Temas de FC

B. Guijo Alonso, M. Güemes Hidalgo

Servicio de Endocrinología Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen La anorexia nerviosa es una enfermedad psiquiátrica caracterizada por una restricción de la ingesta calórica, una pérdida de peso autoinducida y un miedo intenso a la ganancia ponderal. La edad de inicio de la enfermedad parece estar disminuyendo, lo que pone en riesgo a adolescentes y adultos jóvenes, especialmente del género femenino, aunque la prevalencia en varones es cada vez mayor. El estado de inanición y el estrés crónico, propios de este trastorno, conducen a una desregulación endocrina global con disfunción de los ejes hipotálamo-hipofisarios (hipogonadismo hipogonadotropo; resistencia a la hormona de crecimiento con el potencial detrimento en la talla final; hipercortisolismo e hipotiroidismo relativo), así como modificaciones en los niveles de adipoquinas y hormonas reguladoras del apetito. Estas alteraciones adaptativas en los ejes hormonales son reversibles con la recuperación ponderal. Tanto las deficiencias hormonales como la desnutrición afectan negativamente al metabolismo óseo y conllevan una disminución de la densidad mineral ósea, acompañándose de una microarquitectura ósea deteriorada y un mayor riesgo de fracturas. La restauración del peso corporal, la normalización de la ingesta nutricional y la recuperación de los ciclos menstruales son fundamentales para mejorar la salud ósea, pero la baja densidad ósea y el aumento del riesgo de fracturas pueden seguir siendo una complicación a largo plazo en los individuos que se recuperan de la anorexia nerviosa.

 

Abstract Anorexia nervosa is a psychiatric illness characterized by restricted calorie intake, self-induced weight loss, and an intense fear of weight gain. The age of onset of the disease appears to be decreasing, placing adolescents and young adults, especially women, at risk, although the prevalence in males is increasing. The state of starvation and chronic stress characteristic of this disorder lead to global endocrine dysregulation with dysfunction of the hypothalamic-pituitary axes (hypogonadotropic hypogonadism; growth hormone resistance with potential detriment to final height; hypercortisolism and relative hypothyroidism), as well as changes in the concentrations of adipokines and appetite-regulating hormones. These adaptive abnormalities in the hormonal axes are reversible with weight recovery. Both hormonal deficiencies and malnutrition negatively affect bone metabolism and lead to decreased bone mineral density, accompanied by impaired bone microarchitecture and an increased risk of fractures. Restoring body weight, normalizing nutritional intake, and recovering menstrual cycles are essential for improving bone health, but low bone density and increased risk of fractures can remain a long-term complication in individuals recovering from anorexia nervosa.

 

Palabras clave: Anorexia nerviosa; Adolescente; Alteraciones endocrinológicas; Densidad ósea; Restauración ponderal.

Key words: Anorexia nervosa; Adolescent; Endocrine disorders; Bone density; Weight restoration.

 

Pediatr Integral 2025; XXIX (5): 356 – 364

 

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Aspectos endocrinológicos en la anorexia nerviosa

https://doi.org/10.63149/j.pedint.56

Introducción

La posibilidad de alteraciones endocrinológicas en los pacientes con anorexia nerviosa debe ser considerada y evaluada como parte del proceso de seguimiento.

La anorexia nerviosa (AN) es un trastorno psiquiátrico caracterizado por una restricción de la ingesta calórica, una pérdida de peso autoinducida y mantenida por el paciente y una percepción distorsionada de la imagen corporal, que se acompaña de un miedo intenso a la ganancia ponderal(1).

Aunque la incidencia global de la AN se mantiene estable, en la última década en menores de 15 años ha aumentado notablemente. La edad de inicio de la enfermedad parece estar disminuyendo, lo que pone en riesgo a adolescentes y adultos jóvenes, especialmente del sexo femenino(2). Los estudios de prevalencia indican amplias diferencias en función del grupo de edad y el sexo, siendo muy superior en las mujeres jóvenes. La prevalencia según el DSM-5 se estima de 0,8-6,3 % en mujeres y del 0,1-0,3 % en varones, con un pico de incidencia a los 15-19 años de edad(3).

