Historia de la Medicina y la Pediatría

V.M. García Nieto*, M. Zafra Anta**

*Coordinador del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP. Director de Canarias Pediátrica. **Servicio de Pediatría del Hospital Universitario de Fuenlabrada. Miembro del Grupo de Historia de la Pediatría de la AEP

 

Pediatr Integral 2024; XXVIII (1): 68.e1 – 68.e6

 

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Enfermedades pediátricas que han pasado a la historia (20).
Historias insólitas de la circuncisión

 

The merits of neonatal circumcision continue to be debated hotly.
Some argue that circumcision is a “uniquely American medical enigma”.

Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001

 

Prólogo. La circuncisión neonatal

La circuncisión neonatal forma parte de la tradición de algunos pueblos, especialmente del judío. En las últimas décadas, la decisión de la circuncisión neonatal ha tornado desde las ideas religiosas a la posibilidad de obtener un beneficio para la salud.

En los años 80, algunos autores de EE.UU. empezaron a publicar artículos en los que se intentaba demostrar un descenso de la frecuencia de infección urinaria en lactantes varones circuncidados(1,2). En un estudio de casos-control se indicó que la no circuncisión parecía ser un factor de riesgo muy significativo de padecer infección del tracto urinario en lactantes de hasta doce meses de edad, independientemente de su estirpe y nivel socioeconómico, aunque se asociaba con anomalías anatómicas en el 26 por ciento de los casos(3). La mayoría de los autores europeos fueron escépticos al respecto. Así, en un trabajo publicado en The Lancet por parte de un grupo de autores suecos que habían redactado muchos artículos notables sobre infección de orina, podía leerse: “si están en lo cierto, este será el primer caso conocido de una enfermedad común potencialmente letal que se puede prevenir mediante la extirpación de un trozo de tejido normal”(4). Entre tanto, un grupo israelí escribió que “la circuncisión ritual judía, tal como se practica en Israel, puede ser un factor predisponente a padecer infección urinaria durante el período de doce días posterior a la realización de ese procedimiento”(5). Además, en EE.UU. empezaron a publicarse complicaciones sustanciales asociadas con la circuncisión realizada más allá del periodo neonatal”(6).

A principios de los años 90, algunos autores americanos seguían insistiendo en una mayor frecuencia de pielonefritis en varones no circuncidados(7). En 1992, en un metaanálisis realizado por un grupo mexicano se llegó a la conclusión de que “los varones no circuncidados tienen un riesgo bajo de sufrir una infección urinaria durante el primer año de vida, pero el riesgo puede disminuir aún más con la circuncisión. Esta conclusión puede no considerarse definitiva, debida a las deficiencias metodológicas de los artículos revisados. La recomendación de la circuncisión rutinaria a todos los recién nacidos no se justifica con estos datos”(8). En 1996, el Comité Fetal y Neonatal de la Sociedad Canadiense de Pediatría recomendó que la circuncisión de los recién nacidos no debía realizarse de forma rutinaria(9). En otro trabajo publicado en Canadá dos años más tarde, se indicaba que “aunque la circuncisión puede proteger a los varones de padecer infección urinaria, la magnitud de este efecto puede ser menor de lo estimado anteriormente”(10). En 1999, la Academia Americana de Pediatría razonaba que “aunque la evidencia científica existente demuestra los posibles beneficios médicos de la circuncisión masculina en recién nacidos… estos datos no son suficientes para recomendar la circuncisión neonatal de rutina”(11).

