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| Temas de FC |
M.A. Javaloyes Sanchis
Directora del Equipo de Salud Mental infantil (AUPSI), Alicante
| Resumen
La atención directa a niños y adolescentes desde las Consultas de Atención Primaria o desde el ámbito Hospitalario, conlleva la necesidad de estar familiarizado con los diferentes psicofármacos comercializados en nuestro país. Aunque la prescripción directa desde las consultas de Pediatría sigue siendo un porcentaje bajo (entre el 6 y el 12% de las prescripciones totales), el número de niños y adolescentes con problemas de Salud Mental (alteraciones del comportamiento, las emociones, las relaciones sociales o el neurodesarrollo) ha ido claramente en aumento (prevalencia estimada del 12%), y de forma todavía más acentuado ha ido en aumento el número de las prescripciones de psicofármacos en los últimos años(1,2). |
| Abstract
Working as a Pediatrician either in outpatient clinics or in Hospital settings, involves the need of becoming familiar with the different treatment available in our country for children and adolescents with mental health disorders. Although direct prescriptions from Pediatricians are not very common (between 6 and 12% of total prescriptions), the number of child and adolescents with mental health issues (behavioral, emotional, neurodevelopmental) is growing (around 12%). In parallel we are even seen an considerable increase in the number of drug prescriptions for this population(1,2). Although we have to make clear than this treatments are necessary in dealing with severe child and adolescent psychopathology, this is an area of high controversy, in which families are going to seek the expert opinion and advice of the Pediatrician. As many of these treatments are kept during long periods, the Pediatrician is the key person to supervise these treatments and to decide what is needed for its safe use (blood test, blood pressure measures, growth chart…). |
Palabras clave: Psicofármacos; Niños; Psicoestimulantes; Antidepresivos; Consentimiento
Key words: Psychotropics; Children; Psichoestimulants; Antidepressants; Consent for treatment
Pediatr Integral 2017; XXI (2): 117-125
Psicofarmacología
El pediatra y las prescripciones de psicofármacos
Antes de que el pediatra se implique en el uso de psicofármacos (bien sea como prescriptor directo o como apoyo a los psiquiatras infantiles), debe, además de ser conocedor de los fármacos disponibles y de sus perfiles de eficacia y tolerancia, ser conocedor de las particularidades de la psicopatología del niño y del adolescente y de la complejidad implícita en este proceso. Determinar los síntomas diana a mejorar, valorar que otras intervenciones son necesarias, decidir tratamiento, dosis y duración, y determinar la necesidad de exploraciones complementarias.
¿Cuál es mi función antes de que se comience un tratamiento con psicofármacos?
Aunque como hemos dicho, la gran mayoría de prescripciones vienen dadas desde los dispositivos de Salud Mental, existe un grupo de niños y adolescentes en los que, bien por la urgencia a la hora de comenzar el fármaco (como puede ser, por ejemplo, en un cuadro agudo de ansiedad), o bien, porque el profesional de Atención Primaria se siente competente a la hora de iniciar estas prescripciones (como ocurre en algunas zonas de nuestro país con los tratamientos del trastorno por déficit de atención), la prescripción inicial se va a realizar desde Atención Primaria.
La decisión de si prescribimos un psicofármaco o no, debe tomarse después de haber respondido a las siguientes preguntas(3):
1. ¿Qué diagnóstico/síntomas son los que necesito tratar?
2. ¿Con qué severidad están repercutiendo en la vida del niño?
3. ¿Qué alternativas a la prescripción del psicofármaco tengo?
4. ¿Qué terapias puedo utilizar de forma complementaria para mejorar la eficacia de mi intervención?
5. ¿Qué riesgos existen, a corto, medio y largo plazo?
