El Rincón del Residente

Coordinadores:

J.A. Soler Simón*, L. García Espinosa**, M. García Boyano**, S. Criado Camargo**. 
*Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.

Autores:

B. Flores Méndez*, M. Marín Patón**, V. Mimbrero Gutiérrez*, G. Fernández Moreno***
*MIR del Servicio de Pediatría y sus Áreas específicas. **FEA del Servicio de Pediatría y sus Áreas específicas. ***FEA del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología. Hospital Universitario Virgen Macarena

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica. ¡Envíanos tu caso! Normas de publicación aquí La cojera se define como una marcha anómala secundaria a dolor, debilidad o deformidad. Es un motivo de consulta frecuente en Pediatría; aunque, en la mayoría de las ocasiones, se debe a causas benignas autolimitadas, existen otras circunstancias que exigen un estudio extenso. Exponemos el manejo de una entidad poco frecuente que puede ser causa de este signo a través de la presentación de un caso clínico.

Pediatr Integral 2022; XXVI (3): 187.e1 – 187.e7

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Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Pinzamiento isquiofemoral

Caso clínico

Presentamos el caso de una niña de 10 años, española, sin antecedentes médico-quirúrgicos de interés y que practicaba kárate, que consultaba por dolor de inicio insidioso y curso progresivo en la cadera izquierda de dos meses de evolución. En la última semana, además, comenzó con impotencia funcional que impedía la marcha. Mejoraba en reposo, no interrumpía el descanso nocturno y no asociaba rigidez matutina. No refería: fiebre, alteraciones del tránsito intestinal, exantemas, síntomas constitucionales ni otra sintomatología. No realizó viajes al extranjero, no había presentado episodios previos infecciosos ni de artralgias y no presentaba antecedentes familiares de interés.

En cuanto al examen físico, índice de masa corporal (IMC) dentro de percentiles normales. Presentaba buen estado general y una actitud de rechazo del apoyo de miembro inferior izquierdo en bipedestación, así como negativa para la marcha. No mostraba signos inflamatorios articulares ni otras alteraciones cutáneas. A la palpación, dolor a nivel de L4, pero esto no limitaba la sedestación. El rango de movimiento pasivo de todas las articulaciones de miembros inferiores era completo, pero refería dolor en cuadrante superoexterno de glúteo izquierdo a la aducción y rotación interna pasiva de cadera izquierda. El abdomen era blando y depresible, no se palpaban masas ni visceromegalias. No se objetivaron hallazgos patológicos en el resto de la exploración.

Comentario pregunta 1

a. Opción correcta: tal y como ocurre con nuestra paciente, estos casos generalmente presentan dolor localizado, pero también puede referirse a la rodilla, muslo o glúteo(1). El inicio puede ser agudo o insidioso, y el dolor es de características mecánicas (mejora con el reposo). Los síntomas sistémicos están ausentes(1).

b. Opción incorrecta: en estos casos, el dolor suele ser de inicio insidioso y curso crónico, pero es de características inflamatorias (empeora en reposo)(1), lo que no ocurre en nuestro caso. Si la etiología es tumoral, puede despertar por las noches y estar asociado con síntomas sistémicos, y si es de origen inflamatorio puede asociar rigidez matutina(1).

c. Opción incorrecta: el dolor articular de origen infeccioso suele ser de inicio agudo y de gran intensidad, negándose los pacientes a soportar incluso su propio peso sobre la extremidad afecta(1). Generalmente, estos cuadros se acompañan de fiebre, aunque no es un síntoma constante(2).

d. Opción incorrecta: este cuadro debe sospecharse en niños, frecuentemente obesos (nuestra paciente tiene un IMC normal), entre 8 y 14 años, que presentan cojera y dolor referido a muslo o rodilla. En la exploración física, es frecuente la actitud en rotación externa, limitación de la rotación interna y un movimiento de rotación externa siguiendo a la flexión pasiva de la cadera(2) (signo de Drehmann, del que no nos hablan en nuestro caso).

e. Opción incorrecta: es la causa más común de cojera en niños de 4 a 10 años, pero es un cuadro autolimitado, con buena respuesta a analgésicos y duración menor a las dos semanas(2).

