Comentario pregunta 1

A pesar de que la gammagrafía es una prueba muy sensible para detectar alteraciones del metabolismo óseo que no podrían apreciarse de ninguna otra manera, esta prueba no está diseñada para estudiar partes blandas. La resonancia magnética es la prueba complementaria con mayor sensibilidad y especificidad para valorar la lesión medular y de los discos intervertebrales, con la ventaja de que no se somete al paciente a radiación, como es el caso de la TC(1). Por consiguiente, se realiza una RM para poder valorar las partes blandas sin necesidad de irradiación (Fig. 3).

Tras el resultado de la resonancia magnética, ingresa para la realización de estudios complementarios. Se realiza una gammagrafía en la que no se objetivan alteraciones, y una analítica con hemograma y bioquímica normal, incluida PCR < 0,5 mg/dl, marcador que nos descarta patología inflamatoria aguda. Además, se realiza test de Mantoux, dando como resultado una induración de 5 mm.

Comentario pregunta 2

La histiocitosis que cursa con compromiso espinal puede producir: deformidades, dolor, rigidez y complicaciones neurológicas, lo que es inhabitual. Es frecuente la confusión con infección, ya que puede haber: fiebre de bajo grado, aumento de la VSG, leucocitosis leve y anemia normocítica normocrómica(2). El granuloma eosinófilo es una lesión osteolítica, cuyos síntomas clínicos más frecuentes son dolor tóraco-lumbar y cifosis de segmento corto. Radiológicamente, se observa el aplanamiento de la parte anterior del cuerpo vertebral y su diagnóstico se establece por el estudio microscópico del tejido afecto y por la reacción negativa a la prueba de la tuberculosis(3). En general, los traumatismos lumbo-sacros son más frecuentes que los cervicales en pacientes pediátricos y nuestra paciente no refería ningún trauma previo, ni haber hecho deportes con posibilidad de haberse dado un golpe en la zona(4). El osteoma osteoide es un tumor óseo benigno de tipo osteoblástico. No se suele detectar en la radiografía, diagnosticándose mediante RM como lesiones hipointensas y ocasionalmente isointensas en secuencias T1, así como variación de hipo- a hiperintensas en secuencias T2(5).

Sobre la base de las características de la lesión, asociadas a un Mantoux de 5 mm y al antecedente de viajes frecuentes a Marruecos, el diagnóstico más probable es la enfermedad de Pott.

En este caso, se realiza una biopsia vertebral a la paciente a nivel de C7, cuyo cultivo resultó positivo para Mycobacterium tuberculosis. 

Comentario pregunta 3

Hasta la fecha, la quimioterapia, sin asociar corticoterapia, se considera un tratamiento suficiente para la tuberculosis espinal. El tratamiento de elección en la tuberculosis espinal pediátrica, desarrollado en las últimas guías, se basa en el tratamiento con rifampicina/isoniazida (H+R) durante 6-9 meses y pirazinamida (Z) durante 2 meses. Además, como cuarto fármaco recomiendan, hasta la llegada del antibiograma, valorar añadir etambutol (E) 2 meses o un aminoglucósido 4-6 semanas, si no se aísla la cepa. Destacar que, en casos con compresión medular, habría que valorar asociar un corticoide y aumentar el tiempo de tratamiento a 12 meses; y en casos por cepas de Mycobacterium tuberculosis resistentes a quimioterapia, el tratamiento se complementaría con el desbridamiento y la reconstrucción espinal(6).

En el caso que presentamos en este artículo, se añaden corticoides al tratamiento de la paciente para el control del dolor e inflamación, a pesar de no estar indicado por protocolo.

Discusión

La Organización Mundial de la Salud en su informe de 2020, establece que, a nivel mundial, alrededor de 10 millones de personas enfermaron de tuberculosis en 2019, una cifra que ha ido disminuyendo muy lentamente en los últimos años. Aproximadamente, un 12% ocurren en niños menores de 15 años, sin diferencias de género. Geográficamente, la mayoría de las personas que desarrollaron tuberculosis en 2019 estaban en las regiones de la OMS del sudeste asiático (44%) y África (25%)(7). El defecto genético más estudiado hasta la fecha en pacientes con tuberculosis grave es la deficiencia completa de IL-12R?1, siendo la variante más comúnmente diagnosticada en niños marroquíes(8).

