Comentario pregunta 1

Ante este cuadro clínico, caracterizado por sintomatología cutánea que se inicia de forma brusca tras ingesta de pescado azul y que afecta a varios comensales, debemos establecer como principal diagnóstico de sospecha la escombroidosis, que es la intoxicación por histamina que se produce tras la ingesta de pescado azul contaminado por una mala conservación de este, habitualmente a temperaturas superiores a 4ºC(1-4). Se ha asociado frecuentemente al consumo de pescados de la familia Scombroidae y Scomberesocidae como son: atún, caballa y bonito; habiéndose descrito también casos tras ingesta de: anchoas, pez limón, pez espada, arenques, salmón, trucha y queso suizo(1-4).

Una anamnesis minuciosa nos permitirá, en la mayoría de los casos, establecer el diagnóstico de sospecha. En nuestro caso clínico, todas las preguntas son relevantes para completar la anamnesis; ya que, conocer el tipo de pescado implicado y su proceso de conservación, el tiempo transcurrido entre la ingesta y el inicio de los síntomas (habitualmente pocos minutos), la afectación de otros comensales y la ausencia de episodios previos similares tras consumo de pescado, nos permite plantear la escombroidosis como principal diagnóstico de sospecha frente a otras entidades, como son las reacciones alérgicas alimentarias.

Comentario pregunta 2

El diagnóstico de la escombroidosis es principalmente clínico a partir de una anamnesis y exploración física completas(1-4). A pesar de que las pruebas complementarias no son necesarias generalmente, puede ayudar a confirmar el diagnóstico, la medición de los niveles de histamina en el pescado responsable, si se dispone del mismo, y/o la medición de niveles plasmáticos de histamina en el paciente(1,2,4). No existe ninguna alteración característica en el hemograma ni el ionograma. Por último, si existe alta sospecha de alergia alimentaria, puede determinarse la triptasa sérica, IgE específica o realizar un Prick-test(2,4).

En nuestro caso, la correcta anamnesis permitió realizar el diagnóstico clínico sin precisar pruebas complementarias.

Comentario pregunta 3

En las formas leves como las que se exponen en este caso clínico, el único tratamiento eficaz es la administración precoz de antihistamínicos anti-H1 vía oral, reservándose otros tratamientos como: fluidoterapia intravenosa, adrenalina, corticoides sistémicos y/o salbutamol, para los casos graves(1-4).

Evolución

Ambos pacientes reciben tratamiento con dexclorfeniramina vía oral durante 48 horas, presentando buena evolución clínica, con resolución de los síntomas en las primeras horas.

Discusión

La escombroidosis o “síndrome de intoxicación histamínica” es una causa frecuente de intoxicación alimentaria y, a menudo, infradiagnosticada. Se debe a la mala conservación del pescado (habitualmente, a temperaturas superiores a 4ºC), que favorece el crecimiento de diferentes bacterias y la conversión de la histidina presente en la carne del pescado azul a histamina mediante la acción de enzimas bacterianas (histidina decarboxilasa)(1-4). Los niveles tóxicos de histamina pueden acumularse tras 2-3 horas en el pescado almacenado a una temperatura de 20ºC o más(1). Las bacterias responsables son mayoritariamente Escherichia coli, especies de Vibrio halófilas, Proteus, algunas especies de Klebsiella, Clostridium, Salmonella y Shigella(1).

Su incidencia no es bien conocida, en Europa las estimaciones varían de 2 a 5 brotes por cada millón de personas al año(1). Es más frecuente en aquellos países con poca infraestructura para la conservación y almacenamiento de alimentos, mientras que en los países más desarrollados, se asocia principalmente al consumo de pescado procedente de pesca recreativa(1,4).

