Temas de FC

M. Velasco Rodríguez-Belvís, L. Palomino Pérez

*Médico Adjunto de la Sección de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) engloba un conjunto de entidades crónicas que producen la inflamación de diferentes puntos del tracto digestivo y que, a lo largo de su evolución, alternan periodos de actividad con otros de remisión. Su incidencia en la edad pediátrica está aumentando en las últimas décadas y se presenta con algunas peculiaridades distintas a las formas en adultos, como la potencial afectación del desarrollo pondoestatural. Se distinguen tres formas principales de EII con características propias: la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y la EII no clasificada. Los síntomas digestivos, como diarrea, rectorragia, dolor abdominal, etc., son los más frecuentes, aunque un porcentaje importante de pacientes puede presentar manifestaciones extraintestinales y sistémicas, tanto al debut como a lo largo de la evolución. Es importante reconocer los signos y síntomas de alarma que permitan establecer un diagnóstico y tratamiento precoces, lo que mejorará el pronóstico a largo plazo. Disponemos de diferentes opciones terapéuticas que deben individualizarse y cuyo objetivo ha de ser no solo alcanzar la remisión clínica, sino también la curación de la mucosa intestinal. Los pacientes con EII pediátrica requieren un seguimiento estrecho que permita monitorizar la eficacia de los tratamientos, detectar los posibles brotes o complicaciones y asegurar el adecuado crecimiento, para lo que es vital el abordaje multidisciplinar.

 

Abstract Inflammatory bowel disease (IBD) encompasses a set of chronic conditions that cause inflammation in different parts of the digestive tract and alternate periods of activity (flare-ups) with others of remission. Its incidence in the pediatric age is increasing in recent decades and it shows some peculiarities that differ from the adult forms, such as the potential growth impairment. Three main forms of IBD can be distinguished with their own characteristics: ulcerative colitis, Crohn’s disease and unclassified IBD. Digestive symptoms (diarrhea, rectal bleeding, abdominal pain, etc.) are the most common, although a significant percentage of patients may present extraintestinal manifestations, both at onset and throughout the evolution of the disease. It is important to recognize the warning signs and symptoms that allow the establishment of an early diagnosis and treatment, which will improve the long-term prognosis. There are diverse therapeutic options available that must be individualized and whose goal should be not only to achieve clinical remission, but also to heal the intestinal mucosa. Pediatric IBD patients require close follow-up to monitor the effectiveness of treatments, detect possible flare-ups or complications, and ensure adequate growth, for which a multidisciplinary approach is paramount.

 

Palabras clave: Enfermedad inflamatoria intestinal; Pediatría; Enfermedad de Crohn; Colitis ulcerosa.

Key words: Inflammatory bowel disease; Pediatrics; Crohn´s disease; Ulcerative colitis.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (8): 515 – 525

 

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Enfermedad inflamatoria intestinal pediátrica

Introducción: definición y clasificación

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es un grupo de entidades crónicas que pueden ocasionar una inflamación en distintos tramos del tubo digestivo.

La EII engloba distintas entidades de carácter crónico que se caracterizan por producir inflamación en diversas localizaciones del tracto digestivo. A lo largo de su evolución, alternan periodos de actividad o brotes, que pueden tener distintos niveles de gravedad, con otros de inactividad o remisión.

Las tres formas principales de EII son: la colitis ulcerosa (CU), la enfermedad de Crohn (EC) y la EII no clasificada (EIInc). Cada una de estas formas tiene sus características clínicas, analíticas, radiológicas, endoscópicas y anatomopatológicas. La CU típica se limita al colon, se extiende desde el recto hacia zonas más proximales de forma continua y afecta exclusivamente a la mucosa. Por otro lado, la EC puede producir un daño transmural y parcheado en cualquier tramo del tracto digestivo, aunque más frecuentemente en íleon y colon. Tras la revisión de criterios de Oporto(1,2), se propone la distinción de otros subtipos de EII pediátrica (EIIp) (“PIBD-classes”), como la CU atípica y el Crohn colónico. Los síntomas y la gravedad de cada una de estas entidades dependerán de la localización, la extensión, el grado de actividad inflamatoria y las posibles manifestaciones extraintestinales asociadas.