Para llegar a estas respuestas, es necesario un manejo de la psicopatología infantojuvenil (al menos, de los criterios diagnósticos recogidos en el DSM-V) y de los hábitos de prescripción actuales. En primer lugar, es importante realizar un diagnóstico certero y tener en cuenta siempre la comorbilidad que acompaña a muchos de estos diagnósticos(4). En muchas ocasiones, va a ser difícil realizar un diagnóstico completo y lo que vamos a identificar son síntomas diana (como un nivel elevado de impulsividad o rigidez mental), sobre las que el tratamiento va a actuar. Va a ser necesario también, en la gran mayoría de los casos, que la intervención farmacológica sea parte de un abordaje integral que incluya intervención psicoterapéutica, intervención familiar y apoyo en la faceta educativa y social(5).
Otra decisión importante antes de comenzar el tratamiento, es decidir si tenemos que realizar un examen físico o pedir alguna prueba complementaria, como: analíticas, electrocardiograma, para descartar etiología “física” (p. ej., un problema de tiroides que cursa con ansiedad y alteraciones del ánimo) y para garantizar que en caso de tomar la decisión de comenzar con un psicofármaco, no existe ninguna incompatibilidad a nivel orgánico. A pesar de que existen recomendaciones internacionales, como luego veremos, no existe un consenso claro sobre las pruebas a realizar antes de comenzar a utilizar las distintas familias de psicofármacos (Tabla I).
¿Cuál es mi papel durante el tiempo en el que un niño o adolescente está tomando un psicofármaco?
Una vez tengamos elegido el fármaco más indicado (balance entre efecto terapéutico y efectos secundarios) es importante buscar la menor dosis con efecto terapéutico y evaluar continuamente la eficacia y la tolerancia. Es importante hacer una escalada lenta para reducir el riesgo de efectos secundarios y favorecer una buena adherencia (especialmente difícil en el adolescente).
Después de unas semanas de comenzar el tratamiento farmacológico, habrá que objetivar si la clínica ha mejorado. Para ello, es importante tener una revisión a las pocas semanas de iniciar el tratamiento, y recoger los cambios objetivados tanto en el contexto familiar y escolar. En algunos casos, cuando se objetive esta mejoría, es el momento de reforzar la psicoterapia para potenciar así los cambios, evitar recaídas y poder reducir la duración del tratamiento farmacológico.
En cada visita de seguimiento hay que decidir en función del grupo farmacológico descrito, si es necesario realizar o repetir alguna prueba complementaria o valorar cambios en alguna de las determinaciones (peso, frecuencia cardiaca, tensión arterial…).
¿Qué debo hacer desde mi consulta con los niños que toman psicofármacos a medio y largo plazo?
Los estudios longitudinales que nos aportan información sobre los beneficios y riesgos de la exposición a psicofármacos a largo plazo son limitados(6). Es importante, por tanto, revisar de forma regular la necesidad de mantener un tratamiento farmacológico. Aunque en función de la patología y la familia de psicofármacos, la duración del tratamiento es diferente (p. ej., las benzodiacepinas no deben mantenerse por encima de las cuatro semanas, los tratamientos para el déficit de atención se mantienen durante muchos años y los inhibidores de la recaptación de la serotonina deben mantenerse, al menos, seis meses), por regla general, el tiempo recomendado para revisar la necesidad de mantener el tratamiento es de tres meses de estabilidad sintomatológica. Van a existir mayores garantías de mantener la efectividad una vez retirado el tratamiento farmacológico, si se ha trabajado, de forma paralela, a nivel psicoterapéutico.
Una vez tomada la decisión de retirar el tratamiento, es importante mantener un seguimiento muy cercano y planificar una retirada muy gradual del tratamiento. Será importante en esta etapa, dejar claro al niño y a su familia cuáles pueden ser las primeras señales de alarma de una posible recidiva.
¿Tengo que utilizar un consentimiento informado?
Es importante dar al niño/adolescente y a sus padres (al nivel de cada uno) la información necesaria para poder tomar la decisión adecuada. Este proceso no va a ser fácil, sobre todo, cuando la indicación en ficha técnica no coincide con la indicación para la que lo prescribimos (p. ej., en el uso de neurolépticos). En la mayoría de las ocasiones, vamos a tener que hablar a la familia de posible mejoría de síntomas en lugar de hablar de curación.
