Temas de FC

R. Bazire Batiz*, C. Morales Cabeza**

*Servicio de Alergia. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. **Servicio de Alergia. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid

Resumen El exceso de diagnóstico no confirmado de hipersensibilidad a fármacos constituye un problema relevante en la práctica clínica, por la limitación terapéutica que implica para los pacientes. Los médicos de Atención Primaria son, a menudo, el primer punto de contacto para los niños que sufren reacciones, por lo que es importante saber evaluarlas, tratarlas, y derivar a los pacientes que requieran un estudio alergológico. En los niños, la mayoría de las reacciones se atribuyen a los betalactámicos, seguidos por los antinflamatorios no esteroideos. Se describen los tipos de reacciones de hipersensibilidad, su clínica, los métodos diagnósticos disponibles y su tratamiento. Se hace hincapié en los elementos esenciales de la historia clínica que permitirán catalogar el tipo de reacción, así como los criterios de gravedad que determinarán el manejo de cada paciente. Las pruebas diagnósticas, tanto cutáneas como in vitro, actualmente disponibles para el estudio de alergia a medicamentos, son más fiables en reacciones inmediatas que no inmediatas, sin embargo, dada su escasa validación en edad pediátrica, tienen un uso limitado. A menudo, es necesario recurrir a la prueba de exposición controlada (PEC), a pesar de sus riesgos, para confirmar el diagnóstico de alergia o la tolerancia de fármacos alternativos.

 

Abstract The excess of unconfirmed drug hypersensitivity diagnoses is a significant clinical problem because of patient therapeutic compromise. Primary care physicians are often the first point of contact for children with drug adverse reactions, so it is important that they are able to assess and manage these patients and refer those who require an allergy study. In children, most reactions are due to beta-lactams, followed by non-steroidal anti-inflammatory drugs. We describe the different types of hypersensitivity reactions, their clinical features, available diagnostic tools and their management. Emphasis is placed on the essential elements of the clinical history, which can be used to identify the type of reaction, as well as the severity criteria that will guide the management of each patient. Both, skin tests and in vitro tests currently available for the study of drug allergy are more reliable for immediate than non-immediate reactions, but their use is limited because of their poor validity in children. In most cases, it is necessary to perform a drug provocation test, despite its risks, to confirm the diagnosis of allergy or the tolerance of alternative drugs.

 

Palabras clave: Reacciones adversas a fármaco; Hipersensibilidad a fármaco; Niño.

Key words: Adverse drug reactions; Drug allergy; Children.

 

Pediatr Integral 2023; XXVII (3): 162 – 172

 

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Alergia a medicamentos y drogas

Introducción

Las reacciones adversas a medicamentos (RAM) tipo A son aquellas reacciones previsibles y relacionadas con los efectos farmacológicos conocidos del propio fármaco. Las RAM tipo B son menos frecuentes y se deben a una respuesta anómala en individuos predispuestos. Las reacciones de hipersensibilidad se incluyen dentro de las reacciones tipo B.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define una reacción adversa a medicamento (RAM) como: una respuesta nociva, no deseada y no intencionada que se produce tras la ingesta de un fármaco a dosis utilizadas habitualmente en la especie humana para prevenir, diagnosticar o tratar una enfermedad; así como las respuestas derivadas de la dependencia, abuso y uso incorrecto de los medicamentos(1). Las RAM son un problema grave, con una incidencia en aumento a medida que se comercializan más medicamentos y se exponen más personas a ellos (Tabla I).

Las RAM tipo A (más frecuentes) no son mediadas por mecanismos inmunológicos, sino que son previsibles y relacionadas con los efectos farmacológicos ya conocidos del propio fármaco(1,2). Estas reacciones pueden aparecer en cualquier persona tratada y, por lo general, son leves.

Las RAM tipo B son menos frecuentes, no son previsibles y tampoco se relacionan con la dosis o efecto farmacológico, ya que se deben a respuestas anómalas que ocurren generalmente en una pequeña parte de la población susceptible de presentarlas(1,3). Dentro de este grupo de reacciones se encuentran las reacciones por idiosincrasia, de intolerancia y de hipersensibilidad a fármacos. Se reserva el término de reacción alérgica a aquellas reacciones de hipersensibilidad mediadas inmunológicamente(4).

Clasificación de las reacciones alérgicas a fármacos

Las RAM se pueden clasificar según el momento de aparición de los síntomas, en inmediatas o tardías. Según el mecanismo fisiopatológico se diferencian en reacciones de hipersensibilidad: tipo I (inmediatas, mediadas o no por IgE), tipo II (retardadas, mediante lisis celular o citotóxicas); tipo III (retardadas, mediante depósito de inmunocomplejos o activación de complemento); o tipo IV (retardadas, mediadas por linfocitos T activados o celular) (Tabla II).

La clasificación de las RAM es compleja, porque hay múltiples fármacos implicados y muchas presentaciones clínicas diferentes. Además, los mecanismos inmunológicos de algunas reacciones no están totalmente definidos y las clasificaciones tradicionales, basadas en la cronología entre la administración del fármaco y el inicio del desarrollo de síntomas, presentan dificultades.

Según el momento de aparición de los síntomas, se consideran reacciones de inicio temprano, mediadas por IgE, a aquellas que ocurren entre 1 y 6 horas después de la administración del fármaco, y reacciones de inicio tardío a aquellas que ocurren a partir de las 6 horas de la toma del fármaco(5).

Las reacciones de hipersensibilidad se dividen en cuatro tipos según la clasificación de Gell y Coombs, que se basa en los mecanismos fisiopatológicos subyacentes de cada reacción. Esto resulta fundamental para determinar los procedimientos diagnósticos relevantes, las opciones terapéuticas adecuadas así como para evaluar la reactividad cruzada entre medicamentos similares(2) (Tabla II).

• Tipo I: reacciones inmediatas (mediadas por IgE o no mediadas por IgE). En los últimos años se incluyen en este tipo, reacciones por liberación o activación no específica de mastocitos, aunque las cuales resultan clínicamente indistinguibles de una reacción mediada por IgE.

• Tipo II: reacciones retardadas, mediante lisis celular o citotóxicas, mediadas por anticuerpos (generalmente IgG y menos frecuentes IgM).

• Tipo III: reacciones retardadas por depósito de inmunocomplejos y activación de complemento.

• Tipo IV: reacciones retardadas, mediadas por linfocitos T activados, aunque también pueden incluir a otros tipos de células como: macrófagos, eosinófilos o neutrófilos. Las células T son capaces de generar diferentes tipos de respuesta inflamatoria, según las citocinas producidas y las otras células implicadas en la reacción; por lo que, a su vez, las reacciones de tipo IV se subdividen en 4 subtipos (IVa, IVb, IVc y IVd).

Epidemiología

La alergia a fármacos en la infancia es un problema sociosanitario cada vez mayor. Aunque es probable una sobreestimación de la epidemiología de RH a fármacos, pocas veces se confirma el diagnóstico tras el estudio alergológico.

La presencia de una alergia a fármacos en los niños supone un importante problema sociosanitario, debido a la angustia que esto puede producir en los niños, en los padres y en los propios médicos que los atienden. La ausencia de un diagnóstico correcto conlleva que algunos pacientes sean indebidamente clasificados como alérgicos a fármacos durante un tiempo indeterminado, repercutiendo en el uso de alternativas terapéuticas de segundo o tercera elección, con mayor coste sanitario asociado, así como el riesgo de desarrollar resistencias antibióticas(1,5). Muchos padres además intentan evitar la toma de algunos fármacos por antecedentes familiares de alergia a fármacos(6). La epidemiología de las RH a fármacos es globalmente poco conocida, especialmente en niños, pero puede estar sobreestimada, ya que aproximadamente el 10 % de los padres refieren, al menos, una RH a fármacos en sus hijos(7). Sin embargo, tras la realización de un estudio alergológico completo, el diagnóstico
de RH por fármacos se confirma solo en pocas ocasiones(8).

La frecuencia de las RH varía en función de la población estudiada, su edad, patrones de consumo, criterios diagnósticos y el tiempo transcurrido hasta la realización del estudio. A pesar de que cualquier fármaco puede inducir una RH, en la población pediátrica, los antibióticos, especialmente los del grupo de betalactámicos (BL), los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las vacunas son los fármacos más frecuentemente implicados(2,8).

Afortunadamente, las reacciones adversas cutáneas graves son muy poco frecuentes en niños, habiendo pocas series publicadas en la literatura. Por lo general, en estas reacciones, los fármacos más frecuentes son los antibióticos BL, AINE y fármacos antiepilépticos.

Factores de riesgo

El riesgo de presentar una RH por fármacos aumenta con el uso de fármacos y la automedicación(8). En general, se considera que las RH son más frecuentes en niños diagnosticados de fibrosis quística, lo que podría explicarse por los mayores niveles de exposición a fármacos, el uso frecuente de tratamientos intravenosos y las respuestas inmunitarias específicas relacionadas con la propia enfermedad(9).

A pesar de que el género femenino se considera un factor de riesgo de presentar RH, este dato no ha podido ser documentado en la población pediátrica(8).

Las infecciones son muy frecuentes en los niños, sobre todo, las infecciones virales, y constituyen un factor de riesgo, así como un diagnóstico diferencial de las RH por fármacos. También pueden actuar como cofactores en algunos individuos susceptibles. Las aminopenicilinas pueden inducir un exantema, especialmente en niños con infección por el virus de Epstein-Barr (VEB)(8). Otros virus que constituyen factores de riesgo son el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el citomegalovirus (CMV).

La presencia de asma alérgica y la urticaria crónica son factores de riesgo significativos para las reacciones a AINE en niños.

Manifestaciones clínicas

Los síntomas más frecuentes en las reacciones adversas a fármacos en población infantil son el exantema maculopapular (EMP) no inmediato y la urticaria no inmediata. El diagnóstico diferencial fundamentalmente hay que hacerlo con el exantema infeccioso.

Reacciones inmediatas

Pueden variar según su gravedad, desde reacciones leves a reacciones graves o muy graves, incluyendo anafilaxia y shock anafiláctico.

La piel es el órgano que se afecta con más frecuencia en forma de urticaria o EMP, con o sin angioedema asociado.

La afectación respiratoria (esencialmente broncoespasmo) como única manifestación clínica es poco frecuente, limitándose casi exclusivamente a reacciones causadas por AINE (sobre todo en niños con diagnóstico previo de asma) o, más frecuentemente, como un síntoma asociado de una reacción anafiláctica(2,8,10).

Cualquier reacción mediada por IgE puede poner en riesgo la vida del paciente, ya que se puede desencadenar con pequeñas dosis del fármaco. La frecuencia de anafilaxia, aunque se considera baja, parece haberse incrementado en los últimos años, situándose entre el 5-25 % según las diferentes series publicadas en la literatura(11).

Reacciones no inmediatas

Pueden ocurrir incluso días después de haber finalizado el tratamiento con el fármaco implicado. Al igual que en las reacciones inmediatas, la piel es el órgano afectado con más frecuencia, siendo el EMP y la urticaria no inmediata las manifestaciones clínicas más frecuentes(12,13).

La afectación respiratoria, como la neumonitis inducida por fármacos, es excepcional en niños, observándose, sobre todo en relación con el uso de quimioterápicos.

Las reacciones adversas cutáneas graves (Severe Cutaneous Adverse Reactions o SCAR) son poco frecuentes en niños. Entre ellas se han descrito casos de: pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG: inicio agudo con aparición de pústulas <5 mm estériles y no foliculares sobre una base eritematosa); reacción de hipersensibilidad sistémica por fármacos (Drug Reaction with Systemic Symptoms o DRESS: exantema con síntomas sistémicos como: fiebre, adenopatías, eosinofilia y afectación orgánica, fundamentalmente hepática); síndrome de Stevens-Johnson (SJS: lesiones dianiformes con vesículas y ampollas asociadas a afectación de mucosas, alteración del estado general y fiebre); y necrólisis epidérmica tóxica (NET: similar al SJS con mayor afectación y despegamiento cutáneo). Los fármacos más implicados en estas reacciones son los antibióticos (BL, sulfamidas fundamentalmente), AINE y anticonvulsivantes(2).

La enfermedad del suero cursa habitualmente con síntomas cutáneos como el EMP o urticaria, con afectación sistémica como fiebre, artritis o artralgias, que habitualmente aparecen de 1-3 semanas después de la exposición al fármaco. Su fisiopatología es desconocida. Es poco frecuente, suele afectar a niños menores de 5 años y los betalactámicos (BL), especialmente el cefaclor, penicilina V y amoxicilina, son los fármacos más frecuentemente involucrados(10).

En los últimos años, se han descrito en la literatura pocos casos en pacientes pediátricos que presentan exclusivamente síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos y/o diarrea, asociados a decaimiento, aproximadamente 2-4 horas tras la toma del fármaco causal y que simulan los síntomas producidos por enterocolitis inducida por alimentos (FPIES)(14). En los casos más graves puede existir hipotensión, letargia o hipotermia, que pueden llegar a producir un shock hipovolémico. Los fármacos implicados en niños se limitan hasta la fecha a amoxicilina y amoxicilina-ácido clavulánico(14).

Principales medicamentos causales de reacciones alérgicas en niños: antibióticos betalactámicos y AINE

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE), junto con los antibióticos betalactámicos son las dos primeras causas de reacciones de hipersensibilidad a fármacos en niños.

Antibióticos betalactámicos

La sospecha de reacción por antibióticos betalactámicos constituye aproximadamente el 80 % de las consultas por alergia a medicamentos y, junto con los AINE, son la causa más frecuente de reacciones alérgicas a fármacos en niños.

De ellos, las aminopenicilinas y, en concreto, la amoxicilina, ocupan el primer lugar, favorecido por la amplia y extensa prescripción de este antibiótico en la actualidad.

Los betalactámicos contienen un anillo tiazolidínico común y una cadena lateral que es la responsable de las diferencias entre cada grupo. Los anticuerpos IgE frente a las penicilinas pueden ser específicos frente al propio anillo betalactámico (común en todos los BL) o bien específico de cadena lateral, produciéndose en este caso reacciones selectivas. Sin embargo, hay que tener en consideración que BL de diferentes grupos pueden tener cadenas laterales idénticas (reactividad cruzada). Actualmente, lo más frecuente es la alergia selectiva a la cadena lateral sin presentar reacción con penicilina(15). Sin embargo, si la alergia está producida por el determinante mayor de la penicilina, el diagnóstico será probablemente de alergia a todas las penicilinas.

Existen pocos estudios que analicen la reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas en niños, pero se ha estimado en un 0,3-23,9 %, siendo mayor para cefalosporinas con la misma cadena lateral(16).

Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

Los AINE componen un grupo de fármacos heterogéneo, empleados por su acción antiinflamatoria, antipirética, analgésica y antiagregante. Actúan mediante la inhibición de la ciclooxigenasa (COX), enzima que cataliza la conversión del ácido araquidónico en prostaglandinas. Se pueden clasificar según su composición química o según su capacidad para inhibir la COX (Tabla III).

Se distinguen dos grandes grupos de RH: los selectivos (mediados inmunológicamente, que suelen involucrar a un solo grupo de AINE) y los no selectivos o por intolerancia cruzada (más frecuente y que suele involucrar a varios grupos de AINE por la relación con la inhibición de COX-1).

Los niños menores de 10 años presentan en su mayoría reacciones por reactividad cruzada, con la presencia de cofactores, como pueden ser las infecciones víricas o el ejercicio(17).

Diagnóstico

El diagnóstico de alergia a medicamentos se basa en una minuciosa historia clínica y el estudio alergológico mediante: pruebas cutáneas, in vitro (IgE específica, test de activación de basófilos y test de transformación linfocítica) y prueba de exposición controlada (PEC) que constituye la prueba de referencia. No está indicado el estudio alergológico como screening sin reacción previa. Idealmente, se realizará el estudio alergológico 1-6 meses tras la recuperación total de la reacción inicial, ya que más adelante, el estudio pierde sensibilidad (Algoritmo 1).

Historia clínica

La historia clínica, referida por los padres en los casos de niños más pequeños y por los propios pacientes, es el primer y más importante paso a la hora de intentar diferenciar una RH de una RAM o una infección.

La sospecha de RH a medicamentos se confirma en pocos casos tras realizar un estudio alergológico, y cuando lo hace, es frecuente que la reacción presentada durante la prueba de exposición controlada no se corresponda con la reportada inicialmente en la historia clínica(8). Esto se puede deber a la imprecisión de los datos recogidos, la dificultad de comunicarse de los niños afectados en edades tempranas que no pueden expresarse y el tiempo hasta la valoración en consulta que, en ocasiones, ocurre años después. En las tablas IV y V se exponen respectivamente los datos más importantes en la historia clínica, así como los criterios de gravedad que conviene conocer, ya que de ello dependerá el correcto enfoque diagnóstico.

 

Pruebas cutáneas

Las pruebas cutáneas incluyen: pruebas intraepidérmicas o prick, pruebas intradérmicas (ID) y pruebas epicutáneas (parches). Estas pruebas resultan útiles para identificar los fármacos responsables de RH y determinar posibles alternativas terapéuticas que sean seguras. Sin embargo, la rentabilidad de las pruebas cutáneas varía según el tipo de reacción, el fármaco y el tiempo hasta la realización del estudio. Por otro lado, en muchas ocasiones, su negatividad no descarta la posibilidad de reacción y, en la mayoría de las ocasiones, es necesario
realizar una PEC para conseguir el diagnóstico definitivo.

Las pruebas en prick se utilizan cuando existe una sospecha de reacción inmediata, y presentan la ventaja de ser seguras y poderse realizar con fármacos de los que no se disponga forma inyectable estéril.

Las pruebas ID se pueden utilizar, tanto en reacciones inmediatas (lectura a los 15 minutos) como en reacciones no inmediatas (lectura a las 24 y/o 48 horas). Se suelen realizar si las pruebas en prick han resultado negativas. Sin embargo, son pruebas invasivas que conllevan mayor riesgo de reacción sistémica, por lo que su uso en niños es más limitado que en adultos. Se consideran contraindicadas en las SCAR, sin embargo, algunos autores contemplan su uso de forma controlada(18).

Las pruebas epicutáneas o en parche son pruebas que se consideran seguras, aunque su rentabilidad es limitada, por lo que solo se utilizan en determinadas reacciones no inmediatas o en las SCAR como primera línea en el abordaje diagnóstico(18,19).

Antibióticos betalactámicos

Las pruebas cutáneas con antibióticos BL son las más estudiadas y con más evidencia en población infantil. Sin embargo, tienen baja sensibilidad y valor predictivo positivo, especialmente en reacciones no inmediatas y cutáneas leves(20).

Con los BL, las pruebas ID, más sensibles que las pruebas en prick, se emplean fundamentalmente para RH inmediatas. En el caso de las reacciones leves no inmediatas con BL, la sensibilidad de las pruebas ID con lectura tardía a las 48 horas es baja, aunque se ha demostrado un alto valor predictivo en caso de que resulten positivas(10). Dada su baja rentabilidad en este tipo de reacciones, se limita su uso a determinadas ocasiones(8,21).

Antiinflamatorios

En el caso de los AINE, el uso de pruebas cutáneas se limita al metamizol y, en ciertos casos, a paracetamol, en reacciones de HS selectiva, mientras que no existe evidencia suficiente que avale las pruebas de laboratorio en el caso de HS a AINE(17).

Histología

La realización de biopsias cutáneas puede ser útil en entidades graves como la PEAG y DRESS.

Pruebas in vitro

• Triptasa sérica durante el episodio agudo y basal: se emplea para el diagnóstico de la anafilaxia. Alcanza su máximo entre 60-90 minutos después del inicio de los síntomas y permanece elevado hasta 5 horas. Siempre es necesaria la determinación de triptasa basal.

• Determinación de IgE total y específica; está disponible para: amoxicilina, ampicilina, penicilina G y V, cefaclor, algunos bloqueantes neuromusculares y clorhexidina(8,21). Aunque su sensibilidad es inferior al 50 %, resulta útil en reacciones inmediatas mediadas por IgE de mayor gravedad(8).

• Otras pruebas in vitro como: el test de activación de basófilos (TAB) en reacciones inmediatas, el test de transformación linfocitaria (TTL) en reacciones no inmediatas y el estudio de cuantificación de citoquinas o productos de células T-/B (ELISPOT), requieren personal experimentado y no se realizan en la práctica clínica diaria salvo excepciones(13).

Prueba de exposición controlada

Es la prueba de referencia para confirmar o descartar el diagnostico de RH y comprobar tolerancia a alternativas terapéuticas. Consiste en la administración gradual del fármaco sospechoso hasta alcanzar la dosis terapéutica ajustada al peso. Las pautas de administración varían en función del fármaco empleado, el tipo de reacción y de la gravedad de la reacción que motiva el estudio. Se realizan cuando las pruebas realizadas previamente (pruebas cutáneas y/o in vitro) han resultado negativas, siempre y cuando el beneficio para el paciente supere el riesgo del procedimiento.

Las PEC deben realizarse solo en centros especializados, en los que se seleccionan cuidadosamente a los pacientes y se dispone de equipos, suministros y personal entrenado para gestionar la posibilidad de una reacción grave durante su realización(19).

Las PEC están contraindicadas en reacciones adversas graves como: anafilaxia, SCAR o reacciones sistémicas graves, aunque en determinados casos, cuando otros procedimientos diagnósticos, como las pruebas cutáneas o in vitro, no son concluyentes, se puede valorar la realización de una PEC con un fármaco alternativo, cuando su utilización resulta imprescindible para el paciente(11).

En niños con una reacción cutánea leve como el exantema (especialmente en reacciones tardías), se puede valorar la realización de una PEC sin necesidad de pruebas cutáneas previas, siempre que se haya descartado la presencia de algún signo o síntoma de gravedad(8,21).

En el caso de los AINE, la PEC resulta fundamental para determinar el tipo de HS y, en los casos necesarios, ofrecer alternativas terapéuticas.

En el caso de reacciones selectivas, se prohibirá el uso de todos los AINE del grupo responsable (p. ej., se prohibirá exclusivamente el uso de ácidos propiónicos, en el caso de confirmarse HS a ibuprofeno). Sin embargo, para los casos de HS por intolerancia cruzada, se debe confirmar mediante PEC cada uno de los fármacos autorizados. En general, el paracetamol a dosis terapéuticas (15 mg/kg/dosis) suele ser tolerado. Aunque, actualmente, no se ha aprobado el uso de inhibidores selectivos de la COX-2 en pacientes menores de 12 años, varios estudios avalan la seguridad del uso de: etoricoxib, celecoxib y meloxicam como inhibidor débil de COX-1, en pacientes pediátricos como alternativa(22). Otras alternativas propuestas al uso de AINE son los corticoides, potentes antiinflamatorios, junto con medidas físicas de reducción de temperatura, y los opiáceos como analgésicos.

El manejo diagnóstico de RS por BL se resume en el Algoritmo 2.