El estado de inanición y el estrés crónico de la AN conducen a una desregulación endocrina global que es variable. Entre las alteraciones hormonales adaptativas, se incluye una disfunción del eje hipotálamo-hipofisario-gonadal, resultando en amenorrea hipotalámica y deficiencia relativa de estrógenos y andrógenos, con aumento de los niveles de cortisol e hipotiroidismo relativo. Además, se observa una resistencia a la hormona de crecimiento (GH), con niveles disminuidos de factor de crecimiento similar a la insulina 1 (IGF-1). La regulación del apetito y el metabolismo energético también se ven afectados, perpetuando los comportamientos restrictivos alimentarios(4).

La combinación de deficiencias hormonales y desnutrición afecta negativamente al metabolismo óseo y conlleva una disminución de la densidad mineral ósea, aumentando el riesgo de osteoporosis y fracturas, lo que incrementa la morbilidad asociada a la AN(5). Asimismo, las comorbilidades neuropsiquiátricas, como los síntomas depresivos o la ansiedad, están asociadas con los cambios hormonales observados en la enfermedad(6).

La mayoría de las alteraciones endocrinológicas observadas son epifenómenos, resultado de la adaptación corporal al estado de baja energía y desnutrición. La restauración del peso corporal, la normalización de la ingesta nutricional y las correcciones hormonales son clave en este proceso. Por ello, el tratamiento principal es el del propio trastorno psiquiátrico en sí. Sin embargo, la baja densidad ósea y el aumento del riesgo de fracturas pueden seguir siendo una complicación a largo plazo en los individuos que se recuperan de la enfermedad(7). La complejidad de la AN y sus manifestaciones requieren una intervención multidisciplinar, abordando el aspecto psicológico, nutricional y médico(8).

Alteraciones endocrinológicas en la anorexia nerviosa

La figura 1 recoge, de forma esquemática, las principales alteraciones endocrinológicas que acontecen en la AN, tanto del eje hipotálamo-hipofisario como de las hormonas reguladoras del apetito.

 

El algoritmo, al final del artículo, recoge las pruebas iniciales que habría que considerar en un paciente con AN para detectar la presencia de alteraciones endocrinológicas.

Afectación hipotálamo-hipofisaria

La AN provoca la disfunción del eje hipotálamo-hipofisario, resultando en hipogonadismo hipogonadotropo, resistencia a GH, hipercortisolismo, hipotiroidismo relativo, así como hiponatremia y disminución de la oxitocina.

Eje gonadotropo (GnRH-LH/FSH)

La amenorrea hipotálamica funcional (AHF) es una de las complicaciones clínicas más frecuentes de la AN. Es el resultado de la baja disponibilidad energética, influenciada por múltiples factores que interactúan, sin causa orgánica(9,10). Las mujeres con AN frecuentemente presentan patrones de pulsatilidad de hormona luteinizante (LH) que recuerdan a los de las niñas prepuberales, donde los pulsos de LH son de baja amplitud y ocurren principalmente durante el sueño nocturno. La alteración en la secreción de gonadotropinas, se asocia con el descenso de la masa grasa y, por consiguiente, de la leptina. Niveles séricos de leptina normales facilitan la secreción de gonadotropinas y el inicio de la pubertad(6). La AHF conduce a niveles disminuidos de estrógenos y testosterona. El descenso de la secreción de esteroides gonadales tiene efectos deletéreos en el metabolismo óseo, afectando a ambos géneros, y el hipogonadismo hipogonadotropo es causa de infertilidad, reversible con la recuperación de la enfermedad(7).

Diagnóstico

Algunas mujeres presentan periodos menstruales irregulares en lugar de amenorrea completa, lo que refleja el cambio en el estado energético a lo largo del tiempo. En el hipogonadismo hipogonadotropo se objetiva un retraso en la pubertad (amenorrea primaria, ausencia de caracteres sexuales secundarios) o una pubertad detenida (sin progresión de caracteres sexuales secundarios, amenorrea secundaria; es decir, ausencia de ciclos menstruales durante más de 6 meses en una mujer con ciclos previamente bien establecidos y falta de libido en la adolescencia tardía). El patrón bioquímico será compatible con hipogonadismo hipogonadotropo (gonadotropinas y esteroides gonadales bajos).

