F. Álvarez Caro, M. García González
Temas de FC


F. Álvarez Caro, M. García González

Unidad de Neumoalergia Infantil, Hospital Universitario de Cabueñes, Gijón

Resumen

El asma es la enfermedad crónica más frecuente en Pediatría en muchos países. Se entiende, cada vez más, como un síndrome, que engloba pacientes que presentan síntomas recurrentes provocados por una obstrucción variable de la vía aérea inferior, tales como: respiración ruidosa y dificultosa, opresión torácica y tos, que varían en el tiempo y en intensidad; si bien, la causa de la misma puede diferir entre pacientes, existiendo, por tanto, distintos tipos de asma. Fisiopatológicamente, se trata de una inflamación crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos. El diagnóstico es eminentemente clínico. Una historia de síntomas crónicos o intermitentes sugestivos, junto con exploración física compatible sugiere su presencia. La confirmación se basa en la demostración de obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de función pulmonar. La clasificación de la gravedad es fundamental para establecer un tratamiento apropiado. Esta se realizará con el paciente libre de tratamiento, en caso contrario, se puede estimar en función del escalón terapéutico de base mínimo necesario para mantener un buen control. Para determinar este último, existen diversos cuestionarios sencillos aplicables en la práctica clínica habitual.

 

Palabras clave: Asma; Pediatría; Sibilancias.

Key words: Asthma, Pediatrics; Wheezing.

 

Pediatr Integral 2021; XXV (2): 56 – 66

 


Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

Concepto

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente.

La tendencia actual es usar términos “paraguas” para definir enfermedades con manifestaciones clínicas comunes, originadas por etiologías diferentes y con sustratos fisiopatológicos probablemente distintos. Así, el asma se entiende cada vez más como un síndrome, que engloba pacientes con síntomas recurrentes provocados por una obstrucción variable de la vía aérea inferior, como: respiración dificultosa, opresión torácica y tos, que varían en el tiempo y en intensidad. Si bien, la causa de la misma puede diferir entre ellos, existiendo, por tanto, “distintos tipos de asma”, lo que la convierte en la enfermedad crónica pediátrica de vías respiratorias inferiores más común(1,2). Fisiopatológicamente, se basa en una inflamación crónica de la vía aérea, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada por factores genéticos y que cursa con episodios recurrentes de hiperrespuesta bronquial y obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible por la acción medicamentosa o espontáneamente(1).

Las dificultades en su definición se incrementan en los más pequeños, puesto que es en ellos donde el asma presenta unas particularidades que condicionan: diagnóstico, gravedad, grado de control, evolución y tratamiento. De hecho, en lactantes y preescolares, se recurría al III Consenso Internacional Pediátrico, que define el asma como: “sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades más frecuentes”(3). Esta tendencia se ve refrendada por las últimas guías de consenso que expresan que el diagnóstico a esta edad es probabilístico, probabilidad que se ve aumentada si coexiste atopia(1). En este sentido no se debiera eludir el término de asma cuando hay más de 3 episodios al año, o episodios graves, de tos, sibilancias y dificultad respiratoria, con buena respuesta al tratamiento de mantenimiento con corticoides inhalados y si se produce un empeoramiento tras su retirada(1).

Fenotipos

Los niños con sibilancias recurrentes se pueden fenotipar epidemiológicamente o desde un punto de vista sintomático. A pesar de estos fenotipos, carecemos de certezas que indiquen una relación concluyente entre factores de riesgo y el ulterior desarrollo de asma en la edad adulta.

Los fenotipos se han definido para identificar las características y factores de riesgo asociados a los niños con sibilancias recurrentes, sin embargo la relación entre los factores de riesgo y el posterior desarrollo de asma no es concluyente. Tampoco existe evidencia que la presentación fenotípica sea estable en el tiempo o que un tratamiento sea más efectivo para un determinado fenotipo(4). Epidemiológicamente, según el Tucson Children´s Respiratory Study (TCRS), existirían 4 fenotipos:

1. No sibilantes (51%).

2. Sibilantes precoces transitorios (20%): presentan sibilancias antes de los 3 años de vida, dejando de presentar sintomatología en torno a los 6 años.

3. Sibilantes persistentes (14%): presentan sibilancias antes de los 3 años de vida y persisten a los 6 años.

4. Sibilantes de inicio tardío (15%): comienzan con sibilancias entre los 3 y 6 años.

Tanto los sibilantes persistentes como los de inicio tardío son los que presentan un mayor riesgo de presentar síntomas de asma en la adolescencia y edad adulta(5). Estudios prospectivos posteriores han redefinido los niños sibilantes en(6):

• Sibilantes transitorios del lactante: presentan síntomas en el primer año de vida que se resuelven en la edad preescolar. Se asocia a: menor función pulmonar (FP), vías aéreas intrapulmonares más estrechas, exposición pasiva a tabaco durante el embarazo, hermanos mayores y asistencia a guardería.

• Sibilantes persistentes no atópicos: empiezan con sintomatología en los primeros años de vida, resolviéndose en la media infancia. Se asocia a ausencia de sensibilización alergénica y de hiperreactividad bronquial (HRB) con metacolina.

• Sibilantes persistentes atópicos/Ig-E asociados: pueden empezar en los primeros años de vida, incrementando su prevalencia con la edad. Asocian: historia personal y familiar de atopia, HRB con metacolina y crecimiento pobre de la FP.

Los fenotipos epidemiológicos están limitados por su carácter retrospectivo, por lo que la European Respiratory Society (ERS) clasifica los niños sintomáticamente en(7):

• Sibilancias episódicas virales: presentan sibilancias habitualmente asociadas a infecciones respiratorias (IR), con ausencia de sintomatología entre episodios.

• Sibilancias por múltiples estímulos: con síntomas tanto en crisis como intercrisis. Los desencadenantes incluyen: virus, alérgenos, ejercicio o irritantes, entre otros.

Diversos índices predictivos tratan de identificar los niños que continuarán presentando sibilancias en etapas posteriores. Se basan en la determinación de factores de riesgo fácilmente inidentificables en la anamnesis o exploración física. El pionero fue el Índice Predictivo de Asma (IPA), aplicable a aquellos niños que hubieran presentado sibilancias en, al menos, una ocasión(8). Fue modificado posteriormente, incluyendo la presencia de sensibilizaciones/alergias a neumo o trofoalergenos. La tabla I recoge su última versión(9). Se considera positivo, al menos, 1 criterio mayor o 2 menores.

Por tanto, niños <3 años con sibilancias recurrentes e IPA+ tendrán una elevada probabilidad de padecer asma atópico (aumenta 4-10 veces el riesgo de desarrollar asma a los 6-13 años), mientras que no la tendrán el 95% de los que tienen IPA-. Así, la sensibilización a alérgenos ambientales o alimentarios, tanto más cuanto mayor sea su número, es un indicador de riesgo de desarrollo de asma alérgico(9).

Prevalencia y factores de riesgo

El asma es una de las enfermedades crónicas más prevalentes en Pediatría. Diversos factores de riesgo se han asociado a su desarrollo, siendo: la atopia, la función pulmonar disminuida y las infecciones respiratorias, los más comúnmente relacionados.

El asma es un problema sanitario mundial, siendo una de las enfermedades crónicas pediátricas más frecuentes, si no la más, en muchos países(5). Existe variación geográfica con tasas más altas en países desarrollados. Experimentó un incremento notable en la década de los 80-90 y, en menor medida, en los años 2000, para posteriormente estabilizarse. En España, se han publicado estudios que tratan de establecer su prevalencia, pero la falta de protocolos estandarizados y la dificultad para su definición impiden su comparación(2). Globalmente, se sitúa en torno al 10%(10).

Factores genéticos, exposiciones perinatales, factores ambientales e intrínsecos del paciente contribuyen a su desarrollo. Uno de los más estudiados es la atopia, siendo esta un factor predisponente de persistencia de los síntomas(11). La “marcha atópica” se refiere al niño que empieza presentando sintomatología de dermatitis atópica y progresa posteriormente al desarrollo de: alergia alimentaria, rinoconjuntivitis alérgica y asma.

La FP reducida es otro factor de riesgo, estando más alterada en niños con sibilancias persistentes(5), pero la edad a la que se demuestra su reducción varía entre estudios(5,12). Finalmente, diversos patógenos respiratorios se han relacionado con riesgo de sibilancias recurrentes y asma(13).

Fisiopatogenia

El asma es un síndrome multifactorial en cuya fisiopatología intervienen tanto mecanismos inmunológicos, mayoritariamente IgE mediados, como no inmunológicos. La hiperreactividad bronquial es una característica definitoria.

Existirían dos vías por la que los factores predisponentes podrían facilitar la aparición de sibilancias recurrentes y asma(14):

1. Inmunológica: relacionada mayoritariamente con una alteración del equilibrio entre linfocitos Th1 (LTh1) y Th2 (LTh2). Este disbalance ocasionaría una respuesta inadecuada a infecciones virales los primeros años de vida. Es un mecanismo fundamental en el asma alérgico, traduciéndose en una inflamación de la vía aérea mediada por la IgE. La fase inflamatoria precoz consistiría en que las células presentadoras de antígeno presentarían el mismo a los LTh2, que en su proceso de activación secretarían diversas interleucinas (IL-4, IL-5 e IL-13). Activarían los linfocitos B que secretarían IgE específica que se uniría a receptores mastocitarios, de eosinófilos y basófilos, sensibilizando al paciente. En una exposición ulterior, el alérgeno se uniría a la IgE presente en las células efectoras, liberando distintos mediadores (histamina, prostaglandinas, leucotrienos, etc.), que contribuirían a la inflamación y sintomatología. La fase inflamatoria tardía consistiría en el reclutamiento en zonas de exposición alergénica de células inflamatorias (eosinófilos, basófilos, LTh, entre otras). En lactantes con sibilancias virales, la inflamación sería mayoritariamente neutrofílica(2).