Diagnóstico diferencial

En la mayoría de los casos, resulta imposible distinguir entre un exantema inducido por un proceso infeccioso y el que es secundario a fármacos. La mayoría de las reacciones cutáneas que se producen, mientras se realiza un tratamiento con un BL, se deben a la propia infección y se ha confirmado una RH en menos del 10 % de los casos(8). De hecho, la incidencia de exantema en los niños se estima en 153,8/10.000 niños y puede ser causado: por la propia infección, por la interacción del fármaco con la infección o porque verdaderamente se trate de una reacción alérgica al fármaco(23). Las infecciones que causan este tipo de afectación con más frecuencia son: VEB, CMV, parvovirus o Mycoplasma(8,24). Una historia clínica detallada, junto con pruebas serológicas o de detección de virus mediante PCR en la fase aguda, permitirán en determinados casos, diferenciar un exantema infeccioso de una RH. El diagnóstico debe realizarse durante un mínimo de 4-6 semanas tras la resolución completa de todos los síntomas clínicos, para evitar tanto falsos positivos como falsos negativos(4).

En el diagnóstico diferencial de DRESS, se deben tener en cuenta enfermedades que cursan con: fiebre, erupción cutánea, linfadenopatías y afectación de otros órganos, como pueden ser las infecciones víricas por: VEB, parvovirus B19, sarampión, dengue o infecciones por virus Coksackie(25).

Es importante diferenciar reacciones anafilácticas de otras manifestaciones clínicas que pueden ocurrir durante la administración de medicamentos, como síndromes vasovagales o el conocido síndrome oculorespiratorio, descrito tras la administración de virus de la gripe y que se caracteriza por: conjuntivitis bilateral, edema facial y síntomas respiratorios de vías superiores(11).

Reevaluación

Se desconoce en gran medida la historia natural de la hipersensibilidad a fármacos con la mayoría de las clases de fármacos en niños. También existe información anecdótica de que algunos niños con enfermedad cutánea exacerbada por AINE pueden resolver su HS a los AINE cuando los episodios de urticaria desaparecen. Por este motivo, conviene reevaluar periódicamente a estos pacientes y valorar la posibilidad de realizar una PEC siempre en medio hospitalario y con personal entrenado(15).

Tratamiento

En caso de reacción adversa a medicamentos, es fundamental retirar el fármaco sospechoso y evitar todo fármaco que pertenezca al mismo grupo, así como reconocer aquellas reacciones graves que requieren una actuación urgente (Tabla V).

Reacciones inmediatas

En el caso de reacciones inmediatas leves, como cuadros de urticaria o angioedema, se administrarán, como primera opción, antihistamínicos, preferiblemente de segunda generación. Una reacción inmediata grave o anafilaxia se considera potencialmente mortal, por lo que requiere, como primera línea de tratamiento, la administración de adrenalina intramuscular (0,01 mg/kg
hasta 0,5 mg dosis máxima), dosis que puede repetirse a los 5-15 minutos, si la clínica persiste. En caso de parada cardiorrespiratoria, se iniciarán maniobras de reanimación y se añadirán otras medidas de soporte. Cabe destacar que la administración de antihistamínicos y corticoides sistémicos no deben usarse como tratamiento de primera línea en estos casos ni en monoterapia, ya que no revierten el edema laríngeo, el broncoespasmo ni la hipotensión(26).

Reacciones no inmediatas

En reacciones no inmediatas leves, se podrán emplear antihistamínicos, sin embargo, en EMP no complicados no se recomienda el uso de corticoides.

Las SCAR requieren un tratamiento multidisciplinar y, en ocasiones, el ingreso en unidades de cuidados intensivos. Aunque no existe un consenso claro, en cuadros de DRESS, los corticosteroides sistémicos (prednisolona 1 mg/kg/día) son el tratamiento de referencia en la fase aguda en pacientes con afectación orgánica grave. Otros fármacos empleados son ciclosporina o anti-TNF(19).

Desensibilización

En los casos confirmados de alergia a algún fármaco en los que su administración es imprescindible para el paciente, se puede valorar la realización de una desensibilización. Sin embargo, la experiencia en niños es escasa y suelen utilizarse protocolos adaptados de adultos(27).

Para los niños con pruebas alérgicas positivas tras sospecha de anafilaxia a vacunas antiinfecciosas, esta se puede administrar en dosis graduadas según el protocolo propuesto por la Academia Americana de Pediatría(11).

Función del pediatra de Atención Primaria

El médico de Atención Primaria juega un papel determinante ante un paciente con sospecha de RH a un fármaco (Tabla VI), tanto para el correcto diagnóstico de una RH, como para evitar un sobrediagnóstico perjudicial para el paciente. Lo primero será descartar que se trate de una RAM y, en caso de sospecha de RH, derivar al paciente al Servicio de Alergología con una historia clínica detallada.

Su papel radica en:

• Identificar una posible reacción de hipersensibilidad.

• Diferenciarla de una reacción de tipo A.

• Recoger minuciosamente todos los elementos necesarios para una adecuada filiación de la reacción (Tabla IV).

• Conocer los criterios de gravedad (Tabla V).

• Manejar una reacción en fase aguda, ya sea aplicando el tratamiento farmacológico adecuado o derivando al servicio de Urgencias (tratamiento de una anafilaxia).

• Suspender el fármaco sospechoso y mantener las prohibiciones con respecto al uso de los fármacos de la misma familia o grupo, hasta la valoración correspondiente en el Servicio de Alergología.

• Informar adecuadamente al paciente sobre los fármacos a evitar y las alternativas que puede emplear hasta la realización del estudio alergológico.

• Informar a los pacientes que no está indicado realizar estudio alergológico como screening(28).

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio de las autoras.

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28.*** Doña I, Caubet JC, Brockow K, Doyle M, Moreno E, Terreehorst I, et al. An EAACI task force report: Recognising the potential of the primary care physician in the diagnosis and management of drug hypersensitivity. Clin Transl Allergy. 2018; 8: 16. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13601-018-0202-2.

29. Ortega Rodríguez NR, Doña Díaz I, Blanca López N, López San Martín M, Muñoz Román C. Hipersensibilidad a los antiinflamatorios no esteroideos. En: Dávila González IJ, Jáuregui Presa I, Olaguibel Rivera JM, Zubeldia Ortuño JM, eds. Tratado de Alergología. Ergon. 2016. p. 1551-67.

30. Armentia Medina A, Martín Armentia S. Alergia a medicamentos y drogas. Pediatr Integral. 2018; XXII: 147-54.

Bibliografía recomendada

– Gomes ER, Brockow K, Kuyucu S, Saretta F, Mori F, Blanca-López N, et al. Drug hypersensitivity in children: Report from the pediatric task force of the EAACI Drug Allergy Interest Group. Allergy. 2016; 71: 149-61. Disponible en: https://doi.org/10.1111/all.12774.

Revisión extensa del diagnóstico y manejo de reacciones de HS, específicamente en población pediátrica.

– Tsabouri S, Atanaskovic-Markovic M. Skin eruptions in children: Drug hypersensitivity vs viral exanthema. Pediatr Allergy Immunol. 2021; 32: 824-34. Disponible en: https://doi.org/10.1111/pai.13485.

 

Recomendado para profundizar en conocimientos sobre el diagnóstico diferencial del exantema maculopapular.

– Doña I, Caubet JC, Brockow K, Doyle M, Moreno E, Terreehorst I, et al. An EAACI task force report: Recognising the potential of the primary care physician in the diagnosis and management of drug hypersensitivity. Clin Transl Allergy. 2018; 8: 16. Disponible en: https://doi.org/10.1186/s13601-018-0202-2.

Expone de forma práctica el manejo de las reacciones de HS desde Atención Primaria. Especialmente recomendado.

 

Caso clínico

Niña de 3 años con antecedentes de ingreso hospitalario durante 5 días por bronquiolitis. Sin antecedentes familiares de interés. Remitida al Servicio de Alergología por sospecha de alergia a amoxicilina. En febrero de 2022, tras el diagnóstico de una otitis media aguda, se pauta tratamiento con amoxicilina 50 mg/kg/día (250 mg cada 8 horas) durante 7 días, e ibuprofeno 5 mg/kg/dosis (75 mg cada 8 horas) si fiebre o dolor. A las 24 horas de haber finalizado el quinto día de tratamiento antibiótico, precisa asistencia en Urgencias por presentar al levantarse por la mañana, lesiones cutáneas que se describen como: un exantema maculopapuloso no pruriginoso que afecta a tronco, espalda y MMII, respecta plantas de los pies y palmas de las manos. La última toma de amoxicilina antes del inicio de los síntomas había sido, al menos, 8 horas antes (la niña se acostó sin lesiones cutáneas) y la última toma de ibuprofeno había sido 48 horas antes del inicio de los síntomas. El resto de la exploración física no presentaba alteraciones, no presentaba lesiones en mucosas y la paciente permanecía afebril y con buen estado general. En Urgencias le administraron una dosis de dexclorfeniramina 0,2 mg/kg/día y se le pautó tratamiento domiciliario con el mismo jarabe antihistamínico durante 4 días, y se le retiró el tratamiento con amoxicilina. Se diagnosticó de exantema probablemente secundario a amoxicilina vs infeccioso, se le indicó evitar antibióticos betalactámicos y fue remitida a consultas de Alergología. Los síntomas se resolvieron en aproximadamente 3 días sin descamación ni lesiones residuales. Previamente, la paciente había tolerado amoxicilina y cefuroxima sin incidencias y, tras el episodio descrito, había evitado la toma de amoxicilina y otros antibióticos betalactámicos, pero había vuelto a tolerar ibuprofeno sin incidencias. Ante las características de que se trataba de una reacción leve y, a priori, tardía (inicio de los síntomas horas después de la toma del fármaco más sospechoso, amoxicilina), se planificó el estudio de alergia a fármacos y se firmó el correspondiente consentimiento informado. No se realizaron pruebas cutáneas en prick o intradermorreacción ni tampoco determinación de IgE total y específica, considerando la rentabilidad de estas pruebas complementarias en este tipo de reacción. Ante la ausencia de datos de alarma (lesiones en mucosas, ausencia de fiebre, sin lesiones residuales ni descamación y resolución de los síntomas en tres días). Se realizó directamente una prueba de exposición controlada con amoxicilina, con dosis única de 250 mg, siendo negativa. Se le pautó además tratamiento domiciliario con amoxicilina 250 mg cada 12 horas durante 5 días y, posteriormente, se confirmó la tolerancia a dicho fármaco y, por tanto, se descartó el diagnóstico de alergia a amoxicilina, confirmando que el exantema presentado fue de origen infeccioso. No se realizó prueba de exposición controlada con ibuprofeno, ya que la paciente lo había tolerado posteriormente al episodio que motivó el estudio alergológico.

 

 

 

 

 

Temas de FC

C. Ortega Casanueva

Pediatra y Alergóloga. Unidad de Alergia y Neumología Infantil. Hospital Quirónsalud San José. Madrid. Grupo de Trabajo de Asma de la SEPEAP

Resumen Cuando los niños juegan al aire libre, especialmente en verano que hace calor y llevan brazos y piernas sin cubrir, es frecuente que les pique “algún bicho” y en la mayoría de los casos, si la envergadura de la picadura es importante, se consulte al pediatra. Las picaduras por insectos tienen una alta incidencia en la población infantil. Dentro de estas, las de los himenópteros (avispas y abejas) son las que se producen con mayor frecuencia y las potencialmente más peligrosas, por las reacciones alérgicas graves que pueden producir. Pese a la referida alta incidencia, se trata de un tema relativamente poco estudiado en Pediatría. En este artículo, se abordan los insectos más frecuentes (avispas, abejas, hormigas, mosquitos, tábanos, pulgas, orugas y arañas), las reacciones que producen sus picaduras, la importancia clínica y gravedad de las mismas, así como su tratamiento y medidas preventivas.

 

Abstract Children are frequently bitten by “bugs”, especially in summer, while playing outdoors with naked arms and legs. If the sting is severe, the paediatrician will likely be consulted. Allergic reactions to hymenoptera stings (wasps, bees, ants) are the most common and important since they can lead to severe allergic reactions. Allergy to insect stings among children is a relatively unknown topic. This article focuses on the most common insects (wasps, bees, ants, mosquitoes, flies, fleas, caterpillars and spiders), the reactions that their bites produce, the importance and seriousness of the clinical findings and their preventive treatment.

 

Palabras clave: Insecto; Picadura; Alergia; Himenóptero; Veneno; Tratamiento; Educación; Medidas preventivas

Key words: Insect; Sting; Allergy; Hymenoptera; Poison; Treatment; Education; Preventive measures

 

Pediatr Integral 2018; XXII (3): 138 –146

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Alergia a la picadura de insectos

Introducción

Las picaduras de insecto son muy frecuentes en la población infantil y constituyen un motivo habitual en la consulta del pediatra de Atención Primaria.

Durante el verano es frecuente que los insectos piquen a los niños y que estas picaduras puedan llegar a producir reacciones alérgicas, algunas graves, creando gran alarma y preocupación entre los padres. Esta preocupación es motivo frecuente de consulta al pediatra de Atención Primaria.

Las reacciones alérgicas que producen los insectos continúan siendo un tema poco conocido.

La alergia a picadura de insectos es un tema tan antiguo como poco conocido y estudiado. En Egipto en el año 2621 a.C., ya se hacía referencia a este tema en los jeroglíficos de la tumba del faraón Menes, que murió por la picadura de una avispa.

La reacción por picadura de himenóptero (avispas, abejas, abejorros, hormigas) puede variar desde una reacción local (afectación de esa zona exclusivamente) hasta un cuadro de anafilaxia que pueda producir la muerte.

Actualmente, la alergia a veneno de himenópteros es la que se ha estudiado de una forma más profunda por las reacciones que producen.

Las picaduras por dípteros (mosquitos, moscas y tábanos) son también un motivo frecuente de consulta del pediatra. La reacción que producen es más leve que las producidas por picadura de himenópteros y no suelen corresponderse con una reacción alérgica mediada por IgE específica.

Es habitual que, en nuestro medio, los niños jueguen a observar los caminitos de las hormigas e incluso a cogerlas “porque no pican”, pero en otros países, como Australia, el Sur de Estados Unidos, Filipinas o China, cobran relevancia las reacciones por picadura de las hormigas (formicios)(Fig. 1). La hormiga roja de fuego, Solenopsis invicta, procedente de Sudamérica es la que produce mayor número de reacciones alérgicas.

¿Qué insectos pueden producir una reacción alérgica?

Todos los insectos que pican pueden provocar reacciones alérgicas. Los más frecuentes son los himenópteros (avispas y abejas). Mosquitos, tábanos, pulgas, orugas (procesionaria del pino) y arañas, también pueden producir reacciones de hipersensibilidad⁽¹⁾.

Cuando un insecto pica a un niño, es difícil filiar que insecto concreto ha sido, ya que se produce en la zona de la picadura una reacción local y las manifestaciones clínicas (eritema, prurito, edema) suelen ser similares.

• El tábano es un insecto hematófago. Su picadura produce un nódulo cutáneo muy doloroso en la zona de inoculación. Puede producir reacciones mediadas por IgE como urticaria o, incluso, llegar a desencadenar una reacción alérgica sistémica generalizada (anafilaxia).

• La pulga (sifonápteros) es también un parásito hematófago. La especie que más frecuentemente afecta al hombre es Pulex irritans. Pueden causar reacciones alérgicas cutáneas como urticaria, pero son más frecuentes las lesiones papuloeritematosas distribuidas a lo largo del trayecto de un vaso sanguíneo.

• La especie más común de mosquito (Fig. 2) en nuestro medio es Culex pipiens^(1,2).

Los mosquitos suelen producir una reacción local inmediata que consiste en una pápula en el lugar de la picadura. Aparece a las 2 horas de la inoculación aproximadamente y persiste uno o dos días. Cada picadura de mosquito puede llegar a convertirse en una pápula que pica a veces de forma desesperante. Debemos evitar que el niño se rasque, porque incrementará el picor y, además, puede erosionar la piel y provocar una infección de la zona. Esta reacción se atribuye a una hipersensibilidad a la saliva del mosquito aunque, realmente, el mecanismo es incierto. La prevalencia exacta de la alergia a la saliva de mosquito es desconocida. La reacción anafiláctica por saliva de mosquito es excepcional que ocurra, aunque sí han sido descritas. El prúrigo agudo o urticaria papulosa, muy común en los niños, aparece cuando tras sucesivos picotazos, los lugares de antiguas picaduras se reactivan en forma de ronchas que pican mucho. Con el tiempo se produce un fenómeno de tolerancia.

• La oruga procesionaria del pino (forma larvaria del lepidóptero nocturno Thaumetopoea pityocampa) posee unos pequeños pelos urticantes. Estos pelillos pueden entrar en contacto con el ser humano al ser transportados por el viento y en función de cómo se entre en contacto con los mismos, existirá una afectación cutánea (urticaria de contacto), conjuntival o respiratoria. Los mecanismos patogénicos implicados son mecánicos y/o irritativos y el alérgico por hipersensibilidad mediada por IgE⁽³⁾. En los últimos años se han descrito varios casos de reacciones anafilácticas por este insecto.

¿Qué reacciones producen los insectos?

Todos los insectos que pican son capaces de producir reacciones.

Las reacciones por alergia a veneno de insectos varían desde una reacción local que implique a toda la extremidad hasta un cuadro anafiláctico que produzca la muerte.

Las reacciones se dividen en dos tipos: inmunológicas (o alérgicas) y no inmunológicas⁽⁴⁾.

Las primeras son las comúnmente llamadas “reacciones alérgicas” y pueden estar mediadas por IgE. Afectan a una zona concreta (reacción local) o se generalizan (reacción sistémica)⁽⁴⁾.

Las reacciones locales suelen consistir en inflamación, dolor, eritema y prurito de la zona donde ha ocurrido la inoculación del veneno. Las reacciones generalizadas o sistémicas son aquellas que afectan a varios órganos u aparatos y que pueden adquirir tal gravedad que pueden llegar a comprometer la vida (anafilaxia).

Por su parte, las reacciones no inmunológicas son aquellas producidas por los componentes del veneno del insecto. Este tipo de reacción suele aparecer entre uno o dos días tras la picadura y se reconoce por un eritema con o sin edema de la zona circundante. El diámetro suele ser menor de 10 cm y la intensidad del dolor puede variar.

Este tipo de reacciones suele ser leve y no tiende a generalizarse.

¿Cómo se trata la picadura de insecto?

Existen unas medidas generales a la hora de tratar las picaduras de insectos⁽⁶⁾. En la zona de la picadura se produce una reacción local y las manifestaciones clínicas (eritema, edema, prurito) suelen ser similares.

Elevar el brazo o la pierna afectada y aplicar hielo o una compresa fría para reducir la inflamación y el dolor puede ser útil en un primer momento.

Para evitar infecciones secundarias se deben limpiar suavemente las ampollas, sin romperlas, con agua y jabón. Para aliviar el prurito se puede administrar un antihistamínico vía oral o incluso un corticoide tópico.

El amoníaco frena rápida y eficazmente el picor y la irritación de la piel. Además, neutraliza el veneno. El uso inmediato de un producto a base de amoníaco, proporciona un alivio rápido en las picaduras de mosquitos, tábanos, abejas, avispas, animales marinos o plantas urticantes.

Evitar las picaduras por insectos: ¿cómo? ¿con qué?

Un tema que preocupa de forma recurrente, especialmente durante el verano, a los padres es tratar de evitar que a los niños les piquen los insectos. Para ello, contamos con varios productos llamados “repelentes”, que pueden ser naturales o químicos.

Repelentes naturales

Los repelentes naturales son aquellos derivados de las plantas. El más usado es el aceite de citronela, obtenido de planta Cymbopogon nardus. Es un repelente efectivo, con un olor agradable, pero tiene un tiempo de protección menor (dos horas) que los repelentes químicos (DEET, Bayrepel). Además, es poco tóxico.

En Estados Unidos, el aceite de citronela se encuentra disponible en forma de loción, spray y toallitas, a concentraciones que oscilan del 0,05% al 15%.

Actualmente, en el mercado español, no hay ningún producto que contenga exclusivamente este aceite.

El aceite de eucaliptus es un repelente de insectos potente, eficaz y con un olor agradable. Proporcionan una protección eficaz durante seis horas.

Repelentes químicos

Entre los repelentes químicos destaca la N,N-Dietil-meta-toluamida, conocida como DEET. Se utiliza frente a las picaduras de mosquitos, pero también es útil frente a garrapatas. Los mosquitos detectan directamente la DEET y evitan la zona de la que emana este compuesto.

La Academia Americana de Pediatría advierte sobre la irritación cutánea que estos productos pueden producir y desaconseja su uso en niños a concentraciones superiores al 10%. Además, por la gran absorción cutánea que presentan, también desaconseja aplicarlo a niños menores de dos años o sobre piel erosionada⁽⁵⁾.

En el mercado se comercializan también otros principios, como el ácido 1-piperidincarboxílico o el 2-(2-hidroxietil)-1-metilpropiléster, también llamado Bayrepel.

La efectividad de Bayrepel es comparable a la de DEET. Tiene excelentes propiedades cosméticas y pocos efectos tóxicos. Es bien tolerado por la piel y solo se absorbe en mínimo grado, pero tampoco debe aplicarse a niños menores de dos años.

Los efectos repelentes sobre las picaduras de mosquitos suelen durar más de 8 horas cuando se usan los productos con concentraciones del 20%; sin embargo, si la concentración es del 10% se recomienda repetir la aplicación cada 4 horas. El período de protección frente a tábanos y garrapatas es más corto y hay que repetir el tratamiento cada 2-3 horas.

Otros

Los dispositivos electrónicos que emiten sonidos de alta frecuencia que ahuyentan a los insectos. No está confirmada su eficacia.

los himenópteros

Los himenópteros son los insectos que más reacciones alérgicas producen en los niños.

Son insectos del orden Hymenopteray su nombre proviene de sus alas membranosas (del griego nυμεν, “membrana” y πτερος,”ala”). Es una de las mayores órdenes de insectos, con unas doscientas mil especies, entre las que se encuentran: las abejas, avispas y las hormigas.

Es importante identificar el himenóptero responsable de la picadura, ya que facilitará mucho la labor a la hora de realizar el diagnóstico y el tratamiento.

Clasificación

Los himenópteros que más problemas plantean en nuestro área son los véspidos (avispas) y los ápidos (abejas y abejorros)⁽⁷⁾(Fig. 3).

En el Algoritmo al final del artículo, encontraremos la clasificación detallada según las diferentes familias de los himenópteros.

La alergia al veneno de especies de las familias Vespidae y Apidae mediada por IgE constituye un importante problema de salud pública, en especial en aquellas regiones donde la población está más expuesta a las picaduras de estos insectos. Los pacientes pediátricos constituyen una población de alto riesgo, así como los trabajadores que desempeñan su trabajo cerca de ellos (agricultores, apicultores, etc.).

El himenóptero más frecuentemente implicado en reacciones alérgicas suele ser la Apis mellifera (Fig. 4), seguido del Polistes dominula.

Morfología

Conocer la morfología de los himenópteros nos ayudará a filiar el insecto. En la mayor parte de las ocasiones, los pacientes solo saben describir alguna característica del mismo, pero sin poder precisar exactamente cuál fue el insecto que les picó.

A continuación, se describe la morfología de los himenópteros que más frecuentemente producen reacciones alérgicas⁽⁷⁾.

