Skip to main content
PEDIATRÍA INTEGRAL - Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria (SEPEAP)

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº3 – ABRIL-MAYO 2018

Alergia a medicamentos y drogas

A. Armentia Medina
Temas de FC


A. Armentia Medina*
, S. Martín Armentia**

*Unidad de Alergia. Hospital Universitario Río Hortega, Valladolid, ** Pediatra. Colabora en el Hospital Río Carrión, Palencia

Resumen

Las reacciones adversas a fármacos son muy importantes en la práctica de la medicina y responsables de una gran morbi-mortalidad y costos sanitarios. Este manuscrito revisa los últimos hallazgos en la comprensión de cómo los fármacos sensibilizan a nuestro sistema inmune, los factores que influencian la inmunogenicidad de los fármacos y las respuestas específicas producidas por cada grupo. Se distinguen los mecanismos entre reacciones de idiosincrasia y reacciones pseudoalérgicas. Se realiza una aproximación al diagnóstico de la alergia a fármacos y un resumen del manejo esencial.
Por otra parte, se habla de un tema novedoso. Las drogas de abuso no han sido estudiadas como causantes de hipersensibilidad alérgica y sus efectos siempre han sido considerados bajo el punto de vista de su toxicidad, aunque ambos mecanismos (tóxico e inmunológico) no son excluyentes. No hay trabajos de alergia a fármacos en drogodependientes, porque suelen ser excluidos de los ensayos clínicos; ni tampoco se habían hecho diagnósticos alergológicos en estos pacientes debido a su pluripatología.
El problema de la drogodependencia es también importante en la edad pediátrica y describimos el caso de un niño sensibilizado a cannabis y otras drogas.

 

Abstract

Adverse reactions to pharmaceutical and diagnostic products constitute a major azard in the practice of medicine and are responsible for substantial morbidity and cost. This manuscript reviews current understanding of the ways drugs sensitized the immune system, the factors that influence drug immunogenicity and the specificity of drug-induced immune responses. The mechanisms recognizable in drug allergy syndromes are divided from idiosyncratic reactions that mimic drug allergy. An approach to the diagnosis of drug allergy is offered, followed by a summary of the management of drug allergic states.
Possible sensitization to illicit drugs has not been widely considered, as drug reactions are generally attributed to toxic causes and allergic hypersensitivity to immunological causes, with the two seen as mutually exclusive, although the two mechanisms have not been shown to be independent. There are no reports of allergic hypersensitivity in drug abusers, who are normally excluded from clinical trials or studies, and usually receive no care for allergies, which are considered a minor problem. We described the case report of a children suffering from allergic response to cannabis and other illicit drugs.

 

Palabras clave: Alergia a fármacos; Alergia a drogas; Cannabis; Heroína; Opio; Cocaína

Key words: Drug allergy; Illicit drugs; Adverse drug reactions; Cannabis; Heroin; Opium; Cocaine

 

Pediatr Integral 2018; XXII (3): 147 –154


Alergia a medicamentos y drogas

Epidemiologia de la alergia a fármacos

La incidencia de reacciones alérgicas a fármacos en la población general y pediátrica está subestimada.

La definición de una reacción adversa a un medicamento (RAM) es cualquier respuesta no deseada e inesperada que tiene lugar con una dosis apropiada de un fármaco, administrado para conseguir un beneficio terapéutico, diagnóstico o profiláctico. La incidencia real de las reacciones adversas a medicamentos no se conoce, porque aún no hay medios de monitorización y documentación en la mayoría de los centros sanitarios. Las reacciones por hipersensibilidad a fármacos son responsables de una morbi-mortalidad y costos extraordinarios, pero están subestimadas. El último metaanálisis de 33 publicaciones seleccionadas en pacientes hospitalarios destacan una frecuencia de reacciones adversas a fármacos en un 15,1-30% de los pacientes hospitalarios, graves en el 6,7% y de estas reacciones adversas no son previsibles el 23,8%, entre las cuales se encuentran las alérgicas(1). Las reacciones alérgicas son responsables del 6-10% de todas las RAM. En los niños hospitalizados, según un metaanálisis de Imppicciatore del 2001, la incidencia fue de 9,53%, de las que el 12% fueron graves(1).

Sin embargo, la incidencia en la población general es mal conocida, pues no se mandan informes de los pacientes ambulatorios, y muchos síntomas se solapan con los de la enfermedad de base. Muchos fármacos son aprobados con un muestreo limitado de pacientes y hay que esperar años hasta saber si causan RAM en la población general.

