Temas de FC

J. Cruz Rojo, L. Garzón Lorenzo, I. Lázaro Rodríguez

Endocrinología y Dismorfología pediátricas. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid

Resumen El raquitismo es una enfermedad ósea caracterizada por defectos en la mineralización del cartílago de crecimiento debidos a alteraciones en los niveles séricos de calcio y fosfato. Su presentación clínica es variable según la edad de inicio y la causa subyacente, pero, típicamente, incluye deformidades en varo de las piernas, talla baja y ensanchamiento de las articulaciones. Puede deberse a deficiencias nutricionales (principalmente de vitamina D o calcio) o a defectos genéticos en genes implicados en el metabolismo y acción de la vitamina D, la producción o degradación del factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23), el manejo renal del fosfato o la mineralización ósea. Aunque la prevalencia del raquitismo nutricional ha disminuido, sigue habiendo casos, incluso en países desarrollados, especialmente en lactantes prematuros o amamantados con lactancia materna exclusiva o en niños de piel oscura o con escasa exposición solar. El diagnóstico se basa en la historia clínica, la exploración física, pruebas bioquímicas y radiografías. La prevención solo es posible en el raquitismo nutricional y requiere suplementación o fortificación alimentaria con vitamina D y calcio, junto a exposición solar moderada. El tratamiento incluye suplementos de vitamina D y/o calcio. Las formas hereditarias pueden requerir metabolitos activos de vitamina D, fósforo oral o terapias dirigidas, como anticuerpos anti-FGF23.

 

Abstract Rickets is a bone disease characterized by defects in the mineralization of growth cartilage due to alterations in serum calcium and phosphate levels. Its clinical presentation varies depending on the age of onset and the underlying cause, but typically includes bowing deformities of the legs, short stature, and joint widening. It may result from nutritional deficiencies (mainly of vitamin D or calcium) or from genetic defects in genes involved in vitamin D metabolism and action, fibroblast growth factor 23 (FGF23) production or degradation, renal phosphate handling, or bone mineralization. Although the prevalence of nutritional rickets has decreased, cases continue to occur, even in developed countries, especially in premature or exclusively breastfed infants, or in children with dark skin or limited sun exposure. Diagnosis is based on medical history, physical examination, biochemical tests, and radiographic findings. Prevention is only possible in nutritional rickets and requires vitamin D and calcium supplementation or food fortification, along with moderate sun exposure. Treatment includes vitamin D and/or calcium supplementation. Hereditary forms may require active vitamin D metabolites, oral phosphate, or targeted therapies such as anti-FGF23 antibodies.

 

Palabras clave: Calcio; Fósforo; Vitamina D; Calcio; Desarrollo óseo.

Key words: Calcium; Phosphorus; Vitamin D; Calcium; Bone development.

 

Pediatr Integral 2025; XXIX (5): 365 – 373

 

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Raquitismos

https://doi.org/10.63149/j.pedint.58

 

Introducción

El raquitismo es una enfermedad ósea pediátrica caracterizada por una mineralización defectuosa de la placa de crecimiento, que produce deformidades esqueléticas, retraso en el crecimiento y ensanchamiento metafisario. Osteomalacia es el término análogo en adultos, donde la mineralización deficiente afecta al hueso maduro, resultando en dolor óseo, debilidad muscular y fracturas y pseudofracturas óseas. Ambos trastornos se asocian con niveles disminuidos de calcio y/o fosfato(1). El término raquitismo deriva del griego ῥάχις (rháchis) y hace alusión a las deformidades óseas a nivel de la columna, una de las manifestaciones clínicas características de la enfermedad.

Homeostasis del calcio y del fosfato

El raquitismo se produce por alteraciones en la acción o metabolismo de la vitamina D, PTH y FGF23, hormonas clave que regulan el calcio y fosfato a través del intestino, el riñón y el hueso (Fig. 1).

Los factores reguladores más importantes de los niveles séricos de calcio y fosfato son la vitamina D, el factor de crecimiento de fibroblastos 23 (FGF23) y la hormona paratiroidea (PTH), mediante sus acciones sobre el intestino, el riñón y el hueso. Por tanto, el desarrollo del raquitismo suele estar relacionado con anomalías en el metabolismo o la acción de estas 3 hormonas.

