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| Temas de FC |
M.P. Lupiani Castellanos*, M.R. Albañil Ballesteros**
*Pediatra de AP. UGC Joaquín Pece. San Fernando. Cádiz. **Pediatra de AP. CS Cuzco. Fuenlabrada. Madrid Miembros del Grupo de Patología Infecciosa de la AEPap
| Resumen
La COVID-19 surgió en China en diciembre de 2019, produciendo casos de neumonía grave. Rápidamente, se extendió a todo el mundo, dando lugar a una pandemia cuyos efectos han trascendido al ámbito sanitario, con graves repercusiones socioeconómicas y personales. Ha sido responsable de la muerte de millones de personas (no se conoce aún el número exacto) y ha producido una altísima morbilidad. |
| Abstract
COVID-19 emerged in China in December 2019, producing cases of severe pneumonia. It quickly spread worldwide, creating a pandemic transcending the healthcare field with severe socioeconomic and personal repercussions. The COVID-19 pandemic has been responsible for the death of millions of people (the exact number is not known) and has produced very high morbidity. |
Palabras clave: COVID-19; Síndrome inflamatorio; Comorbilidades; Vacunas; Pediatría; Atención Primaria.
Key words: COVID-19; Inflammatory syndrome; Comorbidities; Vaccines; Pediatrics; Primary Care.
Pediatr Integral 2023; XXVII (6): 302 – 312
OBJETIVOS
• Actualizar para el pediatra de Atención Primaria la situación de la COVID-19 en Pediatría.
• Revisar la epidemiología de la infección.
• Revisar los aspectos clínicos, los síntomas y las comorbilidades que deben alertar al clínico sobre la existencia de cuadros graves.
• Revisar las características de la infección en grupos especiales.
• Actualizar las características de la vacunación pediátrica frente a COVID-19.
• Señalar los efectos indirectos derivados de la pandemia en población pediátrica.
COVID-19 pediátrico
Introducción(1,2)
La OMS (Organización Mundial de la Salud) declaró el 30 de enero de 2020 la infección por SARS-CoV-2 como emergencia de salud pública y en marzo de 2020 como “PANDEMIA” tras la propagación, desde China, de una neumonía aguda grave que, desde diciembre de 2019, se extendió de forma muy rápida al resto del mundo.
Las medidas que se tomaron para evitar la propagación de la enfermedad supusieron cambios drásticos a nivel internacional, nacional e interpersonal y se reorganizó la asistencia sanitaria. Paralelamente, se inició una carrera contrarreloj para conseguir una vacuna.
Lo prolongado de estas medidas originó la denominada por la OMS fatiga pandémica: “la desmotivación para seguir las conductas de protección recomendadas que aparece de forma gradual en el tiempo y que está afectada por diversas emociones, experiencias y percepciones, así como por el contexto social, cultural, estructural y legislativo”.
En España hemos sufrido 6 olas desde que se declaró la pandemia (Fig. 1), con distintas características definidas por las variantes del virus, las medidas preventivas adoptadas y las coberturas vacunales.
Figura 1. Incidencia acumulada a 14 días (por 100.000 habitantes) de infección por SARS-CoV-2. Fuente: CNE Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII (Instituto de Salud Carlos III). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
En el 7º periodo solo se contabilizan los casos en mayores de 60 años(3) (Fig. 2).
Figura 2. Incidencia acumulada a 14 días (por 100.000 habitantes) de infección por SARS-CoV-2.
Fuente: CNE Centro Nacional de Epidemiología. ISCIII (Instituto de Salud Carlos III). Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica.
Desde el 21 de abril del 2022, no se publican actualizaciones en la página del Ministerio de Sanidad. El seguimiento, centrado en mayores de 60 años, se realiza como el de otras infecciones respiratorias y la información está disponible en los Boletines Epidemiológicos semanales del Instituto Carlos III.
El 4 de mayo de 2023, la OMS ha anunciado el fin de la emergencia sanitaria internacional frente al SARS-CoV-2, aunque insiste en que hay que mantener una situación vigilante.
Epidemiología(3,4)
El SARS-CoV-2 ha ido variando con la aparición de nuevas variantes más trasmisibles, que escapan a la inmunogenicidad, pero son menos virulentas, con menor mortalidad.
Trasmisión
La trasmisión se produce por vía aérea, tanto a través de las gotitas respiratorias como por los aerosoles producidos al toser, estornudar o reír. Las reuniones familiares o sociales, los ambientes cerrados, que conllevan una exposición prolongada al virus, facilitan la trasmisión del mismo. En un ambiente cerrado, el riesgo de infección es 20 veces mayor que al aire libre. Aunque en los primeros momentos se insistía en la limpieza de las superficies, en este momento sigue sin conocerse la viabilidad y duración del virus en estas, aunque se cree que es corta, influyendo también las características de las mismas y las condiciones ambientales (calor y humedad).
El impacto de la COVID-19 en los centros educativos ha sido bajo. El número de casos y brotes han sido pequeños y con pocos casos por brote. Se ha objetivado mayor transmisión en el entorno familiar o comunitario que en los centros educativos.
El periodo de incubación varía, según las distintas variantes, entre 3 y 5 días (rango 2-14). La máxima transmisibilidad se observa desde los dos días previos y los siete posteriores al inicio de los síntomas. Debemos recordar que el periodo de infectividad es más corto que el periodo de detección del ARN viral(5).
Evolución de las variantes
Desde el comienzo de la pandemia han ido surgiendo numerosas variantes del SARS-CoV-2 (alfa, delta, gamma, ómicron) con: diferencias en su capacidad de trasmisión, letalidad, generación de respuesta inmune, respuestas a los tratamientos y en la mayor o menor facilidad para ser detectadas con las pruebas diagnósticas disponibles. Por ejemplo, la variable delta tiene más mortalidad y la ómicron mayor capacidad de trasmisión(6) (Fig. 3).
