Temas de FC

M.A. Salmerón Ruiz*, C. Román Hernández**, J. Casas Rivero***

*Pediatra. Unidad de Medicina del Adolescente. **Residente de Pediatría. ***Pediatra Unidad de Medicina de la Adolescencia. Hospital Universitario La Paz, Madrid

 

Resumen Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) son enfermedades graves cuya psicopatología se centra en la comida y en la imagen. Los pacientes presentan alteraciones psiquiátricas, comorbilidades médicas y secuelas psicológicas muy negativas que afectan a su calidad de vida. Debido a ello, la utilización del sistema sanitario es alta, por lo que es preciso que los médicos conozcan y evalúen adecuadamente estos trastornos. Los TCA tienen un espectro clínico muy amplio y se benefician de un tratamiento multidisciplinar y un seguimiento estrecho. Los afectados sienten vergüenza por su incapacidad para controlar su alimentación y peso, y miedo al juicio del profesional. El hecho de que el profesional establezca un plan de tratamiento para la recuperación, sin prejuicios, puede ayudar de forma importante a estos pacientes.

 

Abstract Eating disorders are serious illnesses. The psychopathology is centred on food and body image. Patients show psychiatric disorders symptoms, adverse medical comorbidities, and very negative psychological consequences that affect their quality of life. Because of that the use of health system is high so physicians need to know and properly evaluate these disorders. Eating disorders have a broad clinical spectrum and will be beneficiated by a multidisciplinary treatment and close monitoring. Patients are ashamed of their inability to control their diet and weight and they are afraid of the judgment on healthcare relationship. If the professional is able to create a treatment plan for recovery, without prejudice, it would be very useful for these patients.

 

Palabras clave: Trastornos del comportamiento alimentario; Anorexia nerviosa; Bulimia nerviosa

Key words: Eating disorders; Anorexia nervosa; Bulimia nervosa

 

Pediatr Integral 2017; XXI (2): 82-91

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Trastornos del comportamiento alimentario

Introducción: definición y perfil psicológico del paciente

Se definen las características que diferencian al paciente con anorexia nerviosa y bulimia nerviosa.

La anorexia nerviosa (AN) y la bulimia nerviosa (BN) se caracterizan por alteraciones en la conducta alimentaria relacionadas con la distorsión de la imagen corporal^(1,2). Se asocian con una sobrevaloración de la forma corporal y el peso; sin embargo, en el trastorno de atracones (TA) no existe distorsión de la imagen corporal.

La AN se caracteriza por la negativa a mantener un peso mínimo normal que conduce a una malnutrición progresiva. Se puede dividir en dos subtipos: 1) restrictivo (asociado o no al ejercicio compulsivo): para perder peso restringen de forma muy importante la ingesta de alimentos; y 2) purgativo: presenta periodos de ingesta incontrolada, que son compensados por el vómito autoinducido, laxantes o diuréticos^(2-4).

El perfil del paciente con AN es una mujer, adolescente, delgada, con excesiva preocupación por la imagen corporal y la comida. Los rasgos de personalidad más frecuentes son: 1) muy perfeccionistas y con gran nivel de autoexigencia; 2) negación del hambre; 3) inmadurez afectiva y en las relaciones de pareja; 4) fuerte dependencia de su entorno; y 5) aislamiento social. Es frecuente la asociación con otros trastornos psiquiátricos^(2,3).

La BN y el TA se caracterizan por episodios frecuentes de ingesta excesiva de comida en un corto periodo de tiempo, en el caso de la BN, se siguen de conductas compensatorias (como las purgas) para contrarrestar el aporte calórico extra. En el TA, como no hay conductas compensatorias de forma regular, normalmente tienen sobrepeso u obesidad. El “atracón” es vivido con gran ansiedad y se prepara de forma minuciosa, eligiendo alimentos de alto poder calórico, fáciles de ingerir y de vomitar, tras el mismo, tienen una gran angustia y frustración por la pérdida del autocontrol; estos episodios están asociados a situaciones de estrés o conflictos emocionales^(2,5).