Epidemiología

La incidencia de EII en la edad pediátrica se encuentra en ascenso progresivo en los últimos años, por lo que debe aumentar el índice de sospecha ante cuadros compatibles en este grupo etario.

La incidencia de la EIIp está aumentando de forma llamativa en los últimos años. Varía por zonas geográficas, siendo mayor en países más desarrollados, como Canadá o Europa del Norte, donde se han descrito cifras de hasta 15 y 23 casos por 100.000 personas/año. Sin embargo, en las últimas décadas se observa una tendencia ascendente también en países en desarrollo, probablemente relacionada con los flujos migratorios y la occidentalización del modo de vida en el contexto de la globalización(3). En estudios recientes, se describe mayor aumento en la incidencia de la EC.

Se estima que hasta el 30 % de los casos debutan en menores de 18 años, un 20 % es antes de los 10 y un 5 % antes de los 5 años, con una edad media al diagnóstico de 12 años, siendo más frecuente en varones(4). Los cambios a lo largo del tiempo en las tasas de incidencia por grupos de edad son inconsistentes en la literatura. Algunos estudios describen mayores aumentos en niños pequeños y otros los describen en adolescentes y jóvenes(3). Teniendo en cuenta los subtipos de EII en función de la edad al diagnóstico, se establece la EII de comienzo precoz (very early onset inflammatory bowel disease VEO-IBD) como aquella que debuta a los 6 años o menos. Dentro de este grupo, se distingue la EII infantil (infantile-onset IBD, IO-IBD), en caso de que se diagnostique antes de los 2 años de edad, y la EII neonatal, que son los casos que debutan en los primeros 28 días de vida(5,6).

El estudio SPIRIT(7) describió un claro aumento de la incidencia anual de la EIIp en España entre 1996 y 2009, estableciendo la incidencia de EIIp al final de ese periodo en 2,8 nuevos casos por cada 100.000 habitantes menores de 18 años, con un gradiente de incidencia norte-sur (3,5 vs. 2,0 casos / 100.000 habitantes). El incremento fue más llamativo en la EC (de 0,53 a 1,7 casos / 100.000 habitantes menores de 18 años) que en la CU (de 0,39 a 0,88).

Etiología y fisiopatología

En la EII, se produce una respuesta inflamatoria alterada en sujetos con una predisposición genética. En la actualidad, se considera una enfermedad de etiología multifactorial.

La EII tiene un origen multifactorial, en el que se combinan determinantes genéticos, la microbiota del individuo y factores ambientales, para dar lugar a una alteración de la respuesta del sistema inmune que causa diferentes grados de inflamación intestinal. El daño de la mucosa produce un aumento de la permeabilidad de la misma, lo que la hace más vulnerable a las posibles noxas y contribuye a perpetuar la reacción inflamatoria.

Aunque la mayoría de los casos de EII tienen una susceptibilidad genética poligénica, hay un porcentaje de pacientes con trastornos monogénicos que justifican el desarrollo de la enfermedad, que se correlaciona inversamente con la edad de aparición(3). Así, en los pacientes de debut precoz (VEO-IBD), el factor genético tiene probablemente un mayor peso y se relaciona con unas características clínicas propias, como mayor afectación y progresión más rápida de la enfermedad.

De los factores ambientales que se han relacionado con el desarrollo de la EII, destacan los que pueden modificar la microbiota, como el excesivo consumo de antibióticos durante la infancia y las dietas ricas en azúcares simples y grasas animales. El tabaco o la polución por el tráfico pueden actuar como desencadenantes de la EC y, sin embargo, parecen proteger contra la CU(3,8). La lactancia materna ha demostrado tener un papel protector frente al desarrollo de EIIp, así como la apendicectomía antes de los 20 años resulta protectora frente al desarrollo de la CU. También se ha postulado la teoría de la higiene como implicada en la mayor incidencia de la EII en países más desarrollados(8).

Clínica

Los síntomas más frecuentes de EII son los digestivos, como el dolor abdominal, la rectorragia y la diarrea. Sin embargo, pueden darse también manifestaciones extraintestinales.

