Editorial |
V. Martínez Suárez
CAV del Principado de Asturias
Coordinador del Grupo de Investigación de la SEPEAP
«Obtener productos seguros y eficaces, comunicar los resultados de forma que puedan ser analizados, impulsar campañas de información veraces que lleguen a la población, serán siempre formas más rentables de lograr buenas coberturas vacunales que las medidas coercitivas y la obligatoriedad" |
Vacuna frente a la COVID-19: administración imperativa vs información convincente
Las vacunas son un componente central de los programas de salud pública en todo el mundo(1). Son junto al tratamiento de las aguas de consumo y el uso generalizado y racional de los antibióticos, la intervención sanitaria que más enfermedad y muertes ha evitado(2). A estas medidas se debe añadir la existencia de redes asistenciales coordinadas y fuertes. Y no puede olvidarse como clave para la eficiencia de todo lo anterior la información adecuada de la población. Sin ser obligatorias y sin ninguna medida coactiva, nuestro país tiene tasas de cobertura vacunal (CV) entre las más altas a nivel mundial(3). Este resultado se basa en la confianza, que a su vez se fundamenta en la transparencia y en la credibilidad de su promoción. Hasta ahora han sido los productos sanitarios más vigilados y seguros: su riesgo y eficacia deben cuantificarse, deben publicarse y deben ser aceptables. La primera de esas tres condiciones se verifica con los ensayos clínicos (EC), que siguen unos protocolos estandarizados y aceptados por la comunidad científica(4).
Alcanzar y mantener una alta cobertura es un objetivo clave para lograr la eliminación o reducción drástica de la incidencia de enfermedades infecciosas prevenibles mediante inmunización. Para comprender las variaciones en su aceptación debe considerarse el punto de vista de todos los grupos implicados. Entre estos la población diana, los fabricantes y comercializadores, los profesionales involucrados en la ejecución de la intervención y los formuladores de políticas, responsables de facilitar la aplicación de las medidas necesarias. Si se aspira a que una acción de promoción de la salud sea eficaz todas esas partes debieran estar dispuestas a colaborar y participar en el análisis de sus resultados(5). Entre otros objetivos, es necesario alcanzar la cantidad de individuos vacunados necesaria para lograr la inmunidad de rebaño e interrumpir la transmisión comunitaria del germen, siendo esa cifra estimada a partir de parámetros previamente definidos(6) y dependiente de lo que se conozca sobre la eficacia en la fase III del EC y sobre la duración promedio de la protección(7-9). Esto último se comprobará solo cuando existan datos de estudios de fase IV respecto a la persistencia de la inmunogenicidad protectora frente a la infección y la enfermedad grave.
Obligatoriedad, cuasi-obligatoriedad o recomendación
Los intentos de reducir o eliminar la voluntad individual de participar o no en las campañas preventivas siempre han sido tenidos como políticamente controvertidos y poco éticos(10-11). Frente a la noción de vacuna recomendada, una vacunación obligatoria se define como la que se recibe por ley sin la posibilidad de que se elija aceptarla o rechazarla(12). En su consideración, por tanto, hay que referirse –ut infra– a los códigos legales que rigen o afectan a su implantación. Y su aplicación es primeramente el reconocimiento de un fracaso; es admitir la presencia de un peligro evitable y claramente desatendido. Hay junto a ella planteamientos alternativos (Tabla I).
Imponer el que solo los niños completamente vacunados puedan asistir a la guardería o la escuela es otra manera de aumentar las coberturas. En la mayoría de los casos en que esto se ha puesto en práctica, los padres pueden solicitar exenciones por razones médicas, filosóficas o religiosas, lo que hace que a tales intervenciones se les denomine cuasi-obligatorias. Existe alguna evidencia de que estas son efectivas en algunas situaciones, pero se sabe poco acerca de su aceptación(13), lo que ha sido considerado como una limitación valorativa de su utilidad. También los incentivos económicos se han empleado con éxito para aumentar la captación en niños en países en desarrollo y en adultos en los países desarrollados(14-15). Los estímulos financieros directos que promueven la salud se han definido como “recompensas en efectivo o similares al efectivo (p. ej., vales que se pueden canjear por bienes o servicios) o sanciones (p. ej., reducciones en los beneficios sociales), siempre que estén supeditadas al desempeño de conductas saludables”(14). El pago incentivador para favorecer prácticas de salud (“zanahoria financiera”) ha sido criticado como coercitivo y favorecedor de discriminación social(16). Además, el proporcionar una recompensa inmediata por un comportamiento de este tipo puede llevar a que en ausencia de tal contrapartida desaparezca el interés por el mismo(17). Sin embargo, se ha considerado que estas actuaciones pueden ser aceptables si los problemas abordados se perciben como serios, si otras intervenciones anteriores resultaron ineficaces y si los incentivos se han confirmado previamente como efectivos y rentables. Los resultados han confirmado en algunos contextos la efectividad de las medidas legislativas coercitivas a favor de la vacunación. No obstante, también se ha observado una atenuación de los efectos a lo largo del tiempo(18). Por tanto, una mayoría de especialistas defienden para esas situaciones especiales combinar estas medidas con campañas de información e iniciativas políticas a todos los niveles.
