A. Ortiz Villalobos

Unidad de Infancia y Adolescencia. Servicio de Psiquiatría, Psicología Clínica y Salud Mental. Hospital Universitario La Paz. Madrid

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 113 – 115

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Infancia y adolescencia trans*

Introducción

En octubre de 2013, una compañera alergóloga tenía en su consulta una madre y un paciente que habían acudido a revisión, como en otras ocasiones. Esta vez, la madre comentó con preocupación que su hijo había presentado conductas que habían llamado la atención en el colegio: “…ha surgido otro problema, que Adriana quiere llamarse Adrián y actuar como los chicos… un día por ello tuvo problemas, se metió en el aseo de niños…’’. Hacía 2 semanas que había informado el colegio de ello. Los padres notaron el cambio hacía aproximadamente 1 año, pues quiso cortarse el pelo y empezó a pedir que le llamaran Adrián. Ahora también utiliza el masculino para referirse a ella. Como es habitual, se cursó la derivación a nuestro equipo e inicié la valoración del paciente. Entre las pruebas complementarias, solicité interconsulta a endocrinología pediátrica. Y el resultado fue que nos unimos en un equipo interdisciplinar de intervención en infancia y adolescencia trans (con Julio Guerrero al que luego se unió Cristina Mora y gracias al apoyo de Isabel González Casado).

Aprender y desaprender

Desde entonces, estas intervenciones han reforzado algo que ya sabía, que en nuestro trabajo debemos mantener un aprendizaje continuo, pero también que, a veces, para aprender hay que desaprender.

Ya no utilizo la palabra “paciente”, la transexualidad no es una enfermedad, pero sí puede condicionar experiencias traumáticas que causen problemas de salud mental. En mayo de 2010, la WPTAH (World Professional Association for Transgender Health) emitió un comunicado instando a la despatologización de la variabilidad de género en todo el mundo(1) (WPATH Board of Directors, 2010): “la expresión de las características de género, incluidas las identidades, que no están asociadas de manera estereotipada con el sexo asignado al nacer, es un fenómeno humano común y culturalmente diverso que no debe ser juzgado como inherentemente patológico o negativo”.

Clasificaciones internacionales

En la CIE-11(2) aparece en el apartado 17 de Condiciones relacionadas con la salud sexual y no en el 06 de trastornos mentales, del comportamiento y del neurodesarrollo y lo denomina incongruencia/discordancia de género. En el DSM-5(3) ya no se clasifica como trastorno de la identidad sexual, sino como disforia de género en niños 302.6 (F 64.2). Además, se añaden dos especificidades, si la persona tiene un desarrollo sexual diferente y si ha realizado la transición. Por supuesto, estos diagnósticos no deben ser una licencia para la estigmatización o la privación de los derechos civiles y humanos.

Nombre

Es fundamental dirigirnos a estas personas por su nombre sentido, en contraposición al nombre registral. Como su nombre indica, el nombre registral es con el que les inscribieron en el Registro Civil y no les gusta que se use, pues suele concordar con el género asignado al nacimiento y no el género sentido, su identidad de género real. Al nombre registral también se le denomina “dead name”. Hay nombres que pueden evocar cualquier género (femenino, masculino y no binario) como Dani, Álex, Noa, Guille… y podrían ser una buena opción ante la necesidad de elegir un nombre que sustituya al registral.

En la primera entrevista con estas personas y sus familias, si conozco de antemano su nombre sentido es el que utilizo, aunque suelo pedir confirmación a elles directamente. En ocasiones, no se atreven a confirmarme el nombre sentido hasta que tienen la aprobación de sus padres. Les genera una gran satisfacción que les reconozcas por el nombre sentido y los pronombres y adjetivos ajustados al género sentido. Esto es algo que ya tampoco doy por supuesto y siempre pregunto con qué género quieren que me dirija a elles: masculino, femenino o no binario (terminaciones en o, en a o en e), pues no tiene porqué ser el esperado para ese nombre. De hecho, hay personas que mantienen nombre registral, pero se sienten mejor si te diriges a elles en el género sentido.

