Temas de FC

P. González Herranz, M. Alonso Carpintero

Unidad de COT Infantil. Hospital Materno Infantil Teresa Herrera. A Coruña

Resumen La cojera es un síntoma fundamental en la patología del aparato locomotor. Su importancia es variable en función de la etiología que la ocasiona. La mayoría de las veces, el diagnóstico es fácil tras una anamnesis básica. Una exploración física sistemática nos guiará a un diagnóstico de certeza o presunción. La confirmación diagnóstica, la obtendremos con estudios básicos complementarios (ecografía, radiografía simple o analítica rutinaria). Sin embargo, las causas de cojera son muy numerosas, imposible tenerlas todas en mente, y puede dar lugar a repetidas visitas a urgencias. Por ello, es conveniente tener un esquema general por grupos de enfermedades que relacionaremos con: la edad del paciente, síntomas asociados y la exploración física. La mayoría de los casos se pueden resolver de forma sencilla, pero otros deben ser referidos al especialista para seguimiento, tratamiento específico y prevenir sus secuelas.

 

Abstract Limping is a relevant symptom in the pathology of the locomotor system. Its importance is variable depending on the etiology that causes it. In the majority of cases the diagnosis is obvious after a basic history taking. In addition, we must rely on a thorough physical examination that will guide us to a diagnosis of certainty. The diagnostic confirmation, in case of doubt, will be obtained with complementary basic studies (ultrasound, x-ray or routine blood test). However, the causes of limping are numerous and impossible to have them all in mind. For this reason it is convenient to have a general outline by groups of diseases that will be contemplated with regards to: age of the patient, associated symptoms, and physical examination. Most cases can be solved in a simple way but others must be referred to the pediatric orthopedic surgeon for follow-up, specific treatment and prevent possible sequelae.

 

Palabras clave: Cojera; Sinovitis transitoria; Perthes; Artritis; Osteomielitis.

Key words: Limping child; Transient synovitis; Perthes disease; Arthritis; Osteomyelitis.

 

Pediatr Integral 2019; XXIII (4): 212 – 220

---

Evaluación del niño y adolescente con cojera

Introducción

Las causas de una cojera son innumerables e imposible de tener todas en mente cuando vemos a un paciente.

La cojera es un síntoma fundamental en la patología del aparato locomotor, junto al dolor, impotencia funcional, rigidez y dismetría. Su importancia es variable en función a la etiología que la ocasiona; por ello, es importante tener unas ideas generales o esquema básico sobre cómo podemos valorar la cojera de un niño que se nos presenta en nuestra consulta o en el área de urgencias.

La mayoría de las veces, el diagnóstico es obvio tras una anamnesis básica. Si la cojera es aguda o de reciente comienzo, habitualmente, pensamos en traumatismos, infecciones…, que confirmaremos con unos estudios básicos (ultrasonidos, radiografías simples o una analítica rutinaria con PCR). Si es de media o larga evolución, pensaremos en las patologías más prevalentes según la edad del niño: en los menores de 3 años: artritis / osteomielitis o displasia del desarrollo de la cadera (DDC) no detectada precozmente; entre los 3-8 años, sinovitis transitoria de la cadera o enfermedad de Perthes y, si se trata de mayores de 10 años, pensaríamos en un desprendimiento epifisario de la cadera agudo o crónico^(1-3).

Sin embargo, las causas de una cojera aguda o crónica en un niño son muy numerosas e imposibles de tenerlas todas en la mente, cuando estamos valorando un caso (Tabla I).

Por ello, es conveniente tener un esquema general por grupos de enfermedades que relacionaremos con la edad del paciente, síntomas asociados y, por supuesto, con la exploración clínica, analítica y de imagen. Esta es la clave, no tener ideas preconcebidas sobre la cojera que tiene un paciente, sino que la historia junto a la exploración clínica nos vayan dirigiendo hacia una suposición diagnóstica que confirmaremos, habitualmente, con pruebas básicas, en alguna ocasión, con RM o TAC y, excepcionalmente, mediante la cirugía.

Tipos de cojera

• Antiálgica: se caracteriza porque la fase de apoyo de la extremidad está disminuida o es evitada por el dolor que provoca. Las causas pueden ser muy diversas: infecciosas, inflamatorias, traumáticas, tumorales…

• No antiálgica:

- Neurológica.

- Dismétrica / desviaciones angulares.

- Del desarrollo (secuelas de DDC, pie zambo…).

- Psiquiátricas (somatizaciones, síndrome de conversión, etc.).

La edad es un aspecto en que debemos fijarnos para limitar, en la medida de lo posible, las numerosas causas posibles de la cojera⁽⁴⁾ (Tabla II).

