Temas de FC

M.D. Blanco Verdú, I. Bada Bosch, A. Del Cañizo López

Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid

Palabras clave: Laparoscopia; Toracoscopia; Cirugía mínimamente invasiva; Pediatría.

Key words: Laparoscopy; Thoracoscopy; Minimally invasive surgery; Pediatrics.

Pediatr Integral 2024; XXVIII (6): 395 – 399

Indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva

Introducción

La cirugía mínimamente invasiva (CMI) ha experimentado una notable evolución en las últimas décadas. Inicialmente, su aplicación en Cirugía Pediátrica se vio limitada debido al campo operatorio más reducido en comparación con el paciente adulto y a la falta de instrumental miniaturizado. Actualmente, la comercialización de material y equipos adaptados para Pediatría y la creciente expansión de esta técnica entre los cirujanos han llevado a su aplicación en una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos, desde patologías menores hasta intervenciones de alta complejidad(1).

Ventajas y desventajas de la cirugía mínimamente invasiva

La incorporación de nuevas tecnologías a la práctica quirúrgica en Pediatría conlleva una mejora significativa en la calidad de atención de estos pacientes, siempre y cuando su implementación e indicación sean apropiadas. Es fundamental recalcar la importancia de individualizar el uso de la CMI en función de la naturaleza de la intervención y de las características específicas de cada paciente. Las ventajas más importantes están recogidas en la tabla I(2).

Es esencial, no obstante, tener en cuenta posibles desventajas y ciertos desafíos vinculados a la CMI. Las más importantes se recogen en la tabla II.

La elección entre CMI o cirugía abierta convencional debe basarse en la evaluación exhaustiva de las necesidades individuales y de las consideraciones clínicas específicas de cada paciente pediátrico, para optimizar los resultados y reducir al mínimo los riesgos(4).

La cirugía mínimamente invasiva ofrece beneficios siempre que esté adecuadamente indicada. La elección del abordaje quirúrgico debe ser individualizada según las características clínicas concretas de cada paciente.

Innovaciones en material en cirugía mínimamente invasiva

Como mencionamos previamente, es importante recordar que la principal barrera histórica para el avance de la CMI en niños ha sido la limitación en la miniaturización de los instrumentos. La edad y el peso de los pacientes pediátricos por sí mismos no suponen una restricción para este abordaje, siempre y cuando dispongamos de un equipo y un instrumental con un tamaño adecuado. Un avance significativo en este sentido ha sido el diseño y comercialización de instrumentos con diámetros de 3 y de 5 mm, en comparación con los de 8, 10 y 12 mm que usan los adultos, lo que ha permitido realizar CMI incluso en neonatos. En este entorno, en constante evolución, la tendencia es a la producción de instrumentos y puertos de acceso cada vez más delgados, compactos, ergonómicos y resistentes. Una de las innovaciones más recientes y prometedoras ha sido el diseño de equipos que permiten el uso de sustancias fluorescentes, como el verde de indocianina, que inyectadas intravenosas o in situ, mejoran la visualización de estructuras anatómicas y ayudan al cirujano a identificar y preservar estructuras críticas durante la cirugía(5-7).

El avance de la cirugía mínimamente invasiva en niños ha sido históricamente obstaculizado por el tamaño de los instrumentos. La miniaturización del instrumental ha facilitado la implementación y expansión de este abordaje en Pediatría.

Indicaciones de cirugía abdominal laparoscópica

En la práctica de la Cirugía Pediátrica, el acceso a la cavidad abdominal es un aspecto fundamental a tener en cuenta. Se puede optar por un abordaje laparoscópico con intención tanto diagnóstica como terapéutica. En el momento actual, casi la totalidad de patologías quirúrgicas pueden realizarse por abordaje mínimamente invasivo, sin embargo, la dificultad técnica que entrañan varía entre unos procedimientos y otros.