Es aconsejable obtener un consentimiento informado del niño y adolescente y de la familia en todas las prescripciones de psicofármacos, y muy necesario cuando se utilizan fármacos fuera de la licencia farmacéutica. Tanto la familia como el adolescente, después de leer detenidamente la información necesaria: nombre del fármaco, indicación, posología, efectos secundarios, interacciones y contraindicaciones, deben firmar como que han recibido toda esta información y llevarse una copia de estos datos. La alianza terapéutica va a desempeñar un papel esencial a la hora de solicitar el consentimiento informado y, de ahí, que el pediatra desempeñe un papel esencial en este proceso.
Existen varios modelos disponibles para el uso tanto del pediatra como del psiquiatra infantil. Los más extensos pueden ser específicos para cada psicofármaco e incluir los efectos adversos y contraindicaciones específicos. A continuación, se incluye un modelo más genérico, que puede utilizarse para las diferentes familias de psicofármacos (Tabla II).
Familias de psicofármacos disponibles en nuestro país
Con la excepción de los tratamientos que se utilizan para el trastorno por déficit de atención, las indicaciones específicas de los psicofármacos que se utilizan, no coinciden con las indicaciones recogidas en ficha técnica, por lo que es necesario familiarizarse con los diferentes fármacos disponibles, especialmente, su eficacia, perfil de tolerancia y las pruebas complementarias necesarias.
Para facilitar la organización, se van a presentar las diferentes familias de tratamientos farmacológicos disponibles, haciendo mención a los diagnósticos o síntomas para los que están indicados(7,8). Al final del capítulo, hay un algoritmo en el que la información está organizada partiendo de la dificultad y asociando el tratamiento específico en el que podemos apoyarnos.
Psicoestimulantes
Son la primera línea de tratamiento en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, salvo si el niño presenta un nivel de ansiedad elevado, un cuadro de tics o una epilepsia comórbida, donde la primera indicación serían los inhibidores de la recaptación de la noradrenalina (Strattera). La efectividad de los psicoestimulantes es del 80%(9). Hasta el 2015, solo contábamos en nuestro país con el metilfenidato que está comercializado como Rubifen o Medicebrán (presentaciones de liberación rápida de 4 horas disponible en 5 mg, 10 mg o 20 mg), Concerta o Metilfenidato Sandoz (liberación lenta 12 horas disponible en 18 mg, 27 mg, 36 mg o 54 mg) y Medikinet o Equasym (liberación lenta 8 horas, disponible en 5 mg, 10 mg o 20 mg). En el 2014, se comercializa en nuestro país lysdexanfetamina (Elvanse en presentaciones de 30, 50 y 70 mg y con una duración de 13 horas). Este fármaco, presenta como principal novedad, el que es un profármaco, eliminándose, por tanto, las interacciones a nivel de absorción y metabolización. La pauta recomendada consiste en comenzar con la dosis menor (30 mg) durante las dos primeras semanas, e independientemente de la edad o el peso del niño, y ajustar gradualmente en función de la eficacia.
Los psicoestimulantes no se recomiendan por debajo de los 6 años, realizándose el mayor número de prescripciones entre los 8 y los 10 años, y luego entre los 13 y los 15 (ya que, en algunos casos, el diagnóstico se realiza de forma tardía y es en esta etapa, coincidiendo con el mayor nivel de impulsividad y el aumento de demanda académica, cuando se comienza el tratamiento farmacológico).
Con el metilfenidato, las dosis iniciales son de 0,5 mg/kg/día y se puede aumentar hasta 1,2 mg/kg/día en función de la efectividad. Con las presentaciones de liberación rápida, se deben administrar 2-3 dosis iguales al día, siempre después de desayuno, comida y merienda (debido al efecto supresor del apetito). Los de liberación lenta de 12 horas (Concerta y Metilfenidato Sandoz), se administran una vez al día y la eficacia terapéutica es de 12 horas. Por último, Medikinet y Equasym son de liberación sostenida en las primeras ocho horas del día y es una opción buena, cuando no existe demasiada carga académica o, en algunos casos, con los más mayores puede administrarse una segunda dosis a la hora de comer o complementarse con una dosis de liberación rápida después de la merienda. En cuanto a la administración, Concerta y Metilfenidato Sandoz deben tragarse enteros, y Rubifen, Medicebran, Equasym y Medikinet podrían abrirse o disolverse para facilitar su administración. Elvanse debe ingerirse después del desayuno, en una única toma al día, y el comprimido puede disolverse en agua.
