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| Temas de FC |
M. Campins Martí*, F.A. Moraga-Llop**
*Servicio de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universidad Autónoma de Barcelona. **Pediatra. Vicepresidente primero de la Asociación Española de Vacunología. Barcelona
| Resumen
Los niños y adolescentes con enfermedades crónicas, los inmunodeprimidos y aquellos sometidos a un trasplante de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólido tienen un mayor riesgo de infecciones, por lo que se deben adaptar sus calendarios de vacunación, añadiendo aquellas inmunizaciones indicadas por su patología de base. Los pacientes que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos deben reiniciar el calendario vacunal completo después del trasplante. La vacunación frente al neumococo y la gripe puede realizarse a los 3 meses después del trasplante, el resto de vacunas inactivadas a partir de los 6 meses, y las vacunas atenuadas hasta los 24 meses del trasplante. La vacunación precoz pre-trasplante de órgano sólido es fundamental para garantizar una adecuada respuesta inmune. |
| Abstract
Children with chronic diseases, the immunosuppressed, and those who undergo a haemopoietic stem cell or solid organ transplant are at higher risk of infections, so their vaccination schedules should be adapted by adding those immunizations indicated by their underlying pathology. |
Palabras clave: Vacunación; Inmunosupresión; Trasplante progenitores hematopoyéticos; Trasplante órgano sólido; Pediatría.
Key words: Vaccination; Immunosuppression; Haemopoietic stem cell transplant; Solid organ transplant; Children.
Pediatr Integral 2020; XXIV(8): 490.e1 – 490.e9
Vacunación en niños con enfermedades crónicas, inmunodeprimidos y receptores de trasplantes
Introducción
En los últimos años, se ha producido un importante aumento de la supervivencia de los niños y adolescentes con enfermedades crónicas y trastornos de la inmunidad, y de los sometidos a trasplantes de progenitores hematopoyéticos y de órgano sólido, que se asocia a un incremento de la susceptibilidad a las infecciones, muchas de ellas prevenibles por vacunas. Este hecho obliga a una adaptación de los calendarios de inmunizaciones sistemáticas a estos pacientes, que deben incluir no solo las vacunas recomendadas por edad, sino también aquellas indicadas por su enfermedad de base.
Algunas patologías o situaciones médicas pueden incrementar el riesgo de sufrir enfermedades inmunoprevenibles, por lo que los niños que las padecen, deben vacunarse de forma prioritaria. Además, estos pacientes pueden requerir vacunas adicionales a las administradas de forma sistemática a la población general, o puede ser necesaria la administración de un número de dosis mayor para mantener la protección a largo plazo.
No obstante, a pesar de que, en general, esta estrategia preventiva es aceptada de manera unánime por los comités nacionales e internacionales de expertos, las coberturas vacunales en niños con enfermedades de base o pertenecientes a grupos de riesgo son bajas.
En este capítulo, se presenta una actualización de las recomendaciones de vacunación de los niños con: enfermedades crónicas, inmunodeprimidos y receptores de trasplante de progenitores hematopoyéticos o de órgano sólido.
Vacunación de los pacientes con enfermedades crónicas
Los niños con enfermedades crónicas son susceptibles a algunas enfermedades inmunoprevenibles, tanto por su propia enfermedad de base, la peor evolución que pueden tener ante una infección o incluso los tratamientos que reciben y, por lo tanto, puede ser necesaria la readaptación de los programas de vacunación a las características del niño.
En los niños con enfermedades crónicas, son prioritarias las vacunas antineumocócica y antigripal.
El riesgo de padecer una infección neumocócica invasora es 2 veces mayor en niños con enfermedades crónicas que en niños sanos, y el riesgo de complicaciones de la gripe es de 2 a 4 veces superior, por lo que la vacunación antineumocócica y antigripal están especialmente recomendadas en estos pacientes(1,2).
En general, no existe ninguna contraindicación de vacunación en estos grupos de riesgo, por lo que deben recibir las vacunas sistemáticas recomendadas, además de las específicas según la patología. En la figura 1, se muestra el calendario de vacunación del Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud de 2020 para niños y adolescentes con diferentes enfermedades de base(3).
Figura 1. Calendario vacunal en niños y adolescentes con condiciones de riesgo. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. 2020.