• A cualquier edad: artritis séptica, osteomielitis, celulitis, fractura de estrés, neoplasias y enfermedades neuromusculares.

• En menores de 3 años: artritis séptica de cadera y luxación congénita de cadera.

• Entre los 4 y 10 años: sinovitis transitoria de cadera, enfermedad de Perthes y artritis crónica juvenil.

• En mayores de 10 años: Osgood-Schlatter, epifisiolisis de la cabeza femoral (ECF), osteocondrosis y artritis séptica gonocócica.

Diagnóstico

Tras realizar una buena anamnesis y exploración clínica, debemos tener una clara idea de causas posibles y estudios básicos que debemos solicitar.

Anamnesis

La realización de una buena historia clínica es de gran importancia en la evaluación del niño con cojera, debiendo interrogar tanto a cuidadores como al niño, si tiene edad suficiente. Se deberá preguntar sobre:

• Duración de la cojera.

• Modo de aparición: un inicio brusco, nos debe orientar hacia un origen traumático o infeccioso, mientras que uno gradual, nos hará pensar en un origen neoplásico o inflamatorio. La mejoría con el reposo indica un origen mecánico, mientras que si el inicio es al principio del día o durante el reposo, nos orientará a un origen inflamatorio. El dolor nocturno, sobre todo, si despierta al niño, es sugestivo de origen neoplásico (osteoma osteoide, osteoblastoma, sarcomas…).

• Antecedentes personales y familiares: infecciones previas, calendario de vacunación, actividades físicas, traumatismos, hemofilia, psoriasis…

• Localización del dolor: los adolescentes y niños mayores pueden localizar una articulación dolorosa o región, lo que es de gran ayuda, sin olvidarse del dolor referido.

• Síntomas acompañantes: fiebre, exantema, alteraciones neurológicas…

• Episodios similares previos.

Exploración física

En primer lugar, deberemos realizar una inspección general con el niño desnudo: comportamiento del niño, postura que adopta y afectación del estado general. Buscaremos signos inflamatorios, hematomas y soluciones de continuidad en la piel. Posteriormente, procederemos a la palpación, con el hallazgo de: puntos dolorosos, crepitación, hipersensibilidad o aumento de temperatura local. Se deberá explorar la movilidad tanto activa como pasiva, comparada con el miembro contralateral.

La exploración deberá hacerse tanto en bipedestación como en mesa exploratoria, además del patrón de marcha. En bipedestación, nos fijaremos en: postura, asimetría de pliegues y relieves óseos, atrofias musculares o deformidades rotacionales.

Los test de Adams, Shober y la distancia dedos-suelo, nos orientarán sobre la existencia de gibas lumbares y retracción de la musculatura isquiotibial, que se verán alterados típicamente en problemas inflamatorios y en casos de espondilolisis/listesis. Las pruebas de Lasègue y Bragard, demuestran un compromiso radicular del plexo lumbosacro. A nivel de la cadera, realizaremos un test tan sencillo como el de Trendelemburg, en el cual, se pide al niño que se mantenga de pie sobre la pierna afectada, siendo positivo si se observa basculación pélvica, quedando la cadera sana más baja (displasia de cadera, Perthes, ECF, distrofia de cintura…).

En la mesa exploratoria, debemos tener en cuenta los signos o test clínicos más importantes⁽¹⁾:

• Al comprobar la movilidad de las caderas, observaremos si la flexión de la cadera se acompaña de rotación externa (signo de Drehmann), típico de los desplazamientos epifisarios crónicos de la cadera. En muchos procesos inflamatorios, es típica la limitación de la abducción y rotación interna de la cadera. Para detectar leves limitaciones de las rotaciones, pondremos al niño en decúbito prono y la compararemos con el lado sano.

• El test de Galeazzi se realiza con el paciente en decúbito supino, flexionando cadera y rodillas, observando la altura de ambas rodillas. Será positivo e indicador de dismetría, cuando encontremos diferencia de altura. El test de FABER indica dolor en la articulación sacroilíaca. Se realiza mediante flexión, abducción y rotación externa de la cadera, colocando la extremidad en “4”.

• A nivel de la rodilla, comprobaremos el rango de movilidad de la articulación, normal de 0º a 150º y observaremos si sentimos resaltes en las interlíneas articulares externa (menisco discoideo) o interna (rotura meniscal). Comprobaremos si la rótula permanece estable o si presenta tendencia a la luxación, o si la presión de esta contra el fémur despierta dolor. Las contracturas o rigideces de la rodilla por diferentes causas son en flexión, observándose una dificultad para la extensión completa de la rodilla. Si observamos una contractura en extensión, es decir, imposibilidad para flexionar la rodilla, habitualmente son de causas psiquiátricas o voluntarias.