Lo cierto es que la opción de un calendario vacunal basado en la recomendación bien informada y la confianza (alfabetización sanitaria) tiene en varios aspectos una dimensión ética superior a las anteriores(19,20): fundamenta su práctica en la convicción hecha rutina y la decisión personal. Y los resultados en nuestro país han sido históricamente ejemplares.
Marco legal para la vacunación obligatoria
¿Qué puede pasar si desde instancias políticas se decidiera administrar una o más vacunas a ciudadanos que hayan optado por su rechazo? En primer lugar, cualquier iniciativa sancionadora ante la negativa a recibir la vacuna se enfrenta a lo dispuesto en la Ley 41/2002 básica reguladora de la autonomía del paciente y al Convenio del Consejo de Europa sobre los Derechos del Hombre y la Biomedicina, suscrito el 4 de abril de 1997, “en vigor en el Reino de España y con carácter vinculante”. Ambos documentos están en línea con otra regulación básica para la totalidad del Estado a través de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Concretamente en la referida a la Autonomía del Paciente, y dentro de sus Principios Básicos (Artículo 2), se señala que “toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento del paciente o usuario” (punto 2), que […] “el paciente o usuario tiene derecho a decidir libremente, después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles” (punto 3), y que […] “tiene derecho a negarse al tratamiento, excepto en los casos determinados por la Ley” (punto 4). Esos casos “determinados por la Ley” no parece que puedan asimilarse con la situación presente y según las normas vigentes. Pero es que además, forzar a la vacunación en contra de la voluntad individual generaría malestar en la mayoría de la población y en gran parte del colectivo sanitario, al que el referido texto alude explícitamente: “Todo profesional que intervenga en la actividad asistencial está obligado al respeto de las decisiones adoptadas libre y voluntariamente por el paciente” (punto 6). Y esa es la referencia con la que hemos ejercido nuestra profesión las últimas décadas. Cualquier excepcionalidad debe atenerse a las leyes vigentes o dar lugar a nuevas promulgaciones, que por la materia de que se trata tendrían que ser suficientemente explicadas a la sociedad (con transparencia en los argumentos) y mayoritariamente admitidas (desde la credibilidad y la confianza en los legisladores). Lo anterior pone a las claras la dificultad y la improcedencia en nuestro país, a día de hoy, de llevar a cabo cualquier intento de coaccionar a la población para que se deje vacunar o de castigar a quien se niegue a ser vacunado. La obligatoriedad de las vacunas no debiera tener lugar ni aquí ni en países cuya legislación sanitaria se orienta por los mismos principios que la nuestra. Las leyes no son el único recurso para generalizar la vacunación, tal como recientemente editorializaba la revista Nature(21).
El imperativo de la vacunación puesto en práctica
Obligar a la población a vacunarse es una de las estrategias que otros países han adoptado para proteger a la comunidad cuando las coberturas no son satisfactorias(22). Y pensando en que las consecuencias de no actuar pueden ser importantes, en determinadas situaciones se ha juzgado como apropiado(23). Los recientes brotes de sarampión en el Reino Unido y EE.UU.(24,25) han puesto la atención sobre los programas de vacunación infantil, suscitando debates en torno a la mejor manera de aumentar su cumplimiento. En un editorial de 2017(26), The Lancet Infectious Diseases abordó el tema de la vacunación obligatoria. Anteriormente, Tony Kirby(27) y Jonathan Kennedy et al(28) habían expuesto las decisiones políticas adoptadas en Australia, Alemania y Francia en respuesta a las crecientes “dudas” sobre la vacunación. Italia se encuentra entre los varios países que han optado por la vacunación obligatoria en respuesta a la alarmante disminución de las tasas de cobertura de la vacuna y a la reaparición de los brotes de sarampión(29,30). La ley 119/2017 impuso diez vacunas para los niños pequeños: difteria, tétanos, poliomielitis y hepatitis B, más tos ferina, Haemophilus influenzae tipo b, sarampión, paperas, rubéola y varicela. Esta ley impone multas de 500 a 7.500 euros a las familias de niños no vacunados correctamente al iniciar la enseñanza primaria. Hoy un total de once países europeos (35,4%) imponen la obligatoriedad de inmunizar a los menores de dieciocho meses frente al menos una de esas infecciones. Otros –la mayoría pertenecientes a la extinta Unión Soviética– cuentan con políticas sanitarias que obligan a intervenciones preventivas frente a las infecciones. Además, a pesar de tener una fuerte tradición de protección de las libertades personales, en 2015 California aprobó el Proyecto de Ley del Senado 277 que eliminó las exenciones por creencias personales entre los requisitos de vacunación para el ingreso a la escuela. Esta norma resultó en un aumento del 5,2% en las coberturas a los 2 años(31). En general, la exigencia legal ha probado ser una herramienta poderosa para detener la propagación de enfermedades infecciosas prevenibles, pero en el centro de la polémica se sitúa una pregunta del amplio alcance: ¿es el paternalismo el enfoque correcto? Por supuesto que el debate ético y científico no se puede limitar al seguimiento de las tasas de cobertura. Así, en Australia algunos expertos se han cuestionado sobre “si las últimas iniciativas estatales no están yendo demasiado lejos”(27), a pesar de que la vacunación imperativa recibió un fuerte apoyo de la comunidad científica(26,32). Insistiendo en esos otros posicionamientos que quieren ahondar en la causa del enfrentamiento, ¿puede tratarse de una admisión resignada de la culpa por no haber promovido el valor individual y social de la inmunización a través de la educación para la salud, el empoderamiento y la prevención centrada en las personas? Este es un interrogante que al acercase a este tema reaparece fácilmente.