Es también importante asegurar la vacunación en los convivientes y cuidadores de los pacientes crónicos, en especial, frente a: sarampión, varicela y gripe(4).
Vacunación de pacientes con asplenia anatómica o funcional
Las personas con asplenia anatómica o funcional son más susceptibles a padecer infecciones bacterianas graves por microorganismos encapsulados y con una alta letalidad.
El bazo desempeña un papel importante en la defensa del huésped frente a la infección, al actuar como filtro de bacterias circulantes y de parásitos intracelulares, y facilitar la fagocitosis de bacterias capsuladas mediante su opsonización.
Las vacunas: antineumocócica (pauta secuencial), antimeningocócicas B y tetravalente conjugada, y frente a Haemophilus influenzae tipo b, deben estar incluidas en el calendario para los pacientes con asplenia.
Las personas con asplenia anatómica o funcional son más susceptibles a padecer infecciones bacterianas graves, de letalidad elevada(5,6). Streptococcus pneumoniae sigue siendo el agente causal más frecuente de sepsis y de meningitis en los pacientes con asplenia anatómica o funcional, a pesar de la disponibilidad de vacunas efectivas para la prevención de las formas invasoras de esta infección y de la profilaxis antibiótica sistemática. Entre el 50 y el 90% de los episodios de sepsis fulminante están ocasionados por este microorganismo y su letalidad es superior al 50%(7). Por el contrario, el riesgo de sepsis y de meningitis por H. influenzae tipo b (6-8% del total) ha disminuido considerablemente en muchos países, gracias a la inmunización sistemática y a la reducción secundaria de la circulación de este microorganismo en la población. La frecuencia de infección por Neisseria meningitidis de alta gravedad no supera el 3-4%.
El riesgo de infección probablemente persiste durante toda la vida, y se estima una frecuencia de alrededor del 5%. La mayoría de las infecciones ocurren en los primeros 2 años después de la esplenectomía y, hasta un tercio, se manifiestan en los 5 años siguientes, aunque se han descrito casos de sepsis fulminante hasta 20 años después(8,9). Este riesgo es mayor en los pacientes con enfermedades de base hematológicas o inmunitarias que, en los casos secundarios a traumatismos, con cifras de incidencia según los diferentes estudios de 0,7 a 4 casos por 1.000 pacientes-año en los primeros, y de 0,3 a 2,7 por 1.000 pacientes-año en los segundos. En los pacientes con drepanocitosis, el riesgo es mayor y de aparición muy precoz (a partir de los 3 meses de vida); la incidencia de sepsis oscila entre 1,6 y 9,7 por 100 personas-año, dependiendo de la edad (5,8-8 en niños menores de 5 años, 1,1 en los de 5 a 9 años y 0,6 en los mayores de 10 años)(10,11).
En general, la asplenia per se no contraindica la administración de ninguna vacuna, tanto inactivada como atenuada. La reactogenicidad vacunal es comparable a la observada en personas sanas. Las vacunas indicadas en estos pacientes y las pautas de administración se muestran en la tabla I.
El momento más adecuado para la vacunación, en función del tipo de asplenia, es el siguiente(7):
• Esplenectomía programada: se recomienda vacunar como mínimo 2 semanas antes de la cirugía. Si no se dispone de este tiempo, se procederá a la vacunación en cualquier momento antes de la cirugía.
• Esplenectomía urgente: se recomienda vacunar preferiblemente dentro de los 14 días de la intervención y siempre antes del alta hospitalaria.
• Esplenectomía o asplenia funcional en pacientes inmunodeprimidos: siempre que sea posible, se vacunará antes del inicio del tratamiento inmunosupresor. Si la vacunación se realiza durante el periodo en que el paciente está en tratamiento inmunosupresor, quimioterapia o radioterapia, se deberá revacunar a partir de 3 meses de finalizado el tratamiento.
Vacunación de pacientes inmunodeprimidos
Las vacunas inactivadas, los toxoides y las vacunas de polisacáridos (conjugadas o de polisacáridos planos) se pueden administrar a los pacientes inmunodeprimidos.
