Temas de FC

C. Martín Fernández, M. Di Campli Zaghlul

Unidad de Digestivo y Nutrición. Hospital Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es un trastorno en el cual el páncreas no libera suficientes enzimas pancreáticas, causando malabsorción de nutrientes y diarrea crónica. La causa más común en Pediatría es la fibrosis quística (FQ), en la que la disfunción del regulador CFTR en FQ impide el correcto transporte de iones y fluidos, obstruyendo los conductos pancreáticos y dificultando la digestión. Más del 85 % de los pacientes con FQ desarrollará IPE a lo largo de su vida. El principal signo de IPE es la esteatorrea, heces grasientas y malolientes. En el momento actual, el diagnóstico se realiza mediante la determinación de elastasa fecal, y la monitorización de la respuesta a la terapia enzimática mediante el test de Van de Kamer o el coeficiente de absorción de grasa junto con una encuesta dietética de 72 horas. El tratamiento se basa en la dieta y terapia enzimática sustitutiva. Es crucial mantener una ingesta calórica alta y monitorear las deficiencias de vitaminas liposolubles, esenciales para prevenir complicaciones graves, como anemia, alteraciones visuales y coagulopatía. La suplementación de vitaminas debe hacerse con las enzimas sustitutivas durante comidas ricas en grasas para mejorar la absorción y efectividad del tratamiento.

 

Abstract Exocrine pancreatic insufficiency (EPI) is a disorder in which the pancreas does not release sufficient pancreatic enzymes, leading to nutrient malabsorption and chronic diarrhea. The most common cause in Pediatrics is due to cystic fibrosis (CF), where dysfunction of the CFTR regulator impairs proper ion and fluid transport, obstructing pancreatic ducts and hindering digestion. More than 85 % of patients with CF will develop EPI over their lifetime. The primary sign of EPI is steatorrhea, characterized by greasy and foul-smelling stools. Currently, diagnosis is made by determining fecal elastase and monitoring the response to enzyme therapy using Van de Kamer test or the coefficient of fat absorption along with a 72-hour dietary survey. Treatment is based on diet and enzyme replacement therapy. It is crucial to maintain a high caloric intake and to monitor fat-soluble vitamin deficiencies, essential for preventing severe complications such as anemia, visual disturbances and coagulopathy. Vitamin supplementation should be administered with enzyme replacements during fat-rich meals to enhance absorption and treatment efficacy.

 

Palabras clave: Insuficiencia pancreática exocrina; Fibrosis quística; Enzimas pancreáticas; Síndromes de malabsorción; Esteatorrea.

Key words: Exocrine pancreatic insufficiency; Cystic fibrosis; Pancreatic enzymes; Malabsorption syndromes; Steatorrhea.

Pediatr Integral 2024; XXVIII (8): 526 – 534

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Insuficiencia pancreática exocrina y fibrosis quística

Introducción

La insuficiencia pancreática exocrina es un trastorno que impide al páncreas liberar suficientes enzimas, causando malabsorción y síntomas, como diarrea crónica. En Pediatría, la causa más común es la fibrosis quística.

La insuficiencia pancreática exocrina (IPE) es un trastorno que se caracteriza por la incapacidad del páncreas para liberar una cantidad suficiente de enzimas pancreáticas específicas al intestino, lo que conlleva a malabsorción de nutrientes, vitaminas liposolubles y oligoelementos, manifestándose clínicamente con diarrea crónica, esteatorrea y retraso ponderoestatural(1).

La etiología es diversa, incluyendo tanto causas primarias como secundarias (Tabla I), siendo la causa más frecuente en Pediatría, la fibrosis quística (FQ)(2).

La FQ es una enfermedad genética que ocurre debido a mutaciones en los genes que codifican al regulador de la conductancia transmembrana de la fibrosis quística (CFTR), lo que conlleva una deficiencia o disfunción del mismo, impidiendo el correcto transporte de iones a través del epitelio y membranas celulares. Como resultado, el transporte de fluidos es anormal, tornándose las secreciones mucosas más espesas y afectando a la función de varios órganos, principalmente a los pulmones y el páncreas(3).

