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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2017

Insomnio en niños y adolescentes. Documento de consenso


G. Pin Arboledas1, V. Soto Insuga2, M.J. Jurado Luque3, C. Fernández Gomariz4, I. Hidalgo Vicario5, A. Lluch Roselló6, P.J. Rodríguez Hernández7, J.A. Madrid8

1Asociación Española de Pediatría (AEP), 2Sociedad Española de Neuropediatría (SENP), 3Sociedad Española de Sueño (SES), 4Fundación Prandi, Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), 5Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA), 6Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP), 7Sociedad Española de Psiquiatría Infantil (SPI), 8Laboratorio de Cronobiología, Universidad de Murcia, Murcia, España

 

Resumen

El insomnio es una patología muy frecuente en edad pediátrica (30% en niños menores de 5 años) que ocasiona una grave repercusión cognitiva, emocional y en el aprendizaje, junto con una importante comorbilidad médica y afectación de la calidad de vida del niño y la familia. La formación de los pediatras en el diagnóstico y el tratamiento del mismo suele ser deficitaria. Por todo ello, se presenta el documento de consenso sobre el manejo del insomnio en la infancia y la adolescencia elaborado por representantes de la Asociación Española de Pediatría, la Sociedad Española de Sueño, la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y de Atención Primaria, la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia, la Sociedad Española de Psiquiatría Infantil y la Sociedad Española de Neurología Pediátrica. Este grupo recomienda que el diagnóstico debe ser clínico y solo en los casos dudosos o en que sea necesario un diagnóstico diferencial serán necesarias pruebas complementarias. Asimismo el tratamiento se debe basar principalmente en terapias cognitivo-conductuales y en una modificación de los hábitos de sueño. El uso de medicamentos y sustancias para facilitar el sueño es elevado, aunque no existen guías clínicas que lo apoyen.

 

Abstract

Insomnia is very common during childhood (30% of children under 5), and causes a serious cognitive and emotional consequence in learning, as well as significant medical comorbidity. It also affects the quality of life, not only of the child, but also of the whole family. Paediatrician training in its diagnosis and treatment is usually poor. For this reason a consensus document is presented on the management of insomnia in children and adolescents. This has been developed by members of the Spanish Paediatrics Association, the Spanish Sleep Society, the Spanish Society of Paediatric Outpatient and Primary Care, the Spanish Adolescent Medicine Society, the Spanish Child and Adolescent Society, and the Spanish Paediatric Neurology Society. The group suggests that diagnosis must be clinical and complementary tests will only be required in doubtful cases or when a differential diagnosis is needed. Likewise, treatment should be mainly based on cognitive-behavioural therapy and the modification of sleeping habits. Using medicines and other substances to make the sleep easier is currently quite common, even although there are no clinical guidelines to support this.

 

Palabras clave: Insomnio; Cognitivo-conductual; Melatonina; Antihistamínico

Key words: Insomnia; Cognitive-behavioural; Melatonin; Antihistaminic

 

Publicado en: An Pediatr (Barc). 2016.
http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.06.005

Pediatr Integral 2017; XXI (2): 130 –139


Insomnio en niños y adolescentes. Documento de consenso

Introducción y justificación

El sueño es un proceso evolutivo y activo que se inicia prenatalmente como resultado de un equilibrio bio-psico-social inestable y dinámico; su evolución depende de la armonía entre estos 3 factores(1).

El insomnio afecta al 30% de los niños entre 6 meses y 5 años. En nuestro medio, el 27% de los niños de 5-12 años presentan resistencia para ir a dormir, el 11% latencia de sueño prolongada, el 6% despertares frecuentes y el 17% dificultades para levantarse por la mañana(2). En adolescentes, el 38,5% presenta mala calidad subjetiva del sueño y el 23,1% latencia mayor de 30 min(3). Altera al niño y a su entorno, condicionando una mayor utilización del sistema sanitario, con una media de visitas anuales por enfermedad de 8,84 vs. 6,34(4).