Las APIS o “abejas” (Fig. 3A,B y Fig. 4) tienen un tamaño entre 5 y 15 mm, el cuerpo recubierto por una vellosidad marrón, con áreas negras y doradas en el abdomen y 4 alas transparentes.

Los VÉSPIDOS o “avispas” (Fig. 3C) son himenópteros con escasa pilosidad, de color amarillo y negro. Se diferencian morfológicamente por algunos detalles (Tabla I).

Hábitat

Respecto al hábitat de los diferentes himenópteros existen algunas diferencias⁽⁷⁾:

• Las Apis (Fig. 3A,B y Fig. 4) sitúan sus colmenas alrededor de campos, árboles frutales o flores.

• Los polistes (Fig. 5) construyen su hogar con fibras vegetales masticadas y viven en el campo y jardines.

• Las Vespulas (Fig. 6) se sitúan en jardines y bosques con nidos generalmente a nivel del suelo, en paredes, cajas desechadas, etc.

Epidemiología

La verdadera prevalencia de la alergia a himenópteros en la población pediátrica no es fácil de establecer, ya que las reacciones están infradiagnosticadas, teniendo en cuenta que los niños presentan un nivel de exposición mayor que los adultos (excepto en el caso de los apicultores).

La SEICAP (Sociedad Española de Inmunología Clínica, Alergia y Asma Pediátrica), a través de su Grupo de Trabajo de Inmunoterapia, realizó en 2006 una encuesta⁽⁸⁾ entre todos sus miembros con el propósito de determinar la situación de la alergia a himenópteros en los niños españoles. Estos datos fueron recogidos y evaluados en un artículo⁽⁹⁾ que vio la luz en 2010.

Con este estudio, se llegó a la conclusión de que la picadura de insectos en la población pediátrica española ocurre mayoritariamente en el contexto de actividades de juego al aire libre.

Con respecto al tipo de insecto implicado, Apis mellifera tuvo mayor implicación seguido de Polistes dominulos. La Vespula no tuvo tanta implicación. Esto, posiblemente, pueda explicarse por el hecho de que las actividades de los niños están relacionadas con sus áreas de juego.

Y es que las reacciones de hipersensibilidad a veneno de himenopteros son infrecuentes en Pediatría pero, cuando ocurren, tienen un fuerte impacto en la calidad de vida de los niños.

Composición del veneno

El veneno de himenóptero está compuesto por alérgenos proteicos y sustancias no alergénicas (toxinas, aminas vasoactivas, acetilcolina y cininas).

El alérgeno mayor de la abeja es la fosfolipasa A2 (Api m1), y el de los véspidos es el antígeno 5 (Ves v5) (Tabla II).

El género Vespula, Dolichovespula y Vespa tienen una alta reactividad cruzada.

Con el género Polistes, la reactividad cruzada completa existe en menos de la mitad de pacientes con alergia a veneno de Vespula.

Historia natural de la alergia a veneno de himenóptero

Tras la picadura de un insecto, los pacientes suelen presentar generalmente la misma reacción. Puede variar la severidad, pero siempre con los mismos tipos de síntomas. Así pues, lo más probable es que las reacciones futuras que pueda presentar sigan el mismo patrón⁽¹⁰⁾.

Se ha observado que los niños tienen una proporción de reacciones sistémicas cutáneas (sin signos respiratorios o circulatorios) mucho más alta que los adultos⁽¹⁰⁾.

Clínica

Tras la picadura de himenóptero, los síntomas de la reacción alérgica varían desde una reacción local más o menos intensa hasta el grado de anafilaxia (Tabla III).

• La reacción local consiste en una inflamación limitada (no superior a 10 cm de diámetro) a la zona de inoculación.

• La reacción por inmunocomplejos o enfermedad del suero se desencadena entre dos y diez días después de la picadura. Cursa con: urticaria generalizada, fiebre, dolor articular e inflamación de ganglios linfáticos.

• La anafilaxia suele iniciarse con síntomas cutáneos, como urticaria (con o sin angioedema) para continuar con la afectación de varios órganos y sistemas: respiratorio (tos, sibilancias, dificultad respiratoria, opresión torácica), digestivo (vómitos, dolor abdominal, diarrea), cardíaco (arritmias, shock cardiogénico), etc.

Esta reacción sistémica puede llegar a ser mortal en el caso en el que no se administre tratamiento médico alguno durante los 30 minutos posteriores a la picadura. Afortunadamente no es lo más habitual.

Factores de riesgo

Los factores de riesgo para que exista una reacción alérgica graves son los siguientes⁽¹¹⁾:

• Exposición a las picaduras.

• La gravedad de la reacción previa: cuanto más grave es la reacción previa, mayor será la probabilidad de que esta se repita o sea más grave.

• La cantidad de veneno inoculado: según especie, extracción o no del aguijón.

• Comorbilidad: mastocitosis.

• Fármacos: betabloqueantes, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECAs).

Diagnóstico

Identificar el insecto responsable de la picadura, facilitará llegar al diagnóstico⁽¹²⁾.

Una historia clínica detallada será fundamental para realizar el diagnóstico de alergia a picadura de himenópteros.

Se le preguntará al niño si identificó el insecto y, en el caso de no poder hacerlo (que será lo más probable), se le pedirá que trate de describirlo para tratar de filiarlo nosotros. Ahí radica la importancia de conocer la morfología de estos insectos. No debemos olvidar indagar sobre el lugar donde ocurrió, la época del año, si le dejó el aguijón clavado y, por supuesto, el tipo de reacción que le produjo.

Tras la anamnesis, se deben realizar pruebas cutáneas con veneno de himenóptero. Esto debe realizarse por personal experimentado, por el cierto riesgo que entraña el reproducir la reacción de nuevo.

Las pruebas cutáneas se deben complementar con la determinación de IgE específica frente al veneno de himenóptero. Esto es menos sensible que realizar pruebas cutáneas, pero no entraña ningún riesgo.

Tratamiento

La adrenalina es el tratamiento de elección en caso de reacción sistémica en fase aguda⁽¹³⁾.

El tratamiento de la picadura de himenóptero se tratará en función de la gravedad. Las reacciones locales se tratarán mediante frío local, antihistamínicos vía oral y corticoides tópicos o sistémicos, según la intensidad del cuadro⁽¹⁴⁾.

Las reacciones sistémicas se tratarán como cualquier episodio de anafilaxia: antihistamínico vía oral, corticoides sistémicos y adrenalina intramuscular (0,15-0,30 ml). Si un niño ha presentado previamente una reacción sistémica por picadura de himenóptero, debe llevar siempre la pluma precargada de adrenalina, autoinyectable intramuscular (0,15-0,30 ml, en función del peso del niño)⁽¹³⁾.

También, han de tomarse medidas generales, como extraer el aguijón sin exprimirlo (en caso de que sea una abeja) o alejarse del área donde haya ocurrido la picadura para evitar un ataque masivo⁽¹²⁾.

Las reacciones sistémicas se derivarán al especialista, de modo preferente, para su valoración, diagnóstico y posterior tratamiento.

Inmunoterapia

Supervisión facultativa y administración en centro hospitalario, requisitos indispensables.

Con la inmunoterapia específica o vacunación con extracto de veneno de himenóptero se trata de disminuir la producción de IgE contra el veneno y aumentar los “anticuerpos bloqueantes”. El nivel de protección con la vacuna asciende hasta el 98%⁽¹⁵⁾.

Para administrar este tratamiento, se precisa de personal cualificado y realizarlo en ámbito hospitalario por los adversos graves que puede tener.

La inmunoterapia específica está indicada en niños a partir de los 5 años, cuando exista una reacción sistémica moderada o grave y se demuestre un mecanismo dependiente de IgE^(16,17).

La duración de este tratamiento es de 3 a 5 años⁽¹⁸⁾. Tras este tratamiento, más del 90% tolera la picadura del insecto. Este efecto terapéutico es duradero, de modo que a los 10 años de haber finalizado el tratamiento, el 90% de los pacientes sigue estando protegido.

Pautas de inmunoterapia en alergia a veneno de himenópteros

La inmunoterapia con veneno de abeja es eficaz para prevenir reacciones sistémicas hasta en el 95% de los casos y con veneno de avispa en el 98%. Es, por tanto, un tratamiento muy eficaz^(17,18).

Consiste en la administración subcutánea de dosis crecientes de veneno del insecto responsable de la reacción hasta 100 mcg en el caso de véspidos o abejas⁽¹⁸⁾.

Existen, en la actualidad, extractos para el tratamiento con veneno de Apis, Vespula, Polistes y Bombus.

Existen dos fases^(17-19):

1. Fase de iniciación: comienza administrando dosis muy pequeñas de veneno (0,01 a 0,1 mcg) y se van incrementando paulatinamente.

En la actualidad, existen varias pautas de inicio de diferente duración.

- Ultrarrápida (Ultrarush): 3 horas.

- Rápida (rush): 4 días.

- Rápida (cluster): 4 semanas.

- Clásica o también llamada convencional: 3 meses.

Las pautas más rápidas son más seguras, con menos efectos secundarios y menos reacciones sistémicas que las lentas⁽¹⁹⁾.

2. Fase de mantenimiento: consiste en administrar 100 μg de veneno cada 4-6 semanas, que suele durar de 3 a 5 años, según el seguimiento clínico, con pruebas cutáneas y serológicas.

La dosis de mantenimiento es equivalente a 2 o más picaduras dependiendo del insecto responsable.

Prevenir las picaduras de himenópteros

La educación es muy importante para saber cómo actuar ante nuevas reacciones^(2,12,14,16).

Los niños deben conocer unas normas para prevenir las picaduras de himenópteros.

1. No acercarse a nidos de avispas ni a panales de abejas: las avispas y abejas solo pican cuando se sienten amenazadas o para defender sus nidos.

2. No ahuyentar ni tratar de matar la avispa/abeja en caso de que se pose encima de nosotros: se debe de permanecer quieto o hacer movimientos muy lentos hasta que se vaya.

3. Alejarse del lugar del accidente: cuando la avispa pica conserva el aguijón, pudiendo picar repetidas veces; además, con su picadura se liberan feromonas que pueden atraer a otros miembros de la colonia.

4. Asegurar que no hay ningún insecto en el borde del vaso si el niño toma alguna bebida azucarada al aire libre: la mayoría de las picaduras se producen entre los meses de mayo a septiembre, especialmente en verano (julio y agosto).

5. Evitar andar descalzo y sacudir la ropa dejada en el suelo antes de ponérsela en piscinas o campos con flores.

6. Evitar ropas llamativas o utilizar perfumes cuando se sale al campo: las avispas/abejas tienen predilección por los colores y olores intensos.

7. En las excursiones, los niños deben llevar pantalones y manga larga.

8. No correr, ni ir en bicicleta en lugares donde haya muchas flores: las colisiones con estos insectos pueden producir picaduras.

9. En los merenderos o comidas en el campo, mantener los cubos de basura bien cerrados.

10. Si un niño es alérgico al veneno de himenóptero es aconsejable que lleve una placa de alerta médica.

Criterios de derivación al especialista

Todos los niños que hayan sufrido una reacción alérgica grave tras la picadura de un insecto, deben ser remitidos al especialista para realizar los estudios pertinentes.

Si se confirma el diagnóstico, la clínica es grave y la evitación difícil, está indicado pautar una desensibilización al veneno causante de la alergia.

Se estima que dos tercios de las personas alérgicas al veneno de himenópteros no llegan a ser valorados nunca por un alergólogo. Esto es debido a la falta de conocimiento sobre el tema.

Conclusión

El pediatra de Atención Primaria debe conocer la morfología y las reacciones alérgicas que producen las picaduras de los insectos (especialmente los himenópteros). Es necesario derivar al especialista a todos los niños que hayan sufrido una reacción sistémica tras la picadura de un insecto.

La educación de los niños es fundamental para prevenir las picaduras y saber cómo actuar ante nuevas reacciones.

Agradecimientos

La autora agradece al Dr. Francisco Pelayo (gran fotógrafo, pediatra y compañero de consulta) y a ALK-Abelló las imágenes cedidas para ser utilizadas en la elaboración de este artículo.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

- Castro L. Véspidos sociales de Europa. Guía de identificación. http://www.alergiaabejasyavispas.com/secciones/sec6/seccion06_0.asp (Accedido el 23/01/2018).

En la página web http://www.alergiaabejasy­avispas.com, encontraremos descritas la taxonomía, morfología y hábitat de los himenópteros. Esta página web tiene como objetivo mejorar el conocimiento sobre estos insectos y, por tanto, el manejo de su picadura. Fácil acceso a toda la documentación.

- Martínez-Cañavate A, Tabar AI, Eseverri JL, Martín F, Pedemonte-Marco C. An epidemiological survey of hymenoptera venom allergy in the Spanish paediatric population. Allergol Immunopathol (Madr). 2010; 38: 259-62.

Estudio epidemiológico sobre la alergia a veneno de himenópteros en la población pediátrica española. Merece una mención especial por el gran trabajo realizado por SEICAP (Sociedad Española de Inmunología clínica, Alergia y Asma pediátrica) a través de su Grupo de Trabajo de Inmunoterapia, que realizó una encuesta entre todos sus miembros con el propósito de determinar la situación de alergia a himenópteros en los niños españoles. De fácil lectura y muy interesante, dado que apenas está recogida la epidemiología en la alergia a himenópteros en niños.

- Golden DB, Demain J, Freeman T, Graft D, Tankersley M, Tracy J, et al. Stinging insect hypersensitivity: a practice parameter update 2016. Ann Allergy Asthma Immunol. 2017; 118: 28-54.

Artículo actualizado (2017) y muy completo sobre hipersensibilidad a picaduras de insectos. Imprescindible para todo aquel con interés en las últimas actualizaciones en diagnóstico y tratamiento con venenos.

- Gutiérrez Fernández D, Moreno-Ancillo A, Fernández Meléndez S, Domínguez-Noche C, Gálvez Ruiz P, Alfaya Arias T, et al. Insect Venom Immunotherapy: Analysis of the Safety and Tolerance of 3 Buildup Protocols Frequently Used in Spain. J Investig Allergol Clin Immunol. 2016; 26: 366-73.

Artículo actual en el que se comparan protocolos habitualmente utilizados en España. Llega a la conclusión que el protocolo de 9 semanas es el protocolo más seguro, ya que no produjo reacciones sistémicas.

- Carballada F. Hymenoptera venom allergy: characteristics, tolerance and efficacy of immunotherapy in the pediatric population. Allergologia Et Immunopathologia: International Journal for Clinical and Investigate Allergology and Clinical Immunology. 2009; 37: 111-5.

Interesante artículo sobre el tratamiento con inmunoterapia en la población pediátrica española. Se aconseja su lectura por tratarse de una revisión sobre la administración de inmunoterapia con veneno de himenópteros en pacientes pediátricos.

- Fiandor A, Belver MT. Hymenoptera venom allergy: characteristics, tolerance and efficacy of immunotherapy in the pediatric population. Allergol Immunopathol (Madr). 2009; 37: 109-10.

Recomendado a todos aquellos interesados en el tema sobre la tolerancia y la eficacia de la inmunoterapia en la población pediátrica. Revisa cómo seleccionar a los pacientes para iniciar el tratamiento con inmunoterapia, qué veneno utilizar, los protocolos de tratamiento realizados, mecanismos de acción de la inmunoterapia, posterior seguimiento, etc. Muy interesante y fácil de leer.

Caso clínico

Niña de 7 años de edad. Antecedentes • Familiares: sin interés. • Personales: - No reacciones alérgicas medicamentosas. - Inmunización según calendario. - No enfermedades de interés. • Hábitat: - Urbano. • Animales domésticos: no. Enfermedad actual En el mes de agosto, en el recinto de una piscina, cuando iba caminando descalza por el césped a tirar un envoltorio de helado a la papelera, sintió en el pie un picotazo y a los 3 minutos presentó en esa zona una erupción cutánea muy dolorosa, así como inflamación del pie. En el puesto de Socorro de la piscina le administraron antihistamínico vía oral y le pusieron hielo en el pie, pero dado que no cedía el cuadro y, además, la niña empezó a presentar disfonía y decaimiento, es trasladada al Servicio de Urgencias más cercano. Allí se le administra adrenalina intramuscular. El cuadro fue remitiendo de forma progresiva. En el Servicio de Alergia Infantil, se le realiza estudio alergológico: • Pruebas cutáneas: - Prick test para Apis mellifera, Vespula spp y Polistes dominulus con resultados negativos. - Intradermorreacción: 0 Positivo a la concentración de 0,001 μg/ml para Polistes dominulus. 0 Negativo para vespula spp y Apis mellifera. • IgE total: 143 kU/ml. • IgE específica a veneno de himenóptero. - Avispa (rPol d5): 6,31 kU/l. - Veneno avispa (Polistes): 13,7 kU/L. - Vespula: 0,55 kU/L. - rVES v5: 0,35 kU/L. - Vespula (fosfolipasa A1), fosfolipasa A1 de abeja y veneno abeja: negativos.  Se rehistoria a los padres sobre el insecto: suponen que lo que le picó fue una avispa, pero no están seguros porque no lo vieron. Creen recordar que hace un par de años le picó una avispa también y tuvo reacción importante, pero no consultaron por ello.

 

Temas de FC

P. Méndez Brea*, P. Rodríguez del Río*, M.D. Ibáñez Sandín**

*Médico Adjunto Especialista en Alergología, Sección de Alergología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid. Servicio de Alergología, hospital Povisa de Vigo. **Jefe de Sección Especialista en Alergología. Sección de Alergología. Hospital Infantil Universitario Niño Jesús. Madrid

Resumen La urticaria es una patología que puede afectar hasta al 20-25% de la población general en algún momento de su vida, y consiste en la aparición, a nivel cutáneo, de habones, una lesión papulosa, edematosa, evanescente y pruriginosa. Aproximadamente, en la mitad de las ocasiones, se acompaña de angioedema, cursando con una afectación más profunda de la dermis. Se clasifica como urticaria aguda espontánea, si dura menos de seis semanas y crónica espontánea, si perdura tras ese periodo. El mecanismo inmunológico subyacente es la degranulación del mastocito cutáneo, aunque en el caso de las urticarias agudas de origen alérgico, este mecanismo también se desencadena en otros órganos, pudiendo producir síntomas respiratorios o, incluso, cuadros más graves de anafilaxia con riesgo vital, por lo que debe ser siempre valorada por el especialista en alergología. En niños, la urticaria aguda infecciosa es la más frecuente. La urticaria crónica es habitualmente de origen idiopático; entre aquellas con origen conocido, las urticarias físicas son las más frecuentes en población infantil. Los antihistamínicos no sedantes de segunda generación constituyen la primera línea terapéutica. En los episodios de urticaria con afectación de otros órganos, además de la piel, especialmente en aquellos de instauración rápida, la adrenalina intramuscular debe emplearse precozmente. Los corticoides son el tratamiento de segunda elección, siempre en ciclos cortos, que se pueden emplear en las exacerbaciones de urticarias crónicas que no respondan a antihistamínicos a altas dosis. En los últimos años, el anticuerpo monoclonal con capacidad de bloqueo de la IgE, el Omalizumab, se está empleando con éxito en los casos más resistentes al tratamiento convencional.

 

Abstract Urticaria is a disease that can affect up to 20–25% of the general population at some stage in their lives, and consists of the appearance of hives, a papular, edematous, evanescent, and itchy lesion of the skin. Roughly half of the time it is accompanied by angioedema, indicating involvement of the deeper dermis. It is classified as acute if it lasts for less than 6 weeks, or chronic spontaneous urticaria when it persists longer. The underlying immunological mechanism is cutaneous mast-cell degranulation. However, if the urticaria is caused by an allergic reaction, degranulation can be triggered in other organs, producing respiratory or even more severe cases of life-threatening anaphylaxis, and thus should always be referred to an allergist. In children, infectious etiology is the most commonly suspected cause in acute cases. Chronic urticaria is usually of unknown origin; among children with a known cause, physical urticaria is the most common. Second-generation non-sedative antihistamines are the first-line therapy option. Intramuscular adrenaline should be employed in episodes of acute urticaria with involvement of other organs beyond the skin, especially those with rapid onset. Corticosteroids are the second-line treatment, though must be administered in short courses, and can be used in chronic urticaria exacerbations not responding to high doses of antihistamines. In recent years, the monoclonal IgE-blocking antibody omalizumab has been used successfully in patients not responding to conventional therapy.

 

Palabras clave: Urticaria; Angioedema; Antihistamínicos; Habón; Prurito

Key words: Urticaria; Angioedema; Antihistamines; Hive; Pruritus

 

Pediatr Integral 2018; XXII (3): 125 – 137

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Urticaria y angioedema

Introducción

La urticaria engloba un conjunto heterogéneo de enfermedades, cuya lesión característica es el habón, generalmente son lesiones eritematosas, edematosas y pruriginosas que se blanquean a la vitropresión.

La urticaria engloba un conjunto heterogéneo de enfermedades, cuya manifestación característica es el habón, generalmente es una lesión eritematosa, edematosa y pruriginosa que blanquea a la vitropresión y de menos de 24 horas de duración. Son de localización, forma, número y tamaño variables, y pueden aparecer desde minutos a varias semanas, acompañándose, en la mitad de los casos, por angioedema.

En nuestro medio, el Comité de Alergia Cutánea de la Sociedad Española de Alergia e Inmunología Clínica⁽¹⁾ llevó a cabo un estudio poblacional, transversal, en el que se obtuvo una prevalencia de urticaria crónica del 0,6% y una incidencia de urticaria aguda del 18,7%. En población pediátrica, hasta el 43,9% de los pacientes con urticaria tienen edades comprendidas entre los 3 y los 6 años. Aunque se trata de una enfermedad generalmente benigna, supone una gran preocupación para los padres y pacientes, originando numerosas consultas a los Servicios de Urgencias. Los nuevos enfoques de esta patología sugieren que se evalúen otras esferas del paciente, como la calidad de vida o el rendimiento, ya que se han descrito mayores tasas de depresión y disminución de la actividad física y mental, especialmente en los pacientes adolescentes. Sin embargo, aunque en población adulta el estudio de esta patología avanza significativamente, en población pediátrica existe una gran escasez de estudios específicos, y muchas de las recomendaciones para su tratamiento están extrapoladas de las guías para adultos^(2,3).

Fisiopatología e histología de la lesión

La lesión elemental de la urticaria es el habón, generalmente rodeado de un halo eritematoso. Estos habones son evanescentes, casi siempre pruriginosos y afectan a las capas superficiales de la dermis. Esta lesión desaparece desde unos minutos después de su formación a 24 horas (Fig. 1).

En el 50% de los casos de urticaria, además de habones, podemos observar angioedema. En el angioedema, la zona afectada por la inflamación es más profunda (dermis y tejido subcutáneo), cursa con sensación de dolor o tirantez, tiene tendencia a afectar a mucosas y su resolución es más lenta, pudiendo necesitar hasta 72 horas para la desaparición total.

Patogenia

La urticaria y el angioedema se producen por la estimulación y degranulación de los mastocitos, que liberan diferentes mediadores, siendo la histamina el principal mediador preformado.