 

Comentario pregunta 2

a. Opción incorrecta: es cierto que es la prueba de elección por ser la que mejor resolución presenta a la hora del estudio de la articulación de la cadera, además de evitar la radiación al paciente, pero no es la primera prueba que se ha de realizar, ya que presenta el inconveniente de precisar sedación en niños de corta edad o poca accesibilidad en los servicios de urgencias(1).

b. Opción incorrecta: en este contexto, el líquido corporal más interesante a estudiar sería el líquido sinovial, sobre todo para descartar artritis séptica o inflamatoria.

c. Opción incorrecta: entra dentro de las pruebas de imagen del estudio de la cadera, como alternativa a la resonancia magnética cuando esta no se puede realizar, por lo tanto, tampoco sería la primera prueba a realizar(3).

d. Opción correcta: es la primera prueba de imagen indicada cuando sospechamos una patología ósea(3).

e. Opción incorrecta: es complementaria a la radiografía para el estudio del espacio articular y de partes blandas, pero no es la ideal para el estudio primario del hueso(3).

De este modo, se solicitó radiografía anteroposterior y axial de caderas bilateral que resultaron normales. Como la paciente refería dolor a la palpación de apófisis de L4, también se solicitó radiografía de columna lumbosacra, donde no se objetivaron hallazgos patológicos. Ante la marcada impotencia funcional que presentaba, también se realizó ecografía de caderas que descartó derrame articular.

 

Comentario pregunta 3

a. Opción incorrecta: la elevación de reactantes de fase aguda nos orientaría la etiología hacia un proceso inflamatorio, infeccioso o maligno(3).

b. Opción incorrecta: tiene su utilidad para descartar causas infecciosas cuando exista antecedente epidemiológico compatible.

c. Opción incorrecta: estaría indicado si el paciente asocia fiebre y sospechamos un proceso infeccioso como origen del cuadro.

d. Opción incorrecta: ante una cojera de larga evolución, se podría sospechar espondilitis tuberculosa (enfermedad de Pott), cuyo síntoma más común es el dolor localizado en columna torácica-lumbar, que puede acabar ocasionando una marcha anómala(2).

e. Opción correcta: el HLA-B27 tiene una utilidad limitada en el diagnóstico, porque se observa con frecuencia en individuos normales y puede estar ausente en algunos pacientes con artritis idiopática juvenil que afecte a la cadera(1).

Evolución

Tras administrar analgesia oral a la paciente y mantener misma intensidad de sintomatología, se decidió ingreso para el control del dolor con analgesia intravenosa, por lo que se extrajo analítica sanguínea con reactantes de fase aguda, que resultaron normales.

Finalmente, se realizó una resonancia magnética en la que se objetivó edema en el vientre muscular del cuadrado femoral izquierdo, a su paso por el espacio isquiofemoral (Fig. 1).

De este modo, se diagnosticó de pinzamiento isquiofemoral y se trató de manera conservadora con reposo, antiinflamatorios no esteroideos y fisioterapia, mejorando la clínica.

Discusión

Una causa poco frecuente, aunque infradiagnosticada, de dolor de cadera es el síndrome de atrapamiento isquiofemoral, definido como el cuadro clínico que se produce por el estrechamiento del espacio entre la tuberosidad isquiática y el trocánter menor, lo que comprime y lesiona el músculo cuadrado femoral(4).

Dicho estrechamiento se puede producir, tanto por causas congénitas como adquiridas(4).

Aunque generalmente es más común en adultos, los síndromes de pinzamiento también se observan en la edad pediátrica, especialmente durante la adolescencia(5). Es frecuente en mujeres, lo que podría estar relacionado con la disposición anatómica pélvica femenina(4). La afectación es bilateral entre un 15% y un 30% de los casos(6).

Su presentación clínica se caracteriza por dolor de aparición progresiva(6), localizado en región glútea, ingles y, a veces, irradiación a rodilla (por la cercanía del músculo cuadrado femoral con el nervio ciático), especialmente con los movimientos de extensión, aducción y rotación externa de la cadera(4), movimientos que estrechan el espacio isquiofemoral. El dolor también se puede reproducir con la rotación interna de la cadera, movimiento con el que el músculo cuadrado femoral se estira(7), o cuando el paciente camina con pasos largos(4). Al sentarse, es típica la posición antiálgica de apoyo sobre el isquion sano(6).

