Temas de FC

M.J. Martín Díaz

Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Ángela Uriarte. Madrid

Resumen En Pediatría, el dolor torácico es un motivo de consulta frecuente en: Urgencias, Atención Primaria y atención subespecializada. La causa es benigna en la mayoría de las ocasiones. Sin embargo, suele ser un síntoma preocupante para los padres y los propios pacientes. Por otro lado, aunque en una minoría de los casos, puede reflejar una patología cardiaca o respiratoria con riesgo vital, por lo que supone un desafío para el pediatra. La historia clínica y la exploración física deben estar dirigidas a identificar datos de alarma. El hallazgo de estos, dará la indicación de realizar pruebas complementarias o de derivar a Urgencias o a alguna consulta especializada, según cada caso. El diagnóstico diferencial es amplio, siendo un porcentaje importante de los casos, idiopático. De las causas conocidas, las musculoesqueléticas son las más frecuentes, seguidas de gastrointestinales, respiratorias y psicógenas.

 

Abstract In Pediatrics, chest pain is a frequent reason for consultation in the Emergency Room, Primary Care and subspecialized care. The cause is benign in most cases. However, it is often a worrisome symptom for parents and patients themselves. On the other hand, although in a minority of cases, it may reflect a life-threatening cardiac or respiratory pathology, thus posing a challenge for the pediatrician. The clinical history and physical examination should be directed to identify alarm data. The finding of these will indicate the need for complementary tests or referral to the emergency department or a specialized consultation, depending on each case. The differential diagnosis is broad, with an important percentage of cases being idiopathic. Of the known causes, musculoskeletal causes are the most frequent, followed by gastrointestinal, respiratory and psychogenic causes.

 

Palabras clave: Dolor torácico; Síncope; Palpitaciones; Cardiopatía.

Key words: Chest pain; Syncope; Palpitations; Heart disease.

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (1): 49 – 57

 

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Dolor torácico

Introducción

El dolor torácico es un motivo de consulta relativamente común en niños y adolescentes, tanto en Urgencias, como en la consulta de Atención Primaria y subespecialidades pediátricas. A diferencia de lo que ocurre en adultos, la mayoría de los casos son debidos a una causa benigna (o desconocida, pero con muy buen pronóstico). Sin embargo, este síntoma suele ser muy preocupante para los padres y para los propios pacientes a partir de cierta edad, ya que lo asemejan al dolor torácico del adulto, el cual se debe a patología cardiaca en un porcentaje significativo(1-3). En relación con esto, el dolor torácico puede ser causa de absentismo escolar, provocar que se limiten las actividades de la vida diaria como el deporte, que se realicen múltiples consultas médicas e, incluso, estudios diagnósticos a veces innecesarios, pero costosos, no solo desde el punto de vista económico. Por otro lado, los casos debidos a una etiología cardiaca pueden ser amenazantes para la vida; por lo cual, ante una consulta por este síntoma, lo más importante es no dejar sin detectar ninguno de estos casos, intentando evitar estudios innecesarios en los de etiología benigna. Para ello, es fundamental que el pediatra conozca bien las causas cardiacas y no cardiacas de dolor torácico(4,5).

El diagnóstico diferencial es muy amplio (Tabla I), y aunque en los últimos años las consultas pediátricas por dolor torácico van en aumento, no hay protocolos ni guías clínicas estandarizados para su abordaje diagnóstico y terapéutico. Dado que la patología cardiaca es el diagnóstico que puede plantear un riesgo vital, la tendencia general es hacer una primera clasificación de los casos en los que se puede sospechar una etiología cardiaca y diferenciarlos del resto(6).

 

Etiología(1,2,5,7-10)

Además de los pocos casos de origen cardiaco en la edad pediátrica, el dolor torácico puede ser de origen diverso: musculoesquelético (incluyendo los casos idiopáticos), respiratorio, digestivo y psicógeno, los principales.

Conocer y entender las causas cardiacas y no cardiacas de dolor torácico, ayuda a dirigir la evaluación de estos pacientes.

Patología cardiaca

Según los estudios publicados sobre pacientes que consultan en Urgencias, se encuentra en alrededor del 1 % de los casos.

