislexia y altas capacidades intelectuales. En: Jiménez JE, ed. Dislexia en español. Madrid: Pirámide, 2012.

14.* Artiles C. Intervención con el alumno que presenta altas capacidades intelectuales y sus dificultades de aprendizaje (material de clase). Dificultades en el proceso de aprendizaje. Grado de E. Primaria. Facultad de Formación del Profesorado de la Universidad de Las Palmas de Gran Canaria. 2015.

15. González-Cabrera J, Tourón J, Machimbarrena JM, León A, Gutiérrez-Ortega M. Estudio exploratorio sobre acoso escolar en alumnado con altas capacidades: prevalencia y afectación psicológica. Revista de Educación. 2019; 386, 187-214. DOI: 10.4438/1988-592X-RE-2019-386-432.

16. Erwin J. Prevalence and Impact of Peer Victimization Among Gifted Adolescents (Doctoral Dissertation). University of California, Berkeley, United States. 2015.

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18. Benito Y. Inteligencia y algunos factores de personalidad en superdotados. Salamanca: Amarú Ediciones. 1997.

19. Pfeiffer S, ed. APA. Handbook on giftedness and talent. Washington, DC: American Psychological Association. 2018.

20.* Jiménez JE, Artiles C, Rodríguez C, Camacho J, Moraes J. Creatividad e inteligencia: ¿dos hermanas gemelas inseparables? Revista Española de Pedagogía. 2008; 240: 261-82.

21. Carreras L, Castiglione F, Valera M, eds.. Altas Capacidades Intelectuales: La asignatura pendiente. Barcelona: Horsori Editorial. 2012.

22. Suldo S, Shaunessy E, Hardesty R. Relationships among stress, coping, and mental health in high-achieving high school students. Psychology in the Schools. 2008; 45: 273-90.

23. Cross TL, Neumeister KLS, Cassady JC. Psychological types of academically gifted adolescents. Gifted Child Quarterly. 2007; 51: 285-94.

24. Artiles C, Álvarez J, Jiménez JE. Orientaciones para conocer y atender al alumnado con altas capacidades. Guía para familias. Consejería de educación, cultura y deportes del Gobierno de Canarias. 2002.

25.** Artiles C. El adelanto de curso. La importancia de lo social y lo emocional. 2020. Disponible en: https://ceferinoartiles.es/wp-content/uploads/2020/06/El-adelanto-de-curso.-La-importancia-de-lo-social-y-emocional-3.pdf.

Bibliografía recomendada

– Carreras L, Castiglioni F, Valera M, eds. Altas capacidades intelectuales. La asignatura pendiente. Barcelona: Horsori Editorial. 2012.

El libro nos conduce de forma amena e instructiva al contenido, concluyendo con propuestas y recomendaciones de actuaciones rigurosas y necesarias. Se muestra un panorama tranquilizador y sosegado ante la presencia de un niño con altas capacidades en la familia. Huye del alarmismo y del esperpento, abogando por la necesidad de conocer mejor al sujeto para adaptar su respuesta. Buena, actual y rigurosa científicamente, para ser útil a la familia y a los profesionales.

– Martínez M, Guirado A, eds. Altas capacidades intelectuales en la escuela. Pautas de actuación, orientación, intervención y evaluación. Barcelona: Graó, 2012; p. 71-118.

Un repaso completo desde la detección, la identificación y la intervención con estos niños y niñas de altas capacidades. Se mencionan recursos y la relación familia-escuela. Un buen manual para profesionales y padres.

– Renzulli J, Reis S. Enriqueciendo el currículo para todo el alumnado. Madrid: Ápeiron ediciones. 2016.

Una propuesta muy interesante para documentar una respuesta de enriquecimiento a estos escolares en el contexto escolar y extraescolar. Recomendable.

– Artiles C. Tengo un alumno/a de altas capacidades en mi clase ¿y ahora qué? 2020. Disponible en: https://ceferinoartiles.es/tengo-un-alumno-a-de-altas-capacidades-en-mi-clase-y-ahora-que/.

Este artículo presenta una guía de recursos metodológicos y organizativos ante la presencia de un niño o niña de altas capacidades en una clase de la enseñanza básica.

– Artiles C. El adelanto de curso. La importancia de lo social y emocional. 2020. Disponible en: https://ceferinoartiles.es/wp-content/uploads/2020/06/El-adelanto-de-curso.-La-importancia-de-lo-social-y-emocional-3.pdf.

Todo padre, madre o docente que se plantee el adelanto de curso de un niño de estas características, debe leer el contenido de este artículo. Se hace hincapié especial en las condiciones sociales y emocionales, como condición del adelanto.

Caso clínico

Niña de 4 años que no quiere ir al colegio, porque se aburre en clase. Llora y tiene fiebre cuando llega la hora de asistir a su centro por la mañana. Dice que la maestra no la deja preguntar y la manda callar constantemente. Ella ya sabe leer, pero en clase no la dejan. Habla mucho y emplea acertadamente las palabras para expresarse. Suma y resta con los dedos cantidades hasta 100. Dibuja muy bien, especialmente animales. Le gusta jugar en el recreo con niños y niñas mayores que ella. Le cuesta aceptar las normas de juego y de la clase. Antecedentes familiares Sus padres son docentes en la Universidad y tiene dos primos de 12 y 13 años que tienen un alto rendimiento escolar. Su madre pinta muy bien. Antecedentes personales De pequeña caminó y habló antes de tiempo, según el pediatra. A los dos años contaba hasta 10 en español y en inglés, y hacía preguntas de una niña mayor que ella. En la clase de tres años, no paraba quieta, molestaba y se peleaba con frecuencia con sus compañeros. Describa la actuación del pediatra.

 

Temas de FC

P.J. Rodríguez Hernández

Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife

Resumen Los medicamentos pueden producir efectos significativos sobre la salud de niños y adolescentes con trastornos mentales. Sin embargo, existe consenso sobre la necesidad de demostrar la eficacia sobre determinados síntomas nucleares y sintomatología acompañante en determinadas enfermedades. Muchos estudios han mejorado el conocimiento de los mecanismos terapéuticos para la intervención en los trastornos del comportamiento, trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad, trastornos del desarrollo y enfermedades psicóticas. El conocimiento de la psicofarmacología pediátrica está en continuo desarrollo. Algunos de los tratamientos más utilizados en Psiquiatría infantil son los psicoestimulantes, los antipsicóticos, los estabilizadores del ánimo y los antidepresivos. Este artículo pretende ayudar a los pediatras mediante la revisión de la mejor evidencia científica disponible y las estrategias actualizadas destinadas al cuidado del paciente pediátrico.

 

Abstract Medications can provide significant salutary effects for children and adolescents with mental illness. However, there was consensus about the need to demonstrate efficacy in targeted disorders as well as symptoms within specific disorders. Multiple studies have expanded our understanding of ways to treat youths with disruptive behaviour disorders, mood disorders, anxiety disorders, pervasive developmental disorders and psychotic illness. Our understanding of paediatric psychopharmacology is continuously changing. Some of the most utilized treatments in child psychiatry are stimulants, antipsychotics, mood regulators and antidepressants. This review was designed to help clinicians provide the best evidenced-based and most up-to-date care for paediatric patients.

 

Palabras clave: Psicofarmacología infantil; Niños; Pediatría; Salud mental.

Key words: Pediatric psychopharmacology; Children; Pediatric; Mental health.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 84 – 90

 

 

Temas de FC

C. Soutullo Esperón, MD, PhD; C. Collins, B. Sci

Louis A. Faillace Department of Psychiatry and Behavioral Sciences, McGovern Medical School, The University of Texas Health Science Center at Houston, Texas, EE.UU.

Resumen La depresión mayor es un trastorno frecuente en niños y adolescentes, asociado a una alta morbilidad y mortalidad (por suicidio, la segunda causa de muerte en esta franja de edad). La etiología incluye factores genéticos, neuroendocrinos y psicosociales, especialmente la presencia de trauma o acontecimientos vitales importantes. La fluoxetina y el escitalopram son eficaces y seguros en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes, y tienen la aprobación de la FDA de EE.UU. La terapia cognitiva conductual también es eficaz y se recomienda asociarla a la medicación para una mejor respuesta y posterior prevención de recaídas cuando se reduce gradualmente y finalmente interrumpe la medicación, tras por lo menos 1 año de respuesta consolidada.

 

Abstract Major depression is frequent in children and adolescents and is associated to elevated morbidity and mortality (due to suicide, the second cause of death in this age range). The etiology includes genetic, neuroendocrine and psychosocial factors, including trauma and negative life events. Fluoxetine and escitalopram are safe and effective treatments that are approved by the U.S. FDA. Cognitive behavioral therapy is also effective and its combination with medication is recommended to improve response rates and prevent recurrences once the medication is tapered gradually and eventually discontinued, after at least one year of complete response.

 

Palabras clave: Depresión; Niños y adolescentes; Antidepresivos; Terapia cognitivo-conductual; Suicidio.

Key words: Depression; Child and adolescent; Antidepressants; Cognitive behavioral therapy; Suicide.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 83.e1 – 83.e16

 

 

Depresión mayor en niños y adolescentes

Introducción

La depresión mayor es un importante problema de salud pública por su alta prevalencia. Tiene un inicio en edad temprana y produce un gran impacto negativo.

La depresión aumenta el riesgo vital por ideas, intentos y muerte por suicidio, abuso de sustancias, enfermedades médicas y otros trastornos psiquiátricos.

• La 5ª edición del manual diagnóstico americano DSM-5(1) de 2013, separó los “trastornos bipolares” de los “trastornos depresivos” que anteriormente en el DSM-IV (1994-2000) y el DSM-V-TR (2000-2013) estaban juntos en el capítulo de trastornos del humor(1).

• Los trastornos depresivos en el DSM-5(1) incluyen: la depresión mayor, el trastorno depresivo persistente (antes llamado distimia) y los trastornos depresivos no especificados. Además, se añadieron el trastorno disfórico premenstrual y el trastorno de disregulación disruptiva del humor (en inglés, Disruptive Mood Disregulation Disorder, DMDD), diseñado para intentar evitar que niños con irritabilidad crónica sin ciclación y episodios de descontrol o rabietas explosivas fueran diagnosticados de enfermedad bipolar. La Clasificación Internacional de la OMS CIE-11(2) mantiene 5 tipos de trastornos del humor: depresivos, distimia, bipolares, secundarios a trastornos médicos e inducidos por sustancias. Este artículo se centra en la depresión mayor en niños adolescentes (hasta 18 años).

• La depresión mayor es un importante problema de salud pública por su alta prevalencia, inicio en edades tempranas, impacto negativo en el paciente y su familia y el riesgo vital que produce, al asociarse a aumento de riesgo de ideas, intentos y muerte por suicidio, abuso de sustancias, enfermedades médicas y otros trastornos psiquiátricos. La edad media de aparición del primer episodio depresivo es la adolescencia o inicio de la edad adulta, aunque, en ocasiones, es la edad escolar.

• La depresión se manifiesta, también en niños y adolescentes, como un conjunto de síntomas persistentes, que suponen un cambio significativo respecto al estado habitual del paciente, y que interfieren negativamente en el rendimiento académico, y en las relaciones familiares y sociales. Además, aunque el episodio depresivo puede remitir en 1-2 años, si no se trata adecuadamente, tiende a la recurrencia y a la cronicidad. Un diagnóstico y tratamiento precoces son esenciales para reducir el impacto negativo.

Epidemiología

La prevalencia de la depresión mayor es del 2,8% en niños (hasta 13 años) y del 5,6% en los adolescentes (13-18 años). Es más frecuente en chicas a partir de la pubertad.

Hay una amplia evidencia sobre la prevalencia de depresión mayor en niños y adolescentes, un diagnóstico que hasta los años 1990 se decía en los libros que no existía en esta franja de edad. Un reciente meta-análisis encontró 23 estudios epidemiológicos sobre trastornos depresivos, con una prevalencia media del 2,6% (IC 95%: 1,7-3,9) y 22 estudios sobre Depresión Mayor (DM), con una prevalencia media de 1,3% (CI 95% 0,7-2,3)(3). La variabilidad de los resultados no se explicaba por la procedencia geográfica ni el año de publicación, pero sí por el tipo de entrevista diagnóstica utilizada y la definición de deterioro funcional para alcanzar umbral diagnóstico. En este meta-análisis se describe un estudio europeo en 12.000 adolescentes en 11 países, que encontró una prevalencia de depresión del 10,5%, y depresión sub-umbral (que no cumplía los criterios al 100%) del 29,2%. Los pacientes tenían tasas altas de comorbilidad (50%) y esta era predictor de ideas y conductas suicidas y de deterioro funcional.

La prevalencia de la DM varía con la edad, siendo del 2,8% en niños de hasta 13 años y del 5,6% en los adolescentes (13-18 años) (rango 4-6%), y es más frecuente en el sexo femenino a partir de la pubertad (x2 veces más frecuente que en varones). Además, en las chicas, la prevalencia de la depresión aumenta con la edad (2,2% a los 11 años; 2,7% a los 12 años; 4,1% a los 13 años), pero en varones se mantiene estable. Las mujeres presentan episodios depresivos más largos (media: 20 semanas) y más recurrencias. El aumento de depresión tras la adolescencia en ambos sexos se relaciona con mayor abuso de sustancias (tabaco, alcohol y otras drogas), disminución del número de horas de sueño (a pesar de una mayor necesidad fisiológica de dormir) y menor supervisión por los adultos.

El 60% de los adolescentes con DM tendrá una recurrencia en la edad adulta. Además, los adultos con DM que tuvieron DM en la adolescencia tienen tasas más altas de suicidio que los adultos con DM sin inicio en la adolescencia. Por lo tanto, el inicio temprano es un predictor de gravedad. La DM es un problema de salud pública, un trastorno frecuente, grave, tratable y una causa potencialmente prevenible de discapacidad, fracaso académico, abuso de sustancias, embarazo precoz y mortalidad en niños y adolescentes.

Clínica y diagnóstico de la depresión mayor

Un niño o adolescente con depresión mayor puede presentar tres tipos de síntomas: afectivos, físicos y cognitivos. En niños y adolescentes con depresión del humor puede no ser triste, sino irritable.

Los criterios diagnósticos DSM-5(1) son prácticamente iguales en niños/adolescentes y en adultos. Solamente hay una diferencia: el humor irritable se acepta en niños y adolescentes como criterio A, al igual que el humor triste y la anhedonia, pero no en adultos. Sin embargo, la presentación de los síntomas puede ser diferente. Los niños tienen más frecuentemente: síntomas somáticos, inquietud psicomotriz, ansiedad por separación, fobias y alucinaciones. Los adolescentes con DM más frecuentemente tienen: anhedonia, aburrimiento, desesperanza, hipersomnia, cambio de peso (incluyendo no ganar peso según lo esperable para su edad, aunque vayan subiendo de peso), uso de alcohol o drogas e intentos de suicidio.

Un niño o adolescente con depresión mayor puede presentar tres tipos de síntomas: afectivos, físicos y cognitivos (Tabla I).

En niños y adolescentes, los síntomas depresivos más frecuentes son: humor deprimido o irritable, pérdida de interés (apatía) y pérdida de la capacidad para experimentar placer en la mayoría de actividades (anhedonia), que son los síntomas cardinales, y fatigabilidad.

Hay un contínuum desde síntomas leves a moderados, a síntomas más graves y depresión mayor franca, y es importante detectar los síntomas tempranos para hacer un abordaje lo antes posible.

Trastorno adaptativo. Se sitúa en el extremo más cercano a la normalidad. Cursa con síntomas depresivos leves, autolimitados y claramente relacionados con un factor desencadenante.

Trastorno depresivo no especificado. También llamado “depresión menor” o “depresión sub-sindrómica”. Se caracteriza por presencia de, al menos, un síntoma central de depresión mayor: tristeza, irritabilidad o anhedonia, asociado a otros tres síntomas de depresión mayor. Se diagnostica cuando el paciente no cumple los criterios diagnósticos DSM-5(1) de gravedad, duración o cantidad de síntomas presentes de un trastorno depresivo. La CIE-11 lo denomina episodio depresivo leve(2).

Trastorno depresivo persistente (antes llamada distimia). Es de inicio insidioso, cursa con síntomas sub-sindrómicos, y sigue un curso fluctuante, que se mantiene durante, al menos, un año en los niños o adolescentes (2 años en adultos). Se trata de un trastorno más leve, pero más crónico que la depresión mayor. Durante el curso del trastorno depresivo persistente, el niño/adolescente puede presentar periodos asintomáticos (no es preciso que los síntomas estén presentes cada día como en la depresión mayor), aunque estos periodos asintomáticos no pueden durar más de dos meses. Cuando un episodio depresivo mayor surge a partir de una distimia se denomina depresión doble, y tiene un curso más crónico y peor pronóstico.

A pesar de sus síntomas leves, el trastorno adaptativo, el depresivo no especificado y el trastorno depresivo persistente (distimia), por su cronicidad y por ser frecuentemente precursores de depresión mayor, pueden generar un deterioro funcional importante en el niño.

Depresión mayor. Es el cuadro clínico más grave del espectro depresivo. Para el diagnóstico, un niño debe presentar un cambio en su humor y, al menos, cinco síntomas depresivos, y de estos, al menos, un síntoma central: humor deprimido o irritable, pérdida de interés/apatía o anhedonia. Estos síntomas se deben presentar en (casi) todas las actividades, la mayor parte del día y (casi) cada día, durante al menos, 2 semanas (Fig. 1).

Un niño/adolescente puede presentar varios tipos de trastorno depresivo mayor según la gravedad del cuadro clínico (leve, moderado o grave), grado de remisión (total o parcial, que revisamos en el apartado de curso y pronóstico), presencia de síntomas melancólicos, catatónicos, psicóticos y atípicos, y la presencia de patrón estacional o relación con el posparto (en chicas adolescentes).

La depresión mayor cursa con síntomas psicóticos en el 9% de los niños y 15% de los adolescentes, aunque estos son poco frecuentes antes de la adolescencia media. Al igual que en adultos, los síntomas psicóticos indican mayor gravedad y peor pronóstico, por mayor refractariedad al tratamiento y mayor probabilidad de estar asociados a enfermedad bipolar. Frecuentemente, estos pacientes tienen historia familiar de depresión psicótica o enfermedad bipolar.

La depresión con síntomas atípicos se caracteriza por aumento del apetito (especialmente carbohidratos), hipersomnia, cansancio intenso (brazos o piernas como “pesadas” / inertes) e hipersensibilidad al rechazo (que provoca gran deterioro social y ocupacional). Además, el humor suele ser reactivo a factores ambientales y mejorar, al menos brevemente, ante situaciones positivas.

La presencia de síntomas melancólicos y catatónicos no es frecuente en niños y adolescentes con depresión mayor.

Trastorno depresivo con patrón estacional. Generalmente, comienza o empeora en una estación del año de forma recurrente. Frecuentemente, este episodio depresivo comienza en el otoño, la época del año cuando las horas de luz bajan con más rapidez. En niños/adolescentes, el otoño suele coincidir con el inicio del curso, por lo que debe realizarse un diagnóstico diferencial con un trastorno adaptativo por dificultades escolares, con trastorno de ansiedad por separación o con fobia escolar.

La depresión postparto aparece en las primeras cuatro semanas tras el parto. En las adolescentes con frecuencia se asocia a síntomas de ansiedad: el estrés propio del embarazo, al que se añade que con frecuencia se trata de un embarazo no deseado/planificado. Puede ser una depresión grave y cursar con ideas de suicidio, pensamientos de hetero-agresividad (hacer daño al neonato), alucinaciones y comportamientos extraños.

Diferencias entre la depresión en niños/adolescentes versus adultos

El cuadro clínico de la depresión en niños/adolescentes y en adultos es similar, pero no idéntico por las diferencias en el estadio del desarrollo físico, emocional, cognitivo y social. Comparado con los adultos con depresión, los niños/adolescentes presentan con mayor frecuencia: humor irritable (vs. humor deprimido), rabietas, tormentas afectivas, labilidad emocional, escasa tolerancia a la frustración, quejas somáticas y aislamiento social (vs. sentimientos y pensamientos negativos); y con menor frecuencia: síntomas melancólicos, psicóticos e intentos de suicidio.

Diferencias entre la depresión en niños versus adolescentes

En niños, la depresión frecuentemente cursa con rabietas, irritabilidad, hiper-reactividad emocional, agitación psicomotriz, alteración del sueño y el apetito, labilidad emocional y síntomas de ansiedad por separación o molestias físicas generalizadas e inespecíficas. A veces, un niño con un episodio depresivo presenta un estancamiento en su desarrollo psicomotor, que se enlentece e incluso puede involucionar (regresión). En niños con depresión, es frecuente la comorbilidad con un trastorno de conducta negativista/desafiante (TND) o disocial (TD).

La depresión prepuberal aumenta el riesgo de aparición de otros trastornos psiquiátricos en el adulto: enfermedad bipolar, trastorno de ansiedad y de abuso de sustancias.

En adolescentes, la depresión es más parecida a la del adulto: tendencia a la cronicidad y recurrencia, humor fluctuante, abandono de actividades que antes le divertían y del aseo, o aspecto personal.

El diagnóstico del trastorno depresivo es clínico, y se realiza mediante una historia clínica detallada y una exploración del estado mental para valorar si el paciente cumple los criterios diagnósticos(1,2) (Tablas I y II).

Debe descartarse que los síntomas depresivos sean consecuencia directa de una droga de abuso o fármaco, o de una enfermedad médica, o si ocurren solo durante el curso de un trastorno psicótico.

En la entrevista diagnóstica inicial, se obtiene información de varias fuentes: paciente, padres y, si es posible, profesores u otras personas que pasen tiempo con él.

Algunos instrumentos, como la entrevista K-SADS para niños y adolescentes (Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia), permiten una evaluación clínica estandarizada. Otras entrevistas más cortas y sencillas, ampliamente utilizadas, son: el DISC (Diagnostic Interview Schedule for Children) y ChIPS (Children´s Interview for Psychiatric Symptoms). Pueden ser útiles para el diagnóstico, cuestionarios autoaplicados como: el cuestionario de depresión infantil (CDI) para niños de 7 a 17 años; el cuestionario para jóvenes de depresión de Beck BDI-Y (Beck Depression Inventory for youth), para niños entre 7 y 14 años; y el Mood And Feelings Questionnaire, para niños de 6 a 17 años. También, son útiles para el diagnóstico, cuestionarios hetero-aplicados, como el CDRS-R (Children´s Depression Rating Scale-Revised), para niños de 6 a 12 años. El cuestionario PHQ-9 consta de 9 preguntas que detectan trastorno depresivo y se utiliza frecuentemente en Pediatría para cribado. Para cuantificar el impacto de los síntomas en el funcionamiento académico, familiar y social, se puede utilizar la escala de valoración global del niño C-GAS (Children´s Global Assessment Scale).

En la entrevista clínica inicial se debe:

• Valorar el episodio depresivo actual: presencia de síntomas, repercusión en el funcionamiento global (rendimiento académico, familia, colegio, etc.), cambio respecto al funcionamiento basal o premórbido y posibles factores etiológicos. Es imprescindible preguntar directamente al niño y a su familia sobre la presencia de ideas de muerte o de suicidio, independientemente del motivo de consulta. Esto, en ningún caso, induce ni empeora la ideación o el comportamiento suicida y, por el contrario, puede prevenir que el niño se haga daño o se provoque la muerte. Deben valorarse también la presencia de comorbilidad psiquiátrica y las circunstancias psicosociales, académico-educativas y familiares en la que se presentan los síntomas.

• Valorar los antecedentes personales psiquiátricos, especialmente episodios depresivos e (hipo)maníacos. Si el niño ha presentado episodios afectivos previos, se debe evaluar el curso clínico de cada episodio, el patrón de recurrencia y la efectividad de los tratamientos seguidos en el pasado.

• Explorar la existencia de trastornos psiquiátricos en los familiares, especialmente de trastornos del humor.

• Realizar pruebas complementarias si están indicadas. Las pruebas neuropsicológicas pueden ser útiles para valorar el cociente intelectual y los rasgos de personalidad del niño. Las pruebas biológicas: exploración física completa, analítica general, neuroimagen (resonancia magnética cerebral), genéticas (cariotipo), endocrinas o poli-somnográficas, deben solicitarse si hay sospecha de una alteración hematológica, cerebral, genética, hormonal o del patrón de sueño. Ninguna de estas pruebas biológicas resulta diagnóstica en el trastorno depresivo.

• Realizar el diagnóstico diferencial con otras enfermedades psiquiátricas y médicas que puedan remedar un cuadro clínico depresivo.

Para el trastorno depresivo mayor, el DSM-5 utiliza los mismos criterios diagnósticos en la edad adulta y en la edad pediátrica, con dos excepciones: en niños permite la presencia de humor irritable o humor depresivo, y el síntoma de pérdida de peso en niños se puede manifestar como una falta de la ganancia ponderal correspondiente a su edad, ya que se espera que un niño sano crezca y gane peso.

Etiología

La etiología de los trastornos depresivos es multifactorial: biológica (factores genéticos, neuroendocrinos, cerebrales e inmunológicos, alteraciones del sueño y enfermedades médicas y psiquiátricas), psicológica, ambiental y sociocultural.

La etiología de los trastornos depresivos es multifactorial, e incluye factores biológicos, psicológicos, ambientales y socioculturales que pueden desencadenar o mantener un trastorno depresivo. Un mismo factor etiológico puede causar cuadros clínicos diferentes (p. ej., el antecedente de abuso sexual aumenta el riesgo de trastorno depresivo, fobia social o trastorno límite de la personalidad) y distintas causas pueden desembocar en un trastorno depresivo (p. ej., alteraciones genéticas, ciertos rasgos de personalidad o estrés mantenido). Además, el impacto de un factor de riesgo depende, entre otras cosas, de la edad y el sexo del niño. Presentaremos los factores etiológicos (o de riesgo) según el modelo bio-psico-social.

Factores biológicos

Hay factores genéticos, neuroendocrinos, cerebrales e inmunológicos, alteraciones en el sueño y algunas enfermedades médicas y psiquiátricas implicadas en la etiología del trastorno depresivo.

Factores genéticos

Resultados preliminares realizados en familiares, gemelos y adoptados, demuestran la heredabilidad de los trastornos depresivos.

Estudios de agregación familiar

Los estudios de agregación familiar demuestran que los trastornos del humor se agrupan en las familias. Los familiares de primer grado de niños con trastorno depresivo presentan con mayor frecuencia depresión. A su vez, un niño cuyo padre o madre presenta un trastorno depresivo tiene un riesgo tres veces mayor de presentar un trastorno depresivo, comparado con un hijo de padres controles.

Estudios en gemelos

La concordancia del trastorno depresivo es mucho mayor en gemelos monocigóticos (aproximadamente 76%) que en gemelos dicigóticos (en torno al 19%). Esto demuestra la influencia genética en estos trastornos. Sin embargo, el hecho de que la tasa de concordancia en gemelos monocigóticos no es del 100%, sugiere que otros factores (biológicos, psicológicos, ambientales y socioculturales) son responsables de la variabilidad restante. Por otro lado, los estudios sugieren que el componente hereditario es mayor en adolescentes que en niños pequeños. Esto apoya la hipótesis de que en niños pequeños los factores ambientales negativos son más importantes que en adolescentes, en la etiología de la depresión.

Estudios de genética molecular

Los resultados de los estudios de genética molecular son preliminares y la interpretación de los resultados es compleja. Los factores genéticos predisponen a un niño a presentar un trastorno del humor, pero no explican el 100% de su presencia. Además, el patrón de herencia es desconocido y probablemente el trastorno depresivo presente un patrón multigénico. Los estudios genéticos del trastorno depresivo investigan los genes que codifican elementos del sistema serotonérgico (5-HT): transportadores y receptores de serotonina y enzimas que intervienen en su metabolismo.

Factores neuroendocrinos

Los estudios relacionan el trastorno depresivo con alteraciones en algunas hormonas como: cortisol, andrógenos (hormonas sexuales), hormona de crecimiento, melatonina, hormonas tiroideas y prolactina.

Eje Hipotálamo-hipofisario (pituitaria)-adrenal (eje HPA)

Tres fenómenos apoyan el importante papel del eje HPA en los trastornos depresivos:

1. Durante un episodio afectivo, muchos pacientes presentan una hiperactividad del eje HPA (hipercortisolemia).

2. Algunos pacientes con depresión muestran una hiperactividad mantenida del eje HPA; es decir, la hiperactividad persiste incluso después de resolverse el episodio depresivo.

3. La hipercortisolemia puede intervenir en la etiopatogenia del trastorno depresivo de dos maneras: directamente sobre el cerebro (a través de la afectación del sistema serotoninérgico y provocando neurotoxicidad sobre el hipocampo) e indirectamente (modulando el efecto de los acontecimientos vitales estresantes sobre el cerebro). Sin embargo, actualmente, excepto en investigación, la prueba de supresión de dexametasona rara vez se usa en el trastorno depresivo en adolescentes, pues tiene baja sensibilidad y baja especificidad.

Hormona del crecimiento (GH)

Algunos adultos y niños con depresión tienen menor respuesta a agentes que en controles aumentan la secreción de GH.

Andrógenos u hormonas sexuales

Antes de la pubertad, los trastornos del humor tienen igual prevalencia en ambos sexos. A partir de la pubertad, el trastorno depresivo es más frecuente en chicas. La pubertad se caracteriza por un fuerte aumento de andrógenos (testosterona) en chicos y de estrógenos (estradiol, progesterona) en chicas. Los andrógenos influyen en el humor, modulando la respuesta del sistema serotoninérgico, noradrenérgico, dopaminérgico y del eje HPA. El aumento de estradiol y oxitocina, aumenta la necesidad en las chicas de relacionarse y afiliarse con un grupo. Por eso, las chicas perciben las dificultades interpersonales con familiares o amigos como más estresantes que los chicos.

Factores cerebrales

Independientemente de la etiología del trastorno depresivo, existe una correlación entre los síntomas depresivos y alteraciones cerebrales en el circuito córtico-límbico-estriado-pálido-talámico, que son las regiones cerebrales principalmente implicadas en la regulación del humor. Estas alteraciones pueden ser estructurales o funcionales. El trastorno depresivo no solo se debe a la alteración de cada región de manera aislada, sino también a cómo estas regiones interactúan entre sí.

Los estudios de la bioquímica cerebral del trastorno depresivo han encontrado alteraciones en varios neurotransmisores cerebrales, segundos mensajeros, neuroquininas y factores de transcripción genética.

Entre los neurotransmisores principalmente implicados en el trastorno depresivo, destacan las monoaminas (serotonina, noradrenalina y dopamina). En la década de 1960, se postuló la hipótesis monoaminérgica, que atribuía los síntomas afectivos a alteraciones en la concentración de estos neurotransmisores en sangre y en líquido céfalo-raquídeo (LCR), en su velocidad de recaptación y/o en sus receptores (en el número o en su sensibilidad) (Harrington et al., 2003). Recientemente, se ha estudiado la implicación de otros neurotransmisores en la fisiopatología de los trastornos del humor: acetilcolina, GABA (ácido gamma aminobutírico), sustancia P, glicina y glutamato.

Algunos segundos mensajeros como: la proteína G, el cAMP (monofosfato cíclico de adenosina), cGMP (monofosfato cíclico de guanina), fosfatidilinositoles y calcio-calmodulina, también se han implicado en la etiopatogenia de los trastornos depresivos, por su papel en el funcionamiento bioquímico de las neuronas. También, se ha observado que los pacientes con depresión presentan alteraciones que indican disminución de la neuroplasticidad, la capacidad del cerebro para cambiar y así adaptarse a los cambios ambientales y recuperarse de lesiones o enfermedades.

Factores inmunológicos

Algunos pacientes deprimidos presentan alteraciones en el sistema inmunológico: alteración de la función y estructura del sistema monocito-macrófago y aumento de las citoquinas (como las interleuquinas 1 y 6), entre otras. Además, algunos autores han descrito una relación funcional entre el sistema inmunológico y el sistema serotoninérgico.

Sueño

Los niños/adolescentes con trastorno depresivo presentan alteraciones en el sueño como: despertar precoz (la más específica del trastorno depresivo), sueño superficial con múltiples despertares durante la noche e insomnio de conciliación. Con frecuencia, también presentan una alteración en el patrón polisomnográfico del sueño: acortamiento del periodo de latencia de la primera fase REM, aumento de la actividad REM en el primer tercio de la noche y disminución de las fases III y IV (correspondientes al sueño más profundo). Además, algunos autores sugieren que el sueño no reparador y el insomnio de conciliación se asocian a la persistencia y recurrencia del trastorno depresivo.

Enfermedad médica

Una enfermedad médica aumenta el riesgo de aparición de DM por efecto directo, actuando sobre el cerebro (trastorno del humor secundario a un problema médico) o por efecto indirecto, mediado por el estrés que produce la enfermedad médica.

Enfermedad psiquiátrica

Los trastornos (o síntomas) de ansiedad aumentan el riesgo de DM en todas las edades, especialmente en mujeres. La asociación es más intensa en el trastorno de ansiedad generalizada y el trastorno por ataques de pánico. Otras enfermedades psiquiátricas también pueden provocar DM a través del efecto estresante que producen por sus síntomas y su impacto en el funcionamiento normal del adolescente.

Factores psicológicos

Algunos rasgos temperamentales observables desde la infancia, se asocian a psicopatología en la edad adulta: excesiva timidez, introversión, hipersensibilidad y dependencia emocional, ansiedad, inseguridad con búsqueda de seguridad (reassurance seeking) en los demás, baja autoestima, escasa tolerancia a la frustración, falta de adaptabilidad al cambio, neuroticismo, perfeccionismo, elevada autoexigencia e inhibición conductual. Sin embargo, los resultados de los estudios no son todavía concluyentes en la edad pediátrica.

Algunos mecanismos de afrontamiento aumentan el riesgo de depresión, tales como: rumiación negativa, perseverancia o actitud sumisa.

Las distorsiones cognitivas, es decir, cogniciones negativas y erróneas sobre uno mismo, su entorno y su futuro, se han relacionado con la aparición y el mantenimiento del trastorno depresivo en niños. También, las atribuciones negativas acerca de los acontecimientos vitales. Sin embargo, no se ha establecido si estas son primarias o secundarias al trastorno depresivo.

Factores ambientales (estrés)

Un factor estresante negativo puede desencadenar un episodio depresivo. De hecho, la mayoría de los primeros episodios depresivos están relacionados con un factor ambiental negativo.

El mecanismo de acción por el que los factores estresantes aumentan el riesgo de trastorno del humor puede ser directo (alterando el funcionamiento cerebral, p. ej., aumentando la concentración de cortisol en sangre) o indirecto (produciendo distorsiones cognitivas negativas).

Algunos estresores son propios de la edad escolar, como el acoso escolar (bullying). Otros son propios de la adolescencia, como formar la propia identidad personal, “asimilar” la sexualidad emergente, los cambios físicos de la pubertad (y peor si ocurren antes o después que el resto de sus pares), la separación de los padres o la toma de decisiones importantes por primera vez. En este sentido, existe mayor riesgo de trastorno depresivo y de ideas e intentos de suicidio en adolescentes LGTBQIA+ (del inglés, Lesbian, Gay, Bisexual, Transgender, Intersexual, Queer, Intersex, Asexual/Aromantic/Agender, etc.), que también tienen riesgo más elevado de trauma y bullying.

Algunas dificultades familiares graves pueden actuar como desencadenante de un trastorno depresivo, como la discordia familiar severa y la muerte o la separación de los padres, sobre todo en los niños más pequeños. Hay una asociación entre la depresión en niños y: vínculos familiares afectivos débiles, niveles elevados de crítica, hostilidad familiar y psicopatología de los padres.

Los conflictos interpersonales son factores de riesgo significativo de depresión, especialmente a partir de la adolescencia, cuando el niño comienza a ser independiente de su familia. Las chicas adolescentes sufren un mayor número de estresores y los perciben como más intensos comparado con los varones. Probablemente, se deba a la mayor necesidad de afiliación y de conexión interpersonal de las chicas, relacionado con el aumento de estrógenos y oxitocina en la pubertad. Para las adolescentes, las dificultades con los amigos o la pareja suponen un estresante marcado, porque se sienten rechazadas en un momento de su desarrollo en que necesitan sentirse aceptadas.

La calidad de la interacción entre los padres y el niño influye en el desarrollo y la maduración del circuito cortico-límbico, que es esencial para regular el afecto. Aumenta el riesgo de depresión cuando el estilo de crianza de los padres (parenting style) conlleva una disciplina excesivamente dura o excesivamente permisiva, o cuando existe un vínculo inseguro o falta de afecto (sobre todo, materno) y escasa supervisión. Esto influye, sobre todo en las chicas, por su mayor necesidad de conectividad emocional, también con su familia.

La presencia de enfermedad psiquiátrica en los padres aumenta el riesgo de depresión en un hijo, sobre todo en el caso de que la madre presente depresión mayor o el padre presente abuso de alcohol o personalidad antisocial.

Esta relación tiene un componente genético (se transmite la predisposición a presentar un trastorno depresivo) y un componente ambiental (un progenitor deprimido puede modelar a un hijo interacciones hostiles y pasivas, retraimiento social y distorsiones cognitivas).

Entre los factores estresantes, es necesario destacar el maltrato y el abuso sexual/físico/emocional, como factor de riesgo de trastorno depresivo, de comportamiento suicida y de psicopatología en general.

Momento del desarrollo

El impacto también depende del momento en el que aparece el estresante. Su impacto es más perjudicial durante los periodos críticos para el desarrollo cerebral y emocional. El periodo crítico puede ser prenatal (durante el embarazo) o post-natal. Los factores ambientales negativos en estos periodos pueden provocar cambios persistentes en la neuroplasticidad, estructura y funcionamiento cerebral, que influyen en cómo el niño percibe y cómo responde a los factores ambientales el resto de su vida.

A medida que el paciente va presentando episodios depresivos a lo largo de su vida, estos pueden desencadenarse a raíz de estresantes cada vez más leves, hasta que pueden incluso llegar a ocurrir de forma espontánea (Efecto de encendido o “Kindling”).

Factores socioculturales

Algunas características sociodemográficas aumentan el riesgo de presentar DM y psicopatología en general como: pobreza extrema, nivel socioeconómico bajo, vivir en áreas urbanas o falta de apoyo social. La cultura influye en el rol atribuido a los niños, sobre todo, a partir de la pubertad. En algunas culturas se espera que las chicas adolescentes sean dependientes, muy emocionales, sumisas y sacrificadas, rasgos que son factores de riesgo de depresión.

Factores protectores

Algunos factores disminuyen el riesgo de depresión; por ejemplo: tener una afiliación cultural, religiosa o grupal, probablemente mediado por el desarrollo de actitudes cognitivas positivas y el apoyo social; tener unos cuidadores responsables (esto disminuye el riesgo de depresión y de psicopatología en general, en los niños); presentar sentido del humor; una relación estrecha con, al menos, un familiar/ amigo íntimo; la consecución de logros valorados por la sociedad; y un cociente intelectual normal-alto.

Resumen

En resumen, los factores etiológicos biológicos, psicológicos, ambientales y socioculturales interaccionan entre sí de manera compleja, determinando la vulnerabilidad o por el contrario la resistencia/resiliencia, biológica y psicológica, de una persona a presentar un trastorno depresivo, prediciendo la probabilidad de que un paciente presente un trastorno del humor.

Los expertos sugieren un modelo de diátesis-estrés de depresión, en el que los factores genéticos y el antecedente de trauma en la infancia actúan como factores predisponentes (vulnerabilidad biológica) y los acontecimientos vitales estresantes (que incluyen enfermedades médicas y psiquiátricas) actúan como factores desencadenantes (desencadenan un episodio afectivo en personas predispuestas); mientras que otros factores como las alteraciones cerebrales, los rasgos de personalidad o las distorsiones cognitivas, actúan como factores mediadores o moduladores de la enfermedad (Fig. 2).

Comorbilidad

La comorbilidad psiquiátrica es muy frecuente en la DM, también en niños y adolescentes (40-90% presentan, al menos, otro trastorno psiquiátrico comórbido; y el 50%, al menos, dos).

Con frecuencia, la comorbilidad complica el diagnóstico, aumenta el impacto en el funcionamiento global del niño, disminuye la respuesta al tratamiento y favorece las recaídas.

La comorbilidad psiquiátrica empeora el pronóstico y sugiere la necesidad de un tratamiento más intenso. La mayoría de los trastornos comórbidos comienzan antes del primer episodio depresivo, excepto el abuso de sustancias y el trastorno por ataques de pánico, que suelen debutar después, al final de la adolescencia. Algunos trastornos psiquiátricos aumentan el riesgo de aparición de distimia en los niños, como el trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) o los trastornos del comportamiento negativista/desafiante o disocial.

Trastorno de ansiedad

La mayoría de los niños con depresión presentan síntomas de ansiedad. Debido a la elevada tasa de comorbilidad, los expertos sugieren que los trastornos depresivos y ansiosos comparten su vulnerabilidad biológica. Cuando se da esta comorbilidad, lo más habitual es que el trastorno de ansiedad sea el precursor del trastorno depresivo. También es frecuente, que niños con trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) presenten depresión.

Trastornos de conducta

El trastorno de conducta con frecuencia se asocia a la depresión, sobre todo en los niños más pequeños. Esta comorbilidad está favorecida por el solapamiento de factores de riesgo de ambas patologías como: abuso de sustancias, padres con consumo de tóxicos y criminalidad, exposición a violencia familiar y discordia familiar grave.

Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH)

Aproximadamente, el 30% de los niños con depresión mayor tienen TDAH asociado. La asociación de ambos trastornos parece influir en que el trastorno depresivo comience antes, dure más, provoque mayor deterioro en el funcionamiento, se asocie a una mayor tasa de ideación/actos suicidas, y aumente la probabilidad de ingreso hospitalario.

Abuso de sustancias

Los niños con depresión mayor, sobre todo los varones y adolescentes, con frecuencia tienen asociado abuso o dependencia de alcohol, tabaco y drogas (cannabis, anfetaminas y cocaína). Los estudios sugieren un solapamiento bidireccional.

Trastorno de conducta alimentaria

La depresión con frecuencia se asocia a bulimia nerviosa y trastorno por atracones, pero también, anorexia nerviosa.

Enfermedades médicas

Los niños deprimidos presentan enfermedades médicas con mayor frecuencia que los controles sanos. La presencia de un trastorno depresivo interfiere negativamente en el curso de la enfermedad médica. Las enfermedades médicas que más se han relacionado con depresión en niños y adolescentes son: dermatitis atópica, asma, epilepsia, diabetes, enfermedades reumáticas, oncológicas, neuroendocrinas y obesidad.

Diagnóstico diferencial

Los síntomas de la DM no son patognomónicos. El diagnóstico diferencial se debe realizar con la tristeza normal, otros trastornos psiquiátricos y enfermedades médicas.

Tristeza normal

El sentimiento de tristeza es normal cuando es proporcionado al factor desencadenante (p. ej., la muerte de un ser querido), se alivia con situaciones positivas y se resuelve espontáneamente. La distinción más importante entre depresión como enfermedad y los “altibajos normales” de la infancia y adolescencia, es que los síntomas depresivos se asocian a sufrimiento o malestar interno (“distress”) y deterioro en el funcionamiento del paciente.

Enfermedad bipolar

Es difícil realizar el diagnóstico diferencial entre depresión mayor o episodio depresivo bipolar, durante un primer episodio depresivo. Algunas características sugieren bipolaridad como: antecedentes familiares de enfermedad bipolar, psicosis e historia de manía (o hipomanía) secundaria a antidepresivos. Sin embargo, no todos los pacientes con estas características tienen enfermedad bipolar.

Trastornos de ansiedad

Hay un solapamiento de síntomas entre depresión y ansiedad. Algunos son más característicos del trastorno depresivo (retraso psicomotor, tristeza, anhedonia, ideas de suicidio, despertar precoz y pérdida de apetito) y otros del trastorno de ansiedad (actitud hipervigilante, sensación de tensión interna, pánico, evitación fóbica, indecisión, inseguridad y agitación psicomotriz).

Abuso de sustancias

El abuso de sustancias (intoxicación aguda, uso crónico o abstinencia) puede provocar síntomas depresivos. La persistencia de los síntomas afectivos durante un periodo de abstinencia prolongado sugiere un trastorno del humor primario (no relacionado con las drogas).

Esquizofrenia y trastornos psicóticos

Para realizar el diagnóstico diferencial entre trastornos depresivos y psicóticos es esencial establecer el orden cronológico de aparición de los síntomas depresivos y psicóticos, y su persistencia en el tiempo (relación temporal). Hay tres posibilidades, fundamentalmente:

1. Un episodio depresivo con síntomas psicóticos si: predominan los síntomas depresivos (vs. síntomas psicóticos), solo aparecen síntomas psicóticos cuando están presentes los síntomas depresivos, y ambos desaparecen a la vez, o son recurrentes al mismo tiempo. Además, frecuentemente, el paciente presenta antecedentes familiares de depresión (y no de trastorno psicótico).

2. Un episodio depresivo post-psicótico: los síntomas depresivos aparecen tras la resolución de los síntomas psicóticos, que es frecuente durante el curso de una esquizofrenia.

3. Trastorno esquizoafectivo: los síntomas psicóticos y depresivos son igual de severos (ambos son predominantes), aparecen a la vez y tienden a la cronicidad.

Trastorno de aprendizaje

Con frecuencia, los niños con trastorno de aprendizaje (de la lectura, escritura, matemáticas, no-verbal y del lenguaje) presentan síntomas depresivos, posiblemente asociados al frecuente fracaso escolar y dificultades interpersonales.

Enfermedad médica

Con frecuencia, un trastorno depresivo se manifiesta con síntomas físicos que se pueden confundir con una enfermedad médica. Algunas enfermedades médicas pueden provocar síntomas depresivos como: infecciones crónicas (mononucleosis infecciosa por VEB), enfermedades autoinmunes, endocrinas (hipotiroidismo), déficits nutricionales graves, enfermedades neurológicas y enfermedades oncológicas (tumores del sistema nervioso central). Algunos medicamentos también pueden favorecer la aparición de síntomas depresivos como: estimulantes, anticonceptivos hormonales y corticoides. En este caso, el tratamiento de depresión mayor o distimia solo debe realizarse si el niño cumple criterios diagnósticos (DSM-5)(1) y los síntomas no se deben solamente a estas enfermedades o medicamentos.

Tratamiento de la depresión en niños y adolescentes

La fluoxetina y el escitalopram son eficaces y seguros en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes, y tienen la aprobación de la FDA de EE.UU. Si un paciente no responde al primer inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS), la recomendación es probar otro ISRS y añadir terapia cognitiva conductual (TCC). La TCC se puede usar como monoterapia en casos leves o moderados, porque puede tardar más que la medicación en conseguir un respuesta (por eso no se recomienda como monoterapia si hay ideas graves de suicidio).

Tratamiento farmacológico

Los antidepresivos son eficaces para la DM en niños y adolescentes, el TOC y otros trastornos de ansiedad. Aunque se llamen “antidepresivos”, son más eficaces en trastornos de ansiedad, de eficacia intermedia en el TOC y siendo eficaces, su efecto es más modesto en DM(4). Solamente fluoxetina está aprobada para el tratamiento agudo y de mantenimiento de la DM en niños y adolescentes (8-17 años) y escitalopram en adolescentes (12-17 años). También, hay dos estudios positivos de sertralina en niños 6-17. Para otros antidepresivos, hay algunos estudios negativos de citalopram (N = 1), escitalopram (N = 1) y paroxetina (N = 3); y de los no-ISRS, mirtazapina (N = 2), nefazadona (N = 2) y venlafaxina (N = 2). Es importante resaltar que estos estudios tuvieron tasas de respuesta similares a las encontradas en los estudios positivos, pero un efecto placebo más alto. Las altas tasas de respuesta a placebo se asociaron con depresión leve (versus marcada o grave) en los probandos, alto número de sedes del estudio y edad más temprana de los pacientes (niños vs. adolescentes). También, hay estudios de eventos adversos emergentes del tratamiento con ISRS, incluyendo el inicio de la ideación suicida (pero sin suicidio consumado) en niños y adolescentes tratados con ISRS para DM, pero no en aquellos tratados con SSRI para trastornos de ansiedad(4).

El clínico debe conocer bien la evidencia sobre eficacia, tolerabilidad y seguridad en los estudios aleatorios doble-ciego controlados con placebo de ISRS en DM en niños y adolescentes, incluyendo sus métodos y limitaciones, y la mejor forma de interpretarlos, para facilitar la conversación necesaria con los padres, para el consentimiento informado. Debe revisarse el ratio riesgo/beneficio con los padres antes de seleccionar el mejor tratamiento basado en la evidencia disponible para su hijo con DM. Esta decisión de los padres debe basarse en factores como: gravedad de DM (moderada o grave), historia de un episodio previo de DM o tratamiento previo con ISRS, antecedentes familiares de DM unipolar versus trastorno bipolar, historia familiar de buena respuesta a ISRS, estresores ambientales (con especial interés en acoso escolar) que se han eliminado sin que mejore el humor, y evidencia de un buen ensayo de terapia cognitivo-conductual (TCC) con falta de respuesta.

Eficacia de los antidepresivos y si son eficaces en niños y adolescentes con DM

Hay, al menos, 19 estudios publicados que evaluaron la eficacia de los antidepresivos comparados con placebo, 15 con ISRS y 4 con antidepresivos de nueva generación no ISRS, en un total de 3.335 niños o adolescentes (Tabla III)(4,5).

Encontramos 15 estudios que usaron inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS): fluoxetina (N = 5), escitalopram (N = 2), sertralina (N = 2), citalopram (N = 2) y paroxetina (N = 4).

Respecto a otras clases de antidepresivos, encontramos 2 ensayos publicados juntos del inhibidor selectivo de la recaptación de norepinefrina (ISRN) venlafaxina; y dos ensayos del antidepresivo tetracíclico, mirtazapina. Recientemente, estudios con vortioxetina no encontraron eficacia respecto a placebo en niños y adolescentes.

El Tratamiento para Adolescentes con Estudio de Depresión (TADS)(6,7) fue el primer ensayo que comparó directamente la eficacia de fluoxetina, la terapia cognitivo-conductual (TCC), su combinación (fluoxetina + TCC) o placebo en adolescentes con DM. Después de 3 meses de tratamiento, la fluoxetina fue superior al placebo (tasa de respuesta del 61% frente al 35%), sin embargo, la TCC (respuesta 43%) no fue diferente del placebo (Fig. 3).

Por otro lado, respecto a la remisión completa, solo en el grupo de uso combinado de fluoxetina + TCC, las tasas de remisión eran más altas que con placebo (37% vs 17%). Al analizar los siguientes 6 meses de tratamiento, encontraron que había una convergencia gradual de los efectos del tratamiento entre los tres grupos activos de tratamiento. Así, tras 9 meses, la fluoxetina, la TCC y su combinación, no difirieron en la tasa de respuesta (fluoxetina: 81%, TCC: 81%, combinación 86%) ni en las tasas de remisión (fluoxetina 55%, TCC 64% y combinación 60%) (Fig. 4).

La conclusión de estos 2 estudios, el inicial y el de seguimiento, es que, en el caso de un niño con DM moderada a grave, probablemente debamos usar fluoxetina desde el inicio, porque la respuesta es más rápida que si solo usamos TCC, y seguramente sería razonable usar fluoxetina + TCC, porque las tasas de respuesta tras 3 meses son mayores que usando solo fluoxetina. Sin embargo, si la depresión es leve y podemos esperar una respuesta, el uso de TCC sola o de fluoxetina sola, alcanza niveles de respuesta, tras 9 meses, similares a si usamos fluoxetina + TCC. Esto es importante en sistemas de salud con recursos limitados (p. ej., el de cualquier país del mundo) a la hora de seleccionar el mejor tratamiento para cada paciente, con las mejores tasas de remisión con el menor coste posible.

Sin embargo, en otros estudios, la combinación de ISRS + TCC fue superior al tratamiento con ISRS en monoterapia en 1 estudio, pero no otros 3 estudios agudos de DM en niños y adolescentes. Los predictores de mejor respuesta a la TCC + medicación fueron: más comorbilidad, ausencia de antecedentes de maltrato y menor desesperanza.