El diagnóstico debe basarse en la clínica, la exploración y en las pruebas de imagen, aunque puede haber disociación clínico-radiológica. La radiografía simple en proyección anteroposterior suele ser normal, aunque puede demostrar el estrechamiento del espacio y cambios óseos crónicos. La ecografía es útil para exploraciones dinámicas y para guiar infiltraciones con fines diagnósticos y terapéuticos(6). La resonancia magnética es la prueba de imagen de elección, mostrando el estrechamiento del espacio isquiofemoral y el edema y/o atrofia del vientre muscular del cuadrado femoral(4). En las imágenes, pueden realizarse dos medidas importantes, la distancia entre el trocánter menor y la tuberosidad isquiática (espacio isquiofemoral) y la distancia entre la zona superolateral de los tendones isquiotibiales y la superficie posteromedial del tendón iliopsoas (espacio cuadrado femoral)(6).

Recientemente, Gollwitzer et al., han propuesto un algoritmo de tratamiento(8). Este comienza por el tratamiento conservador con fisioterapia y medicación antiinflamatoria. Si el paciente no responde, el siguiente escalón consiste en la inyección de corticosteroides guiada por ecografía. El último paso sería el tratamiento quirúrgico(8). Otras opciones novedosas de tratamiento han sido descritas en estos últimos años(9). La proloterapia consiste en inyectar en el músculo polidesoxirribonucleótido de sodio, una sustancia irritante. Con ello, se obtienen resultados, tanto de mejoría clínica como radiológica y una duración del efecto más prolongado que con la inyección de corticoides. La inyección de toxina botulínica consigue aumentar el espacio isquiofemoral y reducir la compresión muscular. La resección endoscópica parcial del trocánter menor se considera una técnica mínimamente invasiva que permite ensanchar el espacio isquiofemoral sin liberar todas las inserciones del tendón del psoas ilíaco, reduciendo así el riesgo de debilidad en la flexión de la cadera(9).

Palabras clave

Cojera; Coxalgia; Pinzamiento isquiofemoral; Músculo cuadrado femoral;

Limp; Hip pain; Isquiofemoral impingement; Quadratus femoris muscle.

Bibliografía

1. Nigrovic PA. Approach to hip pain in childhood. En: UpToDate [Internet]. Rose, BD (Ed), UpToDate, Wallthman, MA, 2020. Acceso en diciembre de 2020. Disponible en: https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/approach-to-hip-pain-in-childhood?search=cojera&source=search_result&selectedTitle=3~145&usage_type=default&display_rank=3.

2. González P, Alonso M. Evaluación del niño y adolescente con cojera. Pediatr Integral. 2019; XXIII: 212-20.

3. Clark MC. Overview of the causes of limp in children. En: UpToDate [Internet]. Rose, BD (Ed), UpToDate, Wallthman, MA, 2020. Acceso en diciembre de 2020. Disponible en: https://www-uptodate-com.bvsspa.idm.oclc.org/contents/overview-of-the-causes-of-limp-in-children?search=cojera&source=search_result&selectedTitle=2~145&usage_type=default&display_rank=2.

4. Arévalo N, Santamaría N, Gredilla J, Grande M. Atrapamientos y choques extraarticulares de la cadera: revisión de la literatura. Radiología. 2018; 60: 105-18.

5. Ayd?ngöz Ü, Mara? Özdemir Z, Güne? A, Bilge Ergen F. MRI of lower extremity impingement and friction syndromes in children. Diagn Interv Radiol. 2016; 22: 566-73.

6. Mancheño A, Cutillas R, Fernández-Bravo A, Fernández Nieto O, Fernández Páramoa E. Pinzamiento isquiofemoral como causa de coxalgia. Rehabilitación. 2018; 52: 55-8.

7. Tosun O, Çay N, Bozkurt M, Arslan H. Ischiofemoral impingement in an 11-year-old girl. Diagn Interv Radiol. 2012; 18: 571-3.

8. Chahla J, Sherman B, Philippon MJ, Gerhardt M. Hip Injuries in Kicking Athletes. Oper Tech Sports Med. 2019; 27: 138-44.

9. Nakano N, Shoman H, Khanduja V. Treatment strategies for ischiofemoral impingement: a systematic review. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2020; 28: 2772-87.