La formación en sueño de los profesionales de la salud es deficiente. Las sociedades científicas plantean este consenso como una aportación para mejorarla.

Metodología del consenso

Método: técnica de grupo nominal modificado sustituyendo la reunión presencial por medios online.

Revisión sistemática en fuentes de información terciarias, secundarias y primarias (búsqueda inversa a partir de las referencias bibliográficas). Período de búsqueda hasta mayo del 2015.

Limitación idiomática: inglés y español.

Las sociedades científicas designaron a los miembros del grupo, quienes firmaron una declaración de conflicto de intereses.

El grupo se dividió en subgrupos: «Etiología-definición», «Clínica-diagnóstico» y «Tratamiento». Cada grupo elaboró sus conclusiones que fueron distribuidas al resto de los miembros para su discusión y aprobación. Un equipo de redacción (G. Pin, V. Soto) redactó el escrito final, que fue revisado y aprobado por el resto del grupo. El trabajo se realizó online. Ni el consenso ni sus autores han recibido financiación.

Objetivo del consenso: insomnio crónico en niños con desarrollo normal. Los autores consideran el insomnio asumible en la mayoría de las ocasiones por asistencia primaria (AP).

Concepto y clasificación

a. Conceptos:

1. El binomio madre-hijo constituye un «sistema adaptativo complejo»: red dinámica de sistemas que actúan en paralelo de manera interconectada complementándose mutuamente; uno no puede ser entendido sin el otro(5). El estrés materno, durante el tercer trimestre, facilita la permeabilidad de la placenta a los corticoides condicionando:

– Incremento de corticoides fetales.

– Retraso en la aparición del ritmo diurno de cor­tisol.

– Hiperrespuesta hipotálamo-gonadal a situaciones de estrés(6).

2. Dormir toda la noche: necesita 3 requisitos(7):

– Un período continuado de sueño.

– Horario de sueño nocturno coincidente con el resto de la familia.

– Capacidad de volverse a dormir autónomamente tras los despertares fisiológicos.

3. Insomnio infantil: la Academia Americana de Medicina del Sueño en su segunda edición (ICSD-2) lo define como: «Dificultad mantenida, a pesar de la oportunidad de dormir y en función de la edad, para iniciar o mantener el sueño o su calidad que provoca alteraciones funcionales en el niño y/o familia» Una latencia de sueño mayor 30 min y/o despertares de más de 20 min de duración pueden ocasionar malestar clínicamente significativo y deterioro en el área social, familiar, académico u otras áreas.

b. Clasificación: el manual de la American Psychiatric Association (DSM-5) incluye como única categoría el trastorno de insomnio; sin embargo, la 3ª edición de la Clasificación Internacional de Trastornos del Sueño (ICSD-3) incluye(8):

1. Trastorno de insomnio crónico (TIC) (Tabla I).

2. Trastorno de insomnio de corta duración (Tabla II).

3. Otros trastornos de insomnio. Casos raros que no cumplan criterios de insomnio de corta duración con síntomas suficientes para necesitar atención médica.

c. Factores condicionantes: en el insomnio intervienen diferentes factores:

1. Factor circadiano: melatonina y luz. El comienzo de la secreción nocturna de melatonina en condiciones de luz tenue (dim-light-melatonin-onset [DLMO]) precede aproximadamente 2 h al inicio del sueño.

Los niños obligados a dormirse en un momento excesivamente cercano o lejano a su DLMO presentan latencias de sueño más largas y mayor resistencia a acostarse(9).

2. Factor homeostásico: siestas tardías. A mayor número de horas de vigilia previas, mayor facilidad para dormirse.

3. Factor ambiental: luz, sonido y temperatura. La exposición a la luz durante la noche, unida a la escasa exposición a la luz durante las mañanas, lo favorece. El porcentaje de supresión de la secreción de melatonina en presencia de luz antes de acostarse en los niños alcanza el 88%(10).