Con todos ellos, es importante valorar la respuesta y tolerancia pasadas unas semanas y utilizar en la medida de lo posible, escalas e informes escolares que nos permitan cuantificar los cambios y los posibles efectos secundarios. En los casos en los que exista un componente muy elevado de impulsividad o problemática conductual, se pueden combinar los psicoestimulantes con neurolépticos.
La decisión de interrumpir la administración de medicación los días no escolares y periodos de vacaciones debe ser individualizada (el 80% de las prescripciones se mantiene hasta los 16 años, y del 20% restantes, un 5% llega a la etapa universitaria con el tratamiento). Para atribuir un efecto positivo o negativo se requiere un plazo razonable de tiempo, aunque, en la mayoría de los casos, el beneficio se observa a partir de las primeras semanas. A pesar de que la realidad es, como hemos dicho, que en la mayoría de los casos, el tratamiento se mantiene hasta el final de la adolescencia, es importante reevaluar la situación de forma periódica (quizás al comienzo de cada curso académico) y decidir la conveniencia de proseguir.
Los efectos secundarios de los psicoestimulantes son: pérdida de apetito, insomnio, fenómeno de rebote al extinguirse el efecto de la dosis de la tarde, dolor abdominal, cefalea y empeoramiento de los tics. Es muy posible que la familia acuda al pediatra ante estos y va a ser el pediatra el que tendrá que valorar la necesidad de intervenir. Ante la pérdida de peso, es mejor reducir dosis o introducir descansos en el fin de semana que utilizar estimulantes de apetito. Con el insomnio, hay que intentar utilizar presentaciones que se hayan eliminado por completo a la hora de conciliar el sueño. Para evitar cefaleas o abdominalgias se debe hacer una escalada muy lenta de la dosis. En niños con TDAH y epilepsia, se recomienda cuando no existen crisis y se mantiene un tratamiento anticonvulsivante de base. En niños con TDAH y tics, aunque en principio está contraindicado el tratamiento con psicoestimulantes, hay estudios que sugieren que a dosis altas o con presentaciones de liberación lenta se produce un mejor control de los tics.
En niños con TDAH y trastornos del desarrollo del espectro autista, se debe de emplear con precaución; ya que, en ocasiones, se puede provocar agitación psicomotriz. De todas formas, en algunos casos, mejoran: la concentración, la hiperactividad y los movimientos estereotipados.
La tarea del pediatra de Atención Primaria en este grupo de fármacos, es implicarse en el seguimiento y supervisar los posibles efectos secundarios. En el subgrupo de niños que presentan un TDAH puro, sería posible también manejar el metilfenidato desde Atención Primaria, parece que en nuestro país existen regiones donde esta es una práctica habitual.
Existe una controversia abierta sobre el aumento de su prescripción y el posible abuso de este fármaco, especialmente en la adolescencia. Es justo dejar claro que las cifras de prevalencia del TDAH son muy elevadas y que, por tanto, el porcentaje de prescripciones de metilfenidato en niños y adolescentes sea muy elevado. También existe otra área de debate claro en lo referido al riesgo de abuso del metilfenidato en adolescentes. Los estudios claramente demuestran que a largo plazo, el riesgo de consumo de tóxicos es más bajo en adolescentes con TDAH que reciben un tratamiento farmacológico que en los que no lo reciben. Si existe un perfil de especial riesgo, es mejor utilizar las formulaciones de liberación lenta que las de liberación rápida.