• En niños deportistas, entre los 9-12 años, no debemos dejar de palpar los puntos de inserción proximal y distal del tendón rotuliano, ya que son dolorosos en las enfermedades de Sinding-Larsen-Johanson y Osgood-Schlatter, respectivamente; así como palpar la porción medial de la metáfisis proximal de la tibia, lugar predilecto de asiento de osteomielitis, tumores benignos como: el osteocondroma o, excepcionalmente, los sarcomas, inflamación de los tendones de la “pata de ganso” o fracturas de estrés.

• A nivel del pie y tobillo, comprobaremos la facilidad al invertir el pie (caminar sobre el borde externo del pie) que suele estar bloqueada o es dolorosa en los casos de coaliciones tarsales. El dolor selectivo: a la compresión lateral y posterior del calcáneo es típico de la enfermedad de Sever; a la palpación de la cola del 5º metatarsiano, de la enfermedad de Iselin; de la cabeza del 2º metatarsiano, de la enfermedad de Freiberg; y de la diáfisis del 4º metatarsiano, de las fracturas de estrés típicas después de largas caminatas.

• Es frecuente encontrarnos pies valgos flexibles con dolor y bulto o tumefacción en la inserción distal del tendón tibial posterior, cuando existe un núcleo accesorio de osificación o escafoides accesorio. La aparición de dedos hinchados o dactilitis es un hallazgo común en procesos reumáticos poliarticulares. Y no podemos olvidarnos del estado de las uñas (encarnadas o distróficas) o de las rozaduras originadas por el calzado.

• Deberemos observar la diferencia de longitud de ambos miembros inferiores con el paciente en decúbito supino, así como realizar una exploración neurológica que valore los reflejos osteotendinosos, para descartar: debilidad, arreflexia o espasticidad.

Así mismo, y el paciente con la menor ropa posible, tendremos que prestar atención al tipo de marcha que realiza, ya que nos ayudará a diferenciar diferentes etiologías de una cojera no dolorosa⁽²⁾:

• Marcha en Trendelemburg: indica debilidad de los abductores del lado afecto y se aprecia desnivel pélvico. Aparece en: distrofias musculares, deformidades congénitas o adquiridas y secuelas de ECF, Perthes y DDC.

• Marcha con steppage o pie caído: se produce por insuficiencia de los dorsiflexores del pie, obligando a flexionar la rodilla afecta. Ocurre en enfermedades neurológicas (parálisis del nervio ciático poplíteo externo, enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, etc.).

• Marcha en circunducción o guadaña: aparece en casos de dismetrías de miembros (reales o secundarias a rigideces y contracturas, parálisis cerebral infantil hemipléjica).

• Marcha en equino: ocurre también en situaciones de dismetría de miembros, obligando al paciente a presentar pie equino para compensar la diferencia o formas de parálisis cerebral infantil ambulantes monopléjicas o hemipléjicas.

Pruebas complementarias

La radiología y analítica, más que confirmar, nos ayudan a descartar causas que pueden requerir tratamientos específicos o dejar secuelas si no son diagnosticadas.

Radiografía simple

Será una de las pruebas más solicitadas ante un paciente que presente cojera. Es de gran utilidad para detectar: fracturas, epifisiolisis, lesiones osteolíticas, necrosis avascular, etc. Se solicitarán dos proyecciones y, generalmente, abarcando las articulaciones más próximas. En ocasiones, puede solicitarse proyecciones del miembro contralateral comparativas. Evitaremos que la protección plomada oculte la zona afecta.

En muchas patologías existen hallazgos radiológicos típicos, que nos facilitarán el diagnóstico. En la columna lumbosacra, nos fijaremos en la nitidez o borrosidad de las articulaciones sacroilíacas, hallazgo común en pacientes con enfermedad reumática de larga evolución, o si hay lisis de la pars interarticularis o listesis de L5 en la proyección lateral de la columna lumbar (Fig. 1).

En las proyecciones de la pelvis, debemos fijarnos si la protección plomada permite visualizar correctamente las áreas en cuestión. Nos fijaremos en las espinas ilíacas y trocánter menor que, con frecuencia, muestran pequeños arrancamientos en niños deportistas. La relación coxo-femoral alterada en la DDC, la densidad epifisaria femoral, inicialmente aumentada y posteriormente fragmentada en la enfermedad de Perthes o la fisis borrosa en la ECF. En estos dos últimos procesos, es de especial interés disponer de una buena proyección axial de la cadera, que puede mostrar una fractura osteocondral (signo de la “cáscara de huevo” o crescent sign) en el Perthes o el desplazamiento incipiente de una ECF.