El perfil del paciente con BN es una mujer, adolescente, con peso normal o sobrepeso y con baja autoestima. Tienen una preocupación excesiva por la alimentación, suelen tener ciclos de dietas extremas y ayuno a lo largo de su vida. No suelen comer en público y suelen hacer una actividad física irregular, al igual que la alimentación “en atracones”. Es muy frecuente que hayan consultado al médico por otras patologías sin que el paciente confiese la presencia de un TCA^(2,5).

El trastorno de atracones (TA) se define por la ingesta recurrente de una cantidad de alimentos superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un periodo (p. ej., dos horas), con sensación de pérdida de control y sentimientos de culpa.

Los cambios más importantes en el DSM-5, son: la clasificación independiente del TA, la flexibilización en los criterios de AN y BN y que los trastornos no especificados o atípicos (TCANE), que anteriormente era una categoría de “cajón de sastre” al ser muy restrictivos los criterios de AN y BN, en el DSM-5 es marginal y existe una nueva categoría denominada trastornos especificados (v. criterios diagnósticos)⁽⁴⁾.

Epidemiología

La prevalencia real de los TCA es desconocida. Tras los nuevos criterios del DSM-5, se ha visto modificada, con aumento de la AN leve. Los trastornos de la conducta alimentaria son más frecuentes en mujeres adolescentes.

• Desde la aplicación de los nuevos criterios del DSM-5, la prevalencia de los TCA se ha modificado. Ha aumentado la prevalencia y la heterogeneidad del grupo clasificado como AN. Se calcula un aumento del 60% en el caso de la AN, que equivaldría a pasar de una prevalencia del 0,7% a una del 2,2-3,6%; y del 30% en la BN, que pasaría de un 1% a un total de 1,3-2%. La prevalencia es parecida en todos los países desarrollados y está aumentando en los países en vías de desarrollo, como China y Brasil. Este trastorno se da en todas las clases socioeconómicas^(7-10).

• Sexo: la relación hombre/mujer para los TCA es de 1/10.

• Edad de inicio: el 85% de los casos aparece entre los 14 y los 18 años, aunque puede iniciarse a cualquier edad^(7,9).

• En los últimos años, la edad de inicio está disminuyendo progresivamente⁽⁸⁾. Cuanto menor es la edad de inicio, menor diferencia de prevalencia hay entre sexos. En el caso de BN y TA, el inicio es más tardío⁽⁴⁾.

• Profesión: las deportistas de alto rendimiento, bailarinas profesionales y modelos son de alto riesgo para desarrollar un TCA⁽⁸⁾.

• Determinadas enfermedades que afectan a la imagen corporal (diabetes, fibrosis quística, obesidad, etc.) y algunos trastornos mentales (trastornos de ansiedad y depresión) predisponen a los TCA⁽⁴⁾.

Etiopatogenia

La etiología es desconocida, aunque influyen factores biológicos, psicológicos y socioculturales que predisponen, precipitan y perpetúan los TCA.

Es desconocida, aunque la hipótesis más plausible es el modelo biopsicosocial^(1,2). Los factores que intervienen en su desarrollo quedan recogidos en la figura 1.

Clínica

La clínica viene determinada por las manifestaciones psiquiátricas de la enfermedad, que provocan una escasa ingesta calórica y/o las conductas purgativas que determinan las manifestaciones físicas de la enfermedad.

La clínica está resumida por órganos y aparatos en la tabla I⁽²⁾.

 

 

Diagnóstico

El diagnóstico es clínico; por tanto, es imprescindible una buena historia y una exploración física minuciosa. Las pruebas complementarias se realizan para conocer el estado de salud del paciente y la gravedad de las repercusiones físicas de la enfermedad. En todos los casos, se debe realizar: talla, peso, constantes y analítica básica.

El diagnóstico es clínico, por tanto, es imprescindible una buena historia clínica, evaluación física básica y psiquiátrica.

En la primera consulta, en el caso de Atención Primaria, sería necesario diferenciar entre un paciente ya diagnosticado de TCA y uno nuevo:

• En el primer supuesto, es necesario incidir en la entrevista en el apartado de conducta alimentaria, para intentar diferenciar si realmente existe un TCA. Por esta razón, se preguntarán solo algunos aspectos de la historia (puntos del 2 al 7).

• En el segundo caso, la entrevista debe ser completa, valorando incluso la necesidad de una segunda cita en la que se pueda disponer del tiempo necesario.

