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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2022

Trastornos del comportamiento

A. Díez Suárez*, C. Canga Espina**
Temas de FC


A. Díez Suárez*, C. Canga Espina**

*Responsable de la Unidad de Psiquiatría Infantil y Adolescente. **Residente de Psiquiatría del Niño y Adolescente. Departamento de Psiquiatría y Psicología Médica, Clínica Universidad de Navarra. Pamplona, Navarra

Resumen

Los dos principales trastornos del comportamiento son: el trastorno negativista-desafiante y el trastorno de conducta. Por lo general, estos trastornos son secundarios a otras enfermedades o situaciones de índole muy variada. El trastorno de conducta suele venir precedido de un trastorno negativista desafiante, sus síntomas son más graves y, en muchos casos, es una complicación del anterior. En muchos casos, se asocian a otro trastorno psiquiátrico, principalmente al trastorno de déficit de atención e hiperactividad, pero también a ansiedad o depresión. Es muy importante investigar en profundidad las características de cada caso y realizar un diagnóstico preciso, para que el enfoque terapéutico sea correcto. Tanto el DSM-5 como la CIE-10, ofrecen sus propios criterios diagnósticos. El diagnóstico es clínico, mediante una entrevista al paciente y a sus familiares. El tratamiento principal es la psicoterapia, de tipo cognitivo-conductual o conductual, y con la colaboración de los padres o cuidadores principales. Asimismo, se debe tratar de forma específica la psicopatología subyacente, si es preciso con medicación. Algunos fármacos como los antipsicóticos atípicos, pueden resultar útiles para los casos más graves, pero no se recomiendan como primera elección.

 

Abstract

There are two main behavioral disorders, oppositional defiant disorder (ODD) and conduct disorder. These disorders are usually associated with a wide range of mental disorders or stressful life events. Conduct disorder is usually preceded by oppositional defiant disorder, and symptoms are more severe, being a more advanced complication of ODD. Behavioral disorders may be associated with other psychiatric disorders, mainly Attention Deficit Hyperactivity Disorder, but also with anxiety or depression. The characteristics of each case should be assessed, and an accurate diagnosis should be made in order to propose an adequate therapeutic approach. Both, DSM-5 and ICD-10 offer their own diagnostic criteria. The diagnosis is clinical, through an interview with the patient and his family. Cognitive-behavioral or behavioral psychotherapy is the first-line treatment. Parents or main caregivers must be involved in the therapy. Likewise, the underlying psychopathology must be specifically treated, with medication or specific psychotherapy, if needed. Atypical antipsychotics may be useful for the most severe cases, but they are not recommended as the first choice.

 

Palabras clave: Trastornos de comportamiento; Trastorno negativista-desafiante; Trastorno de conducta.

Key words: Behavior disorders; Oppositional-defiant disorder; Conduct disorder.

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 68 – 75

 

OBJETIVOS

  • Comprender las características de los principales trastornos del comportamiento: trastorno negativista-desafiante y trastorno de conducta.
  • Conocer cuál es su prevalencia y en qué poblaciones se presenta con mayor frecuencia.
  • Reconocer los principales factores de riesgo relacionados con los trastornos del comportamiento.
  • Estudiar las diferentes herramientas útiles para realizar un adecuado diagnóstico.
  • Aprender los diferentes tipos de tratamiento, tanto psicológicos como farmacológicos, efectivos en los trastornos de comportamiento.

 

Trastornos del comportamiento

Introducción

Si unos padres acuden a consulta, porque su hijo “se porta mal”, el pediatra debe indagar acerca de sus motivos, por qué se comporta así, para encontrar la mejor solución.

Cuando un niño o un adolescente “se porta mal”, es decir, que discute o no sigue las normas, es muy importante conocer sus motivos, por qué se comporta así. A esta situación se la conoce en Psiquiatría y Psicología como trastorno negativista desafiante (TND). Si, además, su comportamiento es más agresivo y las violaciones de las normas son más graves, o con una tendencia a no tener en cuenta los sentimientos de los demás, se denomina trastorno de conducta (TC). Es importante ser precisos con los términos, ya que a menudo se emplea el término “trastorno de conducta” de una forma vaga, para referirse a cualquier tipo de resistencia a las normas, cuando los trastornos de conducta tienen una definición específica en los principales sistemas de clasificación.

Las situaciones que se esconden debajo de los trastornos del comportamiento pueden ser de diversa índole, podrían compararse con una punta de iceberg (Fig. 1).

Figura1

Figura 1. Factores asociados a los trastornos del comportamiento: el trastorno negativista desafiante (TND) y el trastorno de conducta (TC), con frecuencia, “esconden” a modo de punta de iceberg otros trastornos psiquiátricos o situaciones que al niño
o adolescente le generan un estrés.