Tratamiento

La restauración del peso corporal normal y el aumento de la masa grasa se han descrito como los parámetros clínicos más importantes para recuperar la función hipotálamo-hipofisaria-gonadal(6,7,10). Aunque la función reproductiva se recupera en la mayoría de las mujeres, la amenorrea persiste hasta en un 15 %, a pesar de la recuperación ponderal(11). La terapia hormonal sustitutiva se describe más adelante en el apartado “Salud ósea”.

Eje somatotropo (GHRH-GH)

La desnutrición crónica conduce a un estado de resistencia adquirida a la GH, con un aumento en la secreción de la misma, pero una disminución de IGF-1. Los niveles bajos de IGF-1 podrían ser una respuesta adaptativa para preservar energía, a través del descenso del gasto energético en el crecimiento(6). El IGF-1 es, a su vez, un importante factor anabólico óseo; por tanto, la resistencia a GH junto con niveles disminuidos de IGF-1 contribuyen a la alteración del metabolismo óseo(7). Los niveles de insulina, también disminuidos, característicos de los estados de desnutrición, podrían tener un papel en la resistencia a GH, a través de la disminución de la expresión de los receptores de GH en la superficie hepática(12). La restricción dietética acompañada de la pérdida ponderal y el ejercicio excesivo conllevan la depleción de los depósitos de glucógeno y la alteración de la gluconeogénesis hepática, resultando en hipoglucemia. En presencia de la misma, que suele ocurrir en los casos graves de AN, los niveles de insulina están apropiadamente descendidos. Además, es preciso tener en cuenta que, de forma cada vez más frecuente, los casos de AN se dan en pacientes con diabetes mellitus tipo 1 previamente establecida, lo que supone un reto para el manejo de estos pacientes, perjudicando el control glucémico(13). Las anomalías en la secreción de GH y los niveles bajos de IGF-I y de IGFBP-3 contribuyen al escaso crecimiento en pacientes prepúberes, a un menor estirón puberal y a una reducción de su talla adulta(14). Recientemente, se ha descrito también una reducción de la proteasa PAPP-A2 en pacientes con AN, implicada en la escisión de las proteínas transportadoras de IGF (IGFBP-3 e IGFBP-5). Esta disminución limitaría la liberación de IGF-I libre, reduciendo así su biodisponibilidad, lo cual refuerza el estado funcional de resistencia a la GH característico de estos pacientes(15).

Diagnóstico

Disminución de la velocidad de crecimiento para el estadio puberal del paciente. Los niños y adolescentes afectados pueden presentar una talla baja en relación con su edad y sexo. La medición de IGF-1 en sangre estará disminuida, así como la de insulina. En los casos de anorexia nerviosa grave, se pueden objetivar hipoglucemias.

Tratamiento

Los niveles de IGF-1 aumentan con la realimentación, y la ganancia ponderal induce a la normalización de la secreción de GH. Durante la fase de enfermedad activa, la administración de dosis suprafisiológicas de GH recombinante no parece elevar los niveles de IGF-1 y, en cambio, podría suponer un detrimento a través de la reducción de masa grasa secundaria a la lipólisis estimulada por la GH, en un paciente que continúa caquéctico(16). En caso de hipoglucemia mantenida, se debe tratar con aportes de glucosa, puesto que la hipoglucemia grave se ha asociado con muerte súbita, debido al fallo hepático y a la depleción de los depósitos necesarios para mantener la glucemia(13).

Eje corticotropo (CRH-ACTH)

El eje hipotálamo-hipofisario-suprarrenal se encuentra en un estado de estimulación crónica en, al menos, un tercio de las mujeres con AN. Aunque el grado de hipercortisolismo se relaciona inversamente con el índice de masa corporal (IMC) y la masa grasa, las mediciones de cortisol rara vez exceden el doble del límite superior normal. El aumento de los niveles de cortisol, está influido por el estrés crónico en relación con la desnutrición y, además, es un mecanismo adaptativo para mantener la euglucemia en un estado de baja disponibilidad energética(6,7). Asimismo, el incremento de los niveles de grelina en la AN contribuye a la estimulación de la hormona liberadora de corticotropina (CRH)(17). Esta hormona tiene un papel anorexigénico que agrava la pérdida de peso(18). El hipercortisolismo se asocia con una menor masa magra y densidad mineral ósea, tal y como ocurre en el síndrome de Cushing, a pesar de que en los pacientes con AN no se observan estigmas cushingoides(19).