“Me daba vergüenza que me llamaran por mi nombre femenino”. Este chico no conserva fotos de su Confirmación, porque le obligaron a llevar falda.

Otro chaval ya firmaba con su nombre masculinizado (Alejandro en vez de Alejandra) desde los 3 años según refirieron sus padres (sustituía la “a” final por “o”). Cuando, con 6 años, le pedí que dibujara una persona y luego escribiera una historia de ella escribió: “érase una vez una madre que iba a tener un bebé y el médico dijo señora ha tenido un niño y pasó el tiempo y el niño creció y en un momento le dijo a su madre mamá soy una niña y la madre dijo venga ya tu eres un niño y el niño le dijo a su madre mamá de verdad yo me siento chica y su madre lo entendió y se lo dijeron a la directora del colegio le dijo mi hijo es una niña y la directora se lo dijo a los profesores y lo entendieron todos y fueron felices”.

Si no conozco el nombre sentido, paso a la familia a la primera entrevista con los dos apellidos y nombro a la “familia Pérez García” a consulta.

Género

A lo largo de todo el artículo, cuando utilice el género en los ejemplos siempre usaré exclusivamente el género sentido de cada una de las personas que han llegado a la consulta de nuestro equipo. A veces, para aclarar dudas, se usa la notación FtM (género asignado al nacer femenino y género sentido masculino, y la t de “to” en inglés, “hacia”) y MtF que sería al revés, género sentido el femenino.

¿Pero cuántos géneros hay? Tradicionalmente, nos movemos en la creencia de que solo existen 2 géneros, por eso hablamos de binarismo de género que, además, es un binarismo excluyente, o uno u otro. Pero las personas somos diversas (Fig. 1)(4).

Y es esta diversidad la que ha favorecido que haya personas que no se identifiquen en ninguna de las categorías binarias por sentir que tienen características asignadas a ambas categorías y, por eso, algunas de esas personas se definen como: no binarias, ni masculinas ni femeninas.

Una niña me comentó con dolor el recuerdo de cuando, con 5 años, ella jugaba en el patio con sus amigas y los chicos jugaban a pelearse. Por estar con sus amigas, en clase, la profesora le “castigó” a sentarse en la mesa de los chicos. Cuando ya realizó la transición y los diferentes entornos le reconocían por su género sentido, el femenino, ella comenta que: “…tampoco cambió mucho porque yo ya era así de todas maneras… solo cambió lo de vestirse y que creían que yo era un chico y no”.

Lenguaje

Como se ha podido apreciar, otro desaprendizaje que he hecho tiene que ver con el lenguaje. Intento utilizar términos genéricos como el de persona, bebé, gente…, utilizo un lenguaje no binario terminado en “e” o en “x”. Todavía no hay un consenso entre lxs lingüistas sobre cuál es la forma más adecuada en castellano. La “x” es difícil, porque solo sirve en el lenguaje escrito y no en el oral. Quizás se termine imponiendo la “e”.

Transición

Antes he mencionado la palabra “transición”. En este tema se refiere al proceso por el que la persona trans revela su identidad sentida en los entornos en los que convive y empieza a expresarse con mayor libertad según esa identidad sentida (cambio de nombre, vestimenta, peinado…).

Diversidad

En la primera consulta, con frecuencia, uso la figura 2(5) para explicar algunos conceptos básicos que se asumen como equivalentes o ligados, pero que la diversidad humana nos ha demostrado que, dentro de la normalidad, también pueden ser independientes.

Cualquier persona puede encontrarse en cualquier punto de cada una de esas cuatro líneas, independientemente del lugar que ocupe en las otras tres, pues serían características dimensionales y no categoriales. Por ejemplo, con respecto a la expresión de género, una madre mencionaba que su hija se “viste femenina en casa… fuera no se viste así por si la insultan… el hermano mayor de un amigo le llamó niño raro”.