Cuando unos padres consultan al pediatra por alteraciones del comportamiento, como profesionales no debemos quedarnos conformes con un diagnóstico único de TND, esta situación equivaldría a concluir que un niño que acude a consulta por “fiebre” tiene “fiebre”. Es decir, hay que indagar acerca de los motivos por los cuales ese niño se comporta de ese modo. La propia adolescencia suele asociarse a confrontación de las normas, en un deseo de reafirmar su propia identidad, al pasar los adolescentes de la etapa de la niñez a la vida adulta. En algunos casos, una adolescencia intensa puede llegar a manifestarse como un TND, principalmente cuando el patrón educativo es rígido, autoritario o inflexible. El temperamento de los niños puede ser muy diferente, y algunos niños resultan más intensos en su forma de expresarse y comportarse. Se podría decir que cualquier situación adversa en la vida de un niño o adolescente puede manifestarse con este tipo de síntomas. Puede asociarse a situaciones sociales (adversidad psicosocial, falta de supervisión y cuidados adecuados, acoso de cualquier tipo) o familiares (rivalidad entre hermanos, separación de los padres, enfermedades psiquiátricas, de otro tipo o fallecimiento de los padres u otros miembros de la familia). En otros casos responde a un consumo de sustancias tóxicas (alcohol, cannabis, etc.). Además de esos factores de índole más psicosocial, el pediatra debe descartar que ese comportamiento negativista se asocie a otros trastornos psiquiátricos, principalmente trastorno de déficit de atención e hiperactividad, pero también ansiedad, depresión u otros.

Epidemiología de los trastornos del comportamiento

El trastorno negativista desafiante es más leve que el trastorno de conducta y suele precederlo. Aparecen con mayor frecuencia en varones, con una prevalencia aproximada del 2-10%

Los trastornos de conducta son menos frecuentes que el trastorno negativista desafiante, y como se ha comentado previamente, el TND suele preceder al TC. El TND es un motivo de consulta frecuente en Pediatría, su prevalencia estimada es variable, aunque la mayoría de los estudios la sitúan en 2-10%. Estos datos difieren según criterios de recogida de datos, la población estudiada y las posibles diferencias culturales en torno a lo aceptado socialmente(1,2). Ambas patologías aparecen con más frecuencia en varones que en mujeres prepuberales, entre dos y tres veces más, con una tendencia a igualarse en la adolescencia(2).

Concepto y sintomatología de los trastornos del comportamiento

Las alteraciones comportamentales son frecuentes y comunes en diferentes etapas del desarrollo de los niños, en especial a los 18-24 meses de edad, con un pico de máxima intensidad a los 3 años, y en la adolescencia. Estos comportamientos se consideran patológicos o pasan a formar parte de la categoría de trastorno, cuando se extienden mucho más allá de estas condiciones, tanto en frecuencia como en intensidad.

Ambos trastornos, TND y TC, son diferentes, tienen sus propios criterios diagnósticos, y no se deben confundir. La mayoría de los niños que presentan un TND no derivan en sintomatología compatible con TC; si bien, los pacientes con TC retrospectivamente, lo más probable, es que en algún momento hayan cumplido criterios de TND(3). Las características de ambos trastornos se resumen a continuación:

Trastorno negativista desafiante:

- Se trata de un síntoma genérico, una manifestación de malestar inespecífica en la infancia.

- Sus manifestaciones clínicas varían dependiendo el contexto y van evolucionando con la edad.

- Se caracteriza por un patrón persistente de enfado, irritabilidad y actitud desafiante o vengativa que dura, por lo menos, seis meses y que aparece en varios ambientes del paciente.

- En general, los niños tienen poca conciencia de enfermedad, es decir, no suelen identificar ni comprender la importancia de sus manifestaciones.

Trastorno de conducta:

- Edad de inicio más tardía que el TND, hacia los 14 años(3).

- El comportamiento conlleva una serie de comportamientos agresivos hacia personas o animales, destrucción de objetos, presencia de engaños o robos, y violaciones serias de las normas.

- Suele conllevar problemas legales.

- Suele acompañarse de una aparente frialdad emocional, que se debe a dificultades para ponerse en el lugar del otro. Muchos estudios asocian este comportamiento con alteraciones neurobiológicas en algunas regiones, como el cuerpo calloso.

Diagnóstico de los trastornos del comportamiento

El diagnóstico de los trastornos del comportamiento es clínico, y se basa en una entrevista con el niño y sus padres.