No existe tampoco un consenso claro en cuanto a las pruebas complementarias que se deben realizar antes y durante el tratamiento. Las pruebas complementarias no son necesarias de forma sistemática antes del tratamiento. En caso de que existan dudas entre un déficit de atención puro y una epilepsia de ausencias, se debe realizar un electroencefalograma. De igual forma ante la sospecha de sintomatología compatible con hipertiroidismo o con una anemia, se realizará una analítica y una exploración física para descartar la presencia de estas patologías. Aunque no está recogido en todas las recomendaciones actuales existe una tendencia a pedir, antes de comenzar metilfenidato, un electrocardiograma y una toma de tensión arterial y pulso. En caso de que el adolescente tenga sobrepeso, será importante mantener un seguimiento cada seis meses de la función cardiaca. En cualquier caso, cada seis meses se debe realizar una analítica de control que incluya: hemograma, bioquímica y función hepática.
A continuación, se incluyen las Recomendaciones Oficiales de la Asociación Española de Psiquiatría del niño y del adolescente sobre el uso de estos fármacos (Tabla III).
Inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina
Atomoxetina es el fármaco central de esta familia desde su introducción como tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad en niños y adolescentes (en EE.UU. está en el mercado desde el primer trimestre del 2003, y en España se comercializó a finales del 2007) con el nombre comercial de Strattera. Como novedad reciente, en el 2016, llega al mercado la presentación en solución (4 mg x ml), facilitando así la ingesta, especialmente a los más pequeños. Atomoxetina es el psicofármaco con mayor número de ensayos clínicos en niños y adolescentes, por lo que a pesar de la corta trayectoria de uso, oferta un perfil de demostrada efectividad y tolerancia en población infanto-juvenil.
Al no ser un psicoestimulante, amplía las opciones terapéuticas de este trastorno. La dosis recomendada es de 0,5 mg x kg/día durante una semana y después 1,2 mg/kg/día, distribuidas en una sola toma en el desayuno. La presentación es en cápsulas (que se recomienda no abrir) y solución. Los efectos secundarios más frecuentes suelen ser: molestias gastrointestinales, cefaleas y, en algunos casos, cansancio o sueño (que puede aliviarse pasando la toma a la noche). La efectividad plena no se observa hasta pasadas las cuatro primeras semanas.
Los estudios muestran que tiene un perfil más específico, cuando el adolescente presenta un nivel elevado de ansiedad comórbida o la presencia de un trastorno por tics. De igual manera, hay que considerarlo como una buena opción terapéutica si el niño presenta epilepsia de forma comórbida.
Se recomienda también un control de tensión arterial y pulso y si se mantiene el tratamiento a largo plazo, sería recomendable realizar una analítica general, al menos, una vez al año.
Alfa-2 agonistas
Aunque su uso no es frecuente, y se realiza siempre fuera de lo que viene recogido en ficha técnica, los alfa-2 agonistas tienen en otros países indicación para el trastorno por déficit de atención con hiperactividad, si no hay respuesta a las anteriores familias.
Los fármacos utilizados son la clonidina y la guanfacina, y precisan de un seguimiento a nivel médico cercano (tensión arterial y analíticas), y de un perfil alto de efectos secundarios (sedación, mareos…), por lo que su uso es muy limitado.
Antidepresivos
Aunque no están exentos de controversias, está claro que los antidepresivos se utilizan en los niños para diagnósticos muy variados y pueden mejorar, entre otros, los siguientes síntomas: tristeza, ansiedad, síntomas obsesivo-compulsivos, labilidad emocional y fobia social. Los diagnósticos clínicos en los que están indicados son: episodios depresivos, trastornos de ansiedad, trastorno obsesivo-compulsivo y enuresis nocturna. La edad a partir de la cual se pueden prescribir, varía, pero la mayoría de ellos es por encima de los 10 años.
Inhibidores de la recaptación de serotonina
Entre los más utilizados en el grupo de la infancia y de la adolescencia, se encuentran: fluoxetina (20 mg/día), paroxetina (20 mg/día), sertralina (50-100 mg/día), citalopram (10-20 mg/dia) y fluvoxamina (50-150 mg/día). Además de la eficacia clara en los trastornos depresivos, se ha demostrado una efectividad clara en cuadros de ansiedad, por lo que en casos severos, se aconseja la utilización de ésos en lugar de utilizar benzodiacepinas. Por último, esta familia de fármacos tiene efectividad en los trastornos obsesivo-compulsivos (especialmente la fluvoxamina).