Figura 3. Variantes del SARS-CoV-2. Fuente: SiViEs (Sistema para la Vigilancia en España. Centro Nacional de Epidemiología) a 21-4-2023. Datos preliminares, sujetos a modificaciones por retrasos de notificación.
Desde la designación de ómicron como variante de preocupación, no han aparecido nuevas variantes designadas en esta categoría. No obstante, los linajes de ómicron se han diversificado en una gran variedad de sublinajes, algunos de los cuales se han ido sucediendo temporalmente como linajes dominantes, con algunas diferencias entre distintas localizaciones geográficas. La variante predominante en las últimas cinco semanas ha sido XBB (45 %), XBB.1.5(6) (Fig. 4).
Figura 4. Variantes ómicron.
Fuente: SiViEs (Sistema para la Vigilancia en España. Centro Nacional de Epidemiología) a 21-4-2023. Datos preliminares, sujetos a modificaciones por retrasos de notificación.
En España, la Estrategia de Vigilancia y Control establece los objetivos y la estrategia de vigilancia de las variantes del virus a través de la Red de Laboratorios de Secuenciación de SARS-CoV-2 (RELECOV). Esta información es complementada por la información derivada de la secuenciación dentro del sistema centinela de infección respiratoria aguda (SiViRA), así como por diferentes proyectos de vigilancia en aguas residuales. El conjunto de estos sistemas permite la vigilancia integral, tanto de las variantes conocidas como de las de nueva aparición que puedan representar un aumento del riesgo.
Clínica
La infección de la COVID-19 en los niños cursa generalmente de forma leve.
En la población pediátrica, el impacto clínico directo de la COVID-19 ha sido mucho menor que en la población adulta: hay un importante porcentaje de casos asintomáticos, la mayoría de los síntomas son leves, similares a los causados por otros virus respiratorios y un muy bajo nivel de complicaciones. Según datos de 10 países europeos, de agosto de 2020 a octubre de 2021, las tasas de hospitalización, ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y muerte, fueron del 1,2 %, 0,08 % y 0,01 %, respectivamente(7). Probablemente, existe un infradiagnóstico en el número de infectados, porque los pacientes asintomáticos o con síntomas leves pueden no haber consultado, y porque alrededor de un 25 % de niños infectados no positiviza la serología.
Los síntomas de la COVID-19 incluyen, por orden de frecuencia: fiebre y febrícula, tos, rinorrea, vómitos, dolor abdominal, diarrea, fatiga, cefalea, odinofagia, dificultad respiratoria, mialgias y, menos frecuentemente, rash, conjuntivitis, enantema, sibilancias, dolor torácico, artralgias y alteraciones del gusto y el olfato. Se han descrito: cuadros respiratorios leves (catarro de vías altas, síndrome seudo-gripal), fiebre sin foco, cuadro pulmonar (habitualmente neumonía tipo viral y, mucho menos frecuentemente, bronquitis, crisis de asma o bronquiolitis), cuadro abdominal (dolor abdominal, vómitos, diarrea) y síndrome inflamatorio multisistémico infantil asociado a la COVID-19 (MIS-C)(8).
En una revisión sistemática de publicaciones que incluyen casos en menores de 20 años comunitarios y hospitalarios (con predominio de estos), la proporción de asintomáticos osciló entre el 14-42 %; la fiebre, entre 46-64,2 %; y la tos, entre 32-55,9 %, fueron los síntomas más comunes. El resto de síntomas o signos, incluidos: rinorrea, dolor de garganta, dolor de cabeza, fatiga/mialgia, diarrea y vómitos ocurrieron en menos del 10-20 %(9).
En estudios españoles realizados en Atención Primaria en niños de 0 a 14 años, la tasa de asintomáticos fue de 43,2 %(10) y 50,3 %(5). Los síntomas más frecuentes fueron: rinorrea en menores de 2 años, fiebre entre 3 y 8 años y cefalea en mayores de 9 años; fiebre en 58,1 % y tos en 46,7 %. Precisaron ingreso el 0,52 %, (3,9 % en menores de 1 año frente a 0,34 % en mayores 1 año; odds ratio –OR- 11,52), ingreso en UCI el 0,05 % y hubo un fallecimiento (0,02 %)(5).
La existencia de comorbilidad supone un mayor riesgo de hospitalización (OR 7,3) y de ingreso en UCI (OR 8,7), pero la mayoría (83,7 %) de los niños hospitalizados no presentaban comorbilidad(7).Las asociadas con una mayor probabilidad de hospitalización son: diabetes 1, obesidad, anomalías congénitas cardíacas y circulatorias, epilepsia(11), drepanocitosis, inmunodepresión, enfermedad neurológica y enfermedad pulmonar (excluyendo el asma leve)(12).
Los factores de riesgo descritos para padecer enfermedad más grave fueron: diabetes tipo 1, anomalías congénitas cardíacas y circulatorias, epilepsia, obesidad, hipertensión arterial y prematuridad en menores de 2 años(11).
En nuestro país presentaban alguna comorbilidad el 19 % de los niños atendidos en hospitales, el 28 % de los hospitalizados y el 60 % entre los ingresados en las UCI. La mayoría (90 %) de los pacientes fallecidos tenían enfermedad de base grave. La existencia de comorbilidades cardíacas, hepáticas y el asma se han asociado epidemiológicamente a un mayor riesgo de ingreso en las UCI. Los pacientes asmáticos ingresaron en las UCI por neumonía, pero no por crisis de asma. Asimismo, las comorbilidades neurológicas, obesidad y el tratamiento con fármacos inmunosupresores, se han asociado a un aumento de riesgo de síndrome inflamatorio multisistémico infantil (MIS-C). Las neoplasias, las enfermedades reumatológicas y la diabetes no se han asociado a un mayor riesgo de enfermedad grave en niños en España(8).