Los signos y síntomas de la EIIp varían en función de la gravedad, localización y extensión del tramo afectado, aunque la clínica digestiva es la más frecuente. En general, la presentación de la EC suele ser más larvada, con predominio de los síntomas más inespecíficos, como el dolor abdominal o la diarrea, lo que puede explicar el mayor retraso diagnóstico de esta entidad frente a la CU, que suele presentarse con síntomas más fáciles de identificar como la rectorragia. Además, los pacientes pediátricos presentan, con mayor frecuencia, clínica extraintestinal que puede ser, en ocasiones, la primera manifestación y dificultar la filiación del cuadro clínico.

En el registro SPIDER(9), llevado a cabo en nuestro país, se refleja este retraso diagnóstico y se describe que el 75 % de los pacientes consultaron inicialmente con su pediatra de Atención Primaria, y más del 70 % acudieron a varios médicos antes de recibir el diagnóstico definitivo. Es importante identificar a los pacientes precozmente, pues el retraso diagnóstico aumenta el riesgo de progresión, aparición de complicaciones, retraso del crecimiento y del desarrollo puberal, peor respuesta al tratamiento, mayor necesidad de cirugía y peor calidad de vida.

Los síntomas que nos deben hacer sospechar una posible EIIp son: dolor abdominal, diarrea tanto diurna como nocturna, rectorragia o moco en la deposición, tenesmo y urgencia defecatoria, anemia, fisuras anales y manifestaciones extradigestivas (fiebre, artritis, lesiones cutáneas, dolor articular, osteoporosis, etc.). Como signos y síntomas de alarma, podrían establecerse la diarrea de más de 14 días de evolución, diarrea con sangre o sangrado rectal, pérdida de peso y dolor abdominal que persiste más de dos semanas.

El retraso del crecimiento y del desarrollo puberal se da en el 15-40 % de los pacientes con EIIp, especialmente en aquellos con EC y con afectación yeyunal, y puede preceder a los síntomas digestivos. Afecta más a los varones, que presentan una etapa de mayor crecimiento, más tardía y prolongada(4). Por todo ello, debe considerarse esta opción diagnóstica en el estudio de pacientes con talla baja, una vez descartadas otras causas.

La exploración física debe ser completa, valorando el estado general del paciente, la antropometría y el color de piel y mucosas, así como la presencia de lesiones cutáneas o úlceras orales. En la exploración abdominal, hay que valorar la presencia de distensión abdominal, dolor a la palpación, signos de irritación peritoneal o zonas de empastamiento. En la exploración anal y perianal, se puede identificar la presencia de fisuras, fístulas anales o repliegues cutáneos (“skin tags”) y, al completar la exploración por aparatos, se valorará la presencia de manifestaciones extraintestinales (Tabla I). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que una exploración anodina no descarta la presencia de EII.

 

En el diagnóstico diferencial debe considerarse la diarrea infecciosa prolongada, por lo que ha de solicitarse el estudio microbiológico de las heces. Las alergias alimentarias o la toma de fármacos, como los antibióticos o los AINEs, pueden producir colitis que origine diarrea prolongada y/o sanguinolenta. Otras causas de diarrea crónica, dolor abdominal o anemia a valorar son: el sobrecrecimiento bacteriano, la intolerancia a la lactosa, el síndrome de intestino irritable o la enfermedad celiaca. Como posible origen de la rectorragia, destacan las poliposis intestinales, el divertículo de Meckel y las hemorroides o fisuras anales secundarias a estreñimiento. Otras causas sistémicas que pueden provocar diarrea prolongada, desnutrición y/o sangrado, son: las inmunodeficiencias, los linfomas intestinales, el hipertiroidismo, las vasculitis o el síndrome hemolítico urémico.

En el curso de la EII, se alternan brotes con periodos de remisión. Disponemos de índices validados en población pediátrica, tanto para EC (weighted Pediatric Crohn’s Disease Activity Index, wPCDAI) como para CU (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index, PUCAI), que nos ayudan a identificar la actividad de la enfermedad, que se elaboran a partir de datos de la historia clínica, de la exploración física y parámetros analíticos (Tabla II)(10,11).

 

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en la integración de los datos de la anamnesis, exploración física, parámetros analíticos, endoscopia con histología y pruebas de imagen.