En Alergológica 2005, sobre los pacientes que acuden a consulta de Alergia en España(2), la alergia a medicamentos fue el motivo de consulta en el 14,7% de los casos, y en niños el 11,6%. En los niños, las enfermedades exantemáticas son frecuentes y muchas veces no se puede discernir que la causa de las lesiones cutáneas sean los fármacos o la misma enfermedad. Aunque por prudencia se deben suspender, no hay que catalogarlos de alérgicos a fármacos que le serán quizás útiles en el futuro.

Tipos de reacciones adversas a medicamentos (RAM)

Las reacciones alérgicas a fármacos tienen tiempo de latencia y son imprevisibles.

Reacciones tipo A o previsibles

Tienen relación con el mecanismo de acción del medicamento, pueden aparecer en cualquier persona tratada, son leves, dependientes de la dosis, y las más frecuentes, explican el 80% de los efectos adversos del fármaco.

Se incluyen las debidas a sobredosis y toxicidad. La morfina, por ejemplo, aumenta su toxicidad si hay una enfermedad hepática o un mixedema que impide la eliminación del fármaco. Los aminoglucósidos se acumulan si hay daño renal.

Efectos colaterales, aparecen asociados a la toxicidad del fármaco, por ejemplo, teratogénesis por metrotexato.

Los efectos secundarios o indirectos son consecuencia no inevitable del fármaco, por ejemplo, colitis pseudomembranosa por clostridium tras antibioterapia. Tratamiento con amoxicilina en infección con virus de Epstein-Barr.

Interacciones entre fármacos: ocurría aumento del q-t al tomar astemizol más macrólidos o antimicóticos.

Reacciones tipo B o imprevisibles

Dependen de la respuesta del paciente, no están relacionadas con la dosis, son menos frecuentes y entre ellas están las reacciones de hipersensibilidad por un mecanismo inmunológico. Estas últimas tienen en común que son distintas de las acciones farmacológicas conocidas, existe un contacto previo con el fármaco implicado, la clínica es de tipo alérgico (urticaria, angioedema, asma), recurren si se exponen de nuevo al fármaco, son reproducibles con una mínima dosis del fármaco y puede ser causada por fármacos con reactividad cruzada o estructura similar.

También, se incluyen en las B, las reacciones por idiosincrasia e intolerancia.

La intolerancia es un efecto aumentado del fármaco a la dosis aconsejada: tinnitus con baja dosis de salicilatos.

La idiosincrasia es una respuesta inesperada cualitativamente anormal al fármaco que se diferencia de su acción farmacológica, pero no tiene mecanismo inmune: déficit de fosfato-6deshidrogenasa en población mediterránea-africana que produce anemia hemolítica. Estas enfermedades las estudia la farmacogenética.

Capacidad alergénica de los antígenos farmacológicos

Los fármacos responsables del 80% de las reacciones alérgicas son los betalactámicos, la aspirina, los AINES y las sulfamidas.

Los pacientes se sensibilizan a los fármacos a los que están expuestos y la incidencia varía según las modalidades terapéuticas al uso. En un estudio publicado en España en 1992, los medicamentos más implicados eran, por este orden: las sulfamidas, estreptomicina y betalactámicos, pero en otro realizado en 1999, el 50% eran los betalactámicos, un 10% el AAS y solo en un 9% las sulfamidas(3).

Teóricamente, cualquier fármaco puede dar una reacción de hipersensibilidad, pero las sustancias de PM inferior a 5.000 daltons tienen escaso valor antigénico y el sistema inmune, solo excepcionalmente, es capaz de responder a sustancias de PM inferior a 1.000 daltons. Son antígenos completos las proteínas heterólogas, enzimas u hormonas, capaces de dar lugar a una respuesta mediada por IgE o IgG.

Sustancias de PM pequeño precisan una bioactivación metabólica y transformarse de compuestos liposolubles y no polares a sustancias con mayor polaridad e hidrofilia, que puedan ser excretables en un proceso de detoxicación. Si un fármaco o uno de sus metabolitos no se detoxifica, puede causar toxicidad celular directa o dar hipersensibilidad mediada inmunológicamente. Estos metabolitos (pro-haptenos) pueden unirse a proteínas o ácidos nucleicos causando necrosis celular o alterando un gen como parte de su efecto tóxico. También, los metabolitos reactivos pueden actuar uniéndose a macromoléculas séricas o de las membranas celulares formando macromoléculas inmunógenas polivalentes que pueden iniciar una respuesta inmune.