Si bien, en la mayoría de los casos, la sintomatología es leve o está ausente, un número limitado de pacientes presentan MIS-C. Es un cuadro grave en el que 2/3 de los pacientes precisan ingreso en UCI y que se asocia a infección activa o reciente por SARS-CoV-2 (sigue a los picos de infección por COVID-19 en una mediana de 4 semanas)(13).
Las definiciones de casos de MIS-C de los CDC (Centros de Control de Enfermedades) de EE.UU. y de la OMS exigen la presencia de fiebre con marcadores inflamatorios elevados, afectación de varios órganos y sistemas, evidencia de infección o exposición reciente al SARS-CoV-2 y exclusión de diagnósticos alternativos. Las diferencias entre las 2 definiciones incluyen: la edad (≤19 años para la OMS frente a <21 años para los CDC); la duración de la fiebre (al menos, 3 días para la OMS frente a 1 día para los CDC); la necesidad de hospitalización para los CDC y unos criterios de laboratorio más amplios y específicos para la definición de los CDC.
La mediana de edad de los afectados es de 8 a 11 años. Presentan: síntomas gastrointestinales (80 %), mucocutáneos (60 al 85 %), cardiovasculares (40 % al 80 %), hipotensión y shock en más del 50 % de los pacientes; y síntomas neurocognitivos y respiratorios, con menor frecuencia. Hay elevación de marcadores inflamatorios, linfopenia, neutrofilia, anemia leve y trombocitopenia frecuentes, enzimas hepáticas levemente elevadas, elevación de péptido natriurético cerebral y troponina, coagulopatía y dímero D elevado(14).
Hay que hacer el diagnóstico diferencial con la enfermedad de Kawasaki, el síndrome de shock tóxico o síndromes de activación macrofágica.
Neonatos
El embarazo supone un factor de riesgo para presentar COVID-19 grave y mayor morbimortalidad en la gestante. Ligado a esto, se ha observado una mayor tasa de prematuridad no confirmada, de forma significativa en todos los estudios(4).
Según los datos del registro COVID-19-SENeo que recoge en España información de gestantes infectadas y sus recién nacidos (RN) y casos de infección postnatal por SARS-CoV-2 tras 15 meses de registro y más de 3.700 binomios madre-RN analizados, se constató una tasa de infección perinatal inferior al 1 % y ningún caso confirmado de infección congénita. En 138 casos de infección posnatal: el 20 % fueron asintomáticos, el 72 % presentaron formas leves y el 8 % precisó ingreso en UCI(8). No se ha demostrado ningún caso de contagio por leche materna, por lo que no está contraindicada.
Inmunodeprimidos
Los estudios sobre niños inmunocomprometidos han incluido cohortes muy heterogéneas, con grandes variaciones en la duración, la intensidad y el tipo de inmunodepresión. En general, los síntomas que presentan estos pacientes son similares a los de la población general: fiebre (35-65 %), tos (38-52 %), rinorrea (12-32 %), anosmia (8-22 %), síntomas gastrointestinales (8-25 %) y disnea (4-19 %). Se registran tasas variables de hospitalización y no hubo correlación entre la gravedad de la enfermedad y el diagnóstico subyacente, la forma de inmunosupresión del fármaco y el grado de inmunosupresión inducida por quimioterapia, con la excepción de los pacientes con enfermedad de células falciformes, que tenían más probabilidades de requerir hospitalización(15).
COVID persistente
Es un conjunto de síntomas que se presenta después de la infección aguda por SARS-CoV-2, en ausencia de otros posibles diagnósticos. Los estudios sobre COVID-19 persistente en población pediátrica tienen limitaciones importantes, que impiden distinguir los síntomas persistentes asociados a la infección por SARS-CoV-2 de los relacionados con la pandemia. Son heterogéneos en diseño, algunos incluyen niños sin infección confirmada, falta grupo de control o pueden incluir los mismos casos que no han sido diagnosticados, difieren del momento temporal considerado o se basan en síntomas autoinformados o informados por los padres. Llama la atención que, más de la mitad de los niños incluidos, aun cuando no hayan presentado COVID-19, refieran síntomas físicos y psicológicos, lo que indicaría el impacto negativo de la pandemia en niños y adolescentes(16).
La prevalencia de COVID persistente varía considerablemente, del 4% al 70 %. Los síntomas informados con mayor frecuencia fueron: cefalea (3-80 %), fatiga (3-87 %), trastornos del sueño (3-56 %), dificultades de concentración (1-61 %), dolor abdominal (2-76 %), mialgia o artralgia (1-61 %), congestión o secreción nasal (1-12 %), tos (1-52 %), opresión o dolor en el pecho (1-60 %), pérdida de apetito o peso (2-50 %), alteración del olfato o anosmia (0-43 %) y erupción cutánea (1-52 %)(16). Parece haber relación entre COVID persistente y existencia de síntomas durante la infección aguda, 46,5 % frente al 11,5 % en los asintomáticos(17), hospitalización más prolongada y síntomas persistentes más graves, y entre MIS-C y mayor prevalencia de síntomas persistentes.
En un estudio realizado en Italia, la incidencia acumulada fue del 24,3 % en pacientes de Atención Primaria y del 58 % en pacientes hospitalizados. Los síntomas informados con mayor frecuencia en la cohorte de Atención Primaria fueron: fatiga (7 %), trastornos neurológicos (6,8 %), respiratorios (6 %) y psicológicos, dolor muscular/articular (4,9 %), pérdida del gusto/olfato (3,3 %) y trastornos gastrointestinales (3,0 %). En los pacientes hospitalizados: síntomas psicológicos (36,7 %), compromiso cardíaco (23,3 %), trastornos respiratorios (18,3 %), neurológicos (11,7 %), gastrointestinales (10 %) y dermatológicos (10 %). No hubo diferencias según sexo ni con la existencia de enfermedades previas. Los niños de 0 a 5 años tenían mayor riesgo de desarrollar síntomas respiratorios(17).