En 2007, un meta-análisis de Bridge et al.(8) de 13 ensayos (N = 2.919) encontró que, las tasas absolutas de respuesta en niños y adolescentes fueron 61% (IC del 95%, 58-63%) en los participantes tratados con antidepresivos y 50% (IC del 95%, 47% a 53%) en los tratados con placebo, con una diferencia de riesgo agrupada del 11% (IC del 95%, 7-15%) y número necesario para tratar (NNT) de 10 (IC del 95%, 7-15%), con un NNT para la fluoxetina de 6(8). Las tasas absolutas de ideación suicida/intento de suicidio fueron del 3% en los pacientes tratados con antidepresivos versus el 2% en los que recibieron placebo. La diferencia de riesgo agrupado fue de 1%, por lo que el número necesario para dañar (NNH) fue de 112. En este exhaustivo meta-análisis, NNT para ISRS en 6 ensayos de trastorno obsesivo compulsivo (TOC) (N = 705) fue de 6 (95% IC, 4-8) y NNT para ideas o intento de suicidio en los ensayos de TOC fue de 200. Y NNT para ISRS en 6 ensayos en ansiedad (N = 1.136) fue de 3 (95% IC, 2 a 5) y NNH para la ideación suicida / intento de suicidio en estos ensayos fue de 143. Así, la eficacia de los antidepresivos parece ser mayor en ansiedad, intermedia en TOC, y menor en DM, y el riesgo de ideación suicida / intento de suicidio mayor en DM que en los ensayos de ansiedad(10), pero aún con una relación riesgo/beneficio favorable en 11 a 112. Los predictores de eventos adversos suicidas fueron:

• Alta ideación suicida basal.

• Conflicto familiar.

• Abuso de drogas o alcohol.

Hay otro meta-análisis en red más reciente(4), que encontró eficacia con diferentes tamaños de efecto (TE) respecto al placebo de fluoxetina (TE medio: 0,51), escitalopram (TE bajo: 0,17) y sertralina (TE bajo: 0,11), aunque la combinación más eficaz era fluoxetina + TCC (tamaño del efecto medio: 0,73). Recordemos que un tamaño del efecto entre 0,5 o 0,8 se considera medio.

El uso de ejercicio físico para el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes, no encontró beneficios significativos en un reciente meta-análisis(9). Tampoco se encontraron evidencias claras del uso de parámetros inflamatorios, como la proteína C reactiva (PCR), interleukina-6 (IL-6) o factor de necrosis tumoral-alfa (TNF-α) en la etiología, el pronóstico o el tratamiento de la depresión en niños y adolescentes, en otro meta-análisis de estudios entre 1946 y 2019(10).

¿Qué antidepresivo debemos usar?

Los dos únicos medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento de la DM en adolescentes son: fluoxetina (para niños y adolescentes de 7 a 17 años) y escitalopram (adolescentes 12-17 años).

También hay otros estudios positivos (aunque no estén aprobadas por la FDA) que apoyan el uso de: citalopram (1 estudio en pacientes de 7 a 17 años) y sertralina (2 estudios en pacientes de 7 a 17 años).

Basándonos en los estudios disponibles(4-7), la fluoxetina en niños y adolescentes (6-17 años; tasas de respuesta: 52-61% vs. placebo: 33-37%)(15-19) y escitalopram en adolescentes (12-17 años; tasas de respuesta: 64% vs. placebo: 53%) tienen evidencia de eficacia en el tratamiento de la depresión mayor. Además, hay pruebas de que la sertralina (tasa de respuesta: 63% vs. placebo 53%) podría ser beneficiosos en los niños de 6 a 17 años, y también hubo un estudio positivo con citalopram (tasas de respuesta: 45% vs. placebo 45%).

Factores asociados con estudios negativos

Los estudios negativos (Tabla III) tuvieron tasas de respuesta similares a los estudios positivos (49-69%), pero la respuesta placebo fue mayor que en los estudios positivos (41-61%), por lo que la medicación no se separó significativamente del placebo.

Los factores asociados con altas tasas de respuesta placebo incluyeron:

• Edad más temprana del paciente.

• Menor gravedad basal de los síntomas depresivos.

• Mayor número de sedes en el estudio.

Duración del tratamiento en un episodio de depresión mayor (DM)

Para intentar responder a la pregunta que frecuentemente nos hacen los padres en consulta: ¿cuánto tiempo hay que mantener el tratamiento en un episodio depresivo?, Cheung et al. realizaron un estudio en 93 adolescentes con DM, que recibieron tratamiento en abierto (sin doble ciego controlado con placebo) con sertralina de 12 semanas (3 meses) de duración. Los pacientes que respondieron (N = 51, 54,8%), continuaron tomando sertralina en abierto durante otras 24 semanas (6 meses). Al final de estas 36 semanas (9 meses), los que mantuvieron la respuesta (N = 22; 23,6% de la muestra original) fueron asignados aleatoriamente y doble ciego a continuar con sertralina (N = 13) o cambiar a placebo (N = 9), durante otras 52 semanas (1 año). Después de 52 semanas (1 año) de doble ciego, tras 3 + 6 meses de tratamiento inicial, en total, 1 año y 9 meses, el 38% de los que recibieron sertralina mantuvieron la respuesta, pero el 0% de los pacientes tratados con placebo mantuvieron la respuesta. Así, 6 meses después de lograr una respuesta, una aleatorización a placebo dio lugar a una recaída en el 100% de los pacientes. Sin embargo, una limitación es el pequeño tamaño muestral, pero los hallazgos indican un posible beneficio del tratamiento de mantenimiento con sertralina, comparado con placebo tras 6 meses de respuesta. Estudios más grandes son necesarios, porque el análisis de supervivencia no encontró diferencias significativas entre los grupos (p = 0,17).

El tratamiento de continuación después de lograr una buena respuesta es importante para aumentar la probabilidad de remisión sostenida y para prevenir la recaída. Si 6 meses es demasiado corto para la continuación, ¿cuánto tiempo es suficiente? No hay una respuesta empírica clara a esta pregunta, además de las directrices de expertos, que recomiendan el tratamiento hasta 6-12 meses después de lograr la remisión completa, y una interrupción gradual, durante un periodo que esté libre de estrés importante (no durante el comienzo del año escolar, ni al final durante los exámenes). Según el estudio de Cheung et al., una duración del tratamiento cercana a 12 meses después de la remisión completa, es probablemente más segura para prevenir las recaídas.

Otro factor es cuando, durante el año, detener el tratamiento. En el estudio de tratamiento de adolescentes con depresión resistente a ISRS (Treatment of SSRI resistant depression in adolescents study, TORDIA)(11), los pacientes que pararon su tratamiento de 12 semanas durante las vacaciones de verano tenían probabilidades 1,7 veces mayores (intervalo de confianza del 95% = 1,02-2,8, p = 0,04) de tener una respuesta adecuada, comparado con los que paraban su tratamiento en mitad del año escolar.

En otro interesante estudio, Kennard et al. trataron a 66 adolescentes de 11 a 17 años con DM, que fueron asignados a un curso abierto de fluoxetina de 12 semanas. Los que respondieron fueron asignados aleatoriamente para continuar con fluoxetina (N = 24) o continuar con fluoxetina + TCC (N = 22). Después de 6 meses de tratamiento con cualquiera de los brazos, las tasas de recaída fueron: 37% con fluoxetina y 15% con fluoxetina + TCC. Por lo tanto, similar al TADS, al añadir TCC se reduciría la tasa de recaída en comparación con usar la medicación sola.

Paciente no respondedor al primer ISRS (dosis y duración adecuadas)

Hay alguna evidencia disponible de qué hacer si el paciente no responde a una prueba con dosis y duración adecuadas (8 semanas) de un ISRS que viene del estudio TORDIA.

En el estudio de tratamiento de la depresión resistente a los ISRS en adolescentes (TORDIA), 334 pacientes adolescentes (edades 12-18) con depresión clínicamente significativa (escala de depresión de los niños>40) y gravedad moderada a grave (CGI>4) que no habían respondido a un ISRS durante 8 semanas, fueron elegibles para participar en el estudio y fueron asignados al azar a uno de los cuatro tratamientos:

1. Cambiar a otro ISRS (citalopram o fluoxetina).

2. Cambiar a venlafaxina.

3. Cambiar a ISRS + terapia cognitivo-conductual (TCC).

4. Cambiar a venlanfaxina + TCC.

Aunque este estudio se realizó en medio de la controversia de las ideas de suicidio y los antidepresivos, y tuvo reclutamiento dificultado, se consiguió terminar. La fase aguda fue de 12 semanas, los respondedores permanecieron en su brazo de tratamiento y los no respondedores recibieron tratamiento abierto durante 12 semanas adicionales. Los resultados mostraron:

• Una tasa de respuesta del 50% a un tratamiento alternativo.

• Una respuesta similar a otro ISRS (47%) o venlafaxina (48%), pero venlafaxina se asoció con más efectos secundarios.

• La combinación de antidepresivo + TCC tuvo mejor tasa de respuesta (55%) que el antidepresivo solo (41%).

Por lo tanto, la recomendación basada en la evidencia para un adolescente con depresión moderada a grave que no responde a un ISRS tras 8 semanas de tratamiento con dosis eficaces es cambiar a otro ISRS (fluoxetina o citalopram) y agregar TCC. Esto lograría una respuesta en el 55% de los pacientes. Los predictores de respuesta incluyeron: depresión menos grave, menos conflictos familiares y ausencia en conductas autolesivas no suicidas.

Seguridad de los antidepresivos en niños y adolescentes

Los antidepresivos ISRS suelen ser bien tolerados en niños y adolescentes, pero los efectos a largo plazo de estos agentes no se conocen. Los eventos adversos de los ISRS y otros nuevos antidepresivos parecen ser similares, dependientes de la dosis, y pueden disminuir con el tiempo.

Los eventos adversos más frecuentes incluyen: síntomas gastrointestinales, cambios de sueño (insomnio, somnolencia, sueños vívidos, pesadillas, sueño alterado), inquietud, diaforesis, dolores de cabeza, acatisia, apetito y cambios de peso (aumento o disminución) y disfunción sexual. La venlafaxina puede aumentar ligeramente la tensión arterial, y alrededor del 3-8% de los jóvenes, en particular los niños, también pueden mostrar una mayor impulsividad, agitación, irritabilidad, “tontería” y “activación conductual”. Algunos efectos adversos son más frecuentes inicialmente, por lo que se recomienda comenzar con una dosis baja durante unos días, luego aumentar hasta la dosis terapéutica inicial y esperar 4 semanas hasta considerar el siguiente aumento de dosis. Aumentar la dosis más rápidamente no acelerará la respuesta, pero aumentará el riesgo de eventos adversos.

Seguridad: ideas e intentos de suicidio

Un evento adverso potencial que ha generado atención médica, familiar y mediática es la posible asociación del uso de antidepresivos con ideación de suicidio (suicidalidad). Históricamente, desde 1950, se observó que los antidepresivos están asociados con un pequeño aumento en la ideación suicida. Inicialmente con tricíclicos, luego con ISRS en adultos en los años 1980 y principios de los 1990, seguidos de casos de niños durante los años 1990. Una revisión de 24 estudios (16 de DM) encontró que el uso de antidepresivos en pacientes pediátricos se asoció con un modesto aumento del riesgo de ideas o intentos de suicidio, pero no hubo suicidios consumados en los ensayos. El riesgo relativo general de ideación suicida para todos los ensayos e indicaciones (depresión, ansiedad y TOC) fue de 1,95 (IC del 95%: 1,28-2,98), y para los ISRS en los ensayos de DM 1,66 (IC del 95%: 1,02-2,68). Sin embargo, en los 24 estudios, el intervalo de confianza del 95% incluyó siempre el valor 1, por lo que hay un 95% de probabilidad de que el riesgo de ideación suicida con antidepresivos se multiplique por 1 respecto al placebo (es decir, sea igual al de placebo). Otra limitación de este documento, es que los resultados no se basan en datos recogidos prospectivamente en el diseño del estudio, sino en datos recogidos retrospectivamente, con gran variabilidad entre unos ensayos y otros en lo que se informa como evento adverso.

En una revisión más reciente de 27 estudios, los autores hallaron una tasa de ideas o intentos de suicidio del 3% (ningún suicidio consumado) en pacientes tratados con antidepresivos para depresión, ansiedad y TOC (IC del 95%, 2-4%) vs. 2% (IC del 95%, 1-2%) con placebo. La diferencia de riesgo fue de 1% (IC del 95%, 0,1-2%), no estadísticamente significativa (p = 0,08). Ninguno de los meta-análisis encontró casos de suicidio consumado.

Debido a los informes de este posible riesgo aumentado modesto de ideación suicida (ideas o intentos), la Agencia Británica de Regulación de Medicamentos y Productos Sanitarios del Reino Unido (MHRA) advirtió a los médicos del Reino Unido contra el uso pediátrico de sertralina, citalopram y escitalopram, debido al “perfil de riesgo-beneficio desfavorable”. En octubre de 2004, la FDA de EE.UU. emitió un aviso, ampliado en 2007, con un recuadro negro (Black Box Warning)(12) sobre todos los antidepresivos, para informar de un aumento del riesgo de suicidio en niños y adolescentes en pacientes de hasta 24 años de edad, y advertencias similares aparecieron en otros países. El objetivo de la advertencia era hacer que los médicos y las familias conocieran este riesgo potencial de baja frecuencia y equilibrar la toma de decisiones por consentimiento informado riesgo / beneficio, pero no prohibir el uso de antidepresivos hasta los 24 años(12).

Entre 1999 y 2003, antes de la advertencia del recuadro negro de la FDA de EE.UU., hubo un aumento en la tasa de diagnóstico de DM y en el uso de ISRS en todas las edades (2002-2003: uso pediátrico de antidepresivos aumentó significativamente un 36%), y paralelamente, hubo una disminución del 35,7% en tasas de suicidio.

Después de la advertencia del recuadro negro de la FDA, hubo una disminución en el diagnóstico de DM en niños y adolescentes, y una disminución del 22% de la prescripción de ISRS en jóvenes en EE.UU., Holanda y otros países. Durante este periodo, hubo un aumento en las tasas de suicidio consumado de 14% en los EE.UU. (2003-2004), 49% en Holanda (2003-2005) y 25% en Canadá (2003-2005). Esta asociación en el tiempo no implica causalidad, sin embargo, si los ISRS estuvieran asociados con mayor riesgo de ideas de suicidio, una disminución en el uso de ISRS debería haber asociado una disminución de las tasas de suicidio, no un aumento.

Bridge et al. encontraron que el número necesario para tratar (NNT) en niños y adolescentes con DM fue de 10 y el número necesario para dañar (NNH) para ideas o intentos de suicidio fue de 112(8). La ratio 112/10 sugiere una relación riesgo/beneficio favorable al uso de antidepresivos en niños con DM moderada o grave. Es decir, si no tratamos a un niño con depresión para evitar la aparición de ideas/intento de suicidio, por cada niño al que evitamos ese riesgo, dejamos a 11 niños que potencialmente podrían haber respondido, sin tratar. Por otro lado, el tratamiento de la DM con ISRS debe combinarse con TCC cuando esté disponible, ya que disminuye el riesgo de ideas o intentos de suicidio.

Algunos autores encontraron que un aumento en las ventas de ISRI de 1 pastilla per cápita (12% de los niveles de ventas del año 2000) reduce el suicidio en un 5%, lo que implica que cada 22.000 US$ adicionales gastados en SSRI evitaría un suicidio. Debemos pensar si compensa gastar 22.000 US$ (unos 18.000€) para salvar una vida. Nuestra opinión es que sí.

Debido a que en el estudio de adolescentes con depresión TADS(6,7) se excluyeron a los pacientes con alto riesgo de suicidio, el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH) de EE.UU. financió el estudio de tratamiento de adolescentes con intento de suicidio (TASA)(13). Este fue un ensayo abierto de 124 adolescentes con DM unipolar que habían hecho un intento de suicidio recientemente. La mayoría recibió psicoterapia y medicación específicas, y fueron seguidos 6 meses. Los riesgos mórbidos de los eventos suicidas y los intentos fueron 0,19 y 0,12, respectivamente, menor que en otras muestras comparables, lo que sugiere que la intervención fue útil.

En resumen, las ideas y los intentos de suicidio son bastantes frecuentes en la población pediátrica general; 2,6-16% y 0,5-5%, respectivamente, y la ideación suicida es un síntoma común en la depresión mayor. El suicidio es la tercera causa de muerte entre los 10 y 25 años, después de los accidentes y el cáncer; sin embargo, el suicidio es la octava causa a la que la ciudadanía dona fondos para la investigación, quizás por desconocer que tiene un origen médico y que se puede prevenir.

Algunos estudios sugieren que existe una asociación entre el tratamiento con ISRS en pacientes pediátricos con DM y un modesto aumento en ideación o intentos de suicidio (pero no en suicidio consumado). Otros estudios sugieren que no hay evidencia de esta asociación y que los ISRS reducen la ideación y los intentos de suicidio. Por otro lado, sabemos que la gran mayoría de las víctimas de suicidio (consumado) no estaban tomando antidepresivos en el momento de la muerte, incluso aquellos a quienes se les había prescrito, y no tenían niveles de antidepresivos en sangre. Es decir, si tenían depresión, no se les había diagnosticado, y si se había diagnosticado y tratado, no estaban tomando la medicación, indicando falta de diagnóstico, falta de tratamiento o mala adherencia, quizás por esto no mejoran y acaban muriendo (curso natural de esta enfermedad si no es tratada). La ratio riesgo/beneficio evita la aparición de-novo de ideas de suicidio vs. no tratar la depresión moderada a grave con antidepresivos, en concreto ISRS, es favorable al tratamiento.

Resumen del tratamiento farmacológico

La fluoxetina y el escitalopram son eficaces y seguras en el tratamiento de la depresión mayor en niños y adolescentes, y tienen la aprobación de la FDA de EE.UU. Si un paciente no responde al primer ISRS, la recomendación es probar otro ISRS y añadir TCC(4,6,7). La duración recomendada de tratamiento del episodio de DM, una vez alcanzada la remisión es de, al menos, 1 año, pero debe evitarse parar el tratamiento de forma brusca o en épocas de mayor estrés. El posible aumento modesto de la ideación suicida en algunos pacientes debe ser conocido por los médicos. El NNT para niños y adolescentes con DM es de 10, y el NNH para ideas/intentos de suicidio es de 112, lo que indica una relación riesgo/beneficio favorable al uso de antidepresivos en niños con depresión moderada o grave. No se encontró suicidio completo en ninguno de los 19 ensayos aleatorios doble ciego controlados con placebo.

Tratamiento no farmacológico: Psicoterapia

Terapia cognitivo-conductual (TCC)

El uso de TCC en el tratamiento de la depresión (y también de la ansiedad que frecuentemente acompaña los episodios depresivos) en niños y especialmente en adolescentes, se basa en la observación de que los pacientes con depresión mayor tienen sesgos y cometen errores en el procesamiento de la información, atendiendo preferentemente a estímulos emocionales negativos que refuerzan su humor deprimido.

Entre los sesgos de percepción y errores cognitivos más frecuentes presentes en adolescentes con DM están:

• Abstracción selectiva (filtro mental), en el que solo se considera una pequeña parte (la negativa) de la información disponible.

• Conclusión arbitraria (se llega a una conclusión apresurada con información contraria o insuficiente: “aunque he aprobado este examen, soy un inútil porque he tenido suerte”).

• Pensamiento ABSOLUTO (todo/nada) (“no tengo amigos, no sirvo para nada, soy feísima”).

• Magnificación y minimización.

• Personalización (asumir responsabilidad de sucesos externos).

• Pensamiento catastrófico (cualquier cosa que pasa es un desastre absoluto y ya no hay nada que hacer).

La TCC interrumpe los ciclos negativos de pensamiento negativo (es culpa mía), humor deprimido (estoy triste, no sirvo para nada) y acción maladaptativa (me quedo en la cama, o me corto con un cutter). Esta teoría cognitiva de la depresión está basada, no solo en la observación y evidencia clínica, sino también en estudios de resonancia magnética funcional (fMRI) que han encontrado una disminución del control cognitivo top-down (de arriba abajo) de las respuestas emocionales (el córtex prefrontal controla mal la actividad del sistema límbico), y la TCC tiene como objetivo también mejorar la capacidad de la corteza prefrontal a través de una reestructuración cognitiva. Una de las claves para la aplicación de la TCC son las técnicas de activación conductual, en la que se ayuda al paciente a normalizar sus rutinas saludables y a reiniciar actividades que les produzcan recompensa (que les gusten o les motiven), ya que se ha visto que una de las cosas que hacen los adolescentes con depresión es abandonar actividades que les resultan placenteras o interesantes (actividades sociales, de ocio, deporte…).

Como hemos mencionado al revisar los resultados del TADS(6,7) (Fig. 5), en adolescentes con depresión moderada a grave, el tratamiento con fluoxetina en monoterapia o combinada + TCC acelera la respuesta (además, fluoxetina + TCC consigue tasas de respuesta más altas tras 3 meses), comparado con si se usa solo TCC (que no se diferencia del placebo en 3 meses).

En el caso de depresión leve, donde podemos esperar más tiempo, la TCC sola acaba alcanzando tasas de respuesta similares a TCC + fluoxetina o fluoxetina sola tras 9 meses (estudios abiertos). Por otro lado, usar TCC + fluoxetina mejora la seguridad respecto a la ideación suicida (presente en el 29% de los pacientes basalmente, mejoría significativa con todos los tratamientos, pero más con TCC + fluoxetina p = 0,02), por lo que es recomendable un tratamiento combinado para mejorar eficacia y seguridad (fluoxetina + TCC).

Modelo de Salud Mental Integrada en Pediatría y cuidados basados en medidas

En el Centro de Ciencias de la Salud de Houston de la Universidad de Texas, participamos en el desarrollo de un modelo de Salud Mental Integrada (en Pediatría) y colaboramos en estudios con otros Centros Médicos Universitarios del Estado de Texas en Atención Basada en Medidas (Measurement Based Care), Texas Child Mental Health Consortium. El Estado de Texas es el 2º más poblado de EE.UU. con 29,2 millones de habitantes y con 2 de las 5 ciudades más pobladas de EE.UU. (Houston y Dallas-Fort Worth). Tiene una población muy joven (25% menores de 18 años), una gran diversidad étnica (40% Hispanos). A pesar de tener un PIB de 1,78 billones de US$ (el de España es de 1,46), y PIB per cápita de 60.900 US$ (el de España es 27.057 US$), debido a su extensión similar a la de España, diferencias entre áreas urbanas y rurales, la juventud de su población y la frontera con México y su situación inmigratoria, la atención en Salud Mental a niños y adolescentes es una prioridad, especialmente tras el inicio de la pandemia de COVID-19.

La Red de Investigación de Depresión y Suicidio en Jóvenes de Texas (Texas Youth Depression & Suicide Research Network TxYDSRN) es una iniciativa de investigación que parte del Consorcio de Salud Mental Infantil de Texas (Texas Child Mental Health Consortium: TCMHCC), creada en la 86ª Legislatura de Texas. El TCMHCC financia investigación multicéntrica sobre salud mental en niños y adolescentes en Texas. El TxYDSRN cubre todo el Estado de Texas para desarrollar una Red de registro de participantes y recolección de datos, para describir y caracterizar los sistemas de salud y las intervenciones en todo el estado y examinar los resultados de salud poblacional en Salud Mental en niños y adolescentes, en lo que se refiere a depresión y suicidio.

La red está formada por un total de 12 Centros, 8 pertenecientes a la Universidad de Texas (que es una Universidad pública perteneciente al Estado de Texas) y otras 4 sedes en otras Universidades públicas y privadas: Baylor College of Medicine, Texas A&M University System Health Science Center, Texas Tech University Health Science Center, Texas Tech University Health Science Center-El Paso, University of Texas at Austin Dell Medical School, University of Texas Health-San Antonio, University of Texas-Rio Grande Valley, University of Texas Southwestern Medical Center (Dallas), University of Texas Health Science Center-Houston, University of Texas Health Science Center-Tyler, University of Texas Medical Branch (Galveston) y University of North Texas Health Science Center.

El modelo de atención basada en medidas, incluye una serie de evaluaciones, entrevistas o cuestionarios para el niño o adolescente, para los padres y otros administrados por el clínico, durante 1 año, extensible a otro más. Además de la entrevista MINI-KIDS y escalas sobre síntomas depresivos (PHQ-9) e ideas de suicidio (Columbia C-SSRS), utilizamos otras escalas y cuestionarios:

1. Cuestionario de Salud del Paciente [Patient Health Questionnaire-A (PHQ-A)] y PHQ-A-completado por los padres(14).

2. Inventario de Sintomatología Depresiva-autoreportado (IDS-SR)(15).

3. Escala Concisa de Riesgos para la Salud-autoreportada [Concise Health Risk Tracking Scale Self-Report (CHRT-SR)](16-18).

4. Escala de Ansiedad Generalizada-7 ítems (GAD-7)(19).

5. Escala de Frecuencia, Intensidad e Impacto de Efectos Secundarios para niños [Frequency, Intensity, and Burden of Side Effects Rating (FIBSER)]-Child(20).

Este modelo intenta recoger un registro de pacientes niños, adolescentes y adultos jóvenes (edades 8-20 años), con depresión o síntomas depresivos o ideas de suicidio, y seguirlos longitudinalmente en el tiempo, para comprobar si una atención basada en medidas, tiene ventajas en las tasas de remisión, en las tasas de recaída y en el pronóstico, respecto al seguimiento habitual en consultas de Pediatría o Psiquiatría del niño y adolescente. Disponible en: https://tx-ydsrn.swmed.org/.

Las recomendaciones para detección de DM en Pediatría serían hacer cribajes rutinarios a todos los niños, al menos, cada 6 a 12 meses con un cuestionario como el PHQ-9, y una interacción ágil con Psiquiatría que podría ser con servicios de telemedicina y telementores.

Conflictos de intereses

Cesar Soutullo: (2019-2021); Catedrático de Psiquiatría (Full Time): UT Health Science Center at Houston, Texas, USA.

Ha recibido fondos de investigación para su departamento (no personales) de:

• Texas Child Mental Health Care Consortium (Youth Depression & Suicide Network) SB11.

• Adlon Therapeutics.

Ha servido como Consultor / Advisory Board para:

• Editorial Médica Panamericana (Consultor para traducciones).

• EUNETHYDIS (European Network on Hyperkinetic Disorder) (European ADHD Guidelines Group).

• NeuroTech Solutions Ltd (International Advisory Board).

• Limbix Heatlh (DSMB).

• MEDEA – (Marketing Company) España.

Ha servido en el Panel de Ponentes / ha impartido conferencias de Educación Médica Continuada (no sobre productos) para:

• Bial – Portugal.

• Medice – Alemania.

• Rubio – España.

• Cuquerella Medical Consulting – España.

• Tecnofarma – Perú.

Ha recibido Derechos de autor de:

• Editorial Médica Panamericana.

Cordelia Collins: ninguno.

Bibliografía

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21. Moya JR, Echeverría NF. Depresión y suicidio en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2017; XXI: 116.e1-116e.6.

Bibliografía Recomendada

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Aunque tiene ya bastantes años, esta revisión de la AACAP es importante conocerla.

– Birmaher B, Brent D. Assessment and treatment of child and adolescent Depressive disorders. In: Martin A, Scahill L & Kratochvil CJ, editors. Pediatric Psychopharmacology, Principles & Practice 2nd Ed. Oxford University Press; 2011: p. 453-65.

Texto fundamental en Psicofarmacología del niño y del adolescente.

– Brent DA. Depressive disorders. En: Andres Martín, Michael H- Bloch, Fred R. Volkmar. Lewis´s Child and adolescent Psychiatry. A comprehensive textbook. 5th Ed. Wolters Kluwer 2018, Philadelphia, EE.UU.

Este libro de texto es la referencia mundial en Psiquiatría infantil y adolescente, y este es el capítulo de depresión mayor.

– Correll CU. From receptor pharmacology to improved outcomes: individualising the selection, dosing and switching of antipsychotics. European Psychiatry 2010, 25: S12-S21.

Excelente artículo sobre cómo usar los antipsicóticos (estabilizadores del humor) y cómo cambiar de uno a otro; medicaciones que, a veces, son necesarias en niños y, especialmente, en adolescentes con depresión psicótica y otros trastornos del humor.

– Singh MK. Clinical Handbook on the diagnosis and treatment of Pediatric Mood Disorders. American Psychiatric Association Publishing Washington, DC, 2019.

Fabuloso libro totalmente actualizado sobre trastornos del humor en niños y adolescentes.

 

Caso clínico

Niño de 9 años que acude a consulta porque va muy mal en el colegio, está triste y llora mucho por sus malas notas. En clase no atiende, se levanta, habla interrumpiendo, enreda y no espera turno. Además, evita hacer las tareas, es olvidadizo, comete muchos errores porque trabaja descuidadamente. En casa también le pasa, y no hace los deberes, se levanta en la cena, es muy inquieto, y si le mandan alguna cosa tiene enfados frecuentes.

 

Temas de FC

P.M. Ruiz Lázaro

Jefe de Sección de Psiquiatría Infanto-Juvenil HCU Lozano Blesa de Zaragoza. Profesor asociado médico de Psiquiatría. Universidad de Zaragoza. I+CS. Coordinador ZARIMA y ZARIMA-Prevención. Vocal ARBADA, AEETCA. UTCA Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa de Zaragoza

Resumen Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en niños y adolescentes son trastornos mentales multifactoriales, graves y frecuentes, con repercusión en la salud física, desarrollo y funcionamiento psicosocial. Y pueden tardar en ser detectados, con retraso en su diagnóstico y tratamiento. Ante su sospecha, se recomienda utilizar instrumentos de criba, que no diagnostican, pero ayudan. El tratamiento principal es una terapia psicoconductual específica ambulatoria, con hospitalización parcial o total en los casos más graves. Además, se debe abordar las comorbilidades nutricionales, físicas y de salud mental por un equipo interdisciplinar. La terapia cognitivo-conductual (TCC) transdiagnóstico mejorada es de primera línea para todos los TCA. Un tratamiento ateórico basado en la familia (FBT) se recomienda en niños y adolescentes. La psicoterapia focal para adolescentes puede usarse. El uso de psicofármacos se limita a formas graves, con agitación, hiperactividad y/o intensa rumiación que interfieren en la rehabilitación nutricional e intervención psicoterapéutica. O para tratar la comorbilidad. En la bulimia nerviosa (BN) está indicada fluoxetina, asociada a TCC e intervención familiar, y topiramato y zonisamida. La FDA ha aprobado la lisdexanfetamina para tratar el trastorno por atracones. Y hay pruebas de que es posible suprevención primaria con programas, como el Body Project o ZARIMA.

 

Abstract Eating disorders (ED) in children and adolescents are severe, frequent and multifactorial mental disorders, with an impact on physical health, development and psychosocial function. They can take time to be detected, hence the delay in their diagnosis and treatment. If suspected, the use of screening instruments is recommended, which do not diagnose, but aid in the process. The main treatment is specific outpatient psycho-behavioral therapy, with partial or total hospitalization in the most severe cases. In addition, nutritional, physical and mental health comorbidities must be addressed by an interdisciplinary team. Enhanced transdiagnostic cognitive behavioral therapy (CBT-E) is the first-line treatment for all EDs. A family-based atheoric treatment (FBT) is recommended in children and adolescents. Focal adolescent psychotherapy can be used. The use of psychotropic drugs is limited to severe forms, with agitation, hyperactivity and / or intense rumination that interfere with nutritional rehabilitation and psychotherapeutic intervention. Or to treat comorbidity. In bulimia nervosa (BN), fluoxetine is indicated, associated with CBT and family intervention, as well as topiramate and zonisamide. The FDA has approved lisdexamfetamine to treat binge eating disorder. There is evidence that its primary prevention is possible with programs such as the Body Project or ZARIMA.

 

Palabras clave: Trastornos de conducta alimentaria; Atención primaria; Niños; Adolescentes.

Key words: Eating disorders; Primary care; Children; Adolescents.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 76 – 82

 

 

Trastornos del comportamiento alimentario

Introducción

Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en niños y adolescentes son trastornos mentales multifactoriales, graves y frecuentes.

Son costosos, discapacitantes y potencialmente mortales; pueden repercutir de forma considerable en la salud física y perturbar la funcionalidad psicosocial(1-3); y afectar a los individuos a lo largo de su vida, con impacto particular en el desarrollo físico y psicológico de niños y adolescentes(2). Los pacientes presentan comorbilidades psiquiátricas, médicas y posibles secuelas psicológicas(4). Se reconocen seis trastornos principales de la conducta alimentaria y la alimentación en las clasificaciones diagnósticas actuales: anorexia nerviosa (AN), bulimia nerviosa (BN), trastorno por atracón (TA), trastorno por evitación-restricción de la ingesta de alimentos (ARFID o TERIA), pica y trastorno de rumiación (TR)(3). Tres tipos de TCA (AN, BN y TCA no especificado o TCANE) están entre los tres diagnósticos psiquiátricos más habituales entre la población femenina adolescente(5), ya que la atención en la infancia y la adolescencia de los TCA puede ser compleja y los recursos son a menudo limitados, es posible que se solicite a los pediatras que no solo proporcionen supervisión médica a sus pacientes con TCA, sino que también coordinen la atención y defiendan servicios adecuados(2).

Epidemiología

Los TCA en conjunto representan la tercera enfermedad de larga evolución o crónica más frecuente entre la población de pacientes adolescentes(5).

Pueden afectar a personas de todas las edades, géneros, orientaciones sexuales, etnias y geografías. Los adolescentes y adultos jóvenes, especialmente del género femenino, están particularmente en riesgo, ya que la AN comienza antes que la BN o el TA. La edad de inicio de la AN parece estar disminuyendo(3,6). Los grupos de riesgo lo son por edad (adolescencia), género (mujeres) o por la participación en actividades de ocio o profesionales (gimnastas, atletas, modelos, bailarines, patinadores, deportistas de élite)(7). La epidemiología de los TCA en nuestro país es un área de investigación con considerables avances. Existe variedad en la metodología y edad poblacional de las investigaciones, pero se pueden admitir unas horquillas de prevalencia de riesgo entre el 4 y el 12%, y de prevalencia de TCA entre el 1 y el 5% en mujeres. Y menor del 1% en hombres(8). Se estima una prevalencia vital en la adolescencia de AN del 0,5-1%. La de BN del 2-4% en mujeres jóvenes, con inicio en etapas algo posteriores que la AN(9).

Etiología y fisiopatología

Los TCA son trastornos multifactoriales(6). Influyen factores biológicos, psicológicos y ambientales socioculturales, que los predisponen, precipitan y mantienen(4).

Factores biológicos (genéticos, con un 60% de varianza, y trauma temprano, durante el desarrollo) y culturales, contribuyen a incrementar el riesgo para el desarrollo de un TCA(6). Se confirma el papel de rasgos psicológicos de vulnerabilidad, como perfeccionismo, neuroticismo y baja autoestima(6). También, de determinantes ambientales familiares (antecedentes TCA, estado civil, familia monoparental, padres separados o divorciados, viudos, madres solteras, conflictos familiares, percepción de funcionamiento disfuncional, que el adolescente coma solo). Y las influencias a través de la exposición a medios de comunicación, pantallas y redes sociales. El estrés crónico y la comorbilidad psiquiátrica (mediador parcial) se asocian fuertemente con el inicio de TCA(6). Las complicaciones neonatales y perinatales, obstétricas (anemia materna, diabetes mellitus, preeclampsia, infarto placentario, cardiopatías neonatales, hiporreactividad, dificultades en alimentación temprana y bajo peso para la edad gestacional) incrementan el riesgo para AN, TCA. Los problemas del neurodesarrollo también se pueden implicar en su patogénesis(6). La internalización del ideal de delgadez, presión percibida para adelgazar, preocupación por el peso e insatisfacción corporal, sobrepeso y conducta de dieta restrictiva para perder peso, son predictores del riesgo de iniciar un TCA(6). También afectos negativos y uso de sustancias(6). Las bromas familiares acerca del peso, la preocupación personal por él y la conducta de dieta y otras no saludables para intentar controlarlo (vómitos, píldoras adelgazantes, laxantes y diuréticos) predicen sobrepeso, alimentación compulsiva con pérdida de control y conductas extremas de control de peso a cinco años(6). El abuso sexual infantil parece un factor inespecífico para desarrollar síndromes bulímicos, no necesariamente mediado por morbilidad psiquiátrica o dietas graves(6). Entre los hombres adolescentes y jóvenes, ciertos factores aumentan el riesgo de TCA, incluidas las preocupaciones sobre la imagen corporal centrada en la musculatura y la orientación sexual(10).

Como consecuencia de la pérdida ponderal, aparecen signos/síntomas de desnutrición y adaptación a la misma. Cuando la malnutrición está instaurada, especialmente si es grave o rápida, los cambios fisiopatológicos en la AN son parecidos a otros estados de inanición. En ayuno prolongado tienen lugar mecanismos adaptativos para mantener la vida. Las funciones «no vitales» (crecimiento, reproducción) pasan a segundo plano. Hay un hipogonadismo hipogonadotrófico adaptativo, entre otros. Tales adaptaciones producen deterioro funcional en otros sistemas que limitan la capacidad para realizar actividades físicas y mentales(11). En AN no se produce cetoadaptación y las reservas de glucosa, proteínas y micronutrientes se conservan a expensas de utilizar solo depósitos grasos. Al mismo tiempo existe descenso de insulina, IGF-1, catecolaminas y T3, T4 e incremento de cortisol, glucagón y GH. Estas alteraciones hacen comprender signos y síntomas como: intolerancia al frío, disminución de frecuencia cardiaca, respiratoria, estreñimiento etc.(11). Cambios de semiinanición similares a los de la AN se observan en pacientes con BN.

Clínica

Se consideran TCA a una serie de entidades nosológicas diferenciadas que tienen como nexo común una alteración continuada en la ingesta o bien en la conducta relacionada con la alimentación, con posible distorsión en la imagen corporal.

Dentro de su clasificación destacan los siguientes trastornos: AN y BN y TCANE(4,9). La AN es un trastorno de curso crónico con malnutrición, caracterizado principalmente por una negativa, restricción o disminución de la ingesta, acompañada de una distorsión de la imagen corporal, con el consecuente miedo intenso a la ganancia de peso, temor extremo a engordar, con negativa a mantener un mínimo peso normal(4,9,11). Dentro de la AN encontramos dos subtipos: restrictivo, sin atracones ni purgas; y purgativo, donde encontramos atracones y/o conductas purgativas. En la BN, la presencia de atracones de comida y la posterior conducta compensatoria (vómitos autoprovocados, ejercicio intenso, laxantes, diuréticos…) es lo que prima en el paciente, junto a marcadas alteraciones emocionales con relación a la evaluación de la imagen corporal. Se considera atracón al consumo, durante un periodo corto de tiempo, de una cantidad excesiva de comida, superior a la que la mayoría de individuos comerían, con sensación de pérdida de control(4,12). Los TCANE serán aquellos que, compartiendo características clínicas con los anteriores, no cumplen todos los criterios de los manuales al uso, como el DSM-5(4,9). El ARFID o TERIA, la pica y el TR se agregaron al capítulo revisado del DSM-5 TCA y de la ingestión de alimentos en 2013(13). Los TCA en el niño han sido objeto de numerosos intentos de clasificación, desde que, en 1994, se introdujeran por primera vez como categoría diagnóstica psiquiátrica en el DSM-IV, como: TCA del lactante y el niño, posteriormente en el DSM-5, como ARFID o TERIA. Más completa y utilizada ha sido la clasificación de Chatoor con seis tipos de TCA: 1) alteración del estado de regulación; 2) reciprocidad inadecuada (vínculo madre-hijo); 3) anorexia infantil; 4) aversión alimentaria sensorial; 5) alteración asociada a patología orgánica; y 6) alteración postraumática. Kerzner establece tres categorías: niños con poco apetito, con ingesta selectiva y con miedo a comer(14). El ARFID o TERIA categoriza a pacientes con patrones de alimentación selectivos y/o restrictivos en ausencia de cognición distorsionada en relación con el peso, la comida y la imagen corporal. Es grave, con impacto significativo en la salud física y mental de la población pediátrica. Problemas de atención y miedos clínicos en ARFID, y mayor presencia de síntomas internalizados en AN, son las principales diferencias encontradas en los perfiles psicopatológicos(15). La pica es una forma peligrosa de comportamiento potencialmente mortal, con ingesta de sustancias no nutritivas, que ocurre en personas con discapacidades del desarrollo, en ocasiones, con deficiencias nutricionales (hierro, zinc)(13). El TR o mericismo es un TCA DSM-5 y un trastorno funcional gastroduodenal(13) en que la comida se regurgita y pasa a la boca, se mastica y luego se expulsa.

Todos los TCA presentan importantes repercusiones orgánicas (tasas de mortalidad de hasta 5,1 muertes/1.000 personas en AN), entre las que destacan: caquexia, alteraciones cardiacas, digestivas, metabólicas o neuropsiquiátricas(9). Dentro de los factores de mal pronóstico se encuentran, un inicio de tratamiento más tardío y una mayor gravedad de síntomas en el diagnóstico (peso más bajo para AN y mayor intensidad de atracones y conductas compensatorias de purga en la BN)(1).

Diagnóstico

El retraso en el diagnóstico e identificación parece conllevar mayor morbilidad y peor pronóstico. La Atención Primaria (AP) es clave en su detección(1).

Pueden tardar en ser detectados meses o años. La media de tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la solicitud de ayuda se estima en un año para AN y de cuatro para BN(1). Hay resultados significativamente mejores para los que son identificados y tratados tempranos y se evita la evolución a formas crónicas(1).

Signos y síntomas de detección de TCA

Restricción alimentaria sin control médico: saltarse comidas, ayunos, disminuir raciones, evitar alimentos “que engordan”, comer solo alimentos dietéticos, hipocalóricos, bajos en grasas, “light” o “diet”(1,11); adelgazamiento; cambios en hábitos alimentarios: prolongar el tiempo para realizar comidas, rituales (“marear” alimentos, jugar con ellos, quitarles la grasa, trocearlos, esparcirlos, esconderlos bajo el plato o servilleta, tirarlos, elevada ingesta de agua); síntomas y signos físicos de malnutrición: alopecia, sensación de frialdad, mareos, alteraciones menstruales, amenorrea; atracones; vómitos autoprovocados; empleo de laxantes; ejercicio físico con exageración, hiperactividad; preocupación excesiva por la gordura; no se ve cómo es, se ve gordo/a (dismorfofobia); irritabilidad, inestabilidad emocional(1,11).

Sospecha de TCA

En la tabla I se recogen algunas características que nos deben llevar a sospechar un posible riesgo de TCA.

 

Ante la sospecha de un posible caso, se aconseja la utilización de instrumentos de cribado. The Eating Attitudes Test, EAT-26 y el Eating Disorders Inventory (EDI) son los cuestionarios de detección más utilizados, pero hay muchos otros: Short Evaluation of Eating Disorders (SEED), SCOFF Questionnaire y otros muchos(1). Se aconseja pasar el Cuestionario SCOFF (Sick, Control, One, Fat, Food questionnaire)(1) (Tabla II).

 

Manejo del caso

En AN, el peso y el índice de masa corporal (IMC) no son los únicos indicadores de riesgo físico, siendo recomendable una anamnesis y exploración física exhaustiva, y pruebas complementarias para un correcto diagnóstico etiológico(1). Debido a la baja frecuencia de visitas de los adolescentes, se recomienda aprovechar cualquier oportunidad (visita programada, consulta por problemas menores) para ofrecer una atención integral, con detección temprana de hábitos de riesgo o trastornos ya establecidos (prevención secundaria)(1). Al entrevistar a un adolescente con sospecha de TCA, es importante conocer que les caracteriza la falta de conciencia de enfermedad, tendencia a la negación y escasa motivación de cambio, siendo esta más acusada cuanto menor es la evolución del trastorno(1). A la hora de hacer el diagnóstico, se debe tener en cuenta que, en fases iniciales, los adolescentes pueden no presentar todos los síntomas necesarios para cumplir criterios diagnósticos según las clasificaciones internacionales en vigor (IMC < 17,5 kg/m2 o distorsión de imagen corporal), pero sus síntomas les pueden generar alteraciones conductuales o de funcionamiento significativas (v. criterios diagnósticos CIE-10 y DSM 5)(1).

Pruebas médicas

En la tabla III se indican las pruebas médicas más recomendadas.

 

Exploración psicopatológica

La exploración psicopatológica mínima recomendada se detalla en la tabla IV.

 

Diagnóstico diferencial (Tabla V)

Incluye enfermedades consuntivas no neoplásicas (digestivas, endocrinas, infecciosas, hematológicas, reumatológicas, neurológicas, renales), neoplásicas y trastornos psiquiátricos.

Tratamiento

Para todos los trastornos alimentarios (incluido ARFID o TERIA), el tratamiento principal de elección es una terapia psicoconductual, por lo general, ambulatoria(3,11).

Las personas con TCA, a menudo, no reciben un tratamiento basado en pruebas científicas. Las nueve guías clínicas actuales respaldan los principales enfoques de tratamiento validados empíricamente con un acuerdo considerable(17). Las terapias psicológicas efectivas son la primera línea en la atención y la mayoría de las personas se recuperan a medio y largo plazo(18). Para todos los TCA, el tratamiento principal de elección, según las guías nacionales e internacionales actuales, es una terapia psicoconductual, por lo general, ambulatoria(18,19). Las terapias psicológicas específicas, como la terapia cognitivo-conductual transdiagnóstico mejorada (TCCT-M, CBT-E), son el tratamiento de primera línea para todos los TCA, con el mayor impacto en reducción de síntomas(18).

Los pacientes con síntomas más graves o sin mejora ambulatoria, con una atención menos restrictiva, pueden ser tratadas en un programa hospitalario especializado parcial (Hospital de día) o completo en unidad de corta estancia. Las terapias basadas en pruebas administradas por médicos, psicólogos y terapeutas formados sobre TCA, se consideran las más eficaces y son las preferidas por las personas con TCA. Este enfoque también puede ser más rentable y reducir hospitalizaciones(18). Además de terapia psicológica específica, el tratamiento debe abordar comorbilidades nutricionales, físicas y de salud mental por el equipo interdisciplinar con, como mínimo, un terapeuta psicológico y un pediatra o médico de familia. En casos más complejos de TCA, como la mayoría de personas con AN, casos más graves de BN y TA, y aquellos que requieren atención hospitalaria, se requieren apoyos interdisciplinares adicionales en unidad específica (Tabla VI) (psiquiatra, enfermero(s), nutricionista, médico/pediatra, trabajador social o terapeuta familiar y terapeuta ocupacional y de ejercicio físico)(18).

El tratamiento hospitalario implica apoyo nutricional que, en una proporción de pacientes con AN, puede implicar alimentación nasogástrica. Una revisión sistemática del tratamiento nutricional en adolescentes, encontró una gran variación en los protocolos de realimentación, que van desde los cautelosos (por síndrome de realimentación) hasta aquellos que respaldan una resolución más rápida de la desnutrición. Una revisión sistemática posterior sugirió que algunos enfoques podrían ser demasiado conservadores(3). La hospitalización breve de adolescentes con AN (para estabilización médica) seguida de tratamiento familiar o diurno, tuvo resultados similares a la más prolongada (hasta recuperación del peso)(3). El tratamiento hospitalario es eficaz para mejorar la salud nutricional, pero en una proporción hay recaídas. Se han añadido modificaciones para reducir la tendencia a recaer tras el alta, como intervenciones digitales y fomentar el apoyo de cuidadores(3).

La intervención temprana mejora los resultados. Es esencial el inicio rápido del tratamiento y atención especializados para TCA, en lugar de la espera vigilante. Para casos leves o moderadamente graves, el primer paso es el tratamiento psicológico ambulatorio que involucre a la familia de una manera apropiada para la edad. Si el riesgo médico o psicológico es alto o existe falta de respuesta a la atención ambulatoria, se puede brindar una atención más intensa diurna u hospitalaria. Alrededor del 20-35% de los pacientes necesitarán este nivel más alto de atención. Para pacientes con trastorno del espectro compulsivo, es posible secuenciar tratamientos que pueden comenzar con autoayuda guiada y ser seguidos por TCC o tratamiento farmacológico, o ambos. La recuperación es posible para más del 60% de pacientes tras 9 años de enfermedad(3).

Un tratamiento ateórico basado en la familia (FBT) es la principal modalidad de atención en niños y adolescentes. La psicoterapia focal para adolescentes puede usarse para personas más jóvenes con AN(18,19). En adolescentes con BN, la TCC es una terapia alternativa y, administrada en forma de autocuidado guiado, produce mejora más rápida en atracones que la FBT, y como ventaja el manual se puede compartir con los padres(3). Una buena descripción de todas las terapias psicológicas se encuentra en las pautas de la Guía NICE(20), desarrolladas para la atención ambulatoria individual durante 8 meses o más. La TCC se ha adaptado para su administración en entornos grupales, habitual en los programas hospitalarios. Todos cuentan con manuales para orientar las terapias que se utilizan en la formación. Y tienen niveles moderados de abandono(18).

La mayoría de los usos de psicofármacos son “no autorizados” (“off label”). El uso de psicofármacos en AN, TCANE y ARFID estaría limitado a formas graves con agitación, hiperactividad y/o intensa rumiación, que interfieren en la rehabilitación nutricional e intervención psicoterapéutica, o para el tratamiento de los trastornos comórbidos. En AN se usa olanzapina. En BN está indicado el uso de antidepresivos, como fluoxetina, asociada a TCC e intervención familiar. En TA se emplea zonisamida y topiramato (este menos por sus efectos adversos), y se ha estudiado atomoxetina. La FDA ha aprobado la lisdexanfetamina para tratar el TA en adultos moderado a grave y bajo control por un psiquiatra especializado(3,18,19).

Prevención

El paradigma de la promoción de la salud se muestra hasta la fecha como la fórmula más eficaz para favorecer una adecuada prevención de los TCA(6,7).

El objetivo es modificar conocimientos, actitudes y conductas. Para ello es preciso el empleo de técnicas de implicación, una metodología pedagógica activa, participativa y experiencial, que responda a contenidos de procedimientos y actitudinales. Los estudios que producen mayores beneficios se dirigen a participantes con un riesgo relativo mayor para desarrollar TCA, son selectivos, interactivos, multisesión, dirigidos a mujeres mayores de 15 años, sin contenido psicoeducativo, llevados a cabo por profesionales de la intervención entrenados, con contenidos de aceptación corporal o inducción de disonancia cognitiva, evaluados con medidas validadas y con periodos de seguimiento más cortos(6,7). La mitad de las intervenciones preventivas en los TCA (un 51%) reducen los factores de riesgo para los TCA y más de un cuarto (29%) reduce la patología alimentaria actual o futura. Algunos programas interesantes con buenos resultados son: The Body Project, Sorority Body Image Program, Student Bodies o el currículo manualizado ZARIMA (Fig. 1) y el DITCA en España(6,7). En los últimos años, se han desarrollado programas de prevención dirigidos a abordar de forma conjunta e integrada el amplio espectro de los denominados “problemas relacionados con el peso y la alimentación (PRAP)”. En España, el currículo manualizado ZARIMA (Fig. 1) aplicado en Santander por el grupo SANTUCA, ha demostrado su efecto positivo preventivo sobre el sobrepeso. Otra intervención exitosa española, una aproximación integrada a la prevención de los PRAP, es el proyecto MABIC(6,7,20).

 

Función del pediatra de Atención Primaria

Detección temprana, prevención primaria y secundaria, supervisión médica de pacientes con TCA diagnosticado, coordinación de la atención y defensa de servicios adecuados(2).

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

- Morandé G, Graell M, Blanco A, eds. Trastornos de la conducta alimentaria y obesidad. Un enfoque integral. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2014.

El manual de referencia en este momento en lengua española.

- Martínez MA, ed. Todo sobre los trastornos de la conducta alimentaria. Una visión multidisciplinar desde la experiencia y la evidencia científica. Tarragona: Publicaciones Altaria; 2015.

Un libro interesante, con una visión multidisciplinar de los TCA.

- Ruiz-Lázaro PM, Velilla M, González E, coordinadores. Buenas prácticas en prevención de trastornos de la conducta alimentaria. Madrid: ediciones Pirámide; 2017.

Se recopilan en este texto todos los programas de prevención primaria y secundaria españoles. Imprescindible, si se desea realizar prevención de los TCA.

 

Caso clínico

Mujer de 16 años y 10 meses de edad que, durante el confinamiento por COVID-19, presenta conducta restrictiva adelgazante con ingesta muy reducida, con pérdida ponderal grave en tres meses, con IMC muy bajo de 15,5 kg/m2, con 40,4 kg, sin mejoría ambulatoria. Dieta vegetariana flexible, con alimentación extremadamente lenta hasta 120 minutos por comida con pantallas. Bajo estado anímico, ansiedad con amenorrea primaria, miedo morboso a engordar, dismorfofobia de abdomen, muslos y piernas (se medía la tripa), y con consecuencias físicas de su extrema malnutrición, como: alopecia, lanugo, mareos, estreñimiento, dispepsia y frialdad. Hipercolesterolemia en bioquímica. Con rasgos caracteriales premórbidos (sensible, perfeccionista).