La urticaria y el angioedema se producen por la estimulación y degranulación de los mastocitos y basófilos, que liberan diferentes mediadores, siendo la histamina el principal mediador preformado que inicia la respuesta inflamatoria. Minutos después de iniciarse esta respuesta, otros mediadores de nueva formación, como: la prostaglandina D2, los leucotrienos C y D y el factor activador de plaquetas (PAF), actúan sobre la zona para amplificar la respuesta. La liberación de estos mediadores conduce, por una parte, a un incremento de la permeabilidad vascular, produciendo el habón y, por otra, a una estimulación del tejido neuronal, que origina tanto el prurito como una dilatación vascular y el consiguiente eritema local. El aumento de la permeabilidad vascular y otros mediadores de mastocitos y basófilos, como la heparina o el condroitinsulfato, inician la activación del sistema de cininas del plasma, retroalimentando así el proceso inflamatorio. Por lo tanto, los mastocitos son los responsables, en una fase inicial, de la liberación de histamina, PAF, leucotrienos y otros mediadores. Estas células producen, además, citoquinas y quimoquinas, que son responsables, a su vez, del reclutamiento de las células que podemos encontrar en el infiltrado y que condicionan la cronicidad del proceso.

Los mecanismos activadores de los mastocitos pueden ser: la hipersensibilidad inmediata mediada por IgE, la activación del complemento, la liberación directa de histamina o la activación del sistema plasmático formador de cininas. Las reacciones de urticaria y/o angioedema mediadas por IgE (Fig. 2) se producen en pacientes previamente sensibilizados al alérgeno mediante su unión a la IgE específica de la superficie de basófilos y mastocitos, induciendo la liberación de sus mediadores.

Tipos de urticaria

La urticaria se clasifica en aguda, si tiene una duración inferior a 6 semanas, y crónica, si persiste durante más de 6 semanas. Aunque la mayoría son de origen idiopático, la alergia a alimentos, además de las infecciones y los estímulos físicos, son las causas más frecuentes de la urticaria y/o angioedema en niños.

Es imprescindible conocer las causas identificables más frecuentemente responsables de los cuadros de urticaria para realizar un diagnóstico etiológico y tratamiento preventivo.

Urticaria aguda

La urticaria aguda es un proceso de inicio brusco, que puede persistir desde unas horas hasta varios días, pero no más de 6 semanas, en el que los habones no dejan lesión residual tras su desaparición. Este tipo de presentación es el más frecuente en población infantil⁽⁴⁾. Se denomina urticaria aguda espontánea cuando los habones surgen sin un estímulo externo. En la mayoría de los casos, las lesiones desaparecen espontáneamente en pocas horas, aunque pueden persistir días e incluso sobrepasar las 6 semanas, clasificándolas entonces como urticaria crónica.

Infecciones

Las infecciones víricas son la causa más frecuente de urticaria aguda en Pediatría⁽⁴⁾, encontrándose hasta en un 47% de los casos⁽⁵⁾ (Fig. 3).

Aunque el mecanismo de estas urticarias no está mediado por IgE y no es necesario ningún estudio, suelen ser motivo de consulta con el especialista debido al uso concomitante de fármacos que pueden plantear la duda del origen infeccioso o alérgico al fármaco del propio episodio. Los virus de la hepatitis A, B y C, Citomegalovirus, Influenza y Parainfluenza se han descrito como causantes de urticaria. La infección por virus de Epstein Barr puede ser causa de rash cutáneo en el 3 al 15% de los pacientes e, incluso, aumentar hasta el 80% en aquellos que recibieron tratamiento con amoxicilina por haber sido diagnosticados erróneamente de amigdalitis bacterianas. Los Staphylococos y Streptococos se han señalado como posibles desencadenantes de urticaria debido a la producción de toxinas y la liberación de enzimas. Las infecciones también pueden producir y/o exacerbar una urticaria crónica.

Alimentos

La detección de la urticaria desencadenada por alimentos, mediante mecanismo de hipersensibilidad tipo I o mediada por IgE, conlleva implicaciones terapéuticas y preventivas muy relevantes. Aparece por ingestión, contacto o inhalación del alimento, y puede ser localizada o generalizada y, en ocasiones, puede formar parte o ser la primera manifestación de un cuadro anafiláctico. Generalmente, se trata de episodios agudos con relación clara entre la clínica y la exposición al alimento, dado que los síntomas suelen aparecer a los pocos minutos de la toma o contacto. Los alimentos y aditivos no suelen ser los responsables de la urticaria crónica. Las características clínicas, diagnóstico y tratamiento de la alergia a alimentos no constituyen el eje de este capítulo y no se entrará en mayor detalle. Aunque controvertido todavía, ya en el último consenso⁽⁶⁾ se menciona el papel que determinados alimentos denominados pseudoalérgenos, principalmente conservantes y alimentos que contienen sustancias vasoactivas, podrían tener como exacerbadores de la urticaria crónica sin que esté implicado un mecanismo mediado por IgE⁽⁷⁾, aunque de momento se desaconseja instaurar dietas restrictivas de alimentos de manera empírica.

Medicamentos

En muchas ocasiones, la urticaria/angioedema aparece en el contexto de un proceso febril infeccioso y debido al empleo de fármacos concomitantes, se ha sobreestimado el efecto de estos como origen de la urticaria. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) junto con los betalactámicos son los más frecuentemente asociados a estos episodios, por lo que suele ser necesario el estudio alergológico para demostrar su implicación en la reacción, siendo preciso, en la mayoría de los casos, hacer las denominadas pruebas de exposición controlada. La administración de AINEs, preferentemente el ibuprofeno, puede producir de manera aguda un angioedema palpebral característico de mecanismo alérgico o agravar de manera no específica los episodios de urticaria crónica hasta en 1/3 de los pacientes que padecen esta enfermedad, por lo que se recomienda retirarlos y evaluar respuesta⁽⁸⁾.

Látex

El mecanismo por el que induce urticaria aguda es alérgico, tratándose de una reacción mediada por IgE. Los pacientes se suelen sensibilizar por contacto cutáneo o mucoso repetido con látex (globos, guantes, etc.), aunque también se pueden sensibilizar por vía inhalatoria. Es frecuente en los niños que han sufrido múltiples intervenciones quirúrgicas (espina bífida, malformaciones urológicas, etc.); por lo que, actualmente, estos pacientes suelen ser tratados en entorno sin látex para minimizar las posibilidades del desarrollo de la alergia. Los síntomas que produce la alergia al látex dependen de la vía de exposición: urticaria o dermatitis de contacto si es a través de la piel; síntomas de rinoconjuntivitis y/o asma si es mediante inhalación; y si el contacto es más intenso, por ejemplo a través de las mucosas en una intervención quirúrgica, puede inducir síntomas sistémicos y/o anafilaxia. En muchas ocasiones, la alergia al látex se asocia a alergia a frutas (plátano, kiwi, aguacate) y/o a frutos secos (castaña), mediante un fenómeno de reactividad cruzada.

Picaduras de insectos

Los himenópteros (abejas y avispas) y otros tipos de insectos producen frecuentemente reacciones locales no mediadas por IgE que son causa frecuente de consulta. La picadura de mosquito produce una lesión papular pruriginosa no habonosa en el lugar de la picadura que no se debe a un mecanismo alérgico, pero que puede ser muy llamativa en sujetos con predisposición individual. Sin embargo, a través de un mecanismo mediado por IgE, pueden generar reacciones sistémicas de distinta gravedad, incluyendo la anafilaxia.

Aeroalérgenos

La exposición a alérgenos, como: pólenes o epitelios (perro, gato, caballo etc.), puede producir urticaria de contacto, generalizada o angioedema palpebral en pacientes sensibilizados.

Parasitosis

La rotura de un quiste de Equinococo puede producir reacciones de urticaria y anafilaxia mediada por IgE. El resto de parasitosis deben tenerse en cuenta únicamente en las urticarias crónicas, aunque tampoco suelen ser frecuentemente las responsables.

Urticarias físicas

Son aquellas urticarias que se producen tras la aplicación de distintos estímulos físicos (habitualmente la reacción se limita a la zona expuesta al estímulo) y suelen desaparecer espontáneamente en menos de 2 horas tras cesar el estímulo. Pueden representar desde el 15% al 30% de las urticarias crónicas⁽⁹⁾.

Dermografismo

Significa escritura en la piel. Es una reacción habonosa transitoria que aparece tras 5-12 minutos de la aplicación de una leve presión o fuerza sobre la piel. Puede afectar, sobre todo en sus formas leves, al 2-5% de la población. Es la causa más frecuente de urticaria crónica en niños y suele durar de 2 a 5 años. En un 10% de los pacientes, puede durar más de 10 años, pero la intensidad del cuadro disminuye con el paso del tiempo. Se caracteriza por prurito cutáneo precediendo a la lesión, que aumenta tras el rascado, por baño con agua caliente, emociones, zonas de roce y presión (toallas, etiquetas de ropa, etc.) y no se asocia a síntomas sistémicos. En la mastocitosis sistémica y la urticaria pigmentosa, este dermografismo puede ser muy intenso. Podemos realizar el diagnóstico fácilmente mediante la presión y roce de la piel de la espalda con un objeto romo como es el Frictest, que inducirá la formación de un habón (Fig. 4).

Urticaria por presión

Se desencadena por la aplicación de presión sobre cualquier zona del cuerpo. Si aparece antes de 30 minutos se denomina inmediata, si aparece después de 30 minutos y antes de 6 horas después del estímulo se denomina forma retardada. La forma inmediata a diferencia de la retardada responde a antihistamínicos a dosis altas. Es una forma de urticaria poco frecuente, aunque en las formas crónicas puede suponer hasta el 27% de las mismas en población adulta, menos frecuente en niños. En ocasiones, la intensidad del cuadro y el hecho de que las lesiones aparezcan horas después y se mantengan durante días, dificulta que el paciente realice la asociación entre la presión y la aparición de la urticaria, obstaculizando su diagnóstico.

Urticaria por frío

Se desencadena por contacto con frío: agua, aire, bebidas, alimentos y objetos fríos. Aparecen habones en las zonas expuestas 2-5 minutos después del inicio del estímulo, sabiendo que cuanto más pequeño es el periodo entre este y la aparición de la lesión, mayor es el riesgo de síntomas sistémicos graves⁽¹⁰⁾. Más de la mitad de los pacientes tienen manifestaciones sistémicas, en niños el 30% y en adolescentes hasta el 50% padecerán anafilaxia⁽¹¹⁾, principalmente cuando se producen exposiciones de todo el organismo (baños en piscinas o mar). Se diagnostica por el test del cubito de hielo, aunque su negatividad no lo excluye. Dicho test aporta información adicional sobre el pronóstico y comportamiento ante el tratamiento, ya que respuestas más exageradas estás asociadas a una evolución más tórpida.

Otro método diagnóstico novedoso es el TempTest®, un dispositivo que produce temperaturas de 4° a 44°C que se aplican a la piel. El paciente coloca el antebrazo interno en una plantilla de aluminio en el dispositivo durante 5 minutos. La plantilla muestra el rango de temperatura continuamente. Con este procedimiento, se pueden determinar las temperaturas umbrales a partir de las cuales aparecen las manifestaciones.

En ocasiones, este cuadro es secundario a ciertas anomalías, como el fenómeno de Raynaud, púrpura, vasculitis o enfermedades que cursan con crioglobulinemia, por lo que el estudio complementario de despistaje de estas patologías debe ser exhaustivo.

Urticaria solar

Muy poco frecuente en edad pediátrica y adolescentes, consiste en la aparición de urticaria a los pocos minutos de la exposición a luz solar. Suele respetar las zonas habitualmente expuestas al sol, ya que la exposición repetida induce tolerancia. Si se exponen grandes áreas corporales, se pueden desencadenar síntomas sistémicos. Las lesiones desaparecen a los pocos minutos y nunca sobrepasan las 24 horas. Debe realizarse el diagnóstico diferencial con otras fotodermatosis, especialmente la erupción polimorfa solar, en la que las lesiones aparecen con un mayor tiempo de latencia (hasta 6 horas tras la exposición), persisten hasta 6 días y sí son más frecuentes en niños.

Urticaria por vibración y por calor

Desencadenadas por estímulo vibratorio o por calor, son las urticarias físicas más infrecuentes y es excepcional que no estén asociadas a otros tipos de urticaria.

Urticaria colinérgica

Es una de las urticarias más frecuentes afectando, predominantemente, a población masculina. Existe controversia sobre si es una urticaria física propiamente dicha o no; aunque, clásicamente, se la ha considerado una urticaria física, el último documento de consenso de la EAACI⁽⁶⁾ la clasifica fuera de este grupo. El estímulo que la desencadena es el aumento de la temperatura corporal, bien por ejercicio físico, exposición a un ambiente caluroso o, incluso, el estrés con sudoración. Las lesiones características son pequeñas, de 1 a 3 mm de diámetro, rodeadas de un halo eritematoso, aparecen a los pocos minutos y desaparecen entre 4 y 30 horas después del cese del estímulo. De manera característica, el enfriamiento del paciente hace que las lesiones remitan rápidamente. Se postula que es debido a una reacción controlada a través de las fibras colinérgicas y puede acompañarse de lagrimeo, salivación, diarrea e, incluso, hipotensión.

Mediadas por complemento

Angioedema hereditario (AEH)⁽¹²⁾

Afecta al 1/10.000-1/50.000 de la población, habitualmente hereditario mediante transmisión autosómica dominante, pero detectándose mutaciones de novo entre el 15 y el 25% de los casos. Existen dos tipos, el AEH tipo I y el tipo II, ambos comparten niveles disminuidos de C4 , pero se diferencian en que, en el tipo I, el C1 inhibidor está también disminuido, mientras que, en el tipo II, los niveles de C1 inhibidor son normales o elevados, pero presentan una funcionalidad alterada.

La mitad de los pacientes debutan en la primera década de vida⁽¹³⁾. Los episodios de angioedema no suelen asociarse a urticaria, pero pueden ir precedidos de un rash cutáneo, denominado eritema marginado, en el lugar donde se va a desencadenar. El angioedema puede afectar a cualquier parte del cuerpo, aunque las zonas afectadas con mayor frecuencia son: cara, labios, lengua, laringe, extremidades y tracto digestivo, produciendo, en este último caso, episodios recidivantes de dolor abdominal de tipo cólico. Hasta un 50% de los pacientes con angioedema hereditario padecerán un episodio de angioedema laríngeo que puede comprometer la vida. La duración de los episodios es de 12 horas a un máximo de 5 días. Los desencadenantes habituales de las crisis son: traumas (intervenciones de todo tipo, especialmente dentales), infecciones, la menstruación, el tratamiento con anticonceptivos orales y los IECAs.

Angioedema adquirido (AEA)

Se trata de una entidad muy poco frecuente de la que hay descritos aproximadamente 140 casos y suele iniciarse a partir de la cuarta década de la vida.

Angioedema espontáneo

Se trata de la causa más frecuente de angioedema, definido por la aparición de 3 o más episodios en un periodo de 6 meses, sin haberse detectado una causa aparente. Esta entidad se trata conjuntamente con la urticaria espontánea en este capítulo.

Angioedema inducido por drogas

Los inhibidores de la ECA son los que la inducen con más frecuencia, pero esta medicación apenas se emplea en población pediátrica.

Urticaria vasculitis

Las lesiones se producen por alteración en la permeabilidad y daño de los capilares y vénulas de la dermis, induciendo lesiones que persisten durante más de 24 horas y, al curar, dejan una lesión pigmentada residual. Puede acompañarse de angioedema, pero nunca presenta prurito, lo que nos ayudará a diferenciarlo de la auténtica urticaria. Se puede asociar a fiebre, artralgias y síntomas renales, gastrointestinales, pulmonares, neurológicos y oculares. Existen dos tipos: la hipocomplementémica y la normocomplementémica. La biopsia cutánea de las lesiones es diagnóstica.

Urticaria crónica espontánea

En la urticaria crónica, la presencia de las lesiones habonosas es prácticamente diaria por un periodo mínimo de 6 semanas. Se estima que, aproximadamente, la mitad de las urticarias crónicas duran menos de un año, aunque en el 11-15% persisten más de 5 años⁽¹³⁾. En algunas ocasiones, son la manifestación de otra enfermedad, sistémica, hepática, autoinmune o parasitosis. En apartados anteriores, se han comentado las causas identificables de urticaria crónica, pero hasta en un 90%⁽¹⁴⁾ de los pacientes no se puede obtener un diagnóstico etiológico.

Se estima que, aproximadamente, el 30-50% de las urticarias crónicas pueden ser de origen autoinmune. La urticaria autoinmune se define por la presencia de anticuerpos del tipo IgG funcionantes, con capacidad de liberación de histamina, contra el fragmento Fc del receptor de membrana para la IgE (FcεRI) de mastocitos (Fig. 5) y basófilos y, con menor frecuencia, también contra la IgE. Clínicamente, no se diferencia del resto de los tipos de urticaria crónica, aunque parece que, en estos pacientes, la intensidad del cuadro clínico es mayor⁽¹⁵⁾ y suele asociarse a tiroiditis autoinmune.

El profundo impacto sobre la calidad de vida, tanto por la preocupación que supone este proceso como por la franca disminución del rendimiento⁽¹⁶⁾, debe ser tenido en cuenta. Aunque existen cuestionarios de calidad de vida validados para adultos, en niños aún no están disponibles.

Diagnóstico

La anamnesis es la herramienta más útil para diagnosticar la causa de una urticaria y es la guía para la indicación de las pruebas complementarias.

El diagnóstico clínico es sencillo, pues su lesión, el habón, es característica y fácil de reconocer. La determinación del tipo de urticaria se basa en la duración, distribución y morfología de las lesiones, aunque algunas de ellas precisan de más exploraciones complementarias. En el algoritmo 1⁽⁶⁾, se muestra la aproximación para el diagnóstico del tipo de urticaria que puede padecer el paciente.

La piedra angular del diagnóstico es una historia clínica detallada y orientará para solicitar las pruebas complementarias más indicadas. En la tabla I, se propone una batería de preguntas para realizarse de manera sistemática⁽⁶⁾, aunque existen otras más extensas⁽¹⁷⁾, para orientar la causa de la urticaria. Es especialmente importante determinar la intensidad de la misma.

La exploración física es necesaria para ver las características generales de la piel, buscar lesiones de mastocitosis cutánea y otros indicios de patologías sistémicas. Se buscarán posibles focos de infección activa, auscultación cardiopulmonar, exploración ORL y dental. El habón se blanquea con la vitropresión, diferenciándolo así de la púrpura. Cuando no se pueda presenciar las lesiones, las fotografías de las mismas pueden ser de utilidad.

Una vez realizada la exploración y la anamnesis, se seleccionarán las pruebas complementarias según el tipo de urticaria. En la urticaria aguda y si se sospecha alergia, debe hacerse el estudio específico correspondiente (véanse capítulos específicos). Si existe sospecha de que se trate de una reacción alérgica mediada por IgE, habrá que realizar la detección de la IgE específica al alérgeno mediante prueba cutánea y/o su cuantificación en suero y, en algunos casos, prueba de exposición controlada para confirmar o descartar el diagnóstico etiológico. Si no se sospecha ninguna etiología, no es necesario realizar ningún tipo de estudio complementario, ya que el carácter de estos cuadros suele ser autolimitado y benigno.

En aquellos casos en los que la duración del episodio sea mayor de 6 semanas, habrá que realizar un estudio más detallado. Es importante determinar la intensidad de los síntomas de la urticaria para realizar una aproximación terapéutica más acertada (Tabla II). En la tabla III describimos las pruebas diagnósticas indicadas según la sospecha clínica. En las urticarias físicas, el diagnóstico se basa en intentar reproducir la urticaria en condiciones controladas con el estímulo desencadenante, sin ser necesarios otros estudios complementarios, salvo en el caso de la urticaria por frío y la solar, que precisan de determinaciones analíticas específicas.

En los episodios que presentan angioedema aislado crónico, se realizarán determinaciones de C4, C1, actividad de C1 inhibidor (o C1 inhibidor funcionante) y C1q. Los valores bajos de C4 y C1 inhibidor funcionante se observan en el AEH (el tipo I tendrá además C1 bajo y C1q normal, mientras que el tipo II tendrá C1 y C1q normales) y en el AEA (que presenta como rasgo diferenciador C1 normal con C1 q bajo). En caso de presentar niveles de C4 y C1 inhibidor funcionante normales, puede tratarse de un angioedema por drogas, IECAs principalmente, o bien de un angioedema idiopático, que es la causa más frecuente⁽¹²⁾.

En el caso de que las lesiones persistan durante más de 24 horas, sean dolorosas e induradas y se acompañen de malestar generalizado, fiebre o artralgias, está indicado realizar SS, BQ, serología reumática, ANA, ANCA y biopsia de las lesiones para descartar una vasculitis u otros síndromes autoinmunes.

Si no se tiene ninguna sospecha clínica tras la valoración inicial, ante una urticaria de más de 6 semanas, se solicitará un SS, BQ con enzimas hepáticas, VSG y proteína C reactiva. Si existiese eosinofilia, el paciente hubiese realizado viajes al extranjero, presentase baja higiene, fuese un niño de poca edad o tuviese contacto con animales, se realizará serología para los virus de la hepatitis A, B y C, determinación de IgE específica frente a Anisakis simplex, Ascaris, Oxiuros y Equinococos, serología de virus de Epstein Barr, Toxocara y parásitos en heces por triplicado para descartar enfermedades infecciosas o parasitaciones. Aunque no siempre el tratamiento erradicador resuelve el cuadro, este debe indicarse en caso de detectarse una parasitación. Valores de VSG elevados orientarán hacia una enfermedad sistémica asociada, aunque su valor es poco específico.

Para identificar una posible urticaria crónica autoimnune, se realizará un test de suero autólogo: prueba cutánea intradérmica con suero obtenido durante uno de los brotes. Esta prueba sirve como rastreo, debido a su alto valor predictivo negativo, pudiendo descartar urticaria autoinmune. En caso de ser positivo, se podría realizar una prueba de activación de basófilos, al ser una técnica más sensible para confirmar el diagnóstico y un perfil tiroideo por su asociación a patología de este órgano. Los anticuerpos tiroideos (tanto antitiroglobulina como antiperoxidasa) son marcadores de posible urticaria crónica autoinmune, encontrándose aproximadamente en el 25% de los adultos, pero tan solo en el 4% de los niños⁽⁹⁾. También, se ha asociado con enfermedad celíaca, detectándose que estos niños mejoraron al instaurar una dieta libre de gluten⁽¹²⁾.

Si, tras el estudio propuesto no ha podido ser clasificado satisfactoriamente el cuadro clínico, se podrían realizar pruebas de segunda línea, recordando que están escasamente contrastadas: sistemático y bioquímica de orina, proteinograma, determinación de triptasa sérica basal (útil solo en el caso de sospecha de mastocitosis), estudio radiológico dental, de tórax y senos paranasales, perfil tiroideo con autoanticuerpos y detección de H. pylori. A pesar del estudio propuesto, es probable que el resultado de las pruebas realizadas sea normal, en cuyo caso el paciente presentará un cuadro de urticaria crónica espontánea, entidad más frecuente de todas las descritas.