Muchas de las reacciones de hipersensibilidad frente a antibióticos pueden ocurrir así, sin embargo, las penicilinas actúan como hapteno sin metabolismo previo, por apertura espontánea del anillo betalactámico y su capacidad de unirse posteriormente a proteínas.

Factores de riesgo dependientes del régimen de tratamiento y del paciente

Además de su estructura química y reactividad, influyen los siguientes factores:

1. La ruta de administración: la vía parenteral es más inmunógena que la oral, y la aplicación tópica cutánea tiende a favorecer las dermatitis de contacto y es más sensibilizante.

2. El uso frecuente y prolongado del fármaco favorece la sensibilización.

3. Dosis bajas con intervalos libres de fármaco sensibilizan más que las elevadas y sin pausas.

La alergia a fármacos es más frecuente en mujeres (70% frente al 35%) y más en adultos que en niños. También, influyen las enfermedades subyacentes: las reacciones a sulfametoxazol-trimetropín, en pacientes con SIDA, son 50 veces más frecuentes que en otras personas, debido a un fenotipo acetilador lento para N-acetiltransferasa y su déficit en glutatión. Otros polimorfismos, como la sobreexpresión de la enzima cicloxigenasa, están implicados en el asma inducida por AAS, poliposis y cuadros anafilactoides por AINES.

La constitución atópica no predispone a las reacciones alérgicas a fármacos, pero las reacciones en atópicos pueden ser más graves.

Los fármacos actualmente responsables del 80% de las reacciones alérgicas son los betalactámicos (sobre todo, la amoxiclina y amoxi-clavulánico), la aspirina, los AINES y las sulfonamidas. Cuando un paciente se sensibiliza a un fármaco, tiene tendencia a sensibilizarse a otros, y esto puede ser debido a que estos pacientes son propensos a reaccionar con fármacos que forman haptenos durante una infección, debido a “señales de peligro” producidas por la misma.

Los pacientes con tratamiento con betabloqueantes, incluyendo el colirio maleato de timolol, pueden tener más susceptibilidad de anafilaxia resistente al tratamiento.

Clínica de la alergia a fármacos

La alergia a fármacos puede dar clínica multiorgánica o afectar preferentemente a la piel, sistema respiratorio, renal y hematológico del niño.

Anafilaxia (reacciones tipo I y II de Gell y Coombs)

Es una reacción grave que afecta a más de dos órganos o sistemas, por ejemplo: urticaria+vómitos, rinitis+urticaria. La urticaria y el asma solo aparecen en el 10%. Si el alérgeno ha entrado inyectado (venenos, medicación i.v.), predomina el cuadro cardiovascular. En los alimentos, que se absorben por vía transmucosa, predomina el edema labial, facial y laríngeo, predominando la dificultad respiratoria. El riesgo de reacción bifásica aumenta si el periodo de latencia es mayor de 30 minutos. Se han descrito como causantes de anafilaxia mediada por IgE: betalactámicos, extractos de alérgenos, antisuero heterólogo, insulina, vacunas con huevo, estreptocinasa, quimopapaína, L-asparraginasa, cisplatino, carboxiplatino y látex. Pueden causar reacciones anafilactoides (independientes de IgE): radiocontrastes, aspirina, AINES, dextranos, inductores y relajantes musculares, protamina, vancomicina, ciprofloxacino y oaclitaxel (Taxol). Las pruebas cutáneas no tienen valor para la asparraginasa, pero pueden tenerlo para cisplatino. En el caso de los taxoles, mejoran con premedicación e infusión lenta. En las anafilaxias perioperatorias, un 70% se deben a relajantes musculares y un 12% al látex. También, pueden ser por opioides e instrumental tratado con óxido de etileno. La semilla del Psyllium, utilizada como laxante, provoca asma por inhalación y anafilaxia por ingesta. Las provocadas por fluoresceína pueden prevenirse con premedicación.

Reacciones citotóxicas (tipo II de Gell y Coombs)

Implican anticuerpos de clase IgG, IgM o IgA frente a eritrocitos, leucocitos o plaquetas, y la respuesta inmune puede dirigirse hacia el fármaco, metabolitos del mismo o antígenos de los eritrocitos, leucocitos o plaquetas. Cuando se activa el complemento se lesionan tanto las células con antígenos como sin él.