Vitamina D

La vitamina D es una prohormona inactiva de la que existen 2 formas: el ergocalciferol (D2), producido por hongos y levaduras, y el colecalciferol (D3), producido en la piel humana tras la irradiación con luz UV (290-315 nm) del 7-dehidrocolesterol. La vitamina D se hidroxila en la posición 25 en el hígado, fundamentalmente por la enzima 25-hidroxilasa (codificada por el gen CYP2R1). La actividad de esta enzima no está regulada de forma estricta, aunque la dieta rica en grasas disminuye su actividad, siendo este uno de los motivos por los que los pacientes obesos tienen niveles bajos de 25-OH-vitamina D(2). Las concentraciones circulantes de 25-OH-vitamina D [también llamada calcidiol o 25(OH)D] dependen principalmente de la ingesta dietética y la síntesis cutánea de vitamina D (muy ligada a la exposición solar).

Posteriormente, la 25(OH)D sufre una hidroxilación en la posición 1α (principalmente en el riñón) para transformarse en su forma hormonalmente activa, la 1,25-dihidroxivitamina D [1,25(OH)2D, o calcitriol]. Esta hidroxilación se produce por la enzima 1α-hidroxilasa, codificada por CYP27B1. La hipocalcemia y el aumento de la PTH aumentan la acción de esta enzima, mientras que el FGF23 y los niveles elevados de 1,25(OH)2D la disminuyen.

La 1,25(OH)2D ejerce sus acciones tras su interacción con el receptor de vitamina D (VDR), receptores esteroides localizados en el núcleo celular. La interacción de la hormona 1,25(OH)2D con el VDR facilita la unión entre el VDR y el receptor X de retinoides (RXR) para formar un heterodímero que se une a secuencias específicas de ADN denominadas elementos de respuesta a la vitamina D (VDREs) en genes diana sensibles a la vitamina D e influye, finalmente, en la tasa de transcripción de dichos genes(3).

La inactivación de la 1,25(OH)2D(3) (y de otros metabolitos de la vitamina D) se produce por la hidroxilación en la posición 24 por la 24-hidroxilasa (codificada por CYP24A1).

FGF23

El FGF23 es una hormona fosfatúrica secretada principalmente por los osteocitos. Su función principal es reducir la reabsorción tubular de fosfato en los riñones. Esto lo logra al disminuir la expresión de los cotransportadores de fosfato dependientes de sodio, NPT2A (NaPi-IIa) y NPT2C (NaPi-IIc), en la membrana apical de las células del túbulo renal proximal. Estos transportadores son responsables de reabsorber fosfato (y sodio) desde el filtrado glomerular hacia el interior celular. Como resultado, cuando los niveles de FGF23 se elevan, la reabsorción de fosfato disminuye, lo que conduce a una reducción de su concentración sérica. Para ejercer su acción, el FGF23 se une al receptor FGFR1 en presencia del co-receptor α-KLOTHO. Como resultado de esta interacción, se fosforila la proteína NHERF1, señal necesaria para la internalización y degradación de NPT2A y NPT2C desde la membrana apical. Además, el FGF23 regula el metabolismo de la vitamina D al inducir la expresión de la 24-hidroxilasa (responsable de la inactivación de la vitamina D) y al suprimir la expresión de CYP27B1 (1α-hidroxilasa) disminuyendo, por tanto, los niveles de 1,25(OH)2D circulante. Como consecuencia, niveles anormalmente elevados de FGF23 conducen a concentraciones circulantes de 1,25(OH)2D más bajas de lo esperado, incluso en presencia de hipofosfatemia. Esta deficiencia relativa de 1,25(OH)2D puede agravar la hipofosfatemia, ya que esta estimula la absorción intestinal de fosfato a través del cotransportador NPT2B (NaPi-IIb), expresado en el intestino y responsable de aproximadamente el 50 % del transporte intestinal de fosfato.