Diagnóstico

En la práctica clínica no se suele determinar hormona adrenocorticotrópica (ACTH) ni cortisol de forma rutinaria.

Tratamiento

No se recomienda ningún tratamiento farmacológico en la actualidad para manejar el hipercortisolismo relativo en la AN. Entendiéndose este como parte de los cambios adaptativos que acontecen en la enfermedad, y no como contribuyente al estado cushingoide, en contraposición a la hipercortisolemia patológica(7). Sin embargo, el hipercortisolismo puede no resolverse completamente a pesar de la recuperación ponderal, por lo que, en estos casos, se recomienda continuar un seguimiento endocrino hasta la restauración del eje(4).

Eje tirotropo (TRH-TSH)

La pérdida de peso severa acontecida en la AN se acompaña de alteraciones tiroideas, de modo similar al síndrome del eutiroideo enfermo, observado en diferentes enfermedades sistémicas, siendo también el resultado de la adaptación al estado de menor energía y metabolismo. Se caracteriza por una disminución de los niveles totales de triyodotironina (T3), con niveles normales o en límite bajo de la normalidad de tiroxina libre (T4L) y de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y aumento de la T3 reversa (T3R) debido a la mayor conversión periférica de tiroxina (T4) en T3 inactiva. Asimismo, se ha observado que las concentraciones disminuidas de T3 libre (T3L) y una menor relación T3L/T4L se asocian con mayor severidad de los síntomas depresivos.

Diagnóstico

Análisis en sangre de las hormonas tiroideas (T3 total y libre, T4 libre, T3L/T4L y TSH).

Tratamiento

No se requiere tratamiento hormonal, dado que los cambios son adaptativos y mejorarán con la restauración ponderal. De hecho, el empleo de hormona tiroidea puede agravar la pérdida de peso y potenciar el abuso de este fármaco(6). En ocasiones, la normalización de las hormonas tiroideas puede demorarse en el tiempo, a pesar de haber logrado el peso adecuado.

Neurohipófisis (hormona antidiurética, oxitocina) y función renal

• Hormona antidiurética (ADH): se encuentra característicamente elevada en algunas patologías psiquiátricas, como la depresión. En la AN, también se observa un discreto incremento, aunque no tan acusado como en otros trastornos. La ADH tiene un papel estimulador sobre la ACTH; sin embargo, no parece ser el principal contribuyente a la hiperactividad de este eje en la AN(18). No obstante, la secreción inapropiada de ADH conduce en algunas pacientes a retención de agua libre por los riñones y niveles disminuidos de natremia, que generalmente no son graves(20). Otras causas de hiponatremia en la AN incluyen el consumo excesivo de agua, la hipovolemia en relación con la desnutrición y los vómitos, así como algunos fármacos que conducen al síndrome de secreción inadecuada de hormona antidiurética (SIADH)(21).

• Otras alteraciones electrolíticas pueden acontecer: hipokalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia. Es especialmente importante controlar el síndrome de realimentación, característico de la rehabilitación nutricional rápida, en la que el aumento de los carbohidratos en sangre y, consecuentemente, de la insulina, introduce en el interior de las células los electrolitos (potasio, magnesio y fósforo), con su correspondiente disminución en plasma(22).

• Oxitocina: la AN se asocia también con una alteración en la secreción de oxitocina, que es una hormona con efecto anorexigénico en el hipotálamo. Los niveles posprandiales de oxitocina son mayores en mujeres con AN en comparación con controles con peso normal, lo que indica una respuesta adaptativa a la disminución de las señales de saciedad oxitocinérgicas posprandiales a nivel central. Además, los niveles aumentados de esta hormona se han asociado a una mayor gravedad de los síntomas de ansiedad y depresión en estas pacientes. Sin embargo, los niveles séricos de oxitocina nocturnos están disminuidos en la AN en comparación con controles con peso normal(23).

Adipoquinas, péptidos y hormonas reguladoras del apetito

El estado de inanición que acompaña a la AN conlleva cambios adaptativos que afectan a la regulación del apetito y el metabolismo. Característicamente, se observan niveles disminuidos de leptina e insulina y, por el contrario, niveles aumentados de grelina y péptido YY (PYY).