La clínica aparece de minutos a horas tras la ingesta (generalmente en la primera hora) y, típicamente, se presenta en grupos de comensales(1,4). Los síntomas suelen iniciarse con sensación de hormigueo en la lengua, que puede estar asociada a sabor metálico o picante del pescado ingerido. Progresivamente, aparece flushing que afecta a la cabeza y el cuello, con sensación de quemazón, y un rash eritemato-urticariforme en la cara y en el tronco superior que va descendiendo(1-4). También son frecuentes la sensación de ardor, prurito o edema peribucal y otros síntomas como: dolor abdominal, vómitos, cefalea o palpitaciones. Generalmente, los síntomas suelen ser leves y de curso benigno, con remisión en 12-48 horas en ausencia de tratamiento(2,4). Sin embargo, se han descrito casos graves con hipotensión, shock distributivo, distrés respiratorio y arritmias cardiacas, especialmente si existen comorbilidades asociadas, como asma o enfermedad cardíaca(1,2,4). Los pacientes en tratamiento con isoniacida o inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) son más vulnerables a la intoxicación histamínica, pudiendo cursar con síntomas más graves y prolongados, debido a que dichos fármacos inhiben el metabolismo de la histamina. Por el contrario, los pacientes en tratamiento crónico con antihistamínicos se encuentran en cierto modo protegidos(2).

Ante sospecha de escombroidosis, una anamnesis detallada será suficiente en la mayoría de los casos, para establecer el diagnóstico, no estando indicada la realización de pruebas complementarias de forma rutinaria(1-4). El diagnóstico definitivo se basaría en la medición de los niveles de histamina en el pescado implicado, considerándose tóxicos los niveles superiores a 100 mg/kg(2,4). Además, podría resultar útil la determinación de histamina plasmática y/o urinaria en el paciente, siendo sugestivos de intoxicación los niveles entre 2 y 4 veces superiores a la normalidad en las primeras 24 horas(2).

El principal diagnóstico diferencial es la reacción alérgica al pescado ingerido, siendo clave la afectación simultánea de varios comensales(1-4). También se debe descartar la toxiinfección por enterotoxina estafilocócica, que suele cursar con fiebre y no presenta flushing ni rash(4).

En cuanto al tratamiento, muchas veces no es necesario, dado el curso benigno y autolimitado del cuadro(1-4). La única terapia eficaz es la administración precoz de antihistamínicos, preferentemente anti-H1 por vía oral(1-4), optando por la vía endovenosa en caso de síntomas graves o intolerancia oral(2,3). Además, puede asociarse un antihistaminíco anti-H2 en aquellos pacientes con síntomas moderados que no mejoran con el antihistamínico-H1(2-4). Una vez instaurado el tratamiento, los síntomas suelen resolverse en las primeras 6-8 horas(2,3). Sin embargo, aunque no exista evidencia científica específica, se recomienda mantener el tratamiento antihistamínico durante 1-2 días, para prevenir la recurrencia de los síntomas causados por la absorción continua de la toxina en el tracto gastrointestinal(1,4).

Los casos graves son muy infrecuentes y deben manejarse con fluidoterapia intravenosa, valorando el uso de adrenalina, corticoides sistémicos y/o salbutamol si asocian broncoespasmo(2-4).

La prevención consiste en una adecuada conservación del pescado, con una rápida refrigeración y conservación a una temperatura <0ºC, que evita el sobrecrecimiento bacteriano y la activación de la histidina descarboxilasa(2). Es importante saber que la histamina es termoestable y crioestable, de modo que resiste al congelado, cocinado y/o enlatado del pescado ya contaminado(1,2). Por último, cabe destacar que los brotes de escombroidosis deben ser notificados al Departamento de Sanidad(1-4).

Palabras clave

Escombroidosis; Intoxicación alimentaria; Histamina; Pescado; Exantema. Scombroid poisoning; Foodborne disease; Histamine; Fish; Exanthema.

Bibliografía

1. Carretero Ares JL, Cueva Oliver B, González Delgado P, Rigo Medrano V, Fernández Sánchez FJ. Escombroidosis. Un tipo de intoxicación alimentaria, no una alergia. FMC. 2017; 24: 240-6.

2. Guergué-Díaz de Cerio O, Barrutia-Borque A, Gardeazabal-García J. Escombroidosis: abordaje práctico. Act Dermosifiliogr. 2016; 107: 567-71.

3. Feng C, Teuber S, Gershwin ME. Histamine (Scombroid) Fish Poisoning: a Comprehensive Review. Clin Rev Allergy Immunol. 2016; 50: 64-69.

4. Marcus E. Scombroid (histamine) poisoning. En: UpToDate (en línea) (consultado el 24 de septiembre de 2020). Disponible en: https://www.uptodate.com/contents/histamine-(scombroid)-fish-poisoning.