Las dosis que se utilizan son las mismas que se recomiendan en los adultos. Por lo general, son bien tolerados (los efectos secundarios más frecuentes son síntomas gastrointestinales). El consejo es mantener, al menos, entre tres y seis meses después de la mejoría. Es importante vigilar en el adolescente, la aparición de síntomas hipomaniacos y retirar el fármaco si estos aparecen.
Existe un área de controversia clara con esta familia de fármacos y es el posible aumento de ideación suicida y consecuentemente los aspectos legales sobre la utilización de estos. A pesar de que inicialmente se generó una alerta farmacológica por este riesgo, actualmente, la indicación se mantiene tanto para población de niños como para adolescentes y existen recomendaciones claras sobre su utilización(10,11).
Cada vez son más los profesionales de Salud Mental y algunos pediatras de Atención Primaria que utilizan esta familia de psicofármacos, sobre todo en adolescencia, especialmente en los niños y adolescentes con sintomatología psicosomática grave o cuadros de fobia escolar o social.
A continuación, se incluyen las Recomendaciones Oficiales de la Asociación Española de Psiquiatría del niño y del adolescente sobre el uso de esta familia de fármacos(12) (Tabla IV).
Antidepresivos tricíclicos
Debido a la tasa alta de efectos secundarios (cardiotoxicidad y sedación) y a su alta toxicidad en caso de sobredosis, no están indicados en la infancia y adolescencia como primera línea de antidepresivos a pesar de tener una eficacia clara.
Los tricíclicos se utilizan también para el trastorno obsesivo-compulsivo y a dosis bajas para mejorar la enuresis nocturna en casos donde no haya funcionado la desmopresina.
Los más utilizados en niños y adolescentes son: imipramina, clomipramina, amitriptilina y desipramina. Se recomienda utilizar dosis bajas y vigilar de cerca efectos secundarios, sobre todo, a nivel cardiaco.
Antes de comenzar el tratamiento, se recomienda un electrocardiograma de base y repetirlo, al menos, una vez cada seis meses.
Neurolépticos/antipsicóticos
Aunque los neurolépticos tienen como principal indicación el tratamiento de los trastornos psicóticos, en la infancia y la adolescencia, se utilizan de forma muy frecuente para controlar síntomas que se enmarcan dentro de las conductas disruptivas y la agresividad(13) (como es: la impulsividad, la irritabilidad, la baja tolerancia a la frustración…). También tienen una efectividad clara en los trastornos por tics complejos y el síndrome de Gilles de la Tourette.
Los neurolépticos atípicos a diferencia de los convencionales, tienen un perfil de efectos secundarios mucho más limpio y a dosis bajas se utilizan desde edades bien tempranas. Es importante pautarlos solamente, cuando el nivel de sintomatología es muy elevado, y han fracasado alternativas en la intervención.
Los neurolépticos atípicos más utilizados en este grupo de edad son: risperidona, olanzapina, paliperidona, aripiprazol, ziprasidona, amisulpirida y quetiapina. Son muchos los estudios que confirman una eficacia clara de risperidona para irritabilidad, agresividad y agitación en niños y adolescentes con trastornos del espectro autista y con problemas de conducta dentro de otras patologías (como el TDAH o el trastorno negativista desafiante).
Para los cuadros de tics complejos o el diagnóstico de Tourette está indicado tratamiento con haloperidol (antipsicótico convencional) a dosis de 0,5 a 3 mg al día, o antipsicóticos atípicos como aripripazol o la quetiapina.
La dosis de estos fármacos no depende del peso, por lo que siempre hay que empezar con la dosis mínima, y hacer una escalada gradual en las siguientes semanas, hasta alcanzar eficacia a una buena tolerancia. La mayoría de ellos ofrecen la posibilidad de administración en jarabe, gotas o comprimidos dispersables, lo que facilita en algunos casos la administración y la adherencia al tratamiento en algunos niños. A nivel de pruebas complementarias, es recomendable realizar una analítica de control cada seis meses, realizando niveles de prolactina, ya que está puede aumentar.