• Leptina: la leptina es una adipoquina producida principalmente por el tejido adiposo, que regula el apetito y el metabolismo energético, con acción anorexigénica. Se ha demostrado que existe una relación directa entre la concentración sérica de leptina y la cantidad de masa grasa corporal, tanto en niños como en adultos, aunque hay gran heterogeneidad individual para un IMC determinado. Estudios en nuestro hospital describieron cómo los adolescentes con AN presentan niveles plasmáticos de leptina significativamente más bajos en comparación con controles sanos de la misma edad y sexo(24). Asimismo, la leptina estimula la secreción de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH) y la hipoleptinemia contribuye a la amenorrea hipotalámica en la AN(6). Los niveles endógenos de leptina aumentan con la realimentación y la ganancia ponderal(25).

• Insulina: la insulina, de forma similar a la leptina, tiene aparentemente un efecto anorexigénico. Los niveles de insulina en la AN se encuentran también disminuidos, en respuesta al estado crónico de desnutrición y, especialmente, en caso de hipoglucemia, contribuyendo a mantener los valores normales de glucemia(12,13).

• Grelina: la grelina es una hormona orexigénica secretada por las células oxínticas del estómago y se encuentra elevada en la AN, tanto en ayunas como durante la noche(7). Además, estimula la secreción de GH y ACTH, lo que también contribuye a mantener la euglucemia(17). Los niveles elevados de grelina son una respuesta adaptativa a la deprivación nutricional crónica y disminuyen con la ganancia ponderal(6).

• Péptido YY (PYY): el PYY es una hormona orexigénica secretada por las células enteroendocrinas del intestino en respuesta a la ingesta de comida. De forma fisiológica, los niveles de PYY son bajos durante el ayuno, mientras que aumentan rápidamente en el periodo postprandial. Por lo que cabe esperar que, en la AN, los niveles de PYY estuvieran disminuidos. Sin embargo, se han evidenciado niveles elevados, lo que podría potenciar la escasa ingesta de nutrientes, así como la psicopatología de este trastorno alimentario(6,7).

Diagnóstico

Medición sérica de los péptidos reguladores del apetito (leptina, insulina, grelina y PYY). Aunque estas hormonas generalmente no se evalúan en la práctica clínica, se han propuesto, entre otros, como posibles biomarcadores diagnósticos que permitan identificar los casos de AN(26).

Tratamiento

Los péptidos reguladores del apetito alcanzarán, en mayor o menor medida, niveles de normalidad con la realimentación y la ganancia ponderal. Aunque existen algunas peculiaridades como, por ejemplo, la grelina, donde se ha evidenciado que, a pesar de la restauración ponderal, los niveles se mantienen superiores en comparación con controles sanos(6). Sin embargo, más allá de los valores aislados de estos marcadores, y englobándolos como parte de la amplia patogenia de la enfermedad, se proponen como potenciales dianas terapéuticas de la AN(26) que, actualmente, no dispone de un tratamiento farmacológico aprobado. Este es el caso de la metreleptina, un análogo recombinante humano de la leptina, que podría representar una opción terapéutica futura de la AN, dado el papel de la hipoleptinemia característica en estos pacientes(26). No obstante, son necesarios más estudios para avanzar en esta línea.

Salud ósea

La combinación de deficiencias hormonales y desnutrición presentes en la AN se asocia con una disminución de la densidad mineral ósea, lo que incrementa el riesgo de osteoporosis y fracturas. La mejor estrategia terapéutica para preservar la densidad ósea es la recuperación del peso y de la función gonadal.

Los adolescentes con AN presentan una disminución de la densidad mineral ósea (DMO), que se acompaña de una microarquitectura ósea deteriorada y un mayor riesgo de fracturas. Tal y como se ha mencionado previamente, la etiología de la disminución de la DMO es multifactorial. Junto al bajo peso, los cambios en los depósitos de masa magra y grasa, las alteraciones en el eje hipotálamo-hipofisario y las variaciones en los niveles de adipoquinas y péptidos reguladores del apetito afectan negativamente a la salud ósea(5-8,27).

