Temas de FC

M. Guerrero Ibáñez, M. Franco Horta, J. Martínez-Guisasola Campa

Servicio de Obstetricia y Ginecología Infanto-juvenil. Hospital Universitario de Burgos

Palabras clave: Adolescencia; Exploración ginecológica; Sangrado menstrual; Amenorrea; Dismenorrea.

Key words: Adolescence; Gynecological examination; Menstrual cycle; Amenorrhea; Dysmenorrhea.

Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 270 – 279

Exploración ginecológica y alteraciones más frecuentes del ciclo menstrual en la adolescencia

Exploración ginecológica

Introducción

La demanda de atención en la consulta de Ginecología Infantojuvenil va en aumento, ante la aparición de determinados signos o síntomas que, en ocasiones, crean dudas entre la fisiología y la patología del desarrollo puberal, y requieren un estudio más específico; pero, en otras ocasiones, esta demanda está en relación con el desconocimiento de la amplia variabilidad de la fisiología de la pubertad y del desarrollo de la niña y la adolescente; y en otras, se produce por la presión social y familiar actual de estudiar en profundidad la fisiología para descartar rotundamente la patología.

Anamnesis

La empatía y la proximidad son fundamentales en la entrevista. Los antecedentes familiares cobran especial importancia por su carga hereditaria, en especial, los femeninos.

La edad cronológica de las pacientes que son recibidas en consulta de Ginecología Infantojuvenil es variable. Las niñas de corta edad, requieren del apoyo de un progenitor, tanto para la anamnesis como para la exploración, en cuyo caso la presencia de esta figura adulta es esencial y realiza el acompañamiento en todo momento. En el caso de jóvenes adolescentes o si se sospecha la existencia de abusos sexuales, es aconsejable reservar un tiempo y espacio para una entrevista a solas con la paciente, en la que se sienta cómoda y en la que se asegure la confidencialidad de los datos aportados. La obtención de estos datos es fundamental para el diagnóstico y/o el tratamiento posterior.

Siempre que sea posible, en función de la edad, es importante que sea la paciente la que nos comunique la sintomatología que presenta, ya que la información transmitida por ella o por el familiar o acompañante puede ser contradictoria. Es fundamental escuchar y conocer de la niña o la joven sus inquietudes y vivencias, y transmitirle la importancia del conocimiento de su propio cuerpo y de los cambios actuales y futuros, así como despejar las dudas que pueda presentar. La proximidad y la empatía, pero sin paternalismos, son necesarias para el correcto desarrollo de la consulta(1,2).

Tras conocer el motivo de la consulta, se valorará la existencia de relación entre la sintomatología que presenta la paciente y sus antecedentes, tanto personales como familiares.

Se debe conocer la existencia de enfermedades actuales o previas de especial relevancia, alteraciones genéticas o cromosómicas que puedan condicionar el desarrollo, procesos oncológicos con radioterapia o quimioterapia que puedan afectar la reserva ovárica(3), intervenciones quirúrgicas abdominales especialmente pélvicas o en tracto genital inferior o la toma de medicación que pueda interferir en el normal funcionamiento del eje HHO. En mujeres jóvenes, se debe interrogar sobre el consumo de tóxicos e informar sobre su repercusión en la salud, aconsejando su interrupción.

En el caso de las amenorreas secundarias, un factor de relevancia es el estrés(3,4) emocional, físico o nutricional, que inhibe el eje HHO por aumento de la secreción de cortisol y que suprime la función reproductiva, con la posterior amenorrea como respuesta de adaptación funcional. Se aconseja valorar la existencia de: alteraciones del estado de ánimo, problemas de adaptación en centros escolares o laborales, estrés académico, problemas familiares o con relaciones del entorno… Son de especial relevancia, los cambios de hábitos alimentarios que conllevan pérdida o ganancia de peso en un periodo corto de tiempo, ya que también interfieren en el funcionamiento del eje, especialmente los que están en relación con los trastornos de la conducta alimentaria, así como el ejercicio físico intenso que realizan las atletas de alta competición. En nuestra experiencia hemos observado esta situación en las estudiantes de danza, en las que además de la práctica diaria de ejercicio físico intenso, en ocasiones, asocian una conducta alimentaria restrictiva.

Si la adolescente ya ha presentado la menarquia, se debe conocer el tiempo transcurrido desde esa fecha, ya que son frecuentes las irregularidades menstruales durante los 2-3 primeros años tras la menarquia(1,3). Otros datos importantes son la fórmula menstrual (FM: días de sangrado/intervalo, entre el inicio de un ciclo de sangrado y la aparición del siguiente), para valorar la existencia de alteraciones del ciclo menstrual, ya sea en la cantidad de sangrado o la ciclicidad de este, así como la fecha de la última regla (FUR), para conocer el momento del ciclo en el que se encuentra la paciente en el momento de la exploración y hacer una interpretación correcta de los hallazgos. La presencia de dismenorrea, dolor durante la regla, es habitual en las adolescentes y lo desarrollaremos posteriormente. En el caso de que la paciente tenga o haya tenido relaciones sexuales, es un buen momento para asesorar sobre anticoncepción y sobre la prevención de infecciones de trasmisión sexual, y se debe conocer la existencia de embarazos previos(1,3).

Teniendo en cuenta la repercusión que pueden tener los antecedentes familiares en la herencia y en el desarrollo ginecológico, es importante conocer la existencia de enfermedades en padres y hermanos, especialmente en los familiares de sexo femenino como madre y hermanas, respecto a: la edad de la menarquia, las alteraciones menstruales y la patología ginecológica, la existencia de trastornos de la coagulación (hipo/hipercoagulabilidad), la patología endocrinológica y los casos de pubertad precoz o tardía(1,3).

Exploración ginecológica y mamaria

La exploración ginecológica debe ser la mínima con la que se obtenga la máxima información. En ocasiones, puede posponerse si la paciente no está preparada para ella.

Hay que diferenciar claramente la exploración y valoración de la niña en edad pediátrica, sobre todo, las más pequeñas, y la exploración en la joven adolescente. La exploración ginecológica en la paciente pediátrica se reduce, en general, a situaciones para: descartar patología del aparato genital, el diagnóstico de infecciones ginecológicas o valorar la presencia de cuerpos extraños intravaginales. Es menos frecuente la consulta por sangrado genital o para valorar la existencia de abuso sexual. La exploración en la edad pediátrica crea temor e inquietud en la niña y es preferible que se realice con acompañante que, en la mayor parte de las ocasiones, colabora en la exploración, a no ser que la paciente demande lo contrario. Es importante la cercanía, explicar la exploración que se va a llevar a cabo en términos comprensibles, el objetivo de cada actuación y dar tiempo a que la paciente esté preparada para su realización(5). En ocasiones, puede ser que la exploración no sea imprescindible realizarla en ese momento, o que la paciente no esté preparada para ella, pudiendo posponerse hasta que la situación sea más favorable. La exploración ginecológica debe ser la mínima con la que se obtenga la máxima información(2).

Para realizar una exploración completa es preciso, además: una valoración del índice de masa corporal, la presión arterial, la glándula tiroides, los ganglios linfáticos, el desarrollo mamario, el abdomen, la piel y los anejos cutáneos.

Colocación de niñas y jóvenes prepúberes para una exploración ginecológica adecuada

Para que la exploración resulte eficaz, es importante adaptarla a la edad de la paciente.

Una explicación clara, concisa y sencilla de la exploración que se va a realizar puede facilitar la tranquilidad y cooperación de la paciente.

En el caso de niñas menores de 4 años, pueden colocarse sobre las rodillas del familiar, colocando las piernas de la niña a horcajadas sobre los muslos del adulto (Fig. 1A). Otra opción consiste en la colocación de la paciente en una camilla en decúbito supino con las caderas en abducción y los pies juntos, a modo de rana (Fig. 1B). Otra alternativa para la exploración, consiste en colocar a la paciente con los muslos pegados al pecho elevando los glúteos y las caderas (Fig. 1C), así se permite visualizar la parte inferior del himen, la parte baja de la vagina y, en ocasiones, la parte alta de la vagina y el cuello del útero, como inconveniente perdemos el contacto visual con la paciente.

Las pacientes mayores pueden preferir utilizar los estribos en la camilla ginecológica, intentando que la paciente esté en una posición que permita el contacto visual constante durante la exploración. En el caso de que la paciente haya tenido relaciones sexuales, la exploración se realizará de la misma manera que en la mujer joven, mediante la inspección del tracto genital inferior y la visualización de vagina y cérvix mediante espéculos virginales.

Se recomienda realizar la exploración ginecológica con la paciente sola, siempre que sea mayor de 13 años o si es menor y lo solicita la paciente(1). Se debe reservar un tiempo de diálogo íntimo para que la adolescente plantee preguntas que no ha realizado con su acompañante, en especial las relacionadas con la esfera sexual o para plantear por nuestra parte esa posibilidad si no se ha realizado antes y ofrecer asesoramiento anticonceptivo y sobre infecciones de transmisión sexual (Tabla I).

La inspección y exploración mamaria es imprescindible en los casos de alteraciones del desarrollo puberal, sospecha de malformaciones o asimetría. El desarrollo inicial de la mama puede ser molesto y la exploración ser dolorosa, sin que esto implique patología. Es importante la palpación, especialmente en niñas obesas para valorar la presencia de tejido mamario que pueda llevar a cabo un estadiaje erróneo de los estadios de Tanner. El desarrollo del botón mamario puede ser asimétrico y pueden transcurrir hasta 12 meses de diferencia entre el inicio del desarrollo de una mama y el de la otra(1).

Al finalizar la exploración, independientemente de la edad de la niña o joven, es importante informarla de nuestro diagnóstico o sospecha diagnóstica, dirigiéndonos a ella con lenguaje comprensible y entablando la conversación con ella, haciéndola partícipe de la información para que la comprenda y realice las preguntas necesarias.

En la elaboración del informe definitivo sobre la exploración ginecológica y mamaria, especialmente en el caso de que se trate de un estudio de desarrollo puberal, se debe referenciar el estadio de maduración en función de los estadios de Tanner(6), fundamental, si el seguimiento se realiza entre varios especialistas para valorar de forma objetiva la evolución del desarrollo (Fig. 2).

Exploraciones complementarias

La ecografía ginecológica es esencial en el estudio del aparato genital interno.

La ecografía ginecológica se ha convertido en una exploración básica y fundamental, cuando se debe evaluar el aparato genital interno por su inocuidad, fácil accesibilidad y la inmediatez y relevancia de la información para un diagnóstico en consulta. Las vías de exploración dependerán de la edad de la paciente, vía transabdominal con repleción vesical en las niñas o jóvenes no sexualmente activas, o intravaginal en las adolescentes con relaciones sexuales. En los casos en los que no sea posible la visualización del aparato genital interno por las anteriores vías, se puede recurrir a la realización de ecografía transrectal o transperineal(1,7).

Es importante conocer las diferencias de la anatomía del aparato genital interno en la etapa prepuberal y la pospuberal (Tabla II).

Si en la exploración mamaria se detecta algún nódulo o la presencia de secreciones por pezón (telorrea), es posible que se requieran otras exploraciones complementarias como: la ecografía mamaria, el estudio citológico de las secreciones o incluso la punción mamaria para estudio anatomopatológico de las lesiones.

Alteraciones del ciclo menstrual

El ciclo menstrual normal oscila entre 28 ± 7 días, una duración del sangrado de 4-8 días, y una pérdida menstrual entre 30-80 ml por ciclo. En la adolescencia, las alteraciones afectan al 75% de las jóvenes.

Según la ACOG(8) (Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos), es fundamental la identificación de alteraciones menstruales en la adolescencia, para prevenir problemas de salud en la edad adulta. Para cumplir este objetivo, es necesario conocer la fisiología de la pubertad, para comprender la diferencia entre la menstruación normal y patológica, considerando el ciclo menstrual como un signo vital, reflejo de un buen estado de salud.

El ciclo menstrual normal oscila entre 28 ± 7 días, con una duración del sangrado de 4-8 días, la cantidad de pérdida menstrual oscila entre 30-80 ml por ciclo. Algunos autores plantean una mayor flexibilidad en las adolescentes, ya que el 55-82% de los ciclos son anovulatorios en los 2 primeros años postmenarquia; entre el 30-55% entre los 2-4 años e incluso se detectan en el 20% de las jóvenes 5 años después de la menarquia(2,3,9,10).

Las alteraciones del ciclo menstrual afectan a un elevado número de adolescentes (75%)(2,3) y suelen ser secundarias a trastornos funcionales, por inmadurez del eje HHO. Son motivo frecuente de consulta y, habitualmente, están relacionadas con: la ausencia de regla (amenorrea primaria o secundaria), el intervalo entre ciclos (sangrado menstrual frecuente, infrecuente o irregular), el sangrado menstrual abundante, así como la presencia de dolor los días de la menstruación (dismenorrea).

Amenorrea

La amenorrea o ausencia de regla debe ser estudiada. Es más frecuente la amenorrea secundaria, de causa endocrina o funcional. Ante una amenorrea primaria, hay que descartar anomalías del desarrollo genital.

La ausencia de regla puede ser primaria o secundaria. La amenorrea primaria se define como la ausencia de regla a los 16 años en presencia de caracteres sexuales secundarios, o a los 14 años en ausencia de caracteres sexuales secundarios. El 60% de los casos se debe a anomalías genéticas que afectan al desarrollo genital, y el 40% a trastornos endocrinos. La amenorrea secundaria se define como la desaparición de la regla durante más de 6 meses(11).

Las principales causas de amenorrea quedan reflejadas en las tablas III y IV, y se superponen en ambos tipos de amenorrea, aunque la gran mayoría se reducen a los diagnósticos de: síndrome del ovario poliquístico (SOP), hiperprolactinemias, fallo ovárico prematuro (FOP) y amenorrea hipotalámica.

El Grupo de Interés de Endocrinología Reproductiva (GIER) para el diagnóstico de las amenorreas, en el año 2010 estableció una clasificación de las amenorreas en función del área anatómica etiológica y, de esta manera, se clasificaron en: central (hipotálamo-hipofisario), gonadal (ovárico) o genital (útero-vaginal)(12).

Sobre estas bases, se propone un algoritmo diagnóstico simplificado de las amenorreas.

La amenorrea primaria es menos frecuente que la secundaria y exige un estudio completo en el que la exploración general y el estadiaje del desarrollo puberal cobran especial relevancia(3,13).

• Desarrollo puberal normal con talla y peso normales, es sospechoso de malformación anatómica del útero o vagina: atresia de himen, himen imperforado, septo vaginal, agenesia de útero y/o vagina (síndrome de Rokitansky o síndrome de Morris o de feminización testicular o de insensibilidad a andrógenos). Complementar la exploración ginecológica con ecografía y/o RMN; en ocasiones, se precisa estudio hormonal y cariotipo.

• Retraso puberal: retraso puberal temporal, fallo hipotálamo-hipofisario (hipogonadismo hipogonadotropo) o fallo periférico (hipogonadismo hipergonadotropo). Estudios complementarios en función de la evolución. Es importante valorar la evolución mediante estadios de Tanner.

• Infantilismo: ausencia de desarrollo sexual a los 15-16 años (estadio Tanner I). Son necesarias determinaciones hormonales, exploraciones radiológicas de cráneo (Rx, TAC, RNM) y análisis cromosómico. La causa puede ser central: tumores hipofisarios (prolactinoma o craneofaringioma) o de origen hipotalámico (síndrome de Kallman) o gonadal, disgenesias gonadales que cursan con insuficiencia ovárica primaria (cromosómicas, importante el diagnóstico de cromosomopatía asociada a la presencia de cromosoma Y) o secundaria a tratamientos oncológicos (quimio o radioterapia).

• Infantilismo y bajo peso: valorar trastornos de la imagen corporal (anorexia y bulimia) o por anamnesis, deportistas de alto nivel, con importante disciplina diaria y control dietético.

• Virilización y/o hirsutismo: complementar la exploración y la ecografía con estudio androgénico y cariotipo. Sospecha etiológica de: hiperplasia suprarrenal, tumores virilizantes y alteraciones cromosómicas asociadas a la presencia de cromosoma Y.

En todos los casos de amenorrea primaria, el tratamiento es etiológico, tratar la causa responsable.

La amenorrea secundaria es mucho más frecuente que la primaria y las causas más frecuentes de aparición en la adolescencia están relacionadas con: el estrés físico o psíquico, los trastornos de la alimentación y su efecto en el peso, el ejercicio físico intenso (atletas de competición, estudiantes de danza…) y el síndrome del ovario poliquístico (SOP). Siempre, antes de iniciar el estudio de amenorrea secundaria, si la adolescente mantiene relaciones sexuales, se debe valorar la posibilidad de embarazo(2,4,10,11).

La anamnesis, la exploración física, el estudio hormonal y la ecografía ginecológica suelen ser las pruebas más utilizadas para llegar al diagnóstico.

Las amenorreas hipotalámicas por estrés se sospechan tras una anamnesis dirigida, en la que la adolescente refiere una etapa personal de inquietud o preocupación, o la realización de actividades físicas intensas. En los trastornos de la conducta alimentaria, puede ser que la adolescente no lo verbalice, pero sí la familia, o puede sospecharse tras realizar el cálculo del IMC. En las amenorreas hipotalámicas, la ecografía no muestra patología y la analítica hormonal muestra un hipoestronismo secundario a la falta de estímulo gonadotrópico. El tratamiento es etiológico, aunque en algunas situaciones de trastornos alimentarios, si tras la recuperación de peso persiste la amenorrea a lo largo del tiempo, puede ser necesaria la instauración de terapia hormonal sustitutiva(11).

El síndrome del ovario poliquístico (SOP) presenta una prevalencia entre un 8-26% en la adolescencia. Puede presentarse de múltiples formas: sangrado menstrual infrecuente, hiperandrogenismo clínico (acné y/o hirsutismo, de intensidad variable) y, en ocasiones, obesidad o sobrepeso. La analítica hormonal típica refleja anovulación e hiperandrogenismo y, en algunos casos, resistencia a la insulina. La ecografía ayuda al diagnóstico, en especial, si los ovarios presentan la estructura característica. El tratamiento debe ser individualizado. Si existe hiperandrogenismo clínico, puede ser necesario el tratamiento hormonal combinado con gestágenos antiandrogénicos (acetato de ciproterona, dienogest o drospirenona) o la espironolactona. En los casos de resistencia a la insulina, puede estar indicada la utilización de fármacos insulinosensibilizantes (metformina®) y, en los casos en los que exista un IMC elevado, es fundamental la pérdida de peso y la realización de ejercicio físico(3,10,11).

El fallo ovárico prematuro (FOP) se diagnostica como un hipogonadismo hipergonadotropo y en la ecografía no se visualizan folículos ováricos. Ocasiona una importante repercusión para la salud y el futuro reproductivo de la adolescente, así como un aumento de la mortalidad de hasta dos veces. Se debe pensar en la asociación especialmente en pacientes que han recibido tratamientos oncológicos (agentes alquilantes y/o radioterapia pélvica). El tratamiento será la terapia hormonal de sustitución con el uso de estrógenos y gestágenos(3,11).

Sangrado menstrual abundante

El sangrado menstrual abundante (SMA) es frecuente en la adolescencia, al estar relacionado con la inmadurez del eje HHO y la anovulación. Es una causa frecuente de anemia en la adolescente.

La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda tratar la menstruación como una constante vital más en las visitas rutinarias. Hay que tener en cuenta que, en el primer año tras la menarquia, la menstruación no debe tener una periodicidad inferior a los 45 días. Con la edad, la menstruación se va regularizando; al tercer año tras la menarquia, el periodo suele ser de 21-35 días, con una duración de la menstruación de 3-7 días. Normalmente, la duración del ciclo de una adolescente se establece a los 19-20 años de edad(14).

El sangrado menstrual abundante (SMA) puede ser prolongado en cuanto a duración, abundante en cuanto a cantidad o de características irregulares, y acontece sin tener relación con una patología sistémica o un sustrato anatómico. En la mayoría de casos, el problema subyace en una inmadurez del eje HHO que origina anovulación, y produce SMA en la base de un endometrio proliferativo que no tiene la acción estabilizadora de la progesterona producida en la ovulación(15).

Las hemorragias irregulares, en concreto las provocadas por anovulación, pueden ser prolongadas y abundantes. Sin embargo, en las pacientes con una menstruación regular y cíclica que presenten un sangrado prolongado y/o abundante, se debe sospechar una causa hematológica. La enfermedad de von Willebrand y los trastornos de la coagulación pueden suponer entre 13 y el 44% respectivamente, de las pacientes con sangrado menstrual lo suficientemente abundante como para justificar la hospitalización(16).

Es importante en el estudio del SMA, preguntar por: episodios de epistaxis, equimosis o sangrados excesivos durante alguna cirugía, así como antecedentes familiares que revelen alguna alteración de la coagulación, hepática (factores de coagulación y metabolismo estrogénico) o renales que puedan interferir en la función plaquetaria. Se sabe que una disminución en la filtración glomerular, produce una elevación de la prolactina que conlleva a la anovulación. Además, existen enfermedades autoinmunes, como el lupus o la artritis reumatoide juvenil, que se han asociado con mayor frecuencia a sangrados disfuncionales(17,18).

Ante pacientes sexualmente activas, hay que tener en cuenta la posibilidad de etiología infecciosa que condicione una infección pelviana, como la que produce Chlamydia o Gonococo. Con mucha menor frecuencia en esta etapa, la etiología puede estar relacionada con la existencia de pólipos endometriales que pueden valorarse mediante exploración ginecológica(19).

El tratamiento está determinado por la gravedad del caso. En los casos leves, se recomienda dieta rica en alimentos con hierro o aporte de hierro, y valoración de los ciclos mediante calendario menstrual, con el fin de conocer el patrón de sangrado en ciclos posteriores. Los AINE han demostrado ser más eficaces que el placebo en el control del sangrado menstrual, al tiempo que mejoran la dismenorrea si coexiste. Si no hay respuesta terapéutica o es inadecuada, se puede utilizar el ácido tranexámico (Amchafibrin® 500 mg), antifibrinolítico que actúa interrumpiendo la cascada de la coagulación: 1 g/6-8 h por vía oral, durante 3-5 días, hasta 22 g de dosis total. Disminuye el sangrado entre un 40-50% en las pacientes con SMA y puede administrarse conjuntamente con tratamiento hormonal combinado(20). En aquellos casos graves o prolongados en los que no se controla el sangrado con el antifibrinolítico, y con repercusión sistémica, se inicia tratamiento hormonal combinado con 1 comp/12 h hasta que cese, manteniendo posteriormente el tratamiento con 1 comp/24 h durante un periodo de tiempo, bien pauta continua o cíclica. Es posible el uso de tratamiento con gestágenos en caso de que los estrógenos estén containdicados, o añadir gestágenos en la segunda parte del ciclo de forma secuencial. En casos excepcionales en los que la terapia hormonal combinada a 1-2 comp/día no controle el sangrado, la terapia hormonal puede aumentarse a 3-4 comp/día con disminución gradual en las siguientes 2 semanas. En los casos graves, pacientes que presenten hemorragias continuas, síncope o mareo, así como en aquellas cuya hemoglobina sea <7-8 g/dl, será preciso el ingreso hospitalario(20-22).

Dismenorrea

La dismenorrea tiene un efecto negativo en la calidad de vida de la adolescente, repercutiendo en su desarrollo personal. Está relacionada con la ovulación. En general, presenta buena respuesta a los AINE.

La dismenorrea se define como el dolor que precede y/o acompaña a la menstruación, de intensidad y sintomatología acompañante variable (cefalea, diarrea, náuseas, vómitos, mareos…), pero que puede interferir en la calidad y hábitos de vida normales, como ir a la escuela u otras actividades. Puede afectar al 20-60% de la población adolescente según los autores, siendo los casos de afectación severa y limitante un 10-15%(2,10,23).

La dismenorrea se clasifica en primaria o secundaria. La dismenorrea primaria es la forma más frecuente de presentación en la adolescente. La fisiopatología está en relación con el periodo postovulatorio: tras la ovulación, el descenso de progesterona induce la síntesis de prostaglandinas a nivel endometrial, que producen vasoconstricción, isquemia y dolor a nivel uterino, y la contracción del músculo liso, explicando así mismo la coexistencia de otros síntomas gastrointestinales acompañantes. En general, no suele coincidir con la menarquia, sino que aparece tiempo después, cuando los ciclos menstruales comienzan a ser ovulatorios.

La dismenorrea secundaria tiene su origen en otras patologías subyacentes, alteraciones anatómicas o infecciones pélvicas. En el caso de las adolescentes, la causa más frecuente de dismenorrea secundaria es la endometriosis(24).

El tratamiento de la dismenorrea primaria debe ir orientado a la disminución del exceso de prostaglandinas, siendo los AINE el primer escalón terapéutico, recomendando el inicio de la toma un día antes del inicio de la menstruación. Si a pesar del tratamiento con dosis óptimas de AINE persiste el dolor o si se precisa anticoncepción, la terapia hormonal puede mejorar de forma eficaz la dismenorrea (Tabla V). En el caso de la dismenorrea secundaria, el tratamiento será etiológico.

Trastorno disfórico premenstrual y síndrome premenstrual

Las alteraciones del estado de ánimo relacionadas con el ciclo menstrual no son frecuentes en la adolescencia. Se valorará la necesidad de tratamiento hormonal o antidepresivo.

El trastorno disfórico premenstrual (TDPM) aparece en el 2-6% de las mujeres con menstruación del mundo y ha sido incluido en el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales, 5ª ed. (DSM-5). El TDPM se engloba dentro de los trastornos depresivos y tiene como característica su momento de presentación en relación al ciclo menstrual. Los síntomas de ansiedad y de estado de ánimo depresivo comienzan en la segunda fase del ciclo, tras la ovulación, con mejoría importante de estos cuando acontece la menstruación. Esta entidad produce malestar general y deterioro funcional significativo, y además puede ir acompañada de síntomas físicos y conductuales. Es importante diferenciar entre el TDPM y el síndrome premenstrual (SPM) que tiene una incidencia mucho mayor, en torno al 30% de las adolescentes, y no tiene la misma repercusión ni gravedad a nivel afectivo. Casi la mitad de las pacientes que refieren síntomas que se encuadran dentro del SPM no cumplen criterios diagnósticos de TDPM(25).

Se necesitan más datos que avalen la eficacia de los métodos anticonceptivos hormonales como tratamiento del SPM, sobre todo en adolescentes, pero sí es cierto que algunos expertos recomiendan este tratamiento si, además, son pacientes que sufren dismenorrea o necesitan anticoncepción. En el caso de SPM y TDPM graves, hay evidencia de que el uso de inhibidores de recaptación de la serotonina (ISRS) constituye la primera línea de tratamiento en mujeres adultas. Tienen un inicio de acción rápido, por lo que pueden prescribirse de forma continua o intermitente, comenzando con la ovulación (o con el inicio de los síntomas en la fase lútea) e interrumpiendo cuando ceda la sintomatología. El tratamiento indicado en adolescentes es el mismo que en población adulta, por ejemplo: fluoxetina 20 mg/día vía oral.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria establece contacto con sus pacientes desde los primeros días de vida, por lo que se encuentra con la ventaja de tener una estrecha relación con ellos y sus familias. El control del crecimiento y desarrollo que realiza a lo largo de los años, le ofrece la posibilidad de estar en condiciones de detectar alteraciones en el desarrollo puberal de la niña al inicio de la adolescencia. Es fundamental conocer la cronología del desarrollo puberal y sus posibles variaciones, y la asociación que pueden presentar ciertas enfermedades sistémicas o anomalías genéticas o cromosómicas con alteraciones del desarrollo puberal o del ciclo menstrual, para sospechar la existencia de patología en la evolución de la pubertad.

Si no se ha producido la menarquia a los 14 años con ausencia de caracteres sexuales secundarios o a los 16 años con presencia de estos, es preciso remitir a estudio endocrinológico y/o ginecológico por amenorrea primaria. No es recomendable demorar la derivación, por presentar una alta asociación con la existencia de patología, excepto en los cuadros de retraso del desarrollo y constitucional, en cuyo caso existen antecedentes familiares. Las alteraciones del ciclo menstrual son muy comunes en los primeros años tras la menarquia, especialmente durante el primer año, por lo que ante su presencia, hay que tranquilizar a la adolescente y familia, informando que a medida que se produzca la maduración del eje HHO se resolverán sin precisar tratamiento en la mayoría de los casos. Ante amenorreas prolongadas o si van acompañadas de signos clínicos de hiperandrogenismo, es conveniente remitir a consulta de Endocrinología y/o Ginecología por alta sospecha de patología ovárica o adrenal. Es preciso tener en cuenta la influencia que puede tener el estrés físico o psíquico en el ciclo menstrual e investigar sobre su posible relación.

En los casos en los que las alteraciones del ciclo menstrual sean por exceso, hay que valorar si cumplen criterios de sangrado menstrual abundante, realizar analítica y desde Atención Primaria iniciar el tratamiento de los de intensidad leve y el control evolutivo. La mayor parte de los cuadros clínicos están relacionados con anovulación y se resolverán con la maduración del eje HHO. Los casos de intensidad más severa con repercusión clínica o analítica, los que no muestran mejoría tras tratamiento con AINE o antifibrinolíticos, o los que se prolongan en el tiempo, requieren estudio y tratamientos más específicos.

La dismenorrea es un síntoma frecuente en la adolescencia, más típico tiempo después de la menarquia, ya que está relacionada con la presencia de ciclos ovulatorios. Suele presentar buena respuesta a los tratamientos con diferentes AINE. En los casos de dismenorrea severa o los que no muestran mejoría con una pauta adecuada de analgesia, es recomendable realizar valoración ginecológica para descartar patología orgánica. Los cuadros severos presentan buena respuesta a la terapia hormonal.

El SPM no es frecuente en la adolescencia, pero desde Atención Primaria se puede sospechar su diagnóstico ante la presencia de sintomatología ansiosa o depresiva directamente relacionada con la etapa postovulatoria y que mejora tras la menstruación. En los casos severos, puede ser preciso iniciar terapia hormonal o ISRS, por lo que habría que valorar su derivación a Ginecología o Psiquiatría.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo según los autores.

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21.*** American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstet Gynecol. 2013; 121: 891-6.

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Bibliografía recomendada

- Ginecología Pediátrica. Documentos de Consenso SEGO 2017. Coordinador: Cancelo Hidalgo MJ. Miembros: Parera i Junyent N, Almansa González C, Rodríguez Jiménez MJ, Hernández de la Calle I.

Introducción básica a la fisiología y patología ginecológica de la niña y la adolescente, fundamental tanto para ginecólogos como pediatras, con la participación del Grupo de Ginecología de la Infancia y la Adolescencia de la SEGO.

- Guía de Atención Ginecológica en la Infancia y Adolescencia. Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2013.

Guía esencial en consulta de ginecología infantojuvenil y de Pediatría del adolescente. Los capítulos analizados recogen las patologías que son motivo de consulta más frecuente. Guía concisa, de fácil manejo, con enfoque diagnóstico y terapéutico.

- Argente Oliver J, Soriano Guillén L. Manual de Endocrinología Pediátrica. 2ª ed. Madrid. Ergon. 2014.

Manual de Endocrinología Pediátrica, fundamental para el conocimiento de esta área, de lectura comprensible y ágil. Los algoritmos diagnóstico-terapéuticos son de gran interés para su aplicación en la práctica diaria.

- Web de Endocrinología pediátrica. Disponible en:
http://www.webpediatrica.com/endocrinoped/endocrinopedia.php.

Página Web en constante actualización sobre la Endocrinología Pediátrica. Fácil manejo y muy buena orientación diagnóstica y terapéutica. Muy buena documentación.

- Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la adolescencia. Atención integral (3ª ed.). SEMA. Ergon. 2021.

Obra muy completa y dirigida exclusivamente a la adolescencia y en la que se abordan múltiples patologías relacionadas con esta etapa. Importante participación de profesionales de distintas áreas y recientemente actualizada.

Temas de FC

I. Nistal Franco*, P. Serrano Pérez**

*Psiquiatra Infanto-Juvenil. Hospital Universitario Sant Joan de Deu. Barcelona. **Psiquiatra experto en adicciones. Hospital Universitario Vall d’Hebron. Barcelona

Palabras clave: Conducta del adolescente; Abuso y dependencia de sustancias; Tratamiento farmacológico.

Key words: Adolescent behavior; Substance abuse and dependence; Pharmacotherapy.

Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 306 – 315

Consumo de drogas en la adolescencia

Introducción

A nivel psicológico, en la adolescencia, destaca la tendencia a: la experimentación, la búsqueda de experiencias, el aumento de la sensación de control, la minimización de los riesgos, así como la oposición a las figuras parentales y a la identificación y adhesión incondicional con el grupo de pares.

La adolescencia es una etapa evolutiva del ser humano, con características propias que la diferencian de otros momentos del desarrollo.

Destaca la tendencia a: la experimentación, la búsqueda de experiencias, la mayor sensación de control, la minimización de riesgos, la oposición a las figuras de autoridad y la identificación y adhesión intensificada con el grupo de pares. Estos factores hacen al adolescente más proclive a la exposición a situaciones de peligro, entre ellas al consumo de sustancias. A nivel biológico, se trata de un cerebro en desarrollo y, por tanto, más sensible y vulnerable al efecto y consecuencias de estas conductas de riesgo(1,2).

La OMS define el término droga de abuso como: “toda sustancia de uso no médico con efectos psicoactivos y susceptible de ser auto-administrada, que puede alterar el estado de ánimo, conducta, conciencia, propiocepción y puede crear tolerancia y dependencia”. Habitualmente, se trata de sustancias que no tienen indicación médica y, si la tienen, pueden utilizarse en dosis y con fines no terapéuticos.

A lo largo de este artículo, emplearemos los términos droga o sustancia para referirse a droga de abuso.

Clasificación de las drogas de abuso (Tabla I)

En este texto diferenciaremos los diferentes tipos de sustancias en función de su efecto sobre el sistema nervioso central (SNC)(2):

• Drogas depresoras (psicolépticas): se caracterizan porque enlentecen la actividad nerviosa, disminuyen o inhiben los mecanismos cerebrales de la vigilia y disminuyen el ritmo de las funciones corporales, pudiendo ir desde la relajación, somnolencia hasta el coma. Destacan: opiáceos, etanol, barbitúricos, cannabinoides, disolventes y aerosoles.

• Drogas estimulantes (psicoanalépticas): se caracterizan porque excitan la actividad nerviosa, con acción euforizante, aumento de la energía, del estado de alerta, de la psicomotricidad y de la frecuencia cardiaca y tensión arterial. Producen midriasis. Disminuyen la sensación subjetiva de fatiga y apetito. Aumentan el rendimiento intelectual. Destacan: cocaína, anfetaminas (MDMA), cafeína y nicotina.

• Drogas alucinógenas (psicodislépticas): se caracterizan porque deforman la percepción, evocan imágenes sensoriales sin entrada sensorial (ilusiones, alucinaciones…). Destacan: LSD (ácido lisérgico), cannabis, hongos alucinógenos… Asimismo, existen diversas sustancias muy utilizadas en la actualidad, que presentan características de varios grupos. Esto se ve con frecuencia en las drogas de síntesis, el MDMA es, a la vez, estimulante y alucinógena y la ketamina es depresora y alucinógena.

Epidemiología

La percepción de riesgo con respecto al cannabis ha disminuido ligeramente.

Desde 1994, el Plan Nacional sobre Drogas realiza en España, cada dos años, una Encuesta Estatal sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias de 14 a 18 años (ESTUDES)(3).

En la encuesta realizada en el año 2018-2019, obtuvieron una muestra de 38.010 estudiantes de 917 centros educativos públicos y privados, con el objetivo de conocer: el estado del consumo de drogas y otras adicciones, los patrones de consumo, los factores asociados y las opiniones y actitudes ante las drogas de los estudiantes, y así orientar el desarrollo y evaluación de intervenciones destinadas a reducir el consumo y los problemas asociados. Según los datos obtenidos en esta encuesta, el 18,3% de los estudiantes nunca han consumido ninguna droga legal o ilegal.

Las sustancias más consumidas eran: alcohol, tabaco, cannabis e hipnosedantes. El 77,9% ha consumido bebidas alcohólicas en alguna ocasión en su vida, el 41,3% ha fumado tabaco alguna vez en la vida, el 33% admiten haber consumido cannabis en alguna ocasión y el 18,4% hipnosedantes. Menos del 3% ha consumido cocaína y el 2,6% éxtasis alguna vez en la vida. El resto de sustancias registran porcentajes de consumo inferiores a 2%.

Con respecto al consumo en los últimos 12 meses previos a la encuesta, el 75,9% ha consumido alcohol, el 35% tabaco, el 27,5% cannabis, el 12,5% hipnosedantes y 2,4% cocaína. El resto de sustancias registran valores inferiores al 2%. Con respecto al consumo actual, es decir, en los últimos 30 días previos a la encuesta, es del 58,5% para el alcohol, el 26,7% para el tabaco, el 19,3% para el cannabis y el 6,4% para hipnosedantes. El resto de sustancias registran valores inferiores al 1%.

Comparando estos datos con los reflejados en encuestas previas, se observa un ligero aumento del consumo de alcohol en alguna ocasión en la vida tras varios años de descenso. Sin embargo, para el consumo en el último año, se obtiene una cifra similar a la edición anterior, mientras que el consumo en el último mes desciende desde 2014.

La prevalencia del consumo diario de tabaco aumenta un punto por encima del valor registrado en 2016. Con respecto al cannabis, con independencia del tramo temporal analizado, se mantiene la tendencia ascendente en el consumo. El consumo de hipnosedantes alguna vez en la vida, aumenta ligeramente con respecto a los datos obtenidos en 2016, obteniéndose datos similares a los registrados en 2012. En cuanto al consumo de cocaína, continúa con el descenso iniciado en 2006. El éxtasis muestra, sin embargo, una tendencia temporal ligeramente ascendente.

La edad de inicio de consumo de alcohol, tabaco e hipnosedantes está en torno a los 14 años. La edad de inicio del consumo de cannabis es a los 14,9 años y para la cocaína es a los 15,2 años, muy similar a otras sustancias como el éxtasis (15,4 años), las anfetaminas (15,4 años) o los alucinógenos (15,2 años).

En la mayor parte de las sustancias, la prevalencia de consumo aumenta según aumenta la edad de los alumnos. Considerando el consumo de drogas en función del sexo, se observan prevalencias más elevadas entre las mujeres en el caso del alcohol, el tabaco y los hipnosedantes. Por el contrario, las sustancias ilegales, registran mayores prevalencias entre los chicos.

Un 50,2% de los estudiantes ha realizado policonsumo alguna vez en su vida. El 42,8% lo ha realizado en el último año y un 30,6% en el último mes. El policonsumo ha aumentado ligeramente con respecto a los datos de 2016. Si únicamente se consideran drogas ilegales, el policonsumo desciende, de manera importante, a un 5% de los estudiantes alguna vez en su vida. La extensión del policonsumo aumenta conforme aumenta la edad de los estudiantes y la prevalencia de policonsumo es mayor entre las chicas en todos los tramos temporales. Sin embargo, si nos ceñimos a sustancias ilegales, el policonsumo es más frecuente entre los chicos.

Las percepciones de riesgo más elevadas se asocian con el consumo habitual de sustancias ilegales, como la heroína, la cocaína en polvo o el éxtasis. La percepción de riesgo con respecto al consumo de alcohol e hipnosedantes ha aumentado con respecto a 2016. La percepción de riesgo con respecto al cannabis ha disminuido ligeramente.

En cuanto a la percepción de disponibilidad, el alcohol y el tabaco son, con diferencia, las sustancias más accesibles para los estudiantes y esa percepción va aumentando según aumenta la edad. Así mismo, consideran que el acceso a hipnosedantes y cannabis es fácil y el porcentaje de alumnos que considera que puede conseguir cocaína en polvo sin problemas, se ha incrementado con respecto al año anterior. El resto de sustancias son menos accesibles según los estudiantes.

Neurobiología de la adicción

El circuito de recompensa cerebral, compuesto por estructuras relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico está en conexión directa con otros sistemas de neurotransmisión, como el sistema opioide endógeno, serotoninérgico y gabaérgico.

El circuito de recompensa cerebral, compuesto por estructuras relacionadas con el sistema dopaminérgico mesolímbico y en conexión directa con otros sistemas de neurotransmisión, como el sistema opioide endógeno, serotoninérgico y gabaérgico, se activa en respuesta a estímulos primarios, como la comida o el sexo, con el objetivo de garantizar la supervivencia de la especie.

La administración de sustancias psicoactivas produce la activación de este circuito de forma incrementada. La administración crónica de las drogas produce una regulación a la baja de este circuito, contribuyendo a estados emocionales negativos y aumentando las necesidades de consumo. Este circuito envía aferencias a la zona cortical prefontral, que es donde se realizan la mayoría de los procesos cognitivos que nos capacitan para la toma de decisiones y modulación de los actos impulsivos.

Las funciones cognitivas que permiten la inhibición de impulsos todavía no han experimentado un desarrollo completo durante la adolescencia y esta modulación puede verse alterada por diferentes factores ambientales, entre ellos, el consumo de tóxicos. De manera que, más allá del efecto reforzador inmediato, las sustancias consumidas durante la segunda década de la vida interfieren en el neurodesarrollo.

Así mismo, los adolescentes son más sensibles a los efectos adictivos de las sustancias de abuso y es más probable que los primeros consumos vayan seguidos de un rápido incremento de las dosis y de un desarrollo acelerado de la dependencia, existiendo una relación inversa entre la edad de inicio de la adicción y su gravedad y cronicidad posterior(2).

Factores de riesgo que predisponen al consumo de drogas (Tabla II)

La comunicación satisfactoria protege del aislamiento, educa para las relaciones extrafamiliares, promociona la expresión de sentimientos y facilita el desarrollo personal.

Existen diversos factores de riesgo que predisponen a un adolescente a consumir sustancias. Dependiendo de la edad en que estos factores de riesgo aparezcan en la vida del adolescente, pueden dictaminar el grado de influencia que provoquen, así como el riesgo de desarrollar la conducta adictiva(4).

Los factores de riesgo pueden ser clasificados siguiendo diferentes modelos. Se trata de una etiología multifactorial y el abordaje debe ser, por tanto, integral(5). Los estudios han identificado diversos factores de riesgo del consumo de drogas en la adolescencia, así como factores protectores que reducen la probabilidad de que este fenómeno aparezca(6).

• Factores macrosociales. Factores que facilitan y permiten la disponibilidad y accesibilidad a las sustancias. El hecho de que una sustancia sea legal facilita la relación con esta y, por tanto, incrementa el consumo. En el momento en que una sustancia es legalizada, se presupone una aceptación social que habitualmente suele ir acompañada de una publicidad y visibilización creciente. Anuncios y películas en los que se consumen estas sustancias, son mensajes persuasivos difíciles de contrarrestar por los adolescentes que, en muchos casos, carecen de una actitud crítica frente a la publicidad. Por otro lado, muchas de las formas de ocio entre los adolescentes están socialmente relacionadas con el consumo de estas sustancias legales(6).

• Factores microsociales. Estilos educativos inadecuados. La ambigüedad en las normas familiares, el exceso de protección, una supervisión negligente, la mala comunicación, una disciplina parental excesiva o inadecuada, hogares desestructurados, la falta de reconocimiento y una organización familiar rígida, influyen negativamente en el adolescente y pueden desembocar en una personalidad con escasa aserción o en un enfrentamiento con el mundo adulto.

La comunicación satisfactoria protege del aislamiento, educa para las relaciones extrafamiliares, promociona la expresión de sentimientos y facilita el desarrollo personal. Una ausencia de comunicación, una falta de libertad para expresar lo que se siente y un ambiente familiar enrarecido, suelen asociarse a un mayor aislamiento del adolescente, que puede encontrar en el consumo una vía de escape al malestar provocado por estas dinámicas.

Diversos autores señalan la relación existente entre una vivencia negativa de las relaciones familiares y el consumo de sustancias. La presencia de antecedentes familiares de consumo de sustancias se ha relacionado de forma clara con el consumo por parte de los hijos(7). El papel de las amistades, en una edad en la que se está forjando la identidad del adolescente, la búsqueda de la pertenencia y aceptación puede asociarse con una mayor riesgo de inicio del consumo, si en el entorno se consumen sustancias(8).