PTH

La secreción de hormona paratiroidea (PTH) está regulada principalmente por la concentración de calcio ionizado en sangre, la cual es detectada por el receptor sensor de calcio (CaSR) presente en las glándulas paratiroideas. La hipocalcemia estimula la liberación de PTH, mientras que la hipercalcemia la inhibe. El incremento en la concentración sérica de fosfato también puede inducir la secreción de PTH, pero este efecto es menos potente y está mediado por los niveles de calcio. Además, la 1,25(OH)2D ejerce una retroalimentación negativa sobre la síntesis y liberación de PTH. La PTH incrementa la calcemia a nivel renal al aumentar la reabsorción renal de calcio en el túbulo distal. También disminuye la fosfatemia (y aumenta la fosfaturia) al reducir la expresión de los cotransportadores de fosfato dependientes de sodio NPT2A (NaPi-IIa) y NPT2C (NaPi-IIc).

Clasificación de los raquitismos

Se ofrece una división lógica de las numerosas causas del raquitismo en tres categorías principales, basadas en la patogenia, las alteraciones bioquímicas y los métodos de tratamiento. Esta clasificación proporciona un enfoque claro para el diagnóstico y el manejo de esta enfermedad.

Existen 3 mecanismos causales en los raquitismos:

1. Nutricional: causado por deficiencias de vitamina D, calcio o, con menor frecuencia, fosfato, debidas a factores nutricionales o ambientales.

2. Hereditario: causado por alteraciones genéticas en los genes que codifican para proteínas involucradas en la activación y función de la vitamina D, en la homeostasis del fosfato o en la mineralización ósea.

3. Secundario a enfermedades sistémicas: consecuencia de alteraciones adquiridas en el metabolismo de la vitamina D, como ocurre en las enfermedades hepáticas o renales avanzadas. También puede deberse a trastornos en el manejo renal de minerales, inducidos por el uso de determinados fármacos.

Estos 3 mecanismos se pueden encontrar en los tres grandes grupos de raquitismos (Tabla I):

 

1. Calciopénicos: originados por una deficiencia de calcio, la cual puede ser causada por una absorción insuficiente del calcio en la dieta o por una deficiencia de vitamina D que afecta la absorción de calcio.

2. Fosfopénicos: por una deficiencia de fosfato, generalmente causada por una pérdida renal excesiva de fosfato, secundaria a factores genéticos o adquiridos.

3. Secundarios a inhibición directa de la mineralización: por una alteración directa del proceso de mineralización en la placa de crecimiento.

Raquitismos calciopénicos

La incapacidad de mantener niveles normales de calcio sérico conlleva un hiperparatiroidismo que causa hipofosfatemia y aumenta la actividad de los osteoclastos, favoreciendo la liberación de calcio óseo. La combinación de hipofosfatemia y el aumento de la actividad osteoclástica da lugar a la desmineralización ósea(4).

Las principales causas son las siguientes:

• Deficiencia de vitamina D (baja ingesta, poca exposición solar o malabsorción intestinal): la absorción intestinal de calcio se ve afectada debido a niveles inadecuados de 1,25(OH)2D, consecuencia de una insuficiente cantidad de 25(OH)D. Esta forma es, con mucho, la forma más prevalente a nivel mundial(5,6).

• Deficiencia de calcio en la dieta: el bajo contenido de calcio en la dieta o su limitada biodisponibilidad impiden una absorción suficiente para cubrir las necesidades del niño en crecimiento, incluso aunque la absorción intestinal fraccional de calcio esté aumentada por niveles elevados de 1,25(OH)2D. A diferencia del cuadro anterior, los valores séricos de 25(OH)D suelen ser más altos (>25-30 nmol por litro) y los niveles séricos de 1,25(OH)2D están aumentados, en comparación con la deficiencia de vitamina D, que se asocia con niveles bajos de 25(OH)D y variables de 1,25(OH)2D.

• Deficiencia de la enzima 25-hidroxilasa (MIM#600081): mutaciones bialélicas del gen CYP2R1 causan este cuadro clínico, también conocido como raquitismo vitamina D dependiente tipo 1B. Cursa con niveles muy disminuidos de 25(OH)D.

• Deficiencia de la enzima 1α-hidroxilasa (MIM#264700): mutaciones bialélicas del gen CYP27B1 causan este cuadro clínico, también conocido como raquitismo vitamina D dependiente tipo 1. A diferencia del tipo 1B, los niveles de 25(OH)D están normales en este subtipo.