Patología inflamatoria(11)

El dolor torácico es el síntoma de presentación más frecuente de la pericarditis y puede serlo de la miocarditis, aunque en ninguna de ellas suele ser un síntoma aislado. La pericarditis es más frecuente, siendo la infección viral la causa conocida más común en el mundo desarrollado; en los países en desarrollo es la tuberculosis. Sin embargo, en la mayoría de los casos, no llega a identificarse la causa precisa y se habla de pericarditis idiopática. El cansancio, la fiebre, la disnea, los vómitos o la tos, además del dolor torácico, son frecuentes. El dolor típico es intenso y agudo, pero puede ser sordo, opresivo o “palpitante”. Normalmente, empeora en decúbito supino y mejora en sedestación y al inclinarse hacia adelante. Puede empeorar con la tos y la inspiración. Puede auscultarse un roce pericárdico en el borde esternal izquierdo. El diagnóstico de pericarditis se basa en la clínica y el electrocardiograma (ECG). Los cambios típicos son la elevación del segmento ST en la mayoría de las derivaciones y la depresión del PR. El ECG puede ir cambiando a lo largo de la evolución: en la segunda fase (o fase subaguda) de la enfermedad, desaparece la elevación del ST y las ondas T se aplanan. En la tercera fase predomina la inversión de la onda T, seguida de una normalización del ECG en la cuarta fase. Si se confirma el diagnóstico de pericarditis, está indicado realizar un ecocardiograma (para valorar la presencia de derrame y el posible compromiso de la función diastólica) y un análisis de sangre con marcadores de daño miocárdico. En la miocarditis, al inicio, los síntomas se pueden solapar con otras infecciones virales (náuseas, vómitos, sensación de malestar, mialgias, signos de deshidratación), pudiendo presentar, además, dolor torácico y taquicardia. Hay que tener un alto índice de sospecha en niños con dolor torácico de características atípicas, sobre todo con rasgos de dolor isquémico, acompañado de fiebre, alteración persistente de las constantes vitales, y en niños con inestabilidad hemodinámica que no responde a fluidos. Es frecuente que haya alteraciones en el ECG: signos de isquemia, alteraciones en la repolarización, retraso en la conducción y voltajes débiles. En la radiografía (Rx) de tórax puede haber cardiomegalia y/o infiltrados alveolares bilaterales. Los casos de miopericarditis comparten características de ambas. Este diagnóstico está aumentando, sobre todo, al encontrar elevación de enzimas miocárdicos en pacientes diagnosticados de pericarditis.

Miocardiopatía hipertrófica (MCH)

Hay que considerar este diagnóstico en todo paciente con: dolor torácico durante el ejercicio, síncope con el ejercicio, taquicardia ventricular asociada al ejercicio o historia familiar de MCH. Se ha identificado el gen mutado responsable de esta enfermedad, que se hereda de forma autosómica dominante, aunque con un amplio espectro de variabilidad. Aunque el riesgo de muerte súbita es bajo (se considera del 0,6 % a lo largo de la vida), existe, y es una de las principales causas de muerte súbita en la edad pediátrica. Estos pacientes suelen tener un soplo sistólico que aumenta en bipedestación y con las maniobras de Valsalva. En el ECG, los hallazgos típicos son: aumento del voltaje en derivaciones izquierdas, onda Q en derivaciones inferiores, ondas T invertidas profundas, alteraciones de la onda T en derivaciones precordiales y criterios de hipertrofia de aurícula izquierda.

Salida anómala de las arterias coronarias

Hay que descartar esta anomalía en niños o adolescentes con dolor torácico con datos de isquemia miocárdica. En estos casos, el origen de la coronaria derecha o la izquierda, está en el seno aórtico erróneo, discurriendo la coronaria entre la aorta y la pulmonar. Durante el ejercicio, ante el aumento del gasto miocárdico, sufren episodios de isquemia, con dolor torácico que irradia al brazo izquierdo, al cuello o a la mandíbula, acompañado, a veces, de diaforesis y/o dificultad respiratoria. En el ECG puede verse elevación o descenso del ST en derivaciones precordiales izquierdas, con cambios recíprocos en las derivaciones de los miembros.

Disección de aorta

Aunque es extremadamente rara en niños, hay que tenerla en cuenta cuando el dolor torácico es muy intenso y persistente, irradiado a la espalda y/o el abdomen, los hombros o el cuello. Habitualmente, la apariencia es de dolor y enfermedad graves. Los pacientes con: síndrome de Marfan, síndrome de Turner, malformaciones graves de la pared torácica o trastornos del tejido conectivo, tienen un mayor riesgo. Cuando se sospecha esta patología, hay que solicitar una tomografía computarizada (TC) urgente, ya que es la técnica diagnóstica indicada y el tratamiento debe ser lo más precoz posible.