Epidemiología(4)

Más del 85 % de los pacientes con FQ padecerá insuficiencia pancreática exocrina (IPE), más de la mitad al nacer y un 15-20 % la desarrollará a lo largo de su etapa escolar.

La prevalencia de IPE en la población pediátrica varía según la etiología, siendo la FQ la causa más frecuente en esta edad.

Existen 6 tipos de mutaciones genéticas asociadas a la fibrosis quística, nombradas de la I a la VI, yendo de más grave a más leve (considerándose graves la I, II y III). Si el paciente es portador de 2 mutaciones asociadas a la clase I, II o III, probablemente presente insuficiencia pancreática desde el nacimiento. Por otro lado, si la genética del paciente pertenece a las clases IV, V o VI, o solo presenta una copia severa, seguramente sea suficiente pancreático al nacimiento, pero estos pacientes presentan mayor riesgo de desarrollar pancreatitis. Es importante tener en cuenta que aquellos que son suficientes pancreáticos pueden convertirse en insuficientes pancreáticos exocrinos a cualquier edad.

En general, más de la mitad de los pacientes con FQ presentarán IPE al nacer y un 15-20 % adicional presentará pérdida progresiva de la función pancreática en la edad escolar, por lo que se estima que, a lo largo de su evolución, más del 85 % de los pacientes desarrollarán esta condición.

Fisiopatología

El trastorno en CFTR impide el correcto transporte de iones y fluidos, generando secreciones espesas y viscosas que obstruyen y dañan el tejido pancreático.

En las células acinares del páncreas se sintetizan las enzimas pancreáticas (como la amilasa, lipasa y proteasa pancrática), las cuales son almacenadas en vesículas secretoras, como zimógenos inactivos, y, en respuesta a ácidos grasos, péptidos y aminoácidos en la luz intestinal y con la mediación de colecistoquinina y la secretina, son secretadas en el duodeno a través del conducto pancreático principal, donde estos zimógenos inactivos son activados por la enzima enteropeptidasa.

La activación del zimógeno principal, tripsinógeno, en tripsina desencadena la activación de toda la cascada de zimógenos pancreáticos.

Bajo la estimulación de la secretina, el epitelio de los conductos pancreáticos libera bicarbonato (HCO3) y fluidos, neutralizando el ácido gástrico y proporcionando un pH óptimo para la función de las enzimas pancreáticas.

El CFTR desempeña un papel esencial en esta regulación al facilitar el transporte de iones cloruro (Cl-) y bicarbonato (HCO3) a través de la membrana de las células ductales hacia la luz del conducto pancreático. El bicarbonato generado es transportado activamente hacia el lumen ductal junto con sodio, y el movimiento pasivo de agua hacia el conducto facilita el flujo del líquido pancreático.

En los conductos pancreáticos proximales, la secreción de bicarbonato está mediada principalmente por el intercambiador SLC26A6, mientras que, en los conductos distales, donde la concentración de bicarbonato es alta, el CFTR es el principal mediador de esta secreción(4,5).

Los pacientes con FQ presentan una disfunción en el CFTR debido a mutaciones en los genes que lo codifican, lo que impide el correcto transporte de iones y fluidos a través de los conductos pancreáticos, provocando una acumulación de secreciones espesas y viscosas que obstruyen y dañan el tejido pancreático. La obstrucción de los conductos impide que las enzimas pancreáticas lleguen al duodeno en cantidades suficientes y la falta de bicarbonato reduce el pH en el duodeno, dificultando la acción de las enzimas pancreáticas, lo que impide una correcta digestión de carbohidratos, grasas y proteínas, resultando en una mala absorción de nutrientes y en deficiencias nutricionales(6).

Clínica(2,4)

El signo más común es la esteatorrea, que, en ocasiones, puede asociar diarrea crónica, estancamiento ponderal, distensión abdominal o flatulencia.

El signo más común de la insuficiencia pancreática exocrina es la esteatorrea, que se expresa, clínicamente, como heces frecuentes, voluminosas, malolientes y aceitosas, que, en ocasiones, flotan y se adhieren al inodoro.