En la rodilla de niños deportistas, descartaremos la existencia de una osteocondritis disecante, generalmente con predilección por el cóndilo femoral interno, una enfermedad de Osgood-Schlatter o de Sinding-Larsen-Johansson, sin olvidar que la metáfisis distal femoral y proximal de la tibia son lugares predilectos de osteomielitis y tumores.

A nivel del pie, valoraremos la existencia de coaliciones tarsales calcáneo-escafoideas (signo de la “nariz de oso hormiguero”) (Fig. 2) o calcáneo-astragalina.

La osteocondritis de la cabeza del 2º metatarsiano o enfermedad de Freiberg suele mostrarse como un aplastamiento de la cabeza; la esclerosis del escafoides tarsiano en niños menores de 5-6 años, es típico de la enfermedad de Köhler; o la reacción perióstica del 4º metatarsiano es un hallazgo habitual de fractura de estrés.

Ecografía

Es muy útil en patología articular e inflamaciones extraarticulares (entesitis, tendinitis) y, en manos expertas, puede detectar osteomielitis en fases iniciales. De gran importancia en niños de corta edad y para valorar una articulación de forma inocua, ya que no emplea radiaciones ionizantes^(5,6).

Existen otros métodos diagnósticos más útiles, pero de difícil accesibilidad en los Puntos de Atención Continuada (PACs) o servicios de urgencias como son:

• Gammagrafía ósea: juega un papel importante en la localización de la enfermedad. Tiene una elevada sensiblidad, pero baja especificidad. Útil en: procesos infecciosos, neoplásicos, fracturas ocultas o síndrome del niño maltratado.

• RMN: de gran utilidad en casos de osteomielitis, tumores óseos o partes blandas, fracturas por estrés, estadios precoces de necrosis avascular y en patología del raquis. Presenta el inconveniente de precisar sedación en niños de corta edad o poca accesibilidad en los servicios de urgencias de nuestro entorno.

• TAC: su gran inconveniente es la radiación ionizante sobre el niño. Útil en cualquier tipo de lesión ósea.

Estudio analítico

Ante sospecha de patología infecciosa, solicitaremos: hemograma con recuento leucocitario, VSG y PCR; siendo esta última, un buen marcador evolutivo de un proceso séptico. El estudio de líquido sinovial obtenido mediante artrocentesis, será de gran importancia en artritis, bien sean sépticas, inflamatorias o traumáticas (Gram urgente, recuento leucocitario, proteínas, glucosa y cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios). Otros estudios más específicos, corresponden con: marcadores inmunológicos, hormonas tiroideas, etc., que vendrán determinados por la sospecha diagnóstica.

Principales causas de cojera

1. Traumatismos. Posiblemente sea la causa más frecuente de cojera y, habitualmente, son banales, desapareciendo a los pocos días o semanas, pero durante los primeros días, pueden ocasionar gran dificultad diagnóstica y preocupación a los padres. Es muy característica la fractura de los primeros pasos, que ocasiona una cojera antiálgica muy evidente, con una radiología que no muestra lesión alguna durante los primeros 10-15 días, en los que una delgada reacción perióstica tranquilizadora nos confirma el diagnóstico. La localización más habitual suele ser la tibia, pero también puede afectar al peroné y, excepcionalmente, al fémur. Otra fractura típica es la que aparece en los saltadores de la litera, que muestran un dolor selectivo en la base del primer metatarsiano del pie. En niños algo más mayores, deportistas o que realizan largas caminatas, pueden presentar fracturas por sobrecarga o de estrés, localizándose principalmente en: la metáfisis de la tibia proximal, 4º metatarsiano y, más raramente, en cuello femoral⁽⁷⁾.

2. La sinovitis transitoria de la cadera, posiblemente, sea la causa más frecuente no traumática y que nos puede plantear dificultades diagnósticas con: artritis sépticas, enfermedad de Perthes o con fases agudas de procesos reumáticos o inflamatorios (Tabla III).

Afortunadamente, la evolución es excelente sin dejar secuelas, aunque es algo frecuente la reincidencia. Cuando es florida la ecografía, muestra un derrame articular de líquido sinovial limpio. La etiología es desconocida, se ha intentado relacionar con infecciones virales que afectan al tracto gastrointestinal o respiratorio, pero sin evidencia clara de su relación. También, se le conoce también como: cadera irritable, coxitis fugans, sinovitis idiopática…