El documento: “Recomendaciones para el manejo clínico de la COVID-19 persistente en la infancia y adolescencia”, ofrece una guía completa para el registro de síntomas y recomendaciones para la evaluación, diagnóstico diferencial y seguimiento de estos pacientes(18).
Diagnóstico(4)
No existe limitación de edad para la realización de ninguna prueba diagnóstica.
La RT-PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa con Transcriptasa Inversa) se ha considerado la técnica de referencia para el diagnóstico de infección activa en pacientes, tanto sintomáticos como asintomáticos. Su sensibilidad depende de la carga viral en vías respiratorias, por lo que un resultado negativo en un paciente con síntomas, no descarta por completo la infección. El tiempo de espera del resultado, habitualmente no inferior a 12-24 horas, fácilmente 48 horas en Atención Primaria, pero muy sensible a los picos de demanda, retrasa la aplicación de medidas de control. No está recomendada la utilización de muestras de saliva para la realización de PCR, dada su menor sensibilidad, pero fueron consideradas como una alternativa en aquellos pacientes en los que no se podía extraer una muestra del tracto respiratorio y en pacientes pediátricos, en aquellos centros cuyos laboratorios contaban con experiencia para estas muestras.
Las pruebas de autodiagnóstico nasofaríngeas son capaces de detectar proteínas del virus. La mayoría se basan en la técnica de inmunocromatografía de difusión (lateral-flow). Su principal potencial es el de proporcionar un diagnóstico rápido (15-20 min), en el lugar de atención sanitaria y mediante un procedimiento sencillo y con un bajo coste (sensibilidad mayor o igual al 90 % y especificidad mayor o igual al 97 %). Esto permite iniciar las acciones de control de forma inmediata. Los datos de los estudios sugieren que tiene una alta sensibilidad en pacientes sintomáticos, aunque esta empeora pasados los primeros 5 días desde el inicio de los síntomas. Al inicio de su comercialización, no se consideraron para el diagnóstico, debiendo ser confirmada su positividad.
La serología en los niños tiene un peor rendimiento que en los adultos.
Tratamiento(19)
En la mayoría de los casos, solo precisan tratamiento sintomático domiciliario.
En los casos leves, el tratamiento recomendado es el dirigido al control de síntomas, fundamentalmente antipiréticos y vigilar una hidratación oral adecuada.
En los centros sanitarios, se evitó la administración de aerosolterapia por el peligro de trasmisión.
En el ámbito hospitalario, los tratamientos han ido variando, sin ensayos clínicos previos, con el conocimiento que se iba actualizando sobre la enfermedad y los datos relativos a los pacientes adultos, en condiciones especiales y con monitorización continua.
En este momento, no hay información científica que avale la utilización de hidroxicloroquina, azitromicina y lopinavir/ritonavir.
Otros fármacos utilizados han sido: corticoides, antibióticos (con sospecha de sobreinfección bacteriana), remdesivir (uso compasivo) o anticuerpos monoclonales (en condiciones especiales).
En los casos de MIS-C, además de medidas de soporte respiratorio y hemodinámico, se administran inmunoglobulina intravenosa (IGIV) y/o corticoides. Pueden estar indicados inhibidores de interleucina-1. Hay menor experiencia con inhibidores de factor de necrosis tumoral e interleucina-6.
En ocasiones, está indicada la administración de heparina de bajo peso molecular y de ácido acetilsalicílico como antiinflamatorio o antiagregante(13).
Medidas preventivas
Las medidas preventivas han sido un pilar fundamental en el control de la enfermedad.
Medidas higiénicas(4)
Lavados de manos
La higiene de manos con jabón o gel hidroalcohólico ha sido la medida más sencilla y eficaz para prevenir la transmisión del coronavirus, debido a su envoltura lipídica que es desactivada con las sustancias surfactantes de los jabones. Lo importante es la duración de la fricción, debe ser como mínimo 40-60 segundos.
Mascarillas
La eficacia demostrada de las máscaras en la prevención de la COVID-19 reafirma el papel principal de la vía respiratoria en la transmisión de la infección.
Ventilación
La transmisión del virus se produce principalmente por contacto directo con personas infectadas que, al hablar, toser o estornudar, expulsan gotitas respiratorias o saliva. La ventilación de los espacios cerrados es fundamental para la prevención.
Lactancia materna
La lactancia materna es segura durante la infección aguda en la madre, y se recomiendan medidas de prevención durante la duración de la misma.
La leche materna después de la infección por COVID-19 contiene IgG, IgM e IgA específicas anti-SARS-CoV-2, incluso después de una infección leve o asintomática. La evidencia actual demuestra que estos anticuerpos pueden neutralizar el virus SARS-CoV-2 in vitro.
Se ha observado también la asociación entre la vacunación COVID-19 y las concentraciones específicas de inmunoglobulina en la leche materna.
Vacunas e inmunización(20)
Las vacunas desarrolladas han sido eficaces para la reducción de la mortalidad por SARS-CoV-2.
Desde el inicio de la pandemia, conseguir una vacuna eficaz ha sido una prioridad para los investigadores y la industria farmacéutica. Actualmente, se sigue investigando sobre ellas. Las distintas vacunas frente a COVID-19 son eficaces para reducir la infección sintomática (leve, moderada y grave) y la mortalidad. Se sabe que la inmunidad generada por las vacunas, como ocurre con la infección natural, no impide la replicación del virus en la mucosa de las vías respiratorias superiores y la eficacia no llega al 100 %. La respuesta inmune es menor en diversos grupos poblacionales (mayor edad, inmunodeprimidos…) y, además, puede verse afectada por la circulación de nuevas variantes.