Entrado el siglo, en 2012, los revisores del Grupo Cochrane Neonatal “no pudieron identificar ensayos controlados aleatorios sobre el uso de la circuncisión neonatal habitual para la prevención de las infecciones urinarias en lactantes varones”(12). No obstante, ese mismo año, de nuevo la Academia Americana de Pediatría (Task Force on Circumcision) declaró que la evaluación de la evidencia actual indicaba que los beneficios para la salud de la circuncisión masculina en recién nacidos superan los riesgos(13). Acto seguido, algunas consideraciones opuestas se publicaron con términos vehementes: “la declaración de política y el informe técnico adolecen de varias deficiencias preocupantes que, en última instancia, socavan su credibilidad. Estas deficiencias incluyen la exclusión de temas y discusiones importantes, una incursión incompleta y aparentemente partidista a través de la literatura médica, un análisis inadecuado de la información disponible, una presentación pobremente documentada y, a menudo inexacta, de hallazgos relevantes y conclusiones que no están respaldadas por la evidencia proporcionada”(14). Un grupo europeo constituido por 38 profesionales cuestionó igualmente las conclusiones de la Academia Americana de Pediatría, llamando la atención de que eran diferentes de las alcanzadas por médicos de otras partes del “mundo occidental”, incluyendo Europa, Canadá y Australia(15). No obstante, en los últimos años, algunos autores de este último país se habrían mostrado partidarios de la circuncisión neonatal(16).

Pasando a otros aspectos, por parte de grupos dedicados a ética médica se llegó a declarar que la circuncisión neonatal en varones podría ser una forma de abuso infantil(17,18). En 2009, un miembro de la universidad holandesa de Nimega opinó que “la práctica de la circuncisión neonatal rutinaria es cuestionable desde diversos puntos de vista, incluyendo no solo el concepto ideal de la medicina basada en evidencia y la consideración de los derechos humanos, sino también por la noción del respeto por la integridad corporal”(19). En 2017, Di Pietro et al. razonaron que “la muy limitada reducción de la incidencia de infecciones urinarias y el incierto papel preventivo de la circuncisión masculina en recién nacidos frente al cáncer de pene, las enfermedades de transmisión sexual/infección por VIH y el SIDA, hacen difícil justificar la circuncisión masculina en recién nacidos… En el caso de un recién nacido, el interés superior del niño debe utilizarse como norma, pero la circuncisión masculina preventiva del recién nacido no la satisface”(20).

La maraña de opiniones contradictorias puede reflejarse en las conclusiones de un trabajo publicado en 2019: “las afirmaciones de que la circuncisión en varones menores no es ética se contradicen con evaluaciones equilibradas sobre estas cuestiones éticas que respaldan el derecho de los niños a recibir intervenciones de bajo riesgo y altos beneficios, como la circuncisión masculina en aras a obtener una mejor salud. Las evaluaciones de expertos de jurisprudencia han respaldado la legalidad de la circuncisión en varones menores. Además, otros datos han demostrado que esa práctica infantil temprana ahorra costos a los sistemas de salud”(21).

En los últimos años, la eliminación quirúrgica del prepucio se ha enfocado a su posible utilidad en el manejo de las malformaciones del tracto urinario, de tal modo que se ha escrito que el beneficio clínico neto de la circuncisión solo se produciría en niños con alto riesgo de infección urinaria(22), como en los casos de reflujo vesicoureteral de alto grado(23) y en las válvulas de uretra posterior(24,25), por ejemplo. Kwak et al. concluyeron que la circuncisión durante la cirugía anti reflujo no tenía incidencia en la frecuencia de infecciones urinarias postoperatorias(26).

Dos metaanálisis publicados en 2023 han ratificado la posible eficacia de la circuncisión en niños con hidronefrosis antenatal, en cuanto a una menor incidencia de infección urinaria. En el primero de ellos, este beneficio fue constante, independientemente de la causa subyacente de la hidronefrosis(27). En el segundo, los autores indicaban que sus conclusiones estaban limitadas por las diversas definiciones de infección urinaria incluidas en los trabajos revisados, así como por la inconsistencia de la etiología de la hidronefrosis(28).

La fimosis fisiológica y la fimosis patológica

Inicialmente, debe distinguirse entre la permanencia fisiológica del prepucio y la existencia de una estenosis del anillo prepucial, y es necesario establecer una distinción entre la no retractilidad fisiológica y la patológica o, lo que es lo mismo, distinguir la fimosis “patológica” y su diferencia con el prepucio fisiológico no retráctil(29). Gairdner, que examinó un gran número de niños normales durante sus primeros cinco años de vida, observó que al nacer solo el 4 por ciento de los niños tienen prepucios completamente retráctiles, mientras que en la mitad de los casos el prepucio es parcialmente retráctil. A la edad de cinco años, poco más del 90 por ciento de los niños tiene el prepucio retráctil(30).