 

Temas de FC

A. Díez Suárez*, C. Canga Espina**

*Responsable de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. **Residente de Psiquiatría del Niño y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra

Resumen Los dos principales trastornos del comportamiento son: el trastorno negativista-desafiante y el trastorno de conducta. Por lo general, estos trastornos son secundarios a otras enfermedades o situaciones de índole muy variada. El trastorno de conducta suele venir precedido de un trastorno negativista desafiante, sus síntomas son más graves y, en muchos casos, es una complicación del anterior. En muchos casos, se asocian a otro trastorno psiquiátrico, principalmente al trastorno de déficit de atención e hiperactividad, pero también a ansiedad o depresión. Es muy importante investigar en profundidad las características de cada caso y realizar un diagnóstico preciso, para que el enfoque terapéutico sea correcto. Tanto el DSM-5 como la CIE-10, ofrecen sus propios criterios diagnósticos. El diagnóstico es clínico, mediante una entrevista al paciente y a sus familiares. El tratamiento principal es la psicoterapia, de tipo cognitivo-conductual o conductual, y con la colaboración de los padres o cuidadores principales. Asimismo, se debe tratar de forma específica la psicopatología subyacente, si es preciso con medicación. Algunos fármacos como los antipsicóticos atípicos, pueden resultar útiles para los casos más graves, pero no se recomiendan como primera elección.

 

Abstract There are two main behavioral disorders, oppositional defiant disorder (ODD) and conduct disorder. These disorders are usually associated with a wide range of mental disorders or stressful life events. Conduct disorder is usually preceded by oppositional defiant disorder, and symptoms are more severe, being a more advanced complication of ODD. Behavioral disorders may be associated with other psychiatric disorders, mainly Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but also with anxiety or depression. The characteristics of each case should be assessed, and an accurate diagnosis should be made in order to propose an adequate therapeutic approach. Both, DSM-5 and ICD-10 offer their own diagnostic criteria. The diagnosis is clinical, through an interview with the patient and his family. Cognitive-behavioral or behavioral psychotherapy is the first-line treatment. Parents or main caregivers must be involved in the therapy. Likewise, the underlying psychopathology must be specifically treated, with medication or specific psychotherapy, if needed. Atypical antipsychotics may be useful for the most severe cases, but they are not recommended as the first choice.

 

Palabras clave: Trastornos de comportamiento; Trastorno negativista-desafiante; Trastorno de conducta.

Key words: Behavior disorders; Oppositional-defiant disorder; Conduct disorder.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 68 – 75

 

 

Trastornos del comportamiento

Introducción

Si unos padres acuden a consulta, porque su hijo “se porta mal”, el pediatra debe indagar acerca de sus motivos, por qué se comporta así, para encontrar la mejor solución.

Cuando un niño o un adolescente “se porta mal”, es decir, que discute o no sigue las normas, es muy importante conocer sus motivos, por qué se comporta así. A esta situación se la conoce en Psiquiatría y Psicología como trastorno negativista desafiante (TND). Si, además, su comportamiento es más agresivo y las violaciones de las normas son más graves, o con una tendencia a no tener en cuenta los sentimientos de los demás, se denomina trastorno de conducta (TC). Es importante ser precisos con los términos, ya que a menudo se emplea el término “trastorno de conducta” de una forma vaga, para referirse a cualquier tipo de resistencia a las normas, cuando los trastornos de conducta tienen una definición específica en los principales sistemas de clasificación.

Las situaciones que se esconden debajo de los trastornos del comportamiento pueden ser de diversa índole, podrían compararse con una punta de iceberg (Fig. 1).

Cuando unos padres consultan al pediatra por alteraciones del comportamiento, como profesionales no debemos quedarnos conformes con un diagnóstico único de TND, esta situación equivaldría a concluir que un niño que acude a consulta por “fiebre” tiene “fiebre”. Es decir, hay que indagar acerca de los motivos por los cuales ese niño se comporta de ese modo. La propia adolescencia suele asociarse a confrontación de las normas, en un deseo de reafirmar su propia identidad, al pasar los adolescentes de la etapa de la niñez a la vida adulta. En algunos casos, una adolescencia intensa puede llegar a manifestarse como un TND, principalmente cuando el patrón educativo es rígido, autoritario o inflexible. El temperamento de los niños puede ser muy diferente, y algunos niños resultan más intensos en su forma de expresarse y comportarse. Se podría decir que cualquier situación adversa en la vida de un niño o adolescente puede manifestarse con este tipo de síntomas. Puede asociarse a situaciones sociales (adversidad psicosocial, falta de supervisión y cuidados adecuados, acoso de cualquier tipo) o familiares (rivalidad entre hermanos, separación de los padres, enfermedades psiquiátricas, de otro tipo o fallecimiento de los padres u otros miembros de la familia). En otros casos responde a un consumo de sustancias tóxicas (alcohol, cannabis, etc.). Además de esos factores de índole más psicosocial, el pediatra debe descartar que ese comportamiento negativista se asocie a otros trastornos psiquiátricos, principalmente trastorno de déficit de atención e hiperactividad, pero también ansiedad, depresión u otros.

Epidemiología de los trastornos del comportamiento

El trastorno negativista desafiante es más leve que el trastorno de conducta y suele precederlo. Aparecen con mayor frecuencia en varones, con una prevalencia aproximada del 2-10%

Los trastornos de conducta son menos frecuentes que el trastorno negativista desafiante, y como se ha comentado previamente, el TND suele preceder al TC. El TND es un motivo de consulta frecuente en Pediatría, su prevalencia estimada es variable, aunque la mayoría de los estudios la sitúan en 2-10%. Estos datos difieren según criterios de recogida de datos, la población estudiada y las posibles diferencias culturales en torno a lo aceptado socialmente(1,2). Ambas patologías aparecen con más frecuencia en varones que en mujeres prepuberales, entre dos y tres veces más, con una tendencia a igualarse en la adolescencia(2).

Concepto y sintomatología de los trastornos del comportamiento

Las alteraciones comportamentales son frecuentes y comunes en diferentes etapas del desarrollo de los niños, en especial a los 18-24 meses de edad, con un pico de máxima intensidad a los 3 años, y en la adolescencia. Estos comportamientos se consideran patológicos o pasan a formar parte de la categoría de trastorno, cuando se extienden mucho más allá de estas condiciones, tanto en frecuencia como en intensidad.

Ambos trastornos, TND y TC, son diferentes, tienen sus propios criterios diagnósticos, y no se deben confundir. La mayoría de los niños que presentan un TND no derivan en sintomatología compatible con TC; si bien, los pacientes con TC retrospectivamente, lo más probable, es que en algún momento hayan cumplido criterios de TND(3). Las características de ambos trastornos se resumen a continuación:

• Trastorno negativista desafiante:

- Se trata de un síntoma genérico, una manifestación de malestar inespecífica en la infancia.

- Sus manifestaciones clínicas varían dependiendo el contexto y van evolucionando con la edad.

- Se caracteriza por un patrón persistente de enfado, irritabilidad y actitud desafiante o vengativa que dura, por lo menos, seis meses y que aparece en varios ambientes del paciente.

- En general, los niños tienen poca conciencia de enfermedad, es decir, no suelen identificar ni comprender la importancia de sus manifestaciones.

• Trastorno de conducta:

- Edad de inicio más tardía que el TND, hacia los 14 años(3).

- El comportamiento conlleva una serie de comportamientos agresivos hacia personas o animales, destrucción de objetos, presencia de engaños o robos, y violaciones serias de las normas.

- Suele conllevar problemas legales.

- Suele acompañarse de una aparente frialdad emocional, que se debe a dificultades para ponerse en el lugar del otro. Muchos estudios asocian este comportamiento con alteraciones neurobiológicas en algunas regiones, como el cuerpo calloso.

Diagnóstico de los trastornos del comportamiento

El diagnóstico de los trastornos del comportamiento es clínico, y se basa en una entrevista con el niño y sus padres.

Al igual que en todos los trastornos psiquiátricos, el diagnóstico de los trastornos de comportamiento es clínico, en base a la entrevista, tanto con el paciente como con su familia, cuidadores principales y si es necesario, profesores. Debemos tener en cuenta también que las manifestaciones clínicas del TND varían dependiendo del contexto y van evolucionando con la edad. Para ello, se debe recabar información procedente de varias fuentes, además del relato del propio paciente. La observación del comportamiento del niño en la entrevista y su interacción con sus padres: cómo se sientan, cómo se hablan, cómo se miran, etc., puede resultar muy ilustrativa de cómo es la situación en casa. Por lo general, los niños tienden a infravalorar este tipo de dificultades de comportamiento denominadas “externalizantes”; es decir, el niño con TND puede tener poca conciencia del problema. Sin embargo, los observadores externos dan más detalles y se suelen mostrar más preocupados. Esto se denomina divergencia de informadores.

Además de la entrevista clínica, se pueden emplear algunos cuestionarios, tanto auto como heteroaplicados, y entrevistas estructuradas para detectar otros síntomas, cuantificar o graduar los síntomas o mejorar la comunicación en niños poco colaboradores. En la tabla I, se ofrece un listado de algunas entrevistas y cuestionarios, todos ellos disponibles en castellano.

 

Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-5 (Tabla II)

El TND y el TC pueden considerarse dos patologías dentro del mismo espectro (CIE-10) o como dos patologías diferentes (según DSM-5, el TND precede a TC). El DSM-5 clasifica al TDAH dentro de los “trastornos del neurodesarrollo” y lo separa de los “trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta”, donde están el trastorno negativista desafiante (TND), el trastorno de la conducta (disocial) (TC) y trastornos del control de los impulsos (cleptomanía, piromanía y el trastorno de la personalidad antisocial).

Los criterios, tanto de CIE -10 como de DSM-5 para el trastorno de conducta o disocial, requieren que los síntomas hayan estado presentes, por lo menos, durante 6 meses. Se enumeran 15 conductas que deben ser consideradas para el diagnóstico de un trastorno de la conducta, han de estar presentes, al menos, tres de ellas. Se sugiere indicar si la edad de inicio es antes o después de los 10 años. Se especifican tres subtipos: trastorno de la conducta limitado al ámbito familiar (F91.0), trastorno de la conducta en niños no socializados (F91.1, donde el niño o adolescente no tiene amigos y es rechazado por sus pares) y trastorno de la conducta en niños socializados (F91.2, donde las relaciones con los pares están dentro de los límites normales). Las conductas se agrupan en cuatro categorías:

• Agresión a personas y animales:

- Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores, o para eludir sus obligaciones.

- Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos).

- Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a otros (p. ej., ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego).

- A menudo permanece fuera de casa por la noche, a pesar de la prohibición paterna (comenzando antes de los 13 años de edad).

- Crueldad física hacia otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus víctimas).

- Crueldad física hacia animales.

• Destrucción de la propiedad privada:

- Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios).

− Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños.

• Engaño y robo:

− Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera de él (p. ej.: tiendas, casas ajenas, falsificaciones).

• Incumplimiento grave de las normas:

− Ausencias reiteradas de la escuela, que comienzan antes de los 13 años.

− Abandono del hogar, al menos, en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche (a no ser que sea para evitar abusos físicos o sexuales).

− Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la victima (incluyendo: “tirones”, atracos y extorsión).

− Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.

− Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o daño deliberados, incluyendo intimidación, abusos deshonestos o torturas).

− Allanamiento de morada o del vehículo de otros.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se debe plantear con diferentes patologías, principalmente psiquiátricas, que pueden generar sintomatología semejante a la previamente descrita(7).

Entre los problemas psicopatológicos se puede encontrar: TDAH, trastornos depresivos (a menudo, los adolescentes con depresión están más irritables que tristes), trastornos de ansiedad, trastorno de consumo de sustancias, otros con menor frecuencia (trastorno de estrés postraumáticos, de somatización, adicciones no comportamentales…). Algunas enfermedades o situaciones pueden asociarse a irritabilidad o a comportamientos negativistas. Son poco frecuentes en niños y adolescentes, pero el pediatra debe plantearlas en algunos casos concretos. La mayoría hacen referencia a alteraciones neurológicas (traumatismo craneoencefálico, accidentes cerebrovasculares, síndromes confusionales, infecciones o neoplasias cerebrales). Los trastornos metabólicos o el efecto de algunos fármacos, como por ejemplo: corticoesteroides, algunos antiepilépticos (perampanel) u otros con efecto estimulante (antigripales), pueden confundirse con un TND.

Factores de riesgo

En los trastornos del comportamiento es preferible hablar de factores de riesgo que de etiología o causas como tal. Al igual que ocurre en todos los trastornos psiquiátricos, no existe ningún factor que, de forma exclusiva, produzca dificultades en el comportamiento. Al leer esto, muchos pediatras compartirán la impresión de que existen casos de niños o adolescentes con comportamientos adecuados que provienen de entornos complejos, familias desestructuradas, con consumos de tóxicos, abusos o negligencias. En otros casos, a pesar de tener “todo a su favor” (padres con estilo educativo asertivo, colegios donde los profesores se preocupan por ellos, ausencia de exposición a situaciones de riesgo, consumos de tóxicos, etc.), algunos adolescentes se comportan de modo muy desafiante o incluso llegan a desarrollar trastornos de conducta graves. A grandes rasgos, los factores de riesgo se pueden clasificar en(6): factores genéticos, personales, sociales y familiares.

Factores genéticos

Se estima que la heredabilidad (porcentaje de la etiología que se puede atribuir a la genética) del TND se sitúa en torno al 50%. Se trata de una herencia multigénica.

Además de la herencia como tal, existe una interacción muy importante entre la genética y el ambiente. Es decir, que existe la posibilidad de que un niño o adolescente con varios antecedentes familiares de problemas de conducta, no los desarrolle al crecer en un ambiente protector y viceversa; algunos chicos sin esa carga genética, pero con ambientes desfavorables pueden desarrollar TND o TC. Por ejemplo, los distintos polimorfismos funcionales del gen promotor de la enzima monoaminooxidasa (MAO) influye en la expresión de conducta disfuncional ante la presencia de abusos infantiles, de modo que los niños víctimas de maltrato con un genotipo que genera bajos niveles de la actividad de la MAO, desarrollan con mayor frecuencia comportamientos antisociales.

En estudios de adopción se ha podido observar que los niños con un riesgo genético alto de problemas de conducta reciben una crianza menos asertiva por parte de sus padres adoptivos en comparación con los niños de bajo riesgo genético de alteraciones de conducta(7).

Factores personales

El sexo masculino es un factor de riesgo para ambos trastornos de conducta, que son entre 4 y 5 veces más frecuentes en varones. Existe evidencia de que los niños que desde la infancia temprana se muestran impulsivos, irritables o con reacciones marcadas ante estímulos negativos (rabietas frecuentes e intensas), tienen mayores probabilidades de mostrarse desafiantes a lo largo de las diferentes etapas de la vida(8).

Algunos niños y adolescentes con problemas de comportamiento se arrepienten con facilidad de sus actos, sin embargo, otros parecen no darse cuenta del daño que causan a su alrededor. Los denominados rasgos antisociales, es decir, la tendencia a actuar de modo insensible o carente de emociones, sin considerar los sentimientos de los demás, son muy heredables y tienen un origen neurobiológico. Cuando aparecen, se asocian a mayor gravedad en los trastornos de conducta.

Las habilidades verbales escasas pueden contribuir a los problemas de conducta, principalmente a edades tempranas. Los niños que tratan de expresarse y no lo consiguen, o sienten que no les entienden, tienen mayor tendencia a actuar con agresividad y enfados desproporcionados(9).

Factores sociales

Los niños con síntomas desafiantes tienden a sufrir rechazo y suelen agruparse con compañeros también con comportamientos problemáticos. A su vez, el hecho de frecuentar compañías de este ámbito perpetúa estos problemas de comportamiento.

Es muy conocido que en las clases sociales más desfavorecidas existen más niños con dificultades para regular su conducta. Existen diversos factores que se asocian entre sí, cuando se habla de nivel socioeconómico bajo: los niveles de supervisión por parte de los padres, el nivel económico, el acceso a los recursos de prevención y de atención son menores, hay más violencia a su alrededor o tienen menos posibilidades de involucrarse en actividades de ocio y tiempo libre saludables (deporte, actividades al aire libre, artísticas, etc.). Asimismo, si presentan dificultades académicas o psicológicas, las probabilidades de recibir apoyos son inferiores a las de las clases más acomodadas(6).

Factores familiares

La relación entre el estilo educativo y el comportamiento de los niños es bidireccional: los estilos de crianza inadecuados pueden empeorar en niños vulnerables, las conductas negativistas y, a su vez, estos comportamientos desafiantes, provocan en los padres mayor estrés, desesperación y empeoramiento de las estrategias educativas. En general, los estilos de vida educativos basados en el castigo excesivo, la crítica constante, la sobreprotección excesiva o la ambivalencia, agravan los problemas de comportamiento(10). Cuando los padres no dan órdenes claras o hay desacuerdos entre ellos, es más probable que el niño no cumpla esas normas o límites. Si las normas son inexistentes o muy laxas, el propio niño establece sus normas. Si se les critica por todo lo que hacen, las posibilidades de los niños para cambiar su comportamiento son escasas. Como se explicará más adelante en la sección de tratamiento, los comportamientos indeseables que reciben atención, tienden a perpetuarse, y las consecuencias de estas conductas deben ser lógicas y proporcionadas. Por lo general, aunque, por supuesto, no en todos los casos, en las familias desestructuradas, monoparentales o donde existe psicopatología (en especial, depresión materna) o consumos de tóxicos en los padres, es más fácil que el ambiente pueda ser facilitador de estas conductas(3).

No existe ninguna condición única que genere un trastorno del comportamiento. Existen factores de riesgo: genéticos, sociales, familiares o personales, que pueden influir en su desarrollo.

 

Tratamiento de los trastornos del comportamiento

Tratamiento psicológico y psicosocial

El entrenamiento de los padres en técnicas de modificación de conducta, es fundamental en todos los casos de trastornos del comportamiento. Cuando se trata de un TND leve, con una repercusión limitada al ambiente familiar, es muy frecuente que los problemas de conducta se resuelvan solo con este tipo de intervenciones.

Estos programas siguen un manual y todos aquellos profesionales del ámbito de la salud o educativo pueden aplicarlos con la formación adecuada: enfermeros, médicos pediatras, de Atención Primaria o psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos, profesores o terapeutas ocupacionales. En general, se aplican a los padres o a los cuidadores principales, porque son los que pasan más tiempo con los niños y, en la mayoría de los casos, los que realizan la demanda de ayuda. En algunas ocasiones, puede ser necesario también involucrar al colegio, como por ejemplo, cuando las dificultades de comportamiento se manifiestan de forma predominante en el ámbito escolar o si son graves.

Existen múltiples programas de modificación de conducta manualizados, por ejemplo:

• “The incredible Years” de Webster-Stratton (https://incredibleyears.com/team-view/carolyn-webster-stratton/).

• Programa de parentalidad positiva “Triple P” (https://www.triplep.net/glo-es/home/).

Los objetivos principales de estos entrenamientos son: fomentar los comportamientos positivos, ignorar, cuando se pueda, los comportamientos negativos, y establecer normas y rutinas estables y predecibles. A los padres se les enseña a elogiar a sus hijos, técnicas para ignorar como el uso del “tiempo fuera”, a aumentar la estructura y el orden, establecer reglas claras, sencillas y concretas, utilizar, en ocasiones, sistemas de puntos, pactar de antemano consecuencias inmediatas (positivas si se cumplen y negativas si no las cumple), proponer metas realistas, etc. En la tabla III, se ofrecen algunos consejos prácticos para los padres.

Es importante también aprender a detectar las situaciones que pueden desencadenar explosiones desproporcionadas de agresividad en el adolescente, con el fin de tratar de evitarlas. Es especialmente importante priorizar las exigencias o “elegir las batallas”, de modo que se establezcan tres tipos de situaciones:

1. Las que no son ni importantes ni peligrosas (ordenar el cuarto, terminarse la cena, ponerse un tipo de ropa o pelo), pero generan muchísima explosividad en los niños o adolescentes si intentamos imponer nuestro criterio.

• En estos casos, es preferible dejar que se “salgan con la suya”. No compensa discutir intensamente por esto, cuando hay otros problemas más graves pendientes de solucionar.

2. Las importantes y potencialmente peligrosas si no obedece, como cruzar la calle sin mirar, consumir drogas o amenazar con objetos cortantes.

• En estos casos, los padres deben imponer su regla, aunque esto provoque una explosión.

3. Las que no son ni importantes ni peligrosas, pero que tampoco son menores, como por ejemplo: el horario de llegar a casa o el tipo de deporte que puede elegir.

• Se recomienda que los padres negocien con su hijo hasta hallar soluciones que satisfagan a todos.

Este entrenamiento con los padres suele ser eficaz, porque reduce la explosividad y las situaciones de violencia, ya que los padres no tienen que controlar todo, sino solo una parte de los comportamientos. Para mayor información, consultar este documento:
http://www.livesinthebalance.org/sites/default/files/SPANISH-PAPERWORK.pdf.

La coordinación del pediatra con los colegios, profesores y orientadores escolares es fundamental a la hora de establecer un plan coordinado de acción. Asimismo, el pediatra puede intercambiar información y restablecer contacto con otros profesionales implicados, como los educadores, personal de servicios sociales o, si es preciso, judiciales. En aquellos casos de trastornos de conducta graves, cuando las familias no son capaces de abordar la situación o si el comportamiento del niño o adolescente implica un peligro para los demás, puede ser necesario trasladar al niño a un centro terapéutico especializado en problemas de conducta. Estos ingresos se plantean como temporales, y durante los mismos se realiza un abordaje intensivo y multidisciplinar con el niño y con su familia.

El tratamiento de elección es la psicoterapia cognitivo-conductual, basada en estrategias de modificación de conducta, que involucren al niño y a sus padres.

 

Tratamiento farmacológico

Específico del trastorno subyacente si existe

Como se ha explicado en los apartados previos, es muy habitual que el TND o el TC se asocien a otros trastornos psiquiátricos. Si el paciente tiene TDAH, debe recibir tratamiento con estimulantes (metilfenidato, lisdexanfetamina) o no estimulantes (atomoxetina, guanfacina). Ambos grupos de fármacos han mostrado su efectividad en la reducción, tanto de los síntomas nucleares del TDAH como en la mejoría de la conducta.

Si el paciente presenta síntomas depresivos o de ansiedad, se debe plantear si es candidato a realizar una psicoterapia de tipo cognitivo-conductual específica o si requiere añadir antidepresivos de tipo inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). En general, la psicoterapia está indicada en los casos de intensidad leve o moderada, siempre que el paciente se muestre colaborador, la familia pueda acompañarle y se cuente con profesionales formados y con experiencia. En los últimos años, la terapia online está siendo una alternativa a considerar en algunas situaciones. Cuando la sintomatología es más grave (p. ej., si la ansiedad se asocia a somatizaciones importantes, el sueño está muy afectado o existen ideas de suicidio), se debe indicar tratamiento con ISRSs, como: fluoxetina, sertralina o escitalopram. El empleo de benzodiacepinas se debe reservar para síntomas concretos y durante un tiempo limitado.

Ningún fármaco ha mostrado efectividad para reducir el consumo de tóxicos, que se debe abordar con psicoterapia cognitivo-conductual, con un enfoque basado también en la terapia de aceptación y compromiso. En estos casos, son muy importantes las medidas de tipo social dirigidas a limitar el acceso a los tóxicos y ofrecer alternativas de ocio saludable.

Uso de psicofármacos para trastornos de conducta graves

En algunos casos, desde el principio, las conductas que presenta el paciente conllevan un alto grado de agresividad, y pueden poner en riesgo la integridad física de los convivientes. En otros casos, inicialmente, la aplicación de psicoterapia puede resultar efectiva, pero con el tiempo la situación empeora. En cualquiera de estas situaciones, se puede plantear añadir antipsicóticos atípicos (risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina). Esto es aplicable, tanto para el TND como para los TC. Se deben emplear en las dosis mínimas posibles y durante un periodo de tiempo concreto, debido a sus potenciales efectos adversos. Siempre que se plantee la prescripción de este tipo de fármacos, el pediatra debe asegurarse de que ha revisado al detalle otros factores perpetuantes que puedan ser tratables(11).

Estos fármacos ayudan a reducir la agresividad y la irritabilidad, y logran que el manejo que hacen los adultos en casa y en el centro educativo, pueda resultar efectivo con mayor probabilidad y que los padres puedan trabajar mejor con él lo que han aprendido en las sesiones de terapia conductual con el psicólogo.

El tratamiento farmacológico para los trastornos de comportamiento se deben indicar si existe algún otro trastorno psiquiátrico subyacente. Los antipsicóticos no son un tratamiento de primera elección.

 

Función del pediatra de Atención Primaria

Algunas de las funciones del pediatra de Atención Primaria en los trastornos del comportamiento (TND y TC) son:

• Identificar los principales factores de riesgo que pueden asociarse a los trastornos de comportamiento.

• Conocer los síntomas propios del TND y TC, así como las situaciones subyacentes a las que se pueden asociar, para establecer un adecuado diagnóstico de forma precoz.

• Establecer una comunicación adecuada, tanto con la familia como con otros profesionales implicados: profesores, orientadores escolares, educadores, servicios sociales y judiciales.

• Aplicar o indicar programas de modificación de conducta dirigidos a padres o a los propios niños.

• Indicar tratamientos farmacológicos en los casos en los que se identifica otro trastorno psiquiátrico, como TDAH, depresión o ansiedad.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

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8. Stringaris A, Maughan B, Goodman R. What’s in a disruptive disorder? Temperamental antecedents of oppositional defiant disorder: findings from the Avon longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49: 474-83.

9. Smith AK, Stasi SM, Rhee SH, Corley RP, Young SE, Hewitt JK. The Role of Attention-Deficit/hyperactivity Disorder in the Association between Verbal Ability and Conduct Disorder. Front Psychiatry. 2011; 2: 3.

10. Fooladvand M, Nadi MA, Abedi A, Sajjadian I. Parenting styles for children with oppositional defiant disorder: Scope review. J Educ Health Promot. 2021; 10: 21.

11. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 8: CD008559.

Bibliografía recomendada

– Quy K, Stringaris A. Trastorno negativista desafiante. Irarrázaval M, Andres Martín (eds.) Prieto-Tagle F, Gilibert Sánchez N (trad.). En Rey JM (ed.), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2017. Disponible en: https://iacapap.org/content/uploads/D.2-Oppositional-Defiant-Dis-Spanish-2017.pdf.

Este capítulo resume, de forma muy actualizada, las principales evidencias en la etiopatogenia y abordaje terapéutico del TND. Se encuentra de forma gratuita online en el link ofrecido y traducido a varios idiomas.

– Scott S. Trastorno de la conducta (Irarrázaval M, Martín A, eds.; Prieto Tagle F, Hacohen Domené S, trad.). En Rey JM (ed.). Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2017. Disponible en: https://iacapap.org/content/uploads/D.3-Conduct-Disorder-Spanish-17.pdf.

Este artículo de revisión y actualización de la IACAPAP, que se encuentra gratis online, explica los fundamentos de los trastornos de conducta o disociales.

– Child mind institute: https://childmind.org/es/guia/guia-rapida-sobre-el-trastorno-de-conducta/.

En esta página web, se pueden encontrar materiales claros, concisos y muy interesantes para entregar a los padres y profesores.

 

Caso clínico

Anamnesis Iker es un adolescente de 13 años, que vive en su casa con sus padres y con sus dos hermanos mayores. En el momento de la consulta ha terminado segundo curso de Educación Obligatoria del instituto de su localidad natal, con rendimiento académico aceptable, aunque tanto sus padres como sus profesores consideran que se encuentra “por debajo de su rendimiento, ya que apenas estudia”. Acude a consulta acompañado por sus padres, por agresividad en el ámbito familiar y conducta negativista en el colegio. Desde hace aproximadamente un año, han empezado a tener muchos conflictos con Iker debido a su disminución del rendimiento académico, le atribuyen “dejadez” y esto ha generado discusiones y peleas. Va suspendiendo y luego recuperando varias asignaturas, no se organiza, no apunta nada en la agenda y, a menudo, no se entera de lo que le entra para el examen. Él mismo dice que: “se distrae, pierde la atención y motivación de participar en clase, se cansa rápidamente de estudiar”. Los padres describen explosiones de mal genio desproporcionadas para la situación, que vienen ocurriendo a lo largo de los últimos 6-8 meses. No identifican aparentes desencadenantes, aparte de la “adolescencia”. Se han preocupado de forma especial en este último mes, ya que en varias ocasiones ha agredido con mayor fuerza a su padre y le ha amenazado con matarle con un cuchillo. En una ocasión, le contó a la madre que había pensado “quemar a su padre mientras dormía”. Cuando le preguntamos por ello, admite que “lo pensó durante un rato corto, cuando su padre le mantenía atrapado en el suelo poniéndole la rodilla sobre el pecho”. El padre admite asimismo dificultades en su propio control de impulsos, vive la actitud de su hijo como un reto y varias veces le ha culpabilizado de las discusiones y mal ambiente de la familia. Nunca ha tenido peleas con amigos ni otras violaciones de las normas. No hay sospechas de consumo de alcohol, tabaco u otros tóxicos (“me da asco”). Mantiene un uso de Internet y videojuegos que sus padres describen como problemático, ya que en situaciones en las que no le limitan las horas, sería capaz de pasar “más de 8 horas” viendo vídeos o jugando a videojuegos de contenido violento. Cuando tratan de negociar el tiempo dedicado o le retiran los dispositivos, suele tener explosiones de ira. Jugaba a balonmano, pero lo había abandonado este último año. Antecedentes personales: sin relevancia. No toma medicación. Antecedentes familiares psiquiátricos: no refiere. Exploración y pruebas complementarias Consciente, orientado en persona-espacio-tiempo. Adecuado en el trato y colaborador (tranquilo y abordable en todo momento). No presenta movimientos anormales ni inquietud psicomotriz. Buena ejecución en tareas mnésicas (memoria de trabajo y a largo plazo) y abstracción. Presenta síntomas de inatención, como cometer errores por descuido, estar ensimismado y no parecer escuchar lo que se le está diciendo, evitar hacer actividades que requieren esfuerzo mental y dejar las tareas a medio hacer, ser desorganizado y olvidadizo (pierde cosas) y distraerse fácilmente por estímulos externos. También presenta algunos síntomas de hiperactividad e impulsividad, como estar inquieto, hablar excesivamente, interrumpir conversaciones o responder impulsivamente antes de terminar una pregunta. Su discurso es fluido, coherente, informativo, sin alteraciones del curso ni del contenido. Sin alteraciones de la sensopercepción ni de la vivencia del Yo. Estado de ánimo disfórico con irritabilidad y cierta tristeza, aunque refiere “ya no estoy con esa tensión como antes”. Sin anhedonia. Pensamiento de inutilidad, “hago muchas cosas mal”, y baja autoestima. No se siente validado por sus padres: “mis padres quieren que sea como ellos, que estudie y trabaje en casa y luego que haga trabajo gratis para la comunidad, no me quieren como soy”. Gestos parasuicida. Refiere haberse autolesionado mediante cortes superficiales como medio de que sus padres estuvieran con él. Siente que sus padres solamente lo regañan y no están con él afectivamente. Ha pensado en morirse atragantado, pero actualmente refiere que no tiene deseos de muerte. Ha tenido varios episodios de explosividad de ira con heteroagresividad. Le gusta el fuego y quemar cosas. Niega haber realizado actos violentos a animales. Disfruta de la violencia animada, aunque es sensible y sufre cuando ve actos de violencia real. Sin síntomas obsesivo-compulsivos ni (hipo)maníacos. Es reacio a irse a la cama para dormir y le cuesta levantarse por las mañanas, pero duerme bien. Apetito conservado. Reconoce dificultades y está abierto a la posibilidad de recibir tratamiento. Cuando se le pide que formule tres deseos dice: 1) “que a todos los humanos se les quite la parte reptiliana (violenta) de ser”; 2) “que las condiciones atmosféricas mejoren”; y 3) “tener una pastilla que quite todas las enfermedades”. Cuestionarios Cuestionario ADHD-RS.es (síntomas de inatención e hiperactividad), según sus padres: • Déficit de atención: 17 puntos (alterado), cumple 8/9 criterios. • Hiperactividad: 5 puntos (normal), cumple 0/9 criterios. • Total: 22 puntos (alterado).

 

Temas de FC

L.S. Eddy Ives

Pediatra especializada en Psiquiatría infanto-juvenil. Centre Mèdic Sant Ramon. Santa Coloma de Gramenet. Barcelona. HM Hospitales Sant Jordi y Nens, Barcelona

Resumen Los trastornos psicológicos y psiquiátricos van en aumento y se considera que son el gran desafío del siglo XXI. Los profesionales sanitarios de Atención Primaria tienen una importante labor a realizar en el campo de la prevención, como es la educación sanitaria y la detección precoz de problemas psicológicos y trastornos psiquiátricos. Es necesario tener presentes los factores de riesgo; pues, cuando hay varios, será preciso hacer un seguimiento más de cerca y de forma más continuada. La intervención temprana mejora el pronóstico. Los cuestionarios de cribado de los trastornos más prevalentes en la infancia y adolescencia son una buena herramienta para ayudar a realizar una detección e intervención temprana desde Atención Primaria.

 

Abstract Psychological and psychiatric disorders are on the rise and are considered to be the great challenge of the 21st century. Primary care health professionals face an important duty in the field of prevention, such as health education and early detection of psychological problems and psychiatric disorders. It is necessary to bear in mind the risk factors, because if several of them are present, a closer and more continuous monitorization of the child should be implemented. Early intervention improves the prognosis. Screening questionnaires for the most prevalent disorders in childhood and adolescence are an optimal tool, aiding to carry out an early detection and intervention from the primary care setting.

 

Palabras clave: Salud mental infanto-juvenil; Prevención; Cribado; Atención Primaria; Factores de riesgo.

Key words: Child and adolescent mental health; Prevention; Screening; Primary care; Risk factors.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (1): 5 – 11

 

 

Orientación de los trastornos mentales en la edad infantojuvenil

Introducción

Los problemas psicológicos y psiquiátricos van en aumento y se considera que son el gran desafío del siglo XXI.

Desde el equipo de Pediatría de Atención Primaria (PAP) hay un contacto continuado a lo largo de los años con los niños y adolescentes, y con sus familias, por lo que es primordial que dicho equipo tenga una amplia formación en neurodesarrollo y sobre los problemas psicológicos y psiquiátricos más frecuentes, que puedan presentarse a lo largo de la infancia y adolescencia. Es necesario atender a los niños desde una vertiente holística. Los problemas psicológicos y psiquiátricos van en aumento y se considera que son el gran desafío del siglo XXI, hecho evidenciado con la pandemia del COVID-19, pues ha ocasionado un claro incremento de muchos procesos psiquiátricos, sobre todo: ansiedad, depresión y trastorno de la conducta alimentaria(1). Los estudios muestran que, alrededor del 20% de los niños y adolescentes, en algún momento de su desarrollo, van a padecer un trastorno psiquiátrico(2).

Los profesionales de AP deben saber distinguir si el niño/adolescente presenta una pequeña variación dentro de la normalidad, si están ante una señal de alarma de posible patología o si presenta un trastorno ya consolidado(3). Muchos de los trastornos psiquiátricos que se observan en el adulto, debutaron en la adolescencia, por lo que es importante la detección temprana para evitar una evolución negativa(4); o sea, desde PAP se debe abordar la prevención primaria (educación sanitaria), prevención secundaria (detección precoz) y prevención terciaria (intervención y/o derivación a salud mental). Los dos primeros se harán en los controles de salud, citando con mayor frecuencia si el niño presenta algo que preocupa o cuando tiene varios factores de riesgo para sufrir problemas de salud mental (SM). A veces, será suficiente dar a los padres unos adecuados consejos sobre la crianza o el manejo conductual y afectivo del niño, pero otras veces será preciso derivar a salud mental infanto-juvenil (SMIJ) para realizar un abordaje multidisciplinar. Como en cualquier tipo de patología, es importante el diagnóstico precoz. Será beneficioso, por no decir imprescindible, que haya una buena colaboración y coordinación entre PAP y SM. Lo ideal es que haya atención psicológica en los propios centros de Atención Primaria, facilitando así las consultas y coordinación entre ambos servicios.

La labor del pediatra no acaba con la derivación a SMIJ. Conviene que desde PAP se dé el oportuno apoyo a las decisiones tomadas desde SM, reforzando así el cumplimiento por parte de la familia de las indicaciones realizadas desde los centros de SMIJ. También, el pediatra con su apoyo cercano y natural, con la misma actitud que tiene ante cualquier otro tipo de patología que pudiera padecer un paciente, puede ayudar a desestigmatizar los problemas psicológicos y psiquiátricos, un reto importante a conseguir.

Entrevista clínica

La entrevista psiquiátrica debe explorar tres áreas fundamentales: el pensamiento del niño/adolescente, sus emociones y su comportamiento.

Para ejercer con eficiencia, tanto en la Pediatría como en la Medicina de la adolescencia, se requiere de unas buenas capacidades comunicativas, de la observación del lenguaje no verbal y de escucha activa, aún más cuando es para abordar temas de SM. También hay que prestar atención a la prosodia o tinte emocional que acompaña al lenguaje(5). El profesional no solo debe recoger información concreta para hacer una orientación diagnóstica, sino además conviene que sea capaz de captar las preocupaciones, los miedos y dudas, tanto del paciente como de los padres o cuidadores, y saber mostrar empatía y comprensión hacia dichas preocupaciones. El pediatra, que cuida de sus pacientes desde el nacimiento hasta llegar a la edad adulta, debe saber compaginar la ciencia tecnológica del siglo XXI con el arte y carácter humano que siempre debe estar presente en el ejercicio de la medicina.

Existen entrevistas psiquiátricas estructuradas y semiestructuradas que son de utilidad, sobre todo para la investigación clínica, y también para no olvidarse de algunos aspectos clínicos. Ahora bien, la entrevista abierta facilita que el paciente y/o padres se sientan escuchados y comprendidos, ayudando a establecer una buena alianza terapéutica. Lo más habitual es que los padres sean los que solicitan la consulta, aunque puede, en ocasiones, solicitarlo el adolescente, sobre todo cuando el problema es de tipo emocional. Conviene tenerlo en cuenta, pues es importante crear una relación de confianza desde la primera visita, teniendo en cuenta que si uno de los padres o el propio paciente no quería acudir, este propósito será más difícil de lograr.

A veces, el motivo de consulta no coincide con el verdadero problema del niño. Es importante tener presente cuál es el motivo de la visita pues, a veces, la angustia de los padres/cuidadores es tal que impide tener claro qué es lo que realmente ha motivado la consulta. Es necesario recoger información sobre la historia evolutiva, ya que ayudará a entender el presente. A parte de recoger información sobre embarazo y parto por las repercusiones biológicas que podría tener, también hay que preguntar sobre: neurodesarrollo, hitos más importantes del desarrollo psicomotor, lenguaje, comunicación afectiva, control de esfínteres, sueño, alimentación, temperamento, dificultades en el ámbito de la escolaridad, sexualidad, etc., todos estos datos muchas veces ya recogidos a lo largo del tiempo en la historia clínica pediátrica.

Una buena historia clínica es básica y, a veces, se dispone de poco tiempo, pero la ventaja en PAP es que se dispone de muchos “5 minutos” para ir ampliando datos, y para conocer mejor a la familia y su situación social. Finalmente, hay que tomar nota de los antecedentes personales y familiares de trastornos psiquiátricos. Interesa valorar los rasgos de personalidad de los padres que, sin duda, influirán en la dinámica familiar, en el estilo de crianza y en algunos rasgos del carácter del niño. También: la valoración del modelo de familia (nuclear clásica, monoparental, homoparental, reconstituida, etc.)(6) y su situación actual; antecedentes de patología somática y psíquica de los padres biológicos, y de los que ejercen de padres por su influencia en el entorno; y conocer la fratria y la presencia de otras personas de convivencia estable.

Lo ideal es poder hacer una entrevista solo con los padres, otra solo con el paciente y otra con padres y paciente, para poder observar la dinámica entre todos ellos. Las tres preguntas clásicas: ¿qué te pasa?, ¿desde cuándo? y ¿a qué lo atribuyes?, siguen siendo válidas. Es importante la observación directa del niño, que no siempre va a coincidir con lo que expresan los padres. Conviene obtener información de otras fuentes, principalmente la escolar, ya que pasan diariamente muchas horas en dicho entorno interactuando con los iguales y con otros adultos. De la misma forma, puede ser útil la información aportada desde actividades extraescolares. Debido a que los progenitores pueden tener visiones discrepantes sobre los problemas del hijo, es importante que ambos vayan a la visita, sobre todo, si están separados o divorciados. El paciente suele ser mejor informante sobre sus problemas emocionales; en cambio, de los conductuales, suele ser más realista la información aportada por padres y profesores. Para completar la entrevista, los cuestionarios son útiles, sobre todo para recopilar información del entorno escolar.

En toda entrevista psiquiátrica, hay que explorar la normalidad o patología en tres áreas básicas: el pensamiento del niño/adolescente, sus emociones y su comportamiento(7). Habrá que identificar los posibles factores causales. Puede haber algún factor ambiental estresante en el origen del malestar o problemática del niño; otras veces, el factor estresante actuará haciendo aflorar algo ya existente y favoreciendo que tenga una peor evolución, pero no habrá sido la causa en sí de la patología o trastorno. Hay que tener presente que cualquier alteración en la dinámica de la familia, la escuela o con los iguales puede influir negativamente en el bienestar emocional del niño.

Es necesario abordar el tema de la confidencialidad, que sepan que solo será compartida la información del niño/adolescente con los padres si hay un riesgo de peligro serio para él u otras personas. En ocasiones, será útil ayudar al propio paciente a comunicar a sus padres su malestar, en lugar de hacerlo el profesional.

Factores de riesgo

El riesgo de padecer un trastorno mental es multifactorial, influyendo tanto factores genéticos como ambientales.

En los controles de salud conviene tener presente los factores de riesgo (FR) de sufrir patología psiquiátrica para dedicar más tiempo cuantos más factores de riesgo haya. Es necesario conocer y tener presente los signos de alarma de los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia (a abordar en otros apartados de esta revista) y saber distinguir entre los que requieran un seguimiento más estrecho por parte de Pediatría de los que requieran derivación a SMIJ. El pediatra es quien mejor conoce el desarrollo normal de los niños, pero también debe conocer posibles variantes de la normalidad según el momento evolutivo o la edad cronológica. Puede haber conductas normales a una edad, pero a otra edad ya no ser normales; por ejemplo, las rabietas a los 2-3 años son normales, pero no a los 10. También su intensidad puede ser lo que nos alerte de la necesidad de interconsulta o derivación, pues unas rabietas intensas y diarias, aunque sea a la edad de 2-3 años, también requieren atención para indagar en la causa y ayudar a los padres a gestionar mejor dicha conducta.

El riesgo de padecer un trastorno mental (TM) es multifactorial, influyendo tanto factores genéticos como ambientales(8,9). Los FR tienden a presentarse de forma agrupada e interactuando entre ellos, aumentando la vulnerabilidad del niño. Aumenta el riesgo cuando los factores actúan de forma temprana, en períodos críticos del desarrollo y cuando actúan de forma continuada. Cabe mencionar (Tabla I):

• Factores relacionados con el embarazo: madre adolescente, hijo no deseado al final del embarazo, hijo adoptado, embarazo de riesgo, nutrición materna deficiente, consumo de tóxicos o fármacos y estrés parental durante el embarazo.

• Factores perinatales: prematuridad, sufrimiento fetal, recién nacido con malformaciones o defectos importantes, separación prolongada entre madre y bebé por alguna causa médica, dificultando el establecimiento del vínculo.

• Características temperamentales: temperamento difícil con mayor riesgo de presentar trastornos externalizantes (trastorno de déficit de atención con hiperactividad, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta) y temperamento inhibido con mayor riesgo de presentar trastornos internalizantes (ansiedad, depresión).

• Enfermedad médica crónica: asma, obesidad, diabetes juvenil, enfermedades metabólicas, etc., todas ellas requiriendo elevada capacidad de adaptación por parte del niño y de la familia; y enfermedades con afectación de la capacidad cognitiva del niño.

• Características de los padres: padres muy jóvenes o mayores, con problemas de SM, con patologías médicas importantes, no implicados en la crianza de su hijo o con un estilo educativo autoritario sin afecto, o con maltrato físico, psicológico o sexual.

• Factores relacionados con la familia: monoparental con poco apoyo psicosocial; separación/divorcio con conflicto o desacuerdos importantes; fallecimiento de algún miembro; hospitalización larga o con enfermedad compleja; familia aislada socialmente; niño no escolarizado de forma prolongada; o sujeto que está muchas horas solo en casa sin supervisión, con riesgo de excesiva conexión a las redes sociales en internet.

• Factores socioeconómicos: situación económica muy desfavorable; paro sin subsidio; o migración con riesgo de marginación.

• Otros factores sociales de relevancia en la adolescencia: aislamiento social; ambientes urbanos estresantes; exposición a violencia y drogas; acoso escolar; o acontecimientos traumáticos dentro y fuera del contexto familiar.

Ha habido una larga historia de debate sobre la influencia de la genética (nature, en inglés) y de las experiencias ambientales vividas a través de la familia, escuela, grupo de iguales, comunidad y cultura (nurture, en inglés). Hoy día nadie sostiene que el desarrollo humano se explica exclusivamente por la acción de nature o de nurture, sino lo que el debate cuestiona es hasta qué punto influye cada uno. Estas interacciones gen-ambiente son complejas, pues no solo el ambiente actúa sobre la expresión de los genes, sino que a su vez los genes pueden influir sobre el ambiente. Cada vez se da más importancia a la epigenética (del griego epi, en o sobre, y -genética). La epigenética estudia todos aquellos factores no genéticos que intervienen en la determinación de la ontogenia o desarrollo de un organismo. Interviene en la regulación heredable de la expresión génica sin que haya cambios en la secuencia de nucleótidos. Se puede decir que la epigenética es el conjunto de reacciones químicas y demás procesos que modifican la actividad del ADN, pero sin alterar su secuencia, dando forma a nuestro “epigenoma”. O sea, la epigenética estudia cómo determinados factores medioambientales, condicionados por nuestros hábitos, son capaces de interaccionar con nuestros genes y modificar su función sin alterar su composición (secuencia de nucleótidos), interviniendo en la regulación heredable de la expresión génica. Las experiencias tempranas pueden activar y desactivar genes, es decir, determinar cómo se expresan los genes(10). Se considera que nuestras propias experiencias pueden marcar nuestro material genético y transmitirlo a generaciones futuras, por lo que nuestro estilo de vida no solo nos afecta a nosotros, sino también a nuestros hijos y a los hijos de nuestros hijos. Es lo que se denomina herencia epigenética transgeneracional. El estudio de la epigenética nos dice que no es cuestión de valorar nature (ADN) versus nurture (crianza), sino nature más nurture.

No hay que olvidar los factores de protección (FP) y la capacidad de resi­liencia del individuo para afrontar y adaptarse a las situaciones adversas. Entre los FP (Tabla II) estarían: la cohesión y apoyo familiar y comunitario, las habilidades sociales, temperamento fácil, buen autoconcepto y autoeficacia del individuo. También, las pautas de vida saludable con buena alimentación, ejercicio físico y adecuadas horas de sueño, factores que siempre se debe tener en mente para promocionarlos.

La detección temprana es importante para evitar la progresión hacia un TM grave, como puede ser una esquizofrenia o una depresión mayor recurrente. Con la prevención, se busca reducir la incidencia, prevalencia y recurrencia de los trastornos mentales, y la discapacidad asociada a los mismos. Hay que promover el bienestar psicológico, fomentar la adquisición de hábitos de higiene mental, aumentar la capacidad para lograr hitos del desarrollo, fortalecer las habilidades para adaptarse a la adversidad y desarrollar resiliencia y competencia(11). Si se tienen presentes los factores de riesgo y los factores protectores, se podrá mejorar la capacidad del sujeto y de su familia, para afrontar posibles eventos adversos.

Cuando un sujeto ya cumple criterios diagnósticos de un TM específico, es importante brindar un tratamiento adecuado para evitar la progresión de la enfermedad, además de la aparición de comorbilidades, como puede ser el consumo de substancias, ocasionando la denominada patología dual (un TM específico más un trastorno por abuso de substancia o sin substancia, cuando la adicción es a los videojuegos).

Orientación diagnóstica

Los cuestionarios de cribado son útiles para valorar si es necesario derivar a salud mental.

Desde AP es de utilidad disponer de cuestionarios para realizar screening de los diferentes procesos frecuentes en la infancia y adolescencia, para así poder hacer una mejor orientación diagnóstica. Nos permite valorar y tomar la decisión de si conviene derivar a SM o seguir controlando desde AP. Cabe mencionar entre los más utilizados (se citan preferentemente los de acceso libre) (Tabla III):

• Cuestionario M-CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento (M-CHAT-R/F)(12). Es una herramienta de detección en 2 etapas, que responden los padres para evaluar el riesgo de trastorno del espectro autista (TEA) en niños de 16-30 meses. Según la puntuación obtenida, serán clasificados de riesgo bajo, medio y alto, siendo recomendable derivar a atención temprana si el riesgo es medio o alto. Al ser un instrumento de screening, puede haber falsos positivos, o sea, casos en los que luego no se confirma la presencia de TEA, pero probablemente tendrán algún tipo de retraso en el neurodesarrollo que requerirá atención especializada. La entrevista de seguimiento (M-CHATR/F) suele pasarse en los centros de atención temprana pues requiere tiempo y experiencia en su empleo.

• Cuestionario de Cualidades y Dificultades de Goodman (SDQ, sus siglas en inglés, Strengths and Difficulties Questionnaire)(13). Está traducido a múltiples idiomas y hay varios formatos: franja de edad 2-4 años para padres, 4-17 años para padres y otro para maestros, y para adolescentes de 11-17 años para ser autocumplimentado. Consta de 25 ítems que evalúan problemas emocionales, de comportamiento, de conducta hiperactiva e inatención, de relación con iguales, y de conducta prosocial.

• Vanderbilt para padres(14) y Vanderbilt para maestros(15), que evalúa: trastorno por déficit de atención con hiperactividad, trastorno negativista desafiante, trastorno de conducta y malestar emocional.

• Child Asperger Syndrome Test (CAST)(16) para el cribado del síndrome de Asperger en niños de 4 a 11 años. Una puntuación de 15 o más requiere derivación para una evaluación diagnóstica. Hay un gran abanico de test para el cribado de autismo en la web EspectroAutista.info (http://espectroautista.info/), además de proporcionar bibliografía, criterios diagnósticos y test interactivos.

• Protocolos de detección y actuación en dislexia: PRODISLEX(17) para su detección en español en los diferentes ciclos educativos, desde P5 (final de párvulos) hasta bachillerato, y PRODISCAT(18) para su detección en catalán.

• State-Trait Anxiety Inventory for Children (STAIC)(19,20) para valoración de sintomatología ansiosa en niños de 9-15 años. Consta de 20 ítems que evalúan cómo se siente en general (ansiedad rasgo), y otros 20 ítems que evalúan cómo se siente en un momento determinado (ansiedad estado). En adolescentes mayores de 15 años se utiliza la versión de adultos, STAI.

• Cuestionario de depresión infantil (CDI) de Kovacs(21,22) para edades entre 7-17 años. Es para ser autoadministrado y consta de 27 preguntas.

• Ask Suicide-Screening Questions (ASQ)(23) de NIMH (National Institute of Mental Health) que consta de 5 preguntas para evaluar el riesgo de suicidio.

Evaluación psicológica

La evaluación psicológica aporta información valiosa para conocer mejor al niño/adolescente y se realiza desde los servicios de salud mental.

En muchas ocasiones será conveniente, aunque no imprescindible, una evaluación psicológica que aporte información valiosa para conocer mejor al niño/adolescente, y que se suele hacer desde los servicios de SM. Lo que se evalúa más frecuentemente, es: capacidad cognitiva (WISC y WPPSI en menores de 6 años), clínica emocional de depresión y ansiedad, conducta adaptativa (BASC, TAMAI), valoración de la personalidad (16PF, MMPI) y valoración neuropsicológica, que incluye pruebas atencionales, de funciones ejecutivas, memoria, lenguaje, etc.

Función del pediatra de atención primaria

Entre las funciones del pediatra de AP está la labor de educación sanitaria y de prevención de enfermedades. Educando a las familias en el mejor tipo de crianza y cuidados de los hijos, ayuda a prevenir muchos problemas de SM. Una vez que haya aparecido alguna alteración o trastorno, con los adecuados consejos pueden ayudar a que no progrese o minimizarlo. Con la realización de diferentes cribados en los controles de salud pueden hacer una detección temprana de diferentes trastornos del neurodesarrollo, lo que ayuda a que la evolución sea más favorable o como mínimo pueden ayudar a la familia a entender mejor lo que le pasa a su hijo.

Finalmente, es decisión del pediatra derivar a SM. Con un mayor interés, sensibilidad y conocimiento por los problemas psicológicos y psiquiátricos, es evidente que la derivación por parte del PAP estará mejor orientado, y realizado en el momento más adecuado, mejorando así la atención dispensada a los niños, adolescentes y a sus padres o cuidadores.

