El Rincón del Residente |
Coordinadores:
J.A. Soler Simón*, L. García Espinosa**, M. García Boyano**, S. Criado Camargo**
*Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid. **Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid.
Autores:
C. Pradera Cibreiro*, M. Ramos Alonso*, G. Urricelqui Laparte**
*Residentes de Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Ferrol. **Médico Adjunto de Pediatría en Atención Primaria. Centro de Salud de Narón, Ferrol. La Coruña
Presentamos el caso de un paciente de 12 años, con episodios de disfagia intermitente de 1 año de evolución, que acude a Urgencias por sensación de cuerpo extraño esofágico e imposibilidad para la ingesta. Dada la evolución de esta patología, su diagnóstico siempre va a implicar la necesidad de tratamiento. |
Pediatr Integral 2022; XXVI (7): 442.e1 – 442.e7
Caso clínico MIR. Haz tu diagnóstico.
Una causa no infrecuente de disfagia en Pediatría
Caso clínico
Presentamos el caso de un paciente de 12 años que acude por la mañana a la consulta de Atención Primaria por presentar, desde la cena de la noche anterior, sensación de atragantamiento y disfagia para sólidos. El paciente refería que, al intentar deglutir un trozo de pollo sin hueso, notó que se le quedó detenido el bolo alimenticio a nivel cervical, impidiéndole desde ese momento continuar con la ingesta. Asociaba sensación de cuerpo extraño, sin presentar dificultad respiratoria ni sialorrea.
Interrogado por episodios similares, relataba que hacía unos meses había presentado otro episodio semejante con resolución espontánea a las 48 h y que, en el pasado, había tenido que ayudarse de beber agua para poder pasar el bolo alimenticio en repetidas ocasiones. No refería disfagia a líquidos, ni otra sintomatología. Revisando la historia clínica de nuestro paciente, comprobamos que tenía antecedentes de dermatitis atópica, así como de asma con sensibilización a los ácaros.
La exploración física era normal, sin datos de alarma. El paciente se encontraba afebril. No presentaba tumefacciones en el área cervical, ni estridor ni sibilancias a la auscultación pulmonar. Tras ello, el paciente es derivado al servicio de Urgencias.
1. ¿Cuál es la principal sospecha clínica?
a. Esofagitis secundaria a reflujo gastroesofágico.
b. Paciente simulador.
c. Esofagitis eosinofílica
d. Faringoamigdalitis.
e. Ingesta de moneda.
Respuesta correcta: c. Esofagitis eosinofílica.
Nos encontramos ante una disfagia aguda en un paciente sin datos de infección y sin problemas anatómicos ni neurológicos aparentes. Ante una disfagia aguda sin datos de proceso infeccioso, debemos sospechar la presencia de un cuerpo extraño, que tras historiar al paciente, suponemos que se trata de un bolo alimentario.
Con estos datos, debemos pensar inicialmente en una esofagitis eosinofílica, puesto que es la causa más frecuente de disfagia por impactación alimentaria en la edad pediátrica, siendo la impactación del bolo alimentario una de las manifestaciones típicas a la edad de nuestro paciente(1).
2. ¿Cuál debe ser la actitud ante la sospecha de impactación alimentaria?
a. Omeprazol.
b. Dieta absoluta y reposo.
c. Gastroscopia urgente.
d. Cirugía urgente.
e. Amoxicilina a 40 mg/kg/día.
Respuesta correcta: c. Gastroscopia urgente.
La endoscopia digestiva alta es la primera prueba diagnóstica a realizar ante la sospecha de impactación esofágica(1). Además, es la prueba de elección para el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica(2). La sospecha de impactación, y no la de esofagitis eosinofílica, es la que marca la urgencia en nuestro caso.
3. ¿Cuál es el gold standard para el diagnóstico de la esofagitis eosinofílica?
a. Los hallazgos endoscópicos.
b. Los hallazgos de las biopsias esofágicas.
c. Los hallazgos radiológicos (esofagograma).
d. La clínica del paciente.
e. Todas son falsas.
Respuesta correcta: b. Los hallazgos de las biopsias esofágicas.
Ya que no existe ninguna prueba ni hallazgo endoscópico patognomónico de esta enfermedad, para establecer el diagnóstico de esofagitis eosinofílica, deben cumplirse tres criterios: presentar síntomas de disfunción esofágica; demostrar mediante biopsias la inflamación eosinofílica esofágica sin afectación de otros órganos; y excluir otras causas de eosinofilia esofágica(1).
El gold standard para el diagnóstico de esofagitis eosinofílica, es la demostración de infiltrado intramucoso de eosinófilos (eos) en las biopsias esofágicas, estableciéndose un valor de >15 eos/campo de gran aumento (CGA)(1). Sin embargo, existen otras causas de eosinofilia esofágica (enfermedad por reflujo gastroesofágico, vómitos de repetición, infecciones parasitarias o por hongos, enfermedad celíaca, vasculitis, etc.), por lo que los hallazgos de las biopsias, en ausencia de otros criterios, no son suficientes para establecer el diagnóstico.
Debido a que los cambios inflamatorios en la esofagitis eosinofílica son parcheados, endoscópicamente se recomienda obtener, al menos, 6 biopsias de dos localizaciones distintas (esófago distal y proximal) para aumentar la sensibilidad diagnóstica de las mismas. Además, se deben añadir biopsias gástricas y duodenales para descartar otros trastornos eosinofílicos gastrointestinales, como la gastroenteritis eosinofílica, especialmente en niños y en casos de sintomatología gastrointestinal concomitante(2).
4. ¿Cuál es el tratamiento de elección?
a. Inhibidores de la bomba de protones (IBP).
b. Corticoides tópicos deglutidos.
c. Dietas de eliminación.
d. Cualquiera de los anteriores y siempre de manera combinada.
e. Cualquiera de los anteriores, iniciándose de manera individual.
Respuesta correcta: e. Cualquiera de los anteriores, iniciándose de manera individual.
Los inhibidores de la bomba de protones (IBP), los corticoides deglutidos y las dietas de eliminación son los tratamientos de primera línea para la esofagitis eosinofílica. Las guías de práctica clínica recomiendan inicialmente la monoterapia con cualquiera de ellos, siendo este elegido de manera individualizada y en consenso con cada paciente(3).
Tras una primera fase de inducción con cualquiera de las tres opciones de primera línea, se debe repetir una evaluación endoscópica e histológica a las 8-12 semanas. Esto es debido a que no existe correlación entre los síntomas y la actividad histológica(1).
Evolución
A su llegada al Servicio de Urgencias y tras una valoración inicial, se realizó una radiografía de tórax que fue normal. Dado que la presencia de un cuerpo extraño esofágico, en este caso un trozo de pollo sin hueso, era la principal sospecha diagnóstica, se contactó con el servicio de Digestivo y se decidió realizar una gastroscopia urgente bajo sedación controlada por anestesista, objetivándose en ella un bolo de carne impactado en la porción distal esofágica, que se consiguió extraer mediante maniobras endoscópicas. Posteriormente, se revisó el esófago, observando mínimas lesiones por decúbito, exudados blanquecinos dispersos y surcos longitudinales, por lo que se tomaron biopsias (Fig. 1). Al día siguiente, el paciente fue dado de alta, iniciando tratamiento con lansoprazol a dosis de 30 mg cada 12 h durante 8 semanas.
Figura 1. A.Imagen endoscópica de bolo de carne impactado en esófago distal. B.Mucosa friable con surcos longitudinales
A las 8 semanas del alta, se encontraba asintomático y no había presentado nuevos episodios de disfagia. Las biopsias enviadas al servicio de Anatomía Patológica presentaron hallazgos microscópicos compatibles con esofagitis eosinofílica, apoyando la sospecha diagnóstica. Se solicitó una endoscopia digestiva alta de control, no objetivándose alteraciones mucosas, y con nueva toma de biopsias que revelaron gran mejoría histopatológica con práctica resolución del infiltrado eosinofílico.
En la actualidad, el paciente mantiene la misma dosis de tratamiento, a la espera de una nueva cita de revisión para buscar la mínima dosis eficaz de su tratamiento.
Discusión
Se presenta un caso de disfagia aguda en un paciente pediátrico con episodios previos de atragantamiento, que se habían autolimitado de manera espontánea. En este contexto, tras resolverse el episodio agudo mediante desimpactación endoscópica urgente y posterior toma de biopsias, deberíamos realizar el diagnóstico diferencial con las distintas causas de disfagia en edad pediátrica.
Ante una disfagia aguda, debemos valorar la presencia de fiebre, en cuyo caso sospecharemos un proceso infeccioso, como un absceso, una faringoamigdalitis o una herpangina. En caso contrario, tendremos que diferenciar entre una ingesta de cáusticos, de un bolo alimentario o de un cuerpo extraño, siendo esta última la más frecuente de las tres para una disfagia aguda(4). A su llegada al servicio de Urgencias, en un paciente estable y conociendo las características del cuerpo extraño ingerido, el cual no era radioopaco, la realización de una radiografía de tórax no estaría justificada salvo en caso de duda.
En nuestro caso, el antecedente de otros episodios similares en el pasado y el diagnóstico previo de atopia y asma alérgico, nos hizo sospechar que se trataba de una esofagitis eosinofílica, que se confirmó con los resultados de las biopsias realizadas. Existen una serie de hallazgos endoscópicos característicos de esta entidad, como: los surcos longitudinales, los exudados algodonosos o la traquealización. Sin embargo, es importante señalar que aun cuando la mucosa esofágica presente un aspecto normal en la gastroscopia, para descartar esta entidad, es necesaria siempre la toma de biopsias; ya que, hasta en un 10-30% de los pacientes pediátricos, la endoscopia puede no presentar alteraciones(5).
Dentro de las opciones terapéuticas de primera línea, comentadas anteriormente (IBP, corticoides deglutidos y dietas de eliminación), en nuestro caso, se decidió conjuntamente con el paciente y su familia, iniciar tratamiento con lansoprazol 30 mg cada 12 h, siendo la dosis de 1 mg/kg/día. La elección se basó en la facilidad de administración. El uso de corticoides deglutidos presenta un adecuado perfil de seguridad sin efectos secundarios, sin embargo, en la práctica clínica se utilizan formulaciones diseñadas para otras enfermedades. Aunque el tratamiento dietético no tiene efectos secundarios y es el único de los tres que va dirigido a la causa de la enfermedad, no suele ser elegido por los pacientes, debido al deterioro de la calidad de vida que implica, así como la dificultad para la adherencia terapéutica. Esta última, puede dividirse en varios tipos de dieta, siendo la dieta de eliminación empírica de 2, 4 o 6 alimentos (leche de vaca, huevo, trigo, soja, pescado-marisco y frutos secos) y la dieta elemental, las más recomendadas actualmente(1,2).
La importancia de mantener un tratamiento es fundamental, no solo para el control de síntomas, sino para conseguir la remisión histológica y prevenir las complicaciones fibroestenóticas, que se podrían producir a largo plazo si se mantuviera la actividad inflamatoria(1). Aunque no está bien establecido cuánto debe mantenerse el tratamiento, dada la baja tasa de efectos secundarios, así como las posibles complicaciones de no controlar la inflamación, las principales guías clínicas recomiendan mantenerlo indefinidamente y optar por tratamiento farmacológico a la mínima dosis eficaz(3).
Palabras clave
Esofagitis eosinofílica; Disfagia.
Eosinophilic esophagitis; Dysphagia.
Bibliografía
1. Gutiérrez C, Fernández S, Domínguez-Ortega G, Vila V, García R, García R, et al. Recomendaciones para el diagnóstico y manejo práctico de la esofagitis eosinofílica pediátrica. An Pediatr (Barc). 2020; 92: 376.e1- 376.e10.
2. Barrio A, Botija G, Recio A, García C. Esofagitis y gastritis. Pediatr Integral. 2019; XXIII: 377-85.
3. Hirano I, Furuta GT. Approaches and challenges to management of pediatric and adult patients with eosinophilic esophagitis. Gastroenterology. 2020; 158: 840-51.
4. Arribas C, Míguez MC. Disfagia. En: Míguez MC, Lorente J, Marañón R, et al, editores. Síntomas/signos guía en Urgencias Pediátricas. 1ª ed. Madrid: Ergon; 2016. p. 155-9.
5. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias A, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017; 5: 335-58.