3. Las osteocondrosis que afectan a los miembros inferiores son causa frecuente de cojera. Todas fueron descritas hace aproximadamente un siglo, con la instalación generalizada de los aparatos de rayos en los hospitales. Todas ellas afectan a pacientes inmaduros, empeoran con las actividades deportivas y ceden con el reposo físico, frío local y AINEs. Inicialmente, se las relacionó con procesos isquémicos, pero solamente el Perthes, Freiberg y Köhler presentan esa base fisiopatológica. Para muchos autores, pueden considerarse variantes de las osificaciones y se trata de procesos inflamatorios idiopáticos en puntos de inserción tendinosas o ligamentosas, originando lesiones por sobrecarga. Suelen ser procesos autolimitados, de duración variable y con tratamiento común para la mayoría de ellos: reposo funcional, frío y anti-inflamatorios. Las más conocidas y frecuentes, son:

- Enfermedad de Osgood-Schlatter, que origina dolor y tumefacción de la tuberosidad tibial anterior, por tracción del tendón rotuliano en su inserción distal. Cuando el dolor lo refieren en el polo inferior de la rótula, se conoce como la enfermedad de Sinding-Larsen-Johansson. La cronificación del proceso y el no guardar el reposo físico suficiente, origina un abultamiento permanente de la tuberosidad tibial anterior y/o formación de osículos, que pueden llegar a ser dolorosos y requerir tratamiento quirúrgico para su eliminación.

- Enfermedad de Köhler o necrosis del escafoides. Origina un dolor mediotarsiano del pie del niño entre los 4 y 8 años. El escafoides tarsiano afecto, al ser la piedra angular del arco plantar interno, puede requerir la colocación de plantillas ortopédicas confortables, no rígidas, de soporte del arco plantar interno, hasta el cese de las molestias.

- Enfermedad de Freiberg o necrosis de la cabeza del 2º metatarsiano, y la única que tiene predominio femenino. Es típico de actividades como: gimnasia deportiva, danza, ballet… Puede requerir tratamiento médico a base de reposo funcional y plantillas ortopédicas, o quirúrgico.

- Enfermedad de Sever. Afecta al calcáneo de niños entre los 6-9 años. Se caracteriza por dolor a la presión lateral de la apófisis posterior del calcáneo. Se manifiesta por talalgia tras la práctica deportiva.

- Enfermedad de Van Neck o dolor de la sincondrosis de la unión isquio-pubiana. Los pacientes típicamente refieren un dolor vago en la región inguinal y de los adductores. Puede plantear problemas de diagnóstico diferencial con osteomielitis o tumores. La evolución clínica es excelente en pocas semanas.

4. La enfermedad de Perthes, también pertenece al grupo de las osteocondrosis, pero merece una consideración especial por: los problemas de diagnóstico diferencial (Tabla III), la importancia que tiene el diagnóstico precoz y la posibilidad de dejar secuelas a medio y largo plazo. Afecta a varones entre los 3-10 años, pudiendo ser bilateral hasta en un 20% de los casos. En las fases iniciales, se comporta como una sinovitis transitoria, con: dolor referido a muslo o rodilla, limitación de la abducción y rotación interna de la cadera, y cojera ostensible. Los casos bilaterales pueden plantearnos problemas de diagnóstico diferencial con la displasia epifisaria de Meyer, que afecta a niños más pequeños con radiología similar a la del Perthes, pero que cura sin secuelas.

La enfermedad discurre a lo largo de 3-4 años y pasa por diferentes fases radiológicas: necrosis, fragmentación, reosificación; siendo las más críticas las dos iniciales, cuando se suelen indicar los tratamientos quirúrgicos de las caderas con signos radiológicos de riesgo⁽⁸⁾.

Mientras la cabeza femoral conserve su morfología esférica y se encuentre contenida en la cavidad acetabular, trataremos solamente el dolor y contracturas mediante: reposo funcional, evitando actividades físicas deportivas con carreras, saltos… y AINEs. Pueden usarse muletas para descargar la extremidad afecta o silla de ruedas, y los pacientes deben remitirse al ortopeda infantil para su seguimiento (Fig. 3).

5. La osteocondritis es la necrosis del hueso subcondral articular de causa incierta, que puede provocar la rotura y desprendimiento del cartílago articular, originando lo que se conoce como un cuerpo libre intra-articular o ratón articular, causante de: dolor, cojera, derrame y bloqueos de la articulación. Puede afectar a cualquier superficie articular de los huesos de los miembros inferiores, pero el lugar predilecto es el cóndilo femoral interno adyacente a las espinas tibiales y, en segundo lugar, la cúpula astragalina en la articulación del tobillo. Para la correcta visualización radiológica de la lesión, hay que solicitar una proyección del túnel o escotadura intercondílea de la rodilla y de la mortaja tibio-peronea para el tobillo.