Diagnóstico diferencial

Debe realizarse con otras lesiones cutáneas que, morfológicamente, pueden ser similares a la urticaria.

La vasculitis urticarial es una alteración autoinmune en la que las lesiones habonosas duran más de 24 horas, son purpúricas, dolorosas y cuando se resuelve, deja lesiones hiperpigmentadas. La distribución es generalizada y puede afectar también a palmas y plantas. Pueden cursar con fiebre, artralgias y síntomas renales, gastrointestinales, pulmonares, neurológicos y oculares. Se pueden encontrar títulos bajos de factor reumatoide, crioglogulinas, inmunocomplejos circulantes, ANA y anti-DNA nativo e hipergamma-globulinemia. La biopsia cutánea con inmunofluorescencia confirma el diagnóstico.

La urticaria papular que puede producirse por hipersensibilidad a picadura de insectos, suele localizarse en la parte baja de las extremidades inferiores, con tendencia a la afectación simétrica y suele durar más que la urticaria.

El eritema multiforme muestra típicas lesiones en diana, más duraderas que la urticaria.

La urticaria pigmentosa o mastocitosis cutánea, cuando no está urticariada, se muestra como pápula hiperpigmentada, el signo de Darier es positivo y la biopsia muestra aumento de mastocitos.

En la dermatitis herpetiforme, las lesiones son simétricas y la biopsia con inmunofluorescencia directa muestra depósitos de IgA.

Tratamiento

En caso de identificar la causa de la urticaria, es prioritario evitar el agente desencadenante. Si la urticaria es aguda y presenta afectación de otros órganos que indiquen gravedad, el empleo de adrenalina intramuscular es imprescindible. En las urticarias crónicas, los antihistamínicos de segunda generación serán siempre la primera línea terapéutica.

El objetivo principal en el tratamiento es evitar el agente etiológico. En aquellas urticarias agudas en las que se haya detectado un mecanismo de hipersensibilidad tipo I (mediado por IgE) frente a cualquier agente (alimentos, fármacos, látex…), habrá que evitarlo para prevenir futuras reagudizaciones. Para los pacientes alérgicos a látex, se debe disponer de un entorno o quirófano libre de látex, si requieren una intervención quirúrgica o un procedimiento exploratorio. En el caso de urticaria por frío, el paciente debe evitar exposición al mismo y no practicar deportes de invierno, realizar actividades acuáticas o ingerir alimentos o bebidas frías. En la urticaria por presión, se debe utilizar ropa, cinturones y calzado amplio. En la urticaria colinérgica, debe evitarse el ejercicio físico intenso y exposición a baños o ambientes demasiado calientes. En las urticarias solares, la identificación de la longitud de onda causante del cuadro facilitará la aplicación de medidas preventivas, como el uso de filtros solares. En caso de detectar algún tipo de infección, el tratamiento de la misma puede resolver el proceso. En los casos de urticaria crónica espontánea, se plantea la posibilidad de instaurar dietas libres de pseudoalérgenos durante un mínimo de 6 semanas para valorar su eficacia; pero, actualmente, esta medida aún no tiene el suficiente soporte científico como para ser recomendada fuera de estudios clínicos⁽¹⁸⁾.

Cuando el tratamiento de evitación del posible desencadenante no sea suficiente, deberemos recurrir a terapia farmacológica, difiriendo el enfoque del tratamiento de un episodio agudo al de uno crónico. En los algoritmos 2a y 2b se muestran los pasos de tratamiento según las características principales del episodio.

El tratamiento de la urticaria aguda está dictado por la velocidad de instauración, la extensión y número de órganos afectados. Para el tratamiento de una urticaria aguda de varias horas de instauración y con afectación de pequeñas regiones de la piel, será suficiente con la administración por vía oral de un antihistamínico de segunda generación. En los episodios en los que la extensión cutánea es mayor con compromiso de otros órganos, se valorará el empleo puntual de medicación parenteral, administrando antihistamínicos y corticoides (0,5-1 mg/kg de metil-prednisolona o equivalente en dosis única). En caso de anafilaxia (afectación de 2 o más órganos y/o disminución de tensión arterial), el empleo precoz de la adrenalina intramuscular es el tratamiento de elección. La dosis indicada en niños es de 0,01 mg por kilogramo de peso, no sobrepasando los 0,5 mg por dosis, pudiendo repetir esta dosis cada 5-15 minutos si fuese necesario^(19,20). Tras el tratamiento inmediato, el paciente deberá realizar un ciclo corto de antihistamínicos en domicilio durante 3 días para prevenir las reagudizaciones tardías. Si el paciente ha sufrido cuadros intensos de urticaria y/o angioedema con afectación de otros órganos y compromiso respiratorio en el pasado, se recomienda que lleve consigo adrenalina autoinyectable (Altellus® 0,15 o 0,3 mg y Jext® 150 o 300 µg), corticoides y antihistamínicos.

En el tratamiento de los episodios de urticaria crónica, los antihistamínicos (Tabla IV) son el fármaco que mayor evidencia científica tienen para justificar su empleo.

A pesar del uso extendido de antihistamínicos de primera generación para el receptor H1 de histamina, las actuales guías de tratamiento de urticaria crónica desaconsejan su uso^(2,6) por su alta tasa de efectos anticolinérgicos, interacción con otros fármacos y alteración de la estructura del sueño (fase REM). Desafortunadamente, los ensayos de antihistamínicos en urticaria en población pediátrica son muy escasos. Existen estudios con cetirizina, levocetirizina y fexofenadina a partir de los 6 meses de vida. Cuando los antihistamínicos a dosis habituales no funcionan, y extrapolando las recomendaciones en las guías de urticaria de adultos, deberemos administrar dosis cuádruples por un mínimo de 3 semanas para valorar la disminución de los síntomas.

En caso de escasa respuesta, podemos valorar cambiar el tipo de antihistamínico. En cualquier momento y si se produjese una reagudización de la urticaria, debemos valorar un ciclo corto de 3-5 días de corticoide oral. El omalizumab es un anticuerpo monoclonal contra la IgE que está aprobado para su uso en asma alérgico grave desde 2006. En los últimos años, se han llevado a cabo una serie de ensayos clínicos aleatorizados controlados con placebo en sujetos con urticaria crónica refractaria, en los que se demuestra que se consigue la remisión completa o casi completa en 2/3 de los pacientes^(21,22).

Con la aprobación de la EMA y la FDA, y según su propia ficha técnica, la dosis recomendada es de 300 mg/mes administrados a nivel subcutáneo. Estos estudios han demostrado también, que no parece influir sobre el curso de la enfermedad, dado que la suspensión del tratamiento suele conllevar la reaparición de las lesiones.

Aunque no se conoce con exactitud el mecanismo de acción, se cree que la capacidad de este anticuerpo para depleccionar la IgE circulante podría atenuar o incluso anular los múltiples efectos estimuladores de la IgE sobre las actividades proinflamatorias en el mastocito cutáneo.

El empleo de otras terapias, como la doxepina, la ciclosporina, las dosis bajas de corticoide mantenidas, plasmaféresis, dapsona, fototerapia, antihistamínicos H2 y otros, deberán valorarse individualizadamente por no existir evidencia sólida respecto a su eficacia.

En el tratamiento⁽²³⁾ del Angioedema hereditario por déficit de C1 inhibidor, los corticoides, antihistamínicos y la adrenalina son escasamente eficaces. Su tratamiento consiste en el control de los episodios agudos, la profilaxis preoperatoria y la prevención a largo plazo. El diagnóstico, seguimiento y tratamiento de los pacientes con esta patología debe realizarse desde atención especializada.

El tratamiento de elección del ataque agudo debe ser lo más precoz posible con la administración intravenosa de 20 U/kg del concentrado de C1 inhibidor purificado (Berinert P®). Existe otro C1 inhibidor, Cinryze®, también de administración intravenosa, que puede ser utilizado ambulatoriamente por el propio paciente. En las ocasiones en que no está disponible, es sustituido por plasma fresco, aunque su uso es controvertido; ya que, además de C1 inhibidor, contiene precipitantes del angioedema que podrían incluso exacerbar la clínica. Otras posibilidades terapéuticas disponibles son: inhibidores de calicreína (Ecallantine®) y antagonistas de bradiquinina (Icatibant®), ambos por vía subcutánea, este último especialmente útil para tratar los ataques agudos en domicilio. Estos pacientes requieren vigilancia intensiva y tratamiento sintomático para el dolor abdominal, reposición de líquidos intravenosos y traqueotomía o intubación con tubo fino en casos de edema glótico amenazante.

La profilaxis preoperatoria o a corto plazo se realiza administrando C1 inhibidor purificado una hora antes de la intervención, pudiendo ser útil también el plasma fresco. Para la prevención de episodios a largo plazo en pacientes con crisis recurrentes, se pueden emplear andrógenos atenuados (Danazol), que actúan estimulando la síntesis hepática de C4 y C1. Su alta tasa de efectos secundarios y contraindicaciones obliga a que sean manejados por médicos expertos y no debe emplearse en dosis superiores a 200 mg⁽²⁴⁾. Los fármacos antifibrinolíticos, antes empleados, actualmente están en desuso por su escaso efecto y alta tasa de efectos adversos.

Función del pediatra de Atención Primaria ante una urticaria

• Reconocer la urticaria y su intensidad:

– Objetivar las lesiones: idealmente mediante visualización directa en la consulta, alternativamente, fotografías aportadas por los familiares pueden ser de utilidad.

– Catalogar la intensidad: afectación generalizada o únicamente en determinadas áreas, frecuencia de aparición, tiempo libre de lesiones, alteración de parámetros de calidad de vida (sueño, rendimiento escolar, afectación emocional por estigmatización).

– Intentar establecer la relación causa-efecto con el agente responsable basándose en la anamnesis.

– Especialmente en las urticarias agudas, identificar síntomas que pueden acompañar a las manifestaciones cutáneas y orientar sobre la gravedad del proceso: dificultad respiratoria, cambios del tono de voz, dificultad para tragar, hipotensión o shock.

• Actuar ante una urticaria:

– En las urticarias agudas es imprescindible actuar rápidamente y con la medicación que la intensidad del cuadro en su conjunto precise. Las urticarias agudas pueden acompañarse de afectación de otros órganos y, en ese caso, el empleo de adrenalina intramuscular es indispensable. Se puede valorar el empleo, además de antihistamínicos, de corticoides sistémicos o broncodilatadores, si el paciente presenta síntomas bronquiales. En caso de síntomas cardiocirculatorios, será necesario el empleo de expansores y drogas vasoactivas. Al alta, es imprescindible dar consejos de evitación del posible desencadenante y prescribir un autoinyector de adrenalina si los síntomas no fueron exclusivamente cutáneos.

– En las urticarias crónicas, el manejo habitual se limitará al empleo de antihistamínicos orales. Se puede administrar un antihistamínico (segunda generación) en dosis correcta (hasta 4 veces más la dosis habitual) según la gravedad y evolución de la urticaria.

– Valorar un ciclo de corticoides sistémicos en caso de urticaria refractaria.

• Derivar al especialista en alergología:

– Cualquier urticaria aguda en la que se sospeche desencadenante alérgico.

– Cualquier urticaria aguda en la que a pesar de no identificar potencial desencadenante, es difícil de controlar.

– Cualquier urticaria crónica.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Completa revisión sobre el tratamiento del angioedema hereditario.

Caso clínico

Anamnesis Niño de 12 años que acude por presentar desde hace 8 meses, prácticamente a diario, prurito cutáneo que se acompaña de lesiones habonosas generalizadas. Estas lesiones son blanquecinas, rodeadas de eritema, evanescentes, con una duración menor de 24 horas, desaparecen sin dejar lesión residual y sin descamación. En ocasiones, se acompaña de leve angioedema de labios. No fiebre asociada, no inflamación articular ni otra sintomatología acompañante. Niega contacto con animales. No viajes al extranjero. El prurito interfiere con su calidad de vida, produciéndole alteraciones del sueño, con irascibilidad durante el día y empeoramiento de su rendimiento escolar, la profesora comenta que “el niño se duerme en clase”. Los padres no lo relacionan con factores físicos (presión, el frío o la exposición solar), aunque refieren empeoramiento con el estrés emocional del niño (periodo de exámenes). Niegan implicación de AINEs ni otros medicamentos. Tampoco se asocia con alimentos, a pesar de que ha iniciado diversas dietas de eliminación parcial de alimentos por iniciativa propia. Hace dieta variada, consume pescados ultracongelados habitualmente. Ha recibido tratamiento con crema hidratante, corticoides tópicos y Dexclorfeniramina con escasa respuesta. Antecedentes personales Parto vaginal. Lactancia mixta. Calendario vacunal al día. No intervenciones quirúrgicas. Dermatitis atópica moderada. Exploración Xerosis cutánea, placas eccematosas y lesiones de rascado residuales en flexuras de brazos, piernas, glúteos y zona periocular. Lesiones habonosas generalizadas que desaparecen a la vitropresión. A la auscultación pulmonar, presenta murmullo vesicular conservado y el resto de la exploración sin alteraciones significativas. Pruebas complementarias Dermografismo negativo. Se solicita analítica con un sistemático de sangre, una VSG, PCR y bioquímica, incluyendo perfil hepático. No se observan alteraciones analíticas significativas. Se realiza de manera adicional en la consulta, un estudio de autoinmunidad (ANAs, ANCAs, anticuerpos antitiroideos), hormonas tiroideas (TSH y T4 libre), complemento, serología de virus C y B, un sistemático de orina, una Rx de tórax y una determinación de parásitos en heces en tres muestras de tres días distintos con intervalos de dos días. Todos los resultados dentro de la normalidad. Diagnóstico Urticaria crónica espontánea. Tratamiento Levocetirizina 5 mg: 1 comprimido cada 12 horas a diario de manera mantenida. Evolución El paciente refiere leve mejoría al inicio del tratamiento, pero mantuvo prácticamente la misma sintomatología a diario durante 2 meses más, pese al tratamiento pautado. Se le indicó aumentar la dosis de levocetirizina a 2 comprimidos c/12 horas y añadir Prednisona 30 mg c/24h en pauta descendente durante 1 mes. Una semana después de finalizar el tratamiento con corticoides orales, la clínica persistía, por lo que se decidió iniciar tratamiento con Omalizumab 300 mg subcutáneo mensualmente. Las dosis se administran en el hospital de día y, cuando acude a la segunda dosis, se reinterroga al paciente que refiere que se encuentra prácticamente asintomático (emplea 5 mg de levocetirizina cada 12 horas) e incluso ha mejorado notablemente de su dermatitis atópica.

 

Temas de FC

M. Ridao Redondo

Pediatra de Atención Primaria, a l’ABS St. Vicenç dels Horts (Barcelona)

Resumen La inmunoterapia específica con alérgenos constituye el único tratamiento etiológico para el manejo de la patología alérgica pediátrica. Revisamos sus mecanismos de acción, sus indicaciones y los recursos que debe conocer el pediatra de Atención Primaria para su administración y seguimiento.

 

Abstract Allergen-specific immunotherapy is the only etiological treatment for the management of pediatric allergic disease. We review its mechanisms of action, its indications and the resources that the Primary Care pediatrician must know for its administration and follow-up.

 

Palabras clave: Inmunoterapia específica; Asma en Pediatría; Vacunas alergia

Key words: Specific immunotherapy; Pediatric Asthma; Vaccines allergy

 

Pediatr Integral 2018; XXII (3): 116 –124

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Inmunoterapia en patología alérgica pediátrica

Introducción

El tratamiento de las enfermedades alérgicas se basa en: la evitación del alérgeno, los tratamientos farmacológicos que actúan a nivel patogénico o sintomático, la inmunoterapia específica y la educación sanitaria de los niños y sus familias. La inmunoterapia con alérgenos es, en la actualidad, el único tratamiento etiológico de las enfermedades alérgicas cuando se demuestra que los síntomas aparecen con la exposición al alérgeno^(1,2).

En el año 2011, se celebró el centenario de la publicación en The Lancet del trabajo científico en el que Leonard Noon comprobó el efecto protector de la inmunoterapia en pacientes con rinitis alérgica a pólenes. A lo largo de este siglo, se ha conseguido demostrar su eficacia clínica, mejorar el conocimiento de los mecanismos de la inmunidad y de los relacionados con la desensibilización con alérgenos. La estandarización de los alérgenos permite actualmente determinar con precisión la cantidad de alérgeno mayor que contiene cada extracto; de este modo, se han alcanzado grandes niveles de eficacia y seguridad⁽³⁾.

Concepto

La inmunoterapia consiste en la administración, por vía subcutánea o sublingual, de dosis altas del alérgeno identificado como causa de la enfermedad alérgica, con el fin de conseguir, que tras el contacto natural posterior con ese alérgeno, no se presenten los síntomas clínicos que el paciente tenía y, por tanto, se consiga la tolerancia al mismo.

Las enfermedades alérgicas, en general, y el asma en particular, se producen por una respuesta inmunológica anormal frente a proteínas inocuas, como los pólenes o los ácaros. Esta respuesta inmunológica excesiva se da en niños predispuestos genéticamente, con tendencia a reacciones Th2.

Mecanismo de acción

El principal problema con el que nos encontramos al estudiar el mecanismo de acción de la inmunoterapia es la dificultad que conlleva el estudio del funcionamiento del sistema inmunitario como un todo. La respuesta inmunitaria alérgica es compleja y está influida por factores como: la susceptibilidad genética, la vía de exposición, la dosis o las características estructurales del alérgeno^(4,5).

Normalmente, cuando un alérgeno se pone en contacto con la mucosa respiratoria es rechazado por la barrera física. Algunos pueden penetrar a través del epitelio y son capturados por células dendríticas inmaduras. En individuos sanos, esto da lugar a una inducción de tolerancia. En atópicos, este encuentro inicial da lugar al paso de células T a células Th2.

En el epitelio respiratorio, el alérgeno es captado por la célula presentadora de antígeno, principalmente células dendríticas (CD). En individuos alérgicos, la IgE específica unida a receptores Fc de baja afinidad de la CD juega un papel facilitando la captación del antígeno. Esta CD, cargada con el alérgeno, llega al ganglio linfático, donde lo presenta a las células T con receptores alérgeno-específicos. Se activa entonces la liberación de citocinas, que facilitan la activación de las células B y diferenciación a células plasmáticas productoras de anticuerpos. La cronificación de la enfermedad alérgica depende de los linfocitos Th2 CD4+ y su producción de IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13, que estimulan la producción de IgE, la llegada de células inflamatorias al foco, activándolas y aumentando la producción de moco. Es la inflamación alérgica. Otras citocinas que intervienen en ella son: IL-25, IL-31 y IL33. Cuando se produce la reexposición al antígeno específico, se produce una respuesta bifásica. Hay una fase precoz, 15-30 minutos tras la exposición al alérgeno, con liberación de mediadores por parte de los mastocitos locales y de los basófilos circulantes. Estos mediadores incluyen: histamina, quininas, prostaglandina D2, citocinas, quimiocinas y leucotrienos, que actuarán estimulando la llegada de otras células inflamatorias como: eosinófilos, linfocitos T y basófilos, que ya en una fase tardía, que se producirá entre 6 y 12 horas, liberarán mediadores inflamatorios específicos (Fig. 1).

La inmunoterapia específica (ITE) induce inmunomodulación, modificando procesos de autorregulación del sistema inmune. La respuesta humoral es rápida. Tras las primeras dosis, se produce un aumento de hasta cien veces en los valores de IgG1 e IgG4 específicas que competirán a nivel del receptor con la Ig E específica, inhibiendo la presentación antigénica IgE mediada. Por otro lado, inhibe la respuesta alérgica tardía con reducciones significativas en el número de eosinófilos, basófilos y neutrófilos. Después de iniciarse la ITE, hay una reducción de los mediadores inflamatorios en el lugar de la exposición al antígeno (Fig. 2).

De forma didáctica, podríamos decir que la ITE produce:

1. Cambios a nivel de la respuesta de anticuerpos específicos IgE, IgG e IgA.

2. Cambios en las células efectoras, tanto de la respuesta inmediata como tardía, inhibiendo la liberación de mediadores y la respuesta inflamatoria aguda y crónica tras la exposición al alérgeno.

3. Tras la ITE, se produce una inversión del cociente Th1-Th2, con un aumento del perfil del tipo Th1 en detrimento del Th2, propio de la respuesta alérgica.

Un punto esencial en la inducción y el mantenimiento de la tolerancia a alérgenos es la producción de células T reguladoras (Treg) y su producción de IL-10 y TG-beta. Estos niveles mantenidos más allá de un año tras ITE, se correlacionan con el éxito de la ITE.

La traducción clínica de los cambios inmunológicos producidos por la inmunoterapia son: la tolerancia al alérgeno, la remisión de la clínica alérgeno-específica, la prevención de nuevas sensibilizaciones, la mejora de la hiperreactividad bronquial y la preservación de la función respiratoria, evitando la remodelación y la organización de la vía aérea.

Características específicas de la ITE sublingual

Durante la inmunoterapia sublingual (ITSL), el alérgeno es capturado en la mucosa bucal por las células dendríticas. Estas células maduran y emigran a los ganglios linfáticos cercanos donde presentan el alérgeno a las células T con la posterior producción de anticuerpos bloqueantes y la inducción de linfocitos Treg, que producirán una inhibición de la inflamación Th2.

Indicaciones de la inmunoterapia en Pediatría

La inmunoterapia específica es considerada, hoy en día, como un tratamiento efectivo, con un nivel de evidencia de grado A, capaz de reducir de una forma eficiente, tanto los síntomas como las necesidades de tratamiento farmacológico en pacientes con alergia respiratoria, rinitis y asma, causada por alérgenos inhalados como: polen, hongos, epitelios animales y ácaros del polvo. La inmunoterapia específica mejora la hiperreactividad bronquial y se ha comparado el beneficio obtenido con el de los esteroides inhalados^(6,7).

En las guías de práctica clínica GEMA y ARIA, y en todos los documentos de posición de la Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica (EAACI), la inmunoterapia por vía subcutánea se posiciona como un tratamiento eficaz para el asma alérgico bien controlado, siempre que se haya demostrado una sensibilización por IgE a aeroalérgenos que sean clínicamente relevantes^(8,9).

Indicaciones de la ITE en rinoconjuntivitis y asma⁽¹⁰⁾:

• Pacientes con síntomas inducidos claramente por la exposición alergénica.

• Síntomas vinculados a uno o pocos alérgenos.

• Pacientes con síntomas prolongados o repetidos en relación a la exposición al alérgeno.

• Pacientes que presentan síntomas nasales y/o de vías respiratorias inferiores durante la estación polínica y en relación a la exposición al polen.

• Pacientes con insuficiente control farmacológico, con antihistamínicos y glucocorticoides en dosis moderadas.

• Debemos disponer de extractos alergénicos estandarizados y de calidad, que hayan demostrado su eficacia.

• Pacientes, o sus padres o tutores legales, que rechacen la toma prolongada de fármacos o que presenten efectos adversos.

• No debe haber contraindicaciones para su administración.

La inmunoterapia aporta en la edad pediátrica especiales ventajas, ya que se ha demostrado su utilidad en prevención secundaria, al ser capaz de prevenir el desarrollo de asma en niños con rinoconjuntivitis alérgica. Este efecto es consistente y perdura de 10 a 12 años tras su suspensión. Así mismo, su prescripción precoz evita la aparición de nuevas sensibilizaciones en pacientes monosensibilizados.

