Temas de FC

V. Fumadó Pérez

Pediatra. Coordinadora de Cooperación Internacional. Servicio de enfermedades infecciosas y Patología Tropical. CSUR Unidad de referencia Nacional de Enfermedades Tropicales. Hospital Universitario San Juan de Dios. Barcelona

Resumen La mayoría de enfermedades tropicales se dan en países de baja renta y afectan a la población pediátrica. Muchas de estas enfermedades han sido consideradas “enfermedades olvidadas”, por la poca inversión que ha habido en la investigación de soluciones efectivas para el diagnóstico, tratamiento y erradicación de ellas. Coincide que las enfermedades tropicales causan mayor morbi-mortalidad entre los menores de cinco años, por lo que son una parte esencial de la Pediatría.

 

Abstract Most tropical diseases occur in low-income countries and have an impact on the pediatric population. Many of these diseases have been considered “neglected diseases”, due to the little investment that has been made in the research looking for effective solutions for the diagnosis, treatment and eradication of them. It coincides that tropical diseases cause greater morbidity and mortality among children under five years of age, because of that they are a fundamental part of pediatrics.

 

Palabras clave: Enfermedades tropicales; Enfermedades olvidadas; Niños.

Key words: Tropical diseases; Neglected diseases; Children.

Pediatr Integral 2023; XXVII (6): 331 – 340

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Patología tropical en la población pediátrica

Introducción

La inmensa mayoría de las enfermedades denominadas tropicales, se presentan en regiones tropicales y subtropicales del mundo, nos referimos a las enfermedades infecciosas que prosperan en condiciones de calor y humedad. Las razones principales por las que se propagan las enfermedades infecciosas en estas regiones son factores ambientales y biológicos, que sustentan los altos niveles de biodiversidad de patógenos y vectores. Son enfermedades que necesitan tres actores para llegar a desarrollarse; es decir, que los humanos no pueden infectarse por el microorganismo causante sin un vector que actúe de transmisor. Por ello, estas enfermedades son de difícil transmisión en otras condiciones medioambientales, exceptuando los casos importados. Por otro lado, la mayoría de los países situados en el trópico y en el subtrópico, coincide que son países con escasos recursos, donde los factores sociales tienen un rol importante en la propagación y control de las infecciones, por lo que podemos asegurar que las enfermedades tropicales no son las que más mortalidad causan en la población infantil, sino las enfermedades infecciosas de la infancia, exceptuando la malaria(1) (Fig. 1).

La malaria es la primera enfermedad tropical en causar mortalidad entre los menores de 5 años, aunque existen otras patologías tropicales que pueden causar gran morbilidad y mortalidad. Los niños son especialmente vulnerables a estas enfermedades, debido a su sistema inmunológico aún inmaduro. A menudo, se subestima cómo las infecciones tropicales, especialmente la malaria y las enfermedades tropicales olvidadas (NTD), afectan de manera desproporcionada a la población infantil. El último estudio de carga global de morbilidad (GBD, por sus siglas en inglés) proporciona algunas estimaciones escalofriantes(2-3). En conjunto, la malaria y los defectos del tubo neural causan aproximadamente 720.100 muertes y 62 millones de años de vida ajustados por discapacidad (DALYs), lo que clasifica a estas afecciones entre nuestras principales amenazas para la salud a nivel mundial(2-3); pero las cifras de GBD 2017 también destacan el hecho de que, aproximadamente, la mitad de esas muertes y DALYs afectan a niños menores de 5 años, mientras que aproximadamente dos tercios de las muertes y DALYs afectan a niños y adolescentes menores de 20 años(4).

La conclusión es que gran parte de lo que conocemos como el campo de la medicina tropical es, en esencia, el campo de la Pediatría tropical.

Revisaremos en este capítulo, algunas de las enfermedades tropicales más frecuentes y las que más morbilidad y mortalidad causan entre la población infantil.

Malaria

La malaria es una enfermedad potencialmente grave que afecta, sobre todo, a la población infantil (menores de 5 años) que no tiene semi-inmunidad adquirida y embarazadas en las zonas endémicas, y a los viajeros de cualquier grupo de edad.

Epidemiología

241 millones de casos anuales, que suponen, según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), 630.000 muertes al año; el 5 % ocurren en África subsahariana, de las cuales el 85 % son niños menores de cinco años. La malaria es endémica en 85 países, situados en: África, América Central y del Sur, República Dominicana, Haití, Asia (India, Sudeste asiático y Oriente Medio) y Pacífico Sur.

Etiopatogenia

Es una enfermedad infecciosa producida por las formas asexuadas del protozoo intracelular Plasmodium. Existen cinco especies de Plasmodium que pueden infectar al humano: falciparum, vivax, ovale, malariae y knowlesi. La transmisión se realiza a través de la picada de la hembra del mosquito Anopheles, previamente infectado. El Plasmodium knowlesi es originario de los primates, pero puede infectar a humanos, especialmente en la zona de Malasia y Borneo(5).

La forma más grave y la más frecuente se debe al P. falciparum, puede producir anemia, malaria cerebral y otras complicaciones graves. Las otras especies cursan de forma más leve, aunque, en el caso del P. vivax y P. Kwnolesi, también se han descritos casos graves. Los Plasmodiums vivax y ovale pueden originar formas latentes en el hígado, hipnozoitos, responsables de recurrencias a largo plazo después de abandonar la zona endémica. En el caso del P. malariae, pueden presentar episodios febriles muchos años más tarde y en los niños puede asociarse a un síndrome nefrótico como complicación.

Las personas que proceden de áreas hiperendémicas han desarrollado semi-inmunidad, debido a la repetida exposición al Plasmodium, pudiendo permanecer asintomáticos con parasitemia positiva, situación más frecuente en adultos, aunque también lo podemos encontrar en niños en edad escolar. Por este motivo, es importante que en la primera exploración de un niño procedente de un área endémica, al llegar a nuestro país, realicemos un estudio de malaria de forma rutinaria. Y ante todo episodio febril en un niño que procede de una zona endémica, debe estudiarse la presencia de parasitemia en sangre, para descartar la malaria, especialmente en los tres meses al regreso del área endémica.