La primera consulta es la más importante, porque es necesario ganar la confianza del paciente y crear un clima que permita valorar adecuadamente los problemas psicosociales, familiares y afectivos; si esto no se consigue, la posibilidad de fracaso o incumplimiento terapéutico aumenta. La familia es un punto clave, por lo que es recomendable, después de un acercamiento común, plantear la necesidad de entrevistar a la familia y al paciente por separado. La primera consulta debe incluir: una historia clínica, la exploración física, la valoración de la realización de pruebas complementarias y la realización de un diagnóstico de sospecha y de las posibles complicaciones, para decidir si es necesario su derivación y la urgencia de esta (Tabla II).

 

Historia clínica

Es necesario que el pediatra sea muy cuidadoso. No tiene que culpabilizar al paciente. Tiene que actuar de la forma más natural posible, intentando comprender su situación, sin mostrar sorpresa.

1. Presentación del paciente: nombre, edad, sexo, escolarización, rendimiento académico, tipo de domicilio (mono-parental, biparental…).

Cuando no conocemos a un paciente, este punto nos puede servir de gran ayuda para un primer acercamiento. Lo ideal es que el profesional se presente y, a continuación, se invite a que se presente el paciente “Solo sé tu nombre, no conozco nada más de ti, si quieres puedes presentarte, cuéntame cosas de ti: qué edad tienes, a qué colegio vas…”.

2. Motivo de consulta: “¿qué te ocurre?”.

3. Consecuencias físicas de la enfermedad y conductas purgativas: síntomas clínicos a nivel cardiovascular, metabólico, digestivo, locomotor y reproductor (menarquia, ciclo menstrual, fecha de la última regla, regularidad, tiempo de amenorrea y uso de anticonceptivos).

Es necesario ser extremadamente cuidadosos y no culpabilizar “¿has tenido la necesidad de vomitar, usar laxantes…?”.

4. Consecuencias emocionales de la enfermedad: estado de ánimo y cambios de humor. Si se afirma puede servir de ayuda, más si ha estado tiempo viviendo con la enfermedad sin comunicárselo a su familia: “has debido de estar muy triste”. “Lo has tenido que pasar muy mal”. “Todo esto que has vivido te habrá hecho estar muy rabiosa”.

5. Ansiedad ante la comida e intensidad de la ideación anoréxica. “Cuánto tiempo ocupa en tu cabeza la comida y tu cuerpo”. “¿Qué te pone más nerviosa, el inicio, la comida o terminar de comer?”.

6. Historia del peso: peso máximo y mínimo, rapidez de la pérdida, peso deseado y si con anterioridad ha usado otros métodos para perder peso.

7. Historia dietética: valorar la cantidad y calidad de la comida, para ello es muy ilustrativo preguntar por un día cualquiera, recogiendo un registro de los alimentos ingeridos en cada una de las comidas. Cómo come, alimentos prohibidos, manías, rituales, conductas purgativas y frecuencia de estas conductas (si no se han recogido en el apartado de epidemiología).

8. Relación con los pares, amigos y pareja.

9. Consumo de sustancias. El uso de afirmaciones puede ayudar “seguro que cuando sales con los amigos te bebes alguna cerveza o fumas algún cigarro”.

Todos los puntos anteriores deben ser contestados por el paciente, intentando que los padres intervengan lo menos posible, lo ideal es hacerlo a solas con el paciente. Posteriormente, se le preguntará a los padres sobre:

1. Cómo ven a su hija/o, incluyendo: parte física, estado de ánimo y cambios de comportamiento recientes.

2. Antecedentes personales y familiares: hay que preguntar tanto por los antecedentes médicos y psiquiátricos y por la “forma de ser” del paciente y sus familiares.

Criterios diagnósticos

Establecidos en el DSM-5^(9-11) (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders), son de utilidad en la investigación para homogenizar criterios de distintas poblaciones y poder comparar. Se recogen en la tabla III⁽⁹⁾.

 

 

El diagnóstico de un cuadro incompleto nunca debe considerarse como algo leve que no precisa tratamiento, ofrece la oportunidad de intervenir precozmente en una patología potencialmente mortal en un momento que será más fácil de abordar. Esto es especialmente importante en los pacientes más jóvenes, en los que el tratamiento precoz se asocia a un mejor pronóstico^(7,8)(Tabla IV).