Conclusiones

Desde AP hay una gran labor a hacer de prevención y detección precoz de problemas y trastornos de SM, siendo importante que se haga de forma temprana, para así mejorar el pronóstico. Debido al incremento de la incidencia de los trastornos psicológicos y psiquiátricos, es necesario que el personal sanitario disponga de formación y tiempo para atender mejor a su población de referencia.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

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3.*** Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA). Protocolos del niño sano. En: Protocolos clínicos. Madrid: Ed. Siglo SL; 2010. p. 8-41. Disponible en: https://aepnya.es/wp-content/uploads/2017/07/protocolos_2010.pdf.

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12.*** Robins Fein D, Barton M. (Traducción y adaptación en España: Grupo Estudio MCHAT España) Cuestionario M-CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento (M-CHAT-R/F)™. Disponible en: https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_Spanish_Spain.pdf.

13.** SDQ. Youth in Mind. Information for researchers and professionals about Strengths and Difficulties Questionnaires. Disponible en: https://www.sdqinfo.org/.

14.** Academia Americana de Pediatría, 2005. Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Cuestionario para PADRES. NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/usuario/documentos/Parent_Assessment_Spanish.pdf.

15.** Academia Americana de Pediatría, 2005. Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluación. Cuestionario para MAESTRO. NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—TEACHER Informant. Disponible en: https://www.adolescenciasema.org/usuario/documentos/spanish_teacher_Vanderbilt_ADHD.pdf.

16. Scott FJ, Baron-Cohen S, Bolton P, Brayne C. The CAST (Childhood Asperger Syndrome Test): Preliminary Development of a UK Screen for Mainstream Primary-School-Age Children. Autism. 2002; 6: 9-31. Disponible en: http://espectroautista.info/CAST-es.html.

17.** Salas Vallespir A, Gómez E, Alvarado H, Damians MA, Martorell N, Sancho S. PRODISLEX. Protocolos de detección y actuación en dislexia. 2010. Disponible en: https://www.disfam.org/prodislex/.

18.** Departament d’Ensenyament de la Generalitat de Catalunya. Col·legi de Logopedes de Catalunya (CLC). Protocol de Detecció i Actuació en la Dislexia. Àmbit educatiu. Disponible en: https://www.clc.cat/pdf/module_34/10/prodiscat_3er_4art____ILfFkbkIctg6VoqdA8C7_ca.pdf.

19. Spielberger CD. STAIC. Cuestionario de Ansiedad Rasgo-Estado en Niños. Disponible en: http://web.teaediciones.com/staic-cuestionario-de-ansiedad-estadorasgo-en-ni%C3%B1os.aspx.

20. Castrillón Moreno AD, Borrero Copete PE. Validación del inventario de ansiedad estado-rasgo (STAIC, Spielberger CD) en niños escolarizados de 8 y 15 años. Acta Colombiana de Psicología. 2005; 13: 79-90.

21. Kovacs. Cuestionario de Depresión Infantil. Disponible en: http://www.agapap.org/druagapap/content/cuestionario-depresi%C3%B3n-infantil.

22. Timbremont B, Braet C, Dressen L. Assessing depression in youth: relation between the Children’s Inventory and a structured interview. J Clin Child Adolesc Psychol. 2004; 33: 149-57. Disponible en: https://doi.org/10.1207/S15374424JCCP3301_14.

23.** National Institute of Mental Health (NIMH). Suicide Risk Screening Tool. Ask Suicide-screening Questions. Disponible en: https://www.nimh.nih.gov/sites/default/files/documents/research/research-conducted-at-nimh/asq-toolkit-materials/asq-tool/screening_tool_asq_nimh_toolkit.pdf.

Bibliografía recomendada

– Asociación Española de Psiquiatría del Niño y el Adolescente (AEPNYA). Protocolos del niño sano. En: Protocolos clínicos. Madrid: Ed. Siglo SL; 2010. p. 8-41. Disponible en: https://aepnya.es/wp-content/uploads/2017/07/protocolos_2010.pdf.

Aunque los protocolos ya tienen más de 10 años son muy completos y la mayoría vigentes.

– Mardomingo Sanz MJ. Trastornos psiquiátricos de los niños y adolescentes en la consulta de Pediatría. Guía práctica y digital para pediatras. Ed. Mayo. 2021. ISBN electrónico 978-84-9905-290-8. Disponible en: https://www.mardomingopsiquiatriainfantil.es/profesionales/guia-practica-y-digital-para-pediatras/.

Es una guía útil y práctica para Atención Primaria, de reciente edición.

– Robins D, Fein D, Barton M. (Traducción y adaptación en España: Grupo Estudio MCHAT España) Cuestionario M-CHAT Revisado de Detección del Autismo en Niños Pequeños con Entrevista de Seguimiento (M-CHAT-R/F)™. Disponible en: https://mchatscreen.com/wp-content/uploads/2015/05/M-CHAT-R_F_Spanish_Spain.pdf.

Explica en detalle la utilización del M-CHAT, instrumento útil para el cribado del TEA.

– Lázaro L, Moreno D, Rubio B, eds. Manual de psiquiatría de la infancia y la adolescencia. Elsevier España SLU. 2021.

Es el manual de psiquiatría de la Asociación Española de Psiquiatría del Niño y del Adolescente, recientemente editado, que va bien tener a mano para cualquier consulta en este campo.

 

Caso clínico

Niño de 20 meses de edad que preocupa a los padres, porque el ritmo de adquisición de los hitos del neurodesarrollo es más lento que lo que fue en el caso de su hermana de 4 años. Antecedentes personales: parto eutócico a las 38 semanas de gestación. Lactancia materna hasta los 11 meses. Antecedentes familiares: padre asma bronquial; hermana intolerancia transitoria a la proteína de leche de vaca. Plan de actuación: se pasa el M-CHAT-R con los siguientes resultados que se muestran a continuación:

 

Temas de FC

J. Artigas-Pallarès*, I. Paula Pérez**, E. Ventura Mallofré***

*Profesor de Postgrado Trastornos de Espectro Autista. Universidad de Barcelona; Coordinador del Máster Trastornos de Espectro Autista. Universidad de la Rioja; Profesor del Máster Universitario en Neuropsicología. Universidad Loyola. Sevilla. **Profesora titular de Trastornos del Neurodesarrollo. Departamento de métodos de investigación y diagnóstico en educación. Universidad de Barcelona. ***Psiquiatra infanto-juvenil. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona

Resumen Esta revisión aborda de forma sencilla y clara los aspectos conceptuales del lenguaje y sus disfunciones. A pesar de su carácter divulgativo, se incorporan ideas muy recientes vinculadas al neurodesarrollo del lenguaje que pueden interesar, tanto al pediatra generalista como a otros profesionales implicados en la salud mental infanto-juvenil. Partiendo del análisis de la naturaleza y desarrollo del lenguaje, se describe cada una de las entidades integradas en los manuales diagnósticos bajo la denominación genérica de trastornos del habla o del lenguaje en la CIE-11 y la de trastornos de la comunicación en el DSM-5. Puesto que los problemas lingüísticos inciden más allá de aspectos puramente comunicativos, se comenta la relación con otros trastornos del neurodesarrollo. En este sentido, se presta un interés especial a la repercusión del lenguaje en el desarrollo emocional. A modo de conclusión, optando por un modelo multidimensional, se sugiere una mirada que desborda la visión tradicional centrada en entidades categóricas.

 

Abstract This review addresses in a simple and clear way the conceptual aspects of language and its dysfunctions. Despite its informative nature, very recent ideas related to the neurodevelopment of language are incorporated and that may interest both the general pediatrician and other professionals involved in child and adolescent mental health. Starting from the analysis of the nature and development of language, each of the entities included in the diagnostic manuals is described under the generic name of speech or language disorders in the ICD-11 and communication disorders in the DSM-5. Since linguistic problems affect beyond purely communicative aspects, the relationship with other neurodevelopmental disorders is discussed. In this sense, special interest is paid to the impact of language on emotional development. By way of conclusion, opting for a multidimensional model, a look is suggested that goes beyond the traditional vision centered on categorical entities.

 

Palabras clave: Mutismo selectivo; Tartamudez; Trastorno del desarrollo del lenguaje; Trastorno del habla; Trastorno social del lenguaje.

Key words: Pragmatic language disorder; Selective mutism; Stuttering; Language development disorder; Sound speech disorder; Social language disorder.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (1): 12 – 20

 

 

Trastornos del lenguaje

Introducción

El lenguaje es un aspecto del neurodesarrollo y, como tal, su evolución puede ser óptima o quedar limitada en alguna de sus vertientes. Cuando esto ocurre, estamos ante un problema o trastorno del lenguaje.

Los trastornos del lenguaje agrupan el conjunto de problemas que interfieren en la comunicación verbal a causa del desarrollo ineficiente de cualquier mecanismo implicado en el lenguaje, sin olvidar que la repercusión no se limita al intercambio de información, sino que también incide en el aprendizaje, el razonamiento, la interacción social, las emociones y la calidad de vida.

La investigación sobre el lenguaje y sus alteraciones se inició con el estudio de las lesiones cerebrales en personas adultas, donde se pudieron observar patrones clínicos relativamente estables y semiológicamente diferenciados, por ejemplo: afasias expresivas, agnosias verbales, alexias, etc. En estas lesiones fue posible intuir una relación causal entre la localización de la lesión y el tipo de disfunción del lenguaje.

En edades infantiles la situación es muy distinta. Los niños, como es obvio, pueden sufrir las mismas lesiones que el adulto, pero, aparte de ser menos frecuentes, inciden en un cerebro en fase evolutiva, lo cual condiciona diferencias respecto a los problemas del lenguaje del adulto. Sin embargo, no es un objetivo de esta revisión el abordaje de las lesiones adquiridas durante la infancia.

El estudio de los problemas del desarrollo del lenguaje topa con serios problemas epistemológicos derivados del uso canónico que imponen el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM) y la International Classification of Diseases (CIE). Si bien es cierto que ambos sistemas tienden a confluir, difieren en términos diagnósticos, clasificación y modelo diagnóstico, lo cual genera confusiones semánticas. Lo que en la CIE-11 se agrupa como trastornos del desarrollo del habla o del lenguaje (Tabla I), en el DSM-5 se denomina trastornos de la comunicación (Tabla II) y, además, las entidades que se incluyen no coinciden en ambos manuales.

 

En esta revisión se utilizará, en cada caso, el término más usado en la bibliografía reciente, pero también se mencionarán términos alternativos, con el fin dejar claro que un mismo problema puede recibir nombres distintos; por ejemplo: una disfasia, un trastorno específico del lenguaje, un trastorno del desarrollo del lenguaje o un trastorno mixto del lenguaje son lo mismo.

Componentes del lenguaje

Los elementos que componen el lenguaje son: la fonética, la semántica, la morfosintaxis, la prosodia y la pragmática.

La fonética atañe a los sonidos básicos del habla, que unidos secuencialmente conforman palabras; la semántica es el conocimiento de los significados de las palabras, lo que vendría a ser el equivalente del diccionario almacenado en la memoria; y la morfosintaxis concierne al conjunto de reglas que rigen la forma de cada palabra y la estructura de los enunciados. La prosodia integra el tono, el énfasis, el ritmo y las pausas, es la melodía del lenguaje y está impregnada de contenidos emocionales. La pragmática hace referencia al uso del lenguaje y toma en consideración el contexto y las intenciones, por lo cual desborda los aspectos propiamente lingüísticos(1,2).

El lenguaje, además de estar al servicio de la comunicación, es un elemento básico para la adquisición de conceptos sobre la realidad física y abstracta que nos rodea. Por lo tanto, la percepción de la realidad está mediatizada por el lenguaje y entraña la subjetividad de cada persona y de su cultura. Cuando aprendemos el significado de palabras, por ejemplo: “silla”, “penalti” o “resentimiento”, hemos adquirido conceptos susceptibles de ser almacenados en la memoria, lo cual permite imaginarlos, razonar sobre ellos e intercambiar información sin recurrir a explicaciones prolijas. Supongamos que nunca hubiéramos oído la palabra “paella” o no conociéramos su significado. La consecuencia sería que si alguien nos preguntara qué hemos comido en un restaurante donde sirven paellas, deberíamos enumerar sus componentes y, además, describir el aspecto y modo de cocción. El lenguaje configura el mundo que percibimos. Si sé el significado de “limón”, podré distinguir entre limones, naranjas, mandarinas y pomelos y, además, habré adquirido el concepto de “cítrico”. Y, quizás algún día, tendré la oportunidad de deducir que un kumquat también es un cítrico.

Cómo se adquiere el lenguaje

El desarrollo progresivo del lenguaje verbal implica estar inmerso en un entorno donde el lenguaje es el vehículo básico de la comunicación entre las personas.

La adquisición del lenguaje se inicia en las últimas semanas de gestación, cuando el feto percibe a través del líquido amniótico los sonidos que emite la madre. De este modo, un bebé recién nacido es capaz de discriminar entre los fonemas de la madre y los de las otras personas, al igual que entre los sonidos del habla de la lengua materna y los de otra lengua(3).

Durante el primer mes se irá adquiriendo mayor versatilidad discriminativa para los sonidos que más se repiten. El mecanismo operativo es el uso de inferencias estadísticamente significativas, algo tan elemental como que lo que más se escucha, más se recuerda(4).

Hacia los 6 meses se incorpora la repetición de fonemas (balbuceo) y se progresa hacia un tipo de discurso carente de significados (jerga). En algunos casos, la modulación de la jerga puede simular la cadencia del discurso adulto, lo cual si es persistente y muy elaborado deberá despertar la sospecha de un trastorno del espectro autista (TEA).

Alrededor del primer año, se adquiere la capacidad de articular algunas palabras con significado y, a partir de los 2 años, es habitual emitir frases de dos o tres palabras. Entre los 3 y 5 años, se incrementa el vocabulario y la complejidad de las frases, simultáneamente a la incorporación de las reglas básicas gramaticales y sintácticas. La tabla III, inspirada en la escala Haizea-Llevant, muestra los parámetros evolutivos del lenguaje en los cinco primeros años(5); pero lo más relevante es que, paralelamente a la adquisición de vocabulario, se construyen conceptos.

Veamos un ejemplo.

Marta es un bebé que convive con un perro que se llama Ulises. Le encanta ver cómo se mueve, salta y juega. Además, percibe que Ulises tiene patas, cola y orejas y que emite sonidos propios. En el mundo de Marta estas características distinguen a Ulises de cualquier otro objeto; ni su hermano, ni las pelotas, ni los muñecos tienen cola o ladran. Cada vez que Marta, que ya es capaz de discriminar secuencias de fonemas, oye la palabra Ulises centra la atención en su amigo, porque siempre se repite la coincidencia. Tras haber cumplido los 8 meses, observa que en el parque hay otros objetos con patas, cola y orejas que emiten los mismos sonidos que Ulises. Mamá suele decir: ¡mira, un “guau”!; y Marta se irá dando cuenta de que existen “guaus” de distintos colores y tamaños, que, además, coinciden con los dibujos de perros. Marta ha adquirido el concepto de la palabra “guau”; más adelante, descubrirá que “guau” y “perro” son lo mismo. Esta estrategia innata se irá repitiendo e incrementando exponencialmente, de modo que aumentará no solo el lenguaje expresivo y comprensivo, sino algo más importante: la forma de dirigir la atención y de percibir la realidad de su entorno. Además, esta realidad está muy mediatizada por su cultura. Su concepto de “guau” y “perro” sería muy distinto si Marta hubiera nacido en una cultura donde los perros fueran un manjar para guardar en la nevera o vender enlatado en el supermercado.

Trastorno del desarrollo fonológico/trastorno del habla

Otras denominaciones: trastorno fonológico, dislalia.

El trastorno del habla se define en el DSM-5 por la dificultad persistente para la pronunciación de fonemas que condiciona la inteligibilidad del lenguaje y repercute en la interacción social o en el rendimiento escolar.

En la práctica, dada la ambigüedad del término “dificultad persistente”, se suele considerar que cuando el problema se mantiene de forma evidente más allá de los 4 años es cuando se diagnostica un trastorno del habla. La prevalencia en niños de 4 años se sitúa entre el 8 y 9% y se reduce al 5% en el primer curso, pues la habilidad fonética tiende de modo natural a progresar. De ello se infiere la indefinición conceptual entre un simple retraso del desarrollo y un trastorno(6).

El profesional que atiende por primera vez a un niño con trastorno del habla suele ser el pediatra, ya sea en una visita de control evolutivo o como motivo de consulta. Una interpretación bastante extendida es atribuir la causa a un problema de frenillo sublingual; sin embargo, debe ser tenido en cuenta que, aun en el caso de que la cortedad del frenillo tuviera algún impacto en la vocalización, casi siempre se resuelve espontáneamente.

En el trastorno del habla están involucrados dos niveles no necesariamente independientes; por un lado, la conciencia fonológica –capacidad para discriminar fonemas– y, por otro lado, la motricidad del aparato bucofonatorio –lengua, mejillas y labios– en coordinación con la respiración. El trastorno del habla no debe confundirse con un problema motor de causa neuromuscular; por ejemplo, la parálisis cerebral, en cuyo caso se diagnosticaría disartria. También quedan excluidos los problemas de pronunciación derivados de una alteración auditiva.

Es importante tomar en consideración los antecedentes familiares, no solo de cualquier trastorno del lenguaje, sino también de dislexia, TEA y trastorno de déficit de atención/hiperactividad (TDAH), pues existe entre todos ellos un solapamiento cognitivo, neurofuncional y genético. Un niño de 4 años con problemas fonéticos es propenso a presentar dislexia a partir de los 7 años. En este caso, la intervención logopédica puede tener un efecto preventivo.

Trastorno del desarrollo de la fluencia del habla/trastorno de la fluencia de inicio en la infancia

Otras denominaciones: tartamudez, disfemia.

La tartamudez consiste en la repetición de sílabas o sonidos poco elaborados al inicio o a la mitad de la palabra.

A veces, lo que se repite es una palabra completa; en otros casos, el problema reside en la prolongación de algún sonido vocálico o consonante. Puesto que uno mismo es muy consciente de su problema, no es raro que utilice circunloquios para evitar palabras “difíciles” o haga una pausa asociada a una ostensible tensión muscular en la mitad de la palabra. Para el diagnóstico se requiere que la sintomatología sea persistente, limite la participación social o se acompañe de ansiedad.

Lo más común en la infancia son los casos leves y transitorios que se resuelven espontáneamente. Otras veces, el curso es ondulante con periodos de mayor o menor expresividad, que pueden estar vinculados a niveles de ansiedad.

Existe una relación compleja entre la tartamudez y el trastorno de Tourette, pues puede ser difícil o imposible marcar un límite entre un problema de fluencia y un tic fónico, lo cual plantea una cuestión muy interesante y a la vez intrigante, sobre la relación entre ambos trastornos. Cuando la tartamudez coincide con tics motores o con antecedentes familiares de tics, la respuesta a la intervención logopédica puede ser muy pobre. En estos casos, el tratamiento farmacológico de los tics –aripropazol, risperidona– es una opción a tener en cuenta.

Trastorno del desarrollo del lenguaje: el trastorno invisible

Otras denominaciones: trastorno del lenguaje, trastorno específico del lenguaje, disfasia, trastorno expresivo del lenguaje y trastorno mixto del lenguaje.

El trastorno del desarrollo del lenguaje afecta a la expresión y a la comprensión, y si se piensa en él es fácil de identificar tras entablar una conversación con el niño.

El trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL) es un claro ejemplo del caos terminológico tan común entre los trastornos mentales. En el año 2013, en el DSM-5 se optó por el término “trastorno del lenguaje” para referirse a la dificultad para la comunicación, debida a limitaciones en el vocabulario y la construcción de frases. Sin embargo, por entonces, había conseguido una notable aceptación el término “trastorno específico del lenguaje” (TEL), traducción incorrecta al español de “specific language impairment”. Ante la división de opiniones y la coexistencia de otras denominaciones que sería prolijo relatar, se llevó a cabo un ambicioso proyecto –CATALISE–, liderado por D. Bishop(7), que reunió un panel de 57 expertos, representantes de diversas disciplinas, con el objetivo de alcanzar un consenso. La decisión fue mantener el término “trastorno del lenguaje” para referirse a los casos donde existía una causa biológica concreta, por ejemplo, el síndrome X frágil; y utilizar el término TDL cuando el problema está vinculado al neurodesarrollo. La CIE-11 también se ha posicionado en este sentido.

El TDL se pone en evidencia cuando incitamos al niño para que hable sin recurrir a la formulación de preguntas convencionales que darán lugar a respuestas estereotipadas o monosílabos. Es necesario provocar un relato de una cierta complejidad, por ejemplo: “¿qué hiciste este fin de semana?”, “cuéntame un cuento, un chiste, una película que te haya gustado…”. En estas situaciones, una vez superada la vergüenza, se suele poner en evidencia la dificultad para encontrar las palabras apropiadas y, además, la construcción de frases suele ser torpe y reiterativa. Sin embargo, lo que no es tan evidente es la dificultad para la comprensión que, por otra parte, tiene una repercusión superior a la que se deriva de las limitaciones expresivas.

Ante la sospecha de TDL es muy útil que la familia facilite los informes escolares de varios cursos. En ellos suelen estar referenciadas las dificultades expresivas y la baja comprensión lectora y, además, casi siempre se puede constatar el antecedente de retraso en el inicio del lenguaje.

La adquisición del lenguaje, al igual que cualquier aspecto del neurodesarrollo, admite un margen de variabilidad. Un retraso moderado en las primeras adquisiciones no siempre significa un problema; sin embargo, cuando esto ocurre es necesario asegurarse de que la comprensión es correcta y que la interacción social se corresponde con la de los niños de edad similar(8). Sin embargo, pasado el periodo preescolar, la situación es más delicada y debe tomarse en consideración no solo el problema de lenguaje, sino la repercusión a otros niveles, que podría dar lugar a una espiral de problemas(9).

La relación entre TDL y TEA merece especial atención, pues es una cuestión que se plantea con relativa frecuencia entre los 2 y 4 años. No se debe olvidar que la prevalencia de TDL gira alrededor del 8% y la de TEA se sitúa entre el 1,5-2%. Según la Asociación Española de Pediatría, debería haber un pediatra para cada 800-1.000 niños(10), bastantes menos de lo que se contempla en las áreas básicas de salud. Esto significa que un pediatra en una consulta con un contingente de pacientes óptimo debería de atender entre 16 y 20 casos de TEA y entre 56 y 70 de TDL. ¿Está identificada esta casuística en los archivos diagnósticos de la mayoría de los pediatras? Probablemente no, lo cual sugiere que quedan muchos por diagnosticar.

Otra cuestión a tener en cuenta es que el primer motivo de consulta y el más común para un niño con TEA es un retraso en el lenguaje, asociado a otras manifestaciones relacionadas con la interacción social, la conducta y el juego simbólico. Por este motivo, cuando el síntoma es: “mi hijo no habla”, se debería activar un automatismo capaz de sugerir el diagnóstico de TEA, pues cuando el retraso en la adquisición del lenguaje es muy evidente entre los 2 y los 4 años, es relativamente común la asociación de ambos diagnósticos. Cuando esto ocurre, además de los problemas lingüísticos, se aprecia una falta de interés para hacerse comprender, lo cual implica un lenguaje gestual escaso o ausente; por ejemplo: no señalar con el dedo con intención de compartir algo que le ha llamado la atención. La tabla IV muestra las diferencias entre el TDL puro y el TEA.

El TDL sin TEA, excepto en casos graves, no suele ser motivo de preocupación durante el periodo escolar, pues la sintomatología que le es propia puede pasar inadvertida. En estos casos, el motivo de consulta más común son las dificultades de aprendizaje detectadas en la escuela. Obviamente, un niño con bajo nivel de lenguaje va a tener problemas para seguir las clases y para la comprensión lectora. Además, estará muy penalizado en los exámenes. Quizás el bajo rendimiento escolar, en el mejor de los casos, motive la movilización de recursos pedagógicos; sin embargo, aun así, suelen quedar muchos cabos sueltos. El bajo rendimiento escolar es la punta del iceberg, porque: a) el TDL, al pasar desapercibido, está infra diagnosticado; b) casi siempre el TDL está asociado a otros trastornos, sobre todo al TDAH y a la dislexia; y c) no se toman en consideración las manifestaciones emocionales implícitas en el TDL y en los trastornos asociados.

A pesar de la elevada prevalencia del TDL, solo un 60% de la población general afirma tener conocimiento de la existencia de esta entidad, porcentaje inferior al de la dislexia, autismo, TDAH y trastorno del habla. Además, menos de un 15% tiene consciencia de que en alguna ocasión se haya mencionado este problema en el colegio(11).

Trastorno social (pragmático) de la comunicación

Otras denominaciones: trastorno del desarrollo del lenguaje con alteración predominante del lenguaje pragmático, trastorno semántico-pragmático.

El trastorno social de la comunicación tiene que ver con el uso de las normas implícitas que facilitan el intercambio inteligible y adecuado de la información al margen de la inteligencia y de las habilidades formales del lenguaje (semántica, sintaxis y fonética).

El modo de comunicarnos entraña aspectos propios de cada cultura y de cada situación, lo cual implica: hábitos sociales, reciprocidad y uso de recursos lingüísticos que desbordan la literalidad del contenido (metáforas, metonimias, bromas, inferencias implícitas…). Cuando dialogamos, adaptamos los mensajes y las formas al contexto y a la relación personal con el interlocutor. No hablamos igual con un familiar o un amigo que con una persona de determinado rango o profesión.

El contenido del mensaje y la forma de expresarlo deben ajustarse al nivel cultural y conocimiento previo que atribuimos al interlocutor y, al mismo tiempo, tratamos de intuir el grado de comprensión y receptividad que sugieren sus gestos y expresiones de asentimiento o indiferencia. La voluntad de hacernos entender modula el uso apropiado de los componentes verbales –palabras utilizadas, construcciones discursivas y reciprocidad del diálogo–, pero también de los no verbales –énfasis expresivo, mirada, gestualidad, distancia y contacto físico– y, además, requiere la capacidad para detectar el aburrimiento o la impaciencia del interlocutor.

En las ediciones previas al DSM-5 y la CIE-11, el trastorno social de la comunicación (TSC) no se contemplaba como una entidad específica, pues los problemas pragmáticos del lenguaje se consideraban manifestaciones del autismo. Sin embargo, diversos autores ya se habían ocupado a fondo del tema, aunque con denominaciones y conceptualizaciones diversas(12). Actualmente, se acepta que existe un marcado solapamiento entre TEA y TSC, lo cual motiva a tener muy en cuenta los componentes propiamente autistas en los casos de TSC.

Mutismo selectivo

El mutismo selectivo no es un trastorno del lenguaje, puesto que lo que subyace es un problema de ansiedad que suele acompañarse de otras manifestaciones; la más común, pero no la única, es la timidez.

El mutismo selectivo es fácil de identificar en la consulta. La situación más común es la de un niño en edad preescolar cuyos padres han sido advertidos por la escuela de que no habla o de que su lenguaje se reduce a monosílabos, incluso cuando es requerido a responder preguntas. Estas limitaciones ocurren principalmente, pero no exclusivamente, cuando el interlocutor es el docente. Por otro lado, en el entorno familiar la comunicación es fluida o, cuando menos, mucho mejor que en la escuela.

Para establecer el diagnóstico solo se requiere un mínimo de perspicacia que se sustenta en una pregunta muy objetiva: “¿habla mucho más y mejor en casa que en clase o con personas desconocidas?”, si la respuesta es claramente afirmativa, basta por sí misma para confirmar el diagnóstico. Sin embargo, se dan casos donde el mutismo selectivo se asocia a TDL o a TEA; y, entonces, se debe resolver el dilema profundizando en la anamnesis sobre la conducta social y su calidad expresiva en el entorno familiar.

El mutismo selectivo puede ser reversible con medidas simples. Por un lado, se requiere no presionar al niño para que hable, ni siquiera comentar el problema estando él presente. Forzarlo a hablar tiene como resultado acentuar y cronificar el problema. Tampoco requiere tratamiento con técnicas de logopedia, excepto si se asocia a un trastorno del lenguaje.

El tratamiento cognitivo-conductual suele ser eficaz a corto plazo. Por otro lado, si la intervención psicológica se prolonga, el tratamiento farmacológico casi siempre suele dar resultados espectaculares a partir de la primera o segunda semana.

El uso de fármacos en el mutismo selectivo es una medida off label (fuera de ficha técnica), dada la escasez de evidencia empírica. Actualmente, además de un uso bastante extendido, se cuenta con dos ensayos doble-ciego, uno para la fluoxetina y otro para la sertralina. Dichos fármacos estarían indicados ante la ausencia de respuesta al tratamiento psicológico, pues existe un alto riesgo de que el funcionamiento social y académico empeore si el mutismo selectivo no es tratado eficazmente. Por otro lado, al disminuir la ansiedad por la acción de estos fármacos, la progresión es más rápida que con el tratamiento psicosocial. Cuando mejora el mutismo, es importante mantener el fármaco durante algunos meses para optimizar los beneficios, consolidar la confianza en las nuevas habilidades sociales y evitar retrocesos. Resulta reconfortante acordar con la familia que tanto la respuesta como los posibles efectos secundarios serán supervisados de cerca, y que el plan es suspender el fármaco una vez que el niño hable normalmente en la mayoría de los contextos(13). En cualquier caso, con dosis bajas, la tolerancia suele ser buena y los resultados excelentes.

Lenguaje y alexitimia

Se entiende por alexitimia la baja capacidad para identificar y verbalizar las propias emociones y las de los demás.

La alexitima es un concepto introducido en 1973 por el psiquiatra de orientación psicoanalítica Sifneos PE(14), que ha alcanzado relieve a partir del siglo XXI. Interesa incorporar este constructo porque permite abordar la repercusión del lenguaje en la construcción social de las emociones y las consecuencias que se derivan cuando este proceso no es eficiente. Esta cuestión ha despertado tradicionalmente poco interés en el campo de la neurolingüística y la investigación ha sido escasa, si bien el panorama está cambiando en los últimos años.

La teoría clásica sobre las emociones se sustenta en el cerebro triuno –cerebro reptiliano, cerebro límbico y neocórtex–, propuesto por Mc Lean(15). Esta teoría sostiene la dicotomía entre razón y emoción, y el carácter innato de las emociones. Estos postulados, más que caducos, han sido reemplazados por los estudios de Craig B(16), Damasio A(17) y Feldman L(18), los cuales, basados en la interocepción, contemplan las emociones como reacciones corporales que se reconocen en el cerebro.

Los acontecimientos externos y los pensamientos relevantes desencadenan respuestas hormonales y neurovegetativas inmediatas: cortisol, adrenalina, frecuencia cardíaca, ritmo respiratorio, sensaciones gástricas, tono muscular. El impacto somático –interocepción– es vehiculado por las vías interoceptivas a la ínsula anterior para ser enviadas al córtex cingulado, donde el patrón interoceptivo es percibido como un estado de bienestar o malestar que se denomina afecto o estado de ánimo. Dicha percepción no es necesariamente consciente ni comporta, por sí misma, una emoción concreta: es, simplemente, “como nos sentimos”. El tono afectivo, que discurre ensamblado en el flujo del pensamiento, cohabita con recuerdos, razonamientos, deseos y sentimientos, y determina como uno se siente en el aquí y ahora(17).

Feldman da un paso más e incorpora el protagonismo del lenguaje en lo que ella denomina “la construcción social de las emociones”. Según esta autora, las emociones no son innatas ni universales ni, tampoco, existen patrones faciales propios para cada emoción. Las emociones las crea el cerebro cuando recibe la información interoceptiva –estado afectivo– y vincula esta percepción física al término emocional que se utiliza en su entorno cultural. Cuando la respuesta interoceptiva se repite en situaciones similares, adquiere un significado que coincide con una emoción que se puede representar en un eje de coordenadas compuesto de valencia (bienestar/malestar) y arousal (mayor o menor expresividad)(18). La figura 1 es un ejemplo inventado donde se representa cómo se podrían ubicar diversas emociones.

La construcción social de las emociones se lleva a cabo del mismo modo que se adquiere cualquier concepto lingüístico, es decir: por inferencia estadística. Tomemos como ejemplo el concepto de árbol. Después de escuchar reiteradamente la palabra “árbol” para referirse a un pino, un ciprés o un roble, se intuye el concepto de árbol, y a partir de entonces cualquier vegetal con tronco leñoso, ramas y hojas será reconocido como un árbol. En la medida que el niño va aprendiendo palabras, les otorga significados mediante inferencias estadísticas. La construcción social de las emociones, tal como se describe en el ejemplo de la figura 2, se rige por el mismo proceso.

Diversas causas pueden contribuir a una baja eficiencia en la construcción social de las emociones, dando lugar al cuadro sintomático de alexitimia (Tabla V), que se puede observar en condiciones clínicas muy diversas: enfermedades neurodegenerativas, síndrome de Turner, esquizofrenia, trastornos alimenticios, TEA, ansiedad y depresión(19).

Pero, además, puesto que la alexitimia es un fenotipo emocional de carácter multidimensional y de límites imprecisos, se ha observado que el 10% de la población general presenta síntomas de alexitimia que se incrementan con la edad(20).

Recientemente, el TDL ha sido añadido a las causas de alexitimia, debido a que el fallo del componente semántico limita la capacidad para poner nombre a las sensaciones agradables o desagradables vehiculadas por las vías interoceptivas(21-23). Basta analizar la etimología del término alexitimia (ausencia de palabras para las emociones) para comprender la conexión entre emociones y lenguaje.

En conclusión: si los familiares y los educadores no toman en consideración la baja eficiencia para el desarrollo emocional en los niños con trastornos del lenguaje, no entenderán y no podrán gestionar las situaciones frustrantes que inciden en su cotidianeidad, con el riesgo de interpretar como problemas de conducta lo que ellos solo pueden describir como: “no sé lo que me pasa”.

El espectro de trastornos del lenguaje

Los trastornos del lenguaje, al igual que la mayor parte de trastornos mentales, no son entidades categóricas, puesto que no existen marcadores biológicos.

El objetivo y el motivo que impulsaron la creación de los manuales de clasificación y diagnóstico, fue la necesidad ineludible de identificar, clasificar y codificar las enfermedades y los problemas de salud de acuerdo con unos criterios y denominaciones consensuadas y asumidas en el terreno asistencial y en la investigación. Pero no se nos puede escapar que codificar trastornos mentales no es lo mismo que codificar electrodomésticos, donde no se plantea ninguna dificultad para diferenciar un lavavajillas de un televisor, dada la facilidad para categorizar sus funciones. En los trastornos mentales la situación es distinta, puesto que se utilizan criterios dimensionales para construir diagnósticos categóricos. Por ejemplo, según el DSM-5, vocabulario reducido, frases estructuralmente deficitarias y alteraciones discursivas son criterios de naturaleza dimensional; pero, a pesar de ello, se utilizan para establecer el diagnóstico categórico de TDL. Cuando nos referimos a trastornos mentales, en realidad, estamos hablando siempre de constructos dimensionales, donde los límites entre lo que se suele entender como “normalidad” y “trastorno” son difusos.

Tampoco son nítidos los límites entre los trastornos del lenguaje y los trastornos ubicados en otras entidades, entre los cuales los más comunes son la dislexia, el TEA, el TDAH, la ansiedad y el trastorno del desarrollo de la coordinación. Estas asociaciones suelen denominarse “comorbilidades”, aunque este concepto ha sido muy cuestionado, pues no está claro que sean entidades distintas añadidas a los trastornos del lenguaje. El solapamiento es la regla y el trastorno “puro” es un caso raro(24).

Por si hubiera alguna reticencia para aceptar el modelo dimensional y la carencia de validez del concepto de comorbilidad, nada tan contundente como el reconocimiento en el propio DSM-5 de sus propias deficiencias, expresadas en estos términos: “un sistema categórico demasiado rígido no captura la experiencia clínica o importantes observaciones científicas. Si bien algunos trastornos pueden tener límites bien definidos, la evidencia científica ubica la mayoría en un espectro con trastornos muy próximos que comparten síntomas, aspectos genéticos y factores de riesgo ambiental; y, posiblemente, sustratos neurológicos”(25).

A pesar de ello, en el campo de la investigación y en la práctica asistencial, los trastornos del lenguaje son tratados como entidades categóricas, lo cual distorsiona los resultados de los estudios y obstaculiza la adopción de medidas terapéuticas ajustadas a la diversidad de cada persona(26).

Cuando hablamos de los trastornos de la comunicación, según la clasificación del DSM-5, estamos hablando de las diversas dimensiones que componen el lenguaje –fonética, semántica, prosodia, pragmática–, las cuales se solapan dando lugar a una gran diversidad de heterogeneidades disfuncionales que trascienden los límites y categorías de los manuales y que, además, configuran un espacio que se debe contemplar como un espectro multidimensional donde cada persona se ve cualitativa y cuantitativamente desfavorecida (Fig. 3).

Este modelo difumina la tipificación de los trastornos de la comunicación al aglutinar en el mismo espectro TDL y TEA; y, también, aspectos sintomáticos propios de TDAH, trastornos del aprendizaje, discapacidad intelectual y de la preocupante e ignorada problemática emocional.

La implicación trascendental de este panorama es que cada niño requiere una atención individualizada que desborda pautas y protocolos centrados de modo exclusivo en categorías diagnósticas.

Decálogo de los trastornos del lenguaje para un pediatra

1. Los trastornos del lenguaje son fáciles de diagnosticar; pero ten cuidado si no piensas en ellos: ¡son invisibles! Te será de gran ayuda confiar en un psicólogo o logopeda experto en neurodesarrollo.

2. Nunca digas: “ya hablará” sin pensártelo dos veces.

3. Contempla siempre la posibilidad de un problema auditivo.

4. Si te comentan que un niño tiene como único diagnóstico un trastorno del lenguaje, piensa que solo te están explicando una parte del problema.

5. Ten muy en cuenta que la causa más frecuente de consulta, entre los 2-4 años, por un claro retraso en el inicio del lenguaje es el TEA.

6. El TDL siempre tiene la vertiente expresiva y receptiva. La más importante es la segunda, y si la primera suele ser invisible, la segunda todavía lo es más.

7. No solicites pruebas de neuroimagen o neurofisiológicas. Consumirás recursos y no te ayudarán en el diagnóstico.

8. Tienes la obligación de implicarte y explicar a la familia, de forma sencilla y sin términos médicos, en que consiste el problema. Piensa que tienen depositada en ti su confianza.

9. No olvides que el trastorno del habla, muchas veces, precede a la dislexia. La intervención logopédica puede atenuar problemas de lectoescritura en un futuro.

10. Casi todos los niños con TDL tienen un elevado nivel de ansiedad debido a la baja capacidad para gestionar e identificar las emociones propias y ajenas. A pesar de su importancia pocas veces se tiene en cuenta.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

1.*** Bishop DVM. Uncommon understanding. London, United Kingdom: Psychology Pres; 2014.

2. Aguilera Albesa S, Orellana Ayala CE. Trastornos del lenguaje. Pediatr Integral. 2017; XXI: 15-22.

3. Costa A, Sebastián-Gallés N. How does the bilingual experience sculpt the brain? Nat Rev Neurosci. 2014; 15: 336-45.

4. Pelucchi B, Hay JF, Saffran JR. Statistical Learning in a Natural Language by 8-Month-Old Infants. Child Dev. 2009; 80: 674-85.

5.*** Artigas-Pallarès J, Narbona J. Trastornos del Neurodesarrollo. Barcelona: Ediciones Viguera; 2011.

6. Rvachew S. Longitudinal Predictors of Implicit Phonological Awareness Skills. Am J Speech-lang Pat. 2006; 15: 165-76.

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8. Bishop DVM, Edmundson A. Language-impaired four-year-olds: distinguishing transient from persistent impairment. Speech Lang Hear Res. 1987; 52: 156-73.

9. Conti-Ramsden G, Durkin K. Language and independence in adolescents with and without a history of specific language impairment (SLI). Speech Lang Hear Res. 2008; 51: 70-83.

10. https://www.aepap.org/sites/default/files/pagina/archivos-adjuntos/calidad_800.pdf.
https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db205.pdf.

11. Thordardottir E, Topba? S, IS1406 WG 3 of CA. How aware is the public of the existence, characteristics and causes of language impairment in childhood and where have they heard about it? A European survey. J Commun Disord. 2021; 89: 106057.

12.*** Bishop DVM. Ten questions about terminology for children with unexplained language problems. Int J Lang Comm Dis. 2014, 49: 381-415.

13. Manassis K, Oerbeck B, Overgaard KR. The use of medication in selective mutism: a systematic review. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2016; 25: 571-8.

14. Sifneos PE. The prevalence of alexithymic characteristics in psychosomatic patients. Psychother. Psychosom. 1973; 22: 255-62.

15. MacLean P. Psychosomatic disease and the “visceral brain.” Recent developments bearing on the Papez theory of emotion Psychosom Med. 1949; 11: 338-53.

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17.*** Damasio A. El error de Descartes. Barcelona: Editorial Crítica; 1994.

18.*** Barrett LF. La vida secreta del cerebro. Cómo se construyen las emociones. Barcelona: Ediciones Paidós; 2018.

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20. Lane RD, Sechrest L, Riedel R. Sociodemographic correlates of alexithymia. Psychiatry. 1998; 39: 377-85.

21. Luminet O, Nielson KA, Ridout N. Having no words for feelings: alexithymia as a fundamental personality dimension at the interface of cognition and emotion. Cognition Emot. 2021; 35: 435-48.

22. Hinojosa JA, Moreno EM, Ferré P. Affective neurolinguistics: towards a framework for reconciling language and emotion. Lang Cognition Neurosci. 2019; 35: 1-27.

23. Samson AC, Bedem NP, Van Den Dukes D, Rieffe C. Positive Aspects of Emotional Competence in Preventing Internalizing Symptoms in Children with and without Developmental Language Disorder: A Longitudinal Approach. J Autism Dev Disord. 2020; 50: 1159-71.

24.** Artigas-Pallarés J, Paula-Pérez I. Asignaturas pendientes del DSM-5. Rev Neurol. 2015; 60: S95-S101.

25.*** American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Arlington, VA: Am Psychiatr Publ. 5th ed; 2013.

26.*** Hyman S E. The Diagnosis of Mental Disorders: The Problem of Reification. Annu Rev Clin Psycho. 2010; 6: 155-79.

Bibliografía recomendada

– Cuetos F, González J, de Vega M. Psicología del lenguaje. Editorial Panamericana. 2021.

Es un libro sobre el lenguaje, no sobre los trastornos del lenguaje; pero comprender el lenguaje es básico para comprender los trastornos.

– Mendoza E. Trastorno específico del lenguaje (TEL): Avances en el estudio de un trastorno invisible. Editorial Pirámide. 2016.

Desarrolla a fondo el TEL o TDL y aspectos colaterales desde una visión muy actual y, a la vez, empática.

– Barrett LF. La vida secreta del cerebro. Cómo se construyen las emociones. Ediciones Paidós; 2018.

Un libro excelente para comprender la relación entre lenguaje y emociones. Y mucho más.

 

Caso clínico

Los padres de Marta, que actualmente tiene 10 años y está en el cuarto curso de primaria, acuden al pediatra para que les oriente a causa de que en el colegio han decidido que deberá repetir curso, pues lleva un retraso en lectura y comprensión lectora, pero es muy competente en matemáticas y dibujo. La exploración en la consulta no detecta ningún dato relevante, aunque se muestra muy tímida. Respecto a los antecedentes perinatales no hay nada destacable. Empezó a andar a los 15 meses y a los 4 años podía construir frases de dos palabras, aunque era difícil entenderla, pues no pronunciaba bien algunos sonidos. Sin embargo, fue progresando en el habla y a los cinco años pronunciaba correctamente. La mamá nos cuenta que actualmente cada día hay jaleo en casa, pues siempre acaban enfadadas cuando Marta, por recomendación del colegio, debe leer en voz alta durante 20 minutos. Además, cuando le llega el turno de leer ante sus compañeros de clase, se pone a llorar. La mamá añade que es superdespistada y que, en muchas ocasiones, parece estar en la luna. Antes de salir de casa para ir al colegio, la mamá tiene que revisar la cartera, pues siempre se olvida de algo: la libreta, el chándal, el desayuno, la agenda. Marta es muy sensible, se enfada por nada y llora con facilidad. Con frecuencia, tiene dolores de barriga por la mañana, excepto los fines de semana y durante los periodos vacacionales. En la consulta, a instancias del pediatra, es capaz de nombrar de forma clara y correcta los días de la semana, los meses, las estaciones y los puntos cardinales, sin embargo, cuando el pediatra la pregunta sobre las vacaciones, Marta titubea al hablar, confunde los tiempos verbales y parece que la cuesta encontrar la palabra adecuada, aunque dice que la tiene en la punta de la lengua.

 

Temas de FC

A. Gatell Carbó

Equip Atenció Pediatrica Territorial Alt Penedès. ICS. Vilafranca del Penedès. Barcelona

Resumen Los trastornos del aprendizaje son los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes, con una prevalencia aproximada del 10% en la población escolar. La detección precoz y una correcta intervención harán que la mayoría de los alumnos puedan seguir los estudios; de lo contrario, en muchas ocasiones, los llevará a un abandono precoz escolar y problemas de salud mental. El papel del equipo de Pediatría de Atención Primaria es fundamental. Acompañamos a los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia y debemos incluir en nuestras visitas aspectos sobre el progreso escolar, como un elemento más de seguimiento del desarrollo, así detectaremos de forma temprana dificultades en los aprendizajes. Somos responsables de orientar a las familias y explicar los recursos existentes basados en la evidencia científica. Los trastornos del aprendizaje afectan a la lectura (dislexia) escritura (disgrafía o disortografía) y cálculo (discalculia), y no suelen presentarse de forma aislada. No desaparecen con el tiempo y las repercusiones irán cambiando a lo largo de la vida. El trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) no se incluye en los trastornos específicos del aprendizaje, pero puede influir de manera significativa y tiene una alta prevalencia. Encontramos una disfunción en las funciones ejecutivas y atencionales, repercutiendo en el rendimiento escolar según las exigencias académicas. Ante un niño con problemas escolares, proponemos un práctico algoritmo para realizar durante la visita, que nos puede ayudar a orientar el diagnóstico. El abordaje debe ser multidisciplinar desde las neurociencias y las ciencias de la educación.

 

Abstract Learning disabilities are the most common neurodevelopmental disorders with a prevalence of approximately 10% in the school population. Early detection and correct intervention will ensure that the majority of pupils can continue their studies, otherwise it often leads to early school dropout and mental health problems. The role of the primary care paediatric team is fundamental. We accompany children from birth to adolescence and we must include aspects of school progress in our visits as another element in monitoring development, so that we can detect learning difficulties at an early stage. We are responsible for guiding families and explaining existing resources based on scientific evidence. Learning disorders affect reading, writing (dyslexia) and numeracy (dyscalculia) and do not usually occur in isolation. They do not disappear over time and the impact will change throughout life. Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) is not included in the specific learning disorders, but it can have a significant influence and has a high prevalence. We find a dysfunction in the executive and attentional functions, with repercussions on school performance according to academic demands. When faced with a child with school problems, we propose a practical algorithm to be carried out during the visit that can help us to guide the diagnosis. The approach must be multidisciplinary, based on neurosciences and educational sciences.

 

Palabras clave: Trastornos del aprendizaje; Trastornos del neurodesarrollo; Lectura; Cálculo; Atención; TDAH.

Key words: Learning disorders; Neurodevelopmental disorders; Reading; Arithmetic; Attention; ADHD.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (1): 21 – 33

 

 

Trastorno específico del aprendizaje

Introducción

El equipo de Pediatría de Atención Primaria debe estar preparado y formado para abordar los trastornos del aprendizaje en las consultas.

Hay que realizar un screening del problema que presenta el niño o adolescente, detectando posibles comorbilidades asociadas, y acompañar a las familias en el seguimiento del proceso diagnóstico y del tratamiento, siendo de vital importancia la coordinación con los diferentes profesionales (centro escolar, equipo pedagógico, psicología, logopedia, psiquiatría, neuropediatria, etc.). A menudo, pensamos que este es un problema que se debe de abordar desde las escuelas, y en parte es cierto, pero sabiendo que una gran mayoría de dificultades en los aprendizajes escolares se deben a un trastorno del neurodesarrollo, no podemos eludir el problema. Debemos incluir la detección precoz de estos trastornos en nuestra práctica clínica diaria y realizar un seguimiento de la progresión escolar. Todos somos parte de la solución.

Neurodesarrollo y aprendizaje

Las características básicas de los trastornos del neurodesarrollo (TND) son:

• Tienen el origen en la disfunción del sistema nervioso central (SNC).

• Están presentes durante el proceso madurativo o evolutivo del niño.

• Las primeras manifestaciones aparecen en la infancia.

Su detección se puede retrasar o ser complicada porque:

• No hay marcadores biológicos.

• Hay síntomas comunes entre diferentes TND.

• Hay frecuente comorbilidad entre todos los TND.

• La difícil limitación entre el hecho de sufrir un trastorno y la normalidad.

El desarrollo del SNC es un proceso muy complejo que viene determinado por factores genéticos, biológicos y ambientales. El cerebro cambia según las demandas externas. Hay periodos del desarrollo en que un aprendizaje o capacidad se puede adquirir de la forma más efectiva posible. Se denominan periodos críticos o sensibles, también nombrados ventanas de oportunidad. Algunos son intervalos muy breves que acaban los primeros años de vida y otros se alargan hasta la etapa adulta. Entre los periodos cortos y muy precoces (0-2 años) están aquellos que dependen de estímulos sensoriales: visión y audición. En cambio, todas las funciones cognitivas superiores presentan periodos críticos muy amplios. Fuera de estos periodos sensibles, también se puede adquirir un nuevo aprendizaje, gracias a la plasticidad cerebral, pero de forma mucho más difícil, lenta y menos efectiva, por ello es importante la intervención precoz (Fig. 1).

Los TND forman parte de las neurociencias junto con los trastornos neurodegenerativos, trastornos por lesiones del cerebro y trastornos psiquiátricos. No hay límites excluyentes entre los diferentes grupos y, a menudo, se solapan.

La Academia Americana de Psiquiatría los ha incluido en la clasificación de los trastornos mentales del DSM-5 (2013) y los ha definido como: un grupo de trastornos con inicio en el periodo de desarrollo, que se manifiestan de manera precoz (generalmente antes de entrar en la escuela) y que se caracterizan por déficits que producen alteraciones en el adecuado funcionamiento personal, social, académico u ocupacional(1). Es por ello que los TND se pueden manifestar entre otras maneras, como un trastorno del aprendizaje (TA)(2). Estos trastornos persisten a lo largo de toda la vida y se expresan de forma diferente en las diferentes etapas del crecimiento y según la madurez del SNC. El DSM-5 nos propone la clasificación de los TND en 6 áreas del neurodesarrollo, facilitándonos un lenguaje común con un resumen de los signos y síntomas de cada trastorno que, junto con el resto de evaluación neuro­psicológica, conformarán el diagnóstico. Dentro de los TND, se incluyen los trastornos específicos del aprendizaje, que corresponden a alteraciones en el desarrollo y la maduración del SNC, que se manifiestan como dificultades específicas del desarrollo del aprendizaje escolar de la lectura (dislexia) la expresión escrita (disortografia) y el cálculo (discalculia).

Las disfunciones de cada una de las áreas del neurodesarrollo pueden ubicarse en las categorías del DSM-5 y quedan representadas en el siguiente esquema (Fig. 2).

Los trastornos específicos del aprendizaje (TA) son los trastornos del neurodesarrollo más frecuentes y, de manera global, se estima una prevalencia aproximada del 10% (5-20%) de la población escolar(3). En un estudio reciente realizado por Bosch R et al. en Cataluña, con una muestra de 7.000 alumnos (5-17 años), se detectó una prevalencia de trastornos del neurodesarrollo del 18,3%, con un 9,92% de trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) y un 10% de dislexia(4). A pesar de que el TDAH no está considerado un trastorno específico del aprendizaje suele coexistir a menudo con la dislexia, disortrografia o discalculia.

Los trastornos del aprendizaje provocan que un niño o niña, con un nivel de inteligencia normal y que recibe una educación y unos estímulos adecuados, no consiga progresar de una manera adecuada en uno o más aprendizajes.

Situación actual del abandono escolar precoz

Los datos publicados anualmente por el Ministerio de Educación y Formación Profesional muestran que España es uno de los países con más abandono de la educación/formación de forma precoz de la Unión Europea y que el porcentaje de personas de 18 a 24 años que no han completado la segunda etapa de Educación Secundaria se sitúa en el 16% en el año 2020(5).