• Raquitismo hereditario resistente a 1,25(OH)2D: causado por la resistencia a la acción de 1,25(OH)2D, generalmente debida a mutaciones en el VDR (MIM#277440). También se conoce como raquitismo dependiente de vitamina D tipo 2 o raquitismo resistente al calcitriol. Se caracteriza por presentar hipocalcemia, hiperparatiroidismo secundario, niveles normales de 25(OH)D y concentraciones séricas de 1,25(OH)2D entre 3 y 30 veces superiores a lo normal. Un rasgo distintivo en la mayoría de los pacientes es la presencia de alopecia, que puede manifestarse durante el primer año de vida. La presencia de esta alopecia se suele asociar a un inicio más temprano del raquitismo y una mayor resistencia al tratamiento con 1,25(OH)2D en comparación con aquellos sin pérdida de cabello. Existen también pacientes con aparente resistencia a 1,25(OH)2D, pero sin mutación VDR identificada. Esto puede ocurrir por sobreexpresión de una ribonucleoproteína nuclear que compite con el VDR por la unión al VDRE (raquitismo vitamina D dependiente tipo 2B) o, en el caso del raquitismo vitamina D dependiente tipo 3, por inactivación acelerada de la vitamina D secundaria a mutaciones de ganancia de función del gen CYP3A4 que codifica para una proteína capaz de hidroxilar en la posición 24 las distintas formas de la vitamina D(7,6).

• Aumento de la degradación de la vitamina D: debido al uso de anticonvulsivantes (fenobarbital, carbamazepina y fenitoína), antimicrobianos (rifampicina) o antiretrovirales (efavirenz, ritonavir).

Raquitismos fosfopénicos

Deficiencia de fósforo en la dieta

Cuadro poco frecuente, salvo en lactantes prematuros alimentados con leche materna sin suplementación. En estos casos, para satisfacer sus requerimientos nutricionales de fosfato, puede ser necesario administrar altos niveles de fosfato, por vía oral o parenteral. Está también bien documentado el riesgo aumentado de raquitismo hipofosfatémico en los lactantes con enfermedades gastrointestinales, alimentados de forma exclusiva con fórmulas elementales a base de aminoácidos. Esto es así, debido a la baja biodisponibilidad intestinal de fósforo, a pesar de que el contenido de fósforo de la fórmula cumple con los estándares(8). Cabe destacar también que los antiácidos basados en aluminio se unen al fosfato dietético y, en caso de ingesta prolongada y excesiva, pueden provocar hipofosfatemia sintomática y enfermedad ósea.

Asociados a aumento de FGF23

Por aumento de producción o disminución de su degradación:

• Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X o XLH (MIM#307800): causado por mutaciones en el gen PHEX, que cursa con incremento de la transcripción y secreción de FGF23.

• Raquitismo hipofosfatémico autosómico recesivo o ARHR: causado por mutaciones en DMP1 (MIM#241520) o ENPP1 (MIM#613312).

• Raquitismo hipofosfatémico autosómico dominante o ADHR (MIM#193100): causado por disminución de la degradación de FGF23 por mutaciones puntuales en un sitio de reconocimiento para proteasas de dicho gen.

• Raquitismo hipofosfatémico debido a mutaciones en FAM20C o síndrome de Raine (MIM#259775): cursa con disminución de la fosforilación de FGF23, lo que reduce su degradación. Asocia microcefalia, exoftalmos, hipoplasia mediofacial, atresia de coanas, osteoesclerosis, calcificaciones cerebrales, retraso en el desarrollo neurológico y anomalías auditivas.

• Otras causas asociadas a aumento de FGF23: aumento de niveles circulantes de α-KLOTHO, activación de la proteína quinasa A en la displasia fibrosa ósea del síndrome de McCune Albright, raquitismo-osteomalacia inducida por tumor (TIO), displasia osteoglofónica (secundaria a variantes en FGFR1), síndrome del nevo epidérmico (vía activación somática de HRAS o NRAS) y el tratamiento con carboximaltosa férrica.