Las hormonas producidas en la adenohipófisis son importantes determinantes en la DMO, incluyendo la resistencia a GH y la deficiencia relativa de IGF-1, que es uno de los mayores contribuyentes a la pérdida neta de masa ósea(27). La hipercortisolemia, característica de este trastorno, tiene múltiples efectos deletéreos sobre el hueso, disminuyendo la formación y aumentando la resorción ósea(5). Los estrógenos, junto con la testosterona, tienen efectos anabólicos en el hueso e inhibitorios en la resorción ósea; sin embargo, ambos se encuentran disminuidos en la AN. Las pacientes con amenorrea primaria muestran una pérdida de masa ósea más grave que aquellas con amenorrea secundaria(8,27).

En cuanto a las adipoquinas y los péptidos reguladores del apetito, los niveles de leptina característicamente están disminuidos en la AN, lo que se asocia a una menor masa grasa y también densidad ósea. De la misma manera, la insulina, con efecto anabólico óseo, se encuentra disminuida en la AN, lo que se asociacon con niveles más bajos de formación ósea y una menor densidad ósea(28).

La adolescencia es una época crucial donde suceden cambios en la estructura ósea y se alcanza el pico de masa ósea. Se ha evidenciado que los adolescentes con AN presentan menor pico en comparación con los controles con peso normal, consiguiendo una masa máxima ósea subóptima y una futura salud ósea menor(5). También se debe tener en cuenta que el ejercicio regular (weight bearing) es saludable para el hueso, pero el ejercicio muy intenso, realizado por algunos pacientes con AN, puede ser deletéreo.

En cuanto a la microarquitectura ósea, tanto el hueso trabecular como el cortical se ven afectados, aunque los datos generales sugieren que, en las mujeres, se afecta más el hueso trabecular que el cortical. Esto se ha atribuido a la profunda deficiencia de estrógenos que suele acompañar a este trastorno(5,27). En contraposición con las mujeres, los hombres con AN tienen una mayor afectación ósea en lugares donde predomina el hueso cortical(5).

Diagnóstico

Se recomienda la evaluación de la DMO mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) a nivel de L1-L4, tras 6-12 meses de amenorrea. Sin embargo, hay grupos que realizan una DXA basal, incluso en presencia de ciclos menstruales, para evaluar los datos iniciales(29). Se debe corregir la DMO para su edad ósea y/o altura. Mientras no acontezca la menstruación, se debe repetir la DXA L1-L4 anualmente. En todos los pacientes con AN, la presencia de una DMO baja (z-score inferior a -2) es útil para concienciar de la importancia de la salud ósea, así como para incentivar la ganancia ponderal.

Tratamiento

La tabla I resume las principales terapias estudiadas y su efectividad para el manejo de la DMO disminuida en mujeres adolescentes y jóvenes con AN.

La estrategia más efectiva para mejorar la densidad ósea es la normalización del peso y la restauración de los ciclos menstruales. Para ello, es fundamental seguir las directrices dictaminadas por psiquiatría y participar del enfoque multidisciplinar. Es importante optimizar la ingesta de calcio y vitamina D acorde a los requerimientos diarios por edad (p. ej.: en adolescentes que no cumplan, al menos, 2 lácteos al día, suplementar con 1.300 mg de calcio elemental y 600 UI de vitamina D); sin embargo, la suplementación en sí misma no es una terapia efectiva que aumente la densidad ósea(5).