2. Desarrollo pulmonar inadecuado: una maduración pulmonar inadecuada en época fetal, o una reestructuración o remodelado secundario a IR víricas graves, pudieran ser la causa de sibilancias recurrentes no atópicas.

Sea cual fuere la predisposición y mecanismo implicado, se traduciría en un estrechamiento de las vías aéreas a través de distintos procesos(14):

• Constricción del músculo liso bronquial.

• Engrosamiento inflamatorio de la mucosa bronquial. Se puede producir un remodelamiento bronquial donde destaca el papel de los fibroblastos.

• Hipersecreción de células mucosas y descamación del epitelio bronquial.

Una característica definitoria del asma es la HRB, entendida como una respuesta broncoconstrictora exagerada frente a estímulos: físicos, químicos o ambientales. Si bien, no es específica de asma, los asmáticos presentan una HRB a dosis más bajas de estímulos que son inocuos en niños sanos. Es fundamental la contracción excesiva de la musculatura lisa, si bien, su mecanismo exacto es incierto. Pudieran influir alteraciones en la masa muscular o función de la misma, una sensibilidad aumentada de determinadas vías neurales o un estrechamiento de la vía aérea, entre otras.

Etiopatogenia

El asma es una enfermedad poligénica multifactorial, en la que los genes no solo influyen en su desarrollo, sino también influyen y condicionan la respuesta terapéutica. Factores exógenos como: alérgenos, infecciones o irritantes influyen tanto en las exacerbaciones como en su desarrollo.

El asma es una enfermedad que resulta de la interacción de factores genéticos y ambientales. Hay que diferenciar entre factores causantes de su desarrollo, mayoritariamente intrínsecos, y los desencadenantes de los síntomas, mayoritariamente extrínsecos. Dentro de los dependientes del individuo destacan:

• Factores genéticos y epigenéticos: estudios demuestran una herencia poligénica con heredabilidad del 25-80%(15). La historia de atopia es un factor predisponente, incrementando 10-20 veces el riesgo de asma(2). Unos genes influirían en su desarrollo, mientras que otros lo harían en su gravedad o respuesta terapéutica. La epigenética es un mecanismo por el que el ambiente interacciona con el genoma para causar cambios en la expresión genética. Existen datos que sugieren el papel de la misma en la patogénesis del asma: en primer lugar, la concordancia entre gemelos monocigotos es solo del 50%(16); en segundo lugar, las interacciones genético-ambientales, como la observada entre tabaquismo materno en el embarazo y el antagonista del receptor de IL-1 con riesgo incrementado de asma en el descendiente(17); y en tercer lugar, la distinta prevalencia entre sexos(18). Por tanto: infecciones, dieta, tabaco o contaminantes, pueden inducir cambios epigenéticos y aumentar el riesgo de asma. La genética también se ha asociado a distinta respuesta terapéutica; así, variantes en el gen del receptor B2-adrenérgico, como la homocigosis Arg16Arg, se pudieran asociar a menores pico-flujo durante el tratamiento con salbutamol, frente a los homocigotos Gly16Gly(19). Otros genes condicionarían la respuesta a corticoides o antileucotrienos(20).

• Obesidad: existe mayor prevalencia en obesos (dependiente del índice de masa corporal)(21). Hormonas como la leptina, pudieran favorecer el riesgo de asma.

• Sexo: el asma pediátrico es predominantemente masculina, siendo máxima la diferencia en torno a la pubertad. Después, a partir de los 20 años, se iguala hasta la década de los 40 para, posteriormente, ser predominantemente femenina(22).

• FP neonatal: existe correlación entre FP al nacimiento y asma a los 10 años(12).

Dentro de los factores desencadenantes ambientales destacan:

Exposición alergénica. Los alérgenos son conocidos como causa de exacerbación, pero su papel en el desarrollo del asma es incierto. Existe un consenso emergente de que alérgenos de interior tienen un papel en el desarrollo de asma, si bien, establecer una relación causal es complejo(23). Estudios demuestran un nivel mínimo de alérgeno necesario para el desarrollo de asma sin existir dosis-respuesta a partir de dicho nivel(24). La exposición en etapas precoces a animales domésticos (perro y gato), se ha mostrado como factor protector(23). Al igual que la exposición a animales de granja y vivienda rural, que se correlacionan negativamente con el desarrollo de asma. Si es debido a una mayor exposición alergénica o a un incremento de la exposición a agentes microbianos, es objeto de debate.

• IR. Si bien, son claras desencadenantes de exacerbaciones, su papel causante, favorecedor o protector de asma es incierto. Posiblemente, dependa: del tipo de infección, del número, de la susceptibilidad genética y de factores como: edad, atopia y microbioma. Las infecciones en lactantes por el virus respiratorio sincitial (VRS) y rinovirus predicen asma futura. Existe evidencia epidemiológica de la relación entre bronquiolitis VSR+ y sibilancias recurrentes, siendo mayor si tiene historia familiar atópica(25). Asimismo, se han relacionado infecciones por M. pneumoniae y riesgo de asma(26). Opuestamente, algunas infecciones pueden ser protectoras del desarrollo de asma. Las enfermedades alérgicas estarían relacionadas con el tamaño familiar, disminuyendo su incidencia con el número de hermanos(27). Así, en familias numerosas, pudiera existir menor riesgo, llevando a suponer que niños con hermanos mayores y mayor riesgo de infecciones, tienen menos probabilidad de padecer asma. Así, la “hipótesis higiénica” propone que las infecciones en la infancia temprana pueden proteger del desarrollo de asma(28).

Exposición al tabaco. Uno de los principales factores de riesgo y quizás el más evitable(10). Su exposición postnatal, y muy especialmente prenatal, se asocia a peor FP y mayor incidencia de síntomas asmáticos.

• Contaminación ambiental. Su exposición en las primeras etapas de la vida, incrementa el riesgo de asma. Es especialmente relevante la asociación con los niveles de dióxido de nitrógeno. Las sustancias contaminantes están suspendidas en el aire de ciudades, especialmente en zonas próximas a carreteras, existiendo relación entre vivir en dichas zonas y riesgo de asma(29).

• Clima. Condiciones climáticas pueden afectar a niveles de alérgenos. El calentamiento global influiría en las estaciones polínicas y en el incremento de exacerbaciones por contaminación o IR.

• Dieta. La lactancia materna parece asociarse a menor incidencia de sibilancias en los primeros 2 años de vida. Su papel protector en etapas ulteriores es controvertido. La suplementación con vitamina D (400 UI/día) en lactantes prematuros ha demostrado disminuir las sibilancias durante el primer año de vida(30). Asimismo, su suplementación materna durante la gestación pudiera reducir el riesgo de asma.

• Exposición a fármacos. Si bien, el uso de paracetamol se relacionó con mayor riesgo de asma, dado que pudiera reducir los niveles pulmonares de glutatión, la evidencia actual concluye que su consumo no incrementa el riesgo. Asimismo, no se ha demostrado que el ibuprofeno o antibióticos lo favorezcan igualmente(31).

Diagnóstico de asma

El diagnóstico es eminentemente clínico. Una historia de síntomas crónicos o intermitentes sugestivos, junto con exploración física compatible sugiere su presencia. La confirmación se basa, si es posible, en la demostración de obstrucción reversible, hiperreactividad bronquial o variabilidad de función pulmonar y exclusión de otros diagnósticos.

El diagnóstico depende del concepto que se tenga del asma. En lactantes y preescolares es especialmente complejo establecer un diagnóstico concluyente. Por ello, se tendía a evitar la palabra asma; si bien, hoy por hoy, se recomienda utilizar este término como una etiqueta descriptiva de una constelación de signos y síntomas, haciendo menos controvertido el diagnóstico(32).

El diagnóstico clínico se basa en el reconocimiento de los síntomas propios (tos, sibilancias, disnea u opresión torácica) en ausencia de diagnóstico alternativo(2). La tos aislada no es suficiente para establecer el diagnóstico. La anamnesis debe indagar sobre antecedentes personales y familiares, prestando especial atención a los neonatales y de atopia. Es importante valorar el entorno, para identificar factores desencadenantes alérgicos y no alérgicos, y la respuesta al tratamiento. La edad y forma de inicio son útiles para delimitar el diagnóstico diferencial que se recoge en la tabla II.

En la exploración física conviene comprobar: aspecto general, morfología torácica, valores somatométricos, valorar el estado de la piel en busca de datos de atopia, rasgos faciales, así como valorar vía aérea superior e inferior.