Arritmias(7,12)

Pueden producir dolor torácico, probablemente por cierto grado de isquemia miocárdica, si se prolongan en el tiempo. Las arritmias deben considerarse en los pacientes que presentan junto al dolor torácico: palpitaciones, síncope, convulsiones o dificultad respiratoria brusca, y en los pacientes con cardiopatías estructurales. En estos casos, hay que realizar un ECG para descartar arritmias que pueden ser amenazantes para la vida: QT largo congénito, síndrome de Wolff-Parkinson-White (WPW), síndrome de Brugada y taquicardia ventricular polimorfa catecolaminérgica. Salvo el WPW, estas arritmias se producen por canalopatías hereditarias, por lo que los antecedentes personales pueden facilitar el diagnóstico, aunque también pueden aparecer por mutaciones “de novo”. La arritmia más frecuente en la edad pediátrica es la taquicardia supraventricular (TSV): se estima que alrededor de un tercio (entre el 30 y el 60 % según las publicaciones), de los niños que presentan dolor torácico de origen cardiaco, presentan una TSV; es decir, es una de las causas de dolor torácico de origen cardiaco más frecuentes. Los síntomas son variables, en función de: la edad, la madurez del niño y su capacidad para expresar los síntomas, la duración de la taquicardia, el mecanismo de la misma y la existencia o no de una patología cardiaca previa. Los lactantes suelen presentar: irritabilidad, rechazo de tomas y otros signos de insuficiencia cardiaca. En niños mayores, los síntomas más frecuentes son: palpitaciones, molestia o dolor torácico y sensación de mareo. El dolor torácico suele ir asociado a la rapidez de instauración de esta taquicardia, que conlleva, muchas veces, una caída brusca de la presión arterial. Aunque la mayoría de los niños mayores tienen episodios cortos (minutos), con síntomas leves, si la taquicardia se prolonga más de 48 horas, es probable que se desarrolle insuficiencia cardiaca. La mayoría se producen por una vía accesoria de conducción entre las aurículas y los ventrículos, que puede estar oculta, o ser manifiesta como en el síndrome de WPW. El ECG basal (en ritmo sinusal) de los pacientes con síndrome de WPW se caracteriza por la onda delta: un ascenso gradual en el QRS que se produce por una primera fase de ascenso rápido producido por la conducción por el haz accesorio y otra más lenta cuando el impulso eléctrico llega al ventrículo. La taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica se caracteriza por tener un ECG basal normal, a diferencia de otras taquicardias; esta arritmia se identifica en la prueba de esfuerzo, ya que está inducida por la secreción de catecolaminas.

Isquemia miocárdica

La obstrucción de salida del ventrículo izquierdo puede producir reducción del flujo coronario y angina (miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica, coartación de aorta). La angina de pecho clásica, aunque muy poco frecuente en la edad pediátrica, puede presentarse en niños con condiciones predisponentes (hiperlipemia, antecedentes de enfermedad de Kawasaki con afectación coronaria o enfermedades del tejido conectivo como el lupus eritematoso sistémico). El dolor típico es precordial, opresivo, intenso, se irradia al brazo izquierdo, el hombro, la mandíbula o al cuello, y se acompaña de diaforesis y, en ocasiones, de dificultad respiratoria. En el ECG aparecen elevación del segmento ST mayor de 1 mm en derivaciones anatómicamente adyacentes e inversión de la onda T.

Vasoespasmo coronario debido a consumo de drogas ilícitas

Está descrito este efecto de la cocaína y las anfetaminas desde hace muchos años. A lo largo de la década pasada se han identificado las drogas de diseño como potenciales causas (cannabinoides y catanoides sintéticos). Provocan un dolor y cambios en el ECG típicos de isquemia. Se han descrito también síndromes idiopáticos de vasoespasmo coronario y discinesia miocárdica, que mimetizan la isquemia coronaria del adulto en adolescentes.

Patología musculoesquelética

Es la etiología más frecuente de los casos que llegan a tener un diagnóstico. En los niños más pequeños es rara. A menudo, es necesario hacer una historia clínica minuciosa, repasando las actividades de los últimos días, para encontrar factores de riesgo o contribuyentes: traumatismos, malformaciones de la pared torácica, inflamación de la unión costocondral por sobreúso (p. ej.: tos). Hay descritos varios síndromes de dolor torácico aislado de causa musculoesquelética y etiología desconocida en niños y adolescentes.

Costocondritis

Suele haber dolor a punta de dedo en los cartílagos costales a lo largo del borde esternal. Hay maniobras que pueden reproducir el dolor en la exploración (tracción del brazo hacia adelante, “el gallo cacareando”). Movimientos habituales como levantar una mochila del suelo y llevarla al hombro después, pueden ser el desencadenante. Suele ser unilateral y afectar más al lado izquierdo.