4. Factor educativo: hábitos de vida saludables. La rutina del sueño muestra relación directa dosis-respuesta entre hábitos de sueño y percepción de problemas(11).

5. Factor neuroendocrino: cortisol.

El déficit de sueño favorece niveles vespertinos elevados de cortisol(12).

Manifestaciones clínicas

Existe insatisfacción con la cantidad o calidad del sueño referida como resistencia a acostarse, despertares frecuentes y/o dificultad para dormirse de forma independiente.

La repercusión clínica se debe a la pérdida de sueño e incluye tanto alteraciones nocturnas como diurnas:

a. Nocturnas: latencia de sueño mayor de 20-30 min, vigilia intrasueño mayor de 60 min o despertares nocturnos (que exigen atención de los cuidadores).

b. Diurnas: somnolencia, dificultades en la atención y memoria, cambios en el humor, problemas conductuales y peor rendimiento escolar(13). Puede afectar al sistema cardiovascular, inmunológico y metabólico, incluyendo la obesidad y la alteración del crecimiento(14). Afecta a la calidad de vida familiar.

A menudo, el insomnio es el resultado de una asociación inapropiada o de unos límites inadecuados(8):

Insomnio por asociaciones inapropiadas con el sueño. Resultado de dependencia a una estimulación específica con objetos o determinados ajustes para iniciar el sueño o volver a dormirse tras un despertar. Dormirse se asocia con una forma de estimulación (mecedora, TV), objeto (biberón) o ambientes (habitación iluminada, padres en la habitación o dormirse en la cama de los padres). Su ausencia condiciona las dificultades y su restablecimiento facilita el sueño. Clínica: despertares frecuentes durante la noche, temores nocturnos o ansiedad para dormir solo. Se considera trastorno si: 1) las asociaciones son muy problemáticas y exigentes; 2)el inicio del sueño se retrasa significativamente o el sueño se interrumpe en ausencia de esas condiciones, y 3)requiere con frecuencia la intervención de los padres/cuidadores.

Insomnio por ausencia de límites. Negación a acostarse reforzado por un inapropiado o inconsistente uso de límites. Puede producir despertares nocturnos, dependiendo de la respuesta de padres/cuidadores durante la noche.

Insomnio por higiene inadecuada de sueño. El niño o los padres/cuidadores realizan actividades incompatibles con un sueño de buena calidad y una alerta normal por el día. Por ejemplo, siestas diurnas tardías, horario irregular, sustancias estimulantes, actividades mentales, emocionales o físicas excitantes y perturbadoras próximas a la hora de acostarse, ambiente inadecuado para dormir (ruidos, estimulación luminosa, TV, ordenador, etc.)(15).

Insomnio psicofisiológico. Niños mayores y adolescentes pueden presentar alteraciones del sueño derivadas de una hipervigilancia y/o asociaciones de experiencias previas. Clínica: preocupación exagerada con el sueño, miedo a dormir o a no ser capaces de dormir, temor a elementos próximos a su habitación, recuerdos de experiencias negativas previas… Duermen mejor fuera de su entorno.

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico, mediante información obtenida de padres/cuidadores y el niño(14).

1. Historia clínica. Debe valorar causas orgánicas, evaluación psicomotora y observación del comportamiento del niño y familia. Incluye(16,17):

Inicio del problema, soluciones intentadas y resultados.

Patrón de sueño durante las 24 h. Horarios y cantidad de sueño, lugar donde duerme, número de despertares e intervenciones.

Componente ambiental. Luz durante el día y la noche, TV, pantallas de aparatos electrónicos, actividad física, ruido, temperatura.

Componente educativo.Presencia o ausencia de rutinas previas a acostarse, horarios, tipo de respuesta de los padres.

– Impacto del trastorno de sueño en el niño y en la estructura familiar.