En niños no colaboradores (<5-6 años), es infrecuente necesitar pruebas complementarias; mientras que en colaboradores, la valoración de la FP es deseable. Destaca la espirometría forzada, realizable por la mayoría de niños >6 años. Es útil para el diagnóstico, pero especialmente para el seguimiento, al tener menor rentabilidad diagnóstica que en adultos, dado que el volumen espirado forzado en el primer segundo (FEV1) suele ser normal incluso en formas graves; por tanto, una espirometría normal no excluye el diagnóstico(10). Los parámetros a considerar son el FEV1, la capacidad vital forzada (FVC) y la relación FEV1/FVC. Esta última se correlaciona mejor con la gravedad, considerándose obstrucción si es <80-85%(1), o incluso si se sitúa por <90%(4). En relación al resto de valores, se consideran normales FEV1 y FVC ≥80%. Con respecto a los mesoflujos, valores <65% pudieran correlacionarse con obstrucción reversible en niños con FEV1 normal(33). Finalmente, el flujo máximo en la espiración forzada es dependiente del esfuerzo y una variabilidad ≥20% es sugerente de asma.

En el 2007, se comenzó a ampliar la edad de realización de esta maniobra a niños entre 2-6 años, prestando especial hincapié al FEV0,5. Es un parámetro útil y fiable, incluso clínicamente más relevante que el FEV1(34), dado que los niños más pequeños tienen una vía aérea proporcionalmente más larga en relación al volumen pulmonar, pudiendo realizar una espiración completa en menos de un segundo. Si bien, tradicionalmente la valoración de la espirometría se realiza en base al porcentaje de normalidad respecto a valores de referencia, existen ecuaciones de regresión para cada edad, que valoran los resultados en relación al límite inferior de normalidad y Z-scores(10). En <2-3 años se utiliza, como alternativa a la espirometría, la oscilometría de impulsos. Las consideraciones técnicas espirométricas se recogen en la tabla III.

La prueba de broncodilatación (PBD) estudia la reversibilidad de la obstrucción al flujo aéreo. Consiste en una espirometría basal con posterior repetición tras administración de broncodilatador (habitualmente, cuatro dosis de 100 μg de salbutamol separadas por 30 segundos). Tiene utilidad para el diagnóstico y debe realizarse rutinariamente, incluso con valores basales normales. La mayoría de niños tiene un asma intermitente o leve, por lo que en muchos es negativa, sin que ello excluya el diagnóstico. Se considera positiva un aumento del FEV1 12% respecto al valor basal o >9% respecto al valor teórico.

Si aun así el diagnóstico es incierto, pueden ser útiles pruebas de provocación bronquial para demostrar HRB inespecífica. Se pueden utilizar estímulos, como ejercicio o agentes, tanto directos (metacolina o histamina) como indirectos (adenosina monofosfato, manitol o solución salina hipertónica). Se considera positiva una caída del FEV1 respecto al basal 10%(34). El test de esfuerzo es fácil de realizar y reproducible, con alta especificidad, siendo el de elección en niños(35). La interpretación debe hacerse junto a la clínica, puesto que la HRB no es exclusiva de asma.

Dado el carácter inflamatorio del asma, es útil observar el grado y el tipo de inflamación. Existen técnicas no invasivas que determinan la fracción exhalada de óxido nítrico (FeNO). Es un marcador de inflamación eosinofílica, fácilmente reproducible y reducible por corticoides inhalados, lo que le confiere utilidad, tanto diagnóstica como para monitorizar y ajustar el tratamiento(36). Se han propuesto puntos de corte que permitirían distinguir el paciente con asma; si bien, su normalidad no excluye el diagnóstico. Se han establecido niveles de normalidad <35 ppb para <12 años y <50 ppb para >12 años(1). Su determinación se afecta por múltiples factores (dieta, maniobras espirométricas o ejercicio físico previo, corticoides inhalados, tabaco y etnia, entre otros)(36); por tanto, aunque el FeNO puede ser útil para el diagnóstico en algunos casos, es fundamental utilizarlo en consonancia con otras herramientas para optimizar el tratamiento, especialmente en los casos complejos. Otros métodos para valorar la inflamación de la vía aérea son la inducción de esputo o el lavado broncoalveolar.

Dada la relación entre asma y alergia, es importante realizar un estudio alergológico, si bien, debe tenerse presente que no es una relación inequívoca. Debe realizarse a todo paciente con sospecha o diagnóstico de asma, independientemente de su edad, si existen indicios de que un alérgeno pueda influir en el desarrollo o control del asma. Puede realizarse mediante técnicas in vivo (prick test) o in vitro (IgE específica). El prick test tiene alta sensibilidad y valor predictivo negativo, es fácil de realizar, permite estudiar múltiples alérgenos de forma rápida y sencilla, y tiene excelente perfil de seguridad (reacciones sistémicas <1/2.000.000 de pruebas), siendo la prueba de elección inicial(10). Se testarán, además del control negativo (suero salino fisiológico o gliceraldehido) y positivo (histamina 10 mg/dl), los neumoalérgenos más frecuentes de la zona geográfica y los alérgenos sospechosos. La técnica debe incluir personal entrenado en su realización e interpretación, y los extractos utilizados deben ser estandarizados. Se realiza en la superficie volar del antebrazo, puncionando la piel con una lanceta a través de la gota del extracto sin producir sangrado. Se usará una lanceta distinta para cada extracto. Se valora midiendo la pápula generada, considerándose positivo si >3 mm. Su positividad no se correlaciona necesariamente con la gravedad. El resultado puede influenciarse por corticoides tópicos y antihistamínicos orales. En el caso de los antihistaminicos orales de 2ª generación, deben suspenderse 7-10 días antes.

Como alternativa o complemento se puede determinar la IgE específica, siendo un método cuantitativo, más caro y lento. Para Atención Primaria (AP) se ha diseñado el InmunoCap Rapid, que determina IgE específica frente a 10 alérgenos, ambientales y alimentarios, de forma cualitativa y semicuantitativa. Recientemente, se ha perfeccionado el diagnóstico in vitro mediante el estudio de alérgenos moleculares que diferencian la sensibilización secundaria a reactividad cruzada frente a la primaria, más posiblemente responsable de la clínica(10). Es vital tener presente que los resultados del estudio, tanto in vivo como in vitro, no confirman el diagnóstico de alergia, sino solo la sensibilización a determinados alérgenos. El diagnóstico se establecerá por la positividad en el estudio junto con la relevancia clínica a dicho alérgeno, bien por el efecto observado tras la exposición natural o por prueba de exposición controlada.

La realización de otras pruebas estará dirigida a facilitar el diagnóstico diferencial y dependerá de cada caso, pudiendo estar indicadas las siguientes:

• Estudio inmunitario: hemograma, inmunoglobulinas y subclases. Pudiera realizarse un estudio más extenso con subpoblaciones linfocitarias y función del complemento.

• Test del sudor: para descartar fibrosis quística.

• Radiografía de tórax: especialmente indicada si se aprecian síntomas atípicos.

Clasificación del asma

La clasificación de la gravedad del asma es vital para establecer un tratamiento apropiado. Esta se realizará idealmente con el paciente libre de tratamiento, en caso contrario, se puede estimar la gravedad en función del escalón de tratamiento de base mínimo necesario para mantener al paciente bien controlado.

Establecido el diagnóstico, es conveniente clasificar la gravedad para poder iniciar el tratamiento apropiado. Una clasificación incorrecta puede implicar una prescripción inapropiada o insuficiente. La tabla IV refleja la clasificación clásica del asma según gravedad.

Esta clasificación valora frecuencia de síntomas y FP. El carácter de moderado o grave viene determinado por la frecuencia e intensidad de los síntomas, siendo el asma persistente, al menos, de carácter moderado. Si no es posible estudiar la FP, se clasificará de acuerdo exclusivamente a los síntomas. Es importante tener presente que para clasificar la gravedad el paciente debe estar sin tratamiento, hecho poco habitual. En caso contrario, se puede estimar en función del escalón terapéutico mínimo necesario para mantener buen control. Así, el niño que requiera un escalón 5-6 tendrá asma grave, el que precise un escalón 3-4 asma moderado, y el que requiera un escalón 1-2 asma leve (Tabla V)(1).

El asma es variable en el tiempo lo que dificulta su clasificación. Así, los niños pequeños tienen habitualmente asma solo con infecciones virales, pudiendo tener asma moderada/grave en invierno y estar asintomáticos en primavera y verano.

Control del asma

Incluye el control sintomático actual y el del riesgo futuro. Para determinar el primero, existen distintos cuestionarios, mientras que para el segundo, hay que valorar no solo los efectos secundarios del tratamiento, sino también los factores condicionantes de posibles limitaciones funcionales respiratorias futuras.

El control viene definido por el grado en que las manifestaciones se reducen o eliminan con el tratamiento. Su valoración es útil para la modificación del tratamiento e incluye dos componentes, el control actual y el riesgo futuro(4). Los criterios que definen el grado de control varían entre guías, pero se suele clasificar en asma bien o mal controlada(4). Su evaluación puede ser difícil, especialmente en niños pequeños. La mejor herramienta es la visita médica, y para facilitar evaluar el control actual, se han diseñado diversos cuestionarios. Destacan el cuestionario CAN (Control de Asma en Niños) y el Childhood Asthma Control Test (c-ACT), ambos validados en castellano.

• Cuestionario CAN: con versiones para niños de 9-14 años y padres de niños de 2-8 años. Evalúa las últimas 4 semanas y se puntúa entre 0 y 36. Se considera mal control una puntuación ≥8(37). El cuestionario CAN se recoge en la tabla VI.

Cuestionario c-ACT: con versiones para ≥12 años (lo rellena el propio paciente) y para 4-11 años (4 preguntas para el niño y 3 para padres). También evalúa las 4 últimas semanas. La puntuación máxima son 25 puntos y se considera buen control si ≥20(38). El c-ACT para niños de 4-11 años se recoge en la figura 1.