Síndrome de la costilla flotante

Afecta a las costillas 8ª, 9ª y 10ª, que no están unidas al esternón por cartílago, sino que lo están entre sí por tejido fibroso. Si este tejido se rompe o se lesiona, las costillas pueden deslizarse, rozando o presionando los nervios intercostales, lo cual produce dolor.

Síndrome de pinzamiento o dolor precordial

Dolor intenso, brusco, punzante, de 10-20 segundos de duración y resolución espontánea. Es de causa desconocida y, aunque puede ser recurrente, fuera de ello no implica morbilidad.

Pectum excavatum y pectum carinatum

Es relativamente frecuente que estos pacientes se quejen de dolor torácico. Sin embargo, no suele ser atribuible a la deformidad en sí, por lo que hay que intentar llegar a un diagnóstico para que no pasen desapercibidas entidades potencialmente graves, más frecuentes en pacientes con patologías del tejido conectivo asociadas a estas deformidades: el síndrome de Marfan (mayor riesgo de neumotórax y disección de aorta), el síndrome de Ehlers-Danhlos (mayor riesgo de disección de aorta) y el síndrome de Turner (mayor riesgo de estenosis y coartación de aorta).

Síndrome de Tietze

Inflamación benigna, dolorosa a la palpación, de las articulaciones esternoclavicular, costocondral o costoesternal, casi siempre a la altura de las costillas 2ª y 3ª. Solo se afecta un nivel y hay que distinguirlo de la costocondritis, en la cual no puede identificarse un punto concreto afectado. Es típico de varones jóvenes y de causa desconocida.

Patología respiratoria

Supone en torno a un 10-15 % de los casos, según los estudios publicados.

• El dolor torácico en niños o adolescentes con fiebre y tos, sobre todo, si es de más de 3 días de evolución y si se acompaña de dificultad respiratoria o hipoxemia moderada, es un síntoma con alto valor predictivo positivo de neumonía. En la auscultación puede haber crepitantes o soplo tubárico. El dolor puede deberse a irritación de la pleura parietal y tener características pleuríticas.

• Las exacerbaciones del asma se caracterizan por la aparición de tos, dificultad respiratoria, dolor o molestia torácicos y sibilancias.

• Cualquier proceso que curse con tos crónica puede producir dolor torácico por distensión de la musculatura respiratoria.

• El neumomediastino espontáneo es una entidad rara en Pediatría. Produce dolor torácico. Los precipitantes pueden ser: crisis de asma, infecciones del tracto respiratorio, vómitos o tos vigorosos, consumo de drogas ilegales y maniobras de Valsalva. En la exploración física puede encontrarse: enfisema subcutáneo en el cuello o la región precordial, disnea y signo de Hamman (crujido o roce audible en la región precordial síncrono con el latido cardiaco).

• Hay que considerar la posibilidad de un tromboembolismo pulmonar (TP) en pacientes con riesgo de trombofilia (anticonceptivos orales, patología oncológica, inmovilización prolongada, enfermedad reumatológica, gestación avanzada, shunts de derivación ventrículo-atriales por hidrocefalia, catéteres venosos centrales, cardiopatías, infección sistémica, deshidratación grave, bajo gasto cardiaco, obesidad, antecedentes familiares de trombofilia). Como en el adulto, se presenta con: dolor pleurítico, tos, taquicardia, taquipnea, respiración superficial y, en ocasiones, colapso brusco. Sin embargo, en muchos casos, sobre todo en niños pequeños, se presenta con síntomas inespecíficos que pueden atribuirse a la enfermedad de base que lo provoca, por lo que debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier deterioro cardiorrespiratorio en niños críticamente enfermos.

• Hipertensión pulmonar (HTP). Secundaria a patología pulmonar, cardiaca o enfermedades sistémicas como el lupus eritematoso sistémico (LES). También puede encontrarse sin causa aparente (HTP idiopática). Puede producir dolor torácico, pero son más frecuentes otros síntomas como: fatiga, letargia y disnea o síncope con el ejercicio.

• Síndrome torácico agudo, en pacientes con anemia de células falciformes. Es una complicación grave que ocurre aproximadamente en el 50 % de los pacientes a lo largo de su vida. Se define por la presencia de dolor torácico y, además, alguno de los siguientes: infiltrado pulmonar que afecte, al menos, un segmento en la Rx de tórax (excluyendo atelectasias), fiebre y signos de dificultad respiratoria (taquipnea, tiraje, tos, sibilancias).