Clínica

El periodo de incubación depende de la especie de Plasmodium: P. falciparum, 10-12 días; P. vivax y ovale, 14 días (8-30 días); P. malariae. 18-40 días; y P. knowlesi, 11 días, aproximadamente.

Las características clínicas de la malaria varían ampliamente y pueden simular otro tipo de enfermedades, dependiendo de: la especie del parásito presente, el estado de inmunidad del paciente, la intensidad de la infección y la presencia de otras enfermedades. Los síntomas iniciales son inespecíficos: cefalea, náuseas, vómitos y mialgias, y pueden desencadenarse por un foco infeccioso. Posteriormente, aparece la clínica clásica con fiebre elevada (con frecuencia superior a 39ºC), que suele acompañarse de: escalofríos, cefalea y, en los niños, con frecuencia, síntomas digestivos o respiratorios; por lo que es imprescindible sospechar una malaria en un niño que procede de un país endémico con fiebre alta, sea cual sea su edad y su sintomatología acompañante.

En la exploración física suele encontrarse palidez de piel y mucosas (anemia), esplenomegalia y también hepatomegalia. De manera más específica, cada tipo de Plasmodium puede presentar una sintomatología más característica(6):

• P. falciparum: es la especie que produce enfermedad más grave y con mayor mortalidad. Se asocia a múltiples complicaciones y puede evolucionar a un episodio clínico grave y fatal. Criterios de gravedad según OMS (Tabla I). Las complicaciones más graves y frecuentes en niños son anemia y malaria cerebral.

• P. vivax y ovale: cuadro de fiebre con sintomatología más leve, que con frecuencia se acompaña de hiperesplenismo. Se relaciona con recaídas, meses e incluso hasta años tras la infección primaria (por presencia de hipnozoitos hepáticos). En los últimos años se han descrito episodios con morbilidad grave relacionados con el P. vivax.

• P. malariae: en relación con parasitemia asintomática crónica.

• P. knowlesi: clínica similar a P. falciparum, con elevada mortalidad y elevada parasitemia. Puede producir insuficiencia hepatorrenal severa.

Diagnóstico

El diagnóstico de la malaria se basa en la demostración de la forma asexuada del parásito en sangre periférica. Se utilizan diferentes técnicas:

• Frotis de sangre periférica con tinción Giemsa:

– Gota gruesa: son hematíes lisados y el Giemsa tiñe el pigmento malárico. No determina la especie. Ante la sospecha de malaria grave y la presencia de gota gruesa positiva, debe tratarse la enfermedad como si el causante de esta fuera P. falciparum.

– Extensión fina: extensión de sangre hemolizada al realizar el frotis contra el porta; debe realizarse en función de los leucocitos que se objetiven en la muestra, al menos, 100 leucocitos. Se obtiene el diagnóstico de la especie. Se expresa en parásitos/microlitros.

• Técnicas inmunocromatográficas: son test rápidos que detectan antígenos del parásito en sangre, sencillos de realizar, no necesitan microscopio, con alta sensibilidad y especificidad, aunque pueden dar falsos negativos, si la parasitemia es mínima. Se pueden realizar en urgencias. No detectan el grado de parasitación(6). Actualmente, ha sustituido a la gota gruesa para el diagnóstico rápido de malaria. No son útiles para valorar la respuesta al tratamiento, pues persisten positivos aunque la parasitemia descienda.

• PCR (detección genómica del parásito en sangre): técnica que detecta parasitemias submicroscópicas. Alta sensibilidad y especificidad. Solo en centros especializados. Útil en caso de parasitemias por P. ovale y P. malariae atribuidas a P. falciparum.

• Serología: detección de anticuerpos IgM o IgG, sin utilidad en la malaria aguda.

Tratamiento

Si no nos encontramos en un área endémica, para decidir el tratamiento es fundamental conocer qué tipo de Plasmodium es el implicado y la zona de procedencia del niño para valorar la resistencia a los antimaláricos; así mismo, es importante evaluar el estado clínico del paciente y los criterios de gravedad (Tabla I).

Todos los niños con malaria importada, deben ser ingresados en el hospital, ante la posibilidad de presentar complicaciones, o mala tolerancia oral.

En la actualidad, la OMS recomienda varias pautas igualmente aceptadas de derivados de la artemisina más otro antimalárico, todas ellas con alta calidad de evidencia de aclaramiento de parásitos rápido de la sangre y de eliminación rápida del organismo (90 %). La combinación disminuye la posibilidad de resistencias, el segundo antimalárico es de eliminación lenta (10 %). Además, actúa también sobre los gametocitos, con lo que disminuye la transmisibilidad:

1. Tratamiento de primera línea para la malaria no complicada OMS: Dihidroartemisina-piperaquina (Eurartesim®) o Artemeter-lumefantrina (Coartem®) ambos el tratamiento completo comprende tres días (Tabla II).

2. Otras líneas también pueden ser usadas en caso de no tener acceso a primera línea: atovaquona/proguanil (Malarone®): siempre que no se haya utilizado como quimioprofilaxis en casos importados.

3. Tratamiento de malaria con criterios de gravedad (según OMS):

• Artesunato (Artesunat®): la dosis en niños de menos de 20 kg es 3 mg/kg dosis a las 0, 12 y 24 horas; y con 20 kg o más, la dosis es de 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 horas.

Después de la tercera dosis, se administra una vez al día. Una vez iniciado el tratamiento con artesunato endovenoso se debe mantener, al menos, durante 24 horas (3 dosis) y máximo de 5 días antes de pasar a un antimalárico oral (preferiblemente, artemeter-lumefantrine o DHA-PPQ) y se deberá realizar tratamiento completo (3 días). Se iniciará tratamiento oral después de las primeras 24 horas del inicio de artesunato y una vez se haya comprobado tolerancia oral y disminución de la parasitemia <1 %.

• Plasmodium vivax y ovale (cualquier región, salvo las zonas de P. vivax resistente a cloroquina):

– Cloroquina (Resochin®): dosis inicial de 10 mg base/kg (no sobrepasar 600 mg), seguida de 5 mg/kg a las 6, 24 y 48 horas de la dosis inicial.