Problemas renales independientes de FGF23

• Raquitismo hipofosfatémico hereditario con hipercalciuria (HHRH): secundario a mutaciones en SLC34A1 (NaPi-IIa; MIM#612286) y SLC34A3 (NaPi-IIc; MIM#241530). A diferencia del XLH, los niveles de 1,25(OH)2D están elevados, lo que aumenta la absorción intestinal de calcio y lleva a hipercalciuria compensatoria, con PTH y FGF23 normales o bajos, y el tratamiento con fosfato oral mejora los síntomas óseos y el crecimiento.

• Mutaciones en NHERF1 (MIM#612287): cursa con hiperfosfaturia, hipofosfatemia, nefrolitiasis y osteomalacia con niveles circulantes normales de PTH.

• Otras: síndrome de Fanconi, cistinosis, acidosis tubular renal distal, tirosinemia, tratamiento con ifosfamida, intoxicación por metales pesados, tratamiento con antiácidos con aluminio y síndrome oculocerebrorenal (enfermedad de Dent).

Inhibición directa de la mineralización

Se puede ver en la hipofosfatasia hereditaria (MIM#241510), en el tratamiento con etidronato (bifosfonato de primera generación) y en el exceso de fluoruro y de aluminio.

Clínica

La presentación clínica del raquitismo es heterogénea, incluye manifestaciones esqueléticas y no esqueléticas que dependen de la edad de aparición.

Manifestaciones musculoesqueléticas

La mayoría de los niños que presentan raquitismo en la primera infancia desarrollan deformidades progresivas en varo de las piernas (genu varo) (Fig. 2), a menudo asociadas con una marcha en vaivén. En los niños que desarrollan raquitismo durante el primer año de vida, la deambulación independiente se suele retrasar más allá de los 18 meses. Otros signos clínicos en lactantes con raquitismo incluyen: craneotabes (reblandecimiento de los huesos del cráneo), ensanchamiento de las muñecas, prominencia frontal, cierre tardío de la fontanela anterior y craneosinóstosis (cierre prematuro de las suturas craneales). Cuando el raquitismo aparece en niños mayores de 3 años, es común observar genu valgo o una combinación de genu varo y genu valgo. Los niños mayores de 3 años pueden quejarse de dolor óseo y fatiga. Las fracturas pueden ser un signo de presentación en niños con raquitismo nutricional, pero solo en presencia de signos radiológicos claros de raquitismo. La talla baja y la disminución de la velocidad de crecimiento pueden aparecer como consecuencia de las deformidades progresivas en las piernas. Las deformidades torácicas incluyen el rosario costal raquítico (por expansión de las uniones costocondrales) y el surco de Harrison (surco en la parte inferior del tórax por tracción del diafragma).

 

Manifestaciones extraesqueléticas

Los lactantes con raquitismo asociado a deficiencia de vitamina D pueden desarrollar convulsiones, debido a hipocalcemia y miocardiopatía. Debido a que el fosfato es esencial para la mineralización adecuada de la matriz dentaria, es también frecuente la erupción dental tardía con hipoplasia del esmalte, susceptibilidad a caries y abscesos dentales, secundarios a la hipofosfatemia durante el desarrollo dental(9). Esto es especialmente relevante en el raquitismo hipofosfatémico ligado al X (XLH), donde los abscesos dentales asociados a defectos en la mineralización de la dentina pueden aparecer antes de la clínica ósea. En el caso de XLH, puede aparecer en la edad adulta entesopatía (anomalías de mineralización en los sitios de inserción de tendones y ligamentos), osteofitos y degeneración articular de tipo artrósico.

El déficit de vitamina D (con o sin raquitismo) se ha asociado con un mayor riesgo de infecciones respiratorias en la infancia.(10,11). Esta asociación es la que explica que se recomiende la suplementación empírica de vitamina D en niños y adolescentes para prevenir raquitismo y para reducir el riesgo de infecciones respiratorias(12).

Diagnóstico

El diagnóstico de raquitismo se puede establecer en la mayoría de los casos mediante una buena anamnesis, exploración física y determinaciones de laboratorio y radiológicas sencillas. En la sospecha de enfermedades de etiología genética, se requiere la realización de secuenciación de los genes implicados en el metabolismo fosfocálcico.

