Temas de FC

T. de la Calle Cabrera

C.S. Tamames. Tamames. Salamanca

Resumen El raquitismo es un trastorno de la mineralización del hueso y del cartílago de crecimiento. Se caracteriza principalmente por deformidades óseas y retraso del crecimiento. En la mayor parte de los casos, su origen es el déficit de vitamina D, vitamina liposoluble esencial para la correcta absorción intestinal de calcio. El raquitismo es una de las enfermedades infantiles no infecciosas más frecuentes en los países en vías de desarrollo y, además, en los países desarrollados parece haber un repunte de raquitismo carencial en las últimas décadas. El diagnóstico se basa en una clínica compatible, junto a alteraciones de laboratorio y radiográficas. Las alteraciones bioquímicas principales incluyen: hipofosfatemia, junto a un grado variable de hipocalcemia, aumento de la fosfatasa alcalina y aumento de la hormona paratiroidea. El tratamiento del raquitismo por déficit de vitamina D consiste en calciferol oral. La prevención se basa en una adecuada exposición solar junto a una ingesta adecuada de vitamina D. Existe un grupo de raquitismos que no responden al tratamiento con vitamina D, por lo que son denominados “raquitismos resistentes”. La mayoría de ellos se deben a pérdidas renales de fósforo y se llaman raquitismos hipofosfatémicos.

 

Abstract Rickets is the failure of mineralization of growing bone and cartilage. Rickets is characterised by bone deformities and stunted growth in children. In most cases, it’s the result of a vitamin D deficiency. Vitamin D is a fat- soluble vitamin essential for normal absorption of calcium from the gut. Rickets is one of the most common non-infectious diseases of children in developing countries. In developed countries there has been a reappearance of nutritional rickets in recent decades. Diagnosis of rickets is based on the presence of clinical, radiologic and laboratory features. Laboratory findings include hypophosphatemia, varying degrees of hypocalcemia, increased alkaline phosphatase and increased PTH levels. The treatment of vitamin D deficiency-induced rickets is oral calciferol at treatment dose levels. Prevention of rickets is an adequate exposure to sunlight and dietary intake. There is a group of rickets that does not respond to vitamin D, and it’s called “vitamin D-resistant rickets”. Most of these cases are caused by renal phosphate wasting, and they are called “hypophosphataemic rickets”.

 

Palabras clave: Raquitismo; Raquitismo dependiente de vitamina D; Déficit de vitamina D; Raquitismos hipofosfatémicos

Key words: Rickets; Vitamin D dependent rickets; Vitamin D deficiency; Hypophosphataemic rickets

 

Pediatr Integral 2015; XIX (7): 477-487

---

Raquitismo carencial. Raquitismos resistentes

 

Introducción

El raquitismo es un trastorno de la mineralización ósea del hueso en crecimiento, y, por tanto, típico de la infancia. Su causa más frecuente es el déficit de vitamina D.

El raquitismo afecta característicamente al cartílago de crecimiento. La alteración de la mineralización del hueso maduro se denomina osteomalacia, que acompaña al raquitismo en el niño afectado, pero aparece en solitario en una persona adulta, en el que puede ser subclínica⁽¹⁾.

La causa más frecuente es la carencia por deficiencia de vitamina D. El raquitismo carencial fue una verdadera epidemia en los siglos pasados en las ciudades, llegando a unas tasas del 25% de la población infantil en el Reino Unido⁽²⁾. Con el conocimiento de la enfermedad, se iniciaron campañas de prevención mediante profilaxis con vitamina D, con lo que en el mundo desarrollado, se consideraba prácticamente erradicado. Sin embargo, en los últimos años parece existir un resurgimiento de la enfermedad, sobre todo en determinados grupos de riesgo, como inmigrantes de piel oscura⁽³⁾. En los países en vías de desarrollo, es a día de hoy una de las enfermedades no transmisibles más frecuentes en la infancia⁽⁴⁾.

La mineralización ósea depende del metabolismo calcio-fósforo. Clásicamente, se consideraba que el raquitismo se debía a la falta de calcio o de vitamina D sobre el hueso; mientras que, actualmente, se conoce que el origen del trastorno de la mineralización radica en el déficit de fosfatos. La hipofosfatemia es común a todos los tipos de raquitismo y, dependiendo de cuál sea su mecanismo de producción, estos se clasifican como calcipénicos o fosfopénicos⁽⁵⁾ (Tabla I). Los primeros son los más frecuentes, y engloban el raquitismo carencial por déficit de vitamina D; en ellos, la absorción intestinal de calcio es insuficiente para cubrir las necesidades del organismo y en respuesta, se eleva la hormona paratirodea (PTH), causante de hipofosfatemia. El término hipocalcémico sería incorrecto, aunque el calcio sérico suele estar disminuido, puede ser normal debido a la acción de los mecanismos compensadores. Cuando el déficit de fosfato se debe a un trastorno en su metabolismo, sin participación de la PTH, se denominan raquitismos fosfopénicos o hipofosfatémicos.

Deficiencia de vitamina D

Metabolismo y funciones de la vitamina D

Es una vitamina liposoluble esteroidea, que se comporta como una hormona. El ser humano la consigue mediante dos fuentes, una exógena, mediante la alimentación, y una endógena, a partir de la síntesis cutánea.

Existen dos formas de vitamina D, similares en función biológica, la D2 o ergocalciferol, de origen vegetal, y la D3 o colecalciferol, de origen animal y la forma sintetizada a nivel cutáneo. La producción cutánea aporta el 80-90% de los requerimientos, y se produce por la fotolisis del 7-dehidrocolesterol a previtamina D3 por la acción de la radiación UVB de longitud de onda 290-310 nm. La previtamina D3 se isomeriza rápidamente a vitamina D3⁽⁶⁾.