6. Las dismetrías y desviaciones de los miembros inferiores son una típica causa de cojera no dolorosa. Es raro que, por este motivo, acudan a un servicio de urgencias, más bien, es una causa habitual de consulta en Pediatría u Ortopedia infantil. No obstante, tenemos que mencionar el fenómeno descrito por Lewis Cozen, que se produce tras una fractura banal sin desplazamiento de la tibia proximal en niños entre los 2 y los 4 años. Tras ser tratada de forma correcta con una inmovilización escayolada durante un mes y tras iniciar la deambulación, los padres observan una llamativa desviación en valgo de la rodilla lesionada. En estos casos y tras un estudio radiológico de los miembros inferiores, se comprueba como la fractura consolidada presenta una deformidad responsable del cuadro clínico (Fig. 4).

La mayoría de estos casos, de forma espontánea y al cabo de los años, muestran una adecuada, aunque no perfecta corrección de los ejes de la extremidad.

Las causas de discrepancias de la longitud de las extremidades son múltiples (congénitas, traumáticas, infecciosas…), pero para que se manifiesten clínicamente con marcha claudicante, deben ser mayores de 1 cm. Estas discrepancias pueden tener diferentes comportamientos a lo largo del crecimiento. La gran mayoría, se solucionan con una plantilla dentro del zapato, pero se deben remitir para estudio y seguimiento al ortopeda infantil, pues, en ocasiones, son susceptibles de tratamiento quirúrgico.

7. Las artritis y osteomielitis bacterianas siguen siendo uno de los caballos de batalla en las urgencias. Hasta hace algunas décadas, era causa frecuente de tratamiento quirúrgico urgente para el drenaje y limpieza del hueso o articulación infectada. Afortunadamente, los progresos en el diagnóstico de imagen, estudios de laboratorio y documentos de consenso de sociedades científicas⁽⁹⁾ han hecho que, tras el diagnóstico precoz, la instauración del tratamiento antibiótico, empírico o en base a germen conocido, este sea prácticamente el único tratamiento necesario, hoy en día⁽¹⁰⁾. Para ello, debemos tener unos criterios clínicos bien establecidos en nuestras unidades.

Para Kocher y cols⁽¹¹⁾, los 4 parámetros a tener en cuenta son (Tabla IV):

1) fiebre > de 38,5º; 2) cojera o rechazo a apoyar la extremidad en el suelo; 3) leucocitosis > 12.000/mm³; y 4) VSG > 40 mm/h. Cuando los 4 parámetros están alterados, la probabilidad de que un niño con derrame articular en la cadera pueda tener una artritis séptica es del 99%; si solo reúne 3, del 93%; con 2, del 40%; y si solo reúne uno, del 3%. Este último valor ha sido sustituido por la PCR > de 2 mg/dl que, además, se usa de parámetro para el control evolutivo de la respuesta al tratamiento antibiótico. Estos criterios que, a priori son muy llamativos, casi patognomónicos cuando se cumplen 4, no han podido extrapolarse en otras instituciones, por lo que hay que tenerlos muy en cuenta, pero no son infalibles.

8. DDC después de la edad de la marcha. La displasia congénita de cadera es una anomalía o alteración del desarrollo de cualquiera de los elementos de la articulación de la cadera, que van desde un acetábulo poco profundo y verticalizado hasta la luxación completa. Cuando pasa desapercibida, es causa de cojera en el niño, hecho que, hoy en día, con la exploración sistemática de las caderas de todo recién nacido y los estudios de ultrasonidos en casos con signos de riesgo, es un fenómeno infrecuente. Ante un caso de DDC tras el inicio de la marcha, observaremos una marcha típica claudicante con Trendelemburg y, a la exploración física, el signo de Galeazzi positivo y la abducción de la cadera afecta disminuida. El diagnóstico se confirmará mediante radiografía simple (Fig. 5) y, generalmente, el tratamiento será quirúrgico, mediante reducción abierta y realización de osteotomías a nivel pélvico y/o femoral. Raramente, a estas edades, se consigue una reducción cerrada de la cadera luxada.

9. La epifisiolisis capitis femoris es la patología de cadera más frecuente en adolescentes⁽¹²⁾. Se trata de un deslizamiento anterosuperior de la metáfisis respecto a la epífisis debido a una falta de contención en la fisis (Fig. 6) y en la que se han implicado factores diversos: anatómicos, endocrinos y biomecánicos.

Es más prevalente en obesos, afectando a más del 80% de los que padecen este proceso. Hoy en día, se clasifican en estables e inestables, en función de si el paciente es capaz de deambular o apoyar la extremidad en el suelo y cargar o no. El diagnóstico, tras una exploración física, donde observaremos: cojera, posible signo de Drehmann y disminución en el rango de rotación interna de la cadera afecta, se llevará a cabo mediante radiografías simples anteroposterior y, especialmente, en la proyección axial. Es importante el diagnóstico precoz, por el desplazamiento progresivo epifisario. El tratamiento será quirúrgico⁽¹³⁾.