 

 

Exploración física

Al tratarse de una enfermedad con repercusiones físicas, es necesaria una exploración física completa. Se le pueden explicar al paciente los hallazgos encontrados, salvo: peso, talla e IMC. Tiene que incluir:

• Peso, talla e IMC.

• Tensión arterial, pulso y temperatura.

• Exploración física general.

• Caracteres sexuales secundarios.

Es importante explicar al paciente y a sus familiares los siguientes puntos: 1) que el comportamiento anómalo del paciente se debe a una enfermedad y no a un deseo de manipular de forma consciente a nadie; 2) que existe una distorsión de su imagen corporal y una incapacidad para enfrentarse a sus problemas; 3) que es necesario reforzar su autoestima, su identidad y su capacidad de autocontrol; 4) que el paciente puede llegar a enfrentarse con el profesional en alguna fase del tratamiento; 5) que el peso no es lo más importante, sino el TCA que le impide desarrollar su vida con normalidad, porque dedica la mayor parte del día al peso, a la comida y a las conductas compensatorias; 6) que el abordaje profesional inicialmente se centrará en conseguir la recuperación física del paciente; y 7) explicar la importancia de la enfermedad y la decisión que se ha tomado de derivar o no y el lugar donde se realizará la derivación^(1,3,5).

El pediatra de Atención Primaria es el profesional con mejor capacitación para el diagnóstico precoz de los TCA. Un adecuando manejo inicial asegura una alianza terapéutica y una mejor respuesta al tratamiento.

Tratamiento

Existen diferentes tipos de tratamiento según intensidad: hospitalización, hospitalización domiciliaria, hospital de día y tratamiento en consultas externas, que pueden ser llevados a cabo en diferentes niveles asistenciales.

El tratamiento debe ser realizado por un grupo multidisciplinar formado por: un psiquiatra, un psicólogo, un pediatra con conocimientos específicos de TCA y nutrición y se debería incluir a su pediatra de Atención Primaria. Se tiene que centrar en la terapia psicológica del trastorno de la alimentación y en las complicaciones asociadas. Incluye: educación psicológica familiar, nutricional y el tratamiento médico.

Objetivos del tratamiento

• Restaurar y mantener un peso saludable.

• Reducir y eliminar las restricciones, los atracones y las purgas.

• Educar en hábitos de vida: una alimentación sana, equilibrada y en la realización de ejercicio no excesivo.

• Tratar las complicaciones físicas y comorbilidades psiquiátricas asociadas: depresión, distimia, TOC, la regulación de los impulsos y los factores que contribuyen a una baja autoestima.

• Aumentar la motivación del paciente para que coopere en el tratamiento.

• Ayudar a los pacientes a reevaluar y cambiar los principales pensamientos y actitudes disfuncionales (identidad propia, imagen corporal, desarrollo, autoestima no centrada en el peso y en la imagen, afecto, sexo, familia, etc.).

• Obtener el apoyo de la familia y proporcionar asesoramiento a esta. Conseguir su colaboración es imprescindible para la terapia.

• Prevenir las recaídas^{(2,4,7-9,12,13)}.

Niveles de tratamiento en pacientes con TCA

El nivel asistencial depende de factores: físicos, psíquicos, de la gravedad del TCA y del apoyo social (Tabla II)⁽²⁾.

Indicaciones de ingreso

• Constantes biológicas inestables (TA, pulso, temperatura…).

• Bradicardia u otras arritmias cardíacas.

• Anomalías electrolíticas.

• Urgencia psiquiátrica, riesgo elevado de suicidio o intento de suicidio.

• Pérdida de peso: excesiva (>25-30% del peso ideal) o rápida (>10% del peso en 2 meses).

• Ausencia de apoyo familiar.

• Fracaso o imposibilidad de tratamiento ambulatorio^{(2,7-9,13,14)}.

Tratamiento de la anorexia nerviosa

a. Rehabilitación nutricional:

• Establecer objetivos para los pacientes con bajo peso grave.

- Restaurar el peso.