Ante la sospecha de EII por los datos de la anamnesis y de la exploración física, se solicitará inicialmente una analítica de sangre y heces, pues la asociación de clínica compatible con parámetros analíticos y marcadores fecales alterados (PCR, VSG, calprotectina fecal) aumenta la fiabilidad diagnóstica(12). Si los hallazgos indican alta probabilidad de EII, debe remitirse al paciente a consultas de gastroenterología infantil de forma preferente. Si la sospecha es baja, puede realizarse seguimiento en Atención Primaria y valorar remitir en función de la evolución.

Los criterios de Oporto para el diagnóstico de EII pediátrica fueron revisados por la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (ESPGHAN) en 2014(1) (v. Algoritmo al final del artículo). La historia clínica y la exploración física son pilares fundamentales para la sospecha inicial, a partir de las cuales se realizarán las diferentes exploraciones complementarias. Además, a lo largo del seguimiento de estos pacientes, será necesaria la repetición de estas pruebas de forma individualizada, para monitorizar la evolución del paciente, considerar cambios, ajustes de tratamiento o detectar posibles complicaciones.

Pruebas de laboratorio

Analítica sanguínea con hemograma (pudiendo observarse anemia, leucocitosis o trombocitosis), bioquímica completa (hipoalbuminemia o ferropenia), coagulación y reactantes de fase aguda (elevación de PCR, VSG, alfa-1-glicoproteína ácida, ferritina…). En casos de diagnóstico dudoso, pueden ser útiles los marcadores ASCA (anticuerpos anti-Saccharomyces cerevisiae) y pANCA (anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo) para diferenciar la EC o CU de la EIInc. En las heces, se debe descartar origen infeccioso con realización de coprocultivo, parásitos y toxina de Clostridioides difficile, así como solicitar sangre oculta en heces y calprotectina fecal, que es un marcador muy sensible para detectar inflamación de mucosa intestinal, aunque no específico de EII.

Panendoscopia e histología

Las pruebas endoscópicas son fundamentales para el diagnóstico, pues permiten la visualización de la mucosa intestinal y la toma de biopsias para estudio anatomopatológico. En todo paciente con sospecha de EII, debe realizarse ileocolonoscopia (excepto en caso de sospecha de megacolon tóxico o perforación intestinal) y esófago-gastroduodenoscopia, con la obtención de múltiples biopsias de todos los tramos explorados, aunque el aspecto macroscópico sea normal. La afectación macroscópica característica de la CU será la inflamación continua de la mucosa con progresión de la afectación desde recto hasta ciego. En la EC se observará generalmente un patrón parcheado, con lesiones ulcerosas y aftosas que pueden aparecer a lo largo de todo el tracto digestivo y afectar la totalidad de la pared intestinal. La histología muestra hallazgos que reflejan inflamación crónica y/o aguda (criptitis, bifurcación de las criptas, microabscesos etc.). La identificación de granulomas puede considerarse patognomónica de la EC (Tabla III). La enteroscopia asistida por balón está indicada solo en circunstancias especiales (p. ej., si la endoscopia convencional y las pruebas de imagen no permiten un diagnóstico definitivo en pacientes con alta sospecha de EIIp).

 

Pruebas de imagen

La entero-resonancia magnética (ERM) se considera la prueba de imagen
de elección en la EII pediátrica en el momento del diagnóstico. Puede estimar tanto la localización como el grado de inflamación en el intestino delgado e identificar complicaciones de la enfermedad (fístula, absceso, estenosis), pero no se dispone aún de un sistema de puntuación validado en pacientes pediátricos. La videocápsula endoscópica (VCE) es una alternativa útil para identificar lesiones de la mucosa del intestino delgado en los pacientes de menor edad (a los que no se puede realizar la ERM debido a la dificultad de evitar realizar movimientos durante largos periodos sin sedación) o si la ERM no está disponible o no es factible. Una VCE normal tiene un alto valor predictivo negativo para la EC activa del intestino delgado. En los casos en los que se sospeche un patrón estenosante o riesgo de obstrucción, puede ser preciso administrar una cápsula autodegradable y radiopaca para valorar la permeabilidad del intestino y reducir el riesgo de retención. La ecografía abdominal es una herramienta de detección valiosa en el estudio diagnóstico preliminar de pacientes pediátricos con sospecha de EIIp en su debut, o bien para la detección de brotes en el seguimiento, pero debe complementarse con imágenes más sensibles del intestino delgado. La ecografía intestinal requiere de un radiólogo con formación específica, pero puede ser muy útil para monitorizar la actividad inflamatoria de colon e íleon terminal, así como, en algunos casos, tramos más proximales. El uso de contraste intravenoso u oral puede ser especialmente útil para el estudio de complicaciones, como abscesos o fístulas(13).