Después del tratamiento con cloroquina, para erradicar los hipnozoitos y evitar recaídas:

– Primaquina (Primaquina®): dosis de 0,3 mg/kg en dosis única diaria, durante 14 días. En cepas procedentes del sudeste asiático: 0,6 mg/kg (dosis máxima 15 mg, durante 14-30 días). Previamente, realizar niveles de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PH) y, si existe déficit total, no utilizar primaquina por el riesgo de hemólisis. Si el déficit es parcial, puede emplearse modificando la dosis y prolongando el tratamiento (0,9 mg/kg en dosis semanal, máximo 45 mg/semana, durante 8 semanas). Contraindicado en mujeres embarazadas.

Vacuna

RTS,S/AS01 (RTS,S) es la primera y la única vacuna que ha demostrado que puede reducir la malaria grave en niños pequeños que viven en áreas de transmisión moderada a alta de malaria. Actúa contra el parásito Plasmodium falciparum. En octubre de 2021, la OMS recomendó el uso de la vacuna RTS,S para los niños que viven en estas zonas. No es una vacuna para viajeros.

Ante un caso de fiebre al regreso del trópico (área endémica de malaria), la primera enfermedad a descartar es la malaria.

Arbovirus

Estos virus pueden causar una variedad de enfermedades en los seres humanos, desde enfermedades febriles leves hasta afecciones graves y potencialmente mortales.

Arbovirus es un término utilizado para describir un grupo de virus que son transmitidos principalmente por artrópodos, como: mosquitos, garrapatas y flebótomos. La palabra “arbovirus” se deriva de “virus transmitido por artrópodos”. Los síntomas pueden variar según el virus específico involucrado, pero comúnmente incluyen: fiebre, afección cutánea, dolor en las articulaciones, dolor de cabeza, dolores musculares y fatiga.

La prevención y el control de las infecciones por arbovirus implican medidas como: el control de mosquitos (eliminación de criaderos, uso de insecticidas y uso de ropa protectora); vacunación si existe y está disponible; y medidas de protección personal, como el uso de repelentes de mosquitos y de mosquiteras.

Existen muchas familias de arbovirus, pero nos vamos a referir en este capítulo a los arbovirus que pueden ocasionar, con más frecuencia, patología en la población infantil.

Dengue

Epidemiología y etiopatogenia

Es una enfermedad viral, endémica en más de 100 países (Fig. 2). Está causado por un arbovirus, transmitido por la picadura de mosquitos hembra infectadas del género Aedes (A. aegypti y A. albopictus), que pica al amanecer y al final de la tarde, sobre todo en las zonas urbanas. Existen 4 serotipos de virus (1, 2, 3, 4) y todos pueden causar el mismo cuadro clínico.

Clínica

El periodo de incubación es de 3 a 14 días, aunque lo normal es que oscile entre 4 a 7 días. Más del 80% de los casos de primoinfección son asintomáticos. Cuando hay manifestaciones clínicas son parecidas a las de un cuadro gripal con: fiebre, cefalea retroorbitaria (característica), astenia severa y artromialgias severas. La fiebre suele durar entre 5-7 días y, en el periodo de defervescencia, puede aparecer un rash (típico maculopapular en tronco y extremidades). Las formas más serias de infección son: el dengue hemorrágico (fiebre elevada, manifestaciones hemorrágicas, trombopenia, aumento de la permeabilidad, complicaciones como derrame pleural y otros) y el shock, el riesgo es mayor tras la segunda infección.

Ha habido un aumento en la incidencia del dengue en los últimos años. La enfermedad ha evolucionado y ha habido una mayor diversidad genética en los virus del dengue. Además, se ha identificado una nueva forma de dengue llamada “dengue con signos de alarma”(7).

Diagnóstico

En el hemograma se suele encontrar trombocitopenia y leucopenia.

El diagnóstico suele ser clínico, si epidemiológicamente es posible y la clínica es coincidente, la confirmación se realizará por PCR específica para dengue en los primeros 5 días de clínica o serología con una IgM detectable a partir del 4-8º día y una IgG a partir del 7-10º día.

Tratamiento

El tratamiento es de soporte. Se deben evitar los AINES.

Profilaxis

Medidas para evitar la picadura de los mosquitos.

Vacuna

En 2015 se autorizó la primera vacuna para prevenir el dengue en personas de 9 a 45 años que viven en áreas endémicas (Dengvaxia®). La vacuna ha generado controversia, debido a reacciones adversas graves y eficacia variable según la edad y exposición previa al virus. Eficaz en personas seropositivas, pero aumenta el riesgo de dengue grave en seronegativos. Cuatro países la consideran como parte del programa de control del dengue. Requiere vacunar a los que tienen serología positiva.

Existen otras vacunas: la vacuna TV003/TV005 promete gran protección para serotipos 1 y 2 (en fase III), pero no buenos datos para serotipo 3 y 4, y la vacuna TAK-003 (menos eficaz y, como Dengvaxia®, necesita exposición para su efectividad). No existe por el momento una buena vacuna. TAK-003 no ha demostrado eficacia contra serotipos 3 y 4, pero solo en seronegativos; pero en cambio en seropositivos, sí ha demostrado efectividad.

Chikungunya

El origen de esta palabra viene de la lengua africana makonde y quiere decir “doblarse por el dolor”. El chikungunya es una enfermedad vírica transmitida a los seres humanos por mosquitos infectados con el virus chikungunya. Los mosquitos implicados son el Aedes aegypti y el Aedes albopictus. La enfermedad fue descrita por primera vez durante un brote en el sur de Tanzania en 1952 y, actualmente, se la ha identificado en: Asia, África, Europa y, desde finales de 2013, en las Américas.

Clínica

Los síntomas comienzan generalmente de 4 a 8 días después de la picadura de mosquitos, pero pueden aparecer en cualquier momento entre el día 2 y el día 12. El síntoma más común es fiebre repentina, a menudo acompañada de dolor en las articulaciones, además pueden producir convulsiones febriles en niños y niñas menores de 5 años. Otros síntomas son: dolor muscu­lar, dolor de cabeza, náuseas, fatiga y erupción cutánea. El dolor severo en las articulaciones, por lo general, dura unos pocos días, pero puede persistir durante meses o incluso años.