• Factores personales. A nivel individual, también existen factores de riesgo de gran importancia. Tener una historia de abusos físicos o sexuales en la infancia, se ha relacionado con mayor riesgo de consumo de sustancias. El consumo de alcohol se relaciona estrechamente con pobre autoestima y locus de control externo, y con trastornos de ansiedad y del estado de ánimo. También se ha relacionado con historia de comportamiento negativista y agresivo en la infancia.

Estadísticamente, se han descrito como factores riesgo que incrementan el riesgo de consumo de drogas: el hecho de ser varón, caucásico, tener dificultades académicas, escaso control de impulsos, inestabilidad emocional, tendencia a la búsqueda de novedades y escasa percepción de riesgo hacia el consumo de sustancias(5). Por otro lado, la falta de conocimientos o la información errónea sobre la naturaleza de las drogas, la extensión del consumo entre adolescentes, las repercusiones negativas a corto y largo plazo, etc., alienta la curiosidad o impide valorar acertadamente los riesgos. Esto puede constatarse en el hecho de que una elevada proporción de adolescentes no considera que el alcohol sea una droga. Modelo integrador de los distintos factores etiológicos.

Dado el gran número de variables que intervienen en el desarrollo de un trastorno por uso de sustancias, es razonable plantear una etiología multifactorial. El modelo considera que los factores sociales y personales actúan conjuntamente, facilitando la iniciación y escalada del consumo de alcohol y otras drogas. Mientras que algunos sujetos pueden verse influidos por los medios de comunicación, otros pueden ser más sensibles a las dinámicas de consumo de familiares o amigos.

• Factores protectores. Se han identificado elementos que reducen el riesgo de consumir, tanto drogas legales como ilegales. La cohesión familiar y tener una buena relación con los padres, se ha identificado como uno de los factores de mayor peso a la hora de reducir el riesgo de consumo de sustancias.

Se ha visto que el hecho de que el menor pueda comunicarse y, por tanto, se apoye en los padres cuando existan problemas, también es un factor protector(9). Otro elemento que reduce el riesgo de consumo es que el menor anticipe una reacción negativa de la familia en caso de que supieran que consume(10). Por tanto, la probabilidad de que un adolescente acabe iniciando o manteniendo un consumo de alcohol u otras drogas, depende del equilibrio entre factores protectores y factores de riesgo. Menores pertenecientes a ambientes marginales, con déficits en habilidades sociales o académicas, y con deficiencias o problemas psicológicos, como baja autoestima, ansiedad o estrés, van a tener un mayor riesgo de acabar iniciándose en el consumo y es por ello que son los sectores en los que con mayor énfasis se debe actuar.

La prevención debe ser un aspecto prioritario en el abordaje del consumo de drogas en adolescentes. Existen muchos tipos de abordajes para tratar de prevenir el problema. Algunas recomendaciones para reducir conductas de riesgo han sido(11):

• La información acerca de las consecuencias es importante, aunque no debe ser el único elemento de la prevención.

• Fomentar la autoestima: cómo se valora, se respeta y se acepta una persona como tal.

• Construir la resiliencia (capacidad de funcionar de forma apropiada a pesar de las dificultades del entorno). Se desarrolla con el apoyo que exista en el entorno.

• Fomentar la participación en actividades extraescolares y la utilización creativa del ocio y del tiempo libre.

• La escuela como una comunidad de apoyo para los alumnos, donde se sientan integrados y participen.

• Participar en el cuidado de otros a través de la comunidad.

Patrones de consumo

El consumo aumenta de frecuencia e intensidad, provocando un deterioro en el funcionamiento del adolescente, en los ámbitos familiar, social y académico.

La multitud de cambios que se sufren a nivel biológico, psíquico y social, la voluntad de reafirmarse, de transgredir, de formar parte de un grupo y la susceptibilidad a un potencial rechazo, hacen de la adolescencia un momento muy propenso para la experimentación con las diferentes sustancias(6).

En este aspecto se ha encontrado que la edad es una variable fuertemente relacionada con el consumo de drogas; y la precocidad en el uso de sustancias, uno de los predictores del abuso en la adolescencia. En relación a los rasgos de personalidad, se ha determinado que aquellos pacientes que puntúan más en la búsqueda de sensaciones y tienen necesidad real de una mayor estimulación (derivada de factores bio-fisiológicos), suelen asociarse con más conductas de riesgo y consumo de sustancias(12).

Otras variables de personalidad relacionadas con mayor riesgo de consumo de sustancias son: baja autoestima, alto nivel de inseguridad, predominio del locus de control externo, baja tolerancia a la frustración y determinadas creencias y actitudes(2).

El consumo de sustancias entre adolescentes es un aspecto dinámico, cambiante y que puede progresar con el paso del tiempo. Por ello, es útil diferenciar entre los diferentes tipos de consumo que se pueden encontrar:

• Uso experimental o social: la necesidad de sentirse aceptados por el grupo de iguales, así como la curiosidad por lo desconocido o prohibido, suele relacionarse con este patrón de consumo.

• Uso regular: el adolescente identifica el refuerzo positivo (los efectos agradables) y el consumo comienza a normalizarse en sus rutinas. Puede afectar negativamente el funcionamiento del menor.

• Trastorno por abuso de sustancias (TUS): el consumo aumenta de frecuencia e intensidad, provocando un deterioro en el funcionamiento del adolescente, tanto a nivel familiar, como social y académico. Se produce un cambio en la conducta del adolescente, que se muestra reservado o miente en un intento de ocultar el consumo. Si el consumo se mantiene durante el tiempo suficiente, podrían aparecer síntomas de abstinencia, aunque suelen ser menos frecuentes que en los adultos. La búsqueda de las sustancias y el consumo absorben la mayor parte de la vida del adolescente, a pesar de conocer las consecuencias negativas. Llegados a este punto, cumpliría los criterios diagnósticos de trastorno por uso de sustancias del DSM-5 y CIE-11.

Diagnóstico

Respetar el principio de autonomía del paciente y en caso de TUS, prevalecerá el principio de beneficencia.

Debido a la importancia que tiene el consumo de sustancias en menores y que Atención Primaria es el lugar donde más contacto se tiene con el menor, los pediatras pueden llevar a cabo una labor de detección e intervención temprana.

En esta línea, la Academia Americana de Pediatría recomienda realizar un cribado anual, coincidiendo con los exámenes físicos periódicos. Además de esta recomendación, hay otros lugares y oportunidades donde sería recomendable tratar de detectar un posible consumo de sustancias:

• En los servicios de urgencias.

• Pacientes a los que no se les ha visitado en mucho tiempo.

• Pacientes con mayor riesgo de consumo, como aquellos que consumen drogas legales, como el tabaco.

• Aquellos con factores de riesgo para presentar un TUS (depresión, TDAH, ansiedad o alteraciones de conducta, robos de dinero).

• Pacientes con problemas de salud relacionados con el consumo de alcohol (enfermedades de transmisión sexual, embarazos, lesiones o problemas relacionados con accidentes, alteraciones del sueño o el apetito, pérdida de peso importante, lesiones cutáneas, alteraciones gastrointestinales, dolores crónicos)(5).

• Menores con cambios sustanciales del comportamiento (actitud oposicionista o errática, cambios marcados de humor, problemas legales, cambios en las amistades, pérdida de interés en actividades habituales y absentismo escolar).

El poder cribar e intervenir precozmente puede ser preventivo, tanto de la aparición como de la cristalización de problemas graves con el consumo de drogas(13). Para poder realizar un diagnóstico precoz, deben llevarse a cabo los siguientes pasos(1):

• Cribado breve aplicable muchas veces, incluso verbalmente, a la población general de adolescentes, para realizar prevención primaria y detección de casos de riesgo. Preguntar acerca del consumo, informar de los riesgos a nivel social y de salud, y orientar en reducción de daños, son algunas de las medidas que pueden aplicarse.

• Protocolos de cribado más extensos, que se aplican a los sujetos identificados en el screening breve o a aquellos que se consideren de riesgo (familiares con TUS, grupos marginales, etc.).

• Protocolos de evaluación exhaustiva, en los casos en los que se ha identificado la necesidad de intervención. El proceso de detección de drogas puede generar situaciones complejas. El vínculo y la confianza en el terapeuta podrían verse deterioradas. Una actitud hostil u oposicionista en la entrevista, por parte del adolescente, podría limitar o sesgar la obtención de información. Por este motivo, es importante adecuar los métodos de abordaje al momento y gravedad de la situación.

Desde el punto de vista ético, se han identificado varias situaciones conflictivas a la hora de evaluar un posible consumo de sustancias en adolescentes(13):

• Respetar el principio de autonomía del paciente.

• A la hora de establecer la posible beneficencia de la actuación, hay que tener en cuenta los factores de riesgo de los adolescentes para el consumo problemático de sustancias. A nivel personal, se evaluarían aspectos como: rasgos de personalidad, impulsividad, rasgos disociales, presencia de enfermedades médicas o psiquiátricas. Por otro lado, los aspectos familiares como: presencia de enfermedades psiquiátricas de los padres, presencia de conflictividad intrafamiliar o consumo por parte de los padres. Incluir también aspectos socieconómicos como: lugar de residencia, relaciones habituales, amistades, etc.

• En caso de concluir que sí existe consumo, prevalecerá el principio de beneficencia sobre el de autonomía. Existen limitaciones y errores a la hora de evaluar un posible consumo de sustancias. Las pruebas de detección son habitualmente inmunoensayos cualitativos rápidos en la orina que, en ocasiones, pueden provocar falsos positivos o falsos negativos. Otra limitación de estos métodos de detección es que no pueden determinar la frecuencia o la intensidad del consumo de sustancias, no permitiendo distinguir a los usuarios ocasionales de aquellos con problemas más serios. Es por ello que la anamnesis y el uso de cuestionarios deben complementar a las pruebas de laboratorio.

Cuestionarios

A pesar de los cuestionarios existentes, a menudo, es útil consultar con un experto en el abuso de sustancias, para ayudar a determinar si la detección de drogas se justifica en una situación dada.

Existen numerosas herramientas de cribado para el consumo de drogas en adolescentes. Algunas de las más conocidas son las siguientes:

• Protocolo de cribado para jóvenes: es uno de los cuestionarios más fáciles de implementar en la práctica clínica, para detectar un posible consumo de alcohol. La National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) ha desarrollado una guía en la que se propone empezar con las dos siguientes preguntas y cuyas respuestas se interpretarían según la edad del menor. En la guía, también aparecen estrategias para manejar los problemas detectados(14).

– ¿Tiene amigos que bebieron alguna bebida que contenga alcohol en el último año? — En el último año, ¿alguna vez tomó más que unos sorbos de cualquier bebida que contenga alcohol?

• CRAFFT: es un cuestionario similar al CAGE en adultos. El nombre viene dado por iniciales de palabras clave que aparecen en las 6 cuestiones que propone. Dos o más respuestas afirmativas sugieren la probable presencia de un problema y requerirían de una evaluación más exhaustiva. Consta de las siguientes preguntas:

– C (Car): ¿has viajado en un coche conducido por alguien (incluido tú) que estaba bajo los efectos de alguna sustancia?

– R (Relax): ¿has usado alguna vez alcohol o drogas para relajarte o sentirte mejor contigo mismo?

– A (Alone): ¿has consumido alcohol u otra droga estando solo?

– F (Forget): ¿alguna vez no has recordado cosas que hiciste mientras estabas bajo los efectos del alcohol u otra droga?

– F (Friends): ¿alguna vez te ha dicho tu familia o tus amigos, que debes reducir el consumo de alcohol o cualquier otra droga?

– T (Trouble): ¿has tenido algún problema mientras estabas bajo los efectos del alcohol u otra droga?

• ADIS (Adolescent Drug Involment Scale): cuestionario autoadministrado de 12 ítems que incluye una tabla de medida general de la frecuencia de consumo. No está validada al castellano.

• CPQ-A (Cannabis Problem Questionnaire in Adolescents): otro cuestionario autoadministrado que evalúa específicamente el consumo de cannabis. Validada al castellano.

• Las herramientas Brief Screener for Tobacco, Alcohol, and other Drugs (BSTAD) y la Screening to Brief Intervention (S2BI) cubren una amplia gama de sustancias y brindan una guía clínica breve sobre cómo responder a los resultados de la detección. Ya disponibles en línea. Instrumentos para evaluación exhaustiva.

• DUSI (Drug Use Screening Inventory): se trata de un test autoaplicado que consta de 149 preguntas (responder sí o no), que exploran la presencia de problemas específicos en 10 áreas distintas.

• POSIT (Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers): es un cuestionario parecido al anterior, que consta de 139 preguntas (verdadero o falso). No está validada al castellano.

• PESQ (Personal Experience Screening Questionnaire): es un cuestionario autoaplicado que consta de 38 preguntas. Mide la gravedad del problema y la historia de uso de sustancias.

• PEI (Personal Experience Inventory): otro cuestionario autoaplicado de 300 preguntas. Como el anterior, mide la severidad del problema de uso de sustancias, así como los factores de riesgo.

• ADI (Adolescent Diagnostic Interview): es una entrevista estructurada que evalúa la presencia de criterios DSM-III-R para diagnóstico de trastorno por abuso de sustancias. También evalúa el funcionamiento interpersonal, escolar y psicosocial. No está validada al castellano.

• Teen-ASI (Teen-Addiction Severity Index): es una entrevista semiestructurada que evalúa la severidad en 7 áreas distintas. Está validada al castellano.

A pesar de los cuestionarios expuestos, se pueden encontrar dificultades y limitaciones en la evaluación. En caso de dudas o ante la presencia de signos inespecíficos de TUS o salud mental, se recomienda derivar al especialista.

Tratamiento

El terapeuta debe decidir con su juicio clínico cómo ajustar los tratamientos farmacológicos y psicológicos al caso concreto del paciente.

Es importante facilitar el acceso a los diferentes dispositivos de tratamiento, la posibilidad de llevar a cabo evaluaciones exhaustivas y ofrecer servicios de apoyo a las familias, adaptados al nivel de desarrollo, cultura y sexo del menor. Los estudios de seguimiento muestran amplias diferencias en relación a las tasas de recaídas (35-65%), señalando la presencia de trastornos de conductas previos, como los factores más relacionados con este fracaso terapéutico(1).

Como se ha indicado previamente, los adolescentes son especialmente influenciables por su ámbito social, familiar y sus amistades. Por este motivo, a la hora de abordar el tratamiento de un problema de uso de sustancias (TUS) en adolescentes, es recomendable involucrar en la medida de lo posible a los padres y tener en cuenta los círculos en los que se mueve el menor, como la escuela y las amistades(1).

El mantenimiento de la abstinencia en los adolescentes se ha relacionado con una reducción de los problemas interpersonales, una mejora en el rendimiento académico y en la adaptación social(1). Las visitas de seguimiento deben ser frecuentes, especialmente si existe patología psiquiátrica comórbida, y el abordaje debería ser integral.

En cada visita debe hacerse un control de los síntomas psiquiátricos y de la frecuencia de consumos, la presencia de estresores sociales, el cumplimiento de la medicación y la posible aparición de efectos adversos. Se ha evidenciado la efectividad de diferentes abordajes terapéuticos para adolescentes. Cada uno de ellos está diseñado para tratar aspectos específicos del consumo de sustancias en adolescentes, así como las consecuencias de este problema a nivel individual, familiar y social.

La mayor parte de los abordajes se han probado durante periodos de tiempo cortos y es probable que en la práctica clínica real se requiera de tiempos más prolongados de tratamiento. El terapeuta debe decidir con su juicio clínico, cómo ajustar los tratamientos farmacológicos y psicológicos al caso concreto del paciente(15).

Tratamientos psicológicos

La intervención, en cuanto al tratamiento psicológico, consistirá en: animar a cambiar de actitud para mejorar su estado de salud, informar sobre los efectos negativos del consumo, reconocer o señalar aspectos positivos y fortalezas del menor y tratar de plantear un posible plan para reducir o detener el consumo.

• Intervenciones breves: intervención corta que puede llevar a cabo el propio pediatra y que, en ocasiones, es la única oportunidad que tiene un adolescente de plantear el problema de uso de sustancias. Debería centrarse en animarles a cambiar de actitud, para mejorar su estado de salud, informar sobre los efectos negativos del consumo, reconocer o señalar aspectos positivos y fortalezas del menor y tratar de plantear un posible plan para reducir o detener el consumo. En casos graves, es necesario derivar a un centro especializado.

• Terapia cognitivo-conductual: basada en el aprendizaje mediante condicionamiento clásico y operante, como medio para modificar pensamientos erróneos y sistemas negativos de creencias. Ha demostrado su eficacia en diversos ensayos clínicos. Se puede combinar con otras variantes psicoterapéuticas.

• Terapia motivacional: es una intervención terapéutica en la que, mediante una relación empática y sin confrontación, se ayuda al paciente a desplazarse en las diferentes fases de motivación para el cambio (fase precontemplativa, fase contemplativa, fase de preparación, fase de acción y fase de mantenimiento). En función del grado de motivación y la fase en la que se encuentre el paciente, deberían de llevarse a cabo acciones diferentes.

• Terapia familiar breve y estratégica: está dirigida a las interacciones familiares consideradas como las que mantienen o agravan el abuso de drogas y otros problemas conductuales concurrentes de los adolescentes. Incluyen: problemas de conducta en el hogar y en la escuela, conducta opositora, delincuencia, asociación con compañeros antisociales, conducta agresiva y violenta y conducta sexual riesgosa. Basado en el enfoque de tratamiento de los sistemas, donde las conductas de los individuos de la familia tienen relación con lo que ocurre en el sistema familiar en su conjunto(16).

• Terapia multisistémica: basado en la terapia de sistemas e integra la terapia familiar con intervenciones en los otros ámbitos asociados al comportamiento del menor como: características del menor, familia, escuela, grupo de amigos y comunidad. Es un ejemplo de integración de diversos tipos de intervención, ya que implica la terapia familiar y la terapia cognitivo conductual. Se ha obtenido una reducción significativa en el uso de drogas con este tipo de intervenciones, con resultados mantenidos hasta los 6 meses, después de finalizar el tratamiento(17).

• Comunidades terapéuticas: se trata de centros que permiten la separación geográfica del ambiente asociado al consumo y donde se trabajan actividades de comunidad que promueven la integración social y la estructuración de hábitos y rutinas. El objetivo es mantener la abstinencia a través del aprendizaje de conductas adaptativas. Las comunidades terapéuticas son un recurso de utilidad en casos complejos y cuando han fracasado repetidamente los intentos ambulatorios de conseguir la abstinencia.

Tratamiento farmacológico

El único medicamento para la adicción al tabaco en adolescentes aprobado por la FDA de los Estados Unidos, es el parche de nicotina transdérmico. La complicación por la que se consulta con mayor frecuencia y gravedad en el TUS cannabis, es la aparición de cuadros psicóticos.

Los estudios realizados presentan numerosas limitaciones metodológicas, lo cual limita poder alcanzar conclusiones claras. Se han encontrado diferencias en relación al pronóstico y respuesta al tratamiento en función de: edad, raza, nivel socieconómico, gravedad de trastorno y existencia o no de comorbilidad psiquiátrica. Existen diferentes tratamientos farmacológicos que han mostrado efectividad a la hora de tratar la adicción a diferentes sustancias. En numerosas ocasiones existe policonsumo, lo cual dificulta llevar a cabo tratamientos específicos.

El tratamiento psicofarmacológico debe combinarse siempre con intervenciones psicosociales. Los resultados, hasta el momento, en la investigación de tratamientos para el uso de alcohol, opiáceos y nicotina, son preliminares y no se dispone de evidencia suficiente sobre el impacto neurobiológico que podrían producir en un cerebro aún en desarrollo.

Los pacientes con TUS poseen mayor probabilidad de presentar efectos secundarios a la medicación, por la posible combinación con las sustancias de abuso. Otro factor que debe tenerse en cuenta, es el probable abuso del tratamiento prescrito, por lo que se recomienda utilizar fármacos con el menor riesgo de adicción.

El único medicamento para la adicción en adolescentes aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA, por sus siglas en inglés) de EE.UU., es el parche de nicotina transdérmico. Al igual que sucede en el abordaje de pacientes adultos, en algunas ocasiones, se utilizan tratamientos “fuera de ficha técnica” para tratar a adolescentes con adicción a sustancias.

No hay ningún tratamiento aprobado por la FDA para el tratamiento de la adicción a cocaína, cannabis o metanfetamina. Hasta el momento, los fármacos que han mostrado resultados concluyentes en la adicción a opiáceos, nicotina y alcohol son los siguientes:

• TUS opioides: se trata de un trastorno crónico que, en la mayoría de los casos, requiere de un abordaje prolongado en el tiempo. No existen tratamientos que sirvan para todos los pacientes y, por tanto, los casos deben abordarse de forma individualizada.

– Buprenorfina: tratamiento de primera línea en adolescentes. Se trata de un agonista parcial de los receptores opioides que controla los síntomas de abstinencia, pero sin producir los efectos positivos o peligrosos del consumo de otros opiáceos. Existen diferentes presentaciones, bien sea solo o en combinación con naloxona, un antagonista opioide. Recientemente, se ha comercializado en versión depot, lo cual asegura el cumplimiento. Existen dos estudios en los que demuestran su eficacia en la población adolescente, a pesar de no disponer de indicación oficial para uso pediátrico.

– Metadona: se trata de un agonista opioide puro de origen sintético, con mayor duración de acción y menor efecto euforizante que otros agonistas. Se ha utilizado desde hace años en los programas de dependencia a los opiáceos en adultos. No encontraron ningún ensayo controlado que hubiera usado dicho fármaco en adolescentes. La realización de ensayos con jóvenes puede ser difícil, por razones tanto prácticas como éticas. A pesar de ello, en algunos lugares se permite el uso de este tratamiento en adolescentes mayores y en casos en los que han fallado otras alternativas de tratamiento, siempre previo consentimiento parental o del tutor legal, así como autorización del estado para poder usarla. Es la primera línea de tratamiento para las adolescentes embarazadas que presentan dependencia de opiáceos, así como en los casos de adolescentes con dependencia grave a esta sustancia, en los que han fracasado otro tipo de intervenciones. Sin embargo, la eficacia y la seguridad de este tipo de tratamiento no están suficientemente estudiadas en adolescentes(18).

– Naltrexona: antagonista opiáceo aprobado para la prevención de recaídas en pacientes ya abstinentes. Disminuye la obtención del efecto euforizante y/o provoca un cuadro de abstinencia si ha habido consumo reciente de opioides.

• TUS alcohol: en caso de ser necesario llevar a cabo una desintoxicación alcohólica, el tratamiento indicado serían las benzodiacepinas de vida media larga. Una vez desintoxicado y con el objetivo de mantener la abstinencia, existe la posibilidad de utilizar un tratamiento aversivo del alcohol. El uso de interdictores, como el disulfiram (Antabus®), es controvertido, debido a que el patrón más frecuente de consumo en los adolescentes suele ser el episódico e impulsivo. Su uso en la población pediátrica está desaconsejado; sin embargo, debe individualizarse en cada caso y, en ocasiones, puede ser una opción a valorar. La naltrexona se usa en la dependencia de alcohol grave y en patrones de consumo compulsivo de cantidades elevadas de alcohol en adolescentes que refieren craving. Se recomienda la monitorización de las transaminasas y el control del incremento de cortisol y gonadotrofinas, para evitar una posible repercusión en el crecimiento y desarrollo del adolescente. En un ensayo doble ciego que comparaba acamprosato con placebo, se demostró la eficacia de este tratamiento para mantener la abstinencia de alcohol. El uso de anticonvulsionantes, muy utilizados en los adultos, no ha demostrado ser eficaz en esta población, aunque con topiramato se ha publicado un estudio controlado con placebo, doble ciego, en adolescentes y adultos jóvenes en dosis hasta 200 mg/d, observándose una buena tolerancia y una reducción del número de consumiciones por semana. El acamprosato, estaría indicado en pacientes ya abstinentes, para reducir el riesgo de recaídas.

• TUS nicotina: tratamiento sustitutivo con nicotina: se ha demostrado en distintos meta-análisis, ser eficaces y seguros en adolescentes. Activa los receptores nicotínicos a nivel cerebral, alivia algunos de los síntomas físicos de abstinencia, de tal forma que pueda concentrarse en los aspectos psicológicos (emocionales) que causan abandonar el hábito. Lo hay disponible en forma de: parches, chicles, spray nasal, inhaladores o grageas para chupar. El bupropion es un antidepresivo que ha demostrado eficacia a la hora de reducir el craving y los síntomas de abstinencia en fumadores adultos. Por último, la vareniclina también ha demostrado reducir, tanto el deseo de consumo como la abstinencia en estudios en población adulta(19).

• TUS psicoestimulantes: existen muy pocos estudios en deshabituación de sustancias, como la cocaína, anfetaminas u otros psicoestimulantes y, por tanto, no se puede recomendar la utilización de los tratamientos habitualmente usados en adultos. Debido a su frecuente asociación con el alcohol y los efectos potenciadores que tiene este sobre los estimulantes, la abstinencia al alcohol es uno de los pilares de estos tratamientos.

• TUS cannabis: los estudios arrojan datos poco concluyentes. Se han observado resultados positivos con dos moduladores del sistema glutamatérgico (N-acetilcisteína) y gabaérgico (gabapentina) en pacientes con trastorno por consumo de cannabis. En adolescentes, específicamente, se han obtenido resultados positivos en un estudio controlado con N-acetilcisteina, donde se obtuvo un porcentaje de abstinencia superior al placebo (41% vs 27%) al cabo de las 8 semanas de tratamiento, asociado a intervención psicológica. La complicación por la que se consulta con mayor frecuencia y gravedad es la aparición de cuadros psicóticos en contexto de consumo de cannabis(20).

Función del pediatra de Atención Primaria

Es importante que los pediatras de Atención Primaria dispongan de conocimientos básicos sobre el manejo y el cribado del consumo de sustancias en adolescentes. Si bien, los casos complejos deben ser derivados a centros específicos de adicciones y salud mental; en muchas ocasiones, el seguimiento puede ser realizado por el propio pediatra. Actuaciones orientadas a la prevención e intervención precoz, son de gran importancia para el buen pronóstico del caso.

A la hora de realizar el diagnóstico, se pueden utilizar herramientas como: cuestionarios, entrevistas estructuradas y test cualitativos de tóxicos en orina; si bien, la evaluación clínica sigue siendo el elemento más importante en este proceso. En la siguiente página web, perteneciente al Plan Nacional sobre Drogas, podemos encontrar la localización y teléfonos de los centros de atención a drogodependencias, distribuidos por toda la geografía española: https://pnsd.sanidad.gob.es/.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1. Ramos-Quiroga JA. Diagnóstico y manejo de los trastornos por consumo de sustancias en adolescentes. Editorial Médica Panamericana. ISBN: 978-84-9110-099-7.

2. Prado RM. Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la adolescencia. Pediatr Integral. 2013; XVII: 205-16.

3. Plan Nacional Sobre Drogas (PNSD). Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Encuesta sobre el uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España, del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 2021.

4. Belcher HME, Shinitzky HE. Substance abuse in children: Prediction, protection, and prevention. Arch Pediatr Adolesc Med. 1998; 152: 952-60.

5.** Ali S, Mouton CP, Jabeen S, Ofoemezie EK, Bailey RK, Shahid M, et al. Early detection of illicit drug use in teenagers. Vol. 8, Innovations in Clinical Neuroscience; 2011. p. 24-8.

6. Alejandro MH. Consumo de alcohol y drogas en adolescentes. Rev Médica Clínica Las Condes. 2011; 22: 98-109.

7.** Solis JM, Shadur JM, Burns AR, Hussong AM. Understanding the diverse needs of children whose parents abuse substances. Curr Drug Abuse Rev (Internet). Citado el 20 de junio de 2020. 2012; 5: 135-47.

8. Shadur JM, Hussong AM. Friendship intimacy, close friend drug use, and self-medication in adolescence. J Soc Pers Relat. 2014; 31: 997-1018.

9. Muñoz-Rivas MJ, Luis J, López G, Gómez G. Factores familiares de riesgo y de protección para el consumo de drogas en adolescentes. Vol. 13. Psicothema. 2001.

10. Pons Díez J. El modelado familiar y el papel educativo de los padres en la etiología del consumo de alcohol en los adolescentes. Rev Esp Salud Publica. 1998; 72: 251-66.

11.** Hopkins GL, McBride D, Marshak HH, Freier K, Stevens J V, Kannenberg W, et al. Developing healthy kids in healthy communities: eight evidence-based strategies for preventing high-risk behaviour. Med J Aust. 2007; 186: S70-3.

12. Vidal-Infer A, Arenas MC, Daza-Losada M, Aguilar MA, Miñarro J, Rodríguez-Arias M. High novelty-seeking predicts greater sensitivity to the conditioned rewarding effects of cocaine. Pharmacol Biochem Behav. 2012; 102: 124-32.

13. Matalí Costa JL, Pardo Gallego M, Trenchs Sainz De La Maza V, Serrano Troncoso E, Gabaldón Fraile S, Luaces Cubells C. Consumo de drogas en adolescentes. Dilema ético en el abordaje diagnóstico-terapéutico. An Pediatr. 2009; 70: 386-90.

14. Winters KC. Advances in the science of adolescent drug involvement: Implications for assessment and diagnosis-experience from the United States. Vol. 26, Current Opinion in Psychiatry. 2013. p. 318-24.

15. Principios de tratamientos eficaces. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Disponible en: https://nida.nih.gov/es/publicaciones/principios-de-tratamientos-para-la-drogadiccion-una-guia-basada-en-las-investigaciones/principios-de-tratamientos-eficaces.

16. Santisteban DA, Suárez-Morales L, Bobbins MS, Szapocznik J. Brief strategic family therapy: Lessons learned in efficacy research and challenges to blending research and practice. Fam Process. 2006; 45: 259-71.

17. Henggeler SW, Halliday-Boykins CA, Cunningham PB, Randall J, Shapiro SB, Chapman JE. Juvenile drug court: enhancing outcomes by integrating evidence-based treatments. J Consult Clin Psychol. 2006; 74: 42-54.

18. Borodovsky JT, Levy S, Fishman M, Marsch LA. Buprenorphine Treatment for Adolescents and Young Adults with Opioid Use Disorders: A Narrative Review. Journal of Addiction Medicine. Lippincott Williams and Wilkins. 2018; 12: 170-83.

19. Jiloha RC. Pharmacotherapy of smoking cessation. Indian J Psychiatry. 2014; 56: 87-95.

20. Nielsen S, Gowing L, Sabioni P, Le Foll B. Pharmacotherapies for cannabis dependence. Cochrane Database Syst Rev. 2019; 1: CD008940.

Bibliografía recomendada

- Ali S, Mouton CP, Jabeen S, Ofoemezie EK, Bailey RK, Shahid M, et al. Early detection of illicit drug use in teenagers. Innovations in Clinical Neuroscience. 2011; 8: 24-8.

Artículo muy interesante sobre cómo diagnosticar precozmente el consumo de sustancias en adolescentes.

- Solis JM, Shadur JM, Burns AR, Hussong AM. Understanding the diverse needs of children whose parents abuse substances. Curr Drug Abuse Rev (Internet). Citado el 20 de junio de 2020. 2012; 5: 135-47.

Artículo en el que se abordan las carencias y necesidades de los jóvenes que crecen en ambientes donde se consumen drogas.

- Hopkins GL, McBride D, Marshak HH, Freier K, Stevens J V, Kannenberg W, et al. Developing healthy kids in healthy communities: eight evidence-based strategies for preventing high-risk behaviour. Med J Aust. 2007; 186: S70-3.

Artículo que se focaliza en estrategias con base científica, que ayudan a prevenir conductas de riesgo y consumo de sustancias en población infantil.

Temas de FC

A. Comunión Artieda

Dermatóloga en el Centro de Diagnóstico Médico. Madrid. Programa de Prevención de ITS y VIH. Madrid Salud

Palabras clave: Infecciones de transmisión sexual; Prevención; Juventud; Educación afectivo-sexual.

Key words: Sexual transmitted diseases; Prevention; Youth; Affective-sexual education.

Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 300 – 305

Infecciones de transmisión sexual

Introducción

Las infecciones de transmisión sexual son infecciones que se transmiten durante las relaciones sexuales, aunque, en ocasiones, no son la única forma de transmisión.

Pueden contagiarse por sexo vaginal, anal y/o sexo oral y algunas se transmiten por contacto cutáneo (piel-piel) durante las relaciones sexuales. Están producidas por: bacterias, virus, ectoparásitos y protozoos.

Hablar de infecciones de transmisión sexual incluye abordar la prevención y educación afectivo-sexual no solo en los adolescentes, sino también a otros niveles: familia, instituciones educativas, sociedad, instituciones sanitarias, para así mejorar el bienestar de los adolescentes, con el último fin de que crezcan con autonomía, respeto y libertad y así ser personas equilibradas y responsables en su vida y en sus relaciones(1).

Tienen unas características físicas, como una ligera inmadurez en el sistema inmune y, en el caso de las chicas, una tendencia a ectopia cervical, así como una baja producción de moco cervical que les hace propensos a infectarse de algunas ITS.

Además, tienen comportamientos que favorecen las ITS, como son: inicio precoz de las relaciones sexuales, múltiples parejas sexuales, relaciones sexuales coitocentristas, baja percepción del riesgo y esto aumenta, si hay consumo de alcohol y drogas, la posibilidad de comportamientos de riesgo para contraer una ITS(2).

Prevención

Las medidas de prevención y control de las ITS se basan fundamentalmente en: educación sanitaria, promoción del sexo seguro, detección de infecciones sintomáticas y asintomáticas, investigación de los contactos sexuales de los pacientes, inmunización frente a las ITS para las que se dispone de vacuna y vigilancia epidemiológica.

El mejor método para evitar el contagio de ITS en las relaciones sexuales es el uso de preservativo de forma consistente, en todas las relaciones y desde el principio de la penetración. Algunas ITS, como veremos, no se evitan al 100% con el preservativo, porque pueden aparecer en zonas que no cubre el preservativo. También es importante limitar el número de parejas sexuales, así como concienciar que las ITS no tienen que dar síntomas.

El uso y/o abuso de sustancias tóxicas como el alcohol y drogas, se ha visto que es causa importante de comportamientos de riesgo al disminuir la percepción de peligro y disminuir el uso de preservativo.

Está demostrado que una buena educación afectivo-sexual es una buena manera de formar y dar herramientas a los jóvenes para una sexualidad responsable(3).

Epidemiología

Es importante conocer a quién afectan, cómo se contagian y cómo evitar las ITS, así como el estudio de contactos para un control eficaz de las ITS.

Las ITS pueden contagiarse:

• Por contacto directo piel-piel, en este caso, el preservativo no protege del todo. Un ejemplo son: los condilomas acuminados, los molluscum contagiosos, el herpes simple, la sífilis, la pediculosis y la escabiosis.

• Por fluidos sexuales, como es el caso del VIH y la hepatitis B.

• Por contacto íntimo con una mucosa infectada. Como la infección por: clamidia, gonococo, tricomonas, mycoplasma genitalium y sífilis.

Las mejores monitorizadas en nuestro país son las enfermedades de declaración obligatoria (EDO), que son la infección por: clamidia, gonococo, sífilis, linfogranuloma venéreo, hepatitis B y VIH(4).

Desde el año 2005 y, sobre todo, desde el 2012, las ITS están aumentando en nuestro país. Los nuevos casos de VIH están estabilizados, descendiendo muy lentamente(5).

Historia clínica

Debemos hacer una historia clínica detallada y estructurada (Tabla I). Con todos los datos recogidos, haremos una valoración de riesgos y determinaremos qué pruebas diagnósticas son las más adecuadas.

Aprovecharemos la consulta para completar su estado de salud, si le hace falta alguna vacuna, anticoncepción y realizar un consejo adaptado.

Infecciones de transmisión sexual más frecuentes en nuestro medio

Virus de papiloma humano (VPH)

Es la infección de transmisión sexual vírica más frecuente en nuestro país.

Es un virus ADN sin cubierta que pertenece al género Papilomavirus dentro de la familia Papillomaviridae. Hay unos 40 genotipos que pueden infectar la zona genital. Algunos tienen poder oncogénico y están relacionados con: cáncer de cérvix, ano, vulva, vagina, pene y oro-faríngeo.

La mayoría de las infecciones se resuelven solas, por la inmunidad del individuo. Solo, en algunas ocasiones, progresan a lesiones premalignas y de ellas un pequeño porcentaje pueden evolucionar a cáncer(6).

Nos centraremos en los condilomas acuminados, también llamados verrugas genitales, son una enfermedad de transmisión sexual frecuente en área genital. Se estima que afectan al 2-4% de la población. Están producidos en su mayoría por los genotipos 6 y 11.

Clínica y diagnóstico de los condilomas acuminados

En la mayoría de los casos es un diagnóstico clínico.

Son lesiones papulosas, en muchas ocasiones con superficie papilomatosa, que pueden aparecer en distintas zonas del área genital, incluidas las mucosas. Pueden picar y pueden aparecer en áreas que no cubre el preservativo, como el pubis.

En ocasiones, para el diagnóstico utilizamos la dermatoscopia en lesiones únicas y/o pequeñas, para realizar el diagnóstico diferencial con fibromas o queratosis seborreicas.

La biopsia y estudio histológico se reserva para lesiones atípicas, cuando no responden a tratamientos o sospechamos lesión premaligna o maligna para su confirmación histológica.

Tratamiento de los condilomas acuminados

Es una patología que crea mucha morbilidad y es motivo de consulta frecuente con gran carga emocional. Los tratamientos irritan y producen molestias.

La elección del tratamiento depende de la localización, número de lesiones, tipo de lesiones y quien lo aplica (Tabla II).

Cuando las lesiones están brotando, debe realizarse un tratamiento de campo con inmunomoduladores o sinecatequinas. Cuando hay pocas lesiones, estables y en zona queratósica (piel), se suelen aplicar: crioterapia, ácido bi-tricloracético y podofilotoxina.

Es importante el seguimiento de los/las pacientes para un buen cumplimiento y tolerancia de los tratamientos.

Úlceras genitales

Solución de continuidad en la piel o mucosa en área genital. Múltiples causas.

La tabla III describe las úlceras genitales debidas a ITS más frecuentes en nuestro medio, con sus principales características.

Herpes genital

Epidemiología

Es la causa de úlcera genital de transmisión sexual más frecuente en nuestro país.

El herpes en área genital está causado por el herpes simple tipo II (VHS-II) en aproximadamente el 80% de los casos y el herpes simple tipo I (VHS-I), en el 20% de los casos, por sexo oral.

Clínica

En adolescentes, la primoinfección puede causar cuadros muy floridos: vesículas que evolucionan rápidamente a úlceras de pequeño tamaño de 1-2 mm, fondo limpio, borde eritematoso, muy dolorosas, distribuidas por área genital, acompañado de síndrome miccional, o pasar desapercibida, en la mayoría de los casos.

Una vez adquirida la infección, con o sin clínica, se mantiene de forma latente y puede haber recurrencias, siempre mucho menos sintomáticas y con menos clínica. En el caso del herpes tipo II, las recurrencias son más frecuentes, sobre todo en los primeros años de la infección(7).

Las recurrencias cursan con la aparición de lesiones vesiculosas agrupadas, que evolucionan rápidamente a úlceras, dolorosas, pequeñas, que curan sin tratamiento en 7-8 días. Aparecen en la misma zona y se acompaña de un pródromo de ardor-picor.

Diagnóstico

En la mayoría de los casos, el diagnóstico es clínico. Existen pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR), son muy sensibles y específicos, cercanos al 100%, pero son caros y se usan en caso dudoso de diagnóstico diferencial de úlceras genitales.

Las serologías tipo específicas son útiles, sobre todo, para ver seroconversiones, con poca relevancia clínica al ser diagnósticos a posteriori(8).

Tratamiento

Se utilizan antivirales: aciclovir, valaciclovir o famciclovir, sobre todo en caso de primoinfecciones, y también en caso de recurrencias frecuentes, más de 6 episodios al año suele usarse el tratamiento supresivo para evitar la aparición de los brotes. Debe comenzarse con el tratamiento en las primeras 24-48 h (Tabla IV).

Localmente, se utilizan fomentos de sulfato de cobre o zinc al 1 0/00 y pomadas de antibióticos, para evitar las sobreinfecciones. Mupirocina o ácido fusídico son los más utilizados. Es importante hablar con el/la paciente, pues el herpes genital produce una importante carga de angustia, al pensar que lo van a tener para siempre. Hay que explicarles que puede brotarles de vez en cuando, pero que las recurrencias tienen tratamiento y que van a poder llevar una vida sexual normal, siendo cuidadosos y teniendo ciertas precauciones.

Sífilis

Etiopatogenia

Causada por una espiroqueta Treponema pallidum, subfamilia pallidum. Su incidencia está aumentando desde el año 2005. Afecta, sobre todo, a hombres de 35 a 45 años.

Clínica

Enfermedad que cursa en estadios clínicos:

• Sífilis primaria: úlcera o chancro duro. Indurada, indolora, suele ser única, asociada a adenopatía unilateral. La úlcera aparece en la zona de inoculación de la espiroqueta y dura un mes, curando espontáneamente. Puede aparecer en cualquier área sexual, incluida boca y labios. Es una ITS que se puede transmitir por sexo oral. El preservativo no protege del todo.

• Sífilis secundaria: se produce por diseminación hematógena de la infección. Suele aparecer a los 2-3 meses de la infección, con la aparición de un rash en tronco, morbiliforme, no pruriginoso, denominado roséola sifilítica, y la aparición de lesiones maculosas o maculopapulosas, incluso con queratosis en la periferia (denominados clavos), afectando característicamente a palmas y a plantas. Se puede acompañar de astenia, febrícula y adenopatías generalizadas.

En este estadio pueden aparecer múltiples cuadros cutáneos, se llama “la gran imitadora”. Son características las placas mucosas de la lengua y las sifílides en genitales (ambas lesiones son contagiosas por contacto directo). Puede producir cuadros psoriasiformes, pitiriasis rosada like, alopecia en cuero cabelludo “apolillada”, entre otros cuadros clínicos(9).

• Sífilis latente: cuando hay serología positiva sin clínica.

• Neurosífilis: afectación del SNC y LCR. Sospechar en cualquier estadio de la sífilis, cuando aparecen cefaleas frecuentes, síntomas oftalmológicos u óticos(10).

Diagnóstico

En la sífilis primaria, las serologías pueden ser negativas, se utilizan técnicas de amplificación de ácidos nucleicos (PCR) del chancro o el campo oscuro, para visualización directa del treponema (mucho menos sensible).

Serologías de la sífilis

Actualmente, se utiliza de screening una prueba de enzimoinmunoanálisis (EIA) IgG, IgM que es una prueba treponémica muy sensible y específica. Las pruebas treponémicas son las primeras en positivizar y permanecen casi de por vida.

Las pruebas reagínicas se utilizan para observar respuesta al tratamiento y posibles reinfecciones, y tienen que titularse. Se considera respuesta si disminuyen dos o más diluciones en un año y, reinfección, si los títulos aumentan dos o más diluciones.

Tratamiento

Sigue siendo la penicilina G benzatina a dosis de 2.400.000 UI im, una dosis en la sífilis primaria, secundaria y sífilis latente de menos de un año, y tres dosis, una a la semana, en la sífilis latente de más de un año o de tiempo indeterminado.

Uretritis y cervicitis

Inflamación con o sin secreción de uretra y cuello de útero, respectivamente.

En el caso de las cervicitis, muchas son asintomáticas. En el caso de los varones jóvenes, las uretritis casi siempre son una ITS. Se contagian por contacto directo con una mucosa infectada. El preservativo protege si se utiliza bien.

Etiología

Clásicamente, se dividen en uretritis o cervicitis gonocócicas y no gonocócicas.

Dentro de las no gonocócicas, la Chlamydia trachomatis es la etiología más frecuente. Seguida de Mycoplasma genitalium en el caso de las uretritis.