Patología gastrointestinal

Se estima que un 5-10 % de los casos de dolor torácico en niños y adolescentes son de origen gastrointestinal. La mayoría por irritación de la mucosa esofágica o espasmo del músculo liso por enfermedad por reflujo gastroesofágico (RGE). El dolor puede ser brusco, intenso, subesternal, y puede irradiarse a la espalda y simular patologías cardiacas. La esofagitis eosinofílica puede ser causa de dolor torácico en niños, incluso de corta edad. Puede durar de minutos a horas, resolverse espontáneamente o con antiácidos. Suele ocurrir después de las comidas, puede despertar al paciente por la noche y se exacerba en periodos de estrés emocional. Menos frecuentes son: la esofagitis inducida por “píldoras”, los cuerpos extraños esofágicos y la perforación esofágica.

Patología psicógena

Este grupo de patologías cada vez es más frecuente en la infancia y la adolescencia. En concordancia, cada vez se encuentran más casos de los que consultan por dolor torácico con causas psicógenas como etiología. Deben tenerse en cuenta, sobre todo, en pacientes con trastorno depresivo o de ansiedad ya diagnosticado, aunque es muy frecuente que exista de base alguna alteración no diagnosticada y, entonces, estos casos sean más difíciles de identificar. Debe ser siempre un diagnóstico de exclusión, después de una adecuada anamnesis y exploración física, que determinarán la necesidad o no de exploraciones complementarias, y debe realizarse un adecuado seguimiento. Por ello, aunque se sospeche en Urgencias o en una primera consulta, el diagnóstico definitivo debe hacerse tras un periodo de seguimiento, normalmente en Atención Primaria, aunque, en ocasiones, sea de ayuda una valoración previa por el especialista en salud mental.

Casos idiopáticos

Entre un 20 y un 40 %, según las series publicadas, de los casos pediátricos de dolor torácico, no son diagnosticados de ninguna patología después de una evaluación cuidadosa. Aunque los episodios de dolor pueden repetirse, la mayoría son de muy buen pronóstico y se resuelven espontáneamente en un tiempo.

Evaluación diagnóstica(13-18)

La mayoría de los pacientes pediátricos que consultan por dolor torácico están clínicamente estables, sin signos de dolor ni enfermedad.

La historia clínica y la exploración física indicarán qué pacientes pueden ser dados de alta sin exploraciones complementarias y sin ser derivados a ninguna especialidad y cuáles sí lo necesitan.

Hay datos de la historia clínica y la exploración física (denominados “red flags”) que indican un riesgo considerable de que el dolor sea debido a una patología cardiaca (Tabla II). Los pacientes estables sin ninguno de estos datos, no requieren estudios diagnósticos adicionales(1-3,6,13). Hay que tener en cuenta que la realización de pruebas o derivaciones innecesarias, además de incrementar el gasto sanitario, puede aumentar la preocupación y ansiedad del propio paciente(6).

 

La historia clínica debe ser detallada y dirigida a identificar los datos de alarma citados anteriormente. Además, hay que preguntar por datos que orienten el diagnóstico (Tabla III): características del dolor, síntomas acompañantes, síntomas precipitantes o agravantes.

 

La exploración física debe comenzar, como siempre, con la valoración global del paciente por inspección, sistematizada en el triángulo de evaluación pediátrica (TEP). En los pacientes que consultan con dolor activo, es recomendable tomar las constantes vitales, aunque el anterior sea estable. La normalidad comprobada en ellas, hace muy poco probable una patología grave. La taquicardia, la taquipnea y la elevación de la presión arterial deben interpretarse con cautela y en cada contexto individual, ya que pueden ser debidas a estrés o ansiedad.

Es recomendable realizar la exploración de forma sistematizada, con especial atención en:

• Tórax: la presencia de pectum excavatum debe alertar de la posibilidad de alguna conectivopatía con patología cardiaca asociada, igual que los rasgos de enfermedad de Marfan. La presencia de dolor a punta de dedo en la unión costocondral o los músculos intercostales indica una causa muscular, así como el dolor con las maniobras de evaluación de la fuerza de estos grupos musculares.

• Auscultación pulmonar: aireación, duración de las fases respiratorias, ruidos respiratorios y asimetrías (la espiración alargada y las sibilancias son signos de broncoespasmo; la inspiración alargada, con disminución localizada de los ruidos respiratorios o la presencia de crepitantes hace pensar en neumomía; en el TP se puede encontrar disminución localizada de la aireación, sibilancias y opacidad en la percusión).