Las complicaciones graves son poco frecuentes, pero en brotes recientes, se ha evidenciado mayor afectación neurológica que la descrita previamente, pudiendo asociar meningoencefalitis o síndrome de Guillain-Barré. En adultos, la enfermedad puede contribuir a causar la muerte, pero no en la población pediátrica.

Diagnóstico

Es posible detectar el virus chikungunya directamente en muestras de sangre durante la primera semana, empleando técnicas como la de reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscriptasa (RT-PCR). Las pruebas serológicas detectan anticuerpos, después de la primera semana. Lo más frecuente es que haya niveles detectables de anticuerpos a partir de la primera semana, después del inicio de la enfermedad y que perduren durante unos 2 meses.

Tratamiento

No existe tratamiento específico. El tratamiento consiste en: aliviar los síntomas, control de la fiebre y de los dolores articulares con antipiréticos y analgésicos, hidratación y reposo. De acuerdo con la evidencia existente, la infección se pasa solo una vez, ya que se generan anticuerpos que protegen de futuras infecciones por el virus. Las gestantes que tienen chikungunya durante el embarazo, no transmiten el virus al feto en general; sin embargo, se ha documentado transmisión materna al recién nacido cuando la gestante presenta una viremia detectable la semana previa al parto o en el momento del parto. El neonato infectado presenta los primeros días de vida: fiebre, exantema, petequias y trombocitopenia, pudiendo presentar complicaciones(8). La incidencia de chikungunya ha aumentado en los últimos años en América Latina y el Caribe. Es importante que los pediatras estén alerta a la enfermedad y sepan cómo diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes.

Vacuna

Hay varias vacunas que se encuentran en distintas fases de desarrollo, pero ninguna ha sido todavía autorizada.

Zika

Es un flavivirus aislado por primera vez en 1947, en un macaco Rhesus procedente del bosque de Zika, en Uganda. Se había descrito como causa esporádica de cuadros febriles en África y Asia. El primer brote epidémico en Micronesia fue en el 2007, y en 2014 fue la primera vez que se describió en América, en las Isla de Pascua. En el año 2015, se documentó transmisión autóctona en Brasil y hubo un amplio brote en Latinoamérica.

Los mosquitos del género Aedes son los vectores de su transmisión. El virus zika ha sido una preocupación importante en los últimos años, debido a su asociación con defectos congénitos, como la microcefalia. Aunque la incidencia de zika ha disminuido en algunos lugares, sigue siendo importante que los pediatras estén alerta a la enfermedad y sepan cómo diagnosticar y tratar a los pacientes.

Infección congénita

Las vías de transmisión no vectoriales son la vertical (congénita y perinatal) y la sexual(9). Se ha demostrado la excreción del virus en la leche materna, aunque no se ha demostrado transmisión a través de esta vía.

El virus tiene capacidad terató­gena(10). Las infecciones congénitas sintomáticas son más frecuentes cuando la infección materna ocurre en el primer o segundo trimestre, con un riesgo de desarrollar complicaciones del 13 %. El órgano afectado con más frecuencia es el cerebro, siendo la microcefalia grave la manifestación más evidente, junto a otras complicaciones identificadas por neuroimagen: ventriculomegalia, calcificaciones cerebrales, hipoplasia del cuerpo calloso y disrupción cerebral fetal.

Se han descritos casos de infección congénita asintomática al nacimiento, con desarrollo posterior de microcefalia durante los primeros meses de vida.

Se recomienda el cribado de infección, siempre que la gestante proceda de zona endémica, y seguimiento del hijo de madre con infección confirmada o probable durante el embarazo; se realizará al neonato: estudio de audición, oftalmología y seguimiento por neurología.

No existe tratamiento específico. Los niños con infección congénita sintomáticos precisan seguimiento multidisciplinar y estimulación precoz. Las gestantes deben evitar viajar a zonas con transmisión de virus zika y deben usar preservativos en las relaciones sexuales con sus parejas, si proceden de área endémica.

Infección postnatal

Clínica

Tras la picadura del mosquito infectado, los síntomas de enfermedad aparecen después de un periodo de incubación de 3-14 días. No suelen producirse casos mortales. La infección puede cursar en forma asintomática (80 % de los casos), o presentarse con: febrícula entre 37,2-38ºC, mialgias y/o artralgias, exantema maculopapular pruriginoso, astenia, anorexia, conjuntivitis no purulenta y cefalea. Menos frecuentemente, pueden asociarse: vómitos, diarrea, dolor abdominal, dolor retro-orbitario y edemas en miembros inferiores. Estos síntomas duran entre 4 y 7 días y suelen autolimitarse. Se han descrito complicaciones neurológicas, como el síndrome de Guillain-Barré o la mielitis aguda.

Diagnóstico de la infección postnatal

Diagnóstico clínico: es de sospecha y se caracteriza por la aparición de uno o varios de los síntomas descriptos previamente, cuando exista el antecedente de haber estado en los días previos en un área o territorio donde se encuentra el vector, y si en ese lugar se han descrito casos de infección por el virus zika, se debe realizar diagnóstico diferencial con el dengue y chikungunya, que pueden presentarse en las mismas áreas que el virus zika.

Diagnóstico de confirmación
por el laboratorio

El diagnóstico es por PCR en sangre, aunque la duración es escasa, estimándose alrededor de 4-5 días desde el inicio de los síntomas y PCR en orina con excreción algo más prolongada.

Diagnóstico serológico

Se han utilizado técnicas de detección de anticuerpos IgM para virus zika por Elisa o inmunofluorescencia, con problemas en la interpretación de los resultados, ya que pueden dar reacciones cruzadas con otros flavivirus, como dengue o fiebre amarilla (incluyendo personas vacunadas).

Tratamiento

El tratamiento es sintomático, no existe un tratamiento específico para la infección por virus zika.

Fiebre amarilla

Etiología

Esta enfermedad viral (arbovirus del género Flavivirus) se transmite a través de la picadura del mosquito Aedes aegypti infectado. El virus de la fiebre amarilla infecta a humanos y primates, en zonas selváticas de Sudamérica y África Subsahariana.