Al igual que en todos los trastornos psiquiátricos, el diagnóstico de los trastornos de comportamiento es clínico, en base a la entrevista, tanto con el paciente como con su familia, cuidadores principales y si es necesario, profesores. Debemos tener en cuenta también que las manifestaciones clínicas del TND varían dependiendo del contexto y van evolucionando con la edad. Para ello, se debe recabar información procedente de varias fuentes, además del relato del propio paciente. La observación del comportamiento del niño en la entrevista y su interacción con sus padres: cómo se sientan, cómo se hablan, cómo se miran, etc., puede resultar muy ilustrativa de cómo es la situación en casa. Por lo general, los niños tienden a infravalorar este tipo de dificultades de comportamiento denominadas “externalizantes”; es decir, el niño con TND puede tener poca conciencia del problema. Sin embargo, los observadores externos dan más detalles y se suelen mostrar más preocupados. Esto se denomina divergencia de informadores.

Además de la entrevista clínica, se pueden emplear algunos cuestionarios, tanto auto como heteroaplicados, y entrevistas estructuradas para detectar otros síntomas, cuantificar o graduar los síntomas o mejorar la comunicación en niños poco colaboradores. En la tabla I, se ofrece un listado de algunas entrevistas y cuestionarios, todos ellos disponibles en castellano.

 

Criterios diagnósticos según CIE-10 y DSM-5 (Tabla II)

El TND y el TC pueden considerarse dos patologías dentro del mismo espectro (CIE-10) o como dos patologías diferentes (según DSM-5, el TND precede a TC). El DSM-5 clasifica al TDAH dentro de los “trastornos del neurodesarrollo” y lo separa de los “trastornos disruptivos, del control de impulsos y de la conducta”, donde están el trastorno negativista desafiante (TND), el trastorno de la conducta (disocial) (TC) y trastornos del control de los impulsos (cleptomanía, piromanía y el trastorno de la personalidad antisocial).

Los criterios, tanto de CIE -10 como de DSM-5 para el trastorno de conducta o disocial, requieren que los síntomas hayan estado presentes, por lo menos, durante 6 meses. Se enumeran 15 conductas que deben ser consideradas para el diagnóstico de un trastorno de la conducta, han de estar presentes, al menos, tres de ellas. Se sugiere indicar si la edad de inicio es antes o después de los 10 años. Se especifican tres subtipos: trastorno de la conducta limitado al ámbito familiar (F91.0), trastorno de la conducta en niños no socializados (F91.1, donde el niño o adolescente no tiene amigos y es rechazado por sus pares) y trastorno de la conducta en niños socializados (F91.2, donde las relaciones con los pares están dentro de los límites normales). Las conductas se agrupan en cuatro categorías:

Agresión a personas y animales:

- Miente con frecuencia y rompe promesas para obtener beneficios y favores, o para eludir sus obligaciones.

- Inicia con frecuencia peleas físicas (sin incluir peleas con sus hermanos).

- Ha usado alguna vez un arma que puede causar serios daños físicos a otros (p. ej., ladrillos, botellas rotas, cuchillos, arma de fuego).

- A menudo permanece fuera de casa por la noche, a pesar de la prohibición paterna (comenzando antes de los 13 años de edad).

- Crueldad física hacia otras personas (p. ej., ata, corta o quema a sus víctimas).

- Crueldad física hacia animales.

Destrucción de la propiedad privada:

- Destrucción deliberada de la propiedad ajena (diferente a la provocación de incendios).

− Incendios deliberados con la intención de provocar serios daños.

Engaño y robo:

− Robos de objetos de un valor significativo sin enfrentarse a la víctima, bien en el hogar o fuera de él (p. ej.: tiendas, casas ajenas, falsificaciones).

Incumplimiento grave de las normas:

− Ausencias reiteradas de la escuela, que comienzan antes de los 13 años.

− Abandono del hogar, al menos, en dos ocasiones o en una ocasión durante más de una noche (a no ser que sea para evitar abusos físicos o sexuales).

− Cualquier episodio de delito violento o que implique enfrentamiento con la victima (incluyendo: “tirones”, atracos y extorsión).

− Forzar a otra persona a tener relaciones sexuales.

− Intimidaciones frecuentes a otras personas (p. ej., infligir dolor o daño deliberados, incluyendo intimidación, abusos deshonestos o torturas).

− Allanamiento de morada o del vehículo de otros.

Diagnóstico diferencial

El diagnóstico diferencial se debe plantear con diferentes patologías, principalmente psiquiátricas, que pueden generar sintomatología semejante a la previamente descrita(7).