La terapia farmacológica debe ser considerada en aquellas mujeres con AN, amenorrea y z-scores bajos de DMO (≤-2 o individualizar en casos con z-score ≥-2, pero amenorrea secundaria de larga evolución) o fracturas óseas, y siempre que las estrategias de ganancia ponderal no hayan sido efectivas. Se suele mantener el tratamiento, al menos, 1 año, repitiendo entonces la DMO. Aunque tras 1 año no suele haber normalizado la DMO, en función de la evolución psiquiátrica y ponderal, se debe individualizar el tratamiento en cada paciente. Los estrógenos orales no han demostrado eficacia en el aumento de la DMO, pero la terapia con parches transdérmicos de 17β-estradiol a dosis de 100 µg/día (es una dosis alta, sobre todo si consideramos la tendencia a utilizar, especialmente en adolescentes dosis bajas de estradiol) y progesterona cíclica, sí demostró aumentar la DMO en columna y caderas (Misra 2011). A pesar de ello, en la práctica clínica es habitual emplear etinilestradiol a dosis de 34 µg/día + progestágeno (parche Evra®). No obstante, esta terapia no es suficiente para normalizar la DMO, probablemente, porque no corrige otras alteraciones hormonales que son importantes en la salud ósea(27). Este sería el caso de la deficiencia de IGF-1, característica de la desnutrición presente en la AN, para la que se han explorado opciones terapéuticas, como la administración de IGF-1 recombinante (rhIGF-1). Algunos estudios indican que la terapia con rhIGF-1 puede aumentar la formación ósea y mejorar la DMO, especialmente cuando se combina con otras intervenciones, como la terapia hormonal. Sin embargo, estos autores destacan que la evidencia disponible es limitada y no está exenta de riesgos(5). En una línea similar, en relación a la hipoleptinemia presente en la AN, se ha evaluado la administración de leptina subcutánea y, aunque aparentemente mejora la DMO, parece que los efectos no son directamente producidos por la leptina y, además, dado que la pérdida ponderal se potencia con esta terapia, es necesario un control exhaustivo(27).

Los medicamentos activadores del hueso, aprobados para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, que incluyen antirresortivos (bifosfonatos) y anabólicos óseos (teriparatida), también han sido estudiados en la AN. Los bifosfonatos no han sido aprobados por la FDA para mujeres en edad fértil, debido al escaso conocimiento de la eficacia a largo plazo. Tampoco la teriparatida, análogo de la hormona paratiroidea, ha sido aprobada, por el riesgo de osteosarcoma, especialmente en la población pediátrica, donde las epífisis óseas aún permanecen abiertas(5,27). Acerca de denosumab (anticuerpo monoclonal empleado en osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y otras enfermedades con riesgo de fracturas), no hay datos disponibles en AN(5).

Metabolismo del colesterol

La hipercolesterolemia está presente de forma frecuente en los pacientes con AN, sin que suponga un mayor riesgo cardiovascular.

La hipercolesterolemia, hallazgo frecuente en las pacientes con AN, es consecuencia de la lipólisis aumentada, la mayor movilización de grasas, así como la disminución del metabolismo hepático de los lípidos, entre otras. Sin embargo, estudios recientes sugieren que estos pacientes no presentan un perfil lipídico aterogénico avanzado y, aunque algunas alteraciones persisten con la recuperación parcial del peso, la mayoría se revierten(30).

Diagnóstico

Concentraciones elevadas de colesterol total y de lipoproteínas de alta, baja y muy baja densidad (HDL, LDL y VLDL).

Tratamiento

Habitualmente, no es necesario.

Anorexia nerviosa en varones

La prevalencia de la AN en varones está en aumento. De forma similar a las mujeres, presentan afectación hipotálamo-hipofisaria y de la salud ósea.

Aunque la AN es más comúnmente diagnosticada en mujeres adolescentes, la prevalencia en varones está infraestimada y es cada vez mayor. Ante casos de historia de pérdida de peso, especialmente si coexisten otras comorbilidades psiquiátricas o abuso de sustancias, IMC inferior al correspondiente por edad y sexo, síntomas de hipogonadismo, fragilidad ósea o múltiples endocrinopatías no explicadas por otras causas, se debería sospechar una posible AN(31).

De forma similar a las mujeres, los varones presentan afectación del eje hipotálamo-hipofisario (hipogonadismo hipogonadotropo con niveles de testosterona y estradiol disminuidos, hipercortisolismo, síndrome del eutiroideo enfermo). En cuanto a los depósitos de grasa, están disminuidos, así como los valores de leptina. Como peculiaridad, los varones con AN presentan un porcentaje de grasa del tronco y un ratio de grasa de tronco/grasa de extremidades superior en comparación con los varones de peso normal. Este hallazgo es atribuible al hipogonadismo con niveles disminuidos de testosterona.

La salud ósea también se encuentra afectada en los varones; sin embargo, en comparación con mujeres adolescentes con AN, los varones tienen menores z-scores de DMO en cadera y cuello femoral, mientras que, en las mujeres, es menor la DMO lumbar. Estas particularidades específicas del sexo sugieren que no todo lo que ocurre en la AN en mujeres es atribuible a varones(6). Son necesarios más estudios que evidencien las alteraciones características de la AN en varones.