- Normalizar los patrones de alimentación y alcanzar las percepciones normales de hambre y saciedad.

- Corregir las secuelas biológicas y psicológicas de la desnutrición.

- Evitar contacto del paciente con la elaboración de la comida. Los padres serán los responsables de cocinar.

- Cuando la situación sea crítica, el médico es quien debe imponer su criterio de autoridad para iniciar el tratamiento y, en ocasiones, llegar a ingresar al paciente en contra de su voluntad.

• Ayudar a volver a comer y al aumento de peso.

• Ayudar a mantener el peso. Proporcionando un apoyo continuo a la paciente y a la familia^(2,3,7-9).

b. Tratamiento psiquiátrico y psicológico: en su mayoría son tratamientos cognitivo-conductuales que se basan en técnicas de modificación de conducta, donde se van alcanzando privilegios en función del cumplimiento de objetivos terapéuticos. Es necesario que vaya acompañado de psicoterapia^(2,6-8).

c. Tratamiento farmacológico:

• Los medicamentos psicotrópicos deben asociarse a intervenciones psicosociales, nunca como tratamiento único.

• Siempre que sea posible, iniciar el tratamiento farmacológico una vez restaurado el peso. Considerar la posibilidad de antidepresivos para tratar la depresión o la ansiedad persistente después de la recuperación del mismo.

• Considerar los antipsicóticos de segunda generación y de baja potencia en pacientes seleccionados que tengan síntomas severos.

• Controlar los efectos secundarios generales, ya que los pacientes con desnutrición o depresión son más propensos a los efectos secundarios.

• Restaurar la densidad mineral ósea: suplementos de calcio y vitamina D. La terapia hormonal sustitutiva con estrógenos se ha demostrado eficaz en algunos estudios, pero no existe suficiente evidencia científica. La recuperación del peso y de la función menstrual es la única medida demostrada eficaz para recuperar y mantener la densidad mineral ósea^(2,8,13).

Tratamiento de la bulimia nerviosa

a. Rehabilitación nutricional:

• Normalmente, los pacientes con bulimia están en sobrepeso. Es necesario calcular su peso ideal y ayudar a que lo alcancen, puesto que la obesidad puede contribuir a mantener la BN.

• Proporcionar asesoramiento nutricional para ayudar al paciente, aumentar la variedad de alimentos que se consumen y establecer un patrón de comidas regular.

• Corregir las deficiencias nutricionales.

• Minimizar la restricción de alimentos que conduce a atracones e identificar los momentos en los que suelen aparecer los atracones para poder planificar actividades incompatibles con los mismos.

• Alentar los patrones de ejercicio saludable, pero no excesivos^(5,14).

b. Tratamiento psiquiátrico y psicológico.

c. Tratamiento farmacológico: (v. tratamiento de AN).

Pronóstico

El tiempo medio de evolución de la enfermedad es de 4 años, cursando de forma episódica con gran influencia en las recaídas de los acontecimientos vitales estresantes. La BN tiene un mejor pronóstico.

El pronóstico es variable, la enfermedad puede durar mucho tiempo, con una evolución episódica y fluctuante asociada a los eventos estresantes de la vida. De forma general, la mitad de los pacientes con TCA evolucionan favorablemente y de la otra mitad, el 30% sigue presentando algún síntoma y el 20% restante tiene mala evolución. Concretamente, entre un 25% y un 50% de los pacientes con BN que son capaces de participar en el tratamiento se curan; la AN tiene peor pronóstico, sobre todo, si se asocia a conductas autolesivas. La mortalidad de la AN está entre un 2% y un 8%, de forma que sería la enfermedad psiquiátrica más letal. Los TCA tienen una alta probabilidad de recuperación en los primeros 10 años del inicio de la enfermedad, en la AN la posibilidad de recuperación disminuye al aumentar el tiempo de evolución de la enfermedad, siendo un factor de mal pronóstico la AN prolongada^(3,5,15). Los factores conocidos que predicen un peor pronóstico son: 1) las conductas purgativas; 2) la falta de respuesta al tratamiento en enfermedades de larga evolución; 3) peso mínimo alcanzado muy bajo; 4) trastorno de obsesivo compulsivo; 5) relación familiar patológica; 6) comorbilidad; y 7) visitar páginas pro-ana, pro-mía⁽⁸⁾.