Figura 1. Cuestionario c-ACT para niños de 4 a 11 años. Copyright GlaxoSmithKline. Usada con permiso.

El riesgo futuro evalúa la presencia de factores de riesgo de: exacerbaciones, desarrollar limitación fija del flujo aéreo (infratratamiento, prematuridad, exposición a tabaco, FEV1 bajo, asma grave, ingresos previos) y efectos secundarios (uso de corticoides orales, dosis altas de corticoides inhalados)(1,4). Además, es útil el control de la FP mediante espirometrías y, en algunos casos, de la inflamación mediante la FeNO. La FP es muy útil como indicador de riesgo futuro. Si no se controla con medicaciones habituales, es necesaria derivación a Neumoalergia infantil (Tabla VII).

Funciones del Pediatra de AP

El modelo óptimo de atención al niño asmático debe incluir al pediatra de AP y de Atención Especializada (AE). Dado que la mayoría de niños tiene asma leve/moderada y asumiendo el papel fundamental de la educación sanitaria y los controles periódicos, el pediatra de AP es primordial en la atención de estos niños. Sobre él recaerá la detección, siendo importante una anamnesis y exploración física apropiada, con especial atención a aquellos en los que las pruebas complementarias tienen menos valor. Establecida la sospecha, el pediatra de AP planteará el estudio de la FP (espirometría basal con PBD) y estudio alérgico, si se sospecha un desencadenante ambiental. Asimismo, evaluará el control mediante visitas periódicas, usando cuestionarios específicos y programará su periodicidad en función de la gravedad y control. Será apropiado en las mismas, la realización de espirometrías, independientemente de la valoración clínica, y una actuación educativa dirigida al niño y familia.

Como corolario, la labor del pediatra de AP en el diagnóstico y seguimiento de los niños con asma es vital, así como una buena coordinación con AE, para combinar el seguimiento en función de la gravedad, control y respuesta al tratamiento.

Bibliografía

Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.

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Bibliografía recomendada

- Guía española para el manejo del asma. GEMA 5.0 2020. Disponible en: www.GEMAsma.com.

Guía española de consenso para el manejo del asma, tanto en la edad pediátrica como en la edad adulta, en la que participan las principales sociedades implicadas en el manejo del paciente asmático.

- Pavord ID, Beasley R, Agusti A, Anderson GP, Bel E, Brusselle G, et al. After asthma: redefining airways diseases. Lancet. 2018; 391: 350-400.

Artículo que redefine el concepto de asma, adecuándolo a un término más amplio, equiparándolo a un síndrome, que englobaría distintos tipos de asma.

- Moral Gil L, Asensio de la Cruz O, Lozano Blasco J. ASMA: Aspectos clínicos y diagnósticos. Protoc diagn ter pediatr. 2019; 2: 103-15.

Artículo de revisión de los aspectos clínicos y diagnósticos más relevantes del asma pediátrico desde un enfoque global.

 

Caso clínico

 

Motivo de consulta: niño de 6 años que acude al centro de salud por mal control respiratorio en el último mes.

Antecedentes familiares: madre fumadora habitual. Padre rinitis alérgica a ácaros del polvo y alergia a crustáceos.

Antecedentes personales: recién nacido pretérmino de 34 semanas de gestación, que precisó ventilación mecánica no invasiva (CPAP) durante 1 semana. Alimentado con fórmula adaptada durante la lactancia. Alergia a huevo poco procesado (ovoalbúmina) ya superada. Resto de beikost sin incidencias. Dermatitis atópica flexural que controla con emolientes diarios y, ocasionalmente, corticoides tópicos (1 vez cada 4 meses). Calendario vacunal al día. Bronquiolitis a los 8 meses de vida. Posteriormente, desde los 3 años de vida, presentó episodios de disnea y sibilancias de forma recurrente, con una periodicidad inicial aproximada de 1 episodio cada 3 meses, por lo que se inició tratamiento de mantenimiento con fluticasona inhalada 50 mcg cada 12 horas, con buen control posterior, manteniendo dicho tratamiento en la actualidad.

Enfermedad actual: niño de 6 años con asma que, en el último mes, a pesar de tratamiento de mantenimiento con fluticasona inhalada 50 mcg cada 12 horas, ha precisado asistencia en Urgencias en una ocasión por exacerbación respiratoria, requiriendo en dicho momento: salbutamol y corticoide oral. Asimismo, en dicho periodo de tiempo, refiere aparición de tos y sibilancias con el ejercicio físico habitualmente. Refiere, igualmente, tos seca irritativa diurna, pero especialmente nocturna, junto con sibilancias ocasionales, por lo que ha requerido salbutamol, tanto diurno como nocturno, con una periodicidad de 3 veces a la semana.

Exploración física: peso de 25 kg. Frecuencia respiratoria: 25 rpm. Frecuencia cardiaca: 100 lpm. SatO2: 96%. Sin signos externos de dificultad respiratoria. Buena coloración. Eccema atópico en flexuras antecubitales y poplíteas. Saludo alérgico. Auscultación pulmonar: buena entrada de aire con sibilancias teleespiratorias. Insuficiencia ventilatoria nasal con rinorrea acuosa. Resto de exploración física: satisfactoria.

Evolución: tras realizar exploración física, se realiza espirometría basal con los siguientes resultados: FEV1: 85%; FEV1/FVC: 87%; PBD: +15%. Igualmente, se administra cuestionario CAN objetivando puntuación de 14 puntos, por lo que se diagnostica de asma mal controlada, ajustándose tratamiento de mantenimiento a salmeterol/fluticasona inhalada 25/50 mcg cada 12 horas e incorporando bilastina oral y furoato de fluticasona intranasal para los síntomas nasales. En una revisión un mes más tarde, se constata mejoría en el control del asma, presentando en dicho momento una puntuación del cuestionario CAN de 2 puntos. Se realiza en dicho momento prick test, que evidencia positividad a ácaros (D. Pteronyssinus: 6 mm; D. Farinae: 6 mm; L. Destructor: 7 mm).

 

 

 

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Temas de FC

S. García de la Rubia, S. Pérez Sánchez

Pediatra de Atención Primaria. Centro de Salud Infante. Murcia

 

Resumen

El asma es una de las enfermedades crónicas más frecuentes en la infancia. Se ha comprobado un aumento de su prevalencia en escolares de 6-7 años de edad.

Se han descrito diversas causas en su origen, asociando su presentación con distintos fenotipos, el estudio de los cuales nos va a permitir acercarnos a la evolución y al pronóstico del asma en el niño.

Cada vez tenemos más claros los factores que inciden en el desarrollo del asma y cuáles actúan como desencadenantes de los episodios; factores que, en muchos casos, se superponen. Para el diagnóstico utilizamos, fundamentalmente, la espirometría en niños de más de 6 años, siendo en los más pequeños la presencia de una clínica sugestiva con una buena respuesta al tratamiento, los datos que nos van a sugerir el diagnóstico. La comprobación de una posible sensibilización alérgica nos ayudará tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento.

La clasificación inicial del niño nos permite instaurar el tratamiento de inicio, siendo la posterior valoración del control del asma lo que nos irá indicando las necesidades de ajuste terapéutico. Un buen manejo del asma pasa por una buena formación del personal sanitario (tanto pediatras, como enfermería pediátrica) que favorezcan un proceso educativo de los padres y del niño, una organización interdisciplinaria y la concienciación de la importancia de la enfermedad como problema de salud.

 

 

Pediatría Integral 2012; XVI(2): 117-130


Asma: concepto, fisiopatología, diagnóstico y clasificación

 

Definición de asma

Encontrar una definición exacta de asma no es tarea fácil, la dificultad proviene de tratarse de un cuadro provocado por distintas causas, aun presentando una clínica similar. Se ha identificado más con un síndrome que incluye distintos fenotipos. Una definición general podría ser:

El asma es una enfermedad inflamatoria crónica de las vías respiratorias, en cuya patogenia intervienen diversas células y mediadores de la inflamación, condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable al flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa o espontáneamente(1).

Las dificultades, en su definición, aumentan cuando tenemos en cuenta la edad del niño, pues en el niño pequeño es donde el asma presenta unas peculiaridades que van a afectar más al diagnóstico, a la gravedad, al grado de control, a la evolución y al tratamiento. En este grupo de niños recurrimos a la definición establecida en el III Consenso Internacional Pediátrico(2), que lo define como:

“Sibilancias recurrentes y/o tos persistente en una situación en la que el asma es probable y se han descartado otras enfermedades más frecuentes”.

Una vez que sospechamos el diagnóstico de asma en el niño, realizamos una confirmación diagnóstica y establecemos una clasificación de su asma, para así prescribir el tratamiento eficiente e iniciar un programa educativo del niño y de su familia. Todo esto nos llevará a un adecuado control de la enfermedad.

Un buen manejo del asma pasa por una adecuada formación del personal sanitario (pediatras y enfermería pediátrica), una organización interdisciplinaria y la concienciación de la enfermedad como problema de salud. Pese al esfuerzo de las distintas sociedades científicas, creemos que esto está todavía pendiente de conseguirse en su totalidad.

Fenotipos

A pesar de los importantes estudios puestos en marcha en el campo de la epidemiología, biología y genética del asma, que desde hace tiempo se vienen desarrollando, sus causas siguen siendo desconocidas.

Se sabe que existen diversos condicionantes para su aparición, tanto factores hereditarios como factores ambientales.