Se recomienda la valoración mediante pruebas de imagen del intestino delgado en todos los pacientes con sospecha de EIIp al diagnóstico. Según el algoritmo propuesto por el grupo de Oporto(1), solo en niños con un diagnóstico macroscópico e histológico claro de CU, basado en panendoscopia con múltiples biopsias, se podría valorar omitir la realización de imágenes del intestino delgado en el momento del diagnóstico. Otras técnicas de imagen que pueden ser útiles en el diagnóstico de estos pacientes son: la gammagrafía con leucocitos marcados para establecer la localización de la inflamación, la tomografía axial computarizada con contraste, el tránsito intestinal o la radiografía simple de abdomen, aunque su rentabilidad diagnóstica es variable en la edad pediátrica, por lo que no son utilizadas habitualmente.

Además, se considerará la realización de otras pruebas de forma individualizada, como el panel de alteraciones genéticas compatibles, en los pacientes diagnosticados antes de los 6 años de edad (VEO-IBD) y/o el estudio de inmunodeficiencias en aquellos con datos de alarma asociados(1). Se considerará de forma individualizada la necesidad de determinar marcadores nutricionales, como el metabolismo del hierro, los niveles de vitamina D, vitamina B12 y ácido fólico. La densitometría ósea será útil para valorar la posible presencia de osteopenia, tanto al diagnóstico como durante el seguimiento(14).

Según la localización y la afectación, la EIIp se cataloga siguiendo la clasificación de París del año 2011 (Tabla IV).

 

Tratamiento

El objetivo del tratamiento será no solo alcanzar la remisión clínica, sino conseguir la curación mucosa, para lo que existen varias opciones terapéuticas que deben individualizarse para cada paciente.

El objetivo del tratamiento ha de ser alcanzar la remisión clínica, pero también el control de la inflamación, pretendiendo la curación mucosa y transmural, y mantener el control de la remisión. Por ello, la estrategia recomendada es el tratamiento por objetivos o “treat to target”. Además, en los pacientes pediátricos con EII se establecen otros objetivos específicos, como garantizar un adecuado estado nutricional que favorezca el crecimiento y desarrollo sexual, detener la progresión de la enfermedad, reducir la tasa de cirugías, disminuir la repercusión psicológica y mejorar la calidad de vida. Para ello, existen distintos tratamientos, cuyo objetivo principal es actuar sobre la regulación del sistema inmunitario y la acción antiinflamatoria sistémica o local(15-17) (Tabla V).

 

Fármacos antiinflamatorios

• Aminosalicilatos (sulfasalazina, mesalazina): tienen acción antiinflamatoria, mediante la inhibición de mediadores proinflamatorios (interleucinas, prostaglandinas…). Son útiles en la CU, aunque podrían considerarse en algunos casos de EC con afectación cólica. Tienen un papel tanto en la inducción, en los casos leves-moderados, como para el mantenimiento de la remisión. Se recomienda el uso combinado de las presentaciones orales y tópicas (supositorios, espumas y enemas) siempre que sea posible, resultando especialmente útiles en CU con afectaciones distales de colon izquierdo(15).

• Corticoides (corticoides sistémicos, budesonida, beclometasona): tienen efecto antiinflamatorio. Los sistémicos (prednisona, prednisolona) están indicados en la inducción de la remisión en el brote moderado-severo de CU y en EC o sin imposibilidad de realizarlo en caso de falta de respuesta al tratamiento dietético, y puede ser necesario administrarlos por vía intravenosa (metilprednisolona). No están indicados como terapia de mantenimiento. Los corticoides de acción local (budesonida, beclometasona) presentan menor biodisponibilidad, con menor efecto antiinflamatorio y efectos adversos. Existen tanto preparaciones orales como tópicas.