Un problema claro del uso de estos fármacos en niños y adolescentes es el aumento de apetito y peso que aparece de forma frecuente y que en el adolescente va a suponer una repercusión muy negativa. De igual manera, hay que revisar las posibles repercusiones a nivel cognitivo, por el impacto que esto pueda tener en el rendimiento académico. Existe también un riesgo de aparición de efectos extrapiramidales (distonías, temblores…). La duración de estos tratamientos debe ser lo más limitada posible, reduciéndolo gradualmente después de un periodo de estabilidad conductual.
Es importante siempre explicarle a la familia que es posible que la indicación por la que se prescriba sea diferente a la que viene en el prospecto, para evitar un rechazo al tratamiento. También va a ser importante clarificar que, en muchos casos, la prescripción va a ser para mejorar síntomas y no para curar diagnósticos.
Aunque, en la mayoría de los casos, van a utilizarse desde los dispositivos de Salud Mental, de forma puntual, en casos de elevada agresividad o irritabilidad, pueden utilizarse en Atención primaria, siempre como hemos dicho, como parte de un plan de intervención y comenzando a dosis bajas.
Estabilizadores del estado de ánimo/moduladores del control de impulsos
Tanto los antiguos antiepilépticos, como carbamazepina y ácido valproico, como los nuevos antiepilépticos, entre los que se encuentran: gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina, tiagabina y topiramato, se han utilizado en Psiquiatría del adolescente para el tratamiento del trastorno bipolar de inicio temprano. Sin embargo, el uso más frecuente es cuando existe en el adolescente un elevado descontrol de impulsos. Por este motivo, son muchos los niños y adolescentes con problemas conductuales a los que se va a prescribir un fármaco de esta familia con el objetivo de reducir la impulsividad, la agresividad y las conductas de riesgo. Esta utilización se encuentra fuera de la ficha técnica.
La oxcarbamazepina (Trileptal) ofrece un perfil mucho más limpio a nivel de efectos secundarios que la carbamazepina (Tegretol) y no es necesario realizar analíticas de control ni niveles terapéuticos. La dosis recomendada es de 15-40 mg/kg/día, repartida en dos tomas. El ácido valproico tiene acción como estabilizador emocional, y mejora también agresividad e impulsividad. La dosis recomendada oscila entre 20-40 mg/kg/día repartida en dos dosis. Los efectos secundarios más frecuentes son: aumento del apetito, aumento de peso, caída de cabello y temblores. El topiramato presenta propiedades terapéuticas en impulsividad y agresividad, y tiene un perfil específico en adolescentes con bulimia por su efecto disminuyendo el apetito.
El litio a pesar de tener un papel de efectividad clara en el trastorno bipolar de inicio temprano y en los problemas conductuales en población discapacitada, se limita a segunda o tercera línea, debido a la toxicidad a largo plazo y la necesidad de controles hematológicos regulares.
Generalmente, el uso de esta familia de psicofármacos se va a realizar desde Salud Mental infantil y va a limitarse la función del pediatra a una supervisión de la tolerancia y eficacia.
Benzodiacepinas
La utilización de las benzodiacepinas en niños y adolescentes debe limitarse a casos graves y a periodos muy breves (por debajo de las cuatro semanas). La indicación principal son los trastornos de ansiedad. Algunos de ellos, como clorazepato, cuentan con la presentación pediátrica, lo que hace posible el ajustar la dosis de forma adecuada. Para el adolescente, es mejor utilizar diazepam o lorazepam, ya que permite un mejor ajuste de dosis.
Es importante vigilar los efectos secundarios a nivel cognitivo y cuando se utilizan en trastornos del espectro autista, la posibilidad de que produzcan una respuesta paradójica, aumentando el nivel de agitación.
Cuando existe un trastorno del sueño en el adolescente, hay que intentar utilizar medidas higiénicas inicialmente, pudiéndose utilizar melatonina durante unas semanas para establecer un patrón se sueño saludable.