La mayoría de los casos de fimosis patológica son el resultado de una balanitis xerótica obliterante que se desarrolla después de los cinco años de edad, mientras que el resto de casos puede deberse a una enfermedad fibrótica diferente y distinta(31,32). La rareza de la fimosis patológica en menores de cinco años es una observación significativa; ya que, durante mucho tiempo, la mayoría de las circuncisiones se realizaban antes de esa edad(33).

La revisión de la bibliografía pediátrica española de las primeras décadas del siglo pasado nos ha permitido recuperar algunos casos insólitos de estenosis prepucial intensa, con síntomas muy variados que cedieron una vez realizada la circuncisión.

Los autores

Los autores de los casos clínicos que vamos a comentar trabajaron en Servicios de Pediatría hospitalarios durante las primeras décadas del siglo pasado. Ambos tenían en común una característica de la época y es que eran médicos de niños y, al mismo tiempo, cirujanos. En el caso de ambos personajes, las revistas en las que publicaron sus observaciones eran locales aunque, no por ello, exentas de rigurosidad.

Diego Matías Guigou y Costa (1901-1986) (Fig. 1) se formó en la Facultad de Medicina de Cádiz. En 1925 finalizó sus estudios. Regresó a Tenerife y colaboró con su padre en el Hospital de Niños de Santa Cruz de Tenerife. En 1929, publicó su primer artículo en Gaceta Médica Española e ingresó como miembro en la Real Academia de Medicina de Tenerife. A principios de los años 30 se trasladó a París para ampliar sus conocimientos quirúrgicos en la clínica del Dr. Ombrédanne, ubicada en el Hôpital des Enfants Malades. En octubre de 1935 pasó a ocupar la dirección del Hospital de Niños, cargo que ostentaría hasta 1977. Ese período fue el de máximo apogeo del mencionado hospital(34). En los años 40 publicó varios artículos científicos en revistas nacionales de índole quirúrgica. En 1961, fundó la Sociedad Canaria de Pediatría, de la que fue su presidente hasta 1976(35).

Andrés Martínez Vargas (1861-1948) (Fig. 2) fue el primer pediatra catedrático efectivo de la especialidad en la Universidad de Barcelona. Cursó los estudios de Medicina en la Universidad de Zaragoza, terminándolos en 1881 con premio extraordinario de licenciatura. Obtuvo el grado de doctor en 1883 en Madrid, donde trabajó un par de años como médico de la Beneficencia Municipal. Se especializó en Pediatría durante dos años en la clínica del profesor Abraham Jacobi de Nueva York, pasando también por México y Cuba. Al volver a nuestro país, se convocaron las primeras oposiciones a las cátedras de Enfermedades Infantiles y su Clínica. En 1888 ganó las oposiciones a la Cátedra de Enfermedades de los niños de la Universidad de Granada. En 1891, obtuvo la misma cátedra en la Universidad de Barcelona(36). Elegido miembro de la Academia de Medicina de Barcelona en 1894, su discurso de ingreso versó sobre “Conceptos y tratamientos modernos de las diarreas infantiles”. Dentro de este afán publicista y educador, creó y sostuvo entre 1900 y 1936 la revista La Medicina de los Niños, que recogía trabajos de la cátedra, algunos de ellos firmados por los propios alumnos, artículos de puericultura y noticias de interés pediátrico(37). En esa revista se publicaron tres de los casos que vamos a reproducir a continuación. En 1907 tradujo del francés el Tratado de Enfermedades de la Infancia de Comby. En 1910 y 1911 apareció su traducción del alemán del libro de Pfaundler y Schlossman Tratado Enciclopédico de Pediatría, en cuatro volúmenes, con un prólogo y algunos capítulos de su autoría. Fue presidente del Primer Congreso Nacional de Pediatría (Palma de Mallorca 1914). En 1915 publicó su Tratado de Pediatría. Se ocupó de ordenar y dar a conocer los antecedentes históricos y las aportaciones de los médicos españoles en el campo de la Pediatría. Así, defendió la primacía española en la descripción clínica de la tos ferina. Entre 1918 y 1923 fue decano de su Facultad. Con el advenimiento de la Dictadura de Primo de Rivera, su influencia política e ideológica llego a la cumbre, siendo nombrado Rector de la Universidad de Barcelona (1923-1927), senador del Reino y Consejero de Instrucción Pública. No es de extrañar que con los vaivenes políticos de la época, al jubilarse en 1931, fuese inicuamente denostado. Durante la Guerra Civil española se trasladó a Pamplona, ejerciendo en el hospital militar. Al terminar, volvió a Barcelona donde fue nombrado director del Hospital de la Cruz Roja. En este Centro, también dirigió la Escuela de Damas de la Cruz Roja. En 1941 publicó el que, seguramente, es el primer tratado español de neonatología (Enfermedades del niño recién nacido). Martínez Vargas es considerado como el más ilustre miembro de la primera generación de pediatras españoles y el más destacado representante en los congresos internacionales de la especialidad. Alguien lo calificó como “Néstor de los pediatras españoles” y “Maestro de todos”. En perspectiva, Martínez Vargas fue un aragonés vital, imbuido del espíritu regeneracionista, que no acertó a participar del espíritu novecentista predominante en la Barcelona de su tiempo”(38).