Antecedentes y contexto familiar: estrés materno en el último trimestre del embarazo. Tipo de parto, tipo de lactancia. Organización de la estructura familiar. Tipo de apego. Patrones de sueño familiares. Expectativas paternas. Aspectos culturales.

2. Exploración clínica completa. Indispensable.

3. Agenda o diario de sueño. Representación gráfica del ritmo de sueño-vigilia durante 15 días. Recomendable recoger la información con horario libre de sueño para calcular el DLMO(18,19).

4. Escalas y cuestionarios. Diferentes cuestionarios realizan un cribado general de sueño, ninguno está validado en castellano ni en población infanto-juvenil Española(14).

Brief Infant Sleep Questionnaire (BISQ).

– BEARS.

Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC).

5. Polisomnografía (PSG) y actigrafía. Las exploraciones complementarias deben establecerse en función de los hallazgos clínicos y estar dirigidas a la confirmación de la impresión clínica. Nunca como sustitutos de la anamnesis. La PSG está indicada ante la sospecha clínica clara de trastorno respiratorio del sueño (SAHS), parasomnias atípicas, trastorno de movimientos periódicos de las piernas, síndrome de piernas inquietas (SPI) clínicamente no confirmado y epilepsia nocturna, cuando la historia clínica y el electroencefalograma convencional no son concluyentes(20,21). La actigrafíamonitoriza los movimientos corporales y evalúa el ritmo sueño y vigilia en el entorno natural del paciente. Determina el tiempo total de sueño, la eficiencia, el tiempo de vigilia tras el inicio del sueño y la latencia de sueño. Recomendada para delimitar los patrones de sueño, documentar la respuesta al tratamiento en niños y en poblaciones pediátricas especiales(22).

Diagnóstico diferencial

El insomnio es resultado frecuente de manifestaciones de otras patologías y/o situaciones(23):

1. Variaciones normales del sueño. A lo largo de la vida se producen modificaciones en el patrón y la duración del sueño, con gran variabilidad interindividual(24).

2. Trastornos médicos:

– Dolor, prurito(25).

Trastornos respiratorios(26).

Trastornos gastrointestinales. Reflujo gastroesofágico, estreñimiento, dolor abdominal crónico o enfermedad inflamatoria intestinal(27).

Trastornos del neurodesarrollo.TDAH (25-50%), trastornos cognitivos (10-86%), trastornos del espectro autista (48-56%), parálisis cerebral (45%). Forma parte de los criterios diagnósticos de determinadas enfermedades (síndrome de Rett, síndrome de Williams o Smith Magenis)(28,29).

Epilepsia. Epilepsia del lóbulo frontal, exige diagnóstico diferencial con despertares nocturnos o parasomnias.

Ferropenia. Niveles de ferritina < 35-50 ng/ml, incluso sin anemia, se relacionan con insomnio(30).

Otras condiciones médicas. Cólicos del lactante, traumatismo cráneo-encefálico moderado-grave (incluso meses después)(31).

Trastornos primarios de sueño. SPI, enuresis, SAHS, trastornos del ritmo circadiano (síndrome de retraso de fase en adolescentes). Los vídeos caseros pueden ser de utilidad.

3. Trastornos psiquiátricos (ansiedad, depresión)(32). Relación compleja y bidireccional entre trastornos psiquiátricos y sueño.

– Trastornos de ansiedad: situaciones estresantes, pensamientos rumiativos o trastorno por estrés postraumático.

– Depresión: los trastornos del estado de ánimo se asocian a sensación subjetiva de insomnio y, a su vez, el insomnio agrava los síntomas depresivos: duplica el riesgo de sufrir depresión.

4. Fármacos y sustancias de abuso:

– Cafeína, alcohol y nicotina(33).

– Betaadrenérgicos (salbutamol), estimulantes (metilfenidato, lisdexanfetamina (considerar la posibilidad de efecto rebote tras el fin del tratamiento), corticoides, antiepilépticos (lamotrigina) o antidepresivos (ISRS).