Nesisseria gonorrhoeae

Diplococo gran negativo, anaerobio intracelular. Puede infectar el epitelio columnar de: uretra, cérvix, faringe, recto y conjuntiva. Al igual que la clamidia.

Chlamydia trachomatis

La clamidia es la bacteria de transmisión sexual más frecuente en nuestro país. Afecta, sobre todo, a mujeres menores de 26 años(11).

Clínica

Características, periodo de incubación y síntomas (Tabla V). En el caso del gonococo, el periodo de incubación es corto y suele ser más sintomático, sobre todo en uretra, produciendo supuración purulenta.

La clamidia en uretra y, sobre todo, en cérvix, es muy poco sintomática. Si ambas infecciones no se tratan, pueden desembocar en complicaciones por afectación del aparato genital femenino, con cuadros de: salpingitis, enfermedad inflamatoria pélvica y, a largo plazo, problemas de fertilidad.

Cuando afecta al recto puede ocasionar proctitis, con tenesmo, dolor y exudado con moco, sangre y pus. En faringe suelen ser poco sintomáticas.

Diagnóstico

Gonococo

Tinción de Gram de los exudados, con la aparición de diplococos intracelulares en forma de granos de café (en uretra y cérvix). Técnicas de PCR de faringe, uretra u orina (primer chorro), cérvix o vagina y recto.

El cultivo de exudado (uretra, cérvix, faringe y/o recto) es importante para la realización de antibiograma. Se utiliza un cultivo de Thayer Marti modificado.

Clamidia

Técnicas de amplificación de ácidos nucleicos, la más extendida es la PCR. Toma de muestras en las localizaciones expuestas(12).

Tratamiento

Debe realizarse diagnóstico etiológico, para evitar tratamientos empíricos(13).

En ocasiones, sobre todo, ante sintomatología de uretritis, se sigue utilizando tratamiento empírico para aliviar molestias (Algoritmo de manejo de uretritis).

Tratamiento de infección gonocócica

Existen diferentes pautas según guías y países. En España, suele utilizarse ceftriaxona 500 mg im, como primera elección. El tratamiento ha ido cambiando ante el aumento de la resistencia a distintos antibióticos en los últimos años(14).

Infección por clamidia

Actualmente, el tratamiento de elección es la doxiciclina 100 mg cada 12 h 7 días. Hasta hace poco, también era de elección azitromicina 1 g monodosis, pero están aumentando las resistencias a azitromicina por su uso indiscriminado(15).

Importante recordar

Cuando diagnosticamos una ITS como la sífilis, la clamidia o el gonococo es muy importante intentar localizar y tratar a los contactos estrechos para así cortar la cadena de transmisión. Pues muchas de ellas no siempre producen síntomas.

Además siempre que diagnosticamos una ITS hay que realizar en el despistaje de otras incluyendo, serología de VIH y sífilis, y hepatitis B si no está vacunado, teniendo en cuenta el periodo ventana. Así como tomas locales de orina, vagina y/o cérvix, faringe, recto, según las prácticas que haya tenido el adolescentes sin protección.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de la autora.

1.** Colomer Revuelta J, Cortés Rico O, Esparza Olcina MJ, Galbe Sánchez-Ventura J, García Aguado J, Martínez Rubio A, et al. Recomendaciones sobre el consejo para la prevención de las infecciones de transmisión sexual en adolescentes, realizado en la consulta de Atención Primaria pediátrica. Rev Pediatr Aten Primaria (Internet). Citado el 29 de enero de 2022. 2014; 16: 237-45.

2.** Ayerdi Aguirrebengoa O, Vera García M, Rueda Sánchez M, Delia G, Chavero Méndez B, Alvargonzález Arrancudiaga M, et al. Risk factors associated with sexually transmitted infections and HIV among adolescents in a reference clinic in Madrid. PLoS ONE. 2020; 15: e0228998. Disponible en: https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0228998.

3.** OMS. Estrategia Mundial del Sector de la Salud contra las Infecciones de Transmisión Sexual 2016-2021.

4.** Situación de las infecciones de transmisión sexual en España 2019. Unidad de vigilancia de VIH, ITS y hepatitis. Vigilancia Epidemiológica de las Infecciones de Transmisión Sexual en España, 2019. Madrid: CNE-Instituto de Salud Carlos III / Plan Nacional sobre el Sida-Dirección General de Salud Pública, Calidad e Innovación 2021. Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/archivos%20A-Z/SIFILIS/infografia_ITS2019.pdf.

5.* Vigilancia epidemiológica del VIH y SIDA en España 2020. Actualizado el 30 de junio de 2021. Disponible en: https://bit.ly/3b8SEZg.

6.** Bhatia N, Lynde C, Vender R, Bourcier. Understanding genital warts: epidemiology, pathogenesis, and burden of disease of human papillomavirus. J Cutan Med Surg. 2013; 17: S47-54.

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Temas de FC

J. Martínez-Guisasola Campa, M. Guerrero Ibáñez

Servicio de Obstetricia y Ginecología. Hospital Universitario de Burgos. OBS Ginecólogos. Burgos

Palabras clave: Embarazo; Maternidad; Adolescente.

Key words: Adolescent; Pregnancy; Maternity.

Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 289 – 299

Embarazo y maternidad en adolescentes

Introducción

La gestación en las adolescentes debe ser considerada, en la mayoría de los casos, como una gestación de alto riesgo, por asociar una elevada morbimortalidad perinatal y materna, que exige un control multidisciplinar y un acompañamiento intenso de la gestante.

La adolescencia es una etapa de la vida de rápido crecimiento y desarrollo, en la que las jóvenes adquieren nuevas capacidades y se enfrentan a nuevos retos. Es una etapa de transición, caracterizada por una serie de cambios físicos, psicológicos, sociales y emocionales, incluido el inicio de la actividad sexual, que la hacen muy vulnerable para conductas de riesgo que pueden acarrear importantes consecuencias de por vida, como son el propio embarazo deseado o no deseado y las enfermedades de transmisión sexual (ETS)(1).

El apoyo familiar y profesional durante la adolescencia implica potenciar las capacidades y aptitudes de las adolescentes, promoviendo en ellas una adecuada gestión de los hábitos de riesgo, incluido el deseo sexual y sus conductas, y facilitando la prevención de estas actitudes.

La OMS define la adolescencia como: “el periodo de crecimiento y desarrollo humano que se produce después de la niñez y antes de la edad adulta, entre los 10 y los 19 años”(2). El embarazo en la adolescencia (EA) es aquel que ocurre en mujeres menores de 20 años, tanto de forma deseada como no, pero frecuentemente no planificado(3,4), suponiendo un impacto negativo para la joven en todos los aspectos vitales de esta etapa de la vida. El diagnóstico suele ser tardío y, frecuentemente, asociado a un rechazo de la pareja y de su familia. A diferencia del embarazo no deseado, el EA deseado y planificado es bien aceptado por la pareja y su familia, repercutiendo en menor medida sobre la vida habitual, cuyo principal inconveniente es la dificultad para incorporarse al mercado laboral finalizada una maternidad, que obligó a interrumpir los estudios.

La importancia del EA radica en que no solo puede aumentar el riesgo de un resultado perinatal adverso y una mayor mortalidad materna, sino que también puede asociarse a un potencial impacto negativo en el futuro bienestar de la madre y del niño(3). Así, entre las madres adolescentes hay: más interrupción de los estudios, lo que condicionará una mayor dificultad para incorporarse posteriormente al mercado laboral; mayor limitación de recursos para ejercer la maternidad, lo que puede ocasionar mayor patología infantil; mayor aislamiento social; más pobreza; más depresión; y más estigma de ilegitimidad(1).

El EA se encuentra favorecido por factores sobreañadidos, como pueden ser: entorno familiar desestructurado, bajo nivel socioeconómico, malnutrición, hábitos tóxicos, rechazo familiar y/o social, etc. En muchas ocasiones, es fruto de una relación esporádica y/o inestable, que finaliza con la separación de la pareja, originando una maternidad en solitario y un hogar monoparental, con importantes dificultades de autonomía y conciliación entre vida laboral y familiar para estas madres, a la vez, que se prolonga la dependencia de sus propias familias y/o de los sistemas asistenciales para intentar garantizar su bienestar y el de sus hijos(5).

Para la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, SEGO(1), todo embarazo en una mujer menor de 16 años debe ser considerado de riesgo, ya que es principalmente a estas edades, cuando está descrita una mayor morbimortalidad perinatal e infantil. En mayores de 15 años, por el simple hecho de desarrollarse durante la adolescencia, la gestación no debería ser considerada de riesgo, pero factores anteriormente comentados, así como una datación tardía y unos controles antenatales esporádicos, hacen que este también sea clasificado de alto riesgo. Todo ello, junto con la problemática individual propia de la edad de la gestante, hacen que tanto las matronas como los obstetras, intenten establecer un muy buen acompañamiento de esta mujer durante toda su gestación(1), por lo que la correcta asistencia del EA, además de ser multidisciplinar, exige conocer, comprender y asumir el concepto de salud integral de la adolescente, y contemplar los aspectos biológicos, psicológicos y sociales de estas jóvenes mujeres(4).

Epidemiología

Las causas más relevantes de los EA son: las dificultades económicas, el bajo nivel de educación y de estudios, la falta de información, el patrón familiar, un limitado acceso a los métodos anticonceptivos y el contexto sociocultural.

En la mayor parte de los países europeos, la primera relación sexual se realiza a los 16 años y, en más de la mitad de las ocasiones, sin utilizar método contraceptivo, lo cual favorece la gestación; si bien, la incidencia anual está descendiendo en los países desarrollados, incluida España, gracias a medidas y programas educativos que se están desarrollando(1,4,5).

La incidencia / prevalencia del EA es un indicador epidemiológico en el análisis y evaluación de las dificultades sociales y económicas de un país y, por ello, lo relacionan en gran parte con los problemas y dificultades socioeconómicas del país de origen(4). A nivel mundial, entre 3 y 4 de cada 10 mujeres menores de 20 años se quedan embarazadas en, al menos, una ocasión, estimándose que cada año nacen 14-16 millones de niños procedentes de EA, lo que supone el 10-11% del total de nacimientos anuales(4,5).

Estas gestaciones y partos, a nivel global, ocasionan el 23% de la morbimortalidad materna, siendo la principal causa de mortalidad entre niñas de 15 a 19 años; si bien, el 90% de estas gestaciones y de estas muertes suceden en los países subdesarrollados. Además, implican un alto riesgo de abortos con escasas garantías de seguridad, siendo el aborto el resultado final más frecuente a nivel mundial entre las adolescentes embarazadas, sobre todo, entre las más jóvenes(6).

En España, la tasa de fecundidad en adolescentes baja de forma pronunciada desde los años ochenta, estabilizándose en la década de los noventa, registra un repunte a principios de este siglo, para luego volver a descender. El número de nacimientos de madres adolescentes crece entre 1996 (11.174) y 2008 (15.133), con un cambio de tendencia en los años siguientes, reduciéndose casi un 50% en 2017 (7.839) y, aún más, en el 2020 y 2021 (7.228 y 7.202). Esto significa que la ratio sobre el total de estos tipos de nacimientos ocurridos en España, pasa de 3,08% a 1,99% entre 1996 y 2017, subiendo al 2,12 y 2,13 en 2020 y 2021 (Tabla I).

Observamos poca variación de la frecuencia de nacimientos de madres adolescentes entre 1996 y 2017; esto quiere decir que, en 1996, de cada 1.000 adolescentes residentes en España, 7,37 mujeres menores de 20 años se embarazaban y daban a luz; mientras que, en 2017, estos acontecimientos se daban en 7,15 adolescentes por cada 1.000 residentes en el país(5). La tendencia en estos últimos años, sin embargo, es manifiestamente decreciente, según indica el Instituto Nacional de Estadística (INE), en todas las edades de la adolescencia (Fig. 1); ahora bien, la tasa de fecundidad varía con la nacionalidad y lógicamente con la edad de la adolescente (Tabla II).

Siendo los 16 años, la edad media de inicio de las relaciones sexuales en España, según la encuesta de la Sociedad Española de Contracepción (SEC) en 2018 (encuesta nacional), la concentración de madres adolescentes varía según la Comunidad Autónoma, de tal forma que las regiones con mayores índices de estudios superiores, de renta per cápita y de participación femenina en el mercado de trabajo entre su población, tienen una tasa de fecundidad adolescente hasta un 40% menor respecto a las menos dinámicas en términos socio-económicos(5).

Estas cifras son similares a las observadas en Canadá, pero considerablemente inferiores a las de Norteamérica en la que, en 2008, los EA representaron el 7% del total(7). En EE.UU., el EA llegó a representar a principios de este siglo, el 13% del total de gestaciones en mujeres norteamericanas, siendo la tasa de nacimientos entre 15 y 19 años, en el 2015, del 22,3‰ adolescentes, del 24,2‰ en 2014, y un 9% superior en 2013, cifras que explican el descenso progresivo de las EA en los últimos 15-18 años. Aun así, EE.UU. continua siendo el país desarrollado con mayor tasa de EA, aunque existen importantes diferencias en función de la raza, de la etnia, del nivel socioeconómico y del estatus educacional(7-9).

Entre el 60 y el 90% de los EA son “no deseados o no planificados”(5,10), siendo en la adolescencia, un acontecimiento prematuro e inoportuno que repercute, tanto en la salud de la madre como en la del feto, asociando consecuencias sociales, educativas y económicas, además de efectos en la salud mental(5,10).

Los fenómenos sociales que explican los riesgos de embarazos no deseados a los que se exponen las adolescentes españolas en las últimas décadas son: la importancia de la sexualidad para nuestros jóvenes, el creciente acceso a métodos anticonceptivos y el aumento de la actividad sexual desvinculada de la finalidad reproductiva, de las interrupciones voluntarias del embarazo (IVE) en las menores de edad y de las violencias de género que se manifiestan con cada vez mayor frecuencia en los centros escolares(5).

Un dato importante es el porcentaje de EA que termina en IVE, el 30-35%, cifra que puede estar infravalorada, ya que algún año, el INE llegó a reflejar el 54,52%, siendo la tasa de IVE en la adolescencia de 12,5-13‰ y del 11-12‰ en la población general. En Castilla y León, en 2020, el IVE en adolescentes fue el 9,95% del total de IVEs, mientras que, en España, la tasa de abortos voluntarios entre los 15 y 19 años, pasa del 4,8 en 1996 (un total de 7.331) al 8,8 en 2017 (9.755 casos), con un máximo de 13,6 en 2007 (15.307). El problema continúa agravándose, porque hasta un 20% de adolescentes se vuelven a embarazar en este periodo, al persistir los mismos hábitos de riesgo y una ineficaz conducta anticonceptiva(5).

Se trata pues de un problema global, cuya importancia se debe a que, en su gran mayoría, son gestaciones no deseadas con importantes consecuencias personales, familiares, sociales y de salud, al asociar una alta tasa de complicaciones durante la gestación y el parto, siendo la segunda causa de mortalidad en este grupo de edad(7). Las parejas y las familias juegan un papel fundamental para el bienestar y la estabilidad emotiva de la madre adolescente. Las actitudes frente a un embarazo no previsto, las decisiones con respecto a su continuidad y las formas en que se lleva psicológica y prácticamente la maternidad, dependen, en gran medida, del entorno de las adolescentes.

Seguimiento del embarazo en la mujer adolescente

El diagnóstico y derivación precoz de la gestante adolescente desde Atención Primaria al equipo multidisciplinar de especialistas es fundamental para reducir, mediante controles antenatales frecuentes, la morbimortalidad materna y fetal.

Consentimiento y confidencialidad en pacientes adolescentes en España

Las adolescentes necesitan una consideración especial y una respuesta adecuada a su edad por parte de los profesionales, en cuanto a consentimiento y confidencialidad.

Existe una obligación ética y legal de respetar la intimidad en la práctica médica, en función de una especial confianza en la relación médico-paciente y a la ley de Autonomía del Paciente, que establece que toda persona tiene derecho a que se respete el carácter confidencial de los datos de salud, principio que también incluye a las adolescentes(11,12).

En España, según la ley, la edad para emanciparse y/o casarse son los 16 años y los 13 años para mantener relaciones sexuales consentidas; sin embargo, según el código penal, reformado en el 2015, se entiende que un/a joven posee uso pleno de razón, discernimiento y autonomía para decidir cuándo y con quién practicar sexo (consentimiento sexual) y/o casarse a partir de los 16 años(11).

La ley Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica(12), reconoce en los 16 años, la mayoría de edad sanitaria para consentir en las intervenciones, con algunas excepciones, incluida la IVE, y establece la necesidad de tener en cuenta la opinión de la menor entre los 12 y 16 años, aunque, en estos casos, obliga a solicitar el consentimiento al representante legal.

Establecer la autonomía y confidencialidad de la adolescente embarazada puede ser complicado, debido a la atención que precisa y al entorno que la rodea. El conocimiento del embarazo en una adolescente exige al personal sociosanitario que la atiende, considerar su capacidad intelectual y madurez psíquica para consentir la relación sexual generadora de la gestación, así como valorar la necesidad de informar a las autoridades si se sospechan violaciones de la legalidad vigente.

Es probable que surjan problemas de confidencialidad durante la prestación de cuidados a adolescentes muy jóvenes, incluso problemas de confidencialidad entre los miembros del equipo sanitario multidisciplinar y/o con diferentes miembros de la familia de la adolescente.

Cuidados antenatales

Es necesario el diagnóstico precoz y su control multidisciplinar, con un importante apoyo familiar y psicológico, para reducir los resultados adversos asociados a estas gestaciones.

La desinformación sobre las implicaciones de la gestación en edades precoces, el retraso en el inicio de la atención prenatal y un número reducido de visitas prenatales, ocasionan unos resultados adversos, tanto maternos como obstétricos y neonatales. El establecimiento de unos cuidados prenatales multidisciplinares precoces mejorará los resultados, al reducir las tasas de complicaciones perinatales(6). Es esencial una buena comunicación entre profesionales y adolescentes, carente de barreras comunicativas, que promueva una atención equitativa y adaptada a las necesidades de salud y bienestar de la joven(1).

Es muy importante que en la primera asistencia, tanto el pediatra como el médico de Atención Primaria (AP) o el mismo ginecólogo, hablen abiertamente con la joven gestante sobre la necesidad de tomar una decisión acerca de continuar la gestación para formar una familia con el padre o monoparental, cederlo en adopción una vez que nazca o interrumpir la gestación(7). Tomada la decisión de continuar con el embarazo, su seguimiento debe ser multidisciplinar, con un importante asesoramiento psicológico, tan importante como el control médico, atendiendo a las necesidades de cada adolescente y valorando, de manera individualizada, sus propios factores de riesgo. Es lo que se considera el “gold standard” en el manejo de los innumerables problemas que se presentan en las gestantes adolescentes(6).

El grado de educación es probablemente el factor más importante en términos de riesgo reproductivo y riesgo perinatal, mucho más que: la propia edad, el control perinatal y el estado nutricional de la adolescente(1). El diagnóstico precoz y la derivación inmediata a los servicios de salud para una atención multidisciplinar especializada de la joven madre, ayudan mucho a reducir los riesgos perinatales(7).

Un aspecto a tener muy presente a la hora de realizar un diagnóstico precoz de la gestación, generalmente en el ámbito de la AP, es conocer cuáles son los síntomas propios del inicio del embarazo y que la presencia de amenorrea o de ciclos irregulares, síntomas frecuentes en estas edades, obligan a descartar una gestación. Por ello, en AP (pediatra, médico de familia y/o matrona), deben indicar la realización de un test de embarazo en orina o una beta-hCG en sangre e incluso repetirlo en unos días, si el resultado fue negativo y la menstruación no acaba de presentarse.

También es necesario tener presente que, en muchas ocasiones, la adolescente está obviando el detalle de un retraso menstrual, por lo que es necesario preguntarle cuándo fue su última regla y, por supuesto, si mantiene o ha mantenido relaciones sexuales recientemente, cómo las protege y si son con diferentes parejas. Cuando es la propia adolescente quien solicita la prueba de embarazo, lo hace por convicción o sospecha de haber estado expuesta a la posibilidad de un embarazo, lo que requiere la debida atención por parte del personal sanitario que, incluso ante la negatividad de la prueba, debe analizar las circunstancias familiares y sociales de la adolescente, para promover una intervención profiláctica que puede precisar también de otros profesionales como: educadores, trabajadores sociales, psicólogos, etc.(1).

Desde Atención Primaria, es importante que, diagnosticada la gestación y a la vez que se deriva a la gestante a la matrona o al ginecólogo para el seguimiento del embarazo, al tratarse de personas que están en fase de desarrollo y crecimiento, se promocione un estilo de vida saludable, se insista en un estricto control de los requerimientos nutricionales y en una alimentación que sea rica en proteínas, suplementada con vitaminas y micronutrientes como: ácido fólico, yodo, calcio e hierro. También, en esta primera visita, se debe explicar a la gestante cuál es su peso ideal y la ganancia ponderal deseable durante la gestación.

Entre las líneas estratégicas de los cuidados antenatales están, además del asesoramiento sobre hábitos saludables contrarios al consumo de tabaco, alcohol y drogas durante el embarazo y estimuladores del ejercicio físico, los programas de nutrición prenatal, de salud sexual y prácticas sexuales durante la gestación y de diagnóstico precoz de las ETS más prevalentes, todo ello dirigido a reducir la incidencia de patologías asociadas a la gestación y los costes asociados a la prematuridad y al bajo peso al nacer(6,7).

Las gestantes adolescentes tienen tasas de consumo de tabaco, alcohol y drogas mucho más altas que el resto de las gestantes, incluso a pesar de que muchas de ellas cesaron el consumo una vez conocido el estado de gestación(6,15). También, en este grupo de gestantes, es mucho más frecuente la violencia de pareja, la cual acarrea un mayor riesgo de resultados perinatales adversos como: bajo peso, parto pretérmino, muerte fetal y depresión materna postparto(6). Esta mayor frecuencia de complicaciones perinatales establece la recomendación de realizar controles rutinarios repetidos durante el embarazo de las adolescentes, además de estudios de cribado sobre el consumo de alcohol, tabaco y drogas, y sobre violencia durante el embarazo, siempre que existan indicios que sugieran estos hábitos o circunstancias.

Control de la gestación en la mujer adolescente

En un embarazo correctamente controlado por equipos multidisciplinares, los riesgos y las complicaciones asociadas a la gestación no se ven incrementados respecto a los habituales de cualquier gestación y su control debe seguir el protocolo de la SEGO con algunos matices(13).

El embarazo es un estado fisiológico de la mujer que dejado a su evolución espontánea, en la mayoría de los casos, no supondrá problema de salud alguno, tanto para la madre como para el feto, pero que precisa de un seguimiento adecuado, con el fin de controlar las posibles alteraciones que pudieran aparecer, para así intentar prevenirlas o diagnosticarlas precozmente(13).

Las gestantes adolescentes tienen unos niveles de asistencia prenatal y un número de visitas durante el primer trimestre muy inferiores a las recomendadas para cualquier gestante adulta(6,13). Los motivos de estas carencias van desde el desconocimiento de la importancia de estos cuidados precoces al también desconocimiento de las consecuencias que acarrean, pasando por: el deseo de ocultar el embarazo, una historia de violencia de género, dudas sobre interrumpir la gestación, motivos económicos, etc.

Cualquier profesional, en especial, los ginecólogos y las comadronas que intervenga en el control de la gestación de las adolescentes, debe de estar formado y habituado a tratar con estas jóvenes, que no son simplemente embarazadas, y para ello los servicios de salud deben contar con un profesional referente, evitando cambios innecesarios. Es indispensable establecer empatía con la gestante, a la vez, que tener aptitudes de tacto, respeto, discreción y tolerancia, y saber transigir con olvidos, retrasos e incumplimientos que se presentarán(1).

La primera visita o visita de captación debe ser realizada en las primeras 12 semanas de gestación, idealmente antes de la semana 10, y en los casos de embarazo no deseado cuanto antes mejor, para así poder tomar decisiones sobre la continuidad o no de la gestación con la menor repercusión posible, tanto a nivel ginecológico como psicológico(1,13). En esta primera visita, hay que realizar una minuciosa historia clínica, que permita evaluar: la situación de la adolescente, su grado de madurez y la identificación de posibles factores de riesgo. Hay que considerar el nivel social y educativo, junto a las expectativas vitales, la autoestima y los recursos económicos. En ocasiones, esta primera visita ha de ser continuada con otra posterior, que permita enfatizar en todos aquellos aspectos que se consideren incompletos(1).

Desde el momento del diagnóstico del embarazo o en la primera visita, el profesional sanitario debe acompañar a la joven en la toma de decisiones sobre la resolución de la gestación, sin decidir por ella, sin juzgarla y sin influirla, siendo muy recomendable que, desde el primer momento, se proponga una valoración y un asesoramiento psicológico y social de la gestante.

El personal sanitario estará atento para poder detectar presiones en uno u otro sentido en la toma de la decisión final de la adolescente (riesgo de ser víctimas de sexo forzado mediante insistencias, amenazas, coacción o engaños); ya que, si las presiones o influencias familiares van dirigidas en el sentido contrario al deseo de la adolescente, siempre acarrearán conflictos intrafamiliares y trastornos psicológicos a la joven en forma de sentimientos de culpabilidad(3).

Las adolescentes embarazadas, una vez que acuden a los servicios de salud, deben ser asesoradas de manera objetiva, valorando los pros y contras de las diferentes opciones que puede tomar con su embarazo, sin tener ninguna consideración específica con su edad, comenzando por la posibilidad de continuar con él, para alcanzar el estatus de madre o, en caso contrario, entregarlo en adopción, así como también sobre la posibilidad de interrumpirlo. Este proceso de decisión no es sencillo, está plagado de dudas y conviene que sea apoyado por un periodo de reflexión(4).

La adopción habitualmente se decide en casos de diagnóstico tardío de la gestación, por ocultamiento de este por parte de la adolescente y superados los límites legales para la IVE. En escasas ocasiones, la decisión de entregar al hijo en adopción se debe a razones personales o a las presiones del entorno familiar, pero sea por un motivo o por otro, en el caso de entregar al hijo en adopción, exige que durante el tiempo de gravidez se cree el soporte psicológico necesario para contrarrestar alteraciones conductuales y mentales, así como facilitar que la madre pueda acceder a los recursos sociales y legales oportunos(1).

En España, contamos con la ley 3/2010 sobre salud sexual y reproductiva y de la IVE(14), que regula la posibilidad de abortar dentro del marco legal en las primeras 14 semanas, a petición de la embarazada, siempre que se le haya informado de los derechos, prestaciones y ayudas públicas de soporte a la maternidad y haya contado con un plazo de, al menos, tres días de reflexión. Hasta la fecha, en esta ley se indica que, en el caso de menores de 16 años, se requiere para la IVE la autorización de los padres o tutores y, entre los 16 y 17 años, la decisión le corresponde a la gestante, hasta la fecha se exige que los padres estén informados de la decisión, requisito que podría desaparecer en la nueva Ley Orgánica. En España, la tasa de IVE en chicas de 15-19 años pasa de 4,8 en 1996 (un total de 7.331) a 8,8 en 2017 (9.755 casos), tras haber alcanzado el máximo de 13,6 en 2007 (15.307 casos)(5).

En los casos en los que la decisión sea continuar con embarazo y la adolescente se plantee aceptar a su hijo como tal, es preciso que se aborde con ella lo que esto supone en cuanto a: cuidados del embarazo y del futuro bebé, tiempo de dedicación, educación, cambios de vida futura, etc.(4).

Identificados los factores de riesgo en la primera visita gestacional, se propondrá el mismo protocolo de visitas especializadas que en cualquier otro embarazo normal, adaptando estas a las recomendaciones sobre control prenatal de la SEGO(13). Se tendrán en cuenta las características propias de estas jóvenes y en dicho protocolo están incluidas: la administración de inmunoglobulina anti-D en mujeres con factor Rh negativo, la vacunación de la madre frente a la tosferina entorno a la semana 28-32 y la profilaxis antibiótica intraparto frente al estreptococo beta-agalactiae previa toma vagino-rectal para cultivo(1,13).

Las mujeres entre 15 y 24 años presentan las mayores tasas de enfermedades de transmisión sexual (ETS), no solo HIV, HBsAg y sífilis, sino también de infecciones por: clamidia, gonococia y VHC, y de su reinfección en el primer año postratamiento, como consecuencia de prácticas sexuales sin protección con múltiples parejas, favorecido además por servicios sanitarios deficitarios en estos aspectos a los que acudir o por una importante ausencia de información sobre ello y, por lo tanto, falta de asistencia a los mismos(3).

El cribado rutinario de las ETS en adolescentes asintomáticas no está indicado, pero sí lo está en casos de factores de riesgo, como vida sexual activa o la propia gestación en esta etapa de la vida(17,18), por ello es muy importante en esta población gestante de riesgo, realizar en la primera visita prenatal, y en la del tercer trimestre, un cribado de ETS, así como ante cualquier queja sugerente de leucorrea o insinuación de tener una nueva pareja(7). El cribado es coincidente con el establecido en el control gestacional habitual, que incluye a: rubeola, sífilis, HBsAg y VIH(13). En los casos de EA procedentes de países con elevada incidencia de enfermedad de Chagas y de Zika, deben realizarse los cribados correspondientes(13), así como tener conocimiento de las gestantes extranjeras acerca de las vacunas que han recibido en su país de origen.

El aumento del consumo de alcohol y drogas puede favorecer la aparición de malformaciones en el feto, lo que asociado a posibles alteraciones en el crecimiento fetal, hacen que, en estos embarazos, el control ecográfico morfológico y del crecimiento fetal deba incrementarse sobre las tres ecografías básicas propuestas en las guías de asistencia al embarazo normal(13), por lo que realizar controles ecográficos en las semanas 16 y 28 tienen su justificación clínica en estos casos.

El parto debe ser afrontado de manera similar a cualquier otro parto en mujeres no adolescentes, sin que la edad constituya un factor determinante que incremente la tasa de partos intervenidos ni de cesáreas, incluso algunos estudios indican que en la mujer adolescente, tanto la tasa de fórceps como de ventosas y de cesáreas, es inferior a la obtenida en mujeres de 20 a 24 años(16).

Finalizado el parto, la adolescente permanecerá ingresada durante 36-48 h para vigilar la evolución materna y neonatal. Se realizará control hematológico, valoración de la involución uterina y de las cicatrices/suturas si se practicó episiotomía o cesárea, se promoverá la lactancia materna y se realizará la “prueba del talón” para cribado de metabolopatías en el neonato.

El control posparto exige una coordinación con el personal sanitario de AP, así se apoyará en las matronas, médicos de familia y pediatras, programando con las primeras, al menos, dos visitas puerperales, una domiciliaria lo más cerca posible al alta hospitalaria y otra en la 6ª semana del posparto. Si la adolescente no acude a estas visitas, es necesario intentar recuperarla con la ayuda de los asistentes sociales(1).

Complicaciones del embarazo en la adolescencia

Muchos de los riesgos asociados a la gestación en madres adolescentes son prevenibles mediante: diagnóstico precoz del embarazo y su derivación para cuidados perinatales precoces y multidisciplinares, nutrición adecuada, supresión del consumo de tóxicos y cribado de ETS.

Muchas son las complicaciones asociadas a la gestación en madres adolescentes, destacando: preeclampsia, parto prematuro, bajo peso al nacer y retraso de crecimiento intrauterino (RCIU), así como un incremento en la tasa de muertes fetales intraútero, abortos y muerte intraparto. Los peores resultados perinatales se observan cuando la gestación se produce en los dos primeros años después de la menarquia y la incidencia de estos se multiplica por 4 en madres de 13 a 15 años, y se duplica en madres de 15 a 19 años respecto a la incidencia observada en madres mayores de 19 años; en todos los casos, se relacionan las complicaciones con el retraso de los cuidados perinatales(7). Por sí sola, la edad materna de 16 años o inferior, debe de ser considerada como una potencial causa de riesgo perinatal y muerte neonatal, que exige a los profesionales sanitarios incrementar los cuidados y vigilancia de estas madres(16,19).

La juventud es un factor de riesgo independiente de otros factores sociodemográficos de confusión para producir resultados perinatales adversos, su asociación es muy intensa(16,19,20). La adolescente embarazada es más susceptible de padecer complicaciones médicas, tanto en ella como en el feto, principalmente cuanto más se acerque la gestación a la edad de la menarquia, ya que estas madres están en fase de crecimiento, compitiendo por los nutrientes con su propio hijo(1).

La inmadurez tisular y un desarrollo óseo no finalizado de la pelvis, favorecen: malposiciones fetales, distocias de hombros, asfixia intraparto e incluso muerte intraparto, lo cual se asocia a mayor tasa de cesáreas y de partos instrumentales; por otro lado, la estrechez del canal blando del parto facilita los desgarros y lesiones traumáticas del mismo(7,8).

La anemia (Hb ≤ 10,5 g/dl) es muy frecuente en estas gestantes, supera el 50% de ellas, esta y los bajos depósitos de hierro y niveles de ferritina se deben a déficits nutricionales, así como a los trastornos del ciclo menstrual previos a la gestación, por lo que se recomienda en estas gestantes, una suplementación con vitaminas e hierro para reducir las tasas de anemia y con ello el bajo peso al nacer(6,7,21).

Entre un EA controlado y uno no controlado se advierten diferencias importantes, para los trastornos hipertensivos del embarazo, algunos estudios indican diferencias entre el 3-5% vs 17-35%(1), no observando otros estudios diferencias cuando se ajusta por variables como la paridad(6). Al comparar la amenaza de parto prematuro en gestantes adolescentes con gestación controlada vs no controlada, las diferencias se encuentran entre el 10-12% vs 22-42% y, para los casos con retraso del crecimiento intrauterino, se duplican cuando el EA no es controlado(1,22). La prematuridad es la complicación que se describe más frecuente en las gestantes adolescentes.

Las malformaciones fetales constituyen una de las complicaciones más frecuentes e importantes de estas gestaciones; si bien, hay datos contradictorios sobre su frecuencia en comparación con las presentes en otras edades maternas. Estas afectan, sobre todo, al SNC, sistema urinario y a la cara, y para algunas guías está justificado realizar una doble ecografía morfológica a las 16 y 20 semanas(6).

La depresión es frecuente entre las adolescentes gestantes al igual que: estrés, ansiedad y cierta sensación de sentirse socialmente estigmatizadas por el embarazo; hasta el 50% de ellas desarrollarán depresión postparto de intensidad moderada o severa. El conocimiento de esta posibilidad obliga a los sanitarios a cribar estas patologías en cada visita perinatal(7).

En términos generales, las gestaciones en madres adolescentes tienen mayores tasas de incidencia de parto prematuro y extremadamente prematuro, bajo y muy bajo peso, RCIU y muerte perinatal.

Prevención del embarazo en la adolescencia

La prevención del embarazo no deseado debe implicar a los gobiernos y a la sociedad en su conjunto, además de a la escuela, la familia, el personal sanitario y, por supuesto, la pareja.

La prevención primaria, cuyo objetivo es evitar el embarazo no deseado en mujeres adolescentes, requiere medidas como promover el desarrollo personal y de habilidades, tanto en el ámbito familiar como en el escolar, facilitar una adecuada educación sexual, así como el asesoramiento sobre métodos anticonceptivos o incluso garantizar su acceso gratuito, medidas que son el pilar fundamental para evitar los embarazos no deseados(13,23). La prevención primaria del EA debe centrarse en la formación y la educación sanitaria sobre temas sexuales y de contracepción, de manera coordinada con la familia, la escuela y los medios de comunicación/redes sociales.

La base para la prevención del embarazo no deseado en la adolescencia será una correcta educación afectiva y sexual, estando ello muy condicionado por la sociedad y cultura en la que la joven crezca, en nuestro medio intervienen: familia, escuela, amigos, medios de comunicación, administración y profesionales sanitarios(4). La familia debe ser el principal lugar de formación y de influencia de hábitos saludables de la adolescente, ello reforzado a nivel escolar, como centro de la educación/formación en materia de sexualidad y reproducción responsable, para alcanzar unas adecuadas expectativas de futuro.

El EA no planificado supone un gran coste para la salud pública; la falta de información, el contexto sociocultural y familiar, así como la accesibilidad a los métodos anticonceptivos, son algunas de las causas por las que se suceden los embarazos no deseados. Una de las mejores formas de prevenir el embarazo precoz y mejorar los resultados reproductivos es, además de informar e impartir una educación paulatina, tanto en la familia como a nivel escolar, proporcionar una anticoncepción adecuada a los adolescentes(23).

Aunque el uso del preservativo ahora sea mucho más extendido entre la juventud española (con una media del 74,4% en 2010, según el Informe de Juventud en España 2012) hasta 2004, el 17% de los chicos y el 10% de las chicas de 15-24 años empleaban el coitus interruptus como medida de anticoncepción, y un 6% declaraba haber acudido algunas veces a la “píldora del día después” como recurso de emergencia(5). El uso de algún tipo de protección en la primera relación sexual ha aumentado en las menores de 20 años, según la Encuesta de Anticoncepción SEC 2018, el 97,3% de las jóvenes que pertenecen a este grupo de edad ha utilizado algún tipo de anticoncepción(5).

Entre los elementos que influyen en la ocurrencia de estos embarazos y de las ETS para los adolescentes en España, destacan: la escasa presencia en el territorio nacional de unos servicios sanitarios especializados, donde los menores puedan acudir sin sus padres, la carencia de valores éticos y morales de referencia en cuanto a una educación afectivo-sexual integral basada en el respeto, la influencia excesiva de unos medios de comunicación que promueven modelos desiguales de relaciones de género y el insuficiente control por parte de los adultos(24).

Las actuaciones que deberá emprender la Administración irán encaminadas a facilitar el acceso a la información y a los métodos anticonceptivos, y tratar de que estos sean gratuitos para este grupo de edad. La información sobre los métodos anticonceptivos debe ser generalizada y dirigida a que los adolescentes los utilicen de una manera segura y eficaz, ya que están en la etapa de mayor fertilidad(4). Los métodos hormonales aseguran una eficacia altísima, pero debemos aconsejar el “doble método” para así proteger frente al embarazo y también frente a las ETS, incluido el VIH, ya que el preservativo es considerado el método que más protege frente a estas últimas, pero esta forma de protegerse exige una motivación muy elevada(4). Además, también deben estar perfectamente informados sobre la anticoncepción de urgencia, método que no debe ser considerado el ideal, sino solamente ante el uso incorrecto del método habitual(4).

Los anticonceptivos reversibles de acción prolongada (LARC), denominación que incluye los dispositivos intrauterinos (DIU) y los implantes subdérmicos, son métodos muy seguros que ofrecen una protección anticonceptiva a largo plazo altamente eficaz y con escasas contraindicaciones. Su uso no está extendido, por lo que se debe suministrar una mayor información sobre ellos, de manera que los adolescentes conozcan y cambien la actitud hacia los mismos(8,25). Son muy efectivos en estas edades para prevenir un segundo embarazo, reduciendo la repetición de abortos y/o de partos(8,25).

Después de haber tenido un parto o un aborto, la mayoría de estas madres jóvenes manifiestan su deseo de evitar una nueva gestación; sin embargo, muchas cambian rápidamente de opinión y dejan el método anticonceptivo o las prácticas sexuales seguras, y al ser mujeres con una elevada tasa de fecundabilidad, hasta el 90% de las que lo buscan se quedan de nuevo embarazadas, llegando a producirse una segunda gestación en el 20% de la población adolescente que se embaraza(1).

Funciones del pediatra de Atención Primaria

El acompañamiento y ayuda profesional en Atención Primaria (AP), incluido el pediatra, durante la adolescencia, implica potenciar las capacidades y aptitudes de las adolescentes, promoviendo una adecuada gestión de los hábitos de riesgo, incluido el deseo sexual y sus conductas, facilitando la prevención de las gestaciones y de las ETS.

Los pediatras y demás profesionales de Atención Primaria, deben tener siempre presente la posibilidad de una gestación en mujeres adolescentes; por ello, la presencia de amenorrea o de ciclos irregulares, síntomas frecuentes en estas edades, exigen la realización de un test de embarazo en orina o en sangre. El diagnóstico y derivación precoz de la gestante adolescente al equipo multidisciplinar de especialistas es fundamental para reducir, mediante controles antenatales precoces y frecuentes, la mayor morbimortalidad materna y fetal asociada a estas gestaciones.

El conocimiento del estado de gravidez de una adolescente exige al personal sanitario que la atiende: considerar su capacidad intelectual y madurez psíquica para consentir la relación sexual generadora del embarazo, así como valorar la necesidad de informar a las autoridades si sospechan violaciones de la legalidad vigente.

Es muy importante que en esta primera consulta realizada en AP, tanto el pediatra como el médico de familia, hablen abiertamente con la joven gestante sobre la necesidad de tomar una decisión acerca de continuar la gestación para: formar una familia con el padre o monoparental, cederlo en adopción una vez que nazca o interrumpir la gestación, precisando de un periodo de reflexión antes de una determinación definitiva que transmitirá, tanto a ellos como al ginecólogo.

Diagnosticada la gestación, remitida la gestante al ginecólogo y hasta ser atendida por este, la adolescente debe estar asesorada sobre el peso ideal y la ganancia ponderal deseable durante la gestación, para lo que deberá seguir un estricto control nutricional y una alimentación rica en proteínas, suplementada con vitaminas y micronutrientes como: ácido fólico, yodo, calcio e hierro. También en esta primera visita, se indicará a la gestante que siga las recomendaciones sobre hábitos saludables que potencien el ejercicio y contrarias al consumo de tabaco, alcohol y drogas, apoyo educacional, salud sexual y prácticas sexuales durante la gestación, y diagnóstico precoz de ETS. Todo ello se traducirá en una importante reducción tanto de la incidencia de determinadas patologías asociadas a la gestación, como de los costes que se asocian a la prematuridad y bajo peso al nacer.

Conclusiones

Aunque la tendencia en España es a ir disminuyendo la incidencia de embarazos en madres adolescentes, estos constituyen, por su característica de no ser deseados, un problema personal, familiar y social muy importante que exige medidas preventivas basadas en programas de educación sexual y de métodos de anticoncepción. Para reducir la morbimortalidad perinatal, el diagnóstico debe ser lo más precoz posible, con un control multidisciplinario y adaptado a la idiosincrasia de estas pacientes, pero siempre basado en el proceso de control del embarazo normal de cualquier gestante.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de los autores.

1.*** Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. ProSego. Embarazo en la Adolescencia. Madrid: SEGO 2013. Disponible en: https://www.sego.es/gapSEGO/Guias_de_Asistencia_Practica#perinatal.

2. Organización Mundial de la Salud. OMS. Salud de la madre, el recién nacido, del niño y del adolescente. Desarrollo en la adolescencia (Internet). Consultado el 27 enero de 2022. Disponible en: https://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/adolescence/dev/es/.

3.* López Sánchez F. Adolescencia y embarazo. En: Troyano Luque JM; Guía de manejo de la patología perinatal; 2015. p. 1-10. ISBN: 978-84-606-7426-9.

4.** Ros i Rahola R. Embarazo en la adolescencia. Grupo de Ginecología de la Infancia y Adolescencia de la SEGO; Guía de atención ginecológica en la infancia y adolescencia de la SEGO; 2013. p. 153-63. ISBN: 978-84-695-7249-8.

5.** Hernández AL, Gentile A, Luminita E. Perfil socio-demográfico de madres adolescentes en España. Acciones investig. Soc. (Internet). 2019; 40: 109-33. Disponible en: https://www.researchgate.net/publication/339378130_Perfil_sociodemografico_de_madres_adolescentes_en_Espana/link/5e4e7e3f92851c7f7f48d2b8/download.

6.** Fleming N, O’Driscoll T, Becker G, Spitzer RF. SOGC Canadian Paediatric and Adolescet Gynaecology and Obstetricians (CANPAGO) Committee. Adolescent Pregnancy Guidelines. SOGC Clinical Practice Guideline nº 327, 2015. J Obstet Gynecol Can. 2015; 37: 740-56.