Otra chica adolescente comentó en consulta: “desde que era pequeña me sentía más niña que niño, jugaba con muñecas, me disfrazaba de princesa… me regalaron un Action Man y ni lo saqué de la caja… pensaba que era travesti…, en Párvulos dijeron que era gay… llegué a presionarme los hombros, la mandíbula y la nuez para que no se desarrollasen”. Con esta última frase de esta adolescente, no nos es difícil imaginar el riesgo de desarrollar trastornos de la conducta alimentaria, dismorfofobia, llegar a autolesionarse…

Estrés de minoría

Al principio he mencionado que la transexualidad no es una enfermedad, pero sí encontramos mayor prevalencia en esta población de trastornos mentales. Se piensa que esto se debe a lo que se denomina “estrés de minoría”. Es el estrés causado por el estigma asociado a la variabilidad de género en muchas sociedades de todo el mundo. Este estigma puede conducir a prejuicios y discriminación, lo que favorece que estas personas sufran estrés. El estrés de minoría puede aumentar la vulnerabilidad de las personas trans y con variabilidad de género a desarrollar problemas de salud mental. Además, el estigma puede contribuir al abuso, maltrato y la negligencia en las relaciones interpersonales, lo que, a su vez, puede conducir a malestares psicológicos. Sin embargo, estos síntomas son socialmente inducidos y no inherentes al hecho de ser una persona trans.

Otro chaval en consulta me dijo: “(cambiaría) tener todo de chico, que nadie se entere de que soy transexual y si se enteran, que no se metan conmigo”. Este chico solo tuvo 1 muñeca en toda su infancia y un día le dijo a su abuela que la muñeca se quería “vestir de chico”.

La no conformidad de género o variabilidad de género (diversidad de género) se refiere al grado en que la identidad, el papel o la expresión de género difiere de las normas culturales prescritas para personas de un sexo en particular (Institute of Medicine, 2011)(6).

La disforia de género se refiere a la incomodidad o malestar causados por la discrepancia entre la identidad de género y el sexo asignado a la persona al nacer (y el papel de género asociado y/o las características sexuales primarias y secundarias)(7,8). Solo algunas personas con variabilidad de género experimentan disforia de género en algún momento de sus vidas. Para estas personas, existen tratamientos disponibles para ayudarles a explorar su identidad de género y encontrar un rol de género que les sea cómodo. Este proceso puede o no implicar un cambio en la expresión de género o incluso llevar o no a modificaciones corporales.

Intervención terapéutica

La intervención terapéutica indicada se denomina terapia afirmativa cuyos principios son:

• Ni las personas ni su identidad ni su inconformidad o expresión de género son un problema.

• Se refuerza la expresión de género de forma flexible, cómoda y conforme. Se apoya el no binarismo.

• Ayuda a desarrollar un autoconcepto sano y positivo.

• Reduce el impacto del estrés psicosocial en sus ámbitos inmediatos. Para ello, se:

- Aclara y explora la identidad y rol de género.

- Aborda el impacto del estigma y el estrés de minorías en la salud mental y el desarrollo de esa persona.

- Aborda el impacto negativo de la disforia de género.

- Alivia la transfobia internalizada.

- Aumenta el apoyo social y entre pares.

- Mejora la imagen corporal.

- Promueve la resiliencia.

- Facilita la “salida del armario” o transición hacia una expresión libre de la identidad de género sentida.

Además, también se trabaja con el entorno familiar el que tenga una respuesta acogedora y educativa, se les apoya en la gestión de la incertidumbre y la ansiedad acerca del futuro de su hije y que le ayuden a desarrollar un autoconcepto positivo. Favoreceremos que la toma de decisiones sea bien pensada y apoyada sobre la comunicación a sus familiares.

La terapia dirigida a tratar de cambiar la identidad y la expresión de género de una persona para que sean más congruentes con el sexo asignado al nacer (terapia de reversión) se ha intentado en el pasado sin éxito(9,10), sobre todo, en el largo plazo(1,11). Dicho tratamiento no se considera ético y, actualmente, en España, está prohibido por ley. Otra chica en consulta mencionó que cuando un psicólogo que la trataba le recomendó a su madre que le cortara el pelo se sintió muy triste y sigue recordándolo con tristeza.

