Coordinadores
El Rincón del Residente


Coordinadores:
L. García Espinosa*, M. García Boyano*, S. Criado Camargo*, R. Vila de Frutos**,

*Residentes de Pediatría del Hospital Universitario Infantil La Paz. Madrid. **Residente de Pediatría del Hospital Universitario Infantil Niño Jesús. Madrid.

Autores:
C. Gascón Galindo*, M.L. Codutti*, N. Rivero Jiménez**
*Residente de Pediatría, Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid. **Médico Adjunto especialista en Pediatría (Cardiología infantil y Cardiopatías Congénitas), Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid

El Rincón del Residente es una apuesta arriesgada de Pediatría Integral. No hemos querido hacer una sección por residentes para residentes. Yendo más allá, hemos querido hacer una sección por residentes para todo aquel que pueda estar interesado. Tiene la intención de ser un espacio para publicaciones hechas por residentes sobre casos clínicos e imágenes entre otras.
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Pediatr Integral 2021; XXV (2): 110.e1 – 110.e8


Imagen en Pediatría Clínica.
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Alteraciones electrocardiográficas en el postoperatorio cardíaco

Historia clínica

Niño de 7 años con diagnóstico de cardiopatía compleja (ventrículo derecho de doble salida, con vasos normorrelacionados y membrana subaórtica), que es intervenido quirúrgicamente mediante cierre de la comunicación interventricular con parche y resección de la membrana subaórtica. Su electrocardiograma (ECG) basal se muestra en la figura 1. A las 24 horas de la cirugía, se objetiva el ritmo mostrado en el ECG de la figura 2 (electrodos colocados en imagen especular respecto al primer ECG), estando el paciente hemodinámicamente estable.

 

Figura 1. Electrocardiograma (ECG) basal.

 

Figura 2. ECG en el postoperatorio.

 

 

 

 

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¿Cuál es el diagnóstico?
a. Taquicardia ventricular en paciente con dextrocardia.
b. Ritmo idioventricular acelerado en paciente con dextrocardia.
c. Taquicardia ventricular en paciente con levocardia.
d. Preexcitación en paciente con dextrocardia.
e. Taquicardia ventricular en paciente con dextroposición cardíaca con levoápex.
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Comentario

En el ECG basal, la onda P, T y el complejo QRS están invertidos en la derivación I, y son positivos en aVR. La progresión de la onda R en las derivaciones precordiales también está invertida; es decir, se debe producir un incremento progresivo en la amplitud de la onda R de V1 a V6 que no se cumple en el caso de nuestro paciente, donde la onda R debería pasar a ser mayor que la onda S en V3-V4. Todos estos hallazgos junto a la presencia de un eje derecho, es compatible con un corazón en dextrocardia.

Se denomina dextrocardia a la ubicación del corazón en el hemitórax derecho con el ápex cardíaco, apuntando hacia la derecha como resultado de una malposición congénita durante el desarrollo(1). En el caso de un corazón que se encuentre en dextroposición con levoápex (desplazamiento cardíaco hacia el hemitórax derecho, pero conservando la dirección del ápex hacia la izquierda), los ejes de las ondas y la progresión de la onda R estaría conservada, ya que el eje de despolarización del corazón es el mismo que en un corazón con ubicación normal (de arriba abajo y de derecha a izquierda). La dextroposición aparece como resultado del desplazamiento del corazón hacia la derecha por condiciones cardíacas o extracardíacas, como: hipoplasia pulmonar, anomalías de la caja torácica, diafragma y columna vertebral.