• La auscultación cardiaca debe centrarse en la presencia de soplos de nueva aparición, roces y ritmos de galope. Los tonos lejanos o apagados pueden ser signos de derrame pericárdico por pericarditis. La miocardiopatía hipertrófica se acompaña típicamente de un soplo sistólico en borde esternal izquierdo, que se irradia a la axila y a la espalda y que se intensifica con la maniobra de Valsalva. Si los pulsos periféricos están disminuidos o encontramos un gradiente diferencial, habrá que pensar en patologías que afecten a la contractilidad miocárdica o que obstruyan la salida del ventrículo izquierdo.

• En el abdomen, el dolor a la palpación en el epigastrio puede ser signo de esofagitis por enfermedad por RGE. La hepatomegalia y los edemas sugieren fallo cardiaco.

La indicación de realizar exploraciones complementarias debe ir dirigida por los hallazgos de la historia clínica y la exploración física.

• El ECG se utiliza de forma sistemática en la evaluación del dolor torácico en los pacientes pediátricos que son derivados a cardiología. En los servicios de Urgencias y en la consulta de Atención Primaria, puede limitarse a los pacientes con los datos de alarma sobre una posible cardiopatía, descritos anteriormente (Tabla II). Fuera de ellos, la rentabilidad diagnóstica del ECG ha demostrado en diferentes estudios ser muy baja.

• Enzimas miocárdicos(18). La determinación de la troponina sérica está indicada en pacientes con datos de alarma en los que se sospecha isquemia o miopericarditis. Cuando la probabilidad pretest de enfermedad miocárdica es baja, aumenta la proporción de falsos positivos. Los niveles de péptido natriurético tipo B son útiles para monitorizar la evolución en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC); es excepcional, por tanto, que esté indicado en pacientes pediátricos que consultan por dolor torácico.

• La Rx de tórax no debe utilizarse de rutina. Está indicada si hay sospecha de patología respiratoria que produzca alteraciones radiológicas (neumonía, TP, neumotórax); puede mostrar cardiomegalia (índice cardiotorácico >0,55) en pacientes con ciertas patologías cardiacas.

• El ecocardiograma(10) cada vez está más estandarizado, cuenta con más avances tecnológicos y con más destreza en el personal que lo realiza. Las indicaciones para realizarlo de una forma urgente en los casos de dolor torácico de los pacientes en edad pediátrica son: la sospecha de pericarditis o miocarditis, la aparición de un soplo nuevo y la sospecha de disección de aorta. Se realizará un ecocardiograma de forma diferida en los pacientes con alteraciones en el ECG, o con “red flags”, que sean derivados a la consulta de cardiología.

Hay pacientes que merecen una consideración especial por su patología de base, en los que hay que bajar el umbral para realizar exploraciones complementarias, así como considerar la derivación a los subespecialistas antes que en otros pacientes, realizar un seguimiento más largo y riguroso: mujeres embarazadas, patologías del tejido conectivo o reumatológicas, anemia de células falciformes, cardiopatías congénitas y pacientes con patología del neurodesarrollo.

Actuación terapéutica

Los pacientes que se presenten con un TEP alterado, deben ser evaluados y estabilizados siguiendo las reglas básicas del ABCD, empezando con la toma de constantes vitales, la monitorización y siguiendo los principios de soporte vital pediátrico. Los pacientes estables, pero con datos a favor de patología cardiaca, también deben monitorizarse en caso de que refieran el dolor activo en el momento de la consulta. Si presentan dificultad respiratoria o una SatO2 menor del 95 %, se administrará oxígeno suplementario. El dolor debe tratarse inicialmente con paracetamol oral o intravenoso (15 mg/kg). Si hay taquicardia, mala perfusión periférica o hipotensión, se canalizará una vía venosa periférica y se administrarán bolos de 5-10 ml/kg de peso de cristaloides, en caso de sospecha de shock cardiogénico; y de 10-20 ml/kg, si se sospecha hipovolemia o disminución de la resistencia vascular periférica. Asegurada una adecuada precarga cardiaca, hay que consultar con los especialistas en cardiología y/o cuidados intensivos pediátricos, para valorar la administración de drogas vasoactivas, lo cual requiere el traslado temprano a un hospital terciario. Si se objetiva alguna arritmia cardiaca como causa del dolor, se actuará según los protocolos específicos para tratar cada una de ellas(3).

En la mayoría de los pacientes, que presentan un TEP estable y buen estado general en el momento de la consulta, habrá que valorar la necesidad de tratamiento, si se sospecha una patología específica. En aquellos con datos de alarma en la anamnesis o la exploración física, se realizará un ECG y se realizará una interconsulta a cardiología, para una valoración en un corto plazo de tiempo (una o dos semanas).

