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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº7 – SEPTIEMBRE 2015

Caso clínico MIR.Haz tu diagnóstico
Niño de 6 años con conducta alimentaria anómala

El Rincón del Residente


Coordinadores:

E. Pérez Costa, D. Rodríguez Álvarez, E. Ballesteros Moya, F. Campillo i López
Residentes de Pediatría del Hospital Universitario La Paz. Madrid

Autores:

A. Méndez Sánchez*, A. Pascual Pérez*, V. Martínez Suárez**

*Residentes de Pediatría. Hospital Universitario Central de Asturias (HUCA).
**Pediatra. Centro de Salud El Llano, Gijón


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Niño de 6 años, llevado por su madre a la consulta de Pediatría por haberlo encontrado arrancando con los dientes y comiendo trozos de la pared, notando desde varias semanas antes, el deterioro sin explicación del revestimiento de pintura y cal de algunas esquinas del domicilio familiar. Exploración física sin hallazgos significativos, salvo dentadura decidua erosionada en sus piezas anteriores. No enfermedades ni tratamientos crónicos. Desarrollo psicomotor, escolarización y revisiones programadas dentro de la normalidad.

 
Pediatr Integral 2015; XIX(7): 510.e1-510.e7


Caso clínico MIR.Haz tu diagnóstico

Niño de 6 años con conducta alimentaria anómala

 

Caso clínico

Niño de 6 años, controlado desde el nacimiento por su pediatra de Atención Primaria, cuya madre consulta por haberlo encontrado al llegar a casa en el suelo comiendo trozos de la pared. Desde semanas antes, había notado el deterioro de algunas esquinas del domicilio sin encontrar explicación para ello.

Su hijo no había presentado ningún problema de salud importante hasta el momento, salvo infecciones respiratorias de repetición leves; realizando las revisiones programadas dentro de los controles de salud. El desarrollo psicomotor y la escolarización son normales y tiene rendimiento y comportamiento adecuados. El crecimiento, la sociabilidad y los hábitos de vida diarios, incluyendo los nutricionales, estuvieron siempre dentro de límites normales.

En el momento de la consulta, el niño realiza 4 o 5 comidas diarias, aparentemente suficientes y variadas. En la exploración física, no se encuentran datos de interés, salvo caries en un molar y una dentadura decidua erosionada en sus piezas anteriores. Se realizó un estudio analítico con: hemograma, bioquímica básica, serología de enfermedad celíaca, pruebas de función hepática y metabolismo del hierro con resultados normales.

¿Cuál de los siguientes estudios analíticos se ha reconocido como más revelador o válido en esta situación?

a. Determinación de parásitos en heces.

b. Analítica completa incluyendo hemograma y perfil ferrocinético.

c. Radiografía de abdomen.

d. Serología de enfermedad celíaca.

e. Sistemático y sedimento de orina.

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¿Qué actitud tomarías a continuación?

a. Es un trastorno propio de la edad del niño, nada especial salvo revisiones sistemáticas.

b. Iniciar pauta de tratamiento laxante.

c. Tratamiento neuroléptico.

d. Valoración por la Unidad de Nutrición para cambios dietéticos.

e. Valoración por la Unidad de Salud Mental Infanto-Juvenil.

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Con los datos expuestos, ¿qué diagnóstico sospecharías?

a. Anorexia nerviosa.

b. Rumiación.

c. Pica.

d. Trastorno obsesivo-compulsivo.

e. Tics.

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Comentario pregunta 1

La pica se engloba dentro de los trastornos alimentarios y de la ingestión de alimentos junto con otras entidades como: el desorden de rumiación, trastornos de conducta alimentaria de subtipo restrictivo, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa o trastorno por ingesta compulsiva. Estas patologías se caracterizan por una perturbación persistente del comportamiento alimentario que condiciona una alteración en el consumo o absorción de nutrientes y por tanto en la salud física o funcionamiento psicosocial del individuo. Se estima que en torno a un 25% de los niños con un desarrollo normal pueden presentar dificultades en la alimentación en algún momento, porcentaje que asciende a un 35% en el caso de patologías relacionadas con el desarrollo, como la prematuridad o déficits nutricionales específicos.

En concreto, la pica se caracteriza por el consumo persistente de sustancias no nutritivas y no alimentarias durante al menos un mes, inapropiada tanto por la edad del niño (mayores de 2 años), como por el nivel de desarrollo y hábitos culturales. Normalmente, no hay aversión hacia el resto de alimentos. Se establece la edad límite en los 24 meses porque por debajo de esa edad se considera parte del desarrollo normal la conducta exploratoria de llevarse objetos a la boca que pueden acabar en ingestión accidental.

No hay datos sobre la prevalencia exacta de este trastorno en niños, ya que suele infradiagnosticarse. Son escasas las publicaciones sobre series completas y más frecuentes las notificaciones de casos esporádicos. Las sustancias implicadas varían según la edad y el acceso a las mismas. Las descritas con más frecuencia son: tierra, plásticos, metales, madera, pintura, yeso, cal, hielo, jabón o pelo.

Comentario pregunta 2

Es una entidad de etiología multifactorial. En primer lugar, ante un niño con este trastorno, es fundamental plantearse si existe un déficit nutricional específico que estimule el impulso de ingestión de sustancias no comestibles. La valoración nutricional incluirá: antropometría, análisis y evaluación de la ingesta. El desequilibrio más frecuente es la anemia ferropénica, por lo que es conveniente solicitar niveles de hemoglobina, hematocrito y perfil ferrocinético en primer lugar. Otras pruebas a tener en cuenta, en función de la sustancia ingerida, son: niveles séricos de metales pesados (como plomo o mercurio en el caso del papel) y determinación de huevos y parásitos en heces, si la ingesta es de tierra o barro; ya que pueden presentarse como causa y a la vez consecuencia de la pica. También, el déficit de otros minerales como el zinc, se ha asociado con patrones de alimentación anómalos. En algunos casos, también se presenta como manifestación de enfermedad celíaca. Una radiografía simple de abdomen puede usarse como control si se conoce la existencia del trastorno y el antecedente de ingestión de cuerpos extraños radiopacos y obstrucción.