La autorización de uso pediátrico de las vacunas por la Agencia Europea del Medicamento (EMA) se realizó: en junio de 2021, para los mayores de 12 años; en diciembre de 2021, para las cohortes de 5-11 años; y en diciembre de 2022, para el grupo entre 6 meses y 5 años para determinados grupos de riesgo.
La Comisión de Salud Pública del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud actualizó el 15 de diciembre de 2022 las recomendaciones de vacunación frente a COVID-19.
Las indicaciones del tipo de vacuna y el número de dosis en función de la edad (mayores de 12 años, entre 5 y 11 años y entre 6 meses y 5 años), se recogen en las tablas I y II.
Se incluyen también las recomendaciones de las dosis de recuerdo (Ver recomendaciones en Anexo 1) y los factores de riesgo para vacunar a los niños de 6-59 meses (Ver factores de riesgo en Anexo 2). No se ha contemplado, por el momento, la administración de vacunas por debajo de los 6 meses.
En relación con los datos recibidos en el VAERS (Sistema de reporte de efectos adversos de las vacunas), se ha observado que los efectos adversos más frecuentes observados en niños han sido: los escalofríos, el mareo, la fatiga y la cefalea, tanto en los grupos de 5-11 años como de 12-18 años(21).
En cuanto a la aparición de cuadros de miocarditis y/o pericarditis tras la vacunación con Comirnaty® y Spikevax®, el Comité para la Evaluación de Riesgos en Farmacovigilancia europeo (PRAC) concluyó que pueden aparecer muy raramente, según las notificaciones del VAERS en un 0,08 %. Es más frecuente en varones jóvenes, tras la segunda dosis y en los 14 días siguientes a la vacunación. La evolución es similar a los cuadros de miocarditis y pericarditis que aparecen por otras causas, generalmente de buena evolución. Se recomienda vigilar la aparición de: dificultad para respirar, palpitaciones, ritmo cardíaco irregular y dolor en el pecho. En Atención Primaria y Urgencias, se debería valorar la aparición de fiebre, taquicardia, taquipnea, signos de insuficiencia cardíaca izquierda o derecha, roce pericárdico y la realización de pruebas complementarias indicativas de daño miocárdico.
A 23 de abril de 2023 en España, hay un 92,6 % de personas con pauta completa de vacunación. El 57,3 % de los niños entre 5 y 12 años ha recibido una dosis y el 47,6 % pauta completa. Entre los 12 y 19 años, con pauta completa 92,6 %(22).
Aunque no se trata de una vacuna, en pacientes muy seleccionados, con algunas patologías y situaciones muy concretas y que no hayan presentado respuesta adecuada a las vacunas, es posible administrar tixagevimab/cilgavimab para prevenir la infección.
Embarazadas(23)
El periodo de máximo riesgo de complicaciones en caso de infección por COVID-19 está entre finales del 2º trimestre y 3º trimestre del embarazo, por lo que se recomienda la vacunación en cualquier trimestre para evitar complicaciones, sobre todo, en mayores de 35 años, obesidad, hipertensión arterial, diabetes o preeclampsia. El riesgo de transmisión vertical es muy bajo.
Las embarazadas deben recibir vacunas ARNm. Se ha observado tras la vacunación de la gestante, la transferencia de anticuerpos al feto.
Impacto y efectos secundarios de la pandemia
Hay que vigilar los datos de alarma y los efectos indirectos producidos por la pandemia.
Tanto el efecto directo de la pandemia como las medidas adoptadas para el control de la misma, han tenido una importante repercusión económica, social y en resultados en salud. La European Confederation of Primary Care Paediatricians (ECPCP) realizó, durante la primera ola de la pandemia, un estudio en el que participaron pediatras de Atención Primaria, que trabajaban en 17 países europeos. Contestaron un cuestionario, con el objetivo de obtener información sobre las consecuencias de la pandemia en la práctica de Atención Primaria (AP) pediátrica y los riesgos para la salud de los niños(24).
Los pediatras comunicaron por orden de frecuencia: aumento de utilización de medios electrónicos, disminución de la actividad física, situaciones de ansiedad, aumento del tiempo en la familia, aumento del IMC, aumento de los trastornos de conducta, aumento de la brecha socioeconómica, aumento de las dificultades de aprendizaje y escolarización, aumento de los trastornos del sueño e impacto en la cohesión familiar. Algunos de estos hallazgos ya son un problema en sí mismos, como el aumento del IMC corroborado en posteriores estudios(25). Otros son factores de riesgo para desarrollar patologías.
Especial relevancia tiene la repercusión de esta situación en la Salud Mental de niños y adolescentes.
Así, un metaanálisis de 29 estudios concluyó que uno de cada cuatro menores mostró síntomas de depresión y uno de cada cinco de ansiedad durante el primer año de la pandemia, el doble de la prevalencia observada prepandemia(26). Aumentaron significativamente las consultas por trastornos alimentarios y del estado de ánimo, mientras que disminuyeron las consultas por trastornos por consumo de alcohol y sustancias(27) según un estudio realizado en EE.UU. en AP, entre pacientes pediátricos de 5 a 17 años durante el periodo pandémico.
Un estudio prospectivo realizado en Cataluña con niños entre 5 y 14 años, durante el curso escolar 2020-2021, evaluó el riesgo de psicopatología a través del Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ), contestada por un tutor legal del niño. Al inicio del curso escolar, tras 6 meses de cierre de las escuelas, el 9,8 % de los pacientes eran casos probables de psicopatología, frente al 7,5 % pre-pandemia. Ninguna variable relacionada con la COVID-19 se asoció con resultado alterado del SDQ. Al final del curso se registró un 6,2 %(28).