10. No debemos olvidarnos de las principales enfermedades reumáticas del niño, ya que pueden presentarse con cojera, como síntoma principal. Entre ellas, cabe destacar: la artritis idiopática juvenil (AIJ), las artritis reactivas, el lupus eritematoso sistémico o las vasculitis, como la púrpura de Schönlein-Henoch. La forma de presentación más frecuente de la AIJ es la forma oligoarticular, en el 60% de los casos, seguida de la forma poliarticular, que afecta al 20%⁽¹⁴⁾. Es muy habitual, la demora en llegar al diagnóstico y la dificultad que entraña el diagnóstico diferencial.

11. Los tumores en la infancia pueden debutar con cojera como síntoma inicial, por lo que debe ser una causa a tener en cuenta. Los principales tumores benignos que nos encontramos son: osteoma osteoide, quistes óseos y osteocondromas. El primero de ellos, es frecuente en la primera década de la vida y se manifiesta típicamente como un dolor nocturno que calma con salicilatos o AINEs. Los quistes óseos pueden debutar con dolor o cojera, o ser la causa de una fractura patológica. En cuanto a los tumores malignos, caben destacar el osteosarcoma (Fig. 7) y sarcoma de Ewing, sin olvidarnos de las leucemias.

El dolor suele ser constante y debe alarmarnos si se produce por la noche. La tumefacción suele aparecer en tumores de crecimiento rápido. En cuanto a localización, el 70-80% asientan sobre las extremidades, predominando la inferior. El condroblastoma es el único tumor que afecta a la epífisis, mientras que en la metáfisis, predominan tumores benignos, aunque también es zona de afectación de osteosarcoma y sarcoma de Ewing. A nivel diafisario, encontraremos el sarcoma de Ewing y el osteoma osteoide. El osteocondroma, tumor cartilaginoso más frecuente, suele asentar en zonas adyacentes a los cartílagos de crecimiento.

Bibliografía

1. Naranje S, Kelly DM, Sawyer J. A systematic approach to the evaluation of a limping child. Am Fam Physician. 2015; 92: 908-19.

2. Calvo C, Collado MP, Díaz-Delgado R. Cojera. Protoc Diagn Ter Pediatr. 2014; 1: 263-75.

3. Lázaro Carreño MI, Fraile Currius R, García Clemente A. Cojera no traumática en urgencias de Pediatría. Epidemiología, Valoración y resultados. Rev Esp Cir Ortop Traum. 2018; 62: 127-33.

4. Alonso Hernández J. Evaluación del niño con cojera. Pediatr Integral. 2014; 18: 456-67.

5. Garcés Iñigo EF, Guasp Vizcaíno M, Gómez Fernández-Montes J. Imagen músculo-esquelética en la urgencia pediátrica. Lo esencial a través de tres escenarios clínicos. Radiología. 2016; 58 Suppl 2: 104-18.

6. Miralles M, González G, Pulpeiro JR, et al. Sonography of the painful hip in children: 500 consecutive cases. AJR. 1989; 152: 579-82.

7. Burgos J, González-Herranz P, Amaya S. Lesiones Traumáticas del niño. Ed Médica Panamericana Madrid, 1995.

8. González-Herranz P, de la Fuente González C, Castro Torre M. Enfermedad de Perthes. Acta Ortop Gallega. 2007; 3: 61-8.

9. Saavedra-Lozano J, Calvo C, Huguet Carol R, Rodrigo C, Núñez E, Pérez C, et al. Documento de consenso SEIP-SERPE-SEOP sobre etiopatogenia y diagnóstico de la osteomielitis aguda y artritis séptica no complicada. An Pediatr. 2015; 83: 216.e 1-10.

10. Kocher MS, Mandiga R, Zurakowski D, Barnewolt C, Kasser JR. Validation of a clinical prediction rule for the differentiation between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children. J Bone Joint Surg. 2004; 86-A: 1629-35.

11. Pääkkönen M. Septic arthritis in children: diagnosis and treatment. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics. 2017; 8: 65-8.

12. Loder RT, Richards BS, Shapiro PS, Reznick LR, Aronson DD. Acute slipped capital femoral epiphysis; the importance of physeal stability. J Bone Joint Surg. 1993; 75-A: 1134-40.

13. Martínez-Álvarez S., Martínez-González C., Miranda C., Abril J. C., Epeldegui T. Epifisiolisis de la cabeza femoral. Rev Esp Cir Ortop Traumatol. 2012; 56: 506-14.

