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PEDIATRÍA INTEGRAL - Revista de formación continuada dirigida al pediatra y profesionales interesados de otras especialidades médicas

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2022

Imágenes en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico
Un hallazgo incidental poco frecuente en Pediatría

Coordinadores
El Rincón del Residente


Coordinadores:

L. García Espinosa*, M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, J.A. Soler Simón**

*Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:

M. Sánchez Tierrasecaa, L. de las Heras Gómezb, T. Hernández Bertóc
aMédico interno residente de cuarto año de Pediatría. bMédico interno residente de segundo año de Pediatría.
cAdjunto de Pediatría. Unidad de Gastroenterología Pediátrica. Complejo Hospitalario Universitario de Albacete


El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos, imágenes y revisión bibliográfica.
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Pediatr Integral 2022; XXVI (2): 105 – 111


Imagen en Pediatría Clínica. Haz tu diagnóstico.
Un hallazgo incidental poco frecuente en Pediatría

Historia clínica

Niña de 13 años de edad, en seguimiento por Endocrinología por hirsutismo de origen periférico. Presenta una menstruación regular, sin otros antecedentes de interés. Como parte del estudio del hirsutismo se realiza una ecografía abdominal, donde se observa una imagen hiperecogénica adherida a la pared de la vesícula biliar de 0,3 cm de diámetro, sin sombra acústica posterior y con calibre normal de la vía biliar (Fig. 1). No presenta dolor abdominal, coluria o acolia, ni síndrome constitucional. Afebril y sin otra sintomatología acompañante. La exploración física es anodina salvo hirsutismo, según escala de Ferriman-Gallwet, mayor de 8 puntos.

 

Figura 1.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

¿Cuál es el diagnóstico?

a. Colangitis aguda.

b. Pólipo biliar.

c. Litiasis biliar pigmentaria.

d. Colecistitis aguda.

e. Quiste de colédoco.

Respuesta correcta b)Pólipo biliar.
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Comentario

- La opción a es incorrecta: infección de los conductos biliares, generalmente secundaria a obstrucción. Se suele presentar como: fiebre, ictericia y dolor abdominal. La ecografía muestra engrosamiento de la pared, estenosis y dilatación de la vía biliar. El tratamiento exige medidas de soporte, antibioterapia intravenosa y tratamiento quirúrgico posterior. Esta opción es incorrecta, ya que nuestra paciente se encuentra asintomática y, en la ecografía, no existe dilatación de vía biliar ni engrosamiento de la pared.

- La opción b es correcta: apreciamos una imagen hiperecogénica adherida a la pared de la vesícula biliar que, a diferencia de la litiasis biliar, no presenta sombra acústica, compatible con pólipo de vesícula biliar. Suele ser asintomático y hallarse de forma incidental, como es el caso de nuestra paciente. Las lesiones polipoideas no adenomatosas (pseudopólipos) suelen ser menores de 10 mm y, dentro de estas, la más frecuente es el pólipo de colesterol, por lo que probablemente nos encontremos ante un pseudopólipo de colesterol.

- La opción c es incorrecta: presencia de cálculos en la vía biliar intrahepática y extrahepática. En la ecografía, es característica una imagen hiperecogénica con sombra acústica. El tratamiento dependerá de la clínica y factores de riesgo, habitualmente expectante en asintomáticos y colecistectomía si complicaciones. La diferencia fundamental es la ausencia de sombra acústica en nuestra paciente, dato que sí encontraremos en la litiasis biliar.

- La opción d es incorrecta: infección de la vesícula biliar, secundaria a obstrucción del conducto cístico (litiasis, tumores, etc.). La ecografía muestra la pared de la vesícula biliar engrosada con signo de Murphy ecográfico positivo. La clínica y el tratamiento son similares a la colangitis. Opción incorrecta, ya que nuestra paciente se encuentra afebril, anictérica y con ausencia de dolor, sin dilatación u obstrucción biliar.

- La opción e es incorrecta: malformación congénita que consiste en la dilatación quística del árbol biliar, normal en nuestra paciente. La clínica es variable, desde asintomático hasta dolor, ictericia y masa en cuadrante superior derecho. En la ecografía, aparece un quiste de una porción del colédoco o de este completo. El tratamiento es quirúrgico, con escisión completa del quiste y colédoco-yeyunostomía.

 Los pólipos biliares se dividen en primarios, cuando no asocian patología digestiva, y secundarios, si asocian enfermedades como: leucodistrofia, anomalías pancreatobiliares o síndrome de Peutz-Jeghers(1). Histológicamente, se dividen en: pseudopólipos (colesterol, inflamatorios o hiperplasia adenomatosa) y verdaderos (tumores mesenquimatosos, adenomas o adenocarcinomas)(2).

Aunque presenta una baja incidencia en Pediatría, se aprecia un predominio femenino y una edad media de 11 años(2). La mayor parte son asintomáticos o presentan una clínica inespecífica, encontrándose de forma incidental en ecografías realizadas como parte del estudio de otra patología, aunque de forma ocasional, podrían producir obstrucción del conducto cístico provocando una colecistitis secundaria. Su evolución es variable, pudiendo: disminuir de tamaño hasta incluso la desaparición de la lesión; estabilizarse; aumentar de tamaño; o incluso evolucionar hacia la malignización, esto último no descrito en niños(2).

En cuanto al diagnóstico diferencial, la principal patología con la que debemos realizarlo es con la litiasis biliar, ya que ambas patologías podemos encontrarlas de forma incidental en una prueba de imagen, generalmente la ecografía abdominal, siendo en la mayoría de ocasiones (aunque con mayor frecuencia el pólipo biliar), asintomáticos. La diferencia entre ellas es que, aunque ambas presentan una imagen ecográfica redondeada e hiperecogénica, el pólipo biliar no presenta sombra acústica posterior, a diferencia de la litiasis. En raras ocasiones, puede producir obstrucción del conducto cístico y provocar una colecistitis aguda de forma secundaria, pero en estos casos, además de la imagen ecográfica compatible, tendríamos clínica de obstrucción biliar (fiebre, ictericia, dolor abdominal y patrón colestásico).

El manejo en Pediatría no está bien establecido. Se ha propuesto seguimiento ecográfico cada 3-6 meses durante los 2 primeros años y, posteriormente, anual. La colecistectomía estaría indicada: si mide más de 10 mm, asocia litiasis, es sésil, crece rápidamente o produce clínica(3). Algunos centros proponen la colecistectomía en todo niño con pólipo biliar(3).

El aumento de su incidencia como hallazgo incidental por el mayor uso de la ecografía y escasa bibliografía publicada, genera interés en el pediatra en cuanto a su conocimiento.

Palabras clave

Vesícula biliar; Enfermedades de la vesícula biliar; Colecistectomía; Litiasis. Gallbladder; Gallbladder diseases; Cholecystectomy; Lithiasis.

Bibliografía

1. Demirbas F, Caltepe G, Comba A, Bilgin MC, Eren E, Abbsaguliyev H, et al. Gallbladder Polyps: rare lesions in childhood. JPGN. 2019; 68: 89-93.

2. Torrecilla J, Rius JM, Hernández S, Cueto EM. Pólipos primarios de vesícula. An Pediatr. 2011; 75: 284-86.

3. Carabaño I, Suárez VM, Llorente L, Grandos A. Lesiones polipoideas en la vesícula biliar: ¿ha habido novedades en los últimos 5 años? Act Pediatr Esp. 2011; 69: 236-38.

 

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