Los estudios genéticos apuntan a numerosas asociaciones de genes importantes, pero ninguno de ellos parece aclarar completamente el riesgo de padecerlo. El asma está considerada como una enfermedad de transmisión poligénica.

Actualmente, carecemos en la práctica de pruebas que nos indiquen con exactitud qué niños van a ser asmáticos, aunque ciertos datos nos pueden orientar(3,4). Así, la evolución natural del asma en el lactante es autolimitada y con el tiempo mejora progresivamente, siendo factores de buen pronóstico: la ausencia de antecedentes personales y familiares de atopia, el debut antes de los dos años de vida, la ausencia de sensibilización a neumoalergenos, una tasa normal de IgE sérica y el hecho de que no se prodiguen las hospitalizaciones.

Definimos fenotipo como: el conjunto de características que resultan de la interacción entre la estructura genética de un paciente y su entorno ambiental.

Atendiendo a los diferentes fenotipos descritos en niños, podemos sospechar, desde un punto de vista pronóstico, los niños que tienen más posibilidad de presentar asma en un futuro(3); de forma que los agrupamos en tres:

a. Niños con sibilancias transitorias.

b. Niños con sibilancias persistentes no atópicas.

c. Niños con sibilancias persistentes atópicas.

Cada grupo presenta una serie de características (Tabla I) que nos permiten prever su historia natural.

Establecer el fenotipo al que más se ajusta un niño nos va a permitir establecer un pronóstico de aproximación hacia qué niños pueden ser asmáticos. Para esto, se ha establecido un “índice de predicción de asma” (IPA), que nos ayudará a seleccionar con más probabilidad a los niños con asma atópica y, por tanto, persistente en el tiempo. Para ello, se utilizan una serie de criterios (descritos inicialmente por Castro(5) y, posteriormente, modificados):

• Criterios mayores:

a. Diagnóstico médico de asma en alguno de los padres.

b. Diagnóstico médico de eccema atópico.

c. Sensibilización a algún alérgeno.

• Criterios menores:

a. Sibilancias no relacionadas con resfriados.

b. Eosinofilia en sangre periférica =4%.

c. Presencia de rinitis alérgica diagnosticada por un médico (a los 2-3 años).

d. Alergia a leche, huevo o frutos secos.

Por lo tanto, niños con sibilantes recurrentes por debajo de los tres años, que cumplen con un criterio mayor o dos menores tendrán una elevada probabilidad de padecer en el futuro un asma persistente atópico (IPA+).

La presencia de IPA+ aumenta de 4 a 10 veces el riesgo de desarrollar la enfermedad entre los 6 y 13 años de edad; mientras que, no tendrán asma a esta edad el 95% de los que tienen IPA negativo.

La presencia de IgE específica frente al huevo durante el primer año de vida es un indicador de enfermedad atópica, siendo un marcador serológico precoz de una posterior sensibilización a alérgenos inhalantes y de desarrollo de patología alérgica respiratoria.

No obstante, persiste la dificultad para predecir a los niños y preescolares con sibilancias que desarrollarán asma en un futuro. Pensemos que los fenotipos de cada niño pueden cambiar y, con ello, los consejos que deben recibir los padres.

Prevalencia y factores de riesgo

La prevalencia de sibilancias en niños en edad preescolar es de aproximadamente del 25% al 38% pero, en la mayoría de los casos, las sibilancias son transitorias y se resuelven sobre los cinco años de edad.

El estudio ISAAC (International Study of Asthma and allergy in Childhood)(6) muestra, a nivel nacional, que la prevalencia de síntomas asmáticos en niños se ha mantenido constante durante los últimos ocho años en los niños de 13-14 años (9,3% en 1993 y 9,2% en 2002); mientras que, ha sufrido un aumento significativo en el grupo de 6-7 años (6,2% en 1993 y 9,4% en 2003). Geográficamente, también existe una gran variabilidad para España. Así, varía desde el 5,5% de Pamplona al 15,4% de Cádiz.

El estudio EISL (Estudio Internacional de Sibilancias en Lactantes)(7) determina la prevalencia de sibilancias recurrentes y otros aspectos relacionados durante el primer año de vida. La prevalencia media de sibilancias recurrentes durante el primer año de vida varía según la región, siendo mayor en Latinoamérica (21,4%) que en Europa (15,0%). El porcentaje de episodios graves de sibilancias recurrentes fue superior al 60% en latinoamericanos; mientras que, en Europa, esta cifra supera el 40%. En cuanto a los ingresos hospitalarios por sibilancias recurrentes, son de casi un 30% en Latinoamérica y de alrededor de un 15% en Europa.

Patogenia

El asma es un proceso inflamatorio de las vías respiratorias en el cual intervienen varios tipos de células inflamatorias y múltiples mediadores. La inflamación en el asma es persistente, a pesar de que los síntomas son episódicos, y la relación entre la severidad del asma y la intensidad de la inflamación no está claramente establecida.

Los efectos de la inflamación de las vías respiratorias se extienden en la mayoría de enfermos al tracto respiratorio superior y la nariz, pero los efectos fisiopatológicos son más pronunciados en bronquios de mediano calibre. El patrón inflamatorio de las vías respiratorias parece ser similar en cualquier forma clínica de asma, sea alérgica o no alérgica o inducida por aspirina, y en todas las edades(7-11).

Células inflamatorias

Las características inflamatorias que encontramos en enfermedades alérgicas son las que se aprecian en el asma. Existe una activación de los mastocitos, aumento del número de eosinófilos activados e incremento del número de receptores de linfocitos T cooperadores con perfil de citocinas de predominio T-helper2 (Th2) y células T-killer, los cuales producen la liberación de mediadores que contribuyen a los síntomas. Las células de la pared de la vía aérea también intervienen en el proceso inflamatorio y de reparación, producen mediadores inflamatorios y contribuyen a la persistencia de la inflamación.

Mediadores inflamatorios (Tabla II)

Se han descrito por encima de 100 mediadores distintos que están involucrados en el asma y median en la respuesta inflamatoria de las vías respiratorias.

Fisiopatología

El hecho fisiológico principal de la exacerbación asmática es el estrechamiento de la vía aérea y la subsiguiente obstrucción al flujo aéreo que, de forma característica, es reversible(7-11).

Varios factores son los que contribuyen al estrechamiento de la vía aérea en el asma.

• La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que ocurre en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es, en gran medida, reversible mediante la acción de fármacos broncodilatadores.

• Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamación. Puede ser especialmente importante durante un episodio agudo.

• El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que ocurre por los cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, puede ser importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual.

• Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.

Hiperrespuesta bronquial

Una circunstancia característica de la enfermedad, aunque no exclusiva, es el fenómeno de la hiperrespuesta bronquial (HRB).

La definiríamos como el estrechamiento de la vía aérea que ocurre en pacientes con asma en respuesta a estímulos que resultan inocuos en niños normales.

La hiperrespuesta bronquial (HRB) está ligada a la inflamación, a la reparación de la vía aérea, a la disfunción neurorreguladora y a factores hereditarios. Será parcialmente reversible con tratamiento. El mecanismo no es del todo conocido, pero intervienen:

• Una contracción excesiva de la musculatura lisa bronquial, como resultado de un aumento del volumen y/o de la contractilidad de las células del músculo liso bronquial.

• El desacoplamiento de la contracción en la vía respiratoria, como resultado de la inflamación bronquial, que puede conducir a un excesivo estrechamiento y a una pérdida del umbral máximo de la contracción cuando se inhalan sustancias broncoconstrictoras.

• El engrosamiento de la pared en la vía respiratoria, que ocurre por edema y cambios estructurales, ocasionando el aumento del estrechamiento debido a la contracción del músculo liso bronquial por razones geométricas.

• Los nervios sensoriales, que pueden estar más reactivos por la inflamación, lo que puede llevar a una broncoconstricción exagerada en respuesta a los estímulos sensoriales.

Factores que influyen en el desarrollo y expresión del asma

Los factores que influyen en el riesgo de padecer asma(8-12) pueden ser divididos en factores causantes del desarrollo de asma y los desencadenantes de los síntomas de asma. Los primeros incluyen los factores dependientes del huésped (que son, principalmente, genéticos) y más tarde son, habitualmente, factores ambientales (Tabla III).

No obstante, los mecanismos que influyen en el desarrollo y expresión del asma son complejos e interactivos. Por ejemplo, probablemente unos genes interactúan con otros genes y con factores ambientales para determinar la susceptibilidad del asma.

Aspectos del desarrollo, tales como la maduración de la respuesta inmune y el tiempo de exposición a infecciones durante los primeros años de vida, se han mostrado como importantes factores que modifican el riesgo de asma en la persona susceptible genéticamente.

Algunas características se han vinculado a un aumento del riesgo de asma, pero no son verdaderos factores causales por ellos solos.

Factores dependientes del huésped

Genéticos

El asma tiene un componente hereditario, pero no es simple. Los datos actuales muestran que múltiples genes pueden encontrarse implicados en la patogénesis del asma, y diferentes genes pueden estar implicados en distintos grupos étnicos. La búsqueda de genes implicados en el desarrollo del asma se ha centrado en cuatro áreas mayores: producción de Ac-IgE específicos (atopia); expresión de la hiperrespuesta bronquial; generación de mediadores de la inflamación, tales como citoquinas, quimiocinas y factores de crecimiento; y determinación del nivel de respuesta inmune entre Th1 y Th2 (como hecho relevante: la hipótesis higiénica del asma). El mecanismo protector de las infecciones se explicaría por activar éstas las subpoblaciones de linfocitos Th1 y crearía un medio rico en interferón gamma e interleuquina 12 y suprimiría la inducción hacia linfocito Th2 (productor de interleuquina 4, mediadora de un gran número de reacciones alérgicas)(11).