Inmunosupresores

• Tiopurinas (azatioprina, 6-mercaptopurina): inhiben la proliferación de linfocitos T y B y están indicados para el mantenimiento de la remisión. No son útiles para la inducción, ya que su efecto máximo puede requerir 8-12 semanas de tratamiento. Pueden dar efectos adversos idiosincrásicos (no dosis-dependientes), como la pancreatitis aguda, o bien otros dosis-dependientes, como la leucopenia entre otros.

• Metotrexato: inmunomodulador con efecto antiproliferativo y citotóxico, a través de la inhibición de la síntesis de ADN y ARN. Indicado en el mantenimiento de remisión en EC en pacientes con riesgo de mal pronóstico o en fallo/intolerancia a tiopurinas.

• Ciclosporina y tacrólimus: indicados en CU grave refractaria a otros tratamientos, como medida temporal o “terapia puente”. Estos tratamientos tienen efectos adversos frecuentes y potencialmente graves, por lo que no se usan como terapia inicial en estos pacientes.

Terapia biológica

Son fármacos que regulan el sistema inmune a través de la inhibición selectiva de distintos puntos de la cascada inflamatoria. Actualmente, disponemos de dos fármacos anti-TNFα (anti-factor de necrosis tumoral α) aprobados para el uso en niños a partir de 6 años, infliximab y adalimumab. Son de administración intravenosa y subcutánea respectivamente, y tienen indicación en EC y CU pediátricas en pacientes con afectación del crecimiento, afectación perianal, patrón estenosante o fistulizante, afectación extensa, brotes graves y actividad persistentemente activa que no responde a otros tratamientos. Los principales efectos secundarios de estos fármacos son las reacciones alérgicas durante la infusión y el aumento del riesgo de infecciones. El riesgo de linfoma hepatoesplénico de células T es un efecto adverso muy infrecuente a la vez que grave. Disponemos de estrategias para optimizar el uso de estos fármacos, como la monitorización de sus niveles y/o la asociación con inmunosupresores que disminuyan la inmunogenicidad y tengan un efecto sinérgico. Si, a pesar de ello, no se consigue o se pierde la respuesta, se puede considerar el uso de otras opciones terapéuticas que aún no están aprobadas para su uso en pediatría (por lo que deben solicitarse como fuera de indicación), pero en los que se dispone de amplia experiencia en pacientes pediátricos, como el ustekinumab (anticuerpo monoclonal contra las interleucinas 12 y 23) o el vedolizumab (anticuerpo monoclonal anti-integrina α4β7).
También, se dispone de otros fármacos, como las pequeñas moléculas, con resultados prometedores en pacientes adultos; asimismo, están en desarrollo otros tratamientos biológicos más selectivos que podrían ser una opción en los pacientes refractarios a otras líneas de tratamiento(16,17).

Terapia nutricional en la EC: la nutrición enteral exclusiva (NEE)

Consiste en realizar una alimentación exclusiva con fórmula polimérica completa durante un periodo de 6-8 semanas. Este tratamiento tiene ventajas en cuanto a la mejoría del estado nutricional del paciente, la ausencia de efectos secundarios y la capacidad de curación mucosa en comparación con los corticosteroides. Está indicado como primera línea terapéutica para el brote leve-moderado de EC de patrón inflamatorio (no fistulizante ni con afectación perianal). En los últimos años, se han planteado otras opciones de terapia nutricional, como la dieta de exclusión de la enfermedad de Crohn (DEEC), con buenos resultados y mejor aceptación por parte de los pacientes(17).

Antibioterapia

Los antibióticos más utilizados son el metronidazol y el ciprofloxaciono, recomendados como terapia coadyuvante en enfermedad perianal fistulizante en EC (durante periodos prolongados), así como en casos de pacientes con reservoritis en ciclos puntuales. Se ha descrito la utilidad de la administración de una combinación de antibióticos orales (amoxicilina, vancomicina, metronidazol, doxiciclina/ciprofloxacino) para la inducción de remisión en brotes de CU en casos seleccionados, como pacientes con VEOIBD o como “terapia puente”, pero aún no se ha establecido una recomendación firme para su uso(18).