• Se asocian con anemias hemolíticas: penicilina, cefalosporina, quinidina, alfametildopa.

• Se asocian con trombopenias: quinina, quinidina, acetaminofeno, sulfamidas, sales de oro, propiltiouracilo.

• Se asocian con neutropenias: fenotiacinas, tiouracilos, sulfonamidas y anticonvulsivantes.

El único tratamiento es la retirada del fármaco causal.

Reacciones por inmunocomplejos (tipo III d Gell y Coombs)

Es típica la enfermedad del suero por depósito de inmunocomplejos en los tejidos, con activación posterior del complemento. La causa más clara son las proteínas heterólogas; actualmente, no se emplea suero antidiftérico equino, pero sí tratamientos contra picaduras de ofidios y arañas, botulismo, rabia y gangrena gaseosa. También, lo pueden ocasionar los antibióticos, las globulinas antilinfocíticas o antitimocito y los monoclonales.

La clínica consiste en: fiebre, astenia, linfadenopatías, erupciones cutáneas (urticariales o morbiliformes), artralgias, trastornos gastrointestinales y proteinuria, entre el 2º y 21º día de la administración del fármaco.

Analíticamente, se demuestran inmunocomplejos circulantes y el c3 y c4 bajos, con aumento de VSG. En la pseudoenfermedad del suero por cefaclor y otros fármacos (penicilina, cefalosporinas, sulfamidas, hidantoínas, estreptomicina, alopurinol, carbamazepina, metamizol, fenilbutazona, propanolol y tiouracilo), no hay inmunocomplejos, ni cae el complemento y no hay afectación renal.

Reacciones mediadas por células (tipo IV de Gell y Coombs)

Son las más comunes de las reacciones tardías por hipersensibilidad inducidas por fármacos. Las lesiones cutáneas son eritema, pápulas que pueden llegar a vesiculosas y exudativas. La dermatitis de contacto clásica es más propia de la edad adulta, aparece en 7-20 días la 1ª vez y luego pueden aparecer en 8 horas tras contactos posteriores. Hay más de 3.000 compuestos causales, y entre los fármacos más causales están las penicilinas, anestésicos locales, antihistamínicos tópicos y la neomicina. También, lo pueden ser conservantes y excipientes: parabenos, formaldehído, etilendiamina, lanolina y timerosal (Fig. 1).

Figura 1. Diagnóstico de reacciones inmediatas a fármacos por técnica de prick e intradermorreacción.

Diagnóstico en la alergia a medicamentos

Un diagnóstico negativo ha de ser de certeza. Si el paciente rechaza la prueba de provocación o tolerancia, no podemos estar seguros, pero la provocación conlleva importantes riesgos y la decisión de realizarla es difícil.

Si hacemos un diagnóstico negativo ha de ser siempre de certeza. En ocasiones, hay que hacer una provocación al fármaco sospechoso o una prueba de tolerancia al alternativo. Hay fármacos que se pueden retirar por vida, por ejemplo, un mucolítico. Si el fármaco es imprescindible, se debe hacer un correcto diagnóstico que se apoya en:

• La historia clínica: debemos confirmar que la reacción puede ser de hipersensibilidad, orientar de qué tipo, descartar otras causas no atribuibles, evaluar la indicación del estudio alergológico. Se debe de recabar:

- El nombre comercial y la presentación del fármaco.

- Los medicamentos que estaba ya tomando.

- Cuadro clínico que motivó su uso.

- Síntomas de la reacción.

- Periodicidad de los síntomas.

- Historia de reacciones previas a otros fármacos.

- Intervalos de tiempo:

a. Desde el inicio del tratamiento a la aparición de los síntomas.

b. Desde la última dosis administrada. 

Casi todas las técnicas están destinadas a buscar un mecanismo IgE. Un resultado positivo es muy informativo, pero uno negativo se ha de informar cautelosamente.

Pruebas in vitro para la alergia a medicamentos

Solo existen para pocos fármacos:

• Reacciones inmediatas: anafilácticas: demostración de IgE específica por técnicas de enzimoinmunoensayo: CAP, RAST, ELISA. Demostración de degranulación de basófilos, test de activación de basófilos (FAST, CAST, BAT), test de liberación de histamina. Son útiles, tanto para las reacciones de hipersensibilidad inmediata inmunológicas como para las que no lo son, como las causadas por AINES.