Los genes que predisponen al asma son genes que también se han asociado con la respuesta al tratamiento del asma; por ejemplo, variaciones en el gen codificador del receptor beta adrenérgico han sido vinculados a diferencias en la respuesta de los beta agonistas. Otros genes de interés modifican la respuesta a los glucocorticoides y leucotrienos. Por tanto, estos marcadores genéticos tienen interés, probablemente, no sólo como factores de riesgo en la patogénesis del asma, sino también como determinantes de la respuesta al tratamiento.

Obesidad

Se ha demostrado la obesidad como un factor de riesgo de asma. Ciertos mediadores, tales como la leptina, pueden afectar a la función de la vía aérea e incrementar la probabilidad del desarrollo del asma.

Sexo

El sexo masculino es un factor de riesgo para desarrollar asma en el niño. Antes de los 14 años, la prevalencia de asma es, aproximadamente, dos veces mayor en niños que en niñas. Durante la adolescencia, esta diferencia se iguala y, en el periodo adulto, el asma es más frecuente en la mujer. La razón de esta diferencia es desconocida. No obstante, el calibre del bronquio es más pequeño en varones que en niñas al nacer, pero mayor en la edad adulta.

Factores desencadenantes ambientales

Existe un solapamiento entre los factores ambientales que influyen en el riesgo de desarrollar asma y los factores que originan los síntomas de asma, aunque no todos los factores desencadenantes son factores que se hayan descrito como de desarrollo de asma.

Existen algunas causas importantes de síntomas de asma (como polución y algunos alérgenos) que no se han ligado claramente a su desarrollo.

Alérgenos

A pesar de que los alérgenos, tanto de interior como de exterior, son conocidos como causa de exacerbación asmática, su papel específico en el desarrollo del asma no está enteramente resuelto. Estudios sobre grupos de edad similares muestran que, la sensibilización a los alérgenos de los ácaros del polvo, epitelio del gato, epitelio del perro y aspergilo son factores independientes de riesgo para los síntomas del asma en el niño de más de 3 años de edad. No obstante, la relación entre exposición a alérgenos y sensibilización en niños no es sencilla, depende de los alérgenos, de las dosis, del tiempo de exposición, de la edad de los niños y, probablemente, incluso de la genética.

Para algunos alérgenos, tales como los derivados del polvo de la casa y de las cucarachas, la prevalencia de sensibilización parece estar correlacionada directamente con la exposición. No obstante, la exposición a los alérgenos de ácaros del polvo puede ser un factor causante del desarrollo del asma. La infestación por cucarachas parece ser un factor importante de causa de sensibilización alérgica en núcleos urbanos.

La prevalencia de asma es menor en niños criados en el medio rural, lo cual puede estar relacionado con la presencia de endotoxinas en este medio ambiente.

Infecciones

Durante la infancia, un grupo de virus se han asociado con el inicio del fenotipo asmático. Los VRS y virus parainfluenza ocasionan una variedad de síntomas, incluida la bronquiolitis, que simulan muchas características de los niños con asma. Estudios prospectivos a largo plazo en niños hospitalizados con diagnóstico de VRS han mostrado que, aproximadamente, el 40% continuarán con sibilantes o tendrán asma en el futuro. Por otro lado, la evidencia también indica que, ciertas infecciones respiratorias tempranas en la vida, incluidos el sarampión y en algún momento el VRS, pueden proteger del desarrollo de asma. Respecto a las infecciones parasitarias, aunque en general no protegen contra el asma, la infección por anquilostoma puede reducir el riesgo.

La hipótesis higiénica del asma sugiere que la exposición a infecciones tempranas en la vida influye en el desarrollo del sistema inmunitario del niño hacia la vía “no alérgica”, disminuyendo el riesgo de asma y de otras enfermedades alérgicas.

Aunque la hipótesis higiénica continúa siendo investigada, nos ayuda a comprender sus mecanismos, la asociación entre el tamaño de la familia, el orden de nacimiento, la asistencia a guardería y el riesgo de padecer asma. Por ejemplo: niños pequeños con hermanos mayores y que asisten a guardería tienen un riesgo aumentado de infecciones pero disfrutan de protección contra el desarrollo de enfermedades alérgicas, incluida el asma en fases posteriores de la vida.

La interacción entre atopia e infecciones virales parece tener una relación compleja, dentro de la cual el estado atópico puede influir en una menor respuesta de las vías aéreas ante estas infecciones virales, actuando sobre el desarrollo de sensibilización alérgica. Esta interacción puede ocurrir cuando los individuos se exponen simultáneamente a alérgenos y a virus.

Exposición al tabaco

Tanto a nivel prenatal, como postnatal, la exposición al tabaco se asocia con efectos perjudiciales, incluido un mayor riesgo de desarrollar síntomas semejantes al asma en niños pequeños. No obstante, la evidencia sobre el aumento del riesgo de enfermedades alérgicas es incierta.

Estudios de función pulmonar realizados tras nacer el niño muestran que, cuando la madre fumó durante el embarazo, existe influencia sobre el desarrollo pulmonar. Además, niños de madres fumadoras tienen cuatro veces más posibilidades de desarrollar sibilantes en el primer año de vida. En contraste, existe poca evidencia de que el tabaco, durante el embarazo, tenga efecto sobre la sensibilización alérgica. La exposición pasiva al humo del tabaco aumenta el riesgo de infecciones de vías bajas en el lactante y en el niño.

Polución

La polución ambiental como causa de asma sigue siendo controvertida. Niños que viven en un ambiente de alta polución tienen disminuida su función pulmonar. Pero la relación entre su baja función pulmonar y el desarrollo de asma es desconocida.

Exacerbaciones de asma se ha comunicado que ocurren en niveles aumentados de polución, y estos pueden estar relacionados con un aumento de los niveles de alérgenos específicos a los que cada individuo está sensibilizado. No obstante, el nivel de la polución en el desarrollo del asma está menos definido. Semejante relación se ha observado con la polución en el hogar (chimeneas, estufas de gasóleo utilizadas para calentar o cocinar…).

Dieta

Los niños alimentados con fórmula artificial, leche de vaca o proteína de soja tienen una mayor incidencia de sibilantes en el periodo de lactancia comparado con los alimentados al pecho.

Algún dato sugiere que ciertas características de la dieta occidental, tales como: el aumento de consumo de alimentos procesados, la disminución del consumo de antioxidantes (en forma de frutas y verduras), el incremento de ácidos grasos omega-6 poliinsaturados (que se encuentran en la margarina y el aceite vegetal) y la disminución de ácidos grasos omega-3 poliinsaturados (presentes en el pescado) de la ingesta ha contribuido al reciente aumento de asma y enfermedades atópicas.

Clima

Se ha observado que el clima puede actuar como un desencadenante de los episodios de asma. En condiciones de mucha humedad o mientras se produce una tormenta, los granos de polen pueden sufrir una ruptura osmótica y liberar parte de su contenido, en forma de partículas respirables 0,5-2,5 µm(9). Por tanto, las personas afectadas de alergia al polen deberían tener cuidado si se encuentran en la intemperie durante una tormenta en la estación polínica.

La humedad relativa es un factor de riesgo de asma agudo inducido, probablemente, a través de las esporas de hongos. El viento –que puede transportar partículas irritantes y alergénicas– supone también un factor a tener en cuenta y que se ha asociado a brotes de asma agudo(10).

Diagnóstico de asma en niños

Diagnóstico clínico

Un correcto diagnóstico de asma es fundamental para el establecimiento de un plan de tratamiento eficaz.

El diagnóstico de asma en niños está basado en el reconocimiento de las características particulares de los síntomas: tos, sibilancias, dificultad respiratoria y opresión torácica, que provocan los episodios respiratorios en ausencia de una explicación alternativa de los mismos.

Se ha de evitar confundir términos utilizados por los padres con frecuencia, como: “fatiga”, “ahogo” o “bronquitis”, confirmando que los síntomas son de disnea espiratoria con sibilantes.

Un paciente que haya presentado tres o más crisis de broncoespasmo, independientemente de la edad, debe ser sometido a estudio. También, se debe considerar una única crisis de características graves o dos crisis que precisan ingreso.

La probabilidad de padecer asma aumenta, sobre todo, si estos síntomas ocurren de forma recurrente, el niño está peor por la noche o por la mañana temprano y ocurren como respuesta al ejercicio u otros desencadenantes (exposición a mascotas, al aire frío y seco, o con las emociones o la risa). También, se ha demostrado un aumento de la probabilidad de asma cuando: existe en los niños una historia de enfermedad atópica, sus familias padecen enfermedades atópicas o asma, presenta sibilantes generalizados en la auscultación y mejoran los síntomas o la función pulmonar con un tratamiento adecuado.

Por el contrario, existe una baja probabilidad de asma en aquellos niños que presentan: síntomas exclusivamente con los catarros, catarros aislados en ausencia de sibilantes o dificultad respiratoria, signos auscultatorios repetidamente normales, FEM o espirometría normal cuando están con síntomas y ausencia de respuesta al ensayo del tratamiento de asma.