Función del pediatra de Atención Primaria

Como se ha dicho a lo largo del texto, la mayoría de los pacientes en edad pediátrica que consultan por dolor torácico, lo hacen sin el dolor activo o este es leve y son pacientes estables. La función primordial del pediatra de Atención Primaria es hacer una selección de los casos que podrán resolverse tras realizar una historia clínica y una exploración física detalladas, sin dejar escapar los casos con una causa potencialmente grave que requieran otras actuaciones diagnóstico-terapéuticas.

Algunos de los casos que pueden resolverse en la consulta, tendrán un diagnóstico concreto, pero un porcentaje importante se catalogarán de dolor torácico idiopático. En cuanto a los primeros, habrá que instaurar el tratamiento indicado en cada caso, si lo hay. Tanto si hay un diagnóstico de sospecha como si el dolor parece idiopático, debe realizarse un adecuado seguimiento; ya que, aunque en general, son casos con buen pronóstico, es importante comprobar que la evolución es favorable y el dolor termina resolviéndose a corto o medio plazo.

En cuanto a los casos en los que está indicado realizar pruebas complementarias, el ECG y la Rx de tórax son las que pueden realizarse en Atención Primaria. El ECG está indicado en los casos con datos de alarma que sugieran la existencia de una etiología cardiaca del dolor. La radiografía de tórax está indicada en algunos casos en que se sospecha patología respiratoria: neumonía y neumotórax principalmente.

Los pacientes con datos de alarma para cardiopatía, aunque tengan un ECG normal, deben ser derivados a las consultas de cardiología. También, pueden precisar derivación a consultas de atención especializada los pacientes con otros diagnósticos: los casos en los que se sospecha asma, pero en los que los hallazgos clínicos no son definitivos, serán derivados a neumología; y los casos de sospecha de esofagitis que no se resuelven con tratamiento antiácido o recurren, serán derivados a gastroenterología. Los casos en que se sospecha un origen psicógeno, deben haber sido valorados previamente de forma cuidadosa; aunque se considera un diagnóstico de exclusión, en ausencia de datos de alarma, la historia clínica y la exploración física, junto con un seguimiento estrecho, pueden dar el diagnóstico. En ocasiones, la valoración temprana por un especialista de salud mental facilita el abordaje de estos pacientes.

En el pequeño porcentaje de pacientes que se presentan con un TEP alterado, hay que seguir las reglas de soporte vital pediátrico, resumidas en el ABDC: tomar las constantes vitales y monitorizarlas (incluyendo monitorización cardiaca si es posible); estabilizar la vía aérea; administrar oxígeno si la saturación arterial por pulsioximetría está por debajo de 95 % o si hay cianosis; canalizar una vía venosa periférica, si hay signos de inestabilidad hemodinámica; y administrar un bolo de suero salino fisiológico a 10 ml/kg. En cuanto sea posible, se realizará un ECG y, si se detecta isquemia o una arritmia activa, se iniciará el tratamiento específico si está disponible, movilizando lo antes posible a los servicios de emergencias con soporte vital avanzado para su traslado.

Conflicto de intereses

No hay conflicto de interés en la elaboración del manuscrito. Declaración de intereses: ninguno.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de la autora.

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12. Anderson BR, Vetter VL. Arrhythmogenic causes of chest pain in children. Pediatr Clin North Am. 2010; 57: 1305-29. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.pcl.2010.09.005.

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14.*** Danon S. Chest Pain, Palpitations, and Syncope: Preventing Sudden Cardiac Death in Children. Adv Pediatr. 2023; 70: 171-85. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.yapd.2023.04.003.

15. Gesuete V, Fregolent D, Contorno S, Tamaro G, Barbi E, Cozzi G. Follow-up study of patients admitted to the pediatric emergency department for chest pain. Eur J Pediatr. 2020; 179: 303-8. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s00431-019-03495-5.

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17. Acra PE, Pérez MT. The evaluation of adolescent chest pain: a screening ECG or PSC-17? Curr Opin Pediatr. 2017; 29: 414-9. Disponible en: https://doi.org/10.1097/mop.0000000000000503.

18. Chen L, Duan H, Li X, Yang Z, Jiao M, Sun K, et al. The Causes of Chest Pain in Children and the Criteria for Targeted Myocardial Enzyme Testing in Identifying the Causes of Chest Pain in Children. Front Cardiovasc Med. 2021; 8: 582129. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fcvm.2021.582129.