Historia clínica

Debe ir dirigida a evaluar los potenciales factores de riesgo de los distintos tipos de raquitismo carencial que vienen resumidos en la tabla II(5). Se debe investigar el retraso en la adquisición de la marcha, el enlentecimiento en la velocidad de crecimiento, los antecedentes personales de fracturas y la presencia de dolores óseos y fatiga muscular. En los casos en los que se sospeche raquitismo hipofosfatémico, es importante recoger los antecedentes odontológicos (caries, abscesos dentales espontáneos, pérdida prematura de dientes y periodontitis).

 

Exploración física

Se deben buscar arqueamientos de los miembros inferiores (genu varo en los menores de 3 años y genu valgo en los mayores), la marcha en vaivén, el rosario costal, el surco de Harrison, el ensanchamiento metafisario en las muñecas, la prominencia frontal, el craneotabes, el cierre tardío de la fontanela y la presencia de esmalte dental frágil. También se debe reflejar si existe alopecia y buscar lesiones cutáneas típicas del síndrome de McCune-Albright, nevos melanocíticos y lesiones óseas sugerentes de displasias fibrosas que pueden estar asociadas a formas raras de raquitismo.

Pruebas complementarias

Los hallazgos radiológicos pueden incluir(6):

• Desflecamiento (fraying), aplanamiento (cupping) y ensanchamiento irregular de las metáfisis (Fig. 2).

• Ensanchamiento e irregularidad de la placa de crecimiento (fisis).

• Osteopenia y desmineralización ósea.

• Prominencia de las uniones costocondrales (rosario raquítico).

• Fracturas en huesos largos, costillas anteriores y anterolaterales. Las fracturas metafisarias que se producen en el raquitismo se observan cerca de la diáfisis y ocurren en el contexto de cambios raquíticos metafisarios.

• Pseudofracturas o zonas de Looser: líneas radiolúcidas transversales, bilaterales y simétricas, en zonas de estrés óseo (costillas, escápula, fémur, pelvis). Representan osteoide no mineralizado y se ven tanto en el raquitismo como en la osteomalacia.

Se puede graduar la gravedad de estos hallazgos radiológicos usando scores, como el Radiographic Rickets Severity Score (RSS)(13), el Radiographic Global Impression of Change (RGI-C)(14) y el Thacher Rickets Severity Score(15). Todos ellos han sido validados, en el contexto de raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH) y en el raquitismo nutricional.

Hay que distinguir estos hallazgos radiológicos de los siguientes:

• Lesiones metafisarias clásicas (LMC): las LMC tienen una alta especificidad para el diagnóstico de abuso infantil. A diferencia del raquitismo, las LMC presentan patrones de fractura en esquina (corner fracture) o en asa de cubo (bucket-handle fracture) y tienen mineralización ósea y fisis normales. Además, suelen presentar neoformación de hueso subperióstico. Las LMC ocurren predominantemente en niños menores de 6 meses, edad en la que es raro observar signos radiológicos de raquitismo.

• Desmineralización por desuso: en niños con discapacidad grave que limita la deambulación, las fracturas suelen ser diafisarias, a diferencia de las LMC y las típicas del raquitismo.

En cuanto a los hallazgos en pruebas de laboratorio, vienen resumidos en la tabla III.

 

Tratamiento

El tratamiento del raquitismo debe ir enfocado a la etiopatogenia del mismo. La duración e intensidad del tratamiento deben variar según la causa y la gravedad.

Raquitismo nutricional por déficit de vitamina D

Se trata con suplementos de vitamina D2 (ergocalciferol) o D3 (colecalciferol), administrados diariamente (de elección) o en forma de bolos cada 20 días (3-4 dosis). En caso de mala adherencia al tratamiento, se puede plantear la administración en forma de dosis única intramuscular (terapia de choque o “stoss”), si bien esta forma de administración está asociada a riesgo de hipercalcemia. El tratamiento diario con vitamina D se debe continuar durante 3-4 meses, pero puede prolongarse si no se han normalizado en ese tiempo las lesiones radiológicas o los parámetros bioquímicos. La dosificación recomendada se puede consultar en la tabla IV(6,16). El uso de metabolitos ya hidroxilados de la vitamina D en el tratamiento del raquitismo nutricional por déficit de vitamina D estaría indicado en:

 

• Las fases iniciales de los casos con hipocalcemia sintomática (tetania, convulsiones, miocardiopatía dilatada), por tener una velocidad de acción más rápida y una vida media más corta que D2 o D3 (calcitriol 50-100 ng/kg/día VO en 3 dosis, hasta calcemia > 9 mg/dl o α-calcidiol: 0,05-0,1 µg/kg/día en < 20 kg, o 1 µg/día en > 20 kg en 1 dosis/diaria)(16). En estos casos se debe administrar también gluconato cálcico intravenoso al 10 % (2 ml/kg IV) hasta la normalización de los niveles séricos de calcio.