La prueba más usada es la de IgE a los determinantes mayores de la penicilina, (no detecta los menores, contra las cadenas laterales), amoxicilina, amplicilina, cefaclor, látex, insulina, protamina, quimopapaína, toxoide tetánico, ACTH y gelatina. Los niveles disminuyen mucho al año de la reacción. La determinación de la triptasa, si se eleva por encima de 11 ng/mL, indica anafilaxia, pero se ha de hacer dentro de las primeras 3 horas de la reacción.

• Reacciones por IgE e IgM: determinación de mediadores durante la reacción aguda (triptasa). Pruebas de hemaglutinación. Demostración de inmunocomplejos inducidos por el fármaco. Hipocomplementemia aguda. Las técnicas de hemaglutinación son útiles en el diagnóstico de anemias hemolíticas. En la hipersensibilidad mediada por células: TTL: requiere células vivas, pero es útil en el diagnóstico de reacciones retardadas. En los betalactámicos, tiene una sensibilidad del 74% y una especificidad del 85%.

Pruebas cutáneas

Pueden hacerse mediante 3 técnicas (Figs. 1, 2 y 3): prick tests, intradermorreacción y test de parche.

Figura 2. Diagnóstico de las reacciones no inmediatas por pruebas de parche e intradermorreacción.

Figura 3. Reacciones cutáneas más frecuentes en la alergia a fármacos: de izquierda a derecha: exantema morbiliforme por amoxicilina, exantema fijo por sulfamidas, síndrome de Stevens Johnson por analgésicos, urticaria por cefalosporinas, púrpura por analgésicos, eritema por fotosensibilidad secundaria a analgésicos propiónicos. Inferior: cuadro clínico de anafilaxia.

Las reacciones tipo I se estudian mediante prick e intradermorreacción (ID). La segunda puede dar síntomas en el caso de las penicilinas, por eso se ha de hacer siempre primero el prick. Tras una anafilaxia, se ha de esperar, al menos, 3 semanas para evitar falsos negativos. Hay autores que indican que es mejor hacer primero el RAST para evitar reacciones graves.

La negatividad de estas pruebas no excluye la posibilidad de alergia, si la reacción ocurrió hace mucho tiempo. La lectura tardía de la ID puede ser útil en el diagnóstico de reacciones retardadas: exantemas maculopapulares, por ejemplo. También son útiles los parches con betalactámicos y no se afectan con el paso del tiempo.

Pruebas de provocación

Se deben de realizar en un espacio cercano a la UVI, ante un médico y enfermera, con acceso a un experto en REA, tras consentimiento informado.

• Indicaciones:

- Cuando el uso del fármaco sea imprescindible.

- Cuando sea un fármaco de primera línea posiblemente útil al paciente.

- Cuando se deba controlar la tolerancia a un alternativo.

- Cuando haya sido catalogado de alérgico por pruebas inadecuadas.

- Como fase previa de un tratamiento de desensibilización o de tolerancia.

 

• Contraindicaciones:

- Cuando el fármaco sea prescindible.

- Cuando la reacción producida pusiera en riesgo la vida del paciente o le dejara con secuelas irreversibles.

- No se debe hacer en anafilaxia, síndrome de Stevens-Johnson o de Lyell.

Recientemente, basándonos en los resultados de provocaciones de cientos de enfermos y en todos los datos de su anamnesis y exploración, hemos podido diseñar un modelo matemático, que nos ayuda a decidir con seguridad una provocación o a evitarla por su riesgo(4).

Tratamiento de las reacciones alérgicas a fármacos

El tratamiento básico, ante la duda, es evitar el fármaco y utilizar un alternativo sin reacción cruzada con el anterior.

Reacciones mediadas por IgE

En el caso de urticaria aguda (lo más frecuente), se recurrirá al uso de antihistamínicos de primera generación, por ser sedantes.

En caso de anafilaxia, el pronóstico depende de la pronta administración de adrenalina, sin contraindicaciones absolutas en Pediatría: dosis máxima 0,3 mg, IM.

Los corticoides solo en posibles anafilaxias bifásicas.

En el caso de fármacos imprescindibles, se puede hacer desensibilización que se ha usado con éxito en pacientes afectos de SIDA con reacciones por sulfamidas y sensibles a aspirina.