Clínica

En los niños, puede causar: fiebre, dolor de cabeza, vómitos y, en casos graves(11), insuficiencia hepática y renal, y encefalitis. Al inicio, puede ser difícil de reconocer, la mayoría de las infecciones causan una enfermedad aguda en dos fases, en la primera fase, enfermedad aguda con: fiebre, cefalea, dolor muscular, escalofríos, anorexia, náuseas y vómitos, también bradicardia; tras varios días, una segunda fase con: reaparición de la fiebre, ictericia, abdominalgias, vómitos y manifestaciones hemorrágicas. Los casos más graves evolucionan a fallo multiorgánico. La letalidad entre los que desarrollan disfunción hepatorrenal es del 20-50 %.

Es una enfermedad de declaración obligatoria. Los casos más graves evolucionan a fallo multiorgánico. La letalidad entre los que desarrollan disfunción hepatorrenal es del 20-50 %. El tratamiento es únicamente de soporte.

Vacuna

Existe una vacuna efectiva (virus vivos atenuados) y es la estrategia más efectiva de control de la infección. En los países endémicos está incluida en el programa ampliado de inmunización a partir de los 9 meses de vida; antes de esa edad, es desaconsejable, solo en situaciones de alto riesgo podría adelantarse a los 6 meses. Una sola dosis genera inmunidad vitalicia, solo se aconseja revacunación a los 10 años, si se produce un brote epidémico en la región; o bien se revacunan mujeres si la recibieron estando embarazadas (generalmente contraindicadas y solo aplicadas cuando es favorable el balance riesgo/beneficio), y en personas que recibieron un trasplante de células hematopoyéticas después de la vacunación anterior y que han recuperado la inmunocompetencia. Asismismo, en personas con infección por VIH (recuento de CD4 200-499/µl) u otras formas de inmunodeficiencias o con tratamientos inmunosupresores, deben recibir refuerzos cada 10 años mientras se mantengan o vuelvan a zonas endémicas.

Leishmaniasis

La leishmaniasis visceral, también conocida como kala-azar, es una enfermedad parasitaria cosmopolita (endémica en 76 países del mundo), se transmite por la picadura de mosquitos infectados o por la mosca de arena. La incidencia anual se estima entre 250.000 y 300.000 casos, de los cuales, más de un 90 % se produce en: India, Bangladesh, Sudán, Sudán del Sur, Etiopía y Brasil, donde afecta con más frecuencia a las poblaciones más pobres. Se ha observado un aumento en la incidencia de la enfermedad en los últimos años en América Latina. El parásito existe en dos formas: promastigote, en el tubo digestivo de la mosca, y amastigote, que se encuentra en el sistema reticuloendotelial del bazo, la médula ósea, el hígado y los ganglios linfáticos del humano.

Clínica

El periodo de incubación es largo, entre 2 a 6 meses, y pueden existir reactivaciones de una infección latente, especialmente en estado de inmunosupresión. La infección es, a menudo, subclínica, pero puede hacerse sintomática, con evolución aguda, subaguda o crónica.

Se puede presentar en diferentes formas clínicas, incluyendo: leishmaniasis cutánea, visceral y mucocutánea. Las formas mucocutáneas incluyen úlceras en la piel, y las formas sistémicas se presentan con episodios de: fiebre alta e intermitente, adenopatías, afectación de bazo y médula ósea, pancitopenia con linfomonocitosis relativa e hipergammaglobulinemia policlonal. Puede haber afectación renal y, ocasionalmente, se desarrolla un síndrome de linfohistiocitosis hemofagocítica secundario(12).

• La leishmania cutánea: aparición de una o varias pápulas en el lugar de la inoculación, con adenopatías regionales. La lesión suele ulcerarse y sobreinfectarse, puede progresar localmente, pero no se disemina, puede curar espontáneamente en varios meses o años. La presentación mucocutánea producida por el género Viannia, localiza la lesión en la mucosa nasal, cavidad oral, faringe o laringe.

Diagnóstico

Se puede realizar mediante varias pruebas, que incluyen:

• Pruebas serológicas: se realiza una prueba de ELISA para detectar anticuerpos contra la leishmania en la sangre. Esta prueba es útil para el diagnóstico de la infección activa, pero puede dar falsos positivos en pacientes que han sido infectados anteriormente, pero que se han curado.

• Prueba molecular: se realiza una PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa) para detectar el ADN de la leishmania en muestras de sangre, médula ósea o tejido de bazo. Es muy sensible y específica, y puede detectar la infección en las primeras etapas.

• Cultivo de tejido: se toma una muestra de tejido de médula ósea o bazo y se cultiva en medios de cultivo especiales para detectar la presencia de leishmania. Esta prueba es útil para el diagnóstico de la infección activa, pero es menos sensible que la PCR.

• Examen microscópico: se realiza un examen microscópico de muestras de médula ósea o bazo para detectar la presencia de amastigotes. Esta prueba es útil para el diagnóstico de la infección activa, pero requiere experiencia en la interpretación de los resultados

• Test rápido: el Ag rK39 (antígeno recombinante K39) es una proteína recombinante utilizada como prueba serológica para el diagnóstico de la leishmaniasis visceral, la prueba del Ag rK39 es rápida, sensible y específica, y se utiliza comúnmente en áreas endémicas para la leishmaniasis visceral donde la enfermedad es común. La prueba es especialmente útil en áreas donde la microscopía de aspirados de médula ósea o bazo, el cultivo y la PCR no están disponibles o no son prácticas(13).

Tratamiento

• Leishmaniasis visceral: anfotericina B liposomal 3 mg/kg/día intravenosa, los días 1-5, 14 y 21 (dosis total de 21 mg/kg), en inmunocompetentes. En inmunodeprimidos, 4 mg/kg/día, con dos dosis extras los días 31 y 38 (dosis total 40 mg/kg), la respuesta al tratamiento empieza hacia el 5º día.

• Leishmania cutánea y/o mucocutánea: las lesiones pueden curarse espontáneamente, los tratamientos orales existentes son: miltefosina 2,5 mg/kg/día durante 4 semanas o fluconazol 200 mg/día 6 semanas y/o tratamiento tópico.