Caso 1

“Creo en la uremia originada por el fimosis; tal, el siguiente caso; niño de 9 meses afecto de pulmonía típica que, después de evolucionar normalmente, hizo crisis el 6º día; al día siguiente fui llamado con urgencia, pues la fiebre había ascendido bruscamente a 40 grados; el niño estaba muy inquieto; no encontré nada pulmonar que justificase este ascenso febril; como tengo por costumbre reconocer la permeabilidad prepucial en todos mis enfermitos, al hacerlo en éste aprecié un fimosis atrófico inflamado; la vejiga se palpaba próxima al ombligo; el niño no había orinado en las últimas 24 horas. Inmediatamente le hice la operación quirúrgica radical, vaciándose bruscamente la vejiga; la fiebre remitió en seguida”(39).

Caso 2

Niño de ocho semanas de edad que ingresa en la Casa-Cuna de Santa Cruz de Tenerife por presentar un peso estacionario (3.000 g) y un cuadro de vómitos frecuentes “que no pude achacar a otra causa que a un fimosis hipertrófico que originaba gran disuria y que había motivado, por los esfuerzos constantes, una hernia inguino escrotal derecha, de gran tamaño. Como se ve en la gráfica adjunta, la curva de peso oscilaba por encima y por debajo de los 3.000 gramos iniciales, por lo que me decidí a pesar del estado precario del enfermito a operarlo”. Fue intervenido de la hernia (Kocher) y del fimosis (Ombredanne). “Se le prodigaron los cuidados post-operatorios ad hoc y, con gran asombro de todos, desaparecieron por completo los vómitos y la curva ponderal tomó la marcha ascendente (casi vertical) que ustedes ven” (Figs. 3 y 4)(40).

 

Caso 3

Niño de siete años de edad remitido al Dr. A. Martínez Vargas “para ser operado de gastroenterostomía, porque no puede comer; apenas pasa los líquidos; los alimentos sólidos se le detienen en el esófago, le producen gran dolor y acaba por devolverlos”. La exploración es descrita de la siguiente forma: “desmirriado, con aspecto pueblerino, este niño ofrece esa facies especial del neurópata que mira al infinito sin fijarse en nada. Le desnudo completamente; no se aprecia por la orientación diagnóstica ningún síntoma, si se exceptúa un fimosis muy acentuado y una marcada hiperestesia de la piel del abdomen, sobre todo en las proximidades de la región pubiana”. A continuación, el paciente fue sometido a cateterismo esofágico, observándose que las sondas n° 24 y 26 “pasan con alguna dificultad, pero al extraerlas se siente una gran resistencia, cual si fueran aprisionadas por un gran espasmo y hay que esperar unos segundos para que cese la espasmodización y entonces la sonda es extraída con facilidad”. Respecto al tratamiento: “en el primer momento se utilizó la sugestión, sin llegar nunca a la hipnosis y a la sábana mojada por las mañanas. Pero le practiqué la circuncisión y durante la anestesia clorofórmica pude apreciar la extrema hipersensibilidad en toda la región inervada por los nervios abdómino genital mayor y abdómino genital menor. Al mes de haber ingresado salió de la clínica en buen estado, pudiendo comer todas las substancias que antiguamente no podía tragar, tales como la carne y el pan, a las cuales tenía verdadero horror. Su peso había aumentado en dos kilogramos”(41).