Reacciones no mediadas por IgE

En el síndrome de Stevens-Johnson o en el síndrome de Lyell, puede requerirse ingreso en UVI. En las reacciones de tipo citotóxico o por inmunocomplejos, el único tratamiento es la retirada del fármaco.

En dermatitis de contacto, además de evitar el producto y los relacionados con él, se pueden dar corticoides tópicos de potencia media, aunque si hay flictenas hay que usarlos vía parenteral. En exantemas morbiliformes, no son útiles los antihistamínicos, pues no interviene el mastocito.

En el Steven Johnson, los corticoides están en duda, porque pueden empeorar el proceso. En la necrolisis, se han usado inmunosupresores, como la ciclosporina y la ciclofosfamida y, también, gammaglobulinas IV a dosis altas (2 g/kg de peso), que inhiben la apoptosis iniciada por la interacción de receptores de muerte en la superficie celular Fas (CD95). La asistencia en UVI o en Unidad de Quemados.

Hay determinantes antigénicos comunes entre algunos medicamentos. Otras veces es por un mecanismo común, como los AINES, inhibidores de la cicloxigenasa-1 o los relajantes musculares, que liberan histamina por un mecanismo no inmunológico.

El 95% de la penicilina administrada se conjuga con proteínas a través del anillo betalactámico, formando el grupo bencilpeniciloil, el determinante antigénico mayor de la penicilina. Otros derivados de la penicilina se forman en pequeña cantidad y pueden ser reconocidos por pacientes alérgicos a la penicilina, son los determinantes menores y constituyen el 5%. El grado de reactividad cruzada entre la penicilina y penicilinas semisintéticas es lo suficientemente importante como para evitar su administración en pacientes con pruebas cutáneas positivas a penicilina. La reactividad es alta entre las penicilinas y carbapenems (imipenem), menor entre penicilinas y cefalosporinas (aztreonam). La reactividad cruzada entre penicilinas y cefalosporinas es del 10% con las de 1ª generación y de 1-3% con las de 3ª generación. Hay cadenas idénticas entre la amoxicilina y el cefadroxilo. Entre los anticomiciales, la tiene la fenitoína, el fenobarbital y la carbamazepina.

Prevención de la alergia a fármacos y seguimiento posterior

La maniobra preventiva más efectiva es la supresión del fármaco sospechoso y, en el caso de que se haya desencadenado la reacción, tratamiento según la clínica: adrenalina para anafilaxia, antihistamínicos, corticoides e inmunosupresores según la intensidad de las lesiones.

Existen factores de los que depende la alergia a fármacos y factores de riesgo que todos deberíamos conocer (Tablas I y II).

Siempre dar los fármacos que realmente se precisan. De 30 muertes por penicilina, solo era precisa en 12. Hay que evitar el uso tópico de fármacos al ser la vía más sensibilizante. Si el tratamiento es parenteral y el paciente tiene tendencia a la hipotensión, realizarlo tumbado.

Una vez diagnosticada la hipersensibilidad, entrenar al paciente sobre fármacos con reactividad cruzada y el uso de adrenalina si anafilaxia. Indicarle formas de alertar a otros médicos y acompañantes de su sensibilidad y llevar la información en un lugar muy claro.

Si se precisa la reintroducción del fármaco, se debe valorar si realmente es necesario y, si lo es, realizar desensibilización por especialista. Si se logra, hay que continuar dando el fármaco, como por ejemplo con la insulina. En el caso de medios de contraste, es útil la premedicación. También, en preanestesia y en quimioterapia. Tener cuidado si la reacción se debe a la dosis del fármaco, porque el pre-tratamiento la puede enmascarar.

Bibliografía

1. Franklin Adkinson Jr N. Middleton’s, Principles and Practice. Drug Allergy. Mosby Eds; 2016. p. 1678-94.

2. Dávila IJ, Jáuregi I, Olaguibel JM y Zubeldia JM. Tratado de Alergología. Alergia a Fármacos. Eds. SEAIC. 2015. Ed. Ergon

3. Alergológica 2015. SEAIC Eds.

4. Hierro Santurino B, Mateos Conde J, Cabero Morán MT, Mirón Canelo JA, Armentia Medina A. A predictive model for the diagnosis of allergic drug reactions according to the medical history. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016; 2: 292-300.