Además, estos pacientes pueden presentar diarrea crónica, pérdida de peso o escasa ganancia ponderal, aumento de apetito, distensión abdominal y flatulencia.

En pacientes con IPE no diagnosticada o sin suplementación adecuada, se pueden observar deficiencias de vitaminas liposolubles (A, D, E y K), pudiendo ocasionar alteraciones visuales, neurológicas, raquitismo y coagulopatía.

En casos severos no tratados, debido a la mala absorción de macro y micronutrientes, pueden presentar edema, hipoproteinemia, alteraciones electrolíticas y anemia.

El cribado neonatal permite un diagnóstico y tratamiento precoz de esta patología, pudiendo evitar la aparición de deficiencias nutricionales y mejorando significativamente la situación nutricional y pancreática de estos pacientes(7).

Diagnóstico(8,9)

El cribado se realiza con la elastasa fecal, y la monitorización mediante el test de Van de Kamer o el coeficiente de absorción de grasa junto con una encuesta dietética de 72 horas.

Desde la existencia del cribado neonatal, la mayoría de los pacientes acude por primera vez a consulta en el primer mes de vida.

Consideramos que un paciente es insuficiente pancreático, cuando la producción de enzimas postpandrial es ≤10 %. No existe una prueba gold standard para el diagnóstico ni para conocer el grado de severidad de la insuficiencia, puesto que la mayoría de los test son positivos cuando ya se padece una insuficiencia grave. Sin embargo, como veremos a continuación, en el momento actual, el diagnóstico se realiza mediante la determinación de elastasa fecal, y la monitorización de la respuesta a la terapia enzimática mediante el test de Van de Kamer o el coeficiente de absorción de grasa, junto con una encuesta dietética de 72 horas.

Es importante tener en cuenta que la excreción de grasa en las heces varía según la edad, y en los primeros meses de vida es posible que exista una malabsorción fisiológica de las grasas. Por otro lado, tampoco debemos olvidar que la ingesta de grasa influye en los niveles de excreción de grasa en las heces; por lo que, aunque poco frecuente, la presencia de esteatorrea también puede ser debida a una dieta inadecuada(10).

Test indirectos

Históricamente, la técnica considerada gold standard era el test de Van de Kamer. Para esta prueba, los pacientes deben seguir una dieta con 100 g de grasa al día durante 5 días y recoger sus deposiciones los 3 últimos días. Se considera normal, si el contenido en grasa en las heces se encuentra entre 5-7 g de grasa (5-7 %)(11).

Dado que la excreción de grasa en las heces está influenciada por la dieta y que la realización de una dieta fija de 100 g de grasa puede ser complicada en algunos casos, se ha reemplazado el test de Van de Kamer por el cálculo de coeficiente de absorción de grasa. Para este test, se debe realizar una encuesta dietética detallada durante 72 horas que permita conocer la grasa ingerida y correlacionarla con el contenido en grasa de las heces. Se considera normal un coeficiente de absorción de grasa: entre 60-75 % en prematuros; ≥80-85 % en menores de 6 meses; y ≥85-95 % a partir de los 6 meses de edad. Las desventajas de estas pruebas radican en que son laboriosas y molestas para los pacientes y que, además, solo demuestran la existencia de esteatorrea, pero no la causa de esta malabsorción(10).

Es por ello que la elastasa fecal (EF) es el test principal para el cribado de insuficiencia pancreática exocrina, quedando relegado el test de Van de Kamer y el coeficiente de absorción de grasas, como métodos de monitorización de esteatorrea, para el ajuste de la terapia enzimática. Se considera diagnóstico de insuficiencia pancreática exocrina un valor de elastasa fecal <200 µg/g. Es importante tener en cuenta que los valores de EF pueden fluctuar en el primer año de vida. Debe determinarse la EF tanto en el momento del diagnóstico inicial como de forma anual en pacientes suficientes pancreáticos (o con mayor frecuencia, si existe clínica de esteatorrea o estancamiento ponderal). Las ventajas de la EF son que: se trata de una prueba sencilla, su resultado no se ve afectado por la terapia enzimática y se considera apta una muestra de heces recogida los últimos 5 días antes de la prueba. Pueden producirse falsos positivos, si la prueba se realiza con deposiciones de consistencia diarreica, por lo que siempre deben reemplearse unas heces formadas o semi-formadas(8,9).