5. Factores ambientales: ruido, luz excesiva (aparatos electrónicos) y temperatura inadecuada. Hábitos inadecuados de sueño.

Tratamiento

Aunque la farmacología ha sido muy utilizada, la terapia conductual (enseñar estrategias que ayuden a favorecer conductas adecuadas) tiene mayor aceptación y efectos más permanentes(34).

Este grupo de consenso propone un enfoque progresivo de los problemas de insomnio como se detalla en el diagrama (Fig. 1).

Figura 1. Diagrama de actuación diagnóstico-terapéutica.

A) Terapia conductual: distintas estrategias: higiene del sueño, medidas ambientales, alimentarias y tratamiento psicológico(35). Utilizar varias combinadas o todas, aumenta la efectividad.

B) A, 1. Higiene de sueño: establecer rutinas estables previas al sueño, con horarios regulares para acostarse y levantarse (Tabla V). No castigar al niño con irse a dormir, a la cama o a su cuarto.

C) A, 2. Medidas ambientales y alimentarias

Favorecer la actividad física, evitándola a última hora del día.

Evitar las pantallas durante la hora previa al sueño. Temperatura: 19-22ºC.

Ambiente silencioso.

No comer media hora antes del inicio del sueño, no tomar bebidas estimulantes y excitantes después del mediodía. Los hidratos de carbono y alimentos ricos en triptófano favorecen el sueño(36).

A, 3. Tratamiento psicológico: intervención sobre toda la familia. Comenzar con un apartado psicoeducativo explicando las bases teóricas de la modificación de la conducta y resolución de dudas.

Será individualizado según las conductas y las expectativas familiares (Tabla III).

Contempla distintas estrategias eficaces con un alto nivel de evidencia científica. Las más importantes son las encaminadas a disminuir el nivel de activación y el tratamiento cognitivo-conductual(37). La relajación ha demostrado gran efectividad, incluye entrenamiento en respiración, relajación muscular progresiva o técnicas de meditación.

La evidencia científica indica que el tratamiento cognitivo-conductual es el más efectivo y más utilizado en los programas de tratamiento del insomnio(38). Las principales estrategias son:

1. Extinción. Ignorar la demanda del niño al iniciar el sueño o al despertar. Acorta la latencia de sueño, disminuye las interrupciones. Si acude a la cama de los padres, se debe devolver a su cama sin permitir la interacción. Al principio puede existir un incremento transitorio de la conducta problema («estallido de extinción») debido a que el niño aumenta la intensidad de la intromisión para recabar la respuesta previa. Si se persiste en la ignorancia de la demanda la conducta problema irá disminuyendo. El proceso psicológico que se activa es la eliminación de reforzadores.

2. Extinción gradual. La ignorancia se realiza de manera progresiva incrementando el tiempo en el que no se produce la interacción con el niño.

3. Refuerzo positivo. Los reforzadores positivos ayudan a iniciar o prolongar el periodo del sueño.

4. Costo de respuesta. Supresión del estímulo positivo que actúa como reforzador del insomnio. Para ello se retrasa la hora de acostar al niño, cuando el reforzador positivo de su insomnio es la atención que recibe de sus padres en esos momentos.

5. Retraso de la hora de acostarse. Implica retrasar temporalmente la hora de acostarse para que coincida con el tiempo del inicio real del sueño.

6. Despertares programados. Establecer una interrupción en el sueño previo al despertar espontáneo del niño. En ese momento se establecen reforzadores positivos como alimentar o arropar con lo que se evitan los estímulos aversivos asociados con el despertar espontáneo.

7. «Bedtime pass programme». Efectivo en niños mayores de 3 años con resistencia para acostarse. Se entrega al niño una serie de tarjetas intercambiables por conductas como: un cuento, beber agua… Se acuerda con el niño que una vez que se acaben, debe irse a dormir.