7. Lefwich HK, Ortega-Alves MV. Adolescent pregnancy. Pediatr Clin N Am. 2017; 64: 381-8.

8.*** Adolescent pregnancy, contraception, and sexual activity. Committee Opinion 699. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2017; 129: e142-9.

9. White LB. A holistic approach to adolescent pregnancy prevention. Am J Public Heath. 2018; 108: S1.

10. Álvarez C, Grande ML, Linares M, Cecilia A. Análisis del embarazo adolescente: miradas cualitativas a los casos de Bucaramanga y Jaén. Matronas Prof. (Internet). 2017; 18: 51-9. Disponible en: https://www.federacion-matronas.org/wp-content/uploads/2018/01/original-embarazo-adolescente.pdf.

11.** Ros i Rahola R. Aspectos ético-legales de la atención ginecológica a la adolescente. Grupo de Ginecología de la Infancia y Adolescencia de la SEGO; Guía de atención ginecológica en la infancia y adolescencia de la SEGO; 2013. p. 185-94. ISBN: 978-84-695-7249-8.

12. Ley 41/2002, básica reguladora de la Autonomía el Paciente y de Derechos y Obligaciones en materia de Información y Documentación Clínica.

13.** Guía de asistencia práctica. Control del embarazo normal. 2017. Disponible en: https://gapssp.es/.

14. Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. «BOE» núm. 55, de 4 de marzo de 2010. Referencia: BOE-A-2010-3514.

15. Fleming N, Ng N, Osborne C, Biederman S, Yasseen AS, Dy J, et al. Adolescent pregnancy outcomes in the province of Ontario: a cohort study. J Obstet gynecol Can. 2013; 35: 234-45.

16. Torvie AJ, Callegari LS, Sciff MA, Debiec KE. Labor and delivery outcomes among young adolescents. Am J Obstet Gynecol. 2015; 213: 95.e1-8.

17. Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Report. 2015; p. 64.

18.** Screening for chlamydia and gonorrhea US Preventive Service Task Force setember. 2021.

19. Marvin-Dowle K, Soltani H. A comparision of neonatal outcomes between adolescent and adult mother in developed countries: asystematic review and meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2020; 6: 100109. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.eurox.2020.100109.

20. Fraser AM, Brocket JE, Ward RH. Association of Young maternal age with adverse reproductive outcomes. N Eng J Med. 1995; 332: 1113-7.

21. Soares NN, Mattar R, Camano L, Torloni MR. Iron deficiency anemia and iron stores in adult and adolescent women with pregnancy. Acta Obstet Gynecol Scand. 2010; 89: 343-9.

22. Quinlivan JA, Evans SF. Teenage antenatal clinics may reduce the rate of preterm birth: a prospective study. BJOG. 2004; 111: 57-8.

23.* World Health Organization (WHO). WHO guideline on preventing early pregnancy and for reproductive outcome among adolescents in developing countries. Geneve: WHO. 2011.

24. Lailla J. La sexualidad en el adolescente en España comparada con otros estados europeos. En: García-Tornel S, Miret P, Cabré A, Flaquer L, Berg-Kelly K, Roca G, et al. (coords.). El adolescente y su entorno en el siglo XXI. Instantánea de una década. Esplugues de Llobregat: Observatorio de salud de la infancia y la adolescencia. 2011. p. 121-36.

25. Baldwin MK, Edelman AB. The effect of long acting reversible contracepción on rapid repeat pregnancy in a dolescents: a review. J Adolesc Health. 2013: 52: S47-53.

Bibliografía recomendada

– Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. ProSego. Embarazo en la Adolescencia. Madrid: SEGO 2013. Disponible en: https://www.sego.es/gapSEGO/Guias_de_Asistencia_Practica#perinatal.

Guía sobre el control de la gestación en la adolescente, elaborada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, que explica: la situación epidemiológica, el procedimiento de control y las complicaciones de estas gestaciones, con un enfoque centrado en las mujeres jóvenes.

– Guía de asistencia práctica. Control del embarazo normal. 2017. Disponible en: https://gapssp.es/.

Excelente guía de control de la gestación normal, elaborada por la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, que detalla todo lo necesario para realizar un adecuado control de la mujer gestante y del feto.

– López Sánchez F. Adolescencia y embarazo. En: Troyano Luque JM; Guía de manejo de la patología perinatal; 2015. p. 1-10. ISBN: 978-84-606-7426-9.

Capítulo de libro que describe, a modo de revisión, los diferentes aspectos médicos y sociales que concurren en las gestaciones de las adolescentes.

– Fleming N, O’Driscoll T, Becker G, Spitzer RF. SOGC Canadian Paediatric and Adolescet Gynaecology and Obstetricians (CANPAGO) Committee. Adolescent Pregnancy Guidelines. SOGC Clinical Practice Guideline nº 327, 2015. J Obstet Gynecol Can. 2015; 37: 740-56.

Guía clínica de la Sociedad Canadiense de Ginecología y Obstetricia, que indica la forma de enfocar en este país, el manejo del embarazo en las adolescentes y su prevención.

– Lefwich HK, Ortega-Alves MV. Adolescent pregnancy. Pediatr Clin N Am. 2017; 64: 381-8.

Interesante artículo de revisión, que describe en profundidad todos los aspectos a tener en cuenta en relación al embarazo en la mujer adolescente.

– Adolescent pregnancy, contraception, and sexual activity. Committee Opinion 699. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2017; 129: e142-9.

Guía clínica del Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia, que indica la forma de enfocar el embarazo en las adolescentes en EE.UU., en la que se hace especial referencia a los programas preventivos, tanto escolares como sanitarios, así como a la prevención con métodos contraceptivos.

– Ros i Rahola R. Aspectos ético-legales de la atención ginecológica a la adolescente. Grupo de Ginecología de la Infancia y Adolescencia de la SEGO; Guía de atención ginecológica en la infancia y adolescencia de la SEGO; 2013. p. 185-94. ISBN: 978-84-695-7249-8.

Artículo que revisa las consideraciones legales que hay que conocer al tratar determinados aspectos médicos con las adolescentes.

Temas de FC

M.J. Rodríguez Jiménez

F.E.A. Ginecología y Obstetricia Hospital Universitario Infanta Sofía. San Sebastián de los Reyes. Madrid

Palabras clave: Asesoramiento anticonceptivo; Métodos anticonceptivos; Sexualidad.

Key words: Contraceptive counseling; Contraceptive methods; Sexuality.

Pediatr Integral 2022; XXVI (5): 280 – 288

Anticoncepción en la adolescencia

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera que la salud reproductiva de la persona conlleva su derecho para disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, así como la capacidad y libertad para decidir procrear, y cuándo y con qué frecuencia hacerlo(1).

Las intervenciones en el ámbito de la anticoncepción en la adolescencia, se deben caracterizar por mantener la privacidad y confidencialidad de la persona y presentar la información con claridad y sin coacciones, fomentando la toma de decisiones con la información suficiente. Los adolescentes necesitan saber sobre sexualidad, métodos anticonceptivos y prevención de las infecciones de transmisión sexual (ITS) de forma adecuada a sus conocimientos y su madurez, para poder vivir su sexualidad con plenitud y sin riesgos para su salud.

Como en otras etapas de la vida, en la adolescencia, el método anticonceptivo que se utilice debe ser seguro y eficaz, y sabemos que la efectividad de un método, es decir, su eficacia durante el uso, depende de la adherencia al mismo y de su continuidad. Los adolescentes tienen un peor cumplimiento de los métodos anticonceptivos y, por tanto, un mayor riesgo de embarazo no deseado y de contagio de una ITS.

Realidad de la sexualidad y anticoncepción en España

Los estudios epidemiológicos muestran un inicio más precoz de la actividad sexual y el uso inconsistente de los métodos anticonceptivos por los adolescentes.

La sexualidad es uno de los aspectos más relevantes en la adolescencia, lo que justifica que existan gran cantidad de estudios sobre la materia: el comportamiento de los jóvenes, su nivel de información, las prácticas de riesgo, el uso de métodos anticonceptivos, etc.

Los datos que se muestran a continuación han sido obtenidos de dos estudios. El primero, es el Informe Juventud en España 2020 (IJE2020)(2), realizado por la Dirección General del INJUVE y el Observatorio de la Juventud, dependientes del Ministerio de Derechos Sociales y Agenda 2030. Para realizarlo, fueron entrevistados 5.265 jóvenes entre 15 y 29 años, de ambos sexos y de todo el territorio nacional.

El segundo, es el Estudio sobre Sexualidad y Anticoncepción: Jóvenes Españoles 2019(3), patrocinado por la Fundación Española de Contracepción, dependiente de la Sociedad Española de Contracepción (FEC/SEC), que incluyó una muestra de unos 1.200 jóvenes de 16 a 25 años y ambos sexos.

Aunque en ambos se estudia una población más amplia, se va a hacer mención de los datos referidos a la población adolescente entrevistada, es decir, entre 15 y 20 años.

Lo primero que llama la atención, es que los jóvenes muestran una gran diversidad de orientaciones sexuales: el 16% se describe como no heterosexual. Los hombres tienden a ubicarse con más frecuencia como heterosexuales que las mujeres (82,3% frente a 72,3%), y también más como homosexuales que ellas (7,9% frente a 6%). Por su parte, las mujeres se autoidentifican más frecuentemente como bisexuales que los hombres (13,4% frente a 3,9%).

Hay una iniciación sexual cada vez más temprana. La edad media para la primera relación sexual es de 16,2 años, reduciéndose casi en 1 año respecto al IJE 2016 (17 años). La Encuesta FEC/SEC apunta a que la edad media de inicio del sexo es de 16,4 años, pero lo más interesante es comprobar que esa edad se reduce, y mientras los jóvenes entre 19-21 años la tuvieron a los 16,7 años, los de 16 a 18 la tiene de media a los 15,6 años (Fig. 1).

En la muestra analizada en el IJE 2020, el 52% de jóvenes de entre 15 y 19 años afirma haber tenido relaciones sexuales con penetración, un 7% sin ella y el 27% no ha tenido nunca relaciones (Fig. 2).

Las mujeres suelen tener relaciones sexuales más tarde que los hombres (Fig. 3).

El nivel de estudios retrasa la edad para tener la primera relación sexual: tanto los que tienen educación de secundaria postobligatoria como estudios superiores, tienden a tener su primer contacto aproximadamente un año más tarde. La variable ser creyente, también tiende a retrasar ese momento.

Ambas encuestas coinciden en que el método anticonceptivo más utilizado por parte de los jóvenes es el preservativo. En segundo lugar, se sitúa el uso de la píldora y en tercer lugar el coitus interruptus (Fig. 4).

El 76,4% de los jóvenes utiliza métodos anticonceptivos en todas sus relaciones sexuales; si bien, un 23,6% no lo hace en todas las ocasiones (Fig. 5).

Esta práctica de riesgo se incrementa entre los hombres (25,3%) y los jóvenes de 16 a 18 años (26,3%). No hay diferencias significativas ni por edad ni sexo, lo que va en contra del saber convencional que establece que las mujeres tienen un comportamiento más seguro que los hombres. El 73,1% de los jóvenes no utiliza nunca en sus relaciones sexuales el doble método. Esta cifra se incrementa hasta el 76,4% entre los jóvenes de menor edad.

El 25,6% de los jóvenes ha tenido que recurrir al uso de la píldora del día después alguna vez, siendo el porcentaje del 17,1% entre los de 16 a 21 años. Por término medio, en el último año, los jóvenes menores de 18 años han utilizado 1,3 veces la píldora del día después.

En ambos estudios, los jóvenes coinciden en definir la información que reciben sobre sexualidad como escasa, con poca continuidad y que no se actualiza cuando realmente se precisa. Internet (47,8%) y los amigos/as (45,5%) constituyen las fuentes a través de las cuales consideran que han recibido la información más adecuada sobre sexualidad, por delante de los profesores/as (28%), la madre (23,1%) o el padre (12,4%) (Fig. 6).

Un 12,1% de los encuestados dicen no haber recibido información sobre sexualidad. Los varones obtienen más información a través de Internet que las mujeres, incluyendo consumo de pornografía, y ello se traduce en la reproducción de mitos tradicionales asociados al tamaño del pene o a los pechos voluminosos. Entre las mujeres, los amigos/as (46,9%) son un canal de información más importante que Internet (44,9%).

Sin embargo, cuando se les pregunta de quienes desearían recibir esa información, el 34,5% de los jóvenes considera que deberían ser los profesionales sanitarios las personas que deberían orientarles en materia de sexualidad, seguidos de los profesores/as del colegio o instituto. Hay cierto pudor para tratar estos temas en el ámbito familiar, lo mantienen como última opción y solo en caso de emergencia o situaciones límite.

Asesoramiento anticonceptivo

El asesoramiento anticonceptivo es esencial para lograr la aceptación del método, su empleo correcto y la continuidad en el uso.

Los adolescentes tienen unas necesidades especiales en relación con la anticoncepción que derivan de su falta de experiencia en el uso de los métodos, las barreras para el acceso a estos y, sobre todo, la falta de información.

La elección de un método anticonceptivo es una decisión compleja, en la que el médico tiene un papel importante, no solo en la información suministrada, sino también en el apoyo al joven en su decisión. Es lo que se denomina asesoramiento anticonceptivo y va a ser clave para la aceptación del método; pero, sobre todo, para garantizar continuidad de uso.

Los adolescentes, por las características que se han visto antes, son considerados una población de riesgo en su salud reproductiva, y puede caerse en el error de que sea el médico quien imponga la elección de los métodos que considere más convenientes sin contar con la opinión del joven. Al contrario: el asesoramiento anticonceptivo en los adolescentes debe hacerse mediante la toma de decisiones compartidas, evitando caer en imposiciones o consejos muy dirigidos por el riesgo percibido por el médico(4). De esta manera, el joven es reconocido como el elemento principal que manifiesta sus preferencias, y el médico aportará sus conocimientos y la información sobre las diferentes opciones, a fin de elegir el método más conveniente y que mejor se adapte a esas preferencias.

Para realizar un adecuado asesoramiento, lo primero es establecer un buen vínculo con la adolescente. Si esto es importante en todos los aspectos de la atención médica, es de particular relevancia en el asesoramiento anticonceptivo, dado su contexto personal y sensible.

En segundo lugar, se debe hacer una historia clínica para identificar las condiciones médicas que podrían afectar a la seguridad de cada método. El tabaquismo, al tratarse de una población joven y sin otros factores de riesgo para la enfermedad tromboembólica, no va a constituir un impedimento para iniciar un método hormonal combinado. En cuanto a otras patologías, se aconseja consultar los Criterios Médicos de Elegibilidad para el Uso de Anticonceptivos de la Organización Mundial de la Salud(5). Están disponibles gratuitamente, son fáciles de usar y brindan una guía definitiva sobre la seguridad en una amplia gama de afecciones para diferentes poblaciones de pacientes. Los métodos anticonceptivos se etiquetan como categoría 1, 2, 3 o 4 para cada condición identificada; los de las categorías 1 y 2 se consideran generalmente seguros y los métodos de la categoría 4 están contraindicados. Para aquellos clasificados como categoría 3, las recomendaciones establecen que el “método generalmente no se recomienda a menos que otros métodos más apropiados no estén disponibles o no sean aceptables”.

Después de identificar cualquier condición que pueda limitar la gama de métodos disponibles, la selección debe comenzar preguntando a la joven qué métodos conoce y si habían pensado en alguno. De esta forma, nos haremos idea de las preferencias y de su grado de conocimiento sobre el tema. Algunas jóvenes solicitan un método concreto que ya han empleado previamente o utilizan sus amigas o hermanas; otras pueden dejar en manos del médico la elección que considere más adecuada para ella. En ambos casos, el médico debe informar sobre múltiples aspectos que varían en cada método: cómo se toman o se colocan, eficacia, duración, efectos sobre el patrón menstrual, efectos secundarios, beneficios no anticonceptivos y efectos en la fertilidad futura.

Es importante informarla que la eficacia de algunos métodos depende del uso correcto de los mismos y que la eficacia (“uso ideal”) no coincide con la efectividad (“uso habitual”)(6), a menos que su empleo sea independiente de la usuaria, como ocurre con los métodos anticonceptivos reversibles de larga duración (LARC, por sus siglas en inglés): dispositivo intrauterino (DIU), implante o inyección depot.

Los métodos anticonceptivos, excepto los de barrera, modifican de alguna manera el patrón de sangrado y esta característica es muy importante para algunas mujeres. La amenorrea, por ejemplo, puede ser inasumible para algunas usuarias, mientras que otras lo consideran como algo beneficioso.

Las adolescentes reciben información sobre los métodos anticonceptivos de sus redes sociales, y la información negativa se comunica más comúnmente que la positiva. Por lo tanto, a muchas pacientes, los posibles impactos negativos de los métodos anticonceptivos les influirán en la elección del método. Si bien, no es posible informar sobre la evidencia de todos los efectos secundarios, sí es recomendable preguntar a la joven de cuáles ha oído hablar y cuáles le preocupan e informar objetivamente sobre ellos. También, se la debe hablar de los numerosos beneficios no anticonceptivos que tiene y que pueden influir en la elección de la paciente.

Es importante dejar que los jóvenes expresen sus ideas sobre métodos, como la abstinencia periódica y el coito interrumpido, pues muchas veces utilizan una combinación de preservativo con ambos, sin tener mucha conciencia de riesgo. Es bueno que hablen de la parte molesta o de la que no gusta de cada método, y que manifestemos comprensión ante los inconvenientes que expongan. No se trata de convencerlos de las ventajas de un determinado método, pues podríamos estar provocando que el joven sienta que esa no ha sido su decisión y no lo utilice o cometa errores.

El proceso de decisión ha de ser voluntario y no condicionado por las preferencias del profesional, a menos que, explícitamente, solicite la orientación del médico, por factores de presión o coerción de la pareja, o por influencias negativas de padres y madres o del grupo de iguales.

Una vez seleccionado un método, hay que informar sobre cómo comenzar a usarlo y efectos secundarios que puede experimentar, especialmente los primeros ciclos. Deben también planificarse visitas de seguimiento para verificar la aceptación y continuidad de uso o, en su caso, cambiar de método anticonceptivo si la paciente lo desea. Nunca se debe ver esto como un fracaso del mismo; antes bien, la interrupción y el cambio de método son algo normal entre las usuarias de anticonceptivos y ayuda a garantizar que las mujeres se sientan cómodas con el método.

Métodos anticonceptivos para adolescentes

Al adolescente se le debe informar de todos los métodos anticonceptivos, ya que no existen métodos específicos ni desaconsejables para su edad, excepto los definitivos.

No existen métodos anticonceptivos específicos para adolescentes, pero es evidente que la elección de un método debe considerar circunstancias y características especiales de esta edad: tener en cuenta el grado de maduración biológica y no interferir en el desarrollo y el crecimiento; ser adecuado a su actividad sexual, valorando el tipo, frecuencia y la existencia de compañero no monógamo o cambios frecuentes de pareja; ser de fácil realización, porque los métodos cuyo uso requiera mayores cuidados pueden ser rechazados o mal utilizados por los adolescentes; y siempre debe ser reversible, salvo que casos excepcionales, como enfermedades o deficiencias psíquicas, aconsejen lo contrario(7).

La eficacia del método se mide mediante el índice de Pearl (IP), que indica el número de embarazos que se producirán cada 100 mujeres durante 1 año de uso (a menor índice, más eficacia). El IP teórico o ideal siempre es menor que el IP real o típico, que contempla la eficacia en las circunstancias reales de uso.

Abstinencia

La promoción de la abstinencia persigue retrasar el inicio de las relaciones coitales, como forma más eficaz de prevenir el embarazo y las infecciones de transmisión sexual. Por ello, es necesario que el adolescente contemple la abstinencia como una opción más. Los adolescentes deben aprender que tienen derecho a tener su propia historia sexual, con relaciones sexuales o sin ellas, aprendiendo a decir no cuando esto es lo que quieren, reconociendo el derecho a ser diferentes, distintos de los demás si es el caso y siendo asertivos con sus posibles parejas, no dejándose presionar y exigiendo condiciones de sexo seguro(8).

Métodos naturales

Los métodos naturales no son recomendables en adolescentes por su complejidad y poca eficacia, debido a las variaciones del ciclo menstrual en esta etapa.

Se basan en las variaciones que fisiológicamente se producen durante el ciclo menstrual, para programar el coito en los días en que sea más improbable el embarazo. Los cambios que se valoran son: la elevación de la temperatura basal en segunda fase, las modificaciones del moco cervical, determinación de sustancias en orina (monitores de ovulación) o el cálculo de la fase periovulatoria. Son métodos de baja eficacia, si no se combinan varios y con alto porcentaje de errores, generalmente por no respetar el periodo de abstinencia. Su IP es de 25. Ninguno de estos métodos protege frente a las ITS.

En los adolescentes existen una serie de variables fisiológicas peculiares que disminuyen aún más su eficacia: la irregularidad de los ciclos en los primeros años tras la menarquia y ser métodos difíciles de comprender e interpretar. Son métodos de bajo coste, reversibles e inocuos y, aunque poco aceptables para adolescentes, la elección depende de la edad, situación personal, social y religiosa del usuario.

El coito interrumpido, aunque no es considerado propiamente un método anticonceptivo, sigue siendo uno de los más utilizados por los adolescentes, al tratarse de un método gratuito y accesible en cualquier momento. El IP oscila del 10-38.

Anticoncepción de barrera

La anticoncepción de barrera no interfiere en el ciclo menstrual y proporciona, en el caso del preservativo, protección adicional frente a las ITS, por lo que su uso es muy recomendable entre adolescentes, solo o asociado a otro método más eficaz.

Todos los métodos de barrera están clasificados como categoría 1 dentro de los criterios de elegibilidad de la OMS.

Preservativo

Se denomina preservativo externo al que se coloca en el pene (antes masculino) y preservativo interno al que recubre la vagina (antes femenino). Cumple la doble función de proteger frente al embarazo y a las ITS, por lo que se consideran métodos aconsejables durante la adolescencia. Se acepta que existe una gran diferencia entre la eficacia teórica y el uso típico: el IP teórico es 0,5-2 y el real de 8-14, según la población estudiada. En general, su índice de fallos es del 5% cuando se usa correctamente. La tasa de rotura oscila entre 0,5-3%, por lo que hay que avisar de esta posibilidad e indicar que, si tiene lugar antes de la eyaculación, solo hay que cambiar el preservativo, y si sucede después de la misma, utilizar la anticoncepción de emergencia.

La utilización conjunta del preservativo al mismo tiempo que un método de alta eficacia (píldora o DIU), conocido como “doble protección” (DP) no solo previene de las ITS, sino que además refuerza la acción anticonceptiva frente a posibles fallos de cumplimiento (olvidos, interacciones medicamentosas), más frecuentes entre los jóvenes(9).

Otros métodos de barrera(8)

• Espermicidas: protección añadida sobre las ITS, pero deben utilizarse asociados a otros métodos de barrera, pues la eficacia per se es escasa. IP de 15-20.

• Diafragma: tiene la ventaja de ser reutilizable y la desventaja de que no protege frente a las ITS y necesita un adiestramiento para su inserción. IP de 6-16.

Anticonceptivos hormonales combinados

Los anticonceptivos hormonales combinados proporcionan una elevada eficacia y efectos beneficiosos añadidos, que deben ser conocidos por los adolescentes.

La anticoncepción hormonal combinada (AHC) es reversible, de alta eficacia y seguridad, fácil de utilizar y no interfiere en la relación sexual ni en el desarrollo físico, por lo que es considerada una anticoncepción preferente y recomendable en la mayoría de adolescentes(10).

Los AHC están compuestos por la combinación de estrógenos y gestágenos. La mayoría de los preparados contienen etinilestradiol (EE). En adolescentes, se recomiendan los que contienen dosis de 30-35 mcg. El gestágeno es diferente en cada preparado y, además de su función contraceptiva, ejercen distintas acciones biológicas, lo que permite hacer una selección individualizada del AHC más adecuado para cada mujer(11).

La vía oral es la más conocida y utilizada, también para las adolescentes. Tiene una alta eficacia, alcanza una tasa de embarazos de entre el 0,3 en uso perfecto y el 8 en uso típico, durante el primer año, con un IP medio de 2,1.

Para mejorar el cumplimiento y minimizar los efectos adversos, han ido apareciendo una amplia variedad de preparados orales con dosis de estrógeno cada vez menores y con nuevos esteroides, en paquetes monofásicos, con una dosis uniforme de estrógeno/gestágeno, o multifásicos (bi, tri o cuatrifásicas), en los que las dosis de estrógeno/gestágeno varían a lo largo de las píldoras activas. También se utilizan diferentes pautas: cíclicas, continuas o ampliadas. A la clásica pauta de 21 píldoras activas, se han unido nuevas presentaciones con el objeto de evitar olvidos: la de 21/7 (21 p. activas + 7 p. sin substancia activa), o la de 24/4, que puede ser atractiva para algunas adolescentes porque, al acortar el periodo libre de fármaco, da la posibilidad de disminuir la duración del sangrado y el síndrome premenstrual, y minimiza el riesgo de ovulación.

Hay comercializados AHC en régimen extendido (84-120 pastillas con un único intervalo de descanso de 7 días), que permite a la usuaria tener un solo sangrado cada 3-4 meses. El sangrado no programado es un problema común con estas pautas extendidas en los primeros tres a seis meses, pero la frecuencia disminuye con el tiempo y se vuelve similar a la de los regímenes cíclicos.

Otras vías de administración de los AHC son:

• La vía transdérmica(12), mediante un parche que se cambia semanalmente durante tres semanas, seguidas de una semana de intervalo libre en la que se provoca el sangrado por privación. No es eficaz si la joven pesa más de 90 kg.

• La vía vaginal(13) a través de un anillo flexible, en cuyo núcleo se encuentran dispersos el estrógeno y el gestágeno. La pauta utilizada es de 3 semanas de mantenimiento del anillo en vagina, retirarlo y volver a introducir uno nuevo, transcurrida una semana de descanso.

Estas vías no orales evitan el primer paso hepático, mantienen unos niveles constantes en sangre y su eficacia no se ve alterada en caso de trastornos digestivos (vómitos y diarreas). En segundo lugar, un aspecto extremadamente importante en las adolescentes es que, por su comodidad de uso y por evitar los olvidos, podrían favorecer el buen cumplimiento. Tanto la eficacia como el control de ciclo de las vías transdérmica y vaginal, son comparables a la píldora con un IP 1,24 el parche y 1,23 el anillo.

Los AHC aportan ventajas para las adolescentes, compartidas por todas las vías de administración, como su alta eficacia anticonceptiva, fácil utilización, rápida vuelta a la fertilidad tras el abandono, no tener relación con el coito y no ser necesaria la cooperación de la pareja.

Del mismo modo, van cobrando cada vez más relevancia los beneficios no contraceptivos que ofrecen los productos combinados y que van siendo conocidos por las propias mujeres, especialmente los relacionados con la corrección de ciclos irregulares, el beneficio sobre el acné, la seborrea o el hirsutismo que acompaña algunos estados hiperandrogénicos(14).

Los AHC aumentan en 5 veces el riesgo de trombosis, pero las adolescentes tienen muy bajo riesgo de enfermedad tromboémbolica venosa (ETV) y, en todo caso, sería menor al riesgo que proporcionaría un embarazo(15). Para minimizar el ya reducido riesgo vascular, bastaría con descartar la existencia de una migraña con aura (categoría 4 de los criterios de elegibilidad de la OMS, por aumentar el riesgo cerebrovascular), y la posibilidad de una trombofilia familiar, mediante la realización de una exhaustiva historia clínica; utilizar dosis bajas (menores de 50 mcg) de EE y emplear compuestos con gestágenos de menor riesgo trombótico, como levonorgestrel (LNG) o norgestimato.

Otro inconveniente, es la posible aparición de síntomas secundarios de índole menor que suelen ser pasajeros (gastrointestinales, cefaleas o mastalgia), de los que conviene informar, porque pueden ser causa de abandonos.

Anticonceptivos solo con gestágenos

La anticoncepción con gestágenos presenta el inconveniente de los patrones de sangrado irregulares. En adolescentes, se consigue una anticoncepción eficaz y de larga duración mediante el implante o el DIU hormonal.

La anticoncepción solo con gestágenos (ASG)(16) es el uso de anticonceptivos hormonales que utilizan como único principio activo un gestágeno, evitando los riesgos asociados al uso de los estrógenos, fundamentalmente tromboembolismo. Los ASG tienen una excelente eficacia anticonceptiva, que se debe a la combinación de varios mecanismos de acción, entre los que destacan: la inhibición de la ovulación y el espesamiento del moco cervical.

Se emplean de forma continua, no secuencial y, por ello, el patrón de sangrado es muy variable: desde amenorrea hasta manchados-sangrados prolongados o sangrados regulares, pero más escasos. Para muchas mujeres esa irregularidad es inasumible y constituye el principal motivo de abandono.

La ASG puede emplearse por vía oral (píldora), parenteral (intramuscular y subdérmica) y endouterina (DIU-LNG).

• Vía oral: píldoras con desogestrel o drospirenona de toma diaria continua, iniciando el primer día de regla. La vida media de desosgestrel es corta , por lo que si se olvida 12 o más horas, su eficacia se reduce y debe utilizarse un método anticonceptivo adicional (preservativo) durante los 2 días siguientes. La drospirenona tiene una vida media más larga por lo que solo hay que tener protección adicional si el olvido es superior a 24 horas, pero durante 7 días. IP:0,3.

• Vía intramuscular: inyección intramuscular profunda de 150 mg de acetato de medroxiprogesterona (AMDP) con periodicidad trimestral. No se recomienda en menores de 18 años, porque induce osteopenia, que se recupera al dejar el tratamiento. La recuperación de las menstruaciones y la fertilidad puede tardar varios meses tras la suspensión. IP: 0,2.

• Vía subdérmica(17): implante radiopaco, de varilla única, que contiene etonogestrel. Se inserta por vía subcutánea en la cara interna del brazo gracias a un aplicador, ejerciendo su acción durante tres años. IP: 0,05.

• Vía endouterina(18): dispositivo intrauterino que libera levonorgestrel (LNG-DIU) de forma continua, siendo eficaz durante 5 años. Para las adolescentes existe un LNG-DIU de menor diámetro para disminuir el dolor de la inserción y con menor carga hormonal para tener sangrados periódicos. Además de su uso como anticonceptivo, está indicado para el tratamiento del sangrado menstrual abundante. IP: 0,2.

Uno de los problemas en el uso de cualquier método anticonceptivo por parte de las adolescentes, es el mal cumplimiento, debido a unas tasas de abandono elevadas, por lo que la utilización por las más jóvenes de métodos reversibles de larga duración (long acting reversible contraception [LARC]), como son: el DIU-LNG y el DIU de cobre, el implante e incluso el AMDP inyectable, propician una mayor efectividad que otros métodos hormonales, al presentar una menor tasa de abandonos y evitarse errores en su uso(19).

Anticoncepción intrauterina no hormonal (DIU de cobre)

La prescripción de DIU entre adolescentes aún es minoritaria, pese a que se trata de un método muy eficaz y de larga duración.

A pesar de que su uso es excepcional en la población adolescente, la anticoncepción intrauterina proporciona una anticoncepción efectiva, de larga duración y alta seguridad, con un IP 0,6. Los motivos principales para no utilizar el DIU en adolescentes, son la falta de información sobre el método y las ideas erróneas que persisten entre los profesionales sanitarios(20). La edad y la paridad se consideran una categoría 2 de los Criterios Médicos de Elegibilidad de la OMS para la anticoncepción intrauterina, es decir, que los beneficios superan a los riesgos. Hay que informar a la joven que la colocación puede ser ligeramente dolorosa y el sangrado menstrual más abundante. La tasa de expulsión del DIU es mayor en las pacientes jóvenes y nulíparas.

Anticoncepcion de emergencia (AE)

La AE supone la última posibilidad de evitar un embarazo no deseado, pero no debe utilizarse de forma habitual, porque su eficacia es mucho menor que la de otros métodos.

También llamada “píldora del día después”. Consiste en la toma de un fármaco o la inserción de un dispositivo intrauterino después de un coito vaginal desprotegido(21). Es un método que supone una “segunda oportunidad” y como tal debe ser considerado, pues no debe sustituir a los anticonceptivos eficaces de uso regular y es importante recordar que no protege de las infecciones de transmisión sexual. Los tipos de AE disponibles en España son: píldora de LNG 1,5 mg; píldora de acetato de ulipristal (AUP) 30 mg; y la inserción de un dispositivo intrauterino. Ambas píldoras son de dispensación libre en farmacia sin necesidad de receta médica.

La eficacia de la píldora de LNG llega a las 72 h tras el coito; si bien, disminuye con el tiempo transcurrido. Actúa inhibiendo o retrasando la ovulación, pero no impide la implantación de un óvulo fecundado ni es teratógeno. La OMS en sus Criterios Médicos de Elegibilidad(5) considera el uso repetido de LNG como categoría 1 (sin restricciones). No obstante, observa que es una indicación para que la mujer reciba consejo sobre otras opciones anticonceptivas.

El AUP es un modulador selectivo de los receptores de progesterona y está indicado como anticoncepción de urgencia dentro de las 120 horas (5 días) siguientes al coito de riesgo.

La inserción de un DIU de alta carga de cobre se puede utilizar hasta las 120 horas tras el coito de riesgo. Su eficacia es muy elevada, con tasas de fallos inferiores al 1%. Su mecanismo de acción consiste en una acción espermicida, dificultando la fertilización, pero si esta se ha producido, actúa como anti-implantatorio.

Métodos irreversibles

El recurso a la utilización de los métodos irreversibles (ligadura de trompas, vasectomía) en adolescentes, tan solo se contempla en situaciones extraordinarias, como pueden ser enfermedades que contraindiquen el embarazo, y lo que suele ser más habitual, en caso de deficiencia psíquica grave(8).

Aspectos legales de la anticoncepción en España

El médico debe conocer la legislación vigente sobre edad de consentimiento sexual y ponerlo en conocimiento del adolescente para que, si fuera necesario, informe a sus progenitores.

En 2015, la reforma del Código Penal elevó la edad de consentimiento sexual de los trece a los dieciséis años, considerando como delito mantener relaciones con menores por debajo de esa edad.

Si una menor de 16 años acude a consulta para solicitar un tratamiento anticonceptivo, porque mantiene relaciones sexuales, el facultativo no tiene obligación de denunciar, pero sí tomar medidas para que la existencia de las relaciones sexuales pueda ser conocida por los padres de la menor y, estos últimos, activar, en su caso, los mecanismos de protección que procedan(22). La recomendación es que el facultativo preste el asesoramiento anticonceptivo y realice la prescripción, para evitar caer en la desatención y el riesgo de un embarazo no deseado(23), pero que informe a la menor de la situación legal que se produce y que de ello deje constancia en la historia clínica, dando la oportunidad de que sea la propia menor la que gestione este asunto con sus padres.

La anticoncepción en Pediatría de Atención Primaria

Dado que la edad media de inicio de las relaciones sexuales con penetración está alrededor de los 16 años, no es excepcional que se consulte al pediatra acerca de los métodos anticonceptivos. El pediatra tiene una labor fundamental, no solo aconsejando y prescribiendo el método más adecuado, sino insistiendo en la utilización del preservativo de forma conjunta para evitar el riesgo de infecciones de transmisión sexual. También debe informar de los beneficios añadidos de la anticoncepción hormonal en cuadros frecuentes a esta edad como el acné, las alteraciones del ciclo o la dismenorrea.

Para prescribir un método anticonceptivo hormonal solo es preciso realizar una anamnesis que recoja antecedentes de enfermedades tromboembólicas en familiares menores de 50 años, la toma de la tensión arterial y el cálculo del IMC. Con ello, se puede iniciar el tratamiento, valorando remitir a la paciente al ginecólogo si presenta problemas con el método o si desea utilizar métodos de larga duración reversibles.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo según la autora.

1. Sexual health and its linkages to reproductive health: an operational approach. Ginebra: World Health Organization; 2018. Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Puede consultarse en: http://apps.who.int/iris.

2. Informe Juventud España 2020. Dirección General del INJUVE y Observatorio de la Juventud en España. Disponible en: www.injuve.es.

3. Estudio sobre sexualidad y anticoncepción: jóvenes españoles. SEC 2019. Observatorio de la salud sexual y reproductiva de la Sociedad Española de Contracepción. Disponible en: http://hosting.sec.es/descargas/Encuesta2019_SEXUALIDAD_ANTICONCEPCION_JOVENES.pdf.

4. Dehlendorf C. Anticoncepción: asesoramiento y selección. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/contraception-counseling-and-selection/. Consultado en enero de 2022.

5.*** World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use 5º ed. Ginebra; 2015. Disponible en: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=1/.

6. Grupo de trabajo de la Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Guía de Práctica Clínica de Anticoncepción Hormonal e Intrauterina. Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Instituto Aragonés de Ciencias de la Salud; 2019. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

7. González Marcos MI. Consejo contraceptivo en el adolescente: cuándo, dónde y cómo. Form Act Pediatr Aten Prim. 2015; 8: 148-54.

8.*** Cancelo MJ, de la Viuda E., Rodríguez MJ, Parra I, Parera N, González JV. Anticoncepción en la adolescencia. Documento de Consenso de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia. 2012.

9. Grubb LK, AAP Committee on Adolescence. Barrier Protection Use by Adolescents During Sexual Activity. Pediatrics. 2020; 146: e2020007237.

10. Quílez J. Anticoncepción hormonal combinada oral, transdérmica y vaginal. Protocolos de la Sociedad Española de Contracepción. 2019. Disponible en: http://sec.es/.

11. Allen RH. Combined estrogen-progestin oral contraceptives: Patient selection, counseling, and use. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/combined-estrogen-progestin-oral-contraceptives-patient-selection-counseling-and-use/. Consultado en enero de 2022.

12. Burkman RT. Contraception: Transdermal contraceptive patches. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/contraception-transdermal-contraceptive-patches/. Consultado en enero de 2022.

13. Kerns J, Darney PD. Contraception: Hormonal contraceptive vaginal rings. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/contraception-hormonal-contraceptive-vaginal-rings/. Consultado en enero de 2022.

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15. De Bastos M, Stegeman BH, Rosendaal FR. Combined oral contraceptives: venous thrombosis. Cochrane Database Syst Rev. 2014; 3: CD010813.

16. Gutiérrez Ales J. Anticoncepción solo gestágenos. Protocolos de la Sociedad Española de Contracepción 2019. Disponible en: http://sec.es/.

17. Darney Philip D. Etonogestrel contraceptive implant. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/etonogestrel-contraceptive-implant/. Consultado en enero de 2022

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19. Menon S, AAP Committee on Adolescence. Long Acting Reversible Contraception: Specific Issues for Adolescents. Pediatrics. 2020; 146: e2020007252.

20. Jatlaoui TC, Riley HE, Curtis KM. The safety of intrauterine devices among young women: a systematic review. Contraception. 2017; 95: 17-39.

21. Turok D. Emergency contraception. Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/emergency-contraception/. Consultado en enero de 2022.

22.*** Abellán-García Sánchez F. Salud sexual y reproductiva del menor maduro y responsabilidad profesional. En: Manual Bioético-legal de consultas en salud sexual y contracepción. Sociedad Española de Contracepción. Exeltis; 2016. p. 17-26.

23.** Quintana Pantaleón C. Anticoncepción en la adolescencia. Pediatr Integral. 2017; XXI: 312-22.

Bibliografia recomendadada

– Apter D. Contraception options: Aspects unique to adolescent and young adult. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2018; 48: 115-27.

Muy completa y didáctica revisión de los métodos anticonceptivos, recogiendo los aspectos específicos de su empleo durante la adolescencia.

– Parera Junyent N, López García S, Llopis Pérez A. Habilidades para la comunicación con adolescentes. Anticonceptivos. EdikaMed. ISBN: 978-84-7877-734-1. 2012.

Es una herramienta muy útil para entender cómo debe realizarse la aproximación al adolescente si se quiere tener éxito en la consulta médica. Proporciona además argumentos para ayudar a los jóvenes a negociar prácticas de sexo seguro.

Temas de FC

P.J. Rodríguez Hernández

Pediatra acreditado en Psiquiatría Infantil (AEP) y Psicólogo. Hospital de Día Infantil y Juvenil “Diego Matías Guigou y Costa”. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ntra. Sra. de Candelaria. Tenerife. Profesor Asociado de Psiquiatría. Universidad de La Laguna

Palabras clave: Niños; Pediatría; Salud mental; Violencia juvenil; Salud adolescente.

Key words: Children; Pediatric; Mental health; Youth violence; Adolescent health.

Pediatr Integral 2022; XXVI (4): 229 – 235

El adolescente violento

Introducción

La prevalencia de la conducta violenta en la adolescencia es muy elevada.

La Organización Mundial de la Salud ha identificado a la violencia como uno de los problemas más relevantes en salud pública, debido a las implicaciones sobre el bienestar físico y mental de las personas. La violencia es muy prevalente en nuestra sociedad. Los datos reflejan que se desarrolla con más frecuencia entre conocidos, amigos y familiares. También, que es más frecuente en adolescentes y adultos jóvenes y está muy relacionada con variables socioeconómicas y existencia de factores de riesgo o vulnerabilidad (p. ej., es más frecuente en hombres jóvenes que viven en ciudades y que tienen un nivel económico bajo)(1).

La violencia en la adolescencia se refiere a comportamientos que tienen que ver con una confrontación directa con otros, con la intención de producir daño (insultos, golpes), pero también cuando el objetivo es dañar el círculo social de la víctima o la percepción que dicho círculo tiene de la persona (difundir rumores, exclusión social). Numerosos autores diferencian la violencia (solo daño físico importante) de la agresividad (daño, no solo físico y menos extremo). En la presente revisión no se va a realizar dicha distinción a efectos prácticos(2).

Es difícil establecer un modelo estratificado o una clasificación, debido a que se ha demostrado la ausencia de límites en su expresividad; por ejemplo, la violencia sexual, la racial o por diferencias ideológicas, está relacionada con otras formas de violencia en distintos contextos (familiar, social, comunitario o escolar) y también con la ejercida en distintos formatos virtuales (Internet, redes sociales). Además, existe alta asociación con consumo de alcohol y drogas, así como con estados mentales de depresión, ansiedad o baja autoestima(3).

Por estos motivos, puede ser más útil la clasificación de la violencia del adolescente según su patrón formal. En este sentido, se han identificado 4 patrones:

1. Patrón situacional: la violencia se genera en situaciones en que los factores contextuales favorecen su aparición. Puede seguir un formato temporal (p. ej., se ha comprobado que la violencia aumenta exponencialmente los fines de semana) o depender de cualquier variable que sea un factor de riesgo (p. ej., la violencia aumenta cuando hay una “ola de calor”, cuando hay consumo de alcohol o mayor disponibilidad de drogas en el tráfico callejero). Esas situaciones exacerban la predisposición individual o hacen que aumente la gravedad de la conducta.

2. Patrón relacional: es el más prevalente. Se manifiesta a partir de conflictos interpersonales entre conocidos, amigos o familiares. En algunos casos puede ser un incidente aislado o repetirse periódicamente. En este patrón se sitúa la violencia en la pareja o las agresiones de hijos a sus padres. Algunos estudios refieren que hasta el 25% de los adolescentes han presentado conductas violentas dentro de un patrón relacional. Se establece en función de la relación entre características psicológicas y sociales.

3. Patrón predador: se produce de manera intencionada para obtener algún tipo de ganancia o es parte de un conjunto de conductas antisociales o criminales. En la mayoría de las ocasiones, la violencia predadora tiende a la cronificación. Se desarrolla en las primeras etapas de la adolescencia y se desarrolla lentamente. Un ejemplo es la violencia que generan las bandas organizadas. Depende de la interacción de múltiples factores de riesgo y responden a estrategias de prevención mediante intervención intensiva sobre esos factores de riesgo.

4. Patrón psicopatológico: es el menos frecuente con diferencia, pero las conductas pueden ser muy graves. Los actos violentos suelen repetirse de manera periódica. Es el patrón más dependiente de factores personales psicopatológicos y traducen la existencia de traumas psicológicos importantes.