• En los casos de hepatopatía grave, se recomienda tratar con 25-OH-vitamina D y, en los casos de nefropatía grave, con 1,25(OH)2D o α-calcidiol. Las diferencias farmacocinéticas de todas las presentaciones de la vitamina D se pueden consultar en la tabla V.

 

En caso de hipocalcemia crónica, elevación de PTH y/o desmineralización importante, se debe asociar al tratamiento vitamínico un suplemento de calcio de 40-80 mg/kg de calcio elemento y día, fraccionado en 3-4 tomas los primeros 7-14 días o hasta la desaparición de la hipocalciuria y la normalización de la fosfatasa alcalina. Una vez concluida esta, se debe garantizar la ingesta de 500 mg/día de calcio elemento, a través de la dieta o de suplementos (el calcio elemento supone el 40 % de la dosis de carbonato cálcico). Los suplementos de calcio son importantes para evitar la hipocalcemia mientras se normalizan los niveles de PTH (síndrome del “hueso hambriento”), particularmente en los pacientes tratados con terapia “stoss”. La evolución de los parámetros bioquímicos esperable es la siguiente:

• Normalización de las concentraciones séricas de calcio y fosfato en unos 7-21 días; y normalización de la PTH sérica al restaurarse la normocalcemia.

• Normalización de los niveles de 25-OH-vitamina D en 4-6 semanas.

• La concentración de 1,25(OH)2D puede permanecer elevada hasta por 10 semanas.

• La fosfatasa alcalina disminuye progresivamente, pero puede permanecer elevada durante 3-6 meses. La actividad de la fosfatasa alcalina se asocia con la recuperación de las lesiones óseas raquíticas, por lo que se considera un marcador bioquímico confiable y económico para monitorizar la efectividad del tratamiento en la práctica clínica.

Una vez resuelto el raquitismo nutricional, se debe continuar la suplementación con vitamina D con, al menos, 400 UI/día antes de los 12 meses de edad y 600 UI/día de vitamina D después.

Raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X (XLH) y otras formas FGF23-dependientes

Para contrarrestar la fosfaturia y la inhibición de la α-hidroxilasa, se requiere tratamiento con sales de fosfato oral (20-60 mg/kg/día de fósforo elemental, divididos en 3-5 dosis) y calcitriol (20-30 ng/kg/día) o α-calcidiol, con monitorización estrecha de efectos adversos (hipercalciuria, nefrocalcinosis, hiperparatiroidismo). Desde 2018, está aprobado por la FDA (Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos) y la EMEA (Agencia Europea de Medicamentos) en niños mayores de 1 año y adolescentes con raquitismo hipofosfatémico ligado al cromosoma X con esqueleto en crecimiento, el uso de burosumab (anticuerpo monoclonal humano anti-FGF23). Para recibirlo, deben haber recibido tratamiento con fosfato oral y vitamina D durante los 12 meses previos y presentar evidencia radiográfica de enfermedad ósea y puntuación total del Radiographic Rickets Severity Score (RSS) ≥ 2. La dosis inicial es de 0,8 mg/kg cada dos semanas por vía subcutánea. El tratamiento con burosumab ha demostrado mejorar la concentración sérica de fosfato y los valores de TmP/GFR, y se ha asociado con una curación de los signos radiográficos de raquitismo, mejoras en el dolor osteoarticular y muscular, en la función física y en el crecimiento longitudinal(17).

Prevención

La prevención de los raquitismos nutricionales se puede conseguir con diferentes estrategias, que han demostrado ser eficaces. El papel del pediatra de Atención Primaria en la prevención es crucial.