Función del pediatra de Atención Primaria

Papel crucial en la detección temprana de la enfermedad, así como de los aspectos endocrinológicos subyacentes y en la coordinación del seguimiento y rehabilitación del paciente en conjunto con los especialistas.

El papel del pediatra de Atención Primaria es crucial desde la sospecha de la AN, el seguimiento de la enfermedad y las alteraciones endocrinológicas acompañantes, hasta la rehabilitación nutricional, psicológica y médica dentro de un enfoque multidisciplinario. Entre sus funciones principales, destacan las siguientes:

• Prevención primaria: educación para la salud en alimentación y ejercicio.

• Conocimiento de la enfermedad. Ante la sospecha de trastorno del comportamiento alimentario, se debe derivar a psiquiatría infantojuvenil.

• Seguimiento frecuente del paciente, facilitando la detección temprana de las endocrinopatías y otras alteraciones médicas, características de la AN. Evaluar la velocidad de crecimiento, el estadio puberal, los ciclos menstruales y la evolución ponderal.

• Ante cualquier sospecha de alteración endocrina, la derivación al pediatra endocrinólogo es fundamental, asegurando una comunicación fluida para un manejo integral del paciente.

• Fomentar la recuperación ponderal y, con ello, la restauración del resto de ejes hipotálamo-hipofisarios, acompañando al paciente y su familia durante este proceso.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del presente manuscrito ni fuente de financiación.

 

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Bibliografía recomendada

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Revisión muy completa sobre las principales alteraciones endocrinológicas en la anorexia nerviosa, que incluye figuras y tablas resumen prácticas y muy visuales.

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Revisión centrada en la salud ósea en relación con la anorexia nerviosa, que incluye guías generales para el tratamiento de la densidad mineral ósea baja.

 

 

Caso clínico

Adolescente mujer de 14 años y 6 meses con anorexia nerviosa, derivada a consulta de endocrinología por amenorrea secundaria. Antecedentes familiares: no relevantes para el caso, tan solo destacar madre con talla de 167 cm y menarquia a los 13 años, y padre con talla de 182 cm y desarrollo puberal normal. Antecedentes personales: inicio de conductas alimentarias restrictivas a los 12 años, alcanzando un peso mínimo de 42 kg (IMC: 15,67 kg/m2, -1,75 SDS) a la edad de 13 años que precisó ingreso en psiquiatría. Menarquia a los 11 años, con ciclos regulares inicialmente. Enfermedad actual: amenorrea de 2 años de evolución. Recuperación ponderal lenta y progresiva. Alimentación en adecuadas cantidades, con menú libre y ejercicio físico programado escolar. Exploración física: peso: 43,9 kg (p19, -0,88 SDS); talla: 163 cm (p81, 0,89 SDS); IMC: 16,52 kg/m2 (p7, -1,51 SDS según Hernández et al.). FC: 72 lpm. Genitales externos femeninos normales, estadio puberal IV de Tanner (S4, P4, Ac). Mamas de consistencia intermedia. Resto de exploración por aparatos sin interés. Pruebas complementarias: ecografía pélvica: útero post­puberal, con fina línea ecogénica endometrial. Ovarios de tamaño y ecoestructura normales (OD: 5,1 cc; OI: 6,8 cc) con múltiples quistes foliculares de pequeño tamaño. Analítica nutricional y hormonal: glucosa en ayunas: 76 mg/dl (60-100); insulina: *0,8 µIU/ml (4-11); sodio: *133 mEq/L (135-145); colesterol total: *260 mg/dl (120-200); TSH: 3,24 µU/l (0,36-5,5); T4L: 0,92 ng/dl (0,65-1,4); T3: *0,53 ng/ml (0,9-2); IGF-1: *99 ng/ml (201 ± 78); IGFBP-3: 2,74 mcg/ml (3,1 ± 0,5); PRL: 17,3 ng/ml (3,5-25); LH: *0,12 UI/L (0,61-56); FSH: *1,84 UI/L (2-22); estradiol: *8,4 pg/ml (10-500); 25 Hidroxi vitamina D: 26,3 ng/ml (20-60). Edad ósea: 14 años y 6 meses, acorde a edad cronológica. Densitometría lumbar (L1-L4): 0,738 g/cm2 (-2,1 z-score).