Es importante que los pediatras estén alerta a la enfermedad y sepan cómo diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes Los síntomas pueden variar, y pueden incluir: úlceras en la piel, fiebre y pérdida de peso en los niños. El test rápido podría ser útil en Atención Primaria.

Esquistosomiasis

Es una enfermedad parasitaria transmitida por caracoles de agua dulce, específicos para cada especie de esquistosomas. También es conocida como bilharzia. Existen seis especies de esquistosomas: S. guineensis (África Occidental y Central), S. haematobium (África subsahariana, Oriente medio, Turquía, alguna región de India y Córcega), S. intercalatum (África Occidental y Central), S. japonicum (Asia), S. mansoni (África subsahariana, Oriente medio, Sudamérica y Caribe) y S. mekongi (Laos y Camboya).

Mecanismos de transmisión

Contacto con agua dulce contaminada con larvas (cercaria), habitualmente en baños en lagos y ríos, no se transmite de persona a persona. La cercaria penetra por la piel íntegra o por ingesta, las larvas penetran en una vena o un vaso linfático, llegan a los capilares pulmonares y, finalmente, al sistema portal dónde se transforman en adultos machos o hembras de 1 o 2 cm de longitud (vida media 3 a 5 años, pero pueden durar muchos años más). Tras el apareamiento, migran al plexo venoso mesentérico o pélvico en el caso del S. haematobium, pueden formar granulomas. En el caso del S. haematobium, la hembra produce huevos que se excretan por las heces y orina. En el agua dulce, los huevos se transforman en larvas, penetran en el caracol apropiado y en 4 a 6 semanas originan miles de cercarias. Cuando la cercaria penetra en la piel del humano u otro mamífero se cierra el ciclo.

Clínica

• Periodo de incubación: 5 a 10 semanas. La infección es muchas veces asintomática, con posible eosinofilia aislada. En la fase aguda: la penetración por la piel puede originar una dermatitis transitoria. Entre 2 y 12 semanas después de la transmisión,
pueden aparecer síntomas, que incluyen: fiebre con escalofríos, artromialgias, dolor abdominal, diarrea, disnea y dolor torácico. Suele acompañarse de: hepatoesplenomegalia, adenopatías, eosinofilia, urticaria y aparición de infiltrados en la radiología de tórax. Este cuadro se conoce como síndrome de Katayama, en personas no inmunes. La clínica suele autolimitarse en 2-10 semanas.

• Infección crónica: ocurre después de meses o años de la infección aguda, y es consecuencia de la formación de granulomas alrededor de los huevos retenidos por los tejidos, la clínica dependerá de la localización. En el S. haematobium, la clínica es: hematuria, disuria y, en fases avanzadas, fibrosis y calcificación de la pared vesical, que puede degenerar en un carcinoma. El depósito de huevos en órganos genitales puede originar lesiones hipertróficas ulceradas en: vulva, vagina y cérvix, epidimitis, orquitis, prostatitis y glomerulonefritis por depósito de inmunocomplejos(13).

Diagnóstico

Detección de huevos del parásito en heces y, en caso del S. haematobium en orina. La sensibilidad es baja al inicio de la infección (al menos, 4 semanas después del antecedente).

Serología Ac IgM seguido de aparición de IgG, a partir de la cuarta semana. Esta técnica es aconsejable para viajeros o inmigrantes asintomáticos con antecedentes de riesgo, el cribado también está indicado en donantes y receptores de un órgano sólido con factores de riesgo.

A partir de la tercera semana, también se pueden detectar Ag en sangre, heces u orina. También se puede detectar ADN del esquistosoma en: heces, orina, suero, plasma o LCR por PCR.

Tratamiento

Praziquantel 20 mg/kg/12 h, oral, 24 horas; para niños, la dosis es la misma. En la infección aguda, después del tratamiento inicial (4-6 semanas), se recomienda una segunda dosis de praziquantel para eliminar los esquistosomas que hayan podido madurar escapando del tratamiento. En ocasiones, en el síndrome de Katayama o en afectación del sistema nervioso central, es necesario asociar corticoides.

Profilaxis

Evitar contacto directo, baños en agua dulce potencialmente contaminada, normalmente lagos y ríos con meandros o remansos, dónde no corre el agua con rapidez.

Enfermedad de Chagas

La enfermedad de Chagas o tripanosomiasis americana es una infección zoonótica y parasitaria, causada por el protozoo flagelado Trypanosoma cruzi. Es endémica en 21 países de América Central y del Sur, excepto en las islas del Caribe, y afecta entre seis y ocho millones de personas en todo el mundo, dos millones de las cuales son mujeres en edad fértil(14,15). En áreas endémicas, que coinciden con la distribución de triatominos, la infección se debe principalmente a la transmisión vectorial, mientras que en áreas donde el vector está ausente, T. cruzi puede transmitirse por vías alternativas, como: trasplante de órganos, transfusión de sangre y transmisión vertical. En áreas endémicas, la enfermedad puede incluso transmitirse por vía oral, a través de la ingesta de alimentos contaminados por las heces de los vectores infectados.

Con el aumento de los flujos migratorios, se ha convertido en una enfermedad infecciosa emergente en Norteamérica y Europa, y es un problema de salud pública mundial(16). Se ha integrado en la vigilancia de salud pública para la detección precoz de la transmisión vertical, el tratamiento y la curación(17,18); por lo que el control de los casos importados ha cambiado, sobre todo, con el cribado sistemático de las mujeres latinoamericanas embarazadas, pero también con el aumento de información disponible, los casos tratados antes del embarazo y los cambios en las políticas de salud en los países de origen.

Clínica

Se caracteriza por una fase aguda que puede cursar con: fiebre, hinchazón en el lugar de la picadura, adenopatías, posible hepatoesplenomegalia, miocarditis o meningoencefalitis, que cura espontáneamente; después, el paciente puede permanecer asintomático durante muchos años. Un 30 % pueden desarrollar una fase crónica, después de 10-30 años. Se manifiesta por la aparición de megaesófago, megacolon o por una cardiopatía dilatada clínica propia. Debe hacerse serología a cualquier hijo de madre seropositiva, a cualquier edad y considerar tratar si el resultado es positivo.