Test directos(8)

Estas pruebas consisten en la medición directa de la secreción de enzimas pancreáticas y bicarbonato. La colecistoquinina estimula la secreción de enzimas pancreáticas y la secretina estimula la secreción pancreática de bicarbonato. Esta medición se puede hacer a través de la sonda de Dreiling, una sonda de doble luz que consta de un extremo gástrico y otro duodenal que nos permite medir las secreciones duodenales, o bien mediante endoscopia. Dado que los resultados obtenidos mediante ambas técnicas son similares, en la actualidad, la endoscopia ha desplazado el uso de la sonda de Dreiling. Es importante destacar que la endoscopia tampoco se usa con este propósito con frecuencia, dado su elevado coste, que precisa sedación y que no existen valores de referencia bien definidos.

Pruebas de imagen(8)

El uso de las pruebas de imagen para el diagnóstico de insuficiencia pancreática es cuestionable. Algunos estudios han empleado la colangio-pancreatorresonancia con secretina y, aunque la prueba sí que diferenciaba adecuadamente los controles sanos frente a pacientes con FQ e insuficiencia pancreática, no fue capaz de distinguir pacientes con FQ suficientes pancreáticos de aquellos que no lo son. Son necesarios más estudios para el desarrollo de estas técnicas.

Otras pruebas

En todos los pacientes con insuficiencia pancreática se debe hacer una determinación al diagnóstico y, posteriormente, anual, de todas las vitaminas liposolubles (K, E, D y A).

Diagnóstico diferencial(8)

En la actualidad, la mayoría de los pacientes son diagnosticados mediante el cribado neonatal, pero no la totalidad de los casos. Por ello, ante cuadros de malabsorción o estancamiento ponderal grave, se debe realizar un test del sudor de forma precoz (Tabla II).

Tratamiento
(nutricional, farmacológico, quirúrgico, etc.)

El manejo de los pacientes con insuficiencia pancreática se basa en dos pilares: la dieta y la terapia enzimática sustitutiva.

Es fundamental un tratamiento individualizado con una educación adaptada a cada rango de edad, haciendo especial hincapié en la importancia de la nutrición de cara a una mayor efectividad de la terapia enzimática y una mayor supervivencia. Es esencial que los centros especializados cuenten con nutricionistas entre su equipo, puesto que van a ser una pieza clave para los pacientes, sobre todo en los primeros años tras el diagnóstico.

Dieta(12)

La fibrosis quística suele estar asociada a un estado nutricional inadecuado debido a los altos requerimientos nutricionales, la pérdida de nutrientes secundaria a malabsorción y, en muchas ocasiones, una dieta insuficiente para cubrir sus necesidades energéticas.

En lactantes y niños pequeños, el objetivo nutricional es mantener un peso y una talla en torno al percentil 50 (siguiendo curvas establecidas para población sin patología de base). En niños mayores y adolescentes, el objetivo es mantener un IMC (Índice de masa corporal) en torno al percentil 50. En cambio, en adultos por encima de los 18 años, el objetivo es un IMC en torno a 22 kg/m2 en mujeres y 23 kg/m2 en hombres.

En general, se recomienda una ingesta diaria del 120-150 % de los aportes diarios recomendados (RDAs) para la población sana de su mismo sexo y edad. Estudios recientes sugieren un aumento en el aporte diario proteico con propósito de conservar la masa muscular, puesto que una masa grasa elevada con una masa muscular baja se ha asociado a una peor evolución de la enfermedad(13).

Es interesante realizar encuestas nutricionales de 3-5 días para confirmar si la ingesta dietética es adecuada para cubrir los requerimientos energéticos y los nutrientes necesarios de nuestro paciente. Se recomienda realizar estas encuestas cada 3 meses en pacientes pediátricos y cada 6 meses en adultos.