El ergocalciferol y el colecalciferol son formas inactivas, y al pasar a la circulación deben sufrir dos hidroxilaciones; la primera se produce en el hígado, dando lugar al 25-hidroxicalciferol o calcidiol. Es la forma circulante y de depósito. La segunda hidroxilación se produce en la corteza renal, mediante la enzima alfa-1-hidroxilasa, y produce 1,25-hidroxicalciferol o calcitriol⁽⁷⁾. Esta es la forma activa, que actúa mediante su unión a un receptor nuclear, el VDR. Existen receptores de la vitamina D en numerosos tejidos del organismo, aparte de en el hueso: médula ósea, cartílago, tejido adiposo, suprarrenal, cerebro, intestino, hígado, pulmón, linfocitos, placenta, gónada, tiroides… El papel clásico y principal de la vitamina D es sobre el metabolismo calcio-fósforo y la mineralización ósea. Además, recientemente, se la ha implicado en numerosas funciones extraóseas, entre ellas, modulando el sistema inmune y la proliferación celular^(6-8).

Fisiopatología del déficit de vitamina D

La vitamina D participa en el complejo sistema del metabolismo calcio-fósforo, cuya principal función es el mantenimiento de los niveles de estos iones en sangre; de manera que permitan la correcta transmisión neuromuscular, mineralización ósea y metabolismo. El papel principal del calcitriol, la forma activa de la vitamina D, es favorecer la absorción intestinal de calcio, aunque también actúa sobre el riñón, disminuyendo la excreción tubular de calcio y fósforo, y sobre el hueso, en la transformación de osteoblastos en osteoclastos. El déficit de vitamina D comporta disminución de la absorción intestinal de calcio hasta en un 80%. La hipocalcemia resultante produce un aumento secundario de la hormona paratiroidea (PTH) al efecto de mantener la calcemia. La PTH, además de aumentar los niveles de calcio, aumenta las pérdidas renales de fosfatos y la reabsorción ósea, lo que altera la mineralización ósea, traducido en raquitismo, osteomalacia y osteoporosis⁽⁷⁾.

Epidemiología del déficit de vitamina D

El déficit de vitamina D parece afectar a grandes masas de población a nivel mundial. No existe consenso unánime entre las sociedades científicas de cuál es el nivel adecuado de vitamina D. El mejor marcador de los niveles de vitamina D es el 25-hidroxicalciferol.

En el siglo pasado, se consideraba como un nivel adecuado de vitamina D al suficiente para evitar el raquitismo, alrededor de 10 ng/mL de 25-hidroxicalciferol. Sin embargo, en los últimos años se han realizado numerosos estudios en adultos que consideran esos niveles insuficientes, responsables de una situación de osteopenia y osteomalacia subclínicas, a menudo asintomáticas⁽⁶⁾. Al mismo tiempo, el interés por la vitamina D ha aumentado exponencialmente en la comunidad científica por la posible relación entre la deficiencia de vitamina D y numerosas patologías extraóseas, como: infecciones, enfermedades autoinmunes, tumores… Esto ha hecho que se replanteen las necesidades de vitamina D y las recomendaciones de cómo alcanzar los niveles adecuados^(9,10). Sin embargo, no existe consenso claro sobre los requerimientos de vitamina D, ni qué nivel es el adecuado, ni cómo conseguir ese nivel.

El mejor indicador de los niveles de vitamina D es el 25-hidroxicalciferol, debido a que es la principal forma circulante, su vida media es más larga (2-3 semanas) y tiene menos fluctuaciones séricas que el calcitriol. Este, a pesar de ser la forma activa, no es buen marcador de la suficiencia o no de vitamina D del organismo, debido a su vida media muy corta (4 horas) y a su gran fluctuación sérica^(3,6).

Actualmente, la mayoría de las sociedades científicas aceptan el dintel de 20 ng/mL para marcar la deficiencia de vitamina D, aunque consideran a partir de 30 ng/mL como niveles óptimos y el rango entre 20-30 ng/mL como “insuficiencia”^(6,9). Según la Asociación Americana de Pediatría, en los niños, son aceptables valores más bajos que en adultos⁽¹⁰⁾. No hay consenso entre sociedades ni evidencias de cuáles son los niveles óptimos de vitamina D en la infancia (Tabla II).

Hoy día, la hipovitaminosis D se considera prácticamente una pandemia a nivel mundial⁽⁶⁾. En adultos, se afectan especialmente ancianos, mujeres embarazadas, adolescentes, y colectivos con piel oscura o poca exposición solar, con riesgo especial para inmigrantes asiáticos. También en población pediátrica, numerosos estudios demuestran niveles de vitamina D por debajo de las recomendaciones, con datos de EE.UU. de un 25% de lactantes de bajo nivel socieconómico y un 50% de adolescentes de piel oscura^(7,10). En nuestro país, un estudio en escolares situó en un 50% los niños con niveles de vitamina D inferiores a 20 ng/mL⁽¹¹⁾.

Causas del déficit de vitamina D

La deficiencia de vitamina D se debe principalmente a una inadecuada síntesis cutánea por falta de irradiación solar, junto a una escasa ingesta de alimentos ricos en esta vitamina.

Insuficiente exposición solar

La síntesis cutánea de vitamina D es un mecanismo muy eficaz siempre que la piel se exponga a la radiación UVB requerida, aportando hasta el 90% de las necesidades. Se calcula que una dosis de radiación “mínimo eritema” (dosis de radiación solar capaz de enrojecer ligeramente la piel) produce unas 4000 UI de D3. Además de muy eficaz, este mecanismo de producción se autorregula frente a una posible intoxicación, ya que el exceso de radiación solar también degrada a productos secundarios inactivos el exceso de D3⁽¹²⁾.

Sin embargo, numerosos factores pueden influir en que no se consiga una adecuada producción cutánea de vitamina D^(6,12):

• La latitud en que se viva: se produce poca vitamina D en latitudes elevadas en que los rayos solares inciden de forma muy oblicua.

• Estación: en otoño e invierno la síntesis es casi nula en latitudes sobre los 35º.

• La hora del día: debe ser entre las 10 y las 3 pm hora solar.

• La contaminación atmosférica y la nubosidad, al filtrar la radiación UVB.