La inmunoterapia es el tratamiento de elección, una indicación absoluta, en los pacientes que han sufrido reacciones sistémicas tras la picadura de himenópteros.

La alergia a alimentos afecta a un número creciente de niños, con cifras que se sitúan alrededor del 10% de la población. Los alimentos implicados en nuestro medio son, en orden decreciente: el huevo de gallina, la leche de vaca, el pescado, las leguminosas, las frutas y los frutos secos. Hasta hace unos años, el único tratamiento propuesto era la evitación del alimento implicado y el entrenamiento en el reconocimiento y el tratamiento precoz de las reacciones adversas producidas. En ocasiones, estos productos pueden consumirse de forma oculta, produciéndose accidentes incluso mortales. La tolerancia ocurre de forma espontánea hasta en un 83% de los alérgicos a leche de vaca a la edad de cuatro años y en el 60% de los alérgicos a huevo a los cinco años. Desde hace más de una década, se está trabajando en la inducción de tolerancia oral a alimentos (ITO), mediante la administración de pequeñas cantidades del alimento responsable, de forma progresiva y protocolizada. Los alérgenos con los que se tiene más experiencia son la leche y el huevo, alcanzándose porcentajes de tolerancia de entre el 70-90%. La Sociedad Española de Inmunología Clínica y Alergia Pediátrica (SEICAP) promovió un ensayo clínico multicentrico en niños de dos y tres años alérgicos a la leche, que aún no presentaban criterios de alergia persistente. Los resultados obtenidos en el grupo tratado son de un 90% de tolerancia versus un 23% del grupo control. Recientemente, la Academia Europea ha publicado una revisión sistemática recogiendo todos los trabajos que avanzan en esta línea, los efectos a largo plazo, el impacto sobre la calidad de vida y la rentabilidad de esta modalidad de inmunoterapia⁽¹¹⁾.

Se está trabajando en inmunoterapia sublingual para alimentos como: el cacahuete, la avellana o el melocotón⁽¹²⁾.

Eficacia y seguridad de la inmunoterapia

La ITE en niños es eficaz y segura, y hay suficiente evidencia para afirmar que su introducción precoz evita la progresión a asma en niños con rinitis alérgica y la aparición de nuevas sensibilizaciones.

La eficacia y la seguridad se basan en un diagnóstico etiológico preciso. La caracterización de alérgenos purificados mediante técnicas de biología molecular ha permitido mejorar el conocimiento de los alérgenos utilizando los componentes alergénicos para determinar el perfil de sensibilización del paciente. Esto permite una mejor selección de los pacientes y la utilización de vacunas cada vez de mayor calidad con extractos alergénicos bien caracterizados y estandarizados a dosis adecuadas.

Los cambios introducidos en la calidad de la inmunoterapia en los últimos años han mejorado su seguridad y su inmunogenicidad.

La última revisión Cochrane 2010 aporta un nivel de evidencia 1a para la eficacia de la inmunoterapia en el tratamiento del asma. La Guía GEMA recomienda la inmunoterapia en el asma alérgico bien controlado en niveles bajos o medios de tratamiento. Fuerza de recomendación A.

Extractos alergénicos, vías y pautas de administración de ITE

Extractos alergénicos

Los extractos alergénicos están fabricados a partir de las fuentes naturales de alérgenos. Los métodos de fabricación han sufrido cambios muy importantes básicamente en el proceso de purificación, formas de presentación y excipientes. Deben estar estandarizados y cuantificados en antígenos mayores para conseguir extractos reproducibles y consistentes en el tiempo, cuya actividad biológica tenga las mínimas variaciones cualitativas y cuantitativas en la composición de los productos finales, con el fin de obtener altos niveles de seguridad y eficacia.

La utilización de alérgenos modificados ha permitido conservar su inmunogenicidad, reduciendo su capacidad alergénica y, por tanto, sus efectos adversos. Actualmente, se está trabajando en nuevas vías de administración, en diversas modificaciones en los alérgenos (p, ej.: producción mediante técnicas de ADN recombinante o introducción en nanoestructuras biodegradables). El objetivo es la mayor eficacia y seguridad^(13,14).

Vías de administración

Se han ensayado diferentes vías de administración, las más utilizadas en la práctica diaria son:

• Inmunoterapia parenteral: administración subcutánea en la cara látero externa del brazo, entre 7 y 10 cm por encima del codo y en brazos alternos. Aspirando con la jeringa antes de inyectar el líquido para asegurarnos de que no se ha comprometido ningún capilar ni vaso sanguíneo (Fig. 3).

• Inmunoterapia sublingual: se administra en forma de gotas o aplicaciones bajo la lengua. El paciente deberá mantenerla durante 2 minutos y, posteriormente, tragarla. Esta vía de administración tiene la ventaja de la comodidad, ya que el paciente se la administrará en su domicilio sin tener que acudir a un centro médico; asimismo, se observa escasa incidencia de reacciones adversas, pero tiene el inconveniente de la peor adherencia al tratamiento y abandonos.

• Inmunoterapia oral: se han desarrollado comprimidos liofilizados a dosis fija de una gramínea y, posteriormente, con 5 gramíneas. Los ensayos de seguridad y eficacia están mostrando buenos resultados en niños mayores de 5 años.

Pautas de tratamiento ITE^(15,16)

1. Según el tiempo utilizado en conseguir la dosis de mantenimiento:

• Pauta convencional. Se administran dosis crecientes de cada vial de forma gradual, inicialmente cada semana, hasta llegar a la dosis óptima, que se alcanzará entre 4 y 6 semanas. El mantenimiento se administrará cada cuatro semanas.

• Pautas rápidas. La dosis óptima se alcanza en un tiempo más limitado. Estas pautas se deben aplicar en unidades de inmunoterapia.

- Clúster o agrupada: se administran varias dosis en un mismo día, subiendo cada semana y llegando a la dosis de mantenimiento en 2-6 semanas.

- Rush o rápidas: en menos de una semana se llega a la dosis óptima.

- Ultra-rush o ultra-rápidas: en menos de 24 horas llegaríamos a la dosis de mantenimiento.

2. Según la época del año en que se administren:

• Preestacionales: se utilizan en pólenes con calendario polínico recortado (p. ej.: gramíneas que polinizan en primavera). Se comienza su administración varias semanas o meses antes de la época de polinización y se suspenden al llegar esta.

• Coestacionales o perennes: se utiliza con alérgenos perennes (ácaros, epitelios, hongos) y pólenes. Tras la fase de incremento de dosis, se llega a una dosis óptima de mantenimiento que se administra con una periodicidad mensual durante todo el año.

Duración del tratamiento

Se recomienda mantener la inmunoterapia cuyos resultados sean satisfactorios un tiempo mínimo de tres años y hasta cinco años. En ese tiempo, la mayoría de los pacientes consiguen los efectos deseados con una baja tasa de recaídas. Algunos trabajos demuestran que los años adicionales conllevan beneficios en el tratamiento de la rinitis.

Reacciones adversas

Reacciones locales

Son las reacciones más frecuentes.

Nos referimos a aquellas reacciones que ocurren en la zona donde se inyecta la vacuna. Consisten en: eritema, edema, calor, inflamación y prurito en el lugar de la inyección. A su vez, pueden ser:

• Inmediatas: ocurren antes de los 30 min después de la inyección del extracto. Se consideran significativas si el diámetro de la reacción es superior a 5 cm en adultos y a 3 cm en niños.

• Tardías: aparecen a partir de los 30 min de la inyección. Se consideran relevantes cuando la induración presenta un diámetro mayor de 10 cm en adultos y mayor de 7 cm en niños.

• Nódulos subcutáneos: ocurren normalmente con las vacunas adsorbidas en hidróxido de aluminio. Desaparecen con el tiempo, aunque en algunos casos pueden persistir pequeños nódulos organizados. No son una indicación para suspender la IT, aunque se puede valorar utilizar otra vía (p. ej.: sublingual).

Reacciones sistémicas

Se caracterizan por signos y síntomas generalizados, es decir, que ocurren lejos de la zona de inyección. Normalmente, ocurren antes de los 30 min. de la inyección (inmediatas), aunque en algunos casos se han descrito varias horas e incluso días después (tardías). Según el Comité de IT de la EAACI, estas reacciones se pueden clasificar en:

• Reacciones no específicas. No son mediadas por IgE: malestar, cefaleas, artralgias, etc.

• Reacciones sistémicas leves: rinitis y/o asma leve que responden bien al tratamiento.

• Reacciones sistémicas que no amenazan la vida: urticaria, angioedema o asma grave que responden bien al tratamiento.

• Shock anafiláctico: reacción de instauración rápida con prurito, eritema, habones (urticaria), laringoespasmo, obstrucción bronquial (broncoespasmo), hipotensión, pérdida de consciencia, etc., que requiere tratamiento intensivo e inmediato con adrenalina por el compromiso vital que representan para el paciente.

Factores de riesgo

• Técnica incorrecta de administración de la IT: En ocasiones, puede ocurrir de forma accidental que, a través de la red capilar (arterio-venosa), pase a circulación sanguínea parte de la dosis administrada. Para evitarlo, se debe siempre aspirar antes y durante la inyección de la dosis.

• Dosis errónea: siempre se debe comprobar el vial y la dosis de la última administración para evitar aplicar una dosis superior o un vial diferente al que corresponde.

• Asma no controlada o VEMS < 70%, rinitis severa: no debe administrarse la IT mientras persistan síntomas intensos de la enfermedad alérgica. La administración de la IT en estas condiciones puede dar lugar a la aparición de reacciones adversas; por tanto, deberemos primero estabilizar al paciente con la medicación adecuada y posponer la administración durante el tiempo necesario.

• Pacientes con estudio inmunoalérgico de riesgo elevado: en función de las pruebas in vivo e in vitro obtenidas en estos pacientes, se deberá observar precaución durante la fase de inicio, fase de incremento de dosis o cambio de concentración de los viales. Estos pacientes se administran sus dosis en Unidades de Inmunoterapia hospitalarias.

• Aumento de la carga antigénica ambiental: se debe observar una mayor vigilancia en épocas en las que el alérgeno se encuentra en altas concentraciones; por ejemplo, en los meses de primavera, mantendremos y/o bajaremos la dosis en aquellos pacientes con IT coestacional en relación a la sintomatología que presente el paciente.

• Administración de viales nuevos: los extractos alergénicos pierden potencia o actividad con el tiempo, por lo que, al comenzar un lote nuevo recién fabricado, el alergólogo puede indicar iniciarlo en la unidad de inmunoterapia.

• Interrupción de la IT: no es infrecuente observar que algunos pacientes interrumpen la ITE por mal control de la enfermedad o por causas menos justificadas (períodos vacacionales, infecciones víricas…). Según pautas ya establecidas, se reducirán las dosis necesarias según el tiempo de interrupción, pudiendo incluso ser necesario tener que emplear de nuevo los frascos de menor concentración (Tabla I y II).

• Administración de la IT en el domicilio del paciente: totalmente contraindicado excepto en IT sublingual.

Se debe tener especial precaución en la fase de incremento de las dosis, ya que se asocia con mayor porcentaje de reacciones adversas que la fase de mantenimiento. Con el fin de minimizar las reacciones adversas que pudieran producirse, deberán tomarse una serie de precauciones, tales como: realizar una evaluación del paciente antes y después de la administración de IT, preguntando sobre reacciones ocurridas con la última dosis administrada. Se realizarán mediciones de PEF (pico flujo espiratorio) antes y después de la administración de IT, valorando la existencia de reacciones locales en los 30 minutos inmediatos con el fin de instaurar un tratamiento adecuado si fuera necesario, minimizando el riesgo vital antes de que el paciente abandone el centro (Tabla III).

La administración de inmunoterapia se efectuará siempre en un lugar en el que se disponga del personal y los medios materiales para poder atender una reacción anafiláctica (Tablas IV y V).

Tratamiento de las reacciones adversas

Reacciones locales

Si la reacción es significativa, se debe aplicar hielo en la zona de inyección y administrar un antihistamínico oral si es preciso. Está también indicado aplicar corticoides tópicos. Los corticoides orales se reservan para las reacciones que persisten durante más de 48 horas con clínica intensa (prurito e inflamación importante, dolor). En la siguiente dosis, debemos asegurarnos de que la administración se realiza de forma correcta. La aparición de estas reacciones son una indicación para modificar la pauta de administración, descendiendo a la última dosis bien tolerada e intentando, posteriormente, alcanzar la dosis óptima eficaz que no produzca reacciones para que la respuesta de anticuerpos sea la adecuada. Si hay dudas, consultar al alergólogo pediátrico.

Reacciones sistémicas

El tratamiento debe instaurarse de forma inmediata, ya que podrían comprometer la vida del paciente.

Las medidas a realizar son:

• Administración de adrenalina 1/1.000 vía intramuscular en la zona, aplicando un torniquete proximal al lugar de la inyección. Deberá ser la primera medida a aplicar:

- Dosis adultos y adolescentes >35 kg de peso: 0,3-0,5 ml. Estas dosis se pueden repetir hasta tres veces con intervalos de 15 minutos si fuera necesario.

- Dosis niños <35 kg de peso: 0,01 ml por cada kg de peso (dosis máxima, 0,30 ml). Estas dosis se pueden repetir hasta tres veces con intervalos de 15 minutos si fuera necesario.

• Si existe broncoespasmo:

- Oxigenoterapia O₂ a 6-8 L/min y fluidoterapia.

- Broncodilatadores: salbutamol o bromuro de ipratropio nebulizados o en aerosoles presurizados con cámara.

• Antihistamínicos: dexclorfeniramina (Polaramine ®): adultos, 1 ampolla (5 mg/ml) intramuscular o intravenosa cada 6 horas como máximo. Niños: 0,25 mg/kg/dosis.

• Corticoides (ev, im, orales): hidrocortisona e.v. (Actocortina ®): adultos, 200-1.000 mg, niños 200 mg. Metilprednisolona i.m. (Urbasón): 80-120 mg en adultos y 2 mg/kg en niños, Prednisolona (Estilsona gotas): dosis 2 mg/kg.

No debe ser la primera medicación a utilizar, ya que el tiempo de actuación es más lento. Su indicación es prevenir las reacciones bifásicas.

• Otras medidas: posición de Trendelenburg, administración de líquidos parenterales e ingreso en observación.

Contraindicaciones de la inmunoterapia⁽¹⁷⁾

• Absolutas:

- Clínica persistente en fase aguda: la existencia de asma inestable o clínica intensa de rinoconjuntivitis aumenta la probabilidad de reacciones adversas; por lo que, en primer lugar, se debe estabilizar al paciente con la medicación adecuada.

- Enfermedades inmunológicas, inmunosupresoras y neoformativas: déficits inmunitarios, tiroiditis autoinmune, artritis reumatoide, neoplasias, etc.

- Enfermedades cardiovasculares: existe mayor riesgo de morbilidad si se presenta una reacción sistémica. Esta contraindicación es relativa en el caso de alergia a veneno de himenópteros.

- Contraindicaciones de adrenalina: nos referimos a patologías de base en las que esté contraindicado el uso de adrenalina como: HTA, hipertiroidismo, cardiopatías, etc.

- Fármacos beta-bloqueantes: si el paciente está en tratamiento con estos fármacos, ya que sería más difícil de tratar una anafilaxia si esta se presenta.

- Pacientes con dificultad para seguir el tratamiento: alteraciones psiquiátricas o mala colaboración.

• Relativas:

- Edad: en los momentos actuales existe diversidad de criterios y opiniones en las distintas escuelas y grupos de trabajo respecto al inicio de la IT o a la edad a partir de la cual es aconsejable su administración. En nuestra experiencia, es una contraindicación que debería ser revisada.

- Embarazo: no existe ningún trabajo en la literatura que demuestre efectos teratógenos en pacientes gestantes a las cuales se les haya administrado IT específica. Está ampliamente consensuado que, en el caso de una mujer a la cual se le está administrando inmunoterapia y quede embarazada, no es preciso interrumpir la misma si es bien tolerada. En las pacientes en las que se va a iniciar una IT y estén gestando, se aconseja posponer la misma.

- Asma inestable con FEV1< 70% de forma persistente a pesar de tratamiento broncodilatador y antiinflamatorio adecuado.

- Cutáneas: dermatitis atópica severa y otras enfermedades cutáneas en fase activa.

Función del pediatra de Atención Primaria

El equipo de Pediatría de Atención Primaria (PAP) constituye la puerta de entrada al sistema sanitario, realiza la promoción, prevención, cuidado y/o recuperación, rehabilitación y educación para la salud de los niños y sus familias. Así, por un lado, a lo largo de la vida del niño se consolida un clima de conocimiento y confianza entre el personal sanitario y las familias, que hace que este marco sea el ideal para establecer cualquier programa que requiera complicidad, periodicidad, accesibilidad, enseñanza de habilidades y resolución, tanto urgente como a medio plazo, de un problema de salud. Por otro lado, el asma es la enfermedad crónica de mayor prevalencia en la edad pediátrica y el mejor ejemplo de que deben optimizarse los recursos y planificar su atención desde una perspectiva comunitaria. No es solo por la elevada prevalencia del asma en nuestro país, sino también por el impacto sobre la calidad de vida del paciente y sus familiares, el gasto sanitario y el consumo de recursos asistenciales. Además, debemos tener en cuenta que los asmáticos requieren intervenciones periódicas (educación, tratamiento de crisis y de fondo si lo precisan, revisión de material y fármacos, contacto con los profesores, administración de inmunoterapia, vacunación antigripal); es evidente, pues, que la PAP ha de tener un papel fundamental en el diagnóstico, tratamiento, control y seguimiento de esta enfermedad. También en el conocimiento, asesoramiento y rápida resolución de problemas que puedan surgir con la inmunoterapia nos será de gran ayuda.

Diferentes iniciativas han objetivado una mejora en todos estos aspectos después de la puesta en marcha de programas de atención comunitaria al asma en Pediatría. Recomendamos encarecidamente la revisión de estos protocolos y su implantación en el ámbito de la PAP⁽¹⁸⁾.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Bibliografía recomendada

- Martín Mateos M, Martorell A. Estado actual y expectativas de futuro de la inmunoterapia con alérgenos en el asma infantil. An Pediatr. 2012; 76: 181-3.

Revisión para pediatras de los conceptos fundamentales y perspectivas de futuro de la inmunoterapia en asma infantil.

- Mesa del Castillo M, Larramona H, Martínez-Cañavate A; Grupo de Inmunoterapia de la SEICAP. Inmunoterapia específica con alérgenos en Pediatría. Protoc diagn ter pediatr. 2013; 1: 145-56.

Revisión de todos los aspectos vinculados a la inmunoterapia en el paciente pediátrico.

Caso clínico

María tiene 8 años y acude con sus padres a la consulta por primera vez tras un cambio de domicilio. Tiene asma en cualquier estación del año, incluso en verano cerca del mar, 7-8 episodios anuales. Presenta obstrucción nasal perenne. En este momento, tiene tos persistente y sibilantes cuando juega. Está en tratamiento con 100 mcg de Budesonida cada 12 horas y salbutamol 3-4 dosis/semana. En consulta, realizamos un InmunoCAP rapid® que es muy positivo a ácaros.

 

Temas de FC

F. Muñoz López

Ex-Jefe del Servicio de Inmunología y Alergia Pediátrica. Unidad Integrada Hospital Clínic-Sant Joan de Déu. Barcelona. Ex-Profesor Asociado de Pediatría.Universidad de Barcelona. Ex-Director de la revista Allergologia et Immunopathologia

Resumen En los últimos años, se ha observado un incremento de las enfermedades alérgicas, posiblemente debido a la mejoría del nivel sanitario en muchos países, lo que promueve la activación de los linfocitos Th2 inductores de la producción de IgE específica frente alérgenos en personas predispuestas, notándose esta elevación principalmente en la población infantil. El asma es el proceso más frecuente, casi siempre precedido por rinitis y no pocas veces coincidente con conjuntivitis; de ahí, la frecuencia de rinoconjuntivitis. La coincidencia de conjuntivitis puede ser estacional (polínica) o prolongada o permanente (alérgenos domiciliarios). Los síntomas más destacados son: prurito, estornudos, rinorrea, lacrimeo, enrojecimiento y edema palpebral. La conjuntivitis más frecuente es estacional (polínica) o permanente (alérgenos domésticos). El diagnóstico se basará en la valoración sérica y tópica de eosinofilia, IgE total y específica. El tratamiento tópico y/o oral, especialmente con antihistamínicos, corticosteroides y vasoconstrictores. El tratamiento etiológico mediante inmunoterapia, de gran valor también para el asma coincidente que, además del efecto curativo (desensibilización), previene la sensibilización a nuevos alérgenos.

 

Abstract In recent years, an increase in allergic diseases has been observed, possibly due to the improvement of the sanitary level in many countries, which promotes the activation of the Th2 lymphocytes inducing the production of specific IgE against allergens in predisposed people, being noticed this elevation mainly in children. Asthma is the most frequent process, almost always preceded by rhinitis and not infrequently coincident with conjunctivitis, hence the frequency of rhinoconjunctivitis. The coincidence of conjunctivitis may be seasonal (pollen) or prolonged or permanent (home-made allergens). The most prominent symptoms are pruritus, sneezing, rhinorrhea, tearing, redness, eyelid edema. The most frequent conjunctivitis is seasonal (pollen) or permanent (domestic allergens). The diagnosis will be based on the serum and topical evaluation of eosinophilia, total and specific IgE. Topical and / or oral treatment especially with antihistamines, corticosteroids and vasoconstrictors. The etiological treatment by means of immunotherapy, of great value also for the coincident asthma, that in addition to the curative effect (desensitization) prevents the sensitization to new allergens.

 

Palabras clave: Alergopatología; Rinitis; Conjuntivitis; Prevalencia; Tratamiento tópico; Inmunoterapia

Key words: Allergopathology; Rhinitis; Conjunctivitis; Prevalence; Topical treatment; Immunotherapy

 

Pediatr Integral 2018; XXII (2): 94 – 101

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Rinoconjuntivitis alérgica

Introducción

La prevalencia de las enfermedades alérgicas ha aumentado en los países más desarrollados al disminuir los procesos infecciosos, con predominio de la actividad de los linfocitos Th2.

Las enfermedades alérgicas predominan en la población infantil, al igual que en los adultos, como muestran diversos estudios, aunque las cifras son muy variables de unos países a otros, la alergia alimentaria afecta entre el 3-6% de la población y la medicamentosa, en España al 9,8%. En un amplio estudio que comprende varios países de Europa, en España el asma afecta a una media del 10,5% entre los 6 y 14 años de edad (Europa 12,6%) y la rinoconjuntivitis al 11,5% (Europa 12%)⁽¹⁾. En los últimos años, se ha observado un incremento de enfermedades alérgicas en los países desarrollados que se ha relacionado con una disminución de las infecciones (vacunas, higiene), por consiguiente, menor activación de los linfocitos Th1 y predominio de los linfocitos Th2 que responden frente a los parásitos y los alérgenos, dando lugar a la producción de IgE específica al estimular los linfocitos B. Esto generó la conocida “Hipótesis higiénica” que, en la actualidad, es motivo de diferentes controversias^(2-4).