En cuanto a la adquisición de habilidades sociales y de comunicación, comparando los hitos del desarrollo a los 12 meses, en niños nacidos entre marzo y mayo de 2020 con otros de una serie histórica, se observaron diferencias significativas en tres hitos: expresar una palabra con significado, señalar con el dedo y despedirse moviendo la mano a favor de la serie histórica y en la adquisición de gateo en la serie de nacidos durante la pandemia. Un estudio similar en China, encuentra retraso en el área comunicativa a los 12 meses, solo en los niños de madres primerizas, pero no en los niños con hermanos; otro estudio en EE.UU. encuentra a los 6 meses de vida puntuaciones significativamente bajas en el área personal-social, así como en la motriz gruesa y fina(29).
Durante la pandemia, se reorganizó la asistencia, reduciendo las visitas presenciales y potenciando la asistencia telefónica. El 55 % de los pediatras participantes en el estudio de la Confederación Europea de Pediatras de Atención Primaria (ECPCP) informó que, de marzo a agosto de 2020, las tasas de consultas presenciales se redujeron entre un 40 % y 80 % en comparación con periodos anteriores(24). Esto fue consecuencia no solo de las medidas dictadas por las autoridades, sino también del miedo de las familias a acudir a los centros sanitarios.
Probablemente, por este motivo, se han atendido procesos patológicos más evolucionados y con mayor gravedad de la habitual. Esto incluye: cetoacidosis diabética, enfermedades hematológicas y oncológicas, apendicitis, peritonitis, abuso infantil, infecciones bacterianas graves (p. ej. infección del tracto urinario), meningitis, neumonía, patología cardíaca aguda(24), patología neonatal e incluso muertes relacionadas con esta asistencia tardía(30).
Respecto a la diabetes, hay numerosas publicaciones que recogen el aumento de situaciones de cetoacidosis diabética al diagnóstico y parece que también se ha producido en niños y adolescentes un aumento de casos de diabetes tipo 2(31).
Según distintas instituciones internacionales, tres cuartas partes de 82 países declararon una disminución de la administración de vacunas y en el estudio de la ECPCP se informó una disminución en la cobertura de vacunación en los distintos países europeos, que osciló entre el 11 % en menores de 2 años y más del 50 % en mayores de 2(24). Pueden consultarse los últimos datos de coberturas en España en la web del Ministerio de Sanidad.
Cambios en la epidemiología de las enfermedades infecciosas
La incidencia de distintas enfermedades infecciosas durante los años de la pandemia en comparación con la media de los 2 años prepandémicos disminuyó considerablemente. Cada afección estudiada tuvo una incidencia significativamente reducida en la temporada 2020 a 2021 y en la temporada 2021-2022, la incidencia se redujo en todos los casos, excepto en el resfriado común y la faringitis no estreptocócica(32).
Se ha registrado disminución de los ingresos por patología respiratoria de: gripe (94 %), bronquiolitis, hasta un 85,9 % (y el 89,1 % en UCI); sibilancias virales (56 %); y neumonía bacteriana (60 %). También se ha observado en infecciones inmunoprevenibles, como el sarampión (90 %), y en infecciones invasivas, como la meningitis (75 %), salvo en pielonefritis(33,34).
Posteriormente, hemos observado que algunas infecciones respiratorias variaron su estacionalidad, por ejemplo, se registró un aumento de casos de infecciones por VRS en el verano de 2021 y su posterior aparición en invierno.
A la crisis sanitaria se ha unido una crisis económica de grandes proporciones, que ha agravado las desigualdades, acompañada de circunstancias potencialmente agravantes, como la disminución de recursos de socialización y de ocio, el cierre de escuelas, que ha empeorado las condiciones de aprendizaje especialmente en niños de entornos desfavorecidos o con necesidades educativas especiales y, en algunas familias, situaciones de enfermedad y muerte en circunstancias especialmente dramáticas.
Es preciso que los pediatras de Atención Primaria mantengamos la alerta para poder detectar estas situaciones patológicas.
Todas estas circunstancias y, por tanto, el impacto de la pandemia, se han agravado en países de bajos recursos a los que no nos hemos referido aquí.
Situación actual
El fin de la pandemia no significa olvidar lo vivido hasta ahora.
La vigilancia en este momento se centra en los casos de la población más vulnerable, los mayores de 60 años.
La monitorización de la incidencia acumulada a 14 días en personas de 60 o más años se encuentra en un periodo estable desde noviembre de 2022 y se sitúa en 85 casos por 100.000 habitantes a fecha de 21 de abril de 2023.
El elevado número de casos registrados desde el inicio de la pandemia (más de doce millones) y las buenas coberturas vacunales, más del 89 % de las personas mayores de 5 años con pauta completa y, en los mayores de 60 años, más del 90 % con alguna dosis de recuerdo y más del 56 % con dos dosis de recuerdo, indican un elevado nivel de protección inmune en la población, especialmente frente a la enfermedad grave.
Los últimos datos disponibles confirman la eficacia de las vacunas frente a la hospitalización y defunción.
Función del pediatra de Atención Primaria
• Identificar datos de alarma de enfermedad grave.
• Conocer los efectos colaterales producidos por la pandemia: revisar y actualizar, en su caso, los calendarios vacunales; comprobar que se ha retomado el seguimiento de patologías crónicas interrumpidas, tanto en AP como en el segundo nivel asistencial; identificar situaciones patológicas con especial atención a la salud mental, la obesidad y el desarrollo psicomotor; y supervisar los hábitos de salud, sobre todo: la alimentación, el sueño, el ejercicio y el uso de tecnologías.