La clínica del Chagas congénito se puede presentar de forma asintomática (80-90 %) o presentar desde clínica sutil de ictericia, hepatoesplenomegalia hasta afectación sistémica con shock y meningoencefalitis.

Diagnóstico

Para el diagnóstico, en nuestro medio, se deben cumplir dos requisitos, que la madre tenga serología positiva y evidencia de parásito en el recién nacido.

El diagnóstico se realiza por serología, que siempre se debe realizar por dos técnicas. En el recién nacido asintomático se realiza una PCR para T. cruzi al mes de vida, un resultado negativo de esta debe confirmarse con una prueba serológica después de los nueve meses. Los anticuerpos serán positivos al nacer, si la madre es positiva, por eso esta prueba se descarta como diagnóstico en los primeros meses de vida. Se considera confirmada, cuando se detecta el parásito por PCR a cualquier edad o cuando la serología se mantiene positiva a partir de los nueve meses de vida (si se negativiza se descartaba la infección).

Según la OMS, el diagnóstico que se realiza durante la fase crónica de la enfermedad de Chagas consta de dos pruebas serológicas convencionales que detectan la presencia de anticuerpos IgG (inmunoglobulina G). Se trata de los métodos de análisis de inmunoadsorción vinculados a enzimas (ELISA) y del análisis por inmunofluorescencia indirecta (IFA) o por hemoaglutinación indirecta (IHA). Dichas pruebas de laboratorio deben llevarse a cabo por personal cualificado, así como con equipamiento e infraestructura específica. En muchos de los contextos más afectados por la enfermedad de Chagas, estos métodos no están disponibles o son inalcanzables, lo cual supone que no haya suficiente capacidad de diagnóstico por el momento para facilitar un tratamiento oportuno.

En la actualidad, contamos con varias pruebas de diagnóstico rápido (RDT) para la detección de los anticuerpos del T. cruzi en suero, plasma o sangre. Las pruebas son cualitativas o semicuantitativas y se basan en varios principios: inmunocromatografía, aglutinación de partículas, inmunofiltración o inmunodot (tiras reactivas). Los resultados se obtienen en un periodo de 15 a 30 minutos, sin necesidad de contar con equipamiento eléctrico. La prueba rápida Stat-Pak, que ha demostrado su eficacia en el diagnóstico, ya se está empleando como prueba de primera línea en algunos programas en Sudamérica. Hay esperanzas de que, próximamente, las dos complejas pruebas serológicas, que aún se necesitan para la confirmación de la enfermedad de Chagas, se sustituyan por una combinación de pruebas rápidas, facilitando así el acceso al diagnóstico.

Tratamiento

Todos los casos confirmados se deben evaluar clínicamente, y debe realizarse un estudio cardiológico con ECG y ecocardiografía; asimismo, deben recibir tratamiento por vía oral con benznidazol (5 mg/kg/día durante un régimen de 60 días). La alternativa es el nifurtimox.

Es muy importante realizar seguimiento de los recién nacidos de madres con enfermedad de Chagas e incluir el cribado en los otros hijos, si es que los hubiera; en nuestro medio, la transmisión de la enfermedad es únicamente vertical de la gestante al feto.

Función del pediatra de Atención Primaria

Es importante que los pediatras estén actualizados sobre estas y otras enfermedades tropicales, para poder diagnosticar y tratar adecuadamente a los pacientes y prevenir la propagación de las enfermedades(19). La mayoría de la patología tropical se puede prevenir mediante medidas de control de vectores, como el uso de repelentes de insectos, mosquiteras y la eliminación de criaderos de mosquitos.

Es recomendable consultar al pediatra, para obtener información actualizada y consejos específicos antes de viajar a áreas tropicales o subtropicales, dónde estas enfermedades son endémicas, y recomendar la visita ante cualquier síntoma al regreso. Además, el pediatra debe anticipar especialmente el consejo al viajero, a las familias de los niños inmigrantes o hijos de inmigrantes, que van a visitar a sus familiares o amigos al país de origen.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

1.** Perin J, Mulick A, Yeung D, Villavicencio F, López G, Strong KL. Global, regional, and national causes of under-5 mortality in 2000-19: an updated systematic analysis with implications for the Sustainable Development Goals. Lancet Child Adolesc Health. 2022; 6: 106-15. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S2352-4642(21)00311-4.

2.** Hotez PJ, Odom John AR, LaBeaud AD. Pediatric tropical medicine: The neglected diseases of children. PLoS Negl Trop Dis. 2019; 13: e0007008. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0007008.

3. Kyu HH, Abate D, Abate HK, Abay SM, Abbafati C, Abbasi N. Global, regional, and national disability-adjusted life-years (DALYs) for 359 diseases and injuries and healthy life expectancy (HALE) for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. Lancet. 2018; 392: 1859-922. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)32335-3.

4. Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME). GBD Results Tool. Disponible en: https://www.healthdata.org/data-visualization/gbd-results.

5.** Fumadó V, Bassat Q. Estado actual de la malaria (I): diagnóstico y tratamiento. Anales de Pediatría Continuada. Elsevier. 2011: 9; 162-9. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-anales-pediatria-continuada-51-articulo-estado-actual-malaria-i-diagnostico-S1696281811700233.

6.** Guidelines for the treatment of malaria. World Health Organization (WHO), 3rd edition. Geneva. 2015. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/162441.

7. Organización Panamericana de la Salud (OPS). Prevención, Control y Eliminación de Enfermedades Transmisibles. Disponible en: https://www.paho.org/es/prevencion-control-eliminacion-enfermedades-transmisibles.

8.* Ward CE, Chapman JI. Chikungunya in Children: A Clinical Review. Pediatric Emerg Care. 2018; 34: 510-5. Disponible en: https://doi.org/10.1097/pec.0000000000001529.

9. Organización Panamericana de la Salud (OPS). 7 de mayo de 2015: Zika – Alerta Epidemiológica. Disponible en: https://www.paho.org/es/documentos/7-mayo-2015-zika-alerta-epidemiologica.