La prevención del raquitismo es especialmente importante en el primer año de vida, dada la mayor tasa de crecimiento en este periodo. Una ingesta adecuada de calcio de, al menos, 500 mg diarios en niños de 1 a 3 años es necesaria para prevenir el raquitismo nutricional por deficiencia de calcio. Para asegurar un estado adecuado de vitamina D, se usan tres estrategias:

1. Suplementación con vitamina D. Las principales guías de práctica clínica recomiendan suplementar con 400 UI/día de vitamina D a los niños menores de un año que reciban lactancia materna o que no alcancen la ingesta diaria recomendada a través de la fórmula infantil adaptada. En los mayores de 1 año, la suplementación debe ser individualizada.

2. Fortificación de alimentos.

3. Exposición solar. No es posible ofrecer una recomendación simple y uniforme sobre la exposición solar para prevenir el raquitismo en niños de diferentes edades, ubicaciones geográficas y tipos de piel(6,18,20).

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria desempeña un papel fundamental en la prevención, detección y abordaje inicial del raquitismo. Es responsable de ofrecer recomendaciones dietéticas que garanticen una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, así como de pautar la suplementación profiláctica o terapéutica cuando sea necesario. Además, debe estar capacitado para identificar los signos y síntomas clínicos sugestivos de raquitismo, interpretar adecuadamente los hallazgos bioquímicos y radiológicos compatibles con esta enfermedad y reconocer cuándo es necesario sospechar una causa genética subyacente, lo que justificaría la derivación a atención especializada. Su intervención precoz es clave para prevenir secuelas óseas y mejorar el pronóstico del niño.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

 

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Bibliografía recomendada

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Revisión integral de los distintos tipos de raquitismos: clínica, epidemiología, diagnóstico diferencial y tratamiento.

– Munns CF, Shaw N, Kiely M, Specker BL, Thacher TD, Ozono K, et al. Global Consensus Recommendations on Prevention and Management of Nutritional Rickets. J Clin Endocrinol Metab. 2016; 101: 394-415.

Revisión con un enfoque de medicina basada en la evidencia de las recomendaciones actuales sobre la prevención y manejo del raquitismo nutricional.

– Tello M, Rodríguez A, Calderón V. Raquitismo. Déficit de vitamina D. En: González Casado I, Guerrero-Fernández J, eds. Manual de Diagnóstico y Terapéutica en Endocrinología Pediátrica, V.1.1 + Guía rápida V.1. Ergon. 2020.

Artículo con enfoque muy práctico y actual de la orientación diagnóstica y terapéutica de los distintos tipos de raquitismo en la edad pediátrica.

 

Caso clínico

Lactante de 1 mes de vida que acude a Urgencias con un cuadro de movimientos tónico-clónicos de hemicuerpo izquierdo de 1 minuto de duración. Presenta síntomas catarrales leves y está afebril. Recibe alimentación con lactancia materna exclusiva sin suplementación con vitamina D. Antecedentes personales: embarazo controlado sin alteraciones. Parto normal. Apgar 9/10; REA I; recién nacido a término de peso adecuado a su edad gestacional (39 sem; 2,850 kg). Sano hasta el momento. Desarrollo psicomotor normal. Antecedentes familiares: padres originarios de Malí sanos, madre de religión musulmana. Hermana de 2 años sana. Exploración física: peso: 4,150 kg; T. art.: 115/59; SatO2: 100 %; regular estado general. Bien hidratado, nutrido y perfundido. Auscultación cardiopulmonar: normal. Abdomen normal. Genitales externos masculinos normales (G1-P1-A1). Neurológico: somnoliento aunque reactivo; hipertonía de 4 extremidades; reflejos osteotendinosos exaltados; pupilas normales. Pruebas complementarias: hemograma: normal; bioquímica: GOT, GPT, GGT, creatinina, urea, sodio, potasio, albúmina y proteínas totales normales; gasometría: normal (pH: 7,33; pCO2: 48 mmHg; Bic: 26,3 mEq/l); punción lumbar: normal; TAC craneal: normal. Ca2+ 0,53 mmol/L; Ca (total): 6,1 mg/dl; P: 4,4 mg/dl; F. alcalina: 1.020 UI/L.