• Insistir a los pacientes y sus familias en la importancia de tomar medidas de aislamiento social para evitar la trasmisión de enfermedades, sobre todo, en entornos de riesgo o de alta trasmisión y en la importancia de la inmunización para la prevención de enfermedades inmunoprevenibles.
Conflicto de intereses
No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.
Bibliografía
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1. Manejo pediátrico en atención primaria del COVID-19. Documento técnico, Ministerio de Sanidad. Versión del 18 de noviembre de 2020. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Manejo_pediatria_ap.pdf.
2.* Burkhardt MC, Winter K, Alter SJ, Klatte JM. A COVID-19 primer for primary care clinicians. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2022; 52: 101180.
3. Informe nº 176. Situación de COVID-19 en España. Informe COVID-19. 21 de abril de 2023. RENAVE. CNE. CNM (ISCIII). Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Documents/INFORMES/Informes%20COVID-19/.pdf.
4.** COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia. Comité/Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y AEPap. 2022. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/covid-19_en_pediatria_valoracion_critica_de_la_evidencia_actualizacion_autores_02-2022.pdf.
5. García-Vera C, Castejón-Ramírez S, Laín Miranda E, Hernández Abadía R, García Ventura M, Borque Navarro E, et al. COVID-19 in children: clinical and epidemiological spectrum in the community. Eur J Pediatr. 2021; 18: 1-8.
6. Variantes de SARS-CoV-2 en España: linaje XBB.1.5 de Ómicron. Evaluación rápida de riesgo. 12ª actualización, 20 de enero de 2023. Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. Ministerio de Sanidad. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/20230120-ERR_XBB.1.5.pdf.
7. Bundle N, Dave N, Pharris A, Spiteri G, Deogan C, Suk JE, Study group members. COVID-19 trends and severity among symptomatic children aged 0-17 years in 10 European Union countries, 3 August 2020 to 3 October 2021. Euro Surveill. 2021; 26: pii=2101098.
8. Calvo C, Tagarro A, Méndez Echevarría A, Fernández Colomer B, Albañil Ballesteros MR, Bassat Q, et al. Pandemia COVID-19. ¿Qué hemos aprendido en este tiempo? An Pediatr (Barc). 2021; 95: 382e1-e8.
9. Viner RM, Ward JL, Hudson LD, Ashe M, Patel SV, Hargreaves D, et al. Systematic review of reviews of symptoms and signs of COVID-19 in children and adolescents Archives of Disease in Childhood. 2021; 106: 802-7.
10. Carballal-Mariño M, Balaguer-Martínez JV, García-Vera C, Morillo-Gutiérrez B, Domínguez-Aurrecoechea B, Jiménez-Alés R, et al. Expresión clínica de la COVID-19 en pediatría de atención primaria: estudio COVIDPAP. An Pediatr (Barc). 2022; 97: 48-58.
11. Kompaniyets L, Agathis NT, Nelson JM, Preston LE, Ko JY, Belay B, et al. Underlying Medical Conditions Associated With Severe COVID-19 Illness Among Children. JAMA Netw Open. 2021; 4: e2111182.
12. Campbell JI, Dubois MM, Savage TJ, Hood-Pishchany MI, Sharma TS, Petty CR, et al. Pediatric COVID-19 US Registry. Comorbidities Associated with Hospitalization and Progression Among Adolescents with Symptomatic Coronavirus Disease 2019. J Pediatr. 2022; 245: 102-10.e2.
13. García-Salido A, Antón J, Martínez-Pajares JD, Giralt García G, Gómez Cortés B, Tagarro A; Grupo de trabajo de la Asociación Española de Pediatría para el Síndrome Inflamatorio Multisistémico Pediátrico vinculado a SARS-CoV-2; Documento español de consenso sobre diagnóstico, estabilización y tratamiento del síndrome inflamatorio multisistémico pediátrico vinculado a SARS-CoV-2 (SIM-PedS) An Pediatr (Engl Ed). 2021; 94: 116.e1-e11.
14. Dionne A, Son MBF, Randolph AG. An Update on Multisystem Inflammatory Syndrome in Children Related to SARS-CoV-2. Pediatr Infect Dis J. 2022; 41: e6-e9.
15. Greenan-Barrett J, Ciurtin C. COVID-19 in Immunocompromised Children and Adolescents. Pediatr Infect Dis J. 2022; 41: e424-e427.
16. Zimmermann P, Pittet LF, Curtis N. The Challenge of Studying Long COVID: An Updated Review. Pediatr Infect Dis J. 2022; 41: 424-6.
17. Trapani G, Verlato G, Bertino E, Maiocco G, Vesentini R, Spadavecchia A, et al. Long COVID-19 in children: an Italian cohort study. Ital J Pediatr. 2022; 48: 83.
18.*** Gatell Carbó A, López Segura N, Domènech Marsal E, Méndez Hernández M, Rius Gordillo N, Soriano-Arandes A. Recomendaciones para el manejo clínico de la COVID-19 persistente en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2021; XXV: 445.e1-e11. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-12/recomendaciones-para-el-manejo-clinico-de-la-covid-19-persistente-en-la-infancia-y-adolescencia/.
19. Irfan O, Muttalib F, Tang K, Jiang L, Lassi ZS, Bhutta Z. Clinical characteristics, treatment and outcomes of paediatric COVID-19: a systematic review and meta-analysis. Arch Dis Child. 2021; 106: 440-8.
20. Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Actualización de las recomendaciones de vacunación frente a COVID-19 para el otoño-invierno en España. Comisión de Salud Pública el 15 de diciembre de 2022. Consejo Interterritorial. Sistema Nacional de Salud. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/areas/promocionPrevencion/vacunaciones/covid19/docs/Recomendaciones_vacunacion_Otono_Invierno_Covid.pdf.