Criterios de derivación a los diferentes niveles asistenciales

Dependiendo de lo seguro que se sienta el pediatra en el manejo de estas pacientes y el apoyo que disponga de otros profesionales (psicólogos, psiquiatras y enfermeras), podrá abordar el tratamiento inicial de sus pacientes y seguirlos en su consulta hasta su curación. El compromiso terapéutico con estas patologías es de dos a cuatro años, como mínimo.

En caso de no sentirse confortable con estos pacientes, es mejor remitirlos a centros específicos para trastornos del comportamiento alimentario. Cuanto más precoz es el diagnóstico y el tratamiento, mayores son las posibilidades de éxito (Algoritmo 1)⁽⁹⁾.

El papel fundamental del pediatra es el diagnóstico precoz, el seguimiento estrecho hasta la derivación del paciente y la realización del tratamiento médico (exploraciones médicas periódicas, constantes y ayuda al soporte nutricional). Es muy importante que el papel de cada especialista esté bien definido. Existen diversas guías de TCA en las diferentes comunidades autónomas.

Prevención

La prevención primaria y secundaria es la labor fundamental del pediatra, se debe de sospechar ante una conducta anómala y se debe de incluir en las revisiones periódicas de salud.

Hay tres niveles fundamentales de prevención que dependen de los objetivos y de la población a la que vaya dirigida dicha intervención:

• Prevención primaria: el objetivo principal es evitar el desarrollo de conductas anómalas relacionadas con la comida y va dirigido a toda la población.

• Prevención secundaria: está diseñada para diagnosticar y tratar los signos tempranos de los TCA, es aquí donde la Pediatría de Atención Primaria juega un papel crucial.

• Prevención terciaria: su objetivo es reducir las complicaciones de la enfermedad instaurada.

Para la detección precoz, es esencial que los profesionales sanitarios realicen preguntas para descartar TCA en la consulta, especialmente en las revisiones periódicas de salud del niño y adolescente. Los indicios físicos y conductuales de sospecha de un TCA están descritos en la tabla IV. Actualmente, se dispone de cuestionarios simples, fáciles y rápidos para la posible identificación precoz de un TCA, no para el diagnóstico. Son los cuestionarios SCOFF y ESP, el primero fue validado al español en 2005 (Fig. 2), tiene una sensibilidad del 78,4% y una especificidad del 75,8%⁽¹⁵⁾.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1. Casas Rivero J, Salmerón Ruiz M.A. Trastornos del comportamiento alimentario. Pediatr Integral 2012; XVI(10): 769-79.

2. Treatment of Patients With Eating Disorders. Third Edition. American Psychiatric Association Practice guidelines 2006. DOI:10.1176/appi. books.9780890423363.138660.

3. Waldrop DR, Cushing TA, Bessman E, Talavera F, Harwood R, Benner BE. Emergent Management of Anorexia Nervosa. Jun 17, 2011. Disponible en: http://emedicine.medscape.com/article/805152-overview#aw2aab6b2b3aa.

4.*** Phillipa H, David C, David F, Sloane M, Richard N, Lois S, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2016; 50(5): 410-72.

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6. Rosen D and The Committee on Adolescence. Clinical Report Identification and Management of Eating Disorders in Children and Adolescents. Pediatrics. 2010; 126: 1240-53.

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8.* Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Barcelona: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Disponible en: http://www. guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/general/copyright.html.

9.*** American Psychiatric Association DSM- 5 Development. 2010. Proposed Draft Revision to DSM Disorders and Criteria. Disponible en: http://www.dsm5.org.

10.** Mustelin L, Silén Y, Raevuori A, Hoek HW, Kaprio J, Keski-Rahkonen A. The DSM-5 diagnostic criteria for anorexia nervosa may change its population prevalence and prognostic value. J Psychiatr Res. 2016; 77: 85-91.

11. American Psychiatric Association. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Text Revision. 4th ed. Washington, DC; 2000.

12. Kara Fitzpatrick K, Lock J. Anorexia Nervosa. Clinical Evidence. 2011; 04: 1011.

13.* Graell M, Morandé G. Programa de hospitalización para niños de edad escolar y adolescentes con trastornos alimentarios. 12º Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/1276/1176.