Caso 4

Niño de 12 años de edad remitido por “incontinencia de materias fecales y de orina, diurna y nocturna”. “Aquel niño hacía de sus ropas interiores depósito de sus excreciones y era una cloaca ambulante. El hedor que despedía era tan intolerable que el niño era despedido de todos los colegios; el padre había recorrido los consultorios de tres provincias sin éxito; temió por la instrucción de su hijo”. Al presentar un fimosis hipertrófico fue circuncidado y, desde el mismo día en que fue operado, “desapareció la incontinencia de la orina y la de las materias fecales. Este niño, muy inteligente, fue después uno de los más aventajados escolares”(42).

Caso 5

Paciente varón de 13 años de edad, que desde cinco años antes “sentía una gran debilidad en sus piernas y caía bruscamente en tierra. Alguna vez, incapaz de levantarse por sí solo en la calle, hubo de ser llevado a su casa en brazos de dos desconocidos”. “En vista de esta debilidad que de cuando en cuando le asaltaba, su familia le dedicaba al oficio de carpintero; ingresó de aprendiz en un taller y cuando más confiado estaba de pie junto a tu banco de trabajo le flaqueaban las piernas y caía. Hecho singular: en los brazos no había tenido nunca el menor accidente. Tenía una fimosis extraordinaria, con hipertrofia del prepucio. La circuncisión fue practicada el 4 de junio de 1918 y “curó radicalmente estos trastornos. El niño se encuentra completamente restablecido y trabaja con ardimiento sin sentir la menor debilidad muscular”(43).

Comentarios

La interpretación de estos curiosos casos clínicos a la luz de los conocimientos actuales es difícil y seguramente controvertida.

La obstrucción distal, bien por estenosis uretral o por fimosis patológica, produce retención urinaria asociada a hiperpresión e, incluso, a reflujo vesicoureteral(44) e hidronefrosis obstructiva(45). La retención de orina favorece la presencia de infección de orina, que puede explicar lo ocurrido en algunos de los casos referidos como en el primero. La dificultad para vaciar la vejiga puede desencadenar el desarrollo de contracciones no inhibidas del músculo detrusor con intención de vencer la obstrucción, de tal modo que la incontinencia observada en el cuarto paciente puede explicarse por la presencia de una vejiga hiperactiva(46). Ya en la literatura de principios del siglo pasado, se menciona cómo “la circuncisión en caso de fimosis o de adherencias, hace a veces cesar la incontinencia”(47). Otro aspecto a comentar, es el de la encopresis, que también presentaba el cuarto paciente. En la literatura actual, al menos, se cita una incidencia de enuresis nocturna en hasta el 63 por ciento de los niños afectos de encopresis(48). También, se menciona cómo, en algunos casos, la distensión del recto puede causar una reducción de la capacidad vesical e incontinencia diurna(49). En fin, nosotros, en la práctica diaria, hemos observado en algún caso excepcional, cómo en niños tratados por enuresis nocturna, se producía una situación de “regresión” asociando una pérdida del control del esfínter anal, como consecuencia del fracaso del tratamiento.

La realización de grandes esfuerzos para iniciar la micción puede que ayudara a la presencia de situaciones intermitentes de gran hiperpresión abdominal que favorecería la formación de una hernia inguino escrotal (caso 2) y, quizás, el desarrollo de un reflujo gastroesofágico. El caso 3 corresponde al de un niño de siete años con una gran disfagia a alimentos sólidos. Mediante sondaje se detectaron espasmos esofágicos. En los casos de trastornos de la motilidad esofágica, el reflujo gastroesofágico debe incluirse en su diagnóstico diferencial(49) y se conoce que la odinofagia o deglución dolorosa es un síntoma, aunque poco común, de reflujo y que aparece solo cuando existe esofagitis secundaria al mismo y, por lo tanto, cuando la intensidad es notable y de instauración prolongada(50). En la esofagitis, la disfagia ocurre solo para alimentos sólidos, como le pasaba al paciente, aunque el bolo suele pasar casi siempre al estómago tras la deglución de agua(51). Al igual que en el caso 2, una situación de hiperpresión abdominal intermitente, pero mantenida en el tiempo, pudo favorecer la relajación del cardias y el desarrollo de un reflujo gastroesofágico con esofagitis. La mejoría tras la circuncisión fue notable.