Bibliografía recomendada

- Fisher JD, Warren B. Pediatric chest pain: using evidence to reduce diagnostic testing in the emergency department. Pediatr Emerg Med Pract. 2022; 19: 1-24.

Artículo de revisión dirigido a dar unas pautas para el abordaje del dolor torácico pediátrico en Urgencias, apoyándose en los estudios de mayor calidad sobre el tema.

- Friedman KG, Alexander ME. Chest pain and syncope in children: a practical approach to the diagnosis of cardiac disease. J Pediatr. 2013; 163: 896-901.e1-3. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jpeds.2013.05.001.

Los autores exponen un caso de dolor torácico y otro de síncope durante el ejercicio, y se sirven de su explicación para repasar la actitud diagnóstica indicada en estos casos.

- Sumski CA, Goot BH. Evaluating Chest Pain and Heart Murmurs in Pediatric and Adolescent Patients. Pediatr Clin North Am. 2020; 67: 783-99. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.pcl.2020.05.003.

Se trata de una revisión detallada de las causas y pruebas diagnósticas del dolor torácico en el adolescente y de los soplos cardiacos, también en esta edad.

- Danon S. Chest Pain, Palpitations, and Syncope: Preventing Sudden Cardiac Death in Children. Adv Pediatr. 2023; 70: 171-85. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.yapd.2023.04.003.

Artículo muy reciente; repasa la evaluación del dolor torácico, las palpitaciones y el síncope, como posibles premonitores de patología cardiaca grave, exponiendo de una forma clara los criterios para avanzar en la evaluación diagnóstica de estos casos.

 

Caso clínico

Varón de 13 años que consulta por 2 episodios de dolor en el pecho en las últimas 2 semanas. El primero comenzó después de un entrenamiento de fútbol, después de ducharse. El segundo estando estudiando en casa. Refiere que, en las dos ocasiones, el dolor había sido precedido de sensación de palpitaciones, y al cabo de un rato, había aparecido el dolor. Lo señala centrotorácico y lo describe como opresivo y leve, por lo cual no habían consultado inicialmente. Se había resuelto espontáneamente en las dos ocasiones, aunque la primera duró unos 20 minutos, la segunda cree que un poco más. No ha tenido fiebre, tos, ni ningún otro síntoma acompañante. Durante los episodios, dice que ha permanecido voluntariamente en reposo, por la persistencia del dolor y la sensación de palpitaciones. Antes y después de los episodios, había estado completamente asintomático, realizando vida normal. Es un adolescente sin ningún antecedente patológico relevante y tampoco tiene historia familiar de cardiopatía ni arritmias cardiacas. En el momento de la consulta no tiene dolor. El último episodio fue el día anterior y el día de la consulta no había hecho educación física en el colegio por temor a que reaparecieran los síntomas. El triángulo de evaluación pediátrica es normal, y la exploración física, incidiendo en la auscultación cardiaca y respiratoria y los pulsos periféricos, son normales. Se toman las constantes vitales, que también son normales para la edad: FC: 82 lpm; TA: 110/59 mmHg; SatO2: 98 %; Tª: 36,1ºC. Completadas la anamnesis y la exploración física, se trata de un paciente estable que consulta por dolor torácico, con un dato de alarma: la sensación de palpitaciones asociadas al dolor. No precisa ninguna maniobra terapéutica en el momento de la consulta, pero sí está indicado realizar un ECG en busca de datos de patología cardiaca. El ECG muestra un ritmo sinusal, con una FC de 80 lpm, un eje de 90º, un PR corto, de 0,08 segundos y una onda delta, sin otras alteraciones en el QRS ni en la repolarización. Ante el hallazgo de preexcitación, típico del síndrome de Wolff-Parkinson-White, que supone un riesgo elevado de provocar episodios de taquicardia supraventricular paroxística, el diagnóstico de sospecha es este. Dado que el paciente está asintomático en el momento de la consulta y que los episodios que cuenta han sido autolimitados sin llegar a desarrollar síntomas de compromiso miocárdico, se decide derivar de forma preferente a la consulta de cardiología. Se informa al paciente y a sus padres: de la sospecha diagnóstica, de que los episodios de taquicardia pueden repetirse sin necesidad de ningún desencadenante y de que, en ocasiones, revierten con maniobras de Valsalva. Se instruye al paciente de cómo puede realizarlas en caso de reaparecer los síntomas. Se indica, además, acudir a Urgencias en caso de nuevos episodios. Al día siguiente, se contacta con los padres para comprobar que la cita en cardiología es menos de una semana después.