El origen del problema, a menudo, no es la calidad de la escuela, si no la herencia cultural junto con las dificultades en los aprendizajes no detectadas, infravaloradas y que no han recibido un manejo adecuado en el tiempo. Con una detección, diagnóstico y correcta intervención, la mayoría de los alumnos pueden seguir los estudios; de lo contrario, en muchas ocasiones, los lleva a un abandono precoz de los estudios, a conductas disruptivas dentro de las aulas y a problemas emocionales. La falta de preparación condicionará la vida de estos jóvenes, sobre todo, a la hora de buscar un trabajo cualificado. Según la Encuesta de Salud de Cataluña 2019-2020 (ESCA), publicada por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, las clases sociales que tienen más estudios son las que presentan mejor nivel de salud con un menor consumo de tabaco, alcohol y tienen mejores hábitos alimentarios con tasas menores de obesidad(6).

El papel del equipo de Pediatría de Atención Primaria es fundamental. Como profesionales que acompañamos a los niños desde el nacimiento hasta la adolescencia, estamos en una situación privilegiada para la detección temprana de estos trastornos. Somos los responsables de orientar a las familias y explicar los recursos existentes basados en la evidencia científica. Una intervención adecuada y de forma precoz, puede permitir a estos niños minimizar e incluso revertir las dificultades en los aprendizajes.

Dislexia

Es el trastorno de aprendizaje más estudiado. Representa el 80% de todos los trastornos específicos del aprendizaje. Su prevalencia a nivel mundial se estima que es entre el 5 y el 17% de la población en edad escolar(8).

En el DSM-5, la dislexia se describe como un trastorno específico del aprendizaje dentro de los trastornos del neurodesarrollo. Se caracteriza por una dificultad de lectura persistente que no puede explicarse por déficits sensoriales, dificultades cognitivas, falta de motivación o falta de instrucción en lectura(7). En el proceso diagnóstico se especifica si es con dificultades en la lectura y/o con la expresión escrita, así mismo la gravedad del trastorno (leve, moderado o grave).

No hay diferencias de prevalencia entre los dos sexos. Encontramos una gran carga hereditaria. Entre el 25-65% de los niños disléxicos tienen un progenitor disléxico, a pesar de que la mayoría no han sido diagnosticados. Hay una concordancia del 68% en gemelos monozigóticos y de un 38% en gemelos dizigóticos. A menudo, los progenitores se sienten identificados con la dificultad de su hijo a pesar de no haber sido diagnosticados nunca.

La dislexia, igual que otros trastornos del aprendizaje, no se cura, es un trastorno crónico. Las repercusiones irán cambiando a lo largo de la vida, pero siempre estará presente y en el adulto podemos encontrar una baja velocidad lectora y un bajo dominio ortográfico(9).

Neurobiología

Desde el punto de vista neurobiológico, se desconoce la causa exacta de la dislexia. Hay varios estudios genéticos que muestran familias enteras con este trastorno. Gracias a las técnicas funcionales de neuroimagen, se ha objetivado que un normolector activa las regiones posteriores del hemisferio izquierdo para leer, y que existen diferencias entre el cerebro de las personas disléxicas y el de los lectores normales durante el proceso lector. Con el tratamiento reeducativo se activan parte de las áreas biológicas de lectura(10). Recientes estudios demuestran con técnicas de neuroimagen, que hay diferencias estructurales predictoras en los niños más pequeños antes ya de aprender a leer y que determinan también la diferencia en la respuesta a la reeducación, de manera que podría personalizarse el tratamiento y no tener que esperar a los resultados; ya que, en algunos casos, no se alcanza una clara mejoría con el tratamiento específico(11).

Para hablar sobre el inicio del aprendizaje del proceso lector, tenemos que hablar de la conciencia fonológica. Esta es una habilidad lingüística que nos permite identificar y utilizar los diferentes sonidos que forman parte del lenguaje humano, como los fonemas y las sílabas. Es la capacidad para entender que las palabras están compuestas por una cadena de sonidos (los fonemas). La mayoría de los niños, antes de aprender a leer y escribir, son capaces de reconocer y manipular los sonidos que componen las palabras. Sería la habilidad que utilizamos, por ejemplo, al contar los sonidos que tiene una palabra sin conocer todavía las letras. La conciencia fonológica se adquiere a los cuatro años, aproximadamente.

Según los expertos en el aprendizaje de la lectoescritura, trabajar la conciencia fonológica tiene una influencia muy significativa en el desarrollo de estas habilidades. Este es el proceso inicial de la lectura durante la etapa de educación infantil. Esta lectura fonológica que se produce por la activación de la ruta fonológica. Es un proceso lento y laborioso que necesita mucha atención. Esta ruta se encuentra en el giro angular y en el supramarginal. Se produce de la siguiente forma: se realiza una entrada visual de la palabra que llega a la región occipital, de ahí a la intersección parietooccipital izquierda (giro angular y supramarginal).

La constante exposición de textos escritos produce la automatización de esta ruta, que activa una más rápida que analiza la palabra de forma global; esta es la ruta léxica. Esta nos permite adquirir la ortografía de forma totalmente pasiva, al identificar visualmente las palabras globalmente. La ruta léxica se encuentra en el giro fusiforme y para activarla se produce la entrada visual de la palabra (a través del nervio óptico), que llega al lóbulo occipital y, posteriormente, a la región inferior temporal izquierda (giro fusiforme), donde se realiza la identificación ortográfica de la palabra y se alcanza el significado. Esta ruta es la que nos permite leer con rapidez y sin cansarnos. Cuanto más nos exponemos a la lectura, más se desarrolla la ruta léxica(12) (Fig. 3).

Manifestaciones

Las manifestaciones son fruto de la dificultad en activar las rutas que se activan en los normolectores. Estas son algunas de las dificultades que pueden presentar según la edad y etapa escolar que deben ponernos en alerta ya que pueden ser niños con riesgo de presentar dificultades para aprender a leer, bien por un retraso lector o bien por una dislexia.

En la etapa de educación infantil y en los cursos iniciales de educación primaria (1º, 2º), las manifestaciones a la hora de aprender a leer son:

• Dificultad para deletrear y en el manejo mental de los sonidos de las palabras.

• Dificultad en las rimas y mantener el orden secuencial de las palabras polisilábicas, por ejemplo: película/peculila.

• Dificultad para nombrar colores, letras, números… Por una dificultad con el vocablo.

• Dificultad para aprender el sonido de las letras (correspondencia fonema-grafema).

• Escritura con errores ortográficos naturales y arbitrarios (b/v, j/g, h).

• Lectura con muchos errores, especialmente en la mecánica.

• Dificultad para memorizar secuencias verbales como los días de la semana, los meses del año, el alfabeto…

• Dificultad en manipular fonemas (contar-omitir-añadir-buscar…).

Hacen una lectura lenta, forzada, con pausas, repeticiones y rectificaciones. A pesar de este nivel en la lectura, muchos consiguen una comprensión igual que la de sus compañeros de clase. La presencia en alguna de estas dificultades debe ser intervenidas tempranamente en el colegio o en la familia para eliminar las barreras para aprender a leer.

En los cursos medios de primaria (3º, 4º) cuando deben leer para aprender:

• Mecánica lectora con errores, mucho esfuerzo y poco automatizada.

• Comprensión más preservada a pesar del esfuerzo y atención en la mecánica lectora (que es el problema principal).

• Errores ortográficos naturales y arbitrarios.

• Mala estructuración de la redacción. Mala morfosintaxis.

• Errores en la utilización de los signos de puntuación.

• Errores al copiar de la pizarra.

• Errores de denominación.

• Dificultades para aprender o reproducir palabras no familiares.

• Sin automatización de las secuencias verbales (tablas de multiplicar).

En los cursos superiores de primaria (5º y 6º) y en educación secundaria (ESO):

• Lectura lenta y poco automatizada.

• Gran dificultad para aplicar normas ortográficas de forma espontánea.

• Repercusión variable en la comprensión lectora.

• Sin automatización de las tablas de multiplicar.

• Dificultades con las lenguas extranjeras.

En la etapa final de la adolescencia (Bachillerato) y edad adulta:

• Baja velocidad lectora.

• Poco dominio ortográfico.

• Rechazo a los estudios o trabajos que requieran mucha lectura o redactado.

Todo ello hace que le dé vergüenza leer en voz alta en clase, rechazo para hacer tareas con lectura, le suele faltar tiempo para terminar los trabajos escritos con malos resultados en los exámenes y, por todo ello, una marcada baja autoestima.

Cribado y diagnóstico

El diagnóstico es clínico, se basa en la historia clínica completa (antecedentes familiares de dificultades en la lectura, escritura y en los aprendizajes) y en un estudio neuropsicológico (donde se utilizan una serie de pruebas validadas y estandarizadas que valoran las distintas funciones cerebrales superiores), donde salen alteradas las de lectura y escritura, y peor rendimiento en secuencias verbales automáticas, evocación rápida de palabras, memoria fonológica inmediata y conciencia fonológica.

Es importante saber el nivel cognitivo del niño para poder diagnosticar trastornos asociados (como el TDAH) y proponer estrategias compensatorias.

En la consulta de Pediatría ante la sospecha de dislexia, tenemos herramientas de cribaje como el PRODISCAT del Colegio de Logopedas de Cataluña, desde P5 hasta ESO o Bachillerato(13-14) y también se puede utilizar la versión PRODISCAT PEDIÁTRICO, más breve y para niños desde los 4 hasta los 11 años(15). También puede ser útil el protocolo PRODISLEX(16).

No son herramientas diagnósticas, pero son útiles para realizar un cribado y una detección precoz de la dificultad para derivar al profesional especializado y realizar el estudio necesario y, a la vez, descartar otras comorbilidades asociadas como el TDAH.

En las visitas del “Protocolo de Actividades Preventivas” que se realizan en los Equipos de Pediatría de Atención Primaria, deben incluirse sistemáticamente el seguimiento de la progresión escolar y preguntas orientadas sobre el aprendizaje de la lectura y escritura, utilizando la herramienta PRODISCAT y el PRODISCAT pediátrico, más corto. No debería pasarnos por alto, ningún niño que presente dificultades en estos aprendizajes. La revisión que se realiza a los 6 años es un momento óptimo.

Comorbilidades y diagnóstico diferencial

Los trastornos específicos del aprendizaje a menudo no se presentan de forma aislada. El estudio será útil para establecer un diagnóstico y será de ayuda para el diagnóstico diferencial.

En un mismo niño podemos encontrar dos o más trastornos y hay que tenerlo presente para tratar todas las dificultades. La mitad de los niños que son diagnosticados de dislexia presentan el trastorno en relación comórbida con la discalculia. A menudo, los niños con TDAH pueden tener dificultades de lectura, escritura y/o cálculo asociadas. Los errores que realiza la persona con TDAH en la lectura son consecuencia de las dificultades en las funciones ejecutivas propias: afectación de la atención, poca memoria de trabajo, dificultades en la planificación/organización, poco control inhibitorio y poca flexibilidad cognitiva. Repercute en el nivel de lectura, produciendo errores de omisión y sustitución de grafías o fonemas y baja comprensión lectora; en la escritura, disortografía y dificultades en la expresión escrita; y en el lenguaje oral, se observa una dificultad en la estructuración del discurso oral. La mecánica y velocidad lectora están preservadas. Un 45 % presentan dislexia como comorbilidad asociada.

En el trastorno del desarrollo del lenguaje (TDL) encontramos errores en la mecánica lectora, pero no tan graves como en la dislexia y, sin embargo, una mayor afectación del desarrollo del lenguaje. Se deben realizar pruebas neuropsicológicas para valorar funciones lingüísticas. Los problemas emocionales, como depresión, ansiedad, problemas psicosomáticos y problemas de conducta, son más frecuentes en niños con dislexia u otros TA(11).

Hay que tener en cuenta que a lo anteriormente comentado se une también la posible coexistencia de la dislexia con la diversidad lingüística y cultural, así como la excepcionalidad intelectual. La diversidad cultural ha demostrado ser un factor determinante en el desarrollo escolar, ya que la adquisición de las competencias lingüísticas académicas es un proceso complejo afectado por numerosas causas (como la incorporación tardía a la escuela). Una dificultad añadida es discernir si el alumnado culturalmente diverso que presenta un rendimiento bajo, lo hace a consecuencia del proceso de adaptación y aculturación, o porque presenta una dificultad específica de aprendizaje en la lectura, aspecto a tener en cuenta en la evaluación e intervención, no solo pedagógica sino también sociocultural.

Intervención

Actualmente, en el mundo educativo, se opta por una evaluación universal de los alumnos y por una detección precoz, ofreciendo el abordaje correspondiente y la ayuda necesaria antes de que algún alumno se retrase demasiado en el aprendizaje de la lectura y escritura. Según los avances se gradúa el nivel de intervención. Aspectos comunes de la intervención son: mejorar la competencia lingüística y la conciencia fonológica con una enseñanza estructurada, secuenciada y con un plan individualizado para cada alumno con el objetivo que la repercusión en los aprendizajes sea la menor posible y elevando su autoestima (no hacerle leer en público, tener tiempo extra en los exámenes, hacerlos orales, no penalizar las faltas ortográficas de la misma manera, etc…). Cruz Ripoll hace una revisión extensa de la eficacia de las intervenciones en el tratamiento de la dislexia y concluye que se recomienda la promoción de las intervenciones de tipo fonológico, así como evitar que se recomienden los métodos de intervención para la dislexia que no estén respaldados por la investigación científica.

Actualmente, estas adaptaciones ya se aplican en las pruebas de selectividad si el alumno tiene el diagnóstico de dislexia antes de iniciar el bachillerato.

La dislexia acompañará al niño toda la vida, por lo que es imprescindible explicar bien a la familia y al niño en qué consiste y qué reeducación va a recibir.

Dado que las manifestaciones y repercusiones van cambiando, implicará un cambio en el tratamiento. En los primeros cursos de primaria (hasta los 9-10 años), la reeducación se basa en tratar de conseguir una mecánica fluida y precisa… Además del profesional que lleve a cabo la reeducación, existen plataformas digitales que ofrecen tratamiento específico pautado y supervisado por un profesional, y se puede realizar desde casa, a través de lectura gamificada que potencia el aprendizaje(18). En edades más avanzadas, tendremos que ofrecer técnicas de estudio y estrategias para mejorar la expresión escrita. También se pueden utilizar procesadores que pasan la voz a texto y viceversa. Habría que potenciar más la presencia de este tipo de material en las aulas.

Es imprescindible la coordinación entre los profesionales que trabajarán con el niño y la escuela. Además, es necesario que la familia vigile su autoestima, apoyarlo en los momentos difíciles y potenciar sus puntos fuertes, para que sientan que son competentes en otros aspectos.

Falsos mitos sobre la dislexia

Los pediatras debemos informar a las familias de los procedimientos que tienen evidencia científica para que los niños reciban el tratamiento reeducativo de manera precoz y no aparezcan frustraciones en las expectativas, así como el gasto económico y de tiempo que puede suponer invertir en terapias alternativas(17).

• Problemas visuales: si los tiene debe corregirlos, pero no le producirán dislexia ni otras dificultades de aprendizaje. Existe amplio consenso de las sociedades internacionales en que la base del trastorno es fonológica, es un problema de las funciones lingüísticas y NO visual(19).

• La lateralidad cruzada no corresponde a ninguna entidad clínica conocida o aceptada por la comunidad científica. El 30% de la población tiene dominancia del ojo derecho y es zurda o, al revés. Tener una dominancia no homogénea no debe implicar ninguna patología ni predispone a tener ninguna dificultad de aprendizaje y se considera una variante de la normalidad(19).

• Dislexia y ser muy creativo. La dislexia puede ocurrir en todo el rango de las capacidades intelectuales. El déficit en el procesamiento fonológico es el mismo entre los lectores pobres con un coeficiente intelectual alto o bajo, o los que tienen más talento para el arte o la creatividad.

Discalcúlia

La discalculia es una dificultad específica para el aprendizaje de la aritmética (cálculo y procesamiento numérico). No desaparece, los niños que la padecen pueden seguir teniéndola de adultos y esto implica que puede ser un obstáculo en la vida cotidiana. Cocinar, comprar y llegar a tiempo a los sitios requiere destrezas matemáticas básicas que son conocidas como sentido numérico. Sin embargo, existen estrategias que pueden ayudarles a gestionar las dificultades.

En el DSM-5, la discalculia se describe como un trastorno específico del aprendizaje dentro de los trastornos del neurodesarrollo. La prevalencia está entre el 3 y el 6% de la población en edad escolar. No se conoce con exactitud por su infradiagnóstico. Suele ser menos frecuente que la dislexia, pero en un 2/3 de los casos se asocia a otros trastornos del neurodesarrollo(20).

Se conocen tasas altas de concordancia en los estudios de gemelos, concretamente el 0,73 en gemelos homocigotos y el 0,56 en dizigóticos. Los familiares de los escolares con discalculia tienen de 5 a 10 veces mayor riesgo de ser discalcúlicos que la población general. En cuanto al género, la mayor parte de los estudios coinciden en que no existen diferencias, aunque algunos han encontrado mayor prevalencia en mujeres. Estudios más recientes muestran resultados que sugieren la implicación del cromosoma X en el desarrollo de áreas cerebrales relacionadas con el procesamiento numérico.

Neurobiología

La capacidad de manipular cantidades es una habilidad innata. Las habilidades cuantitativas biológicas primarias son: la numerosidad y precuento (habilidad que nos permite determinar correctamente la cantidad de pequeñas colecciones sin tener que contarlas, 3-4 elementos); la ordinalidad (implica comprender conceptos, como “más que”, “menos que”); y la aritmética simple (un bebé es capaz de hacer sumas, como pequeñas colecciones de 2 elemetos). También existen unas competencias aritméticas secundarias o adquiridas. Cuanto más las practiquen, más estrategias pueden utilizar los niños; son las siguientes: asociar números con letras, utilizar el sistema de base diez, traducir números de una representación a otra (25 a veinticinco), la numeración y la estimación.

Aspectos cognitivos

Dentro de los aspectos cognitivos del cálculo, encontramos varios códigos de manipulación de la información numérica.

• Código de magnitud (cantidad). Representación analógica de las cantidades. Encargado de comprender las relaciones tamaño-distancia entre números, línea numérica mental, estimación, comparación y cálculo aproximado.

• Código auditivo-verbal. Representación verbal, números como conjunto de palabras. Encargado de procesar tablas de multiplicar, sumas simples, recuento y todas las funciones matemáticas dependientes del lenguaje.

• Código arábigo-visual. Representación de la forma visual-arábiga de los números. Encargado de la lectura y escritura de los números arábigos, de las operaciones con números con varios dígitos y la diferencia entre pares-impares.

Nivel neurobiológico

Para un buen uso de las matemáticas se activan sistemáticamente una serie de circuitos cerebrales localizados en el lóbulo parietal. Allí encontraremos la localización de los distintos códigos.

El código de magnitud se encuentra en el segmento horizontal del surco intraparietal bilateral. El código verbal se halla en el giro angular izquierdo. Y, por último, el código visual se localiza en el lóbulo parietal posterior superior bilateral.

Los trabajos centrados en el estudio de los “correlatos funcionales” sugieren una menor actividad o una modulación anormal en el surco intraparietal de los pacientes, comparado con el grupo de control. Esto pone de manifiesto una reducción de la sustancia gris de algunas regiones del lóbulo parietal, así como de diferentes haces de fibras de los lóbulos frontal y parietal. Concretamente, se han observado alteraciones en el volumen del surco intraparietal, el cingulado anterior, el giro frontal inferior izquierdo y el giro frontal medial bilateral(21). Por último, cabe destacar también que los estudios de conectividad estructural sugieren que la discalculia está asociada a una reducción de la sustancia blanca en el córtex temporoparietal derecho(22).

Manifestaciones

Las manifestaciones en las diferentes etapas escolares con las que nos podemos encontrar, se pueden consultar en la tabla I.

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en una correcta historia clínica (antecedentes familiares y personales, otras dificultades en los aprendizajes, revisar los informes escolares, información del profesorado y la familia) y una evaluación neuropsicológica para el diagnóstico, y objetivar que otras funciones cognitivas pueden estar alteradas.

Los tipos de errores que encontramos con mayor frecuencia son:

• Espaciales: por mala organización de la hoja.

• Procedimentales: porque desconoce o no recuerda los pasos en las operaciones o resolución de problemas.

• De atención: cálculos imprecisos, errores por impulsividad o falta de planificación.

• Lenguaje: por no retención de lenguaje matemático.

• Una pequeña noción de cantidad: mal manejo de cantidades, estimaciones…

Existen algunas pruebas fáciles de administrar que se pueden utilizar en la consulta de Atención Primaria, aparte de las específicas que utilizan los profesionales que realizan el estudio completo(23).

Comorbilidades

Una cuarta parte de los niños afectados por discalculia pueden tener comorbilidad con otros trastornos, como el TDAH o la dislexia. Se estudió su incidencia en la población y encontraron que entre un 57 y un 64% de los niños escolarizados que sufrían discalculia presentaban también dislexia. Otros estudios nos muestran una comorbilidad con el TDAH de entre 15-26%(24). La persona con TDAH puede cometer errores en matemáticas por baja memoria de trabajo o errores de atención. Para el cálculo necesitamos activar muchas funciones, entre ellas: la memoria, el lenguaje, la atención, funciones ejecutivas, funciones visuales… Por eso, el diagnóstico no es sencillo. El disléxico tiene dificultades para automatizar las tablas de multiplicar. Las personas con un trastorno del desarrollo del lenguaje pueden tener dificultades de razonamiento numérico.

Intervención

No existe evidencia científica sobre la eficacia de ningún tipo de intervención específica, por lo que se recomienda un abordaje individual. Si no se interviene, los alumnos que en primer ciclo de educación primaria están a la cola en el rendimiento matemático, al finalizar la escuela primaria siguen detrás. Además, son los niños con mayor riesgo de fracaso escolar.

Se debe mejorar el conocimiento del sistema numérico con múltiples representaciones (fichas, números arábigos…), consolidar la línea numérica mental (primero con cifras pequeñas…), el sistema decimal se debe utilizar para números mayores y no contar con los dedos, componer y descomponer números (decenas, centenas…), y comprender las operaciones básicas (trabajar conceptos de sumas en diferentes formatos…).

En los últimos años se han desarrollado diferentes aplicaciones o programas online que permiten trabajar los conceptos matemáticos en formato digital. El programa de Neurekalab desarrollado por la Universidad de Barcelona y la Universidad de Vic-Universidad Central de Cataluña, trabaja digitalmente los aspectos básicos del procesamiento numérico y el cálculo(23). En el aula: se pueden facilitar el uso de calculadora, tablas de multiplicar, dar ejemplos de los ejercicios, usar hojas con cuadriculas grandes, repasar los ejercicios, hacer enunciados cortos, etc.

Se recomienda usar material específico, multisensorial, para el aprendizaje de las matemáticas y hacer modificaciones en el aula. Es imprescindible una detección precoz para mejorar la evolución y mejorar el pronóstico.

Trastorno por déficit de atención con hiperactividad

El TDAH no se incluye en los trastornos específicos del aprendizaje, pero dada su alta prevalencia (5-7%) y su repercusión en los aprendizajes, hay que hacerle mención en este capítulo. Los niños con dislexia y/o discalculia a menudo presentan déficit de atención, aunque no cumplan criterios de TDAH.

En la guía de práctica clínica se indica que, ante un niño en edad escolar cuando los motivos de la consulta sean problemas de conducta o bajo rendimiento académico, debe descartarse un diagnóstico formal de TDAH(25).

Se trata de un trastorno neurobiológico del neurodesarrollo que se caracteriza por presentar dificultades de atención, síntomas de hiperactividad (actividad motora excesiva que se espera para la edad y desarrollo) e impulsividad (actúan sin reflexión previa) antes de los 12 años, que produce deterioro clínicamente significativo en dos o más entornos de la vida del paciente(1).

Los síntomas generales están presentes en los primeros años, pero progresivamente van modificando su capacidad de autocontrol, algunos no lo consiguen en la edad que se espera, interfiriendo negativamente en todos los ámbitos y es cuando podemos pensar en un TDAH. La inatención tiende a mantenerse estable en el tiempo. Entre el 50 y 80% de los síntomas siguen en la adolescencia y el 50% en la etapa adulta(26).

La disfunción cognitiva principal es el desarrollo anormal de las funciones ejecutivas y atencionales. Estas funciones son fundamentales para tener una buena capacidad organizativa, memoria de trabajo, control de la atención y autorregulación de la conducta.

Ello repercute en el rendimiento escolar, según las exigencias académicas. Pueden seguir un buen ritmo hasta que necesitan tener más autonomía y hacer tareas mantenidas, y suele manifestarse en la educación secundaria de manera significativa. Llevan, a menudo, un mal control de la agenda y gestión del tiempo para entregar los trabajos. Las tareas con el lenguaje pueden resultar complejas, la organización de los contenidos en un texto escrito y la baja comprensión lectora puede dificultar procesar la información. En el lenguaje oral, les cuesta organizar el discurso y la baja memoria de trabajo influye en el rendimiento cognitivo y todo en conjunto conlleva que haya desmotivación y fracaso académico.

En la etapa escolar (6 a 12 años), se evidencian dificultades para mantener la atención en tareas aburridas, al estar sentados un período largo de tiempo, al escuchar sin interrumpir, al inhibir conductas impulsivas, al aceptar normas y límites; también pierden objetos de valor con frecuencia y, en ocasiones, no son tolerados en actividades extraescolares a causa de las dificultades para interactuar y cooperar positivamente con iguales, “están en las nubes”. Las problemáticas descritas interfieren en la consecución de los objetivos académicos, las dinámicas familiares y repercuten negativamente en la autoestima y el autoconcepto(27).

En la etapa de adolescente (13 a 18 años), dado el incremento de las exigencias del entorno, se evidencia más significativamente la sintomatología inatenta. Presentan dificultades en la resolución de problemas, pierden la paciencia con facilidad y expresan sus ideas impulsivamente, sin pensar en las consecuencias a largo plazo, aspectos que influyen negativamente en sus relaciones interpersonales. Presentan labilidad emocional que puede desencadenar explosiones de rabia. Realizan acciones de riesgo que conllevan accidentes, a fin de ganar la aprobación de los iguales. Presentan una menor autoestima, un peor funcionamiento social y un fracaso académico(28).

Es importante destacar que, por lo menos, el 50% de la población infantojuvenil con diagnóstico de TDAH presenta, al menos, una comorbilidad(29) y el 25% manifiesta dos o más trastornos asociados. Los trastornos depresivos se presentan en el 9% de la población con TDAH y el 50% presentan un trastorno de ansiedad asociado. Y en la mayoría de los estudios, se constata que un 30-45% de estudiantes con TDAH presentan algún tipo de trastorno del aprendizaje(30).

Para su diagnóstico, se debe realizar una recogida de información exhaustiva por parte de Pediatría de Atención Primaria, que incluya: historia médica, familiar, anamnesis, información de la escuela, revisión de notas escolares, examen de la salud mental y exploración física.

Algunas preguntas que pueden servir de guía para explorar problemas en el rendimiento escolar, dificultades atencionales y conducta hiperactiva en Pediatría de Atención Primaria: ¿cómo va la escuela?, ¿vas contento? Han detectado algún problema de aprendizaje ¿alguna dificultad en un área específica?, ¿qué comentarios suelen realizar los profesores de tu actitud en el aula?, ¿te sueles sentir inquieto/nervioso en clase?, ¿tienes necesidad de levantarte en medio de la clase para moverte?, ¿tienen la sensación de que siempre está en movimiento?, ¿tienes la sensación de que te distraes en clase? Cuando te distraes, ¿te resulta fácil volver a conectar con la explicación del profesor/a?, ¿cómo crees que atiende?, ¿con qué se entretiene jugando?, ¿es capaz de estudiar solo o necesita que alguien se siente a su lado para realizar las tareas de la escuela?, ¿dedica muchas horas de estudio/trabajo que no se reflejan en los resultados que obtiene? Hay que hacer hincapié en las preguntas referentes a los síntomas de inatención, ya que la presentación inatenta puede pasar desapercibida, sobre todo, entre las niñas.

También se pueden utilizar entrevistas estructuradas y validadas, como la escala ADHD Rating IV Du Paul (basado en los ítems del DSM), que es muy fácil de corregir con los baremos y hay un modelo para padres y otro para maestros. El diagnóstico de TDAH es siempre clínico y puede ser emitido por Pediatría de Atención Primaria, siempre que posea la formación, conocimientos y experiencia necesaria para ello.

Se emite diagnóstico de TDAH, si se observa la presencia de los síntomas característicos del trastorno, que cumplan los criterios diagnósticos del DSM-5 o CIE-11, con una clara repercusión en más de dos entornos de la vida del paciente (social, familiar, educativo/laboral) y después de haber excluido otros trastornos o problemas que puedan estar justificando la sintomatología observada.

Según el predominio de los síntomas, se especifica la presentación combinada, inatenta o hiperactiva-impulsiva y la gravedad del trastorno en este momento, detallando si es grave, moderado o leve.

El tratamiento más ampliamente recomendado es el multimodal, que incluye el abordaje psicopedagógico, psicológico y farmacológico. En pre-escolares, el entrenamiento de los padres es el de primera elección. En escolares, se valora la necesidad de tratamiento combinado con el entrenamiento de los padres y el tratamiento individual.

Es muy importante dar recomendaciones sobre la importancia de tener en cuenta el déficit ejecutivo y proporcionar un entorno adecuado (ambiente estructurado y predictible, fraccionar el tiempo, establecer rutinas, establecer unos hábitos básicos de autonomía, mantener unas normas claras, dar instrucciones sencillas…). Existen varios programas de entrenamiento para padres (New Forets Training Program, Triple P Positive Parenting Program, Incredible Years Training Program), que tienen como componentes comunes: tiempo fuera, extinción, límites efectivos, refuerzo positivo y tiempo especial. Los entrenamientos de los padres deberían utilizarse con más frecuencia(31).

El tratamiento farmacológico de primera elección es el metilfenidato, tanto en liberación inmediata o prolongada. Para determinar el tratamiento adecuado para cada caso, debe considerarse la gravedad de los síntomas de TDAH, el grado de interferencia en la vida cotidiana, las metas u objetivos, los factores de protección y de riesgo y el impacto sobre otros trastornos del neurodesarrollo o las condiciones de salud mental. La intervención psicopedagógica incluye adaptaciones en el aula para el manejo del alumno con TDAH, soporte personalizado y planes individualizados en el centro escolar.

La escuela es un entorno altamente demandante para los niños con dificultades, ya que implica constantes aprendizajes y múltiples exigencias. La intervención psicológica se compone de psicoeducación sobre el trastorno y sus repercusiones, que aporta la información necesaria según criterios científicos y de utilidad; y terapia cognitivo-conductual, orientada a estimular y mejorar las habilidades emocionales, comunicativas, sociales y cognitivas del paciente con TDAH. La intervención psicológica está indicada como tratamiento inicial para el TDAH en población infantojuvenil, si los síntomas del TDAH son leves y el impacto es mínimo. La intervención farmacológica debe pautarse en aquellos pacientes que presentan síntomas graves y cuyo impacto es elevado, o en pacientes con síntomas moderados que se niegan a realizar terapias no farmacológicas o que no han respondido al tratamiento inicial como se esperaba.

Algoritmo para el abordaje de las dificultades escolares en Atención Primaria

La Pediatría de Atención Primaria tiene un papel clave en la detección precoz de los trastornos del neurodesarrollo. En la mayoría de los casos, conocemos a los pacientes desde el nacimiento y vemos desde primera línea la evolución del neurodesarrollo a través de las revisiones del programa de actividades preventivas de la edad pediátrica. Tenemos la oportunidad de detectar señales de alarma, que nos indicarán que es necesaria una evaluación más esmerada y una orientación diagnóstica, para conseguir una intervención adecuada y precoz y minimizar, o incluso revertir, las dificultades en los aprendizajes(32,33).

Proponemos este algoritmo para realizar durante la exploración pediátrica general, que es muy sencillo, ágil de aplicar y puede suponer un coste adicional de 15 minutos. Precisa de recursos sencillos, perfectamente disponibles en las consultas. Con su utilización sistemática, el equipo de Pediatría puede adquirir experiencia para sospechar posibles TA. Ese diagnóstico de sospecha debe ser remitido a los equipos de orientación psicopedagógica del centro escolar o a un equipo donde se pueda establecer el diagnóstico de TA, para empezar lo antes posible las adaptaciones pedagógicas correspondientes y las intervenciones terapéuticas más idóneas. No hace falta esperar a tener el diagnóstico para empezar con la reeducación.

Por otra parte, es cierto que en el día a día de la consulta, tenemos algunas dificultades, a menudo tenemos una baja sospecha, puesto que hay múltiples formas de presentación, las familias no nos lo comentan si no preguntamos nosotros activamente, falta de tiempo, barrera idiomática, contextos socioculturales diferentes, falta de formación, falta de canales de coordinación multidisciplinar, etc. Es fundamental conocer el desarrollo infantil, los aprendizajes escolares más o menos en cada nivel y los factores que conllevan mayor riesgo para tener un TND. Debemos saber utilizar las herramientas de cribado y conocer los recursos asistenciales de nuestro territorio para, posteriormente, poder derivar, informar y acompañar a la familia y al niño en este proceso.

Es básico investigar sobre los aprendizajes activamente en todas las revisiones. Podemos preguntar sobre cómo va a la escuela, indagando en los siguientes aspectos:

• Ansiedad por ir a la escuela. Somatizaciones cuando anticipa ir a la escuela: se encuentra mal los domingos, dolor de cabeza, dolor de estómago…

• Muchos deberes en casa. Termina muy tarde de hacerlos. Los padres le ayudan a hacerlos a menudo.

• Ser identificados como el “payaso, el notas… de clase”.

• No quiere ir a la escuela y se aburre.

• Malas notas.

• Ausencias escolares frecuentes.

• Aislamiento social y pocos amigos.

• Agresiones, comportamientos de intimidación y acoso.

• Conductas disruptivas en general.

Cuando tenemos la sospecha de problemas escolares o hay una demanda por parte de la familia, proponemos el algoritmo de abordaje que encontrará a continuación. Una vez hecha la detección, es aconsejable introducir en la historia clínica la sospecha diagnóstica, con el código del diagnóstico de la clasificación internacional de enfermedades CIE-10 que corresponda (F89.1, F90.1…), para el seguimiento posterior del caso.

Historia clínica completa dirigida a la detección de factores de riesgo

Antecedentes personales

• Embarazo: control fetal, edad de la madre, tóxicos (alcohol, drogas, tabaco) y retraso de crecimiento intrauterino (CIR).

• Periodo neonatal: gemelos, tipos de parto, Apgar, prematuridad e ingreso.

• Ingresos y enfermedades posteriores: accidentes, malos tratos, abusos, enfermedades crónicas u otros que pueden influir en la aparición de TA y presencia de patología somática precoz.

Antecedentes familiares

Retraso mental, autismo, TDAH, enfermedades genéticas, problemas de aprendizaje, trastornos del habla y del lenguaje, epilepsia, trastornos metabólicos, problemas de salud mental, síndromes malformativos, sordera familiar directa, rasgos dismórficos (recordar que una alteración genética puede manifestarse como diferentes TND).

Historia familiar

Número de hermanos, cuidador, situación familiar y estilo parental.

Ítems del desarrollo psicomotor (DPM)

Se puede utilizar la escala Haizea-Llevant de desarrollo psicomotor, como instrumento que permite detectar precozmente una desviación posible en el DPM del niño hasta los 36 meses (a partir de esta edad, deberemos buscar otras estrategias para la valoración). Las desviaciones que se pretenden detectar en este cribado son los trastornos de las áreas de la sociabilidad, lenguaje, manipulación y postural. No nos proporciona el diagnóstico sindrómico ni funcional ni mucho menos, etiológico, sino que pretende detectar el posible retraso psicomotor, pero no el grado del retraso. Con esta escala, pueden pasársenos por alto alteraciones más sutiles y está más enfocada a evaluar los aspectos motores del niño y no los aspectos, como el temperamento o la interacción social y la comunicación.

Exploración física, fenotipo y exploración neurológica

Aparte de la exploración física convencional por aparatos, debemos tener presente aquellos signos que pueden orientarnos hacia alguna patología en concreto y que hay que tener en cuenta a la hora del diagnóstico diferencial.

Principalmente, serán signos de:

• Enfermedades neurológicas (manchas cafés con leche, angiomas, etc.).

• Enfermedades metabólicas conocidas o no (hipotiroidismo, etc.).

• Enfermedades o síndromes genéticos con fenotipos conductuales propios (síndrome de Angelman, síndrome de Down, síndrome X frágil, síndrome de Williams, síndrome de Prader-Willi, etc.).

• Rasgos dismórficos correspondientes a síndromes por causas ambientales, como el síndrome alcohólico fetal.

• Enfermedades por carencia (anemias, malnutrición).

• Rasgos físicos de la prematuridad.

Audición/Visión

Una de las primeras evaluaciones a realizar es el examen de problemas sensoriales. Es primordial descartar la participación de problemas de visión o audición cuando sospechamos de un TND.

Recopilar información

• Hábitos y rutinas: las rutinas diarias y adquisición de hábitos, como el ritmo del sueño, la alimentación, la higiene, el control de esfínteres…

• Historia escolar/ocio: para tener referencias anteriores y poder orientarnos más respecto a la dificultad que presenta el niño o adolescente, hay que pedir a la familia que nos traiga las notas de los últimos cursos y veremos cómo el mismo problema (lectura, escritura, comprensión…) o dificultad se va repitiendo año tras año en menor o mayor grado y las asignaturas en las que tiene más habilidad. Debe tenerse en cuenta la calidad de la educación recibida y el contexto en el que se mueve, especialmente si el nivel escolar de su grupo es bajo, ya que podría pasar desapercibido. La anamnesis sobre el rendimiento escolar la haremos periódicamente en las revisiones habituales, y es que muchos TA no se hacen evidentes hasta que la exigencia académica aumenta, lo que suele suceder en 3º de primaria. Es habitual que el padre o la madre hayan presentado alguna dificultad en los aprendizajes escolares, repetir curso, lectura difícil, mala conducta escolar, etc. Hay que preguntar. También es importante conocer datos sobre el tiempo libre. Saber qué actividades le gustan, si tienen la sensación de que no le queda mucho tiempo libre, porque debe dedicar mucho a las tareas académicas (trabajos, deberes, estudiar), si hace extraescolares y cuáles.

Observación cualitativa

La observación debe practicarse dentro de la consulta in situ, pero también ampliarla a los ámbitos de convivencia del niño; es decir, en su casa y en la escuela. Dependerá de la edad y en qué fase de su desarrollo se encuentre, en los más pequeños podemos observar:

• En el área de la comunicación: la expresión de las emociones, el uso de la mirada, la práctica de la atención conjunta, qué recursos verbales y no verbales utiliza para comunicarse, cómo inicia la conversación y cómo la mantiene, si habla espontáneamente, si hace frases, si dice lo que piensa, si comprende las instrucciones, y el ritmo del habla, entre otros.

• En el área de la socialización: la calidad del contacto visual, cómo se comporta para dar las cosas, cómo recibe, cómo muestra o cómo comparte.

• En la conducta: debe evaluarse el temperamento del niño, el nivel de actividad, el ánimo, la adaptación, la intensidad de sus reacciones, si es agresivo y el estrés.

• En la motricidad fina y gruesa.

• Del desarrollo cognitivo: los aprendizajes, la capacidad para resolver problemas, el ritmo de trabajo, el juego imaginativo…

• También puede ser interesante que la familia aporte vídeos con los que podamos valorar al niño de forma más ecológica, en su entorno natural.

• En este punto del algoritmo, deberemos plantearnos qué área del neurodesarrollo es la más afectada o en qué el niño presenta más problemas (Fig. 2). Si se trata de una dificultad de los aprendizajes de nivel académico (lectura, escritura y cálculo), si tiene afectada la atención o es excesivamente impulsivo o hiperactivo, si se puede tratar de un problema de comunicación por dificultades en el lenguaje, si tiene déficits o problemas motores, si se trata de un niño con problemas de interacción social o si se trata de un niño con una discapacidad intelectual. La comorbilidad es la norma y que la detección sea más compleja. Nos será de ayuda el uso de herramientas, como las escalas de cribado que existen para los distintos trastornos.

A continuación, se exponen las escalas de cribado seleccionadas para orientar el diagnóstico, según el área del neurodesarrollo afectada. Estos test no solo son útiles para realizarlos y valorar sus resultados, sino que también nos pueden servir para estructurar la entrevista, como guía para hacer las preguntas adecuadas. Requieren práctica y repetición para tener destreza en la valoración.

1. Lenguaje: protocolo de observación para maestros para el retraso de dicho trastorno del lenguaje(34).

2. Específico del aprendizaje: PRODISCAT/PRODISCAT pediátrico en dislexia(15).

3. Listado de signos de alarma de discalculia de Serra JM(23).

4. Atención: ADHD Rating scale IV (Du Paul)/padres y profesores.

5. Interacción social: M-CHAT-RF/SCQ (TEA)/CAST.

6. SDQ (cuestionario de cualidades y dificultades).

7. Escalas de ansiedad (GAD7, Generalized Anxiety Disorder) y depresión (CDI, Children’s Depression Inventory).

El SDQ es el Cuestionario de Cualidades y Dificultades, su nombre original en inglés The Strengths and Difficulties Questionnaire, se trata de un cuestionario de cribado dirigido a la detección de trastornos mentales y del comportamiento entre los 4 y los 16 años. Consta de 25 ítems que se dividen en 5 escalas de 5 ítems cada una. Cuatro de estas escalas valoran conductas problemáticas (síntomas emocionales, problemas de conducta, hiperactividad y problemas entre compañeros). La última escala de conducta prosocial valora los comportamientos positivos. Su uso está ampliamente extendido, puesto que es de acceso gratuito y existe en muchas lenguas, este cuestionario está validado en castellano y es una de las herramientas más utilizadas en investigación.

En este punto necesitaremos información sobre la escuela. Es muy aconsejable acompañar las escalas con una nota para el tutor y tener contacto proactivo, ya que puede transmitirnos mucha información de alto valor, además de responder a las encuestas pertinentes.

Una vez valorado el niño y pasadas las escalas de cribado adecuadas, el pediatra elaborará un informe con la orientación diagnóstica y pidiendo una evaluación e intervención psicopedagógica. De este informe, aconsejamos realizar varias copias para todos aquellos profesionales a los que va dirigido: tutor, maestro de educación especial, equipos pedagógicos del centro, logopeda, centro de salud mental, centro de atención temprana, neuropediatra, recursos privados, etc.

Es esencial informar a las familias y orientarlas. Este asesoramiento es fundamental para evitar que estas caigan en pseudoterapias (terapias visuales que no tienen evidencia científica) sin evidencia científica que frustrarán al niño y que consumen tiempo y recursos económicos

Finalmente, realizar un seguimiento del caso y la coordinación con los diferentes profesionales implicados será clave para conseguir una evaluación e intervención lo más precoz posible.

Con esta misma finalidad, el pediatra debe conocer los recursos psicopedagógicos de su territorio (públicos y privados), ya que parte de los trastornos de aprendizaje (dislexia, discalculia y trastorno del desarrollo del lenguaje) no están contemplados en la cartera de servicios de la sanidad pública.

Conflicto de intereses y agradecimientos

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Agradecer a la Dra. A. Vergés Castells, compañera pediatra de Atención Primaria del EAPT Alt Penedès, su implicación en difundir los trastornos del aprendizaje y por su colaboración en parte del contenido del artículo.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

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Bibliografía recomendada

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Se trata de una publicación en formato web, proyecto (compendio de algoritmos de los principales motivos de consulta en Atención Primaria) de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap). Es muy útil como un instrumento de ayuda al pediatra en la consulta de Atención Primaria, con el objetivo de orientarle en su toma de decisiones. Todos los contenidos están basados en la mejor y más actualizada evidencia científica, mediante una revisión sistemática y crítica, pero su aplicación nunca debe sustituir al juicio clínico del facultativo y la valoración individual de cada paciente. Recomendamos el de trastornos del aprendizaje.

– Lueder GT, Ruben JB, Blocker RJ, Granet DB, Karr DJ, Lehman SS, et al. Joint statement – Learning disabilities, dyslexia, and vision. Pediatrics. 2009: 124: 837-44. https://doi.org/10.1542/peds.2009-1445.

Documento de posición de la American Academy of Pediatrics, Council on Children with Disabilities, American Academy of Ofthalmology, American Association for Pediatric Ophthalmology and Strabismus and American Association of Certified Orthoptists. Los problemas de visión pueden interferir con el proceso de aprendizaje; sin embargo, no son la causa de la dislexia o las discapacidades del aprendizaje. La evidencia científica no respalda la eficacia de los ejercicios oculares, la terapia conductual de la visión o los filtros o lentes con tintes especiales para mejorar el rendimiento educativo a largo plazo en estas complejas afecciones neurocognitivas pediátricas y no deben recomendarse.

– Posner J, Polanczyk G, Sonuga-Barke E. Attention-deficit hyperactivity disorder. Lancet. Lancet Publishing Group; 2020; 395: 450-62. DOI: 10.1016/S0140-6736(19)33004-1.

El TDAH representa un constructo en evolución que se ha ido desarrollando durante las últimas décadas en respuesta a la investigación. En este artículo se revisan el diagnóstico, epidemiología y tratamiento del TDAH desde la perspectiva del DSM-5 y del CIE-11, también hay una actualización de la fisiopatología y plantea nuevas perspectivas de abordaje del TDAH.

– Roca E, Carmona J, Boix C, Colomé R, López A, Sanguinetti A, et al. El aprendizaje en la infancia y la adolescencia: claves para evitar el fracaso escolar. Esplugues de Llobregat: Hospital Sant Joan de Déu. Disponible en: https://faros.hsjdbcn.org/es/tema/trastornos-aprendizaje. 2010.

Este informe del Observatorio FAROS de Salud Infantil del Hospital Sant Joan de Déu ofrece una visión integradora, como ejemplo de colaboración entre educación y neurociencia. Revisa de forma práctica y muy completa el manejo diagnóstico y el tratamiento de los distintos trastornos del aprendizaje.

– Sans A, Boix C, Colomé R, López-Sala A, Sanguinetti A. Trastornos del aprendizaje. Pediatr Integral. 2017; XXI(1): 23-31.

Capítulo de la revista Pediatría Integral que ha tratado el mismo tema con anterioridad. Abordado por un equipo de profesionales expertos en trastornos del aprendizaje.

 

Caso clínico

Teo tiene 8 años y 10 meses, y acude a la consulta acompañado de su madre para hacer el control programado de salud. Está cursando tercero de primaria. Tiene buenos hábitos, hace varias actividades extraescolares y tiene muchos amigos. Su exploración física y neurológica es normal. En la entrevista, le preguntamos cómo le va en la escuela. La madre comenta que este año le cuesta todo un poco más y que los profesores le han llamado varias veces la atención. Nos interesamos por el tema y profundizamos un poco más. En la anamnesis dirigida se constata que en P5 observaron desde la escuela que era muy movido, inquieto y que tenía dificultades para aprender las letras. En primer curso, le costó el inicio de la lectura y la escritura y siempre quería acabar el primero las tareas. Ahora la maestra les ha comentado que se distrae con mucha facilidad y que tiene que repetir las cosas varias veces para que las haga, se cansa muy rápido. Empieza una tarea y la deja a medias. Algunas veces se frustra y reacciona muy exageradamente cuando algo no le sale bien. Acostumbra a ser desordenado y pierde a menudo su material escolar. Interrumpe en la clase y molesta a menudo a los compañeros. No le gusta leer en voz alta, no utiliza bien los signos de puntuación y hace más faltas de ortografía comparado con su grupo. Le cuestan los meses del año y no sabe las tablas de multiplicar. No hay antecedentes personales de interés. Examen visual y auditivo normal. Es zurdo y chuta con la derecha. Desarrollo psicomotor normal. En su familia hay algún caso diagnosticado de dislexia. El padre dejó los estudios porque no le gustaba estudiar. La madre comenta que hace muchas faltas de ortografía y que no tiene hábito lector. Ha realizado una lectura (correspondiente a su edad) en la consulta y se observa lenta, con errores en la puntuación, omite palabras y cambia el final de las mismas. Le pican los ojos cuando lleva un rato. Ante la sospecha de trastorno del neurodesarrollo, se le entrega a la familia las encuestas ADHD Rating Scale-IV para maestros y padres, y el PRODISCAT pediátrico. Se solicita por escrito al tutor que rellene la encuesta. Se les indica que, cuando vuelvan a la consulta, traigan las notas escolares de este curso y de los anteriores. En la escala ADHD de padres, aparece significativa (p93) la escala de hiperactividad-impulsividad y en la franja límite (p90) de la significación la escala de inatención. En la escala de los maestros aparece muy significativa (p99) la escala de hiperactividad-impulsividad, y significativa (p93) la escala de inatención. En el PRODISCAT pediátrico: aparecen más de 4 ítems afirmativos para sospecha de dislexia. Notas escolares: en todos los cursos aparecen comentarios de los profesores similares (se distrae, debe esforzarse más, es muy hablador, su rendimiento es muy fluctuante, debe practicar más la lectura, repasar las tablas de multiplicar, hacer dictados en casa…).

 

 

Temas de FC

G. Ochando Perales

Coordinadora Unidad del Niño Internacional. Hospital Universitario y Politécnico La Fe. Gerente Unidad Salud Mental Infanto-juvenil. Hospital Casa de Salud. Valencia

Resumen Los trastornos psicosomáticos se encuadran dentro de  os trastornos por síntomas somáticos según el DSM-5. Incluye un grupo de trastornos cuya característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad orgánica. La asociación de síntomas más frecuentes es el dolor abdominal y la cefalea, siendo frecuente encontrar comorbilidad con ansiedad y depresión. Las manifestaciones clínicas varían según la edad y etapa de desarrollo infantil. Es fundamental realizar una adecuada anamnesis, incluyendo datos del desarrollo evolutivo, relaciones familiares y sociales y acontecimientos estresantes. El primer abordaje de los pacientes debe llevarse a cabo en Atención Primaria por el pediatra, siendo fundamental una adecuada orientación diagnóstico-terapéutica desde el inicio del seguimiento. La visión global del paciente por parte del pediatra de Atención Primaria es fundamental en la detección temprana y en la orientación inicial del tratamiento de la patología psicosomática.

 

Abstract Psychosomatic disorders are included in somatic symptom disorders according to DSM-5. It includes a group of disorders whose common characteristic is the presence of physical symptoms that suggest an organic disease. The most frequent association of symptoms is abdominal pain and headache, where comorbidity with anxiety and depression are common findings. Clinical manifestations vary according to age and stage of child development. Taking an adequate history, including data on developmental progress, family and social relationships, and stressful events is essential. The first approach to patients should be carried out in Primary Care by the paediatrician, who has an essential role in making an adequate diagnostic-therapeutic approach from the start of follow-up. The holistic vision of the patient by the Primary Care pediatrician is fundamental in early detection and in the initial guidance of treatment of psychosomatic pathology.

 

Palabras clave: Trastornos psicosomáticos; Trastorno por síntomas somáticos; Trastornos somatomorfos.

Key words: Psychosomatic disorder; Somatic symptom disorder; Somatoform disorders.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (1): 34 – 39

 

 

Patología psicosomática en la infancia y adolescencia

Introducción

Los trastornos psicosomáticos son un grupo de trastornos, en los que la característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos de una sustancia o por otro trastorno mental.

La undécima edición de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-11) y el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, quinta edición (DSM-5), los definen como un grupo de trastornos en los que la característica común es la presencia de síntomas físicos que sugieren una enfermedad médica y que no pueden explicarse completamente por la presencia de una enfermedad, por los efectos directos de una sustancia o por otro trastorno mental(1,2).

Los cuadros somatomorfos pueden clasificarse en: a) aquellos en que los factores psicológicos están asociados a los síntomas físicos (p. ej.: trastorno de conversión, trastorno por somatización); b) aquellos en los que los factores psicológicos influyen en el desarrollo de patología física (los trastornos clásicamente psicosomáticos: colitis ulcerosa, asma o dermatitis atópica); y c) aquellos en que los síntomas físicos son la manifestación principal del trastorno mental (p. ej.: trastornos de alimentación)(3).

En la etapa infantil, la clínica psicosomática es una forma de “expresión del sufrimiento emocional”. Según Alexander, el trastorno psicosomático aparece cuando las emociones no pueden expresarse y la energía, que permanece encerrada en el organismo de forma crónica, produce una disfunción en los órganos(4-6). El síntoma posee una función defensiva: cuando el síntoma está presente, la angustia desaparece(4-6).

La mayor parte de los niños con trastornos somatomorfos no cumplen todos los criterios requeridos en las clasificaciones internacionales (CIE-11 y DSM-5) para dichos trastornos. Por otra parte, el diagnóstico se realiza por exclusión, lo que conlleva una serie de problemas (que la enfermedad física no se haya manifestado todavía, que no se conozca suficientemente, que los medios técnicos no sean apropiados o que tenga un origen orgánico, aunque exacerbado por aspectos psicológicos)(3).

