El Rincón del Residente

Coordinadores:
L. García Espinosa*, M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**,
*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:
C. García Gijón*, Á. Muñoz Aranda*, C.J. Blázquez Gómez**
*Residente de Pediatría y sus áreas específicas. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid.
**Facultativo Especialista en Pediatría y sus áreas específicas. Hospital Universitario Príncipe de Asturias. Alcalá de Henares. Madrid

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras.
¡Envíanos tu caso! Normas de publicación aquí

Pediatr Integral 2021; XXV (2): 110.e1 – 110.e8

Imagen en Pediatría Clínica.
Haz tu diagnóstico

Dolor torácico durante un rescate farmacológico de un broncoespasmo agudo, ¿cómo actuar?

Historia clínica

Niño de 12 años que acude a urgencias por disnea agudizada en las últimas horas y dolor centrotorácico de dos días de evolución. En los antecedentes familiares destaca en la rama materna, asma estacional y, en los personales, episodios de broncoespasmos de repetición desde los seis meses de edad (sin precisar tratamiento corticoideo inhalado preventivo desde hace más de dos años). A su llegada, la antropometría y constantes físicas fueron las siguientes: peso: 42 kg (p37, -0,34 DE). Talla: 153 cm (p58, 0,21 DE). Tensión arterial: sistólica: 99 mmHg (p23, -0,74 DE); diastólica: 57 mmHg (p32, -0,47 DE). Frecuencia cardiaca: 142 lpm. Frecuencia respiratoria: <30 rpm. Saturación de oxígeno basal: 95%. Temperatura: <37ºC.

La exploración física inicial mostró un triángulo de evaluación pediátrica estable. Buen estado general, normohidratado, normocoloreado y normoperfundido sin aspecto séptico. Sin petequias. Lesiones de aspecto maculopapuloso morbiliforme generalizadas, algunas algo sobreelevadas y confluentes. Tiraje supraesternal. Auscultación pulmonar: hipoventilación generalizada en ambos campos pulmonares, más marcada en el campo izquierdo, sin ruidos sobreañadidos. Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos. Resto de la exploración: normal.

En este nuevo episodio, fue diagnosticado de broncoespasmo agudo moderado en contexto de infección respiratoria (pulmonary score: 4 puntos). Se inicia rescate con salbutamol inhalado en tres tandas, cada veinte minutos y prednisolona oral (1 mg/kg/día). Entre la segunda y la tercera tanda de salbutamol, comienza de manera súbita con sudoración profusa y dolor centrotorácico retroesternal de alta intensidad, irradiado a región cervical anterior, que empeora con el decúbito. Nuevas constantes físicas en el momento del dolor agudo: Tensión arterial: sistólica: 100 mmHg (p26, -0,65 DE); diastólica: 85 mmHg (p97, 1,94 DE). Saturación de oxígeno basal: 94%. Frecuencia cardiaca: 142 lpm. Frecuencia respiratoria: 42 rpm. Exploración física: taquipneico, signos de trabajo respiratorio (tiraje subcostal, intercostal y supraesternal), con hipoventilación generalizada en ambos campos pulmonares, más marcada en el campo izquierdo, sin ruidos sobreañadidos. Dolor de tipo quemazón intenso 9/10 en región centrotorácica e irradiado a región cervical anterior derecha. Resto de la exploración: normal. Se extrae analítica urgente y se solicita radiografía de tórax (Fig. 1), manteniéndole monitorizado de manera continua, con frecuencia cardiaca y saturación de oxígeno.

Figura 1. Radiografía de tórax durante episodio agudo.

¿Cuál es el diagnóstico?

a. Miocarditis aguda.

b. Pericarditis aguda.

c. Neumomediastino.

d. Neumotórax a tensión.

e. Punzada de Teixidor.

Discusión y comentarios

Ante la situación inestable del paciente, todas las opciones deben ser valoradas como posible causa potencialmente grave, aunque el dolor torácico no suele entrañar gravedad en pediatría⁽¹⁾. Se solicitó una radiografía de tórax urgente portátil (Fig. 1), donde se observan dos imágenes radiolucentes: una paralela al borde mediastínico en región cervical superior derecha y otra bordeando el lado izquierdo de la silueta cardiaca, compatibles con aire extraluminal, sin observarse: imágenes claras de colapso pulmonar, desviación del mediastino o imágenes de pleura visceral, que nos indiquen neumotórax a tensión (opción d).