Entre los problemas psicopatológicos se puede encontrar: TDAH, trastornos depresivos (a menudo, los adolescentes con depresión están más irritables que tristes), trastornos de ansiedad, trastorno de consumo de sustancias, otros con menor frecuencia (trastorno de estrés postraumáticos, de somatización, adicciones no comportamentales…). Algunas enfermedades o situaciones pueden asociarse a irritabilidad o a comportamientos negativistas. Son poco frecuentes en niños y adolescentes, pero el pediatra debe plantearlas en algunos casos concretos. La mayoría hacen referencia a alteraciones neurológicas (traumatismo craneoencefálico, accidentes cerebrovasculares, síndromes confusionales, infecciones o neoplasias cerebrales). Los trastornos metabólicos o el efecto de algunos fármacos, como por ejemplo: corticoesteroides, algunos antiepilépticos (perampanel) u otros con efecto estimulante (antigripales), pueden confundirse con un TND.

Factores de riesgo

En los trastornos del comportamiento es preferible hablar de factores de riesgo que de etiología o causas como tal. Al igual que ocurre en todos los trastornos psiquiátricos, no existe ningún factor que, de forma exclusiva, produzca dificultades en el comportamiento. Al leer esto, muchos pediatras compartirán la impresión de que existen casos de niños o adolescentes con comportamientos adecuados que provienen de entornos complejos, familias desestructuradas, con consumos de tóxicos, abusos o negligencias. En otros casos, a pesar de tener “todo a su favor” (padres con estilo educativo asertivo, colegios donde los profesores se preocupan por ellos, ausencia de exposición a situaciones de riesgo, consumos de tóxicos, etc.), algunos adolescentes se comportan de modo muy desafiante o incluso llegan a desarrollar trastornos de conducta graves. A grandes rasgos, los factores de riesgo se pueden clasificar en(6): factores genéticos, personales, sociales y familiares.

Factores genéticos

Se estima que la heredabilidad (porcentaje de la etiología que se puede atribuir a la genética) del TND se sitúa en torno al 50%. Se trata de una herencia multigénica.

Además de la herencia como tal, existe una interacción muy importante entre la genética y el ambiente. Es decir, que existe la posibilidad de que un niño o adolescente con varios antecedentes familiares de problemas de conducta, no los desarrolle al crecer en un ambiente protector y viceversa; algunos chicos sin esa carga genética, pero con ambientes desfavorables pueden desarrollar TND o TC. Por ejemplo, los distintos polimorfismos funcionales del gen promotor de la enzima monoaminooxidasa (MAO) influye en la expresión de conducta disfuncional ante la presencia de abusos infantiles, de modo que los niños víctimas de maltrato con un genotipo que genera bajos niveles de la actividad de la MAO, desarrollan con mayor frecuencia comportamientos antisociales.

En estudios de adopción se ha podido observar que los niños con un riesgo genético alto de problemas de conducta reciben una crianza menos asertiva por parte de sus padres adoptivos en comparación con los niños de bajo riesgo genético de alteraciones de conducta(7).

Factores personales

El sexo masculino es un factor de riesgo para ambos trastornos de conducta, que son entre 4 y 5 veces más frecuentes en varones. Existe evidencia de que los niños que desde la infancia temprana se muestran impulsivos, irritables o con reacciones marcadas ante estímulos negativos (rabietas frecuentes e intensas), tienen mayores probabilidades de mostrarse desafiantes a lo largo de las diferentes etapas de la vida(8).

Algunos niños y adolescentes con problemas de comportamiento se arrepienten con facilidad de sus actos, sin embargo, otros parecen no darse cuenta del daño que causan a su alrededor. Los denominados rasgos antisociales, es decir, la tendencia a actuar de modo insensible o carente de emociones, sin considerar los sentimientos de los demás, son muy heredables y tienen un origen neurobiológico. Cuando aparecen, se asocian a mayor gravedad en los trastornos de conducta.

Las habilidades verbales escasas pueden contribuir a los problemas de conducta, principalmente a edades tempranas. Los niños que tratan de expresarse y no lo consiguen, o sienten que no les entienden, tienen mayor tendencia a actuar con agresividad y enfados desproporcionados(9).

Factores sociales

Los niños con síntomas desafiantes tienden a sufrir rechazo y suelen agruparse con compañeros también con comportamientos problemáticos. A su vez, el hecho de frecuentar compañías de este ámbito perpetúa estos problemas de comportamiento.

Es muy conocido que en las clases sociales más desfavorecidas existen más niños con dificultades para regular su conducta. Existen diversos factores que se asocian entre sí, cuando se habla de nivel socioeconómico bajo: los niveles de supervisión por parte de los padres, el nivel económico, el acceso a los recursos de prevención y de atención son menores, hay más violencia a su alrededor o tienen menos posibilidades de involucrarse en actividades de ocio y tiempo libre saludables (deporte, actividades al aire libre, artísticas, etc.). Asimismo, si presentan dificultades académicas o psicológicas, las probabilidades de recibir apoyos son inferiores a las de las clases más acomodadas(6).