Según el DSM-5, las entidades nosológicas en las que se pueden dividir los trastornos somatomorfos son(2,7,8) (Tabla I):

• Trastorno de síntomas somáticos.

• Trastorno de ansiedad por enfermedad (hipocondría).

• Factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas.

• Trastorno de conversión o trastorno de síntomas neurológicos funcionales.

• Trastorno de síntomas somáticos y trastornos relacionados especificados y no especificados.

• Trastorno facticio (síndrome de Munchausen).

• Simulación: si hay evidencia de que los síntomas físicos son producidos intencionadamente.

El síndrome somático (síntoma físico) es, en definitiva, el instrumento que el paciente usa para comunicarse con el exterior. El síntoma somático puede desaparecer con terapéuticas más o menos indicadas, pero si no se atiende al substrato ansiógeno, el motor que este constituye generará nuevos signos y síntomas físicos, lo que solo consigue hacer distinta la sintomatología y permanente la enfermedad. En Patología Psicosomática se debe dar solución y comprensión al paciente de la proyección de ese conflicto psíquico personal al plano somático(4,5).

Epidemiología

La asociación de síntomas somáticos más frecuentes es cefalea y dolor abdominal.

En la práctica clínica, fundamentalmente en Atención Primaria, se tiende a buscar una causa orgánica a las quejas somáticas en la edad pediátrica, por lo que los datos de prevalencia y/o derivación a servicios especializados son variables según las fuentes consultadas(3). Los estudios refieren que los niños y adolescentes presentan dolores y quejas físicas recurrentes entre el 2-10%(7). Sin embargo, si tenemos en consideración los síntomas somáticos aislados en las dos últimas semanas, en algunas muestras, llega a ser del 50%(7).

Las quejas somáticas más frecuentes en la infancia y adolescencia son: cefaleas, cansancio o fatiga, dolores musculares, náuseas, dolor abdominal y dolores articulares. Generalmente, las familias y el paciente suelen centrarse en un único síntoma, pero al realizar la historia clínica suelen apreciarse otras quejas funcionales, de manera que entre el 12-15% de los niños que presentan un síntoma somático refieren, al menos, cuatro quejas somáticas. Cuantos más síntomas somáticos presenta, mayor será el deterioro clínico(7,8). La asociación de síntomas somáticos más frecuentes es cefalea y dolor abdominal(7,8).

Entre los síntomas psicosomáticos, el dolor abdominal supone el 5% en niños y el 30% en niñas, siendo la proporción de 1:5 respectivamente, existiendo un pico de inflexión entre los 7 y 9 años(5,8).

La manifestación de los trastornos psicosomáticos varía según la edad. En la primera infancia, la queja somática más frecuente es el dolor abdominal y, posteriormente, las cefaleas. Los síntomas neurológicos funcionales o de conversión tienden a aparecer en la adolescencia(8).

Etiopatogenia

En los trastornos psicosomáticos existen factores favorecedores de vulnerabilidad, factores precipitantes y factores mantenedores que pueden cronificar el proceso.

En la mayoría de los trastornos psicosomáticos existen unos factores favorecedores o predisponentes, que pueden desencadenar enfermedad en una personalidad vulnerable, así como la presencia de unos factores precipitantes y otros factores mantenedores que pueden cronificar el proceso(5,9,10).

Factores favorecedores o predisponentes

Individuales

Los factores que deben alertarnos en la valoración de un niño o adolescente con quejas somáticas para sospechar su posible origen psicosomático son los siguientes(5):

• Dificultad para la expresión del lenguaje o alexitimia: la alexitimia propia de estas edades, por inmadurez cognitiva y limitación del vocabulario, conlleva a una dificultad en la vía de descarga de las tensiones internas y favorece que la comunicación del malestar emocional sea a través de síntomas físicos.

• Características temperamentales del niño: suelen ser niños perfeccionistas, responsables, “buenos en todo”, tendentes a negar los conflictos, tímidos, ansiosos, con dependencia excesiva de la figura de apego con tendencia al aislamiento o sentimiento de inferioridad.

• Fenómeno de “amplificación somatosensorial”: es la tendencia, propia de la edad, a amplificar las sensaciones somáticas y percibirlas como dolorosas.

• Factor edad: algunos trastornos aparecen a una edad y desaparecen posteriormente, cuando la personalidad puede expresarse por otros medios.

• La ansiedad de separación: es un factor altamente relacionado con la patología psicosomática; muchos niños presentan dolor, vómitos, etc. en determinados procesos de separación del cuidador principal (ir al colegio o a dormir) por miedo a que, durante esta separación, pueda ocurrirle algo a sus progenitores.

Familiares

Los siguientes factores familiares pueden actuar como factores favorecedores de patología psicosomática(5):

• Trastornos del vínculo: la alteración en el proceso del vínculo en la primera infancia es un factor importante en el desarrollo de la enfermedad psicosomática en períodos más tardíos (los problemas en la esfera alimentaria y del sueño en la primera infancia, suponen un factor de riesgo de padecer enfermedad psicosomática en épocas más tardías)(3).

• Inadecuación de los aportes afectivos y/o elevada exigencia sobre el niño.(5,7).

• Ambiente familiar: familias con dificultad en la resolución de conflictos que sobredimensionan los problemas de sus hijos con rasgos de teatralidad, en ocasiones, y con tendencia a negar los problemas, con historia de secretos de familia o factores de estrés familiar(5,7). En ocasiones, existe historial de síndrome de intestino irritable, fatiga crónica y trastorno somatomorfo en estas familias(7).

• Factores genéticos: el trastorno psicosomático aparece en el 10-20% de los familiares de primer grado, con mayor tasa de concordancia en estudios de gemelos monocigóticos(8).

Factores precipitantes

• Acontecimientos vitales estresantes o “life events”: situaciones de pérdida o duelo de un ser querido, nacimiento de un hermano, separación de los padres, fracasos escolares, cambio de colegio o domicilio, frustración amorosa, situaciones de acoso o violencia escolar o situaciones de maltrato o abusos, entre otras muchas, pueden suponer el origen y/o el mantenimiento de un inicio de episodios de clínica psicosomática(4,5).

• Absentismo escolar: cuando el niño/a debe volver a la escuela, tras un periodo de absentismo, presenta un elevado nivel de angustia y preocupación en torno a lo que pensarán sus compañeros de su ausencia y pueden sentirse preocupados, incomprendidos y frustrados(7). Este factor puede actuar también de mantenedor y perpetuador del cuadro somático.

• Mecanismo de “identificación proyectiva”: la existencia de determinada patología física en algún familiar cercano (úlcera gástrica, neoplasias, asma, etc.), puede precipitar la aparición de un síntoma similar en el niño(4,5).

Factores mantenedores

La dinámica familiar puede conllevar el mantenimiento de los síntomas mediante el refuerzo de estos, con la presencia de una ganancia de beneficios por el hecho de asumir el rol de enfermo(5,7). Así mismo, la antigüedad del cuadro, así como los contactos médicos previos negativos, pueden provocar el mantenimiento del síntoma y una evolución tórpida de este, por lo que es fundamental que, desde los primeros contactos, se oriente el diagnóstico(5).

Clínica

Las manifestaciones clínicas de los trastornos psicosomáticos varían según la edad y fase de desarrollo psicológico.

Durante la primera infancia, el malestar se exterioriza mediante dos de las funciones básicas: alimentación y sueño. Por ello, en esta etapa de la vida, entre los 0 y 12 meses de edad, los síntomas más frecuentes están en relación con la alimentación (cólicos, regurgitaciones, vómitos, anorexia) y el sueño (insomnio). La afectación dermatológica, con aparición de dermatitis atópica, también es frecuente en esta etapa(3,8,11).

Durante la etapa escolar, los rasgos temperamentales, la influencia del medio familiar y la presión en el medio escolar, matizan el cuadro sintomático. Las manifestaciones afectan a diversos órganos, apareciendo: síntomas digestivos (enuresis, encopresis, estreñimiento), cuadros dolorosos (dolor abdominal, dolor articular, etc.), respiratorios (asma) y síntomas neurológicos (cefaleas, mareos, desvanecimientos, alteración de la marcha, ataques)(8,11).

En la adolescencia, la preocupación por la imagen, la popularidad y el narcisismo propio de esta etapa, hace que la sintomatología sea más polimorfa(8). Aparecen síntomas en relación con la alimentación (anorexia y bulimia, abdominalgias, ulcus), neurovegetativos (taquicardia, sudoración, palidez, sensación de ahogo, fatiga), neurológicos (migrañas, mareos, desvanecimientos, pseudocrisis epilépticas), trastornos del sueño (insomnio), problemas dermatológicos (tricotilomanía, alopecia, acné, prurito, psoriasis, dermatitis) y alteraciones endocrinas (retraso del crecimiento, diabetes)(3,11).

Es frecuente la asociación entre el trastorno psicosomático y la ansiedad y depresión(7). Esta comorbilidad afecta al 30-50% de los niños con síntomas somáticos funcionales(7). Los niños con trastorno de ansiedad y quejas somáticas presentan un cuadro de ansiedad más grave, con mayor deterioro funcional y mayor absentismo escolar. Cuando mejora el trastorno de ansiedad disminuyen las quejas somáticas(7). También puede asociarse a trastornos comportamentales, de personalidad, al abuso de sustancias y a la conducta suicida(8).

Diagnóstico

Es fundamental realizar una buena anamnesis, incluyendo datos del desarrollo evolutivo, relaciones familiares y sociales, y acontecimientos estresantes. La entrevista con el paciente y la familia es fundamental para la detección de la patología psicosomática.

El diagnóstico de confirmación de los trastornos de somatización corresponde al paidopsiquiatra, pero el diagnóstico de sospecha debe establecerlo, desde el inicio de los síntomas, el pediatra de Atención Primaria. Para ello, puede valerse de una serie de signos y síntomas en la familia y en el niño, que harán sospechar del posible origen psicosomático del dolor abdominal(5,9).

Para el diagnóstico de la etiología de la patología psicosomática es fundamental la realización de una buena anamnesis y una exploración clínica orgánica y psicopatológica, recogiendo datos en la historia clínica sobre el desarrollo evolutivo (embarazo, parto, establecimiento del vínculo en primera infancia, escolarización, antecedentes patológicos), relaciones familiares (con figuras parentales y resto de hermanos, antecedentes de patología familiar) y sociales (socialización y relaciones con compañeros y profesores). El síntoma psicosomático debe entenderse dentro de un modelo asistencial biopsicosocial(3-5,8-10).

Se debe evaluar la presencia de acontecimientos estresantes. Estos factores pueden estar presentes en la mayor proporción de los casos, pero no son necesarios ni imprescindibles para el desarrollo de patología psicosomática(3-5,9-11).

Se debe evitar la repetición de pruebas complementarias innecesarias, ya que esto refuerza el miedo en estos pacientes y sus familias de padecer una enfermedad tan grave “que ni los médicos encuentran cuál es”(3,4).

La entrevista con el niño o adolescente y la familia es fundamental en la detección de la patología psicosomática. Es necesario establecer un buen nivel de empatía con el paciente, invitarle a que hable sobre la vivencia de su enfermedad, sobre sus miedos y sus fantasías, ya que estas pueden ser el origen de su patología. Para evaluar en la consulta dichas vivencias, se puede solicitar que realice unos dibujos temáticos: dibujo de familia (para valorar las relaciones familiares, si incluye a todos los miembros, las características que les confiere a cada uno de ellos), dibujo de un miedo, dibujo de la enfermedad o de un deseo(4,5,10).

Una vez evaluado el paciente, se debe reevaluar si cumple los criterios diagnósticos, según las clasificaciones DSM-5 o CIE-11, para el diagnóstico de trastorno de síntomas somáticos, trastorno de conversión, trastorno de ansiedad por enfermedad o hipocondría, factores psicológicos que influyen en otras afecciones médicas o trastorno de síntomas somáticos no especificado, en relación a la presencia o no de los síntomas, la duración de los mismos y la afectación social, familiar y escolar presentada(11) (Fig. 1).

Protocolo terapéutico

El primer abordaje de los pacientes debe llevarse a cabo en Atención Primaria por el pediatra, siendo fundamental una adecuada orientación diagnóstico-terapéutica desde el inicio del seguimiento.

La intervención terapéutica en los procesos psicosomáticos no es sencilla y requiere una habilidad en el manejo del niño y del adolescente, así como el conocimiento profundo de los fundamentos fisiopatológicos, clínicos y la exploración de dichos procesos patológicos. Es fundamental el conocimiento de las posibles causas orgánicas de las quejas somáticas para la evaluación de su posible origen psicosomático, ya que para poder realizar la confirmación de este, es necesario descartar su origen orgánico(4,5).

Por ello, el primer abordaje de los pacientes con somatizaciones debe realizarse en Atención Primaria por el pediatra, siendo fundamental una adecuada orientación diagnóstico-terapéutica desde el inicio del seguimiento, a fin de evitar la tendencia a la cronificación del proceso y la desconfianza en el profesional sanitario(3,4). Dicho abordaje consistirá en los siguientes pasos(3-5,9-11) (Fig. 2):

• Escuchar al niño a solas y el valor del síntoma somático para la familia, haciéndole entender que se comprende su padecimiento como algo real y no simulado.

• Se debe evitar decir que “es hereditario” para evitar reforzar las culpabilidades familiares o que “no es nada” para evitar la descalificación al profesional “por no entender” lo que le pasa al niño.

• Explicar los aspectos emocionales que pueden estar favoreciendo o manteniendo el proceso mediante ejemplos sencillos (dolor abdominal ante exámenes, cefalea ante problemas). Si los padres aceptan la posibilidad de que determinados factores estresores o de personalidad del niño pueden motivar dicha patología, la resolución del proceso suele ser favorable.

• Explicar en qué consisten las quejas psicosomáticas, explicando que es una vía de descarga de tensiones internas, deshaciendo ideas erróneas sobre salud y enlazando el síntoma principal con otros padecimientos psicosomáticos anteriores.

• Animar a los padres a:

– No dramatizar la situación, cuando aparezcan los síntomas.

– Evitar alarmismo y requerimientos médicos urgentes.

– Animar a la familia a una espera de tiempo prudencial que tranquilice al niño antes de acudir al médico.

– Escuchar y hablar con el niño, animándole a que hable de sus emociones o preocupaciones.

• El seguimiento del niño debe establecerse de forma conjunta entre los servicios de Atención Primaria y Especializada. La derivación a la Unidad de Salud Mental de la Infancia y Adolescencia no debe ser un alta por parte del profesional de Pediatría(3).

• Intervención en Atención Especializada: incluirá sesiones de psicoterapia y psicoeducación (individual, familiar y grupal), terapia cognitivo-conductual con técnicas en resolución de problemas, apoyo psicosocial (asociaciones de autoayuda, actividades lúdico-educativas) y tratamiento farmacológico (ansiolíticos, antidepresivos), si fuera necesario.

Función del pediatra de Atención Primaria

La visión global del paciente por parte del pediatra de Atención Primaria es fundamental en la detección temprana y en la orientación inicial del tratamiento de la patología psicosomática.

El pediatra realiza el seguimiento de cada niño y adolescente dentro del programa de salud del niño sano. Por ello, tiene una posición privilegiada en el conocimiento del desarrollo individual, del ambiente familiar y escolar de sus pacientes. Este conocimiento de la evolución y desarrollo, le permitirá detectar y conectar distintas patologías psicosomáticas en sus pacientes. Esta visión global es más dificultosa en la consulta de los especialistas, que suelen atender de manera prioritaria las patologías de su área de conocimiento. De este modo, el pediatra podrá orientar y tratar este grupo de patologías, evitando realizar pruebas complementarias innecesarias e interconsultas a diversos especialistas(7).

El pediatra de Atención Primaria remitirá a servicios especializados en Salud Mental de la Infancia y Adolescencia ante(3,4,7):

• Comorbilidad con otros procesos psicopatológicos que compliquen el manejo del niño (generalmente depresión y ansiedad).

• Gravedad del proceso que precise este tipo de apoyo.

• Absentismo escolar importante.

• Discapacidad no justificada por el síntoma físico.

• Alteraciones relacionales con el profesional de Pediatría (presiones, descalificaciones) por dificultades de comprensión del proceso psicosomático por parte de los padres.

• Alteración en la relación padres e hijo que dificulte el manejo del paciente en la consulta.

• Rigidez y dificultad de manejo tras 3-4 semanas con las normas citadas anteriormente.

La derivación al psiquiatra infantil debe explicarse a la familia y al paciente, con el fin de que no sea visto como un castigo o como si no se creyeran los síntomas presentados. Se debe recalcar la importancia de un trabajo en equipo entre Pediatría y Psiquiatría infantil, para obtener la mejoría clínica y evolutiva del paciente, garantizando un abordaje multidisciplinar.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

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Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

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Bibliografía recomendada

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Artículo de revisión de la patología psicosomática que aúna la visión del paciente desde la Psiquiatría y desde la Pediatría.

– Ajuriaguerra J. Masson 4º edición. Manual de Psiquiatría Infantil. Capítulo: “Enfermedades Psicosomáticas”.

Manual clásico que explica la etiopatogenia de los trastornos psicosomáticos de manera detallada, imprescindible para el abordaje terapéutico de dichos trastornos en la práctica clínica.

 

Caso clínico

Motivo de consulta: episodios de hiperventilación y pérdida de conciencia. Anamnesis: varón de 13 años de edad que presenta episodios repetidos en los últimos dos meses de hiperventilación, respiración ruidosa, con desconexión del entorno posterior de unos minutos de duración y recuperación espontánea. No refiere caída al suelo. Los episodios ocurren en domicilio, durante el día. Hace dos meses, inicia clínica de sensación de ahogo, que se ha ido intensificando. En la última semana, ha dejado de acudir al centro escolar y ha consultado a su pediatra en dos ocasiones. Acude al hospital tras episodio de pérdida de conciencia, mientras estaba en su casa. Ingresa para estudio. Antecedentes personales: dificultades escolares durante escolarización en educación secundaria, con bajo rendimiento académico. Desde hace 3 años, se ha producido un aumento de peso, presentando alimentación compulsiva. Acontecimientos vitales estresantes: a la edad de 4 años fallece su padre por neoplasia pulmonar. Desde el fallecimiento del padre, el niño duerme con la madre. A los 10 años de edad, la madre incorpora nueva pareja iniciando convivencia, por lo que el niño pasa a dormir a su habitación. El paciente rechaza a la pareja de la madre y mantiene con ella una relación dificultosa. Exploración física: destaca sobrepeso, resto de la exploración normal. Pruebas complementarias: – Analítica de sangre y orina normales, incluidos tóxicos. – EEG normal. – TC craneal y RM cerebral normales. – Exploración psicopatológica: cuestionario de ansiedad (STAIC) positivo, cuestionario de depresión (CDI) positivo, cuestionario de personalidad (EPQ-J) en el que se aprecia neuroticismo y psicoticismo elevado. Hallazgos llamativos en la entrevista con el paciente: – Fácil sugestionabilidad: crisis de hiperventilación e hipotonía sin caída al suelo, desencadenadas en presencia de la madre cuando se aborda situación de triangulación familiar patológica. – Fenómeno de “belle indiference”: relativa falta de preocupación sobre la enfermedad. – Síntomas autolimitados que no producen cambios físicos ni discapacidades, desvanecimiento sin caída al suelo. – Síntomas como expresión de culpabilidad, miedo a determinadas vivencias y deseos prohibidos. – Identificación proyectiva: elección del órgano diana, posible identificación con el padre fallecido, con clínica que rememora la vivida por el padre. Juicio diagnóstico: trastorno de conversión. Tratamiento: se inicia psicoterapia, terapia cognitivo-conductual con entrenamiento en técnicas de relajación y afrontamiento de problemas y tratamiento con inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) por los síntomas depresivos-ansiosos que asociaba. Se explica a la familia sintomatología psicosomática y relación con situación actual familiar.

 

Temas de FC

M. Pérez Pascual*, P. Sánchez Mascaraque**

*Pediatra. Unidad de Medicina de la Adolescencia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Psiquiatra Infanto-Juvenil. Centro de Salud Mental Jaime Vera. Coslada. Hospital Universitario del Henares. Madrid

Resumen Uno de los trastornos mentales más prevalente en la infancia y la adolescencia son los trastornos de ansiedad. En muchas ocasiones no se presentan solos, sino que se asocian a comorbilidades como depresión, dificultades académicas y abuso de sustancias, entre otras. Las manifestaciones clínicas de la ansiedad en estas etapas de la vida puede ser una tarea complicada para el pediatra. La edad es un factor determinante en la expresión clínica, siendo el miedo, la tristeza, la irritabilidad y las quejas somáticas, síntomas diana que nos deben de hacer sospechar su existencia. Los trastornos de ansiedad en los niños incluyen: trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, fobia específica, agorafobia, trastorno de pánico, trastorno de ansiedad social y trastorno de ansiedad generalizada. El pediatra de Atención Primaria es clave para detectar tempranamente estos síntomas e iniciar su abordaje y correcto tratamiento. En este capítulo se va a revisar la etiología, epidemiología, clínica, diagnóstico, prevención y tratamiento de los trastornos de ansiedad.

 

Abstract One of the most prevalent mental disorders in childhood and adolescence are anxiety disorders. On many occasions they do not appear alone, but are associated with comorbidities such as depression, academic difficulties and substance abuse, among others. The clinical manifestations of anxiety in these stages of life can be a complicated task for the pediatrician to tackle. Age is a determining factor in clinical expression, with fear, sadness, irritability and somatic complaints being target symptoms that should make us suspect its existence. Anxiety disorders in children include: separation anxiety disorder, selective mutism, specific phobia, agoraphobia, panic disorder, social anxiety disorder, and generalized anxiety disorder. The Primary Care pediatrician is key to detecting these symptoms at an early stage and initiating their adequate management and treatment. This article will review the etiology, epidemiology, clinical manifestations, diagnosis, prevention, and treatment of anxiety disorders.

 

Palabras clave: Trastornos de ansiedad; Infancia; Adolescencia; Síntomas somáticos; Miedo.

Key words: Anxiety disorders; Childhood; Adolescence; Somatic symptoms; Fear.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (1): 40 – 47

 

 

Ansiedad en la infancia y adolescencia

Introducción

La ansiedad, en situaciones de estrés o peligro puede ser normal y adaptativa, incluso necesaria, ya que hace que la persona se proteja ante dicho estímulo potencialmente dañino. Cuando la reacción es excesiva, se considera ansiedad patológica.

Los trastornos de ansiedad, globalmente, son los trastornos psiquiátricos más frecuentes en la infancia y adolescencia, presentando tasas de prevalencia entre un 10 y un 20%, por encima de la depresión y de los trastornos de la conducta(1). Los trastornos de ansiedad a menudo se inician en estas etapas y son progresivos, persistentes y crónicos o de curso recurrente. El diagnóstico precoz y su tratamiento puede reducir el impacto en la vida del niño y del adolescente, en todos sus aspectos, académico, social y familiar, y prevenir la persistencia de un trastorno de ansiedad en la vida adulta(2-4). La ansiedad se puede equiparar al miedo. Los miedos y las preocupaciones son normales en la infancia, tienen un carácter evolutivo, preparan al niño para afrontar situaciones que pueden entrañar un peligro, así como enfrentarse a los cambios. Estos miedos van cambiando con la edad. En edades tempranas, se asustan por estar solos o ante ruidos fuertes. Según crecen aparece el miedo a separarse de sus padres, a la oscuridad, a los extraños. En la edad escolar aparecen miedos a fenómenos naturales, monstruos o enfermedades, y en la adolescencia predomina el miedo a hacer el ridículo ante compañeros, al fracaso académico, la competencia escolar y las cuestiones de salud. La ansiedad aparece cuando existe un peligro inmediato real o imaginario. Tiene carácter adaptativo y es necesaria para la supervivencia. Se hace patológica cuando es excesiva en intensidad, duración (en general, si dura más de 6 meses), o causa un desproporcionado malestar o sufrimiento. También se considera patológica, cuando el desencadenante es un estímulo objetivamente neutro o inofensivo.

La ansiedad se puede desencadenar por factores externos o internos (recuerdos, imágenes, ideas, deseos). Se manifiesta con síntomas neurovegetativos (inquietud psicomotriz, taquicardia, piloerección, sudoración…), cognitivos (miedo, preocupación) y conductuales, siendo la inhibición la respuesta más típica en los trastornos de ansiedad. La adolescencia, en concreto, es una etapa de cambios y retos evolutivos, cambios físicos, elección de estudios, realización de la selectividad como acontecimiento especialmente estresante, inicio de la vida laboral, necesidad de la aceptación e integración al grupo de sus iguales, inicio de relaciones afectivas de pareja, etc(1). A veces, estos cambios tan importantes en la vida precipitan ansiedad en adolescentes vulnerables, pudiendo desencadenar patología. Siguiendo la clasificación del manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales en su quinta edición (DSM-5)(5), los trastornos de ansiedad más habituales en la infancia son: trastorno por ansiedad de separación (TAS), trastorno por ansiedad generalizada (TAG), fobia social y fobias específicas. En los trastornos de ansiedad es frecuente la comorbilidad, en especial con otro trastorno de ansiedad y con depresión. Es relevante en Pediatría el hecho de que los trastornos somatomorfos, el dolor abdominal, las cefaleas y los dolores crónicos sin patología física identificable, se asocian hasta en un 20% con un trastorno de ansiedad comórbido. Su diagnóstico puede evitar realizar pruebas complementarias innecesarias y tratamientos yatrogénicos. En esta revisión se abordará: epidemiología, etiopatogenia, clínica, tratamiento farmacológico y psicoterapéutico, el pronóstico y la prevención de los trastornos de ansiedad.

Epidemiología

La prevalencia de los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica oscila entre el 10 y el 20%, dependiendo del diseño epidemiológico del estudio, los criterios diagnósticos empleados, los trastornos de ansiedad incluidos y la edad de los pacientes.

Los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia están asociados a dificultades académicas y sociales, a la depresión, a la tentativa autolítica y al abuso de sustancias en la edad adulta. Por otra parte, es frecuente la coocurrencia de varios trastornos de ansiedad en un mismo paciente. Un 33% de los niños y adolescentes con trastornos de ansiedad cumplen criterios para dos o más trastornos de ansiedad. Además, se encuentra comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos, fundamentalmente con depresión, con rangos que varían entre el 28 y el 68%.

Además, en los próximos años tendremos que contestar la siguiente pregunta: ¿cuál ha sido el impacto de la pandemia COVID-19 en la prevalencia de ansiedad en la infancia? Las pandemias son crisis poco frecuentes, pero potencialmente devastadoras, que afectan a la vida física, social y psicológica de muchos niño/as y sus familias. Aunque tienen mucho en común con otros desastres naturales: impacto en la comunidad, imprevisibilidad, víctimas y efectos persistentes, la respuesta a las pandemias difiere respecto a la de otros desastres en la necesidad de medidas para evitar su propagación, entre las que destacan el distanciamiento social y la cuarentena(6,7).

La mayoría de los estudios realizados en relación con trastornos de ansiedad secundarios a la pandemia por COVID, están hechos en China. En ellos se muestran altas tasas de ansiedad durante el confinamiento, que llegaban hasta el 37,4%, y se mantenían en la fase de estabilización(8).

Existen también estudios del impacto emocional secundario a COVID-19 en población infantil española, donde se incluyeron a 1.143 padres de niños/as españoles e italianos entre 3 y 18 años. En él se encontró que un alto porcentaje (85,7%) de los padres señalaron cambios en el estado emocional de sus hijos durante la cuarentena. Este estudio tiene la limitación de que no se preguntó directamente a los niños, sino que la encuesta fue referida por los padres(9).

Según lo sucedido en otras pandemias, lo previsible es que durante estos años de estabilización de la pandemia por SARS-Cov2, tengamos un repunte de trastornos por ansiedad, sobre todo, en los niños y adolescentes susceptibles.

Etiopatogenia

La etiología de los trastornos de ansiedad es multifactorial, estando implicados en su desarrollo factores biológicos, psicológicos y socioambientales.

Los distintos factores que intervienen en la etiología de los trastornos de ansiedad se pueden incluir en las siguientes categorías.

Factores del desarrollo

Se debe valorar la progresión de la ansiedad a lo largo de la vida, una perspectiva del desarrollo contribuye a comprender la patogenia de los trastornos de ansiedad. Los bebés que muestran reacciones de aprensión, vacilación o angustia a la novedad tienen más probabilidades de evitar los estímulos nuevos, cuando empiezan a caminar(10). Estos niños pequeños han sido descritos como “conductualmente inhibidos”, teniendo un mayor riesgo de desarrollar trastornos de ansiedad en la infancia(11,12), trastorno de ansiedad social en la adolescencia y, finalmente, más probabilidades de tener trastornos de ansiedad persistentes en la edad adulta.

Factores cognitivos y de aprendizaje

Las personas con trastornos de ansiedad tienen un sesgo de atención hacia los estímulos relacionados con la amenaza, se encuentran hipervigilantes hacia los mismos, incluso interpretan estímulos neutros como potencialmente dañinos.

Otro posible determinante cognitivo es la negatividad relacionada con el error, la baja tolerancia hacia el error a lo largo del desarrollo (de 6 a 18 años) puede predecir ansiedad en diferentes periodos de la vida(13).

Factores neurobiológicos

Las regiones cerebrales que actualmente sabemos que están implicadas en la sensación de ansiedad son la corteza prefrontal, que integra la información exterior y la amígdala, que es la responsable de la respuesta inicial del miedo.

Además de ellas, estructuras posteriores, la corteza cingulada anterior, la ínsula y el cerebelo han sido implicados en los trastornos de ansiedad en estudios funcionales realizados en niños y adolescentes. Respecto a los neurotransmisores, en la ansiedad se produce un aumento de la liberación de noradrenalina, que eleva el glutamato y disminuye el GABA. En cambio, la serotonina produce el efecto contrario. De ahí, la acción terapéutica de los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS) en los trastornos de ansiedad. Las neuronas serotoninérgicas también ejercen una acción inhibidora de las neuronas noradrenérgicas, que tienen un papel esencial en el desencadenamiento de la ansiedad y en su mantenimiento(2).

Factores genéticos

La mayoría de las estimaciones de la heredabilidad del rasgo de ansiedad en los niños son de alrededor del 30%, aunque en algunos estudios llegan del 50 al 60%. Estos hallazgos sugieren que los factores genéticos juegan un papel importante en el desarrollo de estos trastornos en relación con los factores ambientales(14).

Factores ambientales y sociales(3,15)

Los factores ambientales y sociales son muy importantes a la hora de desarrollar y mantener un trastorno de ansiedad. Sobre una base genética y un temperamento susceptible, el contexto en el que se encuentra el niño o el adolescente es determinante a la hora de enfermar. Se estima que el ambiente contribuye en un 60% en los trastornos de ansiedad.

• Dentro de los estilos de crianza parental, la sobreprotección excesiva, estilos educativos excesivamente punitivos y la transmisión de miedos específicos por parte de los padres, pueden contribuir a la génesis de dichos trastornos.

• Los acontecimientos vitales estresantes (conflictividad familiar, escolar o social, situaciones traumáticas, pérdidas o duelo de un ser querido, cambio de colegio o domicilio) pueden actuar como factores desencadenantes o mantenedores.

• Familias disfuncionales con condiciones desfavorables de salud (trastornos neuróticos, enfermedades crónicas no compensadas), niveles altos de violencia y escasa capacidad para resolver problemas.

• Situación social desfavorable (nivel socioeconómico bajo, adversidad económica, condiciones de vida desfavorables) pueden generar una sensación de inseguridad crónica que colabore en la génesis de un trastorno de ansiedad.

Clínica

Las manifestaciones clínicas de los trastornos de ansiedad están marcadas por la edad y el desarrollo cognitivo de cada niño y adolescente, así como el tipo de miedos o preocupaciones.

Identificar el miedo o la motivación central detrás de síntomas o comportamientos particulares es fundamental para un diagnóstico preciso:

• Trastorno de ansiedad por separación: estar lejos de sus padres o cuidadores.

• Trastorno de ansiedad social: avergonzarse de sí mismo frente a sus compañeros.

• Trastorno de ansiedad generalizada: tener una sensación constante de temor o preocupación.

• Trastorno de pánico con agorafobia: miedo a tener un ataque de pánico y no poder escapar.

Por ejemplo, un niño puede sentir ansiedad por ir a la escuela por varias razones. La evaluación de la preocupación específica es fundamental para el diagnóstico y el plan de tratamiento.

Dentro de la clínica se puede destacar(1):

• En los bebés: llanto, irritabilidad, hipertonía muscular, vómitos, hiperventilación, espasmos de sollozo.

• En la edad escolar: miedos, síntomas somáticos (dolor abdominal, cefaleas), irritabilidad, alteración de conducta (inquietud, desobediencia, rabietas), problemas de memoria, atención y concentración, problemas relacionados con el sueño (insomnio, pesadillas), rituales.

• En la adolescencia: irritabilidad, mareo, dolor torácico, insomnio, fatiga y miedos sociales. Es la etapa del desarrollo en que aparecen los síntomas de despersonalización y desrealización. La despersonalización es un sentimiento de extrañeza hacia el propio yo, como si el adolescente se sintiera vacío. En la desrealización, el mundo circundante se percibe como si no existiera, como si no fuera real ni tuviera vida.

En la tabla I, se muestran los criterios diagnósticos de los trastornos de ansiedad del DSM-5(5).

Comorbilidad

En los trastornos de ansiedad, la comorbilidad es muy frecuente, a pesar de ello suele pasar desapercibida y es infradiagnosticada.

Cuando se diagnostica un trastorno de ansiedad hay que explorar las comorbilidades. La existencia de estas agrava la sintomatología, incrementa el deterioro académico y laboral, y condiciona una mala respuesta al tratamiento, por lo que son importantes, tanto su prevención como su diagnóstico precoz, a veces, difícil por el solapamiento de los síntomas. Los trastornos comórbidos se benefician de un tratamiento específico concomitante. Pueden presentarse de manera transversal, si ocurren varios trastornos en un periodo corto de tiempo, o bien longitudinal, cuando estos trastornos se van desarrollando en un periodo de tiempo más prolongado. Las comorbilidades más frecuentes son:

• Con otro trastorno de ansiedad, 50%.

• Depresión, 33%. La depresión mayor se asocia a trastornos de ansiedad severos, los síntomas de ansiedad suelen preceder a la aparición de los síntomas depresivos.

• Trastorno por síntomas somáticos.

• Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), 20-40%.

• Trastorno por abuso de sustancias. El tratamiento de la ansiedad ha demostrado acompañarse de una disminución en el consumo de sustancias, y de los problemas derivados de ello a largo plazo.

• Trastorno del sueño, hasta en un 90%.

Diagnóstico

La experiencia del profesional a la hora de reconocer la clínica de ansiedad en la infancia y la adolescencia es determinante para poder detectar a tiempo los trastornos de ansiedad, puesto que el diagnóstico es clínico.

El diagnóstico de los trastornos de ansiedad es clínico y se realiza siguiendo los criterios diagnósticos de las clasificaciones internacionales: CIE-11 y DSM-5.

Existen algunos cuestionarios y escalas de apoyo al diagnóstico para detectar ansiedad en los niños. Entre ellas se encuentran: la SCAS (Escala de Ansiedad para Niños de Spence), para ansiedad prescolar e infantil; y la CMAS-R2 (Escala de Ansiedad Manifiesta en Niños revisada) para niños y adolescentes de 6 a 19 años.

Otro de los cuestionarios es STAIC (State-Trait Anxiety Inventory for Children) o cuestionario de ansiedad estado-rasgo para niños, que evalúa la ansiedad en el momento actual y la predisposición del sujeto a la ansiedad respectivamente(16,17). También es útil el cuestionario CBCL (Child Behavior Checklist), que discrimina síntomas internalizantes.

En la tabla II se muestra un ejemplo de valoración diagnóstica de los trastornos de ansiedad en la infancia y adolescencia(3,15).

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial de los trastornos de ansiedad en la infancia es complejo, debido a las altas tasas de superposición de varios trastornos ansiosos en el mismo paciente y a su com.orbilidad con otros procesos psicológicos-psiquiátricos.

En líneas generales, es necesario hacer el diagnóstico diferencial con(16,2,3):

• Síntomas somáticos y trastornos relacionados.

• Trastorno obsesivo compulsivo (TOC).

• Trastorno de estrés postraumático.

• Trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).

• Trastorno del comportamiento.

• Esquizofrenia.

• Patología orgánica que pueda dar síntomas parecidos a los de la ansiedad: hipotiroidismo e hipertiroidismo, feocromocitoma, arritmias cardiacas (taquicardia supraventricular paroxística), enfermedad de Wilson, epilepsia, hipoglucemia, enfermedad vestibular, asma, esclerosis múltiple, corea de Huntington, tumores del sistema nervioso central, etc.

• Consumo de tóxicos (alcohol, opiáceos, cocaína, cafeína, anfetaminas, etc.) o medicamentos responsables de los síntomas como, por ejemplo: síntomas del síndrome de abstinencia o efectos secundarios de psicoestimulantes, beta-agonistas, esteroides, teofilina, estimulantes alfa-adrenérgicos o bloqueadores de los canales del calcio.

Prevención

El pediatra está en una situación privilegiada para la prevención de estos trastornos, que se basa en la identificación de los factores de riesgo ya descritos para poder hacer un diagnóstico precoz.

Saber detectar los miedos exagerados e inadecuados a la edad del niño, las preocupaciones exageradas y las conductas evitativas, deben hacer sospechar patología y valorar si precisa tratamiento. Son factores de riesgo: antecedentes personales o familiares de ansiedad, presencia de acontecimientos vitales estresantes, sexo femenino, tener una enfermedad médica crónica y timidez e inhibición del comportamiento. Una vez diagnosticados, su correcto tratamiento evitará su cronicidad e impacto negativo en la vida del niño.

Tratamiento

El abordaje de los trastornos de ansiedad es multimodal. La elección del tratamiento debe basarse en: la severidad de la sintomatología, la presencia de comorbilidad, la edad del niño y la naturaleza de los factores causales.

El tratamiento de los trastornos de ansiedad requiere de una aproximación multimodal y de un enfoque terapéutico global, con el objetivo de disminuir la sintomatología, evitar complicaciones a largo plazo, prevenir la aparición de comorbilidad psiquiátrica y el desarrollo de trastornos ansiosos en la edad adulta(1).

La primera intervención es la psicoeducación del niño y sus padres sobre la ansiedad. Los tratamientos eficaces son la psicoterapia (cognitivo-conductual) y el tratamiento farmacológico (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, ISRS).

El objetivo del tratamiento es reducir la angustia y el estrés del niño o adolescente. Para diseñar un plan de tratamiento habrá que tener en cuenta lo siguiente:

• La gravedad del trastorno.

• El diagnóstico específico del trastorno de ansiedad.

• Tiempo de evolución del trastorno (si es de inicio reciente, con síntomas de larga evolución con empeoramiento progresivo o fluctuante).

• Situaciones en las que presenta síntomas (al ir a colegio, al irse a dormir, etc.).

• Comorbilidades (TDAH, trastorno del espectro autista, trastorno de conducta…).

• Edad y grado de desarrollo del niño. Cuanto más pequeño sea el niño, más debemos centrar la intervención en el entrenamiento de los padres.

• Situación social, familiar y escolar del niño o adolescente.

• Características familiares y psicopatología en la familia.

• Recursos disponibles del sistema de salud y familiares.

• Tratamientos anteriores que hayan sido efectivos o hayan fracasado.

El papel del pediatra de Atención Primaria es clave. En primer lugar, porque es el profesional que conoce el entorno de cada niño y desde su posición puede realizar prevención primaria para evitar la ansiedad, por ejemplo, detectando niños con inhibición conductual y enseñándoles estrategias para que se expongan a situaciones novedosas; enseñando técnicas de afrontamiento enfocadas al problema, como: búsqueda activa de información, autoinstrucciones positivas, distracción, relajación, parar pensamientos negativos, etc.

Por otro lado, una vez que el pediatra detecta un problema de ansiedad en un niño o adolescente, deberá formar en lo posible a las figuras de referencia del menor, sobre los principios básicos del manejo conductual en niños con ansiedad (Tabla III).

Un buen manejo conductual puede frenar o retrasar la evolución de los síntomas, enlentecer la evolución e incluso revertir el trastorno.

Cuando los síntomas provocan problemas, generalmente el manejo solo no es suficiente, y es preciso iniciar tratamiento. El tratamiento de primera elección es la psicoterapia y, en segundo lugar, el tratamiento farmacológico en niños a partir de los 6 años, con síntomas moderados o graves y si ha fracasado la psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual (TCC) es el método de psicoterapia con mayor evidencia científica en ensayos controlados aleatorizados para el tratamiento de trastornos de ansiedad.

El objetivo de estas intervenciones es entrenar al niño para que adquiera habilidades de afrontamiento de problemas, mejore su autoconfianza, reestructure sus cogniciones erróneas y modifique sus conductas con la práctica de nuevos comportamientos (técnicas de relajación y respiración, técnicas de estudio, entrenamiento en habilidades sociales, ejercicios de dramatización o “role-play” y exposición gradual a situaciones que provocan ansiedad)(3,18).

El tratamiento farmacológico de elección para los trastornos de ansiedad son los ISRS. A pesar de que no están aprobados por la Food and Drug Administration (FDA) para el tratamiento de la ansiedad, numerosos estudios demuestran su eficacia y tolerabilidad(19,20). Los ISRS, cuya eficacia ha sido demostrada superior al placebo, son los que se muestran en la tabla IV.

La edad recomendada es por encima de los 7 años para la fluoxetina, de los 6 para la sertralina, de los 8 para la fluvoxamina y de los 12 para el escitalopram. Para el resto, no hay estudios suficientes que recomienden edad de inicio de tratamiento. También son eficaces en el tratamiento de la ansiedad algunos antidepresivos duales, como la venlafaxina (37,5-150 mg/día), la duloxetina (30-60 mg/día) y la mirtazapina (15-30 mg/día), indicados solo en adolescentes y fuera de ficha técnica.

Respecto a los eventos adversos de los ISRS, los más frecuentes son: síntomas gastrointestinales, alteraciones del ciclo sueño-vigilia, inquietud, cefalea, acatisia, cambios en la ingesta alimentaria y disfunción sexual. La venlafaxina puede aumentar ligeramente la tensión arterial, y los niños pueden mostrar empeoramiento de su conducta con mayor impulsividad. Con relación al uso de benzodiacepinas, no han demostrado una eficacia superior a placebo en estudios clínicos controlados en niños y adolescentes con trastornos de ansiedad, por lo que no se consideran psicofármacos de primera elección en estos casos. Sin embargo, se usan con frecuencia en adolescentes con síntomas de ansiedad graves y se debería limitar su indicación en situaciones puntuales o en el inicio del tratamiento con ISRS hasta que estos hagan efecto. Las benzodiacepinas más usadas son las de vida media larga (clorazepato, diazepam o lorazepam) por su mayor tolerancia y su menor riesgo de efecto rebote y de dependencia, como las que se incluyen en la tabla V.

En niños y adolescentes, es conveniente evitar benzodiacepinas como alprazolam o bromazepam. Estos fármacos están contraindicados en adolescentes con abuso de sustancias.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria es el primer contacto que tiene el niño o adolescente y su familia con el sistema sanitario. Este profesional es el que conoce al niño y su familia desde el nacimiento, pudiendo detectar aquellos temperamentos susceptibles de desarrollar trastornos de ansiedad. Identificar y diagnosticar los trastornos de ansiedad en la edad pediátrica es una tarea compleja. Por una parte, los síntomas ansiosos se van a manifestar como quejas somáticas que van a orientar el diagnóstico hacia patología orgánica. Por otra, la identificación de las preocupaciones en los niños y adolescentes es complicada, debido a la dificultad en la expresión de sentimientos que presentan, propia de su desarrollo madurativo. No olvidemos que, muchos de los trastornos de ansiedad aparecen en asociación con otros trastornos ansiosos o en comorbilidad con otros trastornos mentales. El pediatra de Atención Primaria debe desarrollar la destreza suficiente en la identificación de los síntomas relacionados con la ansiedad y el diagnóstico de los distintos trastornos de ansiedad presentes en la edad pediátrica. Y si se detecta tempranamente, dar las pautas oportunas, tanto al niño/adolescente como a su familia, para iniciar un tratamiento precoz y evitar así enmascaramiento y cronicidad de estos trastornos.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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16. Sánchez Mascaraque P. Ansiedad. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Editores: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. 3ª Ergon S.A.; 2021. Cap. 120, p.1013-9.

17. San Sebastián J. Trastornos por ansiedad en la infancia y adolescencia. En: Ballesteros MC. ed. Práctica clínica paidopsiquiátrica. Historia clínica. Guías clínicas. Madrid: Adalia. 2006. p. 150-63.

18.** Heiervang ER, Villabo MA, Wergeland GJ. Cognitive behavior therapy for child and adolescents anxiety disorders: an update on recent evidence. Curr Opin Psychiatry. 2018; 31: 484-9.

19. Reinblatt SP, Riddle MA. The pharmacological mangement of childhood anxiety disorders: a review.Psychopharmacology (Berl). 2007; 191: 67-86.

20. Rynn MA, Walkup JT, Compton SN, Sakosky DJ, Sherrill JT, Shen S, et al. Child/adolescent anxiety multimodal study: evaluating safety. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2015; 54: 180-90.

Bibliografía recomendada

– Guerrero F, Sánchez Mascaraque P. Trastornos por ansiedad y trastorno obsesivo-compulsivo en la infancia y la adolescencia. En: I Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras. Editores: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ; 2019. p.135-62.

Libro básico de psiquiatría infanto-juvenil para pediatras de Atención Primaria. En el capítulo de ansiedad se expone de una forma práctica el abordaje de los trastornos de ansiedad en la infancia y la adolescencia.

– Sanchez Mascaraque P. Ansiedad. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Editores: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. 3ª Ergon S.A.; 2021. Cap. 120, p.1013-9.

Este capítulo de ansiedad se centra en la adolescencia. Es en esta franja de edad donde debutan muchas de las patologías mentales, por eso la detección y el manejo específico de los adolescentes es tan importante para el pediatra que trata a esta población hasta los 14-16 años.

– Rubio Morell B, Moreno Pardillo D, Lázaro García L. Manual de psiquiatría en la Infancia y la Adolescencia. (1ª edición). Elsevier. 2021. ISBN: 978-84-911384-7-1.

Libro que reúne las bases teóricas de la disciplina desde un modelo biopsicosocial e integrador, cuyo contenido se asienta en las últimas y más robustas evidencias científicas. Este enfoque práctico surge como respuesta a la inminente creación de la especialidad de Psiquiatría de la Infancia y la Adolescencia, con el objetivo de que los profesionales dispongan de un acceso a la formación: práctico, rápido y basado en la evidencia.

 

Caso clínico

Motivo de consulta: dolor abdominal y pérdida de peso. Enfermedad actual: adolescente de 13 años de edad, la deriva su pediatra porque, durante el confinamiento por la pandemia COVID, se ha venido quejando de dolor abdominal casi diario. Por este motivo ha disminuido la ingesta alimentaria, ha restringido alimentos grasos e hipercalóricos y también come menos cantidades. La razón que da es que así le duele menos. En alguna ocasión ha vomitado tras la comida, no ha sido de forma provocada. Ha perdido unos 5 kg en dos semanas y esto le ha provocado una gran preocupación por su salud. Afirma verse muy delgada y con mal aspecto físico. Mide 1,58 cm y pesa 42 kg. Su índice de masa corporal es 16,8. Menarquia a los 11 años, reglas regulares. Entre sus antecedentes personales, destaca que padece de dolor abdominal desde la infancia y que este se exacerba cuando tiene exámenes y cuando se tiene que enfrentar a situaciones nuevas. Es estreñida de siempre y durante el confinamiento ha empeorado. Siempre ha sido delgada, no consigue engordar. En verano es cuando se encuentra mejor y gana algo de peso. Su pediatra, tras realizar una exploración física exhaustiva y pruebas complementarias de primer nivel (analítica de sangre y orina), no ha encontrado patología física que justifique los síntomas. La exacerbación de su dolor motiva que acuda a urgencias hospitalarias y es ingresada para estudio. No se encuentra ningún hallazgo patológico. Le recomiendan una dieta y medidas higiénico conductuales que sigue escrupulosamente, llegando a la obsesividad en el cumplimiento. Psicobiografía: vive con sus padres y una hermana de 11 años. No tiene antecedentes psiquiátricos. Estudiante brillante, no se conforma con menos de un notable. Muy buena conducta, tanto en casa como en el instituto. En primaria sintió rechazo por sus compañeros, pero en el instituto está contenta. Es una niña tímida, inhibida, insegura, con necesidad de anticipar y controlar lo que hace. Ante situaciones nuevas o cambios en su vida se pone muy nerviosa. En exámenes lo pasa muy mal y, a veces, vomita. Apenas se relaciona con sus iguales con los que no comparte intereses, su meta es estudiar y sacar muy buenas notas. Sus padres la describen como hiperexigente y perfeccionista. Con la pandemia lo está pasando muy mal. Pasa horas estudiando agobiada por los resultados. Las clases on line la han descentrado y ha perdido el control. Tiene mucho miedo a enfermar de COVID por si contagia a sus padres. No quiere salir a la calle, porque la gente no respeta las medidas de protección. Ella relaciona los vómitos con su nivel de ansiedad. Exploración psicopatológica: ánimo triste, importante ansiedad, preocupación excesiva por su rendimiento académico y por su futuro, con una visión pesimista, anticipa fracasos de forma no realista, temores hipocondriacos, miedo a contagiar a sus padres no justificado, insomnio de conciliación, ansiedad ante la comida por miedo a que le genere dolor abdominal y vómitos, no presenta alteración en la percepción de su esquema corporal. Familia: como único antecedente, la madre está diagnosticada de colon irritable.

 

 

Temas de FC

L. Rodríguez Molinero

Doctor en Medicina. Pediatra. Máster en Orientación Familiar por Universidad Pontificia de Salamanca. Hospital Campo Grande. Valladolid

Resumen Los avances sociales, inevitables, llevan consigo el aumento de la sensibilidad humana al dolor y al sufrimiento para intentar evitarlo o, al menos, mitigarlo. El Maltrato Infantil (MTI) es una de las incidencias que más daño hace y más inquieta a una sociedad que desea creer en el género humano. Cuando hablamos de un niño que ha sido maltratado, estamos construyendo un adulto resentido, dolido y con muchas posibilidades de convertirse en un nuevo agresor. Las consultas médicas y, sobre todo, las de Atención Primaria, están situadas en el mejor lugar para prevenir, diagnosticar y atender al niño que ha sufrido maltrato. El MTI puede ser físico, psicológico, estar producido por negligencia o por fingimiento de síntomas que el niño no tiene. El abuso sexual, al que desde ahora llamaremos maltrato sexual, es especialmente llamativo por estar más oculto y, precisamente por ello, ser más dañino. Para un profesional, colaborar para erradicar este problema en beneficio del niño es una obligación y, al mismo tiempo, una contribución a una sociedad que se propone ser cada vez más justa con la infancia, respetando las necesidades y los derechos de los niños, y más acogedora y positiva para ellos, y para todos.

 

Abstract Unavoidable social advances bring about an increase in human sensitivity to pain and suffering to try to avoid it or, at least, mitigate it. Child Mistreatment (MTI) is one of the most damaging incidents and more disturbing to a society that wants to believe in the human race. When we talk about a child who has been mistreated, we are building a resentful, hurt and with many possibilities of becoming a new aggressor. The medical consultations and, above all, those of Primary Care, are located in the best place to prevent, diagnose and treat the child who has suffered abuse. The MTI can be physical, psychological, be produced by negligence or by pretending symptoms that the child does not have. Sexual abuse, which we now call sexual abuse, is especially striking because it is more hidden, and precisely because of that, it is more harmful. For a professional, collaborating to eradicate this problem for the benefit of the child is an obligation and at the same time a contribution to a society that aims to be ever more just with children, respecting the needs and rights of children, and more welcoming and positive for them, and for all.

 

Palabras clave: Maltrato infantil; Maltrato sexual; Consentimiento sexual

Key words: Child abuse; Sexual abuse; Sexual consent

 

Pediatr Integral 2018; XXII (4): 187 – 199

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El maltrato y el abuso sexual infantil en Atención Primaria de Salud. Los pediatras: parte del problema y parte de la solución

 

Lo único que todos los niños tienen en común son sus derechos. Todo niño tiene derecho a sobrevivir y prosperar, a recibir una educación, a no ser objeto de violencia y abusos, a participar y a ser escuchado."

Mensaje del Secretario General de las Naciones Unidas con ocasión del Día Internacional del Niño. 20 de noviembre de 2015.

 

Introducción

Una sociedad que protege al niño cree en un futuro optimista.