Al considerar la inmunización del paciente inmunodeprimido, deben tenerse en cuenta dos aspectos fundamentales:
1. La tolerabilidad y la seguridad de las vacunas.
2. La inmunogenicidad vacunal o respuesta inmunitaria inducida por las vacunas.
Las vacunas inactivadas, los toxoides y las vacunas de polisacáridos (conjugadas o de polisacáridos planos) no plantean problemas de seguridad en el paciente inmunodeprimido, por lo que pueden administrarse siguiendo las mismas recomendaciones que en los niños sanos(7,12-14). Sin embargo, como su efectividad puede ser más baja, se recomienda, siempre que sea posible, determinar la concentración de anticuerpos alcanzados tras la vacunación y complementar la inmunización con otras estrategias, como la vacunación de convivientes y del personal sanitario que atiende a estos pacientes. Siempre que sea factible, se recomienda administrar estas vacunas lo antes posible tras el diagnóstico de la enfermedad, y a poder ser como mínimo 2 semanas antes del inicio de la inmunosupresión. Si se administran durante el tratamiento inmunosupresor, habrá que revacunar al finalizarlo.
Las vacunas antigripal y antineumocócica (pauta secuencial VNC13 + VNP23, con un intervalo mínimo de 8 semanas) están especialmente indicadas (Fig. 1).
Las vacunas vivas atenuadas están contraindicadas, en general, en las situaciones de inmunodepresión.
Las vacunas vivas atenuadas, tanto víricas como bacterianas, están contraindicadas en estos pacientes, ya que plantean problemas de seguridad por dos motivos:
1. La persistencia del agente vacunal en el organismo.
2. La posibilidad de que el microorganismo vacunal se comporte como patógeno en el paciente inmunodeprimido.
Las vacunas atenuadas deben administrarse como norma general 1 mes antes del inicio del tratamiento inmunosupresor o esperar 1-3 meses tras su finalización(7,12-15).
Niños que reciben fármacos inmunosupresores
Según el tipo de tratamiento inmunosupresor y su duración, las recomendaciones son las siguientes:
• Corticoides: se consideran inmunosupresoras: dosis ≥2 mg/kg/día de prednisona o equivalentes, o dosis totales >20 mg/día en niños con peso >10 kg, si la duración del tratamiento es superior a 2 semanas. En estos casos, están contraindicadas las vacunas atenuadas durante el tratamiento y hasta 1 mes de su finalización a estas dosis. Los tratamientos cortos (<2 semanas), las dosis más bajas, el tratamiento sustitutivo a dosis fisiológicas y los tratamientos tópicos, intraarticulares o en aerosol, no contraindican la administración de vacunas atenuadas.
• Otros fármacos inmunosupresores y agentes biológicos: están contraindicadas las vacunas atenuadas, independientemente del agente inmunosupresor y de las dosis administradas. Hay que vacunar 4 semanas antes de iniciar el tratamiento o esperar hasta transcurridos 3 meses de su finalización. El intervalo debe ser de, al menos, 6 meses en caso de terapia con anticuerpos dirigidos contra el factor de necrosis tumoral (etanercept, adalimumab, certolizumab pegolino, infliximab) o con anticuerpos contra las interleucinas (ustekinumab), y hasta de 12 meses para los anticuerpos contra los receptores de los linfocitos B (rituximab) (Tabla II).
Los pacientes que reciben: metotrexato a dosis ≤0,4 mg/kg/semana, azatioprina a dosis ≤3 mg/kg/día o 6-mercaptopurina a dosis ≤1,5 mg/kg/día, tienen una inmunosupresión de bajo nivel; por lo que, en estos casos, no están contraindicadas las vacunas atenuadas.
Los convivientes de los niños inmunodeprimidos deben vacunarse de la gripe y se debe asegurar que son inmunes frente a la varicela y el sarampión. Hay que tener precauciones especiales con la vacuna frente al rotavirus en lactantes que conviven con niños inmunodeprimidos, y extremar las medidas higiénicas durante 7-10 días posteriores a la vacunación.
Niños con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH)
Las vacunas: antigripal, antineumocócica (pauta secuencial) y frente al VPH, están indicadas en el paciente con infección por el VIH.