La historia clínica debe ser minuciosa valorando durante la anamnesis los síntomas que presenta, los factores que desencadenan el episodio, el entorno en el que se desenvuelve habitualmente el niño y los antecedentes personales y familiares.

La exploración física debe ser concienzuda y que contribuya a un buen diagnóstico diferencial (Tablas IV y V) en las fases iniciales del estudio. Se tendrá especial atención en el sistema respiratorio (rinitis crónica), la caja torácica (deformidades) y la piel (dermatitis atópica).

El interrogatorio sobre las condiciones en que se desencadenan los síntomas y una exploración física completa nos ayuda en el diagnóstico diferencial de asma en el niño pequeño y serán la base en la que fundamentaremos la petición de exploraciones complementarias(13). En el niño mayor de 6 años, las exploraciones diagnósticas recomendadas son prácticamente las mismas que para el adulto.

Otros estudios complementarios

Los estudios complementarios no son la base del diagnóstico del asma, aunque permiten aclarar algunos aspectos en el diagnóstico diferencial de la enfermedad.

• Hemograma completo: la eosinofilia es un hallazgo habitual en los niños alérgicos, aunque es un parámetro poco sensible y puede estar elevado en otras patologías, como las parasitosis.

• Inmunoglobulinas y subclases: se realizará principalmente para descartar inmunodeficiencias.

• Test del sudor: es de realización hospitalaria para descartar fibrosis quística.

• Rx de tórax: no es una prueba de rutina en la evaluación del paciente con asma, salvo en pacientes con síntomas atípicos o cuando sea necesario excluir otros diagnósticos. Es normal en los periodos intercríticos de asma y, durante la crisis, puede ser normal o mostrar signos de atrapamiento aéreo, atelectasias o infiltrados difusos ocasionados por tapones de moco.

Diagnóstico funcional

Espirometría

El diagnóstico de asma es sencillo cuando se detectan sibilancias en el niño y responden al tratamiento broncodilatador, pero, a menudo, el diagnóstico es incierto cuando recurrimos exclusivamente a los síntomas. En niños de edad escolar, una prueba de broncodilatación, el estudio de la variabilidad en el FEM o una prueba de provocación bronquial se pueden utilizar para confirmar el diagnóstico.

La espirometría es una herramienta simple y fácilmente disponible para la valoración de la función pulmonar. Es útil para el diagnóstico y seguimiento del asma en niños de más de 6 años. Las pruebas de función pulmonar en el niño de menos de 6 años necesitan, por lo menos, de la cooperación pasiva del paciente, aunque no exista coordinación. No obstante, a pesar de que estas pruebas tienen un valor en investigación clínica y epidemiológica, su valor para contribuir a la gestión clínica del niño en estas edades resulta, cuando menos, incierta.

La espirometría mide el volumen de aire espirado durante un esfuerzo espiratorio máximo (Tabla VI). Para obtener resultados precisos, la inhalación máxima debe estar cerca de la capacidad pulmonar total, seguida por un rápido aumento del flujo máximo en la exhalación. La mayoría de niños de seis o más años pueden realizar bien una prueba espirométrica siguiendo unos estándares establecidos (Tabla VII)(14,15); algunos autores también coinciden en que, si se cambiaran las normas de aceptabilidad y reproductibilidad de estas pruebas, actualmente vigentes para adultos, adaptándolas a niños, el 70-85% de niños de 3 a 5 años también serían capaces de realizar pruebas válidas(16,17).

Así, se sugiere que, en el niño, el FEV1 debería ser sustituido por el FEV0,5 (volumen espiratorio forzado a los 0,5 segundos) como valor más útil que el FEV1; ya que, en ocasiones, el FET (tiempo de espiración forzada) de estos niños puede ser tan corto como de un segundo, y la diferencia en la reproductibilidad de las pruebas podría ser de 150 ml o el 10% para la CVF y el FEV1, en lugar de 100 ml y el 5% que exigen algunos autores(14).

Se ha demostrado que un sistema de incentivo como, por ejemplo, un sistema animado por ordenador, mejora el rendimiento al realizar las espirometrías en niños de 3 a 6 años.

Los valores de referencia, deben ser generados a partir de otros pacientes pediátricos, en lugar de generarlos a través de ecuaciones derivadas de los grupos de mayor edad. La variabilidad en los resultados del FEM25-75 son mucho mayores que los del FEV1, por lo que disminuye su utilidad en la práctica clínica.

El éxito de la espirometría en el niño, no solamente se va a ver favorecido por la utilización de software adecuado, sino por el trabajo de personas altamente capacitadas que puedan mantener la paciencia, la tenacidad y el entusiasmo necesarios para tal fin.

La utilidad de la espirometría vendrá dada a corto plazo por su interés diagnóstico (Tabla VIII y Fig. 1) y su repetición a largo plazo como seguimiento evolutivo de la enfermedad.

Figura 1. Curvas según los distintos patrones espirométricos.

 

Consideramos normal una espirometría cuando: CVF = 80%; FEV1 = 80%; y FEV1/CVF = 80%. La utilización del FEM nos puede servir de ayuda para la confirmación del diagnóstico y monitorización del asma. Siempre la espirometría tendrá preferencia a la medida del FEM pero, en niños que nos crean dudas diagnósticas o en los que la enfermedad no está bien controlada, puede resultarnos de ayuda. Consideramos positiva una variabilidad =20%.

Evaluación de una prueba broncodilatadora

No existen normas internacionales para la interpretación de la prueba de broncodilatación. Las pautas de realización las recogemos en la tabla IX.

La respuesta a una prueba broncodilatadora reflejaría un aumento del FEV1, FEM y CVF, y un cambio en la forma de la curva flujo-volumen en la espirometría.

La prueba de broncodilatación se considera positiva cuando FEV1 post BD-FEV1 preBD/FEV1 preBD x 100 = 12% respecto al valor basal o = 9% respecto al valor teórico. Una prueba negativa no excluye el diagnóstico de asma.

Prueba de provocación

La prueba de provocación con el ejercicio sería de elección(18), por ser sencilla de realizar y presentar una alta especificidad.

Cuando, tras la realización de una espirometría con prueba broncodilatadora, el diagnóstico de asma no se puede confirmar, se pueden utilizar pruebas de provocación bronquial para demostrar la existencia de hiperrespuesta bronquial.

Se calcularía mediante la fórmula:

FEV1 basal – FEV1 postejercicio/FEV1 basal x 100.

Una caída igual o mayor del 15% en el FEV1 se considera como una respuesta positiva.

En el laboratorio, se pueden utilizar las pruebas de provocación mediante metacolina, por tener una sensibilidad que llega al 95% y porque implica menos efectos secundarios que el empleo de otras sustancias.

La interpretación de las respuestas a estas pruebas se debe hacer junto a la clínica sugestiva de asma; ya que, en otras enfermedades, se puede presentar también un hiperrespuesta bronquial (p. ej.: fibrosis quística). También, tendremos en cuenta que, entre el 10-15% de la población sana, pueden presentar respuesta positivas a estos test.

Alternativas a la espirometría

Se ha utilizado como alternativa a la espirometría, en el niño pequeño con asma, la oscilometría forzada por impulsos (IOS), la medida de la resistencia por oclusión (Rint), el análisis de la curva flujo-volumen a volumen corriente o la medida de las resistencias por pletismografía. En el lactante, la técnica más utilizada es la compresión toraco-abdominal rápida, aunque estas pruebas suelen realizarse en consultas especializadas en Neumología Pediátrica.

La medición del óxido nítrico exhalado (FENO) es un marcador no invasivo de la inflamación de las vías aéreas y es una prueba sencilla, segura y rápida. Por tanto, puede considerarse para el diagnóstico y seguimiento del asma en el niño.

Una FENO elevada en un niño con síntomas sugestivos de asma nos permite un diagnóstico más fiable. Una FENO elevada, en un niño en tratamiento con glucocorticoides inhalados, debe hacernos sospechar de falta de cumplimiento. La elevación de la FENO por encima de 49 ppb, en un niño al que se ha retirado el tratamiento, debe hacernos sospechar una probable recaída(19).

Diagnóstico alergológico

Otra ayuda para el diagnóstico será la valoración del estado atópico.

La presencia de sensibilización alérgica incrementa el riesgo de asma y de persistencia del asma y tiene utilidad pronóstica.

Debe realizarse en todo paciente con síntomas sospechosos o asma confirmada, independientemente de la edad, que no supone una limitación para su realización. En menores de 4 años, tiene interés detectar la sensibilización a alérgenos inhalados y alimentarios (leche, huevo, pescado, frutos secos). La presencia de sensibilización y síntomas concordantes permiten realizar el diagnóstico de asma.

Método de estudio de la alergia

• Prick test: se considera la prueba de elección por sus elevadas sensibilidad, especificidad, sencillez de realización y coste. Los test cutáneos pueden realizarse desde los primeros meses de vida; el problema radica en la interpretación, dado que nos hallamos con el inconveniente de una piel hiporreactiva. Se utiliza histamina al 1% para el control. Una pápula de 2 mm de tamaño puede considerarse positiva a esta edad. Se debe evitar la administración de antihistamínicos, como mínimo, 72 horas antes.

• La IgE específica: es una prueba cuantitativa, muy sensible y específica, de elevado coste. Para reducirlo, algunos laboratorios disponen de una prueba de cribado previa: Phadiatop (mezcla de alérgenos inhalantes) y Phadiatop infant (mezcla de alérgenos inhalantes y alimentarios).