El castigo no es la única forma de impulsar la inmunización
La determinación de no vacunar proviene de un complejo proceso de toma de decisiones influido por diferentes factores. Es evidente que el progresivo distanciamiento de una parte de la sociedad de las instituciones oficiales, la desaparición del imaginario colectivo de algunas enfermedades devastadoras eliminadas mediante la inmunización masiva y la acción de ciertos grupos de poder que buscan imponer realidades sociales alternativas son cada día más influyentes. El caso es que el miedo y la suspicacia resurgen cada vez que se introduce una nueva vacuna(33,34), lo que dio lugar a que en la jerga vacunológica se incluyese recientemente la noción de indecisión o desconfianza vacunal (“vaccinne hesitancy” en inglés, VH)(35), definida como el “decaimiento en la aceptación o el rechazo a la vacunación a pesar de la disponibilidad de una red eficaz de servicios para acceder a la misma”(36). En los últimos años se ha observado un aumento mundial de la VH y una reducción en las tasas de cobertura en todo el mundo, por lo que la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha incluido la VH como una de las 10 principales amenazas para la salud a las que se enfrenta el mundo(37).
Quienes deciden no vacunarse no son más que una parte del problema; son víctimas directas y son los que por su disconformidad y sus relaciones dan lugar a nuevas víctimas. Al final, su inhibición es consecuencia de una intervención educativa comunitaria ausente o que carece de “ideas de oportunidad”, de criterios científicos y de recursos. Se da por hecho que el pediatra y la enfermera de Pediatría que trabajan en Atención Primaria salvarán todas las deficiencias y la negligencia de nuestras administraciones en este campo. Y en determinados momentos esta irremplazable fuerza a la hora de promover las vacunas puede ser insuficiente. Contra la propuesta de medidas punitivas, las campañas de comunicación y la calidad de la información han sido invocadas como parte de un método complementario o alternativo. Estas deben dirigirse a la población, pero simultáneamente a los que son habitualmente proveedores del servicio, cuya posición será siempre determinante del éxito o fracaso de las mismas. No puede olvidarse que los profesionales sanitarios son la principal referencia de las familias y de todos los ciudadanos a la hora de tomar una decisión; también son a quienes transmiten en primer lugar sus dudas, preocupaciones y miedos.
Particularidad de la vacuna frente al coronavirus
Un último comentario sobre lo más actual de este asunto. El desarrollo y administración de las vacunas contra el coronavirus tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2, por su sigla en inglés) forman parte desde hace unos meses de los programas de salud pública de todos los gobiernos del mundo. Las razones son bien claras: la mortalidad provocada, la presión que genera esta enfermedad sobre los sistemas sanitarios y las consecuencias económicas que la epidemia va dejando, de enormes efectos sociales. Paradójicamente, existe un distanciamiento de los profesionales respecto al apremio con que se plantea la vacunación, junto a un rechazo cada vez mayor de los ciudadanos a vacunarse. Los responsables de las decisiones sanitarias debieran reconocer que algo se ha hecho mal: en Rusia solo el 9% se van a vacunar ahora; aquí una tercera parte según el CIS(38), del 15 al 45% según diferentes encuestas. Y el político debiera gestionar la duda y el rechazo sabiendo que no necesariamente todas las personas que responden en un determinado sentido lo hacen por los mismos motivos(39-41). Hay una labor previa de exploración sobre las percepciones y motivaciones de esas posiciones que es ineludible para acertar con las respuestas. Debe decirse que esas casi doscientas vacunas frente a la COVID-19 en diferentes etapas de su desarrollo ofrecen realidades difícilmente comparables a las que en nuestro país son hasta ahora de administración recomendada, tanto las financiadas por los ciudadanos como las incluidas en los calendarios oficiales gratuitos, planteándose con aquellas algunas incertidumbres que no existen con estas (Tabla II).
Proponer su obligatoriedad en este momento generaría un debate ético y social de gran alcance y con resultados poco previsibles. Y los posicionamientos de resistencia encontrarán un ambiente favorable a su causa, fundamentalmente por los errores cometidos, la incoherencia en los mensajes hacia la población y por la poca credibilidad de la clase política, que debería considerar sus fallos y sentirse más obligada a ser referente y modelo. Hoy se nos pide que aceptemos que las cosas están bien hechas apelando a la urgencia de la situación; pero incluso lo que para la mayoría pudiera ser fácilmente entendible genera recelos por la ausencia de información y transparencia.
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