Un grupo de riesgo especial son los niños con infección por el VIH. Además de las vacunas indicadas en el calendario de vacunación sistemático, en estos pacientes se recomienda: vacuna antigripal, antineumocócica (pauta secuencial VNC13 y VNP23) y vacuna frente al virus del papiloma humano nonavalente (en ambos sexos y siempre en pauta de 3 dosis)(7,13,14). Además, las personas con VIH presentan mayor riesgo de enfermedad meningocócica invasiva, por lo que se recomienda la vacuna conjugada tetravalente (Men ACWY) en lugar de la monovalente MenC, a los 2, 4, 12 meses y 12 años(16). La vacuna triple vírica y la de la varicela pueden administrarse con seguridad en pacientes clínicamente estables y sin inmunosupresión grave (linfocitos CD4 >15%).
Niños con inmunodeficiencias primarias
La vacuna de la varicela está contraindicada en pacientes con defectos de la inmunidad celular, pero puede administrarse con seguridad en aquellos afectos de trastornos de la inmunidad humoral.
Las inmunodeficiencias primarias pueden clasificarse en diferentes grupos según la gravedad del defecto del sistema inmunitario y sus características en relación con las vacunaciones(7,13,14,17-19).
Inmunodeficiencias graves
• Inmunodeficiencia severa combinada y otras inmunodeficiencias combinadas.
• Síndrome de DiGeorge*.
• Síndrome de Wiskott Aldrich*.
• Ataxia telangiectasia*.
• Deficiencia de la adhesión de los leucocitos.
• Síndrome de hiper-IgM (deficiencia ligada a CD40).
• Candidiasis mucocutánea crónica (síndrome APECED [Autoimmune Poly-Endocrinopathy Candidiasis Ectodermal Dystrophy]).
• Síndrome de hiper-IgE (síndrome de Job)*.
• Linfohistiocitosis eritrofagocítica familiar.
• Agammaglobulinemia ligada al cromosoma X.
• Inmunodeficiencia común variable*.
*El grado de inmunodeficiencia puede ser variable, por lo que las recomendaciones vacunales no son las mismas en todos los casos.
En general, las vacunas atenuadas están contraindicadas, excepto en los casos más leves, en los que la administración de la vacuna triple vírica no se ha asociado a problemas de seguridad importantes. La vacuna de la varicela está contraindicada en personas con defectos de la inmunidad celular, pero puede administrarse con seguridad en aquellos afectos de trastornos de la inmunidad humoral (hipogammaglobulinemia, etc.); no obstante, hay que tener en cuenta que estas personas pueden estar en tratamiento con inmunoglobulinas y su efectividad puede ser menor.
Algunos autores cuestionan la inmunización activa en estos pacientes, en especial, en los que reciben tratamiento con inmunoglobulinas, por su interferencia con la inmunogenicidad y la efectividad vacunales. Sin embargo, la mayoría de las vacunas inducen inmunidad humoral y celular, por lo que están indicadas incluso en pacientes con alteraciones importantes de la producción de anticuerpos.
Inmunodeficiencias moderadas
• Déficit de IgA o déficit de subclases de IgG.
• Defecto de producción de anticuerpos con vacunas específicas.
En estos casos, no se han descrito reacciones adversas graves tras la administración de vacunas atenuadas; por lo que, en general, no están contraindicadas. No obstante, se recomienda una cuidadosa valoración del estado inmunitario del paciente antes de la vacunación. Las vacunas antineumocócica y antigripal están especialmente indicadas en estos casos.
Inmunodeficiencias inespecíficas
• Neutropenia crónica.
• Enfermedad granulomatosa crónica.
• Defectos del complemento.
• Otros defectos de la opsonización.
En estos pacientes, no existe ninguna contraindicación vacunal, incluso para las vacunas atenuadas, excepto en aquellos con enfermedad granulomatosa crónica, que no pueden recibir la vacuna BCG por el riesgo de BCG-itis diseminada. Se recomienda la administración de las vacunas: antineumocócica y antigripal, así como de las antimeningocócicas (B y tetravalente conjugada ACWY) y frente a Haemophilus influenzae tipo b, en los pacientes con defectos del complemento (incluye niños en tratamiento con eculizumab)(20,21).
Inmunodeficiencias no definidas
• Aumento de la susceptibilidad a las infecciones sin anomalías ni trastornos de la inmunidad definidos o demostrables mediante pruebas inmunológicas básicas.