Granulocitoaféresis

Es una técnica que consiste en la extracción de leucocitos del torrente sanguíneo a través del paso por una membrana extracorpórea. Se puede considerar su uso en la CU crónicamente activa, cortico-dependiente o con pérdida secundaria de respuesta a la terapia anti-TNFα, como terapia puente y para sustituir tratamientos farmacológicos tóxicos(19).

Cirugía

Las opciones quirúrgicas deben valorarse de forma individualizada, teniendo en cuenta que se trata del tratamiento de elección en determinados casos de fístulas, abscesos, estenosis fibróticas que cursen con clínica obstructiva o CU refractaria a tratamiento médico. Además, algunas complicaciones, como la perforación o el megacolon tóxico, pueden requerir cirugía de urgencia. La valoración del tipo de intervención debe ser considerada por un equipo multidisciplinar, teniendo en cuenta el segmento afecto, la gravedad y la evolución de la enfermedad y su respuesta a otros tratamientos. Se recomienda que estas técnicas sean realizadas en centros de referencia con cirujanos especializados y con experiencia.

Efectos adversos

Es fundamental tener en cuenta los posibles efectos adversos de la medicación usada en estos pacientes como parte de su seguimiento. Antes de iniciar cualquier tratamiento, se valorará la necesidad de estudios previos (p. ej., valorar el estado de vacunación antes del inicio de inmunosupresores), así como la monitorización que precise cada fármaco. En general, debe considerarse que el paciente en tratamiento con fármacos inmunosupresores e inmunomoduladores puede tener un mayor riesgo de infecciones, debiéndose valorar la profilaxis infecciosa en casos de triple inmunosupresión.

Transición a la unidad de adultos

El proceso de transición organizado tendrá como objetivo asegurar la continuidad de los cuidados y conseguir un mejor control de la enfermedad y una optimización de la calidad de vida del paciente.

La transición de cuidados médicos, se define como: el movimiento intencional y planificado de los adolescentes con enfermedades crónicas, desde los cuidados infantiles al sistema adulto(20). Debe ser un proceso multidisciplinar, anticipativo y organizado que tenga como objetivo asegurar la continuidad de cuidados, incluyendo no solo aspectos médicos, sino también del desarrollo social y el fomento de habilidades para la independencia de cuidados.

Debido a que la EII supone una patología crónica con elevada morbilidad, en algún momento de su evolución, los pacientes pediátricos serán trasladados a la atención clínica por parte de gastroenterólogos de adultos. Como consecuencia de las características propias de la enfermedad en niños, los factores psicológicos y sociales propios de la adolescencia, la incertidumbre de la evolución en brotes y la importancia de la adhesión al tratamiento, se hace fundamental en esta transición la participación de los gastroenterólogos de referencia, un pediatra y un especialista de adultos, así como la implicación familiar y del propio paciente.

Existe evidencia de que un programa de transición coordinado y ajustado a las características del paciente (edad, estado de la enfermedad, etc.) mejora los resultados del curso de las enfermedades crónicas, por lo que es importante conocerlo y ponerlo en práctica para la mejora en la calidad asistencial de estos pacientes(21).

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria tendrá un rol importante, desde la sospecha del debut hasta el posterior seguimiento, detección de brotes y de posibles efectos secundarios de tratamiento.

El pediatra de Atención Primaria (AP) tiene un papel fundamental, tanto en el diagnóstico como en el seguimiento de los pacientes con EIIp. El retraso diagnóstico puede generar complicaciones y peor respuesta al tratamiento, por lo que es imprescindible la alta sospecha de esta enfermedad y la derivación a digestivo infantil de los pacientes.

Una vez confirmado el diagnóstico e iniciado el tratamiento, el pediatra de AP deberá conocer los posibles efectos adversos y favorecer la adherencia terapéutica y la autonomía del paciente, especialmente en la etapa de la adolescencia, para realizar el seguimiento de forma conjunta con el gastroenterólogo pediátrico. En los pacientes en seguimiento que presenten sintomatología aguda, como fiebre, dolor abdominal o diarrea, deberán considerarse, en primer lugar, los cuadros más frecuentes, como la patología infecciosa intercurrente. Si una vez descartados persiste la sospecha de brote agudo o efectos adversos de la medicación, deberá contactarse con la Unidad de Gastroenterología infantil de referencia.