5. Armentia A, Castrodeza J, Ruiz-Muñoz P, Martínez-Quesada J, Postigo I, Herrero M, et al. Allergic hypersensitivity to cannabis in patients with allergy and illicit drug users. Allergol Immunopathol (Madr). 2011; 39: 271-9.

6. Armentia A, Martín B, Herrero M, HP Rish, Postigo I, Martínez J. Molecular diagnosis in cannabis allergy. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2: 351-2.

7. Rish HP, Armentia A, Lobin W, Sander I. IgE binding properties of a recombinant lipid transfer protein from cannabis sativa (rCan s 3). Annals of Allergy Clin immunol. 2014; 113: 233-4.

8. Florvaag E, Johansson SG. IgE-mediated anaphylactic reactions to neuromuscular blocking agents: can they be prevented. Curr Allergy Asthma Rep. 2008; 8: 376-6.

9. Armentia A, Pineda F, Palacios R. et al. Utility of opium seed extract tests in preventing hypersensitivity reactions during surgery. Allergol Immunopathol (Madr). 2014; 42: 56-63.

10. Rish AP, Armentia A, Lobin W, Sander I, Gruning R, Raulf M, et al. A recombinant lipid transfer protein from cannabis sativa: IgE binding properties in patients with symptoms to cannabis, Clinical and translational Allergy. 2014; 4: 57-8.

11. Armentia A, Pineda F, Martín-Armentia B, Palacios R. A useful method to detect opioid allergies. J Allergy Clin Immunol Pract. 2015; 3: 829-30.

12. Giner Muñoz MT. Alergia a medicamentos. Conceptos básicos y actitud a seguir por el pediatra. Pediatr Integral. 2013; XVII(9): 637-51.

Bibliografía recomendada

- Sociedad Castellano Leonesa de Alergia e Inmunología clínica: www.sclaic.es

- Sociedad Española de Alergología e Inmunología Clínica: www.seaic.es

- Sociedad Europea de Alergia e Inmunología Clínica: www.eaaci.org

- Sociedad Americana de Alergia e Inmunología Clínica. www.aaaai.org/

- Sociedad de Alergia e Inmunología Clínica Pediátrica: www.seicap.es

- Sociedad española de Inmunología: www.inmunologia.org

 

Caso clínico

 

Se describe un caso clínico de un adolescente, sin antecedentes personales ni familiares de atopia ni otras patologías, que sufría desde los 11 años de edad, cuadros graves de hipersensibilidad alérgica y anafilaxias, principalmente los fines de semana. Debido a su corta edad, no se pensó al inicio que las drogas de abuso fueran los principales agentes causales, como después de un estudio alergológico complejo se reveló(5-11).

A los 11 años de edad, fue remitido por su pediatra a nuestra Unidad de Alergia por un cuadro de urticaria idiopática. Se repetía los fines de semana y se acompañaba de edema genital.

Estudio alergológico

Se realizaron pruebas alergológicas de rutina y se evidencian unas pruebas cutáneas por prick positivas a pólenes de gramíneas (lolium perenne), pápula obtenida con diámetros de 10 x 10 mm). Se recomendaron antihistamínicos y medidas de prevención de alergia a pólenes.

A los 12 años, es estudiado de nuevo por cuadro grave recidivante de urticaria y angioedema que se reproduce los fines de semana. Se realizan de nuevo pruebas y se evidencia positividad a pólenes y a látex. Se mide la inmunoglobulina específica (IgE) a látex 9,72 KU/L. Prick 20 x 24 mm. Se explican medidas de evitación y se retiran frutas con reactividad cruzada con látex (kiwi, aguacate, papaya, castaña, tropicales).

El paciente confiesa en privado estar enamorado desde los 11 años y tener relaciones sexuales los fines de semana con preservativo de látex, por lo que aconsejamos su evitación.

A los 13 años, acude de nuevo por asma de difícil control, que empeora los fines de semana. En las pruebas se detectan prick positivos a látex, (IgE 9,49 KU/L), pólenes (IgE 12,3) y tabaco (IgE 16,3 KU/L). Se le aconseja dejar este hábito y se insiste también en la evitación del látex.

A los 14 años, se realiza el cuarto estudio. En esta ocasión, por anafilaxia en fin de semana e intento de suicidio. Látex (IgE 7,4 KU/L), tabaco (IgE 11 KU/L), tomate (15,3 KU/L). Niega haber tenido contacto con látex o tabaco. Se atribuye a pizza con tomate. Se retira tomate de la dieta, pero persisten anafilaxias los fines de semana.