Los factores de vulnerabilidad o de riesgo también son múltiples, interrelacionados entre sí y difíciles de analizar por separado. Por ello, los estudios que analizan estas variables son escasos y difíciles de interpretar. Entre los factores del entorno, se ha comprobado que los más importantes son la educación familiar basada en patrones violentos y la asociación grupal de adolescentes que comparten conductas violentas(4).

Factores de vulnerabilidad y riesgo

La conducta violenta se produce por la interacción de múltiples variables, siendo las más importantes las de vulnerabilidad y riesgo.

Las revisiones que analizan los factores de vulnerabilidad y riesgo concluyen que probablemente concurran múltiples factores interaccionando entre sí para que se pueda desarrollar un comportamiento violento y, además, deben existir unos condicionantes del entorno a modo de facilitadores(5).

Los factores más estudiados son los que tienen que ver con las características individuales, tales como el bajo funcionamiento cognitivo o el pobre nivel de aprendizaje escolar. También, las relaciones entre iguales no adecuadas o el funcionamiento familiar disfuncional.

Los factores de vulnerabilidad y riesgo pueden anticipar o hacer más frecuente la presentación de la conducta violenta(6). En la tabla I se detallan algunos de los que se han identificado. Los más importantes son:

• Circunstancias de la concepción, embarazo y perinatales: enfermedades graves de la madre o el feto, conductas y situaciones de riesgo prenatal, como el consumo de drogas y los problemas laborales y ambientales durante el embarazo, prematuridad y sufrimiento fetal.

• Factores genéticos: se conoce que existen factores genéticos implicados en el desarrollo de los trastornos de la conducta. Se ha demostrado el efecto en estudios con gemelos, tanto monocigóticos como dicigóticos. Además, existe un fuerte efecto de interacción entre el factor genético y ambiental, que supone una expresividad más intensa de los síntomas en contextos sociales poco favorecedores.

• Sexo: el sexo es una de las variables más importantes. Se sabe que entre el 70 y 75% de todos los casos corresponden a varones. Las hipótesis explicativas de este hallazgo son múltiples. Se han mencionado las propias características temperamentales del varón. También, la mayor presencia de enfermedades del desarrollo y psiquiátricas en el sexo masculino, lo que puede incrementar el desarrollo de problemas de comportamiento. Por último, puede tener un importante papel el factor cultural. Se sabe que en algunas culturas en las que no existen diferencias en el trato a varones y mujeres, el porcentaje de problemas tienden a igualarse entre ambos sexos.

• Características de la familia: padres muy jóvenes o muy mayores, conflictos graves y crónicos de pareja, enfermedades crónicas o presencia de trastornos psiquiátricos severos.

• Factores relacionados con los patrones educativos familiares: padres con importantes problemas de tolerancia por las crisis de la infancia y adolescencia, padres que no aceptan la autonomía progresiva de sus hijos.

• Circunstancias socioeconómicas adversas de la familia.

• Problemas con la justicia: adolescentes con medidas judiciales, delincuencia y contactos repetidos con fiscalía de menores.

Las conductas violentas pueden coexistir con distintos problemas, especialmente cuando las conductas son graves y no se ha actuado de manera precoz(7). Las dos más importantes son los siguientes:

• Consumo de drogas, tóxicos, estupefacientes y otras sustancias: existe asociación entre el consumo de drogas y la violencia. En ocasiones, las transgresiones se producen por la necesidad de la obtención inmediata de la sustancia. Otras veces debido al efecto de las drogas, que puede ser agudo o a las alteraciones mentales que produce su consumo a largo plazo. El ambiente disocial que envuelve al mundo de las drogas es un factor negativo añadido al propio problema.

• Fracaso y absentismo escolares: impide al niño obtener los recursos escolares en la resolución de conflictos. Se pierde la estructuración temporal del ocio y del trabajo y se crea una situación de indisciplina que se traslada al ámbito familiar, con el consecuente empeoramiento de una situación ya de por sí deteriorada.

En cuanto a la evolución, existen variables que permiten predecir un aumento en la probabilidad de persistencia del problema. Una es la edad de inicio. Cuanto antes aparecen las conductas violentas, más probabilidad de que se perpetúen. También existe peor evolución cuando se expresa en varios contextos. Por último, hay que vigilar la frecuencia e intensidad y también la diversidad de las conductas violentas.

Ninguna de estas características, ni otras recogidas en otros estudios son, por sí mismas, predictores del desarrollo presente o futuro de conductas violentas, pues también existen factores personales y sociales de protección que pueden hacer que la evolución sea favorable. Reseñar que la acumulación de factores de riesgo incrementa la probabilidad de su desarrollo.

Características psicológicas del adolescente violento

Las características principales son: baja autoestima, insensibilidad a los resultados de sus acciones y escasa tolerancia a la frustración.

Con independencia de los factores etiológicos, vulnerabilidad o riesgo y de la evolución y expresión o forma de la conducta, las principales características psicológicas de un adolescente que emplea patrones de conducta violenta, a menudo definidas bajo la denominación “rasgos psicopáticos”, son las siguientes(8):

• Insensibilidad a los resultados de las acciones: pueden ser insensibles, no presentando sentimientos de culpa ni remordimiento. Existe déficit en la integración y valoración del componente emocional de los actos. Es importante descartar problemas familiares que hayan impedido desarrollar un aprendizaje correcto de las emociones que conllevan los actos violentos.

• El adolescente percibe mal las intenciones de los compañeros, interpretándolas como hostiles: en estos casos suele primar la violencia reactiva en detrimento de la espontánea. Es la característica más fácil de controlar, con medidas conductuales y técnicas de modificación del afrontamiento de la realidad.

• Escasa tolerancia a la frustración, con respuestas agresivas ante ella: los requerimientos del entorno han de ser satisfechos de manera inmediata(9). Existe controversia sobre el papel que desempeñan las nuevas formas de ocio basadas en la inmediatez, especialmente los videojuegos que permiten determinadas formas de adicción, debido a la utilización de reforzadores instantáneos (puntos, pasar de nivel). No se dispone de suficiente evidencia científica para determinar su influencia en los patrones de conducta de niños y adolescentes en la actualidad, pero la utilización generalizada de estas formas de ocio, sin duda, están moldeando la psicología de las “nuevas generaciones”.

• Tendencia a culpar a los compañeros de sus propias disconductas: predomina la mentira en el patrón psicológico. Habitualmente, esta característica se debe a un mecanismo de defensa o a una estrategia de afrontamiento de la realidad. Trasladar la consecuencia del acto a otra persona libera la culpa propia.

• Se acompaña de baja autoestima, a pesar de una apariencia de seguridad y dureza: las interacciones sociales pierden estímulos para establecer una adecuada vinculación emocional. La pérdida de éxito en las acciones retroalimenta negativamente la autoestima en un bucle continuo.

• Bajo rendimiento académico y consumo de drogas: son las consecuencias finales del patrón conductual de violencia. Además, por sí mismo pueden incrementar las respuestas violentas reactivas y explosivas.

Trastornos psiquiátricos y violencia

El trastorno psiquiátrico que se asocia con más frecuencia a la violencia en la adolescencia es el trastorno disocial.

Existen varios trastornos que pueden manifestar conductas violentas. Los más prevalentes son el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) y el Trastorno Negativista Desafiante (TND), generalmente asociados a cuadros de media o larga evolución, carentes de intervención terapéutica(10); pero el más asociado a las expresiones de violencia, es el Trastorno de Comportamiento o Trastorno Disocial (TD). Las manifestaciones clínicas del TD se sustentan en un patrón de conducta persistente y recurrente no adaptado a las normas sociales de su edad y que viola los derechos de los demás. Además, se pueden producir agresiones a personas y animales, destrucción de la propiedad, robos y transgresiones graves de las normas sociales. En la tabla II se muestran los criterios diagnósticos.

Los trastornos del comportamiento pueden coexistir con distintos problemas, especialmente cuando las conductas son graves y no se ha actuado de manera precoz(11). Los más importantes son los siguientes:

• Consumo de drogas tóxicas, estupefacientes y otras sustancias: existe asociación entre el consumo de drogas y el TD(12). En ocasiones, las transgresiones se producen por la necesidad de la obtención inmediata de la sustancia. Otras veces, debido al efecto de las drogas, que puede ser agudo o a las alteraciones mentales que produce su consumo a largo plazo.

• Fracaso y absentismo escolares: impide al adolescente obtener los recursos escolares en la resolución de conflictos. Se pierde la estructuración temporal del ocio y del trabajo y se crea una situación de indisciplina que se traslada al ámbito familiar, con el consecuente empeoramiento de una situación ya de por sí deteriorada.

Tratamiento farmacológico

Los fármacos más utilizados son el metilfenidato y la risperidona.

Los psicofármacos se utilizan para disminuir los síntomas, no para tratar la causa que los produce. Se deben utilizar dentro de una estrategia integral que incluye: intervención médica, psicológica, servicios sociales y, si es necesario, fiscalía de menores. Su empleo se realiza en situaciones de elevada impulsividad, agresividad o explosividad, entre otros. Son especialmente útiles cuando subyace un TDAH, un TND o un TD sobre el que no se han realizado intervenciones terapéuticas efectivas y han evolucionado a lo largo de los años, acompañados de otros factores de riesgo. Los más utilizados son el metilfenidato y la risperidona en monoterapia o en combinación en las situaciones más graves(13).

Programas de intervención en la prevención de la violencia en adolescentes

Los programas de intervención multidimensionales son los más efectivos para disminuir la incidencia de comportamientos violentos en los adolescentes.

La violencia es una manifestación conductual de la suma de múltiples variables, factores de riesgo y vulnerabilidad de índole biopsicosocial. Debido a ello, los programas preventivos deben ser multidimensionales(14). Algunos de los más utilizados son los siguientes:

• Programas de intervención/sanción (“el que la hace la paga”): es un programa sancionador, donde se incide en la persecución y ejecución del infractor. El nivel de aversión que produce desaconseja su utilización de manera aislada. Debe ser un programa complementario de los otros tipos.

• Programas de conducta esperada (“saber a qué atenerse”): en este programa predomina la información general y la difusión sin un receptor preestablecido. Se emplea fundamentalmente como programas introductorios a un plan específico de acción y sobre grandes poblaciones.

• Programas de detección/prevención: tiene dos componentes. Por una parte, la detección de la conducta violenta específica y el análisis de los factores que inciden en su desarrollo y mantenimiento. Por otra parte, sobre los resultados obtenidos, se pueden realizar propuestas preventivas que participen en la reconducción de los condicionantes implicados.

• Programas de orientación comunitaria o proactivos(15): se consideran los de elección. Son los utilizados, habitualmente, en los programas de educar para la salud. El diseño de estos programas presenta enorme variabilidad, según: población diana, edad, objetivos específicos, factores socioculturales o ambientales, etc. A partir de este punto, vamos a ver los condicionantes principales para el diseño de un programa de orientación comunitaria o proactivo.

Programa de orientación comunitaria

La manera más fácil para difundir un programa de prevención de la violencia entre la población adolescente es acudir a los institutos en periodo lectivo. Un programa es un concepto amplio, que engloba objetivos, forma de consecución de esos objetivos (mediante conferencias, talleres, etc.), número de sesiones necesarias, etc. A continuación, se desarrolla un programa, a modo de ejemplo, incluyendo sus fases de desarrollo.

En general, se debe utilizar el formato taller (que incluye: exposición de contenidos, debate, recopilación de conclusiones, etc.). En cuanto a la disposición de los asistentes, esta puede ser: en círculo y sin obstáculos que impidan la visión a cuerpo entero de todos los participantes. El responsable del taller se integra en el círculo, como uno más.

• Inicio del taller: se puede comenzar el taller con nuestra presentación y una breve descripción de objetivos. Después, cada uno se presenta y comenta el significado del concepto “violencia”, así como un ejemplo de acto violento. Esta primera fase inicial es útil para disminuir la incertidumbre ambiental y aumentar la afinidad entre los participantes.

• Desarrollo: es la fase que permite mayor variabilidad en sus contenidos. El responsable del taller debe intervenir como moderador. Existen múltiples alternativas para establecer el debate. Se exponen tres a modo de ejemplo. La primera alternativa utiliza material actual en forma de recortes de prensa, vídeos preparados, etc., en que aparezcan actos violentos o sus consecuencias (p. ej.: la noticia de una pelea de aficionados al fútbol o la estadística anual de las agresiones a profesores por parte del alumnado). Hay que recordar que las noticias deben ser cercanas al grupo, teniendo en cuenta su edad. Así, en un grupo de adolescentes, podemos utilizar un vídeo sobre un episodio de guerra y, en preadolescentes, un recorte de prensa sobre una pelea acontecida en una fiesta. La segunda alternativa consiste en ofrecer frases o pequeñas historias para iniciar el debate que se continúa con una opinión general de cada asistente y un correlato emocional de sus consecuencias. La tercera alternativa consiste en realizar las preguntas directas sobre situaciones violentas: agresiones entre alumnos, agresiones homófobas, etc. Esta última puede ser más útil, cuando entre los objetivos se encuentran disminuir determinadas formas de violencias de elevada prevalencia en ese instituto o en su entorno. Como se puede observar, las tres alternativas no son incompatibles y solo son un ejemplo de las múltiples alternativas posibles.

• Finalización: previo a la conclusión del taller se redactan las conclusiones más importantes y se puede realizar un pequeño debate sobre la utilidad de lo realizado.

¿Qué hacer cuando nada es efectivo?

Cuando la intervención terapéutica no es efectiva, es posible recurrir a una modalidad de intervención mediante ingreso en un centro de protección.

La legislación actual sobre el sistema de protección a la infancia y a la adolescencia(16), regula el ingreso de niños y adolescentes en centros de protección específicos para menores de edad con problemas de conducta. Para efectuar el ingreso se requiere de autorización judicial. La autorización la puede solicitar el Ministerio Fiscal o la Entidad Pública con competencias en la evaluación familiar, dentro del área de servicios sociales. El acogimiento residencial en estos centros se realizará cuando no sea posible la intervención a través de otras medidas de protección. No podrán ser ingresados en estos centros, los menores que sufran trastornos mentales que requieran un tratamiento específico por parte de los servicios de Salud mental o de atención a personas con discapacidad.

Función del pediatra de Atención Primaria

Algunas de las funciones del pediatra de Atención Primaria son las siguientes:

• Detectar las situaciones de riesgo y vulnerabilidad, incluyendo la interacción entre factores personales y el entorno.

• Conocer los trastornos psiquiátricos asociados a mayor predisposición de aparición de conductas violentas.

• Prevenir las actividades y comportamientos que puedan generar situaciones de violencia.

• Organizar las acciones terapéuticas efectivas, incluyendo: coordinación entre profesionales implicados, utilización y participación en programas de prevención y derivación a dispositivos específicos, si es necesario.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio del autor.

1.*** Krug EG, Mercy JA, Dahlberg LL, Zwi AB. The world report on violence and health. The Lancet. 2002; 360: 1083-8.

2. Moreno-Ruiz D, Estevez E, Jiménez TI, Murgui S. Parenting style and reactive and proactive adolescent violence: Evidence from Spain. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15: 2634.

3. Taquette SR, Monteiro DLM. Causes and consequences of adolescent dating violence: a systematic review. J Int Violence Res. 2019; 11: 137-47.

4.** Xia Y, Li SD, Liu TH. The interrelationship between family violence, adolescent violence, and adolescent violent victimization: An application and extension of the cultural spillover theory in China. Int J Environ Res Public Health. 2018; 15: 371.

5. Whiting D, Lichtenstein P, Fazel S. Violence and mental disorders: a structured review of associations by individual diagnoses, risk factors, and risk assessment. Lancet. 2021; 8: 150-61.

6.* Bozzini AB, Bauer A, Maruyama J, Simoes R, Matijasevich A. Factors associated with risk behaviors in adolescence: a systematic review. Braz J Psychiatr. 2020; 43: 210-21.

7.** Backman H, Laajasalo T, Jokela M, Aronen ET. Interpersonal relationships as protective and risk factors for psychopathy: a follow-up study in adolescent offenders. J Youth Adolescence. 2018; 47: 1022-36.

8. McCuish E, Bouchard M, Beauregard E, Corrado R. A network approach to understanding the structure of core symptoms of psychopathic personality disturbance in adolescent offenders. J Abnorm Child Psychol. 2019; 47: 1467-82.

9. Somma A, Andershed H, Borroni S, Salekin RT, Fossati A. Psychopathic personality traits in relation to self-report delinquency in adolescence: should we mind about interactive effects?. J Psychopathol Behav Assess. 2018; 40: 69-78.

10.** Fairchild G, Hawes DJ, Frick PJ, Copeland WE, Odgers CL, Franke B, et al. Conduct Disorder. Nat Rev Dis Primers. 2019; 5: 43.

11. Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ. Trastornos del comportamiento. En: I Curso de psiquiatría del niño y del adolescente para pediatras. Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ, edit. Ed: Mayo. Barcelona. 2019.

12.** Bonilla J, González A, Castaño LM. Desarrollo adaptativo y funcionamiento ejecutivo en niños con diagnóstico de trastorno disocial y trastorno de déficit de atención/hiperactividad tipo hiperactivo-impulsivo. Rev Psicopat Psicol Cl. 2019; 24: 117-29.

13.* Sánchez P, Cohen DS. Trastorno por déficit de atención con hiperactividad en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2020; 24: 316-24.

14. Edwards KM, Banyard VL, Sessarego SN, Waterman EA, Mitchell KJ, Chang H. Evaluation of a bystander-focused interpersonal violence prevention program with high school students. Prev Sci. 2019; 20: 488-98.

15. Bosworth K, Espelage D, DuBay T, Dayt­ner G, Karageorge K. Preliminary evaluation of a multimedia violence prevention program for adolescents. Am J Health Behav. 2000; 24: 268-80.

16.** Montalvo F. Dilemas ético-legales que presenta la regulación de la capacidad del menor en el ámbito del tratamiento médico. Pediatr Integral. 2015; 19: 302-7.

Bibliografía recomendada

- Imaz C, González KG, Geijo MS, Higuera MBN, Sánchez I. Violencia en la adolescencia. Pediatr Integral. 2013; 17: 101-8.

En este artículo se describen vías de desarrollo, tipos de agresiones y un modelo de desarrollo de conducta antisocial que permite contextualizar los aspectos teóricos. Se debe considerar una revisión complementaria a la presente, ya que su contenido sigue vigente y se enfoca desde un punto de vista importante, como es el psicopatológico.

- Rodríguez Hernández PJ. Trastornos del comportamiento. Pediatr Integral. 2017; 21: 73-81.

Algunos trastornos mentales y del comportamiento pueden cursar con violencia. En este artículo se revisa el estado actual de los trastornos del comportamiento más frecuentes en la infancia y la adolescencia. Se realiza una aproximación a su diagnóstico y tratamiento.

Temas de FC

I. Riaño Galán*, I. del Río Pastoriza**

*Unidad de Endocrinología y Diabetes Infantil. AGC Pediatría. HUCA. Oviedo. Máster en Bioética. Coordinadora Comité de Ética de la AEP. **Pediatra CS Arcade. Pontevedra. Máster en Bioética. Secretaria Comité de Ética de la AEP

Palabras clave: Ética; Adolescencia; Interés superior del menor; Confidencialidad; Adicciones.

Key words: Ethics; Adolescent; The best interest of the minor; Confidentiality; Addictions.

Pediatr Integral 2022; XXVI (4): 236 – 243

Aspectos bioéticos en la atención al adolescente

Introducción

La adolescencia es una etapa compleja, de riesgos y oportunidades, etapa de cambios, tanto en la esfera somática como en la psicoafectiva, moral y social.

La adolescencia no es un fenómeno nuevo. Lo novedoso es la tendencia a prolongar este periodo, la denominada “adultescencia” o adolescentes eternos, que se instalan en esa etapa vital, sin tomar la propia vida en las manos de forma activa, para gobernarla acorde a la razón, pues eso es para Kant alcanzar la madurez. En este sentido, la adolescencia tiene mucho que ver con la ética, pues esta trata de construir valores y es en esta etapa cuando se interiorizan los valores y madura la propia personalidad. El adolescente vive un periodo de incertidumbre, ya no es un niño, pero tampoco un adulto. Su creciente madurez le lleva a distanciarse de los criterios de su entorno (familia, profesores, usos y costumbres sociales), sin tener aún otros valores interiorizados y asumidos como propios(1). Desea libertad y autonomía, rebelándose de toda forma de autoridad y queriendo romper con los esquemas recibidos. En casos extremos, situaciones como el inicio del uso de sustancias psicoactivas, pueden ser expresión de esa rebelión y protesta.

¿Es necesaria la formación en ética?

La formación en bioética dota de herramientas para resolver los problemas, cada vez más complejos, a los que nos enfrentamos en la práctica clínica.

La resolución satisfactoria de los problemas éticos, que son conflictos de valores, exige una formación en bioética. El horizonte es promover personas autónomas, comprometidas y responsables en su ejercicio profesional, capaces de cambiar las reglas recibidas y dar respuesta a los nuevos interrogantes(2). La ética trata de los deberes y, en nuestro caso particular como pediatras, del deber de promover el valor de la salud en los niños y adolescentes. La buena voluntad, el sentido común y la experiencia no son suficientes. Constituyen un buen punto de partida, pero deben acompañarse de una metodología apropiada que nos permita la toma de decisiones prudentes y responsables.

La formación teórica no es suficiente, puesto que la clave radica en lo que se aprende del ejemplo, es decir, el llamado “currículo oculto”(3). Este incluye las múltiples “rutinas” no cuestionadas, que impregnan la práctica clínica cotidiana, y que las personas en formación perciben y asumen.

La comunicación es clave en todo el proceso de relación clínica. Por ello, la responsabilidad de mejorar las habilidades de comunicación, de forma que la relación clínica tenga más calidad y calidez. Para informar, es preciso tiempo suficiente y espacio adecuado. En ocasiones, la sobrecarga de trabajo es uno de los obstáculos, pero no es suficiente decir que no hay tiempo, sino que habrá que analizar cómo nos organizamos, así como argumentar las prioridades para lograr los cambios necesarios. Tal y como indica Carmen Martínez(4), un gran problema de comunicación con el adolescente es la incomunicación. Propone cinco actitudes que promueven la buena comunicación: capacidad de escucha, asentimiento, actitud empática, favorecer la confidencialidad y capacidad de contención. Sin olvidar en palabras de Peter Drucke, que lo más importante en la comunicación es lo que no se dice.

Aprender a deliberar

La bioética tiene una orientación práctica y nos aporta un método para tomar decisiones.

El objetivo de la bioética es educar en la deliberación, dotar al ser humano de una “segunda naturaleza”, buscando que nuestras decisiones sean justas, correctas, prudentes, en una búsqueda de la excelencia. Adquirir hábitos deliberativos, exige esfuerzo y el desarrollo de actitudes como: respeto, diálogo, escucha activa y empatía(5).

La tabla I resume algunos de los valores a construir en nuestra relación clínica con los adolescentes(6).

Resulta imprescindible conjugar la medicina basada en la evidencia con la medicina basada en los valores(7,8). Cada caso es único, por ello, debe ser analizado desde los hechos clínicos a los valores implicados. Hemos de asumir la incertidumbre e intentar que participen en el proceso deliberativo todos los implicados, en la medida de sus posibilidades y madurez, desde una ética de la responsabilidad. En los casos más complejos, se puede solicitar el asesoramiento de un comité de ética asistencial. La tabla II resume, de forma esquemática, los diez pasos a aplicar según el método deliberativo para análisis de casos clínicos adaptado por Diego Gracia.

Cabe resaltar dos elementos claves aplicables a cualquier situación. En primer lugar, la competencia científica, que implica el compromiso de formación continuada. Son necesarios equipos de profesionales bien formados, capaces de atender a los adolescentes de forma continuada y personalizada. En segundo lugar, se promoverá al máximo su autonomía, facilitando su participación, de forma coherente con su escala de valores, desde una actitud de respeto.

El consentimiento por representación y la edad para consentir

Los principales problemas éticos en la atención al adolescente, se plantean en relación con el ejercicio de la autonomía.

El consentimiento informado permite el ejercicio práctico de la autonomía en el ámbito sanitario. El consentimiento por representación se otorgará cuando el paciente menor de edad no sea capaz, intelectual ni emocionalmente, de comprender el alcance de la intervención. En este caso, el consentimiento lo dará el representante legal del menor, después de haber escuchado su opinión si tiene doce años cumplidos. La Ley 41/2002 había rebajado la edad para tomar decisiones sanitarias autónomas a los 16 años, excepto para casos concretos (práctica de ensayos clínicos y práctica de técnicas de reproducción humana asistida) que se rigen por lo establecido con carácter general sobre la mayoría de edad y por las disposiciones especiales de aplicación. La Ley 26/2015, de modificación del sistema de protección a la infancia y adolescencia reformó la Ley 41/2002, incorporando el criterio subjetivo de madurez del menor junto al objetivo, basado en la edad, tal y como se recogía en la Circular 1/2012 de la Fiscalía General del Estado por los conflictos ante transfusiones de sangre y otras intervenciones médicas sobre menores en caso de riesgo grave(9). Cuando se trate de una actuación de grave riesgo para la vida o salud del menor (referido a los menores emancipados o mayores de 16 años), según el criterio del facultativo, el consentimiento lo prestará el representante legal del menor, una vez oída y tenida en cuenta la opinión del menor. Por otra parte, en los casos en los que el consentimiento haya de otorgarlo el representante legal o las personas vinculadas por razones familiares o de hecho, la decisión debe adoptarse atendiendo siempre al mayor beneficio para la vida o salud del paciente, y en caso contrario, deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial, directamente o a través del Ministerio Fiscal, para que adopte la resolución correspondiente.

El consentimiento informado es una responsabilidad ética compartida entre el equipo de profesionales. La complejidad del mundo moderno ha ido obligando al mundo jurídico a reconocer ámbitos en los que el menor puede realizar actos de manera más o menos autónoma, con capacidad suficiente, similar a un mayor de edad. La doctrina del menor maduro se basa en el respeto a los derechos civiles, desde el momento en que el individuo es capaz para ejercerlos, con independencia de que se haya alcanzado la mayoría de edad legal, pero no hay una edad definida en la que podamos afirmar que un menor sea maduro. El marco jurídico español actual reconoce como norma general, en la Ley de Protección del Menor, el derecho del niño a ser oído, en la medida de su madurez, en todo aquello que le afecte. Asimismo, se afirma el reconocimiento pleno de los menores de edad como sujetos de derechos y con capacidad progresiva para ejercerlos.

La evaluación de la capacidad del adolescente es un tema complejo, que se hará de forma individualizada y prudencial. Las aportaciones de Kholberg sobre el desarrollo del pensamiento moral, permiten distinguir tres niveles que representan los diferentes tipos de relación entre el yo y las reglas o expectativas de la sociedad (Tabla III)(10).

Se han hecho muchos esfuerzos para buscar herramientas que permitan “medir” la capacidad. En este sentido, la escala de competencia de Lleida facilita medir la madurez del menor, discriminando entre el estadio preconvencional y convencional(11). No obstante, evaluar la capacidad con herramientas es una parte importante, pero no es la única, ni siquiera la decisiva.

Ponderación del riesgo de la decisión. La escala móvil de competencia de Drane (Tabla IV) sigue siendo un referente acerca de la proporcionalidad de la decisión: se deberá ajustar el grado de madurez requerido al riesgo de la decisión(12). Cuanto más graves, peligrosas o irreversibles sean las consecuencias, mayor ha de ser la exigencia de capacidad.

La búsqueda del interés superior del menor

El interés superior del menor es un criterio ético y legal que siempre hemos de tener presente.

Según la Jurisprudencia, habría que entender el interés del menor, como todo aquello que le beneficia, en el sentido más amplio posible y no solo de orden material, también social, psicológico y moral, todo lo que redunde en su dignidad como persona y en la protección de sus derechos fundamentales; y todo ello, más allá de las preferencias personales de sus padres, tutores, guardadores, médicos o administraciones públicas.

Son muchas las situaciones, difíciles de resolver, que se originan en las consultas de Pediatría. Un escenario más habitual de lo deseable es el de padres separados, que instrumentalizan al menor, queriendo, cada uno, utilizar la asistencia sanitaria en su propio beneficio.

Puede ayudarnos recordar que nuestra obligación, ética y legal, es atender al interés del menor, no dejándonos llevar por las exigencias y/o peticiones de los padres, a las que atenderemos si redundan en beneficio del menor, pero no en caso contrario. Esto también se aplica para el consentimiento por representación; puesto que, en caso de que la decisión de los padres no se ajuste a ese interés superior, el asunto deberá ponerse en conocimiento de la autoridad judicial si las circunstancias lo permiten, o si no lo hacen, actuar directamente en beneficio de dicho menor.

Confidencialidad y protección de datos de menores

El derecho a la confidencialidad y a la protección de datos personales de los que los menores son titulares, es una manifestación más del principio de autonomía.

La confidencialidad de la información clínica para determinadas cuestiones médicas que precisen el acceso a una adecuada asistencia, es un aspecto importante en la atención al adolescente, cuestión ligada al desarrollo del concepto de menor maduro(13).

La Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos digitales, establece que los menores, mayores de 14 años pueden consentir el tratamiento de sus datos personales, exceptuando algunos supuestos(14). Esto significa que los mayores de 14 años consienten el tratamiento de datos que implica la elaboración de su historia clínica y tienen, desde esa edad, acceso a la misma, sin necesidad de contar con el consentimiento de sus padres(15).

Sin embargo, es necesario distinguirlo y, a su vez, conectarlo, con los supuestos en que la ley 41/2002, de autonomía del paciente y derechos y obligaciones en materia de documentación clínica, que requieren del consentimiento por representación, y que, en el ámbito de la asistencia sanitaria, la “mayoría de edad” viene regulada a partir de los 16 años.

Podría plantearse el caso de que un adolescente mayor de 14 años prohibiese el acceso a su historia clínica de sus progenitores. En estos casos y sin perjuicio del derecho de los menores, también se reconoce a los padres o tutores, como titulares de la patria potestad, para poder ejercer adecuadamente los deberes inherentes a la misma, ese derecho de acceso a la historia clínica de sus hijos, que estos no podrían evitar.

El tratamiento de los datos de los menores de 14 años tiene que estar autorizado por los titulares de la patria potestad o tutela, pero debemos tener siempre en cuenta, el principio del interés superior del menor que prevalecerá sobre la decisión de los padres, si esta les perjudicase.

Bioética práctica en la consulta del adolescente

La atención del adolescente debe ir más allá de nuestro posible papel en contextos de riesgo y ser capaces de acompañarles.

Se trataría de una responsabilidad en el acompañamiento durante el proceso de desarrollo de la autonomía, desde un enfoque integral de educación para la salud. El enfoque desde la bioética aporta una mirada abierta y enriquecedora hacia las personas en esta etapa vital con tanto potencial, pero al mismo tiempo tanta vulnerabilidad, lo que nos exige actuar con prudencia. Nos lleva a ampliar nuestra mirada más allá del respeto, como Derecho Humano fundamental, entendiendo como imperativo ético las diversidades (sexual, cultural, funcional…) como una riqueza humana.

Trataremos los siguientes temas como más relevantes: la atención a menores que acuden solos a la consulta y la multiculturalidad; las implicaciones éticas de la educación afectivo-sexual; dentro de la atención a las adicciones, hablaremos del juego y la adicción a la tecnología y el acompañamiento en problemas de salud mental.

Atención al adolescente no acompañado

No existe justificación, ni ética ni legal, para no atender al adolescente no acompañado en caso de patologías banales.

Nuestro deber es siempre de acogida inicial para realizar actividades de educación para la salud y detectar conductas de riesgo. En caso de observar indicios de problemas graves de salud o dichas conductas, intentaremos persuadirlos para que acudan con la familia (o incluso llegar a localizarla si existiese riesgo vital).

Multiculturalidad

Desde una mirada ética se promueve, más allá del respeto, la diversidad cultural como una riqueza humana.

Tenemos que realizar un esfuerzo de empatía y solidaridad para atender a las personas con calidez y calidad. Como derecho humano y deber profesional. Pensando, además, en los adolescentes como grupo de riesgo por su especial vulnerabilidad.

Educación afectivo-sexual

La educación sexual no puede ir desligada de la educación afectiva.

Es necesaria la formación en valores de los adolescentes y, en especial, la afectivo-sexual, dado que tiene un componente ético innegable. Los límites esenciales en la sexualidad y su expresión, se encuentran dentro de los Derechos Humanos y los principios de la ética(16). Es preciso ayudar a los adolescentes a crear un código ético propio para que ejerzan sus derechos, respeten los de los demás, y desarrollen actitudes y conductas responsables y saludables. La educación sexual necesita ser humanizada y menos estereotipada, siendo la familia el modelo de conducta, y dentro del concepto de la educación para la salud en un sentido amplio y positivo.

Entendida de modo global de salud física y psíquica, puede constituir un elemento de protección para los más vulnerables. Además, se trata de un derecho incorporado en convenciones internacionales (Convención sobre los Derechos de los Niños, Pacto Internacional sobre los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, y el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo).

Tal y como afirman Chis Oliveira y Amada Traba: “la educación afectivo-sexual tendría que ayudar en la construcción de un proyecto de vida propio en un marco de libertad y en la construcción de puentes de entendimiento entre las personas con independencia de identidades y orientaciones”(17). Es preciso buscar espacios para una educación reflexiva que permita superar los problemas más graves (malestar, agresiones, cosificación, adicciones) y que trabaje ejes transversales como: el consentimiento, la igualdad, el cuidado y la salud. La hipersexualización y la aparente libertad sexual puede ser reflejo de los problemas relacionados con el nuevo mito derivado de la sociedad de consumo. La pornografía como principal fuente de información sexual en adolescentes, condiciona sus comportamientos sexuales, generando expectativas irreales y provocando alarma entre los profesionales. Como consecuencia de la concepción de la sexualidad dominadora e irresponsable, se aprecia un incremento del uso de la prostitución por parte de los jóvenes, así como la fascinación por tener relaciones sexuales con robots. Los adolescentes “encuentran en la prostitución y en la pornografía una escuela de la desigualdad humana”, lo cual debe ser motivo de reflexión.

En relación con la diversidad de género, el posicionamiento de la Asociación Española de Pediatría (AEP) pretende aportar una mirada ética(18). Como profesionales, debemos contar con una formación mínima e información básica sobre nuestros recursos locales, para realizar un acompañamiento médico positivo, entendiendo la diversidad sexual como una riqueza humana.

Salud digital

El acceso a las tecnologías de la información y la comunicación (TIC) es un derecho, pero se han de facilitar herramientas para evitar que pierdan su identidad, su independencia, su seguridad y su individualidad.

El experto en seguridad digital, Guillermo Cánovas, presidente y fundador de la organización de protección del menor Protégeles, ofrece una guía para la salud digital(19). Apunta que los adolescentes demandan información sobre seguridad, siendo importante incorporar los términos de “salud” y “responsabilidad”, en el concepto global de “Salud digital”. Cabe reseñar su colaboración en webs de ayuda (https://educalike.es/; https://guiasaluddigital.com/).

El objetivo sería facilitar herramientas que les permitan adaptarse al nuevo entorno. Podemos evitar problemas asociados al uso incorrecto de las TIC si los identificamos y trasladamos a la educación. Debemos conocer las posibles experiencias dañinas: ciberbullying (acoso escolar online); cibergrooming (acoso sexual); usurpaciones de identidad; y desórdenes de adicción a Internet y a otras nuevas tecnologías. Son necesarias: campañas de prevención, difusión de líneas de ayuda y atención personalizada.

Asimismo, no hemos de olvidar la gran influencia de las redes sociales sobre el modo en que los adolescentes construyen su identidad, su autoestima y sus relaciones. Los perfiles que crean, desempeñan un papel fundamental a la hora de aceptar lo que sienten y piensan. Les permite: recibir validación social, interiorizar normas sociales, adquirir control sobre sí mismos, reforzar y crear vínculos.

Como profesionales, debemos conocer los posibles impactos negativos, para detectarlos y ofrecer ayuda especializada. La conducta adictiva a Internet (CAI) se refiere a un patrón de comportamiento caracterizado por la pérdida de control sobre el uso de Internet. Conduce potencialmente al aislamiento, descuido de las relaciones sociales, actividades académicas y recreativas, y de la salud. Se enmarca en la conducta o comportamiento disfuncional en Internet (CDI). Como en las demás adicciones, podemos encontrarnos con distintas categorías (uso, abuso/uso inadecuado, adicción), que requerirán distintos tipos de manejo en función de la gravedad. También existen riesgos con los videojuegos: adicción, contacto con desconocidos, acoso, gasto económico, aislamiento y desarrollo de emociones negativas.

Las consecuencias derivadas del mal uso se pueden evitar trabajando con los menores, con implicación de las familias e integración de la formación en el currículo escolar. Desde la bioética, como profesionales, en la búsqueda del recomendable “curso óptimo de acción”, procede reflexionar sobre la necesidad de situarnos en un punto intermedio con respecto a la tecnología: ni tecnófilos ni tecnófobos.

Conductas adictivas

Nuestra actitud como profesionales ha de ser la de agentes de educación sanitaria y patrones de referencia.

La adolescencia es una etapa de riesgo potencial para las adicciones (tabaco, alcohol, drogas, juego…)(20). Hemos de valorar en qué categoría nos encontramos, para decidir nuestra actuación. Del consejo sanitario, en caso de consumo esporádico, sin distorsión de la vida del adolescente, que permitirá mantener la confidencialidad, al extremo de la adicción grave, que precisará de asistencia especializada y apoyo familiar, por la merma de la capacidad para tomar decisiones autónomas y las escasas posibilidades de gestionarlo sin ayuda. Hemos de acercarnos al adolescente, ofreciendo recursos adecuados, donde puedan encontrar respuestas claras a sus interrogantes, como las webs de organizaciones sanitarias, por ejemplo, la web Salud Joven de la AEPap (http://www.familiaysalud.es/salud-joven).

Trastornos psiquiátricos

Ante los trastornos psiquiátricos, se ha de acompañar y valorar su gravedad y cómo afectan a su capacidad.

De igual modo que con las adicciones, nuestra actitud dependerá de las consecuencias, de la distorsión del trastorno sobre su vida, la gravedad y el modo en que afecten a su capacidad para la toma de decisiones autónomas. Por ello, podemos considerar apropiado mantener la confidencialidad en trastornos leves, pero proceder a un internamiento forzoso, justificado éticamente, en caso de urgencia y riesgo vital.

Cabe destacar los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) por su frecuencia e importancia social. Sin duda, precisan de un manejo multidisciplinar y una valoración individualizada. Como profesionales, no podemos obviar los riesgos de páginas web que promueven de forma explícita los TCA y debemos adoptar una conducta proactiva para evitar su expansión.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria goza de una posición privilegiada para acompañar al adolescente en el proceso de desarrollo de su autonomía. Ello se debe a su posibilidad de establecer un contacto más continuado, próximo e intenso desde la infancia, que facilita una comunicación más fluida y mejor conocimiento del menor y su familia, sus creencias y valores, sus dudas y temores. Por ello, puede actuar como elemento fundamental en la integración y práctica del consentimiento informado. Como pediatras, se debe valorar la capacidad para tomar una decisión madura en una situación concreta, más que la madurez global. La adolescencia constituye una etapa idónea para entrenarse en tomar aquellas decisiones para las que tienen madurez suficiente, así como responsabilizándose de forma progresiva de adquirir hábitos de vida saludables. Por todo ello, hemos de ser prudentes al ponderar su participación en la toma de decisiones y hacer planteamientos integrales y personalizados que tengan en cuenta todos los elementos que caracterizan las decisiones como autónomas (Fig. 1); y como señala Diego Gracia, evitar caer en el error clásico de considerar inmaduro al que tiene un sistema de valores distinto al nuestro. En definitiva, junto a la mejora de la calidad técnica, es necesario fomentar la calidad ética de las intervenciones, de modo que la dignidad y la autonomía de los adolescentes sean respetadas.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

1. Martínez González C. Aspectos éticos en la adolescencia: del menor maduro al adulto autónomo. Adolescere. 2013; 1: 22-6.

2.** Riaño Galán I. La bioética en la formación de los pediatras. An Pediatr (Barc). 2014; 80: 69-70.

3. Martínez González C, Riaño Galán I. La empatía, elemento clave del currículo oculto. Editorial. Form Act Pediatr Aten Prim. 2018; 11: 189-90.

4.** Martínez González C, Ortega González C. Entrevista con el adolescente. Problemas de comunicación. Rev Esp Endocrinol Pediatr. 2016; 7: 23-6.

5.*** Gracia D. Teoría y práctica de la deliberación moral. En: Feíto L, Gracia D, Sánchez M. (Eds.). Bioética: el estado de la cuestión. Madrid, Triacastela; 2011. p. 101-54.

6.*** Riaño Galán I, del Río Pastoriza I, Díaz E. Implicaciones éticas de la atención al adolescente. En: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral 3ª ed. Madrid: Ergon; 2021. p. 41-7.

7. Sánchez Jacob M. ¿Por qué una medicina basada en los valores? Una reflexión desde la ética. Adolescere. 2016; IV: 28-34.

8. Petrova M, Dale J, Fulford B. Values-based practice in primary care: easing the tensions between individual values, ethical principles and best evidence. Br J Gen Pract. 2006; 56: 703-9.

9.*** Martín Espíldora MN. Novedades en la ley de protección del menor. 2ª parte: atención al adolescente. Form Act Pediatr Aten Prim. 2016; 9: 1-15.

10. Kholberg L. Psicología del desarrollo moral. Bilbao: Desclee de Brouwer, 1992.

11. Espejo M, Miquel E, Esquerda M, Pifarre J. Valoración de la competencia del menor en relación con la toma de decisiones sanitarias: escala de la competencia de Lleida. Med Clin (Barc). 2011; 136: 26–30.

12. Drane JF. Las múltiples caras de la competencia. En: Couceiro A ed. Bioética para clínicos. Madrid, Triacastela; 1999. p. 163-76.

13. Martín Espíldora MN, Altisent Trota R, Delgado Marroquín MT. La intimidad, la confidencialidad y el secreto médico en la relación clínica con adolescentes. En: De los Reyes M, Sánchez-Jacob M (Eds.): Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. Madrid: Editorial Ergon; 2010. p. 341-50.

14. Varios. La adaptación al nuevo marco de protección de datos tras el RGPD y la LOPDGDD. Madrid: Wolters Kluwer. 2019.

15. Lizárraga Bonelli E, Cañones Garzón PJ. Reflexiones sobre el acceso a las historias clínicas por parte de los pacientes menores de edad. Med Gen Fam. 2017; 6: 277-84.

16. Varios. Afectividad y sexualidad. ¿Son educables? Barcelona: Fundació Victor Grifols i Lucas. 2010.

17. Oliveira C, Traba A. Amarte. Pensar el amor en el siglo XXI. Editorial Los libros de la Catarata. Madrid. 2019.

18.** Riaño Galán I, del Río Pastoriza I, Chueca Guindulain M, Gabaldón Fraile S, de Montalvo Jááskeläinem F. Posicionamiento Técnico de la Asociación Española de Pediatría en relación con la diversidad de género en la infancia y la adolescencia: mirada ética y jurídica desde una perspectiva multidisciplinar. An Pediatr (Barc). 2018; 89: 123.e1-123.e6. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2018.02.012.

19. Cánovas G. Cariño he conectado a los niños. Guía sobre salud digital para familias y educadores. Bilbao: Ediciones Mensajero. 2015.

20. Hidalgo MI, Judez J. Adolescencia de alto riesgo. Consumo de drogas y conductas delictivas. Pediatr Integral. 2007; XI: 895-910.

Bibliografía recomendada

- De los Reyes M, Sánchez-Jacob M (Eds.): Bioética y Pediatría. Proyectos de vida plena. Madrid: Sociedad de Pediatría de Madrid y Castilla La Mancha; 2010; p. 41-8.

Libro de obligada referencia, cuya parte IV está dedicada a cuestiones durante la adolescencia. Desde el capítulo 36 al 51 analiza de forma pormenorizada aspectos éticos, para tener en cuenta en la etapa de la adolescencia.

- Gracia D. Construyendo valores. Madrid: Triacastela. 2013.