En consulta podemos encontrar diferentes diagnósticos de trastornos mentales, pero lo que subyace son las dificultades que generan la intolerancia y el maltrato ante la transexualidad: ansiedad, depresión, autolesiones, suicidio e intentos de suicidio, trastornos de conducta, trastorno de estrés postraumático (TEPT), abuso de sustancias, problemas con la imagen corporal, rasgos disfuncionales de personalidad y hasta trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH), como en el ejemplo siguiente:

• Otra chica mencionaba que en el colegio no se concentraba porque: “estoy dándole vueltas todo el día al mismo tema (la discordancia entre su género sentido y el asignado al nacer y la dificultad para expresarse en el género sentido)”.

• Otra chica llegó a decir que quería: “vivir como una niña y que, si no, no quería vivir”.

Epílogo

Habría muchos testimonios más, pero espero que en el futuro su tono no sea de sufrimiento por el maltrato, sino de aceptación y tolerancia.

Y para terminar, una cita de una novela que leí no hace mucho(12):

 “Yo no comprendía por qué se clasifica siempre a la gente por el culo y se le da tanta importancia, si es algo que no puede hacer daño”.

 

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Se usa trans* para referirse a toda persona que no se identifique con el género que le fue asignado. Trans* sirve como término paraguas para incluir a una variedad de identidades y expresiones de género, sin reducir ni uniformizar la multiplicidad de experiencias, vivencias internas y formas de nombrarse.

 

Bibliografía

1. WPATH World Professional Association for Transgender Health [Internet]. Citado el 27 de febrero de 2020. Disponible en: https://www.wpath.org/.

2. ICD-11 [Internet]. Citado el 10 de octubre de 2021. Disponible en: https://icd.who.int/en.

3. Association AP. Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM-5®: Spanish Edition of the Desk Reference to the Diagnostic Criteria From DSM-5®. American Psychiatric Pub; 2014. p. 417.

4. Cada niña cada niño [Internet]. Citado el 10 de octubre de 2021. Disponible en: https://studylib.es/doc/7164705/por-cada-ni%C3%B1a-cansada-de-actuar-d%C3%A9bil-cuando-es.

5. genderbread+person.jpg (960×621) [Internet]. Citado el 10 de octubre de 2021. Disponible en: http://1.bp.blogspot.com/-NqvnyO24ESg/TynIqqQv8iI/AAAAAAAAI1w/PAvyeyWMpOo/s1600/genderbread%2Bperson.jpg.

6. The Health of lesbian, gay, bisexual, and transgender people: building a foundation for better understanding. Choice Rev Online. 2012; 49: 49-2699.

7. Fisk NM. Editorial: Gender dysphoria syndrome–the conceptualization that liberalizes indications for total gender reorientation and implies a broadly based multi-dimensional rehabilitative regimen. West J Med. 1974; 120: 386-91.

8. Knudson G, De Cuypere G, Bockting W. Recommendations for Revision of the DSM Diagnoses of Gender Identity Disorders: Consensus Statement of the World Professional Association for Transgender Health. Int J Transgenderism. 2010; 12: 115-8.

9. Green R, Money J. Transsexualism and sex reassignment. Baltimore: Johns Hopkins Press; 1969. p. 512.

10. Greenson RR. On homosexuality and gender identity. Int J Psychoanal. 1964; 45: 217-9.

11. Pauly IB. Male psychosexual inversion: transsexualism: a review of 100 cases. Arch Gen Psychiatry. 1965; 13: 172-81.

12. Ajar Emile. La vida ante sí [Internet]. 2016. Citado el 11 de octubre de 2021. Disponible en: https://www.overdrive.com/search?q=D348CB79-DB90-4F6A-BACD-AEFF6BB130F4.