14. Solís Sánchez P. Artritis Idiopática Juvenil (AIJ). Pediatr Integral. 2013; 17: 24-33.

Bibliografía recomendada

– Staheli LT. Fundamentals of Pediatric Orthopedics. LWW, Philadelphia; 2008.

Ideal para cualquiera que se encuentre a cargo del cuidado de niños con problemas musculoesqueléticos. Está muy bien ilustrado y trata de los aspectos más relevantes de la práctica diaria. De fácil comprensión y manejable, trata tanto el diagnóstico como el tratamiento de los problemas ortopédicos más relevantes, haciendo hincapié en el bienestar del niño. Tiene más de 1.700 ilustraciones en color, que facilitan la compresión de la fisiopatología de las enfermedades y sus tratamientos.

– Wenger DR, Ranj M. The Art and Practice of Children`s Orthopedics. LWW, Philadelphia; 1992.

Este es un libro clásico que no puede faltar en ninguna biblioteca hospitalaria o de un servicio de urgencias. Es muy práctico, ameno de leer y muy bien ilustrado, que trata todas las afecciones comunes de la ortopedia pediátrica. Ofrece una guía rápida de manejo de los problemas cotidianos, haciendo los autores énfasis en que la toma de decisiones es más importante que el bisturí. El libro contiene más de 1.500 ilustraciones, siendo los dibujos originales de Mercer Rang. En los márgenes de los capítulos, se pueden leer historias relacionadas con los temas, historia de la ortopedia y claves de los problemas que se van a tratar.

– Pino J, González-Herranz P, Couce ML. Ortopedia Infantil: conceptos básicos. Ed. USC, Santiago de Compostela. 2016.

Esta obra, segunda edición revisada en su totalidad y aumentada en varios capítulos con respecto a la primera (2012), incide en los problemas más frecuentes de la ortopedia en la infancia y trata los aspectos básicos que más frecuentemente se presentan en las consultas. La displasia del desarrollo de la cadera, el pie equino varo congénito, la enfermedad de Perthes, el estudio del niño con dolor lumbar o los criterios de derivación de pacientes a Ortopedia y Traumatología infantil, entre otros. Se trata de un texto práctico, en castellano, dirigido tanto a estudiantes de medicina como a pediatras, traumatólogos, fisioterapeutas, rehabilitadores y a todas aquellas personas encargadas del diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de niños y adolescentes con afecciones del aparato locomotor.

– De Pablos J, González-Herranz P. Apuntes de Ortopedia y Traumatología Infantil. Ed. Ergon, Madrid. 1998.

Este libro se ideó como una guía de los Seminarios Internacionales de Ortopedia Infantil que se han desarrollado desde hace más de 20 años. Lo que inicialmente era un libro de resúmenes, se fue puliendo, perfeccionando y actualizando, que han hecho que sea una guía rápida de consulta en todos los países de habla española. Se han realizado varias ediciones (tres de la edición de fracturas y dos de la de ortopedia) y, en la actualidad, la SEOP está a punto de sacar una nueva edición en un solo libro.

 

Caso clínico

Varón de 14 años que acude a urgencias de Pediatría por dolor en muslo derecho, tras realizar deporte. La exploración física muestra dolor a nivel del bíceps femoral, sin otros hallazgos reseñables. Se procede al alta hospitalaria con el diagnóstico de tendinitis bicipital / ruptura fibrilar, recomendándole 10 sesiones de fisioterapia. A los 3 meses, tras finalizar el tratamiento rehabilitador, no se aprecia mejoría franca, persistiendo dolor a nivel del bíceps; en la exploración de rodilla, no se encontraron alteraciones. Se solicitó radiografía de rodilla, sin evidenciarse patología alguna. Se indicaron más ejercicios de fisioterapia y AINEs, y se solicitó estudio de resonancia magnética de rodilla y muslo que se realizó 2 meses después y que resultó normal. Un mes después, acude por tercera vez al servicio de Urgencias, por aumento del dolor en las últimas 24 horas. La exploración de la rodilla muestra una rodilla estable, sin dolor a la exploración meniscal y signo de Lasègue negativo. Se realiza nueva radiografía de rodilla, sin evidenciarse fracturas y se deriva a consultas de Traumatología, con el diagnóstico de cojera a estudio. En la consulta de COT, se procede a examen físico que muestra: una dismetría clínica de unos 3 cm, con limitación franca de la rotación interna de la cadera, rotación externa de 10º a 55º, flexión de cadera de 0º a 90º y extensión completa. Se solicitó radiografía de pelvis y caderas, apreciándose una Epifisiolisis Capitis Femoris (ECF) desplazada derecha. Se programó cirugía al día siguiente, procediéndose a fijación “in situ” de la epífisis femoral con un tornillo canulado.