Poner al día el tema del Maltrato Infantil (MTI) supone para un profesional una ambivalencia. Por un lado, se trata de un tema “feo, escabroso y duro”, relacionado con los instintos más abyectos del ser humano. Pero, por otro lado, cuando se describe el entorno de una “sociedad líquida”, decadente, acomodaticia e insolidaria, intentar revisar lo que hasta ahora sabemos del MTI, no deja de ser signo optimista de una sociedad, o una parte de la sociedad, que es sensible al dolor infantil, intenta ser justa y pretende mejorar el trato a la infancia como parte del deseo de que el futuro de la humanidad sea mejor.

La ciencia ha buscado las causas de las cosas para evitar sus consecuencias. La psiquiatría atribuye muchas causas de enfermedades mentales, que comienzan en la infancia, a un mal desarrollo de la persona por razones de crianza. De esta forma, sabemos que el MTI está en la base de muchos problemas, incluido el suicidio. Iniciar la vida por caminos violentos y agresivos no es la mejor manera de crear un adulto sano. “No hay salud física sin salud mental y no hay salud mental de adulto si no la ha habido en la infancia”. El mundo de los adultos ha reflejado siempre poca empatía por los menores que han sido rechazados por molestos en muchos ambientes sociales.

El MTI es tan antiguo como la humanidad. Existen referencias en obras literarias, pinturas y esculturas⁽¹⁾.

No hay una teoría que explique de manera totalmente adecuada la génesis del MTI. Originariamente, se achacó a la psicopatología de los progenitores; después a la presión y características negativas del entorno social. Posteriormente, han surgido otros enfoques relacionados con la interacción social (Belsky, Cicchetti y Rizley, Vasta o Wolfe) y, en estos momentos, se explican por la llamada: psicología de tercera generación (Milner, Hillson y Kuper).

Evolución histórica de la infancia

La infancia nunca se ha contemplado con tanto interés como ahora.

Cuando se trata de analizar el MTI en el siglo XXI, es importante saber de dónde venimos y a dónde vamos, para tener la suficiente perspectiva que nos permita tener una visión optimista del futuro. La humanidad pierde confianza en sí misma, cuando se horroriza con lo que observa en cada momento y en cada circunstancia. Hay que considerar dos elementos: la Historia y la condición humana (patología incluida).

La infancia no se ha percibido en otros tiempos como se entiende en la actualidad. Por poner un ejemplo, en la Antigüedad, el abandono, y hasta el infanticidio no estaban penados. Es, a partir del siglo IV, cuando se empiezan a considerar de forma distinta por la opinión pública y la ley.

Aristóteles en “Ética a Nicómaco” recoge la necesidad de medidas educativas para “hacer hombres libres”. El cristianismo pondera el papel del padre y de la madre en la alimentación, cuidados y crianza, por mandato de Dios. En la Edad Media, los niños eran propiedad de los padres, con discriminación de las niñas. En el Renacimiento y hasta el siglo XVII, Erasmo (De Pueris, 1530) manifiesta cierto interés por la naturaleza infantil. Comenius (1592-1670) insiste en que se debe educar tanto a niños como a niñas, y en el papel de la madre como primera educadora. El Liberalismo es la época de reconocimiento de derechos. Se empieza a considerar al Estado garante último de estos derechos. La figura más representativa de esta etapa en J.J. Rousseau. Su obra “Emilio” describe un método educativo muy divulgado en la Francia de la época. Una de las ideas más conocidas es que el niño es bueno por naturaleza, y es la sociedad la que desvía las buenas intenciones del niño. Rousseau defendía la educación obligatoria de niños y niñas.

En Estados Unidos y Reino Unido, influenciados por el pensamiento calvinista, no se consideraba la bondad infantil innata de la que hablaba Rousseau. Por ello, se justificaba que el niño fuera educado de forma autoritaria, y se permitía el castigo físico y público.

En el siglo XIX, con la llegada de la industrialización, la necesidad de mano de obra y la ausencia de una legislación protectora, los niños y niñas de las clases más desfavorecidas, fueron utilizados para trabajos en condiciones extremas. En esa época, empiezan a surgir movimientos e instituciones (Orfanatos, Maternidades y Casas de Socorro) orientados a proteger, cuidar y educar a los niños trabajadores, y a aquellos que vagaban por las ciudades ocasionando numerosos problemas de convivencia social.

A partir del siglo XX, se asume que la infancia es más frágil que la edad adulta, tiene necesidades específicas y precisa protección por parte de las instituciones competentes. A finales del siglo XX, se aprueban las leyes adecuadas al efecto, a nivel nacional e internacional⁽²⁾ (Tabla I y II).

 

 

Definición de maltrato infantil

Es más fácil de definir el buen trato a la infancia, que definir el MTI.

No es fácil explicar qué se entiende por MTI, ya que depende de muchos factores, tanto objetivos como subjetivos, sociales, individuales y jurídicos, y es muy complejo llegar a un consenso práctico que nos permita actuar a nivel clínico. Hay más consenso a la hora de acordar qué entendemos por buen trato y, a partir de ahí, definir como maltrato: aquel que no cumple los criterios de buen trato.

Se entiende por buen trato: el conjunto de cuidados que satisface las necesidades de las personas, como especie en la naturaleza, para sobrevivir de forma plena.

Los seres humanos tenemos necesidades biológicas, relacionadas con el bienestar físico corporal: alimentarse, dormir, desarrollar hábitos higiénicos generales, practicar actividad física, protegerse de inclemencias o de tóxicos ambientales.

Hay otras necesidades puramente mentales: saber, conocer, satisfacer la curiosidad, un estímulo muy importante para el crecimiento social e individual, ser empático con la existencia, ser biófilo y considerar el mundo como un lugar acogedor, a pesar de lo que a nuestro alrededor observamos.

Hay también necesidades emocionales: tener una familia, sentirse querido y querer; saberse perteneciente al colectivo de los seres humanos, no considerarse abandonado ni marginado ni rechazado; experimentar en la familia la seguridad que da el desarrollo del buen apego y vinculación.

Hay otras necesidades, como pertenecer a grupos sociales donde se puedan realizar los proyectos que dan autonomía, participación y capacidad de realización a la persona.

Si tenemos en cuenta la Declaración de los Derechos del Niño (DDN), las necesidades se convierten en derechos y, por tanto, son objeto de protección legal (Tabla III).

La dificultad de construir una definición operacional efectiva y universal del maltrato infantil ha sido reconocida por numerosos expertos. Cicchetti y Lynch (1995) y Ciccheti y Toth (2005) destacan como problemas para consensuar esta definición: la falta de consenso social acerca de qué prácticas parentales son inaceptables o peligrosas; la falta de acuerdo sobre si la intención de los padres para que suceda un acto de maltrato debe o no debe ser considerada en la definición; la incertidumbre sobre si se debe definir el maltrato basándolo en el comportamiento de los adultos o, por el contrario, en los efectos que produce en las niñas y los niños o si debe englobar una combinación de ambas cosas; duda sobre la utilización de la misma definición para propósitos científicos, legales y clínicos. Este último aspecto ha sido un motivo constante de desacuerdos, debido a que científicos, legisladores y clínicos usan la definición de maltrato que mejor se adapte a sus particulares necesidades.

Factores de riesgo (FR) y protección (FP)⁽³⁾

Los FR no tienen una relación directa causa-efecto, sino una asociación de probabilidad.

Tanto la OMS (2009) como el Informe del Centro Reina Sofía (2011) coinciden, en términos generales, en proponer los siguientes FR y FP. Pero esta coincidencia no los convierte en FR o FP determinantes, sino que deben ser considerados como parte de una red que favorezca o entorpezca la probabilidad de casos de MTI (Pereda y Abad, 2013). No son, pues, referencias a una relación directa entre causa y efecto, sino a una asociación de probabilidad (Finkelhor y Asdigian, 1996).

• FR del niño: no hay que olvidar que los niños son las víctimas y que nunca se les podrá culpar del maltrato. No obstante, hay una serie de características del niño que pueden aumentar la probabilidad de que sea maltratado: la edad inferior a cuatro años o la adolescencia; el hecho de no ser deseados o de no cumplir las expectativas de los padres; y el hecho de tener necesidades especiales.

• FR de los padres o cuidadores: dificultades para establecer vínculos afectivos con el recién nacido; el hecho de no cuidar al niño; los antecedentes personales de maltrato infantil; la falta de conocimientos o las expectativas no realistas sobre el desarrollo infantil; el consumo indebido de alcohol o drogas, en especial durante la gestación; la participación en actividades delictivas; y las dificultades económicas.

• FR relacionales: los problemas físicos, mentales o de desarrollo de algún miembro de la familia; la ruptura de la familia o la violencia entre otros miembros de la familia; el aislamiento en la comunidad o la falta de una red de apoyos; y la pérdida del apoyo de la familia extensa para criar al niño.

• FR sociales y comunitarios: la falta de vivienda adecuada o de servicios de apoyo a las familias y las instituciones; los niveles de desempleo o pobreza; la facilidad de acceder al alcohol y las drogas; la falta de programas de prevención del maltrato; la pornografía, la prostitución y el trabajo infantiles; las costumbres que debilitan las relaciones del niño con sus padres o fomentan la violencia; los castigos físicos, la rigidez de los papeles asignados a cada sexo; y las iniciativas sociales, económicas, sanitarias y educativas que generan desigualdad o inestabilidad.

Respecto a los FP o compensadores, podemos encontrar, entre otros: una vinculación afectiva positiva en la familia; la existencia de una red de apoyo psicosocial; la seguridad económica, la autonomía; el apoyo de la pareja en la crianza; o la integración social del menor y de sus padres con su grupo de iguales (Informe Reina Sofia 2011). La resiliencia es un FP de primera magnitud. Es la capacidad de un niño para resistir el daño causado por los factores adversos de su vida. La resiliencia es tanto mayor, cuanto mayores son los FP que se tengan. Por tanto, no se nace resiliente, sino que se le hace resiliente (Cyrulnik, 2003).

Magnitud del MTI. Epidemiología

Los estudios epidemiológicos no reflejan ni la incidencia ni la prevalencia real del MTI.

El número de niños maltratados jamás podrá ser conocido. Así de contundente se manifestaba Kempe cuando publicó el primer caso del “niño sacudido” en 1962. Solo se cuenta con aproximaciones a la realidad del problema. Se asume mayoritariamente que los estudios epidemiológicos no reflejan ni la incidencia ni la prevalencia real del MTI. Se acepta que se detectan entre un 10 a un 20% de los casos que se producen. La mayoría de los casos detectados y denunciados corresponden a los más graves de maltrato físico, pero otras formas de maltrato de gran prevalencia, como son el abandono y el maltrato sexual, son más difíciles de detectar y registrar⁽⁴⁾.

Las estimaciones actuales son muy variables, dependiendo del país y del método de investigación utilizado.

La región europea de la OMS en 2013, evaluó una mortalidad por MTI en Europa de 0,07 por 100.000 niños, siendo en España del 0,18.

Respecto a la prevalencia, en ese mismo estudio. se estimaba que, de cada una de las tipologías clásicas: 29,1 por 100.000 niños, correspondían: al maltrato psicológico (MPS); el 16,3 a la negligencia (NGC); el 22,9 al maltrato físico (MF); y el abuso sexual infantil (ASI) afectaba al 9,6 de las niñas y al 5,7 de los niños⁽⁵⁾.

El “Programa Nacional de Epidemiología de la Violencia en el Ámbito Familiar del Centro Reina Sofía”, refiere que de los casos declarados en España, en el año 2005, fueron de 0,84 niños maltratados por 1.000 niños menores de 18 años.

La negligencia es el tipo de maltrato más frecuente. Representa el 86,4% del total de los maltratos, seguido del abuso emocional y, posteriormente, del maltrato físico.

Consecuencias del MTI en la familia

No todos los niños se ven afectados de igual forma ante el maltrato. Unos son muy sensibles y otros demuestran una tremenda capacidad de “resiliencia”.

El maltrato puede conllevar un daño en la integridad física o psicológica del niño. Este daño puede tener mayor o menor importancia, dependiendo de factores, tales como: el tipo de maltrato, su gravedad y frecuencia, la edad del niño, las características del niño, la existencia de figuras de apoyo, etc.

La mayoría de las situaciones de maltrato —sea físico o psicológico— afectan negativamente al niño, sobre todo, por la repercusión que tienen en su desarrollo emocional y, consecuentemente, en el social y cognitivo.

Efectos emocionales

Pueden perturbar el proceso de formación de los vínculos de apego e interferir en la capacidad del niño de regular sus emociones. Así, el menor puede acabar desarrollando un apego inseguro. De ahí, que los niños maltratados sean más propensos a presentar problemas para relacionarse, no solo con sus cuidadores, sino también con su entorno social (escuela, grupo de amigos, etc.). Las niñas maltratadas tienden a mostrar más signos de malestar interno (vergüenza y culpa) y los niños son más agresivos física y verbalmente (Mash y Wolf, 2005).

Efectos cognitivos

Los niños maltratados frecuentemente carecen de creencias positivas esenciales acerca de sí mismos y de su mundo. Pueden interpretar las intenciones de sus compañeros y profesores como más hostiles de lo que realmente son. Estas distorsiones cognitivas se deben, en gran parte, a que los niños maltratados viven en un mundo de extremos y de continuas contradicciones emocionales, por lo que tienen verdaderas dificultades para entender, graduar y regular sus estados internos. Con el paso del tiempo, esta incapacidad para identificar y regular las emociones influirá en la aparición de problemas de internalización (depresión y miedos) y de externalización (hostilidad y conductas violentas).

Efectos conductuales

Según el tipo de MTI aparecen efectos distintos. Así, los niños víctimas de maltrato físico y los que han sido testigos de violencia entre sus padres, suelen ser más agresivos con sus compañeros; responden con ira y violencia ante estímulos positivos (manifestaciones amistosas) y negativos (señales de malestar), sufren rechazo por parte de sus compañeros y tienen más tendencia a relacionarse con otros menores violentos.

Los niños que han padecido maltrato psicológico pueden presentar problemas de rendimiento académico, especialmente a escala intelectual y lingüística, así como problemas para relacionarse con sus compañeros.

En cuanto a los niños que han sido víctimas de abuso sexual, suelen presentar un comportamiento sexual inapropiado para su edad y conductas antisociales en la escuela y en la sociedad en general (Ezpeleta, 2005).

Los niños víctimas de negligencia son más retraídos y evitan relacionarse con sus compañeros. Cuando son pequeños (en la etapa de preescolar o educación infantil), suelen aislarse y no jugar con otros niños. Además, rara vez muestran signos de cariño hacia sus madres u otros menores.

Efectos neurobiológicos

Muchos de los problemas emocionales, cognitivos y conductuales que presentan los niños maltratados pueden ser el resultado de las anomalías cerebrales provocadas por los golpes y el estrés crónico en que viven estos niños. Los MTI pueden ocasionar un daño permanente en la estructura neural y en el funcionamiento de un cerebro todavía en desarrollo. Estos efectos pueden causar deficiencias en el desarrollo del lenguaje y las capacidades cognitivas.

Hijos de madres maltratadas

Los hijos de madres maltratadas corren un alto riesgo de padecer problemas cognitivos, emocionales y conductuales. En cuanto a los efectos cognitivos, los hijos de madres maltratadas pueden presentar retraso en el desarrollo, problemas de aprendizaje y de atención, sintomatología ansiosa o depresiva, y estrés y ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de nuevas agresiones (Jaffe, Wolfe y Wilson, 1990).

En cuanto a los efectos emocionales, experimentan sentimientos de inseguridad y baja autoestima. Su malestar psicológico no solo es resultado de haber presenciado violencia, sino también de la convivencia diaria con un agresor que presenta un estilo parental caracterizado por un patrón de comportamiento violento.

Transmisión intergeneracional

Muchos estudios sostienen que los hijos de padres maltratadores pueden llegar a reproducir las situaciones de las que han sido víctimas. Sin embargo, los autores insisten en que el maltrato infantil debe considerarse un factor de riesgo, y no un factor determinante. En esta dirección apunta también la literatura sobre factores protectores (Glasser, Kolvin, Campbell, Leitch y Farrelly, 2001)⁽⁶⁾.

Tipos de maltrato infantil⁽⁷⁾

Hay tantos tipos de MTI como formas de dañar a un niño.

Maltrato físico

Ha sido definido por Arruabarrena y De Paúl como: un tipo de comportamiento de carácter voluntario que provoca un daño físico en el niño o bien el riesgo de padecer una enfermedad física. Es la forma mejor conocida y lo que dio lugar a que Kempe (1962) describiera unas lesiones no accidentales producidas en un niño maltratado. Estos daños pueden ser consecuencia de una disciplina mal entendida, pero también expresión de rechazo, de rasgos sádicos del agresor o de una impulsividad incontrolada. Las lesiones corporales están producidas por cualquier objeto físico o producto químico: hematomas, heridas, arañazos, quemaduras, mordeduras, latigazos…

Los signos de alerta de un daño no accidental son: existencia de accidentes previos, discordancia entre lo relatado por los padres o tutores y los hallazgos clínicos, evidencia de negligencia, poca higiene o desnutrición, retraso en solicitar servicios asistenciales, hematomas múltiples, hemorragias internas o externas, lesiones o fracturas inhabituales en la infancia, lesiones específicas, como: quemaduras, señales de golpes con la mano, cinturón…

Maltrato emocional

Lo relativo a rechazo, abandono, desprecio, insultos o bloqueo a iniciativas por parte de algún miembro del grupo familiar, no es fácil de interpretar como MTI⁽⁸⁾.

Signos de alerta:
• Rechazo. En los menores de dos años, es una oposición activa a aceptar impulsos primarios de apego del niño, a las iniciativas de este, y a las respuestas naturales al contacto humano. Entre dos años y menores de cuatro, la exclusión activa del niño de las actividades familiares. En la etapa escolar, la expresión constante al niño de una valoración negativa de él mismo. En la adolescencia, es el rechazo a aceptar cambios en el papel social esperados, como una mayor autonomía.

• Aterrorizar. Se refiere a situaciones en las que se amenaza al niño con un castigo extremo con el que se intenta crear en él un miedo intenso. En menores de dos años, ruptura deliberada y consciente de la tolerancia a los cambios y a los nuevos estímulos. Entre dos y cuatro años, uso de gestos y palabra exagerados, con el fin de producir miedos y castigos. En la edad escolar, exigir al niño respuestas a demandas contradictorias, tanto por parte de padres como de tutores. En la adolescencia, humillaciones públicas o en grupos sociales.

• Aislamiento. Va dirigido a privar al niño de una vida social satisfactoria y enriquecedora para sus experiencias emocionales. En menores de dos años, bloquear la posibilidad de interactuar con los padres o figuras de apego. Entre dos y cuatro años, evitar cualquier contacto que no sea con los padres. En la edad escolar, dificultar las relaciones normales con sus compañeros. Durante la adolescencia, impedir que participe en actividades informales fuera del hogar.

• Violencia doméstica extrema o crónica. Es MTI, cuando se producen permanentemente escenas de violencia verbal o física delante de los niños.

Negligencia física

Es la inexistencia de las condiciones necesarias para salvaguardar el bienestar del niño. Suele darse con más frecuencia en familias con graves situaciones socioeconómicas, como: deficiencias mentales, adicciones o incompetencias de uno o ambos progenitores, pero también en familias acomodadas, que trasladan sus obligaciones a terceros o a otras instituciones. Las necesidades del niño, como: el afecto, la higiene, la alimentación, la protección, las vacunaciones, la educación, los controles de salud mínimos, la autoestima, la socialización adecuada…, en algunos casos, no son atendidas de forma adecuada.

Signos de alerta: cuidado físico deficiente, alteraciones del crecimiento por causa externa e intencionada, como: la alimentación inadecuada, ausencia de vacunaciones o cuidados médicos básicos, repetidas ausencias escolares no justificadas o falta de estímulos suficientes que garanticen una autoestima mínima.

Negligencia psíquica o emocional

Es una “falta persistente de respuesta a señales, expresiones emocionales y conductas procuradoras o de proximidad e interacción iniciadas por el niño, y falta de iniciativa de interacción y contacto por parte de una figura adulta estable”.

Signos de alerta: ausencia de disponibilidad de los padres hacia el niño; frialdad y falta de afecto; fracaso en la protección al niño ante amenazas externas o inacción ante su demanda de ayuda; renuncia a intervenir por parte de los padres o tutores en casos de interés del menor; suspender un tratamiento que se ha comprobado como eficiente.

Maltrato prenatal

Si el niño tiene derecho a nacer sano, ha de ser protegido desde la concepción. La inexistencia de cuidados que garanticen este derecho es también un tipo de maltrato. Algunos factores que atentan contra la salud fetal son: un trabajo excesivo de la madre; hábitos poco saludables, como tabaquismo, consumo de alcohol y drogas; rodearse de ambientes tóxicos o excesivamente contaminados; abusar de medicamentos innecesarios o potencialmente teratógenos; o no hacer los controles mínimos que los sistemas de salud organizan y recomiendan de acuerdo a los recursos del lugar.

Trastorno facticio impuesto a otro

Es la denominación que el DSM-5 da al antiguo “síndrome de Munchausen por poderes”. Se trata de síntomas inducidos por adultos que cuidan del niño. Las manifestaciones son variadas, múltiples e inclasificables. Son casos que entrañan una gran dificultad diagnóstica a la que se llega por exclusión.

Signos de alerta: consultas recurrentes por síntomas parecidos o iguales. Uso de múltiples servicios sanitarios, incluidas urgencias. Discordancia entre los síntomas y signos relatados fuera del ambiente médico y los hallazgos en la exploración clínica y analítica. Relativa tranquilidad de la madre ante las dudas del diagnóstico. En otras ocasiones, inquietud exagerada. Insistencia en realizar pruebas, aunque estas conlleven riesgo. Antecedentes de rasgos psicopatológicos en la familia.

Violencia doméstica y de género

Según el Boletín sobre Vulnerabilidad Social de Cruz Roja (julio 2017), más del 90 por ciento de los hijos de víctimas de violencia de género ha presenciado algún episodio de humillación o de agresión física o verbal hacia su progenitora. De ellos, la mitad también ha sido objeto de insultos, menosprecios (un 57,3%) o de ataques físicos, golpes, rasguños y moratones (un 43,6%).

Según la OMS, los niños que crecen en familias en las que hay violencia, pueden sufrir diversos trastornos conductuales y emocionales y, a su vez, pueden ver esa violencia como normal.

Acoso escolar (AE)

Para Olweus, la victimización o maltrato psicológico entre iguales se corresponde con una conducta de persecución física y/o psicológica que realiza el alumno o alumna contra otro u otros, a los que elige como víctimas de repetidos ataques. La RAE lo define muy bien y muy concisamente: “en centros de enseñanza, acoso que uno o varios alumnos ejercen sobre otro con el fin de denigrarlo y vejarlo ante los demás”. Según el estudio Cisneros-X (Oñate y Piñuel), entre 2º de primaria y bachillerato, el acoso es proporcionalmente indirecto a la edad: a menos edad, mayor frecuencia.

El AE tiene consecuencias en la víctima, en el agresor y en los espectadores. En la víctima, aparece: rechazo al colegio, mal rendimiento escolar, ansiedad, depresión, baja autoestima e ideaciones suicidas. En el agresor, surgen formas de relacionarse mediante la violencia, además de fracaso escolar y consumo de tóxicos, entre los más importantes. Finalmente, los espectadores acusan ciertas formas de culpabilidad ante el consentimiento de una situación que han podido controlar.

Ciberacoso (CA)

Save the Children hace una definición de CA siguiendo los criterios de Olweus: el ciberacoso es un comportamiento repetitivo de hostigamiento, intimidación y exclusión social de la víctima, que implica diversas formas de violencia física, psicológica o verbal, y que suele hacerse en momentos en los que no hay ningún adulto presente.

Estas situaciones están relacionadas íntimamente, son la presencia de las TICs en esta generación de niños, llamados “nativos digitales“. Según datos del INE del año 2015, prácticamente toda la población escolar (12 a 15 años) tiene acceso a Internet, y un porcentaje próximo al 90% (y en aumento) posee smartphone y lo usa para acceder a las redes sociales y a sus contactos personales. La única diferencia respecto al AE es que no hay presencia física, pero a cambio, el acoso persiste a lo largo de todo el tiempo que el acosador desee. El anonimato, la gran difusión y la inmediatez, suponen un daño añadido. Las encuestas a 21.487 estudiantes de ESO muestran que un 9,3% ha sufrido acoso y un 6,9% ciberacoso. Extrapolado al conjunto de la población, el número de víctimas se eleva a 111.000 y 82.000 menores de edad, respectivamente.

• Las chicas salen peor paradas: un 10,6% ha sufrido acoso (frente a un 8% de chicos) y un 8,5% ciberacoso (un 5,3% de chicos).

• En Andalucía, Melilla e Islas Baleares, el promedio de estudiantes que han sufrido acoso es superior a la media nacional.

Grooming y sexting

Por grooming se entiende un conjunto de técnicas que emplea un adulto para seducir a un menor con fines sexuales. Entre las técnicas están: la mentira, el engaño y la ficción hasta conseguir la confianza del menor y obtener fotos o vídeos cada vez más explícitos, que podrían usarse como chantaje para lograr otros fines. Mientras que sexting es la divulgación por medio de TICs de mensajes de contenido sexual privados, sin autorización. La difusión se produce por las personas de supuesta confianza a las que se les envió, y supone humillación y chantaje para la víctima. Ambos casos, constituyen un delito y están perseguidos por la Ley. Los daños ocasionados son similares al ciberacoso.

Violencia de género entre adolescentes

Es el equivalente de la violencia doméstica típica, pero referida a adolescentes. Se ha detectado en los últimos años y los datos apuntan a que va aumentando.

“La violencia durante el noviazgo (datingviolence) es definida como: todo ataque intencional de tipo sexual, físico o psíquico de un miembro de la pareja contra el otro en una relación íntima, integrada por jóvenes o adolescentes. Wolfe y Werke, 1999, la definen como: cualquier intento por controlar o dominar física, sexual o psicológicamente a una persona, generando algún tipo de daño sobre ella”⁽⁹⁾. Hemos llegado a la conclusión de que la violencia de género en parejas de adolescentes es una realidad estable, desgraciadamente, poco conocida o, mejor dicho, poco reconocida aún por esta población (Díaz-Aguado, y Carvajal. 2011). En concreto, un 80% de chicas y un 75% de chicos no relacionan la falta de amor con el maltrato.

Entre los factores de riesgo que aumentan la probabilidad que se produzca violencia en la pareja adolescente, destacan: la influencia del grupo de iguales, el uso de sustancias, las actitudes de tolerancia y aceptación de la violencia implícitas en la sociedad y que pueden llevar a la normalización de la misma, así como variables que tienen que ver con el ajuste psicológico (hostilidad, agresividad, hiperactividad, baja empatía, ánimo depresivo, escasa capacidad de control de la ira, celos, impulsividad, etc.) (Díaz-Aguado, 2004; Leen, Sorbring, Mawer, Holdsworth, Helsing y Bowen, 2013; González-Ortega, et al., 2008).

Maltrato institucional

Se produce cuando las instituciones no tienen en cuentas las necesidades de los niños para su atención y tratamiento, ya sean escuelas, parque, hospitales, etc.

Signos de alerta: abuso de pruebas diagnósticas; no pedir consentimiento informado; dedicación insuficiente de tiempo en la consulta; hospitalizaciones innecesarias; parques infantiles con riesgo de accidentes o daños; descuidos en el mantenimiento o diseño del entorno urbano o rural frecuentado por niños, etc.

Maltrato sexual infantil (MSI)

El daño en el MSI depende de la edad del menor, del agresor y de la actividad realizada.

La Academia Española de Sexología propone completar la clasificación existente, incluyendo una nueva tipología general etiquetada como: “maltrato sexual” MSI, entendiendo por ello: cualquier acción u omisión intencionada, no accidental, que pueda hacer daño a la sexualidad infantil y a su desarrollo sexual y amoroso posterior⁽¹⁰⁾.

Según la OMS, el MSI es: “una acción en la que se involucra a un menor en una actividad sexual que él o ella no comprende completamente, para la que no tiene capacidad de libre consentimiento o su desarrollo evolutivo (biológico, psicológico y social) no está preparado o, también, que viola las normas o preceptos sociales”.

A partir de la categoría general de “MALTRATO SEXUAL” proponemos los siguientes subtipos
(Tabla IV):

1. Los matrimonios concertados de menores prepúberes o adolescentes por parte de personas adultas.

2. Los abusos sexuales a una persona menor que no puede consentir, dada su edad (o sus limitaciones mentales y sociales) o que es sometido/a cualquier conducta sexual sin su consentimiento.

3. Las formas de abuso y las estrategias de los abusones son muy diversas, incluyendo acciones a través de internet, como el sexting y el grooming, entre otras.

4. Las diferentes formas de explotación sexual comercial de menores: prostitución infantil y pornografía infantil.

5. La no aceptación de la identidad sexual, incluidas la transexualidad y transgénero de un niño o una niña.

6. La no aceptación de la homosexualidad o la bisexualidad en la infancia o la adolescencia.

7. La negación a las personas con discapacidad de la educación sexual.

8. Las diferentes formas de negligencia sexual, como no ofrecer información y educación adecuada en la familia y escuela para su salud sexual.

9. La violencia de género y todo tipo de violencia intrafamiliar puede tener graves consecuencias para niñas, niños y adolescentes.

 

Se usan tres criterios para definir el MSI: la edad del menor, la edad del agresor y la actividad realizada por el agresor, y la conducta sexual realizada por ambos.

La edad de la víctima no debe ser superior de 15 a 17 años. Por encima de esta edad, se entendería acoso sexual.

El agresor debe tener entre 5 y 10 años más que la víctima, siempre que esta tenga menos de 12 años. Si la edad del agresor es menor de 15 años, no se considera ASI, excepto si media violencia, presión o engaño. En general, los datos básicos que hay que considerar son la coerción y la asimetría de edad, que imposibilitaría una relación igualitaria. Este aspecto tiene importancia, ya que se ha comprobado que, en algunas sociedades, el 20% de las violaciones las realizan menores de edad y que, casi el 50% de los agresores, cometen su primer abuso antes de los 16 años.

La conducta sexual es otro parámetro que hay que considerar. Se describe una amplia gama de abusos, tanto de carácter físico, como: caricias en órganos genitales, coito anal o bucal, como de otro tipo, por ejemplo: exhibicionismo, proposiciones…⁽⁸⁾

Signos de alerta: pueden ser físicos o psicológicos.

• Entre los primeros: lesiones que afectan a la vulva, labios menores o mayores, himen o ano, en forma de desgarros, hematomas y dilataciones. También, infecciones de transmisión sexual: siendo de muy alta probabilidad: sífilis, gonorrea y clamydia; de alta probabilidad: VIH, VHB, VH, VPH y Trichomona; de baja probabilidad: Gardnerrella, Mycoplasma y Ureaplasma, Cándida y Haemophilus⁽¹¹⁾.

• Indicadores psicológicos y emocionales. Son los más importantes, frecuentes y múltiples, y los que más perdurarán a lo largo de la vida de la víctima (Pereda 2010). Son diferentes según la edad del menor, el tipo de conducta sexual abusiva y la respuesta del entorno del niño. Los indicadores abarcan desde rabietas y conductas regresivas y oposicionistas o mal rendimiento escolar, hasta huidas del hogar y consumo de drogas y alcohol, pasando por ideas suicidas. En cuanto a los cambios emocionales, se describe: la desconfianza hacia sí mismo y su entorno más próximo; sentimientos de culpabilidad, baja autoestima, rechazo del propio cuerpo, miedos, ansiedad y depresión; estigmatización, estrés postraumático, cambios en la conducta alimentaria, etc.

• Cambios en la conducta sexual del menor. Se producen en forma de interés sexual impropio para su edad, algún tipo de conducta sexualizada, como: masturbación compulsiva, proyección del abuso mediante juegos y dibujos, retraimiento social o conductas antisociales.

Diagnóstico del MSI

No es fácil llegar al diagnóstico. Exige mucha experiencia y precaución, ya que en caso de error, se pueden derivar consecuencias legales muy serias. Los indicadores físicos muchas veces son insuficientes y, en ocasiones, ni existen. La entrevista con el menor puede ser la prueba de más valor, pero exige unas pautas.

La entrevista debe realizarse en un ambiente tranquilo, cómodo, donde no se produzcan distracciones de personas o teléfonos y con muebles adaptados al menor de forma que induzcan confianza.

El primer paso es la evaluación de las capacidades cognitivas del menor.

El profesional que realiza la entrevista tiene que estar entrenado en habilidades de comunicación con niños, y conocer las señales del lenguaje no verbal. Por ejemplo, debe evitar el contacto visual cuando la víctima está relatando el abuso. La entrevista tiene unas fases progresivas, orientadas a lograr la declaración veraz, y debe ser grabada para su posterior estudio. Una vez obtenido el testimonio, se procede al análisis del contenido, basándose en criterios CBCA (Steller y Wolf, 1992), de reconocido prestigio entre los profesionales y científicos. Al final de este complicado proceso, se extenderá una hipótesis de muy probable, probable, poco probable o incierta⁽¹²⁾.

Existen otras pruebas validadas que ayudan a sustentar la hipótesis anterior: la entrevista con los padres sobre los gustos y preferencias del menor, el relato de la experiencia vivida, el conocimiento del hogar y la valoración de los factores de riesgo y protección. Estas verificaciones pueden ayudar a mantener la hipótesis inicial. Otros profesionales como: profesores, monitores de tiempo libre o de ludotecas y trabajadores sociales contribuyen a aportar datos esclarecedores.

De lo que hay que huir, es de la repetición de entrevistas y exploraciones que constituyan una victimización secundaria. Para esto, se ha creado lo que se llama prueba preconstituida, con el fin de evitar la victimización secundaria (Sotoca et al., 2013) en un ambiente adaptado al niño, evitando la presencia en el juzgado, libre del ambiente de togas, en que son los profesionales quienes van a un lugar preparado con habitáculos provistos de espejos unidireccionales y otros dispositivos⁽¹³⁾.

Cómo actuar ante un caso de MTI

La actuación ante el MTI forma parte del compromiso social de nuestro trabajo.

Las características más importantes del trabajo en AP son: la educación para la salud, la promoción de la salud, la prevención primaria y, en ocasiones, la prevención secundaria.

Los pediatras somos parte del problema y parte de la solución. Afrontar un caso de MTI supone un entrenamiento y el reconocimiento de que el MTI existe y es más frecuente de lo que se registra. A partir de la sospecha de un caso, nosotros tenemos que adoptar una actitud protectora y terapéutica y, además, asumir que se trata de un trabajo multidisciplinar. Es, en esta situación, donde se aprecia el grado de compromiso que los profesionales contraen con la sociedad, donde se pone a prueba su capacidad, pero donde también se encuentran gratificaciones.

Ante un caso de MTI, se debe poner extremo cuidado desde el principio. La entrevista es clave, como se ha dicho. A ser posible, ha de producirse en un lugar apropiado y discreto, propicio a la confidencialidad, que induzca a la confianza, y sin que se produzcan interrupciones.

El interlocutor con la familia debe ser siempre el mismo profesional. No se tienen que repetir las preguntas y, en ningún caso, se debe mostrar desconfianza o incredulidad ante las respuestas.

Es muy importante evitar acusaciones entre los miembros de la familia, sobre todo, si se trata de una familia inestable, o con problemas judiciales, o de separación y divorcio, y eludir asuntos de la familia que no tengan que ver con el tema.

Al final de la entrevista, los datos recogidos y las impresiones personales se deben poner por escrito para estudio y recordatorio.

Es difícil diagnosticar un MTI, pero todavía lo es más, actuar frente a un caso. No hay receta única. Cada situación exige una actitud determinada acorde a la personalidad del menor, su entorno y los daños sufridos. Hay dos objetivos primordiales: proteger al niño lo antes posible, para evitar nuevos abusos, y evitar conflictos si en el entorno del niño se ha reaccionado con hostilidad.

No todos los profesionales están en disposición de afrontar un caso de MTI. Por eso, es necesario un mínimo entrenamiento, como en otras disciplinas clínicas. Afecta a muchas personas emocionalmente, hasta el punto de que les impide actuar con serenidad y sensatez. Es necesario controlar los propios sentimientos y no actuar de forma irreflexiva, ya que algunas acciones no meditadas podrían perjudicar antes que beneficiar. Una función importante del profesional es facilitar los movimientos de los menores para que encuentren la persona de su confianza, con la que dialogar abiertamente de lo ocurrido y, de este modo, liberar a la víctima de la incapacidad de hablar.

En cualquier caso, se puede acudir a un centro de información o a profesionales expertos para solicitar ayuda. Hay mucho que ganar, cuando se actúa de forma correcta; es decir, cuando se demuestra al menor que se le cree, se le va a proteger y se le quiere.

Muy conveniente es conservar la calma, no actuar con prisa. No alejar al niño de la familia, ni hablar directamente con el presunto agresor. Una confrontación prematura, sin poner al niño a salvo, podría producir una regresión que dificultaría actuaciones posteriores, y se expone al niño a otras violencias⁽⁸⁾.

Hay que procurar que el niño comprenda (si tiene edad para ello), que sabemos lo que le pasa, que no es el único niño a quien le sucede esto, que no tiene que tener miedo, que creemos lo que nos cuenta y estamos dispuestos ayudarle y, sobre todo, que él no tiene ninguna culpa.

Conviene explicarle los pasos que se van a seguir a partir de ese momento, para lo que siempre se va a contar con él, y que es posible que también tengamos que contar con otras personas para que nos ayuden si fuera necesario.

Manifestaremos afecto en todo momento y la idea de que lo que le pasa se puede solucionar.

En el caso de que el maltrato lo haya causado una persona ajena a la familia, esta debe ser informada. Si se trata de un familiar directo, hay que comunicárselo a los padres, si ello no merma las condiciones de seguridad para el niño o niña. Puede darse una situación en que no sea posible y haya que recurrir a los servicios de protección a la infancia, con tal de evitar que la situación quede oculta en el ámbito intrafamiliar.

Prevención en Atención Primaria (AP). Recomendaciones de PREVINFAD⁽⁷⁾

La educación para la salud, la promoción del buen trato y la prevención primaria son actividades inherentes de la Atención Primaria.

Prevención dirigida la población general

Se fundamenta en el objetivo de potenciar los indicadores protectores y de evitar la presencia de indicadores predisponentes o de riesgo.

Esta prevención comienza con la apertura de la historia de salud de Atención Primaria, recabando información de aspectos psicosociales, dinámica familiar, etc. (para buscar posibles indicadores protectores y de fragilidad) de la población infantil atendida. Igualmente, se debe actualizar dicha información en los controles sucesivos, para evaluar: la calidad del vínculo afectivo padres-hijos, los cuidados al niño, detectar síntomas que sugieran abandono o carencia afectiva, y la actitud de los padres frente al establecimiento de normas y límites (azotes, castigos o correcciones verbales desproporcionadas). También, la historia de salud va destinada a revelar posibles situaciones de violencia doméstica o de abuso a la mujer, promover la lactancia materna y prevenir el “síndrome del niño sacudido”.

Prevención dirigida a la población de riesgo

El objetivo es reducir daños y atenuar los indicadores de riesgo existentes, potenciando los indicadores protectores. Se recomienda:

• Reconocer situaciones de abandono o trato negligente en el niño. Evaluar la situación de negligencia y consultar con el Servicio de Protección al Menor. Coordinar con el equipo de trabajo social: objetivos, planes, estrategias y ayudas definidas para cada familia de riesgo.

• Remitir a programas de apoyo social, psicológico y de educación parental, si los hay en el área de salud.

• Remitir a centros de salud mental o unidades de tratamiento de conductas adictivas a padres con adicciones o trastornos psiquiátricos.

• Recomendar el tratamiento de los trastornos de ansiedad o depresivos por el médico de familia.

• Realizar visitas domiciliarias de enfermería a familias de alto riesgo. La detección prenatal se realiza por el médico de familia y la matrona en los controles de la embarazada.

Actuaciones ante la sospecha o certeza del maltrato infantil

Estas indicaciones se basan no solo en pruebas, sino también en el “Plan Estratégico de Acción contra la Violencia” del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad (Protocolo de actuación sanitaria ante los malos tratos).

Las pautas de actuación son:

• Tratar las lesiones y sus secuelas físicas.

• Establecer medidas de protección contra posibles contagios (tétanos, hepatitis B, enfermedades infecto-contagiosas o por lesiones físicas, enfermedades de transmisión sexual).

• Disponer medidas de prevención de embarazo secundario a una agresión sexual.

• Asegurar el tratamiento emocional y psicológico del niño con ayuda de unidades de salud mental infanto-juvenil.

• Compaginar las actuaciones con los servicios sociales de la zona y sus respectivas áreas de trabajo, facilitando la comunicación, la toma de decisiones coordinadas e informando periódicamente de la salud física del niño.

• Hacer un seguimiento de la familia y el niño y, en su caso, tratar las secuelas, repeticiones del maltrato o problemas de salud asociados.

• Proporcionar a las familias grupos de ayuda mutua, educadores y psicoterapeutas para facilitarlas:

- “Programas de educación y entrenamiento parental, asesoramiento profesional”, preventivos contra el abuso recurrente y el trato negligente.

- “Intervenciones basadas en terapia cognitiva y conductual”, preventivas contra el abuso emocional recurrente.

- “Programas de tratamiento psicológico a madres y a niños sometidos a violencia de género”, para reducir problemas de conducta y síntomas psicológicos en niños.

- “Terapias en familias y niños”, actuando sobre los efectos postraumáticos del abuso sexual.

• Procurar la atención al grupo familiar, adoptando medidas terapéuticas oportunas (frente al alcoholismo, toxicomanías, trastornos psiquiátricos, planificación familiar, etc.).

• Favorecer la atención del menor en su propia familia, siempre que ello sea posible, tratando de que los padres y familiares próximos participen en el proceso de normalización de su vida social.

¿Comunicarlo o denunciarlo?

La mejor forma de conocer la magnitud el MTI es la comunicación o denuncia.

Existe tendencia a silenciar el MTI por parte de todos los profesionales y, prueba de ello, son los pocos casos registrados en relación con los datos que las encuestas dan sobre MTI⁽⁸⁾.

Cuando el MTI es leve y puntual, bastaría solamente con comunicarlo a los servicios sociales más próximos: trabajadores sociales, equipos psicopedagógicos o servicios de psiquiatría infanto-juvenil.

Cuando se trata de casos graves y repetidos, se deberá denunciar y comunicar a la mayor brevedad posible al Fiscal, Juzgado de Guardia o Servicios de Protección a la Infancia.

Los profesionales debemos saber que la Ley nos obliga a la denuncia, por las razones siguientes:

• A través de la denuncia, desde la Administración de Justicia, se protege al niño y aísla al agresor, evitando la repetición.

• Se evita que el agresor actúe sobre otras víctimas.

• El proceso judicial fuerza a los agresores al tratamiento, aunque se sabe que la rehabilitación es difícil y costosa.

• Se reduce el número de abusos cuando estos se denuncian.

• Se ayuda a que el menor no se sienta culpable.

• Si el MTI se da en la familia, esta pocas veces pone remedio, con lo que se perpetúa la situación.

Consentimiento sexual y nuevos cambios del código penal

Los profesionales debemos estar al corriente de los cambios legales para evitar conflictos con la justicia.

El profesional sanitario debe siempre actuar en defensa del menor y, en caso de que sea considerado menor “maduro” y haya conflicto con las decisiones paternas, con más razón. El desconocimiento de las leyes y la práctica de la llamada “medicina defensiva“, hace que el menor no sea el objeto de nuestra protección, ni pueda ejercer su autonomía. La reforma de 2015 del Código Penal en España, ha aportado algunas novedades⁽¹⁴⁾:

La nueva edad de consentimiento sexual en España se ha establecido en el nuevo Código Penal en los 16 años. Antes era a los 13 años.

Así, será considerada como delito, en todo caso, la realización de actos de carácter sexual con menores de 16 años.

• Excepción: en el caso de que se trate de relaciones consentidas con una persona próxima al menor por edad y grado de desarrollo o madurez.

• Agravantes: si concurre violencia o intimidación, o si los abusos consisten en acceso carnal por vía vaginal, anal o bucal, o introducción de miembros corporales u objetos por alguna de las dos primeras vías. En el caso de los menores de edad –de menos de dieciocho años–, pero mayores de dieciséis años, constituirá abuso sexual: la realización de actos sexuales interviniendo engaño o abusando de una posición reconocida de confianza, autoridad o influencia sobre la víctima.

Otros cambios en la reforma del Código Penal, además de la edad de consentimiento sexual, que afectan a los menores:

• Es delito hacer presenciar a un menor de 16 años actos o abusos sexuales sobre otras personas.

• En los delitos contra la prostitución, existe ahora una clara separación entre comportamientos cuya víctima es una persona adulta, o un menor de edad. En este segundo caso, se elevan las penas previstas y se introducen nuevos agravantes.

• Se castiga la pornografía infantil, los actos de producción y difusión, la asistencia a sabiendas a espectáculos exhibicionistas o pornográficos en los que participen menores de edad o personas con discapacidad necesitadas de especial protección. También, se castiga el mero uso o la adquisición de pornografía infantil.

• Se sanciona al que, a través de medios tecnológicos, contacte con un menor de dieciséis años y realice actos dirigidos a embaucarle para que le facilite material pornográfico o le muestre imágenes pornográficas.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Earliest Case of Child Abuse Discovered in Egyptian Cemetery. Joseph Castro. Live Science Contributor.

2.** El concepto de infancia a lo largo de la historia. Lleana Enesco.
https://repository.unad.edu.co/bitstream/10596/4865/1/514517%20historia.pdf

3.* Maltrato Infantil. www.who.int/mediacentre/factsheets/fs150/es/

4.*** UNICEF: la violencia infantil en cifras – http://noticias.universia.es/tag/maltrato-infantil/. (Consultado el 7 de mayo de 2018).

5.* Organización Mundial de la Salud. Oficina Regional para Europa. European report on preventing child maltreatment. 2013. Disponible en:
www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/217018/European-Report-on-Preventing-Child-Maltreatment.pdf

6.** Maltrato Infantil en España. Informe Reina Sofía. Ministerio de Sanidad, Politica Social e Igualdad. 2011.

7.*** Soriano Faura FJ. Promoción del buen trato y prevención del maltrato en la infancia en el ámbito de la Atención Primaria de salud. En: Recomendaciones PrevInfad/PAPPS. Actualizado: diciembre 2015. Disponible en: http://previnfad.aepap.org/recomendacion/maltrato-infantil-rec

8.*** Programa de sensibilización en el ámbito sanitario, contra el maltrato en la infancia y adolescencia. Junta de Castilla y León. 2008.

9. Montilla MVC, Romero O, Martín A, Pazos M. Actitudes de los adolescentes acerca de la violencia en parejas de jóvenes. Revista de Orientación Educacional. 2017; 31; 53-72.

10.*** Nueva propuesta de maltrato sexual infantil de la Academia Española de Sexología. www.aeped.es/…/propuesta-sobre-nueva-tipologia-maltrato-infantil

http://www.aeped.es/noticias/propuesta-sobre-nueva-tipologia-maltrato-infantil-que-amplie-las-formas-maltrato-sexual

11. Zayas García A. Evaluación psicosocial del abuso sexual infantil: factores de riesgo y protección, indicadores, técnicas y procedimientos de evaluación. Apuntes de Psicología. 2016; 34: 201-9.

12.** Domingo-Salvany F. El maltrato y el abuso sexual infantil en Atención Primaria de salud. Los pediatras: parte del problema y parte de la solución. Pediat Integral. 2013; XVII(10): 694-712.

13.** Victimización secundaria. Fundación Márgenes y Vínculos (2009). Cortometraje Espiral. Disponible en Internet. (Última visión, 4 de mayo 1018).

14.** Edad de consentimiento sexual. Sánchez Bermejo Abogados. https://www.sanchezbermejo.com.

Bibliografía recomendada

– Curso online sobre educación sexual. Daniel Santacruz. Escuela de madres y padres. Respuestas fáciles a preguntas difíciles. Guía de educación sexual integral para familias.

“Respuestas fáciles a preguntas difíciles” es un curso online y una guía creada desde Save the Children para fomentar la educación sexual en familia. Hablar de sexualidad nos suele costar, sobre todo con los niños y niñas y adolescentes; con este material, proporcionamos algunas claves válidas para mejorar la comunicación. En: https://escuela.savethechildren.es/cursos/curso-online-como-hablar-de-sexo-con-tus-hijos

– Curso online: bullying y ciberbullying.

El acoso escolar o bullying y el ciberacoso o ciberbullying son un tipo de violencia que sufre 1 de cada 10 niños y niñas en nuestro país. La violencia entre iguales es una situación que daña el presente de los niños y hace peligrar su futuro. Muchas veces, los padres y madres no sabemos cómo prevenir, cómo detectar y cómo tratar los casos de acoso escolar y ciberacoso. Por eso, Save the Children ha creado este curso donde José Antonio Luengo (psicólogo educativo y experto en prevención de la violencia en la infancia) nos dará claves que ayuden a los padres y madres a proteger a sus hijos. Disponible en Internet: https://escuela.savethechildren.es/cursos/curso-online-bullying-y-ciberbullying

– Grupo de atención al maltrato infantil de la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Aproximación al manejo del maltrato infantil en la urgencia. Madrid: Ergon; 2015.

Uno de los ambientes sanitarios más frecuentados por los niños maltratados, son los servicios de urgencia. En estos ámbitos de trabajo, la actuación exige inmediatez y eficiencia cuando apenas se conoce el entorno sociofamiliar de la víctima de maltrato. Por esta razón, las actuaciones deben estar muy protocolizadas para procurar la protección del menor. Este manual está realizado por profesionales competentes y con experiencia.

– Grupo de trabajo de la Guía Clinica de ciberacoso para profesionales de la salud. Guía clínica de ciberacoso para profesionales de la salud. Ministerio de Industria, Energía y Turismo. Hospital Universitario La Paz, Sociedad Española de Medicina del Adolescente, Red.es. Madrid. 2015. Disponible en:
www.chaval.es/chavales/sites/default/files/Guia_Ciberacoso_Profesionales_ Salud_FBlanco.pdf

Esta primera Guía clínica sobre el Ciberacoso para profesionales de la salud reúne de forma clara, práctica y actualizada los últimos conocimientos y avances científicos; su objetivo es enseñar a los sanitarios a prevenir, identificar y tratar las manifestaciones clínicas del ciberacoso. Incluye el anexo “Herramientas en consulta”, el cual contiene documentos de información para padres, menores y centros escolares.

– Save the Children. Yo a eso no juego. Bullying y Ciberbullying en la infancia. 2016. Disponible en: https://www.savethechildren.es/sites/default/files/imce/docs/yo_a_eso_no_juego.pdf

El acoso y ciberacoso son formas de violencia contra las que todos los niños y niñas tienen derecho a ser protegidos. Puedes descargarte el informe que se ha desarrollado con la financiación de la Agencia Española de Cooperación Internacional al Desarrollo.

– La asociación de familias con menores transexuales Chrysallis tienen una página web en: www.chrysallis.org.es

Donde hay abundante material y documentos escritos como en vídeo, que pueden usarse libremente como documentos docentes y educativos.