• La pigmentación de la piel: las pieles oscuras precisan de 5 a 10 veces más exposición solar para la misma síntesis, ya que la melanina absorbe los UVB.

• Edad: disminuye la capacidad de síntesis cutánea con los años.

• Uso de fotoprotectores: en aumento en los últimos años debido a la prevención del cáncer de piel. Un protector con un índice SPF15 bloquea la síntesis cutánea hasta en un 97%.

• Hábitos de vida: el uso de ropas que cubran todo el cuerpo o el pasar poco tiempo al aire libre.

Insuficiente ingesta oral

La dieta habitual contribuye escasamente a mantener los niveles de vitamina D, ya que muy pocos alimentos naturales son ricos en ella.

Las excepciones son los aceites de pescado y pescados grasos como las sardinas o el salmón. Además, el cocinado de los alimentos puede disminuir aún más la disponibilidad de la vitamina⁽⁶⁾.

La vitamina D aportada por la dieta normalmente se expresa en Unidades Internacionales (UI). 1 microgramo equivale a 40 UI.

Entre los alimentos de consumo habitual, una yema de huevo contiene aproximadamente 23 UI, la leche de vaca de 0 a 40 UI por litro, los cereales, verduras y frutas no aportan vitamina D.

La alimentación del bebé en el primer año de vida es pobre en vitamina D, salvo que se suplemente. La leche materna contiene poca cantidad, de 0 a 100 UI/litro, dependiendo de los niveles y la exposición solar materna. Los alimentos ricos en vitamina D no participan normalmente de la dieta del lactante. Además, los cereales, ricos en fitatos, interfieren aún más la absorción del calcio en la dieta.

Ya que los alimentos naturales no aportan cantidades significativas de vitamina D, una estrategia de prevención es recurrir a la fortificación industrial de alimentos (lácteos, cereales, zumos…) o a la ingesta de suplementos farmacológicos. En España, está poco extendida la suplementación alimentaria, reduciéndose prácticamente a unos pocos alimentos infantiles, sobre todo, lácteos y cereales (la leche para bebés aporta 400 UI/litro).

Raquitismo carencial

Concepto

Defecto de la mineralización ósea del hueso en crecimiento debido principalmente a la deficiencia de vitamina D. Se caracteriza por huesos blandos y deformables y malformaciones óseas por hipertrofia del tejido osteoide.

Afecta principalmente a los niños pequeños (6-24 meses), dada su alta tasa de crecimiento. Puede afectar también a los adolescentes durante el estirón puberal⁽⁸⁾.

El raquitismo podría considerarse la punta del iceberg de la hipovitaminosis D⁽⁶⁾, sin embargo, no se conoce realmente si existe un dintel bajo el que se produce la enfermedad. En general se admite que el raquitismo se produce con cifras de 25-hidroxicalciferol inferiores a 10-15 ng/mL⁽¹³⁾.

Epidemiología

Se consideraba erradicada en los países occidentales, donde parece haber resurgido en las últimas décadas.

En los países en vías de desarrollo, la incidencia, aunque no se conocen cifras exactas, es muy alta⁽³⁾, con datos hasta del 80% de los niños en Mongolia o 30% en Tíbet. En los últimos años, se asiste a un resurgimiento de la enfermedad, también en los países desarrollados, sobre todo en grupos de riesgo, como inmigrantes de piel oscura, con incidencias reportadas de 7,5/100.000 niños/año en UK y 4,9/100.000/año en menores de 15 años en Australia^(13,16). La prevalencia real en estos momentos se desconoce⁽¹⁾.

Patogenia

El déficit de vitamina D origina principalmente hipocalcemia por disminución de la absorción intestinal de calcio. Para mantener la calcemia, se produce un aumento de la hormona PTH, que moviliza calcio del hueso mediante el incremento de la reabsorción ósea y aumenta la excreción urinaria de fósforo⁽⁷⁾. Cada vez se conoce más sobre el papel imprescindible de los fosfatos sobre la mineralización ósea⁽¹⁴⁾, de manera que se produce raquitismo clínico en presencia de patologías que cursan con hipofosfatemia y normocalcemia, mientras que no se produce en condiciones de hipocalcemia con fosfatos normales. El fosfato participa en la apoptosis de los condrocitos en el cartílago de crecimiento. Cuando esto no se produce, no es posible la invasión por capilares del cartílago condral de manera ordenada, la estructura de la placa de crecimiento se altera perdiendo su estructura columnar y la sustancia osteoide no mineralizada se hipertrofia produciendo malformaciones. La falta de calcio y fosfato en la matriz ósea provoca asimismo falta de mineralización, con manifestaciones clínicas de osteopenia, huesos blandos y deformables⁽¹²⁾. La fosfatasa alcalina se eleva ante la hipofosfatemia, intentando movilizar fosfatos desde las sales de pirofosfato, siendo el mejor marcador bioquímico de screening y de severidad del raquitismo⁽⁵⁾.

Etiología

La causa principal de raquitismo a nivel mundial es la deficiencia de vitamina D, debido a una inadecuada exposición solar junto a la ingesta insuficiente por la dieta⁽¹³⁾. También, se describe raquitismo carencial por dietas muy bajas en calcio.

Además de la deficiencia de vitamina D, otros factores favorecedores son:

• Dietas muy pobres en calcio⁽¹⁴⁾: producen raquitismo calcipénico, incluso con niveles normales de 25-hidroxivitamina D; si bien, lo más frecuente es que exista deficiencia combinada de ambos. La falta de calcio es para muchos autores la causa fundamental de raquitismo carencial en grupos de niños con exposición solar adecuada⁽¹⁵⁾. Se ha descrito en niños en países en vías de desarrollo, con dietas basadas en cereales (ricas en fitatos, que quelan el calcio) y pocos lácteos, aunque también hay casos en población malnutrida de países occidentales⁽¹⁵⁾.

• Crecimiento muy rápido: el hueso es más susceptible al raquitismo cuanto mayor sea su ritmo de crecimiento. Por eso, son más vulnerables el lactante hasta los 24 meses y el niño de bajo peso. También, hay un repunte del raquitismo en la adolescencia, sin embargo, suele dar clínica más larvada.

