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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº5 – JUL-AGO 2021

Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Erupción cutánea de inicio simultáneo en dos hermanos

M. López de Viñaspre Vera-Fajardo*, V. Fernández Cabo*, C. López Fernández**, L. Fernández Calderón**
El Rincón del Residente


Coordinadores:

M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**, L. García Espinosa*
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:

M. López de Viñaspre Vera-Fajardo*, V. Fernández Cabo*, C. López Fernández**, L. Fernández Calderón**
*Médico Residente de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander. **Médico Adjunto de Pediatría. Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Se presenta el caso de dos hermanos de 2 y 6 años, que acuden a nuestro Servicio de Urgencias por erupción en cara y tronco de aparición reciente y simultánea. Se plantea el posible diagnóstico diferencial y se comenta la patología identificada y el manejo realizado.


Pediatr Integral 2021; XXV (5): 266.e1 – 266.e8


Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Erupción cutánea de inicio simultáneo en dos hermanos

Caso clínico

Acuden a Urgencias pediátricas dos hermanos de 2 y 6 años por aparición reciente y de forma súbita de una erupción cutánea pruriginosa consistente en rubor facial, cervical y en parte superior del tronco. No presentan: fiebre, sintomatología respiratoria, digestiva, ni otra clínica acompañante. La madre comenta que la erupción se ha iniciado de forma repentina 30 minutos después de comer un guiso de pescado. Niegan: proceso infeccioso previo y/o reciente, contacto con animales, ingesta medicamentosa u otras sustancias potencialmente tóxicas.

Antecedentes personales

Están correctamente vacunados y no presentan alergias alimentarias ni medicamentosas conocidas. Niegan enfermedades previas de interés, salvo dermatitis atópica leve el hermano de menor edad.

Exploración física

Ambos pacientes presentan un triángulo de evaluación pediátrica estable, con buen estado general y constantes normales, incluida saturación de oxígeno por pulsioximetría y tensión arterial. En el paciente de dos años, destaca un exantema macular eritematoso pruriginoso, que blanquea a la digitopresión, de distribución facial en: ambas mejillas, región perioral, vértice nasal, región frontal (Fig. 1), cervical anterior y en parte superior del tronco, con alguna lesión de rascado y sin signos de sobreinfección. El hermano de mayor edad presenta un exantema de similares características en: cara, cuello y tórax superior, asociado a aumento de temperatura local, con rubor facial en ambas mejillas (Fig. 2).

Ninguno de ellos presenta angioedema, signos externos de dificultad respiratoria ni alteraciones en la auscultación cardiopulmonar. El resto de la exploración física es anodina.

Figura 1. Erupción cutánea en paciente de 2 años.

Figura 2. Erupción cutánea en paciente de 6 años.

1. Con los datos disponibles hasta el momento, ¿cuál de las siguientes preguntas le parece relevante para establecer un diagnóstico de sospecha?

a. Tipo de pescado ingerido, así como su conservación previa.

b. Episodios previos similares tras ingesta de pescado.

c. Tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de los síntomas.

d. Afectación de otros comensales.

e. Todas las anteriores.

Respuesta correcta: e. Todas las anteriores.
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2. Al reinterrogar a la madre, refiere que el guiso contenía atún blanco que fue comprado en las 24 horas previas en un supermercado y conservado en el frigorífico del domicilio hasta el momento de su preparación. Nos cuenta además que el padre de los niños, que también comió dicho guiso, simultáneamente, ha iniciado clínica cutánea consistente en enrojecimiento facial, cervical y de parte superior del tronco, asociando sensación de calor intenso y disnea; motivo por el que en el momento actual, está siendo atendido en el servicio de Urgencias del mismo hospital. Con la sospecha diagnóstica actual, ¿qué pruebas complementarias de primer nivel realizaría inicialmente?

a. Hemograma, ionograma y función renal.

b. Prick-test.

c. IgE específica sérica.

d. Triptasa sérica a las 1-2 horas desde el inicio de la sintomatología.

e. No realizaría ninguna prueba complementaria.

Respuesta correcta: e. No realizaría ninguna prueba complementaria.
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3. Según su sospecha clínica, ¿cuál de los siguientes tratamientos le parece el más indicado?

a. Adrenalina intramuscular o intravenosa.

b. Fluidoterapia intravenosa.

c. Hidrocortisona oral.

d. Dexclorfeniramina oral.

e. Salbutamol inhalado.