21. Villa-Zapata L, Gómez-Lumbreras A, Lee Y, Tan MS, Malone D. Eventos adversos en vacunas COVID-19 en una población de 5 a 17 años: estudio de la base de datos VAERS. An Pediatr (Barc).2023; 98: 310-2.
22. GIV COVID-19. Gestión integral de la vacunación COVID-19. Periodo de datos: 27/12/2020-27/04/2023. Fecha del informe 28/04/2023. Disponible en: https://www.sanidad.gob.es/profesionales/saludPublica/ccayes/alertasActual/nCov/documentos/Informe_GIV_comunicacion_20230428.pdf.
23. Romero Ramírez DS, Lara Pérez MM, Carretero Pérez M, Suárez Hernández MI, Martín Pulido S, Pera Villacampa L. SARS-CoV-2 antibodies in breast milk after vaccination. Pediatrics. 2021; 148: e2021052286.
24. Huss G, Magendie C, Pettoello-Mantovani M, Jaeger-Roman E. Implications of the COVID-19 Pandemic for Pediatric Primary Care Practice in Europe. J Pediatr. 2021; 233: 290-291.e2.
25. Lange SJ, Kompaniyets L, Freedman DS, Kraus EM, Porter R; DNP3, et al. Longitudinal Trends in Body Mass Index Before and During the COVID-19 Pandemic Among Persons Aged 2-19 Years – United States, 2018-2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021; 70: 1278-83. Erratum in: MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021; 70: 1355.
26. Racine N, McArthur BA, Cooke JE, Eirich R, Zhu J, Madigan S. Global Prevalence of Depressive and Anxiety Symptoms in Children and Adolescents During COVID-19: A Meta-analysis. JAMA Pediatr. 2021; 175: 1142-50.
27. Bittner Gould J, Walter HJ, Bromberg J, Correa ET, Hatoun J, Vernacchio L. Impact of the Coronavirus Disease 2019 Pandemic on Mental Health Visits in Pediatric Primary Care. Pediatrics. 2022; 150: e2022057176.
28. Alcover Bloch E, Gatell Carbó A, Balaguer Martínez JV, Pérez Porcuna T, Salvadó Juncosa O, Fortea Gimeno E, et al.; Red de investigación en atención primaria de Pediatría de la Secció d’Atenció Primària de la Societat Catalana de Pediatria (XaRePAP). Evolución de la salud mental infanto-juvenil en Catalunya en el contexto de la pandemia por la COVID-19 durante el curso escolar 2020-2021. Anales de Pediatría. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.anpedi.2023.03.010.
29. Byrne S, Sledge H, Franklin R, Boland F, Murray DM, Hourihane J; CORAL Study group. Social communication skill attainment in babies born during the COVID-19 pandemic: a birth cohort study. Arch Dis Child. 2023; 108: 20-4.
30. Lynn RM, Avis JL, Lenton S, Amin-Chowdhury Z, Ladhani SN. Delayed access to care and late presentations in children during the COVID-19 pandemic: a snapshot survey of 4075 paediatricians in the UK and Ireland. Arch Dis Child. 2021; 106: e8.
31. Magge SN, Wolf RM, Pyle L, Brown EA, Benavides VC, Bianco ME, et al; COVID-19 and Type 2 Diabetes Consortium. The Coronavirus Disease 2019 Pandemic is Associated with a Substantial Rise in Frequency and Severity of Presentation of Youth-Onset Type 2 Diabetes. J Pediatr. 2022; 251: 51-9.e2.
32. Hatoun J, Correa ET, Vernacchio L. COVID-19 Pandemic-Related Changes in Pediatric Seasonal Respiratory Infections. Pediatrics. 2022; 150: e2022058618.
33. Kadambari S, Goldacre R, Morris E, Goldacre MJ, Pollard AJ. Indirect effects of the covid-19 pandemic on childhood infection in England: population based observational study. BMJ. 2022; 376: e067519.
34. Taylor A, Whittaker E. The Changing Epidemiology of Respiratory Viruses in Children during the COVID-19 Pandemic: A Canary in a COVID Time. Pediatr Infect Dis J. 2022; 41: e46-e48.
Bibliografía recomendada
- Burkhardt MC, Winter K, Alter SJ, Klatte JM. A COVID-19 primer for primary care clinicians. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care. 2022; 52: 101180.
Revisión de todas las características de la clínica y evolución de la COVID-19 en la edad pediátrica.
- COVID-19 en Pediatría: valoración crítica de la evidencia. Comité/Grupo de Pediatría Basada en la Evidencia de la AEP y AEPap. 2022. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/covid-19_en_pediatria_valoracion_critica_de_la_evidencia_actualizacion_autores_02-2022.pdf.
Revisión crítica de artículos publicados sobre la COVID-19, que proporciona un amplio conocimiento acerca de esta enfermedad.
- Gatell Carbó A, López Segura N, Domènech Marsal E, Méndez Hernández M, Rius Gordillo N, Soriano-Arandes A. Recomendaciones para el manejo clínico de la COVID-19 persistente en la infancia y adolescencia. Pediatr Integral. 2021; XXV: 445.e1-e11. Disponible en: https://www.pediatriaintegral.es/publicacion-2021-12/recomendaciones-para-el-manejo-clinico-de-la-covid-19-persistente-en-la-infancia-y-adolescencia/.
Guía completa para el diagnóstico y seguimiento de los pacientes que presentan COVID-19 persistente.
| Caso clínico |
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Niño de 11 años consulta por fiebre, rinorrea y tos de 48 horas de evolución. Han realizado en su domicilio test rápido para detección de virus influenza A y B y COVID-19, habiendo positivado influenza B y COVID-19.
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Meningitis and meningoencephalitis 