14. Jáuregui Lobera I, León Lozano P, Bolaños Ríos P, et al. Traditional and new strategies in the primary prevention of eating disorders: a comparative study in Spanish adolescents. Int J Gen Med. 2010; 3: 263-72.

15. García-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Ibáñez JA, Lou S, Solano V, Alda M. Validation of the Spanish version of the SCOFF questionnaire for the screening of eating disorders in primary care. J Psychosom Res. 2005; 59(2): 51-5.

Bibliografía recomendada

– Phillipa H, David C, David F, Sloane M, Richard N, Lois S, et al. Royal Australian and New Zealand College of Psychiatrists clinical practice guidelines for the treatment of eating disorders. Aust N Z J Psychiatry. 2016; 50(5): 410-72.

Guía práctica actualizada de los TCA, donde se hace especial atención en los aspectos psiquiátricos, aunque están desarrollados los aspectos médicos y diferenciando según edad.

– American Psychiatric Association DSM- 5 Development. 2010. Proposed Draft Revision to DSM Disorders and Criteria. Disponible en: http://www.dsm5.org.

DSM-5 con cambios sustanciales respecto a la clasificación previa DSM-IVR.

– Grupo de Trabajo de la Guía de Práctica Clínica sobre Trastornos de Conducta Alimentaria. Versión completa [Internet]. Barcelona: Plan Nacional para el SNS del MSC. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña; 2008. Guías de Práctica Clínica en el SNS: UETS Nº 2006/10. Disponible en: http://www.guiasalud.es/egpc/conducta_alimentaria/completa/general/copyright.html.

En esta guía, se recoge: test de detección precoz, algoritmos diagnóstico y de tratamiento en los diferentes niveles asistenciales, con documentos muy útiles y prácticos para el uso diario en consulta.

– Graell M, Morandé G. Programa de hospitalización para niños de edad escolar y adolescentes con trastornos alimentarios. 12º Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Disponible en: http://www.psiquiatria.com/revistas/index.php/psiquiatriacom/article/viewFile/1276/1176.

Describe el protocolo de hospitalización del Hospital Niño Jesús de Madrid, con una descripción minuciosa del tratamiento cognitivo conductual, base del ingreso domiciliario.

 

Caso clínico

Acude a la consulta una chica de 16 años, traída por sus padres, porque ha confesado que tiene un problema con la comida. El curso académico que acaba de terminar fue muy difícil, mucho agobio por sacar unas notas excelentes. Hace un año, sin motivo aparente, comienza a desorganizar las comidas y a restringir, porque se ve muy gorda e inicia pérdida paulatina de peso, unos 15 kg. Hace 1 mes, acuden a una nutricionista e inicia pautas de alimentación, permitiéndole aumentar algo de peso, pero cree que le ha agobiado más y no puede dejar de pensar en el cuerpo y se pasa el día contando calorías. Ideación del 80%, agobiada: 8/10, más intenso tras las comidas. Los padres la notan mucho más triste, aunque ella afirma que sus padres son unos exagerados. No tiene relaciones sociales, no tiene ganas de salir y han dejado de llamarla para quedar. Recordatorio de 24 horas: 1.500 kcal de ingesta. Han notado que tiene las pulsaciones muy bajas y que se cansa de forma inmediata con el ejercicio, se le cae el pelo, tiene la piel fría y estreñimiento. Duerme 5 horas al día, sin insomnio de conciliación y con despertar precoz (4 horas). Antecedentes personales de interés. Menarquia a los 14 años, reglas regulares, en amenorrea un año. Ingreso al nacimiento por bajo peso al nacer. Buenas notas desde siempre, autoexigente. Dedica mucho tiempo al estudio y cree no obtener los resultados que se merece. Antecedentes familiares de interés. Madre: 52 años. Hipercolesterolemia y sobrepeso. Su padre y dos hermanas viven sanas. Exploración física. Peso: 40,65 kg. Talla: 165 cm. TA: 96/68. IMC: 14 kg/m2. FC: 49 lpm. Pelo ralo, lanugo, caquexia, piel fría y seca. Resto normal, incluyendo genitales.