Respuesta correcta: d. Dexclorfeniramina oral.
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Comentario pregunta 1

Ante este cuadro clínico, caracterizado por sintomatología cutánea que se inicia de forma brusca tras ingesta de pescado azul y que afecta a varios comensales, debemos establecer como principal diagnóstico de sospecha la escombroidosis, que es la intoxicación por histamina que se produce tras la ingesta de pescado azul contaminado por una mala conservación de este, habitualmente a temperaturas superiores a 4ºC(1-4). Se ha asociado frecuentemente al consumo de pescados de la familia Scombroidae y Scomberesocidae como son: atún, caballa y bonito; habiéndose descrito también casos tras ingesta de: anchoas, pez limón, pez espada, arenques, salmón, trucha y queso suizo(1-4).

Una anamnesis minuciosa nos permitirá, en la mayoría de los casos, establecer el diagnóstico de sospecha. En nuestro caso clínico, todas las preguntas son relevantes para completar la anamnesis; ya que, conocer el tipo de pescado implicado y su proceso de conservación, el tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de los síntomas (habitualmente pocos minutos), la afectación de otros comensales y la ausencia de episodios previos similares tras consumo de pescado, nos permite plantear la escombroidosis como principal diagnóstico de sospecha frente a otras entidades, como son las reacciones alérgicas alimentarias.

Comentario pregunta 2

El diagnóstico de la escombroidosis es principalmente clínico a partir de una anamnesis y exploración física completas(1-4). A pesar de que las pruebas complementarias no son necesarias generalmente, puede ayudar a confirmar el diagnóstico, la medición de los niveles de histamina en el pescado responsable, si se dispone del mismo, y/o la medición de niveles plasmáticos de histamina en el paciente(1,2,4). No existe ninguna alteración característica en el hemograma ni el ionograma. Por último, si existe alta sospecha de alergia alimentaria, puede determinarse la triptasa sérica, IgE específica o realizar un Prick-test(2,4).

En nuestro caso, la correcta anamnesis permitió realizar el diagnóstico clínico sin precisar pruebas complementarias.

Comentario pregunta 3

En las formas leves como las que se exponen en este caso clínico, el único tratamiento eficaz es la administración precoz de antihistamínicos anti-H1 vía oral, reservándose otros tratamientos como: fluidoterapia intravenosa, adrenalina, corticoides sistémicos y/o salbutamol, para los casos graves(1-4).

Evolución

Ambos pacientes reciben tratamiento con dexclorfeniramina vía oral durante 48 horas, presentando buena evolución clínica, con resolución de los síntomas en las primeras horas.

Discusión

La escombroidosis o “síndrome de intoxicación histamínica” es una causa frecuente de intoxicación alimentaria y, a menudo, infradiagnosticada. Se debe a la mala conservación del pescado (habitualmente, a temperaturas superiores a 4ºC), que favorece el crecimiento de diferentes bacterias y la conversión de la histidina presente en la carne del pescado azul a histamina mediante la acción de enzimas bacterianas (histidina decarboxilasa)(1-4). Los niveles tóxicos de histamina pueden acumularse tras 2-3 horas en el pescado almacenado a una temperatura de 20ºC o más(1). Las bacterias responsables son mayoritariamente Escherichia coli, especies de Vibrio halófilas, Proteus, algunas especies de Klebsiella, Clostridium, Salmonella y Shigella(1).

Su incidencia no es bien conocida, en Europa las estimaciones varían de 2 a 5 brotes por cada millón de personas al año(1). Es más frecuente en aquellos países con poca infraestructura para la conservación y almacenamiento de alimentos, mientras que en los países más desarrollados, se asocia principalmente al consumo de pescado procedente de pesca recreativa(1,4).