Factores familiares

La relación entre el estilo educativo y el comportamiento de los niños es bidireccional: los estilos de crianza inadecuados pueden empeorar en niños vulnerables, las conductas negativistas y, a su vez, estos comportamientos desafiantes, provocan en los padres mayor estrés, desesperación y empeoramiento de las estrategias educativas. En general, los estilos de vida educativos basados en el castigo excesivo, la crítica constante, la sobreprotección excesiva o la ambivalencia, agravan los problemas de comportamiento(10). Cuando los padres no dan órdenes claras o hay desacuerdos entre ellos, es más probable que el niño no cumpla esas normas o límites. Si las normas son inexistentes o muy laxas, el propio niño establece sus normas. Si se les critica por todo lo que hacen, las posibilidades de los niños para cambiar su comportamiento son escasas. Como se explicará más adelante en la sección de tratamiento, los comportamientos indeseables que reciben atención, tienden a perpetuarse, y las consecuencias de estas conductas deben ser lógicas y proporcionadas. Por lo general, aunque, por supuesto, no en todos los casos, en las familias desestructuradas, monoparentales o donde existe psicopatología (en especial, depresión materna) o consumos de tóxicos en los padres, es más fácil que el ambiente pueda ser facilitador de estas conductas(3).

No existe ninguna condición única que genere un trastorno del comportamiento. Existen factores de riesgo: genéticos, sociales, familiares o personales, que pueden influir en su desarrollo.

 

Tratamiento de los trastornos del comportamiento

Tratamiento psicológico y psicosocial

El entrenamiento de los padres en técnicas de modificación de conducta, es fundamental en todos los casos de trastornos del comportamiento. Cuando se trata de un TND leve, con una repercusión limitada al ambiente familiar, es muy frecuente que los problemas de conducta se resuelvan solo con este tipo de intervenciones.

Estos programas siguen un manual y todos aquellos profesionales del ámbito de la salud o educativo pueden aplicarlos con la formación adecuada: enfermeros, médicos pediatras, de Atención Primaria o psiquiatras, psicólogos, psicopedagogos, profesores o terapeutas ocupacionales. En general, se aplican a los padres o a los cuidadores principales, porque son los que pasan más tiempo con los niños y, en la mayoría de los casos, los que realizan la demanda de ayuda. En algunas ocasiones, puede ser necesario también involucrar al colegio, como por ejemplo, cuando las dificultades de comportamiento se manifiestan de forma predominante en el ámbito escolar o si son graves.

Existen múltiples programas de modificación de conducta manualizados, por ejemplo:

“The incredible Years” de Webster-Stratton (https://incredibleyears.com/team-view/carolyn-webster-stratton/).

• Programa de parentalidad positiva “Triple P” (https://www.triplep.net/glo-es/home/).

Los objetivos principales de estos entrenamientos son: fomentar los comportamientos positivos, ignorar, cuando se pueda, los comportamientos negativos, y establecer normas y rutinas estables y predecibles. A los padres se les enseña a elogiar a sus hijos, técnicas para ignorar como el uso del “tiempo fuera”, a aumentar la estructura y el orden, establecer reglas claras, sencillas y concretas, utilizar, en ocasiones, sistemas de puntos, pactar de antemano consecuencias inmediatas (positivas si se cumplen y negativas si no las cumple), proponer metas realistas, etc. En la tabla III, se ofrecen algunos consejos prácticos para los padres.

Es importante también aprender a detectar las situaciones que pueden desencadenar explosiones desproporcionadas de agresividad en el adolescente, con el fin de tratar de evitarlas. Es especialmente importante priorizar las exigencias o “elegir las batallas”, de modo que se establezcan tres tipos de situaciones:

1. Las que no son ni importantes ni peligrosas (ordenar el cuarto, terminarse la cena, ponerse un tipo de ropa o pelo), pero generan muchísima explosividad en los niños o adolescentes si intentamos imponer nuestro criterio.

• En estos casos, es preferible dejar que se “salgan con la suya”. No compensa discutir intensamente por esto, cuando hay otros problemas más graves pendientes de solucionar.

2. Las importantes y potencialmente peligrosas si no obedece, como cruzar la calle sin mirar, consumir drogas o amenazar con objetos cortantes.

• En estos casos, los padres deben imponer su regla, aunque esto provoque una explosión.

3. Las que no son ni importantes ni peligrosas, pero que tampoco son menores, como por ejemplo: el horario de llegar a casa o el tipo de deporte que puede elegir.

• Se recomienda que los padres negocien con su hijo hasta hallar soluciones que satisfagan a todos.