Estos hallazgos radiológicos, acompañados de un electrocardiograma en el momento del dolor agudo, sin mostrar elevación del segmento ST ni otras alteraciones significativas, hacen poco probable el diagnóstico de pericariditis aguda (opción b).

Se solicitó: perfil renal, hepático y cardiaco, hemograma y equilibrio ácido-base e iónico, que fueron normales. A pesar de no ser, ni las enzimas cardiacas ni el pro-BNP, muy específicos para el diagnóstico de miocarditis (opción a) y requerir un ecocardiograma para descartarlo, su elevación puede orientarnos hacia esa etiología⁽²⁾.

La punzada de Teixidor (opción e) se define como un dolor agudo, bien localizado, de causa musculoesquelética, limitado en el tiempo, que empeora con la respiración profunda y mejora en sedestación, y ocurre tras ejercicio poco intenso o incluso en reposo, y con pruebas complementarias normales, por lo que no sería compatible con nuestro caso^(7,8).

Esta imagen radiológica, junto con la clínica compatible, sugiere el diagnóstico de neumomediastino espontáneo, ya que carece de traumatismo previo o enfermedad pulmonar subyacente (opción c). El diagnóstico de neumomediastino y enfisema cutáneo se realiza mediante radiografía simple de tórax, y los hallazgos clásicos son: el signo del diafragma continuo (presencia de aire entre el pericardio y el diafragma) y el neumopericardio (resalte del contorno cardíaco)⁽³⁾.

El neumomediastino espontáneo tiene muy baja prevalencia, predomina en varones en edad escolar con agudizaciones asmáticas, siendo la radiografía diagnóstica en estos casos^(4,5). Se han publicado casos similares, pero limitados a este en la literatura de pacientes pediátricos⁽⁶⁾. Nuestro paciente se mantuvo monitorizado cardiorrespiratoriamente, en dieta absoluta con fluidoterapia, con analgesia intravenosa y oxigenoterapia a flujos bajos, para evitar la progresión del neumomediastino⁽⁹⁾. Su evolución fue muy satisfactoria sin progresión y con mejoría del dolor paulatinamente.

Palabras clave

Enfisema subcutáneo; Neumomediastino; Dolor torácico; Radiografía de tórax;

Subcutaneous emphysema; Pneumomediastinum; Chest pain; Chest X-ray.

Bibliografía

1. Ferres i Serrat F, García Algas F. Dolor torácico en niños. Urgencias Pediátricas; Servicio de Pediatría, Unidad de Cardiología Infantil. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca; Protocolos diagnóstico-terapéuticos de Urgencias Pediátricas SEUP-AEP. Disponible en: https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/dolor_toracico.pdf. 2006.

2. Gran F, Castellote A, Vega L, Albert D, Ferrer Q, Sanchez-De-Toledo J. Dolor precordial como forma de presentación de la miocarditis en niños. Rev Esp Cardiol. 2013; 66: 908-9.

3. García Zarzuela M, Perera R, Andrades Toledo M. Recién nacido a término con distrés respiratorio. Pediatr Integral. 2015; XIX(10): 718.e1-718.e6.

4. Girón Prieto MS, Ibáñez Godoy I. Spontaneous Pneumomediastinum in pediatric patient. Actual MEDICA. 2016; 101: 138-9.

5. Tena GG, Simón BC, Subías EJ, Martín ÁT. Neumomediastino espontáneo: ¿más frecuente de lo que pensamos? Rev Pediatr Aten Primaria. Vol. 18, nº 72. 2016.

6. Moure González JD, Muñiz Fontán M, Martinón-Torres F, Trabazo Rodríguez S, Martinón Sánchez JM. Neumomediastino espontáneo primario. Pneuma. 2010; 6: 29.

7. García Angleu A, González Vila L, Herrera del Rey C. Dolor torácico en el niño. Protocolos de la Sociedad Española de Cardiología Pediátrica. Consultado el 3 de mayo de 2020. Disponible en: www.secardioped.org/protocolos/protocolos/Capitulo_27.pdf. 2005.

8. Crespo Marcos D, Pérez Lescure-Picarzo F, Zambrano Castaño M. Dolor torácico. Rev Pediatr Aten Primaria. 2010; 12: 95-107.

9. Fitzwater JW, Silva NN, Knight CG, Malvezzi L, Ramos-Irizarry C, Burnweit CA. J Management of spontaneous pneumomediastinum in children. Pediatr Surg. 2015; 50: 983-6. DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2015.03.024.

PEDIATRÍA INTEGRAL Nº2 – MARZO 2021