La localización extrapulmonar más frecuente de la tuberculosis es la adenitis tuberculosa(9). A pesar de que no es una presentación usual, la enfermedad de Pott o espondilodiscitis tuberculosa (EDT) constituye una grave afección que puede ocasionar una deformidad significativa y complicaciones neurológicas precoces. Pese a la disponibilidad de numerosas pruebas complementarias en la actualidad, el diagnóstico de la EDT sigue siendo difícil y requiere de un alto índice de sospecha clínica. La EDT puede ocurrir en el contexto de una tuberculosis diseminada o de una reactivación endógena de un foco tuberculoso vertebral latente(8).

La EDT afecta al disco intervertebral y a las dos vértebras adyacentes. Se presenta como un dolor de espalda de larga duración y síntomas constitucionales, sin presentarse fiebre, a diferencia de la mayoría de tuberculosis extrapulmonares(10).

El diagnóstico de las infecciones espinales se basa en tres factores principales: síntomas clínicos, imágenes y cultivo bacteriológico(10). Esto se debe a que enfermedades como: neurosífilis, abscesos bacterianos, astrocitomas de bajo grado, histiocitosis, osteomas o metástasis, pueden afectar a localizaciones similares y presentar una clínica similar(2-4). Por ello, el diagnóstico y el inicio del tratamiento temprano pueden garantizar mejores resultados y reducir las complicaciones neurológicas y la deformidad vertebral.

La dificultad para el diagnóstico temprano de la tuberculosis en el niño y la falta de protocolos de tratamiento pediátrico óptimo son el mayor desafío para el control de la tuberculosis infantil. La actualización de las guías terapéuticas, para mejorar el diagnóstico, tratamiento y reducir las posibles complicaciones, debería ser considerado el camino a seguir en el avance del conocimiento sobre la tuberculosis.

Palabras clave

Dolor de cuello; Tuberculosis de la columna vertebral; Vértebras cervicales;

Neck Pain; Spinal Tuberculosis; Cervical vertebrae.

Bibliografía

1. Kaila R, Malhi AM, Mahmood B, Saifuddin A. The incidence of multiple level noncontiguous vertebral tuberculosis detected using whole spine MRI. J Spinal Disord Tech. 2007; 20: 78-81.

2. Rojas R, García C, Parra D, Solar A, Oyanedel R, Díaz F, et al. Compromiso óseo en histiocitosis de células de Langerhans en el niño: estudio radiológico simple. Presentación clínica y diagnóstico radiológico. Rev. Chil. Radiol. [Internet]. Consultado el 29 de diciembre de 2020. 2005; 11: 116-21.

3. Shisha T, Kiss S, Varga PP, Bucsi L, Pap K, Szoke G. Osteochondritis (Calvé’s disease) of a vertebral body--a rare form of vertebra plana. EurSpine J. 2006; 15: 377-83. doi: 10.1007/s00586-005-1007-2.

4. Alexiades N, Parisi F, Anderson R. Pediatric Spine Trauma: A Brief Review. Neurosurgery. 2020; 87: E1-E9.

5. Iyer RS, Chapman T, Chew FS. Pediatric bone imaging: diagnostic imaging of osteoid osteoma. Am J Roentgenol. 2012; 198: 1039-52.

6. Mellado Peña MJ, Santiago García B, Baquero-Artigao F, Moreno Pérez D, Piñeiro Pérez R, Méndez Echevarría A, et al. Actualización del tratamiento de la tuberculosis en niños. AnPediatr (Barc). 2018; 88: 52.e1-e12.

7. Global tuberculosis report 2020. Geneva: World Health Organization; 2020. Licence: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.

8. El Azbaoui S, AlaouiMrani N, Sabri A, Jouhadi Z, Ailal F, Bousfiha AA, et al. Pott’s disease in Moroccan children: clinical features and investigation of the interleukin-12/interferon-? pathway. Int J Tuberc Lung Dis. 2015; 19: 1455-62. doi: 10.5588/ijtld.15.0290.

9. Del Rosal Rabes T, Baquero Artigao F. Adenitis cervical. Pediatr Integral. 2018; XXII: 307-15.

10. Rivas-García A, Sarria-Estrada S, Torrents-Odin C, Casas-Gomila L, Franquet E. Imaging findings of Pott’s disease. Eur Spine J. 2013; 22: 567-78. doi: 10.1007/s00586-012-2333-9.