Este entrenamiento con los padres suele ser eficaz, porque reduce la explosividad y las situaciones de violencia, ya que los padres no tienen que controlar todo, sino solo una parte de los comportamientos. Para mayor información, consultar este documento:
http://www.livesinthebalance.org/sites/default/files/SPANISH-PAPERWORK.pdf.

La coordinación del pediatra con los colegios, profesores y orientadores escolares es fundamental a la hora de establecer un plan coordinado de acción. Asimismo, el pediatra puede intercambiar información y restablecer contacto con otros profesionales implicados, como los educadores, personal de servicios sociales o, si es preciso, judiciales. En aquellos casos de trastornos de conducta graves, cuando las familias no son capaces de abordar la situación o si el comportamiento del niño o adolescente implica un peligro para los demás, puede ser necesario trasladar al niño a un centro terapéutico especializado en problemas de conducta. Estos ingresos se plantean como temporales, y durante los mismos se realiza un abordaje intensivo y multidisciplinar con el niño y con su familia.

El tratamiento de elección es la psicoterapia cognitivo-conductual, basada en estrategias de modificación de conducta, que involucren al niño y a sus padres.

 

Tratamiento farmacológico

Específico del trastorno subyacente si existe

Como se ha explicado en los apartados previos, es muy habitual que el TND o el TC se asocien a otros trastornos psiquiátricos. Si el paciente tiene TDAH, debe recibir tratamiento con estimulantes (metilfenidato, lisdexanfetamina) o no estimulantes (atomoxetina, guanfacina). Ambos grupos de fármacos han mostrado su efectividad en la reducción, tanto de los síntomas nucleares del TDAH como en la mejoría de la conducta.

Si el paciente presenta síntomas depresivos o de ansiedad, se debe plantear si es candidato a realizar una psicoterapia de tipo cognitivo-conductual específica o si requiere añadir antidepresivos de tipo inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina (ISRS). En general, la psicoterapia está indicada en los casos de intensidad leve o moderada, siempre que el paciente se muestre colaborador, la familia pueda acompañarle y se cuente con profesionales formados y con experiencia. En los últimos años, la terapia online está siendo una alternativa a considerar en algunas situaciones. Cuando la sintomatología es más grave (p. ej., si la ansiedad se asocia a somatizaciones importantes, el sueño está muy afectado o existen ideas de suicidio), se debe indicar tratamiento con ISRSs, como: fluoxetina, sertralina o escitalopram. El empleo de benzodiacepinas se debe reservar para síntomas concretos y durante un tiempo limitado.

Ningún fármaco ha mostrado efectividad para reducir el consumo de tóxicos, que se debe abordar con psicoterapia cognitivo-conductual, con un enfoque basado también en la terapia de aceptación y compromiso. En estos casos, son muy importantes las medidas de tipo social dirigidas a limitar el acceso a los tóxicos y ofrecer alternativas de ocio saludable.

Uso de psicofármacos para trastornos de conducta graves

En algunos casos, desde el principio, las conductas que presenta el paciente conllevan un alto grado de agresividad, y pueden poner en riesgo la integridad física de los convivientes. En otros casos, inicialmente, la aplicación de psicoterapia puede resultar efectiva, pero con el tiempo la situación empeora. En cualquiera de estas situaciones, se puede plantear añadir antipsicóticos atípicos (risperidona, aripiprazol, olanzapina o quetiapina). Esto es aplicable, tanto para el TND como para los TC. Se deben emplear en las dosis mínimas posibles y durante un periodo de tiempo concreto, debido a sus potenciales efectos adversos. Siempre que se plantee la prescripción de este tipo de fármacos, el pediatra debe asegurarse de que ha revisado al detalle otros factores perpetuantes que puedan ser tratables(11).

Estos fármacos ayudan a reducir la agresividad y la irritabilidad, y logran que el manejo que hacen los adultos en casa y en el centro educativo, pueda resultar efectivo con mayor probabilidad y que los padres puedan trabajar mejor con él lo que han aprendido en las sesiones de terapia conductual con el psicólogo.

El tratamiento farmacológico para los trastornos de comportamiento se deben indicar si existe algún otro trastorno psiquiátrico subyacente. Los antipsicóticos no son un tratamiento de primera elección.

 

Función del pediatra de Atención Primaria

Algunas de las funciones del pediatra de Atención Primaria en los trastornos del comportamiento (TND y TC) son:

• Identificar los principales factores de riesgo que pueden asociarse a los trastornos de comportamiento.

• Conocer los síntomas propios del TND y TC, así como las situaciones subyacentes a las que se pueden asociar, para establecer un adecuado diagnóstico de forma precoz.