El cuadro clínico correspondiente al último caso es de difícil explicación. Podría pensarse en una hipopotasemia como causante de la debilidad muscular o, mejor dicho, de la parálisis intermitente de las extremidades inferiores que tenía el paciente. No obstante, la hidronefrosis obstructiva cursa con hiperpotasemia(53). Es necesario tener presente que están descritas las parálisis de origen psicógeno en la edad pediátrica dentro de los trastornos de conversión y que los síntomas conversivos más frecuentes son la dificultad en la marcha y la pérdida funcional en las extremidades(54-56). Además, la prevalencia de este tipo de trastornos en la edad pediátrica se data entre los diez y los catorce años(57). En cualquier caso, las caídas periódicas que sufría el paciente cedieron, según Martínez Vargas, tras la intervención quirúrgica. Cualquier interpretación de los síntomas con los escasos datos aportados por el autor es, en fin, puramente especulativa.

Epílogo

En el Tratado de enfermedades de los niños dirigido por E. Feer, libro contemporáneo de los escritos que comentamos, puede leerse lo siguiente: “en muchas familias, en efecto, se consagra una especial observación angustiosa a los órganos genitales del infante, y no hay otro órgano alguno, con excepción tal vez de los dientes, del que se sospeche que es capaz de producir acciones patógenas tan frecuentes y variadas, ni hay otro alguno para el que se reclamen tan fácilmente y en una edad tan temprana los auxilios del médico”(58).

Bibliografía

1. Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics. 1985; 75: 901-3.

2. Wiswell TE, Roscelli JD. Corroborative evidence for the decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics. 1986; 78: 96-9.

3. Herzog LW. Urinary tract infections and circumcision. A case-control study. Am J Dis Child. 1989; 143: 348-50.

4. Winberg J, Bollgren I, Gothefors L, Herthelius M, Tullus K. The prepuce: a mistake of nature? Lancet. 1989; 1: 598-9.

5. Cohen HA, Drucker MM, Vainer S, Ashkenasi A, Amir J, Frydman M, et al. Postcircumcision urinary tract infection. Clin Pediatr (Phila). 1992; 31: 322-4.

6. Wiswell TE, Tencer HL, Welch CA, Chamberlain JL. Circumcision in children beyond the neonatal period. Pediatrics. 1993; 92: 791-3.

7. Rushton HG, Majd M. Pyelonephritis in male infants: how important is the foreskin? J Urol. 1992; 148: 733-6.

8. Amato D, Garduño-Espinosa J. Circuncisión en el niño recién nacido y el riesgo de presentar infección de vías urinarias durante el primer año de vida. Un meta-análisis. Bol Med Hosp Infant Mex. 1992; 49: 652-8.

9. Neonatal circumcision revisited. Fetus and Newborn Committee, Canadian Paediatric Society. CMAJ. 1996; 154: 769-80.

10. To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet. 1998; 352: 1813-6.

11. Circumcision policy statement. American Academy of Pediatrics. Task Force on Circumcision. Pediatrics. 1999; 103: 686-93.

12. Jagannath VA, Fedorowicz Z, Sud V, Verma AK, Hajebrahimi S. Routine neonatal circumcision for the prevention of urinary tract infections in infancy. Cochrane Database Syst Rev. 2012; 11: CD009129.

13. American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics. 2012; 130: e756-85.

14. Svoboda JS, Van Howe RS. Out of step: fatal flaws in the latest AAP policy report on neonatal circumcision. J Med Ethics. 2013; 39: 434-41.