 

Caso clínico

Joao viene a consulta por haber sido denunciado por el padre de una compañera de curso, porque desde hace unos dos meses le “toca el culo”. Esa conducta la ha tenido con otras compañeras que no se han quejado. El padre se ha dirigido al Director, quejándose y denunciando. El equipo psicopedagógico pide consulta con el pediatra. Joao lleva dos años en España. Su rendimiento escolar es bajo. Ha suspendido todas las asignaturas, menos música y educación física, en la que ha sacado sobresaliente. No le gusta estudiar. Divertido, chistoso, alegre, sociable. Muy hablador y seductor. Muy apreciado por las chicas. Le gusta vestir bien, pero dice que no tiene dinero. Explosivo, “se parece a su padre”, dice la madre. Tolera mal las frustraciones y se enfada fácilmente. Culpabiliza a su madre de muchas cosas. Se lleva mal con el compañero de la madre, con el que apenas se habla. Cree que si se separaran sería mejor para la madre. No tiene buenos recuerdos de su infancia. Le pegaban porque no obedecía. Echa de menos los amigos de Brasil. Todavía no sabe por qué su madre le ha traído a España. En casa, colabora poco en tareas domésticas. Ni siquiera hace su cama. Tiene la habitación muy desordenada. Pasa muchas horas solo, oyendo música, preferentemente brasileña. Ve “películas X” que sus padres tienen escondidas, durante las horas en que está solo en casa. Come lo que le deja su madre preparado. Duerme mal y poco, porque se queda enviando mensajes a sus amigos. No tiene smartphone, porque no tiene dinero. Miente a su madre, a la que dice que lleva bien todo el curso. La madre se siente desbordada, y su compañero trata a Joao con autoritarismo y castigos. No hace mucho estuvieron a punto de pegarse. En el colegio, acepta mal las normas escolares. Habla mucho, no atiende, no hace las tareas y suele ser impuntual. Los profesores se quejan mucho, pero le consienten algunas cosas, ya que es simpático y transigen ante la situación de adaptación. Dicen los profesores que es inteligente. Ocio y tiempo libre: le gusta salir con amigos del barrio y se suele juntar con otros latinoamericanos. Sale todos los días con los amigos. Los fines de semana vuelve más tarde de lo pactado con los padres, pero no le dicen nada. Dedica su tiempo libre a jugar al fútbol y callejear. “Hace botellón” con otros amigos de más edad. Reconoce haber bebido hasta “el punto”. Ha probado inhalantes, pero dice no querer volver a probarlos por lo mal que lo pasó. Nunca se ha peleado ni ha robado nada. Le gustan los animales y tiene una mascota. No fuma tabaco, pero sí algún porro que le facilitan los amigos. Aficiones: le gusta ver la tele. Se conecta con amigos de Brasil cuando está en casa solo o con el ordenador de sus amigos. Amigos:son del barrio. Se siente bien con ellos, porque se divierten y juegan. Estado de ánimo: echa de menos su país y sus amigos, y cuando lo piensa se entristece y llega a llorar. Nunca ha tenido ideas autolíticas, pero sí ha pensado escaparse de casa para volver a su país, sobre todo, cuando sus padres o los profesores le reprenden. Comportamientos sexuales: no tiene novia. Le gustan mucho las chicas (se ríe cuando se lo pregunto). Se divierte y se encuentra a gusto con ellas. Ha tenido relaciones sexuales (RS) con varias chicas. La primera vez en Brasil. No siempre tomando precauciones. No suele tener dinero para condones. Los que tiene se los dan sus amigos. Refiere haber tenido RS con mujeres mayores. Nunca comerciales. Lista de problemas: Emigración. Desadaptación cultural. Disfunción familiar grave. Riesgo de consumo de sustancias. Amistades peligrosas. Relaciones sexuales de riesgo. Problemas económicos. Pobreza cultural. Comportamiento disruptivo en casa. Resumen: Joao es inteligente y sensible, reconoce que vive en un país muy distinto al suyo y eso facilita las intervenciones. Sigue pensando en regresar a su país, aunque empieza a darse cuenta de que aquí se vive bien y puede tener mejor futuro que en su pueblo natal con su abuela. Todos los profesionales, desde el trabajador social, el educador del Centro cívico y los psiquiatras están contentos con la evolución de Joao. En el trabajo real, se manifiesta como un chico responsable, aunque reconoce que le cuesta estudiar. Los profesores se muestran esperanzados. Las relaciones con la pareja de su madre no son malas, porque procuran estar poco tiempo juntos. Entiende que sus amigos no son los mejores, pero no tiene otros. Ha establecido una buena relación con el educador social. En los últimos 4 meses, no ha repetido ningún gesto molesto y nota que el trato ya es igual que antes de la denuncia. Tiene menos amigos en la clase. Se ha hablado del problema con el fiscal de menores, que recibe informes regularmente de la dirección del colegio.

 

 

Temas de FC

J. Lirio Casero

Unidad de Pediatría Social. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen En España, existen más de 40.000 menores en situación de desprotección. El acogimiento familiar es uno de los recursos de protección posibles para que los niños que se encuentran en situación de riesgo o de maltrato puedan ser retirados de sus familias. Cuando la situación es tan grave como para impedir que los padres biológicos se hagan cargo de los menores indefinidamente, pueden acabar siendo adoptados por una nueva familia. Tanto la adopción como el acogimiento ofrecen a estos niños la oportunidad de crecer en un entorno seguro, responsable y emocionalmente adecuado a las necesidades del niño, pero implican algunos problemas éticos relacionados con la definición del interés superior del menor.

 

Abstract In Spain there are more than 40,000 children in vulnerable situations. Foster care is one of the mechanisms to protect these children who are at risk or are abused from leaving their families. When the situation is so serious that prevents biological parents from taking care of children indefinitely, they can be adopted by a new family. Both adoption and foster care offer these children the opportunity to grow in a safe, responsible and emotionally available environment to the child ́s needs, but it implies that some ethical problems may arise related with the best interest of the child.

 

Palabras clave: Familia; Adopción; Adopción internacional; Acogimiento

Key words: Family; Adoption; International adoption; Foster care

 

Pediatr Integral 2018; XXII (4): 173 – 177

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Adopción y acogimiento familiar

Introducción

La familia es el grupo fundamental de la sociedad y constituye el medio natural para el crecimiento y el bienestar de todos sus miembros, y en particular de los niños, tal y como viene recogido en la Convención de los Derechos del Niño (CDN) que, además, reconoce que: “el niño debe crecer en el seno de la familia, al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad… salvo circunstancias excepcionales, no deberá separarse al niño de corta edad de su madre.”⁽¹⁾.

Vemos cómo la familia juega un papel trascendental en la construcción de la identidad de todos los niños. A través de las interacciones con sus padres, los niños van madurando y aprenden gradualmente a comunicarse por medio del lenguaje, a socializar, a compartir e incorporar valores morales. Por eso, las primeras etapas del desarrollo son básicas e influyen para siempre en su relación con los demás.

Es innegable el derecho del niño a vivir con su familia, pero en determinadas circunstancias, y siempre atendiendo al “interés prioritario del menor”, es necesario buscar una nueva familia, formalizando una medida de protección de carácter temporal (acogimiento) o definitiva (adopción).

 

El interés superior del menor

Resulta complejo enmarcar todas aquellas condiciones que deben darse para interrumpir el derecho del niño a vivir en el seno de su propia familia, garantizando así, la protección de sus intereses.

El primer requisito, desde la perspectiva del derecho español, es que no haya cumplido los 18 años o, en el caso de extranjeros, que no hayan alcanzado la mayoría de edad según las leyes de su país.

Sin embargo, el interés del menor varía dependiendo de dónde se encuentre geográficamente o, incluso, dónde sea trasladado. Esto es así, porque la legislación en materia de protección de menores varía de unos Estados a otros, e influyen factores económicos, sociales, culturales, religiosos, etc.

No solo el espacio es importante, también lo es el tiempo: es innegable que el grado de protección que se brinda a los menores en la actualidad, es mayor que hace unos años, porque “representan un bien escaso”.

Ha cambiado la sociedad, pero también ha cambiado la estructura familiar, pasando de una estructura piramidal en cuya cúspide se situaba el “pater familias” a una composición radicalmente distinta, en la que todos sus miembros se encuentran en situación de igualdad de derechos y en la que los niños representan la parte más débil y vulnerable.

El ideal de familia nuclear cerrada (integrada por los padres y sus hijos) se ha desmoronado, aunque esto no significa necesariamente una pérdida del rol de la familia y de sus vínculos. Las construcciones urbanas pequeñas impiden tener espacio para la familia trigeneracional (o familia extendida); mientras que, los abuelos tienen que vivir solos o en residencias para la tercera edad. Las mayores distancias intraurbanas obligan a gastar más tiempo en traslados y dificultan la interacción familiar durante la semana por la limitación de los horarios.

En suma, estamos asistiendo a profundas transformaciones sociales y culturales que acaban afectando a las relaciones familiares. En la actualidad, la familia puede llegar a ser una estructura muy diversa de uniones sucesivas con matrimonios recompuestos, que arrastran hijos de matrimonios anteriores (familia reconstituida), individuos que deciden vivir con sus hijos tras una separación o divorcio o que deciden ser padres/madres acudiendo a la adopción o las nuevas técnicas de reproducción asistida sin necesidad de una pareja estable (familias monoparentales), familias disfuncionales en las que los hijos son sometidos a situaciones de abusos o malos tratos, familias con conflictos donde los hijos acaban participando de las dificultades relacionales de los padres, o familias multiculturales fruto de la unión de personas con diferentes etnias, culturas o religiones⁽²⁾. El listado de tipologías de familias puede acabar siendo inmenso.

Independientemente de la fórmula familiar, los poderes públicos deben proteger a los menores, especialmente si se detecta que su propia familia no puede atender adecuadamente sus necesidades morales y materiales, y esta protección se puede materializar en la privación o suspensión a los padres de la patria potestad, en atribuir la guarda y custodia de los niños a uno de los padres o familiares directos o, incluso, en la búsqueda de una familia alternativa, bien sea de forma temporal o definitiva y, en este último supuesto, en su Estado de origen o en otros países.

 

Conceptos previos

Desamparo

Los hijos no emancipados están bajo la responsabilidad de su padre y de su madre, que deben decidir por ellos y ejercer, por tanto, la patria potestad siempre en beneficio de sus hijos. Cuando los progenitores no ejercen correctamente su función de protección, dan lugar a situaciones en las que el menor se encuentra desamparado.

El Código Civil define el desamparo como aquella situación: “que se produce de hecho a causa del incumplimiento, o del imposible o inadecuado ejercicio de los deberes de protección establecidos por las leyes para la guarda de los menores, cuando estos quedan privados de la necesaria asistencia moral o material o se advierta peligro físico o psíquico para el menor”.

Además, la Ley Orgánica 1/1996 de Protección Jurídica del Menor establece la obligación de toda persona que detecte una situación de riesgo o posible desamparo de un menor, de prestarle auxilio inmediato y de comunicar el hecho a la autoridad o sus agentes más próximos. Con carácter específico, se prevé, asimismo, el deber de los ciudadanos de comunicar a las autoridades públicas competentes la ausencia del menor, de forma habitual o sin justificación, del centro escolar⁽³⁾. También, se efectúa una distinción en las diversas situaciones que puede encontrarse el menor:

• Desprotección social.

• Situación de riesgo.

• Situación de desamparo.

La legislación española que ha desarrollado el deber de protección al menor reconocido en la Carta Magna, se ha inspirado también en la Convención de los Derechos del Niño y la Niña de las Naciones Unidas de 1989 y en la Carta Europea de los Derechos del Niño.

Riesgo social

Algunas leyes estatales y autonómicas, como la Ley de Garantías de los Derechos de la Infancia y la Adolescencia de la Comunidad de Madrid señalan que la administración asumirá la tutela de menores en situación de desamparo, y de aquellos que se encuentren en situación de riesgo social⁽⁴⁾ ejerciendo, pues, una medida preventiva, que permite emprender actuaciones para evitar que estos niños acaben en una situación cierta de desamparo.

Tutela

Es aquella figura del Derecho de familia cuya finalidad es la de proteger a la persona, el patrimonio, o ambas cosas, respecto de un menor de edad o incapacitado judicialmente. Es, por tanto, una medida de protección que declara la situación de desamparo de un menor suspendiendo la patria potestad de sus padres para otorgar ese derecho a otra persona o entidad pública (tutor), previo dictamen judicial. Es similar a la patria potestad en cuanto que ambas instituciones tienen como finalidad prioritaria la de protección de las personas, pero difiere de aquella en cuanto que las tutelas se hallan sujetas a un control y supervisión de la autoridad judicial u órgano administrativo competente.

Guarda

Es difícil encontrar en el Código Civil un concepto inequívoco de guarda. Para unos sería simplemente el cuidado de los hijos, para otros sería la convivencia física habitual con el deber de velar por ellos, tenerlos en su compañía, alimentarlos, educarlos y procurarles una formación integral. La guarda no implica representación legal ni administración de sus bienes. Existen tres clases de guarda extra-familiar:

1. Guarda de hecho: se da cuando por ausencia o consentimiento de los titulares de la Patria Potestad y, fuera de los cauces legales, una persona se hace cargo del menor y convive con él.

2. Guarda administrativa: cuando los padres o tutores, por circunstancias graves, no pueden cuidar del menor y solicitan a la administración competente que esta asuma la guarda durante el tiempo necesario y por un período inferior a dos años (que excepcionalmente pueden ser prorrogables).

3. Guarda judicial: cuando aparecen problemas de convivencia graves entre el menor y la persona o personas a quienes se ha otorgado previamente la guarda.

Formas de realizar la protección del menor

Las medidas de protección del menor pueden ser temporales (acogimiento) o definitivas (adopción), bien sea de forma voluntaria, a solicitud de la familia para que la administración competente se haga cargo del menor durante un período de tiempo, cediendo la guarda, pero sin renunciar a la Patria Potestad; bien sea porque se haya declarado al menor en desamparo, con lo que los padres conservan la Patria Potestad, mientras que la administración ejerce la tutela; o bien tras la retirada de la Patria Potestad por una decisión judicial.

 

Acogimiento familiar

El acogimiento produce la plena participación del menor en la vida de la familia de acogida. Se diferencia de la adopción en que no atribuye a los sujetos acogedores la patria potestad y, además, no tiene vocación de permanencia. Esto significa que el acogimiento durará hasta que el menor pueda reintegrarse en su familia de origen o reinsertarse en la sociedad, una vez alcanzada la mayoría de edad; o bien hasta que vaya a ser adoptado. En el caso de la Comunidad de Madrid, el acogimiento se formaliza por escrito por la Comisión de Tutela del Menor y con el consentimiento del menor para el caso que tuviera 12 años cumplidos y, en algunos casos, los acogedores pueden recibir una compensación económica y apoyos psicosociales. La situación puede ser diferente en otras Comunidades Autónomas.

Dentro de los acogimientos temporales estarían incluidos aquellos programas especiales para acoger durante fines de semana o temporadas de vacaciones a niños que residen en centros de protección o, por ejemplo, para niños con familias en Sahara o Chernobyl.

Atendiendo a su finalidad existen 4 modalidades de acogimiento familiar:

1. Acogimiento familiar simple, en el que se busca una familia alternativa, de forma temporal, hasta que desaparezcan los problemas que impidieron la convivencia con sus padres.

2. Acogimiento permanente, cuando no es previsible el retorno inmediato a su familia, resulta difícil anticipar cuándo se va a producir, ante circunstancias especiales o pasados 2 años de acogimiento temporal.

3. Acogimiento preadoptivo, que hasta ahora era en realidad la primera fase de la adopción.

4. Acogimiento familiar especial, para niños con necesidades especiales debido a sus discapacidades, enfermedades o dificultades de adaptación.

Atendiendo al sujeto que realiza el acogimiento, se distinguen 2 modalidades:

1. Acogimiento en familia extensa, cuando exista algún miembro de la familia que quiere hacerse cargo del menor.

2. Acogimiento en familia alternativa o no biológica, en el que se buscan personas o parejas que se ofrezcan para el acogimiento. Generalmente, la autoridad competente realiza un estudio de las circunstancias socio-familiares de estas familias para asegurar su idoneidad en la cobertura de las necesidades del menor y el ejercicio de sus obligaciones legales.

Adopción (Tabla I)

La adopción es un recurso excepcional y permanente para niños que no pueden ser cuidados por su familia y solo puede darse si los padres biológicos o tutores han sido privados de la patria potestad o tutela, respectivamente, o si consienten en la adopción.

No es, por tanto, únicamente una solución para niños pobres o para los que tienen familias en dificultades. Desde el punto de vista administrativo, representa el acto jurídico por el que se establece una nueva relación paterno-filial entre el adoptante y el adoptado en toda su extensión; es decir, el adoptado rompe toda vinculación jurídica con los miembros de su familia anterior y se convierte en miembro de pleno derecho de la nueva.

Se diferencia del acogimiento en que existe una resolución judicial, mientras que en el acogimiento se establece por un órgano administrativo, como una Comisión de Tutela o por un juez, solo cuando los padres o tutores del menor se opongan. Además, en la adopción, los adoptantes se convierten en padres y el adoptado en hijo. Es irrevocable, en la adopción se rompen los vínculos jurídicos con la anterior familia, mientras que en el acogimiento se mantienen los vínculos e, incluso, el menor visita a la familia biológica, si es posible.

Normalmente, suele distinguirse entre adopción nacional e internacional en función de que el menor adoptable resida o no de forma habitual en el mismo país. La adopción nacional en España es muy limitada; ya que, afortunadamente, apenas hay unas pocas centenas de niños pequeños y sanos en esta situación. En cambio, hay más niños de mayor edad o con alguna enfermedad, discapacidad o situación especial (como grupos de hermanos) en espera de una familia, lo que se conoce como adopciones especiales. En España, antes de consumar la adopción de niños nacionales, las familias debían pasar por un período previo de acogimiento pre-adoptivo.

En la adopción internacional, intervienen dos Estados, el de origen y el de recepción, por lo que su regulación está recogida en el Tratado Internacional de la Haya para intentar asegurar que se realizan en interés superior del menor, de acuerdo con los derechos fundamentales reconocidos internacionalmente, y cumpliendo las condiciones del convenio⁽⁵⁾. España firmó este convenio en noviembre de 1995 y entró con tal intensidad en la adopción internacional, que llegó a convertirse en el segundo país de destino, solo por detrás de EE.UU. Los principales países de origen fueron China y las naciones del Este de Europa (especialmente la Federación Rusa), aunque diferentes cambios en las legislaciones locales, con mayores restricciones para la salida de menores (p. ej., para luchar contra la trata de menores en Vietnam), la promoción de adopciones nacionales en países como China, reformas de orden político (como la imposición por parte de Rusia de un convenio bilateral que vetaba las adopciones homosexuales), el mayor conocimiento de los problemas médicos de estos niños (como el Trastorno del Espectro Alcohólico Fetal) y el retraso en los tiempos de espera, han ocasionado un importante descenso en el número de niños adoptados, como puede verse en la tabla I.

Es muy importante trabajar con estas familias demandantes que, en muchas ocasiones, llegan a la adopción como último recurso tras varios intentos de fecundación asistida, primando la rapidez en el proceso para adoptar un niño pequeño, por encima de otros aspectos culturales o raciales⁽⁶⁾. También, hay que trabajar la “fantasía” de hijo que tienen para confrontarla con la realidad de los niños que pueden ser adoptados.

Para poder adoptar en nuestro país, es necesario tener capacidad legal, uno de los cónyuges deberá tener una edad mínima de 25 años y, en todo caso, se exige que el adoptante tenga, al menos, 14 años más que el adoptado. Además debe recibir de la Administración un Certificado de Idoneidad y, por último, debe ser elegido como el más adecuado para cubrir las necesidades del menor, de entre todos los aspirantes.

Solo se pueden adoptar niños que hayan sido previamente declarados en abandono y considerados adoptables, de tal modo que la adopción pueda ser considerada la mejor opción para ellos⁽⁷⁾.

A la hora de elegir país de origen, conviene buscar aquellos que hayan ratificado el Convenio de la Haya, ya que el procedimiento es más claro y ofrece más garantías de transparencia y respeto a los derechos de los niños. El gobierno español delega a las Comunidades Autónomas las competencias en adopción internacional, bien sea para realizarlas por sí, o bien a través de las ECAIS, asociaciones o fundaciones sin ánimo de lucro, legalmente constituidas e inscritas, que intervienen como mediadoras en el proceso.

La intervención de estas agencias que nacen en nuestro país bajo un marco legislativo, nacional e internacional bastante bien definido, resulta fundamental. En efecto, con anterioridad a la regulación establecida por el Convenio de la Haya (1993), los aspirantes tenían que enfrentarse solitariamente a una serie de dificultades relacionadas con la búsqueda de un niño (quizás distinto al deseado y con total desconocimiento de su historia), contactar con distintas personas (normalmente interesadas en explotar económicamente a la familia biológica y a la demandante), sufrían ansiedad, extorsiones y diferentes trabas burocráticas, tanto en España como en el país de origen. La intervención de las ECAIs ha permitido que el trabajo se realice sin ánimo de lucro, posibilitando a las autoridades administrativas el control del proceso, las autoridades del país de origen siguen informadas sobre la evolución del niño, los que intervienen actúan de buena fe y se proporciona una imagen positiva de la adopción⁽⁸⁾.

Los consulados de los dos países intervinientes también juegan un importante papel. El Consulado español, como representante de España en el país de origen, realiza diferentes gestiones, como: legalizar algunos documentos, solicitar la inscripción del nacimiento o registrar la adopción en el Registro Civil, además de apoyar y asesorar a los ciudadanos españoles desplazados en el extranjero. De otro lado, el Consulado del país de origen en España, actúa legalizando determinados documentos o recibiendo los informes de salud del adoptado para el caso de los países que realizan seguimiento postadoptivo.

Acogimiento residencial

Se entiende genéricamente como Residencia de Atención a la Infancia y Adolescencia: la institución destinada a acoger, atender y educar a los menores de edad por decisión de la entidad pública competente en materia de protección de menores o por decisión judicial, de modo temporal, en tanto se les consigue una familia. El director del centro ejerce las funciones de guardador en estos casos.

La tipología de los centros puede ser variable en función de la Comunidad Autónoma, pero los más habituales son:

• Residencias de primera acogida: acogen a niños y adolescentes que ingresan por procedimiento de urgencia hasta que se realiza una valoración y se propone una medida a medio/largo plazo.

• Residencias de primera infancia/infantiles y juveniles: acogen a niños de pequeña edad, de mediana edad y adolescentes, respectivamente, de forma temporal hasta que se les proporciona una alternativa. La segmentación por edades puede variar en función de los recursos de la Comunidad Autónoma. Las Residencias y Pisos Juveniles acogen a adolescentes hasta que adquieren su autonomía e incorporación social.

• Residencias especializadas: para menores con discapacidad y trastornos de salud mental o de conducta, requieren unos profesionales especializados y se intenta que sean soluciones temporales como en los anteriores casos.

• Residencias para el cumplimento de medidas judiciales, que acogen en régimen abierto, semiabierto o cerrado a menores con medidas judiciales de internamiento⁽⁹⁾.

Bibliografía

1. Convención de las Naciones Unidas sobre los Derechos del Niño, de 20 de noviembre de 1989 (ratificación en BOE de 31 de diciembre).

2. Martínez Borda R. El niño y su familia desde una perspectiva psicosocial. En: Barranco MC, Garrido MI, Guilló J, ed. El derecho del niño a vivir en su propia familia. Madrid: Exlibris Ediciones S.L. 2007. p. 45-57.

3. Ley Orgánica 1/1996, de 15 de enero, de Protección Jurídica del Menor, de modificación parcial del Código Civil y de la Ley de Enjuiciamiento Civil (BOE nº 15, de 17 de enero).

4. Ley 6/1995 de Garantías de los Derechos de la Infancia y de la Adolescencia de la Comunidad de Madrid.

5. Convenio de La Haya número XXXIII, relativo a la protección del niño y a la cooperación en materia de adopción internacional, de 29 de mayo de 1993 (ratificado en BOE el 1 de agosto de 1995).

6. Montané MJ. La evolución de la adopción internacional en España. Anuario de Psicología. 1996; 71: 23-35.

7. Berastegui A, Gómez Bengoechea B, Adroher S. Adopción internacional en la Comunidad de Madrid. Madrid: Instituto Madrileño del Menor y la Familia; 2006.

8. Hendricks Z. El papel de las agencias de adopción en su ámbito propio. Infancia y Sociedad. 1995; 33: 214-8.

9. Blazquez J. Sistema de protección del menor en la Comunidad de Madrid. En: Barranco MC, Garrido MI, Guilló J, ed. El derecho del niño a vivir en su propia familia. Madrid: Exlibris Ediciones S.L. 2007. p. 23-32.

Bibliografía recomendada

- Alberola S, Berastegui A, Aranzábal M, Cortés A, Fumadó V, García M, et al. Adopción internacional. Guía para pediatras y otros profesionales sanitarios. Madrid: CORA; 2008. Disponible en: http://www.coraenlared.org/index.php?id=79.

Guía muy completa, promovida por la Coordinadora de Asociaciones en Defensa de la Adopción y el Acogimiento (CORA), dirigida al profesional sanitario de Atención Primaria y las familias. Realizada por un panel de profesionales españoles con experiencia en adopción internacional. Ofrece una revisión muy completa de todos los aspectos biopsicosociales de la adopción internacional hasta el año 2008 (fecha de la última revisión).

- Martínez González C. Adopción y acogimiento familiar. Pediatr Integral. 2013; XVI(10): 678-85.

Interesante revisión que aborda las alternativas posibles cuando un menor debe ser protegido y su seguimiento desde la perspectiva sanitaria, sin olvidar la atención a los problemas éticos derivados de dichas medidas.

Caso clínico

Lactante de sexo femenino de 15 días de vida, que acude a la revisión rutinaria con Ud. en el Centro de Salud, se trata de una niña sana fruto de un embarazo y parto de curso normales, período neonatal normal. La madre, de nacionalidad rumana y de 18 años de edad, manifiesta que no entiende a su niña y que la asusta estar a solas con ella. Se procede a historiar a la madre y entre los antecedentes familiares destaca el hecho de que el padre reside en su país, mientras que ella llegó a España hace 7 meses, no tiene trabajo y vive con su hermano quien les ha ofrecido una habitación. Ambos fueron abandonados por su madre a una edad muy temprana, cuando solo eran unos niños.

 

 

Temas de FC

J. García Pérez

Unidad de Pediatría Social. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid.

Resumen Las cifras del divorcio son crecientemente importantes. En España, se encamina hacia el 50% sobre el total de los matrimonios celebrados. En 2016, en la última estadística del Instituto Nacional de Estadística (INE), hubo 101.214 rupturas, de las cuales 96.600 fueron divorcios y 4.614 fueron separaciones. El divorcio suele generar ira y un sentimiento de fracaso para la pareja, choque de lealtades, vergüenza, pesar y angustia para los hijos(1), y preocupación por parte de todos. La separación también ha generado nuevos patrones familiares, de los que se cuenta con muy pocas normas o pautas de orientación. El pediatra está en posición estratégica para auxiliar a muchos de estos hijos y familias abatidos por el divorcio, en particular, cuando el núcleo familiar tiene bastante intimidad y trato con él. El pediatra puede brindar a la familia orientación apropiada para el desarrollo de los hijos, en forma anticipatoria, durante el divorcio o después de él, período en que los problemas conductuales y emocionales son muy frecuentes(2). Los padres también pueden recurrir al pediatra para que brinde su testimonio en la lucha por la custodia de los hijos. De este modo, los pediatras podemos intervenir en diferentes e importantes formas en la familia atenuando el impacto emocional en los hijos y para que sus consecuencias no acarreen un daño irreversible en su desarrollo psico-evolutivo(3).

 

Abstract Divorce figures are increasingly important. In Spain they are heading towards 50% of the total marriages celebrated. In 2016, in the last statistics of the National Institute of Statistics (INE) there were 101,214 ruptures, of which 96,600 were divorces and 4,614 were separations. Divorce usually generates anger and a feeling of failure for the couple, clash of loyalties, shame, regret and anguish for the children(1) and concern for everyone. Separation has also generated new family patterns for which there are very few norms or guidelines. The pediatrician is in a strategic position to help many of these children and families knocked down by divorce, particularly when the family has enough intimacy and contact with him. The pediatrician can provide the family with appropriate guidance for the development of the children, in anticipation, during or after the divorce, period in which behavioral and emotional problems are very frequent(2). Parents can also ask the pediatrician to provide his testimony in the struggle for the custody of the children. In this way, pediatricians can intervene in different and important ways in the family, mitigating the emotional impact on the children and so that its consequences do not cause irreversible damage in their psycho-evolutionary development(3).

 

Palabras clave: Bienestar emocional; Maltrato emocional; Separación o divorcio; Padres responsables; Conductas infantiles

Key words: Emotional well-being; Emotional abuse; Separation or divorce; Responsible parents; Child behavior

 

Pediatr Integral 2018; XXII (4): 165 – 172

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El hijo de padres separados o divorciados

Introducción

El divorcio es siempre para los hijos una experiencia diferente que para los padres: la familia en la cual los niños nacieron, crecieron y vivieron toda su vida se muere y cualquiera que fueran sus deficiencias, sienten que es la familia, que les brinda el apoyo y la seguridad que necesitan. Las consecuencias pueden ir de moderadas a graves, de transitorias a permanentes⁽⁴⁾ y que dependen:

• Del grado del conflicto previo, especialmente que se involucre o no a los hijos.

• Del ejercicio o no de la coparentalidad (crianza conjunta de los hijos).

• De los efectos del deterioro económico y del estilo de vida que, por lo general, trae aparejado.

El divorcio se ha instituido para los cónyuges, no para los padres, no existen “ex hijos” ni “ex padres”. Los esposos no se divorcian de sus hijos, ni entre sí como padres, o… al menos, no deberían hacerlo.

El divorcio implica el derrumbamiento de los planes comunes, cada adulto se ve obligado a reestructurar su proyecto de vida y, a veces, tiene que lidiar con la sensación de haber fracasado⁽⁵⁾. Disuelve el vínculo conyugal, pero conserva el vínculo parental que los une como padres. Esta disolución implica la transformación de la familia nuclear original –constituida por padres e hijos– en una familia con una estructura diferente: la familia binuclear, con dos núcleos representados por la casa de la mamá y la casa del papá. Este tipo de configuración familiar requiere, para ser viable, el ejercicio conjunto de la parentalidad o coparentalidad⁽⁶⁾. Es decir, la familia del divorcio es viable, en tanto los padres cumplen conjuntamente las funciones de crianza. Los divorcios que afectan la coparentalidad se conocen como divorcios destructivos y sus consecuencias adversas para los hijos son irreparables (Tablas I y II).

 

Estos factores emocionales originan juntos⁽⁷⁾.

• Bajada en el rendimiento académico.

• Peor autoconcepto.

• Dificultades en las relaciones sociales.

• Dificultades emocionales, como: depresión, miedo o ansiedad, entre otras.

• Problemas de conducta.

Judith Wallerstein⁽³⁾ ha realizado, en 1994, el seguimiento de 131 niños durante 25 años y ha encontrado que estos efectos del divorcio en ellos, no se limitaban al periodo de duración del divorcio, sino que trascendían a toda su vida. En su obra “La ley del divorcio” hace conclusiones contundentes sobre el perfil psicológico de los hijos de divorciados.

• El 25% de ellos no ha terminado el colegio (en comparación con el 10% de abandono escolar que se produce en los hijos de matrimonios estables).

• El 60% ha requerido tratamiento psicológico (frente al 30% el de niños de matrimonios estables).

• El 50% ha tenido problemas de alcohol y drogas antes de los 15 años.

• El 65% tiene una relación conflictiva con el padre.

• Pese a que la mayoría pasa de los 30 años, apenas el 30% se ha casado.

• Del total de casados, el 50% ya se ha divorciado.

Por si fuera poco, los niños que crecen en hogares divididos son más propensos a enfermar. Durante los 4 años después del divorcio, el riesgo de que los hijos sufran problemas de salud, es más elevado, además tardan en recuperarse de las enfermedades, debido al estrés al que se encuentran sometidos.

Básicamente, el divorcio suele intensificar la dependencia del niño y acelerar la independencia del adolescente; a menudo, provoca una respuesta regresiva en los niños y una respuesta agresiva en los adolescentes.

El divorcio está caracterizado por tres etapas:

• Etapa de predivorcio: la fase de conflicto manifiesto: en la cual los problemas normales de la vida de pareja se maximizan, hay insatisfacción, malestar, desilusión, se inicia el alejamiento emocional y físico, pero pueden existir intentos de reconquista. Viene luego la segunda fase de divorcio emocional, en la cual los afectos positivos están anulados por los negativos, e inicia una serie de confrontaciones y agresiones verbales y físicas, en las que se intenta colocar a los hijos en contra del otro progenitor.

• Etapa de transdivorcio: se inicia el divorcio legal, económico y los problemas de custodia y relación parental donde, en muchas ocasiones, no importa el beneficio de los hijos, los cuales son usados en el conflicto, tratando de “ganárselos”, a través de chantajes emocionales, regalos y privilegios.

• Etapa postdivorcio^(8,20): se presenta un conflicto de lealtades en los hijos, pero, a la vez, es una etapa muy importante, porque se inicia la elaboración del duelo, hay nuevas amistades y rutinas con los hijos, y una fase de elaboración psicológica final, con aceptación de la pérdida⁽⁸⁾.

Como lograr que el divorcio no afecte a los niños

1. Explícale lo que sucede con claridad, de manera que lo pueda entender^(9,10). A la hora de comunicar la decisión del divorcio, es importante que ambos progenitores estén presentes, ya que esto le dará mayor seguridad al niño y no se sentirá abandonado por uno de ellos.

2. Hazle saber que no es su culpa^(9,10). Muchos niños se sienten culpables por la separación de sus padres, creen que el divorcio se debe a su comportamiento. Por eso, es importante dejar claro a tu hijo que no tiene ninguna responsabilidad en lo ocurrido y que ambos le seguiréis queriendo igual⁽⁹⁾.

3. Dale los detalles que necesita saber^(9,10). Después de que le comuniques la noticia, es normal que el niño se sienta confuso y desorientado, ya que siente que su mundo se está desplomando. Intenta explicarle qué sucederá a partir de ese momento. No es necesario que entres en demasiados detalles. Se trata de pequeños detalles que, a menudo, los padres pasan por alto, pero que le transmiten seguridad y confianza a los niños.

4. Mientras asimila la noticia, valida sus emociones^(9,10). La mayoría de los niños necesitan un poco de tiempo para asimilar el divorcio de sus padres, normalmente unos 2 a 6 meses. Durante esa fase, hay que tener paciencia y apoyarle. Valida esas emociones y anímale a hablar de ellas⁽¹⁰⁾.

5. Mantén la rutina, incluyendo nuevas actividades motivadoras^(9,10). Los hábitos cotidianos sirven para que el niño se sienta seguro, por lo que es importante que, dentro de lo posible, mantengas las mismas rutinas. Por supuesto, también es conveniente incluir nuevas actividades que el niño disfrute, de manera que pueda comprender que, aunque todos estáis atravesando por una situación difícil, también podéis seguir disfrutando de la vida.

6. No hables mal del otro progenitor^(9,10). Para los niños, las razones del divorcio no son suficientes. El niño quiere a ambos padres y no le parece bien que se separen, por encima de cualquier error de pareja se encuentra su amor de hijo. Por encima de las rencillas personales debe prevalecer el bien del niño, y lo mejor para este, es que sus padres sigan queriéndole y apoyándole como siempre.

7. No abandones ni descuides a tu hijo^(9,10). En algunos casos, la sensación de abandono que tiene el niño es real, ya que uno de los progenitores le abandona, literal o metafóricamente. De hecho, el abandono no es solo físico, del padre que se desentiende del niño, sino también emocional, en cuyo caso es más habitual del padre que se queda a cargo del hijo. En estos casos, lo usual es que los niños se conviertan en cuidadores del padre, asumiendo roles y responsabilidades para los cuales no están preparados.

Las consecuencias del divorcio según la edad

La ruptura de la pareja suele producir en los progenitores dos tipos de problemas, el ajuste personal al divorcio y la adaptación al nuevo y diferente papel de progenitor divorciado.

Tanto hombres como mujeres suelen presentar estrés, ansiedad y pérdida de autoestima, y con mayor intensidad quienes no han tomado la decisión de separarse. Estos frecuentemente se sienten: sorprendidos, heridos, rechazados, furiosos, avergonzados, traicionados y devastados, padeciendo enorme confusión emocional, acompañada de rabia y pérdida; quienes toman la decisión de la ruptura de pareja, especialmente si esta tiene hijos, pueden sentirse culpables, y mantener cogniciones y sentimientos contradictorios. Todo ello les transforma, en muchos de los casos, en personas vulnerables y en gestores incompetentes de sus vidas, especialmente como progenitores⁽¹⁹⁾. De esta manera, no es infrecuente que las personas que se están separando presenten pensamientos y sentimientos negativos hacia el otro, y que la mala gestión del proceso los transforme en odio, rencor e incluso espíritu de venganza. Lo que convierte el proceso de separación de la pareja en un enfrentamiento personal, donde el conflicto va in crescendo y la brecha familiar se va agrandando exponencialmente. Llegando, en algunos casos, a suponer un proceso de alto maltrato a los hijos, con consecuencias terribles e inimaginables para estos. No siempre la mala actuación de los progenitores se debe al odio que se procesan, sino al desconocimiento que tienen sobre el alcance que sus conductas tienen en sus descendientes. Con independencia de la motivación, lo cierto es que los hijos se convierten en víctimas de su proceder, lo que justifica la necesidad de los programas de ayuda a familias separadas⁽²²⁾.

En los procesos de separación y divorcio, el maltrato a los hijos puede ser de cuatro tipos:

1. Maltrato emocional, con conductas tales, como: judicialización de la relación parental, declaración de los hijos en el proceso judicial, falsas denuncias de abuso sexual, interferencias parentales, motivación de la ilusión de reconciliación, utilización del menor como espía o mensajero, la parentificación, etc.

2. Maltrato físico, principalmente producido por sobrecarga en las obligaciones del menor, tenerse que ocupar de tareas que no le corresponden por la etapa evolutiva en la que se encuentran.

3. Abandono físico o negligencia, esto ocurre, por ejemplo, cuando el progenitor que ejerce la custodia, a sabiendas de que no puede atender todas las necesidades de los niños, no pide ayuda al otro progenitor ni a otros adultos o instituciones; cuando el progenitor que no ejerce la custodia no ofrece soporte necesario.

4. Abandono emocional, puede producirse, por ejemplo, cuando: no se le ofrece una explicación a los hijos acorde a su edad; no se les brinda el apoyo, por parte de los progenitores o profesionales, para superar la separación; o se desatiende el cumplimiento del tiempo de estancias y comunicación.

Los niños de padres divorciados presentan un mayor riesgo de padecer problemas de salud física, entre ellos: obesidad, asma, cáncer, hipertensión y enfermedades de tipo coronario. Igualmente, se han encontrado alteraciones psicosomáticas, como dolores de cabeza y estómago. Por otra parte, en jóvenes menores de edad, la separación de los padres se presenta como una de las causas más frecuentes de suicidio y tentativa de suicidio, con frecuencia a causa de sentimientos de rechazo o detrimento del interés de sus progenitores hacia ellos^{(11,19,22-25)}.

Los niños preescolares

Suelen reaccionar al proceso de separación o divorcio de sus padres con ira, tristeza o tendencia al aislamiento; pueden sufrir regresiones en su desarrollo, es decir, volver a conductas de edades anteriores, como orinarse en la cama, por ejemplo.

Es posible que las niñas adquieran una actitud adulta y se encarguen del cuidado de sus hermanos menores; el asumir estas conductas depende del niño o la niña y de las relaciones y factores que estén acompañando este proceso⁽¹¹⁾(Tablas III-V).

 

Los niños escolares

Generalmente, se sienten tristes y extrañan mucho al padre que deja el hogar; puede ser que los niños sean difíciles de disciplinar y no acaten las normas y condiciones que pone el padre que se queda. Es muy posible que busquen apoyo fuera de la familia; de ahí, la importancia de conservar buenas relaciones con las familias de ambos padres. El apoyo de los abuelos es significativo para ellos durante la crisis y posteriormente a ella⁽¹¹⁾(Tabla VI).

Los adolescentes

Algunos, aparentemente, no se sienten tan comprometidos en el evento, pero son los que realmente pueden salir más afectados durante el proceso. A corto plazo, pueden tener sentimientos de tristeza, soledad y depresión y, además, sentir que deben lealtad a los padres y pensar que deben tomar partido en la situación. Los sentimientos que se generan en ellos, pueden hacerlos optar por conductas delictivas, de drogadicción, de vagancia o de bajo rendimiento escolar (Tabla VII).

Otros pueden estar más preocupados por su propia vida y creen que ya no necesitan la guía y orientación de sus padres⁽¹¹⁾.

Las conductas duran más o menos tiempo de acuerdo con la trascendencia de la situación y con la calidad de las relaciones y de las manifestaciones afectivas que los padres establezcan con sus hijos, que de ser buenas, servirán como amortiguadores en el proceso de adaptación a la nueva vida^(11,12).

Síndrome de confusión filial (SCF) y el síndrome de indefensión parental (SIP)

Gardner, psiquíatra norteamericano que en 1985 acuñó el término “síndrome de alienación parental” (SAP), según el cual, se produce por manipulación o programación del padre con custodia en desventaja del otro.

Como contrapunto a este síndrome y para explicar, bajo otro punto de vista, el proceso que conduce al supuesto SAP, se han propuesto dos denominaciones nuevas: el síndrome de confusión filial (SCF) y el síndrome de indefensión parental (SIP)^(13,14). Se refiere, en el niño, al proceso de inclinación o compromiso, sin fundamento, hacia la “buena y amada” parte del progenitor custodio y al alejamiento de la supuestamente “mala y odiada” parte del otro.

Las principales manifestaciones del síndrome de confusión filial son:

• Campaña de rechazo y difamación: los niños al relatar se tensionan mucho y casi nunca, interrogados, son capaces de concretar algo.

• Racionalizaciones absurdas: las justificaciones aportadas por los niños para defender sus posiciones hostiles e irracionales no tienen conexión real con la experiencia verdadera.

• La falta de ambivalencia normal: un padre es todo bueno y el otro es todo malo.

• La inclinación automática hacia el padre programador: los parientes toman parte incondicional hacia el padre con custodia.

• La ampliación, por parte del niño, de las hostilidades a toda la familia y el entorno del padre no custodio: con fundamentos absurdos y distorsionados.

• Ausencia de sentimiento de culpa por la crueldad hacia el progenitor no custodio: acompañada por exigencia económica sin escrúpulo^(13,14).

Mediación familiar

La mediación familiar es una forma de tratar los conflictos, en la cual las personas interesadas, con la ayuda de un tercero imparcial, el mediador, participan directamente en la búsqueda de solución de las disputas.

Se orienta a las personas, que estando ya separadas o en proceso de separación, no han logrado resolver problemas derivados de la ruptura conyugal.

El mediador facilita la comunicación: en un ambiente de tranquilidad y respeto, invita a las personas involucradas en el conflicto a que se centren en los intereses y necesidades de cada uno y busquen soluciones creativas que les permitan llegar a acuerdos y construir así la base de una relación parental de cooperación o apoyo en el desarrollo de sus hijos^(15,22).

Parentalidad compartida

La custodia compartida es un término confuso que, en algunas ocasiones, se refiere a la responsabilidad conjunta y, en otras, a la localización física o a ambas. Se basa, fundamentalmente, en el concepto de coparentalidad, es decir, igual implicación de los progenitores en la crianza de los hijos⁽¹⁶⁾.

La custodia compartida no quiere decir que los hijos pasen exactamente el mismo tiempo con el padre y con la madre, sino que ambos contribuyen a su mantenimiento, crianza y educación en forma proporcional a sus recursos, a los del otro progenitor y a las necesidades del niño.

La guardia y custodia compartida requiere respeto mutuo, armonía y colaboración entre los excónyuges, para que puedan resolver las cuestiones relacionadas con los hijos sin demasiados conflictos. Por ello, a la hora de adoptar con las máximas garantías un sistema de estas características, es preciso tener en cuenta una serie de principios⁽¹⁷⁾:

• Un efectivo pacto entre los progenitores.

• Un alto nivel de cooperación y comunicación entre el padre y la madre, y claridad sobre quién es responsable en cada momento de cada actividad.

• Que los progenitores tengan buena predisposición para entenderse respecto de los problemas y responsabilidades suscitados por los hijos.

• Buena disposición de ambos a ser flexible, en las pautas educativas.

• Proximidad geográfica, para reducir el tiempo de viaje y el cansancio del niño, de residir cerca el uno del otro o como mínimo en la misma población, para evitar el desapego en los más pequeños.

• Respeto por las amistades y actividades del niño: cada vez adquieren más importancia a medida que crece.

• Escuchar al niño y poder percibir cuándo el acuerdo necesita ajustes.

Actitud de los pediatras ante el divorcio

• Acompañar, desde la escucha activa y la empatía, a padres e hijos, sin dejar que sentimientos y emociones anulen nuestro juicio pediátrico.

• Tener presente la posibilidad de sospecha de cualquier tipo de maltrato, como abuso o negligencia, y hacer siempre la debida notificación.

• Evitar tomar partido o identificarse con uno de los padres e irse en contra del otro.

• Anticipar y explicar las posibles reacciones del niño, a los padres y al propio niño, de forma adaptada a la edad y circunstancias familiares.

• Detectar síntomas que precisen derivación a otros profesionales, como salud mental o servicios sociales, tanto en los hijos como en los padres.

• Dialogar con los padres sobre el riesgo que supone involucrar a los hijos en sus problemas de adultos.

• Informar a los padres que deberían establecer normas y rutinas similares con ellos, porque así les ofrecen la seguridad y confianza que necesitan para su desarrollo y así disminuir el sentimiento de abandono que sienten.

• Apoyar el contacto de los hijos con ambos progenitores, salvo prohibición legal o sospecha fundada de problema grave, como puede ser cualquier tipo de maltrato.

• No olvidar a la familia extensa, abuelos, tíos y primos, que tienen un gran significado para los niños: les sirve de apoyo para la superación del difícil momento, como elemento protector de la situación de abandono que los acompaña. Estas relaciones son importantes; pero es necesario, como pediatras, aclarar las condiciones y establecer una unidad en las normas que se tendrán. La disciplina clara y explícita es vital^(18-20).

Conclusiones

Miles de niños españoles han experimentado, en carne propia, el divorcio de sus progenitores y, posiblemente, millones compartirán esta experiencia en el futuro. Lo anterior hace que el divorcio constituya un problema que surge a menudo en la población de pacientes que debe atender el pediatra.

Muchos hijos de divorciados experimentarán, cuando menos, estrés transitorio y hondo que perturbe casi todos los aspectos de su vida. Muchos se adaptarán adecuadamente a estas nuevas circunstancias vitales, pero un porcentaje sustancial sufrirá efectos negativos a largo plazo. Muchos de los problemas de los hijos y sus familias pueden preverse, evitarse o aliviarse por intervención concienzuda y oportuna. El pediatra puede ser útil como intermediario e intercesor del niño, y brindar guía anticipatoria, ayudar a la familia a superar la etapa aguda del divorcio, identificar desajustes o conducta de adaptación defectuosa de hijos y padres, brindar consejo y enviar a los hijos a la familia a servicios de salud mental más especializados, si así conviene⁽²¹⁾.

La forma de cómo se gestiona la ruptura de pareja y el tipo de relaciones que los miembros de la familia mantienen tras la separación, son la piedra angular determinante del bienestar de los menores. Así, cuando la separación se realiza de una manera racional, centrada en satisfacer las necesidades de los hijos, tanto a nivel físico como emocional, garantizándoles el derecho a seguir manteniendo una relación sana y satisfactoria con ambos progenitores, la separación no les deja afectación. Por el contrario, cuando los adultos están más interesados en satisfacer sus necesidades materiales o emocionales, los hijos pueden estar en riesgo. Las familias, cuando viven la separación de los progenitores, necesitan apoyo. Sin embargo, las leyes, los procedimientos legales y, en muchas ocasiones, los jurídicos, no solo no lo aportan, sino que de forma general, incrementan la desestructuración y desequilibrio⁽²³⁾.

Los tribunales de familia se han convertido en una sala de urgencias para tratar los problemas familiares. Por lo tanto, tenemos que intensificar nuestros esfuerzos para mejorar el sistema de justicia familiar. Urge humanizar los aspectos legales, judiciales y psicológicos del divorcio. Un modelo terapéutico que intentará mejorar de forma significativa la vida de las familias y los menores, abogando por la coordinación de servicios legales y sociales amigables, el tratamiento y procesamiento eficiente de los casos y un sistema más accesible⁽²⁴⁾.

Es necesario renovar los tribunales de familia, buscando la eficacia, la cual, está relacionada con la creación de tribunales de familia unificados. De esta forma, se podría asegurar una intervención integral que considerase los problemas que subyacen en cada caso, legales y no legales, para incidir positivamente en las vidas de las familias y los niños que participan en los procesos legales. Consideramos oportuno recordar que la Convención de los Derechos de los Niños ha de servir de base para que el Estado, los legisladores y el Sistema de Justicia tomen en consideración el sufrimiento que padecen muchos hijos de progenitores separados y las necesidades que presentan, y actúen en consecuencia⁽²⁵⁾.

Para apoyar a nuestros niños después del divorcio, acordémonos de observarles, escucharlos, explicarles, prepararlos, cumplirles, protegerles y abrazarles⁽²⁶⁾. Y procuremos apoyo y ayuda, pues es difícil y toma tiempo, pero ¡sí se puede!

Bibliografía

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3. Wallerstain J. Law and Divorce. Ed Vergara. 2009.

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17. Rojas Marcos L. La pareja rota. Ed. Espasa Calpe. 2007.

18. Martínez C. La mirada social del pediatra. An Pediatr(Barn). 2010; 73: 229-32.

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20. Jaramillo A. El divorcio de los padres y su impacto en los hijos. Crianza y Salud 30. 2017.

21. Martínez Rubio A. Padres e hijos tras el divorcio. Algunas orientaciones.

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24. Arce R, Fariña F. Un programa de intervención con menores en riesgo por desestructuración familiar. 2007.

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26. Castells Cuixart P. El hijo de padres separados. Pediatr Integral. 2013; XVII(10): 671-7.

Bibliografía recomendada

- Diseth TH, Christie HJ. Trauma-rela­ted dissociative (conversion) disorders in children and adolescents and overview of assessment tools and treatment principles. Nordic Journal of Psychistry. 2005. 59 (4), 278-92

Diseth y col., realizaron una excelente revisión de los trastornos disociativos en la infancia y adolescencia, observando que apenas existían casos describiendo la sintomatología y abordajes psicoterapéuticos.

 

Caso clínico

Lucía, una niña de 7 años, hija menor de una pareja de hermanas (le anticipaba Sofía de 10 años), es traída a consulta por presentar un hipo extraño que no cesa desde hace tres días. La madre lleva separada del padre desde hace seis años. La ruptura matrimonial fue muy conflictiva, además de un maltrato verbal y emocional por parte del padre, la madre se percató de que su hija mayor estaba siendo abusada sexualmente por su padre y lo había denunciado. Según relata la madre, el padre era una persona pendenciera y violenta, que no tenía ningún autocontrol y explotaba a la más mínima contrariedad que se le presentase o creyera que se le presentaba. Era sumamente controlador y humillaba constantemente la labor como madre de su esposa en cualquier actividad, hacía mal los purés a sus hijas, no sabía poner la lavadora o no administraba adecuadamente las medicinas a sus hijas cuando estaban enfermas. En el momento de denunciar los presuntos abusos sexuales, los especialistas forenses de los juzgados realizaron dos exploraciones en semanas diferentes a la niña, quedando evidenciado los indicios claros de abuso sexual infantil por parte del padre hacia su hija Sofía, por lo que el padre inmediatamente tuvo que abandonar la casa y mantener una orden de alejamiento hacia sus dos hijas hasta que finalizara el proceso. El primer año de separación, reinó la calma en el hogar. Pero, a partir del segundo año, comenzaron problemas al conceder al padre visitas en un Punto de Encuentro al cual las niñas iban a regañadientes. Los problemas fueron aumentando cuando los abuelos y tías paternos formaron parte del conflicto y demandaron unas visitas hacia sus nietas y sobrinas que fueron concedidas supervisadas por un familiar materno. Como corolario, el padre fue absuelto de los presuntos abusos sexuales por un defecto de forma en la grabación de la exploración de la niña en los propios juzgados. Eso supuso el continuo acoso judicial a la madre por parte del padre y familiares cercanos. Hasta tal punto, que un juez dictaminó que, si las niñas no querían ver a su padre, sería sin duda alguna por influencias que la madre ejercía sobre sus hijas, por lo que otorgó la custodia a los abuelos paternos, alejando a las niñas de su madre, sin poder tener ningún tipo de comunicación. Durante el interrogatorio en solitario con Lucía, antes de irse con sus abuelos, expone el miedo que tiene por irse con su padre y, lo más preocupante, el tener que separarse de su madre, su figura de apego desde su nacimiento. El problema de Lucía fue in crescendo, comenzó a tener espasmos, a tener parálisis de extremidades inferiores, luego superiores, hasta de labios y ojos. La actuación consistirá en remitir a la niña a Salud Mental a la vez que a Neurología, para descartar posibles lesiones neurológicas y, una vez resuelto o al mismo tiempo, comenzar una terapia para aminorar la ansiedad y estrés que ha tenido durante el último año y ayudarle a superar la ansiedad y sufrimiento que, en un futuro próximo, vendrá por los cambios que debe asumir. Diseth y cols., realizaron una excelente revisión de los trastornos disociativos en la infancia y adolescencia, observando que apenas existían casos describiendo la sintomatología y abordajes psicoterapéuticos. Además, era más frecuente que se publicasen casos de disociación somatomorfa y, menos frecuente, que hubiese relatos detallados sobre experiencias de disociación psicomorfa, que solía presentarse en forma de amnesia (como la historiada), confusión o trastornos de la identidad. Pretendió no solo describir la clínica de manera detallada, sino también informar sobre el encuadre psicoterapéutico con el que se trabajó y que, en este caso, parece que evoluciona bien, pero lentamente. Se hará hincapié, en cómo el refuerzo del vínculo con la figura principal de apego, así como la validación emocional y expresión del contenido traumático subyacente, permitirá la desaparición de la clínica disociativa. Diagnóstico neurológico: Sin hallazgos. Diagnóstico psiquiátrico: trastorno conversivo. Trastorno disociativo. Trastorno de ansiedad por adaptación.