El aparato respiratorio es el más afectado por la fácil exposición a alérgenos ambientales, a lo que igualmente está expuesta la conjuntiva ocular, de ahí que la rinitis, el asma y la conjuntivitis sean procesos bastante comunes. En el niño, la rinitis suele ser la primera manifestación de su predisposición atópica, a veces, precedida de eccema. Lo más frecuente es que posteriormente se inicien síntomas de asma y, a veces, también de conjuntivitis, dando lugar a la rinoconjuntivitis.

Es fundamental la participación para el diagnóstico precoz de estos procesos, así como para el control y seguimiento de los pacientes. No siempre es fácil identificar unos síntomas con procesos alérgicos, pero aparte de la sintomatología, persistencia o reincidencia, el conocimiento de la predisposición atópica es básica para orientar el diagnóstico y llevar a cabo los procedimientos diagnósticos (IgE sérica, eosinofilia en sangre y moco) que, si hacen sospechar la causalidad alérgica, será precisa la colaboración del pediatra alergólogo (test cutáneos, IgE específica, tratamiento con posible inmunoterapia⁽⁵⁾.

Rinitis

La rinitis alérgica suele se precoz en los pacientes alérgicos, precediendo generalmente al asma y, con frecuencia, coincidente con conjuntivitis y otros procesos alérgicos (eccema, sinusitis).

La rinitis alérgica, que puede tener lugar ya en la edad preescolar, se manifiesta por prurito, que induce al frotamiento (“saludo alérgico”), estornudos, rinorrea y congestión, además de palidez de la mucosa, edema e hiperemia. Estos síntomas pueden ser comunes a otras causas de rinitis (infecciosa, irritantes ambiéntales); de ahí que, la predisposición alérgica, familiar, inducirá al diagnóstico. Hay que tener en cuenta que, además de la conjuntiva, otros órganos adyacentes pueden estar afectados (senos paranasales, oído medio, faringe y laringe). Si los alérgenos responsables son domiciliarios (ácaros, animales y hongos) el proceso será prolongado y permanente, al contrario que si los pólenes son los responsables, en cuyo caso los síntomas solo se manifestarán en la estación polínica. La incidencia de rinitis alérgica es muy variable en los distintos países, estimándose en el 8,5% (rango 1,8-20,4), en niños entre 6-7 años de edad, y del 14,6% (rango 1,4-33,3%), entre 13-14 años. En niños más pequeños, a partir de los 18 meses, la incidencia media se ha estimado en el 15%.

Nuestro organismo dispone de un sistema inmunitario que protege de posibles infecciones. En los sujetos atópicos, puede haber un desequilibrio entre la inmunidad innata (granulocitos: neutrófilos, eosinófilos, basófilos; y macrófagos y mastocitos) y la adaptativa (linfocitos Th1 y Th2 –subclases CD4 y CD8 efectoras antígeno específicas– y linfocitos B: secretores de anticuerpos), que contribuya a favorecer la sensibilización a alérgenos ambientales. Localmente, la mucosa y submucosa disponen de un complejo sistema inmunológico (células presentadoras de antígenos específicos, linfocitos T y B) que, tanto puede proteger como activarse frente a los alérgenos^(6-8)(Tabla I).

La producción de IgE específica frente al alérgeno, debida a la acción de los linfocitos Th2 sobre las células B, es el fundamento de la reacción alérgica. Los linfocitos CD4 juegan un papel clave en el inicio de la reacción alérgica, por la secreción de interleucinas (IL.4 y 5,6,10,13) de las cuales la IL-4 es fundamental en este proceso. Los gránulos de los mastocitos contienen mediadores preformados (histamina, leucotrienos, citocinas y otros). La estimulación de los mastocitos mediada por IgE es la primera respuesta inmunológica y, más tardíamente, se produce el reclutamiento de células T, eosinófilos y basófilos. La producción de IgE puede ser exclusiva en el propio epitelio, sin que se encuentre circulante, en lo que está implicada la respuesta inmunológica Th2 por la secreción de interleucinas IL-25 e IL-33. En el mantenimiento de la respuesta inmune, juegan un papel primordial los linfocitos T reguladores (Treg) por medio de las CD4+ y CD25+.

Conjuntivitis

La fácil exposición ocular al medio ambiente, hace que los pacientes alérgicos padezcan fácilmente conjuntivitis, sobre todo en épocas de polinización, pero también a alérgenos domiciliarios.

En la conjuntiva, se encuentran una serie de células que, en principio, serán protectoras frente a alérgenos y otros irritantes, pero además son las responsables de las reacciones alérgicas (Tabla II).

Igual que en la mucosa nasal, durante la estación polínica, su activación incrementa la producción de mediadores proinflamatorios: histamina (principal mediador), leucotrienos, prostaglandinas, triptasa y las mismas interleucinas y el factor de necrosis tumoral (TNFα)^(9,10).

La incidencia de conjuntivitis es igualmente elevada, estimándose entre el 15-20% de la población general (12,2% en niños y 14,8% en adultos). Clínicamente, los síntomas son más evidentes y llamativos que los de la rinitis (prurito, lacrimeo, enrojecimiento, quemazón y edema palpebral) lo que provoca la frecuente frotación que puede causar un aumento de los síntomas. La frotación puede aumentar el edema del párpado dando lugar a lo que se conoce por pliegue de Dennie Morgan (doble pliegue de párpados inferiores). Se distinguen diversos tipos de conjuntivitis alérgica: aguda (estacional o perenne) y crónica, con afectación corneal (queratoconjuntivitis primaveral y atópica).

Que la conjuntivitis alérgica aguda sea perenne o estacional depende de los alérgenos implicados, presentes en el domicilio (ácaros, hongos, mascotas) o en el exterior, dependiendo de la estación polínica y los síntomas destacados son los antedichos.

Más gravedad puede apreciarse en la queratoconjuntivitis primaveral (vernal), más propia de climas templados, de breve duración (5-10 días del inicio de la inflamación), pero recurrente a lo largo del tiempo, por nueva exposición a los alérgenos o, más probable, por viento, luz solar o irritantes ambientales (polvo). Existe una forma grave (tarsal o palpebral: queratitis epitelial difusa) y otra leve (límbica) en lo que suelen haber los conocidos como puntos de Horner-Tranta, que integran los depósitos globulares translucidos, circulares, del limbo esclerocorneal. La implicación de la córnea se manifiesta por erosiones epiteliales, úlceras o placas que pueden dejar cicatriz (Tabla III).

Otros tipos de conjuntivitis, como la queratoconjuntivitis atópica (asociada a dermatitis atópica), la conjuntivitis papilar gigante (uso de lentes de contacto) o la blefaroconjuntivitis por contacto (contacto previo con un alérgeno; afectación cutánea), no son propias de la edad infantil⁽¹¹⁾.

Riniconjuntivitis

Prevalencia

Es notable la conjunción de ambos procesos, rinitis y conjuntivitis, afectando en España al 8-15% la población infantil entre los 6 y14 años.

La frecuencia de la conjunción de ambos procesos, rinitis y conjuntivitis, es elevada. Un estudio global que comprende niños y adultos, encuentra que un 53% de los pacientes con rinitis, tenían síntomas de conjuntivitis, si bien, a veces, las molestias eran leves, pasándoles desapercibidas⁽¹²⁾. Realmente, la presentación y evolución puede ser leve y esporádica o grave (más persistente o reincidente), alterando las actividades diarias y el sueño. La incidencia es muy variable entre distintos países y a lo largo del tiempo, de tal forma que deben considerarse los posibles factores que influyen en ello. Es muy probable que el control, tratamiento y prevención de los procesos infecciosos (sobre todo, por la difusión de vacunas preventivas) en gran parte dependiente del nivel económico y cultural de los distintos países, pueda contribuir a la mayor incidencia de procesos alérgicos en los más desarrollados, en consonancia con la citada “hipótesis higiénica”^(13,14). Ciertamente, como muestra el estudio ISAAC en los países de más bajo nivel económico, la incidencia es significativamente inferior que en los más desarrollados (Tabla IV)⁽¹⁵⁾.

La Tabla V recoge las cifras de la incidencia en Europa, incluida España.

 

Diagnóstico

Requiere estudio alergológico (IgE total y específica) en sangre y, posiblemente, nasal y conjuntival, además de provocación tópica con los alérgenos sospechosos.

La coexistencia de otros procesos alérgicos (eccema, asma) y los antecedentes familiares de atopia apoyarán la causalidad alérgica; si bien, requiere la confirmación valorando la IgE sérica y la eosinofilia, así como las pruebas cutáneas y la IgE específica de los alérgenos supuestamente implicados. La precisión diagnóstica requiere valoración de los mismos en la mucosa nasal y en la conjuntiva, antes y tras la provocación con los alérgenos.

Antes de efectuar la provocación nasal o conjuntival, es necesario haber suprimido varios días antes cualquier medicación antialérgica oral o tópica (antihistamínicos, corticoides, antileucotrienos). La provocación nasal se inicia aplicando previamente el diluyente que se vaya a utilizar (p. ej., suero fisiológico) para valorar la respuesta (síntomas, rinoscopia, peso y volumen de la secreción nasal, rinomanometría). Posteriormente, se lleva a cabo la aplicación del alérgeno, con aerosol (nebulización), micropipeta o con pequeños trozos de papel de filtro impregnado con el alérgeno, valorando después los síntomas y la intensidad de los síntomas causados, comparándolos con los previos (estornudos, prurito, congestión, rinorrea)⁽¹⁶⁾.

La provocación conjuntival se efectúa en un solo ojo, sirviendo el otro de control al aplicarle una gota del diluyente (suero fisiológico). En el cuadrante inferior externo se deposita la primera gota a menor concentración (0,1 ml), valorándose a los 5 y 15 minutos la aparición e intensidad de los síntomas (prurito, enrojecimiento, lagrimeo y quemazón) que, si no aparecen, se procede a la instilación de dosis progresivas cada 15 minutos⁽¹⁷⁾.

En ambas provocaciones, nasal y conjuntival, en moco y lágrimas respectivamente, se valorarán los contenidos en eosinófilos, basófilos, IgE específica e histamina, lo que proporcionará datos valiosos para confirmar el diagnóstico. No obstante, en la mayoría de los casos, la valoración del nivel de los mismos en moco y lágrima, puede ser suficiente para el diagnóstico, sin necesidad de efectuar la provocación.

Tratamiento

Evitar alérgenos ambientales, sintomático tópico y oral con antihistamínicos y corticoides, entre otros, y especialmente etiológico por inmunoterapia que, además, evitará nuevas sensibilizaciones.

Medidas ambientales. Ante todo hay que tratar de reducir los alérgenos ambientales. Los ácaros del polvo (Dermatophagoides pteronyssinus y dermatophagoides farinae, entre otros), son los más frecuentemente implicados, abundantes en almohadas, colchones, mantas, alfombras. Igualmente, los animales domésticos y los hongos que proliferan en los ambientes húmedos. Por su situación fuera del domicilio, la reducción de los pólenes es más difícil, por lo que se recomienda cerrar ventanas en épocas de polinización.

Tratamiento sintomático. Hay que distinguir el tratamiento tópico nasal y/o conjuntival y el común para ambos por vía oral. Para ambas regiones, por vía tópica se pueden emplear:

• Antihistamínicos: acción rápida; todos bloquean los receptores H1 y, a veces, los H2-H3-H4). En la conjuntiva, reducen el prurito y el enrojecimiento. En rinitis, tratamiento inicial.

• Corticosteroides: inhiben las prostaglandinas y la síntesis de leucotrienos. Uso ocular limitado (precaución).

• Estabilizadores mastocitarios: inhiben la degranulación de los mismos y la liberación de histamina.

• Anticolinérgicos: uso nasal, de acción rápida reduciendo la rinorrea.

• Descongestivos (vasoconstrictores): uso breve (riesgo de rinitis medicamentosa, enrojecimiento ocular).

El uso de estos preparados en mucosa nasal o en la conjuntiva, dependerá de la intensidad o predominio de los síntomas en cada uno de ellos, aunque puede ser simultáneo en ambas zonas. Por vía oral, pueden emplearse antihistamínicos y corticosteroides (Tablas VI y VII)^(18,19).

Tratamiento etiológico. El más apropiado, de base patogénica, es la inmunoterapia que al corregir el mecanismo inmunológico evitando recaídas e igualmente será imprescindible en el tratamiento etiológico del asma, habitualmente concomitante, o posterior al inicio de la rinitis y podrá iniciarse ya a partir de los tres años de edad. La vía de administración más clásica es la subcutánea y más reciente la sublingual, cuya eficacia parece ser similar⁽²⁰⁾.

La inmunoterapia requiere un estudio amplio que muestre los alérgenos responsables (pruebas cutáneas, IgE total y específica). El mecanismo de acción es complejo, afectando a la inmunidad humoral por el aumento de IgG1 y, sobre todo IgG4, que inhibe la producción de IgE. Igualmente, aumenta el nivel de IgA2 que parece proteger la superficie mucosa y posiblemente también bloquee los anticuerpos en la superficie de la misma. También, intervienen las células T reguladoras (Treg), fundamentales reguladoras de la homeostasis inmune, e inductoras de la tolerancia en lo que también interviene el TGF-β (factor de crecimiento transformante) por su actividad supresora de IgE específica y la activación de IgA alérgeno-específica. Todo esto conduce al predominio de la actividad de los linfocitos Th1, limitando la de los linfocitos Th2, evitándose nuevas sensibilizaciones^(21,22).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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Amplia revisión del proceso.

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Amplia revisión de la utilidad de la inmunoterapia subcutánea y sublingual con especial referencia a la edad pediátrica.

- Pesonen M, Kallio MJT, Slimes MA, Savilahti E, Ranki A. Serum immunoglobulin A concentration in infancy, but not human milk immunoglobulin A, is associated with subsequent atopic manifestations in children and adolescents; a 20-year prpspective follow-up study. Clin Exp Allergy. 2011; 41: 688-96.

Muestra como la hiper-IgA sérica puede ser un factor desencadenante de procesos alérgicos que se inician en la infancia, especialmente rinoconjuntivitis, lo que ocurre en el caso clínico aquí presentado.

- Sánchez-Hernández MC, Montero J, Rondón C, Benítez del Castillo JM, Velázquez F, et al. Consensus Document on Allergic Conjunctivitis (DECA). J Invest Allergol Clin Immumol. 2015: 25: 94-106.

Clasificación, diagnóstico diferencial y tratamiento de la conjuntivitis, orientada a la práctica de internistas y pediatras, basada en criterios clínicos asequibles.

- Wallace DV, Dykewicz MS. The diagnosis and management of rhinitis: an updated practice parameter. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122: S1-84.

Amplia actualización del diagnóstico diferencial de la rinitis, con especial visión de la causa alérgica, edad pediátrica y referencia a la asociación con conjuntivitis, incluyendo tratamiento.

- Yoshida K, Sasaki M, Adachi HY, Itazawa T, Odajima H, Saito H, Akasawa A: Factors associated with the severity of chilhood rhinoconjuntivitis.

Papel que juegan los factores ambientales (pólenes, animales) así como los antecedentes familiares de patología alérgica, demostrados tras un amplio estudio de más de 26.000 niños (entre 6-12 años) afectos del proceso.

Caso clínico

Varón de 6 años y un mes de edad, que desde los 3 años padece, esporádicamente, síntomas nasales (estornudos, obstrucción, prurito, rinorrea acuosa) y oculares (prurito, enrojecimiento, edema conjuntival), que empeoran en primavera. En alguna ocasión, crisis de respiración silbante que la última vez ocurrió tras comer lenguado, que le ocasionó una crisis intensa de disnea. En estos años, ha vivido en diversas poblaciones, algunas próximas al campo. Antecedentes familiares: solamente un hermano alérgico a β-lactámicos, un tío a alimentos y una abuela con rinitis. Exploración clínica, funcional y analítica: ligera xerodermia, mucosa nasal edematosa y enrojecida en ambos cornetes, conjuntiva con ligero enrojecimiento. Auscultación normal. Radiología: tórax y senos paranasales, normales. Espirometría normal. Test de metacolina: normal (PD40FMF25.75 ≥200 μg). Eosinofilia: 5%. IgE: 741 U/ml, IgG: 1.100, Ig M: 86, IgA: 319 mg/dl (normal 124 ± 45 mg/dl). Eosinófilos en moco y lágrima +. Estudio alergológico: coincidentes pruebas cutáneas e IgE específica: polisensibilización, destacando pólenes de olea europea, varias gramíneas y, menos intensamente, parietaria y plantago; igualmente epitelio de caballo (contacto frecuente) y escasamente a algunos alimentos (cacahuete, soja…). Diagnóstico: rinoconjuntivitis y traqueobronquitis alérgicas; hiper IgA (v. Bibliografía recomendada). Tratamiento basal: inmunoterapia a polen de olivo y gramíneas. Tópico naso-ocular, antihistamínicos y/o broncodilatadores circunstancialmente. Dieta restrictiva y medidas ambientales.

 

 

Temas de FC

E.M. Macías Iglesias

Servicio de Alergología. Complejo Asistencial Universitario de Salamanca

Resumen La alergia alimentaria se ha convertido en los últimos años en un importante problema sanitario. El impacto de la alergia alimentaria influye no solo en el cuidado de la salud del niño, sino que se amplía a múltiples ámbitos de la vida familiar, de la escolarización, del desarrollo infantil y de las actividades sociales, lo que supone un gran impacto en la calidad de vida y una importante carga sanitaria, tanto directa como indirecta. Al igual que ocurre con el resto de la patología alergológica, se ha objetivado un incremento en su prevalencia. En este capítulo desarrollaremos los aspectos más relevantes de la alergia a los diferentes grupos de alimentos, salvo la alergia a las proteínas de la leche de vaca que, dada su amplitud y su importancia en la edad infantil, se tratará de manera individual en un tema aparte.

 

Abstract Food allergy has become in recent years a major health problem. The impact of food allergy affects not only the child’s health care, but also extends to multiple areas of family life, schooling, child development, and social activities, which has a great impact In the quality of life and a significant health burden both direct and indirect. As with the rest of the allergic pathology, an increase in its prevalence has been observed. In this chapter we will develop the most relevant aspects of allergy to different food groups, except for the allergy to cow’s milk proteins, given their breadth and importance in the child’s age will be dealt with individually in a chapter apart.

 

Palabras clave: Alergia; Alimentos; Infancia

Key words: Allergy; Foods; Childhood

 

Pediatr Integral 2018; XXII (2): 87 – 93

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Alergia a los alimentos

Definición

La alergia a los alimentos es una reacción adversa con clínica sugerente y confirmada mediante pruebas alergológicas.

En las últimas décadas, se han producido grandes avances en el conocimiento de la alergia a los alimentos, lo que ha promovido distintas iniciativas para uniformizar criterios y definiciones. La nueva nomenclatura fue propuesta en el año 2001 (Fig. 1) por la EAACI (Academia Europea de Alergia e Inmunología Clínica) y revisada en el año 2003 por el comité de revisión de nomenclaturas de la Organización Mundial de Alergia (WAO)⁽¹⁾, y se establece que cualquier reacción adversa a alimentos se defina como hipersensibilidad a alimentos.

Dentro de estas, las reacciones mediadas por mecanismos inmunológicos se definen como alergia a los alimentos, y las reacciones no mediadas por mecanismos inmunológicos se definen como “hipersensibilidad no alérgica a alimentos”, que era la conocida anteriormente como intolerancia. A su vez, la alergia a los alimentos se clasifica en alergia mediada y no mediada por IgE. La mediada por IgE correspondería a aquellas reacciones que se producen por anticuerpos IgE específicos frente a un determinado alimento, confirmado por pruebas in vitro/in vivo, con una correlación con los síntomas del paciente y/o las pruebas de provocación.

Epidemiología

La prevalencia de la alergia a los alimentos está en aumento.

Los datos sobre la prevalencia de la alergia a los alimentos son poco precisos, porque varían según su definición, las poblaciones de estudio, la metodología empleada, las variaciones geográficas, la edad, tipo de dieta y otros factores. Aunque la prevalencia de la alergia a los alimentos está sobreestimada por la población general, y solo se confirma en un tercio o menos de los casos mediante pruebas de provocación, sí se ve una tendencia ascendente, al igual que en otras enfermedades alérgicas⁽²⁾. Respecto a la edad, la alergia a los alimentos es más frecuente en los niños, sobre todo en los primeros años de vida, afectando a un 6% de niños menores de 3 años de edad y a un 2% de los adultos, siendo la relación de alergia a los alimentos en niños y adultos, de un adulto por cada 3,6 niños afectos⁽³⁾. En Europa, la alergia a los alimentos en población infantil se sitúa entre 0,3%-7,5%. Respecto al sexo, en niños existe una mayor prevalencia de reacciones adversas por alimentos en el sexo masculino, mientras que en los adultos predominan en el sexo femenino⁽⁴⁾. Respecto al tipo de alimentos, en los niños, el huevo y la leche de vaca son los alimentos más frecuentemente implicados en todos los estudios, pero el tercer y sucesivos puestos varían según diferencias geográficas, que se han atribuido a distintos hábitos de consumo. Por ejemplo, la alergia al pescado en los niños es frecuente en países con altos índices de consumo como España o Japón, y la alergia al cacahuete es muy frecuente en EE.UU., donde su consumo es muy importante. Por otra parte, en los niños es frecuente la presencia de alergia a varios alimentos a la vez.

Historia natural

Las alergias más típicas en edades más tempranas (leche/huevo) suelen ser transitorias, mientras que a frutos secos/mariscos suelen ser persistentes.

La historia natural hace referencia a la evolución de la alergia desde su inicio, con la sensibilización a un alérgeno alimentario, hasta la posible pérdida de esta sensibilización. También hay que tener en cuenta el posible desarrollo de nuevas sensibilizaciones, tanto a otros alérgenos alimentarios, como a aeroalérgenos⁽⁵⁾. La alergia alimentaria en la infancia es generalmente transitoria y existen estudios que afirman que el 85% de los niños durante los 3 primeros años de vida pierden la sensibilidad a la mayoría de los alimentos con mayor potencial alergénico, como son: el huevo, la leche, el trigo y la soja⁽⁶⁾, mientras que la alergia a cacahuete, frutos secos, pescados y mariscos es, habitualmente, persistente^(6,7). Se ha determinado también que la alergia alimentaria es una de las primeras manifestaciones de la denominada progresión o marcha atópica, cuya primera manifestación sería la dermatitis atópica, seguida de una alergia alimentaria y del desarrollo posterior de una alergia respiratoria. Es por ello fundamental el diagnóstico precoz de esta patología, no solo para instaurar un tratamiento precoz, sino para establecer unas medidas preventivas que reduzcan la probabilidad de desarrollo de otras alergias alimentarias y/o respiratorias⁽⁸⁾.