Debe revisarse el calendario vacunal de todos los pacientes al diagnóstico y completarse si fuera necesario, considerando que el inicio de fármacos inmunosupresores contraindica la administración de vacunas de virus vivos y puede disminuir la eficacia del resto. Además, los pacientes en tratamiento inmunomodulador deben recibir la vacunación anual contra la gripe y COVID según recomendaciones vigentes.

Es importante desaconsejar el consumo de tabaco en todos los pacientes y, especialmente, en aquellos con EC, pues aumenta el riesgo de cirugía, de uso de inmunosupresores y la aparición de recidivas de la enfermedad. Debe recordarse el aumento de riesgo de linfoma hepatoesplénico en pacientes que reciben tiopurinas, especialmente en combinación con anti-TNF y, habitualmente, en contexto de infección por virus Epstein-Barr. Además, debe recomendarse la adecuada protección solar, dado el aumento del riesgo de cáncer cutáneo descrito en los pacientes con tratamientos inmunosupresores.

En las visitas de seguimiento debe controlarse el adecuado crecimiento y desarrollo puberal, considerando el posible riesgo de osteopenia secundaria a la enfermedad o algunos de los fármacos, como los corticoides, por lo que se valorará la necesidad de suplementos de calcio y vitamina D, así como la realización de densitometrías de forma individualizada.

En los pacientes con EIIp debe recomendarse alimentación equilibrada, evitando productos manufacturados y la realización de ejercicio físico de forma frecuente, lo que favorecerá la mejor evolución de la enfermedad, su adecuado desarrollo y una mejor calidad de vida.

Pronóstico

La evolución a largo plazo de los pacientes con EIIp ha mejorado llamativamente en las últimas décadas, especialmente desde la disponibilidad de fármacos biológicos, aunque siguen teniendo importantes riesgos potenciales(22). Entre el 24 y 43 % de los niños progresan a un fenotipo estenosante y entre el 14 y 44 % desarrollan fístulas o abscesos(23-25). El riesgo de resección intestinal a 1, 5 y 10 años en la EC de inicio pediátrico es del 7,9 %, 25,5 % y 35,6 %, respectivamente(26). Además, estos pacientes asocian mayor riesgo que la población general de presentar problemas de salud mental, cáncer y mortalidad. Una de las líneas de investigación vigentes consiste en la caracterización de factores pronósticos y predictores de respuesta a determinados tratamientos. Esto permitirá en un futuro individualizar y optimizar el manejo de estos pacientes.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

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Bibliografía recomendada

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Artículo de revisión de la Sociedad Europea de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición pediátrica sobre los criterios diagnósticos de la enfermedad inflamatoria intestinal en niños, tanto de enfermedad de Crohn como de colitis ulcerosa, en el que se revisan, tanto marcadores endoscópicos como analíticos, y se establecen recomendaciones prácticas.

– Sánchez Sánchez C, Álvarez Calatayud G, Tolín Hernani M. Manual práctico de Enfermedad Inflamatoria Intestinal pediátrica. Ergon. Madrid. 2015.

Manual de bolsillo muy interesante desde el punto de vista práctico, en el que se resumen los puntos más importantes para el manejo diario de los pacientes con EII, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento y seguimiento.

– G-Educainflamatoria. Enfermedad inflamatoria intestinal Crohn y Colitis. https://educainflamatoria.com/que-es-enfermedad-inflamatoria-intestinal/.

Plataforma educativa online dirigida, especialmente, a cualquier tipo de paciente diagnosticado de EII, en la que se puede obtener una información multidisciplinar de la patología, desde los diversos puntos de vista de la misma. Esta página también resulta de interés para el personal sanitario, dada la gran cantidad de información que contiene, siendo avalada por el Grupo Español de Trabajo en Enfermedad de Crohn y Colitis Ulcerosa (GETECCU).