• Establecer una comunicación adecuada, tanto con la familia como con otros profesionales implicados: profesores, orientadores escolares, educadores, servicios sociales y judiciales.

• Aplicar o indicar programas de modificación de conducta dirigidos a padres o a los propios niños.

• Indicar tratamientos farmacológicos en los casos en los que se identifica otro trastorno psiquiátrico, como TDAH, depresión o ansiedad.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

1. Rodríguez Hernández PJ. Trastornos del comportamiento. Pediatr integral. 2017; XXI: 73-81.

2. Ogundele MO. Behavioural and emotional disorders in childhood: A brief overview for paediatricians. World J Clin Pediatr. 2018; 7: 9-26.

3. Rowe R, Maughan B, Pickles A, Costello EJ, Angold A. The relationship between DSM-IV oppositional defiant disorder and conduct disorder: findings from the Great Smoky Mountains Study. J Child Psychol Psychiatry. 2002; 43: 365-73.

4. CIE-10. Trastornos Mentales y del Comportamiento. Décima Revisión de la Clasificación Internacional de las Enfermedades. Descripciones Clínicas y pautas para el diagnóstico. Organización Mundial de la Salud, Ginebra. 1992.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 5th ed. 2013.

6. Azeredo A, Moreira D, Barbosa F. ADHD, CD, and ODD: Systematic review of genetic and environmental risk factors. Res Dev Disabil. 2018; 82: 10-9.

7. Ouellet-Morin I, Côté SM, Vitaro F, Hébert M, Carbonneau R, Lacourse É, et al. Effects of the MAOA gene and levels of exposure to violence on antisocial outcomes. Br J Psychiatry. 2016; 208: 42-8. doi: 10.1192/bjp.bp.114.162081. Epub 2015 Oct 22. PMID: 26494873.

8. Stringaris A, Maughan B, Goodman R. What’s in a disruptive disorder? Temperamental antecedents of oppositional defiant disorder: findings from the Avon longitudinal study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010; 49: 474-83.

9. Smith AK, Stasi SM, Rhee SH, Corley RP, Young SE, Hewitt JK. The Role of Attention-Deficit/hyperactivity Disorder in the Association between Verbal Ability and Conduct Disorder. Front Psychiatry. 2011; 2: 3.

10. Fooladvand M, Nadi MA, Abedi A, Sajjadian I. Parenting styles for children with oppositional defiant disorder: Scope review. J Educ Health Promot. 2021; 10: 21.

11. Loy JH, Merry SN, Hetrick SE, Stasiak K. Atypical antipsychotics for disruptive behaviour disorders in children and youths. Cochrane Database Syst Rev. 2017; 8: CD008559.

Bibliografía recomendada

– Quy K, Stringaris A. Trastorno negativista desafiante. Irarrázaval M, Andres Martín (eds.) Prieto-Tagle F, Gilibert Sánchez N (trad.). En Rey JM (ed.), Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2017. Disponible en: https://iacapap.org/content/uploads/D.2-Oppositional-Defiant-Dis-Spanish-2017.pdf.

Este capítulo resume, de forma muy actualizada, las principales evidencias en la etiopatogenia y abordaje terapéutico del TND. Se encuentra de forma gratuita online en el link ofrecido y traducido a varios idiomas.

Scott S. Trastorno de la conducta (Irarrázaval M, Martín A, eds.; Prieto Tagle F, Hacohen Domené S, trad.). En Rey JM (ed.). Manual de Salud Mental Infantil y Adolescente de la IACAPAP. Ginebra: Asociación Internacional de Psiquiatría del Niño y el Adolescente y Profesiones Afines 2017. Disponible en: https://iacapap.org/content/uploads/D.3-Conduct-Disorder-Spanish-17.pdf.

Este artículo de revisión y actualización de la IACAPAP, que se encuentra gratis online, explica los fundamentos de los trastornos de conducta o disociales.

– Child mind institute: https://childmind.org/es/guia/guia-rapida-sobre-el-trastorno-de-conducta/.

En esta página web, se pueden encontrar materiales claros, concisos y muy interesantes para entregar a los padres y profesores.

 

Caso clínico

 

Anamnesis

Iker es un adolescente de 13 años, que vive en su casa con sus padres y con sus dos hermanos mayores. En el momento de la consulta ha terminado segundo curso de Educación Obligatoria del instituto de su localidad natal, con rendimiento académico aceptable, aunque tanto sus padres como sus profesores consideran que se encuentra “por debajo de su rendimiento, ya que apenas estudia”. Acude a consulta acompañado por sus padres, por agresividad en el ámbito familiar y conducta negativista en el colegio.