Desde la realidad cotidiana, describe el modo concreto de cómo los seres humanos elaboramos y construimos valores. Para Diego Gracia, el objetivo de cualquier programa docente ha de ser la educación en valores.

- Martínez González C, Tasso Cereceda M, Sánchez Jacob M, Riaño Galán I. Comité de Bioética de la AEP. Pediatras sólidos en tiempos líquidos. Reanimando la profesionalidad. An Pediatr (Barc). 2017; 86: 354.e1-354.e4. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.anpedi.2016.10.005.

La profesionalidad apenas se enseña formalmente. Se aprende por ósmosis a través del currículum oculto, que transmitimos de forma inconsciente a estudiantes, residentes y compañeros. Todos somos modelo o contramodelo de profesionalidad.

- Páginas webs recomendadas:

http://www.familiaysalud.es/salud-joven/

https://educalike.es/

https://guiasaluddigital.com/

https://www.aeped.es/comite-bioetica

Temas de FC

L. Abad Mas*, P. Moreno Madrid**, V. Peláez Marco****, D. Huerta Pándura***, A. Valls Monzó***, R. Martínez Borondo***, A. Ibáñez Orrico****, P. Mengod Balbas***

*Psicopedagogo. Director del Centro de Desarrollo Cognitivo. **Psicóloga. Coordinadora del Departamento de Funciones Cerebrales Superiores. ***Psicóloga. ****Pedagoga. Red Cenit, Centros de Desarrollo Cognitivo. Valencia

Palabras clave: Adolescencia; Funciones ejecutivas; Dificultades de aprendizaje; Habilidades sociales; Redes sociales.

Key words: Adolescence; Executive functions; Learning difficulties; Social skills; Social networks.

Pediatr Integral 2022; XXVI (4): 222 – 228

Problemas escolares en la adolescencia

Introducción

La adolescencia es una etapa compleja de la vida marcada por la transición de la infancia a la edad adulta. Se producen cambios: físicos, psicológicos, biológicos, intelectuales y sociales. La corteza prefrontal, fundamental en muchos procesos cognitivos, experimentará un importante desarrollo que culminará alrededor de los 20-25 años. Se distancian de la familia, que va dejando de ser su centro de referencia, dando mayor peso a las relaciones con sus grupos de iguales. En estos intentos de lograr la independencia respecto de sus padres, son frecuentes las conductas de rebeldía frente a los mismos y a la autoridad en general. Todos estos cambios pueden influir en el desempeño académico.

Funciones ejecutivas y rendimiento académico

El objetivo de este apartado es analizar la importancia que tienen las funciones ejecutivas (FE) en el rendimiento académico.

En general, la literatura está de acuerdo en que el rendimiento académico se refiere al nivel de logro que puede alcanzar un estudiante en una o varias asignaturas; cuando no alcanza este nivel o no muestra, a través de sus resultados, el dominio en ciertas tareas, se puede decir que presenta bajo rendimiento académico.

Cada vez más estudios demuestran la dependencia que el éxito académico tiene del correcto funcionamiento de las FE (Tabla I)(1); estas incluyen un grupo de habilidades cognitivas cuyo objetivo principal es facilitar la adaptación de las personas a las nuevas situaciones.

En el ámbito escolar, la adolescencia representa un periodo de cambios, tanto en las exigencias que se le requieren como en su rendimiento académico. La corteza prefrontal, sede de las FE, se encuentra en pleno desarrollo madurativo al comienzo de esta etapa. Durante este periodo finalizará el proceso madurativo de dichas funciones, permitiendo que se inserte a la vida adulta con los recursos cognitivos pertinentes.

Aunque hay diversidad de opiniones con respecto a cuáles son las FE, las principales serían: velocidad de procesamiento, flexibilidad cognitiva, inhibición y procesos de interferencia, monitorización, planificación, memoria de trabajo y toma de decisiones.

La atención es un proceso cognitivo estrechamente relacionado con las FE, que nos permite orientarnos hacia los estímulos relevantes, procesarlos correctamente y dar una respuesta. Posner (2008)(2) considera la atención como un sistema neurocognitivo complejo, de naturaleza modular, e identifica tres subsistemas: red de alerta o red atencional de vigilancia, red de orientación y atención ejecutiva.

La atención ejecutiva es la más importante desde el ámbito educativo, ya que permite a los estudiantes focalizar de manera voluntaria su atención, evitando estímulos irrelevantes y, por tanto, mejorando el desempeño en tareas que demandan control cognitivo. Está implicada en la resolución de situaciones novedosas y complejas que requieren del control cognitivo.

Los alumnos con FE deficitarias suelen presentar dificultades para manejar adecuadamente las exigencias académicas durante la adolescencia, ya que además durante esta etapa, se les requiere una mayor independencia y planificación de sus responsabilidades. Algunas de las conductas asociadas a estas pobres FE podrían ser:

• Fracaso para traer el material a clase: planificación/organización.

• Perder tareas: organización.

• Olvidar tareas que han completado: organización y memoria de trabajo.

• Mostrar dificultades para iniciar tareas de aprendizaje: iniciación y planificación.

• Inician la tarea, pero no pueden sostener su focalización en ella: atención, organización, planificación y memoria de trabajo.

• Dificultades para cambiar durante la transición de una actividad a otra: flexibilidad mental y memoria de trabajo.

• Dificultades en evaluar cuánto tiempo durará una tarea: planificación y gestión del tiempo.

• Dificultades para dividir tareas a largo plazo en objetivos a corto plazo: organización y planificación.

• Completar las tareas apresuradamente: planificación/organización.

• Frustrarse con facilidad ante las dificultades de aprendizaje: control de impulsos.

• Actuar impulsivamente o hablar fuera de turno: control de los impulsos.

• Tomar decisiones impulsivas apoyadas por las emociones: control de los impulsos.

Trastornos de aprendizaje en la adolescencia

El objetivo de este apartado es conocer más sobre los Trastornos del Aprendizaje (TA) y su incidencia en el rendimiento académico.

Las dificultades de aprendizaje son un término general que se refiere a un grupo heterogéneo de trastornos que se manifiestan por dificultades significativas en la adquisición y uso de la escucha, habla, lectura, escritura, razonamiento o habilidades matemáticas (Miranda y cols., 2008)(3).

Se trata de problemas que para su remisión precisan intervención especializada y prolongada. Los alumnos con TA manifiestan una discrepancia significativa entre su logro académico y su potencial intelectual. El TA que más interfiere para el adecuado rendimiento académico en los adolescentes es la dislexia y los problemas de comprensión.

Dislexia

El término se aplica a aquellos que manifiestan dificultades en el aprendizaje del léxico, reconocimiento de palabras o descodificación. Son las dificultades de aprendizaje más comunes.

Los jóvenes adolescentes con dificultades lectoras, a menudo, no son capaces de responder a las cada vez mayores exigencias escolares, evidenciándose una carencia de conocimientos con respecto a sus compañeros sin dificultades, lo cual puede mermar sus aprendizajes futuros y autoestima.

En la adolescencia, lo más destacado es que su comprensión lectora es deficiente, tienen dificultades en la comprensión de textos largos. En la comprensión de instrucciones escritas, realizan la tarea en función de la información que han retenido, considerando solo algunas variables en la ejecución de las tareas.

Disgrafía

El término se refiere a las personas que tienen dificultades en la grafía, ortografía y composición escrita. Tienen dificultades para escribir de forma legible y ordenada.

En la adolescencia destacan los errores en la ortografía, deficitarios recursos de atención y de memoria de trabajo verbal empeñados a la escritura y dificultades en la composición escrita. En cuanto a la composición escrita, las dificultades suelen encontrarse en los subprocesos de la misma. En la planificación, al generar y organizar ideas, y establecer metas y submetas que guíen la realización del plan de escritura. En la traslación, al producir un texto legible, gramatical y formalmente correcto consistente con el plan establecido. Por último, en la revisión, cuando deben mejorar lo escrito mediante los subprocesos de relectura y edición.

Discalculia

Es un trastorno caracterizado por dificultades en el correcto aprendizaje de las habilidades aritméticas, que afecta significativamente al rendimiento académico o actividades cotidianas que requieren capacidad para el cálculo.

Las dificultades específicas en la solución de problemas matemáticos se observan sobre todo en la adolescencia en los procesos de traducción, al comprender los términos en que está expresado y trasladar lo comprendido al lenguaje matemático. También en los procesos de integración; implica conocimientos acerca de diferentes tipos de tareas matemáticas, reconocer la información relevante para la solución del problema y la habilidad para representar la tarea por medio de algún sistema que facilite su realización. Por último, dificultades en los procesos de planificación, al generar procedimientos que le permitan guiar sus pasos y controlar acciones encaminadas a la solución.

Dificultades en la realización de las operaciones. Los adolescentes suelen tener dificultades en los procesos de revisión y control durante la resolución de procedimientos operatorios específicos.

Altas capacidades, desadaptación social y rendimiento académico

En este apartado analizaremos tres términos que se pueden dar de forma simultánea en alumnos con altas capacidades y veremos cómo estos afectan al rendimiento escolar.

El perfil de los adolescentes con Altas Capacidades (AC):

• Elevada observación crítica.

• Sienten aburrimiento por aquellos temas que no les incentivan o que les resultan rutinarios, necesitan un ritmo de trabajo superior al que se les suele marcar.

• Pueden sobresalir en una o más asignaturas y suelen rendir bien en el colegio si están bien motivados.

• Tendencia a la individualidad, búsqueda de la libertad y buen sentido del humor.

• Capacidad intelectual general.

• Se muestran combativos hacia las situaciones que no aceptan, no les gusta someterse a la autoridad, pueden ser inconformistas y muy desobedientes.

• Pensamiento creativo productivo, suelen ser ingeniosos y originales.

• Desarrollo temprano del locus de control interno.

• Tendencia a hacerse preguntas existenciales, se cuestionan el porqué de las situaciones, especialmente de las no deseadas.

Problemas de bajo rendimiento escolar y desadaptación social

La disponibilidad de buenos recursos en los ámbitos de procesamiento intelectual no asegura su éxito académico e incluso puede provocar problemas de desadaptación social, como el síndrome de disincronía. García González MA y González Martínez MT (1997)(4) exponen que suelen encontrar dificultades en sus relaciones sociales, debido a su actitud crítica, analítica e independiente, también su conocimiento de las distintas áreas y tendencia al liderazgo, provocan en muchas ocasiones respuestas de rechazo, mensajes negativos por parte de sus compañeros e incluso sufren bullying.

Las relaciones familiares, en ocasiones, se pueden ver afectadas ante la falta de estrategias por parte de los padres para hacer frente a esta situación o, desde el lado opuesto, por un elevado nivel de exigencia.

El inconformismo y oposición propios de la adolescencia en jóvenes con AC se ve exacerbado, además, las altas expectativas por parte de padres y profesores representan una presión y carga excesiva que se ve incrementada en la adolescencia.

Es también significativo el aislamiento, depresión o ansiedad por problemas con sus iguales; ya que, en ocasiones, no les atrae lo mismo que al resto de adolescentes.

Otros factores que influyen en el rendimiento académico

TDAH

El objetivo de este apartado es analizar el impacto del TDAH en la adolescencia y la importancia de una buena intervención.

Los adolescentes con TDAH tienen un mayor riesgo de fracaso académico o problemas de aprendizaje. Esto puede ser causado por una variedad de factores, como: la necesidad de supervisión constante, bajo rendimiento escolar (debido a la dificultad de ordenar contenidos y comprenderlos, desencadenando un obstáculo a la hora de procesar información) o mucho esfuerzo y compromiso con resultados bajos.

Sin un tratamiento eficaz, el TDAH puede tener un impacto significativo en los resultados académicos y laborales. Los síntomas están asociados con calificaciones bajas en las pruebas, repetición de grado y no finalización de los estudios de secundaria. Los adultos con TDAH afirmaron que los problemas escolares tenían un impacto significativo en etapas posteriores de la vida y que manejar el trastorno de manera más efectiva en esos años, les hubiese conducido a un mayor éxito académico y laboral.

Según el estudio realizado por Shaw M, Hodgkins P, Caci H, et al. (2012)(5), teniendo como variables a explorar: autoestima, función social, logros académicos, consumo de drogas/comportamiento adictivo, comportamiento antisocial, uso de servicios y trabajo, se llegó a la conclusión de que los TDAH que habían seguido un tratamiento (72%) obtenían una mayor evolución a largo plazo que los sujetos que no habían recibido ningún tipo de tratamiento (28%).

Bullying

El objetivo de este apartado es analizar el impacto del acoso escolar en el rendimiento de la víctima, del agresor y de los observadores.

El bullying tiene repercusión en el rendimiento escolar, tanto en el agresor como en la víctima, pudiendo incluso afectar a los observadores de dicho acoso.

Los alumnos que ejercen el acoso escolar suelen presentar bajo rendimiento, ya que son menos reflexivos, tienen dificultades en entablar relaciones sociales adecuadas y se ven involucrados en problemas debido a la falta de inhibición conductual. En general, son poco populares; ya que, aunque no son marginados por sus iguales, su comportamiento suele estar en el punto de mira y recibe numerosas críticas, lo cual les frustra y provoca fácilmente.

En cuanto a las víctimas del acoso, presentan una baja autoestima y escasa motivación escolar, lo cual es imprescindible para que se dé un aprendizaje significativo, ya que el rendimiento se relaciona con la inteligencia, las funciones ejecutivas, los estilos cognitivos, la autoestima y la motivación (Pérez-Fuentes, Álvarez-Bermejo, Molero, Gázquez y López Vicente, 2011)(6). Si todos estos aspectos no están integrados, no se logrará el rendimiento deseado y, en este caso, la autoestima se ve muy afectada y no pueden concentrarse en tareas inmediatas, porque no ven un futuro esperanzador para ellos y solo pueden centrarse en el momento actual que están viviendo. En algunos casos, puede darse absentismo, ya que la persona que sufre el acoso, evita asistir a clases y lo justifica con todo tipo de dolencias y excusas, llegando incluso a mentir a la familia en cuanto a la asistencia. Esto provoca también un desfase académico y repercute en dicho rendimiento.

En cuanto a los observadores, puede darse un conflicto de valores, desensibilización, falta de atención y concentración, problemas de autoestima y, por ende, bajo rendimiento escolar.

Habilidades sociales

El objetivo de este apartado es analizar la importancia que tienen las habilidades sociales en el rendimiento académico.

Las habilidades sociales (HS) son conductas o destrezas sociales específicas y aprendidas, que son necesarias a la hora de conocer y relacionarnos con otras personas. Incluyen habilidades como: iniciar, mantener y cerrar conversaciones, expresar sentimientos positivos, recibir sentimientos positivos, defender los propios derechos, hacer peticiones o pedir favores, rechazar peticiones, afrontar las críticas y solicitar un cambio de conducta. Los alumnos mediante estas conductas expresan sus sentimientos, actitudes, deseos, opiniones o derechos, de un modo adecuado a la situación, aumentan sus posibilidades de mantener relaciones satisfactorias, sentirse bien, obtener lo que desean y conseguir que los demás no impidan lograr sus objetivos respetando los derechos de los demás.

Hay que destacar que las HS se pueden aprender de la misma forma que otra conducta o conocimiento y que contribuyen a la reducción de comportamientos problemáticos en el aula, al malestar de los alumnos y a potenciar la autoestima, empatía, establecimiento de relaciones positivas, responsabilidad, capacidad de resolución de problemas, etc.

Los estudios realizados sobre competencia social distinguen dos grandes grupos que presentan problemas de ajuste social: los niños inhibidos, tímidos o aislados y los niños impulsivos, agresivos o asociales. Diversas investigaciones demuestran que en el ámbito escolar, las HS ayudan a un adecuado ajuste personal, mejores logros escolares y adaptación social.

Las HS inciden en el nivel de rendimiento académico, pues el adolescente a través de la interacción, propone soluciones a los problemas que surgen en el contexto educativo, mediante innovación, creatividad, autonomía y propositividad (Núñez et al., 2018)(7). Santamaría y Valdés (2017)(8) encontraron que, a mayor puntuación en HS, mayores puntuaciones en rendimiento académico. Mudarra (2016)(9) en su investigación, determinó que todas las dimensiones de las HS se consideran críticas para el éxito académico, entre estas: la responsabilidad, la comunicación, el autocontrol y la empatía, pues favorecen la enseñanza y la armonía en los ambientes escolares, además de considerarse un factor protector del acoso escolar.

Influencia de las redes sociales y nuevas tecnologías en el rendimiento académico de los adolescentes

El objetivo de este apartado es analizar cómo influyen las redes sociales y las nuevas tecnologías en el rendimiento académico de los adolescentes.

En los últimos años, el uso de las redes sociales (RS) en los adolescentes se ha incrementado exponencialmente, gracias al desarrollo de nuevas plataformas, la adición de nuevas funcionalidades en las ya existentes, la globalización, la hiperconectividad, la sociedad, las restricciones de movilidad debido a la reciente crisis sanitaria y las demandas características de su edad.

Según la Academia Americana de Pediatría, los adolescentes presentan gran vulnerabilidad ante este tipo de plataformas, debido a que su cerebro no ha terminado de desarrollarse totalmente, concretamente la corteza prefrontal que es donde el pensamiento racional se deposita. Esto no sucede hasta alcanzar los 25 años. Dicho esto, en muchos momentos suelen actuar de manera impulsiva y no piensan en las consecuencias de sus actos. Teniendo en cuenta además, que muchas de las RS a las cuales tienen acceso premian este tipo de comportamiento irreflexivo.

Este rápido avance entre los jóvenes está modificando la forma en la que estos estudian, se relacionan y comunican, así como pasan su tiempo de ocio, permaneciendo gran parte del mismo haciendo uso de estas, pudiendo dejar de ser una actividad de ocio para convertirse en un problema serio de adicción y aislamiento. Es importante indicar que este tipo de actividades no son dañinas para los jóvenes, sino el tiempo prolongado que estos pasan conectados (Basteiro J, Robles A, Juarros J y Pedrosa I, 2013)(10). Un uso incontrolado o inadecuado de estas nuevas tecnologías puede llegar a desencadenar riesgos tales como: síntomas de depresión, trastornos alimenticios y de sueño, aislamiento social, ciberbullying o exponerse a contenidos y relaciones inapropiadas o de riesgo. De igual forma, cabe mencionar que no todos los jóvenes hacen un mal uso de Internet y sus redes, ya que muchos de ellos utilizan ese tiempo para realizar búsquedas que expandan su conocimiento, recopilar información, consultar el correo electrónico y acceder a redes sociales para potenciar sus relaciones personales (Ravichandran D, 2019)(11).

Esta expansión tecnológica ha puesto de manifiesto la necesidad de conocer si su uso favorece o interfiere en el aprendizaje escolar de los jóvenes. A pesar de que los resultados no son todavía concluyentes, algunas investigaciones manifiestan que el uso de estas redes y consumo de Internet en general, puede suponer una desventaja académica, repercutiendo en el rendimiento escolar, debido a que el uso de estas tecnologías puede restar tiempo en actividades escolares, siendo ahí donde podría afectar dicho rendimiento.

En estas investigaciones, se establece que cuanto mayor sea el tiempo que los adolescentes permanezcan haciendo uso de estas plataformas, tendrán mayor riesgo de presentar: falta de motivación al estudiar, la no realización de tareas o deberes o mostrar falta de concentración durante las clases y trabajos de investigación. Además, en algunos casos, puede ocasionar ausentismo escolar, reducción del tiempo de estudio en favor del uso de estos dispositivos con fines puramente recreativos o provocar graves lagunas de concentración al estar conectado en alguna red al mismo tiempo que se estudia o se realiza una tarea escolar, con el impacto negativo que esto supone y llegando a obtener bajas calificaciones o incluso puede provocar alteraciones en su salud mental y aislamiento social (Abdulahi A, Samadi B, 2014)(12).

Muchos jóvenes dedican muchas horas de su tiempo durante la noche a las redes sociales o al uso de videojuegos, entre otros, lo cual repercute en la falta de descanso nocturno, provocando cansancio y falta de concentración al día siguiente durante su jornada escolar y que el nivel de hábitos de estudio sea deficiente. Por lo tanto, un mal uso de estos dispositivos o Internet, no solo influye en su desempeño académico, sino que puede llegar a ser nocivo y afectar también sus inter­acciones personales y sociales.

Las redes sociales y otras tecnologías también tienen usos positivos, estableciendo que la utilización de estos instrumentos tecnológicos puede aportar una gran variedad de oportunidades para el aprendizaje y para la socialización, si son utilizados bajo supervisión y asesoramiento de adultos responsables.

Igualmente, hacen hincapié en la importancia del control y limitación del tiempo para hacer uso de estas. Este control debe ir acompañado de orientaciones por parte de los centros escolares, así como de las familias, que les ayudarán a prevenir riesgos que las distintas plataformas puedan presentar, tanto desde la perspectiva tecnológica y ciberseguridad como los asociados al ámbito social y académico.

Función del pediatra de Atención Primaria

El papel del pediatra de Atención Primara es fundamental para la identificación temprana del mayor número de casos de problemas de aprendizaje, ya sean los vinculados al desarrollo de las habilidades de aprendizaje o vinculados a cualquier trastorno del neurodesarrollo, como por ejemplo, los ocasionados por un TDAH, un trastorno del lenguaje, etc. Para ello es importante preguntar a las familias sobre su rendimiento escolar en los controles de salud, derivar al Neuropediatra cuando lo considere oportuno y solicitar una evaluación psicopedagógica en aquellos casos en los que haya una sospecha de dificultades o signos de alarma de trastornos del neurodesarrollo.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

1.*** Tirapu-Ustárroz J, García Molina A, Ríos-Lago M, Ardila A. Neuropsicología de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas. Barcelona: Viguera. 2012.

2.** Posner MI. Evolution and development of self-regulation. New York: The American Museum of Natural History. 2008.

3.*** Miranda A, Vidal-Abarca E, Soriano M. Evaluación e intervención psicoeducativa en dificultades de aprendizaje. 2008.

4.* García González MA, González Martínez MT. El niño sobredotado: aspectos psicológicos y educativos. 1997.

5.** Shaw M, Hodgkins P, Caci H, Young S, Kahle J, Woods AG, et al. A systematic review and analysis of long-term outcomes in attention deficit hyperactivity disorder: effects of treatment and non-treatment. BMC Med. 2012; 10: 99.

6.* Pérez Fuentes MC, Álvarez-Bermejo JA, Molero M, Gázquez JJ, López Vicente MA. Violencia escolar y rendimiento académico (VERA): aplicación de realidad aumentada. European Journal of Investigation in Health, Education and Psychology. 2011; 1: 71-84.

7.*** Núñez Hernández C, Hernández del Salto V, Jerez Camino D, Rivera Flores D, Núñez Espinoza M. Las habilidades sociales en el rendimiento académico en adolescentes (Social skills in academic performance in teens) Revista de Comunicación de la SEECI. 2018; 47: 37-49.

8.* Santamaría Villar B, Valdés Muñoz MV. Rendimiento del alumnado de educación secundaria obligatoria: Influencia de las habilidades sociales y la inteligencia emocional. International Journal of Developmental and Educational Psychology. Asociación Nacional de Psicología Evolutiva y Educativa de la Infancia, Adolescencia y Mayores. Badajoz, España. 2017; 2: 57-66.

9.* Mudarra MJ, García-Salguero BI. Habilidades sociales y éxito académico: Expectativas de los profesores de educación secundaria. Revista Española de Orientación y Psicopedagogía. Asociación Española de Orientación y Psicopedagogía. Madrid, España. 2016; 27: 114-33.

10.* Abdulahi A, Samadi B. A study on the negative effects of social networking sites such as Facebook among Asia Pacific scholars in Malaysia. International Journal of Business and social science: Center for promoting ideas, EE.UU. 2014.

11.* Ravichandran D. Impact of social Networking sites usage on students’ performance. Inter­national Journal of research and innovation in social science (IJRISS). Vol. III. 2019.

12.* Basteiro J, Robles A, Juarros J, Pedrosa I. Adicción a las redes sociales: creación y validación de un instrumento de medida. Revista de Investigación y Divulgación en Psicología y Logopedia. 2013; 3: 2-8.

Bibliografía recomendada

- Tirapu-Ustárroz J, García Molina A, Ríos-Lago M, Ardila A. Neuropsicología de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas. Barcelona: Viguera. 2012.

Nos ofrece una visión de la relación entre las FE y otros procesos cognitivos. Se analizan las consecuencias de las alteraciones de la corteza prefrontal y las FE, y se describen patrones de disfunción ejecutiva en diferentes cuadros clínicos. Se detalla la importancia de la evaluación de estas funciones para llegar a un diagnóstico preciso y la necesidad de una intervención clínica y neuropsicológica para su rehabilitación, dada la influencia de ellas en el desempeño de la vida cotidiana.

- Núñez Hernández C, Hernández del Salto V, Jerez Camino D, Rivera Flores D, Núñez Espinoza M. Las habilidades sociales en el rendimiento académico en adolescentes (Social skills in academic performance in teens) Revista de Comunicación de la SEECI. 2018; 47: 37-49.

Exalta la importancia de los comportamientos prosociales, ya que estos juegan un papel importante en el rendimiento académico de los adolescentes. Se plantea la formación académica, considerando a los estudiantes seres biopsicosociales.

- Miranda A, Vidal-Abarca E, Soriano M. Evaluación e intervención psicoeducativa en dificultades de aprendizaje. 2008.

Obra de referencia que resume los avances en la evaluación e intervención de las dificultades de aprendizaje. Ofrece instrumentos y metodologías para el correcto diagnóstico y tratamiento, y muestra la repercusión de estas en el área: personal, social y emocional de los alumnos.

Temas de FC

M. Pérez Pascual*, M. Salmerón Ruiz**

*Pediatra. Unidad de Medicina de la Adolescencia. Hospital Universitario La Paz. Madrid. **Pediatra. Unidad de adolescencia y Pediatría del Hospital Ruber Internacional de Madrid

Palabras clave: Adolescencia; Entorno; Familia; Amigos; Medios de comunicación.

Key words: Adolescence; Environment; Family; Friends; Media.

Pediatr Integral 2022; XXVI (4): 214 – 221

El entorno y la influencia en la adolescencia: familia, amigos, escuela, universidad y medios de comunicación

Introducción

La adolescencia es la etapa de la vida donde se logra un importante crecimiento y desarrollo físico y se alcanzan los objetivos psicosociales necesarios en la evolución del joven a la edad adulta. Todos estos objetivos se alcanzan influidos por el entorno donde se encuentra inmerso el adolescente.

Las personas somos seres sociales por naturaleza. La especie humana ha ido avanzando a lo largo de la historia inmersa en sociedades e influida por las relaciones que se han ido produciendo entre las personas que las componen.

La adolescencia comprende más o menos desde los doce hasta los veinticuatro años (desde los 10 a los 19 años según la OMS)(1). La adolescencia es un concepto relativamente moderno, en culturas antiguas se pasaba desde la niñez a la adultez “directamente”. Muchos son los mitos y las creencias falsas de esta etapa, como por ejemplo: “las hormonas disparadas hacen que los adolescentes pierdan la cabeza” o cuando se asevera que esta etapa es un periodo de inmadurez y que los jóvenes solo necesitan madurar o, por último, creer que la adolescencia es un periodo que requiere pasar de la dependencia de los adultos a la total independencia de los mismos.

La familia es el primer núcleo en el que crece el individuo y donde se crean los primeros vínculos padres-hijos (apego). Este primer vínculo, va a marcar el eje de la personalidad del niño y, posteriormente, del adolescente y condiciona sus relaciones futuras. La influencia de los tipos de apego en el comportamiento del adolescente se resume en la tabla I(2).

Progresivamente, las relaciones con los iguales van cogiendo fuerza, la aceptación dentro del grupo se vuelve prioritaria.

Las instituciones académicas, el colegio, instituto y universidad, ponen a prueba al adolescente. En esta sociedad, el éxito o fracaso en estos ambientes puede hacer que el individuo quede estigmatizado y valorado por las calificaciones obtenidas y no tanto por la valía del mismo. Esto influirá en la autoestima, en la percepción que tienen de ellos mismos, condicionando las relaciones que puedan tener con los demás.

Se propone una reflexión:

• Adolescente que tenga dificultades en el núcleo primario de apoyo (la familia), conflictos entre ellos, descalificaciones, escasa comunicación, junto con relaciones pobres entre iguales, escasa red de amistades, siendo estas superficiales, que hacen que se aísle y se refugie en las redes sociales, y fracaso escolar por desmotivación.

• Adolescente con buena comunicación con sus padres, ambiente honesto en la familia, escucha activa y ayuda a la resolución de conflictos, grupo de amigos estable con buena aceptación dentro del mismo y excelentes resultados académicos que hacen que el adolescente se sienta satisfecho consigo mismo y aceptado dentro de la sociedad.

¿Cuánto ha influido el ambiente en estos dos adolescentes? ¿Qué hubiese pasado si se intercambiaran los adolescentes? ¿Cómo nos hemos sentido nosotros al leer los dos ejemplos? ¿Qué sentimientos surgen? ¿Cómo reaccionar con uno y otro si aparecieran en la consulta?

Con esto se pretende reflexionar cómo el entorno influye en los adolescentes y los adolescentes en el entorno (Fig. 1).

Otro gran condicionante en los adolescentes es sin duda el acceso a las nuevas tecnologías de la comunicación y la información (TICs). El smartphone nació en 1994, pero fue en 2007 cuando la salida del primer iPhone impulsó la popularización de los móviles inteligentes. Fue a partir de entonces, cuando se empezó la conexión a Internet desde un pequeño dispositivo que cabía en el bolsillo y que facilitaba el acceso al mundo, siendo difícil para niños y adultos un uso racional. El impacto de las TICs y sus efectos va a ser determinante en el desarrollo de los adolescentes, como veremos más adelante.

En este artículo se analiza cómo la familia, los amigos, la escuela y los medios influyen en el adolescente.

La familia

La familia española ha sufrido en pocas décadas la transformación que otros países tardaron un siglo(3). La inestabilidad que sufren las familias actualmente influye definitivamente en la salud de los adolescentes.

En el último informe del Instituto de Política Familiar (IPF), titulado: “Informe de la Evolución de la Familia en España 2021”, la primera palabra que se encuentra en él es “crisis”. En la tabla II se explican los datos más relevantes de este informe, para entender el contexto familiar en que nos encontramos en España en estos momentos(4).

Según el mismo, la crisis que sufre la familia es el reflejo de la crisis social. El mismo informe concluye que España es, en la actualidad, una sociedad envejecida, sin niños, con hogares solitarios, menos familias y cada vez más rotas e insatisfechas. Esto se hace más palpable y grave aún, si tenemos en cuenta los efectos adversos que ha tenido la pandemia de la COVID en la sociedad española.

En este contexto es en el que se desenvuelven nuestros adolescentes, de aquí la gran importancia de concienciar a la sociedad y a las familias de la necesidad de acompañar a los jóvenes para no cronificar esta situación.

Tipos de familia

Según la Real Academia Española (RAE), la definición de familia en la primera acepción que aparece es: “grupo de personas emparentadas entre sí que viven juntas”. Las familias pueden estar emparentadas de diferentes formas y motivos. Los tipos de familia que podemos encontrar en nuestra sociedad se describen en la tabla III(5).

Además, se dan otras situaciones que cada vez están siendo más comunes. El incremento de la edad de la mujer a la hora de decidir ser madre, hace que en muchas ocasiones se necesitan óvulos de donante e inseminaciones in vitro; además, en algunos países, la maternidad subrogada está permitida, la utilización de semen u óvulos de donantes para evitar enfermedades genéticas, etc. Todas estas circunstancias hacen que aparezcan nuevos tipos de familia.

No todos los grupos de familias y situaciones mencionadas anteriormente son aceptadas por igual dentro de la sociedad. Inicialmente, al niño le interesa crear un vínculo afectivo con el adulto de confianza, pero cuando llega a la adolescencia y empieza a entender cuál es su situación, comienzan los problemas entre padres e hijos. Suele pasar que a los adolescentes se les mantiene al margen de las decisiones de los adultos, manteniendo temas “tabú” o “secretos de familia”. Esto hace que la desconfianza del adolescente hacia el progenitor aumente y con ella la frustración y la irritación que mostrará el joven.

Familias funcionales y familias disfuncionales

Dependiendo de las características de la familia, estas pueden ser más propensas a generar conflictos entre los miembros que la componen. Puesto que la familia es la unidad básica en la que crecemos, una familia funcional promoverá el desarrollo adecuado de sus miembros, permitiendo que cada uno despliegue su individualidad. Una familia disfuncional creará un ambiente tóxico que discapacitará intelectual o emocionalmente a sus miembros e incluso puede convertirse en el caldo de cultivo donde proliferan diferentes trastornos psicológicos.

Características de las familias funcionales(3,6)

• Las familias funcionales cumplen de manera eficaz su función económica, estando cubiertas las necesidades básicas.

• Las tareas del hogar están repartidas equitativamente, no se sobrecarga a una persona sola con todos los deberes.

• Se potencia el sentido de pertenencia a la familia y, a la vez, se estimula la identidad personal y la autonomía de cada uno de sus miembros.

• Coexisten límites claros junto con un margen de tolerancia, de manera que no surgen conflictos familiares constantemente. Existe coherencia entre lo que se dice y lo que se hace.

• A pesar de que existen reglas y roles bien definidos, ante la presencia de problemas familiares, existe cierta flexibilidad que facilita llegar a acuerdos y soluciones enfocados en el bienestar familiar.

• Existe una repartición adecuada de los niveles de jerarquía. La jerarquía entre los padres es horizontal, de manera que ambos tienen el mismo poder en el hogar, pero ejercen una jerarquía vertical sobre sus hijos, que les permite establecer normas y hacerlas cumplir.

• Comunicación clara, donde todos los miembros puedan expresar lo que piensan y sienten de manera asertiva y sin dañar a los demás.

• Cada miembro se siente aceptado en el seno de la familia, donde encuentra una fuente de seguridad emocional.

• La familia crece a la par de sus miembros, de manera que los errores cometidos son experiencias de aprendizaje que los fortalecen.

• Ante una crisis, la familia es lo suficientemente flexible como para adaptarse a las circunstancias, aunque ello requiera un cambio en las reglas o los roles.

Características de la familia disfuncional(6)

• Se promueve una dependencia excesiva de algunos de sus miembros, lo cual limita su crecimiento y desarrollo personal. Se trata de familias sobreprotectoras que generan en sus miembros inseguridad y dependencia.

• Se establece una relación demasiado abierta, de manera que se anulan los sentimientos de pertenencia familiar. Suele ocurrir en familias demasiado permisivas, que terminan generando una sensación de desarraigo en sus miembros.

• No existen reglas y límites claros, de manera que sus miembros no saben cuáles son sus deberes y derechos. Como resultado, un miembro, suele verse sobrecargado por las exigencias desmedidas de los demás.

• No se respeta la distancia generacional y se invierte la jerarquía de poder, de manera que los padres se subordinan al niño, quien termina convirtiéndose en un pequeño tirano. También puede ocurrir que los padres confundan la jerarquía con el autoritarismo, impidiendo a los hijos dar su opinión.

• En la base de los hogares disfuncionales suele haber problemas de comunicación. Sus miembros no se sienten cómodos expresando sus sentimientos o ideas, de manera que los reprimen o expresan a través de indirectas que activan comportamientos defensivos. De esta manera, los mensajes no quedan claros y originan nuevos problemas familiares.

• Tienen roles y patrones de comportamiento demasiado rígidos que les impiden adaptarse a los cambios.

• Falta de empatía. En la familia no se satisfacen las necesidades básicas de aceptación y afecto. Algunos miembros pueden sentirse incluso rechazados.

• Existe un escaso nivel de tolerancia, de manera que se termina culpabilizando a uno de los miembros y dándole un trato injusto.

• Se practican comportamientos dañinos como la humillación, el desprecio o la falta de respeto.

• Existen patrones de manipulación emocional a través de los cuales se pretende controlar a los miembros de la familia.

Conflictos

Las diferencias entre padres y adolescentes son inevitables y, en cierta medida, necesarias, el problema radica en la forma en la que se abordan estas discusiones. Si el diálogo y el respeto están presentes, los conflictos pueden ser una oportunidad de crecimiento personal y familiar.

Independientemente del tipo de familia y del grado de funcionalidad de esta, los conflictos entre los padres y los adolescentes son una constante. La forma en la que se resuelvan va a influir en cómo afronte el adolescente sus problemas futuros en los distintos ámbitos. Los conflictos que más frecuentemente se producen en el entorno familiar están relacionados con: la organización y distribución de las tareas domésticas, mantener el cuidado de las pertenencias individuales del adolescente (cuidado de su habitación), la imagen (cómo lleva el pelo, forma de vestirse, etc.), la economía propia del adolescente (la paga y la gestión de los gastos), el uso de la tecnología (en tiempo y calidad), los temas relacionados con el estudio/trabajo (deberes, organización), horarios en general (acostarse, salidas), hábitos de salud (alimentación sueño, consumo de tóxicos), relaciones sociales (amistades, pareja) y, por último, valores (política, extremismos). En la tabla IV se resumen una serie de habilidades para resolver los conflictos diarios entre padres y adolescentes.

Escuela y universidad

La educación es uno de los elementos primordiales para el avance social y el desarrollo de la personalidad de los individuos. Como tal, constituye un derecho fundamental en la Constitución española y un derecho humano básico.

La educación de un país da la oportunidad de igualar a todos los individuos de la sociedad. Todos los niños y jóvenes deberían tener las mismas oportunidades de estudio. Por eso, se establece una enseñanza obligatoria y, a partir de esta, cada joven puede decidir su camino profesional.

En España, actualmente, la enseñanza obligatoria es hasta los 16 años. Hasta entonces, niños y adolescentes permanecen una media de 7 horas dentro del ámbito académico. Salta a la vista la gran repercusión que tanto el colegio como el instituto van a tener en la vida de la persona. La educación en sí misma no garantiza el éxito, pero sí facilita la adquisición de algunas metas.

En el informe de Juventud en España de 2020(7), se analiza la situación de la educación en la juventud española actualmente. A continuación, se comentan los datos más destacados:

• Importante abandono escolar. En 2010, la tasa de jóvenes españoles que salieron de manera precipitada de las escuelas fue del 28,2%, según la Encuesta de Población Activa (EPA). Esta tasa se ha ido reduciendo, siendo del 17,3% en el año 2019 de acuerdo con la misma fuente. Aun así, España sigue a la cola de los países de nuestro entorno. Este abandono, alcanza el 21,4% de varones en edades más tempranas.

• En los últimos años, han aumentado el número de adolescentes y jóvenes que ni estudian ni trabajan, los llamados “ninis”. España es uno de los países europeos donde este problema se está cronificando. Si se analiza por sexo, son las mujeres jóvenes donde predomina este perfil.

• Perfiles de la vida educativa y laboral. Se pueden reconocer tres perfiles, primero hasta los 18 años, la práctica totalidad son estudiantes. Desde los 18 hasta 23 años, aunque la mayoría sigue estudiando, una proporción considerable empieza también a tener sus primeras experiencias laborales. A partir de los 23 años, el grupo más numeroso pasa a ser el de los que se dedican exclusivamente a trabajar.

• Determinantes individuales de la formación. Aunque los factores que influyen en el desempeño formativo son muchos y de muy diversa índole, se pueden esbozar tres categorías. La primera se refiere a aspectos sociodemográficos como: familia, género, orientación sexual, ubicación geográfica o raíces foráneas. La segunda categoría tiene que ver con la personalidad, es decir, esos rasgos psicológicos estables que determinan que los individuos actúen de manera distinta en una determinada circunstancia. Por último, una tercera categoría la conforman aspectos del estilo de vida, como: interés por la lectura, videojuegos, ocio nocturno o deportes, que a menudo se intercalan con el mundo de los estudios.

Impacto de la pandemia por SARS-CoV-2 en el sistema educativo

La digitalización de la escuela y la universidad lleva unos años abriéndose paso, pero ha sido durante la pandemia cuando la tecnología se ha hecho presente con contundencia. La necesidad de mantener el curso académico en la distancia ha apresurado que, tanto el personal docente como el alumnado, se hayan adaptado a las clases on line, los vídeos tutoriales, los exámenes digitales, los famosos “webinar”, es decir, charlas a través de la web, etc. Toda esta digitalización, que ha sido necesaria y que ha abierto tantas posibilidades, no ha sido igual para todos los alumnos. Muchas familias no tenían este acceso a Internet, por no disponer de dispositivos adecuados, tener un ordenador para varios miembros de la familia o carecer de conexión a la red. Por lo tanto, se ha abierto una brecha social en este sentido. También ha provocado que en este tiempo haya aumentado el tiempo de ocio en la red.

Medios de comunicación

La interrelación de los adolescentes y los medios de comunicación es cada vez más constante. El impacto en la forma que tienen muchos jóvenes de percibirse a sí mismos y relacionarse con los demás, está condicionado a su rol en las redes sociales.

La generación actual de niños y adolescentes está inmersa en un entorno digital. Los medios tradicionales, como la televisión, la radio y las publicaciones periódicas, se han complementado con nuevas tecnologías digitales que promueven la participación interactiva y social, y permiten a los usuarios el acceso instantáneo al entretenimiento, la información y el conocimiento, así como al contacto social y la publicidad(8).

Los medios poseen una enorme capacidad de influencia en el cambio y/o asentamiento de hábitos, patrones y conductas. En muchas ocasiones, la imagen de la juventud que se proyecta en los medios de comunicación está distorsionada, por ejemplo: la manera en que aparecen en los medios de comunicación, el tipo de informaciones que protagonizan en los informativos, la caracterización de los personajes juveniles en las series de ficción y otros contenidos de entretenimiento, el peso que tienen en los medios, etc. Desde el Centro Reina Sofía sobre Adolescencia y Juventud, redactaron un documento de referencia que sirve a los profesionales de los medios para abordar, desde el punto de vista de su tratamiento informativo, la realidad juvenil(9).

Los medios de comunicación no son los únicos responsables de haber construido una representación social de los adolescentes y jóvenes relativamente alejada de la realidad, pero sí contribuyen a recogerla, en ocasiones, amplificarla y, en cualquier caso, a darle carta de naturaleza “verdadera”.

Los jóvenes viven plenamente integrados en una cultura audiovisual que marca su día a día. Muchos estudios se centran en cómo el cerebro adolescente, aún en desarrollo, procesa el uso de los medios. Crone y Konijn concluyen que “los sistemas neuronales que están asociados con los comportamientos importantes para el uso de las redes sociales, incluido el procesamiento de recompensas sociales, el procesamiento basado en emociones, la regulación y la mentalización, destacan sobre otras regiones cerebrales. Dado que estos sistemas neuronales aún están subdesarrollados y experimentan cambios significativos durante la adolescencia, pueden contribuir a la sensibilidad al rechazo, la aceptación, la influencia de los compañeros y las interacciones cargadas de emociones en los medios y entornos en línea”(10).

El crecimiento de las plataformas de medios interactivos y su rápida adopción por parte de los jóvenes es una indicación del potencial convincente que tienen las herramientas de medios sociales.

Los adolescentes usan las redes sociales para iniciar y mantener amistades, proporcionando un buen foro para practicar habilidades relacionadas con el desarrollo de la identidad, como el autoconcepto(11).

Aunque la mayoría de los adolescentes informan que las redes sociales son una contribución positiva a sus vidas, se han documentado asociaciones negativas con las redes sociales en la literatura de investigación. Estos incluyen: ciberacoso, depresión, ansiedad social y exposición a contenido inapropiado para el desarrollo(12).

Por otra parte, una alta proporción de jóvenes se involucra en el uso intensivo de teléfonos inteligentes y en la multitarea de los medios, con la consiguiente privación crónica del sueño y efectos negativos en el control cognitivo, el rendimiento académico y el funcionamiento socioemocional(13).

Por lo tanto, para los adolescentes de hoy, que no han conocido un mundo sin redes sociales, las interacciones digitales son la norma. Los beneficios potenciales del acceso en línea para una salud mental adecuada, un acceso a la información, la creatividad, la autoexpresión, el sentido de pertenencia y el compromiso cívico, han de tenerse en cuenta a la hora de hablar de medios de comunicación en jóvenes y adolescentes.

