Evolución

A su llegada al Servicio de Urgencias y tras una valoración inicial, se realizó una radiografía de tórax que fue normal. Dado que la presencia de un cuerpo extraño esofágico, en este caso un trozo de pollo sin hueso, era la principal sospecha diagnóstica, se contactó con el servicio de Digestivo y se decidió realizar una gastroscopia urgente bajo sedación controlada por anestesista, objetivándose en ella un bolo de carne impactado en la porción distal esofágica, que se consiguió extraer mediante maniobras endoscópicas. Posteriormente, se revisó el esófago, observando mínimas lesiones por decúbito, exudados blanquecinos dispersos y surcos longitudinales, por lo que se tomaron biopsias (Fig. 1). Al día siguiente, el paciente fue dado de alta, iniciando tratamiento con lansoprazol a dosis de 30 mg cada 12 h durante 8 semanas.

A las 8 semanas del alta, se encontraba asintomático y no había presentado nuevos episodios de disfagia. Las biopsias enviadas al servicio de Anatomía Patológica presentaron hallazgos microscópicos compatibles con esofagitis eosinofílica, apoyando la sospecha diagnóstica. Se solicitó una endoscopia digestiva alta de control, no objetivándose alteraciones mucosas, y con nueva toma de biopsias que revelaron gran mejoría histopatológica con práctica resolución del infiltrado eosinofílico.

En la actualidad, el paciente mantiene la misma dosis de tratamiento, a la espera de una nueva cita de revisión para buscar la mínima dosis eficaz de su tratamiento.

Discusión

Se presenta un caso de disfagia aguda en un paciente pediátrico con episodios previos de atragantamiento, que se habían autolimitado de manera espontánea. En este contexto, tras resolverse el episodio agudo mediante desimpactación endoscópica urgente y posterior toma de biopsias, deberíamos realizar el diagnóstico diferencial con las distintas causas de disfagia en edad pediátrica.

Ante una disfagia aguda, debemos valorar la presencia de fiebre, en cuyo caso sospecharemos un proceso infeccioso, como un absceso, una faringoamigdalitis o una herpangina. En caso contrario, tendremos que diferenciar entre una ingesta de cáusticos, de un bolo alimentario o de un cuerpo extraño, siendo esta última la más frecuente de las tres para una disfagia aguda(4). A su llegada al servicio de Urgencias, en un paciente estable y conociendo las características del cuerpo extraño ingerido, el cual no era radioopaco, la realización de una radiografía de tórax no estaría justificada salvo en caso de duda.

En nuestro caso, el antecedente de otros episodios similares en el pasado y el diagnóstico previo de atopia y asma alérgico, nos hizo sospechar que se trataba de una esofagitis eosinofílica, que se confirmó con los resultados de las biopsias realizadas. Existen una serie de hallazgos endoscópicos característicos de esta entidad, como: los surcos longitudinales, los exudados algodonosos o la traquealización. Sin embargo, es importante señalar que aun cuando la mucosa esofágica presente un aspecto normal en la gastroscopia, para descartar esta entidad, es necesaria siempre la toma de biopsias; ya que, hasta en un 10-30% de los pacientes pediátricos, la endoscopia puede no presentar alteraciones(5).

Dentro de las opciones terapéuticas de primera línea, comentadas anteriormente (IBP, corticoides deglutidos y dietas de eliminación), en nuestro caso, se decidió conjuntamente con el paciente y su familia, iniciar tratamiento con lansoprazol 30 mg cada 12 h, siendo la dosis de 1 mg/kg/día. La elección se basó en la facilidad de administración. El uso de corticoides deglutidos presenta un adecuado perfil de seguridad sin efectos secundarios, sin embargo, en la práctica clínica se utilizan formulaciones diseñadas para otras enfermedades. Aunque el tratamiento dietético no tiene efectos secundarios y es el único de los tres que va dirigido a la causa de la enfermedad, no suele ser elegido por los pacientes, debido al deterioro de la calidad de vida que implica, así como la dificultad para la adherencia terapéutica. Esta última, puede dividirse en varios tipos de dieta, siendo la dieta de eliminación empírica de 2, 4 o 6 alimentos (leche de vaca, huevo, trigo, soja, pescado-marisco y frutos secos) y la dieta elemental, las más recomendadas actualmente(1,2).

La importancia de mantener un tratamiento es fundamental, no solo para el control de síntomas, sino para conseguir la remisión histológica y prevenir las complicaciones fibroestenóticas, que se podrían producir a largo plazo si se mantuviera la actividad inflamatoria(1). Aunque no está bien establecido cuánto debe mantenerse el tratamiento, dada la baja tasa de efectos secundarios, así como las posibles complicaciones de no controlar la inflamación, las principales guías clínicas recomiendan mantenerlo indefinidamente y optar por tratamiento farmacológico a la mínima dosis eficaz(3).

Palabras clave

Esofagitis eosinofílica; Disfagia.

Eosinophilic esophagitis; Dysphagia.

Bibliografía

1. Gutiérrez C, Fernández S, Domínguez-Ortega G, Vila V, García R, García R, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo práctico de la esofagitis eosinofílica pediátrica. An Pediatr (Barc). 2020; 92: 376.e1- 376.e10.

2. Barrio A, Botija G, Recio A, García C. Esofagitis y gastritis. Pediatr Integral. 2019; XXIII: 377-85.

3. Hirano I, Furuta GT. Approaches and challenges to management of pediatric and adult patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2020; 158: 840-51.

4. Arribas C, Míguez MC. Disfagia. En: Míguez MC, Lorente J, Marañón R, et al, editores. Síntomas/signos guía en Urgencias Pediátricas. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2016. p. 155-9.

5. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias A, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017; 5: 335-58.