En la tabla III recogemos las patologías abdominales más frecuentes a las que tiene que enfrentarse un cirujano pediátrico y las dividimos según el grado de complejidad que implica su abordaje mínimamente invasivo. En el grupo 1 se incluyen aquellos procedimientos técnicamente sencillos que se pueden realizar en cualquier centro hospitalario que cuente con un servicio de Cirugía Pediátrica. En el grupo 2 se encuentran intervenciones técnicamente más complejas, cuyo abordaje laparoscópico ha demostrado tener amplios beneficios. Es el caso, por ejemplo, de patologías cuyo abordaje tradicional implica grandes incisiones al localizarse en zonas de difícil acceso mediante laparotomía. En el grupo 3 se recogen intervenciones con dificultad técnica alta o muy alta, que solo deberían ser realizadas por cirujanos ampliamente experimentados en laparoscopia infantil. Por último, el grupo 4 contiene intervenciones de dificultad técnica moderada, cuyo abordaje laparoscópico genera controversia al albergar un cierto potencial de complicación. Sin embargo, estas intervenciones mejoran el aprendizaje de los cirujanos y los capacitan para enfrentarse a procedimientos más complejos en un futuro.

La apendicitis aguda constituye la emergencia quirúrgica más común en niños. La apendicectomía abierta ha sido el tratamiento de elección durante décadas con resultados excelentes, sin embargo, cada vez son más los cirujanos que optan por la apendicectomía laparoscópica de manera rutinaria en la población infantil. Además de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva previamente mencionadas, esta técnica proporciona la oportunidad de explorar toda la cavidad abdominal, lo cual es especialmente crucial en pacientes con dolores abdominales recurrentes y diagnósticos dudosos, así como en niñas, donde la incidencia de apendicectomías “blancas” es más elevada que en el resto de la población.

Clásicamente, la esplenectomía o la colecistectomía requerían laparotomías amplias. Estos procedimientos son ejemplos de intervenciones que se han beneficiado considerablemente de los abordajes mínimamente invasivos, al evitar la morbilidad asociada a incisiones extensas en la pared abdominal. Otro ejemplo destacado de beneficio del abordaje laparoscópico lo encontramos en la funduplicatura para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, donde el abordaje mínimamente invasivo ha mejorado sustancialmente el acceso a una zona de difícil visibilidad por laparotomía(8,9).

Sin embargo, en algunas patologías, el uso del abordaje mínimamente invasivo es controvertido. Un ejemplo es la herniorrafia inguinal que, aunque su técnica laparoscópica está ampliamente extendida, aún son muchos los cirujanos que abogan por la técnica tradicional debido a su rapidez de ejecución, seguridad y mínima incisión en la piel. Algunas de las situaciones en las que el abordaje mínimamente invasivo produce controversia son:

• Que la cirugía tradicional por laparotomía sea sencilla y poco invasiva, cuestionándose si la laparoscopia aporta beneficios adicionales o no.

• Que el nivel de dificultad técnica sea tan elevado que solo sea realizable por cirujanos con amplia experiencia.

• Que no se asegure una extracción segura de la pieza.

• Que exista riesgo de no respetar los principios de la cirugía oncológica.

Cirugía toracoscópica

La toracoscopia en niños ha experimentado un notable avance. Históricamente, las afecciones pulmonares se abordaban mediante toracotomías, lo cual implicaba la realización de amplias incisiones en el tórax que, junto a la separación costal, conllevaba una alta morbilidad postoperatoria, con riesgo de fracturas óseas y de secuelas musculoesqueléticas a largo plazo, como escoliosis, escápula alada y otras asimetrías ­torácicas. Actualmente, la toracoscopia permite una mejor visualización pulmonar con incisiones reducidas en la pared. Sin embargo, es un campo de difícil trabajo y movilidad por la interposición de las costillas, la falta de distensibilidad de la pared torácica y la repercusión respiratoria y hemodinámica que genera. A pesar de estos desafíos, la toracoscopia se ha expandido significativamente en los últimos años, incluyendo procedimientos cada vez más complejos en un número creciente de centros hospitalarios(2,4).

En la tabla IV, se recogen las patologías quirúrgicas torácicas más frecuentes en un servicio de Cirugía Pediátrica y se dividen en 3 grupos: procedimientos de baja complejidad, que se pueden realizar en cualquier centro hospitalario con cirujanos pediátricos; aquellos de dificultad moderada; y procedimientos de alta complejidad, que requieren centros de referencia con cirujanos expertos.