Otro debate del que se tienen hipótesis, pero escasas conclusiones, es el que pretende objetivar cuáles serán las modificaciones cognitivas que van a suponer el paso de una cultura basada en la escritura a una cultura multimediática. Alguno de los impactos predecibles sobre las nuevas generaciones digitales los desarrolla Begoña Gros en la revista de estudios de juventud(14), de los cuales destacamos:

• Aumento de la experiencia en procesar información más rápidamente que sus predecesores.

• Mayor capacidad de procesamiento en paralelo, que conlleva a una atención más diversificada y, probablemente, menos intensa y centrada en un único aspecto.

• Importancia de la inteligencia visual y de cómo esta se está desarrollando de una forma mucho más importante a partir de la televisión, el cine y, por supuesto, de los multimedia.

• Ha experimentado un medio no lineal de aprendizaje. El uso de los hipertextos, del acceso a diversas partes de la pantalla de los juegos o los multimedia educativos, así como la navegación por Internet, han introducido a los niños y jóvenes a una forma de organización de la información totalmente diferente a la utilizada en la escritura.

• Conectividad en red. Esta nueva generación tiende a pensar de forma diferente cuando se enfrenta a un problema. Las formas de acceso, búsqueda de información y comunicación se realizan a partir del uso de las TIC.

• Inmediatez. Es lo que han aprendido al tener acceso instantáneo a diversas fuentes. Rara vez se lee un manual a la hora de comenzar un videojuego. Incluso prefiere la pregunta directa al profesor que buscarlo en el texto.

• La orientación a la resolución de problemas va encaminada al “ensayo-error”, sin detenerse en la planificación inicial.

• Las nuevas generaciones mantienen una visión positiva de la tecnología. Crecen usando las TIC y, por este motivo, ni les son extrañas ni tienen una visión negativa, tal y como, a veces, sucede entre los adultos.

Los amigos

Es en la adolescencia donde las relaciones de amistad son determinantes para el crecimiento personal del individuo. La aceptación en el grupo de amigos, condicionarán la autoestima y las relaciones futuras.

Cuando el niño ha formado su personalidad infantil según sus vivencias familiares, con todos los condicionantes a los que nos hemos referido previamente, llega la segunda década de la vida, el inicio de la adolescencia y el inicio de la evolución hacia su propia personalidad. El adolescente utiliza las herramientas aprendidas en la infancia para iniciar nuevas relaciones, esta vez con sus iguales.

Inicialmente, el grupo de amigos es numeroso, así se van probando unos a otros para progresivamente juntarse en núcleos más pequeños, con los amigos “de confianza”.

En esos grupos, la personalidad de cada uno se va dando a conocer, son capaces de compartir sus miedos, sus inquietudes, sus ilusiones y sus metas. El refuerzo positivo que se obtiene potencia la autoestima y la fuerza con la que el joven abordará sus inquietudes.

El pertenecer a un grupo no siempre es fácil, y pueden sentirse en soledad. Se han separado de los padres y no hay nadie que “les de la mano”. Esta sensación percibida, no siempre tiene una base real, pero es capaz de ir destruyendo al adolescente y joven hasta hundirse en la desesperanza.

Los motivos de la discriminación pueden ser por cuestiones de: género, clase social, etnia, discapacidad, forma de vestir, etc.

¿Cómo ha influido la pandemia por SARS-CoV-2 en la forma de pensar de los adolescentes?

El estudio general sobre juventud de la Fundación SM “Jóvenes Españoles 2021. Ser joven en tiempos de pandemia”(15), realiza una completa investigación que recoge la realidad de chicos y chicas de entre 15 y 29 años, en un contexto marcado por las consecuencias sanitarias y socioeconómicas de la COVID-19. En la tabla V se resumen las conclusiones más destacables.

Función del pediatra de Atención Primaria. Factores de protección y riesgo para una buena salud integral del adolescente

El pediatra de Atención Primaria es el profesional que conoce la evolución del niño y posterior adolescente. Desde esta posición de cuidados longitudinales, el pediatra puede detectar precozmente aquellos factores negativos modificables del individuo, activando las herramientas necesarias para solventarlos, así como potenciar los factores de protección(16).

Factores de protección

• Buen sentido del humor.

• Buenas habilidades sociales o relaciones de amistad.

• Relaciones estrechas con uno o más miembros de la familia.

• Logros personales valorados socialmente.

• Nivel de inteligencia normal-alto.

• Práctica de algún deporte o actividad física.

• Participación en clubes escolares/sociales o en voluntariado.

• Poseer creencias y prácticas religiosas, espiritualidad o valores positivos.

Factores de riesgo

• Biológicos: genéticos, sexo femenino, edad post-puberal y problemas crónicos de salud.

• Psicológicos: trastornos psíquicos, orientación sexual, temperamento, afectividad negativa y otros estilos cognitivos.

• Familiares: trastorno mental en los padres, conflictos en las relaciones familiares, estilos educativos negativos, maltrato y abuso.

• Sociales: problemas escolares, dificultades en las relaciones con iguales, acoso (bullying) y otras circunstancias adversas.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de las autoras.

1. Salud del adolescente. Organización Mundial de la Salud. Disponible en: https://www.who.int/es/health-topics/adolescent-health#tab=tab_1.

2. Horno Goicoechea P. Apego y adolescencia: Narrándose en el espejo de los otros. Adolescere. 2014; II: 19-28.

3. Rodríguez Molinero L. El adolescente y su entorno: familia, amigos, escuela y medios. Pediatr Integral. 2017; XXI: 261-9.

4. Informe de la Evolución de la Familia en España 2021. Disponible en: http://www.ipfe.org/Espa%C3%B1a/Documentos/IPF.

5. Ochando Perales G, Eddy Ives LS. La familia actual: tipos. Conflictos y resolución. En: Medicina de la Adolescencia. Atención integral 3ª edición. Cap. 9; p. 69-75.

6. Herrera PM. La familia funcional y disfuncional, un indicador de salud. Rev Cubana Med Gen Integr. 1997; 13: 6.

7.** Informe Juventud en España 2020. INJUVE.

8. Reid Chassiakos YL, Radesky J, Christakis D, Moreno MA, Cross C; Council on Communications and Media. Children and Adolescents and Digital Media. Pediatrics. 2016; 138: e20162593. DOI: 10.1542/peds.2016-2593. PMID: 27940795.

9. Pestaña B, Sánchez Rueda M, Sanmartín A. Jóvenes y medios de comunicación: El desafío de tener que entenderse. Madrid: Centro Reina Sofía sobre Adolescencia y Juventud, Fad. 2014. DOI: http://doi.org/10.5281/zenodo.3677134.

10. Crone EA, Konijn EA. Media use and brain development during adolescence. Nat Commun. 2018; 9: 588. DOI: 10.1038/s41467-018-03126-x.

11. Uhls YT, Ellison NB, Subrahmanyam K. Benefits and Costs of Social Media in Adolescence. Pediatrics. 2017; 140: S67-S70. DOI: 10.1542/peds.2016-1758E. PMID: 29093035.

12. Subrahmanyam K, Smahel D. Digital Youth: The Role of Media in Development. New York, NY: Springer. 2011.

13. Abi-Jaoude E, Naylor KT, Pignatiello A. Smartphones, social media use and youth mental health. CMAJ. 2020; 192: E136-E141. DOI: 10.1503/cmaj.190434.

14. Gros Salvat B. Pantallas y juegos: de la observación de modelos a la participación. Rev Juventud. 2005; 68: 61-72.

15.** González-Anleo JM, Ballesteros JC, Megías Quirós I, Pérez A, Rodríguez San Julián E. Jóvenes Españoles 2021. Ser joven en tiempos de pandemia. Fundación SM. Disponible en: https://www.fundacion-sm.org/jovenes-espanoles-2021-ser-joven-en-tiempos-de-pandemia/.

16. Grupo de trabajo de la actualización de la Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Guía de Práctica Clínica sobre la Depresión Mayor en la Infancia y la Adolescencia. Actualización. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Unidad de Asesoramiento Científico-técnico. Avalia-t; 2018. Guías de Práctica Clínica en el SNS.

Bibliografía recomendada

– El adolescente y su entorno. En: Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. Editores: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L, Muñoz Calvo MT. 3ª ed. Ergon S.A.; 2021; 9-16: 69-121.

En estos capítulos se hace una revisión exhaustiva del entorno del adolescente. Se divide en capítulos en los que se aborda: familia, ámbito académico, medios de comunicación, adolescente inmigrante y adolescente en acogimiento, entre otros.

– Informe Juventud en España 2020. INJUVE.

El objetivo de este informe es presentar una radiografía general de la situación de las y los jóvenes españoles, teniendo en cuenta su enorme heterogeneidad. Describe la situación de la educación, del empleo, la emancipación, los intereses de los jóvenes y actitudes con respecto al ocio, a la sexualidad, a la igualdad de género y al cambio climático.

– González-Anleo JM, Ballesteros JC, Megías Quirós I, Pérez A, Rodríguez San Julián E. Jóvenes Españoles 2021. Ser joven en tiempos de pandemia. Fundación SM. Disponible en: https://www.fundacion-sm.org/jovenes-espanoles-2021-ser-joven-en-tiempos-de-pandemia/.

Esta investigación analiza de manera exhaustiva la realidad de las personas jóvenes en España, en un contexto global marcado por las consecuencias sanitarias y socioeconómicas de la pandemia provocada por la COVID-19. Mantiene líneas de investigación como: valores, espiritualidad, integración político-social, cultura y ocio, e incorpora nuevos temas que se están situando en el centro de los principales intereses y preocupaciones del colectivo joven y de los profesionales que trabajan a su lado. Entre estos destacan: (perspectivas de futuro sobre la formación y el empleo, actitudes con respecto a la igualdad de género y la diversidad o el impacto de la tecnología en las relaciones y los hábitos de consumo de la información.

Temas de FC

M.I. Hidalgo Vicario*, L. Rodríguez Molinero**

*Pediatra. Doctora en Medicina. Acreditada en Medicina de la Adolescencia. Expresidenta de la SEMA. Madrid. **Pediatra. Doctor en Medicina. Acreditado en Medicina de la Adolescencia. Centro Médico La Marquesina. Valladolid

Palabras clave: Adolescente; Epidemiología del adolescente; Salud del adolescente; Transición del cuidado.

Key words: Adolescent; Adolescent epidemiology; Adolescent health; Care transition.

Pediatr Integral 2022; XXVI (4): 200 – 213

La adolescencia. Situación epidemiológica. Patología más frecuente. La transición

Introducción

La etapa de la adolescencia toma relevancia social en los países industrializados a partir de la II Guerra Mundial y está ligada a la evolución social más que ninguna otra etapa de la vida.

El Diccionario de la RAE define la adolescencia como la etapa entre la infancia y la edad adulta. Etimológicamente procede de adolescere y de su participio presente adolescens, que quiere decir creciendo y desarrollándose. Con esta definición, engloba los dos caracteres más decisivos de esta etapa: el crecimiento y el desarrollo.

La parcelación de la vida en edades viene de antiguo. Ya en el Corpus Hipocraticum, se habla de las distintas etapas de la vida: infancia, niñez, juventud, edad adulta, ancianidad y vejez. Los límites son imprecisos. Charlotte Bühler en el siglo XIX, admitía que había unas etapas en la vida críticas en las que no se trata de la edad cronológica, sino de la forma de realizar ese “paso”. Ese sería el primer concepto de adolescencia, tal y como lo entendemos ahora.

La etapa de la adolescencia toma relevancia social en los países industrializados a partir de la II Guerra Mundial. Los cambios económicos, sociológicos y culturales condicionaron el retraso de la incorporación del adolescente a la vida adulta. Paralelamente, el adelanto de los fenómenos biológicos acrecienta progresivamente este desajuste. La eclosión de la competitividad, el consumo, y la sociedad del bienestar han contribuido a plantear problemas desconocidos hasta ahora.

La adolescencia está ligada a la evolución social más que ninguna otra etapa de la vida. Cuando la esperanza de vida era corta, los adolescentes eran los sucesores de la familia, tenían que asumir una responsabilidad precozmente. Eran una mano de obra barata, dócil y eficaz. Tradicionalmente eran usados con fines militares. Y han sido muchas veces objeto de captación por grupos ideológicos, sectas, minorías… En ninguna otra etapa de la existencia influye tanto la vida social como en esta, y el ejemplo que mejor lo demuestra es la influencia de las modas del momento y lo que están sufriendo en la actual pandemia COVID, con el importante aumento de los problemas psicológicos e intentos autolíticos.

Existen muchas formas de “pasar” la adolescencia. Por eso hablamos de “adolescencias”. Sin embargo, todavía estamos lejos de conseguir una sociedad a la medida del adolescente. Mientras no haya una economía estable y equilibrada, unos planes educativos hechos para cada grupo de adolescentes, una dinámica familiar comunicativa y una asistencia sanitaria adecuada, seguirá existiendo la adolescencia como grupo social de riesgo.

En nuestras tradiciones hay numerosos ejemplos de ritos, fiestas o ceremonias para el paso de la infancia a la madurez, que se diferencian por el sentido que en cada época se tenía de lo que era la adolescencia.

En nuestra cultura occidental, encontramos relatos tradicionales que intentan aclarar los misterios de los ciclos de la vida, por ejemplo, en la mitología clásica. Los mitos clásicos dan representación a los acontecimientos que suceden en la adolescencia, como si el inconsciente histórico se adelantara a lo que posteriormente se ha analizado de una manera más científica; y en este sentido, ¿qué significan los mitos de Adonis (”hombre joven extremadamente atractivo, a menudo también vanidoso”), Perséfone (“una doncella inocente, el dolor de una madre por el rapto de su hija y la alegría por su regreso; la explicación de los procesos naturales, con la marcha y el regreso de la diosa provocando el cambio de estación”), Artemisa (“la virginidad; la diosa que traía y también aliviaba las enfermedades de las mujeres”), Afrodita (”diosa de la belleza, la sensualidad y el amor erótico”), Narciso (”incapaz de amar a otra persona porque se ama a sí mismo en exceso”) o Cupido (“dios del amor y del deseo”)? ¿Se podría decir que esos procesos son consustanciales con el devenir del hombre? ¿Acaso la adolescencia no es la concentración de todas esas vicisitudes del ser humano?(1).

La adolescencia se inicia con la pubertad y tiene un final indeterminado, y se ha ido prolongando en los últimos años debido al mayor tiempo que el joven invierte en su formación. No existe consenso entre autores sobre las edades que comprende. La Organización Mundial de la Salud (OMS) la sitúa entre los 10 y los 19 años, aunque algunos organismos, como la Asociación Americana de Pediatría, consideran que este periodo se alarga hasta los 21 años. Dado que se trata de una etapa de desarrollo y que incluye alrededor de 10 años, parece evidente pensar que habrá diferencias a lo largo de su duración, por lo que se han definido tres etapas que se solapan entre sí: hasta los 13 años, la adolescencia temprana; de los 14 a los 17, la adolescencia media; y a partir de los 18 hasta los 21 años, la adolescencia tardía. Esta clasificación es orientativa y relativa y varía con las razas, las culturas y la situación geográfica.

La adolescencia es, pues, una etapa de cambios rápidos, amplios, muy significativos y determinantes. Es una crisis evolutiva con adaptaciones y readaptaciones constantes, personales, familiares, académicas y sociales. Culturalmente, se desenvuelve en una oferta de consumo “sin límites”, con una pérdida del papel educativo y protector de los padres; en muchas ocasiones, con unos horizontes de futuro inciertos, en una sociedad que sobreestimula y excita a la población y que, en no pocas ocasiones, niega la educación y la asistencia (López, 1999). La adolescencia, como fenómeno social, no se analiza desde el punto de vista de los cambios fisiológicos, sino por sus rasgos psicológicos evolutivos, su búsqueda de identidad, sus ansias de encontrar un lugar en el mundo y la influencia de las modas y los valores del momento. El mundo occidental del consumo, industrial, del mercado y la producción crea trampas y genera frustraciones y desesperanzas para lo que, biológicamente, los adolescentes están menos preparados(1).

Teorías sobre la adolescencia

En las sociedades industriales y de consumo existe mucho interés por estudiar y comprender lo que sucede en la adolescencia, desde los cambios físicos a los mentales y sociales.

A mediados del siglo XIX, apareció la Psicología como disciplina autónoma. Después apareció la Psicología infantil en Alemania, la Psicología comparada en Inglaterra y la Psicología de la adolescencia en EE.UU. Autores relevantes que se han preocupado por estudiar la adolescencia son: Stanley Hall, Gesell, Freud (desarrollo psicosexual), Rank, Sullivan, Erikson, Blos, Spranger, Piaget (estructuras cognitivas), Remplein (síntesis estructural), Lewin (teoría tipológica), Malinosky, Margaret Mead (Antropología), Bandura (aprendizaje social), etc.

En las sociedades industriales y de consumo existe mucho interés por estudiar y comprender lo que sucede en la adolescencia, desde los cambios físicos a los mentales y sociales. Hay muchas formas de explicar todo lo que sucede en esta etapa. Nos vamos a centrar en aquellas teorías que han tenido mayor difusión e influencia(2).

Enfoque psicoanalítico

El cuerpo cambiante del adolescente es objeto de emociones contradictorias que generan confusión. Se produce una tensión entre el cuerpo y la mente que requiere tiempo para ser comprendida. El niño pequeño que desea ser atendido y cuidado pasa a ser el adolescente que reclama su espacio y el derecho a decidir, mostrando, en ocasiones, desprecio hacia sus progenitores. Estas situaciones están relacionadas con el funcionamiento psicológico. Algunos autores acentúan la evolución de la sexualidad del niño en transición al adulto y otros apuntan, como prioritario, el duelo que se produce por la infancia pasada.

Enfoque cognitivo-evolutivo. Teoría de Piaget

La adolescencia se ve como un periodo de transición en el que se producen importantes cambios en lo cognitivo. Fundamentalmente, se accede al pensamiento formal (resolver dificultades y razonar las funciones). Según Piaget, los adolescentes logran el más alto nivel de desarrollo cognitivo (operaciones formales), cuando alcanzan la capacidad de producir pensamiento abstracto. Les proporciona nuevas y más flexibles maneras de utilizar la información. La capacidad de producir pensamiento abstracto tiene implicaciones emocionales. Ahora “el adolescente puede amar la libertad y odiar la explotación. Lo posible y lo ideal cautivan la mente y los sentimientos”.

Desarrollo psicosocial en la adolescencia

• Para Elkind, el pensamiento del adolescente contiene rasgos de inmadurez reflejados en: la tendencia a la discusión constante en un intento de afirmar sus ideas; la inseguridad que los lleva a la indecisión, para finalmente adoptar posturas no meditadas e impulsivas; sentirse el centro del mundo; desear ser tenidos en cuenta; afán de llamar la atención, creer que son únicos, como si las normas de los demás no les afectaran y, en consecuencia, pensar que nadie siente como ellos.

• Para Erikson, la búsqueda de la identidad (entendida como la conciencia de saber quién se es), es la principal tarea durante los años adolescentes. Conocer la propia identidad hace al adolescente sentirse único y distinto a todos los demás. La identidad se forma por modelado e imitación, pero también por modificaciones propias que derivan de su conocimiento, ideas, pensamiento y educación. La confusión de la identidad es un riesgo que puede durar hasta la adultez. Los adolescentes consolidan su sentido de la identidad personal, sexual y social, construyendo una teoría positiva o negativa sobre sí mismos, que tendrá una importancia decisiva para el resto de su vida, ya que en ella se fundamentan la autoestima y el sentimiento de capacidad para gestionar su propia vida de forma autónoma, responsable y eficaz.

• Teoría de Bandura del aprendizaje social. Nuestro cerebro está programado para aprender y desde pequeños uno de los métodos más potentes de aprender es el modelado o imitación. Los adolescentes a lo largo de su vida familiar, escolar o social, tienden a imitar lo que les gusta, y más si se refuerza positivamente. Las sociedades industriales y de consumo ejercen una influencia muy grande en los aprendizajes de los adolescentes. Por eso, las personas que más influyen en los adolescentes pueden ser figuras públicas, famosas o de éxito.

• Maltrato cultural (F. López). La adolescencia prolongada socialmente es una creación cultural. Las sociedades industriales producen esta prolongación social de la adolescencia, bien porque se lo pueden permitir, alargando la escolarización obligatoria, o bien porque si están en crisis no pueden ofrecer trabajo a buena parte de los adolescentes. Desde el punto de vista social, la adolescencia debería conllevar un cierto grado de autonomía del joven de su familia en numerosos aspectos de la vida: el vínculo del apego sigue siendo fundamental, pero con menor necesidad de proximidad y presencia familiar.

Situación epidemiológica de la adolescencia

En 2016, en el mundo, había 1.800 millones de adolescentes y jóvenes, entre los 10-24 años. Se observa una creciente desigualdad y mayores desafíos para la salud de los jóvenes del presente que aquellos a los que tenía que enfrentarse este mismo colectivo 25 años atrás.

La adolescencia, desde el punto de vista de salud pública, constituye una etapa a la que hay que dedicar atención, no solamente en los países industrializados, sino en todos los demás. En el año 2011, Lancet publicó un estudio sobre la mortalidad por tramos de edad de 5 años, desde el nacimiento hasta el final de la adolescencia. Y las conclusiones, entre otras, fueron: las tasas de muerte en los jóvenes de 15 años son más altas que en los menores de 10 años en países de altos, medianos y bajos ingresos, y la mayoría de los fallecimientos son causados por lesiones. Estos datos pusieron en evidencia la importancia de invertir en medidas preventivas de salud en adolescentes, en todo el mundo.

En el mundo, según datos de 2016, había 1.800 millones de adolescentes y adultos jóvenes, entre 10-24 años, lo que constituye un tercio de la población mundial. Se observa una creciente desigualdad y mayores desafíos para la salud de los jóvenes del presente que aquellos a los que tenía que enfrentarse este mismo colectivo 25 años atrás(3,4).

Desde 1990 a 2021(5,6), se han producido cambios notables en la salud de los adolescentes. Una disminución en la carga de enfermedad en muchos países, ha sido compensada por el crecimiento de la población adolescente en los países más pobres. Han aumentado el sobrepeso, la obesidad y la anemia. El matrimonio infantil es frecuente, con aproximadamente 66 millones de mujeres entre 22 y 24 años que se casaron antes de los 18 años de edad. Aunque a nivel mundial, existe paridad de género en la finalización de la escuela secundaria, la prevalencia de NEET –jóvenes sin educación, empleo o capacitación– sigue siendo más alta para las mujeres jóvenes en los países con múltiples cargas, lo que sugiere pocas oportunidades para ingresar en el mercado laboral.

Según datos de la OMS en 2021(6): la mitad de todos los trastornos de salud mental en la edad adulta comienzan antes de los 14 años, pero, en la mayoría de los casos, no son detectados ni tratados. El abuso de sustancias afecta a las personas jóvenes de forma desproporcionada, en comparación con las personas de más edad. El hecho de empezar tempranamente a consumir sustancias está asociado a un mayor riesgo de caer en dependencias y otros problemas durante la vida adulta. A escala mundial, cada año dan a luz 43 de cada 1.000 chicas de entre 15 y 19 años de edad.

La carga mundial de morbilidad ha cambiado poco desde 1990 y la prevalencia de muchos riesgos para la salud de los adolescentes ha aumentado(6,7). La salud, la educación y los sistemas legales no han seguido el ritmo de las cambiantes necesidades de los adolescentes y las variaciones demográficas. La inequidad de género sigue siendo un poderoso impulsor de la mala salud de los adolescentes en muchos países.

A fecha de enero de 2021, según el Instituto Nacional de Estadística Español (INE), había 5.954.862 adolescentes en España entre los 10 y los 21 años (12,5% de la población total). Este número se mantiene estable en los últimos años.

Mortalidad. Evolución

Las principales causas de defunción de adolescentes son las lesiones y los traumatismos (incluidos los causados por el tránsito y los ahogamientos), la violencia, las conductas autolesivas y las dolencias ligadas a la maternidad. La mayoría son evitables.

En el mundo, según un estudio reciente de la OMS 2021(6):

• En 2019 murieron más de 1,5 millones de adolescentes y jóvenes adultos de entre 10 y 24 años de edad, lo que supone casi 5.000 al día.

• De todos los grupos de edad, el que presenta menor riesgo de muerte es el de los jóvenes adolescentes de entre 10 y 14 años.

• Las principales causas de defunción de adolescentes y jóvenes adultos son: las lesiones y los traumatismos (incluidos los causados por el tránsito y los ahogamientos), la violencia, las conductas autolesivas y las dolencias ligadas a la maternidad.

En la mayoría de casos, se trata de muertes evitables, tanto las producidas por causas externas (violencia, accidentes de tráfico, etc.), como las relacionadas con infecciones (mediante vacunas, mejorando el acceso al sistema sanitario, etc.). Los chicos fallecen más en el contexto de violencia y las chicas por situaciones relacionadas con la maternidad. A pesar de estos datos, también hay que tener en cuenta que las causas de mortalidad son diferentes en función de los países.

En España, según datos del INE, en el año 2020, la mortalidad entre los 10-19 años fue del 11%(8). Las principales causas entre los 15-19 años fueron: causas externas, 40,3% (accidentes de tráfico, violencia, suicidio y lesiones autoinfligidas), seguidas por tumores-neoplasias, enfermedades del aparato circulatorio, respiratorio y sistema nervioso. En la tabla I podemos ver las diferencias de mortalidad ocurridas en nuestro país entre 1987-92 y 2020, con una importante disminución de las causas externas y, en especial, de los accidentes de tráfico, que se mantiene en los últimos años. Por otro lado, son especialmente relevantes, y hay que ser consciente de la tendencia a incrementarse, los tumores y el suicidio, como causa de muerte en esta etapa. Este último está aumentando de forma significativa en estos dos años de la pandemia COVID.

Morbilidad. Motivos de consulta. Causas de ingreso hospitalario

Todas las patologías y factores de riesgo que se eviten o corrijan durante este periodo, servirán para tener unos adultos más sanos en el futuro.

En general, el periodo de la adolescencia es un periodo de salud, desde el punto de vista biológico, aunque es un periodo de muchos riesgos. Es importante no olvidarse de que aquellas patologías o aquellos factores de riesgo de salud que se eviten o corrijan durante este periodo, servirán para tener unos adultos más sanos en el futuro.

Los problemas que presentan los adolescentes, en general, son consecuencia de su desarrollo psicológico y social (problemas mentales, conductas de riesgo), de su desarrollo biológico (escoliosis, acné, dismenorrea, problemas traumatológicos, etc.), enfermedades infecciosas, como en cualquier otra época de la vida, por lo que es fundamental continuar la vacunación en esta edad, patologías del adulto que pueden ser detectadas de forma asintomática durante esta etapa (hipertensión, hiperlipemia, obesidad, diabetes) y enfermedades crónicas, de las cuales en el pasado los pacientes fallecían antes de llegar a la adolescencia, como: cardiopatías congénitas, cánceres o enfermedades crónicas como, por ejemplo, la fibrosis quística del páncreas.

A nivel mundial, según estudios de la OMS 2014(4), las principales causas de enfermedad por años de vida perdidos ajustados en función de la discapacidad y por sexo, se pueden ver en la figura 1. Aunque no aparezca en la lista, hay que destacar que la malnutrición se encuentra en aumento. La desnutrición en países de ingresos bajos y la obesidad que aumenta tanto en países de ingresos bajos como altos.

Morbilidad. Algunos datos en España(8)

• Drogas. La Encuesta ESTUDES 2020 (datos 2018), se realiza desde 1994, cada dos años, sobre el uso de drogas en la enseñanza secundaria, de los 14-18 años(9). Los datos de 2020 confirman que el consumo de alcohol, tabaco y cannabis, que habían ido bajando, se ha estabilizado en los últimos años. El 77,9% había probado el alcohol alguna vez. El 41,3%/33% había fumado tabaco/probado cannabis alguna vez, respectivamente. El uso de cocaína desciende, y del éxtasis asciende ligeramente. El consumo del resto de sustancias (hipnóticos, alucinógenos, anfetaminas, inhalables volátiles, heroína, etc.) es mucho más minoritario, con un consumo inferior al 2% los que la han probado.

• Problemas relacionados con la sexualidad. Según datos del INE en 2011, la tasa de nacimientos por mil (o tasa de fecundidad) entre los 15-19 años fue de 11 y ha ido disminuyendo progresivamente, así en 2017 se situaba en 7,15. La interrupción voluntaria del embarazo (IVE) en el mismo grupo de edad, en 2011 fue de 14,09 y ha seguido disminuyendo a 7,41 en 2020, aunque no se sabe con certeza, ya que no se pueden contabilizar los abortos espontáneos.

Si sumamos el número de nacimientos en menores de 19 años más las IVE (aunque esta cifra no sea exacta) en el mismo grupo de edad y durante 2019, obtenemos 17.500 embarazos en menores de 20 años/anual, cifra muy importante a tener en cuenta.

La edad media de la primera relación sexual completa, según datos del INJUVE 2020, es a los 16,2 años. El 50,2% de los adolescentes de 16-18 años han tenido relaciones sexuales completas (Observatorio S.E. Contracepción 2019).

El 62,5% de los adolescentes (87,5% varones, 38,9 mujeres) entre 13-17 años ha visto pornografía alguna vez en la vida. El inicio es sobre los 12 años y casi el 50% lo ha llevado a la práctica. El peligro es que su deseo sexual se esté construyendo sobre unos cimientos irreales, violentos y desiguales propios de la ficción (Save the Children 2020).

Respecto a las infecciones de transmisión sexual (ITS) en adolescentes, sabemos que, a veces, cursan asintomáticas y pueden producir graves secuelas, como enfermedad inflamatoria pélvica, infertilidad o cáncer. Los adolescentes, en general, tardan en consultar, aunque tengan síntomas, una tercera parte de ellos no realiza el tratamiento de forma adecuada, lo que conlleva un mayor riesgo de secuelas; hay un uso insuficiente del preservativo y, en la actualidad, la vacunación del VPH en el Calendario Interterritorial de nuestro país sigue sin recomendarse para los varones, y las coberturas vacunales son insuficientes en mujeres.

• En relación a los problemas nutricionales, como la obesidad, aunque es difícil comparar los estudios por las diferentes metodologías, en el estudio Paidós-84, la prevalencia (6-13 años) era de 4,7. En el estudio Enkid-2003 (2-24 años), se obtuvo que el 13,9% sufrían obesidad y el 26,3% sobrepeso. En esos 20 años, se triplicó la prevalencia de obesidad. Santa Cruz en 2012 (8-17 años), obtuvo una prevalencia de obesidad del 12,6 y sobrepeso del 26%. En estos dos últimos años de pandemia COVID, ha aumentado la prevalencia de obesidad debido al sedentarismo y a los hábitos nutricionales alterados.

También, se ha incrementado la prevalencia de los trastornos del comportamiento alimentario (TCA) en adolescentes. El 70% de los adolescentes no está a gusto con su cuerpo; 6 de cada 10 chicas serían felices más delgadas y un 30% revela conductas patológicas.

• Salud mental. El 20% de los adolescentes españoles (10-19 años) sufre un problema de salud mental, más en las mujeres (Unicef-Estado mental de la infancia 2021).

• Tecnologías. Su uso es muy elevado (ordenador 91,5%; Internet 94,5%, móvil 69,5%), siendo mayor en el sexo femenino. Es conocida la relación entre el uso de redes sociales y conductas disfuncionales en Internet.

• El acoso escolar afecta al 10-15% de los alumnos.

• El abandono temprano de la educación/formación entre los 18-24 años, es del 20,2% en varones y del 11,6% en mujeres (Europa 2020 Ministerio de Educación y FP).

A pesar de estos datos, los adolescentes se sienten sanos y no tienen percepción de que sus conductas de riesgo lo sean, por lo que no suelen acudir a los servicios sanitarios, salvo que lo necesiten por patología aguda importante. En ocasiones, no saben quién es su médico o no tienen confianza con él. Por otro lado, los profesionales sanitarios, en general, han demostrado poco interés por esta edad.

Cualquier consulta con el joven, se debe aprovechar al máximo y, aunque se atienda en principio la demanda que le ha traído, hay que realizar prevención. Siempre que se esté ante un adolescente, se tendrá en cuenta la “agenda oculta”, es decir, que pueden acudir a la consulta por un problema y lo que realmente le preocupa es otro; por ejemplo: una joven puede acudir por un dolor abdominal y lo que le preocupa es un posible embarazo o ITS. Puede acudir por un mareo o cefalea y lo que ocurre es que tiene problemas en el colegio, en casa o con la pareja.

Motivos de consulta

La patología por problemas agudos es la que hace que el joven acuda a la consulta (Tabla II) y, en general, son escasos, tanto en Atención Primaria como en Urgencias hospitalarias o Consultas de especialistas. Hay pocos estudios al respecto, ya que su investigación es compleja, debido a la agenda oculta del joven, el alto índice de patología psicosomática –que dificulta el diagnóstico–, y las diferencias según el lugar donde se consulta –consulta general o consulta joven(10)–. En este último caso, la mayoría de las consultas están relacionadas con la sexualidad y el embarazo no deseado.

En un estudio realizado sobre los motivos de consulta entre 10-18 años en un Centro de Salud de consulta general(11), se obtuvieron por orden de mayor a menor frecuencia: infecciones ORL (45,3%), problemas de piel (24%), traumatismos (15,3%), alergias (7,6%) y gastroenteritis (7,6%). La consulta por temas relacionados con la sexualidad, las drogas o con problemas personales era muy baja: menor del 3%.

Motivos de ingreso hospitalario

Según el estudio de Díaz Gañán (2009)(12), las causas más frecuentes de ingreso hospitalario en la Comunidad de Madrid, en adolescentes varones de 15-24 años, en orden de mayor a menor frecuencia fueron: lesiones y envenenamientos 18,1%, problemas del aparato digestivo 17,2%, aparato locomotor y tejido conectivo 15,1%, y afecciones del aparato respiratorio 11,6%. Las causas en las mujeres fueron: complicaciones del embarazo, parto y puerperio 50,6%, aparato digestivo 10,2%, aparato respiratorio 5,5% y lesiones y envenenamientos 3,5%.

Romero y cols., en 2006, encontraron que los motivos más prevalentes de ingreso en una unidad de Medicina de la Adolescencia entre los 13-16 años, fueron el control de enfermedades crónicas en ambos sexos; seguían: traumatismos, cuadros confusionales/sincopes e intoxicaciones. Los pacientes que ingresaban por cuadros orgánicos asociaban cuadros psicosomáticos de forma subyacente no diagnosticados.

Aún no tenemos una herramienta que mida realmente las necesidades de salud de los adolescentes. Existe una patología biomédica que consta en todas las bases de datos y que refleja bien la realidad; pero hay otras patologías, como las psicosomáticas, las relacionadas con la imagen corporal, el estilo de vida o las carencias afectivas, incluso con las llamadas patologías secretas relacionadas con situaciones personales vividas con intensidad y que alteran la estabilidad emocional, que no se reflejan en los estudios.

Patologías prevalentes durante la adolescencia

Los adolescentes sufren diferentes patologías y muchas están relacionadas con sus conductas de riesgo. Debido a los avances médicos, se ha visto un cambio en relación a las enfermedades crónicas, en las que se ha reducido la mortalidad infantil, incrementado la esperanza de vida, incluso hasta la edad adulta. Se necesitan estrategias para conseguir la mayor implicación y adherencia a los tratamientos.

A continuación, se exponen brevemente las patologías más frecuentes que se pueden encontrar durante la adolescencia(10,13,14).

• Accidentes. Constituyen la principal causa de muerte e incapacidad en el grupo de los 15-24 años, siendo una proporción importante la de accidentes de tráfico. Se ha estimado que la utilización correcta del cinturón de seguridad mientras se conduce, podría disminuir el riesgo de lesiones en un 45-55%, y la mortalidad en un 40-50%, tanto del conductor como de su acompañante. Además, se debe aconsejar que no se consuman bebidas alcohólicas si se ha de conducir, dado que el alcohol está relacionado con los accidentes de tráfico en un 40%. La utilización de casco al ir en bicicleta reduce la incidencia de traumatismo craneal en el 69-80% y su uso en bicicleta o motocicleta, reduce el riesgo de lesión o muerte (Evidencia II-2; Recomendación B).

• Drogas. Su consumo se asocia con: accidentes de tráfico, homicidios y suicidios, actividad sexual temprana, fracaso escolar, trastornos mentales, problemas familiares y delincuencia; además de las posibles consecuencias en la edad adulta, como: las enfermedades cardiovasculares, alteraciones psiquiátricas y cánceres. Las drogas legales (alcohol y tabaco) son las de uso más prevalente y constituyen la puerta de entrada a otras drogas. En los países de renta alta se mantiene el patrón de consumo característico de los jóvenes: policonsumo, en ambientes lúdicos, durante el fin de semana; el porcentaje va aumentando con la edad y se ha ido incrementando el consumo femenino.

• Problemas relacionados con la sexualidad. El aumento del embarazo no deseado y de las ITS en los adolescentes es consecuencia del: adelanto de la menarquia, inicio precoz de relaciones sexuales, uso inadecuado de métodos anticonceptivos, existencia de múltiples parejas, consumo de drogas y desconocimiento. Los jóvenes, debido a su fisiología, a que consultan tarde, a que no realizan bien los tratamientos, etc., tienen más riesgo que los adultos de morbilidad y secuelas a largo plazo, como: infertilidad, enfermedad inflamatoria pélvica, embarazo ectópico o cáncer. Es importante fomentar la vacunación del VPH, tanto en las mujeres como en los varones, ya que previene el cáncer.

• Trastornos nutricionales. La ingesta excesiva de calorías es un problema más grave e importante que la ingesta inadecuada. En diversos estudios de países occidentales, se ha observado un elevado consumo de grasa saturada y bajo en carbohidratos, así como una ingesta insuficiente de lácteos y frutas, estando cada vez más extendido el consumo de comidas de preparación rápida, lo que conlleva un exceso de grasas saturadas, sodio y azúcares refinados, con un elevado aporte calórico, y casi nulo aporte de vitaminas y minerales, acompañándose de un aumento de la prevalencia de sobrepeso y obesidad. En España, las cifras de prevalencia de obesidad infantojuvenil, como hemos visto, se han triplicado en los últimos 30 años. Los TCA cada vez se producen a edades más tempranas, y engloban un amplio espectro, desde cuadros subclínicos y parciales, hasta cuadros graves con serias consecuencias si no son tratados. Tienen complicaciones irreversibles: estancamiento del crecimiento, fallo en lograr el pico de masa ósea y cambios cerebrales. La vigorexia, es más frecuente en el sexo masculino, están obsesionados por la práctica deportiva para conseguir un cuerpo atlético y lo anteponen a cualquier otra actividad. La ortorexia es la obsesión por comer alimentos sanos, conociendo su origen y proceso hasta llegar al consumidor. En relación con todo ello, existe también una gran demanda de intervenciones estéticas para mejorar el aspecto (las mamas, la nariz o el abdomen), así como el importante aumento del consumo de ropa, moda, informática…

• Salud mental. Trastornos emocionales y del comportamiento. Las situaciones conflictivas propias de la adolescencia, junto a la fragilidad de su personalidad en desarrollo, constituyen un marco idóneo para la eclosión de posibles trastornos mentales. Las chicas son más propensas a presentar problemas de tipo emocional (ansiedad, depresión) y TCA; los chicos son más vulnerables a trastornos perturbadores y violentos. En los últimos dos años de pandemia COVID, los problemas mentales se han multiplicado de forma muy importante.

• Tecnologías de la Información y Comunicación (TICs). Las TICs han revolucionado el mundo actual, están presentes en la mayoría de los hogares/centros escolares y constituyen un peligro para la adolescencia. Los niños inician su uso cuando aún no han desarrollado la capacidad de comprender términos, como el respeto a uno mismo y a los demás, la privacidad o la propiedad intelectual. La información que se cuelgue perdurará para siempre (huella digital). Su uso conlleva muchos beneficios educativos, comunicativos o de entretenimiento, pero también muchos riesgos que deben tenerse en cuenta: violencia, pornografía, adicción, suplantación de identidad, fracaso escolar, trastornos emocionales, psiquiátricos, alteraciones visuales (miopía, fatiga, ojos resecos por disminución del parpadeo), cefaleas, además del ciberacoso, grooming y sexting. La popularidad hoy se mide por el número de seguidores en las redes sociales. Somos la primera generación en la historia en que, de manera masiva, la transferencia de tecnología se realiza de hijos a padres, y no al revés. Los adultos, en general, desconocen los aspectos técnicos y minusvaloran los posibles riesgos, aunque en los últimos años esto va cambiando.

• Trastornos del sueño. Diferentes estudios han mostrado que los niños y adolescentes duermen una cantidad insuficiente de horas para sus necesidades, lo que puede afectar: a su salud física y mental (alteración del crecimiento, obesidad, hipertensión, trastornos inmunológicos, problemas emocionales y de conducta); a su seguridad (accidentes); al éxito académico y a la calidad de vida, condicionando alteraciones crónicas del sueño en el futuro. Según diferentes estudios, hasta el 30% de niños y adolescentes presentarán algún trastorno y/o problema del sueño. En ello influyen los cambios biológicos de la pubertad y causas que son modificables, como: estilo de vida y hábitos, uso de tecnologías, exigencias académicas o inicio temprano de las clases. Los trastornos más frecuentes durante la adolescencia son: insomnio, parasomnias, síndrome de piernas inquietas y síndrome de retraso de fase.

• Enfermedad crónica o discapacidad. Como se ha comentado, la población adolescente es, en general, una población sana. Sin embargo, principalmente debido a los avances médicos, se ha visto un cambio en relación a las enfermedades crónicas, en las que se ha reducido la mortalidad infantil, incrementado la esperanza de vida, incluso hasta la edad adulta. Estos logros médicos suponen un aumento de adolescentes con enfermedades crónicas: asma, neoplasias, cardiopatías y otras malformaciones congénitas, diabetes, epilepsia, enfermedad inflamatoria intestinal, miopatías o trastornos metabólicos, entre otras.

Si una enfermedad crónica genera dificultades en cualquier momento de la vida, durante la adolescencia, se añaden algunos elementos especiales. Por ejemplo, por un lado, se trata de un paciente que se encuentra en una fase vital con necesidad de una autonomía que debemos potenciar, pero que, a su vez, en algunas ocasiones puede no aceptar, o no entender las implicaciones que la enfermedad tiene, y también puede que no se implique en el propio autocuidado (toma de medicación, asistencia a visitas médicas…). Algunas veces, si el adolescente no se implica, puede suceder que se implican demasiado los padres/tutores, o que se desentiendan, generando conflictos, mala evolución de la enfermedad, aumento de los ingresos, etc. Pero precisamente por el incremento de la esperanza de vida de estas enfermedades, que sugiere que el adolescente llegará a la vida adulta, es de gran importancia que se encuentren estrategias para conseguir la mayor implicación y adherencia a los tratamientos.

Los adolescentes con enfermedades crónicas tienen igual o mayor posibilidad que sus compañeros sanos de adoptar conductas de riesgo. También, de tener trastornos emocionales y depresión, ser víctimas de diferentes formas de violencia, de bullying, maltrato y abuso sexual. Igualmente, presentan una mala adaptación al sistema sanitario y, en ocasiones, negación de la enfermedad, además de efectos secundarios severos por la medicación que toman. Aunque en todos los adolescentes es importante el cuidado durante la transición, aquí tiene mayor relevancia.

El proceso de la transición

Se entiende por transición: el proceso de preparación, adaptación e integración paulatina de niños y adolescentes en una unidad asistencial de adultos.

La vida es un continuum. Han sido los gestores sanitarios y la complejidad y sofisticación de los tratamientos los que han obligado a parcelar la atención médica.