15. Frisch M, Aigrain Y, Barauskas V, Bjarnason R, Boddy SA, Czauderna P, et al. Cultural bias in the AAP’s 2012 Technical Report and Policy Statement on male circumcision. Pediatrics. 2013; 131:796-800.

16. Morris BJ, Kennedy SE, Wodak AD, Mindel A, Golovsky D, Schrieber L, et al. Early infant male circumcision: Systematic review, risk-benefit analysis, and progress in policy. World J Clin Pediatr. 2017; 6: 89-102.

17. Benatar M, Benatar D. Between prophylaxis and child abuse: the ethics of neonatal male circumcision. Am J Bioeth. 2003; 3: 35-48.

18. Jones CM. Neonatal male circumcision: ethical issues and physician responsibility. Am J Bioeth. 2003; 3: 59-60.

19. Dekkers W. Routine (non-religious) neonatal circumcision and bodily integrity: a transatlantic dialogue. Kennedy Inst Ethics J. 2009; 19: 125-46.

20. Di Pietro ML, Teleman AA, Di Pietro ML, Poscia A, González-Melado FJ, Panocchia N. Preventive newborn male circumcision: What Is the child’s best interest? Cuad Bioet. 2017; 28: 303-16.

21. Morris BJ, Moreton S, Krieger JN. Critical evaluation of arguments opposing male circumcision: A systematic review. J Evid Based Med. 2019; 12: 263-90.

22. Bader M, McCarthy L. What is the efficacy of circumcision in boys with complex urinary tract abnormalities? Pediatr Nephrol. 2013; 28: 2267-72.

23. Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child. 2005; 90: 853-8.

24. Mukherjee S, Joshi A, Carroll D, Chandran H, Parashar K, McCarthy L. What is the effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral valves? J Pediatr Surg. 2009; 44: 417-21.

25. Harper L, Blanc T, Peycelon M, Michel JL, Leclair MD, Garnier S, et al. Circumcision and risk of febrile urinary tract infection in boys with posterior urethral valves: Result of the CIRCUP randomized trial. Eur Urol. 2022; 81: 64-72.

26. Kwak C, Oh SJ, Lee A, Choi H. Effect of circumcision on urinary tract infection after successful antireflux surgery. BJU Int. 2004; 94: 627-9.

27. Wahyudi I, Raharja PAR, Situmorang GR, Rodjani A. Circumcision reduces urinary tract infection in children with antenatal hydronephrosis: Systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2023; 19: 66-74.

28. Chan JY, Khondker A, Lee MJ, Kim JK, Chancy M, Chua ME, et al. The role of circumcision in preventing urinary tract infections in children with antenatal hydronephrosis: Systematic review and meta-analysis. J Pediatr Urol. 2023; 19: 766-77.

29. Gordon A, Collin J. Save the normal foreskin. BMJ. 1993; 306: 1-2.

30. Gairdner D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. Br Med J. 1949; 2: 1433-6.

31. Clemmensen OJ, Krogh J, Petri M. The histologic spectrum of prepuces from patients with phimosis. Am J Dermatopathol. 1988; 10: 104-8.

32. Datta C, Dutta SK, Chaudhuri A. Histopathological and immunological studies in a cohort of balanitis xerotica obliterans. J Indian Med Assoc. 1993; 91: 146-8.

33. Rickwood AMK, Walker J. Is phimosis overdiagnosed in boys and are too many circumcisions performed in consequence? Ann Coll Surg Engl. 1989; 71: 275-7.

34. Guigou Fernández C, García Nieto V. Diego Matías Guigou Costa o el apogeo del Hospital de Niños de Santa Cruz de Tenerife. En: Cien años de Pediatría en Tenerife. Chaves Hernández J, Duque Hernández J, García Nieto V, Suárez López de Vergara RJ, eds. Santa Cruz de Tenerife: Fundación Canaria Salud y Sanidad; 2001. p. 71-85.

35. García Nieto VM. Diego Matías Guigou y Costa. Una figura imprescindible en la pediatría de Tenerife. Ars Clínica Académica. 2017; 3: 12-18. Disponible en: https://www.ramedtfe.es/docs/ArsClinicaAcademicaVol3Num3.pdf.