En recién nacidos diagnosticados mediante el cribado neonatal, se debe mantener la lactancia materna exclusiva, puesto que se ha asociado con mejor función pulmonar y menor tasa de infecciones(14). Cuando la lactancia materna no es posible, se debe emplear una fórmula artificial de inicio, ya que no hay evidencia de que las fórmulas hidrolizadas sean mejores.

Respecto a los micronutrientes, los pacientes con fibrosis quística tienen mayores requerimientos de sodio, calcio, hierro, zinc y selenio, como consecuencia de su cuadro de malabsorción e inflamación crónica. En pacientes con insuficiencia crónica debemos prestar especial atención a las vitaminas liposolubles.

Vitaminas liposolubles (K, E, D y A)(12)

La deficiencia de vitaminas liposolubles ocurre en un 10-35 % de los pacientes con insuficiencia pancreática exocrina. No es habitual que la deficiencia llegue a asociar clínica, por lo que es fundamental hacer determinaciones periódicas de las mismas. En pacientes en los que se confirma el déficit, lo ideal es hacer una determinación al inicio del tratamiento, después a los 3-6 meses y, posteriormente, hacer una determinación anual.

Es fundamental tener en cuenta que las vitaminas liposolubles deben tomarse con las enzimas sustitutivas y, ambas, se tienen que ingerir durante una comida rica en grasas.

Vitamina A

El déficit de vitamina A se ha detectado en un 10-40 % de los pacientes con FQ e insuficiencia pancreática. Aunque la clínica asociada a dicho déficit es rara (pseudotumor cerebri, xeroftalmia o parálisis facial bilateral), este déficit sí que se ha asociado con una peor función pulmonar y a un aumento de las exacerbaciones.

Podemos suplementarla de dos modos: empleando retinol o beta-caroteno. Este último es un precursor de la vitamina A que está controlado mediante un biofeedback negativo, por lo que su uso se considera más seguro que el retinol.

Si se suplementa mediante retinol, se recomienda comenzar por una dosis baja e ir ajustando la dosis según niveles séricos. En general, las dosis recomendadas son 5.000 IU/día para pacientes entre 1-3 años y 10.000 IU/día para el resto de edades pediátricas.

En el caso de los beta-carotenos (provitamina A), para niños entre 6-18 años se recomienda una dosis inicial de 1 mg/kg/día durante 12 semanas seguida por una dosis de mantenimiento (máximo 10 mg/día). En menores de 6 años se precisan más estudios.

En casos de enfermedad hepática grave, los niveles de proteína fijadora de retinol descienden, por lo que las dosis de vitamina A deben ser menores por riesgo de hipervitaminosis.

Se recomienda una medición anual de los niveles de vitamina A o cada 3-6 meses en caso de suplementación. Es importante tener en cuenta que los niveles séricos no se corresponden totalmente con los niveles tisulares de vitamina A, por lo que durante procesos agudos no se debe medir esta vitamina, puesto que los niveles séricos descienden en respuesta a la inflamación.

Vitamina D

Como sabemos, la vitamina D tiene un papel fundamental en la absorción de calcio a nivel intestinal y su déficit contribuye a la pérdida de densidad mineral ósea. El mejor indicador de su nivel sérico es el 25(OH)-colecalciferol.

No existe un consenso sobre cuál es el nivel apropiado de vitamina D, pero las guías europeas recomiendan un nivel ≥20 ng/ml (50 nmol/L)(15). Se debe hacer una determinación anual, preferiblemente al acabar el invierno, y cada 3-6 meses si precisan tratamiento. Es preferible una suplementación con vitamina D3 frente a vitamina D2, reservando esta última para familias vegetarianas o veganas dado su origen vegetal.

Vitamina E

La vitamina E, también llamada alfa-tocoferol o tocoferol, tiene un papel fundamental en la eliminación de radicales libres y con ello, en la preservación de las membranas celulares al proteger los ácidos grasos frente al daño oxidativo.

Su déficit puede ocasionar anemia hemolítica, degeneración neuromuscular, degeneración de retina o alteración cognitiva.