• Gestación con déficit de vitamina D⁽¹²⁾: los depósitos de vitamina D del feto dependen de los de su madre. Incluso se han descrito casos de raquitismo de presentación fetal con madres muy deficientes. Además, la cantidad de vitamina D presente en la leche materna, de por sí escasa, depende del estado materno.

• Prematuridad: por su alta tasa de crecimiento y también su déficit en minerales.

• Enfermedades que interfieren la absorción del calcio y la vitamina D: enfermedades hepáticas, renales o que cursen con malabsorción (celíaca, fibrosis quística).

• Medicamentos que interfieren el metabolismo de la vitamina D: anticonvulsivos (fenitoína, fenobarbital), corticoides, ketoconazol o antirretrovirales⁽¹⁶⁾.

• Características genéticas y raciales individuales⁽¹⁴⁾.

Clinica

La clínica del raquitismo viene determinada por la blandura y maleabilidad de los huesos y por la hipertrofia en los cartílagos de crecimiento⁽¹⁾.

El periodo entre la situación de déficit de vitamina D y la aparición de manifestaciones es, al menos, de 2 meses. Son alteraciones óseas propias del raquitismo florido:

• Craneotabes: la manifestación inicial. Sensación de abolladura al presionar sobre el área occipital o parietal del cráneo.

• Otras alteraciones craneales: fontanela grande y con cierre retrasado, aspecto “cuadrado”-“caput cuadratum” o plagiocefalias posturales muy intensas.

• Incurvaciones de los huesos largos que soportan el peso del cuerpo. En el lactante que ya se pone de pie, las tibias se incurvan; en el que gatea, pueden incurvarse los antebrazos. Genu varo o genu valgo (“knock knees”).

• Cifosis.

• Deformidades pélvicas que producirán en las niñas futuras distocias de parto.

• Ensanchamiento de muñecas y rodillas. También es un signo precoz.

• Deformidades torácicas: rosario costal, por hipertrofia de las uniones costocondrales. Surco de Harrison, producido por la acción del diafragma sobre unas costillas maleables. “Tórax en paloma”, por la proyección del esternón y su cartílago hacia delante.

• Retraso del crecimiento. Además, las deformidades de extremidades y la cifosis hacen que la estatura sea aún más reducida.

Otros hallazgos extraóseos que pueden asociarse

• Retraso en la dentición y defectos del esmalte dentario. Caries generalizadas.

• Irritabilidad, posiblemente por dolor óseo.

• Hipotonía muscular y ligamentosa.

• Retraso del desarrollo psicomotor, con retraso en el inicio de la marcha.

• Aumento de la sudoración, sobre todo, occipital.

• Anemia: por déficit de hierro concomitante o por infecciones de repetición.

• Neumopatía raquítica: alteración respiratoria condicionada por la hipotonía y las deformidades torácicas.

• Infecciones de repetición: sobre todo, respiratorias, asociadas a lo anterior y/o al déficit de vitamina D.

• Hipocalcemia: puede producir espasmo carpo-pedal, laringoespasmo y, en casos en que sea muy importante, tetania clínica o convulsiones por hipocalcemia. También se han descrito miocardiopatías. La hipocalcemia se produce principalmente en el inicio del cuadro, cuando todavía no ha dado tiempo a que la PTH la contrarrestre, o en los cuadros muy evolucionados, cuando los mecanismos de compensación fracasan. Es típico de los lactantes más pequeños. El calcio sérico suele ser inferior a 7 mg/dL⁽⁵⁾.

Clínica en los adolescentes

Los adolescentes, debido al pico de crecimiento rápido que experimentan, también pueden manifestar síntomas de raquitismo larvado. Es característico el dolor vago en piernas, sobre todo con el ejercicio físico, y la debilidad muscular⁽¹²⁾.

Alteraciones radiográficas. Pueden visualizarse tanto las deformidades de las epífisis como la osteopenia y pseudofracturas características de la osteomalacia. Las radiografías distales de los huesos largos, como: muñecas, rodillas y tobillos, son las más apropiadas para el estudio⁽⁵⁾. La tabla III muestra los hallazgos más frecuentes. Cuando se inicia el tratamiento adecuado, la curación radiográfica es muy rápida, visualizándose a las 2 semanas o antes una “línea de calcificación preparatoria”⁽¹⁾.

Alteraciones bioquímicas. En el raquitismo por déficit de vitamina D, los niveles de 25-hidroxicalciferol están muy disminuidos. Sin embargo, el calcitriol puede encontrarse normal, bajo o elevado, ya que su nivel fluctúa mucho dependiendo de la calcemia, de la PTH y de otros parámetros. En el raquitismo por déficit de calcio, la vitamina D puede no estar tan disminuida o excepcionalmente ser normal⁽¹⁴⁾.

La fosfatasa alcalina se eleva desde el inicio, alcanzando niveles muy altos en fases avanzadas y es un buen marcador del grado de afectación y de screening^(3,5).

La PTH se eleva cada vez más desde el inicio del cuadro, al efecto de mantener la calcemia, produciendo pérdidas renales de fosfatos cada vez mayores. Con la evolución, llega un momento en que es incapaz de mantener el calcio sérico.

Dependiendo de los parámetros bioquímicos, puede catalogarse el raquitismo en 3 estadios, como muestra la tabla IV.

Diagnóstico

El médico en nuestro medio raramente va a encontrar un cuadro de raquitismo florido. El cuadro se sospecha por la clínica, ante un niño con deformidades (sobre todo, piernas arqueadas), muñecas y tobillos ensanchados, retraso del crecimiento⁽⁵⁾ y con factores de riesgo de déficit de vitamina D (Tabla V), y se confirma por los hallazgos bioquímicos y radiográficos. La radiografía más útil para el diagnóstico es la de muñeca (Fig. 1). La confirmación definitiva de que el raquitismo es carencial será la curación una vez instaurado el tratamiento con vitamina D. Si esta no se produce, debe sospecharse otro tipo de etiología^(5,20).