Cada etapa de la vida tiene unas características y necesita un tipo de asistencia. Incluso, cada parcela exige un perfil profesional diferente y esto los pacientes, en ocasiones, no lo entienden bien. Las características de cada etapa de la vida nos hacen poner sobre la mesa cómo se produce el paso de una etapa a otra en la atención sanitaria, es decir, la transición del paciente de una especialidad a otra; por lo que se refiere a los adolescentes, se añade que el joven cambia de forma rápida y significativa, lo que exige una adaptación, tanto por su parte como por la de los profesionales que le atienden, si lo que se pretende es lograr la máxima calidad asistencial, eficiencia y éxito clínico(15). Los dos objetivos principales de una transición bien organizada y coordinada son optimizar la salud y facilitar que el adolescente se sienta satisfecho con la asistencia sanitaria(15).

Podemos distinguir dos tipos de asistencia: la Atención Primaria (AP) y la Atención Especializada (AE). La primera se da en los Centros de Salud y, aunque se ocupa de la atención integral a la salud, también atiende a adolescentes sanos, tiene como base: la Educación para la Salud (EpS), la Promoción de la Salud (PS) y la Prevención Primaria (PP). La segunda, se da en los Hospitales y atiende principalmente a pacientes con patología crónica, casi siempre multidisciplinar. En ambos casos, la transición asistencial tiene características específicas.

La transición en Atención Primaria

En la mayoría de las Comunidades Autónomas, la edad límite de asistencia sanitaria es la de los 14 años cumplidos y, en algunas, se llega hasta los 16 años. Aunque determinados profesionales continúan atendiendo al adolescente más allá de esta edad, en la revisión de salud de los 14-16 años, se suele informar a los padres del paciente de que a partir de ese momento la administración traslada sus datos a la consulta del médico de familia. Este paso debería ser tomado más en serio por todos: pediatras, médicos de familia, enfermería, familia y realizar acciones coordinadas.

Si partimos de la base conceptual de que la adolescencia es una etapa que une la niñez con el estado adulto, lo coherente sería mantener la asistencia, al menos, durante el tiempo mínimo que dura la etapa, hasta los 18 años. Pero la realidad no es así, sino que interrumpimos la asistencia en la adolescencia media (14-16 años), el momento más crítico de toda la evolución. No se entiende que un niño de 14 años, en una edad en que aún no ha concluido su crecimiento y desarrollo, deba pasar de un cuidado pediátrico individualizado, supervisado, orientado en la familia y coordinado con la escuela y el entorno, a un cuidado de adulto, mucho más impersonal, que se centra en el eje salud-enfermedad y no en los aspectos del desarrollo. El cambio del cuidado pediátrico al modelo adulto conlleva una ruptura importante, y hace que, en ocasiones, se pierdan el seguimiento y la adherencia al tratamiento y también que aumente el número de ingresos del paciente(16,17).

La transición tal y como la proponemos, podría ser considerada un “rito de paso-iniciación”, que supone el reconocimiento de la edad del adolescente, al que se da autonomía para que utilice los servicios de salud según su criterio y sus necesidades. La transición es el momento de recapitular toda la etapa que ha transcurrido desde el nacimiento y hablar de la salud como un valor importante en la vida. Se trata de contribuir a potenciar el “principio de autonomía del paciente”: “el derecho del paciente de decidir por sí mismo sobre los actos que se practicarán en su propio cuerpo y que afectarán de manera directa o indirecta a su salud, su integridad y su vida”.

La transición es específica para cada persona y debería ocurrir entre los 16-18 años (según esté organizada la atención) y más que por la edad, el paso debería realizarse cuando los jóvenes estén maduros para ello y cuenten con habilidades suficientes para el autocuidado(17). No todos los adolescentes tienen el mismo grado de madurez y de autonomía como para poder gestionar el control de su salud. La ley da el derecho a decidir sobre esto a partir de los 16 años (mayoría de edad sanitaria), cuando sus decisiones no pongan en grave riesgo su salud. El nivel de desarrollo tampoco es igual en todos los adolescentes. Existe un cuestionario TRAQ (Transition Reading Assessment Questionnaire) que pretende medir esta autonomía mediante una valoración. Es un instrumento que valora las habilidades de los adolescentes con enfermedades crónicas en relación a la autonomía y los cuidados propios que van adquiriendo en la transición a la fase adulta. Está dirigido a personas entre los 14 y 26 años y las preguntas se clasifican en 5 dominios: utilización de medicación, asistencia a citas, seguimiento de los problemas de salud, comunicación con los profesionales y gestión de actividades cotidianas(18).

La transición es un proceso dinámico, no un evento, debe ser gradual y multidisciplinar, pues implica un proceso planeado en el tiempo para preparar las necesidades médicas, psicosociales y educacionales, en los servicios de adultos. Es esencial la coordinación entre servicios. Hay tres etapas: inicial, momento en que se toma la decisión; intermedia, el paciente, su familia y su médico ya están preparados; y final, cuando el adolescente o adulto joven, además de ser “transferido” a un servicio de adultos, participa activamente de su cuidado y de la toma de decisiones, de acuerdo a sus capacidades. Existen obstáculos para la transición, dependientes del paciente, la familia, el pediatra o médico de adultos(17). Durante la transición, se produce la presentación de otros profesionales que van a estar implicados en su salud. Por una parte, no todos los profesionales tienen la misma forma de entender la práctica clínica; por otra, los adolescentes son muy sensibles a las formas de trato y, si estas no son adecuadas, pueden dar al traste con la relación clínica.

En un estudio realizado en el año 2021 en España, se detectó que el 75% de los jóvenes habían visitado al médico de familia antes de cumplir los 21 años, mientras que el 25% restante terminaba esta etapa sin hacer ninguna visita. Llama la atención que acudían por primera vez a la consulta a una edad muy temprana, en la mayor parte de los casos a los 15 años (67%) o a los 16 años (20%). Se puede interpretar que esta precoz visita inicial se debe a la adherencia de los pacientes a la consulta de Pediatría, que se traslada a la primera visita con su médico de adulto(18-19).

La morbi-mortalidad adolescente, como hemos visto es muy importante. En esta edad, la Educación para la Salud (EpS), la Promoción de la Salud (PS) y la Prevención Primaria (PP), tienen mucha importancia. Por eso se habla de “captación oportunista”, es decir, aprovechar cada acto médico para implementar los programas preventivos. Además, se puede intentar que, a partir de los 16 años, el paciente acuda solo a la consulta, eliminando de esta manera sesgos en la recogida de información y fomentando la autonomía, independencia y capacidad del joven, facilitando la accesibilidad al sistema y la entrada en el mismo como paciente adulto al que vamos a acompañar mientras podamos y lo precise(20).

En los últimos seis años se han establecido en nuestro país, programas para realizar la transición a nivel hospitalario, y es necesaria también su organización en Atención Primaria (AP). Es preciso, cuando llegue el momento, establecer en el Centro de Salud visitas del adolescente con los dos profesionales (el pediatra para presentar al joven y explicar su problemas y necesidades de salud y el médico de familia que recibe al adolescente) para ir realizando el cambio.

La transición en Atención Especializada. Pacientes con enfermedades crónicas y discapacidad

La OMS considera las enfermedades crónicas como: “aquellas enfermedades que presentan una larga duración (más de 6 meses) y una progresión lenta, no se transmiten de persona a persona y son consideradas, por lo tanto, como no transmisibles”. Se ha propuesto el uso del término “adolescente con necesidad de cuidados especiales en salud”, como un término menos estigmatizante y más aceptable socialmente (Stein. EE.UU.). En las últimas décadas, hemos asistido al aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas que oscilan entre el 10 y el 30%(20). Globalmente, 9 de cada 10 niños afectados por una enfermedad crónica superarán los 20 años de edad(15).

Entendemos por transición: el proceso de preparación, adaptación e integración paulatina de niños y adolescentes con una patología crónica en una unidad asistencial de adultos. El proceso de transición comienza en la adolescencia precoz, pero no termina hasta que el adulto joven está totalmente integrado en una unidad de adultos. Sin embargo, el término transferencia hace alusión al momento del traslado del paciente con información clínica y administrativa de una unidad pediátrica a otra de adultos (no implica desarrollo, no es un proceso sino un momento)(18-19).

Muchos adolescentes pasan de forma abrupta, ya sea por haber cumplido una determinada edad, o por una descompensación aguda que motiva el ingreso en un servicio de adultos. La preparación para ese paso y la coordinación de la atención entre el grupo pediátrico y el de adultos son fundamentales para facilitar el proceso de transición, que debe asegurar la misma calidad y continuidad en la atención de esos pacientes, sobre todo en el caso de enfermedades crónicas(16).

La Academia Americana de Pediatría (AAP), la Academia Americana de Médicos de Familia (AAFP) y el Colegio Americano de Médicos (ACP) han sido conscientes de la importancia del proceso de atención médica en la transición del adolescente del pediatra al médico de familia, y de la necesidad de darle más autonomía en el cuidado de su salud, especialmente a los que padecen una enfermedad crónica. Los organismos anteriormente citados redactaron un manifiesto llamado: “Los seis elementos principales de la transición”(21) que son:

1. Principios de la transición: hablar con el paciente y la familia sobre el plan y realizar la formación del personal implicado.

2. Atención y seguimiento del proceso de transición, herramientas para establecer criterios de inclusión, selección, observación, registro, etc.

3. Capacitación del paciente: pretende evaluar sus capacidades y prepararlo para una correcta transición.

4. Planificación de la transición con la preparación individualizada del paciente: objetivos, informe pormenorizado, información al médico de familia y elección del mejor momento para la transición, asesoramiento al paciente con discapacidad intelectual, así como ayuda en la elección del médico de adultos y coordinarse con él.

5. Transición médica con toda la historia clínica e informaciones adicionales al médico de adultos, cuando la enfermedad esté en una fase estable. Es responsabilidad del pediatra atender al adolescente hasta que sea atendido en la consulta de adultos.

6. Fin de la transición. Conexión posterior con la familia y el paciente por parte del pediatra para cerrar el tránsito, y ofrecer la ayuda necesaria y el contacto con el médico de adultos, así como construir alianzas de colaboración con el resto de profesionales.

En resumen, es elaborar los planes de transición conjuntamente con el paciente y la familia, iniciar el proceso sobre los 14 años de edad y formar al personal en los procedimientos para la correcta transición (v. Algoritmo).

Asistencia clínica a los adolescentes

En la actualidad, existe un vacío asistencial con los adolescentes. A pesar de todos los problemas que hemos visto que presentan estos, los médicos ponen poco interés por la salud de los adolescentes. Su rebeldía, contestación, reivindicación, jerga, la crítica exacerbada, la irrespetuosidad, a veces, etc., los hacen antipáticos y su atención y cuidado poco gratificantes. Por eso se dice que es la etapa más abandonada de la vida, más aún que la ancianidad. Existen pocos planes y programas en la cartera de servicios sociales que traten con detalle estos momentos. Tenemos una historia que lo puede justificar. Hasta bien entrados los años noventa del siglo pasado, la edad límite de la atención pediátrica llegaba a los 7 años. Desde 1973 a 1982, no hay ninguna publicación en Anales Españoles de Pediatría sobre adolescencia. Han sido los profesionales, antes que las instituciones, los primeros en dar la voz de alarma, y todo de la mano de importantes problemas sociales, como: la prevención del consumo de sustancias, los problemas escolares, los conflictos familiares, los embarazos no deseados(1), etc.

En los últimos años, se han conseguido varios avances como la ampliación de la edad de atención pediátrica hasta los 14-16 en Atención Primaria (según las diferentes Comunidades Autónomas) y hasta los 18 años a nivel hospitalario (II plan estratégico nacional de infancia y adolescencia 2013-2016), aunque sin desarrollar un plan estratégico concreto para su implementación, que incluya formación específica de los profesionales sanitarios o un aumento de recursos; pero la atención a esta población no está adecuadamente organizada, faltan servicios adecuados, profesionales bien formados, así como reconocer dicha subespecialidad, entre otras(22). En la tabla III se pueden observar los problemas para la atención a la población adolescente, así como las necesidades para solucionarlo.

Diversos organismos como Unicef en 2011, recomiendan que se debe invertir en los adolescentes: porque necesitan desarrollar sus capacidades y habilidades para hacerse competentes, poder ejercer sus derechos y acceder a una educación y servicios de salud de calidad, a un empleo digno y a participar de manera positiva en la vida y el futuro del país.

Planes estratégicos globales

La OMS, la ONU y diversos organismos están interesados en estudiar los indicadores de salud de los adolescentes y para ello han creado organismos especiales.

Los datos demográficos comentados previamente, han conducido a la OMS y a la ONU a crear organismos encargados de estudiar criterios para medir la salud de los adolescentes.

• Estrategia Mundial para la salud del adolescente 2016-2030(3):

– La Estrategia, que está estrechamente alineada con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS), persigue asegurar que los adolescentes puedan ejercer sus derechos a la salud y al bienestar físico y mental.

– Pretende poner fin en el año 2030, a la mortalidad prevenible de los adolescentes de cualquier entorno y parte del mundo y garantizar el acceso universal a los servicios sanitarios. Para ello, la Estrategia Mundial proporciona un plan de trabajo que pretende marcar los hitos a alcanzar por los diferentes países de aquí al año 2030, teniendo en cuenta la evidencia disponible de la evaluación de necesidades y de resultados de eficacia de las intervenciones.

– En relación con los adolescentes que viven en contextos de crisis humanitaria, la Estrategia Mundial advierte que presentan un riesgo de morbilidad mayor que la población general, debido a las condiciones de inseguridad, la violencia sexual y la depresión a las que están expuestos. Insta a la comunidad mundial a actuar de manera más ágil e invertir más recursos en ayudar a las personas en situaciones de riesgo.

– Integra la salud en todas las políticas, en particular, en lo que respecta a: la malnutrición, la contaminación del aire, la mala calidad del agua, el saneamiento y la higiene, la violencia y las prácticas nocivas y discriminatorias.

– Defiende la adopción de políticas y programas orientados a la equidad, que estén basados en los derechos humanos, sobre todo, para los adolescentes en situación de exclusión social y marginalidad.

• Medición de la salud de los adolescentes: un paso necesario hacia el logro de los objetivos mundiales. En el año 2018, el Grupo Asesor de Acción Global para la Medición de la Salud de los Adolescentes (GAMA) propuso un proyecto patrocinado por la OMS y el apoyo de otras agencias, como Naciones Unidas (ONU) y la Fundación Bill y Melinda Gates, para buscar unos indicadores de la salud de los adolescentes, siendo conocedores de que un tercio de la carga global de enfermedad es atribuible a la conducta y circunstancias de la adolescencia(23-25).

– El GAMA acepta el grupo de edad que la OMS considera de adolescencia entre los 10 y 19 años, pero admite otras definiciones. Tanto los problemas de salud como los sistemas sociales o de atención sanitaria, cambian en estos años. Reconocen que los adultos jóvenes se sienten mejor atendidos en entornos de adolescentes mayores. Realiza su trabajo en colaboración con los gobiernos locales interesados en mejorar la vida de los adolescentes.

– El GAMA prevé estimular el uso de los indicadores de salud. El impacto de estas recomendaciones a nivel nacional dependerá del apoyo dentro de cada país.

– Los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS) de la ONU exigen a todos los países: atención a la equidad, prevenir la pobreza, promover la salud y el crecimiento económico general, abordar la educación, la protección social, el empleo, el cambio climático y la protección al medio ambiente.

– Es prioritario invertir en servicios para adolescentes y para ello es necesario un compromiso político de todas las naciones para mejorar la vida de los jóvenes.

– La Alianza para la Salud Materna e Infantil y otras muchas organizaciones reconocidas por la OMS, se comprometió a mejorar la salud de los adolescentes. Hizo una llamada a favor del bienestar de los adolescentes en el año 2019, que consistía en involucrar y capacitar a los adolescentes y fortalecer el compromiso político de financiación a través de la Cumbre Mundial sobre Adolescentes en 2023.

– La importancia de la participación de los jóvenes en los ODS, la ONU y la OMS aumenta la eficacia de los planes y estrategias. El Secretario General de la ONU destaca la importancia de que 1.800 millones de personas entre los 10 y 24 años, convertidos en agentes de cambio, son un potencial enorme para lograr un mundo mejor.

Función del pediatra de Atención Primaria

La labor del pediatra va más allá del tratamiento de la enfermedad o sus complicaciones, y debe cuidar y acompañar durante este periodo, para que el paciente llegue a la edad adulta con: la mejor calidad de vida, el menor número de complicaciones y sin sufrimiento por la transición del modelo pediátrico al modelo adulto (Tabla IV). Es preciso que conozca las características del adolescente, sus necesidades y problemas de salud, así como su dinámica familiar y social.

Como sabemos, el adolescente acude poco a consultar, el pediatra debe aprovechar al máximo sus visitas para abordar todos los temas que influyen en su salud integral, y realizar también educación y prevención. Para ello, puede ayudar el acrónimo que propone la Sociedad Española de Medicina de la Adolescencia (SEMA): F.A.V.O.R.E.C.E.R. la salud (Familia, Amigos, Vida sana-vacunas, Objetivos-ocio, Religión-espiritualidad, Estima, Colegio-universidad-trabajo, Estado mental, Riesgos).

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

1.** Rodríguez Molinero L. Salud biopsicosocial de los adolescentes de Valladolid. Tesis Doctoral Universidad de Valladolid. 1993.

2. Rodríguez Molinero L. El adolescente, la escuela, la universidad y sus pares. En: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L y Muñoz Calvo MT. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2021. p. 77-83.

3.** Naciones Unidas. Estrategia mundial para la salud de la mujer, el niño y el adolescente 2016-2030 (en línea). NY. Consultado en febrero 2022. Disponible en:
https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_16-sp.pdf.

4.*** OMS. Salud para los adolescentes del mundo. Una segunda oportunidad en la segunda década. 2014 (en línea). Consultado en febrero 2022. Disponible en:
https://apps.who.int/iris/handle/10665/141455.

5.** Azzopardi PS, Francis KL, Hearps SJC, Mbiostat KLF, Kennedy EC, Mokdad AH, et al. Progress in adolescent health and wellbeing: tracking 12 headline indicators for 195 countries and territories, 1990-2016. Lancet. 2019; 393: 1101-18.

6.*** Salud del adolescente y el joven adulto. OMS. Enero 2021 (en línea). Consultado en febrero 2022. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/adolescents-health-risks-and-solutions.

7. Grupo Interinstitucional para la Estimación de la Mortalidad en la Niñez de las Naciones Unidas. Levels and trends in child malnutrition: Report 2020 (en línea). Consultado en febrero 2022. Disponible en: https://www.who.int/es/news/item/19-09-2019-more-women-and-children-survive-today-than-ever-before-un-report.

8. INE. Instituto Nacional de Estadística. Censo de población de 2021. Resultados Nacionales. Características generales de la población (en línea). Consultado en febrero 2022. Disponible en www.ine.es.

9. Estudio ESTUDES. Encuesta sobre uso de drogas en enseñanzas secundarias en España, 1994-2021. Ministerio de Sanidad. Gobierno de España. 2021.

10.** Salmerón Ruiz M, Casas Rivero J, Guerrero Alzola. Problemas de salud en la adolescencia. Patología crónica y transición. Pediatr Integral. 2017; XXI: 245-53.

11. Menéndez Suso JJ, Hidalgo Vicario MI, González Rodríguez MP, Parra Martínez MI, et al. Motivos de consulta de los adolescentes en un centro de Atención Primaria. Comunicación presentada en el XV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Medicina del Adolescente. Granada; 2003.

12. Díez-Gañán L. Morbilidad hospitalaria, Comunidad de Madrid, 2008. Boletín epidemiológico de la Comunidad de Madrid nº10. 2009; 15: 26-7.

13.** Vallejo Matavera V, Rodríguez Molinero L, Hidalgo Vicario MI. Situación actual de la adolescencia. Datos epidemiológicos: morbilidad, motivos de consulta y mortalidad. En Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L y Muñoz Calvo MT, eds. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2021. p.1-9.

14.** Hidalgo Vicario MI. Atención Integral del adolescente. Revisión crítica. XVIII Congreso nacional de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria. Pediatr Integral. 2004; 7: 76-84.

15. Raiola G, Galati MC, Socavones M, Talarico V, Chiarello VP. La transición del cuidado del adolescente al médico de familia. Adolescere. 2017; V: 14-21.

16.** Suris Granel JC, Barrense-Dias Y, Akre C. El adolescente con enfermedad crónica y discapacidad. La transición. En: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Molinero L y Muñoz Calvo MT. Medicina de la Adolescencia. Atención Integral. 3ª ed. Madrid: Ergon; 2021. p. 1325-8.

17. Hidalgo Vicario MI. La transición del paciente con enfermedades crónicas. Pediatría Integral. Editorial. 2013. XVII; 157-59.

18. Ayechu Díaz A. Transición del cuidado del adolescente al médico de familia. Autonomía del adolescente. Adolescere. 2021; IX: 75-80.

19. Otero Arévalo E. La transición del adolescente al médico de familia. Análisis y propuesta de mejora. Adolescere. 2021; IX: 81-8.

20. Barrio Cortés J, Suárez Fernández C, Bandeira de Oliveira M, Muñoz Lagos C, Beca Martínez MT, Lozano Hernández C, et al. Enfermedades crónicas en población pediátrica: comorbilidades y uso de servicios en Atención Primaria. Anales de Pediatría. 2020. 93: 183-93.

21.*** American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians and American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group. Clinical report- Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011; 128: 182-200.

22.** Hidalgo Vicario MI. Adolescencia. Perspectivas asistenciales. Adolescere. 2014; II: 130-6.

23. Guthold R, Moller AB, Azzopardi P, Ba MG, Fagan L, Baltag V, et al. The Global Action for Measurement of Adolescent Health (GAMA) initiativee Rethinking adolescent metrics. J Adolesc Health. 2019; 64: 697e9.

24. Klein JD. Editorial. Adolescent health measurement. A necessary step toward achieving global goals. Journal of Adolescent Health. 2021; 68: 836-9.

25. Gago A, Iglesias JL. Enfermedad crónica y transición del cuidado del pediatra al médico de adultos. En: Hidalgo Vicario MI, Rodríguez Hernández PJ (ed). I Curso de psiquiatría del niño y adolescente para pediatras 1ª ed. Barcelona: Ediciones Mayo; 2019. p. 367-79.

Bibliografía recomendada

– Salud del adolescente y el joven adulto. OMS. Enero 2021 (en línea). Consultado en febrero 2022. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/adolescents-health-risks-and-solutions.

Se exponen los problemas de salud de los adolescentes a nivel mundial y se ofrecen soluciones.

– American Academy of Pediatrics, American Academy of Family Physicians and American College of Physicians, Transitions Clinical Report Authoring Group. Clinical report- Supporting the health care transition from adolescence to adulthood in the medical home. Pediatrics. 2011; 128: 182-200.

Se puede ver detenidamente, en 6 fases, un protocolo para planificar y organizar un Programa de transición.

Temas de FC

A. Terán Prieto*, E. Mayor Toranzo*, L. García García**

*Centro de Atención a Drogodependientes, San Juan de Dios. Palencia. **Hospital Medina del Campo, Valladolid

Palabras clave: Adolescentes; Drogas y prevención

Key words: Teenagers; Drugs and prevention

Pediatr Integral 2017; XXI (5): 343 – 349

Drogodependencias en el adolescente, actuación desde la consulta

Introducción

Las drogas en adolescentes son habituales y la percepción de su riesgo es baja. Es importante conocer signos y síntomas de su consumo para posibilitar una rápida intervención a todos los niveles.

El consumo de drogas en la población de adolescentes-jóvenes de nuestro país es una práctica habitual dentro de sus usos y costumbres, relacionados principalmente con los tiempos y espacios de ocio, lo que se ha dado en denominar “uso recreativo”. Sin embargo, no por este uso “festivo” están exentas de problemas y complicaciones. Las drogas actúan sobre el sistema nervioso central de los jóvenes en un momento evolutivo en el que se están produciendo cambios fundamentales en la transición a la vida adulta. La adolescencia es un momento crítico en el proceso de maduración, que puede verse afectado por los efectos tóxicos de las drogas, provocando problemas físicos, psíquicos y los relacionados directamente con los procesos de neuroadaptación cerebral, origen de la enfermedad adictiva. La detección y tratamiento del uso y abuso de drogas, pasa por ser uno de los problemas más complejos en la práctica clínica diaria, ya que a las características de la propia enfermedad adictiva se suma, en la mayor parte de las ocasiones, la negativa del afectado y/o el desconocimiento o rechazo del medio familiar del problema. En el caso del paciente, es frecuente escuchar afirmaciones del tipo: “en contadas ocasiones”, “como todo el mundo”, “lo tengo controlado” o “puedo dejarlo cuando quiera”; mientras por parte de los padres, ante los primeros signos y síntomas de sospecha, la respuesta más habitual es minimizar y atribuirlo a: “cosas de jóvenes, de la edad”, “la tontería, la edad del pavo” o “ya se le pasará”.

El conocimiento e identificación de los signos y síntomas relacionados con el consumo de drogas es de gran utilidad para padres, profesores y médicos, al permitir un diagnóstico precoz del problema y posibilitar la intervención inmediata que evite la cronificación del consumo y las complicaciones asociadas.

Drogas clásicas vs drogas nuevas

El consumo de “drogas nuevas” va en aumento y disponemos de escasos datos, tanto del término “mercado de drogas” como de sus consecuencias reales para la salud.

La Organización Mundial de la Salud define como droga: “toda sustancia que introducida en el organismo vivo, por cualquiera de los medios de administración clásicos o nuevos, es capaz de modificar la actividad del sistema nervioso central y el comportamiento del individuo receptor, así como crear una situación de dependencia o adicción⁽¹⁾. Existen múltiples clasificaciones de las drogas, entre las que hemos optado por una sencilla, que incluye las drogas “clásicas”, que facilite la comprensión del texto y cumpla con el objetivo de acercar al especialista en Pediatría al conocimiento del fenómeno del consumo de drogas en los adolescentes. Las drogas se agruparían en tres grandes grupos:

1. Drogas depresoras (alcohol, opiáceos, barbitúricos e hipnótico-sedantes).

2. Drogas estimulantes (cocaína, anfetaminas y xantinas).

3. Drogas psicodélicas (cannabis, alucinógenos, sustancias volátiles y metanfetaminas).

Frente a las drogas consideradas “clásicas”, existe un consumo cada vez más importante de las denominadas “drogas sintéticas”, “drogas de diseño” o “drogas emergentes” con una amplia distribución a través de internet, que ha llevado al Plan Nacional sobre Drogas a la elaboración, por su comisión clínica, del documento: “Drogas emergentes”, en el que se las define como: “conjunto de sustancias sintetizadas de forma clandestina, con el propósito de producir, mediante variaciones en la estructura química, efectos similares o más potentes que los de las drogas clásicas y eludir el control normativo al que estas últimas están sometidas” y que se clasifican en: feniletilaminas y derivados de las anfetaminas, triptaminas, piperazinas, pirrolidinofenonas, derivados de los opioides, arilciclohexilaminas/ketamina, derivados de la metacuolona, derivados cannabinoides/”spice drugs” y GHB/GBL⁽²⁾. Su denominación podría llevarnos a pensar que estamos ante “drogas nuevas”, sin embargo, nada más lejos de la realidad. Por lo general, se trata de sustancias sintetizadas por la industria farmacéutica a finales del siglo XIX y principios de siglo XX, que han ido resurgiendo en la medida que no están incluidas en las listas de sustancias estupefacientes, no están fiscalizadas internacionalmente y, por tanto, no son ilegales. El consumo de estas drogas por los jóvenes españoles es experimental y sus usuarios suelen ser consumidores de drogas legales e ilegales, con baja percepción de riesgo y una alta percepción de disponibilidad. Los varones, las consumen con más frecuencia que las mujeres y su uso aumenta con la edad⁽³⁾. El problema del consumo de estas drogas por los jóvenes radica en la ausencia de estudios toxicológicos que aporten información veraz sobre las consecuencias para la salud más allá de los existentes en internet con claros intereses comerciales. No menos importante es conocer tanto por parte de los profesionales de la salud como de los padres y profesores el término “mercado de drogas”, que hace referencia a la cadena completa de acontecimientos que van desde la producción en los países de origen, hasta su adquisición por el consumidor, el adolescente en este caso. También hace referencia a las pautas de consumo y factores culturales y sociales, así como a su relación con la delincuencia⁽⁴⁾.

Epidemiología

Tabaco, alcohol y cannabis siguen siendo las drogas más consumidas por los adolescentes-jóvenes que, además, las consideran poco peligrosas, al tiempo que manifiestan la capacidad de control sobre su consumo.

A pesar del interés despertado en los últimos años por las “nuevas drogas”, no debemos perder el foco de atención sobre las sustancias de uso más habitual en nuestro entorno y que son la causa de la demanda de atención en la consulta, bien por los problemas directos de su uso o por las complicaciones asociadas. La encuesta sobre el Uso de Drogas en Estudiantes de Secundaria entre 14-18 años (ESTUDES 2014-2015) del Plan Nacional sobre Drogas⁽³⁾, en la que se incluyen un total de 37.486 estudiantes de 941 centros educativos públicos y privados, nos acerca a la realidad del consumo de drogas de los adolescentes-jóvenes en el momento presente. Los resultados de la encuesta realizada cada dos años desde 1994, son concluyentes (Fig. 1):

• Aunque se observa un descenso en el consumo de todas las drogas, tabaco, alcohol y cannabis siguen siendo las más consumidas por los estudiantes españoles. Le siguen por este orden: hipnótico-sedantes (con y sin receta), cocaína, éxtasis, alucinógenos, anfetaminas, inhalables volátiles y heroína.

• Los hombres consumen drogas ilegales en mayor proporción que las mujeres, entre las que está más extendido el uso de drogas legales: tabaco, alcohol e hipnótico-sedantes.

• La prevalencia del consumo de alcohol entre los adolescentes-jóvenes sigue siendo muy elevada a pesar de detectarse un descenso en el consumo, más acusada para los consumos intensivos (borracheras y atracones). El 78,9% de los estudiantes han probado el alcohol alguna vez en la vida. El 76,8% han consumido en el último año y el 68,2% lo ha hecho en el último mes. El porcentaje de jóvenes que beben se incrementa los fines de semana. Uno de cada tres escolares ha consumido alcohol en forma de “atracón” en los últimos treinta días y el 57,6% ha participado alguna vez en un “botellón” en los últimos doce meses, patrón de consumo que aumenta con la edad. Finalmente, las mujeres consumen alcohol en mayor proporción que los hombres, al tiempo que el porcentaje de chicas que se emborrachan es mayor que el de los chicos.

• El consumo de tabaco mantiene una caída continua desde hace aproximadamente diez años, reduciéndose en cerca de un 60%. A pesar de ello, en el último año, 137.000 escolares se iniciaron en el consumo de esta sustancia.

• Los hipnótico-sedantes siguen siendo consumidos en mayor frecuencia por las chicas, que duplican a los chicos (13,8% vs 7,7%), diferencias que se incrementan con la edad. A pesar de ello, se aprecia un descenso en el consumo de estas drogas con y sin receta.

• El cannabis sigue siendo la droga ilegal más utilizada por los jóvenes, a pesar de haberse reducido el consumo en la última década en más del 33%. Tres de cada diez estudiantes han probado cannabis alguna vez en su vida y, uno de cada cuatro, lo ha consumido en el último año. El consumo problemático está más extendido entre los varones y aumenta con la edad (de 7,9% a los 14 años a 18,2% a los 18 años). Sin embargo, la encuesta refleja un descenso de esta forma de consumo de dos puntos. Los hombres consumen cannabis en mayor proporción que las mujeres en todos los grupos de edad.

• El consumo de cocaína no muestra cambios significativos respecto de la encuesta realizada hace dos años. El 3,5% ha consumido cocaína alguna vez en la vida, el 2,8% en el último año y el 1,8% en los últimos treinta días.

• Anfetaminas, alucinógenos, éxtasis e inhalables mantienen la tendencia decreciente de encuestas anteriores, situándose en el nivel más bajo de la serie histórica. El consumo de heroína se produce en el 0,5% de los encuestados.

• Las drogas emergentes habían sido consumidas por el 4% de los escolares alguna vez en su vida, con la siguiente distribución por droga: spice (0,8%), ketamina (0,7%), salvia (0,7%) y mefedrona (0,5%).

Junto a la prevalencia de consumo de las diferentes drogas, llama poderosamente la atención la valoración de los jóvenes respecto de su uso. Así, perciben el alcohol como la sustancia menos peligrosa y consideran que el tabaco es más peligroso que el cannabis, no habiéndose producido un cambio apreciable en la forma de pensar de los escolares en los últimos años (Fig. 2).

No parece, por tanto, que la experiencia acumulada en nuestro país, después de más de treinta años de lucha contra el consumo de drogas o los avances experimentados en el conocimiento de las complicaciones asociadas a su uso, sean tenidos en cuenta o generen un mínimo eco en los jóvenes de enseñanzas secundarias. La sensación de control, de saber hasta que límite pueden consumir o de poder dejarlo a voluntad, junto a la frase manida de “por un día no pasa nada“, suelen ser lo más habitual en su discurso, incluso cuando terminan en el servicio de urgencias por un cuadro de intoxicación aguda o en la consulta de su pediatra, conducidos por sus padres una vez descubierto el problema. La escasa o nula conciencia del problema o enfermedad es un hecho que debemos tener en cuenta a la hora del abordaje de estos jóvenes en la consulta.

Motivaciones de los jóvenes para el consumo de drogas

La curiosidad sobresale entre las múltiples motivaciones para justificar el consumo.

Son múltiples las motivaciones esgrimidas por los jóvenes para justificar el consumo de drogas. La encuesta realizada por The European Opinion Research Group a principios del siglo XXI en jóvenes europeos (Eurobarómetro), destacaba los motivos siguientes: curiosidad (61,3%); presión de grupo (46,6%); búsqueda de emociones (40%); efectos esperados (21,5%); y la existencia de conflictividad familiar (29,7%)⁽⁴⁾. Motivaciones en gran medida, semejantes a las señaladas por Navarro en los jóvenes de nuestro país quince años antes y en las que también se incluían: el hedonismo, las modas, la desmotivación y falta de expectativas y la existencia de trastornos mentales⁽⁵⁾.

Del consumo experimental a la adicción a drogas

Del consumo a la adicción solo hay un pequeño, pero modificable, paso.

¿Qué factores son los que influyen en el desarrollo de la adicción?, ¿qué hace a unos jóvenes diferentes a otros en su relación con las drogas?, son preguntas que de forma permanente nos hacemos los profesionales que trabajamos en el campo de las drogodependencias al objeto de encontrar las claves en el desarrollo de programas preventivos eficaces. El National Institute on Drug Abuse (NIDA) señala un conjunto de “factores de riesgo”: biológicos-genéticos, ambientales y relacionados con las características de las drogas, que influyen en el consumidor favoreciendo el desarrollo de cambios cerebrales (neuroadaptación) origen de la adicción (Fig. 3).

Entre todos ellos, subraya en los adolescentes-jóvenes, los factores de riesgo siguientes: comportamiento agresivo temprano, habilidades sociales deficientes, ausencia de supervisión parental, consumo temprano de drogas, disponibilidad y fácil acceso a las drogas y pobreza⁽⁶⁾.

Consecuencias asociadas al consumo de drogas

Está documentado que el consumo de drogas es sinónimo de problemas y de todo tipo de enfermedades.

Existe una amplia literatura con el máximo nivel de evidencia científica que relaciona el consumo de drogas con todo tipo de problemas de salud, familiares, sociales, económicos, legales, etc. Los adolescentes-jóvenes no son ajenos a ellos y, por el contrario, son especialmente vulnerables por el momento madurativo en el que se encuentran. En el área de la salud, debido a que los tiempos de consumo, por la edad de inicio, no suelen ser prolongados, encontraremos principalmente cuadros agudos: intoxicaciones relacionadas con las dosis utilizadas o la mezcla de drogas, y reacciones adversas inesperadas asociadas a susceptibilidad individual o patologías preexistentes. El cuadro clínico puede ser predominante orgánico: anorexia, taquicardia, arritmias, convulsiones, vómitos, hipertermia, fallo hepático, coma, etc.; o psicopatológico: ansiedad, pánico, agresividad, psicosis, etc. No debemos olvidar que de estas situaciones agudas pueden producirse complicaciones potencialmente letales. El consumo más prolongado se manifiesta por síntomas que afectan a diferentes aspectos: apetito, sueño, rendimiento cognitivo, estado de ánimo, comportamiento, etc. (ver signos y síntomas de sospecha) (Tabla I).

Diagnóstico: signos y síntomas de sospecha

La detección se basa, en la mayoría de las ocasiones, en las sospechas bien fundamentadas.

Con frecuencia, los padres relatan en la consulta todo un listado de signos, síntomas y cambios de actitud que observan en el adolescente, como novedosos que, con frecuencia, se asocian al consumo de drogas y pueden ayudarnos en la aproximación diagnóstica⁽⁷⁾. En ningún caso, pueden considerarse patognomónicos y sí orientativos. El NIDA resume estos hallazgos en los apartados siguientes: desempeño escolar; interés y motivación en las actividades; rutinas cotidianas; selección de amigos, personalidad, comportamiento y objetos no habituales en las pertenencias del adolescente-joven (Tabla I)⁽⁸⁾. De cualquier forma, debemos confirmar la existencia del consumo de drogas a través de pruebas objetivas, como son las de laboratorio, que permiten la detección en diferentes muestras orgánicas: sangre, orina, fluidos orales, sudor, pelo y uñas, etc. En la elección de uno u otro método de análisis, tendremos siempre en cuenta la persistencia de la droga en la muestra. Lo más habitual por su rapidez y seguridad es el control de orina, aunque, recientemente, se han incorporado por la Dirección General de Tráfico los analizadores de fluidos orales.

Tratamiento

Es fundamental un abordaje multidisciplinar, donde la motivación y la empatía son aspectos claves para el éxito.

Durante mucho tiempo las adicciones han sido consideradas “enfermedades huérfanas”, debido a que son escasos los tratamientos farmacológicos específicos, reduciéndose su utilización al control de síntomas. Por otra parte, las técnicas psicoterapéuticas no contaban con las evidencias científicas suficientes. En definitiva, la intervención era muy limitada. Los avances experimentados en las ciencias de la salud de los últimos años, han propiciado el desarrollo de protocolos de tratamiento en los diferentes momentos de la adicción y de sus complicaciones, que abren una puerta a la esperanza. En todos los casos, se trata de intervenciones multiprofesionales y multidisciplinares, en las que se incluyen: lo biológico, lo psicológico, lo social y todas aquellas áreas implicadas en la adicción. Especial relevancia han adquirido, en los últimos años, los programas de prevención con una amplia implementación en nuestro país. El dicho popular de “más vale prevenir que lamentar”, adquiere su máximo significado en el fenómeno de la droga.

Un elemento de capital importancia a la hora de tratar con éxito un problema de drogas, es valorar el “estadio del cambio” en el que se encuentra el afectado (Prochaska y DiClemente)⁽⁹⁾. Este marcará la conciencia de problema-enfermedad, la motivación e implicación en el tratamiento y la disposición para el cambio. Cada uno de los estadios: precontemplación, contemplación, preparación para la acción, acción y mantenimiento orientarán la negociación con el paciente y la determinación de objetivos a cumplir. En los adolescentes-jóvenes, lo más habitual es que nos encontremos en situación de PRECONTEMPLACIÓN, es decir; obligados a la consulta por los padres, con ausencia de conciencia de enfermedad-problema, negando el consumo o minimizándolo y rechazando cualquier posibilidad de cambio y tratamiento. Es en este momento, es cuando adquiere una gran importancia en la aproximación al adolescente-joven la “entrevista motivacional”.

Papel del especialista en Pediatría en el tratamiento de las adicciones

El conocimiento del pediatra de los problemas del consumo de drogas es esencial por la trascendencia de intervenir en las fases iniciales.

El pediatra tiene una importancia capital en el tratamiento de los problemas de drogas al ser la puerta de entrada, el primer paso, si exceptuamos la urgencia hospitalaria, en el acceso de los adolescentes al sistema sanitario. Es en este momento, “el primer contacto”, cuando adquieren gran importancia aspectos como: la motivación, la información, el consejo sanitario (intervención breve) y la propuesta de tratamiento específico, así como el tratamiento de la patología específica presente en cada momento⁽¹¹⁾. La preparación para la derivación a otras especialidades por la existencia de comorbilidades, es otro elemento muy importante, especialmente cuando hace referencia a la existencia de comorbilidad psiquiátrica (Tabla II).

Recomendaciones

Para concluir con este breve repaso a los problemas de drogas en los adolescentes-jóvenes y su abordaje desde la consulta del pediatra, describiremos de forma resumida lo que puede hacerse y lo que debe evitarse.

El pediatra en su práctica clínica con jóvenes adolescentes puede:

1. Detectar, captar y motivar para la consecución de un plan terapéutico completo. ¡¡La importancia del “primer contacto”!!

2. Informar y orientar sobre las posibilidades de tratamiento.

3. Desintoxicar en los casos de consumos no complicados y que exista un adecuado apoyo familiar.

4. Derivar a dispositivos específicos de tratamiento de las adicciones.

5. Detectar, tratar y seguir, en colaboración con otras especialidades, las patologías físicas y psíquicas asociadas al consumo de drogas.

6. Educación para la salud al objeto de minimizar los riesgos y daños asociados al consumo de drogas.

7. Información, apoyo y asesoramiento a la familia del adolescente consumidor de drogas.

Al mismo tiempo debe evitar:

- Mostrar rechazo o una actitud enjuiciadora o moralizante.

- Ver al consumidor como un problema de la asistencia especializada en el que no tiene nada que hacer.

- Evitar paternalismos

- Presentar una actitud compasiva o complaciente con el fin de evitar enfrentamientos o problemas en la consulta.

- Prescribir psicofármacos sin ningún tipo de control.

Bibliografía

1. Organización Mundial de la Salud. Neurociencia del consumo y dependencia de sustancias psicoactivas. 2004. Disponible en: http://bit.ly/1pZW8Mp.

2. Comisión Clínica de la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Drogas emergentes. Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. Secretaria General de Política Social e Igualdad. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. 2011.

3. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Encuesta sobre el uso de drogas en Enseñanza Secundaria en España (ESTUDES 2014-2015). Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. 2016.

4. Marina C. Crítica de libros. Informe sobre los mercados de drogas en la Unión Europea. Visión de conjunto estratégica 2016. Pediatría Integral. 2016; XX(4): 276e5.

5. The European Opinion Research Group. Attitudes and Opinions of Young people in the European Union on drugs. European Comission, Eurobarometer. 2002. 57: 2.

6. Navarro J. Motivaciones y factores de riesgo en el consumo de drogas. Reinserción social y Drogodependencias. Asociación para el Estudio y Promoción del Bienestar Social. Madrid. 1987.

7. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Drugs, brains and behavior. The science of addiction. National Institutes of Health U.S. Department of Health and Human Services. 2008.

8. Terán A. Detección del consumo de drogas en la edad escolar. En: Problemas médicos en la escuela y su entorno. Ed.: Gil Verona JA. Servicio de Apoyo a la Enseñanza. Universidad de Valladolid. 1997.

9. National Institute on Drug Abuse (NIDA). Hable con sus hijos sobre las drogas y sus peligros. National Institute on Drug Abuse. National Institutes of Health. 2001.

10. Prochaska JO y DiClemente CC. Transteoretical therapy: Toward a more integrative model of change. Psychotherapy: Theory, Research and Practice. 1982; 19: 267-88.

11. Molina Prado R. Consumo de tabaco, alcohol y drogas en la adolescencia. Pediatría Integral. 2013; XVII(3): 205-16.

Bibliografía recomendada

- http://www.socidrogalcohol.org.

Página de la Sociedad Científica española de Estudios sobre el Alcohol y otras Toxicomanías, ofrece información actualizada sobre los diferentes tipos de tóxicos, programas de prevención, guías y todo lo necesario para un abordaje integral de este grave problema.

- Kliegman R, Stanton B, Geme J, Schor N. Substance abuse. Nelson Textbook of Pediatric, 20th Edition. 2015. Elsevier. Vol. 1. Part. XIII; Chapter 114. ISBN: 978145577566.

Buen libro de Pediatría, donde el abordaje de las sustancias de abuso es claro y conciso.