La clínica aparece de minutos a horas tras la ingesta (generalmente en la primera hora) y, típicamente, se presenta en grupos de comensales(1,4). Los síntomas suelen iniciarse con sensación de hormigueo en la lengua, que puede estar asociada a sabor metálico o picante del pescado ingerido. Progresivamente, aparece flushing que afecta a la cabeza y el cuello, con sensación de quemazón, y un rash eritemato-urticariforme en la cara y en el tronco superior que va descendiendo(1-4). También son frecuentes la sensación de ardor, prurito o edema peribucal y otros síntomas como: dolor abdominal, vómitos, cefalea o palpitaciones. Generalmente, los síntomas suelen ser leves y de curso benigno, con remisión en 12-48 horas en ausencia de tratamiento(2,4). Sin embargo, se han descrito casos graves con hipotensión, shock distributivo, distrés respiratorio y arritmias cardiacas, especialmente si existen comorbilidades asociadas, como asma o enfermedad cardíaca(1,2,4). Los pacientes en tratamiento con isoniacida o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son más vulnerables a la intoxicación histamínica, pudiendo cursar con síntomas más graves y prolongados, debido a que dichos fármacos inhiben el metabolismo de la histamina. Por el contrario, los pacientes en tratamiento crónico con antihistamínicos se encuentran en cierto modo protegidos(2).

Ante sospecha de escombroidosis, una anamnesis detallada será suficiente en la mayoría de los casos, para establecer el diagnóstico, no estando indicada la realización de pruebas complementarias de forma rutinaria(1-4). El diagnóstico definitivo se basaría en la medición de los niveles de histamina en el pescado implicado, considerándose tóxicos los niveles superiores a 100 mg/kg(2,4). Además, podría resultar útil la determinación de histamina plasmática y/o urinaria en el paciente, siendo sugestivos de intoxicación los niveles entre 2 y 4 veces superiores a la normalidad en las primeras 24 horas(2).

El principal diagnóstico diferencial es la reacción alérgica al pescado ingerido, siendo clave la afectación simultánea de varios comensales(1-4). También se debe descartar la toxiinfección por enterotoxina estafilocócica, que suele cursar con fiebre y no presenta flushing ni rash(4).

En cuanto al tratamiento, muchas veces no es necesario, dado el curso benigno y autolimitado del cuadro(1-4). La única terapia eficaz es la administración precoz de antihistamínicos, preferentemente anti-H1 por vía oral(1-4), optando por la vía endovenosa en caso de síntomas graves o intolerancia oral(2,3). Además, puede asociarse un antihistaminíco anti-H2 en aquellos pacientes con síntomas moderados que no mejoran con el antihistamínico-H1(2-4). Una vez instaurado el tratamiento, los síntomas suelen resolverse en las primeras 6-8 horas(2,3). Sin embargo, aunque no exista evidencia científica específica, se recomienda mantener el tratamiento antihistamínico durante 1-2 días, para prevenir la recurrencia de los síntomas causados por la absorción continua de la toxina en el tracto gastrointestinal(1,4).

Los casos graves son muy infrecuentes y deben manejarse con fluidoterapia intravenosa, valorando el uso de adrenalina, corticoides sistémicos y/o salbutamol si asocian broncoespasmo(2-4).

La prevención consiste en una adecuada conservación del pescado, con una rápida refrigeración y conservación a una temperatura <0ºC, que evita el sobrecrecimiento bacteriano y la activación de la histidina descarboxilasa(2). Es importante saber que la histamina es termoestable y crioestable, de modo que resiste al congelado, cocinado y/o enlatado del pescado ya contaminado(1,2). Por último, cabe destacar que los brotes de escombroidosis deben ser notificados al Departamento de Sanidad(1-4).

Palabras clave

Escombroidosis; Intoxicación alimentaria; Histamina; Pescado; Exantema. Scombroid poisoning; Foodborne disease; Histamine; Fish; Exanthema.

Bibliografía

1. Carretero Ares JL, Cueva Oliver B, González Delgado P, Rigo Medrano V, Fernández Sánchez FJ. Escombroidosis. Un tipo de intoxicación alimentaria, no una alergia. FMC. 2017; 24: 240-6.

2. Guergué-Díaz de Cerio O, Barrutia-Borque A, Gardeazabal-García J. Escombroidosis: abordaje práctico. Act Dermosifiliogr. 2016; 107: 567-71.

3. Feng C, Teuber S, Gershwin ME. Histamine (Scombroid) Fish Poisoning: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016; 50: 64-69.

4. Marcus E. Scombroid (histamine) poisoning. En: UpToDate (en línea) (consultado el 24 de septiembre de 2020). Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/histamine-(scombroid)-fish-poisoning.

 

 

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