El diagnóstico diferencial debe incluir:

• Raquitismos resistentes a vitamina D, sobre todo en niños sin factores de riesgo.

• Displasias óseas.

• Hipofosfatasia.

• Osteodistrofia renal.

Tratamiento

El raquitismo carencial responde muy bien al tratamiento con vitamina D; de manera que, la respuesta al tratamiento confirma el diagnóstico y, ante un cuadro que no cure eficazmente, obliga a replantear el diagnóstico clínico.

Es eficaz también la exposición solar, pero al ser más difícil de controlar es preferible la administración oral de dosis farmacológicas de vitamina D. Puede utilizarse tanto D2 como D3, si bien, algunos estudios recientes insinúan la mayor potencia de la última. Los síntomas mejoran a los 15 días de iniciar el tratamiento y las alteraciones radiológicas van regresando a la normalidad en los primeros 2 a 6 meses. La mayoría de las deformidades curan totalmente o casi en los dos años desde el tratamiento, con excepción de algunos adolescentes.

Existen diversas pautas, basadas en distintas dosis orales de vitamina D diarias durante 2 o 3 meses, hasta que se produzca la corrección de las alteraciones bioquímicas. Las dosis más elevadas de vitamina D se asocian a curación más rápida; pero, también, aumentan el riesgo de hipercalcemia. El esquema de tratamiento es^(3,12):

• Menores de 1 mes: 1.000 UI diarias durante 2-3 meses.

• 1-12 meses: 1.000-50.000 UI diarias durante 2-3 meses.

• >12 meses: 5.000 UI diarias durante 2-3 meses.

Si existen dudas sobre el cumplimento, puede plantearse el uso de una megadosis oral o intramuscular supervisada de vitamina D, desde 50.000 UI mensuales hasta dosis única del orden entre 150.000 y 600.000 UI (“Stoss therapy”)⁽³⁾. Varios estudios, ponen de manifiesto su eficacia con escasos efectos secundarios, sobre todo en adolescentes, pero deben reservarse para situaciones especiales.

Si existe clínica de hipocalcemia⁽³⁾, debe asociarse tratamiento con calcio, inicialmente gluconato cálcico intravenoso, hasta controlar las manifestaciones agudas, y posteriormente como suplemento oral de calcio.

Asimismo, en niños con niveles de PTH muy elevados, se recomienda asociar calcio oral para evitar el “síndrome de huesos hambrientos”, que consiste en un empeoramiento inicial de la hipocalcemia al iniciar el tratamiento con vitamina D.

Al mes de iniciado el tratamiento, deben monitorizarse los parámetros de laboratorio⁽³⁾: normalización de 25-hidroxicalciferol, del fósforo y el calcio e inicio del descenso de la fosfatasa alcalina. Se aconseja repetir el control bioquímico de manera mensual hasta su normalización y retirada del tratamiento. A los 3 meses, se recomienda control radiográfico (muñeca y rodilla), que objetive mejoría.

Todos los niños, una vez terminado el tratamiento, deben continuar indefinidamente con suplemento profiláctico de colecalciferol, a dosis de 400 UI diarias para los menores de un año y 600 UI diarias para el resto. Algunas guías recomiendan en estos niños, un control anual de los niveles de 25-hidroxicalciferol.

Prevención

La prevención del raquitismo carencial se basa en asegurar unos niveles adecuados de vitamina D y una ingesta adecuada de calcio. No existe consenso sobre los niveles de vitamina D a conseguir en población sana, y tampoco cómo conseguirlos.

La exposición solar en condiciones adecuadas es un método muy eficiente para producir vitamina D, y existen recomendaciones a partir del año de vida, de exposición de cara y brazos al sol de mediodía durante 15 minutos 2 veces por semana, que serían suficientes para mantener niveles adecuados⁽¹⁵⁾. Sin embargo, no existen estudios contrastados de seguridad de esta medida, que se contradice con las recomendaciones de protección frente a la radiación solar, particularmente contra el cáncer de piel. Por esta razón, la mayoría de las sociedades científicas prefieren recomendar vitamina D oral, bien mediante la ingesta de alimentos fortificados, bien mediante formas galénicas. Existen preparados comerciales tanto de vitamina D2 como de D3 y de calcitriol; si bien, este último no tiene indicación para aumentar los niveles de 25-hidroxicalciferol. En España, está comercializada la vitamina D3 a dosis de 66 UI por gota.

Las recomendaciones actuales de la AAP (2008)⁽¹⁰⁾ son:

• En menores de 1 año: 400 UI diarias de vitamina D, excepto si el lactante ingiere 1 litro de leche fortificada al día.

• En mayores de 1 año: si no ingieren 400 UI diarias de vitamina D mediante alimentos fortificados, deben recibirlas de forma farmacológica.

En España, las recomendaciones actuales de la AEP (Comité de Lactancia Materna) y la AEPap son similares, salvo que para el mayor de un año consideran la posibilidad de conseguir los niveles de vitamina D mediante una adecuada exposición solar⁽¹⁵⁾.

Recientemente, distintas sociedades científicas sugieren que los requerimientos en mayores de 1 año deben aumentarse a 600 UI/día^(3,13).

A pesar de todos estos estudios, a día de hoy, salvo en los menores de 1 año, no existen estudios que demuestren una mejora de la salud en ningún campo mediante la suplementación con vitamina D en población sana asintomática. Por tanto, el pediatra debe estar atento a grupos de niños con riesgo especial de desarrollar raquitismo carencial (Tabla V).

Raquitismos resistentes

Son un conjunto heterogéneo de enfermedades denominadas así, ya que, presentando clínica y radiografía típicas del raquitismo carencial, no respondían al tratamiento convencional con vitamina D⁽¹⁴⁾.

Existen multitud de enfermedades descritas, en su mayoría muy raras, con diferencias en su base genética y su tratamiento. Pueden agruparse en dos grandes grupos:

• Primarios: raquitismos vitamina D dependientes. Son enfermedades genéticas basadas en un error congénito en el metabolismo de la vitamina D.

• Secundarios: todo el resto de procesos causantes de raquitismo, con entidades muy diferentes en que se afecta el metabolismo óseo. La mayoría son fosfopénicos, por trastornos en el metabolismo del fosfato.

Raquitismos vitamina D dependientes

Son dos entidades raras que se consideran errores congénitos del metabolismo. Son de herencia autosómica recesiva. Se caracterizan por la falta de acción del calcitriol, y, por tanto, se traducen en raquitismos calcipénicos.

En el pasado se trataban con dosis masivas de vitamina D y de ahí, el nombre de “dependencia”.

Raquitismo hereditario pseudocarencial o vitamina D dependiente tipo I

Se debe a un defecto en la función de la enzima 1 alfa-hidroxilasa renal, que cataliza el paso de calcidiol a calcitriol, debido a una mutación en el gen CYP27B1, en el cromosoma 12. Por causas desconocidas, el lactante parece sano hasta los 6 meses aproximadamente, momento en que desarrolla clínica marcada de raquitismo, fallo de medro e hipotonía⁽¹⁴⁾. Los hallazgos bioquímicos son similares al raquitismo carencial, salvo en los niveles de 25-hidroxicalciferol, que son normales, y los niveles de calcitriol, muy disminuidos o ausentes. Es característica la hipocalcemia marcada.

Están descritos unos 100 pacientes en la literatura. Actualmente, el tratamiento de elección es el calcitriol sintético, como terapia sustitutiva, manteniéndolo de por vida. Se consigue una rápida corrección de las alteraciones bioquímicas y óseas, sin que se hayan descrito efectos secundarios significativos⁽¹⁴⁾.

Raquitismo hereditario vitamina D resistente o vitamina D dependiente tipo II

El defecto genético se encuentra en el receptor nuclear de la vitamina D, por lo que se produce una resistencia periférica parcial o total a la acción del calcitriol⁽¹⁷⁾. Se han descrito múltiples tipos de mutaciones que afectan a dicho receptor, tanto en el dominio de unión a la vitamina D, como en la zona de unión al ADN. La clínica se caracteriza por variar en gravedad dependiendo del tipo de mutación. Las que afectan a la unión con el calcitriol suelen asociarse a resistencia parcial, con buena respuesta terapéutica a dosis masivas de vitamina D o sus análogos, mientras que si la mutación afecta a la zona de unión génica, la resistencia es completa y no existe ningún tipo de respuesta a la vitamina D.

A nivel bioquímico, se caracteriza por unos niveles muy elevados de calcitriol, lo que marca la diferencia con el raquitismo pseudocarencial. Otro dato clínico característico es que muchos de los niños afectados tienen alopecia en distinto grado, desde universal, hasta un cabello escaso, o alopecias parcheadas. La alopecia no es patognomónica, pero cuando está presente orienta el diagnóstico. Se asocia a mutaciones del VDR que afectan a la zona de unión al ADN⁽¹⁷⁾.

Las resistencias parciales pueden responder a dosis masivas de vitamina D, de calcitriol o de 1 alfahidroxivitamina D, junto a calcio. Si fracasa esta terapia, se utiliza tratamiento con calcio a grandes dosis. Inicialmente, se prueba con calcio oral, que puede ser absorbido a nivel intestinal por una vía independiente de la vitamina D. Si esto no es suficiente para mantener la normocalcemia, se utiliza calcio intravenoso. La mayoría de los pacientes, al finalizar el crecimiento, se pueden mantener asintomáticos con calcio oral. Está en estudio clínico el uso del cinacalcet, un calcimimético que podría utilizarse como terapia adyuvante con el fin de suprimir el hiperparatiroidismo secundario y poder disminuir las dosis de calcio⁽¹⁷⁾.

Raquitismos hipofosfatémicos

Son enfermedades genéticas o adquiridas, en las que existe un déficit de fosfatos, la mayoría de las veces por pérdidas renales. La calcemia y la PTH son normales. Su tratamiento se basa en aportes orales de fosfatos, junto a calcitriol⁽¹⁸⁾.

Son un conjunto heterogéneo de entidades, unas genéticas y otras adquiridas, que se caracterizan por desarrollar raquitismo debido a alteraciones en el metabolismo del fosfato, bien por insuficiente absorción intestinal, bien por aumento de las pérdidas renales⁽¹⁸⁾. Se caracterizan por hipofosfatemia marcada y, a diferencia de los anteriores, no presentan alteración del calcio ni de la PTH. La causa más frecuente es la pérdida renal de fosfatos, en muchas ocasiones, causada por la elevación en sangre de una hormona, el FGF23⁽¹⁹⁾. La clínica puede confundirse con el raquitismo carencial.

Radiográficamente, se encuentran los hallazgos raquíticos de los cartílagos de crecimiento, pero suele estar ausente la osteopenia. La base del tratamiento es el aporte de fosfato oral, usualmente junto con calcitriol oral (Tabla VI). Está en fase de ensayo clínico el uso de anticuerpos antiFGF23 para los casos con aumento de este.

Entre las formas genéticas, conocidas como raquitismos hipofosfatémicos hereditarios, destaca el ligado al X, que constituye la segunda causa en frecuencia de raquitismo tras el déficit de vitamina D. Las demás formas hereditarias son muy raras (Tabla I).

Algunos de los raquitismos hipofosfatémicos más representativos son:

Raquitismo hereditario hipofosfatémico ligado al X

Es la forma de raquitismo hereditario más frecuente, afectando a 1 de cada 20.000 nacidos vivos. Se debe a una mutación en el gen PHEX, en el brazo corto del cromosoma X, lo que produce aumento en los niveles circulantes del FGF23⁽¹⁸⁾. La herencia es dominante ligada al X, con lo que existen más mujeres que hombres afectados. Más del 30% son mutaciones de novo, en pacientes sin antecedentes familiares⁽¹⁹⁾. La severidad de la enfermedad varía mucho de unos pacientes a otros, sobre todo en las mujeres, desde hipofosfatemia asintomática a raquitismo y osteomalacia.

Se inicia normalmente en los dos primeros años, nunca antes de los 4-6 meses. Es típica la incurvación de piernas y el retraso de crecimiento. También, son frecuentes las alteraciones dentarias, con abscesos dentales. No suele haber hipotonía ni debilidad muscular. Puede haber entesopatía (calcificaciones en tendones y ligamentos) y dolor óseo en adultos. En algunos niños, se encuentra elevación ligera de la PTH de causa desconocida, que puede entorpecer el diagnóstico.

El tratamiento se basa en el aporte de fosfatos orales. Depende del paciente, su afectación clínica y su momento de crecimiento, ya que deben balancearse los beneficios (crecimiento correcto, corregir las deformidades y evitar síntomas) con: los efectos secundarios, la nefrocalcinosis y el hiperparatiroidismo secundario⁽²⁰⁾.

En niños, el tratamiento con fósforo oral corrige las manifestaciones raquíticas y produce una recuperación del crecimiento. Debe acompañarse de calcitriol oral, para evitar la hipocalcemia y el aumento de PTH secundario al aporte de fosfatos. El tratamiento debe monitorizarse estrechamente. En adultos, cuando ha finalizado el crecimiento, el objetivo del tratamiento debe ser simplemente el control del dolor óseo y si existen, la curación de las pseudofracturas. Se tratará igualmente con fosfato y calcitriol oral, pero discontinuando el tratamiento al lograr los objetivos deseados.

Están en estudio otros posibles tratamientos adyuvantes, como: GH recombinante, tiazidas, cinacalcet, anticuerpos…, para poder disminuir las dosis de fosfato.

Raquitismo hereditario hipofosfatémico con hipercalciuria

Se debe a un defecto genético AR que afecta a un cotransportador Na-P del túbulo renal. Los niveles de calcitriol son elevados por causas poco claras y parece que, por este motivo, los pacientes presentan hipercalciuria.

La clínica es variable, desde pacientes con patología ósea y signos de raquitismo u osteomalacia, hasta aquellos que se diagnostican únicamente por la aparición de nefrolitiasis o nefrocalcinosis secundaria a la hipercalciuria.

El tratamiento se realiza con aporte de fosfato oral solamente, sin calcitriol y monitorización estricta.

Osteomalacia tumoral

Cuadro de raquitismo hipofosfatémico adquirido, cuyo origen se encuentra en la producción por un tumor del factor circulante FGF 23. El tumor productor suele ser de naturaleza benigna, frecuentemente pequeño y mesenquimal, y a menudo es difícil de diagnósticar⁽²⁰⁾.

El tratamiento consiste en la resección del tumor. Hasta que esto es posible, puede utilizarse tratamiento oral con fosfato y calcitriol. Algunos pacientes responden al octeótrido, quizás por su efecto reductor de la secreción tumoral.

Raquitismo por carencia nutricional de fosfatos

Debido a nutrición parenteral prolongada inadecuada.

Síndrome de Fanconi

Conjunto de enfermedades, genéticas o adquiridas, que cursan con disfunción generalizada del túbulo proximal renal⁽¹⁸⁾. Se producen pérdidas renales de fosfatos además de otros iones (bicarbonaturia, glucosuria, acidosis…). Debido a la hipofosfatemia, puede producirse clínica de raquitismo u osteomalacia.

Función del pediatra de Atención Primaria

1. Promover hábitos de vida saludable⁽¹⁶⁾.

2. Promover y controlar la suplementación con vitamina D de los niños con lactancia materna exclusiva⁽¹⁰⁾.

3. Identificar a los niños con factores de riesgo de raquitismo y deficiencia de vitamina D (Tabla V).

4. Realizar el diagnóstico inicial de raquitismo mediante la clínica, laboratorio y radiografía, sobre todo ante niños con deformidades óseas, retraso de crecimiento y dolores óseos inespecíficos.

5. Controlar la adherencia terapéutica y la curación clínica y radiográfica.

6. Conocer que, aunque la etiología carencial es la más frecuente, existen otras causas de raquitismo.

7. Derivar a aquellos niños con riesgo de raquitismo no carencial⁽³⁾ o riesgo de complicaciones:

• Menores de 6 meses.

• Edad entre 3 y 10 años.

• No indicios de curación tras 2-3 meses de tratamiento adecuado.

• Hallazgos de laboratorio no congruentes con raquitismo carencial (fosfatasa alcalina normal, alteración renal, PTH normal…).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Elder JE, Bishop NJ. Rickets. www.thelancet.com. 2014; 383: 1665-76.

2. Paterson D, Darby R. A study of rickets: incidente in London. Arch Dis Child. 1929; 1: 36-8.

3.*** Misra M, Pacaud D, Petryk A, Ferrez Collett-Solberg P, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008; 122: 398-414.

4. Craviari T, Pettifor JM, Thatcher TD, Meisner C, Arnaud J, Fischer PR, for the Rickets Convergence Group. Rickets: An overview and future directions, with special reference to Bangladesh. J Health Popul Nutr. 2008; 26: 112-21.

5. Rajah J. Thandrayen D, Pettifor JM. Diagnostic approach to the rachitic child. Eur J Pediatr. 2011; 170: 1089-96.

6.** Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007; 357(3): 266-81.

7. Fraser DR. Vitamin D. Lancet. 1995; 345: 104-7.

8. Wranicz J, Szostak-Weggierek D. Health outcomes of vitamin D. Part I. Characteristics and classic role. Roez Panstw Zakl Hig. 2014; 65: 179-84.

9. Ross AC, Manson JE, Abrams SA, et al. The 2011 report on dietary reference intakesfor calcium and vitamin D from the Institute of Medicine: what clinicians need to know. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96: 53.

10. Wagner CL, Greer FR, American Academy of Pediatrics, Section on Breastfeeding and Committee on Nutrition. Prevention of rickets and vitamin D deficiency in children. Pediatrics. 2008; 122: 1142-52.