Los ácidos biliares son fundamentales para la absorción de la vitamina E. Tradicionalmente, se consideraba deficiencia a aquellos niveles séricos que fueran <300 µg/dl. Es importante conocer que, en caso de hipolipidemia, los niveles de vitamina E pueden estar falsamente bajos. Por tanto, la mejor manera de conocer los niveles séricos de vitamina E es empleando el cociente alfa-tocoferol/colesterol total. Aunque en la población general se considera adecuado un ratio >2,47 mg/g, la ESPGHAN recomienda un ratio >5,4 mg/g en pacientes con fibrosis quística. Se recomienda, al igual que en el resto de vitaminas, una determinación anual o cada 3-6 meses si precisa suplementación.

Vitamina K

La vitamina K interviene en la coagulación sanguínea y en la homeostasis ósea. Su deficiencia puede suponer sangrados graves o pérdida de densidad mineral ósea. En ocasiones, su déficit está relacionado con enfermedades hepáticas, cuadros de malabsorción grasa o uso prolongado de antibióticos.

Es fundamental que todos los lactantes alimentados con lactancia materna exclusiva reciban suplementación sistemática de vitamina K.

En la práctica clínica solemos emplear el tiempo de protrombina como aproximación a los niveles séricos de vitamina K, pero no es un buen marcador; puesto que, cuando dicho tiempo se encuentra prolongado, ya existe un déficit severo de vitamina K. Existen otros indicadores como PIVKA-II (inmunoensayo para la medición cuantitativa de proteínas inducidas por ausencia de vitamina K), pero que no son empleados de rutina.

La vitamina K1 (fitometadiona) es la forma más segura de suplementación. La ESPGHAN recomienda una dosis diaria de 0,3-1 mg/día para menores de 11 años y de 1-10 mg para mayores de 11 años. La administración debe ser preferiblemente diaria, debido a la baja capacidad de almacenaje.

Terapia enzimática sustitutiva(9)

En pacientes que presenten mutaciones asociadas a insuficiencia pancreática o con estancamiento ponderal, el tratamiento enzimático debe iniciarse lo antes posible (incluso antes del diagnóstico de insuficiencia pancreática).

Existen tres formas de presentación: con cubierta entérica, sin cubierta entérica y “cartucho” de enzimas pancreáticas. Generalmente, se trata de cápsulas que contienen microesferas o comprimidos con una cubierta entérica pH-sensible que resiste el pH ácido del estómago y se activa en medios alcalinos, como el duodeno. Dichas cápsulas contienen lipasa, proteasa y amilasa. Las microesferas parecen ser más efectivas que los comprimidos. Algunos autores indican que añadir inhibidores de la bomba de protones (IBP) mejora la efectividad de las enzimas.

Todos los productos actuales son de origen porcino. Existen enzimas de origen no porcino, pero su efectividad es menor.

Las cápsulas pueden abrirse y tomarse con alimentos ácidos (como el zumo de naranja). Es importante tener en cuenta que las microesferas o los comprimidos sí que deben deglutirse de forma íntegra.

En pacientes portadores de dispositivo externo de alimentación (DEA), existen enzimas en polvo que podrían emplearse temporalmente. En estos casos, las enzimas no deben ser mezcladas con la comida y se deben administrar en forma de bolo a través del DEA.

Dosificación(16)

Se debe comenzar el tratamiento titulando la dosis según su peso y, de ahí, ir buscando la dosis adecuada para asegurar una correcta ganancia de peso en ausencia de síntomas digestivos, sin sobrepasar nunca una dosis de 2.500 U lipasa/kg peso/comida ni una dosis total de 10.000 U lipasa/kg/día. La forma de ajuste es aumentar una cápsula por comida sin sobrepasar las dosis mencionadas previamente.

En los preparados comerciales, el número después del nombre de la enzima indica la cantidad de unidades de lipasa por cápsula, multiplicados por 1.000.

Terapia enzimática vía oral con preparados de cubierta entérica

• Prematuros y RN a término menores de 12 meses:

– Iniciar cuando tome ≥60 ml de leche materna o fórmula de inicio por comida.

– Dosis inicial: 3.000 U lipasa/comida.