Desde hace aproximadamente un año, han empezado a tener muchos conflictos con Iker debido a su disminución del rendimiento académico, le atribuyen “dejadez” y esto ha generado discusiones y peleas. Va suspendiendo y luego recuperando varias asignaturas, no se organiza, no apunta nada en la agenda y, a menudo, no se entera de lo que le entra para el examen. Él mismo dice que: “se distrae, pierde la atención y motivación de participar en clase, se cansa rápidamente de estudiar”.

Los padres describen explosiones de mal genio desproporcionadas para la situación, que vienen ocurriendo a lo largo de los últimos 6-8 meses. No identifican aparentes desencadenantes, aparte de la “adolescencia”. Se han preocupado de forma especial en este último mes, ya que en varias ocasiones ha agredido con mayor fuerza a su padre y le ha amenazado con matarle con un cuchillo. En una ocasión, le contó a la madre que había pensado “quemar a su padre mientras dormía”. Cuando le preguntamos por ello, admite que “lo pensó durante un rato corto, cuando su padre le mantenía atrapado en el suelo poniéndole la rodilla sobre el pecho”. El padre admite asimismo dificultades en su propio control de impulsos, vive la actitud de su hijo como un reto y varias veces le ha culpabilizado de las discusiones y mal ambiente de la familia. Nunca ha tenido peleas con amigos ni otras violaciones de las normas.

No hay sospechas de consumo de alcohol, tabaco u otros tóxicos (“me da asco”). Mantiene un uso de Internet y videojuegos que sus padres describen como problemático, ya que en situaciones en las que no le limitan las horas, sería capaz de pasar “más de 8 horas” viendo vídeos o jugando a videojuegos de contenido violento. Cuando tratan de negociar el tiempo dedicado o le retiran los dispositivos, suele tener explosiones de ira. Jugaba a balonmano, pero lo había abandonado este último año.

Antecedentes personales: sin relevancia. No toma medicación.

Antecedentes familiares psiquiátricos: no refiere.

Exploración y pruebas complementarias

Consciente, orientado en persona-espacio-tiempo. Adecuado en el trato y colaborador (tranquilo y abordable en todo momento). No presenta movimientos anormales ni inquietud psicomotriz. Buena ejecución en tareas mnésicas (memoria de trabajo y a largo plazo) y abstracción. Presenta síntomas de inatención, como cometer errores por descuido, estar ensimismado y no parecer escuchar lo que se le está diciendo, evitar hacer actividades que requieren esfuerzo mental y dejar las tareas a medio hacer, ser desorganizado y olvidadizo (pierde cosas) y distraerse fácilmente por estímulos externos. También presenta algunos síntomas de hiperactividad e impulsividad, como estar inquieto, hablar excesivamente, interrumpir conversaciones o responder impulsivamente antes de terminar una pregunta. Su discurso es fluido, coherente, informativo, sin alteraciones del curso ni del contenido. Sin alteraciones de la sensopercepción ni de la vivencia del Yo. Estado de ánimo disfórico con irritabilidad y cierta tristeza, aunque refiere “ya no estoy con esa tensión como antes”. Sin anhedonia.

Pensamiento de inutilidad, “hago muchas cosas mal”, y baja autoestima. No se siente validado por sus padres: “mis padres quieren que sea como ellos, que estudie y trabaje en casa y luego que haga trabajo gratis para la comunidad, no me quieren como soy”. Gestos parasuicida. Refiere haberse autolesionado mediante cortes superficiales como medio de que sus padres estuvieran con él. Siente que sus padres solamente lo regañan y no están con él afectivamente. Ha pensado en morirse atragantado, pero actualmente refiere que no tiene deseos de muerte. Ha tenido varios episodios de explosividad de ira con heteroagresividad. Le gusta el fuego y quemar cosas. Niega haber realizado actos violentos a animales. Disfruta de la violencia animada, aunque es sensible y sufre cuando ve actos de violencia real. Sin síntomas obsesivo-compulsivos ni (hipo)maníacos. Es reacio a irse a la cama para dormir y le cuesta levantarse por las mañanas, pero duerme bien. Apetito conservado. Reconoce dificultades y está abierto a la posibilidad de recibir tratamiento.

Cuando se le pide que formule tres deseos dice: 1) “que a todos los humanos se les quite la parte reptiliana (violenta) de ser”; 2) “que las condiciones atmosféricas mejoren”;
y 3)
“tener una pastilla que quite todas las enfermedades”.

Cuestionarios

Cuestionario ADHD-RS.es (síntomas de inatención e hiperactividad), según sus padres:

• Déficit de atención: 17 puntos (alterado), cumple 8/9 criterios.

• Hiperactividad: 5 puntos (normal), cumple 0/9 criterios.

• Total: 22 puntos (alterado).

 

 

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