36. Labay Matías M. Andrés Martínez Vargas. En: En el centenario del primer congreso español de pediatría. Cuadernos de Historia de la Pediatría Española nº 7. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2014. p. 20-30.

37. Zafra M, Gorrotxategi Gorrotxategi P. La Medicina de los Niños. En: La cátedra de pediatría de la Facultad de Medicina de Barcelona. Cuadernos de Historia de la Pediatría Española nº 21. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2021. p. 19-40.

38. Sabaté Casellas F. Los primeros catedráticos de Pediatría de la Universidad de Barcelona. En: La cátedra de pediatría de la Facultad de Medicina de Barcelona. Cuadernos de Historia de la Pediatría Española nº 21. Madrid: Asociación Española de Pediatría; 2021. p. 8-18.

39. Guigou Costa DM. El fímosis en los niños. Revista Médica de Canarias. 1932; 1: 163-5.

40. Guigou DM. Consideraciones sobre un caso de fimosis en un lactante. Revista Médica de Canarias. 1934; 3: 422-3.

41. Martínez Vargas A. Contracción espasmódica del esófago. Fimosis. Curación por la circuncisión. La Medicina de los Niños. Notas clínicas; ¿? p. 76-7.

42. Martínez Vargas A. incontinencia fecal y urinaria. Cloaca ambulante. Fimosis hipertrófico. Circuncisión. Curación. La Medicina de los Niños. Notas clínicas; ¿? p. 79-80.

43. Martínez Vargas A. Pseudo paraplejia accesional curada por la circuncisión. La Medicina de los Niños. Notas clínicas; 1918. p. 275.

44. Cascio S, Colhoun E, Puri P. Megaprepuce associated with vesicoureteric reflux. Eur Urol. 2001; 40: 696-8.

45. Vaughan ED Jr, Alfert HJ, Gillenwater JY. Obstructive uropathy secondary to phimosis and balanoposthitis. Am J Dis Child. 1970; 120: 72-3.

46. Mundy AR. The unstable bladder. Urol Clin North Am. 1985; 122: 317-28.

47. Apert E. Micciones nocturnas e involuntarias. En: Manual de enfermedades de los niños. Barcelona: Casa Editorial P. Salvat. Barcelona; 1917. p. 454-6.

48. Serrano Luna JL, Sabater García A. Pronostico de las encopresis. An Esp Pediatr. 1989; 31: 10-4.

49. Levine MD. Encopresis: its potentiation, evaluation, and alleviation. Pediatr Clin North Am. 1982; 29: 315-30.

50. Benjamin SB, Richter JE, Cordova CM, Knuff TE, Castell DO. Prospective manometric evaluation with pharmacologic provocation of patients with suspected esophageal motility dysfunction. Gastroenterology. 1983; 84: 893-901.

51. Dodds WJ, Hogan WJ, Miller WN. Reflux esophagitis. Am J Dig Dis. 1976; 21: 49-67.

52. Herrington JP, Burns TW, Balart LA. Chest pain and dysphagia in patients with prolonged peristaltic contractile duration of the esophagus. Dig Dis Sci. 1984; 29: 134-40.

53. Batlle DC, Arruda JA, Kurtzman NA. Hyperkalemic distal renal tubular acidosis associated with obstructive uropathy. N Engl J Med. 1981; 304: 373-80.

54. Kirshner LA, Kaplan N. Conversion as a manifestation of crisis in the life situation: a report on seven cases of ataxia and paralysis of the lower extremities. Compr Psychiatry. 1970; 11: 260-6.

55. Jiménez Hernández JL, Écija M, Campo. M. Parálisis psicógena en edad pediátrica. Rev Esp Pediatr. 1987; 43: 495-500.

56. Gallizzi G, Kaly P, Takagishi J. Lower extremity paralysis in a male preadolescent. Clin Pediatr (Phila). 2008; 47: 86-8.

57. Volkmar FR, Poll J, Lewis M. Conversion reactions in childhood and adolescence. J Am Acad Child Psychiatry. 1984; 23: 424-30.

58. Noeggerath C. Fimosis, parafimosis, balanitis. En: Enfermedades de los niños, ed esp. Feer E, ed. Barcelona: Manuel Marín ed; 1924. p. 525-7.