D) Tratamiento farmacológico: no debe ser la primera ni la única opción de tratamiento, debe enmarcarse en el contexto de un plan de tratamiento más amplio. La tabla IV resume los fármacos más frecuentemente utilizados. Todos son utilizados fuera de ficha técnica; hay poca evidencia científica de su eficacia y seguridad a medio y largo plazo.

Existen ciertas reglas generales(39):

1. Su uso debe ser el más corto posible (<4 semanas) y a la dosis menor eficaz.

2. El fármaco se elige según las características del insomnio, la tipología del paciente y su entorno. El pediatra debe familiarizarse con el perfil farmacológico de los hipnóticos.

3. El momento de la administración es importante.

Es menos efectivo si se administra en el momento circadiano de incremento de la vigilancia que ocurre típicamente al final de la tarde.

4. Control estrecho de los efectos secundarios, especialmente durante su retirada.

5. Puede agravar otros problemas del sueño coexistentes (SAHS).

6. Precaución ante posibles interacciones con otros fármacos. Especial atención en la adolescencia (riesgo de embarazo y uso de tóxicos).

7. Investigar el uso por parte de las familias de fármacos sin necesidad de receta médica.

Este grupo de consenso considera que en AP, además de la valoración del uso del hierro, están indicados dos grupos de fármacos. Si estos no son eficaces, se debería derivar a unidades especializadas:

A) Fármaco de primera elección: melatonina(35).

Ventajas: disminuye la latencia del sueño. Inconvenientes: escasos estudios que avalen su inocuidad a medio y largo plazo cuando su administración se alarga en el tiempo.

Dosis: iniciar con dosis de 1-3 mg en lactantes y preescolares y 2,5-5 mg en niños mayores, gradualmente ajustar la dosis según respuesta. Adolescentes: 1-5 mg. Se administra siempre a la misma hora, entre 30-60 min antes de la hora habitual de ir a dormir.

No existen datos del uso de melatonina de liberación prolongada en niños con desarrollo normal.

Duración: no debe ser superior a 4 semanas de manera continuada.

En insomnio de inicio con melatonina como único tratamiento, la supresión del tratamiento ocasiona una vuelta al problema inicial en más del 90% de los casos.

B) Fármacos de segunda elección (tras 4 semanas de tratamiento con melatonina y resultado no satisfactorio).

Antihistamínicos de primera generación (difenilhidramina, hidroxicina)(40).

Difenilhidramina: se absorbe rápidamente sin irritación gástrica.

Ventajas: conocimiento de su uso por parte del pediatra.

Especialmente útiles en situaciones agudas. Inconvenientes: algunos estudios avalan su eficacia, mientras otros no encuentran diferencia con placebo. Existe posibilidad de efecto paradójico.

Dosis: 1 mg/kg.

Hidroxicina: dosis: 12 meses a 6 años: 1-2,5 mg/kg en toma nocturna. Mayores de 6 años de edad: de 1 a 2 mg/kg toma nocturna.

Duración: 4 semanas.

El resto de fármacos mencionados en la tabla IV deberían ser utilizados tras una completa evaluación por unidades especializadas.

C) Fitoterapia. La tabla V resume las principales propiedades de las más utilizadas.

Su uso está basado en la tradición, con escasos datos según la medicina basada en pruebas.

Son pocos los estudios que indican que algunos preparados de hierbas pueden ser útiles en la población pediátrica y, en general, no han sido probados. Los padres deben conocer la falta de estudios que demuestren la eficacia y seguridad de estas sustancias en niños y adolescentes, así como del desconocimiento de la dosificación, la susceptibilidad y los potenciales contaminantes.

Conclusión

Este grupo de consenso recomienda un abordaje integral del insomnio crónico infantil evaluando los factores predisponentes y etiológicos.

El tratamiento siempre será personalizado, comenzando con la higiene de sueño y las medidas cognitivo conductuales. La farmacoterapia será lo más breve posible y a la dosis menor eficaz.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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