10.* Soriano-Arandes A, Rivero-Calle I, Nastouli E, Espiau M, Frick MA, Alarcón A, et al. What we know and what we don’t know about perinatal Zika virus infection: a systematic review. Expert Rev Anti Infect Ther. 2018; 16: 243-54. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1080/14787210.2018.1438265.

11. Merino Moína M, Bravo Acuña J. Profilaxis antiinfecciosa del niño viajero. Pediatr Integral. 2014; XVIII: 89-100. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/wp-content/uploads/2014/xviii02/02/89-100_profilaxis_antiinfecciosa.pdf.

12. Badiola J, Muñoz-MedinaL, Callejas JL, Delgado-García A, Jurado M, Hernández Quero J. Hemophagocytic lymphohistiocyotisi associated with Leishmania: A hidden passenger in endemic areas. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2021; 39: 188-91. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.eimc.2020.04.012.

13.** Bocanegra C, Álvarez-Martínez MJ, Arsuaga Vicente M, Belhassen-García M, Chamorro Tojeiro S, Camprubí-Ferrer D, et al. Executive summary consensus statement of imported diseases group (GEPI) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and the Spanish Society of Tropical Medicine and International Health (SEMTSI) on the diagnostic and treatment of imported schistosomiasis. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023; S2529-993X(23)00133-8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-avance-resumen-executive-summary-consensus-statement-imported-S0213005X23000241.

14. Basile L, Ciruela P, Requena-Méndez A, Vidal MJ, Dopico E, Martín-Nalda A, et al. Epidemiology of congenital chagas disease 6 years after implementation of a public health surveillance system, Catalonia, 2010 to 2015. Eurosurveillance. 2019; 24: 1900011. Disponible en: https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2019.24.26.19-00011.

15.** Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of infected women of childbearing age prevents congenital trypanosoma cruzi infection by eliminating the parasitemia detected by PCR. Journal of Infectious Diseases. 2017; 215: 1452-8. Disponible en: https://doi.org/10.1093/infdis/jix087.

16. Abras A, Muñoz C, Ballart C, Berenguer P, Llovet T, Herrero M, et al. Towards a New Strategy for Diagnosis of Congenital Trypanosoma cruzi Infection. 2017; 55: 1396-407. Disponible en: https://doi.org/10.1128%2FJCM.02248-16.

17. Requena-Méndez A, Bussion S, Aldasoro E, Jackson Y, Angheben A, Moore D, et al. Cost-effectiveness of Chagas disease screening in Latin American migrants at primary health-care centres in Europe: a Markov model analysis. The Lancet Global Health. 2017; 5: e439-47. Disponible en: https://doi.org/10.1016/S2214-109X(17)30073-6.

18.** González-Tomé MI, Rivera M, Camaño I, Norman F, Flores-Chávez MD, Rodríguez-Gómez L, et al. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas. Elsevier. 2013; 31: 535-42. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.eimc.2012.09.010.

19.*** Thwaites GE, Day NPJ. Approach to Fever in the Returning Traveler. N Engl J Med. 2017; 376: 548-60. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmra1508435.

Bibliografía recomendada

– Thwaites GE, Day NPJ. Approach to Fever in the Returning Traveler. N Engl J Med. 2017; 376: 548-60. Disponible en: https://doi.org/10.1056/nejmra1508435.

Este artículo es una revisión muy buena sobre la fiebre al regreso del trópico, realiza una aproximación sindrómica y tiene en cuenta las actividades realizadas y los antecedentes.

– Murcia L, Simón M, Carrilero B, Roig M, Segovia M. Treatment of infected women of childbearing age prevents congenital trypanosoma cruzi infection by eliminating the parasitemia detected by PCR. Journal of Infectious Diseases. 2017; 215: 1452-8. Disponible en: https://doi.org/10.1093/infdis/jix087.

– González-Tomé MI, Rivera M, Camaño I, Norman F, Flores-Chávez MD, Rodríguez-Gómez L, et al. Recomendaciones para el diagnóstico, seguimiento y tratamiento de la embarazada y del niño con enfermedad de Chagas. Elsevier. 2013; 31: 535-42. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.eimc.2012.09.010.

Estos dos artículos revisan a fondo el diagnóstico y tratamiento de la transmisión vertical del Trypanosoma cruzi.

– Bocanegra C, Álvarez-Martínez MJ, Arsuaga Vicente M, Belhassen-García M, Chamorro Tojeiro S, Camprubí-Ferrer D, et al. Executive summary consensus statement of imported diseases group (GEPI) of the Spanish Society of Infectious Diseases and Clinical Microbiology (SEIMC) and the Spanish Society of Tropical Medicine and International Health (SEMTSI) on the diagnostic and treatment of imported schistosomiasis. Enferm Infecc Microbiol Clin (Engl Ed). 2023; S2529-993X(23)00133-8. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-avance-resumen-executive-summary-consensus-statement-imported-S0213005X23000241.

Este artículo es una guía extensa que orienta en profundidad sobre el diagnóstico y tratamiento de la esquistosomiasis.

Caso clínico

Motivo de consulta: lactante de 22 meses, sana y correctamente vacunada, que consulta por fiebre de 3 días de evolución y, desde hace 6 horas, sangrado de encías. Ha viajado a Malí con sus padres hace 2 semanas. Nacida en Malí, reside en nuestro país desde los 10 meses de vida. Hace 48 horas ha vuelto de Malí, donde ha pasado 3 meses en una zona semi-rural, viviendo en casa de su abuela quien tiene pocos recursos. Sin consejo al viajero antes del viaje. Al llegar a Urgencias está estable, pero a los 15 minutos presenta: taquipnea (frecuencia respiratoria 60 por minuto), mala perfusión periférica (tiempo de recapilarización >3 segundos) y tendencia a la somnolencia, sin pérdida de consciencia, la frecuencia cardiaca es de 95 por minuto. Exploración física: temperatura axilar: 40,1ºC. Quejosa y decaída. Discreta palidez de mucosas. Mucosa oral y labios secos. Llanto con lágrimas. ORL: normal. ACR: tonos rítmicos, taquicardia sin soplos. Abdomen: hepatomegalia (2 cm); esplenomegalia (3 cm). SNC: somnolencia evidente, sin signos meníngeos, sin focalidad neurológica.