Fisiopatología e inmunopatología de la alergia a los alimentos

El sistema inmune de algunos individuos que en condiciones normales debería tolerar bien los alimentos, reacciona de manera patológica exagerada frente a antígenos (Ag) ingeridos y da lugar a la alergia alimentaria. Es similar a cualquier respuesta inmunitaria: se necesita un estímulo antigénico, una carga genética adecuada y un ambiente determinado. El ambiente en que esos Ag son reconocidos por las células del sistema inmune determina la naturaleza de la reacción. El microambiente de los alérgenos alimentarios lo formaría el tracto gastrointestinal, que es rico en células inmunocompetentes (T, B, células dendríticas y macrófagos). Lo normal es una respuesta inmune regulada adecuadamente, y su alteración da lugar a patología de tipo alérgico o inflamatorio; es decir, la ruptura de los mecanismos de tolerancia oral podría inducir a una respuesta de hipersensibilidad⁽⁹⁾. La alergia alimentaria es común en los primeros 2 años de vida, coincidiendo con la etapa de la vida en la que existe una inmadurez en la barrera intestinal⁽¹⁰⁾. Tras la entrada de los alimentos en el tracto gastrointestinal (TGI), pueden ocurrir tres tipos de respuestas inmunes: primera, la tolerancia sistémica para inmunidad celular y humoral, que constituye la respuesta normal; segunda, una respuesta inmune local en la mucosa; y tercera, la activación sistémica que puede afectar a ambos brazos del sistema inmune.

Alergia alimentaria

Es la reacción adversa a alimentos mediada por mecanismos inmunológicos. Pueden ser relevantes para esta patología diferentes factores como: las alteraciones del TGI, polimorfismos genéticos, condiciones ambientales, tipo, dosis y ruta de administración del alérgeno o edad del individuo afectado. La alergia alimentaria puede clasificarse en función del mecanismo inmunológico involucrado en su patogenia:

• Mediada por la IgE, que da lugar a reacciones de hipersensibilidad del tipo I, como: síndrome de alergia oral, urticaria aguda/angioedema, rinoconjuntivitis, broncoespasmo, vómitos, diarrea, hipotensión… Es la más característica de la patología alergológica, por lo que es fundamental establecer un buen diagnóstico diferencial con otros procesos de sintomatología semejante (Tabla I). Es de la que hablaremos en este capítulo.

• No mediada por IgE, dando lugar a enfermedades, como: la enterocolitis/proctitis inducida por proteínas de la dieta, enfermedad celíaca y dermatitis herpetiforme.

• Mixta (en la que participan los 2 mecanismos anteriores), como sería el caso de la esofagitis o gastroenteritis eosinofílica alérgica, dermatitis atópica y asma alérgica⁽¹¹⁾.

Alergia alimentaria mediada por IgE

El desarrollo de alergia alimentaria se produce en varios pasos y requiere repetidas exposiciones a un determinado antígeno alimentario. La respuesta inmune mediada por IgE tiene 3 fases (Fig. 2):

1. Fase de sensibilización: el antígeno es absorbido y presentado a los Linfocitos T (LT) CD4+ vírgenes por las células presentadoras de antígeno (CPA) (células dendríticas, macrófagos y LB) bajo la influencia de determinadas citocinas, como la IL-4 o la IL-13. Estos LT Th0 vírgenes se transforman en linfocitos Th2, los cuales son necesarios para la transformación de Linfocitos B (LB) en células plasmáticas que, a su vez, producen IgE específica frente al antígeno al que se ha expuesto el sujeto, ya sea por vía oral, importante mecanismo en los recién nacidos, o por vía inhalada, de relevancia en los niños mayores y adultos. En esta fase no hay manifestaciones clínicas.

2. Fase efectora: la exposición antigénica recurrente induce la unión de moléculas de IgE a los receptores de alta afinidad para IgE que expresan mastocitos y basófilos. Esto desencadena su activación y la posterior liberación de mediadores inflamatorios (histamina, leucotrienos…). Esta respuesta inmunológica desencadena, a su vez, una respuesta tisular responsable de síntomas clínicos a nivel de piel y mucosas oculares, nasales, bronquiales y del TGI. Esta fase ocurre de segundos a minutos tras la exposición al antígeno y puede estar seguida de otra fase tardía a las 2-24 horas de esta exposición⁽¹²⁾.

3. Fase crónica: es el resultado de la repetición de sucesivas fases tardías. Los mediadores pro-inflamatorios y las citocinas inducen una estimulación de las moléculas de adhesión y la liberación de factores quimiotácticos, ocasionando una persistente infiltración eosinofílica, de basófilos y de linfocitos, lo que ocasiona cambios crónicos estructurales con fibrosis y disfunción orgánica.

Tipos de alergia a los alimentos

Aunque una de las características principales de los anticuerpos es su especificidad, se sabe que una determinada IgE puede reconocer Ag diferentes. Así, se entiende por reactividad cruzada el reconocimiento de distintos Ag por un mismo anticuerpo IgE⁽¹³⁾, fenómeno producido por la presencia de epítopos fijadores de IgE idénticos o similares en distintos alérgenos. La mayoría de alérgenos que presentan reactividad cruzada entre sí presentan similitudes estructurales⁽¹⁴⁾, pero se ha demostrado que también puede darse entre alérgenos de especies que no tienen relación taxonómica. Así, se han descrito diversos síndromes de alergias asociadas entre alérgenos de especies distantes, generalmente aeroalérgenos y alimentos⁽¹³⁾. En el año 2000⁽¹⁵⁾, se estableció una clasificación de alergia a los alimentos en función de los mecanismos inmunológicos y el patrón de alérgenos implicados, en dos tipos:

1. Alergia a los alimentos de clase 1: es la llamada “alergia clásica”, en la que se produce la sensibilización al alérgeno por vía gastrointestinal. Los alérgenos son muy estables y resistentes a la acción del calor y a la digestión gástrica. Este tipo de alergia afecta característicamente a los niños, probablemente debido a su inmadurez, tanto de la barrera digestiva como de la respuesta inmunitaria, y entre los alérgenos más importantes se encuentran las proteínas de leche de vaca y el huevo⁽¹⁵⁾.

2. Alergia a los alimentos de clase 2: se produce como consecuencia de una sensibilización primaria a aeroalérgenos⁽¹⁵⁾ y, en este caso, el alérgeno alimentario sería capaz de desencadenar una reacción alérgica, pero no de inducir sensibilización. La mayoría de los alérgenos son proteínas termolábiles y susceptibles a la degradación enzimática⁽²⁾, y este tipo de alergia alimentaria afecta fundamentalmente a niños mayores, adolescentes y adultos.

Alergia a los alimentos de origen animal

Los alimentos de origen animal constituyen una importante fuente de elementos indispensables para el crecimiento y desarrollo del niño. Sin embargo, estas proteínas son una fuente de potenciales alérgenos para los individuos atópicos.

Alergia al huevo de gallina

El huevo de gallina es el que se consume preferentemente en la alimentación humana, y es una de las principales fuentes de proteínas de alto valor plástico con bajo coste económico, lo que favorece su alto consumo. Este hecho unido a sus características proteicas y alergénicas, hacen que sea la causa más común de alergia a alimentos⁽¹⁶⁾ en la infancia. La prevalencia estimada de alergia al huevo oscila entre el 0,5 y el 2,7%⁽¹⁶⁾ de la población general. En España, las reacciones adversas al huevo constituyen el 44% de las consultas por sospecha de alergia a alimentos en los menores de 5 años y el 10% en los mayores de 5 años⁽¹⁶⁾. La introducción del huevo sobre los 12 meses de edad hace que el debut de la clínica y su frecuencia sean máximos en la población pediátrica. En los pacientes con dermatitis atópica, es frecuente la sensibilización a las proteínas de huevo, independientemente de que produzca síntomas o no. En los niños con alergia a la leche, la prevalencia de alergia al huevo llega al 50%. Una situación especial es el inicio de los síntomas en la edad adulta tras haber tolerado huevo anteriormente, como sucede en el síndrome ave-huevo⁽¹⁷⁾ o en la alergia ocupacional en trabajadores expuestos a las proteínas del huevo. Son factores de riesgo para padecer alergia al huevo: la carga atópica familiar, la alergia a la leche de vaca y la dermatitis atópica. En el lactante, se ha demostrado la posibilidad de sensibilización al huevo antes de su introducción en la dieta, vía intrauterina, por contactos inadvertidos o por la exposición a las proteínas del huevo a través de la lactancia materna. En estos lactantes sensibilizados al huevo, pueden aparecer síntomas ya con la primera ingestión. La clara de huevo es más alergénica que la yema. El alérgeno más importante de la clara de huevo es el ovomucoide (OVM), seguido por la ovoalbúmina (OVA), la conalbúmina y la lisozima. La OVA y el OVM son parcialmente termoestables, manteniendo su inmunogenicidad tras 20 minutos de hervor, por lo que son los alérgenos más relevantes del huevo, siendo la OVA la proteína más abundante en la clara de huevo. La sensibilización a OVM puede ser útil como marcador de persistencia clínica de alergia al huevo y para predecir la tolerancia al huevo cocido. La conalbúmina y la lisozima son menos estables al calor y resultan antígenos más débiles, pero su interés no es despreciable, ya que la lisozima se encuentra como alérgeno oculto en otros alimentos (quesos) y algunos medicamentos. El principal alérgeno de la yema es la α-livetina o albúmina sérica de gallina, que está implicada en el síndrome ave-huevo, que consiste en que los pacientes se sensibilizan a las proteínas del ave por exposición a las plumas, excrementos, suero o carne y, posteriormente, desarrollan reacciones alérgicas tras la ingestión de huevo y/o carne de pollo. Este alérgeno es parcialmente termolábil, lo que explica que los pacientes toleren tanto el huevo como la carne si están bien cocinados. Existe reactividad cruzada entre los huevos de diversas aves (gallina, pavo, pato, gaviota) y, en los individuos alérgicos a la clara de huevo, con frecuencia se observa sensibilización a la carne de pollo, pero con buena tolerancia a su ingestión, ya que la alergia clínica a la carne de pollo es infrecuente.

Alergia a los pescados

El pescado representa un importante elemento nutritivo para la mayoría de las poblaciones humanas, pero es un alimento frecuentemente implicado en reacciones alérgicas en las zonas de elevado consumo, como es el caso de España. La alergia al pescado puede desarrollarse tras su ingestión, contacto o inhalación de sus vapores. Ocasionalmente, esta respuesta IgE puede ir dirigida frente a proteínas de agentes biológicos contaminantes, como sucede en el caso del pescado parasitado por el nematodo Anisakis sp. Se trata entonces de una alergia al Anisakis, y el individuo puede comer pescado no parasitado sin presentar ningún síntoma. El pescado es una de las causas más comunes de alergia a los alimentos, ocupa el tercer lugar en incidencia después de la leche y el huevo⁽¹⁶⁾ y tiene mayor prevalencia entre los individuos atópicos. Es la causa del 30% de los diagnósticos de hipersensibilidad a alimentos en niños y del 12-14% en adultos en España⁽¹⁶⁾, donde la mayoría de las reacciones alérgicas a los pescados lo son frente a gallo, merluza y pescadilla. La alergia al atún, caballa y pez espada es menos común, y muchos pacientes con alergia a otros pescados pueden tolerar estos, hallazgos que apoyan la impresión clínica de que el pescado azul tiene menor alergenicidad que el blanco. En la población infantil española, la merluza seguida del gallo, son los pescados más alergénicos, y la caballa la menos alergénica. Al igual que para la alergia a otros alimentos, los factores de riesgo más importantes son: los antecedentes de atopia y la exposición por cualquier vía a estos alérgenos. En un contacto previo con el pescado (a través de la madre en el embarazo, durante la lactancia materna, tras la exposición a vapores de cocinado o tras el contacto directo o la ingestión), el sistema inmunológico podría reconocer como extraños determinados epítopos y desarrollar una respuesta IgE específica. Las parvalbúminas son los alérgenos mayoritarios del pescado, son proteínas termoestables que pueden resistir el cocinado prolongado, el ácido y la acción enzimática intestinal, pudiendo ser vehiculizada en aerosoles y vapores de cocción, por lo que puede inducir sensibilización y reacciones alérgicas tras una exposición por vía, tanto digestiva como respiratoria. Además, distintos métodos de preparación pueden alterar la alergenicidad de algunos pescados, como sucede con el atún, favoreciendo su tolerancia y, por ello, muchos individuos refieren prurito orofaríngeo con el atún fresco y toleran el atún en conserva.

En cuanto a la reactividad cruzada, los pacientes con alergia al pescado pueden tolerar otras especies, y dicha tolerancia es mayor para aquellas especies menos relacionadas. Aunque algunos sujetos alérgicos al pescado pueden reaccionar a los crustáceos y otros mariscos, no se ha podido demostrar reactividad cruzada entre estos dos grupos de alimentos.

Alergia a los crustáceos y moluscos

La prevalencia de la alergia al marisco es mayor entre la población adulta que en la infantil. Los mariscos son los causantes del 2,8-8% de las alergias alimentarias y, en la población infantil, el marisco es la causa del 4,1 al 6,5% de las alergias alimentarias⁽²⁾. En general, se trata de una alergia persistente y frecuente causa de anafilaxia. Las reacciones pueden aparecer como resultado de la ingestión, contacto o inhalación de vapores del marisco. La tropomiosina es el alérgeno mayoritario de la gamba y se ha identificado también como el alérgeno mayoritario de otros crustáceos, estando presente también en algunos moluscos⁽¹⁸⁾. La existencia de alérgenos con reactividad cruzada en los ácaros del polvo puede llegar a tener relevancia clínica. Los pacientes alérgicos a los crustáceos tienen un riesgo del 75% de reaccionar a otra especie de crustáceo. Se ha descrito algún paciente alérgico a los mariscos que presenta también alergia a los pescados, pero se ha demostrado que se trata de una cosensibilización.

Alergia a las carnes

La alergia a las carnes es poco frecuente, aunque se han descrito diferentes cuadros clínicos tras la ingestión, inhalación o contacto con productos cárnicos, con síntomas de gravedad variable. En la alergia a la carne de mamíferos, se han implicado varios alérgenos (seroalbúminas, gammaglobulina sérica bovina, actina y tropomiosina). Aunque hay publicados algunos casos de reactividad clínica tras la ingestión de carne de ternera en niños alérgicos a la leche de vaca y se ha llegado a hablar de una asociación de hasta un 13-20%, la experiencia clínica confirma que esta asociación es infrecuente. Los niños con alergia a las PLV, aunque a menudo tienen pruebas cutáneas con carne de ternera positivas, casi siempre la toleran. Algunos de los pacientes alérgicos a la leche y con sensibilización a seroalbúmina bovina (BSA) pueden presentar síntomas si la carne está poco cocinada, ya que se trata de una proteína termolábil. La alergia a la carne de cerdo, conejo o caballo es infrecuente y los casos publicados son escasos, siendo la carne de cordero la menos alergénica de todas las de mamíferos. Aunque la alergia al huevo es la alergia a alimentos más prevalente, la alergia a la carne de estos animales es poco frecuente. Se han descrito diferentes alérgenos responsables de la alergia a la carne de pollo, pero las albúminas sérica de pollo (a-livetina) son el antígeno principal responsable de la reactividad cruzada entre las plumas de pájaro y la yema de huevo, asociación denominada “síndrome ave-huevo”⁽¹⁷⁾explicada previamente. Las carnes de pavo y de pollo presentan una alta reactividad cruzada entre sí.

Alergia a los alimentos de origen vegetal

Los vegetales forman parte de la dieta habitual de la mayoría de países y culturas, y constituyen una de las causas más frecuente de alergia alimentaria. La prevalencia de la alergia a los alimentos de origen vegetal depende del área geográfica, no solo por los diferentes hábitos alimenticios, sino también por la diferente palinología que puede determinar el grado de prevalencia de alergia a un vegetal determinado, debida a los fenómenos de reactividad cruzada entre pólenes y alimentos vegetales, y la frecuencia de sensibilización al látex por las alergias a alimentos vegetales que se le asocian.

Alergia a las frutas

Las frutas frescas son las responsables de un 30% de los casos de la alergia alimentaria⁽¹⁶⁾, siendo junto a los frutos secos, los que con mayor frecuencia provocan reacciones alérgicas en la edad adulta (hasta un 10% de anafilaxias en adultos[18]). Los alérgenos, en su mayoría, pertenecen al grupo de proteínas de defensa vegetal de las plantas y a las profilinas. Dado que la mayoría de estas estructuras alergénicas son muy ubicuas, presentan un alto grado de conservación de sus estructuras entre diferentes especies, y están presentes en diversos tejidos vegetales, como: polen, hojas, raíces, semillas y frutos, pueden justificar los procesos de reactividad cruzada existentes entre los alérgenos de origen vegetal. Además, en los pacientes alérgicos al látex, puede coexistir una alergia alimentaria a frutas y frutos secos, siendo la asociación más significativa con el plátano, aguacate, castaña y kiwi. En la mayoría de pacientes, esta sensibilización es irrelevante, pero en otros da lugar a manifestaciones clínicas graves. Este es el llamado síndrome látex-frutas, donde las proteínas implicadas pertenecen al grupo de las quitinasas de clase 1.

Alergia a los frutos secos

Los frutos secos tienen un alto poder nutritivo y se consumen directamente o formando parte de productos de bollería y pastelería, en helados, en salsas, como aceites, etc.; de ahí, su importancia como alérgeno oculto. En España, la alergia a los frutos secos es la segunda causa más frecuente de alergia de alimentos de origen vegetal⁽¹⁶⁾, y la primera junto con las frutas en los adultos. La sensibilización a un solo fruto seco es más frecuente en los niños de menos edad, mientras que los pacientes adultos presentan sensibilización a múltiples frutos secos, debido a la exposición progresiva con la edad, podría ser la causa responsable. Al contrario de lo que suele ocurrir con la alergia a la leche o al huevo, la alergia a los frutos secos permanece a lo largo de la vida y, solo de manera excepcional, se ha descrito la desaparición de la sensibilización. En los países anglosajones, el cacahuete es el fruto seco que provoca reacciones con mayor frecuencia, y en Europa es la avellana, sobre todo, en los pacientes con alergia al abedul, debido a la reactividad cruzada. En España, algunos estudios señalan a la almendra y otros a la nuez como los más frecuentes. Los frutos secos se caracterizan por la potencia elevada de sus alérgenos y la estabilidad frente al calor y los procesos digestivos lo que implica que, con frecuencia, las reacciones sean intensas e inmediatas, puedan producir incluso la muerte del sujeto, y que se desencadenen reacciones clínicas con cantidades mínimas.

La mayoría de los alérgenos de los frutos secos pertenecen a la familia de proteínas de almacenamiento de semillas, vicilinas, leguminas y albúminas 2S.

Alergia a las hortalizas

Se han descrito reacciones alérgicas con diversas hortalizas, y se ha demostrado reactividad cruzada entre distintas hortalizas y entre las hortalizas y aeroalérgenos, principalmente pólenes, dando lugar a las asociaciones clínicas conocidas como el síndrome apio-zanahoria-artemisia y con la alergia a vegetales asociada a polinosis por polen de abedul. Algunos alérgenos son similares a los de las frutas, y otros son diferentes, como proteínas de almacenamiento, proteínas estructurales y enzimas metabólicas.

Alergia a los cereales

Los cereales cultivados, especialmente el trigo, son una importante fuente de proteínas de la dieta en todo el mundo, se emplean como agentes espesantes o de relleno y se pueden encontrar en alimentos de panadería, productos cárnicos procesados, bebidas y muchos otros alimentos procesados. Todos ellos pertenecen a la familia de las gramíneas, por lo que los pacientes con alergia al polen de gramíneas pueden presentar pruebas cutáneas y respuesta IgE específica frente a los cereales, pero la aparición de los síntomas en los pacientes es infrecuente. Se los considera una de las causas más frecuentes de reacciones alérgicas en la infancia en EE.UU., especialmente el trigo, pero en España los cereales no destacan como causa de alergia a los alimentos y representan menos de un 5%⁽¹⁶⁾. Al igual que ocurre con la leche o con el huevo, se trata de una de las sensibilizaciones que tiende a desaparecer con la edad. Los cereales se introducen en la dieta del lactante alrededor del quinto mes de vida, pero la sensibilización puede observarse antes por su paso a la leche materna en los niños con alimentación exclusiva con esta.

Alergia a las legumbres

Las legumbres son ricas en proteínas de alto valor biológico y con bajo contenido en lípidos, excepto el cacahuete. La alergia a legumbres, como la soja y el cacahuete, es más frecuente en los países de origen anglosajón. En estos países, se considera que el cacahuete es el alimento más implicado en reacciones alérgicas y, además, se asocia a una cierta gravedad, ya que el 50% de las reacciones presentadas son moderadas o graves, asociando dificultad respiratoria o hipotensión arterial. La alergia a otras legumbres, como: la lenteja, el garbanzo, la judía o el guisante son más frecuentes en los países asiáticos o con dietas mediterráneas. Ocupan el quinto lugar de alimentos implicados en alergia alimentaria en la infancia y el séptimo lugar en la población adulta⁽¹⁶⁾. Los alérgenos de las legumbres se clasifican en albúminas y globulinas (80%).

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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18.*** Hernández AP & González IJD (Eds.). (2007). Tratado de alergología (1811 p.). ISBN (9788484735779). Ergón.

Bibliografía recomendada

Como hemos comentado en este capítulo, la alergia a los alimentos en el niño es una patología cuya prevalencia va en aumento y que afecta en gran medida a la salud y a la calidad de vida, tanto del niño alérgico como de su entorno, motivo por el que es muy importante un manejo adecuado de esta patología.

- Dávila González IJ, Jaúregui Presa JM, Olaguíbel Rivera y Zubeldia Ortuño JM. Manual “Tratado de Alergología”. ISBN: 9788484735779.

Es muy extenso, pero muy completo, y está muy bien como libro de consulta para la alergia alimentaria y la alergología en general.

- Boyano Martínez MT, García Ara MC. Alergias a alimentos en el niño. ISBN: 9778-84-96504-29-5.

Muy completo como libro de consulta y más específico de la alergia a alimentos en Pediatría.

- Gutiérrez Fernández D, Fernández Meléndez S, Foncubierta Fernández A, et al. Manual práctico de alergia alimentaria. ISBN: 978-84-695-7127-9.

- García Menaya JM, Hernández Arbeiza FJ. Manual de alergia a alimentos. ISBN: 978-84-606-7860-1.

- Paul Molkhou. Food Allergies: Present and future problems.

Muy prácticos para la Pediatría en Atención Primaria.

Caso clínico

Paciente de 13 meses de edad diagnosticado de dermatitis atópica desde los 3 meses y en tratamiento con hidratación y corticoides tópicos, que acude a su consulta porque hace un mes, estando tolerando bien previamente la yema de huevo, le introducen un huevo cocido completo por primera vez en un puré de verduras que tenía patata, calabacín y zanahoria. Comenta que con la segunda cucharada del puré, el niño comienza con clínica consistente en lesiones eritematosas elevadas periorales, que en 10 minutos se extienden a la zona del cuello y del tórax, acompañadas de ligero edema de labio. En ese momento, acuden a su pediatra que le administra tratamiento con un antihistamínico de primera generación y las lesiones ceden en unas 6 horas sin dejar lesión residual. Posteriormente, el niño ha cenado puré de las mismas verduras con pollo y ha sido bien tolerado.