Tras la cirugía, el ECG del paciente muestra un ritmo con un QRS ancho a una frecuencia de aproximadamente 110 lpm, valor que podemos considerar dentro de la variabilidad normal para su edad(2), y no definirlo a priori de taquicardia. Se trata, por tanto, de un ritmo ventricular, que es aquel que se origina en el miocardio ventricular o células de Purkinje, por debajo de la bifurcación del haz de His. Electrocardiográficamente, se caracteriza por QRS anchos (>80 ms) y “abigarrados”, con morfología de bloqueo de rama con ondas T en dirección opuesta(3) (Fig. 2: fíjense que desde que comienza este ritmo se puede observar que el eje del complejo QRS es opuesto al eje de la onda T en cada latido. Se ha señalado con flecha roja el complejo QRS y con flecha azul la onda T en dos derivaciones distintas para apreciar la dirección opuesta del eje de ambos: cuando el complejo QRS es positivo, la onda T es negativa y viceversa). Además, los QRS están disociados con respecto a las ondas P, como denota la ausencia de una onda P previa al QRS.

Teniendo en cuenta las características del paciente, la frecuencia y la morfología de los complejos QRS, podemos afirmar que se trata de un ritmo idioventricular acelerado (RIVA), que tiene todas las características de la taquicardia ventricular (TV) excepto su frecuencia, ya que es mucho más lento. Por este motivo, en el RIVA, la duración de la diástole es mayor con respecto a la de la TV, permitiendo así un mejor llenado ventricular y que el paciente se mantenga estable hemodinámicamente, en la mayoría de los casos. El RIVA suele comenzar con un latido de escape o un latido de fusión y, al inicio, se puede observar una disociación aurículo-ventricular (AV) isorrítmica; es decir, la frecuencia auricular es idéntica a la frecuencia de los complejos QRS, simulando una relación AV en la conducción que no existe (Fig. 2: fíjense en el tercer complejo QRS en derivación I, donde se observa un complejo QRS (flecha verde) precedido de una onda P (flecha rosa) que simula una conducción AV normal que en realidad no se produce). El síndrome de preexcitación se descarta, porque en los latidos sucesivos la morfología del QRS ancho se mantiene y, sin embargo, desaparece esa onda P que precedía al QRS con un PR corto; no obstante, si persistieran las dudas, bastaría con realizar una maniobra bradicardizante o taquicardizante, que pondría de manifiesto la independencia de los dos ritmos, el auricular y el ventricular. Posteriormente, se puede observar una conducción retrógrada VA (Fig. 2: fíjense en la derivación II en la tira de ritmo, donde a partir del sexto complejo QRS se aprecia una onda P retrógrada durante varios latidos señalada con una flecha naranja).

El RIVA es una arritmia benigna y rara en el postoperatorio de niños con cardiopatías congénitas(4), siendo más frecuente en los recién nacidos(3). Suele ser asintomática(3) y tiende a desaparecer con el tiempo sin necesidad de tratamiento(5).

Palabras clave

Dextrocardia; Arritmias cardíacas; Ritmo idioventricular acelerado; Cardiopatía congénita;

Dextrocardia; Cardiac arrhythmias; Accelerated idioventricular rhythm; Congenital heart disease.

Bibliografía

1. Hagler DJ, O’leary PW. Cardiac malpositions and abnormalities of atrial and visceral situs. En: Allen HD, Driscoll DJ, Shaddy RE, et al, editores. Moss and Adams’ heart disease in infants, children and adolescents: including the fetus and young adults. Vol 2. 7a ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2008. p. 1150-70.

2. Couceiro JA. Valoración del niño y reconocimiento del niño gravemente enfermo. Pediatr Integral. 2011; XV: 7-16.

3. Sánchez Pérez I. Arritmias más frecuentes en la población infantojuvenil. Pediatr Integral. 2016; XX: 527-38.

4. MacLellan-Tobert SG, Porter CJ. Accelerated idioventricular rhythm: a benign arrhythmia in childhood. Pediatrics. 1995; 96: 122-5.

5. Reynolds JL, Pickoffrid AS. Accelerated ventricular rhythm in children: a review and report of a case with congenital heart disease. Pediatr Cardiol. 2001; 22: 23-8.

 

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