Cirugía urológica laparoscópica y retroperitoneoscópica

En el ámbito de la urología infantil, existen varias vías de abordaje mínimamente invasivas, como son: la laparoscopia, el acceso retroperitoneal y las técnicas endoscópicas. La laparoscopia alcanza los órganos urológicos a través de incisiones en la pared abdominal anterior e insuflación de neumoperitoneo. El abordaje retroperitoneal consiste en la creación de un espacio virtual mediante la insuflación de gas, con el que se accede de manera directa al riñón, a la glándula suprarrenal y al uréter proximal. Tiene como inconveniente la falta de espacio y la dificultad de movimientos(2). Por último, las técnicas endourológicas han supuesto una revolución en el campo de la cirugía mínimamente invasiva al disminuir a su mínima expresión la necesidad de incisiones en la pared(10).

En la tabla V, se recogen las intervenciones urológicas más frecuentes clasificadas según su tipo de abordaje y dificultad técnica.

Cirugía robótica en Pediatría

La cirugía robótica se desarrolló en la década de 1980 con el objetivo de superar las limitaciones de la laparoscopia convencional, como la visión bidimensional y la limitada movilidad de los instrumentos. En 2008, el sistema quirúrgico Da Vinci® (desarrollado por Intuitive Surgical, Sunnyvale, CA, EE.UU.) comenzó a implementarse en algunos hospitales y, desde entonces, su adopción ha crecido de manera continua a nivel mundial. El propósito principal de esta tecnología es asistir al cirujano durante la operación, mejorando su precisión y proporcionándole una visión tridimensional del área quirúrgica. Esto le permite mayor control y destreza en la manipulación de los instrumentos. A pesar de sus ventajas, la adopción de la cirugía robótica se enfrenta a varios obstáculos, como su elevado costo, el prolongado tiempo de acoplamiento del robot, la necesidad de capacitación especializada para médicos y enfermeros, y la falta de estudios concluyentes con muestras amplias y seguimientos a largo plazo que respalden de manera definitiva su eficacia y seguridad. A pesar de estos retos, la cirugía laparoscópica asistida por robot continúa en desarrollo y evolución dentro de la cirugía pediátrica, facilitando cada vez más la realización exitosa de procedimientos laparoscópicos que anteriormente resultaban más difíciles de ejecutar.

Conclusión

La cirugía laparoscópica pediátrica es una técnica alternativa a la cirugía abierta convencional que ha experimentado una gran transformación en las últimas décadas gracias a la miniaturización y adaptación de los instrumentos y de los equipos. Esta técnica ofrece numerosas ventajas en pacientes pediátricos, como una menor experiencia de dolor postoperatorio, una recuperación más rápida y cicatrices más estéticas. Sin embargo, también presenta desafíos, como la curva de aprendizaje, las consecuencias de la insuflación de gas en pacientes inestables y la necesidad de un equipo especializado y costoso. La elección del abordaje quirúrgico debe contemplar, entre otros aspectos relevantes, la edad del paciente, su estado de salud general y la naturaleza específica de la patología a tratar.

Función del pediatra de Atención Primaria

El pediatra de Atención Primaria identifica los posibles candidatos para cirugía, coordina la derivación al especialista y se encarga del cuidado del paciente antes y después de la intervención. La decisión final sobre la indicación quirúrgica y el tipo de abordaje recaen en el cirujano especialista.

La función del pediatra de Atención Primaria es crucial para un adecuado proceso de derivación al especialista y cuidado global del paciente. Esta función radica en la identificación temprana de afecciones que podrían beneficiarse de un tratamiento quirúrgico. Esto implica una evaluación exhaustiva de los síntomas del paciente, la historia clínica y la realización de pruebas diagnósticas preliminares. Basándose en esta evaluación, el pediatra puede determinar si el paciente es un candidato quirúrgico y, en tal caso, referirlo al cirujano especialista correspondiente. Además, el pediatra de Atención Primaria desempeña un papel fundamental en la coordinación del cuidado del paciente antes y después de la cirugía, garantizando una comunicación fluida entre todos los profesionales de la salud involucrados y proporcionando apoyo continuo al paciente y su familia. Aunque la decisión final sobre el tipo de abordaje quirúrgico, tradicional o mínimamente invasivo, recae en el cirujano, la colaboración estrecha entre el pediatra de Atención Primaria y el equipo quirúrgico puede mejorar significativamente los resultados clínicos y la experiencia del paciente en general.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

1.** Álvarez-Zapico JA. Estado actual e indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva en Pediatría. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Central de Asturias. Bol Pediatr. 2001; 41: 190-4. Disponible en: https://www.sccalp.org/documents/0000/0830/BolPediatr2001_41_190-194.pdf.