A los 15 años, se realiza la quinta consulta por anafilaxia bifásica durante un concierto, que precisó ingreso en UVI. No refería ingesta de alimentos sospechosos. Había bebido alcohol y fumado. En esta ocasión, se detectaron IgE positivas a tomate (92,9 KU/L), látex (59,7KU/L), tabaco (63,8KU/L). Se detecta un nuevo alérgeno: semilla de adormidera (50,6 KU/L).

En este momento, se sospecha que consume drogas de abuso, y el paciente así lo ratifica. Había consumido cannabis desde los 11 años, heroína desde los 14 y, en solo dos ocasiones, cocaína.

Estudio molecular por microarrays

Se realizan pruebas con diferentes extractos de drogas y un análisis molecular por arrays de 112 alérgenos recombinantes y nativos. Se obtienen pruebas positivas en prick a cannabis 19 x 10. IgE 1,7 KU/L y a semilla de adormidera 10 x 10mm. IgE específica a papaver somníferum: 4,2 KU/L, siendo el prick e IgE a cocaína negativos.

El estudio molecular reveló sensibilización grave a proteínas transportadoras de lípidos (LTPs), y de estructura terciaria similar en cannabis y tomate (Fig. 1).

El paciente es informado de que estas proteínas (LTPs) son altamente alergénicas y pueden causarle un cuadro muy grave de hipersensibilidad, posiblemente mortal, por lo que él decide dejar este consumo, permaneciendo asintomático hasta que ya a la edad de 20 años comienza a trabajar en una envasadora de aceite de semillas de girasol, sufriendo nueva anafilaxia. Se detecta LTPs positivas a semilla de girasol y se advierte a la inspección médica, pero no se reconoce su problema y el paciente pierde su trabajo.

Gracias a este niño, se pudo desarrollar una línea de investigación de alergia a drogas de abuso, y pudimos comprobar la elevada prevalencia en los adolescentes de este grave problema clínico, debido a que el cannabis es la droga ilegal más consumida por los jóvenes.

Se estudió la posible sensibilización alérgica a drogas, al considerar que las reacciones no solo se deberían a causas tóxicas. Se pudo demostrar que la respuesta inmune y la toxicidad a las drogas están relacionadas y que el organismo responde con un mecanismo tóxico-inmunológico a las mismas(5,6).

El cannabis posee alérgenos que provocan una respuesta inmune en el organismo y puede ser un importante alérgeno en consumidores, incluidos los experimentales y ocasionales, muy frecuentemente adolescentes(7,8) (Fig. 4).

Figura 4. El cannabis es la droga ilegal más consumida en el mundo.

Dada la exposición social, médica y ocupacional cada vez más intensa a Cannabis sativa, se ha producido un aumento de la frecuencia de las reacciones alérgicas que, sin embargo, no se había visto acompañada del deseado aumento de conocimiento sobre la reactividad de alérgenos a cannabis. No obstante, recientemente hemos identificado la secuencia peptídica del alérgeno principal (una proteína de transferencia lipídica
(LTP)
(9-11) y hemos podido sintetizar un alérgeno recombinante a partir del ARN de hojas de Cannabis sativa L. spp sativa cv. Kompolti procedentes del jardín botánico de la Universidad de Bonn. Este extracto alergénico ha sido útil en el diagnóstico y prevención de la alergia a cannabis. En otro estudio posterior, extractos de Papaver somníferum obtenidos de las semillas de la cápsula del opio se han utilizado en el diagnóstico de alergia a heroína y a otros opioides, lo que ha facilitado el diagnóstico prequirúrgico de alergia a analgésicos y anestésicos derivados del opio(9) (Figs. 5 y 6). Los dos hallazgos han constituido la base de patentes nacionales y europeas y, en la actualidad, se están utilizando en muchos países del mundo.

Figura 5. Los anestésicos generales están estructural y bioquímicamente relacionados con drogas derivadas del opio.

Figura 6. Fuentes de extractos diagnósticos y provocación con drogas. De izquierda a derecha: papelina de cocaína cedida por un paciente, pletismografía tras inhalación de cannabis, semillas de papaver somníferum para el diagnóstico de alergia a opioides.

 

 

Copyright © 2023 Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria