Regreso a las bases

M. Rodríguez Anzules, M. Bartolomé Benito

Hospital Infantil Universitario Niño Jesús, Servicio de Otorrinolaringología. Madrid

Resumen La edad pediátrica supone un riesgo para inhalar, ingerir o introducir todo tipo de cuerpos extraños en las diferentes cavidades corporales: fosas nasales, conducto auditivo externo y vía aérea. Por ello, resulta imprescindible la vigilancia continua por parte de los familiares o cuidadores principales, para evitar un daño potencial en ellos. Ante la sospecha de un cuerpo extraño en vía aérea, se requiere de un manejo precoz por parte del personal sanitario (anamnesis, exploración física, pruebas complementarias) y, en última instancia, se deberá avisar al especialista para su correcta extracción en quirófano mediante broncoscopia. Los cuerpos extraños nasales suelen localizarse en el suelo de la fosa nasal, la extracción se realiza principalmente con un asa mediante la maniobra de arrastre, sin otras complicaciones. Un cuerpo extraño alojado en el oído, se puede extraer fácilmente con múltiples herramientas: micropinzas, aspiración y/o irrigación, sin requerir otras medidas adicionales.

 

Abstract Pediatric age poses a risk for inhaling, ingesting or introducing all types of foreign bodies into the different body cavities: nostrils, external auditory canal and airway. For this reason, continuous vigilance by family members or primary caregivers is essential to avoid potential harm to them. When a foreign body is suspected in the airway, early management by healthcare personnel is required (history taking, physical examination, complementary tests) and, as a last resort, the specialist should be notified for its correct extraction by bronchoscopy in the operating room. Nasal foreign bodies are usually located in the floor of the nasal fossa, the retrieval is mainly performed with a wire loop snare performing a dragging maneuver, without other complications. A foreign body lodged in the ear can be easily removed with multiple tools: micro forceps, aspiration and/or irrigation, without requiring additional measures.

 

Palabras clave: Cuerpo extraño; Vía aérea; Nasal; Ótico.

Key words: Foreign body; Airway; Nasal; Otic.Cuerpo extraño en vía aérea

 

Pediatr Integral 2022; XXVI (7): 435 – 441

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Cuerpos extraños en vía aérea y conducto auditivo externo

Introducción

La aspiración accidental de un cuerpo extraño (orgánico o inorgánico) en la vía aérea, constituye una urgencia médica de predominio en el ámbito pediátrico y consiste en el alojamiento de dicho material en: laringe, tráquea, bronquios principales y/o bronquiolos.

Dicho evento tiene lugar principalmente en la edad pediátrica, y por varias razones constituye un grupo de riesgo: inmadurez laríngea durante la fase deglutoria, masticación incompleta por la falta de piezas dentarias y tendencia a introducirse objetos en la boca(1).

Respecto a la frecuencia, el 48% de los casos tiene lugar en niños de 2 años(2) y supone la primera causa accidental de mortalidad infantil en niños menores de un año, con una tasa de incidencia de 90,5 por 100.000 habitantes y, hasta los 14 años de edad, la tasa es de 0,8 por 100.000 habitantes(3).

El 60-80% corresponde a cuerpos extraños orgánicos (frutos secos: 52% cacahuete) y, respecto a los inorgánicos, destacan: material escolar como plastilina, fragmentos de plástico o juguetes(4).

El rango de la clínica de los pacientes puede variar, desde permanecer totalmente asintomáticos, hasta suponer una verdadera emergencia vital, por el grado de compromiso obstructivo respiratorio. Además, el factor predictivo más relevante y fiable es el propio antecedente presenciado por un familiar o cuidador del atragantamiento o crisis asfíctica.

El diagnóstico se realiza a través de la historia clínica del paciente, la exploración física que, en ocasiones, resulta anodina, y se completa con un estudio de imagen, siendo la principal prueba complementaria solicitada: la radiografía simple (Rx), asumiendo que, si dicha prueba es normal, no excluye la presencia del cuerpo extraño y dependerá de la sospecha clínica del médico, siendo este último el que determinará en función de la sintomatología clínica del paciente, naturaleza del cuerpo extraño y ubicación del mismo, la necesidad de derivación y exploración por parte del médico especialista otorrinolaringólogo, para su exploración por vía endoscópica y/o posible intervención quirúrgica para su correcta extracción(5).

Clínica

La sintomatología del paciente va a depender de la naturaleza del cuerpo extraño y características (tamaño, composición, forma, compresibilidad y superficie), tiempo de evolución y de la región anatómica en la que se localice: laringotraqueal (5-17%), bronquio principal derecho (50%) por su posición más vertical y bronquio principal izquierdo (35%).

La tríada clásica (15-25%), presenta elevada especificidad clínica, pero baja sensibilidad, y consta de: 1) presencia de antecedente de episodio de asfixia y/o tos brusca aguda; 2) presencia de sibilancias; y 3) hipoventilación pulmonar. Además, un 20% de los pacientes se encuentra asintomático tras la aspiración del cuerpo extraño(6).

Por otro lado, hay que recalcar que resulta de vital importancia la sospecha del médico que atiende al paciente en primera instancia y que deberá tener en cuenta las siguientes premisas(5):

• Antecedente presenciado de atragantamiento o crisis asfíctica con cuerpo extraño: ocurre cuando un niño sano (previamente) presenta de forma brusca y repentina un episodio autolimitado de tos/disnea/cianosis.

• Síntomas respiratorios de vía aérea inferior de inicio repentino.

• Tos subaguda/crónica, principalmente, en niños menores de 3 años, diagnosticados como: laringitis, neumonía o asma respiratoria refractarios a tratamiento médico.

Respecto a la clínica, dependiendo de la localización del cuerpo extraño(6):

• Laringe/tráquea: tos persistente, estridor inspiratorio, cianosis, tiraje intercostal y afonía.

• Bronquios principales: tos persistente, cianosis, fiebre, hemoptisis, tiraje intercostal y sibilancias.

• Bronquiolos/vía aérea terminal: tos y dificultad respiratoria leve.

Mencionar que, en ocasiones, el cuerpo extraño se queda alojado en la subglotis durante un tiempo variable, estando el paciente asintomático hasta que se producen las complicaciones a largo plazo: neumonía, absceso pulmonar, hemoptisis, atelectasias…

Además, si permanece durante un periodo de más de 30 días, puede producirse remodelación de la pared traqueo-bronquial, con lesión del cartílago circundante y fibrosis(7).

Diagnóstico

Para poder identificar correctamente estos casos clínicos de aspiración de cuerpos extraños en vía aérea, es fundamental la sospecha clínica del médico que atiende al paciente, además de la realización de una meticulosa anamnesis, considerada en la actualidad como la herramienta más útil, sensible y específica para llevar a cabo dicho diagnóstico(1,8).

Los testigos presenciales (familiar y/o cuidador) durante el episodio, resultan una prueba clínica fundamental para el médico, pero hay que tener en cuenta que en muchas ocasiones no se contempla el suceso.

Otros aspectos de la anamnesis que hay que recopilar serían: antecedentes personales previos, naturaleza y tamaño del cuerpo extraño y ayuno transcurrido desde el episodio, entre otros.

A continuación, se procederá a la realización de la exploración física del niño (normal 41-69%), que dependerá de la estabilidad que presente en el momento que acude para recibir atención médica, siendo muy cuidadosos en la manipulación del paciente y registrando sus constantes vitales (Fig. 1). La auscultación pulmonar es el examen físico principal (90% sensibilidad y baja especificidad), en la que se puede manifestar: sibilancias localizadas, murmullo pulmonar disminuido o abolido y/o el «ruido en bandera» (cuerpo extraño chocando con pared traqueal por el paso del aire)(1,5).

Las pruebas complementarias se solicitarán en función de la sospecha clínica y para descartar si el cuerpo extraño se encuentra en vía aérea o en la vía digestiva.

La radiografía de tórax con proyecciones laterales y anteroposteriores en inspiración y espiración forzada, son de elección y están indicadas en todo paciente con alta sospecha clínica (aunque esté asintomático y/o la exploración física sea anodina), y la radiografía cervical se realizará cuando la sospecha se centra en la localización laríngea y/o traqueal(5). Los hallazgos que se pueden visualizar en ellas, son por orden de frecuencia: hiperinsuflación, cuerpo extraño (11%), neumotórax, atelectasias y neumonía(9).

Por otro lado, la tomografía computarizada (TAC) (Fig. 2) presenta una elevada sensibilidad y especificidad para localizar cuerpos extraños en vía aererodigestiva, que son radiolúcidos (80-96%), pero por su radiación, su uso está limitado en la población pediátrica con: sospecha moderada/alta de cuerpo extraño en vía aérea, Rx de tórax no concluyente, discrepancia clínico-radiológica, puede disminuir el tiempo del estudio broncoscópico posterior y permite visualizar lesiones pulmonares circundantes(10) (Figs. 3-7).

 

 

 

 

 

Pero es importante recalcar, que si existe una alta sospecha médica de cuerpo extraño en vía aérea, añadido a una prueba de imagen (Rx) normal, se debe realizar estudio endoscópico avisando al médico especialista otorrinolaringólogo.

Tratamiento

El tratamiento de la aspiración de un cuerpo extraño en vía aérea, se considera una urgencia médica que debe ser resuelta en la mayor brevedad posible; para ello, es fundamental que el médico que atiende al paciente en primer lugar, tenga claro el manejo y criterios de actuación y derivación al médico especialista otorrinolaringólogo si procediera.

Ya sea, porque existe confirmación previa de la existencia de un cuerpo extraño en vía aérea o, porque el paciente presenta criterios de continuar el estudio diagnóstico, el siguiente paso sería la realización de una broncoscopia por parte del médico especialista (Fig. 8).

 

El paciente se someterá al procedimiento bajo anestesia general. Se utilizará el broncoscopio flexible si existen dudas de aspiración o de la localización del cuerpo extraño en la vía área.

Si existe confirmación del cuerpo extraño, se realizará la extracción con el broncoscopio rígido o flexible, dependiendo del centro y/o experiencia del médico especialista (Figs. 9 y 10).

 

 

Complicaciones

Las principales complicaciones derivadas de haber presentado una aspiración de cuerpo extraño en vía aérea y que exista un retraso en el diagnóstico del mismo, pueden ser: fiebre, neumonía, absceso pulmonar, y las derivadas de la intervención: estenosis subglóticas y/o traqueales.

Conclusiones

• La prevención del evento es el principal factor involucrado para evitar que tenga lugar. Para ello, resulta fundamental informar a los padres/familiares/tutores/cuidadores de los niños de las medidas que deben tener en cuenta cuando estén vigilándolos, para impedir así, la exposición a los objetos que son potencialmente peligrosos y constituyan un riesgo para ellos en función de su edad y desarrollo.

• Si se produce la aspiración en vía aérea de un cuerpo extraño en un niño, en este caso juegan un papel imprescindible los equipos de médicos de Atención Primaria o Urgencias, para que junto con su índice de sospecha, anamnesis y criterios diagnósticos, puedan decidir y dirigir un correcto manejo terapéutico en el menor tiempo posible.

• Los médicos especialistas serán los encargados de la resolución y extracción de los cuerpos extraños alojados en la vía aérea, mediante el uso de la broncoscopia y bajo anestesia general.

Cuerpo extraño en fosa nasal

Existen en la literatura actual, múltiples tipos de cuerpos extraños descritos con localización en la fosa nasal; de todos ellos, es importante resaltar que, los que son de origen orgánico (semillas, vegetales…), pueden crecer en la cavidad nasal, debido a la humedad y, los imanes/pilas de botón, pueden producir lesiones en la mucosa y/o el cartílago del tabique nasal, por ello deben ser extraídos de forma inmediata y precoz para evitar posibles complicaciones(11).

La clínica del paciente varía en función de las características del cuerpo extraño, localización y tiempo de evolución. Los principales síntomas son: obstrucción nasal, rinorrea anterior o posterior, abundante, que puede ser mucosa, sanguinolenta y/o purulenta, olor fétido, dolor nasal, prurito nasal, estornudos y síntomas oculares (lagrimeo…).

El diagnóstico se realiza tras la exploración clínica de ambas fosas nasales con un rinoscopio, y es fundamental, disponer en la consulta de un espejo frontal o fotóforo con buena visibilidad, para lograr ver con mayor profundidad (Fig. 11).

 

Es importante realizar una exploración nasal cuidadosa y, si se localiza el cuerpo extraño nasal, pero no se disponen de las herramientas necesarias en el centro, se debe de derivar al especialista otorrinolaringólogo para su correcta extracción. El suelo de la fosa nasal y el área del meato inferior son las principales localizaciones donde permanecen alojados los cuerpos extraños.

En ocasiones, se pueden encontrar los rinolitos, que son cuerpos extraños nasales de gran tiempo de evolución, calcificados (Figs. 12 y 13).

 

 

En la mayoría de las situaciones clínicas, al tratarse de pacientes pediátricos con falta de colaboración, se requiere la inmovilización previa del paciente, de esta forma se procederá a la extracción del cuerpo extraño, para ello la herramienta principal es el asa de Billeau, que podremos moldear previamente para cambiar la inclinación del asa y, al introducirlo en la fosa nasal, se realizará la técnica de arrastre hasta su expulsión completa. Es recomendable en determinados cuerpos extraños de superficie lisa, resbaladiza o esférica, no utilizar micropinzas, ya que puede favorecer una mayor retrocesión del objeto hasta acabar alojado en la zona posterior de la rinofaringe, multiplicando así, el riesgo de una aspiración del paciente. También resulta de utilidad, un aspirador de nariz para extraer determinados cuerpos extraños, además de facilitar la exploración si existe rinorrea.

Posteriormente a la extracción, se puede recomendar la realización de lavados nasales con agua de mar o suero salino fisiológico y/o pomadas antibióticas durante 10-15 días(12).

Cuerpo extraño en el conducto auditivo externo

La inserción de un cuerpo extraño en el conducto auditivo puede suceder de forma accidental (insectos, algodón del bastoncillo) o de forma voluntaria (abalorios, semillas, material escolar…), por ello el paciente puede permanecer asintomático durante un gran periodo de tiempo hasta que presenta una infección e inflamación ótica secundaria o es explorado de forma rutinaria por su pediatra.

En ocasiones, el episodio es observado por otra persona y resulta útil dicha información clínica durante la realización de la anamnesis. Por otro lado, si el paciente refiere síntomas, los principales son: otalgia, otorrea u otorragia y pérdida auditiva.

El diagnóstico se realiza mediante visualización directa con el otoscopio, es importante descartar cuerpos extraños en ambos oídos (Fig. 14).

 

Para la completa retirada del cuerpo extraño puede ser necesario:

• Micropinzas de oído.

• Asa de Billeau.

• Aspirador de oído.

• Lavado ótico con agua/alcohol/lidocaína viscosa…

Se utilizará uno u otro material en función del tipo y naturaleza del cuerpo extraño:

• Cuerpos extraños orgánicos (semillas): no se recomienda el lavado ótico por alta posibilidad de que aumenten su tamaño al hincharse, lo que dificulta la extracción, al sellar completamente el espacio entre el objeto y el CAE.

• Cuerpos extraños animados (insectos o arácnidos): el método de elección es la irrigación con alcohol o lidocaína viscosa, de esta forma queda inmóvil y se puede extraer fácilmente con unas micropinzas de oído.

• Cuerpos extraños blandos (algodón): se extraen fácilmente con micropinzas de oído.

• Cuerpos extraños esféricos, resbaladizos: se extraen mediante aspiración o con lavados óticos, para ello es imprescindible que exista un espacio entre la pared del conducto y el objeto.

Durante el proceso, puede ser necesaria la inmovilización del paciente, si resulta imposible su colaboración.

La tasa de éxito de extracción del cuerpo extraño ótico mediante la visualización directa o realizando la técnica de la irrigación del conducto es del 77%, mientras que si se utiliza el microscopio sería del 86%.

Por último, si existe una complicación secundaria por el alojamiento del cuerpo extraño en el conducto auditivo externo (Fig. 15) o posterior a su manipulación con lesión tisular, inflamación y/o otorragia, se puede prescribir gotas antibióticas óticas durante 7-10 días(13-14).

Declaración de conflictos de interés

Los autores de este artículo declaran que no existe ningún conflicto de interés.

Bibliografía

1. Cabezas L, Kuroiwa M. Cuerpos extraños en vía aérea. Revista Médica de Clínica Las Condes. 2011; 22: 289-92.

2. Cataneo AJ, Cataneo DC, Ruiz RL Jr. Management of tracheobronchial foreign body in children. Pediatr Surg Int. 2008; 24: 151-6.

3. Béjar M, Cevo J, Romero M, Íñiguez R. Mortalidad nacional en otorrinolaringología. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2007; 67: 31-7.

4. Korta J, Alberdi A, Belloso J. Cuerpos extraños en la vía respiratoria. Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. 2010; 7: 65-73.

5. Lobeiras Tuñon A. Ingesta-aspiración de cuerpo extraño. Protoc diagn ter pediatr. 2020; 1: 339-55.

6. Paksu S, Paksu M, Kilic M, Guner SN, Baysal K, Sancak R, et al. Foreing body aspiration in childhood. Evaluation of diagnostic parameters. Pediatr Emerg Care; 2012. p. 28.

7. Tang L, Xu Y, Wang Y, Wang C, Zhu G, Bao X-E, et al. Airway foreign body removal by flexible bronchoscopy: experience with 1027 children during 2000-2008. World J Pediatr. 2009; 5: 191-5.

8. Even L, Heno N, Talmon Y, Samet E, Zonis Z, Kugelman A. Diagnostic evaluation of foreign body aspiration in children: a prospective study. J Pediatr Surg; 2005. p. 40.

9. Lara C, Faba G, Caro J. Diagnóstico, manejo y actualización en cuerpo extraño aerodigestivo. Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello. 2008; 68: 309-18.

10. Tuckett P, Cervin A. Reducing the number of rigid bronchoscopies performed in suspected foreign body aspiration cases via the use of chest computed tomography: is it safe? A literatura review. J Laryngol & Otol. 2015; 129: S1-S7.

11. Chacón Martínez J. Epistaxis y cuerpos extraños nasales. En: Scola Yurruti B, Ortega del Álamo P, editores. Libro virtual de formación ORL. SEORL. Sección I. Sociedad Española de Otorrinolaringología y Patología Cérvico-Facial. 2009.

12. Pinilla Urraca M. Extracción de cuerpos extraños en la vía respiratoria superior y el conducto auditivo. Form Act Pediatr Aten Prim. 2011; 4; 258-66.

13. Artigas-Sapiain C, Sarría-Echegaray P, Tomás-Barberán M. Manejo de cuerpos extraños nasales y óticos en niños. Formación continuada-metodología y técnicas. Medicina de Familia. Semergen; 2010. p. 278-82.

14. Bidón Gómez U, Alonso González C, Castro Serrano A. Tapón de cerumen y epidérmico. Cuerpos extraños. Libro virtual de formación en ORL. Capítulo 12.