2. Esposito C, Hollands C, Lima M, Settimi A, Valla JS. Videochirurgia pediatrica: Principi di tecnica in laparoscopia, toracoscopia e retroperitoneoscopia pediatrica. Springer-Verlag. Italia. 2010. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-88-470-1797-9.

3. Yang X, Cheng Y, Cheng N, Gong J, Bai L, Zhao L, et al. Gases for establishing pneumoperitoneum during laparoscopic abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev. 2022; 3: CD009569. Disponible en: https://doi.org/10.1002%2F14651858.CD009569.pub4.

4. McHoney M, Kiely EM, Mushtaq I. Color Atlas of Pediatric Anatomy, Laparoscopy, and Thoracoscopy. Springer Verlag Berlin. Heidelberg. 2017. Disponible en: https://doi.org/10.1007/978-3-662-53085-6.

5. Esposito C, Settimi A, Del Conte F, Cerulo M, Coppola V, Farina A, et al. Image-Guided Pediatric Surgery Using Indocyanine Green (ICG) Fluorescence in Laparoscopic and Robotic Surgery. Front Pediatr. 2020: 8: 314. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fped.2020.00314.

6. Fernández-Bautista B, Mata DP, Parente A, Pérez-Caballero R, De Agustín JC. First Experience with Fluorescence in Pediatric Laparoscopy. European J Pediatr Surg Rep. 2019: 7: e43-e46. Disponible en: https://doi.org/10.1055/s-0039-1692191.

7. Cundy TP, Shetty K, Clark J, Chang TP, Sriskandarajah K, Gattas NE, et al. The first decade of robotic surgery in children. J Pediatr Surg. 2013; 48: 858-65. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2013.01.031.

8.*** Esposito C, Becmeur F, Steyaert H, Szavay P. ESPES manual of pediatric minimally invasive surgery. Springer Nature. Switzerland. 2019. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1007/978-3-030-00964-9.

9. Rothenberg SS, Shipman K, Yoder S. Experience with modified single-port laparoscopic procedures in children. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009; 19: 695-8. Disponible en: https://doi.org/10.1089/lap.2009.0148.

10. Parente A, Angulo JM, Romero RM, Rivas S, Laín A, Fanjul M. Resultados a medio plazo del tratamiento endourológico retrógrado con balón de la estenosis pieloureteral en niños menores de 1 año. Actas Urol Esp. 2009; 33: 422-8.

Bibliografía recomendada

– Álvarez-Zapico JA. Estado actual e indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva en Pediatría. Servicio de Cirugía Pediátrica. Hospital Central de Asturias. Bol Pediatr. 2001; 41: 190-4. Disponible en: https://www.sccalp.org/documents/0000/0830/BolPediatr2001_41_190-194.pdf.

Artículo publicado en el año 2001 que recogió, al igual que este capítulo, las indicaciones de cirugía mínimamente invasiva en Pediatría en aquel momento. Brinda a los lectores una perspectiva sobre la progresión de este abordaje en el campo de la cirugía infantil.

– Esposito C, Becmeur F, Steyaert H, Szavay P. ESPES manual of pediatric minimally invasive surgery. Springer Nature. Switzerland. 2019. Disponible en: https://dx.doi.org/10.1007/978-3-030-00964-9.

Amplía los conocimientos de los lectores sobre todos los aspectos clave de la cirugía mínimamente invasiva pediátrica. Describe sus posibles complicaciones y las mejores formas de abordarlas. Está escrito bajo el patrocinio de la European Society of Paediatric Endoscopic Surgeons (ESPES).