11. Rodríguez-Rodríguez E, Aparicio A, López-Sobaler AM, Ortega RM. Vitamin D status in a group of Spanish schoolchildren. Minerva Pediatr. 2011; 63: 11-8.

12.** Shaw NJ, Mughal MZ. Vitamin D and child health. Part 1 (skeletal aspects). Arch Dis Child. 2013; 98: 363-7.

13. Lee JY, So T, Thackray J. A review on vitamin D deficiency treatment in pediatric patients. J Pediatr Pharmacol Ther. 2013; 18: 277-91.

14.*** Glorieux FH, Pettifor JM. Vitamin D/dietary calcium deficiency rickets and pseudo-vitamin D deficiency rickets. Bonekey Rep. 2014; 19(3): 524.

15. Pettifor JM. Nutritional rickets: deficiency of vitamin D, calcium or both? Am J Clin Nutr. 2004; 80: 1725S-29S.

16.** Masvidal RM, Ortigosa S, Baraza MC, García-Algar O. Vitamina D: fisiopatología y aplicabilidad clínica en pediatría. An Ped (Barc). 2012; 77: 279.e1-10.

17. Feldman D, Malloy PJ. Mutations in the vitamin D receptor and hereditary vitamin D-resistant rickets. Bonekey Rep. 2014; 5(3): 510.

18.*** Goretti M, Penido MG, Alon US. Hypophosphatemic rickets due to perturbations in renal tubular function. Pediatr Nephrol. 2013.

19. Wagner CA, Rubio-Aliaga I, Biber J, Hernando N. Genetic diseases of renal phosphate handling. Nephrol Dial Transplant. 2014; 29: 45-54.

20. Sahay M, Sahay R. Renal rickets- practical approach. Indian J Endocrinol Metab. 2013; 17: S35-S44.

Bibliografia comentada

- Elder JE, Bishop NJ. Rickets. www.thelancet.com. 2014: 383: 1665-76.

Revisión muy interesante sobre el raquitismo en su conjunto, tanto carencial como hipofosfatémico, con actualización de los conocimientos sobre su patogénesis.

- Misra M, Pacaud D, Petryk A, Ferrez Collett-Solberg P, et al. Vitamin D deficiency in children and its management: review of current knowledge and recommendations. Pediatrics. 2008; 122: 398-414.

Artículo de revisión sobre el déficit de vitamina D en la infancia que incluye pautas de actuación a nivel diagnóstico, preventivo y de tratamiento.

- Glorieux FH, Pettifor JM. Vitamin D/dietary calcium deficiency rickets and pseudo-vitamin D deficiency rickets. Bonekey Rep. 2014; 19(3): 524.

Buena revisión sobre los raquitismos calcipénicos, incidiendo especialmente en el raquitismo carencial por dieta baja en calcio, el raquitismo pseudocarencial y sus diferencias con el raquitismo clásico por deficiencia de vitamina D.

- Masvidal RM, Ortigosa S, Baraza MC, García-Algar O. Vitamina D: fisiopatología y aplicabilidad clínica en pediatría. An Ped (Barc). 2012; 77: 279.e1-10.

Extensa revisión en español de la vitamina D, su metabolismo, funciones y deficiencia.

- Goretti M, Penido MG, Alon US. Hypophosphatemic rickets due to perturbations in renal tubular function. Pediatr Nephrol. 2013.

Artículo muy útil para entender los raquitismos hipofosfatémicos en su conjunto y, además, con apartados especiales para los tipos más frecuentes.

 

Caso clínico

Niño de 15 meses, que acude a la consulta de revisión del programa del niño sano. La madre se queja de que no anda sin apoyo todavía y le ve muy torpe. Ella cree que es porque tiene las piernas muy arqueadas. No comenta ningún otro hecho de interés. Antecedentes familiares Madre de religión musulmana, viste ropas que tapan todo el cuerpo. Piel pigmentada. Antecedentes del niño Antecedentes perinatales sin interés. Parto eutócico. Desarrollo psicomotor lento considerado dentro de los límites normales, no gateo, bipedestación a los 13 meses. Infecciones respiratorias de repetición, dos neumonías que no precisaron ingreso hospitalario. Lactancia materna exclusiva prolongada, en este momento mantiene lactancia materna junto a alimentación complementaria. No toma lácteos suplementados con vitamina D. Profilaxis con vitamina D pautada desde el centro de salud administrada de manera muy irregular hasta los 3 meses. No pasa mucho tiempo al aire libre. Exploración física Buen estado general, palidez de piel y mucosas, no exantemas. Peso en percentil 3. Talla en percentil 3. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen blando, depresible, muy globuloso. Genu varo marcado, con tibias arqueadas. Muñecas y tobillos muy prominentes. Exploración neurológica normal, salvo leve hipotonía de tronco. Fontanela amplia. Se realizan estudios complementarios cuyos resultados son los siguientes: Analítica de sangre Hemoglobina: 10,5 gr/dL; MCV: 70.4 fl; MCH: 20 pg; RDW: 15,5%. Leucocitos: 7.560 x 103/uL; plaquetas: 358 x 103/uL. Glucosa: 95 mg/dL; urea: 11 mg/dL; creatinina: 0,25 mg/dL; calcio: 10,5 mg/dL; fosfato: 2,5 mg/dL; cloruros: 101 mmol/L; sodio: 142 mmol/L; potasio: 4,5 mmol/L. AST: 32 U7L; ALT: 30 U/L; Fosfatasa alcalina: 1.000 U/L. PCR: 0,26 mg/dL. PTHi: 84 pmol/L. 25OHD: 6 ng/mL. 1,25 (OH)2D 30 pg/mL (rango 24-56). Radiografía de muñeca Imagen en cáliz de epífisis del radio. Desflecamiento de la línea metafisaria. Desmineralización de la diáfisis de radio. Radiografía de rodilla y tibias: incurvación tibial con signos de desmineralización. Desflecamiento en línea metafisaria distal del fémur.