• Inmuno Cap Rapid: prueba diseñada para la consulta de AP, cualitativa y semicuantitativa, detecta IgE específica frente a un panel de 10 alérgenos alimentarios e inhalantes.

Cuando todos los test son negativos, pero persiste la sospecha hacia uno o varios alérgenos, se puede recurrir a los test de provocación específicos. Estos son pruebas habitualmente de consulta de alergología pediátrica.

Clasificación del asma

El infradiagnóstico del asma y, por tanto, su infratratamiento, suele ser un problema habitual. Se ha identificado que ser niña, tener un nivel socioeconómico bajo y ser adolescentes fumadores eran grupos con mayor riesgo diagnóstico de asma sin diagnosticar.

Subestimar la gravedad del asma es una de las causas principales del infratratamiento. Clasificar a un niño erróneamente, tendrá un impacto significativo según se le prescriba o no un fármaco de control.

Se han realizado múltiples intentos para clasificar el asma de acuerdo con la etiología, particularmente en lo que respecta a la sensibilización a agentes medioambientales. No obstante, tales clasificaciones son limitadas por la existencia de pacientes a quienes no se les encuentra causa identificable. A pesar de esto, un esfuerzo por identificar una causa medioambiental de asma debe formar parte de la valoración inicial para permitir la utilización de estrategias en el manejo del asma.

Mayor interés tiene la clasificación del asma atendiendo a la frecuencia de los síntomas, junto con las mediciones espirométricas en niños con edad suficiente para poder realizar la espirometría (Tabla X).

Esta clasificación nos permite establecer un tratamiento inicial, que se podrá ir modificando según la necesidad para mantener el adecuado control del asma.

Control del asma

Existe un interés considerable para controlar, no solamente las manifestaciones clínicas del asma, sino también la inflamación y la patofisiología de la enfermedad. El objetivo del tratamiento debe ser lograr y mantener el control durante periodos prolongados de tiempo.

Por lo tanto, la valoración del control del asma debería incluir, no solamente el control de las manifestaciones clínicas (síntomas diurnos y/o nocturnos, despertares nocturnos, mantenimiento de la función pulmonar, uso de medicación de rescate, limitación de la actividad) (Tabla XI), sino también el control del riesgo previsto en el futuro de los pacientes, tales como: exacerbaciones, disminución acelerada de la función pulmonar y posibles efectos secundarios del tratamiento.

Existen evidencias de que el control de la inflamación logra un buen control clínico y una reducción en el riesgo de exacerbaciones.

Por tanto, los marcadores de la inflamación pueden tener un valor predictivo, en un futuro, sobre el riesgo de exacerbaciones y la disminución de la función pulmonar, independientemente del nivel clínico que tengan los pacientes.

Existen diversos cuestionarios que valoran el grado de control del asma en el niño, pero el único que está validado en español es el cuestionario CAN (Control del Asma en Niños) (Tabla XII). Dispone de una versión para niños de 9 a 14 años y otra para padres (niños de 2 a 8 años), que evalúa nueve preguntas sobre la clínica en las últimas cuatro semanas y se puntúa entre 0 (buen control) y 36 (mal control). Se considera que un paciente está mal controlado cuando tiene una puntuación igual o mayor a 8(20). Además del control clínico, que se valora con el cuestionario CAN, es importante evaluar la función pulmonar mediante espirometría y, probablemente, el control de la inflamación mediante la medición de FENO.

Función del Pediatra de Atención Primaria

Desde la Atención Primaria, el equipo pediátrico va a ser fundamental en la detección, diagnóstico y tratamiento de los niños con asma.

Indudablemente, cada pediatra podrá actuar con arreglo a los medios que posea, pues conocidas son las distintas posibilidades entre consultas incluso dentro de la misma Comunidad Autónoma.

Basándonos en una meticulosa historia clínica, sospecharemos la posibilidad de asma en el niño y podremos realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades. El acceso a una analítica de sangre y la radiografía pertinente si fuera indicación, está al alcance de cualquier consulta.

En niños mayores de 6 años, la realización de una espirometría y una prueba broncodilatadora deben ser nuestro objetivo principal para establecer el diagnóstico y la realización de un control espirométrico anual como seguimiento.

Ante la sospecha de sensibilización alérgica, ya son muchas las consultas que disponen para la realización de prick test y, en su ausencia, la utilización de test de detección Inmuno Cap Rapid puede ser una alternativa sencilla de realizar y que presenta una alta sensibilidad.

Más selectivo, pero de fácil realización para el pediatra en Atención Primaria, sería la valoración del FENO, lo que nos permitiría mantener un mejor control evolutivo del niño.

Incluso, ante la sospecha de niños que presentan síntomas al realizar ejercicio, podemos optar por una prueba de esfuerzo sencilla.

Tras el diagnóstico, debemos clasificar al niño para establecer el tratamiento más adecuado en ese momento y, según el mayor o menor control, iremos modificando este tratamiento.

El establecimiento de unas consultas de seguimiento en donde se vaya supervisando el tratamiento junto a unas pautas educativas será fundamental en el control del niño asmático, pero es objetivo de otros capítulos.

Bibliografía

Los asteriscos reflejan el interés del artículo a juicio del autor.

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18.* García de la Rubia S. Broncoespasmo inducido por el ejercicio en el niño. Pediatr Integral. 2008; XII(2): 125-32.

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Bibliografía recomendada

– Guía española para el manejo del asma. GEMA 2009. Disponible en www.GEMAsma.com

Diseñada por un grupo multidisciplinar de profesionales sanitarios, para mejorar la acción diagnóstica y terapéutica en el asma. Presenta apartados específicos dedicados al asma en el niño.

– García Marcos L, Quiros AB, Hernández GG, Guillén-Grima F, Díaz CG, Urena IC et al. Stabilization of asthma prevalence among adolescents and increase among school children (ISSAC phases I and III) in Spain. Allergy. 2004; 59: 1301-7.

Estudio prospectivo de carácter multicéntrico internacional, que nos está aportando datos sobre la epidemiología y prevalencia del asma.

– Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009. Disponible en www.GINAsthma.com

Plan para el manejo del asma realizado por autores expertos de distintos países. Su principal objetivo será la promoción del cuidado del asma, intentando crear una conciencia general de la carga que supone el asma y la difusión de actividades para educar a las familias y profesionales de la salud sobre su manejo y control.

– British Guideline on the management of asthma. British Thoracic Society. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Updated 2009. Disponible en: http://www.brit-thoracic.org.uk/clinicalinformation/asthma/asthma-uidelines.aspx

Es, probablemente, el documento europeo más relevante sobre el manejo del asma. Está realizado íntegramente con metodología de medicina basada en la evidencia.

– Consenso sobre tratamiento del asma en Pediatría. Grupo de trabajo para el consenso sobre tratamiento de asma infantil. 2007. An Pediatr (Barc). 2007; 67: 253-73.

Excelente trabajo fruto del consenso de todas las especialidades pediátricas que participan en el manejo del niño asmático. Es una referencia para el tratamiento del asma en pediatría.

– Carvajal Urueña I, Cobo Ruisánchez A, Mora Gandarillas I, Pérez Vaquero A, Rodríguez García J. Plan Regional de Atención al Niño/a y Adolescente con Asma (PRANA). Actualización 2011 [en línea]. Servicio de Salud del Principado de Asturias [URL disponible en http://www.astursalud.es]

Documento que actualiza las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas, basándose en la evidencia científica. Es una guía de consulta rápida; por tanto, no sustituye al PRANA y contribuye al buen uso de los métodos diagnósticos y terapéuticos.

 

Caso clínico
Niña de 2 años y 5 meses de edad, nacida tras un embarazo controlado normal y un parto a término no complicado. Cuando tenía 3 meses, fue hospitalizada durante 5 días por presentar un cuadro de dificultad respiratoria, siendo diagnosticada de bronquiolitis por VRS. A los 6 meses, presenta lesiones eccematosas en flexuras de codos que mejoran con tratamientos con cremas emolientes. En el último año, ha presentado 4 episodios de tos y sibilantes de unos 5 a 7 días de duración, con síntomas más marcados por la noche. En una ocasión, necesitó asistencia a Urgencias por presentar dificultad respiratoria intensa, permaneciendo ingresada en observación durante 12 horas. Se le realizó una radiografía de tórax en la que se apreció atrapamiento aéreo bilateral y aumento de la trama bronquial. Fue tratada con salbutamol nebulizado más corticoide oral. En otras tres ocasiones se le han prescrito ciclos cortos de corticoides orales.

Vive en una casa en medio urbano, con aire acondicionado. Tienen un perro que está en el interior, pero no entra en la habitación de la niña. No existen fumadores en la casa.

Desde hace 4 meses asiste a guardería y la profesora refiere que se “fatiga” cuando juega, presentando tos 2-3 veces a la semana que desaparece sin tratamiento o con salbutamol inhalado. El padre está diagnosticado de asma por sensibilización a ácaros del polvo.

En la exploración: peso y talla en percentil 50 para su edad; F. cardiaca: 89 lat/min; F. resp.: 17 resp/min. Pulsioximetría: 97%.

La niña presenta un buen estado general y buena coloración de piel y mucosas. Sequedad de piel, pero no llega a presentar eccemas. Destaca en la auscultación algún crepitante y sibilancias diseminadas. En ORL destaca: rinorrea clara y moco retrofaríngeo. El resto de la exploración es completamente normal.

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