– Rango: 1.000-2.500 U lipasa/kg/comida.

– Máximo 10.000 U/kg/día.

– Aumentar en dosis de una cápsula según la clínica o el estancamiento ponderal.

Titulación: aumentos de 1 cápsula por comida según la clínica.

Recomendaciones:

– Mezclar el contenido de la cápsula con líquidos ácidos (p. ej., zumo de naranja).

– Administrar al inicio de la co­mida.

– Administrar por boca, nunca por DEA.

– Comprobar la cavidad oral para descartar restos que podrían irritar la mucosa.

• Niños y adolescentes:

– 1-4 años: 1.000 U lipasa/kg/comida (máx. 2.500 U lipasa/kg/comida).

– ≥ 4 años: 500 U lipasa/kg/comida (máx. 2.500 U lipasa/kg/comida).

– Rango: 500-2.500 U lipasa/kg/comida.

– Máximo 10.000 U/kg/día.

– Snack: mitad de la dosis de las comidas.

Recomendaciones:

– La cápsula se debe dar por boca, aunque la nutrición sea mediante DEA.

– Si no es capaz de tomar la cápsula entera, se puede abrir la misma y mezclar su contenido con una pequeña cantidad de líquido ácido.

– Si la ingesta dura más de 30 minutos, se recomienda dividir la dosis a la mitad y administrar la segunda mitad de la dosis a la mitad de la ingesta.

Terapia enzimática mediante dispositivo externo de alimentación (DEA)

Algunos pacientes con FQ no logran cubrir sus necesidades nutricionales por vía oral y precisan el uso de DEAs. Para estos casos, existen las siguientes opciones:

1. Relizorb® (cartucho de enzimas pancreáticas):

• Indicado para niños de ≥2 años de edad.

• Un cartucho de Relizorb® se puede usar para una dosis de hasta 500 ml de fórmula enteral; en estos casos, el ritmo de administración de la fórmula enteral debe ser de 10-120 ml/h.

– Si se emplean menos de 500 ml de fórmula enteral, se debe desechar el Relizorb® sobrante después de la toma de nutrición.

– Para volúmenes entre 500-1.000 ml, se pueden conectar dos cartuchos de Relizorb® en tándem, en cuyo caso, el ritmo de administración de la fórmula enteral debe ser de 24-120 ml/h.

• Dosis máxima: 2 cartuchos en 24 horas.

2. Viokase® (enzimas con cubierta no entérica):

• Comprimidos:

– Dosis según gramos de grasa: dosis inicial: 1.800-2.200 U lipasa/g de grasa; rango: 500-4.000 U lipasa/g de grasa.

• Se puede machacar Viokase® y añadir a la fórmula: no se puede administrar vía oral.

• Iniciar cuando el ritmo sea ≥15 ml/h (lactancia materna/fórmula).

• Las unidades de lipasa que provienen de Viokase® no cuentan para la dosis máxima total por día de 10.000 unidades de lipasa/kg/día.

• Redondee siempre a la mitad del comprimido más próximo de Viokase®.

• Las opciones de dosificación de Viokase® son 10.440 o 20.880 unidades de lipasa por tableta.

3. Enzimas con cubierta entérica:

• Solo pueden darse por vía oral.

• Dosificación:

– Según el peso: 500-2.500 U lipasa/kg/comida; máx.: 10.000 U lipasa/kg/comida.

– Según gramos de grasa: dosis recomendada: 1.800-2.200 U lipasa/g de grasa; rango: 500-4.000 U lipasa/g de grasa.

• Esta opción es para niños mayores de 2 años con alimentación enteral nocturna y que pueden tomar enzimas orales cuando Relizorb® o Viokase® no están disponibles.

• No se debe emplear para nutrición enteral continua de 24 horas.

• Iniciar cuando el paciente reciba ≥15 ml/h (fórmula/lactancia materna).

• No se recomienda el paso de las microesferas a través del dispositivo de nutrición enteral por riesgo de obstrucción.

Causas de fracaso enzimático(9)

Ante un paciente que no mejora tras el inicio de la terapia sustitutiva, debemos valorar cuidadosamente posibles factores que estén limitando la efectividad de la terapia.