No hay contraindicaciones vacunales específicas en este grupo de pacientes, por lo que deben recibir todas las vacunas indicadas según la edad, así como la antineumocócica y la antigripal.
Vacunación de pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos
Las vacunas atenuadas están contraindicadas durante los 24 meses posteriores al trasplante de progenitores hematopoyéticos y siempre que exista enfermedad del injerto contra el huésped o el paciente esté recibiendo tratamiento inmunosupresor.
La vacuna combinada hexavalente está recomendada en los pacientes sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos, con independencia de la edad.
Las personas que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos pueden sufrir, en grado variable, pérdidas en la inmunidad humoral y celular frente a antígenos a los que habían sido previamente expuestos de forma natural (infección por microorganismos salvajes) o artificial (mediante vacunación). En el trasplante de progenitores hematopoyéticos, se sustituye el sistema inmunitario del paciente, debido a la eliminación casi completa de su inmunidad mediante un tratamiento de acondicionamiento. La inmunización de estos pacientes pretende corregir las deficiencias específicas surgidas como consecuencia del propio trasplante, así como conseguir un estatus vacunal correcto.
Las recomendaciones de vacunación para pacientes inmunodeprimidos no son aplicables en su totalidad a aquellos que han recibido un trasplante de progenitores hematopoyéticos y, por esto, se han desarrollado guías específicas para ellos. Su objetivo es alcanzar una respuesta inmunitaria óptima (mejor en relación con el tiempo transcurrido desde el trasplante), teniendo en cuenta la necesidad de protección en los momentos de mayor riesgo (primeros meses postrasplante).
Se han publicado guías nacionales e internacionales específicas para la vacunación de estos pacientes(22-25). Estas recomendaciones no suelen distinguir entre: trasplante alogénico y autólogo, fuente de los progenitores hematopoyéticos (sangre periférica, médula o cordón umbilical), ni régimen de acondicionamiento recibido.
Las vacunas atenuadas están contraindicadas durante los 24 meses posteriores al trasplante y siempre que exista enfermedad de injerto contra el huésped (EICH) o el paciente esté recibiendo tratamiento inmunosupresor. Las vacunas inactivadas y los toxoides no tienen contraindicaciones especiales. En general, se administrarán a partir de los 6 meses del trasplante, independientemente de la existencia de EICH o de tratamiento inmunosupresor.
Hay que considerar siempre la vacunación de los contactos familiares (convivientes) frente a la gripe, y asegurar la inmunidad frente al sarampión y la varicela, a ser posible antes del trasplante. En la tabla III, se muestra el calendario vacunal para pacientes pediátricos sometidos a trasplante de progenitores hematopoyéticos.
Vacunación de pacientes receptores de trasplante de órgano sólido
En los pacientes receptores de trasplante de órgano sólido, se debe actualizar el calendario de vacunaciones recomendado antes de realizar el trasplante.
Las complicaciones infecciosas continúan siendo la causa principal, junto al rechazo de la morbilidad y la mortalidad después de un trasplante de órgano. Muchas de estas infecciones tienen un origen exógeno, incluidas las producidas por patógenos transmitidos por el órgano trasplantado, y otras se asocian a microorganismos endógenos. Las infecciones por neumococo, la gripe y la varicela son especialmente frecuentes en estos pacientes. La infección o la reactivación del virus de la hepatitis B durante los primeros meses postrasplante hepático, han sido y son otros de los problemas importantes que requieren enfoques preventivos mediante inmunoprofilaxis activa o pasiva.
La necesidad de vacunación de estos pacientes se justifica por la disminución de su capacidad de defensa inmunitaria asociada a su enfermedad de base y al tratamiento inmunosupresor que reciben, para evitar el rechazo del órgano trasplantado. Los profesionales que atienden a estos pacientes, deben revisar de forma periódica la situación vacunal, así como los cambios en los calendarios recomendados, ya que algunos de estos pacientes no han seguido las pautas indicadas para su edad, por presentar enfermedades crónicas o por estar inmunodeprimidos.