Es característico que cuando se identifica y se trata dicha carencia, la conducta anormal desaparezca, aunque en muchos casos de pica no se reconoce un déficit específico y puede asociarse a otras patologías, sobre todo mentales como: esquizofrenia, trastornos del espectro autista o retraso mental. En este último grupo, se considera el trastorno alimentario más prevalente, llegando en algunas series a un 26%, de manera directamente proporcional con el grado de discapacidad e inversamente con la edad. En el caso de que la pica aparezca en el contexto de otra patología o desorden mental, el diagnóstico aislado debe realizarse solo si la alteración alimentaria es lo suficientemente grave para precisar atención médica adicional. Es el único de los trastornos de la ingestión y conducta alimentaria que puede aparecer de forma intercurrente con otro de ese mismo grupo. De hecho, en alguna serie se ha relacionado la aparición de pica con un posterior desarrollo de bulimia nerviosa.

No ha podido demostrarse hasta el momento ninguna lesión cerebral específica ni ninguna asociación a algún síndrome de manera constante. También se relaciona con patología del sueño, como: sonambulismo, pesadillas o terrores nocturnos.

Por último, es necesario mencionar una serie de condiciones que con relativa facilidad pueden pasar inadvertidas en la práctica clínica diaria pero que, en el caso de la pica, adquieren gran relevancia. Situaciones de desorganización familiar, falta de control parental, carencia afectiva, nivel social bajo y exposición a ambientes marginales o conflictivos se han descrito con relativa frecuencia en casos de niños con este trastorno; muchos de los cuales parecen gratificar unas necesidades psicosociales no satisfechas mediante una conducta alimentaria inapropiada.

Además, deben tenerse en cuenta, las posibles complicaciones. Una de las más frecuentes es la intoxicación crónica por plomo, posiblemente secundaria a la ingesta de yeso de las paredes de casas antiguas pintadas con sustancias que contienen este elemento y que pueden producir síntomas gastrointestinales, hematológicos y renales.

Otros efectos adversos incluyen: alteraciones bucodentales (gingivitis, úlceras, roturas de piezas dentales), infestaciones parasitarias (Giardia, Toxocara, Toxoplasma, Ascaris…) o desequilibrios hidroelectrolíticos y de otros nutrientes (además de la ferropenia y el déficit de zinc, también pueden afectarse iones del medio interno como calcio o potasio, llegando a presentar complicaciones más graves, como miopatía hipocaliémica).

No obstante, los efectos adversos más frecuentes y potencialmente más graves son los gastrointestinales. Presentan un amplio espectro que abarca desde: náuseas, vómitos, irritación y dolor abdominal, a aparición de bezoares (por ejemplo: el síndrome de Rapunzel por formación de masa de pelo que permanece anclada en estómago), obstrucción, perforación, peritonitis e isquemia intestinal; sin olvidar situaciones de envenenamiento o intoxicación agudas. Las complicaciones quirúrgicas abdominales son las más importantes, sobre todo la obstrucción intestinal. Se ha documentado hasta un 11% de mortalidad a consecuencia de la pica o de sus complicaciones postoperatorias; y en un tercio de los casos en los que se atienden dichas complicaciones se desconocía el antecedente de pica.

El abordaje terapéutico de esta patología es multidisciplinar, tanto médico como psicosocial. Además de tratar el déficit nutricional si existiera, es necesario tener en cuenta el manejo de las posibles secuelas físicas relacionadas con el producto ingerido.

Comentario pregunta 3

Es prioritaria la derivación a Unidades de Salud Infantil especializadas y la implicación de los padres y cuidadores del niño. El tratamiento que ha demostrado mayor eficacia es la terapia conductual, que incluya la combinación de pautas de control de estímulos y de refuerzo de comportamientos mediante la aplicación de recompensas y castigos. La evidencia de la eficacia del tratamiento farmacológico, mediante inhibidores selectivos de recaptación de serotonina, neurolépticos o metilfenidato, es limitada, ya que hasta el momento solo se ha notificado en algunos casos aislados o asociados a otras patologías psiquiátricas.

En nuestro paciente, una vez descartados déficits nutricionales y otras patologías orgánicas de base, se solicitó valoración por parte de los servicios de Salud Mental Infantil. Profundizando más en sus antecedentes familiares y sociales, se conocieron datos de exposición del niño a: violencia doméstica física y psicológica, tráfico de drogas, separación de los padres, estancia en el momento de la valoración de uno de los progenitores en prisión y cambios frecuentes en los convivientes del domicilio familiar; así como rasgos depresivos en la valoración psicológica. Posteriormente al diagnóstico de pica, desarrolló mayores problemas de aprendizaje y conducta, más desafiante y agresiva, y comportamientos obscenos en el colegio hacia sus compañeras y profesoras. Se inició tratamiento con risperidona a dosis intermedia, con muy buena respuesta y mejoría tanto del comportamiento como del rendimiento escolar. Actualmente, todavía permanece en seguimiento.

Figura 1. Deterioro del revestimiento de pintura y cal de algunas esquinas del domicilio familiar.

Palabras clave

Niño; Conducta alimentaria; Pica; Child; Feeding behavior; Pica.

Bibliografía

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7. Viguria Padilla F, Miján de la Torre A. La pica: retrato de una entidad clínica poco conocida. Nutr Hosp. 2006; 21: 557-66.

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