Uno de ellos puede ser el hecho de que los pacientes con FQ presentan un aumento de la acidez gástrica que puede disminuir la eficacia de las enzimas y/o precipitar las sales biliares en el intestino, por lo que administrar las enzimas junto con tratamientos que disminuyan la acidez gástrica (destacando los IBPs) pueden mejorar la absorción de las grasas.

Otra causa de fallo de tratamiento está relacionada con “los tiempos” de administración de las enzimas pancreáticas. Lo óptimo es administrarlo antes del inicio de la comida y que la ingesta dure en torno a 45-60 minutos. En pacientes que tardan mucho en comer, pacientes con gastroparesia o que tomen las grasas al final de la comida, se podría administrar la mitad de la dosis al inicio de la comida y la otra mitad durante la ingesta.

Debemos tener también precaución en la forma de almacenaje de los fármacos, los cuales deben mantenerse a temperatura ambiente, puesto que tanto el frío como el calor pueden dañar las enzimas.

Complicaciones(9)

La complicación más conocida es la colonopatía fibrosante, la cual se ha asociado a dosis elevadas de terapia enzimática, por lo que tradicionalmente se ha establecido una dosis diaria máxima de 10.000 U lipasa/kg/día. Recientes estudios(17) defienden que dicha dosis no tiene una evidencia científica asociada, por lo que algunos pacientes, sobre todo, lactantes, se beneficiarían de una liberalización de la dosis máxima, pero no llegan a concretar una dosis máxima.

Seguimiento y prevención

Tras el inicio de terapia enzimática, los controles deben ser mensuales en niños y cada 3 meses en adolescentes. En caso de riesgo nutricional, el seguimiento debe ser más estrecho.

En pacientes con riesgo de deficiencia nutricional, si son menores de 1 año, se recomiendan controles clínicos cada 1-2 semanas hasta confirmar un adecuado estado nutricional y, posteriormente, mensuales hasta el año de vida. En caso de ser mayor de un año, convendría realizar controles clínicos cada 3 meses, con estudio de ingesta dietética diaria y del estado antropométrico.

Es importante tener en cuenta que si nos encontramos ante un paciente con empobrecimiento del estado nutricional o estancamiento ponderal-estatural, se debe realizar determinación de elastasa fecal para cribado de insuficiencia pancreática.

Si el paciente recibe tratamiento enzimático, se recomienda control clínico mensual en niños, cada 3 meses en adolescentes y cada 6 meses en adultos. Además, se recomienda determinación de coeficiente de absorción de grasa en heces (Van de Kamer) cada 3 meses.

En el resto de pacientes se recomienda, al menos, una visita anual, en la que se lleven a cabo los siguientes controles:

• Estudio de la composición corporal mediante antropometría, bioimpedanciometría, pletismografía, absorciometría de rayos X de energía doble (DEXA), hidrodensitometría y dinamometría de mano (según los medios disponibles en cada centro).

• Análisis de sangre con hemograma, estudio de hierro, estudio de lípidos, vitaminas liposolubles (K, E, D y A), función hepática e iones.

• Estudio de función pancreática mediante determinación de elastasa fecal.

• Cribado de tolerancia de glucosa.

• Valoración de salud ósea con metabolismo fosfo-cálcico, y densitometría (DXA) cada 1-5 años a partir de los 8 años de edad.

Función del pediatra Atención Primaria

La función del pediatra de Atención Primaria es asegurar el manejo integral y continuo de la enfermedad desde el diagnóstico, coordinando la atención con servicios especializados. Debe realizar evaluaciones regulares del crecimiento y nutrición, vigilar la evolución clínica y detectar posibles complicaciones. Es fundamental brindar apoyo a la familia, proporcionando educación sobre la enfermedad.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Este artículo permite una visión global del tema, proporcionando información sobre etiología, clínica, diagnóstico y manejo de la insuficiencia pancreática exocrina en niños.

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Este artículo ofrece una revisión exhaustiva y actualizada sobre el tratamiento enzimático sustitutivo en pacientes con fibrosis quística.