En los últimos años, se han publicado guías y documentos de consenso sobre las indicaciones de vacunación para los pacientes sometidos a trasplante de órgano sólido(25-27), pero las evidencias científicas sobre la respuesta y la seguridad vacunal son aún limitadas. El esquema para la vacunación de un paciente en lista de espera de trasplante de órgano sólido es el que se indica a continuación.
Valorar el momento idóneo para la vacunación
Una vez realizado el trasplante, como consecuencia del efecto de la medicación inmunosupresora, la respuesta inmunitaria posvacunal es menor y, además, no es posible administrar determinados tipos de vacunas. Por eso, el mejor momento para actualizar el calendario de vacunaciones recomendado es antes de realizar el trasplante, ya que el paciente es capaz de desarrollar una mejor respuesta inmunitaria. Para la administración de vacunas atenuadas se recomienda garantizar un intervalo mínimo de 4 semanas después de la inmunización hasta el trasplante. Aunque no existe un intervalo mínimo para la administración de vacunas inactivadas, se recomienda vacunar como mínimo 2 semanas antes, para asegurar una respuesta óptima.
Dado que la capacidad de desarrollar una respuesta inmunitaria adecuada frente a la vacunación se ve afectada por el tipo y la intensidad del tratamiento inmunosupresor, no se recomienda la administración de vacunas antes de 3-6 meses después del trasplante, hasta que las dosis del tratamiento inmunosupresor se hayan reducido en la fase de mantenimiento. Por otra parte, teóricamente, un estímulo antigénico en un paciente receptor de trasplante puede desencadenar una respuesta inmunitaria no específica, que aumente el riesgo de rechazo. Aunque los datos disponibles en la literatura no apoyan esta hipótesis, algunos estudios indicaron que la vacuna antigripal y el toxoide tetánico se habían asociado a algún caso de rechazo. Otros estudios posteriores no confirman esta asociación y sugieren que las infecciones víricas intercurrentes, más que las vacunas, son la causa del rechazo. Sin embargo, en general, se recomienda retrasar la inmunización hasta que haya una función estable del injerto, lo cual no ocurre hasta 6 meses después del trasplante. Hay equipos de trasplante renal que inician la administración de algunas vacunas a los 3 meses del trasplante.
En los pacientes en quienes se produzca una interrupción de la pauta vacunal (p. ej., debido a la realización del trasplante), toda dosis administrada antes del trasplante se considerará válida, por lo que se proseguirá la vacunación siguiendo la pauta establecida, respetando un intervalo de 6 meses después del trasplante.
No se considerarán válidas las dosis recibidas antes del trasplante, si el paciente presentaba inmunosupresión grave. En estos casos, se considerará al paciente como no vacunado y se reiniciará la vacunación a los 6 meses del trasplante. No es necesario reiniciar la vacunación después del trasplante con aquellas vacunas para las que el paciente tenga una respuesta adecuada (títulos de anticuerpos protectores).
Valorar las vacunas indicadas
Se tendrán en cuenta: pauta vacunal, intervalos mínimos, consideraciones especiales de cada vacuna y control de la respuesta posvacunal.
Estos pacientes deben recibir todas las vacunas del calendario de vacunaciones sistemáticas indicadas según la edad. En la tabla IV, se muestra el calendario vacunal recomendado en pacientes en lista de espera o sometidos a trasplante de órgano sólido, así como las pautas de revacunación. Hay que considerar siempre la vacunación de los contactos familiares (convivientes) frente a la gripe y asegurar la inmunidad frente al sarampión y la varicela, a ser posible antes del trasplante.
Bibliografía
Los asteriscos muestran el interés del artículo a juicio de los autores.
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- Public Health Agency of Canada. Part 3-Vaccination of specific populations. Immunization of immunocompromised persons. Canadian Immunization Guide (2017 update). Consultado el 10 de noviembre de 2020. Disponible en: https://www.canada.ca/en/public-health/services/publications/healthy-living/canadian-immunization-guide-part-3-vaccination-specific-populations/page-8-immunization-immunocompromised-persons.html.
- Chong PP, Avery RK. A Comprehensive review of immunization practices in solid organ transplant and hematopoietic stem cell transplant recipients. Clin Ther. 2017; 39: 1581-98.
| Caso clínico |
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Niña de 12 años afecta de leucemia linfoblástica aguda y sometida a trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos hace 2 meses.
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