Conclusiones
Sin ninguna duda, el uso de psicofármacos es una práctica frecuente y el pediatra de Atención Primaria juega un papel esencial en la prescripción y supervisión de su eficacia, tolerancia y necesidades de pruebas complementarias.
Bibliografía
Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.
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12. Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil. “Comunicado oficial sobre el tratamiento con antidepresivos de los niños y adolescentes que sufren depresión”. Revista de Psiquiatría Infanto-Juvenil, pp. 147-8, 2004.
13.** Schur SB, Sikich L, Findling RL. Treatment recomendations for use of antipsychotics for agressive youth, JAm Acad Child adolesc Psy. 2003; 42: 132-44.
14. Javaloyes Sanchis A. Piscofarmacología. Pediatr Integral. 2012; XVI(10): 802-9.
Bibliografía recomendada
– Rapoport JL. Pediatric psychopharmacology: too much or too little? BI World Psychiatry. 2013; 12(2): 118-23.
Este artículo ofrece respuestas a la controversia sobre la sobreprescripción de psicofármacos en niños, dejando claro la importancia que estos juegan en el manejo de la psicopatología infantojuvenil.
– Soutullo Esperón C. Guía Esencial de Psicofarmacología del niño y del adolescente. Edit. Panamericana, 2011.
Guía de referencia realizada por expertos de nuestro país, que recoge las buenas prácticas en el uso de psicofármacos.
– Faraone SV, Buitlelaar J. Comparing the efficacy of stimulants for ADHD in children and adolescents using a metaanalysis, Eur. Child Adolescent psychiatry, 2010.
El tratamiento farmacológico desempeña un papel esencial en el abordaje del trastorno por déficit de atención, y de todos los tratamientos disponibles, los psicoestimulantes continúan siendo la primera línea de elección. Este artículo presenta un metaanalisis de toda la evidencia disponible sobre estos tratamientos y su uso en niños y adolescentes.
| Caso clínico |
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Pedro es un adolescente de 13 años que desde su paso al Instituto, el curso pasado, presenta un deterioro claro tanto del rendimiento académico como de la conducta (tanto en casa como en el centro escolar). Además de suspender casi todas las asignaturas, ha empezado a juntarse con otros repetidores y a faltar a clase. La orientadora escolar le ha pasado unas pruebas de evaluación, confirmándose una buena capacidad, pero con un perfil de dificultades en la esfera atencional, y se han rellenado los cuestionarios escolares y familiares, con los criterios diagnósticos de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, cumpliendo criterios de las tres dimensiones (atención, inquietud psicomotora e impulsividad). Antecedentes personales Desde que comienza a andar a los 14 meses, ha presentado un nivel de inquietud psicomotora muy elevada (nunca para quieto, es difícil captar su interés con juguetes o en la conversación y la madre relata dificultades claras para llevarlo a los centros comerciales o para salir a comer a un restaurante). Desde que comienza la escolarización, las quejas del profesorado han sido constantes y, aunque la lectoescritura y el aprendizaje inicial fueron bien, gradualmente, las dificultades de aprendizaje se empezaron a hacer evidentes en 3º de primaria, se han hecho muy evidentes, comenzando a mostrar un rechazo claro a la tarea escolar. A nivel conductual, las quejas desde el colegio aumentaron de forma clara, por lo que Pedro fue derivado desde su pediatra de referencia a la USMI, diagnosticándose un trastorno por déficit de atención con hiperactividad subtipo combinado. La intervención se centró durante un par de años en el tratamiento farmacológico con metilfenidato de liberación lenta, objetivándose una mejoría clara. Después de dos cursos, la familia retira el tratamiento y deja de asistir a la USMI. Antecedentes familiares Pedro tiene un hermano mayor que se encuentra en la Universidad y no existen antecedentes de problemas de conducta o rendimiento. El padre se describe como muy desorganizado y desatento desde siempre, y no acabó la escolarización obligatoria debido a la falta de motivación. Ante esta situación, y teniendo en cuenta que la lista de espera para la Unidad de Salud Mental de referencia es de varios meses, contesta en el test online las preguntas sobre el mejor manejo.
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